Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и принципы хирургической коррекции моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки у больных с постгастрорезекционными синдромами

На правах рукописи

Беляев Михаил Николаевич

ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫМИ СИНДРОМАМИ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2008

003457701

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Репин Максим Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ситников Вениамин Арсеньевич (ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»); доктор медицинских наук, профессор

Никитин Николай Александрович (ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава») Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится «23» декабря 2008 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, д. 26.

Автореферат разослан «21» ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.Н. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК), выступая в виде самостоятельной патологии или сопутствующего состояния, существенно влияют на клинику и течение наиболее распространенных заболеваний органов пищеварительного тракта (С.Ф. Багненко и соавт., 2004). Хронические нарушения дуоденальной проходимости у 25-50 % больных сочетаются с дуоденальной язвой, снижая эффективность консервативной терапии, что расширяет показания к хирургическому лечению. До настоящего времени внимание многих хирургов приковано к этой проблеме, однако зачастую при операциях, прежде всего резекциях желудка, нарушения дуоденальной проходимости недооценивают или игнорируют (A.A. Курыгин и соавт., 1997; В.Н. Репин и соавт., 2001). Между тем развитие послеоперационных осложнений, в том числе функциональных нарушений в отдаленном послеоперационном периоде, во многом зависит от состояния моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (B.JI. Полуэктов и соавт., 1996; H.A. Никитин, 2001; Ал.А. Курыгин и соавт., 2002).

Причины осложнений в результате технических погрешностей операций на желудке изучены достаточно подробно, а проблема неудовлетворительных исходов, связанных с изменением функционального состояния оперированного желудка, рефлюксом дуоденального содержимого в его культю и пищевод, освещена недостаточно. Клиническая картина постгастрорезекционных синдромов (ПГРС) достаточно отчетлива и хорошо изучена, однако на фоне многообразных проявлений, зачастую имеющих сочетанный характер, бывает трудно определить преобладающий вариант функциональных нарушений. Результаты объективных рентгенологических и эндоскопических исследований совсем не отражают функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, а также и двенадцатиперстной кишки, выключенной из пассажа пищи. В то же время именно эти нарушения имеют значение в происхождении, особенностях клинического течения и выборе лечебной тактики при болезнях оперированного желудка.

Объективным методом диагностики функционального состояния органов гепатогастродуоденальной зоны считается динамическая гепа-тобилисцинтиграфия (С.А. Чернякевич и соавт., 2002; Н.М. Кузин и со-авт., 2006; R.J. Verdu et al., 2007).

Актуальность проблемы определяется большой частотой неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью (ЯБ) в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН), что требует разработки диагностики и принципов хирургической коррекции при первичных и повторных оперативных вмешательствах.

Цель исследования - усовершенствовать дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения постгастрорезекцион-ных синдромов в зависимости от клинико-морфологических и функциональных изменений двенадцатиперстной кишки.

Основные задачи исследования

1. Оценить информативность динамической гепатобилисцинтигра-фии в диагностике моторио-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки, определить их роль в развитии сочетанной патологии гепа-тобилиарной системы, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов.

2. Изучить взаимосвязь функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с посттастрорезекционными синдромами, выявить ведущие механизмы их формирования на основе сопоставления результатов клинических и инструментальных исследований с показателями динамической гепатобилисцинтиграфии.

3. Определить принципы хирургической коррекции постгастроре-зекционных синдромов в зависимости от преобладающих нарушений, формирующих патологический процесс.

4. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов рекон-структивно-восстановительных операций и первичных операций у больных язвенной болезнью на фоне хронической дуоденальной непроходимости с учетом результатов исследования.моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамическая гепатобилисцинтиграфия служит высокоинформативным методом диагностики ХДИ у пациентов с язвенной болезнью и постгастрорезекционными синдромами.

2. Воспалительные изменения слизистой оболочки органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и их функциональное состояние взаимосвязаны с моторно-эвакуаторными нарушениями ДПК.

3. Дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову является эффективным методом хирургической коррекции моторно-эвакуаторных нарушений ДПК как при реконструктивных, так и при первичных операциях у больных язвенной болезнью.

4. Объективная диагностика хронической дуоденальной непроходимости и ее адекватная коррекция у пациентов с язвенной болезнью и постгастрорезекционными синдромами позволяют улучшить результаты операций и качество жизни больных в отдаленном периоде.

Научная новизна работы

Впервые проведено изучение отдаленных результатов и неблагоприятных последствий резецирующих операций на желудке и ДПК с применением динамической гепатобилисцинтиграфии. Использованы новые количественные сцинтиграфические показатели двигательной функции ДПК и дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в диагностике синдрома приводящей петли. Представлен анализ взаимосвязи моторно-эвакуаторных нарушений ДПК с функциональными расстройствами желудка, пищевода и гепатобилиарной системы. Установлено, что моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки, ДГР приводят к воспалительно-дистрофическими изменениям слизистой оболочки культи желудка, нарушениям замыкательной функции кардии, воспалительным изменениям пищевода и дисфункции гепатобилиарной системы.

Обоснована эффективность дренирующих операций за счет наложения дуоденоеюноанастомоза у больных с синдромом приводящей петли, при сочетании с демпинг-синдромом — дополненных коррекцией диаметра гастроэнтероанастомоза.

Доказано, что комбинированные операции у больных язвенной болезнью в сочетании с ХДН предупреждают развитие синдрома приводящей петли в отдаленные сроки оперативного лечения.

Доказано, что использование дренирующих операций у пациентов с постгастрорезекционным синдромом (ПГРС), обусловленным ХДН, улучшают качество их жизни и способствуют восстановлению социальной и трудовой реабилитации.

Практическая значимость работы

Метод динамической гепатобилисцинтиграфии позволяет объективно оценить моторно-эвакуаторные нарушения ДПК, выключенной из пассажа пищи, диагностировать артериомезентериальную компрессию (АМК) у больных язвенной болезнью. Количественные сцинтиграфиче-ские показатели двигательной функции двенадцатиперстной кишки коррелируют с рентгенологическими и эндоскопическими критериями морфофункциональных изменений культи желудка и пищевода, объективно отражают степень тяжести ДГР у больных с ПГРС. На основании динамической гепатобилисцинтиграфии можно судить о функциональных нарушениях желчевыводящих путей, большого дуоденального сосочка, а также об изменениях поглотительно-выделительной функции печени.

Комбинированные операции у больных ЯБ в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью сопровождаются нормализацией оттока дуоденального содержимого и обладают антирефлюксным характером.

Дренирующие операции при ХДН целесообразны не только в стадии субкомпенсации, но и в компенсированной стадии заболевания.

