Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиеническая оценка модели организации службы скорой медицинской помощи городскому населению Сибири (на примере г. Томска)

На правах рукописи

ЗЕНКИН НИКОЛАЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ СИБИРИ (на примере г.Томска)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава (г. Томск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Бабенко Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Капилевич Леонид Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Садовой Михаил Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Голева Ольга Петровна

Ведущая организация:

ГОУВПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава (г.Новокузнецк)

2005 г. в

часов назаседа-

Защита диссертации состоится «_»_

нии диссертационного совета Д 001.048.02 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 630117, г. Новосибирск, ул. Академика Тима-кова, 2. Тел/факс: 8 (3832) 33-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан « »_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Одинцов С.В.

¿шз.:

4с№

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В процессе реформирования здравоохранения РФ, в условиях снижения активности амбулаторно-поликлинического звена при осуществлении первичной медицинской помощи особое положение занимает служба скорой и неотложной медицинской помощи. Как отмечают В.О.Щепин и В.К.Овчаров, в 2003г. количество станций СМП в РФ увеличилось до 3268 и обеспеченность бригадами составила 0,29 на 1000 населения (в т.ч. врачебными - 0,13%о).

В настоящее время сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению, ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивает необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратной. Как показывает анализ, почти в 60 процентах случаев служба скорой медицинской помощи (СМП) выполняет не свойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. Значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций, на места происшествий выполняется несвоевременно. Крайне неэффективно используются специализированные врачебные бригады, простаивающие большую часть времени или выполняющие непрофильные вызовы.

Все это свидетельствует о необходимости существенного совершенствования службы скорой медицинской помощи. Основными ее задачами на современном этапе должно являться оказание больным и пострадавшим догоспитальной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка пациентов в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Необходимо повысить роль и эффективность использования врачебных бригад скорой медицинской помощи в каче-

стве бригад интенсивной терапии и, при необходимости, узкоспециализированных бригад.

Не случайно И.С.Элькис (1997), А.А.Карпеев (1999), Ю.Л.Шевченко (2000), В.О.Щепин (2003) обращают внимание науки и практики здравоохранения на необходимость совершенствования этого элемента медицинской помощи. Несмотря на ряд исследований, проведенных за период 1992-2003гг. (А.З.Виноградов, 1992; И.С.Элькис, 1997; А.А.Карпеев, 1999; Л.Г.Мещерская, 2000; Ю.М.Янкин, 2002; и др.), целый ряд вопросов организации СМП требует дальнейших исследований. В сложившейся ситуации на первый план выходит организация взаимодействия службы СМП не только со стационарами, но и с подразделениями амбулаторно-поликлинического звена, врачами общей практики, населением.

Наиболее сложные взаимоотношения в сфере оказания скорой и неотложной медицинской помощи складываются в крупных городах. Как указывает Е.П.Яковлев (2000), города с населением от 100 до 500 тыс. человек -это особый класс населенных пунктов, имеющих сходные между собой проблемы в бюджетной сфере в целом и в системе здравоохранения в частности. Проблемы организации скорой и неотложной медицинской помощи в таких городах имеют свои особенности как по сравнению с сельской местностью (Боев B.C., 1988; Лешану A.B., 1988), так и по сравнению с крупными мегаполисами (Кирилюк И.Г., 1995; Элькис И.С., 1999; Шестаков Г.С., 2000). Все это, как отмечалось на Коллегии Министерства здравоохранения РФ еще в 2002г., должно учитываться при разработке моделей региональных программ развития и преобразования службы скорой медицинской помощи в субъектах Российской Федерации.

Все изложенное предопределяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - разработать организационную модель совершенствования оказания скорой медицинской помощи городскому населению на основе комплексной социально-гигиенической оценки ее функционирования. Задачи исследования:

1. Разработать методический подход к социально-гигиенической оценке организации системы оказания скорой медицинской помощи городскому населению.

2. Проанализировать обращаемость населения г.Томска за скорой медицинской помощью (общего, акушерско-гинекологического и педиатрического профиля).

3. Провести медико-статистическую оценку основных элементов деятельности службы скорой медицинской помощи в г.Томске.

4. Дать анализ мнения пациентов и врачей станции скорой медицинской помощи (ССМП) г.Томска о функционировании службы.

5. Разработать модель совершенствования организации службы скорой медицинской помощи городскому населению и оценить ее эффективность.

В процессе настоящего исследования применялись методы математической статистики, социально-гигиенической оценки, социологические, моделирования.

В результате анализа системы организации скорой медицинской помощи городскому населению на основе медико-статистических показателей деятельности службы, обращаемости населения за данным видом помощи, изучения мнения пациентов и медицинского персонала разработана модель по совершенствованию организации скорой медицинской помощи и дана оценка ее эффективности.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: ■ разработан методический подход к социально-гигиенической оценке организации системы оказания скорой медицинской помощи городскому населению;

■ дана комплексная социально-гигиеническая оценка, включающая медико-статистический и социологический анализ основных элементов функционирования службы скорой медицинской помощи в г.Томске;

■ разработана модель совершенствования организации службы скорой медицинской помощи городскому населению с оценкой ее эффективности.

Практическая значимость. Разработанная организационная модель оказания скорой медицинской помощи городскому населению используется в работе Управления здравоохранения Администрации г. Томска, Томской городской станции скорой медицинской помощи, Департамента Здравоохранения Администрации Томской области.

Разработанные подходы к контролю качества оказания скорой медицинской помощи внедрены в Томском областном территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Материалы диссертации используются на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены: на 4-й международной конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2003); на межрегиональной конференции «Качество-стратегия XXI века» (Томск, 2003); на второй междисциплинарной конференции, посвященной 300-летию г. Петрозаводска «Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века» (Петрозаводск, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003); на международной конференции «Окружающая среда и экология Сибири, Дальнего Востока и Арктики» (Томск, 2003); на межрегиональной конференции «Качество-стратегия XXI века» (Томск, 2004); на V международном конгрессе «Науки о человеке» (Томск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Положения, выносимые на защиту:

1. Методический подход к социально-гигиенической оценке организации системы оказания скорой медицинской помощи городскому населению включает в себя анализ обращаемости различных контингентов населения за скорой медицинской помощью, финансово-экономической деятельности, материально-технического обеспечения, кадрового потенциала, результатов социологического опроса пациентов и медицинского персонала, моделирования организационных процессов и оценку эффективности системы.

2. Использование медико-статистических и социологических оценок функционирования службы СМП позволяет адекватно организовать оказание СМП с удовлетворением потребности в различных профилях помощи (включая акушерско- гинекологический и педиатрический) и оптимизацией ее при взаимодействии с амбулаторно-поликлиническими и стационарными подразделениями ЛПУ.

3. Эффективность разработанной организационной модели совершенствования службы скорой медицинской помощи городскому населению основана на улучшении своевременности выезда бригад СМП и результативности их действий в случаях, угрожающих жизни больных. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах

машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 17 рисунками. Список использованной литературы содержит 207 отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе проведен обзор литературы, отражающей этапы становления службы скорой медицинской помощи и современные проблемы оптимизации службы СМП в городах Российской Федерации.

Во второй главе представлена программа, материал и методы исследования (табл.1). На первом этапе был проведен медико-статистический анализ обращаемости населения г.Томска за скорой медицинской помощью. В качестве исходного материала использовались статистические отчеты ССМП г.Томска за период с 1998 по 2002гг. Рассматривалась обращаемость общего профиля, а также акушерско-гинекологического и педиатрического. Оценивались такие показатели, как общий объем вызовов, их динамика по годам, структура вызовов по поводу несчастных случаев, внезапных заболеваний, родов. Определялся удельный вес в общем объеме вызовов - безрезультативных, непрофильных, необоснованных, а также для транспортировки больных. Анализировался спектр доставки пациентов в различные стационарные подразделения ЛПУ г.Томска, травматологические пункты, родильные дома.

Далее проводилось изучение деятельности служб СМП г.Томска за тот же период времени (1998-2002гг.) на основе отчетных документов (всего 90 отчетов) о финансово-экономической деятельности, материально-техническом оснащении, кадровом составе службы (рассмотрено 240 личных дел).

