Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гастринпродуцирующая система у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших селективную проксимальную ваготомию и диетическая коррекция постваготомических расстройств

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи

■УДК 615.874.2.03:/342-002.44-089:616.833.191.9-089.85-089.168/+616,33:612.325

МАТВЕЕВА Ирина Ивановна

ГАСТРИНПРОДУЦИРУЮЩАЯ СИСТЕЛ1А У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ПЕРЕНЕСШИХ СЕЛЕКТИВНУЮ ПРОКСИМАЛЬНУЮ ВАГОТОМИЮ, И ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —1989

Работа выполнена в Отделе лечебного питания Института тания АМН СССР.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Лоранская Т. И. Доктор медицинских наук Морозов И. А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Беюл Е. А. Доктор медицинских наук Цодиков Г. В.

Ведущая организация: Центральный ордена Ленииа Инстш усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « » 1990

в час. на заседании Специализированного совета Д 001.02. при Институте питания АМН СССР (109240, Москва, Устьинск проезд, 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институ питания АМН СССР.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Жминченко В.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы язвенной болезни двенадцатиперстной • пки определяется широким распространением заболевания, поражеки-людей наиболее трудоспособного возраста и частым развитием рьезньпс осложнений /Фишзон-Рысс D.H., Рысс Е.С., 1978; Василен-В.Х., Гребенез A.JI., Шептулин A.A., 1987/.

В связи с неэффективности консервативного лечения и по пово-ослояненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки больных подвергаются хирургическому лечению /Панцырев Ю.М., мнберг A.A., 1979/. В последние годы в хирургической практике (лучили широкое распространение оргакосохраняшрш операции с ва-»тоыией, в селективная проксимальная вагоюмия (СПВ) признана гечественкыми и зарубежными"хирургами наиболее физиологичной спе-ацией, дающей минимальнуо летальность, наименьшее число послеопе-зцаснных осложнения и хорошие функциональные результаты /Кузин .И.., Постслов U.M., 1Сузин U.U., 1932; Панцырев'D.M., Сидоренко '.И., 1983; Holle F., 1933 и др./. Однако, результаты и этой физи-логичной операции не всегда полностью удовлетворяют клиницистов, то связано а возникновением у части оперированных постваготоми-еских осложнений - рецидива явленной болезни и функциональных асстройств, механизмы развития которых окончательно не выяснени.

Исследования последних лет свидетельствуй- о вадной роли не-юторкх гастроинтестйнальных.гормонов в патогенезе постваготоми-(еских осложнений/Шварц В.fi., 1934, I936;Prlr!ro?e J,Lop;ue F.Ratc-iffe J.Joffe S.,I9£5; Foricbon J"., Minalre Т., v a.erne И. et al.t [986/. И хотя участие гастрина в патогенезе язвенной болезни не зызквает сомнения, значение постваготомнческой гйпергастринеши з развитии рецидива язвенной болезни до сих пер не определено. Гакже не ясен и сам механизм повышения уроЕкя елвороточкого гас?-

рина после СПБ. Это определяет актуальность дальнейшего исследо ния гастринлродуцирующей системы в условиях проксимальной парас: патической денервации желудка.

Изучение и сопоставление клинических, патофизиологических ] биохимических особенностей постваготомических осложнений необхо, ыо для разработки новых методов их коррекции. Большинство иссле; вателей подчеркивают роль диетотерапии как основного метода реа! лктации и лечения больных, оперированных по поводу язвенной бол< ни /Самсонов М.А., Лоранская Т.И., Нестерова А.Д., 1984; Агейче! Б.А., Савчук Б.Д.", Елизаветина Г.А. и др., 1985; Беол Е.А., Лор< екая Т.И., Каховская А.К., ,1935 и др./,. Утверждены и прошли шир< кую клиническую апробацию разработанные в Отделе лечебного пита» Института питания АШ СССР принципы поэтапного диетического"леч< ния постгастрореэекционных расстройств. Однако, принципиальные с личия органосохраняющих операций с ваготоыией от-резекций желуд» требуют новых методических подходов в назначении диетотерапии бс пых с постваготомическими осложнениями. ' • ■

Цель исследования.. Основной.целью нашей работы явилось комг лексное изучение особенностей постваготоадческих осложнений у\ больных, перенесших СПБ, и разработка методики дифференцирование диетотерапии для этой категории больных. '..* 1

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели были определены основные задачи исследования:. • „: 7/-' : :,; .'.-

- изучить характер и тяжесть постваготошческих расстройств в зе висимости от вида операции и прошедщих после нее сроков (в первь месяцы и через I, 3, 5 и более лет); Г .7 .''—.уИ

- оценить функциональное состояние органов пищеварения и кекотор метаболические показатели у больных сиостваготомичесюяш осложн киями; -

изучить состояние гастринпродуцирукцей системы у больных, пере-свшх СИВ и, в частности, при рецидиве язвенной болезни; разработать методику дифференцированной диетотерапии больных с стваготомическими осложнениями и оценить ее эффективность.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследователь-их работ Института питания АМН СССР и является фрагментом темы 063 "Разработка методов дифференцированной диетотерапии для дьннх с дуоденальными язвами до и после ваготомии с дренирувщи-I оверацкаш".-

_Научная яовизна. На основании проведенных клинических наблю-ний я специальных исследований впервые дана комплексная оценка ошнчгскйх, патофизиологических х биохимических■особенностей ютваготомических осложнений у больных, перенесших СПБ,в зависимо-'и от вида операции (с дренированием или без) и прошедших после !е сроков.

Впервые электронно-микроскопическим методом проведено сравни-¡льное изучение функционального состояния антральных гастринпро-гцирул:цих клеток-у больных язвенной болезньо двенадцатиперстной шки до и после селективной проксимальной ваготомии. Установлено >вышениб функциональней активности G -клеток у оперированных >льных. Найдены морфологические критерии высокой функциональной стивности С -клеток. Показано, что базальный уровень гастрнна в ¡воротке крови отражает морфо-функциональное состояние гастрин-юдуцирую^их клеток.

Впервые получены достоверные данные о повышении.процессов ин-юции гастрина G- -клетками у больных с рецидивом язвенной болеэ-I, что может рассматриваться одной из причин рецидива язвенной >лезни после селективной проксимальной ваготомии.

