Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клиники и течения хронического бронхита у больных с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких

На правах рукописи

УДК: 616.233 - 002 - 02 : 616 - 002.5 - 07 - 085.37.

Антонова Ольга Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ ОСТАТОЧНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.05 - «Внутренние болезни» 14.00.26 - «Фтизиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени Ф.М. Владимирского» МЗ Московской области

Защита состоится «с? » _2008 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д 20/1.

Соколов Евгений Иванович Дитятков Александр Елизарович

Меметов Керим Абдулаевич Чуканов Валентин Иванович

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вутетича, д. 10а).

Автореферат разослан »¿lakeML 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Р.И. Стрюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы: Хронический бронхит (ХБ) и Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются наиболее распространенными хроническими заболеваниями легких и представляют собой важнейшую социально-медицинскую проблему (Шмелев ЕИ., 2005; Жданов В.Ф., 2002; Вострикова Е.А. и др.,2005). Доля ХБ в структуре заболеваний органов дыхания составляет 28,9% среди всего городского населения, является распространенным заболеванием. Распространенность ХОБЛ в мире составляет 8,3 на 1000 населения. (Кокосов АН., 2002) Распространенность ХОБЛ в России около 16 на 100 000 населения (Шмелев Е И., 1998). ХОБЛ занимает 4-е место в мире как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет после сердечно-сосудистых, онкологических, церебрально-сосудистых заболеваний (Шмелев Е.И, 2001, Краснова Ю Н и др, 2005; Степаншцева Л.А. и др., 2005).

Значительно чаще выявляются хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) у больных, перенесших туберкулез легких (ТЛ) и имеющих остаточные посттуберкулезные изменения в легких. При наличии этих изменений ХНЗЛ диагностируются у мужчин в 2 раза чаще, а у женщин в 4,1 раза чаще, чем у лиц без остаточных изменений в легких. Среди контингентов VII группы ХНЗЛ диагностированы у 32,9% больных (Вильдерман А.М и др, 1988). Многие авторы указывают, что эти изменения являются одной из причин развития ХНЗЛ (Ковганко А.А., 1991; Каланадзе Э.Ф. и др., 1988; Ходжаева М.И, 1989). При этом, чем они значительнее, тем чаще диагностируют ХНЗЛ, среди которых ведущее место принадлежит хроническому бронхиту (Вильдерман А М и др, 1988)

Доля ХБ у данной категории больных составляет 23,8% (Маслова В.Г, 1991). При позднем выявлении и несвоевременно начатом лечении ХБ, больные становятся инвалидами с низкими возможностями медицинской реабилитации (Калинина ЕЕ. и др., 2001). Наличие данной сочетанной патологии повышает риск реактивации ТЛ (Гамперис А Ю, 1988, Каланадзе

Э.Ф., 1988) Возможно, что причиной является развитие вторичного иммунодефицита, который возникает у больных ХБ с БОИ в легких.

Известно, что длительная персистенция вирусных и бактериальных агентов у больных ХБ существенным образом сказывается на проявлениях местного и системного иммунитета (Шмелев Е.И., 2005). На уничтожение инфекционного агента направлен «оксидативный взрыв» - важный элемент бактерицидного потенциала фагоцитов. Однако, при избыточном образовании и недостаточной антиоксидантной активности (АОА), оксиданты инициируют перекисное окисление липидов (ПОЛ) Это приводит к повреждению окружающих тканей и ряду патологических процессов, в результате которых нарушается функция реснитчатого эпителия, ухудшается бронхиальная проходимость, инактивируются ингибиторы протеиназ. Это способствует прогрессированию бронхообструкции, эмфиземы легких, раннему развитию выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения у больных ХБ (Кокосов А.Н, 2002).

Остаются недостаточно изученными особенности иммунитета, показатели системы перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови у больных ХБ с большими остаточными изменениями (БОИ) после перенесенного ТЛ. Полученные результаты исследования дадут возможность более детально оценить особенности патогенеза ХБ у больных с данной сочетанной патологией Это позволит разработать новые подходы к лечению и динамическому наблюдению за больными ХБ на фоне перенесенного ТЛ с БОИ, воздействуя на те звенья патологического процесса, где выявлены нарушения. Цель исследования

Изучение особенностей клинического течения хронического бронхита у больных с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких на основании анамнестических и катамнестических данных

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения хронического бронхита у больных с большими остаточными изменениями после перенесенного ТЛ

2. Изучить особенности механики внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких

3 Определить характер и степень выраженности воспалительных и необратимых изменений в бронхиальном дереве у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких на основании фибробронхоскопии и эндопульмональных цитограмм

4. Оценить особенности общего клеточного и гуморального иммунитета, функционального состояния фагоцитов у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких.