Анализировались такие показатели, как объем, структура и соотношение планируемых и фактических расходов, состояние и износ автопарка и оборудования, квалификация персонала (врачи и средние медицинские работники) по категориям, наличию сертификата специалиста.

На втором этапе проводился социологический опрос пациентов и врачей службы СМП г.Томска.

Таблица 1

Программа и методы исследования

Этап/методы Источник н объем информации Показатель/результат

1. Медико-статистический 1 1 Анализ обращаемости населения г Томска за скорой медицинской помощью и доставки в стационарные отделения ЛПУ 1 2 Анализ деятельности служб СМП г Томска Статистические отчеты ССМП г Томска за период 1998-2002ГГ Отчеты за период 1998-2002гг (90 отчетных документов) ■ о финансово-экономической деятельности, « о материально-техническом оснащении, ■ о кадровом составе (240 личных дел) Обращаемость общего, акушерско-гинекологического и педиатрического профиля (динамика, характер вызовов - несчастные случаи, внезапные заболевания, роды, непрофильные, безрезультатные, необоснованные, транспортировка) ■ Объемы, структура и соотношение планируемых и фактических расходов ■ Состояние и износ автопарка, оборудования ■ Квалификация

2. Социологический (анкетный опрос) • Пациенты-1413 анкет ■ Врачи ССМП-103 анкеты ' Время прибытия бригад СМП, оценка лечебно- реабилитационных мероприятий, скорость достижения положительного эффекта, общая оценка • Факторы эффективности оказания СМП, взаимодействие со стационарами, совершенствование работы

3. Моделирование (графоаналитический метод) Результаты 1 и 2 этапов исследования Материально-техническое обеспечение, медико-технологический блок (с элементами взаимодействия с ам-булаторно-псшиклиническими и стационарными подразделениями ЛПУ), управление качеством и персоналом на основе информатизааионных технологий

4. Анализ внедрения информатизацион-ных технеологий Статистические талоны обращаемости - 10000 талонов Алгоритмизация управленческой деятельности (от приема вызова бригады до оценки эффективности ее работы)

5. Оценка эффективности (методы математической статистики) Результаты 1-4 этапов исследования 12 показателей, характеризующих адекватность разработанной модели (своевременность приезда бригад, результативность выездов, оптимизация доставки больных и т п)

Социологическая оценка удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи проводилась с использованием специально разработанной анкеты. Анализировались частота обращений за СМП, время доезда бригады, характер выполнения диагностических и лечебных мероприятий, их эффективность, в целом оценка пациентами работы СМП.

Второй стороной субъективной оценки функционирования службы СМП являлся опрос врачей станции СМП. Врачами оценивались факторы, снижающие эффективность оказания СМП, взаимодействие со стационарами, а также приоритеты мер по совершенствованию работы.

Следующий этап включал в себя элементы моделирования с применением графоаналитического метода. При этом использовались результаты предыдущих 2-х этапов исследования. Была сформирована модель по совершенствованию организации службы СМП городскому населению, включающая материально-техническое обеспечение, медико-технологический блок с элементами взаимодействия с амбулаторно-поликлиническими и стационарными подразделениями ЛПУ, управление качеством и персоналом на основе информатизационных технологий.

Этап анализа внедрения информационных технологий основывался на анализе 10 тыс. талонов обращений за СМП, что позволило сформировать адекватный процесс алгоритмизации управленческой деятельности службы от момента вызова бригады до оценки эффективности ее работы.

Завершающим этапом исследования являлась оценка эффективности разработанной модели. Использовались результаты всех предыдущих этапов исследования. Было рассмотрено 12 показателей до внедрения (1998-1999гг) и после внедрения (2000-2002гг.) оптимизационной модели. Среди показателей рассматривались такие, как своевременность приезда бригады СМП, результативность выездов (эффективность лечебно-реанимационных мероприятий, летальность больных до приезда и в присутствии бригады), оптимизация доставки больных в ЛПУ.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на компьютере IBM Р-ГГ по программе Statistica 6,0.

Третья глава посвящена анализу обращаемости населения г.Томска за скорой медицинской помощью. В среднем ежегодное число обращений за СМП составляет 152,6±12,7 тысяч. За период с 1998 по 2002гг. параллельно с ростом общего числа вызовов увеличилась доля безрезультативных и необоснованных вызовов бригад СМП с 6,1±0,26 до 8,9±0,24% (р<0,001), что подтверждает гипотезу о разбалансированности в организации амбулаторно-поликлинического звена внебольничной помощи. Соответственно этому вырос удельный вес непрофильных вызовов с 26,2±0,07 до 34,7±0,06% (р<0,001), что в значительной степени осложняет функционирование службы СМП и снижает эффективность ее работы.

Профильность вызова определяет действия бригад относительно доставки пациентов в соответствующие стационарные подразделения ЛПУ. Доля госпитализации больных за рассматриваемый период колебалась от 31,8 до 38,6%. Основная масса доставок пациентов осуществляется в отделения стационаров терапевтического (23,2%), хирургического (21,6%), травматологического (18,3%) и акушерско-гинекологического (14,2%) профиля, что предопределяет планирование численности соответствующих бригад СМП.

Особую специфику представляет оказание скорой и неотложной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и женщинам с гинекологической патологией. Наряду с общей тенденцией роста таких вызовов (на 21,2%), которая обусловлена некоторым увеличением рождаемости в последние годы (число доставок по поводу родов выросло на 21,4-27,8%, отмечается крайне неблагоприятная тенденция роста числа вызовов по поводу патологии беременности - с 27 случаев в 1998 году до 393 случаев в 2002 году (т.е. в 10,6-14,6 раз). По поводу гинекологических заболеваний особого прироста не отмечено (всего на 4,6%). Эти данные могут свидетельствовать о

снижении качества и оперативности работы женских консультаций по патронажу и медицинскому наблюдению беременных женщин.

Доставка женщин бригадами СМП по поводу родов осуществлялась примерно поровну в 1, 2 и 4-й родильные дома (27,5-31,8%). Остальную часть рожениц (10,5%) принимал на себя 3-й роддом. Такая структура распределения женщин по родильным домам сохранялась в течение всего рассматриваемого периода. Это может свидетельствовать о стабильном, четком распределении рожениц по данным учреждениям и, соответственно, об адекватности их транспортировки.

Анализ уровня и причин оказания скорой медицинской помощи детям г.Томска показал, что удельный вес безрезультативных вызовов в течение анализируемого периода практически не изменялся, составляя 2,2-3,1% от общего их числа. В то же время количество отказов в оказании СМП ввиду необоснованности вызова к 2002г. резко возросло. Так, если в предыдущие годы на их долю приходилось 0,1% всех вызовов СМП к детям, то в 2002г. такие вызовы составили 2,0%. Это может свидетельствовать о недостатках в работе педиатрической службы поликлиник, участковых педиатров, когда родители ребенка в ряде случаев обращаются напрямую в службу СМП, требуя от нее выполнения несвойственных ей функций консультирования детей.

В определенной степени подтверждает данную гипотезу рост удельного веса непрофильных для СМП выездов за рассматриваемый период с 32,5 до 56,7% (р<0,001). Т.е. более половины вызовов к больным детям осуществляется не по профилю СМП, что вполне могло отразиться на оказании данного вида помощи детскому населению при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

Можно заключить, что увеличение общего числа вызовов, а также количества среди них безрезультатных и необоснованных приводит к росту удельного веса непрофильных вызовов, когда оперативно-диспетчерская служба вынуждена направлять на обеспечение вызова имеющиеся общие

бригады СМП в ущерб профильиости, т.к. специализированных бригад в данном случае не хватает.

В четвертой главе приводятся результаты медико-статистического анализа функционирования службы СМП в г.Томске, а также ее социологическая оценка, включающая мнение пациентов и врачей СМП.

Отмечено, что в условиях повышения объема и удельного веса непрофильных выездов (с 26,2 до 34,7%), сокращения укомплектованности бригад СМП врачами (с 89,4 до 72,7%) и средним медицинским персоналом (с 86,7 до 82,9%), увеличения степени износа транспорта и медицинского оборудования (с 52,0 до 78,0%) обеспечение адекватности работы службы СМП в г.Томске достигнуто за счет оптимизации финансово-экономической деятельности службы и соответствия фактических расходов планируемым, обновления автопарка и сокращения средней длительности износа транспорта с 5,4 до 4,3 года, повышения квалификации медицинского персонала, с ростом удельного веса врачей и средних медицинских работников, имеющих высшую и первую категорию (соответственно, с 28,0 до 41,4% и с 42,8 до 57,1%), а также имеющих сертификат специалиста (соответственно, с 44,5 до 93,6% и с 63,4 до 74,5%).

