Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Изменения кровотока и моторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки в прогнозировании исходов органосохраняющих операций

ЪЛ fi .5. 9 2.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. H.A.СЕМАШКО

На правах рукописи

ХЛОПАСЬ АНДРЕЙ АНТОНОВИЧ

УД1С 616.33/342-002.44:616.833.191.9089.87-06:616.33/342-009 Л:6I6-I-005

ИЗМЕНЕНИЯ КРОВОТОКА И МОТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ИСХОДОВ ОРГАНОСОХРАШШИХ ' ОПЕРАЦИЙ

/14.00.27 - хирургия/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 11;°2

рр^бота выполнена в Тирнопольском государственном медицинском

институте -

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Ковальчук Л.А.'.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брискин B.C. доктор медицинских наук, профессор Голдин В.А.

Ведущее учреждение - НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифасовского

Защита диссертации состоится " / июня 1992 г. в llf часов на заседании Специализированного Ученого совета Д.084.СЕ.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семашко.

Адрес института: 103472, Москва, ул. Делегатская, дом 20/I.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва,, ул. Вучетича, дом 10-Л.

Автореферат разослан 30 ¿HMtfJ 1992 г.

Учений секретарь Специализированно го с о в з г а, профессор

И.В.Ярема

' I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

""'Актуальность темы. Широкое применение о^ганчсохраняицих операций - селективной проксимальной и стволовой ваготомии в комбинации с различными видами дренирующих операций способствовало значительному.улучшению непосредстаенних и отделенных результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцати перстной кишки. Однако, у 3-10 % больных после ятих операций возникают моторно-эвакуаторнь'й расстройства /В.С.Пополов и соавт., 1982; М.А.Алиев, 1983, 1987; Г.П.Рычагов, I988;jj Gusfav-SSon ц соавт., 1978; H.ßcfieiпей и соавт., I980;4£usc/iiWi , 1986/. Среди факторов, оказывающих влияние на появление пост-Еаготомных моторных наруглений, называют язвениьтй стеноз ряд-личной. степени выраженности, дуоденогастральнын рефлюкс и неадекватное выполнение дренирующих операций /М.П.Павловский и соавт.1987; Э.В.Луиевич, 1991; iV.Pdimß^ и соаэт., 1986/.

Высказываются предположения, что в механизме развития постваготомшпс двигательное нпрухени.1 важная роль принадлежит , изменению микроциркуляции в стенке г.елудка. Но роботы в зт.г< направлении немногочисленны и представлены в основном якспе-. риментальнымн исследованиями./Т.А.Хоненко и соавт.. I9S4; В.А.Орлов и соавт., IS9I; G L^'.daM , 1976/.

До последнего времени выполнение подобных исследований у человека было затруднено из-за отсутствия достоверных методов определешп кровотока п стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Возможность неинЕазивного изучения кровотокч з слили :тс!< оболочке желудка и двенадцатиперстной ккоки у чолэезк-ъ появилась в I98C году, после предложения AVMuvakafii и соавт. использовать с этой иелыэ коцтактн'^! платиновый эл ктрол и клиренса родорзда. Л.А.Косальчуи /1985/ усопер-зс'.'гстэтгпл v.? г о-

дику исследования желудочного кровотока по клиренсу водорода применительно к клиническим условиям, что позволило проводить его многоканальное исследование в импульсном режш.,е синхронно с регистрацией моторной активности.

\

Ряд авторов, изучавших кровоток слизистой оболочки желудка до и гысле различных видов ваготомий у больных язвенной болезный двенадцатиперстной кишки, указывают на существование корреляционной связи между степенью дооперационной ишемии органа и частотой и тяжестью течения послеоперационной атонии желудка /Л.А.Кональчук, 1985; Б.С.Брискин, 1985; В.С.Савельев, 1987; Z Ooívonie и соавт., 1966; f| и соавт., 1987;

R.Van Нее и соавт., 1989/.

Проблеме лечения (>остваготомных нарушений моторной активности желудка посвящены работы целого ряда исследователей /В.А.Голдин, 1978; Ю.М.Панш/рев, 1980-1990; В.М.Буянов, 1986; А.И.Недилько, 1986; А.С.Ермолов, 1987; H.b.Stielnef , 1979; • : ¿ Rock и соавт., 1981; fj K¡Bt>i'rt<jt:Г и соавт., 1982; ^ j ^ppgv. • 1990 и ДР-/. Однако, в ряде случаев эффективность существующих методов коррекции нарушений двигательной активности желудка довольно низка. В связи с этим важное значение прюбре-тает профилактика a-тих послеоперационных осложнений.