5. Исследовать показатели оксидантной и антиоксидантной систем крови, уровень активности процессов перекисного окисления липидов у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких.

Научная новизна

Впервые при исследовании особенностей клиники и течения ХБ у больных с БОИ после перенесенного туберкулеза легких пристальное внимание было направлено на изучение общего клеточного и гуморального иммунитетов, функционального состояния фагоцитов, показателей оксидантной и антиоксидантной систем крови, уровня активности процессов перекисного окисления липидов Доказано, что у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ при изучении клеточного звена иммунитета выявлено более высокое содержание Т - лимфоцитов, более низкое содержание В - лимфоцитов по сравнению с больными ХБ

без БОИ в легких У больных с посттуберкулезными изменениями в легких выявлены изменения фагоцитарных свойств нейтрофилов в виде высокой ФАН, сниженной кислородзависимой бактерицидной активности фагоцитов при их стимуляции. Антиоксидантная активность у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ сохраняется на высоком уровне, а активность процессов ПОЛ - низкая, по сравнению с больными ХБ без БОИ.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования иммунитета, показателей системы перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови, функционального состояния легких, бронхологического исследования у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ позволяют более детально судить об особенностях патогенеза ХБ у больных с данной сочетанной патологией. Результаты исследования дают основание разработать новые подходы к лечению и динамическому наблюдению за больными ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ Основные положения, выносимые на защиту

1 Показатели механики внешнего дыхания у пациентов ХОБЛ с БОИ после перенесенного ТЛ свидетельствуют о превалировании обструктивно-рестриктивных изменений в легких, в отличие от показателей механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ без БОИ в легких, где преобладают изменения по обструктивному типу. 2. У пациентов ХБ с БОИ в легких при фибробронхоскопии значительно чаще, чем у больных ХБ, не болевших ТЛ, выявляются деформации и стенозы бронхов на фоне атрофии слизистой, что может приводить к более быстрому прогрессированию ХБ и ХОБЛ Эндопульмональные цитограммы бронхиальных смывов у больных ХБ с БОИ в легких чаще выявляют признаки плоскоклеточной метаплазии и дисплазии клеток бронхиального эпителия, что является риском развития рака у данной категории больных

3 У больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ отмечается статистически значимое более высокое содержание Т - лимфоцитов в крови по сравнению с пациентами ХБ без БОИ в легких, что может быть следствием перенесенного в прошлом туберкулеза легких.

4 При статистически значимом более высоком уровне фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимый более низкий уровень бактерицидной активности нейтрофилов при стимуляции, по сравнению с больными ХБ без БОИ, что может приводить к незавершенному фагоцитозу, увеличивая риск реактивации ТЛ

5. Уровень АОА у пациентов ХБ, перенесших ТЛ, находится на статистически значимом более высоком уровне, по сравнению с больными ХБ без БОИ. У больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимая более низкая активность процессов ПОЛ, в отличие от пациентов ХБ без БОИ, что может уменьшать риск развития эмфиземы легких у пациентов ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ Апробация работы

Материалы диссертации представлены на XV нац. конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005 г.), доложены на XVII нац. конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г.)