Социологическая оценка функционирования службы СМП показала, что, по мнению пациентов, 62,6% всех вызовов СМП обслуживается в течение первых 30 мин., а доля длительного ожидания бригады (более 1 часа) составляет 15,1%. Положительный эффект от лечебно-реанимационных мероприятий в первые 30 мин. Отмечали 51,8% респондентов, но в то же время 12,2% больных не отмечали у себя улучшения состояния. Это не могло не отразиться на общей оценке работы бригад СМП, когда 14,8% пациентов были неудовлетворенны их деятельностью.

Т.е. качество работы бригад СМП в значительной степени зависит от скорости прибытия и достижения лечебно-реабилитационного эффекта, причем, удельный вес неудовлетворенных пациентов возрастаете 1,3% при при-

езде бригады в течение первых 15 минут до 65,7% при ожидании ее более 1 часа, и количество «хороших» оценок действиям бригад снижается с 43,0% при достижении лечебно-реабилитационного эффекта в первые 30 минут до 0,2% при его отсутствии.

Основными факторами, снижающими эффективность оказания скорой медицинской помощи (рис.1), по мнению врачей данной службы, являются: позднее поступление вызова бригады (отметили 21,8% респондентов), недостаточное количество бригад (20,1%), плохая организация работы диспетчерской службы (20,1%), нехватка медикаментов (20,1%).

позднее плохая нехватка недостаток бригад недостаточная нехватка лечебно-

поступление организация медикаментов перегрузка врачей квалификация диагностического вызова работы оборудования

дислетчерской службы

Рис.1. Значимости факторов, снижающих эффективность оказания скорой медицинской помощи, по мнению врачей (на 100 опрошенных)

Сложности адекватной организации диспетчерской службы связаны со значительным удельным весом необоснованных вызовов, доля которых, по мнению врачей, составляет 30,0% и более от общего объема, на что указали 89,3% респондентов. При этом в ряде случаев все равно врачам приходится оказывать медицинскую помощь (хотя она и не является скорой и неотлож-

ной), консультировать больных, давать рекомендации, с чем могло бы справиться амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения.

Более высокую оценку врачей СМП получила вторая составляющая их взаимодействия с ЛПУ - стационары. При этом 90,0% респондентов удовлетворены полностью или частично их работой по приему доставляемых ССМП больных.

Дальнейшее совершенствование работы службы (рис.2) они связывают с оптимизацией работы амбулаторно-поликлинического звена внебольнич-ной помощи (31,0%) и диспетчерской службы станций СМП (21,9%), снижением нагрузки на бригаду (25,0%), а также повышением квалификации врачей (22,5%) и обеспечением медикаментами (26,4%).

В пятой главе рассматривается модель организации службы скорой медицинской помощи городскому населению и оценка ее эффективности. На основании анализа финансово-экономической, материально-технической деятельности ССМП, ее кадрового потенциала, объемов и характера обращаемости населения за СМП, доставки пациентов в стационары города, мнения врачей и пациентов было выявлено, что сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению во многом не обеспечивает необходимой эффективности, являясь при этом высокозатратной.

Более чем в половине случаев служба скорой медицинской помощи выполняет не свойственные ей функции, подменяя обязанности амбулатор-но-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. По названным причинам, значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций, на места происшествий выполняется несвоевременно.

Для решения данных проблем была разработана модель по совершенствованию организации данной службы, медико-технологического, материально-технического обеспечения и управления (рис.3).

оптимизация работы амбулаторно-поликлинического звена обеспеченность медикаментами снижение нагрузки на бригаду повышение квалификации врачей СМП оптимизация работы диспетчерской службы обеспеченность лечебно-диагностическим оборудованием совершенствование взаимодействия со стационарами улучшение условий отдыха бригад

Рис.2. Структура мероприятий, по мнению врачей, определяющих совершенствование

работы СМП (в %)

Рис. 3. Организационная модель скорой медицинской помощи

Данная модель включает в себя элементы материального и технического обеспечения, медико-технологический блок (с элементами взаимодействия с амбулаторно-поликлиническими и стационарными звеньями ЛПУ), систему управления качеством и персоналом на основе информатизационных технологий.

Алгоритмизация всех элементов управленческого процесса от «диспетчера - 03» до «госпитализации» и алгоритма «контроля» сформирована на основе анализа статистических талонов обращаемости за СМП и качества обслуживания вызова. В оперативную систему включены такие ее субъекты, как «диспетчер - 03», врачи бригады, старший врач, главный врач; в тактический блок управления подсистемы: аттестация врачей, «кадры», «старший врач - суточная сводка», стол справок; в элемент стратегического управления включены «статистика - 03», а также эффективность деятельности с клиническими, экономическими и организационными параметрами.

При анализе эффективности службы СМП оценивались 12 показателей, характеризующих адекватность разработанной модели (своевременность приезда бригад, результативность выездов, оптимизация доставки больных и т.п.), до (1998-1999гг.) и после (2000-2002гг.) внедрения модели.

По результатам анализа (табл.2) определено, что удельный вес своевременности приезда бригад значительно вырос с 48,2±0,12% (1998-1999гг.) до 70,4±0,13% (2000-2002гг.), что свидетельствует об эффективности функционирования данной модели в целом. Аналогичная ситуация имеет место относительно отдельных причин вызовов. Своевременность выезда бригад по травме до внедрения модели составляла 51,6±0,34% от общего числа выездов, а после внедрения - 79,4±0,28% (р<0,001). Доля своевременных выездов по внезапному заболеванию увеличилась с 46,8±0,18% до 60,1±0,20% (Р<0,001).

Также подтверждено статистическое различие го таким причинам вызовов, как непрофильные для СМП, где рост составил от 56,8±0,24 до

84,8±0,16% (р<0,001), и транспортировка больных - от 37,8±0,43 до 60,6±0,47% (р<0,001).

Таблица 2

Оценка своевременности выезда бригад СМП в соответствии с установленными нормативами до и после внедрения модели _

Причина вызова До 1 После Стат

1998г 1999г 2000г. 2001г 2002г различие

%♦ 50,4 52,7 73,1 82,3 82,8 1 = 63,2 р<0,001

Травма Средняя величина 51,6±0,34 79,4±0,28

Внезапное забо- %* 43,5 50,2 58,8 58,9 62,5 1 = 49,4

Средняя величина

левание 46,8±0,18 60,1*0,20 р<0,001

%* 71,0 72,0 78,2 74,9 78,6 1 = 4,8 р<0,001

Роды Средняя величина 71,5±0,43 76,2*0,47

Непрофильные для СМП %* 53,8 59,7 78,2 89,5 89,7 1 = 97,1 р<0,001

Средняя величина 56,8±0,24 84,8±0,16

%* 36,1 39,4 52,9 61,8 67,2 1 = 35,6 р<0,001

Транспортировка Средняя величина 37,8±0,43 60,6±0,47

% + 47,7 48,6 65,8 71,8 73,5 1= 125,4 р<0,001

Всего Средняя величина 48,2±0,12 70,4±0,13

* - от общего числа выездов

Таким образом, по основным причинам вызовов отмечено значительное увеличение доли своевременных приездов бригады СМП, что и обусловило в целом повышение эффективности их работы по данному критерию.

Успешная реализация модели подтверждается результатами выездов бригад СМП в случаях, угрожающих жизни больного (табл.3).

