Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Разработка алгоритма контроля ортопедического стоматологического лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и постуральными нарушениями

На правах рукописи

Максимова Елена Александровна

Разработка алгоритма контроля ортопедического стоматологического лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и постуральными нарушениями

14.01.14 - Стоматология (мед науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАР 2015

Москва -2014

005560018

005560018

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович Научный консультант:

доктор медицинских наук Бурд Сергей Георгиевич

Официальные оппоненты:

Абакаров Садулла Ибрагимович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Олесова Валентина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Ведущая организация:

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

М № 2015г. в/^ас.

Защита состоится </ v» ^ 2015г. в ' ¿-час. на заседании Диссертационного совета Д.208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206 г. Москва, ул.Вучетича д. 10а и на сайте http://dissov.nismsu.ru

Автореферат разослан 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208. 041.07

кандидат медицинских наук, доцент Дашкова Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Различные патологические состояния, объединяемые в современной медицине понятием дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), являются актуальной проблемой стоматологии ( Петросов Ю.А., 1996; Абакаров С.И., 2001; Баданин В.В., 2000, 2004, 2005; Хва-това В.А., 2008; Булычева Е.А., 2011; Бекреев В.В. и соавт., 2013; Abou-Atme Y.S. et al., 2006; Galdon M. J. et al., 2006; Haketa Т., 2006; Sato F. et al., 2006; Tomas X., 2006; Klasser G.D., 2006; Slavicek R„ 2002; Cooper В., 2012; Okeson J.P., 2012). Дисфункция ВНЧС сопровождается морфологическими изменениями в структурах, образующих его, при этом 80% нарушений имеют невоспалительный характер (Газинский В.В., 2005; Булычева Е.А., 2012; Helkimo М., 1976; Benoliel R., Sharav Y., 2006; Hirsch С, et al., 2006; Takemura M. et al., 2006).

В последние годы уделяется большое внимание взаимосвязи постуральных нарушений в опорно-двигательном аппарате и функционального состояния зубо-челюстной системы (Арутюнов С.Д., 2006; Ибрагимов Т.Н., 2008; Dupas Р.Н., 2005; Bonnier L., 2002; Perez P.R., 2006). Исследование постуральной системы демонстрирует наличие между всеми системами организма сложных физиологических взаимосвязей, находящихся под контролем нервной системы (B.Bricot, 2009). Имеющиеся эфферентные и афферентные пути центральной нервной системы в норме поддерживают оптимальное динамическое равновесие. Нарушение этого равновесия приводит к возникновению, как правило, целого комплекса патологических процессов, которые требуют полноценной комплексной коррекции (Granata K.P., England S.A., 2005).

Согласно «теории функциональных систем» П.К. Анохина (1968) функционирование здорового организма зависит от слаженного взаимодействия всех его систем. Зубочелюстная система интегрирована с пищеварительной, дыхательной системами и опорно-двигательным аппаратом (Будылина С.М., Дегтярев В.П. 2001; Гиоева Ю.А., Персии Л.С., 2008, Персии Л.С., 2013). Баланс последнего играет ключевую роль в гармоничной работе зубочелюстной системы. Координированная мышечная работа, лежащая в основе поддержания позы, участвует во

многих физиологических процессах организма, одним из которых является жевание (МаксимовскаяЛ.Н., Скорова А.В., 2006; Ferrario V.F. et al., 1999, 2002, 2003; Р.Н. Dupas, 2005; Dankaerts W. et al., 2006; Fryer G. et al., 2006; Okumus M. et al., 2006; Soto O. et al., 2006; Wakeling J.M. et al., 2006; Widrick J.J. et al., 2006). Дисфункция ВНЧС является одним из частных примеров дискоординации нервно-мышечной деятельности, ее невозможно рассматривать изолированно от всего опорно-двигательного аппарата и нервной системы в целом. Дисфункция ВНЧС может лежать в основе общего постурального дисбаланса (Стецюра О.А., Бугро-вецкая О.Г., Ибрагимов Т.И. 2006; Р.Н. Dupas, 2005; В. Bricot, 2009). Для диагностики постуральных нарушений при стоматологических заболеваниях Цимбалистов А.В., Худоногова Е.Я. (2004,2005) применили метод компьютерной стабило-метрии. Однако, вопрос возможности и значимости применения стабилометриче-ского исследования при планировании ортопедического стоматологического лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС остается малоизученным.

Несмотря на большое количество и разнообразие научных работ по лечению дисфункции ВНЧС, данная проблема не может считаться решенной, так как предлагаемые в настоящее время методы, в основном симптоматическое лечение или процедуры, направленные на устранение последствий, а не причин нарушения, не дают длительного эффекта и полного излечения. Это обстоятельство послужило основанием для комплексного изучения нарушений в стоматогнатическом комплексе и опорно-двигательном аппарате, что позволит расширить представления об этиологии и патогенезе биомеханических нарушений при дисфункции ВНЧС у пациентов, нуждающихся в ортопедическом стоматологическом лечении, разработать и предложить новые алгоритмы лечения.