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ, кафедры фтизио-пульмонологии МГМСУ, сотрудников гор. клин больницы № 70 и противотуберкулезного клин, диспансера № 12 г. Москвы 17/10/2007 г. Публикации

По результатам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Личное участие

Самостоятельно обследовала больных, проводила компьютерную спирометрию пациентам, освоила лабораторный метод, определение мочевины в сыворотке крови и в жидкости бронхиального смыва Самостоятельно проводила статистическую обработку данных и анализ полученных результатов исследования Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику противотуберкулезного клинического диспансера №12 УЗ СВАО г Москвы и в учебный процесс кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ. Объем и структура дисеертадии

Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, отражены в 50 таблицах, 15 фотографиях.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя используемой литературы Библиографический указатель содержит 189 источника, из которых 141 отечественных и 48 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования» Для решения поставленных задач было обследовано 70 больных ХБ (59 - мужчины, 11-женщины)

Основную группу составили 40 пациентов, страдающих ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ Эти пациенты находились в прошлом на стационарном лечении в ПТД № 12 г. Москвы, и после излечения туберкулезного процесса в легких, согласно приказу Минздрава РФ от 21.03.03 № 109, были сняты с учета и переданы под наблюдение в лечебные учреждения общей медицинской сети.

Контрольную группу составили 30 больных ХБ, не болевших в прошлом ТЛ и не имеющих остаточных посттуберкулезных изменений. Они находились

на стационарном лечении в пульмонологическом и терапевтических отделениях ГКБ № 70 г Москвы.

У 46 пациентов (28 - в основной, 18 - в контрольной) диагностировался ХБ У 24 пациентов (12 - в основной, 12 - в контрольной группах) ХБ протекал с выраженным обструктивным синдромом В соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества у этих больных диагностировался ХОБЛ.

Критериями для включения в исследование являлись- возраст 18-70 лет, информированное согласие пациента, ранее установленный диагноз ХБ или ХОБЛ как в основной, так и в контрольной группе, наличие больших остаточных изменений, выявляемых при рентгенографии грудной клетки у пациентов основной группы

Критериями исключения являлись, беременность, наличие астмы или аллергического ринита в анамнезе, эозинофилия крови; изменения, выявляемые при рентгенографии грудной клетки, не соответствующие диагнозу ХБ и БОИ в легких после перенесенного ТЛ пневмония, рак легкого, интерстициальные заболевания легких. В исследование так же не входили больные хроническими формами туберкулеза (фиброзно -кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез); больные с установленным диагнозом туберкулез легких и получающих основной курс химиотерапии, больные, с подозрением на туберкулез и проходящие дифференциально - диагностисческие процедуры; больные, принимающие иммуномодулирующие препараты в течение предшествующих 6 месяцев

Исследование больных включало сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы

В обеих группах преобладали мужчины Курили 66 человек (38 человек в основной группе и 28 человек - в контрольной группе), в основном это были мужчины

По возрасту и продолжительности заболевания группы распределялись следующим образом:

Таблица 1. Характеристика больных по возрасту и _продолжительности заболевания_

Группа Возраст, годы Продолжительность заболевания

ХБ ХОБЛ ХБ ХОБЛ

Основная 54,6 ±2,48 59,5 ± 1,59 10,0 ±1,9 14,8 ±1,04

Контрольная 50,5 ±1,5 57,5 ± 1,4 12,4 ±1,3 16,0 ±1,5

Из таблицы 1 видно, что основная и контрольная группа были сравнимы по полу и возрасту

Общеклиническое обследование заключалось в опросе больных (жалобы, анамнез), изучении физикальных данных пациентов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Выраженность клинических синдромов у обследуемых пациентов оценивали по степени их интенсивности по 4-х бальной системе

Лабораторные методы включили в себя клиническое исследование крови и мочи, биохимическое исследование крови. Специальные лабораторные методы состояли из исследования показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови. Для этого анализировался уровень ТБК- положительных продуктов (продуктов, образующих с тиобарбитуровой кислотой окрашенный комплекс) и общая антиоксидантная активность плазмы крови (микропланшетный колометрический метод). Для определения ТБК - активных продуктов в сыворотке крови использовали набор реактивов фирмы «Агат-Мед» (г Москва) и спектрофотометр типа Beckman Coulter DU 530 Общую антиоксидантную активность определяли с помощью микропланшетного колориметрического теста Labour Diagnostika Nord GmbH@ Co KG, Nordhorn Germani

Иммунологический статус больных определяли по показателям местного и системного иммунитета Содержание общего IgA, IgM, IgG, в сыворотке крови определяли методом нефелометрии на автоматическом анализаторе специфических белков BN Pro Spec Dade Behring (США -

