Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Посттуберкулезные остаточные изменения (клинико-иммунологически особенности, лечение0

' И 3 % \

'Л

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЪСКИИ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

АГЗАМОВ АН ВАР МИРАБЗАЛОВИЧ

ПОСТТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алма-Ата — 1992

Работа выполнена на кафедре туберкулеза Второго Ташкентского Государственного медицинского института (ректор — проф. X. Я. КАРИМОВ).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М. Э. ЭШАНХАНОВ.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки Республики Казахстан доктор медицинских наук, профессор К- М. МАСКЕЕВ

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник А. X. АЛЕНОВА

Ведущее учреждение — Новосибирский НИИ туберкулеза. Защита диссертации состоится «/_!> » Р^—Л 992 г.

час. на заседании специализированного Совета

К079Г03.01 при Казахском НИИ туберкулеза (480023, г. Алма-Ата, ул. Городская, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского НИИ туберкулеза.

Автореферат разослан «

» СУ)1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, х

кандидат медицинских наук Д. И. УРАЗАКОВА

, Актуальность темы. Проблема наблюдения и лечения лин,име-.ш\х росттуберкулезние остаточные изменения (ПТОИ) в легких, .._оцрйделяет одну из впмюПших задач созременной <;тпзиатрпи,поскольку даяние контингента имеют весомое значение в генезе реак~ тиввциП туберкулеза (Браженко Н.А.,1984;Гре1!мер М.С.,веВгин М.К.,1986; Бярон М.Г.,1990; \л/чгпсг С. ,1984).

Анализируя причин» реактиваций, большинство авторов указывает на провопирушее значение таких отрицательно действующих факторов как сопутствующие заболевания, асоциальное поведение, величина ПТОИ, неадекватность. хкмиопрскТилактики и стендонарного курса химиотерапии и т.д. Однако современная Фтизиатрия и<> располагает достаточно четкими количественными представлениями, позволягв'лми в каядом конкретном случае оценить истинный риск., реактивации туберкулеза и,тем сашм, объективно подоАти к вопросу адекватности профилактических мероприятий.

Основой современной тактики по предупреждению рецидивов туберкулеза является плановая химиопросилактика. В то же время, следует признать, что система критериев опенгд длительности.и показаний для хйглопрофилоктики недостаточно совершенна,т.к. ориентирована преимущественно на величину ПТОИ я на показа .ели., бактериологического исследования и,таким образом, носит эмпирический характер. При атом, как правило, не учитнвается состояние иммунного гомсостаза организма. Между тем, многочисленные , исследования покачивают, что даже в "заглохших" очагах, дли- .. тельное время не проявлявшие активности, можно обнаружить пбр-систирование шкобокгерлй туберкулеза, что свидетельствует о стоАкоП неполноценности противотуберкулезного ишукитета и о возможности скрыто протекали®го специфического процесса (Нечеев С.В., 1952; Бирон i i.Г., 1966).

Перечисленное £актн дсют основания к применению, наряду с хш.аюпрсфшактикоИ, я.ммуиомодуляторов и антигенной стимуляции для профилактики региднвов туберкулеза (Литвинов А.А.,Усаткзк А.И.,1286). Однако этот вопрос нельзя считать ревенным,особенно в ситуациях с прогнозируемым риском pera,дива туберкулеза, а также в отнопенки клинической эффективности иммуномодулирующей терапии npi р'з:их горлах ПТОИ. Поэтому объектом наших.исследований слу;гллл лига, нтеггас ПТОИ, у которых изучались особенности иммунного гомеостпзп о.последующи!: определением клинического значения полученных данных.

Цель и задачи исследования. Настоящая работа предпринята с целью изучения иммунного статуса у лиц с ПТОИ и разработки ме-. годов его коррекции для снижения частоты рецидивов туберкулеза. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с ПТОИ;

2. Разработать критерии прогнозирования рецидивов туберкулеза у лиц с ПТОИ;

3. Изучить возможность использования и эффективность применения мг.уномодулярупцей терапии для профилактики ревддивов туберкулеза.

На зеддату выносятся следующие положения:

1. У лиц с ПТОИ имеется стойкие нарушения клеточного и гуморального иммунитета, степень выраженности которых коррелирует с величиной ПТОИ и тяжестью сопутствующих ХНЗЛ.