Таблица 3

Оценка результатов выездов бригад СМП в случаях, угрожающих жиз-_ни больного, до и после внедрения модели_

ПОКАЗАТЕЛИ до после Стат различие

1998 1 1999 2000 2001 2002

Смерть до приезда бригады (п=20,0) 1,9 | 1,7 1,53 1,43 1,2 1 = 3,18 р<0,01

1.8±0.09 1,4±0,08

Смерть в присутствии бригады (п=20,0) 0,12 | 0,1 0,1 1 0.08 | 0,07 1 = 3,16 р<0,01

0,11±0,02 0,08±0,02

Успешная реанимация (п=20,0) 11,5 | 11.9 12,6 | 13,8 | 14,2 1=5,5 р<0,01

1!,7±0,23 13,5+0,24

В данном случае рассматривались показатели удельного веса смертей до приезда бригады СМП, смертей в присутствии бригады и доля успешных реанимаций от общего числа выездов. Как показал анализ, до реализации модели по совершенствованию организации службы СМП смерть до приезда бригады наступала в 1,8±0,09% случаев, а после внедрения - в 1,4±0,08% (р<0,01). Аналогично изменился показатель удельного веса смертей в присутствии бригады с 0,11±0,02% до 0,08±0,02% (р<0,01). В то же время доля успешных реанимаций возросла с 11,7±0,23 до 13,5±0,24% (р<0,01). Это подтверждает закономерность, что с увеличением количества своевременных приездов бригад СМП по вызовам снижается летальность больных (как до приезда, так и в присутствии бригады) и, соответственно, возрастает удельный вес успешно проведенных реанимаций.

Таким образом, увеличение всех названных показателей свидетельствует об улучшении качества организации системы оказания скорой медицинской помощи, поскольку они зависят преимущественно от времени прибытия бригады на вызов, правильности и оперативности ее действий.

Можно заключить, что проведенное исследование, включающее медико-статистический анализ обращаемости населения за скорой медицинской помощью, деятельности ССМП г.Томска, социологическую оценку мнений пациентов и врачей службы СМП, позволило разработать и внедрить модель совершенствования организации службы скорой медицинской помощи городскому населению в г.Томске и доказать ее эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Разбалансированность в организации амбулаторно-поликлинического звена внебольничной помощи предопределила повышение обращаемости населения за скорой медицинской помощью (в частности, по поводу патологии беременности в 10,6-14,6 раз), что отразилось на увеличении доли безрезультативных и необоснованных вызовов бригад

20

СМП в общем их объеме с 6,1 до 8,9%, которые обусловили рост удельного веса непрофильных выездов с 26,2 до 34,7% (в т.ч. к заболевшим детям - с 32,5 до 56,7%).

2. В условиях повышения объема и удельного веса непрофильных выездов (с 26,2 до 34,7%), сокращения укомплектованности бригад СМП врачами (с 89,4 до 72,7%) и средним медицинским персоналом (с 86,7 до 82,9%), увеличения степени износа транспорта и медицинского оборудования (с 52,0 до 78,0%) обеспечение адекватности работы службы СМП в г.Томске достигнуто за счет оптимизации финансово-экономической деятельности службы и соответствия фактических расходов планируемым, обновления автопарка и сокращения средней длительности износа транспорта с 5,4 до 4,3 года, повышения квалификации медицинского персонала, с ростом удельного веса врачей и средних медицинских работников, имеющих высшую и первую категорию (соответственно, с 28,0 до 41,4% и с 42,8 до 57,1%), а также имеющих сертификат специалиста (соответственно, с 44,5 до 93,6% и с 63,4 до 74,5%).

3. Оценка пациентами качества работы бригад СМП в значительной степени зависит от скорости прибытия и достижения лечебно-реабилитационного эффекта, причем, удельный вес неудовлетворенных пациентов возрастает с 1,3% при приезде бригады в течение первых 15 минут до 65,7% при ожидании ее более I часа, и количество «хороших» оценок действиям бригад снижается с 43,0% при достижении лечебно-реабилитационного эффекта в первые 30 минут до 0,2% при его отсутствии.

4. Основными факторами, снижающими эффективность оказания скорой медицинской помощи, по мнению врачей данной службы, являются: позднее поступление вызова бригады (отметили 21,8% респондентов), недостаточное количество бригад (20,1%), плохая организация работы

диспетчерской службы (20,1%), нехватка медикаментов (20,1%), что обусловлено значительным объемом непрофильных вызовов (до 30,0% и более), и вследствие этого дальнейшее совершенствование работы службы они связывают с оптимизацией работы амбулаторно-поликлинического звена внебольничной помощи (31,0%) и диспетчерской службы станций СМП (21,9%), снижением нагрузки на бригаду (25,0%), а также повышением квалификации врачей (22,5%) и обеспечением медикаментами (26,4%).

5. Разработанная и внедренная модель совершенствования организации службы скорой медицинской помощи городскому населению в г.Томске, включающая элементы материального и технического обеспечения, медико-технологический блок (с элементами взаимодействия с амбулаторно-поликлиническими и стационарными звеньями ЛПУ), систему управления качеством и персоналом на основе информатиза-ционных технологий позволила увеличить удельный вес своевременных приездов бригад с 48,2 до 70,4% (в том числе при травмах с 51,6 до 79,4%, внезапных заболеваниях - с 46,8 до 60,1%), повысить долю успешных реанимаций с 11,7 до 13,5% и, соответственно, сократить летальность больных с 1,8 до 1,4% (до приезда бригады) и с 0,11 до 0,08% (в присутствии бригады СМП).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Разработанная и внедренная модель организации скорой медицинской помощи населению может быть рекомендована для использования в средних и крупных городах для совершенствования ее управления.

2. Выявленные проблемы взаимодействия амбулаторно-поликлинического звена и службы скорой медицинской помощи (необоснованные и непрофильные вызовы), в том числе при оказании помощи акушерско-гинекологического и педиатрического профиля, сле-

дует учитывать органам управления здравоохранения г.Томска при оптимизации системы оказания внебольничной медицинской помощи.

3. По результатам анализа организационной структуры службы СМП и взаимодействия ее со стационарными подразделениями ЛГТУ (в условиях отсутствия специализированных больниц скорой медицинской помощи) рекомендуется органам управления здравоохранения г.Томска, администрации ЛПУ муниципального, областного и федерального подчинения организовывать специализированные центры оказания экстренной помощи (кардиологической, ожоговой и др.) с привлечением соответствующих клинических учреждений и специалистов.

4. Результаты медико-статистической и социологической оценки функционирования службы скорой медицинской помощи (обращаемость населения, анализ финансовой структуры, кадрового потенциала, мнение населения, врачей СМП) необходимо применять администрации станции СМП, ее службам, а также врачам для адекватной организации своей деятельности при удовлетворении потребности населения в этом виде медицинской помощи.

5. Материалы исследования, результаты социологического опроса, модель организации СМП и оценка ее эффективности рекомендованы для преподавания на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Сибирского государственного медицинского университета и других вузов в целях повышения квалификации организаторов здравоохранения, руководителей служб внебольничной помощи, врачей, осуществляющих скорую и неотложную медицинскую помощь.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зенкин Н.Г. Оптимизация системы оказания скорой медицинской помощи в городе Томске // Здоровье и образование в 21 веке. - Москва, 2003.-С. 475.

2. Зенкин Н.Г. Оказание неотложной помощи городскому населению: проблемы и перспективы совершенствования // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Чита, 2003,- С. 47-48.

3. Зенкин Н.Г. Совершенствование системы оказания неотложной помощи в Томске // Окружающая среда и экология Сибири, Дальнего Востока и Арктики. - Томск, 2003.- С. 95-96.

4. Зенкин Н.Г. Обеспечение качества оказания неотложной медицинской помощи в Томске // Качество - стратегия XXI века. - Томск,

2003,- С. 73-75.

5. Зенкин Н.Г. Система оказания скорой медицинской помощи городскому населению: проблемы и направления совершенствования // Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - №4. - С. 79-85.

6. Зенкин Н.Г. Организация скорой помощи городскому населению: проблемы и перспективы совершенствования // Вестник РГМУ. - 2004. - №3. -С.196-197.

7. Зенкин Н.Г. Проблемы качества оказания скорой медицинской помощи населению города Томска // Качество - стратегия XXI века. - Томск,

2004,- С. 98-101.

8. Зенкин Н.Г. Региональная модель совершенствования службы скорой медицинской помощи // Вестник РГМУ. - 2005. - №3. - С. 144-145.

9. Зенкин Н.Г. Анализ системы оказания скорой медицинской помощи населению Томска / Н.Г.Зенкин, Л.В. Капилевич // Здравоохр. Рос.Фед. - 2005. - №2. - С.32-34.