Подученные результаты явились теоретической предпосылкой для

разработки патогенетически обоснованных диетических рекомендаций для больных с осложнениями после СПБ. Примененная методика дието терапии, учитывающая прошедшие после операции сроки, послеоперац] онный уровень желудочной секреции и ее регуляции, характер метаб( лических сдвигов, оказывала нормализующее действие на клинически! проявления функциональных постваготоыических расстройств, биохим ческие показатели кроьи и являлась основой комплексной терапии р( цидива язвенной болезни.

Практическое значение работы. Настоящие наблюдения и исслед( вания позволили выявить органические и функциональные поствагото-мические, осложнения у больных, перенесших СПВ, как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции - через I, 3,5 и более лет, что свидетельствует о необходимости длительного диспансерного как леденил за этой категорией больных и проведения коррелирующего ж чения. Для профилактики и лечения постваготомических осложнений предложена методика дифференцированной диетотерапия, учит^вг^цая прошедшие"после операции сроки, характер осложнений, метаболические сдвиги, уровень желудочной секреции, сопутствующие заболевай! органов пищеварения. Б качестве лечебных диет использовались традиционные противоязвенные диеты, ,постгастрорезекцконная,''знтерит-ная" и "панкреатическая" диеты. Для больных с функциональными поствг готомическими расстройствами' после операции СПВ нами разработан вариант противоязвенной диеты,' который затем был внедрен в лечебную практику Клиники лечебного питания Института питания АШ СССР Результаты наших исследований были положены б основу составления "Методических рекомендаций по дифференцированному лечебное питанию больных после оргаяосокраишцюс операций с ЕагоюипеП кз поьс ду язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на этапах кеди^шп-кой и социально--трудовой реабилитации", находящихся на утгергце;-»

Минздраве СССР.

Полученные наш данные используются в лекциях на циклах по здготовке врачей-диетологов на базе Клиники' лечебного питания.

Положения, выносимые на защиту

1. Развивающиеся после операции селективной проксимальной лготомии органические и функциональные осложнения - рецидив яз-знной болезни, демпинг-синдром, диарея, гастро- и дуоденостаз, /оденогастральный рефлюкс, диспепсический синдром, гастродуоде-ли - обусловлены как самим оперативным вмешательством, так и дотационными нарушениями функционального состояния органов пище-арения, развивающимися, вследствие длительного течения язвенной олезни. Больные.с развившимися постваготомическими осложнениями уддаятся в проведении корригирую'дих лечебных мероприятий и дли-ельном диспансерном наблюдении.

2. Изучение клинических, патофизиологических и биохимических . собенностей постваготомических осложнений свидетельствует об от-утствии выраженных нарушений процессов пищеварения у больных, пе-ёнесших СПБ.

■ ,3. При клинической оценке и лечении больных, перенесших СИВ, ,олжны учитываться значительные функциональные возможности гаст-инового механизма регуляции желудочной секреции, а именно - повы-:ение после операции функциональной активности гастринпродуцирую-¡их.клеток антрального отдела желудка, ведущее к постепенному рсс-'У средних показателей кислотопродуцирующей функции желудка.

4. Разработанная и примененная нами методика дифференцирований диетотерапии яЕляется высокоэффективной в лечении постваготоми-¡еских осложнений, развившихся после операции СПБ. Диетотерапия |ффективна как самостоятельный метод лечения функциональных поет-¡аготомических расстройств и как основа комплексной терапии реци-

дива язвенной болезни..

Апробация работы. Основные положения работы изложены на засе дании секции лечебного питания Московского городского научного oö щества терапевтов (1987), Пленуме Правления ВНОГ (Смоленск, 1988) научной конференции Отдела лечебного питания Института питания АШ СССР (1989),- на совместном заседании кафедры гастроэнтеролог» ЦОЛИУ врачей и Московского городского научного общества терапевтов (1989), на республиканской научно-практической конференции "Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов" (Днепропетровск, 1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных pa6oi

Структура и объем работы. Диссертация содержит следураюе разделы: Введение. Часть I. - Обзор литературы (4 главы). Часть П. - Методы исследования, лечебные диеты и методика их применения (2 главы). Часть 111. - Материал, результаты собственных наблюдений и их обсуждение (4 главы). Заключение. Выводы. Указатель литерату ры включает источников, из.них отечественных и з«

рубежных. Объем диссертации составляет машинописных страши

содержит таблиц, рисунков. , .

2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач наряду с клиническими наблюдениями выполнялись инструментальные.методы исследования, вкдюча! ше рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта (Дукаш Л.К., Курчавая М.А.), эндоскопическое исследование слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией, исследование кислотопродуцируюцей функции жедудка фракционно-аспирационным методом с определением баэальной (ШЮ и стимулиро-

энной гистамином (0,024 мг на I кг массы тела) максимальной про-укции соляной кислоты в желудке (МГШ).

Помимо общеклинического анализа крови всем больным вьтолня- • ись биохимические исследования, включавшие: определение общего елка в сыворотке крови рефрактометрическим биуретовым методом дури, белковых фракций методом электрофореза на бумаге, холесте-ша и сахара крови (натощак и с нагрузкой 50 г глюкозы) энзиыати-(ескиы методом на полуавтоматическом анализаторе КР -901 (Финлян-1ия), определение концентрации натрия и калия плазмы методом пла-¡енной фотометрии, а кальция, меди, железа, магния, фосфора - с юмощыэ стандартных наборов фирмы "Лахема" (ЧССР).

" функциональное состояние печени, .помимо определения белкового I углеводного обмена, оценивалось по уровню билирубина в сыворотке методом JendrasslTc L. et al. /193^/, тимоловой пробе (с помощью наборов фирмы "Лахема"), по активности апаниновой и аспара-гиновой сшнотрансфераэ по методу Heitnan , Frannel /1964/.

Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводилась по активности панкреатических ферментов в сыворотке: трипсина И его ингибитора ПО методу Have'rbaclc В.J. et al. /1962/ и Erlanger В.T. et al./1961/ в модификации Шатерникова В.А. /1966/; липазы по методу Dole Y .Р. /1956/ в модификации Шатерникова. В.А., и Савчук Л.'А. /1966/; амилазы с помощью наборов фирмы "Лахема".

Концентрацию гастрина сыворотки крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов " CIS " (Франция) в лаборатории противоязвенных средств (зав. проф. Дука-шева И.В.) НИИ технологии безопасности лекарственных средств.