Предложенные принципы выбора и техники реконструктивных операций у больных с синдромом приводящей петли или его сочетанием с демпинг-синдромом обеспечивают повышение качества жизни пациентов и условия для восстановления их трудоспособности.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику I и II хирургических отделений, радиоизотопной лаборатории Пермской краевой клинической больницы. Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии, кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава при обучении студентов курсов, интернов, ординаторов и врачей-курсантов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научной сессии ПГМА (Пермь, 2004); заседании Ассоциации врачей хирургического профиля г. Перми и Пермского края (Пермь, 2004), X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых ПГМА «Актуальные вопросы современной медицины» (Пермь, 2007); XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение РФ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществлял курацию 46 больных до и после операции, участвовал в 41 операции в качестве ассистента. У 67 больных в радиоизотопной лаборатории совместно с врачом-радиологом, канд. мед. наук Т.Е. Вагнер проводил динамическую гепатобилисцинти-графию, анализировал результаты и делал заключения. Выполнял анкетирование и диспансерное наблюдение пациентов в отдаленном периоде после операций. Самостоятельно провел статистическую обработку и математический анализ всех полученных данных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, обсуждения, выводы, практические рекомендации и списка литературы, включающего 231 источников, из них 127 отечественных и 104 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 46 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППС, ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава на базе 1 и II хирургических отделений Пермской краевой клинической больницы и МСЧ № 9 им. М.А. Тверье в период с 2002 по 2008 гг. Обследовано 73 больных в возрасте от 13 до 65 лет.

Всех пациентов распределили на 4 группы:

I группа - 21 больной с постгастрорезекционным синдромом: СПП (8), сочетанием демпинг-синдрома с СПП (13);

II группа - 16 больных с отдаленными результатами хирургической коррекции постгастрорезекционных синдромов;

III группа - 15 больных язвенной болезнью желудка или ДПК в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью, обусловленной АМК;

IV группа - 21 больной хронической дуоденальной непроходимостью, обусловленной артериальной мезентериальной компрессией.

Общеклиническое обследование включало выявление 5 клинических синдромов, сопровождающих моторно-эвакуаторные нарушения желудка и ДПК. Жалобы оценивали по трехбалльной системе согласно следующим критериям:

1) болевой, или гипертензионный синдром: боли отсутствуют -

0 баллов; тупые, ноющие боли, без определенной связи с приемом пищи в эпигастральной области - 1 балл; редкие, периодические боли, тяжесть в эпигастриальной области после еды, чувство давления и дискомфорта в животе - 2 балла; частые приступы, или колики, связанные с приемом пищи, - 3 балла;

2) синдром моторно-эвакуаторных нарушений: чувство раннего насыщения, дискомфорт в верхних отделах живота, тошнота, иногда заканчивающаяся рвотой - 1 балл; рвота периодически - 2 балла; частая, многократная рвота - 3 балла;

3) диспепсический синдром: нарушение стула в виде поноса -

1 балл; нормальный стул - 2 балла; запор - 3 балла;

4) рефлюксный синдром: симптомы дуоденогастрального рефлюкса в виде частой изжоги - 1 балл, отсутствие рефлюкса - 0 баллов; симптомы гастроэзофагеального рефлюкса: отрыжка, горечь во рту, жжение за грудиной - 1 балл, отсутствие рефлюкса - 0 баллов;

5) астенодепрессивный синдром: депрессия, эмоциональная лабильность, раздражительность, утомляемость, снижение трудоспособности - 1 балл; отсутствие нарушений - 0 баллов.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) включало оценку функционального состояния кардиоэзофаге-алыюго перехода и анастомозов, скорости эвакуации из желудка и ДПК (ускоренная, своевременная, замедленная, стаз), с регистрацией их размеров, антиперистальтических сокращений. Состояние тонуса и сократительной способности желудка и ДПК подразделяли на гипертонус, нормотонию, гипотонию и атонию. Показатели оценивали в баллах.

Эндоскопическое исследование проводили фиброскопом Olympus GIF Q40, изменения в пищеводе, желудке и ДПК оценивали полуколичественным методом путем расчета индекса структурных изменений (ИСИ) и индекса функциональных нарушений (ИФН), для чего определяли комплекс мерных признаков в баллах.

Морфологические исследования включали изучение материала, взятого при эндоскопическом исследовании желудка и ДПК у 52 больных.

Динамическую гепатобилисцинтиграфию проводили на гамма-камере «Segams» МВ-9100 (Венгрия) с внутривенным введением радиофармпрепарата 99гаТс-бромезида в течение 120 мин, с желчегонным завтраком на 60-й минуте. Количественную обработку осуществляли с помощью системы записи и анализа сцинтиграфических данных «СЦИНТИПРО» версия 2.97. Определяли: 1) показатели поглотительной функции печени: время клиренса крови (Г клир, кр., мин); время максимального накопления печени (Гпеч. мах., мин); 2) показатели выделительной функции печени: время полувыведения (Т Vi печ., мин); время визуализации желчного пузыря (Г пуз., мин); 3) показатели концентрационной функции желчного пузыря: время максимального накопления желчного пузыря (Г пуз. max, мин); 4) показатели сократительной функции желчного пузыря: время полувыведения желчного пузыря (Т Vz пуз., мин); латентное время (Г лат., мин); показатель двигательной функции желчного пузыря (ПДФ пуз., %); 5) показатель функции сфинктера Одди - время появления РФП в кишке (Г киш., мин). Оценивали состояние общего желчного протока.

По данным динамической гепатобилисцинтиграфии разработана формула количественной оценки ДГР: х = m/n х 100, где х - величина ДГР (%), m - суммарная активность в проекции желудка, п - суммарная активность в проекции ДПК. Показатели в пределах 15-35 % расценива-

ли как ДГР I степени, 36-55 % - II, 56-75 % - III и свыше 75 % - IV. (Патент РФ № 2267991 от 20.01.2006 г.). Суммарную активность определяли путем расчета площади кривых желудка и ДПК с помощью интегральных функций прикладных компьютерных программ.

На гистограмме желудка определяли количество рефлюксов {п ДГР) и их максимальную активность (ДГР шах). Оценивали двигательную функцию ДПК (ПДФ ДПК, %), значение менее 35 % указывало на ее снижение (М.В.Репин, 2005). Определяли период полувыведения (Т Vi ДПК, мин) ДПК, его продолжительность более 20 минут свидетельствует о снижении эвакуаторной функции ДПК.

Отдаленные результаты у больных после реконструктивных операций по поводу ПГРС, пациентов после комбинированных вмешательств по поводу язвенной болезни в сочетании с ХДН, а также у больных после дренирующих операций по поводу артериомезентериальной компрессии, оценивались по Visick, дополнив оценку показателями качества жизни на основании анкеты, ответы которой оценивали в баллах. Рассчитывали два интегральных показателя: индекс качества (ИКЖ) и индекс тяжести болезни (ИТБ).