Цель исследования: Повышение качества ортопедического стоматологического лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и по-стуральными нарушениями за счет усовершенствования комплекса диагностических и лечебных схем.

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь дисфункции ВНЧС, сопровождаемой дефектами и деформациями зубных рядов, с развитием постуральных нарушений.

2. Провести подробный клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы и постурального равновесия у пациентов с дисфункцией ВНЧС до и после проведенного лечения.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики типов и причин возникновения дисфункции ВНЧС на основании данных клинического и стаби-лометрического исследований постурального баланса.

4. Разработать алгоритм комплексного лечения и контроля эффективности ортопедического стоматологического лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС и постуральными нарушениями.

Научная новизна результатов исследования. Впервые разработан алгоритм комплексных диагностических мероприятий у пациентов с дисфункцией ВНЧС и постуральными нарушениями, нуждающихся в ортопедическом стоматологическом лечении.

Выявлена взаимосвязь и дана оценка морфо-функционалыюго состояния зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата у пациентов с дисфункцией ВНЧС и постуральными нарушениями до и после проведенного лечения. Полученные результаты исследований позволили обосновать необходимость учитывать нарушения постурального баланса при проведении диагностических мероприятий и составлении плана комплексного лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС.

В работе представлен алгоритм комплексного лечения дисфункции ВНЧС и постуральных нарушений. Доказано, что совместное применение методов ортопедического стоматологического лечения и методов нейроортопедической коррекции постуральных нарушений представляет собой комплекс патогенетически обоснованной терапии, которая позволяет эффективно устранить причины возникновения дисфункции ВНЧС и способствовать её успешной коррекции.

Обосновано важное значение применения стабилометрического и электромиографического исследований для планирования и контроля ортопедического стоматологического лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработан алгоритм и внедрен в клиническую практику комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на оптимизацию ведения пациентов с дисфункцией ВНЧС и постуральными нарушениями.

Применение методов клинической постуральной диагностики в практике врача-стоматолога позволяет выполнить дифференциальную диагностику причин возникновения постуральных нарушений и дисфункции ВНЧС (восходящий или нисходящий путь), - и, как результат, определить план лечения. При восходящем типе первоочередным является обследование и лечение у невролога и мануального терапевта для устранения постуральных нарушений, препятствующих полноценному восстановлению функции ВНЧС. При нисходящем типе нарушений главной задачей является лечение дисфункции ВНЧС, как причины развития по-стурального дисбаланса, которое заключается в устранении привычной патологической афферентации, исходящей из стоматогнатического комплекса.

Для контроля динамики постуральных нарушений при ортопедическом стоматологическом лечении пациентов с дисфункцией ВНЧС в клинической стоматологической практике целесообразно применение метода компьютерной стаби-лометрии в качестве объективного критерия экспертной оценки качества и эффективности проводимого лечения.

Реализация результатов работы. Разработана Новая медицинская технология «Метод диагностики диспозиции нижней челюсти» (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения ФС № 2011/421 от 20 декабря 2011г). Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры гнатологии и функциональной диагностики стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, практическую работу ГБУЗ «Городская поликлиника №3»

Департамента здравоохранения г. Москвы, Стоматологической поликлиники ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлено взаимовлияние дисфункции ВНЧС и постурального дисбаланса. Применение клинических постуральных тестов позволяет врачу стоматологу выполнить дифференциальную диагностику причин возникновения дисфункции ВНЧС: при нисходящем типе развития постурального дисбаланса - первопричиной является нарушение в стоматогнатическом комплексе; при восходящем типе - причина заложена в патобиомеханических нарушениях в других структурах опорно-двигательного аппарата.

2. Комплексная диагностика дисфункции ВНЧС должна включать клиническую экспресс-диагностику влияния стоматогнатического комплекса на по-стуральное равновесие, сравнительную электромиографию и стабилометрию.

3. Стабилометрическое исследование позволяет объективизировать дифференциальную диагностику путей формирования постуральных нарушений при дисфункции ВНЧС, установленных при клиническом постурологическом исследовании.

4. Электромиографическое исследование жевательной мускулатуры имеет важное значение для дифференциальной диагностики типа преобладающих патобиомеханических нарушений при дисфункции ВНЧС и для разработки индивидуального алгоритма ортопедической стоматологической коррекции пациента.

5. Проведённые в динамике на всех этапах комплексной терапии, клинические и инструментальные наблюдения подтверждают адекватность предложенного нами алгоритма лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС и постуральными нарушениями, основанного на мультидисциплинарном подходе.

Протокол диссертационного исследования «Разработка алгоритма контроля ортопедического стоматологического лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и постуральными нарушениями» был одобрен локальным Комитетом по этике ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития РФ (протокол заседания №3 от 28.11.2011).

Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедры гнатодогии и функциональной диагностики стоматологического факультета, кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ (протокол №42 от 20.06.2014г.).