Соискатель

Н.Г.Зенкин

Отпечатано в ООО «Графика» 634050, Россия, г Томск, ул. Беленца, 17 тел. (382-2) 52-65-15

Заказ № 1689 от 30.05.05 г. Тираж 100 экз.

И 2621

РНБ Русский фонд

2006-4 10274

В процессе реформирования здравоохранения РФ, в условиях снижения активности амбулаторно-поликлинического звена при осуществлении первичной медицинской помощи особое положение занимает служба скорой и неотложной медицинской помощи. Как отмечают В.О.Щепин и В.К.Овчаров [181], в 2003г. количество станций СМП в РФ увеличилось до 3268. и обеспеченность бригадами составила 0,29 на 1000 населения (в т.ч. врачебными — 0,13%о).

В настоящее время сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению, ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивает необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратной. Как показывает анализ, почти в 60 процентах случаев служба скорой медицинской помощи выполняет не свойственные ей функции, подменяя обязанности амбула-торно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. Значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций, на места происшествий выполняется несвоевременно. Крайне неэффективно используются специализированные врачебные бригады, простаивающие большую часть времени или выполняющие непрофильные вызовы [108,115,171].

Все это свидетельствует о необходимости существенного совершенствования службы скорой медицинской помощи. Основными ее задачами на современном этапе должно являться оказание больным и пострадавшим догоспитальной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка пациентов в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи [35,66,115,173]. Необходимо повысить роль и эффективность использования врачебных бригад скорой медицинской помощи в качестве бригад интенсивной терапии и, при необходимости, узкоспециализированных бригад.

Не случайно И.С.Элькис [188], А.А.Карпеев [66], Ю.Л.Шевченко [172], В.О.Щепин [180] обращают внимание науки и практики здравоохранения на необходимость совершенствования этого элемента медицинской помощи. Несмотря на ряд исследований, проведенных за период 1992-2003гг. [35,66,91,188,190 и др.], целый ряд вопросов организации СМП требует дальнейших исследований. В сложившейся ситуации на первый план выходит организация взаимодействия службы СМП не только со стационарами, но и с подразделениями амбулаторно-поликлинического звена, врачами общей практики, населением.

Наиболее сложные взаимоотношения в сфере оказания скорой и неотложной медицинской помощи складываются в крупных городах. Как указывает Е.П.Яковлев [189], города с населением от 100 до 500 тыс. человек - это особый класс населенных пунктов, имеющих сходные между собой проблемы в бюджетной сфере в целом и в системе здравоохранения в частности. Проблемы организации скорой и неотложной медицинской помощи в таких городах имеют свои особенности как по сравнению с сельской местностью [27,85], так и по сравнению с крупными мегаполисами [69,176,186,187,188]. Все это, как отмечалось на Коллегии Министерства здравоохранения РФ еще в 2002г., должно учитываться при разработке моделей региональных программ развития и преобразования службы скорой медицинской помощи в субъектах Российской Федерации.

Все изложенное предопределяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - разработать организационную модель совершенствования оказания скорой медицинской помощи городскому населению на основе комплексной социально-гигиенической оценки ее функционирования.

Задачи исследования:

1. Разработать методический подход к социально-гигиенической оценке организации системы оказания скорой медицинской помощи городскому населению.

2. Проанализировать обращаемость населения г.Томска за скорой медицинской помощью (общего, акушерско-гинекологического и педиатрического профиля).

3. Провести медико-статистическую оценку основных элементов деятельности службы скорой медицинской помощи в г.Томске.

4. Дать анализ мнения пациентов и врачей ССМП г.Томска о функционировании службы.

5. Разработать модель совершенствования организации службы скорой медицинской помощи городскому населению и оценить ее эффективность.

В процессе настоящего исследования применялись методы математической статистики, социально-гигиенической оценки, социологические, моделирования.

В результате анализа системы организации скорой медицинской помощи городскому населению на основе медико-статистических показателей деятельности службы, обращаемости населения за данным видом помощи, изучения мнения пациентов и медицинского персонала разработана модель по совершенствованию организации скорой медицинской помощи и дана оценка ее эффективности.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: разработан методический подход к социально-гигиенической оценке организации системы оказания скорой медицинской помощи городскому населению; дана комплексная социально-гигиеническая оценка, включающая медико-статистический и социологический анализ основных элементов функционирования службы СМП в г.Томске; разработана модель совершенствования организации службы скорой медицинской помощи городскому населению с оценкой ее эффективности.

Практическая значимость. Разработанная организационная модель оказания скорой медицинской помощи городскому населению используется в работе Управления здравоохранения Администрации г. Томска, Томской городской станции скорой медицинской помощи, Департамента Здравоохранения Администрации Томской области.

Разработанные подходы к контролю качества оказания скорой медицинской помощи внедрены в Томском областном территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Материалы диссертации используются на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены: на 4-й международной конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2003); на межрегиональной конференции «Качество-стратегия XXI века» (Томск, 2003); на второй междисциплинарной конференции, посвященной 300-летию г. Петрозаводска «Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века» (Петрозаводск, 2003);на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003); на международной конференции «Окружающая среда и экология Сибири, Дальнего Востока и Арктики» (Томск, 2003); на межрегиональной конференции «Качество-стратегия XXI века» (Томск, 2004); на V международном конгрессе «Науки о человеке» (Томск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Положения, выносимые на защиту:

1. Методический подход к социально-гигиенической оценке организации системы оказания скорой медицинской помощи городскому населению включает в себя анализ обращаемости различных контингентов населения за скорой медицинской помощью, финансово-экономической деятельности, материально-технического обеспечения, кадрового потенциала, результатов социологического опроса пациентов и медицинского персонала, моделирования организационных процессов и оценку эффективности системы.

2. Использование медико-статистических и социологических оценок функционирования службы СМП позволяет адекватно организовать оказание СМП с удовлетворением потребности в различных профилях помощи (включая акушерско-гинекологический и педиатрический) и оптимизацией ее при взаимодействии с амбулаторно-поликлиническими и стационарными подразделениями ЛПУ.

3. Эффективность разработанной организационной модели совершенствования службы скорой медицинской помощи городскому населению основана на улучшении своевременности выезда бригад СМП и результативности их действий в случаях, угрожающих жизни больных. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 17 рисунками. Список использованной литературы содержит 207 отечественных и зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Разбалансированность в организации амбулаторно-поликлинического звена внебольничной помощи предопределила повышение обращаемости населения за скорой медицинской помощью (в частности, по поводу патологии беременности в 10,6-14,6 раз), что отразилось на увеличении доли безрезультативных и необоснованных вызовов бригад СМП в общем их объеме с 6,1 до 8,9%, которые обусловили рост удельного веса непрофильных выездов с 26,2 до 34,7% (в т.ч. к заболевшим детям — с 32,5 до 56,7%).

2. В условиях повышения объема и удельного веса непрофильных выездов (с 26,2 до 34,7%), сокращения укомплектованности бригад СМП врачами (с 89,4 до 72,7%) и средним медицинским персоналом (с 86,7 до 82,9%), увеличения степени износа транспорта и медицинского оборудования (с 52,0 до 78,0%) обеспечение адекватности работы слуою-бы СМП в г.Томске достигнуто за счет оптимизации финансово-экономической деятельности службы и соответствия фактических расходов планируемым, обновления автопарка и сокращения средней длительности износа транспорта с 5,4 до 4,3 года, повышения квалификации медицинского персонала, с ростом удельного веса врачей и средних медицинских работников, имеющих высшую и первую категорию (соответственно, с 28,0 до 41,4% и с 42,8 до 57,1%), а также имеющих сертификат специалиста (соответственно, с 44,5 до 93,6% и с 63,4 до 74,5%).

3. Оценка пациентами качества работы бригад СМП в значительной степени зависит от скорости прибытия и достижения лечебно-реабилитационного эффекта, причем, удельный вес неудовлетворенных пациентов возрастает с 1,3% при приезде бригады в течение первых 15 минут до 65,7% при ожидании ее более 1 часа, и количество хороших» оценок действиям бригад снижается с 43,0% при достижении лечебно-реабилитационного эффекта в первые 30 минут до 0,2% при его отсутствии.