Вопроси прогнозирования, снижения частоты возникновения, а также эффективного лечения поствиготомнь'х мотурно-звакуамр- ' пых нарушений являются актуальными до настоящего времени. Изучение роли нарушений кровоснабжения в механизме развития мо-торно-эвакуаторньк расстройств, в частности, вь-яснение взди-иосвязи изменения моторики и кровотока зелудка и двенадцатиперстной кшзки после органсгохрашкхцнх операций до

настоящего времени не проводилось. Не до конца выяснена роль дооперационных нарушений кровотока в возникновении и течении моторно-эвакуаторных расстройств после ваготомии. Необходимость изучения этого вопроса продиктована клинической практикой, в которой по-стваготомные нарушения моторно-эвакуаторной функции у.злудка и двенадцатиперстной кишки остаются труцно поддающимися прогнозированию, профилактике и лечению осложнениями /Е.М.Штросова и соавт., 1981; С.Л.Чернякевич, 1981; И.С.Белый л соавт., 1983; В.К.Зуев, 19Р4; Ю.А.Нестеренко и соавт., 1985; В.М.Трофимов и соавт., 1990; , 1976; £.Йоск,Ь.Мл1^ , 1981/.

Цель и задачи исследования. В связи с изложенным, целью настоящей работы явилось изучение роли нарушений кровотока в возникновении моторно-эвакуаторных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии, разработка критериев прогнозирования этих Нарушений и рекомендаций по их профилактике и эффективной коррекции. В соответствии с доставленной целью, решения подлежали следуч'цие основные задачи:

1. Изучить влияние различных вицоа ваготомии на кровоток и моторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Вскрыть взаимосвязь кровотока и моторной функции желудка и двенадцатиперстной кипии у больных язвенной болезнью до и г-гле ваготомии и дренирующих желудок операций.

3. Изучить роль дооперациенной ишемии желудка в возникновении и течении моторно-эвакуаторных Нарушений после ваготомии.

4. Разработать критерии прогнозирования постваготомннх расстройств моторно-эвакуаторной функции желудка.

5. Предложить в клиническую пгядтику рекомендации по профилактике псстваготомных моторно-эвакуаторных нарушений и их

кошшясншу лечении с учетом состояния желудочного кровотока.

Научная новизна. Впервые выяснена роль дооперационных нарушений кровотока в возникновении и течении постваготсшшх ыо-тсрно-ььакуаторных расстройств. Разработаны критерии прогнозирования и ыетсды профилактики послеоперационных моторно-эваку-аторных расстройств. Изучены н апробированы наиболее эффективные средства лечения нарушении двигательной активности и кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическое ьпачение работы и ьпедрение. В клиническую практику рекомендовала блок-схема /алгоритм/ принятия решения при выборе объема оперативного вмешательства у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Предложены для внедрения методы профилактики и лечения постваготшных моторно-авакуатсрних расстройств. Рекомендована для клинического применения схема пролонгированной активации моторной активности хелудка и двенадцатиперстной кишки.

Результаты работы внедрены в хирургических отделениях 'Тер» нопольской областной клинической больницы, Бережанскои, Борцовской, Подгаецкой центральных районных больницах Тернополь-ский области.

Основные положения, вынесенные на защиту.

I. Ыс.вду интенсивность« кровотока в слизистой оболочке ке-¿удка и двенадцатиперстной кишки и их двигательной активностью существует тесная прямая корреляционная зависимость.

1?. Дооиерациснкая ишемия слизистой желудка и двенадцати-¡1,ф;л'ны1 килкй у бояшых с дуоденальными язвами способствует >г.-.-ни.:ьиил|,(ю и усугубляет течение постваготомнего гаетрастази.

3.. Прог.шэироьагше постьаготшных могорно-звакуаторпых нас учеиы данных регионарного гастрццуоденального кро-ггл-окл, до и послеоперационная иединаментознан те-

рапия, выбор методой операций и их выполнение с сохранении« оптимального яелудочного кровотока и адекватным дренированием желудкь способствуют снижению частоты постваготшного гастро-стаза.