Специальные методы исследования включали оценку функционального состояния антральных гастринпродуцирувщих клеток электронно-микроскопическим методом и-методом морфоыетрии.

Метод электронной, микроскопий. Биоптаты слизистой ободочки антрального отдела желудка брали во время эзофагогастродуодено-скопии на расстоянии 2 см от привратника по малой кривизне келуд-ка. Кусочки ткани фиксировали в течение 4 часов в 4$ растворе па« раформальдегида, разведенном иа буфере Хенкса, при 4°С, затем до-фиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия. Далее биоптаты промывали в буфере, обезвоживали в ацетоне восходящей концентрации » заливали в смесь эпоксидных смол зпон-аралдит. На ультрамикротоме готовили полутонкие срезы толщиной I мкм, прицельно затачивали п» рамиду для изготовления ультратонких срезов на области преикущесз венной локализации гастринпродуцирующих клеток (средняя и нижняя треть желез), и затем готовили ультратонкие срезы толщиной 9001000 \% которые контрастировали уранид-ацетатом и цитратом свиту и просматривали в электронном микроскопе Н - 300 ("Hitachi").

Метод морфометрии. Для морфометрии отбирали экваториальные -(проходящие через ядра) проекции G.-клеток, отснятые при увеличении 5000. Электронограммы подвергали морфометрии с покощыо системы анализа изображений "MOP-Vidooplaa".Обработка цифрови: данных и построение гистограмм производились^по стандартным программам, заложенным в компьютер анализатора. При анализе эдектронограмк пользовались классификацией гормоносодергацих гранул G- -клеток, проведенной Канарейцевой Т.Д. с соавт. /1930/: I тип гранул -электронно-светлые или "пустые" гранулы, П тип - гранулы, заполненные веществом умеренной электронной плотности наполовину или содержащие следы электронно-плотного вещества, Ш тип - гранулы, полностью заполненные веществом умеренной электронной плотности, ¡У тип - гранулы высокой электронной плотности. На каждой элес-троноградае определяли: площадь, занимаемую гранулами - к , оС;де< количество гранул - н , количество гранул каждого типа - к j. д^

реднюв площадь гранул каждого тота - s ^ ГУ » максималвный

иаиетр гранул - D на*. Вычисляли удельную- плотность или концент-ациа - С различных типов секреторных гранул по формуле:

ç т s (площадь, занимаемая гранулами)_

H j_jy (количество гранул определенного типа)

процентное соотношение четырех классов гранул в клетке.

Полученные результаты обрабатывались общепринятыми статисти-ескиии методами /Урбах B.D., 1975/, часть результатов обработаны а ЭВМ.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ И 0ВСУ2ДЕНИЕ

Облая клиническая характеристика больных. Под наблюдением [аходились 136 больных с различными постваготомическими осложне-гаяыи после перенесенной операции СПВ по поводу язвенной болезни ¡.векадцаткперстной кишки. Преобладающий возраст больных от 30 до >9 лет. У 74 больных была выполнена изолированная селективная фоксиыальная ваготоыия (СПВ) у 62 больных - СПВ с дренирующей шерацией. В качестве дренирующей операции выполнялись: пилоро-шастика - у 29 больных, гастродуоденоанастомоз - у 31 больного, 'астроеоноанастомоз - у 2 больных. Все больные были оперированы ю поводу тяжелого течения язвенной болезни (частые обострения с шорным болевым синдромом, длительно нерубцуощиеся язвы) - 33,8% I по поводу осложнений (пилоробульбарный стеноз, кровотечение, юрфорация, пенетрация) - 66,2$ больных. Мы наблюдали больных в различные сроки после операции: до I года - 19 пациентов (14%), )т 1 до 3 лет - 51 пациент (37,5%), от 3 до 5 лет - 30 пациентов 122$) и более 5 лет - 36 пациентов (26,5%).

На основания клинических и инструментальных методов обследо-

•вания у оперированных .больных выявлены как синдромы, непосредственно связанные с парасимпатической денервацией желудка, так и различные сопутствующие заболевания органов пищеварения.

В таблице № I представлено распределение обследованных больных по видам постваготошческих осложнений.

Таблица I

Частота выявления постваготошческих осложнений в зависимости от Еида операции

I_._Вид операции__

Вид осложнений ] ¡ СП^дрснирование

! число процент ! число процент ___1 больных I больных

Рецидив язвенной болезни

(всего) . . 30 40,6 19 30,5

- в луковице 12-п.к. 25 33,8 13 20,' 9

- в желудке ■ 5- - 6,8 3 : 4,3

- в обл. анастомоза :" . - ^. • - з ■ 4,8

Демпинг-синдром (всего) 29 • 39,2 38 61,2:

- легкой степени 24 ■= 32,4 ' 33 53,2~

- средней степени :'Л 5 ; б.е • 5 6,0

Диарея (всего) . • ... : у 8 10,9 7 - Д и- к.

- легкой степени ; 5 , . 6,8 ' • ' 4 6,4

- средней степени ... ■ I 1,6

- тяжелой степени з;, 4,1- ■ 2 • 3,2

Гастростаз . л'' : 5,4 9 ■' . 14,5

Дуоденостаэ. г ■ 2,7 ; • 1 . 1,6

Дуоденогастральный рефлюкс ;' II 14,9 -; 15 24,2

Диспепсический синдром ; 46 '. 62,2 41 Л-•-..: '66,1

Гастродуоденит 50 V; 67,7 • 42 "г ; 67,7

в т.ч. эрозивный - -к- : - 6,8 . ю 16,1.