Накопление, обработку, анализ информации проводили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ методом статистического анализа (SPSS v. 13.0 for Windows - 2004, Statistica v. 6.0 for Windows StatSoft, Inc. - 2001, Excel - 2003 и др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Постгастрорезещионные расстройства у 17 больных возникли после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру, у 3 - по Баль-фуру, и у 1 - по Ру. Признаки синдрома приводящей петли проявились в течение первого года после хирургического лечения язвенной болезни ДПК (16) или желудка (5) и прогрессировали в последующие годы.

Клинические признаки ПГРС у 8 пациентов характеризовались типичной картиной синдрома приводящей петли: боли в эпигастрии, рвота желчью и неустойчивый стул. У 13 больных симптомы нарушения эвакуации из приводящей кишки сочетались с клиническими признаками демпинг-синдрома. Интенсивность болевых ощущений составляла в среднем 2,95 ± 0,05 балла и достигала максимальных значений при сочетании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом (3 балла). Степень выраженности моторно-эвакуаторных 10

Степень выраженности моторно-эвакуаторных нарушений верхнего отдела ЖКТ не зависела от наличия демпинг-синдрома и у всех пациентов соответствовала 3 баллам. Болезни оперированного желудка во всех случаях сопровождались симптомами ДГР и диспепсическими расстройствами. Проявления гастроэзофагеального рефлюкса (15) и асте-нодепрессивного синдрома (13) одинаково часто встречались у пациентов с наличием демпинг-синдрома или без него.

Нарушения дуоденального пассажа по приводящей петле в сочетании с демпинг-синдромом сопровождались ускоренной эвакуацией бария из культи желудка (р = 0,003), а у четверти больных с изолированным синдромом приводящей петли она была замедленной. Снижение тонуса культи желудка отмечено у 11 пациентов и не зависело от наличия демпинг-синдрома. Продвижение бариевой взвеси по тощей кишке было ускорено у больных с демпинг-синдромом, у 14 - сопровождалось визуализацией приводящей петли гастроэнтероанастомоза и одинаково часто встречалось при различных вариантах ПГРС, сочетаясь с рефлюк-сом контраста в культю желудка. Ширина контрастированной ДПК у больных с сочетанием ПГРС составила 4,83 ± 0,17, а у пациентов с изолированным синдромом приводящей петли - 3,60 ± 0,19 см. У 10 больных с ПГРС установлены рентгенологические признаки арте-риомезентериальной компрессии ДПК. Чувствительность рентгенологических признаков ДГР составила 48 %, а специфичность - 100 %.

При эзофагогастроскопии у больных с синдромом приводящей петли были обнаружены признаки поверхностного гастрита (р - 0,03), с наличием жидкости в культе желудка и встречались чаще, чем у пациентов в с сочетании с демпинг-синдромом (р = 0,024). Степень выраженности эндоскопических признаков гастрита культи желудка у больных с синдромом приводящей петли коррелировала со снижением эвакуаторной функции культи желудка (Rs = 0,61; р = 0,038), ее тонусом (Rs = 0,60; р = 0,050) и интраоперационными размерами ДПК (Rs = 0,64; р = 0,028). Наличие желчи в культе желудка не зависело от клиники демпинг-синдрома и установлено у 19 пациентов. У 12 больных имелись признаки эзофагита, степень тяжести которого при сочетании ПГРС коррелировала с нарушениями замыкательной функции кардии (Rs = 0,46; р = 0,049), и была прямо пропорциональна количеству желчи в культе желудка (Rs = 0,50; р = 0,037) Чувствительность эндоскопической диагностики ДГР составила 75 %, а специфичность - 100 %.

Сцинтиграфические признаки различной степени тяжести ДГР установлены у большинства больных (18) с ПГРС и одинаково часто встречались при демпинг-синдроме или без него. Чувствительность ра-дионуклидной диагностики ДГР составила 82 %, а специфичность -100 %. Нарушения эвакуаторной функции ДПК, установленные у 13 пациентов, не зависели от наличия демпинг-синдрома и у 5 из них сопровождались снижением двигательной активности кишки. Нарушения моторной функции ДПК у больных с синдромом приводящей петли коррелировали с диаметром ДПК и снижением концентрационной функции желчного пузыря (Яэ = - 0,49; р = 0,013). Снижение эвакуаторной активности ДПК у пациентов с демпинг-синдромом сочеталось с расширением кишки (Из = 0,55; р ~ 0,03). Увеличение степени тяжести ДГР у больных с синдромом приводящей петли имело связь с недостаточностью сфинктера Одци (Из = - 0,45; р = 0,044), а замедленное поступление изотопа в ДПК встречалась чаще, чем у пациентов в сочетании с демпинг-синдромом (р = 0,036). У 5 больных с синдромом приводящей петли и у 9 - с сочетанием болезней оперированного желудка пассаж изотопа задерживался проксимальнее проекции верхней брыжеечной артерии.

Постгастрорезекционные синдромы у 17 пациентов сопровождались нарушением поглотительной и выделительной функции печени, изменения которой не зависели от вида синдрома. Снижение поглотительной функции гепатоцитов приобретало наиболее тяжелый характер при ги-помоторной дискинезии культи желудка (Иэ = - 0,52; р-0,02) и при наличии признаков ДГР (Кб = - 0,47; р = 0,039).

Дуоденогастральный рефлюкс сочетался с нарушениями концентрационной и сократительной функции желчного пузыря. Изменения его концентрационной функции имели связь с диаметром ДПК (Из = - 0,38; р = 0,019) и у больных синдромом приводящей петли коррелировали с интенсивностью ДГР (Яб = 0,75; р - 0,011) и снижением тонуса ДПК (Яв =-0,68; р = 0,027).

Сцинтиграфические признаки расширения общего желчного протока установлены у 15 больных и встречались одинаково часто у пациентов с демпинг-синдромом (9) или без него (6). Дилатация холедоха сочеталась с дисфункцией сфинктера Одци, желчного пузыря, ДПК и имела связь с выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки культи желудка (Лб = 0,53; р ~ 0,039).

Таким образом, результаты динамической гепатобилисцинтиграфии свидетельствуют, что в основе развития патологических синдромов после резекции желудка большое значение имеют нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК и гепатобилиарной системы. Снижение показателей эвакуаторной функции ДПК, ее дилатация затрудняли выделение желчи, что отражалось на функциональном состоянии гепатобилиарной системы. Аритмичное опорожнение ДПК сопровождается реф-люксом содержимого в культю желудка, что приводит к развитию реф-люкс-гастрита, анастомозита и даже рефлюкс-эзофагита. У больных с признаками демпинг-синдрома при ускоренной эвакуации из культи желудка пища несвоевременно обрабатывается дуоденальным содержимым, что сопровождается диспепсическими явлениями. Именно эти нарушения обусловливают клиническую картину ПГРС, и их следует учитывать при определении принципов хирургической коррекции.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что реконструктивные операции должны быть направлены на восстановление эвакуаторной функции ДПК и коррекцию резервуарной функции оперированного желудка. У 2 больных для коррекции синдрома приводящей петли, обусловленного техническими ошибками при формировании гастроэнтероана-стомоза и неустраненной АМК, применен дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову, который у 1 из них был дополнен холецистэкгомией. Пациенту с ротацией гасгроэнтероанастомоза и деформацией приводящей петли выполнена ререзекция желудка с гастроэнтероанастомозом по Ру. У 5 больных с АМК, наложен дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову.