Материалы диссертационного исследования были представлены и обсуждены на Международной конференции «Болевые синдромы в области лица, головы и полости рта» (2010г., г. Смоленск), Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации» симпозиум «Актуальные вопросы диагностики и лечения мышечно-суставной дисфункции» (2012 г., г. Москва), на конференции молодых ученых ФГБУ «НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина» РАМН и I МГМУ им. И.М. Сеченова «Экспериментальная и прикладная физиология» (2012г., г. Москва), на Республиканской научно-практической конференции «Нейростоматология: вчера, сегодня, завтра» (2012г., г. Москва), на X Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» симпозиум «Постуральный синдром и стоматологические заболевания» (2013г., г. Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, 13 из них - российских научных журналах, рецензируемых ВАК при Министерстве образования и науки РФ, 1 работа - в международном журнале.

Личный вклад автора. Автором было проведено исследование по всем разделам диссертации, сформулированы цели и задачи, определен объем и методика исследований, собраны и последовательно проанализированы результаты, разработан авторский алгоритм диагностики и комплексного лечения, самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов, написано 17 статей и текст диссертации.

Обоснованность и достоверность полученных результатов. Достоверность полученных результатов диссертационной работы подтверждается достаточным объемом клинического материала (76 пациентов), использованием методик адекватных поставленным задачам, и применением современных методов статистического анализа. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Связь с научными программами и планами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры гнато-логии и функциональной диагностики стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации №01200906312.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 157 страницах в одном томе, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, включает 22 таблицы, 35 рисунков. Список литературы включает 218 источников, из них 104 отечественных авторов, 114 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования 76 человек, из них 57 пациентов с дисфункцией ВНЧС, нуждающихся в стоматологической ортопедической коррекции (основная группа). Для установления диагностической нормы были обследованы 19 практически здоровых лиц (контрольная группа). Исследование проведено на базе кафедры гнатологии и функциональной диагностики стоматологического факультета МГМСУ и ГБУЗ «Городская поликлиника №3» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие в медицинских мероприятиях.

Критерии включения в контрольную группу: отсутствие окклюзионных нарушений, дефектов зубных рядов и признаков дисфункции ВНЧС, отсутствие постуральных нарушений.

Критерии включения в основную группу: пациенты, нуждающиеся в ортопедическом стоматологическом лечении, с диагнозом дисфункции ВНЧС и клиническими признаками нарушения постурального равновесия.

Критерия не включения в контрольную и основную группы: наличие системных, аутоиммунных, инфекционных, онкологических заболеваний, заболеваний головного мозга, врожденной патологии.

Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании.

Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Программа и методы исследования

Научная программа исследования предусматривала два этапа. На первом этапе производилось комплексное изучение функционального состояния зубоче-люстной системы и опорно-двигательного аппарата у пациентов с дисфункцией ВНЧС и постуральными нарушениями, что позволило разработать алгоритм дифференцированного лечения. На втором этапе исследования была проведена оценка эффективности комплексного лечения.

У всех пациентов основной группы осуществлялось углубленное клиническое исследование, которое включало сбор анамнеза, скрининговую диагностику функционального состояния ВНЧС с помощью «Гамбургского теста» (Alhers М.О., Jakstar H.A., 2000). Для определения типа дисфункции ВНЧС (мышечный, капсульно-связочный тип или тип с преобладанием внутрисуставных нарушений) проводили пальпаторное исследование области ВНЧС по J.M. Landouzy (2003) и тест с валиками по Р.Н. Dupas (2005). Для изучения влияния функционального состояния зубочелюстной системы на постуральное равновесие использовали модифицированные постуральные тесты (Dupas Р.Н., 2005).

Исследование постуральных нарушений проводили в соответствии с разработанной нами «Новой медицинской технологией ФС № 2011/421 от 20 декабря 2011г.» на стабилометрическом комплексе «МБН Биомеханика» (Россия).

Функциональная диагностика жевательных мышц (m.masseter и т. temporalis) осуществлялась методом сравнительной поверхностной электромиографии на аппарате «FREELY EMG-Machine" фирмы DeGötzen (Италия).

Для проведения электронной аксиографии был использован «Freecorder® BlueFox» (Германия), что позволило очень точно определить и записать углы движений головки нижней челюсти во всех возможных плоскостях и запрограммировать артикуляторы.

Для детализации характера и наличия внутрисуставных нарушений проводилась магнитно-резонасная томография (МРТ) ВНЧС. На протяжении всех этапов лечения осуществлялось динамическое наблюдение за стоматологическим статусом и состоянием опорно-двигательного аппарата пациентов: выполнялись контрольные клинические постуральные тесты, электромиографическое, аксиографическое и стабилометрическое исследования. Пациенты могли отказаться от назначенного им лечения в любое время. Критериями эффективности лечения являлись:

• Уменьшение или исчезновение субъективных признаков дисфункции ВНЧС;

• Оптимизация значения «Гамбургского теста»;

• Прекращение или заметное уменьшение болей в различных отделах опорно-двигательного аппарата;

• Положительная динамика результатов повторного исследования клинических постуральных тестов;