4. Основными факторами, снижающими эффективность оказания скорой медицинской помощи, по мнению врачей данной службы, являются: позднее поступление вызова бригады (отметили 21,8% респондентов), недостаточное количество бригад (20,1%), плохая организация работы диспетчерской службы (20,1%), нехватка медикаментов (20,1%), что обусловлено значительным объемом непрофильных вызовов (до 30,0% и более), и вследствие этого дальнейшее совершенствование работы службы они связывают с оптимизацией работы амбулаторно-поликлинического звена внебольничной помощи (31,0%) и диспетчерской службы станций СМП (21,9%), снижением нагрузки на бригаду (25,0%), а также повышением квалификации врачей (22,5%) и обеспечением медикаментами (26,4%).

5. Разработанная и внедренная модель совершенствования организации службы скорой медицинской помощи городскому населению в г.Томске, включающая элементы материального и технического обеспечения, медико-технологический блок (с элементами взаимодействия с амбулаторно-поликлиническими и стационарными звеньями ЛПУ), систему управления качеством и персоналом на основе информатиза-ционных технологий позволила увеличить удельный вес своевременных приездов бригад с 48,2 до 70,4% (в том числе при травмах с 51,6 до 79,4%, внезапных заболеваниях - с 46,8 до 60,1%), повысить долю успешных реанимаций с 11,7 до 13,5% и, соответственно, сократить летальность больных с 1,8 до 1,4% (до приезда бригады) и с 0,11 до 0,08% (в присутствии бригады СМП).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам анализа обращаемости населения г.Томска за скорой медицинской помощью было установлено, что в среднем ежегодное число обращений за СМП составило 152,6±12,7 тысяч. При этом показатель обращаемости населения за этим видом медицинской помощи в период с 1998 по 2000гг. имел тенденцию к росту с 306,0 до 352,2%о.

В среднем за рассматриваемый период удельный вес безрезультатных и необоснованных вызовов составил соответственно 4,6 и 1,5% от общего количества обращений за СМП. Причем, количество таких обращений к 20012002гг. выросло до 6,2 и 2,7% соответственно.

Таким образом, в течение 1998-2002гг. доля безрезультативных и необоснованных вызовов увеличилась с 6,1±0,26% до 8,9±0,24% (1=7.9; р<0,001). Это подтверждает гипотезу о том, что разбалансированность в организации амбулаторно-поликлинического звена внебольничной помощи отражается на увеличении обращений за СМП, в том числе на росте безрезультатных и необоснованных вызовов со снижением эффективности СМП.

В течение 1998-2002гг. количество непрофильных вызовов выросло с 37,3-39,4 до 56,6 тысяч обращений, что в удельном весе составляет соответственно 25,7-26,7±0,07% и 33,8-35,2±0,06%. Т.е. если ранее только V* часть вызовов была не по профилю, то в последующий период их доля составила уже Уз (р<0,001). Это в значительной степени осложняет функционирование службы СМП и снижает ее эффективность.

Можно заключить, что увеличение общего числа вызовов, а также количества среди них безрезультатных и необоснованных приводит к росту удельного веса непрофильных вызовов, когда оперативно-диспетчерская служба вынуждена направлять на обеспечение вызова имеющиеся общие бригады СМП в ущерб профильности, т.к. специализированных бригад в данном случае не хватает.

В среднем за рассматриваемый период в общей структуре вызовов СМП на внезапные заболевания приходится 45,7%, несчастные случаи, травмы и отравления - 14,1%, транспортировки больных - 7,6%, прочие - 1,6%, а непрофильные для службы СМП вызовы — 31,0%.

Наличие в структуре вызовов бригад СМП значительной доли внезапных заболеваний и непрофильных выездов (76,7%) отражает в определенной степени эффективность работы других медицинских служб (амбулаторно-поликлинического звена, диспансеров, ЛПУ различного профиля).

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что резервы для дальнейшей оптимизации объемов и структуры оказания скорой и неотложной медицинской помощи связаны прежде всего с совершенствованием деятельности всей догоспитальной помощи, что определяет стратегию планирования работы станции скорой медицинской помощи.

Конечной точкой действия бригад СМП является доставка пациентов в соответствующий стационар, что определяется профильностью вызова. За рассматриваемый период удельный вес госпитализированных больных не имел четко выраженной тенденции. Наметившееся к 2000 году некоторое снижение данного показателя (с 38,6 до 31,8%) в последние годы изменилось, и процент госпитализации вновь вырос до 35,6%.

В среднем за период 1998-2002гг. общее число пациентов, доставленных в стационары и отделения (взрослые, детские, родовспоможения) составляло 53,3±1,0 тысяч человек. При этом у взрослого населения не отмечено существенного изменения структуры профильности доставки больных в стационары. Основная масса доставок осуществляется в отделения стационаров следующего профиля: терапевтического (23,2%), хирургического (21,6%), травматологического (18,3%), а также акушерско-гинекологического (14,2%). На остальные профили приходится 22,7% всех доставок. Это предопределяет планирование численности бригад СМП соответствующего профиля. Доставка осуществляется в основном в дежурные стационары, т.к. в г.Томске отсутствуют специализированные больницы скорой медицинской помощи.

Более чем половину пациентов (54,9%) приходится доставлять в самые разнообразные ЛПУ города, как по профилю, так и по принадлежности (муниципальные ЛПУ, МСЧ, федеральные учреждения и т.п.), что не способствует адекватной организации экстренной помощи больным.

Определенная часть (13,9-15,7%) больных доставляется в ЛПУ областного подчинения: областную клиническую больницу, областную психиатрическую больницу и областную туберкулезную больницу, а также (15,817,7%) в ЛПУ федерального подчинения: СибГМУ (факультетская и госпитальная клиники), клиники НИИ кардиологии и онкологии СО РАМН, Томского военно-медицинского института, узловую больницу ЗападноСибирской железной дороги. При этом наиболее востребованными являются отделения Томской областной клинической больницы (14,6±0,9%), узловой больницы ЗСЖД (7,4±1,1%) от общего объема госпитализированных пациентов. Это свидетельствует о целесообразности организации в Томске специализированной больницы скорой медицинской помощи.

Особую специфику представляет оказание скорой и неотложной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и женщинам с гинекологической патологией.

Наряду с общей тенденцией роста таких вызовов (на 21,2% с 3,7 до 4,5 тысяч), которая обусловлена некоторым увеличением рождаемости в последние годы (число доставок по поводу родов выросло с 1,5 до 1,8 тысяч, т.е. на 21,4-27,8%), отмечается крайне неблагоприятная тенденция роста числа вызовов по поводу патологии беременности - с 27 случаев в 1998 году до 393 случаев в 2002 году (т.е. в 10,6-14,6 раз). По поводу гинекологических заболеваний особого прироста не отмечено (на 4,6%). Эти данные могут свидетельствовать о снижении качества и оперативности работы женских консультаций по патронажу и медицинскому наблюдению беременных женщин.

Все женщины в г.Томске были госпитализированы в стационар, однако, если в 2001г. они госпитализированы своевременно, то в 2002г. только в 82,0%. Предполагается, что в остальных случаях они были госпитализированы своим транспортом.

Частота вызовов по поводу преждевременных родов в 2002г. увеличилась почти в два раза по сравнению с 2001г. Госпитализация этих рожениц также была 100%, но своевременность госпитализации в 2002г. заметно снизилась и составила 55,8%.

По поводу срочных родов обратилось на СМСП 1838 рожениц (96,4%), все они были госпитализированы, из них своевременно 79,7%, в то время как в 2002г. обратилось 1689 (93,5%), госпитализировано 93,5%, из них своевременно 69,9%.

Таким образом, в 2002г. обращаемость по поводу родов несколько снизилась по сравнению с предыдущими годами, однако, показатели частоты госпитализации ухудшились, равно как и показатели своевременной госпитализации. Это притом, что частота патологических состояний увеличилась: домашние, преждевременные роды.