При сочетании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом больным дополнительно проведена коррекция диаметра желудочного соустья. Для этого 3 пациентам произведено сужение гастроэнтероана-стомоза путем прошивания и иссечения части культи желудка, а у 6 больных, в виду выраженных воспалительных и рубцовых изменений в зоне анастомоза произведена его резекция с последующей реконструкцией по Ру и у 2 - по Бальфуру. У 1 пациента коррекцию диаметра желудочного соустья дополнили устранением сращений и низведением дуоденоеюнального перехода по типу операции Стронга. У 1 больной была выполнена гастроеюнодуоденопластика по Захарову-Генли.

Отдаленные результаты реконструктивных операций изучены в сроки 1-5 лет (2,28 ± 0,35 г.) у 16 больных. Пациентам с синдромом приводящей петли (8) была выполнена дуоденоеюностомия по Грегори-Смирнову. Еще у 8 больных она дополнена коррекцией диаметра гаст-роэнтероанастомоза.

Половину обследованных беспокоили боли в эпигастралыюй области интенсивностью 2,00 ±0,19 балла, что ниже таковой у больных с ПГРС (2,95 ± 0,05 балла; р < 0,0001). Симптомы моторно-эвакуаторных нарушений отмечали 7 пациентов, а их интенсивность была ниже (2,00 ± 0,38 балла), чем у пациентов с болезнями оперированного желудка (р = 0,001). Клинические признаки ДГР, гастроэзофагеального рефлюкса, астенодепрес-сивного синдрома и диспепсические расстройства выявлены в меньшей степени, чем у пациентов с ПГРС (р = 0,02).

Снижение тонуса, замедленная эвакуация бария из культи желудка (р = 0,0031), регургитация контраста в ее просвет, а также недостаточная замыкательная функция кардии (р = 0,03) наблюдались у четверти больных, что ниже частоты встречаемости таковых у пациентов с ПГРС. Пассаж бариевой взвеси по тощей кишке сопровождался кратковременным контрастированием дуоденоеюноанастомоза и просвета ДПК, ширина которой достигала 3,07 ± 0,22 см и была ниже, чем у пациентов с ПГРС (4,27 ± 0,23 см; р = 0,005).

Эндоскопические признаки гастрита культи желудка, выявленные у четверти больных, соответствовали поверхностному гастриту и встречались реже, чем у пациентов с ПГРС (р = 0,005). Реконструктивные операции сопровождались восстановлением моторно-эвакуаторной функции культи желудка. Лишь у трети больных она натощак содержала слизь (р = 0,0005) и у 1 из них имелись признаки гипотонии культи желудка (р = 0,001) и ДГР (р < 0,0001).

Коррекция постгастрорезекционпых синдромов оказывала положительное влияние на функциональное состояние верхнего отдела ЖКТ. Сцинтиграфические признаки ДГР выявлены у 4 пациентов (р = 0,036), тяжесть которого у 3 из них соответствовала I степени и у I - II (р = 0,0025), что ниже показателей у больных с болезнями оперированного желудка. Такая же тенденция отмечалась по количеству рефлюксов за все время исследования, среднее число которых было меньше после реконструктивных операций (р = 0,047). Ширина ДПК (р = 0,032) и холедоха (р = 0,014) были меньше таковых, чем у больных с ПГРС. Дилатация ДПК сочеталась с недостаточностью сфинктера Одци (Rs = - 0,50; р ~ 0,001). Замедление эвакуации активной желчи из ДПК наблюдали у 3 больных (р = 0,0022). Восстановление эвакуаторной функции кишки сопровождалось нормализацией показателей поглотительной функции печени (Rs = 0,43; р = 0,06), регрессией воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и пищевода

(Rs = - 0,40; p = 0,022). Низкая двигательная активность ДПК провоцировала ДГР (Rs = - 0,39; р - 0,019) и сочеталась с гипотонией культи желудка (Rs = - 0,36; р = 0,038). Кроме того, у 9 пациентов отмечены признаки снижения поглотительной функции печени, что встречалось значительно реже, чем при болезнях оперированного желудка (р = 0,0055).

Коррекция моторно-эвакуаторной функции ДПК сопровождалась более высокой двигательной активностью желчного пузыря, показатель которой был выше (р = 0,035), чем у пациентов с болезнями оперированного желудка (46,1 ± 4,8 и 33,1 ±3,0 % соответственно). Это сопровождалось исчезновением болевого синдрома (Rs = 0,39; р = 0,024) и симптомов моторно-эвакуаторных нарушений (Rs = 0,49; р = 0,004). Нормализация показателей сократительной функции желчного пузыря, по сравнению с больными ПГРС (9,1 ± 3,8 и 10,8 ± 2,1 мин соответственно; р - 0,048), сопровождалась меньшей частотой гастрита культи желудка [р = 0,031).

Отдаленные исходы реконструктивных операций у 10 пациентов оценены как хорошие, у 4 - удовлетворительные и у 2 - неудовлетворительные. При этом 3-е больных после переосвидетельствования были признаны трудоспособными и 2 - переведены со II группы инвалидности на III.

Качество жизни у пациентов с синдромом приводящей петли и с наличием демпинг-синдрома после реконструктивных операций было одинаковым. Индекс качества жизни составил 6,13 ± 2,45и 6,80 ± 3,69 балла соответственно а индекс тяжести болезни 3,50 ± 2,97 и 3,60 ± 3,56 балла. Индекс тяжести болезни имел прямую связь с уровнем интенсивности болевого синдрома (Rs = 0,43; р = 0,015), наличием клинических симптомов ДГР (Rs = 0,48; р - 0,005) и увеличивался при недостаточности сфинктера Одди (Rs = - 0,32; р - 0,036). Индекс качества жизни возрастал при исчезновении болевого синдрома (Rs = - 0,38; р = 0,026) и клинических симптомов ДГР (Rs = - 0,41 ;р = 0,024). Качество жизни коррелировало с оценкой отдаленных исходов операций по Visick (Rs = 0,45; р = 0,007) и временем, прошедшим после операции (Rs = 0,59; р = 0,0001).

По поводу язвенной болезни желудка или ДПК в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью на фоне АМК обследованы и оперированы 15 больных в возрасте от 20 до 61 года (39,1 ± 3,14 г.). Продолжительность заболевания колебалась от 1 года до 32 лет (10,47 ± 2,25 г.).