• Нормализация электромиографических и стабилометрических показателей. Полученный эмпирический материал обрабатывался параметрическими и непараметрическими методами описательной и индуктивной статистики. Вычисление описательных статистик (величины стандартного отклонения, стандартной ошибки и коэффициента корреляции; расчет доверительных интервалов производился с надежностью 95 % (р = 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе жалоб 57 пациентов основной группы по результатам анкетирования установлено, что 24 (42,1%) чел. имели головные боли, 12 (21,1%) чел. -лицевые боли. Боли в шейном отделе позвоночника наблюдались у 39 (68,4%) чел., боли и скованность одновременно в шейном и в грудном отделе позвоноч-

ника - у 29 (50,9%) пациентов. Ранее большинство пациентов обращались за помощью к врачам неврологического профиля, получали медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, которое давало временный терапевтический эффект. На момент включения в исследование 29 (50,87%) пациентов принимали нестероидные противовоспалительные средства. Жалобы на ограничение открывания рта предъявляли 6 (10%) пациентов, на акустические феномены в проекции ВНЧС (хруст, щелчки) - 31 (54,38%) пациент, у 24 (42,1%) - отмечены явления бруксиз-ма. У 37 (64,91 %) больных первые признаки дисфункции ВНЧС появились от 2-х до 4-х лет назад, лишь у 7 (12,28%) - менее 1 года назад.

При изучении анамнеза жизни отмечено, что у 21 (36,8%) пациента имели место профессиональные вредности, заключавшиеся в вынужденном положении во время работы. Указания в прошлом различные хирургические вмешательства и хлыстовые травмы отметили 36 чел. (63,15%).

При сборе стоматологического анамнеза установлено, что 4 (7,0 %) пациентам ранее проводилось ортодонтическое лечение, в 16(28,0%) случаях было проведено некорректное протезирование, длительное наличие вторичной адентии отмечено у 15 (26,3%), явление бруксизма - у 20(35,1%) пациентов. Оценка состояния зубных рядов показала наличие генерализованной стираем ости у 18 (31,6%) пациентов. При внешнем осмотре у 7 (12,3%) пациентов отмечалось снижение высоты нижнего отдела лица, выраженность носогубных складок. У 29 (50,9 %) пациентов наблюдалось отсутствие параллельности зрачковой линии и окклюзионной плоскости.

По результатам исследования клинических дифференциально-диагностических признаков, представленным на рисунке 1, все пациенты основной группы в зависимости от характера преобладающих патобиомеханических нарушений (мышечные, капсульно-связочные и внутрисуставные) были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили пациенты с признаками дисфункции ВНЧС мышечного типа (19 человек), вторую - с повреждением капсуль-но-связочного аппарата (18 человек), и третью подгруппу - с внутрисуставными нарушениями (20 человек).

Уменьшение боли при положении валика между молярами

Боль при положении валика между молярами на той же стороне

Боль при положении валика между резцами

Боль при пальпации в проекции сфеномандибулярной связки

Боль при пальпации в проекции латеральной крыловидной мышцы

Боль при пальпации в проекции верхнего полюса ВНЧС

« !

19

20

í количесво пациентов

10 15 20 25

Рисунок 1 - Результаты пальпаторного исследования ВНЧС и жевательной мускулатуры (по J.M. Landouzy) и теста с валиками (по Р.Н. Dupas) в основной группе

Среднее значение «Гамбургского теста» у пациентов основной группы в целом составило 4,2, в контрольной группе - 0,5. Сравнительный анализ результатов показателя «Гамбургского теста» у пациентов с различными типами дисфункции ВНЧС показал, что более высокие результаты, следовательно, и более тяжелое течение заболевания, имели пациенты с внутрисуставными нарушениями (рисунок 2.).

Среднее значение Гамбурского теста в группе

I внутрисуставные нарушения при дисфункции ВНЧС

Капсульно-связочный тип дисфункции ВНЧС

» Мышечный тип дисфункции ВНЧС

I Контрольная группа

Рисунок 2 - Результаты исследования «Гамбургского теста» у пациентов с различными типами дисфункции ВНЧС и в контрольной группе

Анализ результатов исследования стоматологического статуса в зависимости от типа дисфункции ВНЧС представлен на рисунке 3. Дефекты зубного ряда чаще

встречались у пациентов с капсульно-связочным типом дисфункции ВНЧС и внутрисуставными нарушениями. Явление бруксизма чаще наблюдалось при мышечном типе дисфункции, однако, у этих пациентов в анамнезе не было указаний на проведение ортодонтического лечения и некорректное протезирование.