Самым тяжелым доств&готомическим осложнением является рецидив язвенной болезни, который бил диагносцирован у 49 обследованных больных. Во всех сдуиаях диагноз рецидива язвенной болезни

ифицировался эндоскопически. Как видно из таблицы, рецидив яз-ной болезни в 1,3 раза чаще наблюдался после изолированной 1, что свидетельствует о важности дренирующих операций в профи-пике нарушений эвакуации желудочного содержимого, которые могут [вести к пролонгированию второй фазы желудочной секреции и разню рецидива даже при относительно невысоких показателях кисло-[родуцирувщей функции желудка /Панцьгрев D.M., Гринберг A.A., '9/. У большинства больных (38 человек) рецидив развился в луко-\ß 12-перстной кинки, у 8 больных язвы.локализовались в желудке г 3 - в области анастомоза. Нами обнаружено, что после изолиро-шой СПВ частота развития рецидива язвенной болезни увеличива-:я по мере удлинения сроков после операции, в то время как пос-СПВ с дренирующими операциями чаще развиваются "ранние" реци-зы - в первые 3 года. Подобную особенность развития "ранних" ре-^ивов после СПВ с дренированием находила Бабкова И.В. /1987/. наш взгляд, это.может быть вызвано двумя причинами - неадекват-и дренированием,- чгб проявляется в ранние сроки после операции, гем обстоятельством, что СПВ с дренированием выполняется при звитии язвенного пйлородуоденального стеноза, который, как из-стно, сопровождается'грубыми нарушениями моторной и секреторной нкции желудка/Столярова Л.3., 1983; Чернякевич С.А., Зайн.А.С., линский В.И., 1987/. Эти нарушения могут влиять на послеопераци-ные показатели моторики и секреции, что также выявляется на ран-х сроках после операции. Увеличение частоты развития рецидива венной болезни по мере удлинения сроков после изолированной СПВ, -видимому, можно объяснить постепенным ростом показателей желу-чной секреции.

При исследовании секреторной функции желудка у больных с ре-дивом язвенной болезни -выявлены более высокие показатели кисло-

топродукции как б базальном, так и в стимулированном периоде ш сравнении с таковыми у лиц без рецидива, однако разница показа лей статистически недостоверна. У 33,3$ больных с рецидивом оп] дедялась гиперсекреция в базальном периоде ■'и у 10,- в стиыу. роьанном гистамином периоде. У остальных больных секреторная ф: кция желудка была нормальной или пониженной«. Таким образом, по. ченные нами данные свидетельствуют о вг^кной, но не решающей ро; желудочной гиперсекреции в развитии рецидива язвенной болезни после СПБ. Подтверждение данной точки зрений имеется в литерат: /Нестеренко D.A., Климинский И.В., Ступин В.А., Шалыгина Т.А.,' 2967; Kjaergaard J., Esbensen К.Н., Meiener Н.Е., Wold Я. , I< У трети больных с рецидивом язвенной болезни были найдены нару: ния ыоторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки -гастро- и дуоденостаз, дуоденогастральный рефлюкс, которые,-' по данным литературы, могут быть причиной развития рецидива /Панщ рев-D.M., Гринберг A.A.,, 1979; Чернякевич С.А.', Файн A.C.,-Зел! ский Б.И., 1987/. У подавляющего.большинства больных с рецидиве язвенной болезни (87,2&) .нами отмечен длительный (в среднем 17, лет) язвенный анамнез до операции, который, как известно, сопрс вождается грубыми анатомо-морфодогичесюши изменениями в.велуд! и 12-перстной кишке /Радбиль О.И.,2984; Василенко В.Х., Гребе* А.Л., ¿епгулин A.A., 1987/,'что также, на наш взгляд, может бь» причиной рецидива. . \ -

Одним из частых по стваготомических осложнений является деь пинг-синдром, который в наших наблюдениях в 1,5 раза чыце дкагг цировался у больных, перенесших СПВ с дренирующей операцией, ч: свидетельствует о патогенетической роли сфинктерного механизма привратника-в формировании этого осложнения.'Тяжелых форм дем-пинг-синдроыа у обследованных больных мы не.находили. С течение

иени после операции степень тяжести демпинговых реакций умень-з.сь, однако удельный вес данного осложнения существенно не ме-гя. Нами обнаружены нарушения углеводного-обмена у части боль-с демпинг-синдромом, проявляющиеся изменением характера гли-яческих кривых - появлением ирритативных кривых в ответ на на-зку глюкозой, и кривых с высоким гипергликемическим козффициен-

Постваготомическая диарея, по данным наших исследований, речалась одинаково часто после изолированной СПВ и после СПВ с нирующей операцией, причем, мы отмечали наличие как легких, и тяжелых форм диарейного синдрома. При обследовании у боль-с диареей рентгенологически выявлены разнонаправленные нару-ия моторики желудка и тонкой кишки -,гастро- и дуоденостаз - пациентов, ускорение начальной эвакуации из желудка - у 5 ьных и у 13 - явления дистонии и дискинезии тонкой кишки, что утверждает функциональную природу постваготомической диареи ярц В.Я., 1987;.Черноусое А.Ф., Ануфриев A.M.; Корчак A.M. и , 1983 и др./. • -

По данным наших'наблюдений,нередким;! осложнениями были нару-ия моторно-эвакуаторной функции верхних отделен желудочно-ки-иого тракта - гастро- и дуоденостаз у 16 больных, дуоденогаст-:ьный рефлюкс у 26 больных. Причинами желудочного и дуоденаль-■о стаза у обследованных больных были выраженные воспалительные ■енения в желудке и 12-перстной кишке (14 больных), рубцовая ¡ормация пилородуоденальной зоны и области анастомоза (9 боль:), вираженная гипомоторика желудка (13 больных). Отмеченное чя преимущественное развитие гастростаза у бояьньзе, оперирован: по поводу пилородуоденального стеноза, свидетельствует о роли шерационных нарушений моторики желудка в формировании данного

-14 ,■'■■■■"

осложнения /Чернякевич С.А., 1982/. Более частое развитие дуоде гастрального рефлюкса у больных, перенесших СИВ с дренирующей о рацией, подтверждает механизм функциональной и' анатомической не состоятельности привратника в регургитации дуоденального содерж мого в желудок /Барамидзе Г.Г., 1984; Федоров A.B.» .Рудаков А.В Грошев H.H. и др., 1987/.