Клиническая картина сочетанной патологии характеризовалась болями в эпигастральной области и правом подреберье, интенсивностью 2,93 ± 0,07 балла. Клинические признаки ДГР выявлены у 14 пациентов,

у 6 из них в сочетании с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса. Интенсивность моторно-эвакуаторных нарушений верхнего отдела ЖКТ соответствовала 2,53 ±0,17 баллам. Поносы беспокоили 13 больных. Астенодепрессивный синдром выявлен у 5 пациентов.

Язвенная болезнь ДПК в сочетание с АМК сопровождалась сопутствующей патологией органов гепатогастропанкреатодуоденальной зоны. Наиболее часто встречалось сочетание хронического гастродуоде-нита, панкреатита и хронического холецистита.

При рентгенологическом исследовании ЖКТ у 4 больных отмечена недостаточная замыкательная функция кардии, характерная для лиц с длительным анамнезом заболевания (Яэ = 0,51; р = 0,02). Моторно-эвакуаторные нарушения желудка у 13 пациентов сочетались с недостаточностью пилорического сфинктера. У 14 больных отмечена маятнико-образная перистальтика ДПК и у 7 из них - замедленная эвакуация бария и его рефлюкс в желудок. У 3 пациентов ДГР выявлялся на фоне своевременной эвакуации дуоденального содержимого. Во всех случаях установлены рентгенологические признаки АМК.

При проведении фиброгастроскопии у 8 больных выявлены признаками эзофагита, которые, как правило, соответствовали поверхностному эзофагиту (б) и коррелировали с наличием гастроэзофагеального рефлюкса (Яэ = 0,54; р = 0,034). Желудок натощак лишь у 3 больных содержал слизь, а у 12 - жидкость с примесью желчи. Количество желчи в его просвете увеличивалось при дилатации ДПК (Лв = 0,47; р = 0,022) и нарастало в случаях деформации кишки (Из = 0,47; р = 0,043). Во всех случаях установлены признаки гастрита, у 9 больных поверхностного, у 6 - атро-фического. У 14 пациентов наблюдалась недостаточность пилорического сфинктера, которая в 10 случаях сочеталась с атрофическим и в 3 - эрозивным дуоденитом. Признаки рубцово-язвенной деформации ДПК коррелировали со степенью тяжести дуоденита (Из = 0,69; р = 0,003) и ДГР (118 = 0,47; р = 0,043).

Хирургическое лечение больных ЯБ в сочетании с АМК, включало комбинированные вмешательства в виде антрумэктомии, дополненной селективной проксимальной ваготомией (11) или резекцией 2/3 желудка (4) с дуоденоеюноанастомозом по Грегори-Смирнову.

Отдаленные результаты комбинированных операций изучены через 15 лет (2,67 ± 0,37 г.). Болевой синдром беспокоил 5 пациентов, интенсивность которого составила 2,00 ± 0,45 балла и была ниже таковой до лечения (р = 0,0004). Симптомы моторно-эвакуаторных нарушений верхнего отдела

ЖКТ выявлены у 4 больных. Их интенсивность (1,25 ± 0,25 балла) была меньше, чем до хирургической коррекции (р < 0,0001). У 1 пациента установлены клинические признаю! ДГР и у 1 - гастроэзофагеального рефлюк-са, что реже их выявляемое™ до операции (р < 0,0001). У 11 больных исчезли диспепсические расстройства. Признаки астенодепрессивного синдрома сохранялись в 3 случаях {р = 0,0003).

Хирургическое лечение у 12 больных сопровождалось нормализацией моторно-эвакуаторной функции культи желудка (р = 0,03). Признаки ДГР выявлены только у 1 пациента (р = 0,0004). Пассаж бария по отводящей петле сопровождался периодическим контрастированием нижнегори-зонталыюго отдела ДПК через дуоденоеюнальное соустье у 2 больных, при этом отмечалась антиперистальтика ДПК. Ее выраженность коррелировала = 0,46; р = 0,048) с диаметром ДПК (2,76 ± 0,07 см), величина которого стала меньше, чем до комбинированных вмешательств (5,09 ±0,31 см; р < 0,0001).

Комбинированные операции сопровождались регрессией эндоскопических признаков эзофагита (р = 0,04), восстановлением замыкательной функции кардии (р = 0,005), исчезновением клинических признаков гастроэзофагеального рефлюкса (Г^ = 0,53; р = 0,046). Культя желудка у 7 больных натощак была пустой или содержала слизь. Восстановление тонуса культи желудка сочеталось с регрессией ДГР (р < 0,05), однако у больных с признаками рефлюкса сохранялись явления поверхностного гастрита культи желудка, которые коррелировала с количеством желчи в ее просвете (Из = 0,61; р < 0,05).

При сравнении показателей динамической гепатобилисцинтиграфии у больных после комбинированных операций с результатами в 1 группе установлено, что уровень ДГР в 2,6 раза (р = 0,036), ширина ДПК -в 1,2 раза (р = 0,014) ниже, временя эвакуации активной желчи из ДПК сократилось в 1,4 раза (р < 0,05). Коррекция моторно-эвакуаторной функции ДПК обеспечивала более высокие, по сравнению с больными ПГРС, показатели поглотительной функции печени (р = 0,041), сократительной и двигательной функции желчного пузыря (р < 0,015).

Индекс качества жизни и тяжести болезни у пациентов после комбинированных операций (6,80 ± 2,70 и 6,38 ± 1,98 балла; 1,60 ± 2,30 и 3,54 ± 2,19 балла соответственно) существенно не отличался от показателей у больных после реконструктивных операций.

По поводу хронической дуоденальной непроходимости, обусловленной АМК, обследован и оперирован 21 больной в возрасте от 13 до 55 лет (25,6 ± 2,6г.). Продолжительность заболевания достигала 7,3 ± 1,0 лет.

Хроническая дуоденальная непроходимость проявлялась болями в эпигастральной области распирающего характера, интенсивностью 2,90 ± 0,07 балла. Клинические признаки ДГР установлены у 13 пациентов, у 10 из них сочетались с симптомами гастроэзофагеального реф-люкса. Всех беспокоили симптомы моторно-эвакуаторных нарушений, интенсивность - 2,24 ±0,15 балла. Кишечную диспепсию (поносы) отмечали 13 пациентов. Астенодепрессивный синдром установлен у 8 больных.

Клиническая картина заболевания у 13 больных соответствовала стадии компенсации ХДН и у 8 - субкомпенсации. У всех больных имелась сопутствующая патология органов гепатогастропанкреатодуоде-нальной зоны. Чаще всего отмечали сочетание хронического гастродуо-денита и хронического панкреатита.