Ортодонтическое лечение или некорректное 12

протезирование в анамнезе среднее значение "Гамбургского теста" в группе °о

бруксизм —^ 4 шш 12

генерализованная стирэемость зубов — — 13

наличие признаков перегрузки зубного ряда

16

частичное отсутствие зубов ,, . . 12 1 шанна .17 20

кариес и его осложнения 910

■ внутрисуставные нарушения

■ капсульно-связочный тип

■ мышечный тип дисфункции

■ контрольная группа

10

20

30

Рисунок 3 - Результаты исследования стоматологического статуса у пациентов с различными типами дисфункции ВНЧС и в контрольной группе

МРТ исследование ВНЧС было выполнено 25 пациентам основной группы, его результаты позволили объективно подтвердить правомерность распределения на основании клинического исследования пациентов основной группы на подгруппы в зависимости от типа преобладающих патобиомеханических нарушений ВНЧС и периартикулярных тканях. Следует отметить, что ни у одного из 8 пациентов с мышечным типом дисфункции ВНЧС при МРТ не было обнаружено признаков дислокации диска. При капсульно-связочном типе дисфункции у 2 из 8 обследованных пациентов на МРТ наблюдалась смещение суставного диска с его дальнейшей репозицией; у 6 пациентов этой группы признаков дислокации диска не наблюдалось. У всех 9 обследованных пациентов, имеющих клинические признаки внутрисуставных нарушений, при МРТ исследовании установлен факт дислокации суставного диска, в трех случаях - без репозиции.

Анализ результатов электромиографического исследования жевательных и височных мышц проведен по подгруппам в зависимости от установленного нами

типа дисфункции ВНЧС. При статистической обработке результатов установлено, что у пациентов с мышечным типом дисфункции наиболее выражены нарушения симметрии биоэлектрической активности височных мышц. Так, у пациентов с мышечным типом показатель РОС1етр% составил 0,837-0,5479-0,958. Напротив, в группе пациентов с внутрисуставными нарушениями колебания этого показателя менее значимы: 0,840-0,7054-0,889, у пациентов с дисфункцией связочно-капсульного типа этот показатель в пределах нормы 0,860-0,7649-0,898.

При сравнении показателей АТТ1У и АБШ установлено, что при внутрисуставных нарушениях ВНЧС наблюдается более выраженная асимметрия биоэлектрической активности височных и жевательных мышц, а также имеет место более существенная активация височных мышц при смыкании, что отражает феномен дискоординации работы мышц при открывании и закрывании рта.

Результаты сравнительной электромиографии позволяют утверждать, что при дисфункции ВНЧС имеет место нарушение последовательности включения жевательной мускулатуры в акт жевания, так как в норме при смыкании зубов в центральной окклюзии, по данным Дж.Тревелл, Д.Симонс (2005), первоначально происходит включение височной мышцы, жевательная мышца активируется позже. При внутрисуставном типе дисфункции ВНЧС нейродистрофические процессы приводят к нарушению последовательности активации мышц. При мышечной форме дисфункции в связи асимметрией биоэлектрической активности височных мышц, чрезмерное одностороннее сокращение височных мышц приводит к латеральному смещению нижней челюсти, даже при отсутствии внутрисуставных нарушений. Выявленные различия биоэлектрической активности височных и жевательных мышц указывают, что у пациентов с мышечным или капсульно-связочным типом дисфункции ВНЧС изменения в нервно-мышечном аппарате имеют адаптационно-компенсаторный характер и являются обратимыми. При наличии внутрисуставных нарушений регистрируются нейродистрофические изменения в мышцах, и они трудно обратимы.

Степень тяжести нейродистрофических процессов в мышцах, определяемая по результатам электромиографии, - важный параметр, позволяющий составить

прогноз и провести правильную ортопедическую коррекцию. При мышечном типе дисфункции перед началом лечения пациенту необходимо изготовить релаксационную каппу, которая при наличии бруксизма является защитной. При кап-сульно-связочных и внутрисуставных нарушениях (в зависимости от изменений соотношения диска и суставной головки) показано изготовление декомпрессион-ной или репозиционной каппы, действие которой направлено на уменьшение давления на диск и задисковые связки и на репозицию суставной головки.

При аксиографическом исследования в подгруппе с мышечным типом дисфункции ВНЧС в 13 из 19 случаев наблюдалось ограничение движения в суставе, при этом в 17 случаях отмечалась асимметрия аксиографических кривых справа и слева. При капсульно-связочном типе у 16 из 18 пациентов имела место гипермобильность ВНЧС, при этом симметричность кривых отмечалась лишь у 1 пациента данной подгруппы. У пациентов с внутрисуставными нарушениями у всех 20 пациентов отмечалась несимметричность аксиографических кривых с правой и левой сторон, в 11 из 20 случаев наблюдалась гипермобилыюсть, ещё у 9 - имело место ограничение движения в суставе.

Проведение клинических постуральных тестов по методике Dupas Р.Н. (2005) позволило нам выделить 2 группы пациентов, которые различались по ведущей причине развития дисфункции ВНЧС в зависимости от пути формирования синдрома постуральных нарушений (восходящий и нисходящий).

В таблице 1 представлены результаты распределения пациентов основной группы в зависимости от пути развития постурального дисбаланса и типа дисфункции ВНЧС. Из таблицы следует, что у пациентов с нисходящим типом нарушения постурального равновесия (29чел. - 50,9%) наиболее часто встречаются внутрисуставные и капсулыю-связочные нарушения в височно-нижнечелюстном суставе. У пациентов с восходящим типом постурального дисбаланса (28чел. -49,1%) преобладает мышечный тип дисфункции ВНЧС, в этой группе пациентов по результатам МРТ не обнаружено внутрисуставных нарушений в ВНЧС.