4. При коррекции моторно-эвакуаторных нарушений необходимо выбирать медикаментозные, физиотерапевтические и другие средства с учетом их влияния на моторнуа активность и кровоток ке-лудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация работа. Основные положения дисеертиуш доложены и обсудцени на:

1. Х1У Всесоюзной конференция по физиологии исцоварения и всасывания, 23-30 мая 1536 г., Тернополь;

2. Итоговая научной конференции молодых ученых Тернсполь-ского Государственного медицинского института, Тернополь, 1986 г.

Материалы диссертации отражены в С работах, опубликованных в медицинских журналах, трудах конференций.

Обьем и структура диссертации. Диссертация написана на русском .языке, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственник исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 157 страницах машинописи, в том числе таблиц 29, рисунков 15. Указатель литературы содержит 226 источников, из них отечественных - 106, иностранных - 120.

П. СОДЕКАШЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ наблюдений 123 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперировании в клинике госпитальной хирургии Тернопольского Медицинского института с октября 1234 г. по январь 1990 г.

Кроме обцеалинич^ских методик изучали ровень кислотообра-зования и степень нейтрализации соляной кислоты в различи!«

е

отделах желудка и двенадцатиперстной к иже с помощью внугриае-лудочной рН-метрии. Синхронно с рН-матрией проводили исследование скорости кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием методики ¡фраками Мотонобу и еоавт. /1982/ в модификации Л.А.Ковальчука /1984/. Графическое нзобраз5ение скорости кровотока представлено на рис. I.

Таблица I

Распределение оперированных больных по полу и возрасту

: : ■. Возраст больных /в годах/

Показатель I Иол ; ; ; ; ;

; |до 2о:21-зо;з1-40:41-Бо;51-бо;ст^ше;всего

Количество и б " 23 28 31 4 I 93

больных Ж 2 9 7 10 2 - 30

В с е " о 8 32 35 41 6 I 123

Для регистрации выведения водорода из слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киши датчики монтировали в разных местах аеяудочного зоцца, в зависимости от задачи исследования. Электроды изготовляли из химически чистой платины - 99,99. Кончику электрода предавали ввд полусферы диаметром 1-2 мм и покрывали коллоксолиновой мембраной /полузакрытый тип/. Для прицельных фиброгастроскопических исследований по методу 1Я1 и соавт. /1982/ изготавливали специальные электроды, заключенные в тефлоновый катетер, по диаметру соответствующий диаметру канала фиброгастроскопа.

Скорость регионарного кровотока слизистой оболочки желудка /РКЩ/ и двенадцатиперстной кишки /РКОДК/ определяли по формуле:

0,693 • .

РК ------ ЮО мл/мин-100 г ,

1/2 Т

где 0,633 - коэффициент, полученный путем интегрирования Д.А.Ковадьчук, 1586/; 1/2 Т - период полувыведенил водорода.

Рис. I. Динамика насыщения слизистой оболочки желудка водородом и его выведения.

Стрелка - момент вдыхания водорода. Со - точка наибольшего насыщения водородом, С 1/2 - точка полувыведения водорода, Т 1/2 - период полувывэдения водорода из слизистой оболочки желудка /в мин/.

Полученные результаты исследования кровотока сравнивали с показателями долкных величин физиологической нормы регионарного кровотока, разработанными в клинике Л.А.Ковальчуном и соавт. /1983, 1934/. Ниже приведена формула пересчета.

К • 2406 у „ ----,

•6+ 12,5

где У - скорость регионарного кровотока слизистой желудка, ^г возраст пациента, К - коэффициент, характеризующий отношение средних значений скорости кровотока в каждой чз условных точек к кровотоку в области средней трети большой кривизны тела желудка. Для исследуемых нами точек в области кисдотопродуциру-ющего и антрального отделив желудка К составил соответственно 1,0 и 0,6. В приведенной формуле значения 2406 и 12,5 являются постоянными величинами, полученными математическим путем.