При рентгенологическом исследовании ЖКТ у 4 больных отмечена недостаточность замыкательной функции кардии, которая коррелировала с эндоскопическими проявлениями гастрита (Лэ = 0,41; р - 0,011). Моторно-эвакуаторные нарушения желудка установлены у 11 пациентов и, как правило, сочетались с недостаточностью пилорического сфинктера (Ив = 0,41; р = 0,011). Рентгенологические признаки АМК у 19 больных проявлялись замедленной эвакуацией контраста из ДПК и у 10 -сопровождались антиперистальтикой и ДГР.

Эндоскопически у 10 пациентов установлены признаки эзофагита, которые у 9 соответствовали поверхностному, у 1 - атрофическому эзофагиту и были связаны с нарушениями функции кардии (Ив = 0,76; р = 0,0001), снижением тонуса желудка (Ля = 0,36; р = 0,032), а также наличием недостаточной замыкательной функции привратника (Ля = 0,33; р = 0,042). Желудок натощак лишь у 4 больных содержал слизь, а у 17 - жидкость с примесью желчи, количество которой коррелировало со снижением тонуса желудка (Лз = 0,37; р=0,034) и тяжестью гастрита и дуоденита (Ля = 0,43; р-0,012).

Поскольку нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК на фоне АМК были в стадии компенсации или субкомпенсации больным проведены дренирующие операции: 19 - дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову, 1 - по Робинсону и 1 - дуоденоеюноанастомоз по Ру

в сочетании с панкреатоецистоеюноанастомозом. В послеоперационном периоде у 1 пациента развился анастомозит, у 1 - нагноение послеоперационной раны и еще у 1 - гипостатическая пневмония.

Через 1-5 лет (2,07 ± 0,20 г.) были изучены отдаленные результаты дренирующих операций. Боли в животе беспокоили 8 больных, а их интенсивность (1,75 ± 0,16 балла) была ниже, чем до операции (р < 0,0001). Симптомы моторно-эвакуаторных нарушений верхнего отдела ЖКТ отмечали 3 пациентов их интенсивность (1,00 ± 0,0 балла) была меньше, чем до лечения (р < 0,0001). Симптомы ДГР беспокоили 4 больных, а гастроэзофагеального рефлюкса - 3, что ниже частоты встречаемости таковых до операции (р = 0,0016). У четверти пациентов сохранялись поносы (р = 0,029). Признаки астенодепрессивного синдрома были отмечены только в 1 случае (р = 0,0093).

Хирургическое лечение привело к нормализации функционального состояния кардии, моторно-эвакуаторной функции желудка (р = 0,0029) и пилорического сфинктера (р = 0,00032). Практически у всех больных удалось добиться восстановления моторно-эвакуаторной функции ДПК (р < 0,0004). Признаки ДГР выявлены только у 1 пациента (р < 0,0001). Диаметр ДПК достигал 2,61 ± 0,06 см и был меньше исходных значений (3,87 ± 0,12 см;р < 0,0001).

Дренирующие операции способствовали регрессии эндоскопических признаков эзофагита [р = 0,04), гастрита (р = 0,019) и дуоденита (р < 0,0001), сопровождались восстановлением функции кардии (р = 0,019) и пилорического сфинктера (р = 0,0029), а также уменьшением количества больных с ДГР (р = 0,0029).

При сравнении динамической гепатобилисцинтиграфии у пациентов, после дренирующих и реконструктивных операций, было установлено, что показатели моторно-эвакуаторной функции ДПК, уровня ДГР, ширины ДПК, выделительной функции печени и двигательной - желчного пузыря были одинаковыми. Достоверные различия касались концентрационной функции желчного пузыря (р = 0,0036) и поглотительной функции гепатоцитов {р = 0,047), показатели которых улучшились после дренирующих операций.

Индекс качества жизни больных (9,90 ± 0,86 и 6,38 ± 1,98 балла соответственно; р = 0,0023) после дренирующих операций был выше, а тяжести болезни (-0,10 ± 1,08 и 3,54 ± 2,19 балла соответственно;р < 0,0001) - ниже, чем у пациентов после реконструктивных операций.

Таким образом, динамическая гепатобилисцинтиграфия в комплексном обследовании больных с моторно-эвакуаторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет наиболее объективно оценить характер и тяжесть этих расстройств, установить их взаимосвязь с функциональными изменениями гепатобилиарной системы. Это исследование дает возможность объективно оценить функциональные результаты проведенных операций, особенно повторных, имеющих ре-конструктивно-восстановительный характер. Коррекция нарушений дуоденальной проходимости при первичных операциях по поводу язвенной болезни избавляет пациентов не только от основного заболевания, но и предупреждает прогрессирование патологии гепатобилиарной системы.

На основании анализа отдаленных результатов хирургического лечения постгастрорезекционных синдромов, а также язвенной болезни в сочетании с ХДН или изолированных нарушений дуоденальной проходимости считаем, что их причинами может служить нераспознанная артериомезентериальная компрессия ДПК. Одномоментная хирургическая коррекция язвенной болезни и АМК позволяет улучшить отдаленные результаты вмешательств на желудке и служит способом профилактики развития постгастрорезекционных синдромов.

ВЫВОДЫ

1. Динамическая гепатобилисцинтиграфия является информативным методом исследования (чувствительность - 82 %, специфичность -100 %) в диагностике постгастрорезекционных синдромов, позволившим установить ведущую роль моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки в развитии рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита, а также функциональных расстройств гепатобилиарной системы.

2. Моторно-эвакуаторные нарушения ДПК и дуоденогастральный рефлюкс у больных с постгастрорезекционными синдромами приводят к дисфункции гепатобилиарной системы, нарушениям замыкательной функции кардии (47,6%), воспалительно-дистрофическим изменениям слизистой оболочки пищевода (57,1%) и культи желудка (100%).

3. Применение операций, дренирующих ДПК, при наличии хронической дуоденальной непроходимости у 37,5 % больных с постгастроре-зекционными синдромами позволяет улучшить моторно-эвакуаторную функцию ДПК и гепатобилиарной системы.

4. При сочетании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом дренирующие операции следует дополнять коррекцией диаметра гастроэнтероанастомоза.

5. Отдаленные результаты и качество жизни больных после реконструктивных, комбинированных и дренирующих операций зависят от степени восстановления моторно-эвакуаторной функции ДПК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у больных язвенной болезнью клинических, рентгенологических и эндоскопических признаков дуоденогастрального рефлюк-са целесообразно проведение динамической гепатобилисцинтиграфии с оценкой моторно-эвакуаторной функции ДПК и определением активности изотопа в проекции желудка. Появление радиофармпрепарата в зоне желудка свидетельствует о ДГР. Увеличение показателя Т'Л ДПК более 20 минут позволяет установить наличие хронической дуоденальной непроходимости и требует уточнения причины дуоденостаза с помощью рентгенологического исследования.

2. Артериомезентериальная компрессия ДПК у больных язвенной болезнью служит показанием к комбинированным вмешательствам, включающим резекцию желудка и дуоденоеюноанастомоз по принципу Грегори-Смирнова.