Таблица 1 - Распределение пациентов основной группы в зависимости от пути развития постуральных нарушений и типа дисфункции ВНЧС

Путь развития постуральных нарушений Основная группа(п=57)

Типы дисфункции ВНЧС Всего (п=57) (100%)

Мышечный тип (п=19) (100%) Капсулыю-связочный тип (п=18) (100%) Внутрисуставные нарушения (п=20) (100%)

Восходящий тип 15(78,9%) 6(33,3%) 7(35%) 28(49,1%)

Нисходящий тип 4(21,1%) 12(66,7%) 13(65%) 29(50,9%)

При анализе результатов стабилометрического исследования установлено статистически достоверное ухудшение всех параметров, характеризующих посту-ральную устойчивость у пациентов с дисфункцией ВНЧС по сравнению с контрольной группой. При восходящем пути развития постуральных нарушений у пациентов с дисфункцией ВНЧС «проба смыканием зубов» приводила к улучшению стабилометрических показателей (р <0,05). Этот факт является важным дифференциально-диагностическим признаком при определении типа постураль-ного дисбаланса, который необходимо учитывать при построении дифференцированного плана лечения.

По результатам клинического и инструментального обследования нами был разработан дифференцированный алгоритм комплексного лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС и постуральными нарушениями (схема 1). Согласно этому алгоритму было проведено лечение всех пациентов основной группы.

После устранения постуральных нарушений и купирования жалоб со стороны ВНЧС переходили к этапу постоянного протезирования. Всего было изготовлено 8 керамических вкладок, 312 коронок с керамической облицовкой, 18 безме-тапловых коронок, 22 мостовидных протеза, 5 коронок с опорой на имплантаты, 9 бюгельных протезов, 10 пластиночных съемных протезов. При клинической оценке результатов лечения отмечено улучшение самочувствия у всех пациентов основной группы: головные и лицевые боли регрессировали, исчезли головокру-

жения у 34 из 36 пациентов, полностью купировались боли в различных отделах опорно-двигательного аппарата. По окончании курса лечения все пациенты отказались от приема обезболивающих средств. Жалобы, свидетельствующие о наличии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, сохранялись у 4 пациентов.

В результате проведенных лечебных мероприятий у пациентов с внутрисуставными нарушениями ВНЧС наблюдалось уменьшение среднего значения «Гамбургского теста» с 5 до 3,2, при капсульно-связочном типе дисфункции -снизилось с 4,2 до 2,5, при мышечном типе дисфункции - уменьшилось два раза.

При повторной клинической постуральной диагностике после завершения постоянного протезирования наблюдалась положительная динамика, которая заключалась, прежде всего, в отсутствии отрицательного влияния стоматогнатиче-ского комплекса на положение плечевого пояса и на конвергенцию глазных яблок.

При статистическом сравнении основных стабилометрических и электромиографических показателей в динамике до и после проведенного лечения у пациентов основной группы достоверно установлено улучшение постурального и мышечного баланса (рисунок 4 и 5).

тип развития постуральных нарушений LS Means Wilks )ambda = .65819. F(4. 47)=6 1020. p=,00049 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0.95 confidence intervals

350

300

260

200

160

100

50

0

нисходящий тип

восходящий тип

Площадь статокинезиограммы 90

Площадь статокинезиограглмы 90 после лечения

Площадь статокинезиограммы 90 ЗС

Площадь статокинезиограммы 90 ЗС поспе лечения

тип развития постуральных нарушений

Рисунок 4- Сравнение площади статокинезиограммы у пациентов основной группы с восходящим и нисходящим типом постурального дисбаланса до и после лечения

группа; LS Means Wilks lambda = .70S59 F(4. 66)=3.1430 p=.01991 Effective hypothesis décomposition Vertical bars dénoté 0.95 confidence intervais

0.92 О 90 0.88 0.86 О 84 0.82 0.80 О 78 0.76

(Диагн) POClemp% Ф (Диагн) POClemp% после лечения

Рисунок 5 - Сравнение электромиографического показателя симметричности работы височных мышц до и после лечения

По результатам Sign теста высокодостоверно уменьшение стабилометриче-ского показателя площади статокинезиограммы как у пациентов с восходящим, так и нисходящим типом постурального дисбаланса в положении физиологического покоя нижней челюсти, что подтверждает проведение адекватной коррекции постурального равновесия по результатам лечения.

Оценка аксиографических кривых, записанных на «Freecorder® BlueFox» после окончательного протезирования также свидетельствовала об оптимизации движений в ВНЧС при всех типах дисфункции.

Таким образом, полученные результаты подтверждают улучшение состояния ВНЧС, а также постурального баланса после проведенного комплексного лечения.