2. На основании комплексного клинико-иммунологического обследования лиц, амеюцих ПТОИ, разработана последовательная методика для прогнозирования рецидивов туберкулеза,-

3. Использование ш.шунокорригирующей терапии в комплексе с хлшопрофила-чтиког позволяет снизить частоту рецидивов туберкулезе легких.

Научная новизна. Изучены особенности клинико-ишунологичес*-кого статуса у лиц с ПТОИ, На основании иммунологических исследований, проведенных в динамике, установлены сдвиги гуморального и клеточного иммунитета у лиц с ПТОИ, степень выраженности которых коррелировала с характером ПТОИ. С помощью математического метода последовательного анализа Вальда рассчитаны прогностические критерия для ряда признаков, совокупность которых позг-воляот прогнозировать рецидивы туберкулеза у лиц с ПТОИ .Научно обоснован способ, позволяющий повысить эффективность химио-профилактики рецидивов туберкулеза, основанный на применении иммунокорригирувдей терапии.

Практическая ценность. Результаты исследований позволили углубить представления о механизмах формирования ШЗЛ, патогенетически связанных с ПТОИ, и,следовательно, об штшша ие~

ханизмах реактивации туберкулеза. Полученные дгнные могут быть использованы в противотуберкулезных диспансерах для прогнозирования рецидивов туберкулеза, а также во фтизиатрических клиниках при проведении курсов радикального противореиндовного . лечения (терапевтического и хирургического).особенно при наличии сопутствующих ХНЗЛ. В качестве средства, повишавкего эффективность профилактических мероприятий, рекомендуется кшуномо-дулятор-левамизол.

Внедрение р практику.

Разработанный клшшко-иммунологический метод обследования большое с поеттуберкулезннми остаточными изменениями внедрен в практикуТашкентсноГ. городской клинической туберкулезной боль-пат й I. Метод прогнозирования рецидивов туберкулеза с помежыо последовательного анализа Вельда и способ профилактики рецидивов туберкулеза с использованием ишуномодулпруюшей тирании . внедрены в Ташкентском областном противотуберкулезном диспансере и противотуберкулезном диспансере 11' 3 г.Ташкента.

Публикация и апробация работы.

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ.

Основные положения диссертации доложены и обсуидены на заседании Республиканского общества врачей фтизиатров (Ташкент, 1987,198В гг); и У,У1 конференциях молодых ученых НИИ фтизиатрии и пульмонологии (Ташкент,1989, 1991 гг).

Объем и структура диссертации.• Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации л указателя литературы, содерзаг;его НО источников отечественной и 66 источников иностранной.литературы. Ргбота иллюстрирована 27 таблицош и 5 рисункиш.

Матери ел и метолк исследования. Для решения поставленных Зс'Дач обследовано 177 больных с ПТОЯ, игепщие факторы риска рецидива туберкулеза ОББЛ, алкоголизм, сахарный диабет,частые простудные заболевания и др.).

В момент обследования 75 (4£,3,'Ог.атептов состояли в УП группи диспансерного учета, из нях ¿5 в (14,1,*) и 50 в УП-Е (¿8,^). По Л гр;ппе яаблпдглпсь 48 (27,1:1) больные, однако, у нчх на основании всестороннего клинического обследова-

Ш1я актитшй туберкулез был исключен. По Ш группе наблвдалпсь 64 (30,б£) больных.

У наблюдаемого наш контингента в большинстве случаев ИТОН формировались после иш.'ильтративного (IV, 1%) и очагового Tycioj— кулеза легких (28,В?). Большой уделыш)! вес среди обследуемых принадлежал линем с впервые гшявлшшыш j ентгекологическими признака».« спонтанно излеченного туберкулеза (¡¿В,;$).

Обследуеше больные поступили и клинику для исключения рецидива туберкулеза, определения активности впервые выявлению: следов спонтанно излеченного туберкулеза, а также по неотложным показаниям (спснтгшньШ пневмоторакс, кровотечение на фоне ИТ№) и дал решения вопроса об оперативном лечения (большие остаточные изменения, бронхоэктатическая болезнь, остаточная полость и др.).

Внявллеше ПТОИ (помимо принятого их разделения на большие и малые) оценивались по несколько видоизмененной классификации Гавриленко B.C. (1985), в соответствии с которой выделяют: .