Более чем у 60$ больных, перенесших СПВ и СПВ с дренирующе операцией диагносцирован диспепсический синдром, характеризовав шийся неопределенного характера и локализации болями, чувством, тяжести и дискомфорта в эпигастрии после приема пищи при отсутс вии выраженных гастритических изменений в желудке по данным ЭГД При рентгенологическом обследовании этих больных было обнаружен что в основе диспепсического синдрома лежат моторные нарушения желудка и 12-перстной кишки - снижение тонуса желудка, аритмичн его перистальтика с чередованием ускорения и замедления пассажа дискинезия 12-перстной кийки. - .:

В большом проценте случаев у обследованных больных клиниче ки, эндоскопически и рентгенологически были обнаружены воспари-, тельные изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишк различной стецени выраженности. Хотя некоторые авторы отрицают, влияние ваготомии на развитие воспалительного процесса в гастро дуоденальной зоне /Канарейцева Т.Д., Ыигунова Е.Я., Бартов АЛ. 1984; Шапошников A.B., Пантелеева Д.А., 1984/» в литературе име ся сообщения о достоверном увеличении воспалительной инфильтрац стенки желудка после СПВ / Xäri»aa Ii., SöderctrSa Z.-0., Kalino et el.» 1987; Jöasson К.A.., Strön U., Bodeaar G., Horrbl K., 2988/. Нами, как и другими авторами /Дуденко Р.И., Зыбин В.Ы., 1987; Шварц В.Я., 1987/ не отмечено уменьшения частоты выявлены гастродуоденитов с. течением времени после операции. ."■

Помимо перечисленных выше постваготомических осложнений у больных, перенесших СПВ, имели место сопутствующие заболевания . желудочно-кишечного тракта: в 3($ случаев патология гепатобилиар-ной системы,' в 6% - заболевания поджелудочной железы, в 255? - заболевания тонкой и толстой кишки и в 185? перивисцериты. У подавляющего большинства больных сопутствующие заболевания имели место и в дооперационном периоде, что, по-видимому, объясняется длительным язвенным анамнезом до операции - в наших наблюдениях доопера-ционный язвенный анамнез более 5 лет (в среднем.16,3 года) имели 80£ обследованных больных. Сопутствующие заболевания нередко заметно влияли на общее самочувствие,больных и не имели тенденции. ; к уменьшению' с течением времени, после операции.. *

.; Таким образом, анализ юшнико-инструментальных методов обсле- ! ■дования больных, перенесших СПВ, позволяет констатировать у них , ; .наличие. органических и функциональных постваготомических осложнений, обусловленных как самим характером операции,так и доопера-■ ' ционныыи нарушениями функционального состояния органов пищеварения, развившимися вследствие, длительного течения язвенной болезни. В течение длительного времени (более 5 лёт) у. оперированных боль- ч ных сохраняются сопутствующие заболевания' органов пищеварения, что должно учитываться при клинической оценке" больных и назначении корригирующей терапии. . . -. - ' . . ■ •

г функциональное.' состояние органов пищеварениями некоторые метаболические показатели у больных с постваготомическими осложнениями. • - ,

. Успех операции СПВ зависит от стойкости снижения кислотопро-душфущейфункции яелудка в .отдаленные сроки после операции. На. ш изучено состояние ккслотопродуцирущей функции желудка у 94 больных в зависимости от вида операции и проведших после нее сро-

. ков - через I, 3, 5 и более лет. Средние показатели киелотопро-дукции (ВПК, МПЮ свидетельствуют о подавлении секреторной актив-;'. . ■ кости желудка вне зависимости от вида операции. С течениемсроков после операции констатирован рост средних показателей базальной : и стимулированной гистамином секреции HCl. Однако» показатели максимальной кислотопродукции в отдаленные (более 5 дет) сроки поспе операции не превышали 16 иэкв/час, т.е. уровня, считающегося без- . опасным в отношении возможного рецидива язвенной болезни /П&нцы-рев D.U./ Гринберг A.A., '1979; Кузин Ы.И., Постолов П.М., Вердие-ва Ш.Г., 1986/. Подобный рост показателей кислотопродуцируодей • 'функции желудка находили многие исследователи /Столярова Л.Ф., • 1983; Дуденко Г.И., Зыбин В.М., 1987; Рычагов Г.П., Гордеева В.В., Кадыров Д.М., Платонов А.И.,. 1937 и др./, однако,причина этого ; роста не ясна. • ' ■ "":'"- :• - ■■-'''.' -.

При исследовании функционального состояния печени по показа- . . 'теляы билирубинемии и активности аминотрансфераз и щелочной фос- ' фатазы в крови констатировано удовлетворительное ее' состояние как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции. У часта боль-' ных с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы отме- . чалось умеренное повышение.аланиновой и асп&рагиновой аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, которые не отразились на средних показателях. " "„,. . :*.'■'•• 7 , Изменений функционального состояния поджелудочной железы»: ха-. рактеризоваваегося по уровня ферментации, имело место как у больных с сопутствующим хроническим панкреатитом,-так в у части боль-кьос О'ез клинических признаков последнего как в ранние, так и в отдаленные (более 5 лет) сроки после, операции. Не з&шсга» от вида операции у больных, средние значения адалазы превшала нормальные показатели, тогда как средние-значения трипсина,, его ингиби- '

тора и липазы были в пределах нормальных величин. У больных с сопутствующим хроническим панкреатитом наблюдались изменения уровней одного или нескольких ферментов в кроЕИ.

При исследовании белкового обмена наибольшие его изменения . были найдены в первые 2 месяца после операции и характеризовались гипопротеинемией у. 71,больных, гипоальбуминемией, гипер- J.i , ß и Г-глобулинемией, снижением альбудано-глобулинового коэффициента, "То можно объяснить потерши белка во время операции и развитием после нее катаболического цикла. В более отдаленные после операции сроки средние показатели общего белка сыворотки крови находились в пределах нормальных,величин,ноимелась диспротеине-мия, характеризовавшаяся снижением уровня альбуминов я повьшением , J~t и Г -глобулинов. ' . '''.'"'.'/.

. В состоянии углеводного обкена, которое характеризовалось по уровню гликемии натощак и после нагрузки глюкозой, обнаружены из- • менения у части больных с демпинг-синдромом, проявляющиеся патологическими глигхгтческими кривыми; ; ' ¡ч/, ' •.'••'.

-Существенных отклонений в.показателях липидного и минерально. го обмена у больных с по'стваготомическиии .осложнениями как в ран-Hjie, так и в отдаленные после операции сроки не найдено. ■

Таким образом, на основании изучения функционального состояния органов пищеварения и метаболизма различных нутриентов можно " говорить об отсутствии выраженных нарушений процессов пищеварения у больных с поствагстогаческими осложнениями после операции СПВ. , Выявленные нарушения функционального состояния печени и поджелудочной железы чаще связан:- с сопутствующими: заболеваниями панкреато-гепагобилиарной систем:, имевшими место в-дооперационном периоде и с0.хран.чющю'шся длительное время (более 5 лет) после операции СПВ. Изменения белкового обкена характерны для ранних послеопера-

- • --18'-........ ■ ' ..... Г Г • .