ВЫВОДЫ

I. Комплексное клиническое и инструментальное обследование 57 пациентов с дисфункцией ВНЧС с дефектами зубных рядов позволило установить значительные различия в патогенезе дисфункции ВНЧС в зависимости от путей формирования постурального синдрома (восходящий или нисходящий тип). У 29 (50,9%) пациентов при нисходящем типе первопричиной постурального дисбаланса является дисфункция ВНЧС, сопровождаемая дефектами и деформациями зубных рядов; у 28 (49,1%) пациентов при восходящем типе постурального дис-

баланса определяющее патогенетическое значение имеют патобиомеханические нарушения в других структурах опорно-двигательного аппарата, которые приводят к дисфункции ВНЧС.

2. Стабилометрическое исследование позволяет объективно оценить влияние окклюзии зубов на постуральный баланс. Статистически достоверно установлено, что у пациентов с дисфункцией ВНЧС с восходящим типом постурального синдрома смыкание зубов приводит к улучшению основных стабилометрических показателей, напротив - к их ухудшению при нисходящем типе развития постурального дисбаланса (р <0,05).

3. Электромиографическое исследование жевательной мускулатуры при дисфункции ВНЧС имеет важное диагностическое значение для дифференциальной диагностики типа преобладающих патобиомеханических нарушений в суставе. При внутрисуставных типах дисфункции нейродистрофические процессы мышцах приводят к нарушению последовательности их активации. При мышечном типе дисфункции чрезмерное одностороннее мышечно-тоническое напряжение височной мышцы вызывает латеральное смещение нижней челюсти, даже при отсутствии внутрисуставных нарушений.

4. При лечении пациентов с нисходящим типом постурального синдрома ведущая роль принадлежит врачу стоматологу и состоит в устранении привычной патологической афферентации, исходящей от стоматогнатического комплекса, как причины развития постурального дисбаланса. Качественная ортопедическая стоматологическая коррекция способствует устранению дисфункции ВНЧС по-стуральных нарушений в целом.

5. При лечении пациентов с восходящим типом постурального дисбаланса, приводящего к возникновению дисфункции ВНЧС, первоочередным является обследование и лечение у невролога и мануального терапевта для устранения посту-ральных нарушений, препятствующих полноценному восстановлению функции ВНЧС.

6. Эффективность разработанного нами алгоритма дифференцированного лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС в зависимости от типа постуральных

нарушений объективно подтверждена положительной динамикой результатов клинических, электромиографического и стабилометрического исследований после лечения (р <0,05). Достигнуто статистически достоверное повышение устойчивости у пациентов обеих групп. Общее количество неудовлетворительных результатов лечения составляет 5,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексного обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС и составления плана лечения необходимо внедрение в практику врача стоматолога паль-паторного исследования периарикулярных тканей в качестве метода экспресс диагностики типа дисфункции: мышечного, капсулыю-связочного типов и внутрисуставных нарушений.

2. В комплекс диагностических мероприятий при стоматологическом исследовании пациентов с дисфункцией ВНЧС, нуждающихся в ортопедическом лечении, должен быть включен экспресс-метод клинической оценки постуральной системы. При проведении клинических постуральных тестов (оценка плечевого пояса и тест конвергенции глазных яблок) врач стоматолог может предположить наличие нарушений постурального баланса, а также латентной дисфункции ВНЧС, что позволяет определить дальнейшую тактику лечения.

3. Применение стабилометрии в стоматологической и неврологической практике в диагностике пациентов с дисфункцией ВНЧС и постуральными нарушениями является необходимым для разработки патогенетического обоснованного лечения.

4. Определение степени тяжести нейродистрофических процессов в мышцах по данным электромиографического исследования является важным прогностическим параметром, позволяющим составить прогноз и провести правильную ортопедическую коррекцию. При мышечном типе дисфункции перед началом комплексного лечения пациенту необходимо изготовление релаксационной каппы, которая, при наличии бруксизма, является защитной. При связочных и внутрисуставных нарушениях в зависимости от изменений соотношения диска и суставной головки показано изготовление декомпрессионной или репозиционной

каппы, действие которой направлено на уменьшение давления на диск и задиско-вые связки и на репозицию суставной головки.

5. Стабилометрическое исследование в стоматологической практике может

выполнять функцию экспертной оценки результатов общего воздействия на организм ортопедического стоматологического лечения и его качества.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скорова, A.B. Возможности современной электромиографии в диагностике функционального состояния зубочелюстной системы/ A.B. Скорова, Е.А. Бугро-вецкая (Максимова) //Сборник трудов XXIX итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ. М„ 2007. - С. 377-378.

2. Бугровецкая (Максимова), Е.А. Постуральное равновесие и окклюзия зубов. Роль нарушений окклюзии в возникновении постурального дисбаланса при нейростоматологических заболеваниях/ Е.А Бугровецкая, C.B. Гвоздева, A.B. Диденко, Е.А. Соловых, О.Г. Бугровецкая //Мануальная терапия: научно-практический журнал . -2008. -№2(30), С.40-48.