I тип - единичные мелкие и обызвествлепние очаги, ограниченный {шброз;

П тип - шонественние мелкие и плотине очаги, распространенный фиброз;

Щ тип - единичные осумкованние плотине фокусы;-

1У тип - остаточная полость

ПТОИ I типа диагностированы у 40 (¿¡2,6$), ПТОИ It типа у 54 (30,5$), ПТОИ Ш типа у 46 (£6,CfO и ПТОИ 1У типа у 37 <20,9£).

Бее болыше были подвергнуты углубленному обтеклшшческоы обследованию. Наряду с рентгенотомограЦическим исследованием легких проводилось многократное исследований мокроты и ЕАЛа на шкобактерии туберкулеза (ПЕТ) (методами бактериоскопии, ротации, посева), и иеспеда^лческую £лору. Проводилось гито-логическое исследование мокрота и ЕЛЛа.

Для исключения реактивации туберкулеза использовалась нр( Коха, гемотуберкулшовая проба, хшиотецшия ел juvaniifins, производился общий анализ крови и мочи.

Для диагностики сопутствующих ЖЭД использовалась бронхо сколия и бронхография .• Определялась фуипшя внешнего даханля по данным спирографии. Исследовалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. >

Икмунологические исследования включали следующие тесты: реакция спонтанного розеткообразования (Е-РОК), определялась концентрация тео$иллин устойчивых (Ету-РОК) и теофилгиичувстви-тельных (ЕГч-РОК).розеткообразующих клеток, а такке их соотношение (Ету/Етч-РОК).

Для получения нормативных цифр исследования были проведены у 15 практически здоровья людей. Концентрация Е-РОК варьировала от 40 до Ж (56,2+2,22),-Ету-РОК от 25 до 55£ (41,4+2,43), Етч-РОК от 8 до 21/1 (11,8+1,23). Коэ(г<1штент Ету/£тч-РСК сос1а-вил 2,79»

Опенка гуморального иммунитета проводилась по.данным реакция комплементарного розеткообразования (ЕАС-РОК), концентрации иммуноглобулинов классов и, О, А сыворотки крови методом родя«— льной шлмуподафп'узип. У здоровых концентрация ЕАС-РОК варьировала от 5 до 30^ (21,7+0,75). Копиентрашя сыворотки крови находилась в пределах 6,9-13,4 г/л (10,9+0,56),^ М. от 0,48 до 3,26 г/л (1,26+0,22),З^А от 0,42 до 3,7 г/л (1,31+0,22).

В работе использован математический метод последовательного анализа Вальда, что позволило разработать критерии, дая прогнозирования регшдявов туберкулеза.

Результаты .исследований были обработаны методами вариационно? статистики. Достоверность различий.в сравниваемых группах оценивали с помошью критерия Стъюдента.

* СОДЕШНИЕ РАБОТЫ

Анализ данных клинических наблюдения за больным! с ПТОИ показал, что в современных условиях в процессе излечения.туберкулеза каблкдгется тенденция к формированию больших ПТОи, Подобная точка зрения имеет место п з ргбстзх некоторцх.других авторов ( меч^>п(аЛ.*(. «х2.,1907; Волкова Е.В.,1921).

По мэре увеличения гаслростганенностп и ролпчпнн ПГОП наблюдается рост частоты сопутстаукпях згболеплляк из котор-х на пер-всм месте стоят 22!3£ (75,?'?), пртогеистпчесгот связаннее с ПТОИ. В структуре ЖЗЛ ледукее ."ссто заяинсет хрокпчссшй бронхит, которнП выявлен в 59,8?.' случаев. Хроническая пкегпенлк дппгиос-тлровгаш у брокусэхтгтлческая болезнь у 8,5^, брепхлельиал астма у 1,1;.'.

Пгтогеапая (¡лор» йиьч выявлена у 69 (38,9;"), причем кеабог-лее часто обнаруживался вг.тогеяннй стгТалококк (31,6'.') тракте-

ризуюцейся устойчивостью к стрептомицину и кшашщшу.

Б то же время следует отметить характерное отсутствие выраженной типичной клинической симптоматики, позволяющей на основании только физякашюго обследования диагностировать те или иные формы ХНЗЛ, вследствие чего последние протекают под маской гриппа или огаи и диагностируются иди несвоевременно или, что бывает чаще, принимаются за реактивацию туберкулеза со всеми вытекающими. отсюда последствияш. Вероятно, относительная стертость и отсутствие специфичности в клинической симптоматике ХНЗЛ связаны, в первую очередь, с перенесенным ранее активным туберкулезом легких,формированием ИТОН, отражающих качественно новое состояние организма, сопровождающееся снижением неспецифической резистентности. Эти данные коррелируют с иногда достаточно резкими, но чаще умеренными сдвигами в общем анализе крови и мочи,

В качестве характерной современной особенности клинического статуса у лиц с 1ГШ1 следует отметать редкое развитие гипертрофии сердечной мышу (21,5%), причем гипертрофия правого желудочка встречалась реже (9,6$), чем левого (11,9?.').