Следовательно, качество работы ССМП за 2001-2002 гг. по оказанию помощи при неотложных состояниях в акушерстве находится на недостаточном уровне. Это касается как частоты госпитализации различных патологических состояний и особенно своевременности выезда на каждый конкретный случай. Особенно настораживает несвоевременные выезды на такие опасные для жизни акушерские ситуации как кровотечения, тяжелый гестоз беременных, кровотечения связанные с самопроизвольным прерыванием беременности. Большинство изученных показателей заметно ухудшилось в 2002г. Такая ситуация, возможно, обусловлена, с одной стороны, недостаточной подготовкой врачей скорой помощи по неотложным ситуациям в акушерстве, и, как следствие этого, неправильной оценкой жалоб пациентов, предъявляемых по телефону, с другой стороны, можно предполагать и недостаточную информацию, предоставляемую пациентками и их родственниками. Это предопределяет необходимость специальной подготовки врачей по вопросам взаимоотношений в системе «врач - пациент (родственники)».

Доставка женщин бригадами СМП по поводу родов осуществлялась примерно поровну в 1,2 и 4 родильные дома (27,5-31,8%). Остальную часть рожениц (10,5%) принимал на себя 3 роддом. Причем такая структура распределения женщин по родильным домам сохранялась в течение всего рассматриваемого периода. В целом это может свидетельствовать о стабильном, четком распределении рожениц по данным учреждениям и, соответственно, об адекватности их транспортировки.

Анализ уровня и причин оказания скорой медицинской помощи детям г.Томска показал, что в течение рассматриваемого периода (1998-2002гг.) общее число вызовов в год составляло в среднем 25,8±2,1 тысяч.

При этом в динамике по годам отмечались определенные колебания от 251,0 (в 1999г.) до 294,0 (2000-2001гг.) обращений на 1000 детского населения, что предопределяло разную степень нагрузки данной службы.

Удельный вес безрезультативных вызовов в течение анализируемого периода практически не изменялся, составляя 2,2-3,1% от общего их числа.

В то же время количество отказов в оказании СМП ввиду необоснованности вызова к 2002г. резко возросло. Так, если в предыдущие годы на их долю приходилось 0,1% всех вызовов СМП к детям, то в 2002г. такие вызовы составили 2,0%. Это может свидетельствовать о недостатках в работе педиатрической службы поликлиник, участковых педиатров, когда родители ребенка в ряде случаев обращаются напрямую в службу СМП, требуя от нее выполнения несвойственных ей функций консультирования детей.

В определенной степени подтверждает данную гипотезу рост удельного веса непрофильных для СМП выездов за рассматриваемый период с 32,5 до 56,7% (р<0,001). Т.е. более половины вызовов к больным детям осуществляется не по профилю СМП, что вполне могло отразиться на оказании данного вида помощи детскому населению при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

Таким образом, актуальной проблемой остается создание в составе педиатрических поликлиник структуры, обеспечивающей оказание неотложной медицинской помощи и помощи на дому. Это освободит службу скорой помощи от выполнения несвойственных функций, что в значительной мере будет способствовать повышению качества помощи детям с неотложными состояниями.

По результатам медико-статистического анализа функционирования службы СМП в г.Томске отмечено, что во все годы рассматриваемого периода, кроме 2001, фактические расходы были ниже запланированных на 4,916,8%. Такая тенденция стала весьма характерной для отечественного здравоохранения, хотя в последнее время она менее выражена.

Статьи «Заработная плата» и «начисления» финансируются практически полностью, выполнение плана обеспечивается на 692,7-99,0%).

Иная ситуация складывается с расходами на оказание медицинских услуг (медикаменты, транспорт, мягкий инвентарь). В 1998-99 гг. данная статья существенно недофинансировалась, и выполнение запланированного бюджета составляло 70,9-80,0%). Это негативно сказывалось на качестве и своевременности оказания медицинской помощи, т.к. возможность приобретения медикаментов и перевязочных средств обеспечивалось финансами на 55,263,6%, ремонт медицинского оборудования - на 66,7-80,0%. В последующие годы фактическое поступление финансовых средств соответствовало плановому уровню на 98,3-100,0%.

В течение рассматриваемого периода существенного изменения структуры расходования бюджетных средств службы СМП не произошло. В 1998г. 71,7%) всех расходов было связано с выплатой заработной платы, 17,0% потрачено на обеспечение лечебно-диагностического процесса и работу транспорта, 9,7%> - составили хозяйственные и коммунальные расходы, 1,6% - административные и организационные расходы. В 2002г. удельный вес статей расходов составлял соответственно 75,6; 14,1; 9,8 и 0,5%. Однако сопоставление с планируемой структурой расходов и фактической обеспеченностью за рассматриваемый период указывает на изменение этого соотношения.

В 1998 году фактическая структура бюджетных расходов существенно отличалась от запланированной. Доля статей расходов на хозяйственное и коммунальное обеспечение снизилась с 17,3 до 9,7%. В то время как расходы по заработной плате вместо 60,3 составили 71,7%. Такой подход к финансированию ССМП отражает экстенсивный характер развития службы.

Таким образом, стабилизация финансирования была достигнута не столько за счет увеличения объема выделяемых средств (с учетом инфляции это увеличение не столь уж значительно — оно не превышало 15-20% в год), а за счет оптимизации системы бюджетного планирования в соответствии с отраслевыми стандартами и нормативами.

Обновление автопарка станций СМП снизило среднюю длительность использования транспорта с 5,4 до 4,3-4,7 года, а также среднюю длину пробега автомобилей с 562,5 до 474,5 тыс. км. Изменилось за рассматриваемый период оснащение станций скорой медицинской помощи медицинским оборудованием: приобретены дефибриляторы, электрокардиографы. Это позволило оснастить машины специализированных бригад современным диагностическим оборудованием.

Таким образом, изменение финансово-экономических показателей функционирования службы СМП в г.Томске позволило улучшить ее материально-техническую обеспеченность и создать основу для повышения качества организации скорой медицинской помощи.

Укомплектованность медицинским персоналом бригад ССМП в целом можно расценивать как вполне приемлемую. К концу 90-х годов она составляла 81,8-89,4% для врачей и 86,7-87,2% для среднего медицинского персонала. Однако в последние годы имело место снижение этого критерия кадровой обеспеченности ССМП в г.Томске до 72,7% у врачей и 82,9% у среднего медицинского персонала.

Более высокий уровень укомплектованности ССМП всеми категориями персонала достигается за счет повышения коэффициента совместительства. Данный критерий за период с 1998 по 2002гг. у врачей вырос с 1,50 до 1,59, а у среднего медицинского персонала с 1,50 до 1,63, что в целом компенсировало снижение укомплектованности штатными сотрудниками.

Недоукомплектованность медицинским персоналом службы скорой помощи обусловлена менее привлекательными условиями труда и недостаточной его оплатой. Это в определенной степени отражается на квалификационной характеристике персонала, когда в 1998г. среди врачей только 44,5% имели сертификат специалиста. Но постепенная стабилизация финансово-экономических отношений в здравоохранении и, в частности, рост оплаты труда работников СМП в г.Томске обеспечили закрепление кадров и стремление врачей к повышению квалификации.

В течение данного пятилетнего периода как абсолютно, так и относительно вырос удельный вес врачей по всем категориям. Врачи высшей категории составили 16,4% (в 1998г. было только 7,5%), первой категории -25,0% (в 1998г. было 20,5%), второй - 20,7% (в 1998г. было 8,2%). Соответственно этому имело место значительное сокращение специалистов без категории - в 1,7 раза.

За рассматриваемый период в 2,1 раза увеличилась доля врачей, прошедших повышение квалификации и получивших сертификат специалиста. К 2002г. практически весь врачебный состав ССМП (93,6%) соответствовал необходимому квалификационному уровню. В то же время, несмотря на этот прогресс, остается значительная доля (37,9%) врачей, не имеющих категории.

Аналогичная ситуация прослеживается относительно среднего медицинского персонала. За рассматриваемый период уровень среднего медицинского персонала, прошедшего повышение квалификации, достиг 74,5%. Соответственно этому отмечено увеличение удельного веса лиц с высшей и первой категорией с 25,3 до 31,6% и с 17,5 до 25,5%. Это обусловило сокращение количества среднего медицинского персонала, не имеющего квалификационной категории, с 45,3 до 34,7%. Однако, определенный резерв роста специалистов по оказанию СМП еще имеется, и соответственно — возможности более эффективной работы службы.