3. При комплексном обследовании больных с постгастрорезекцион-ными синдромами необходимо учитывать показатели динамической гепатобилисцинтиграфии, которые позволяют распознать синдром приводящей петли и уточнить его причину. Критерием дуоденогастрального рефлюкса служит увеличение индекса отношения активности изотопа в зоне культи желудка к активности в зоне культи ДПК более 15 %.

4. Клинические признаки синдрома приводящей петли, обусловленные механическими препятствиями дуоденальному пассажу, служат показанием к дренирующей операции - дуоденоеюностомии.

5. Выявление рентгенологических и сцинтиграфических симптомов механических препятствий оттоку дуоденального содержимого из при-

водящей петли гастроэнтероанастомоза служит показанием к дуоденое-юностомии и коррекции диаметра соустья между культей желудка и тощей кишкой при наличии демпинг-синдрома.

6. Больным с хронической дуоденальной непроходимостью, обусловленной артериомезентериальной компрессией ДПК в стадии компенсации и субкомпенсации, показаны дренирующие операции, среди которых наиболее эффективна дуоденоеюностомия по Грегори-Смирнову.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Репин, М.В. Сцинтиграфическая оценка функциональных расстройств у больных с резецированным желудком / М.В. Репин, М.Н. Беляев, Т.Е. Вагнер // Матер, науч. сессии ПГМА. - Пермь-Ижевск, 2004.-С. 330-331.

2. Репин, М.В. Радиоизотопная диагностика функциональных расстройств после резекции желудка I М.В. Репин, М.Н. Беляев, Т.Е. Вагнер II Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - №5. -Прил. № 23. - С. 39.

3. Репин, М.В. Оценка эффективности реконструктивно-восста-новительных операций на желудке методом гепатобилисцинтиграфии / М.В. Репин, М.Н. Беляев, Т.Е. Вагнер II Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1. - Т. 17. - Приложение. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении. Матер. VIII Всерос. науч.,, практ. конф.: - СПб., 2007. - С. 789.

4. Репин, В.Н. Классификация, диагностика и хирургическая коррекция послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Н. Репин, М.В. Репин, М.Н. Беляев II Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. тр., посвященных 80-летию со дня рождения академика РАМН Л.В. Полуэкгова. - Омск, 2007.-С. 137-143.

5. Беляев, М.Н. Динамическая гепатобилисцинтиграфия в оценке эффективности реконструкгивно-восстановительных операций у больных после резекции желудка / М.Н. Беляев, М.В. Репин, Т.Е. Вагнер II Вестник рентгенологии и радиологии. - 2007. - № 2. - С. 34-38.

6. Беляев, М.Н. Радионуклидная диагностика функциональных расстройств после резекции желудка / М.Н. Беляев, М.В. Репин II Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - № 5. - Прил. № 30. -С. 151.

7. Способ диагностики дуоденогастрального рефлюкса: Патент РФ на изобретение N»2267991. / М.В. Репин, A.B. Попов, Т.Е. Вагнер, МЛ Беляев // Бюл. федерал, гос. учреждения «Федерал, ин-т пром. собственности федерал. службы по интеллектуал, собственности, патентам и торговым знакам» Изобрет. полез, модели. - 2006. - № 2. - С. 1797.

Подписано в печать 20.11.2008. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 190/2008.

Отпечатано в типографии ЙД «Пресстайм». Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, выступая в виде самостоятельной патологии или сопутствующего состояния, существенно влияют на клинику и течение наиболее распространенных заболеваний органов пищеварительного тракта [5, 61, 153]. Хронические нарушения дуоденальной проходимости у 25-50% больных сочетаются с дуоденальной язвой, снижая эффективность консервативной терапии, что расширяет показания к хирургическому лечению [31, 61]. До настоящего времени внимание многих хирургов приковано к этой проблеме, однако зачастую при операциях, прежде всего резекциях желудка, нарушения дуоденальной проходимости недооценивают или игнорируют [12, 93]. Между тем развитие послеоперационных осложнений, в том числе функциональных нарушений в отдаленном послеоперационном периоде, во многом зависит от состояния моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки [7, 68, 84].

Причины осложнений в результате технических погрешностей операций на желудке изучены достаточно подробно, а проблема неудовлетворительных исходов, связанных с изменением функционального состояния оперированного желудка, рефлюксом дуоденального содержимого в его культю и пищевод, освещена недостаточно [43, 90]. Клиническая картина постгастро-резекционных синдромов достаточно отчетлива и хорошо изучена, однако на фоне многообразных проявлений, зачастую имеющих сочетанный характер, бывает трудно определить преобладающий вариант функциональных нарушений [31, 105]. Результаты объективных рентгенологических и эндоскопических исследований совсем не отражают функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, а также и двенадцатиперстной кишки, выключенной из пассажа пищи [57, 92]. В то же время именно эти нарушения имеют значение в происхождении, особенностях клинического течения и выборе лечебной тактики при болезнях оперированного желудка.

Объективным методом диагностики функционального состояния органов гепатогастродуоденальной зоны считается динамическая гепатобилисцинти-графия [52, 123,204, 164].

Актуальность проблемы определяется большой частотой неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью (ЯБ) в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН), что требует разработки диагностики и принципов хирургической коррекции при первичных и повторных оперативных вмешательствах.

Цель исследования - усовершенствовать дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения постгастрорезекционных синдромов в зависимости от клинико-морфологических и функциональных изменений двенадцатиперстной кишки.

Основные задачи исследования:

1. Оценить информативность динамической гепатобилисцинтиграфии в диагностике моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки, определить их роль в развитии сочетанной патологии гепатобилиарной системы, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов.

2. Изучить взаимосвязь функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с постгастрорезекционными синдромами, выявить ведущие механизмы их формирования на основе сопоставления результатов клинических и инструментальных исследований с показателями динамической гепатобилисцинтиграфии.

3. Определить принципы хирургической коррекции постгастрорезекционных синдромов в зависимости от преобладающих нарушений, формирующих патологический процесс.

4. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов реконструк-тивно-восстановительных операций и первичных операций у больных язвенной болезнью на фоне хронической дуоденальной непроходимости с учетом результатов исследования моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна

Впервые проведено изучение отдаленных результатов и неблагоприятных последствий резецирующих операций на желудке и двенадцатиперстной кишки с применением динамической гепатобилисцинтиграфии. Использованы новые количественные сцинтиграфические показатели двигательной функции двенадцатиперстной кишки и дуоденогастрального рефлюкса в диагностике синдрома приводящей петли. Представлен анализ взаимосвязи мо-торно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки с функциональными расстройствами желудка, пищевода и гепатобилиарной системы. Установлено, что моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс приводят к воспалительно-дистрофическими изменениям слизистой оболочки культи желудка, нарушениям замыкатель-ной функции кардии, воспалительным изменениям пищевода и дисфункции гепатобилиарной системы.