Регистрация моторной активности производилась баллонньм методом с преобразованием механических колебаний в электрические, кроме этого использовали метод открытых катетеров, который дает возможность с большей достоверностью судить о тоническом компоненте моторной активности. Баллонные датчики обьемом 2,0 мл и открытые катетеры монтировались на иелудоцном зонде и соединялась с трехканальным устройством, которое позволяло преобразовывать механические колебания в электрические. Регистрация электрических сигналор производилась самописцем Н-338. Расшифровку гастрограмм проводили по методике, предложенной К.И.Широковой и соавг. /1976/.

Звакуаторнуо функцию желудка иоучали рентгенологически и по методу £>. Ц.Грин за ЙД и ссам. /1981/, модифицированному нами.

ДзтчИл-н для регистрации показаний кровотока и моторики ион-мрэб&ал нь. гре'^канальнои рН эсцде таким образам, чтобы после Еь«де-ния зо>дв в келуцок каждая их группа располагалась вдоль

большой кривизны его тела, антрального отдела и в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Положение зоцца перед началом исследования контролировали рентгенологически. Запись показателей всех датчиков производилась синхронно на самописцах Н-3021 и Н-338-6П, что позволяло наблюдать динамику двигательной активности, кровотока и рН в области тела желудка, антрального отдела и двенадцатиперстной кишки. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.

Для прогнозирования постваготшных моторно-эвакуаторных расстройств в раннем послеоперационном периоде использовали метод оценки прогностической значимости клинической информации, основанный на критерии Огьюдента.

В эксперименте на 8 беспородных собаках изучали влияние ци-тохрома С, бёнзогексонйя, церукала и динопростона на кровоток и моторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем Я отдаленном послеоперационном периоде после ваготомии. Установили, что комплексное применение этих препаратов дает почти вдвое больший эффект, нежели применена каждого препарата в отдельности. Исходя из фармакодинамики каядого из этих средств, предложено их применение в определенной последовательности в веде схемы, которую после доработки применено в клинике для профилактики и лечения постваготомных мотОрно-эвакуаторных расстройств.

В зависимости от состояния кровотока в слизистой тела желудка по отношению к возрастной физиологической норю пациенты были разделена на 3 группы:

1. С повышенным /относительно должных величин/ кровотоком;

2. С умеренно сниженным кровотоком;

3. С резко сниженным кровотоком.

В каждой из групп больных наблвдали прямую корреляционную зависимость кровотока и моторики, когда низким показателям кро-

вотока соответствовала низкая моторная активность и наоборот. Для изучения характера взаимосвязи между показателями кровотока И моторной активностью рассчитали коэффициенты корреляции кровотока с кшздьм из показателей моторики. Полученные результаты свидетельствуют о наличии прямой корреляционной связи этих величин. Коэффициент корреляции близкий к +1,0 рассчитано по отношению к средней амплитуде сокращений и суммарной работе, что свидетельствует об их высокой прогностической ценности.

В раннем послеоперационном периоде после операции обследовано 123 пациента. Критерием полноты ваготомии служила проба Хо-лаедера и показатели часового напряжения кислотопродукции. В большинстве случаев постваготомное снижение кислотопродукции коррелировало с результатами дооперационного исследования в условиях медикаментозной ваготомии по /1961/, коэффициенты корреляции - близкие к 1,0 в грех группах.

В раннем послеоперационном периоде у всех больных отмечено значительное снижение кровотока а кислртопродуцирущих отделах желудка /в среднем на 35 %1 и одновременное повышение дуоденального кровотока /на 23,5 %/. После СГВ с дренирующей желудок операцией наблвдалось большее, чем после ШВ снижение интенсивности желудочного кровотока /соответственно на 42,6 % и 27,4 %/.

Показатели моторной активности снижались в соответствии с кровотоком.

У 16 пациентов - 10 из 1-й группы, 4 из 2-й группы и 2 из 3-й наблюдалось, более чем 70 % снижение кровотока в слизистой тала желудка после ваготомии, и, что характерно, именно у них подобный результат получен после медикаментозной ваготомии, что свидетельствует в пользу высокой прогностической ценности этого теста.

В раннем послеоперационном периоде у 37 пациентов отмечен

постваготомный гастростаз, который в большинстве случаев удалось ликвидировать консервативно к 10-12-м суткам после операции. У. 2-х больных со стойким гастростазом выполнено повторную операции - резекцию келудка. ^

Для прогнозирования пост ваготсмного гастростаза били определены факторы риска, которые после анализа их информационной ценности и проверки корреляционных взаимоотношений меяду ними были сгруппированы в карте риска /табл. 2/.