В то же время функциональные исследования выявляют частое развитие ДН (86,5$), степень которой нарастает пропорционально величине ПТОИ.

Наличие диссоциации' мекду клшико-рептгенологической картиной и данными функционального исследования свидетельствует о высокой сохранности компенсаторных возмо?шосте1'1 бронхолегом-ного аппарата у лиц с ИТОН и,следовательно, о принципиальной возможности достижеш1Я высокого эффекта на этапе реабилитации. На основании исследования клинического статуса молено полагать, что всем патентам, имеющим ПТОИ, целесообразно проводить перко-

дическое бронхологическое исследование, поскольку даке при отсутствии клинической симптоматики могут встречаться достаточно глубокие мор/ологичоские изменения бронхов. С другой стороны даже при отсутствии Д!ЗЛ (24,3%) могут встречаться клинические симптомы, характерные для неспешк^пческнх заболеваний бронхо-легочного аппарата, что также требует применения инвазивных методов диагностики для объективной опенки клинического статуса.

Анализ донных литература свидетельствует о том,что среди причин реактивации туберкулеза высоты": уделыш!5 вес имопт сопутствующие песпеплгические заболевания бронхолегочного аппарата (Шальмпн А.С. ,1984; Шестерииа 1.1.В. ,Бирон П.Г. Вильдерман А.!.!.,1991). Логично предположить, что ведугам патогенетическим. звеном реактивации может служить неполноценная иммунная запита, сохраняющаяся я в условиях ремиссии заболевания, теп более,что имеются робота показнваюпие, что у лип с ЖЭЛ, развившихся на .. гоне туберкулеза лсг;ах, имеются сдвига преимущественно в системе Т-клсточпого иммунитета (Колосова Л.С. и соазт.,1981; КоъаЬ ,7,1283).

Исследование иымунограш показало, что у лиц с ИТОГ имеются разнообразные сдвиги клеточного и гуморального иммунитета, табл.1. По море нарастания величины и протяженности ПТОИ увеличивается частота и степень выраженности иммунных сдвигов, несмотря на отсутствие признаков активности туберкулезного про— иесса в легких. В целом, у 83. (73,Е^) лиц с ПТОИ выявлены дефекты клеточного и у 44 (38,1;*) гуморального иммунитета. '

Более детальный анатдз иммунологических параметров позволил выявить определенные закономерности, связанные с аырэг:еш:остт йиброзных изменений, каллчием или отсутствием остаточных полостей в легких-,т.е. с характером ПТОИ, а так;;:е с наличием или отсутствием сопутствунгдх ЛТЗЛ.

При I топе ПТОИ, хергктеразукг.еися наличием едясглгазс мелки и обнзвосталеипис очагов, ограниченного гпброза, наиболее тлпиптл сдвг.га:а г.:5:укогрг.кд! в системе 1-т;лет очного иг-пуш-тета является д-.остовспое скг.хспис процентной ковдонтрзлт И-РОК н Бту-РГК в сочетании с не ¡.¿аеигем баланса субпопулшшй £т:;/итч. 7::гдглкгм одам: сопутствовала изменения в системе . гууогелкгого и:.::.• пгста, вьрггтютшеся з;е только ежкешш коя-

Таблица I

Состояние клеточного в ^морального иммунитета в зависимости от характера -и распространенности посттуберкулезных остаточных изменений (ПТСИ)

Группа обследован- НИХ 1 Пока з а т е л и

1Е-Р0К, % I !Ег?-Р0К.л !ЕтччР0К.Я {Еет-РОК !ЕАС-Р0К.? \ ! шт9-?ок 1 Г 1 1 Ьа^г/д

I.Здоровые п=15 56,2+2,22 41,4+2,43 14,8+1,23 2,79 20,2+1,42 1,26+0,22 10,95+0,56 1,34+0,20

2.ШШ I типа п=25 35,64+1, 23,7+1,24 12,35+0,65 1,93 18,%1.30 0,88+0,13 13,2+0,90 1,5%0,19