ционных сроков, а углеводного обмена для больных с декгшнг-синдро-мом.

Состояние гастринпродуцирушей системы у больных, перенесших

СПВ.

Учитывая, что влияние блуждающего нерва на желудочную-секрецию реализуется путем прямой активации обкладочных клеток и опосредовано через увеличение инкрёции.гастрина антральным'отделом желудка, мы изучили состояние гастринпродуцирующей системы, в условиях парасимпатической денервации тела и дна желудка.

.Содержание базального гастрина в сыворотке крови изучено у; . 54 больных. По сравнению с дооперационным уровнем гастринеыии, который составил 53,2^7,95 пг/мл, после операции отмечено увеличение концентрации гастрина - после изолированной СПВ до 62,2+4,38 пг/ыл и после СПВ с дренирующей операцией - до 63,5+6,34 пг/мл,' -т.е. вид операции не влияет на уровень постваготомической гапер- ; гастринемии. С течением времени.после операции нами установлено постепенное снижение показателей уровня сывороточного гастрина при одновременном увеличении показателей кислотопродуцирующей функции желудка (таблица К 2). .

Таблица 52 .

Содержание гастрина в сыворотке крови и кислотопродуцирующая функция желудка у больных,'перенесших СПВ, в зависимости от • послеоперационных сроков

Послеоперационные сроки до I года ' 1-3 года '3-5 лет более 5 лет

Базальнкй гастрин ' (пг/мл)

ВПК (мэкв/час)

ЫПК (мэкв/час)

76,2+14,8 68,2±7,9 ; 56,9±7Д 52,3±6,8 1,^1,03 4,7±1,87 4,2±1,7 5,1+1,92 6,3+2,73 .12,3+3,55 12,9±3,8 14,6»;2,54

Хотя достоверных коррелятивных связей при изучении взаиыоот-юиений между показателями секреторной функции желудка - ВПК и ШК и уровнем банального гастрина в сыворотке крови наш не выяв-[вно,-можно говорить об обратной зависимости этих показателей.

Для выяснения механизма постваготомической гипергастринемии ими изучено функциональное состояние гастринпродупируэдих & -клегок у 32 больных, из них 5 человек до операции. Обследованные 5ольные были разделены на группы по-показателям стимулированной ;екреции Ю1: умеренные гиперсекреторы до операции, гипер-, нор-40- и гипосекреторы после СПВ.

По данным литературы Друин Л.И., 1975; Соловьева И.А., 1981; Сомерики С,Г., Морозов И.А.", 1986; Hahier. J.,-. Pawvels R., Doc -kraj G.J., ' : 1987/ можно-заключить, .что заполненные гранулы высокой и средней электронной плотности характеризуют-процессы синтеза, а пустые и наполовину' заполненные градулы -/.процессы шжреции гастрина в G -клетках.'' ■ '-- •.'■■ '■.'';.'..'""'• i.;•. При морфс-мэтрии секреторньк .'гранул С -клеток (таблица № 3) установлено, ч-:с у больных язвенной болезньо 12;-перетной кишки до операции с умэрг.но еысокиш, цифрами ккслотолродукции при нормальном уровне базального гастрина в сыворотке крови преобладают "пустые" и наполовину запсдкгнше .гранулы (I и il тип), что свидетельствует'об активном выбросе гормона в меяпшцэварительном периоде. Данные ультраструктурные осйбенности хороио согласуются с патофи-зологией язвенной болезни 12-перстяой юшки. В условиях повышенной чувствительное« париетальных клеток к гастрицу ¿feeretaa л.,1980; SM-si-Kua Lam,,Есю J., 1985/ имеет место неадекватно высокая рецепция гастрита и ответ парие^талышг клетож - гиперацидность в базальном и стимулированном периодах. Низкий рН в же дудка замедляет синтез гастрина в' клетках, чеод соответствуют низкие конце»-

трации грацул высокой п средней электронной плотности (1У н Ш тип Активный выброс деле небольших количеств гастрина, как и ряда.дру' гих гормонов, способен активизировать секрецию клетки в полком объеме /ноЪЪегесМ; P.,Deschod-I>anclcaan H,, 1961/. Высокая рецепци гастрина при язвенной болезни 12-перстной кивки специфическими рецепторами сопровождается усилением катаболизма гастрина /Мыв В.Г. 1987/ и вследствие этого снижением концентрации.сывороточного гаа трина до нормальных значений. При компьютерной обработке параметров секреторных гранул выявлено, что в дооперйциокном периоде в & -клетках преобладают мелкие гранулы - до 0,1 шсм2 в юаждой ПОПУЛЯЦИИ. -

У больных с неадекватной ваготомией к гиперсекрецией после СПВ по сравнению с дооперационшш периодом увеличились концентрации гранул Ш и 1У типов, что свидетельствует о напряжении процессов синтеза гормонов. В то s» время увеличилось количество крупных (более 0,1 мкм^)'гранул I и П типов, что говорит об усилении выброса гастрина G -клетками. Низкий уровень гастрина в сыворотке крови, по-видимому, связан с интенсивной рецепцией гормона на об-кладочных клетках в условиях неадекватной ваготомии.

У больных с нормальными-показателями секреторной функции желудка после СПВ по сравнению с предыдущей, группой при снижении . концентрации гранул 1 и 1У типов в & -клетках (таблица F 3) увеличены показатели их средних площадей и процент крупных грану д. Гранулы 1 и П типа также стали крупнее. Эти ультраструктурные особенности также характеризуют высокую функциональную активность G -кл< ток. Высокий уровень секреции гормона и снижение его рецепции на депарасимпатизированных клетках могут объяснить ишергастринемаю после адекватной ваготомии. В то же время базальная пшергастрике-шз может обеспечить достаточный секреторный ответ обкладочных

Концентрация различных типов секреторных'гранул в -клеток у больных язвенной болезнью 12-порстной кишки до и после СПВ в зависимости от уровня секреции Ш1 и при рецидиге

язвенной болезни (Ц + м. )

1*руппн Уровень сектвции .НИ. (мэкв/час) б кгк Тип секреторных гранул

обследованных (пг/'мл) 1 П ш 1У

До1 СПВ Гиперсекреция ' ЫПК . 31,3+1,41 53,2+7,9 1,26+0,29 . 2,22+0,48 0,97+0,16 0,11+0,06