Таблица 2

Карта риска постваготомных которно-эвакуаторных нарушений

J№ : факторы риска :Ценность признака

I. Возраст 60-75 лет . 0,9

2. Длительность желудочного анамнеза более

10 лет 0,9

3. Ушивание перфор. язвы в анамнезе 1,8

4. Похудание в течение 1/2 года на 10 кг

и более 2,0

5. Обьем желудочного содержимого натощак 2,1

50-100 мл

6. Компенсированный стеноз привратника 0,7

7. Субкомпенсированный стеноз . 1.3

8. Декомпенсированный стеноз 2,7

9. Общий белок сыворотки крови 52-60 г/л 0,9

10. ДуоДеногастральный рефлюкс 1,3

II. Суммарная работа ниже 0,8 1,8

12. Относительное время работы ниже 0,3 1,6

13. Кровоток'в теле желудка ниже 0,75

возрастной нормы 2,8

Экспериментальная проверка карты риска на контрольной выборке 196 историй болезни пациентов хирургического" отделения Тер-ноподьской областной больницы за 1977-1966 гады показала, vio связь между суммой баллов ценности признала и вероятность« постваготомного гастростаза носит -образный характер /рис. 2J.

ЭА

Рис. 2. Связь между суммой баллов и вероятностью постваготокного желудочного сгаза.

Нак видно из графика, при сумме баллов 12 и вше функция, отображающая зависимость, переходит в горизонтальную, близкую к 100 % вероятности, кривую. Для практического удобства прогнозирования нами выделены четыре степени риска оперативного вмешательства:

I степень - сумма баллов 0-4; П степень - - " - 4,1-в; Ш степень - - " - 8,1-12;

1У степень - - " - свыае 12 баллов. Для предупреждения постваготомного гастростаза использовали результаты прогнозирования. С этой целью пользовались предложенной блок-схемой /алгоритмом/ принятия решения при выборе объема операции /табл. 3/. В случае высокого риска постваго-томных моторно-эвакуаторных расстройств алгоритм предполагал

Таблица 3

Блок-схема /алгоритм/ принятия решения при выборе объема оперативного вмешательства у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

ДИАГНОЗ-

Неослз^ненная язвенная болезнь

I Прогнозирование |пэстЕаглтомкых 1истэсннх I расстройств

1-2 ст. с и ска

¡1ЫУ ст. ■писка

Прогнозирование I постваготомных I моторных I расстройств

Прогнозирование постваготомных моторных расстройств

| ио в чмстэм!

! Е-ИД* !

¡СПБ с дрен, ¡операцией ■

улучшение . зфф

! 1 1

СПБ с дрен, операцией СТЗ + антрум-эктомия СТВ с дрен, операцией ¡СТЗ с антр. ) эктомией

отказ от органосохраняющей операции в пользу резекции, в случае меньшего риска предполагалось консервативное лечение с последующим обязательным выполнением дренирующей операции и лишь г.ри минимальном риске алгоритм предлагал выполнять СПВ без дренирующей операции.

Для профилактики и лечения постваготомного гастростаза использовали гипербарическую оксигенацию /ГБО/, которую применяли у больных с риском постваготомнкх моторньк нарушений П-1У степени, в том числе и в случаях, когда этот риск был обусловлен преимущественно нарушениями кровотока, моторики й эвакуации. Реким кислорода был 2 ата /203,68 кПа/ с временем экспозиции под давлением 45 минут. После 5-го сеанса ГБО интенсивность кровотока в СОЖ увеличивалась по сравнению с исходной уже на 24,1 % /Р 0,001/ и достигала возрастной физиологической нормы /42,4+ 4,1 мл/100 г-мин/. Относительное время работы и суммарная работа увеличились соответственно на 18,4 % /Р 0,001/ и 12,5 % /Р 0,01/, одновременно нормализовалась и эвакуация из желудка.