З.ПТШ П типа п=41 36,0+1,53* 23,6+2,03 12,6+2,05 1,84 19,3+1,01 0,81+0,10 15,8*1,28 1,41+0,21 ¿о

4ЛТСИ Ш типа п«=24 37,5+2, IIй к 25,0+1,97 12,%1,02 1,95 . 19,8+1,65 0,67+0,08 13,7+0,68 1,40+0,12

5.1ГГ0И 1У типа л=23 32,6+2,53й к 16,4+1,81 12,4+1,31 1,32 23,0+1.42 0,76+0,(1 16,2+1,Ш 1,25+0,12

6.Всего больных п=ПЗ 35,6+1,81 22,2+1,76 12,6+1,26 •1,76 20,0+1,35 0,78+0,10 14,7+0,99 1,40+0,16

Примечание: й - отмечена достоверность Г <0,05 в сравнении со здоровыми.

ыентрацаи, но и преимущественным нарушением функциональной активности В-лимфоштов, что проявлялось усилением продукции .7д б Присоединение на этом фоне ХНЗЛ (диффузный бронхит) сопровождалось прогрессивным нарушением баланса субпопуляций Т-^яимфо-цитов (Ету-гРОК и Етч-РОК) и нарастанием сывороточной концентрации О .

При П типе ПТОИ наблюдаются гораздо более глубокие сдвиги в системе Т-клеточного иммунитета, связанные не столько с уменьшением процентной концентрации Е-РОК, но ш сдвигами в системе Ету/Етч-РОК.

Со стороны гуморального иммунитета отмечено значительное снижение сывороточной концентрации ^ .сочетающееся с достоверным увеличением концентрации б , Присоединение ХНЗЛ сопровождалось не только усугублением описываемых одачгов,но и с прогрессивным увеличением сывороточной концентрации и снияеняем .

Ш и 1У типы ПТСИ характеризуются аналогичными по направленности сдвигами как в системе клеточного,так и гуморального иммунитета. Снижение процентной концентрации Е-РОК в крови и снижение коэффициента Ету/Етч-РОК сочетается, с неизмененной процентной концентрацией ЕАС-РОК, снижением З3МИ увеличением

. Подобная прогрессирующая, тенденция сохраняется и при присоединении ХНЗЛ.

Обобщая полученные данные, следует отметить,что комплексные рептгенобронхиологическое и иммунологическое исследования у лиц с ПТОИ позволяют получить дополнительную информацию о, качественном состоянии процессов закивленяя при туберкулезе.

Между величиной ПТОИ, склеротическими изменениями в паренхиме легкого и формированием 2НЗЛ существует взаимосвязь, выражающаяся не только в сдвигах клеточного и гуморального • иммунитета, но и в нарушении баланса субпопуляций лимфоцитов. Причем степень выраженности указанных сдвигов нарастает по мере прогрессировать неспешфнческлх изменений в паренхиме легкого и бронхиальном дереве,

С целью уточнения роли иммунологических сдвигов в геноэо

реактивации туберкулеза наш был предпринят сравнительный анализ состояния иммунитета у лиц с 1ТГ0И и у болных с реци-

вами туберкулеза, развившихся на Г оке аналогичных ПТОИ,

Проведенный сравнительный анализ показал,что рспидип туберкулеза на фоне ПТОИ сопровождается более вирешывад

-ю-

сдвигаш клеточного и гуморального иммунитета.

В то же время нам не удалось выявить характерной иммунологической особенности специфически присущей рецидиву туберкуле^-за. Общая направленность наблюдаемнх сдвигов совпадает с теми, которые зарегистрированы наш в группах лил с неактивным туберкулёзом. Учитывая данные литературы о том, что среда популяции Етч-РОК преобладают Т-супрессори, а среди Ету-РОК -Т-хелперы (Брондз Б.Д.,1980), моншо полагать, что при ПТОИ, такке как и при активных формах туберкулеза наиболее отчетливо выражена депрессия Т-хелперов. Характерными сдвигами в система гуморального иммунитета являются не только количественные изменения, но и разнонаправленные сдвиги сывороточных концентраций . Определяемая тенденция к снижению концентрации J3 М и ]<j /■( в сочетании с повышением Jj & дает основания предположить, что при ПТОИ имеет место состояние аутоиммунизации в сочетании со сниженной загдтой дыхательных путей от инфекции (Трубников Т.В.и соавт.,1977).