После СПВ Гиперсекреция Нормосекреция Гипосекреция ЫПК-27,4+1,84 17,¿О,81 ' 7,7±0,88 54,5+13,2 ' 70,0+19,8 58,5*4,9 .0,83+0,16 0,72+0,11 0,84^0,15 1,19+0,16 1,13+0,16 .1,54+0,14 1,24+0,29 0,65+0,15 1,34+0,19 0,14+0,04 0,07+0,02 0,15+0,41

Рецидив язвенной болезни Р Контроль I > . ВПК : 7,4+1,13 4,9±0,5 42,8±Ь,0 .53,6*4,9 0,65+0,02 1 0,001 . 0,60+0,06 1,26+0,02 '< 2 0,001 1,09+0,03 0,57^0,03 1 0,001 1,05+0,12 ООО - СП - о о 1-1 1-1

клеток, несмотря на замедление их дифференцировки после ваготоыи! /Морозов И.А., 1977/.

При низких показателях желудочной секреции Ш1 у больных после СПВ высокий выброс гормона (увеличение концентрации I и П типов гранул) и высокие потенции G -клеток (увеличение концентра ции Ш и 1У типов гранул) направлены на постоянную компенсаторную стимуляцию ваготомировашшх обкладочных клеток. Низкий уровень ' рецепции и катаболизма гастрина обуславливает постваготоыическую гипергастринемию.

Таким образом, полученные результаты морфометрического аная за секреторных гранул G -клеток позволили установить достоверную корреляцию количества и размеров различных типов гранул с .уровне: сывороточного гастрина и желудочной секрецииi Базальная гастрине мия отражает степень функциональной активности G -клеток и завис: от соотношения типов гранул. Постваготомическая гипергастринешя после адекватной ваготомии обсуловлена высокой функциональной ак тивностью G -клеток и низким уровнем катаболизма гастрина. В уел виях ваготомии постоянная компенсаторная стимуляция обкладочных клеток гастрином может объяснить постепенный рост показателей же лудочной секреции £1.

Для уточнения роли гастрина в развитии рецидива язвенной бо лезни после СПВ нами проведен сравнительный анализ функционально го состояния & тклеток у больных с рецидивом и без него. Проведе ные исследования показали, что у больных с рецидивом язвенной бо лезни имеет место достоверно большая активность выброса гастрина в межгащеварктельном периоде, в результате чего наблюдается повы шение базальной кислотопродухции. Постоянный кислый pH желудка в свою очередь замедляет синтез гастрина (концентрации гранул Ш и 1У типов). В группе больных без рецидива на фоне высоких патенци

¡г -клеток (гра^лы высокой и средней электронной плотности) наблюдается умеренный выброс гастрина и адекватный ответ обкладочных клеток в межпищеварительном периоде (таблица № 3).

Таким образом, по нашим данным, увеличение инкреции гастрина в мехпищеварительном периоде с последующим повышением базальной кислотопродукции может быть причиной развития рецидива язвенной болезни после СПВ.

Диетотерапия больных с постваготомическими осложнениями и ее результаты.

Результаты наших исследований явились теоретической предпосылкой для разработки методики дифференцированной диетотерапии больных с осложнениями после СПВ. Примененная методика диетотерапии учитывала сроки после операции, характер и тяжесть поствагото-мических осложнений, уровень желудочной секреции и ее регуляции, . метаболические расстройства, сопутствующие заболевания.

В первые два месяца после операции, учитывал послеоперационную потерю массы тела, изменения белкового обмена, с целью улучшения компенсаторно-приспособительных процессов,^ликвидации и предупреждения постваготомичесюое расстройств назначалась пост-гастрореэекционная диета (7 пациентов). Эта же диета применялась при рецвдиве язвенной болезни на фоне нормальной или пониженной секреторной функции/желудка (26 больных), при диарее тяжелой степени (5 больных), эрозивных гастродуоденитах при-адекватной ваго-томии (6 больных). При рецидиве язвенной болезни и эрозивных гас-тродурденктах на фоне неадекватной ваготомии назначались традиционные диеты I стола (32 больных). Диета.для больных энтеритом назначалась при диарее средней и легкой степени тяжести (10 больных) . Диета для больных панкреатитом - при хроническом панкреатите (2 пациента). Для больных- с функциональными постваготомическими

расстройствами - демтшг-сивдромом, гастро- и дуоденостазой, дуо-деногастральным рефлексом, учитывая отсутствие выраженных нарушений процессов пищеварения через 2 месяца после операции к далее наш был разработан и применен вариант противоязвенной диеты, Содержащий физиологическую норму, основных питательных веществ (таблица р 4). В диете соблюден принцип химического и умеренного механического щажения, дробности питания, ограничения поваренной соли, квоты'легкоусвояемых углеводов, исключено цельное молоко, экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры и продукты расщепления гира.

Таблица,® 4

Химический состав и онергетическая ценность диеты для больных с функциональными постваготомическими расстройствами .

Бедки (г) общее в т.ч. кол-во кивот. Жиры (г) общее в-м.™ к-во растит. . . Углеводы (г) 1 ■ ПИ* общее в т.ч. к-во . простые Энергетическая ценность (ккал)

100 • 60 90 " 30 ' 10 . 300- 30 . 13 2410

Минеральный состав (г) , .

ка К Са ■ № ' Р

4,0 3,9 0,9 0,4 ' 1,5 0,018

Витаминный состав (мг) .

А /-каротин • Е ' - % V ^ С

0;4 • 7,8 9,8 1,4 1,9 18,6 65,4

Больным с рецидивом язвенной болезни помимо диетотерапии назначались медикаментозные препарата (Н^-блокаторы, репаранты, спазмолитики и др.). Больным с функциональными расстройствами назначалась только диетотерапия, дополнявшаяся в зимний и весенний период пероральной витаминотерапией, и в редких случаях по показаниям

т короткий срок назначались спазмолитики и седативные препараты.

У подавляющего большинства больных эффективность диетотера-ши была высокой. У 58^ больных (78 пациентов) наступила полная ремиссия - отсутствовал болевой и диспепсический синдром, не было демпинговых реакций, нормализовался стул, прибавка массы тела ¡оставила в среднем 1,9 кг. У 41% больных (57 пациентов) отмечалось улучшение состояния - уменьшился болевой синдром и демпинговые реакции, проявления диарейного синдрома, улучшалось состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки по данным ЭГДЗ, прибавка массы тела в среднем - 1,2 кг.