Обоснована эффективность дренирующих операций за счет наложения дуоденоеюноанастомоза у больных с синдромом приводящей петли, при сочетании с демпинг-синдромом - дополненных коррекцией диаметра гастро-энтероанастомоза.

Доказано, что комбинированные операции у больных язвенной болезнью в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью предупреждают развитие синдрома приводящей петли в отдаленные сроки оперативного лечения.

Доказано, что использование дренирующих операций у пациентов с по-стгастрорезекционным синдромом, обусловленным хронической дуоденальной непроходимостью, улучшают качество их жизни и способствуют восстановлению социальной и трудовой реабилитации.

Практическая значимость работы

Метод динамической гепатобилисцинтиграфии позволяет объективно оценить моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки, выключенной из пассажа пищи, диагностировать артериомезентериальную компрессию (АМК) у больных язвенной болезнью. Количественные сцинтигра-фические показатели двигательной функции двенадцатиперстной кишки коррелируют с рентгенологическими и эндоскопическими критериями морфо-функциональных изменений культи желудка и пищевода, объективно отражают степень тяжести дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) у больных с по-стгастрорезекционными синдромами. На основании динамической гепатоби-лисцинтиграфии можно судить о функциональных нарушениях желчевыво-дящих путей, большого дуоденального сосочка, а также об изменениях поглотительно-выделительной функции печени.

Комбинированные операции у больных язвенной болезнью в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью сопровождаются нормализацией оттока дуоденального содержимого и обладают антирефлюксным характером.

Дренирующие операции при хронической дуоденальной непроходимости целесообразны не только в стадии субкомпенсации, но и в компенсированной стадии заболевания.

Предложенные принципы выбора и техники реконструктивных операций у больных с синдромом приводящей петли или его сочетанием с демпинг-синдромом обеспечивают повышение качества жизни пациентов и условия для восстановления их трудоспособности.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамическая гепатобилисцинтиграфия служит высокоинформативным методом диагностики хронической дуоденальной непроходимости у пациентов с язвенной болезнью и постгастрорезекционными синдромами.

2. Воспалительные изменения слизистой оболочки органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и их функциональное состояние взаимосвязаны с моторно-эвакуаторными нарушениями двенадцатиперстной кишки.

3. Дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову является эффективным методом хирургической коррекции моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки (ДПК) как при реконструктивных, так и при первичных операциях у больных язвенной болезнью.

4. Объективная диагностика хронической дуоденальной непроходимости и ее адекватная коррекция у пациентов с язвенной болезнью и постгастроре-зекционными синдромами (ГТГРС) позволяют улучшить результаты операций и качество жизни больных в отдаленном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику I и II хирургических отделений, радиоизотопной лаборатории Пермской краевой клинической больницы. Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии, кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава при обучении студентов V-VI курсов, интернов, ординаторов и врачей-курсантов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научной сессии ПГМА (Пермь, 2004); заседании Ассоциации врачей хирургического профиля г. Перми и Пермского края (Пермь, 2004), X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых ПГМА «Актуальные вопросы современной медицины» (Пермь, 2007); XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение РФ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществлял курацию 46 больных до и после операции, участвовал в 41 операции в качестве ассистента. У 67 больных в радиоизотопной лаборатории совместно с врачом-радиологом, канд. мед. наук

Т.Е.Вагнер проводил динамическую гепатобилисцинтиграфию, анализировал результаты и составлял заключения. Выполнял анкетирование пациентов и проводил диспансерное наблюдение больных в отдаленные сроки после оперативных вмешательств. Самостоятельно провел статистическую обработку и математический анализ всех полученных данных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, обсуждения, выводы, практические рекомендации и списка литературы, включающего 231 источник, из них 127 отечественных и 104 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 46 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Динамическая гепатобилисцинтиграфия является информативным методом исследования (чувствительность - 82%, специфичность - 100%) в диагностике постгастрорезекционных синдромов, позволившим установить ведущую роль моторно-эвакуаторных нарушений ДПК в развитии рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита, а также функциональных расстройств гепато-билиарной системы.

2. Моторно-эвакуаторные нарушения ДПК и дуоденогастральный рефлюкс у больных с постгастрорезекционными синдромами приводят к дисфункции гепатобилиарной системы, нарушениям замыкательной функции кардии (47,6%), воспалительно-дистрофическим изменениям слизистой оболочки пищевода (57,1%) и культи желудка (100%).

3. Применение операций, дренирующих ДПК, при наличии хронической дуоденальной непроходимости у 37,5% больных с постгастрорезекционными синдромами позволяет улучшить моторно-эвакуаторную функцию ДПК и гепатобилиарной системы.

4. При сочетании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом дренирующие операции следует дополнять коррекцией диаметра гастроэнте-роанастомоза.

5. Отдаленные результаты и качество жизни больных после реконструктивных, комбинированных и дренирующих операций зависят от степени восстановления моторно-эвакуаторной функции ДПК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у больных язвенной болезнью клинических, рентгенологических и эндоскопических признаков дуоденогастрального рефлюкса целесообразно проведение динамической гепатобилисцинтиграфии с оценкой моторно-эвакуаторной функции ДПК и определением активности изотопа в проекции желудка. Появление радиофармпрепарата в зоне желудка свидетельствует о ДГР. Увеличение показателя ТУг ДПК более 20 минут позволяет установить наличие хронической дуоденальной непроходимости и требует уточнения причины дуоденостаза с помощью рентгенологического исследования.

2. Артериомезентериальная компрессия ДПК у больных язвенной болезнью служит показанием к комбинированным вмешательствам, включающим резекцию желудка и дуоденоеюноанастомоз по принципу Грегори-Смирнова.

3. При комплексном обследовании больных с постгастрорезекционными синдромами необходимо учитывать показатели динамической гепатобилисцинтиграфии, которые позволяют распознать синдром приводящей петли и уточнить его причину. Критерием дуоденогастрального рефлюкса служит увеличение индекса отношения активности изотопа в зоне культи желудка к активности в зоне культи ДПК более 15%.

4. Клинические признаки синдрома приводящей петли, обусловленные механическими препятствиями дуоденальному пассажу, служат показанием к дренирующей операции - дуоденоеюностомии.

5. Выявление рентгенологических и сцишшрафических симптомов механических препятствий оттоку дуоденального содержимого из приводящей петли гаст-роэнтероанастомоза служит показанием к дуоденоеюностомии и коррекции диаметра соустья между культей желудка и тощей кишкой при наличии демпинг-синдрома.

6. Больным с хронической дуоденальной непроходимостью, обусловленной артериомезентериальной компрессией ДПК в стадии компенсации и субкомпенсации, показаны дренирующие операции, среди которых наиболее эффективна дуо-деноеюностомия по Грегори-Смирнову.