Указанные сдвиги усиливается при сочетании ПТОИ и >ЛЗЛ и, возможно, являются патогенетическими механизмами ¿¡ормирования ХКЗЛ на аоне ПТОИ.

Следует такке иметь в вида, что морфологическим субстратом ПТОИ является пнсвмосклероз. Особая чувствительность синтеза коллагенов!« белков к различным регуляторным, в т.ч. иммунологическим воздействиям, в сочетании с аутоиммунными процессами, могут служить одной из причин неполнопенного склерозирования, и, следовательно,незавершенности специфического процесса.

Полученные, данные дают основания, полагать, что спормпровав-ипйся у ряда больных поело активного туберкулеза иммунологический дисбаланс носит стойкий характер и npi усугублении может слукить в качестве .валного пускового механизма, индуг;;рук>-щего реактивацию туберкулеза. Тагаш образом, признаки, иммунологического дисбаланса являются надешым индикатором состояния неблагополучия, требукэдм коррекции, что опрадывает поиск новых методов профилактики рецидивов туберкулеза,

'Следует учесть, что в качестве пускового звена в патогенезе реактиваций могут иметь значение различные факторы, и это обусловливает необходимость выделения из их обсей совокупности оптимальных сочетаний, ответственных за развитие заболевания.

Для получения конкретных данных и прогностической ценности эндогенных л экзогенных факторов реактивации мы применили метод последовательного анализа Вальда. Проанализировав (ретроспективно) прогностическую ценность ряда параметров (социальных, клинических, лабораторных) била разработана таблица прогноза реактивации туберкулеза у лиц с ПТОИ. Её клинические испытания показали, что точность прогнозирования рецидивов с помощью предлагаемого метода на глубину 6 лет составляет 70$. Установлено, что высокую информативность при прогнозировании . рецидивов туберкулеза имеет сочетание неблагоприятных соцдаль-но-жилищных, генетических, клинических и иммунологических показателей, которые, потенцируя действие друг друга, способствует реактивации ПТОИ. Полученные данные позволяет проводить индивидуальную целенаправленную адекватную профилактику реактиваций туберкулеза, а также более объективно подходить к формированию УП грушш диспансерного учета.

На основе полученных данных у лиц с прогнозируемым риском, реактивации туберкулеза была предпринята 'попытка снижения частоты рецидива с помощью целенаправленной норренции левамизолом иммунного статуса.

Для решения вопроса о повышении эффективности терапевтической тактики профилактики рецидивов туберкулеза 79 больных с ПТОИ, были разделены на 2 группы примерно одинаковые по возраст-но-половому составу, формам ПТОИ и факторам риска рецидива.

Курс терапии левамизолом проводился на фоне традиционно применяющихся методов лечения по схеме,150 мг но 3 дня подряд с четырехдневным интервалом в течение четырех недель.

Применение левамизола способствовало более выраженной нормализация показателей клеточного и, в некоторой степени,гуморального иммунитета в основной груше по сравнению с контрольной.

В то ке время частота выявляемых иммунных сдвигов в основной и контрольной группах не имела достоверных отличий нп в системе клеточного (48,8$ и 5С#), ш з системе гуморального иммунитета (50$ и 42$ больных соответственно). Следует подчеркнуть, что в ряде случаев у лип контрольной группы вирг.-хо.н-Н1;е сдвиги имиунограммы сохранялись несмотря на клинической. благополучие и стабильную рентгенологическую картину легких.

Зтим данным соответствует результаты клинической оценки ' . эффективности терапевтического лечения больных, свидетельствующие о преимуществе комплекса терапии с включением левамизола. В целом, значительное улучшение общего состояшя в сочетании с улучшением или нормализацией'бронхоскопической и рентгенологической картина достигнуто лря использовании левамизола в .. 87,8$, в контроле - 68,4^ случаев (Р < 0,05). Результаты отдаленных наблюдений показали отсутствие противорешдивного эффекта левамизола при. малых ПТОИ и более отчетливый эффект при больших ПТОИ. Частота рецидивов туберкулеза в основной группе в 2,9 раза меньше в сравнении с контрольной (Р < 0,05).