У больных с рецидивом язвенной, болезни комплексная терапия, основу которой составила диетотерапия, была эффективна у 48 больных, у которых наступило рубцевание язвы. Один больной в связи с неэффективностью консервативной терапии был направлен на хирургическое лечение. '' .. ■•'.••'•. •,! '

• Под влиянием диетической терапии происходили положительные сдвиги в биохимических тестах: повышалась альбукинемия, нормализовалась диспротеинемия, отмечались'положительные сдвиги в уровне ферментов поджелудочной железы в крови - снижались средние значения трипсина и-амилазы. Показатели дипидного, минерального и углеводного обмена, а также уровень гастринеыии не претерпевали существенных, изменений.

Таким образом, 'проведенные исследования "показали, эффективность дифференцированной диетотерапии в лечении больных с осложнениями после СПВ. Мы считаем необходимом рекомендовать предложенную методику диетотерапии как в ранние послеоперационные сроки, так и п период ухудшения состояния и пребывания больного в стационаре :пи на а!/."':--атогком лечении; •• • '

ВЫВОДЫ

1. У больных, перенесших операцию СПВ, как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции наблюдаются органические а функциональные постваготомические осложнения - рецидив язвенной болезни, демпинг-синдром, диарея, гастро- и дуоденостаз, дуоденогаст-радьный рефлвкс, диспепсический синдром, гастродуоденит. Выявленные осложнения могут быть обусловлены хах парасимпатической денер-вацией кедудка (адекватной или неадекватной), так и доопер&ционны-ш морфофункциональныш нарушениями, разАИМшцимися вследствие длительного течения язвенной болезни.

Рецидив язвенной болезни чаще развивается после изолированной СПВ, а функциональные постваготомические расстройства - после СПВ с дренирующей операцией.

2. Селективная проксимальная.ваготомия, как правило, не приводит к сколько-нибудь выраженным нарушениям процессов пищеварения. Изучение метаболических показателей позволило установить в ранние послеоперационные сроки (в первые 2 месяца) нарушения белкового обмена у 71,4? больных и у 23,большое с демпинг-синдромом изменения углеводного обмена.

3. У большинства обследованных больных установлено Удавление кислотопродуцирующей функции желудка как в базальном, так и в. отштудированном гистамином периодах. С течением времени после операции наблюдается рост средних показателей желудочной секреции, не достигающий тем не менее через 5 лет опасных в отношении развития рецидива значений.'Постепенное увеличение показателей кисдотопро-дукции может быть обусловлено компенсаторным усилением гастриново-го механизма стимуляции желудочной секреции в условиях парасимпатической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка.

1 • - 27 - ■ ,•'•

4. Повышение функционального состояния гастринпродуцирующей системы после СПВ проявляется усилением функциональной активности антральных гастришгродуцирующих клеток и, как следствие этого, постваготомической гипергастринемией. Морфологическим субстратом высокой функциональной активности & -клеток является увеличение процентного содержания и концентрации заполненных гормоносодержа-щих гранул высокой и средней электронной плотности, характеризующих процессы синтеза гастрина, и увеличение размеров и концентрации "пустых" и наполовину, заполненных гранул, отражающих процессы инкреции гормона. . У' ' ' Л •• ' . " • ;

• , Усиление процессов инкреции гастрина С--клетками в межпище-;, варитеяьном периоде и повышение вследствие этого базальной кисло-' топродукции у больных с рецидивом язвенной болезни может быть' одной из, причин последаего.: .4- 'Г'.'."• " -

. - 5. Применение методики дифференцированной диетотерапии с использованием разработанного нами нового варианта противоязвенной диеты, учитывающей послеоперационные сроки, характер и тяжесть • расстройств, уровень желудочной секреции, метаболические сдвиги показало свою эффективность в лечении постваготойических осложнений и коррекции метаболических нарушений.- Диетотерапия может 'быть ' рекомендована как,самостоятельный метод лечения функциональных постваготомических расстройств и: как ссн<зза комплексной терапии рецидива язвенной болезни. ' ■ . . ^."V " , б. Примененная методика диетотерапии может быть использована для/лечения больных с гоствагетомическики осложнениями в стационарных и амбулаторных' условия*. Разработанный. вариант диеты с целью профилактики постварскгбшческкх^осложнений рекомендуется наёпачать "всей ?большш/;пе^"дастам СП8, 2 течение определенного премени- Сне ^иее I года} . ; ^'.••'.>*-■" -"*"'-.'у ; '.-';'

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цудаговская В.Н., Гурвич М.М., Дукаш I.K., Матвеева И.И. йункщюкальные нарушения тонкой кишки у больных, перенесших орга-носохраняшдое операции по поведу язвенной болезни двенадцатиперстной шпки//Материалы Пленума правления ВКОГ, - Рига, 1986. - л С. 564-565.;' •."-' .'* ''

2. Матвеева К.К., Лоранская Т.Й., Шаховская А.К. Диетотерапия в профилактике и лечении осложнений после селективной проксимальной ваготомии/УМатериалы Пленума правления ВНОГ, - Москва-Смоленск .1988..- С. 122-123. 'л V;,'V •'^V^^/V^v'V"'-''

3. Матвеева И.И., Морозов И,А. Гастринпродугвфугацие клетки . желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до и после селективной проксимальной ваготомии//Архив патологии.-1989. -

JP 7. - С. 15-19. " -./л V\ч-Л'-.-

. 4. Матвеева И.И. Лечебное питание больных после органосохра-нящих операций;с ваготомией//Вопросы штания. - 19ё9. - Р 5. -С. 74-75. •';:.';..''•■'■:'' ■'..•'._ ; ;

. 5, Авоян K.M.; Трангейзер В.А., Помелов B.C.,' Лоранская Т.Н.', Матвеева И.И. Медицинские и социально-трудовые аспекты реабилитации больных, перенесших органосохр&нявчие операции с ваготомией по поводу язвенной болезни//Ресцубликанская научно-практическая конференция "Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов"■(тезисы докладов). - Днепропетровск, IS89, - С. 35.

6. Матвеева И.И. Осложнения селективной проксимальной вагото-мии и их диетическая коррекция//Вопросы питания. - 1990. - Р I. -С. 2i-24. . ;.' ■ •, •