Социологическая оценка функционирования службы СМП показала, что, по мнению пациентов, 62,6% всех вызовов СМП обслуживается в течение первых 30 мин., а доля длительного ожидания бригады (более 1 часа) составляет 15,1%. Положительный эффект от лечебно-реанимационных мероприятий в первые 30 мин. Отмечали 51,8% респондентов, но в то же время 12,2% больных не отмечали у себя улучшения состояния. Это не могло не отразиться на общей оценке работы бригад СМП, когда 14,8% пациентов были неудовлетворенны их деятельностью.

Т.е. качество работы бригад СМП в значительной степени зависит от скорости прибытия и достижения лечебно-реабилитационного эффекта, причем, удельный вес неудовлетворенных пациентов возрастает с 1,3% при приезде бригады в течение первых 15 минут до 65,7% при ожидании ее более 1 часа, и количество «хороших» оценок действиям бригад снижается с 43,0% при достижении лечебно-реабилитационного эффекта в первые 30 минут до 0,2% при его отсутствии.

Основными факторами, снижающими эффективность оказания скорой медицинской помощи, по мнению врачей данной службы, являются: позднее поступление вызова бригады (отметили 21,8% респондентов), недостаточное количество бригад (20,1%), плохая организация работы диспетчерской службы (20,1 %), нехватка медикаментов (20,1 %).

Сложности адекватной организации диспетчерской службы связаны со значительным удельным весом необоснованных вызовов, доля которых, по мнению врачей, составляет 30,0% и более от общего объема, на что указали

89,3% респондентов. При этом в ряде случаев все равно врачам приходится оказывать медицинскую помощь (хотя она и не является скорой и неотложной), консультировать больных, давать рекомендации, с чем могло бы справиться амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения.

Более высокую оценку врачей СМП получила вторая составляющая их взаимодействия с ЛПУ — стационары. При этом 90,0% респондентов удовлетворены полностью или частично их работой по приему доставляемых ССМП больных.

Дальнейшее совершенствование работы службы они связывают с оптимизацией работы амбулаторно-поликлинического звена внебольничной помощи (31,0%>) и диспетчерской службы станций СМП (21,9%), снижением нагрузки на бригаду (25,0%), а также повышением квалификации врачей (22,5%) и обеспечением медикаментами (26,4%).

На основании анализа финансово-экономической, материально-технической деятельности ССМП, ее кадрового потенциала, объемов и характера обращаемости населения за СМП, доставки пациентов в стационары города, мнения врачей и пациентов было выявлено, что сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению во многом не обеспечивает необходимой эффективности, являясь при этом высокозатратной.

Более чем в половине случаев служба скорой медицинской помощи выполняет не свойственные ей функции, подменяя обязанности амбулатор-но-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. По названным причинам, значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций, на места происшествий выполняется несвоевременно.

Для решения данных проблем была разработана модель по совершенствованию организации данной службы, медико-технологического, материально-технического обеспечения и управления.

Данная модель включает в себя элементы материального и технического обеспечения, медико-технологический блок (с элементами взаимодействия с амбулаторно-поликлиническими и стационарными звеньями ЛПУ), систему управления качеством и персоналом на основе информатизационных технологий.

Алгоритмизация всех элементов управленческого процесса от «диспетчера - 03» до «госпитализации» и алгоритма «контроля» сформирована на основе анализа статистических талонов обращаемости за СМП и качества обслуживания вызова. В оперативную систему включены такие ее субъекты, как «диспетчер - 03», врачи бригады, старший врач, главный врач; в тактический блок управления подсистемы: аттестация врачей, «кадры», «старший врач - суточная сводка», стол справок; в элемент стратегического управления включены «статистика - 03», а также эффективность деятельности с клиническими, экономическими и организационными параметрами.

Автоматизированная система позволяет получить конкретные данные о работе каждого врача, бригады, смены, подстанции и станции в целом, в любой временной промежуток (месяц, квартал, год) и дает возможность руководителям всех уровней и рангов оценивать динамику показателей работы и соответствующего подразделения и звена, выявить причины нежелательных отклонений от нормативов, оперативно влиять на те звенья, где выявлено или ожидается отклонение от целевых показателей и показателей использования средств.

Внедрение "АСУ - СКОРАЯ ПОМОЩЬ" позволяет достичь клинических, экономических, организационных эффектов.

Клинический эффект наиболее ярко проявляется в снижении летальности на догоспитальном этапе скорой помощи. Другое проявление клинического эффекта - снижение госпитальной летальности от острой коронарной недостаточности, острых хирургических заболеваний живота, травм и отравлений - улавливается, к сожалению, труднее, потому что требует сбора информации в стационарах всего города.

Основной экономический эффект состоит в уменьшении среднего времени обслуживания (что равносильно добавлению выездных бригад) при неизменном времени пребывания у больного, то есть только за счет сокращения расходов на пробег автомобилей. Надо учитывать, что упомянутое выше существенное снижение летальности может быть представлено и в качестве экономического эффекта, который можно рассчитать, учитывая стоимость недожитой жизни в возрастных группах от 20 до 60 лет, к которым относится большинство больных, имеющих шансы быть спасенными при своевременной и квалифицированной скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Организационные эффекты — это, прежде всего, сокращение времени ожидания обслуживания вызова, увеличение доли специализированных бригад в обслуживании вызовов, более частое соответствие профиля бригады состоянию больного, сокращение сроков от заболевания до поступления в стационар при острой коронарной недостаточности, и острых хирургических заболеваний живота.

При анализе эффективности службы СМП оценивались 12 показателей, характеризующих адекватность разработанной модели (своевременность приезда бригад, результативность выездов, оптимизация доставки больных и т.п.), до (1998-1999гг.) и после (2000-2002гг.) внедрения модели.

По результатам анализа определено, что удельный вес своевременности приезда бригад значительно вырос с 48,2±0,12% (1998-1999гг.) до 70,4±0,13% (2000-2002гг.), что свидетельствует об эффективности функционирования данной модели в целом. Аналогичная ситуация имеет место относительно отдельных причин вызовов. Своевременность выезда бригад по травме до внедрения модели составляла 51,6±0,34% от общего числа выездов, а после внедрения - 79,4±0,28% (р<0,001). Доля своевременных выездов по внезапному заболеванию увеличилась с 46,8±0,18% до 60,1±0,20% (р<0,001).

Также подтверждено статистическое различие по таким причинам вызовов, как непрофильные для СМП, где рост составил от 56,8±0,24 до 84,8±0,16% (р<0,001), и транспортировка больных - от 37,8±0,43 до 60,6±0,47% (р<0,001).

Таким образом, по основным причинам вызовов отмечено значительное увеличение доли своевременных приездов бригады СМП, что и обусловило в целом повышение эффективности их работы по данному критерию.

Успешная реализация модели подтверждается результатами выездов бригад СМП в случаях, угрожающих жизни больного.

В данном случае рассматривались показатели удельного веса смертей до приезда бригады СМП, смертей в присутствии бригады и доля успешных реанимаций от общего числа выездов. Как показал анализ, до реализации модели по совершенствованию организации службы СМП смерть до приезда бригады наступала в 1,8±0,09% случаев, а после внедрения - в 1,4±0,08% (р<0,01). Аналогично изменился показатель удельного веса смертей в присутствии бригады с 0,11±0,02% до 0,08±0,02% (р<0,01). В то же время доля успешных реанимаций возросла с 11,7±0,23 до 13,5±0,24% (р<0,01). Это подтверждает закономерность, что с увеличением количества своевременных приездов бригад СМП по вызовам снижается летальность больных (как до приезда, так и в присутствии бригады) и, соответственно, возрастает удельный вес успешно проведенных реанимаций.

Таким образом, увеличение всех названных показателей свидетельствует об улучшении качества организации системы оказания скорой медицинской помощи, поскольку они зависят преимущественно от времени прибытия бригады на вызов, правильности и оперативности ее действий.

Можно заключить, что проведенное исследование, включающее медико-статистический анализ обращаемости населения за скорой медицинской помощью, деятельности ССМП г.Томска, социологическую оценку мнений пациентов и врачей службы СМП, позволило разработать и внедрить модель совершенствования организации службы скорой медицинской помощи городскому населению в г.Томске и доказать ее эффективность.