При отсутствии перспектив для терапевтических методов лечения лиц.с ПТОИ при прогнозировавши, реактяваши туберкулеза применялось хирургическое лечение. При выборе хирургического лечения мы рассчитывали, что отэдаемвй эффект должен бил сопровождаться существенным улучшением общего состояния больного, устранением сопутствующей патологии легких, ликвидацией субстракта возможной реактивации туберкулеза. G целью выяске-1шя возможностей улучшения результатов хирургического лечения в комплекс предоперационной подготовки включался ишунокоду-лятор девашзол (основная группа, которую составили 41 больной). '

Контрольную группу составили 30 больных. Обе группы в.процентном отношении были идентичны по.характеру ПТОИ и ХПЗЛ, а также по возрастио-половому составу. - -

Курс лечения левашзодом проводился по схеме: Г50 мг 3 дня подряд с четырехдневным интервалом в течение 3-6 недель.

После окончания полного курса стационарного лечения была установлена тенденция к и орпализашп. параметров клеточного шлг.укигето в основной группе больных, хотя полного восстановления не произошло.

Анализ показателей гуморального иммунитета» проведенный в этот период, показал, что наряду с обпей тенденцией к их нор*-малпзгшш в контрольной группе сохраняется сняпе.чная концентрация в сыворотке крови .

В тслом, нарушения в системе клеточного иммунитета в сснсв-iioi: и контрольной группах зарегистрированы после окончания курса лечения у 14,3.к Ь0,0% больных соответственно (Р < 0,05).

Сдвиги в системе гуморального иммунитета сохранялись у 35,7$ в обеих группах.

Эти дшшые коррелировали с темпами восстеловления трудоспособности в сроки от 6 до 12 месяцев после оперши; 75,6/1 в основной и 53,в контрольно:'! группе, Р< 0,05.

Э то же время,у бо'ькинства наблвдаемглс больных клднико-рен'и-енологичсское обследование, проведенное в сроки от 2 до 6 лет после операции но выявило каких-либо монологических изменении легких.

Регистрировалась стойкая компенсация фушахпопальных показателей внешнего дыхгшия, сердечно-сосудистой деятельности. Не выявлено также в отдаленные сроки отличив в ч:стоте рсдадивов туберкулеза: 2 больных л основной и 4 з контрольной группе.

Таким образом результата позволят считать перспективным, «¿травлением исследование иммунного статуса у лиц с ПТОИ,поскольку эти данные могут снособсгаолгл'Ь солершенотвов;>;ш» сяс*-теми работы с контингент/л противотуберкулезного диспансера, более объективно подходить к вопросу формирования Л) группы противотуберкулезного даслаысера, .а тг.кко осуществлять прогнозирование рецидивов туборкулеза.

Ломимо этого, показатели состояния ишуного гомеостаза могут использоваться в качестве базисных критериев для выбора иммунокоду лиру ¡оде й терапии, позволяющей более элективно проводить хлмиопрофилактику рецидивов туберкулеза.

В и В 0 д и

I. К ха]>актерным особенностям клинического статуса при сочетании ПТОИ и ХНЗЛ относится малосимптомность и отсутствие специфичности клинической сш:.птомати;ш, Пр1 этом обна; уетвгшг-ся рчд1ше (29,2%) и умеренные сдвиги гемограммы (лейкоцитоз, увеличение СОЭ);

В мокроте определяется ирисутотлио патогешп-х микроорганизмов, из которое ведущее место п; ¡на длежит питогенному ст.',*ило-кокку в сочитмиш с геполптическии стрептококком, ]»;зист'.,;.,л!»5. к ст)«птопшишу и калимипяну,

У дни с ПТОИ частот;. 2!31 составляет из них хро-

нический бронхит 59,$>, хроШ1Ч«-сцпя шишешя 'X', б рою-о ^¡.г-тическая болезнь 8,5/1.

-143. Лицам, имеющим ПТОИ, следует считать безусловно пока-зашшм проведение бронхоскопического исследования, поскольку даже при отсутствии клинической симптоматики могут встречаться достаточно глубокие морфологические изменения бронхов.

4. У 73,5$ лиц с ПТОИ выявлены дефекты клеточного иммунитет выражающиеся в снижении процентной концентрации.Е-РОК и нарушений баланса субнопудяшй Ету-РОК и Етч-РОК. При этом, в большей степени страдает субпопуляиия Ету-РОК.

5.38,лиц с ПТОИ выявлены дефекты гуморального иммунитета, выражающиеся в некотором увеличении процентной кокцент* рации ЕАС-РОК в сочетании с нарушением их•функциональной активности, (снижение концентрации.ЛзМи увеличение 3$б ),

6. Степень выраженности нарушений иммунного гомеосгаза коррелирует о величиной и распространенностью ПТОИ. Особенно значительными сдвиги иммунных параметров становятся при ЖЗЛ, патогенетически связанных с ПТОИ.