3. Бугровецкая (Максимова), Е.А. Комплексная диагностика функционального состояния зубочелюстной и постуральных систем в нейростоматологии/ Е.А. Бугровецкая, О.Г. Бугровецкая, Е.А. Соловых // Материалы конференции «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта», 2010, Смоленск С.219-220.

4. Максимовская, JI.H. Координация функции жевательной мускулатуры у лиц с ортогнатическим соотношением зубных рядов/ JI.H. Максимовская, О.Г. Бугровецкая, Е.А. Бугровецкая (Максимова), Е.А. Соловых // Институт стоматологии 2010.- №3(48) -С. 44-47.

5. Бугровецкая, О.Г. К вопросу об оптимизации протокола стабилометри-ческого исследования в практической неврологии и стоматологии/ Бугровецкая О.Г., Межов А.Н., Бугровецкая (Максимова) Е.А., Соловых Е.А. // Мануальная терапия:научно-практический журнал . - 2011. - №2 (42) -С.17-27.

6. Бугровецкая, О.Г. Функциональная анатомия и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава/ Бугровецкая О.Г., Межов А.Н., Бугровецкая (Максимова) Е.А., // Мануальная терапия:научно-практический журнал . -2011. -№3(43)-С.16-23.

7. Стецюра, O.A. Клиническая диагностика постуральных нарушений у пациентов с дисфункцией ВНЧС перед проведением ортопедического стоматологического лечения/О.А. Стецюра, Е.А. Бугровецкая (Максимова)// Dental Forum- 2012. - №3 - С. 92-93.

8. Стецюра, O.A. Дифференциальная диагностика причин возникновения дисфункции ВНЧС/ O.A. Стецюра, Е.А. Бугровецкая (Максимова)// Материалы Первой Всероссийской конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии XXI века» -2012 С. 75-76.

9. Межов, А.Н. Стабилометрия в дифференциальной диагностике причин развития болевой дисфункции ВНЧС/ А.Н. Межов, К.С. Ким, Е.А. Бугровец-кая (Максимова)// Российский журнал боли. - 2012. -1(34) — С.43.

10. Бугровецкая, О.Г. Роль окклюзионных нарушений в патогенезе головной боли напряжения/ О.Г. Бугровецкая, К.С. Ким, Е.А. Бугровецкая (Максимова), A.B. Диденко // Мануальная терапия: научно-практический жур-нал.-2012. -№4(48). - С. 33-38.

11. Ким, К.С. Влияние иатобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате на качество жизни у пациентов с головной болью напряжения/ К.С. Ким, Е.А. Бугровецкая (Максимова), С.Г. Бурд, A.B. Диденко, O.O. Батлаева, О.Г. Бугровецкая // Мануальная терапия: научно-нрактический журнал. - 2013. -№3(51). С. 46-54.

12. Бугровецкая, О.Г. Патобиомеханические нарушения при лицевых болях/ О.Г. Бугровецкая, Е.А. Бугровецкая (Максимова), O.A. Стецюра // Материалы научно-практической конференции «Нейростоматология: вчера, сегодня, завтра». Москва, 2012г. С.24-28.

13. Бугровецкая, Е.А. Алгоритм диагностики постуральных нарушений у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава для определения тактики стоматологического лечения/ Е.А. Бугровецкая (Максимова)//Дентал-Ревю 2013 -Материалы конференции. - 2013 С.42-43.

14. Ибрагимов, Т.И. Клиническое значение электромиографических характеристик различных типов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/ Т.И. Ибрагимов, O.A. Стецюра, О.Г. Бугровецкая, Е.А. Бугровецкая (Максимова), Бурд С.Г. // Ортодонтия - 2013. - 4(64) -. С. 33-38.

15. Батлаева, О.О. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава при хлыстовой травме/ О.О. Батлаева, Е.А. Бугровецкая (Максимова), К.С. Ким, О.Г. Бугровецкая// Мануальная терапия: научно-практический журнал. - 2013. -№2(50). С.70-78.

16. Диденко, A.B. Патобиомеханические нарушения в опорно-двигательном аппарате при длительных профессиональных перегрузках у специалистов стоматологического профиля/ A.B. Диденко, К.С. Ким, Е.А.Бугровецкая (Максимова), С.Г. Бурд, О.Г. Бугровецкая // Мануальная терапия: научно-практический журнал. — 2013. -№4(52). С.9-18.

17. Solovykh, Е.А. Comparative Analysis of Methods for Evaluation of Stabi-lometry Parameters// Bulletin of Experimental Biology and Medicine/ E.A. Solovykh, L.N. Maksimovskaya, O.G. Bugrovetskaya, E.A. Bugrovetskaya (Maksi-mova)// 2011.- Vol. 152, n2.- p. 266-272.

Список сокращений

MPT - магнитно-резонансная томография ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав ЗС - зубы сомкнуты (на рис.4)

Схема 1. Алгоритм лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС и постуральными нарушениями

Постоянное протезирование

Подписано в печать: 14.01.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1113 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.