СсновыЕаясь на работах ¿СВожеп и соавт. /1575, 1977/, Ь.Ио^т-ЙиНЬ' и соавт. /198У, МА.РеРгу и соавт. /1982/, Л.Р.ЗЬбр'ирс/ /1982/, которые ставят моторную активность и кровоток желудка в зависимость от его потребности в кислороде, мы применили ГБО в комбинации с цитохромом С для ликвидации тканевой гипоксии. Препарат в виде 0,25 % раствора вводили больным внутримышечно в количестве 4,0 за 0,5 часа до сеанса ГБО. Исследования кровотока и моторной активности у этих больных показали значительно больший аффект, чем после изолированного применения ГБО и цитохрома С. У больных с высокой степенью риска постваготомн:лх моторно-эвакуаторных нарушений профилактическое назначение 4-Б сеансов ГБО с цитохромом С позволяло снизить процент послеоперационных моторно-эвакуаторных расстройств поч-

ти вдвое по сравнению с группой больных, которым не назначалась соответствующая профилактика.

Кроме ГБЭ для профилактики и лечения постваготомных мотор-но-эвакуаторных расстройств применяли фармакологическую стимуляцию моторной активности. С этой целью использовали б^лзогек-соний, церукал / метаклопрамид / и динопростон. Изучив влияние каждого из препаратов, установили их положительной эффект на кровоток и моторную активность желудка.

Не удовлетворившись монотерапией постваготомнкх моторно-эвакуаторньх расстройств, мы разработали схему комплексной пролонгированной, активации моторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки /табл. 4/.

Таблица 4

Схема пролонгированной активации моторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Цитохром С - 0,25 % раствор - 4,0 внутримышечно за 30 мин до

сеанса ГБО.

2. ГБО - режим кислорода 2 ата, время экспозиции под давлени-

ем - 45 мин.

3. Динопростон - р-р 2,0 внутривенно через 15-20 мин после ПЗО.

4. Церукал - раствор 2,0 внутримышечно через 30 мин после вве-

дения динопростона.

5. Бензогексоний - 2,5 % раствор -1,0 внутримшечно вместо це-

рукала после операции. При выраженных нарушениях эвакуации динопростон и церукал (в п/о периоде - бензогексоний) назначать три раза в день в указанных дозировках.

Последовательность назначения лечеЗнюс средств составлялась таким образом, чтобы сначала обеспечить увеличение кровотока и достаточное нагноение тканей кислородом и теп caur.v энерг&тиче-

ски обеспечить последующую стимуляцию моторной активно.сти. Введение динопростона и бензогексония следует проводить больному уже в постели из-за их гипотензивного эффекта. Действие церука-ла связано с освобождением ацетилхолина из постганглионарных холинергических нервных окончаний и поэтому не следует назначать его вместе с ганглиоблокатором бензогексонием, который блокирует Н-холинорецепторы, препятствуя деполяризующему действию ацетилхолина.

Уже в персш дни от начала комплексного лечения моторно-эвакуаторных расстройств до и после ваготомии наблюдали значительно больший, чем при монотерапии клинический эффект. Исследования кровотока и двигательной активности разных отделов гас-тродуоденальной зоны показали усиление скорости кровотока в стенке антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки соответственно на 38,2 % и 14,6 %, увеличение средней амплитуды антральных сокращений на 76,4+6,6 % /?< 0,001/, снижение базаль-ного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке соответственно на 18,6 % и 23,3 %.

Результаты применения указанной схемы с целью профилактики постваготомного гастростаэа сравнивали с результатами оперативного лечения в 2-х группах больных с примерно одинаковы« распределением риска постваготомного гастростаэа. В одной из групп до операции трехкратно применялась схема пролонгированной активации моторной активности, в другой схема не применялась. После операции указанная схема применялась в I группе у больных с И1-1У степенью риска на 3-4 сутки после операции одно-двухкратно. В первой группе из 36 больных постваготомнкй гастростаэ возник у 5 пациентов, во второй группе из 33 больных - у 8 пациентов.

Для оценки эффективности лечения гастростаэа с помощью предложенной схемы также исследовали две группы больных. В первой

группе, состоящей из б человек, постваготоыный гастростаа лечили традиционными средствами и методами, во второй, состоящей из 5 человек - по предложенной схеме. Продолжительность лечения до полной ликвидации г.астростаза в первой группе составляла 10,4 дней от ноиента операции, во второй группе - 7,6 дней, что свидетельствует о большей эффективности предложенной схемы.

Таким образом, для предупреадеиия и лечения постваготомьых моторно-овакуаторных расстройств в основе патогенетической терапии должно бить устранение местной гипоксии с последующей стимуляцией холинергических и блокадой адренергических постган-глионарних рецепторов, что обеспечивает применение предложенной схемы.