7. Нарушения иммунного гомеостаза могут служить критериями для прогнозирования рецидивов туберкулеза, что следует учитывать при формировании УП группы диспансерного учета. Разработанная прогностическая таблицы позволяет определить возможность рецидива туберкулеза с точностью 70$ на глубину

6 лет*

8. Применение в комплексе химиопрофилактики у лиц с ПТОИ.. имедндаодулятора леващэола позволяет снизить частоту рецидивов туберкулеза в 2,9 раза (среди больных терапевтического профиля) и улучшить результат^.стационарного лечения среди больных хирургического.профиля.

9. Эффективность терапевтического лечения лиц. при сочетании с ПТОИ и ХНЗЛ составляет 7В,Й% что свидетельствует о необходимости расширения показаний к раннему хирургическому лечению.

10. Эффективность хирургического лечения лип с ПТОИ (с учетом отделенных, в течение 6 лет, наблюдений) составляет 91,5$, что свидетельствует о возможности широкого применения этого метода для профилактики реактиваций у лиц с прогнозируемым риском рецидива туберкулеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕНДАЦИИ

1. При переводе в УП группу диспансерного учета, наряду со стаблизацией клинико-рентгенологической картины необходимо учитывать состояние параметров клеточного и гуморального иммунитета.

2. При сохраняющихся стойких нарушениях иммунного гомео-стаза в комплекс химиолрофилактики целесообразно включать курс иммуномодулирующей терапии левамизолом в дозе 150 мг 3 дня подряд с четырехдневным интервалом в течение 3-6 недель.

3. Для прогнозирования рецидивов туберкулеза разработана таблица, позволяющая на основе комплекса параметров прогнозировать решдив туберкулеза на глубину до 6 лет с точностью 70$.

СПИСОК работ,опубликованных по теме диссертации

1. Агзамов А.И. Показания, к резекши легкого при посттуберкулезных пневмосклерозах //Сб.науч.тр."Современные вопросы повышения эффективности профилактики, выявдешио и лечекчю туберкулеза и ШЗЛ.-Ташкент.-1989.-С.104-106. :

2. Агзамов A.M. Посттуберкулезные пневмосклерозы, клиника и хирургическое.лечение //Тез.У.конф.молодых ученых УзНИИФ и П им«Ш.А.Алимова.-Т.,1989.-С.8-10.

3. Агзамов А.М.Дозарез 1.1.И, К вопросу о формировании УП группы контингентов противотуберкулезного диспансера //Тез.У1 кснф.молодых ученых НИИ фтизиатрии и пульмонологии.-Ташкент,-1991.-Л. 10-12.

4. Ахундаанов А.И..Агзамов A.M. Эффективность хирургического лечения больных с посттуберкулезныы ппевмосклерозом // Ш съезд фтизиатров Казахстана. Тез.докл..-Алма-Ата, 1988,-

С •

5. Нузрабеков А.А.,Агзамсв А.П. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса в клинике туберкулеза // Тез. У коп. . молодых ученых УзНИИ'5 н П им.Ш.А. Алимова.-Т., 1959.-С.1'Т~е4.

6. Эшанхгнов !',1.Э.,А.хунд'.'сцов А.И..Агзамов А.!:. Ис:-ода хирургического лечения посттгбсркулезга w нес лоиг" плесках típoi хо-лсгочных нагноений.у дитс-:': л no,nj>oc?i;oB //Грудная /лг.уг.гля,-

!'• 1.-1087.-0.44-46.

~1G-

7. Ошонхонов !,!.Э.,Ходж'>епа М.И.'.Агзи.Юв A.M. Клшшко-имму-нологические особенности нсоттуберкулезных пнспмосклерозов.-//Сбор.науч.тр.эпидемиология, особенности клиники и диагностики туберкулеза и хронических неспешкдических заболевании легких в Узбекистане.-Тпмкснт,1990.-С.34-38.

Выражаю благодарность к.м.н. М.И.КОЗАРЕЗУ за помошь, оказанную при выполнении настоящей работы.

Додш.саш в печать 7.01.1992 г. Формат бумаги 60Х84Д6 1.0 печ, лист. Тира* 100 экз. Заказ * 110.

Отпечатано в учебной типографии Ташполигра^техникума Наваи 30"АИ.