ВЫВОДЫ

1. Между моторной активность» и регнонарньм кровотоком функциональных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки существует прямая корреляционная зависимость, которая сохраняется и после ваготомии.

2. Диоперационная ишемия стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, независимо от ее причины /кровотечение, хроническая артериальная недостаточность/, способствует возникновению и более тяаелому течению постваготомных ыоторно-звакуаторных расстройств.

3. Прогнозирование постваготокных ыоторно-эЕакуаторных нарушений с учетом данных моторной активности и кровотока *слудка позволяет дать оценку риска операции и определить способ хирур- -гического вмешательства в каждом конкретном случае заболевания.

4. Комплексная патогенетическая до- и послеоперационная терапия, выполнение операций с адекваттм дрснировани ^и желудка способствует снижении частота поствагочодного гьстросгпза >

больных с Ш-1У степенью риска его возникновения.

5. Энтерогастральный тормозной рефлекс кроме моторного и секреторного содержит и сосудистый компонент, состоящий в перераспределении кровотока из кислотопродуцирующих отделов желудка в двенадцатиперстную кишку в ответ на появление кислой среды в дуоденум. Тормозной рефлекс сохраняется после ваготомии и обуславливает порционно-замедленный тип эвакуации из желудка.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода оперативного лечения язвенной болезни необходимо учитывать состояние моторно-эвакуаторной функции и кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки. Дооперационную ишемию слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки следует расценивать как плохой прогностический признак, увеличивающий риск возникновения постваготомного гастростаза.

2. Прогнозирование постваготомных моторно-эвакуаторных расстройств, их профилактика и своевременное патогенетическое лечение позволяют значительно снизить частоту постваготомного гастростаза.

3. При высокой степени риска возникновения постваготомных моторно-эвакуаторных нарушений /Ш-1У ст./ рекомендуется консервативное стационарное лечение, направленное на улучшение показателей моторной активности и кровотока желудка. При отсутствии эффекта от проводимого лечения следует в дополнение к ваготомии выполнять антрумрезекцию либо производить типичную резекцию желудка.

4. При выборе медикаментозных средств для профилактики и лечения постваготомного гастростаза необходимо учитывать их влияние на кровоток гастродуоденальной зоны. .

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО TSÍE 'ДИССЕРТАЦИИ

1. Возрастные изменения регионарного Kpqвотока и моторики желудка. - В кн.: Х1У Всесоюзная конференция по физиологии пищеварения и всасьгванид, 28-30 мая 1986 г., Тернополь. - C.109-11D (соавтор: И.Я.Дзюбановский).

2. Возрастные изменения кровотока и рН содержимого желудка. - В кн.: У Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров, 22-25 ноября 1988 г., Тбилиси. - С. 3II-3I2 (соавторы: Л.А.Ковальчук, И.Я.Дзюбановский, В.И.Максимлюк, С.В.Калашник).

3. Взаимосвязь кровотока и моторики желудка до и после хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1988. - » 3. - С. 35-37 (соавтор: Ю.Т.Комо-ровский).

4. «Регионарный кровоток, секреторная и моторнат функции ;ке-лудка и двенадцатиперстной кишки у больных с дуоденальными язвами // Клин, медицина. - 1988. - .У 7. - С. 82-85' (соавтор Л.А.Ковальчук).

5. Регионарный кровоток и функция желудка и двенадцатиперстной кишки в отдаленном периоде после селективной проксимальной ьаготомии // Клин, хирургия. - 1988. - » fl¡ - С. 58-59

•(соавторы: Л.А.Ковальчук, С.В.Калашник).

6. Регионарный кровоток и моторная функция желудка после стволовой ваготомии у больных с язееми двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением // Клин, хирургия."— 1988. - • 8. -С. 8-10 (соавторы: Л.А.Ковальчук, Я.В.Костив, И.А.Вгл-'ъстюк). '

Подписано к печати 15,04.1992г.Зормат бумаги 60 v В4 '^16. Печать офсетная poTonpKHTHan.Печатных листов I.Бумага писча* белая.Заказ 502. Тира* 100.

Тернополь,ул. Над Ставом,10. Областное управление статистики. Отдел оперативной печати.