Германия), IgE - на электрохемшпоминисцентном анализаторе Elecsys 2010 (Roch) Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проводилось с помощью проточного цитофлюориметра «FACS Calibur» (Becton Dickmson, США) в программе Multi TEST. Функциональную активность нейтрофилов оценивали по их способности поглощать частицы латекса и в НСТ-тесте: как в базальных, так и в стимулированных условиях (Baehner R.L, Nathan DG., 1968.) Определяли фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) - процент фагоцитирующих клеток из числа сосчитанных, фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число частиц латекса, поглощенное одним нейтрофилом, фагоцитарный резерв (ФР) - отношение показателей фагоцитоза при стимуляции зимозаном к аналогичным в базальных условиях, процент HCT - позитивных нейтрофилов; средний цитохимический коэффициент (СЦК), который рассчитывался по формуле Астальди-Верга, индекс стимуляции (ИС) При оценке состояния местного иммунитета бронхолегочной системы оценивали данные цитологического состава бронхиального секрета (БС) количество и жизнеспособность альвеолярных макрофагов (AM), количество нейтрофилов (Н), бронхиального эпителия

Инструментальные методы включали в себя рентгенологическое обследование органов грудной клетки, компьютерную спирометрию, фибробронхоскопию. Для рентгенологического обследования органов грудной клетки пациентов применялся рентгеновский аппарат «Мед-Х» (Венгрия).

Комплексное исследование механики внешнего дыхания проводилось с использованием аппарата "Bodyscreen-П" фирмы "Erich Jaeger" (Германия) Бронхологическое исследование проводилось бронхофиброскопом «Olympus» BE - 30 (Япония) Фибробронхоскопия (ФБС) использовалась для выявления эндоскопических признаков воспаления. Дополнительно в ряде случаев для исключения развития ранних форм центрального рака с учетом контингента больных, относящихся к группе риска

онкозаболеваний, проводилась аутофлуоресцентная бронхоскопия бронхоскопом AF PDD Karl Starz (Германия) в МНИОИ им. ПА. Герцена (проф. Соколов В.В )

Статистическая обработка данных проводилась с использованием Т -критерия Стьюдента и критерия Уилкоксона Проверка на нормальность распределения в выборках проводилась с помощью W критерия Шапиро-Уилка Статистически значимым считался уровень вероятности при р < 0,05.

В соответствии с критериями ERS клиническая картина у 30 больных основной группы и у 30 пациентов контрольной соответствовала фазе обострения хронического бронхита Ведущим симптомом заболевания являлся продуктивный кашель той или иной степени выраженности с отделением преимущественно слизисто - гнойной мокроты до 50 мл в сутки. У пациентов ХОБЛ к клиническим признакам присоединялась одышка экспираторного или смешанного характера, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке В группе больных ХБ одышка присоединялась при обострении заболевания, при значительной физической нагрузке. При осмотре выявлено преобладание коробочного перкуторного звука у больных с рентгенологическими признаками эмфиземы в основной и контрольной группе При аускультации у большинства больных над всей поверхностью легких выслушивались разнокалиберные сухие хрипы. Таблица 2. Оценка средних значений клинических проявлений у

больных в баллах (М±т)

Симптомы (баллы) Основная группа Контрольная группа

ХБ/ХОБЛ ХБ/ХОБЛ

Кашель 2,07 ±0,22/2,3 ±0,14 2,2 ±0,14/2,65 ±0,14

Характер мокроты 1,92±0,11 /1,97±0,12 1,97±0,12 / 2,19±0,14

Количество мокроты 1,91± 0,18/2,1± 0,17 2,03± 0,17/2,53± 0,17

Одышка 1,94 ±0,14/2,4 ¿0,15 1,27 ±0,15/2,0±0,15

Хрипы в легких 1,75± 0,11/1,75± 0,12 1,9± 0,32 /2,43± 0,14

При анализе средних значений клинических проявлений ХБ (ХОБЛ)

статистически значимых различий выявлено не было (табл 2)

Из представленной таблицы 3 видно, что больные основной и

контрольной группы имели одинаковую степень тяжести заболевания

Статистически значимых различий выявлено не было (р > 0,05)

Таблица 3. Распределение больных основной н контрольной группы по тяжести заболевания

Тяжесть течения Основная группа, п=40 Контрольная группа, п=30

Легкое 20 (50%) 17(56,7%)

Средней тяжести 17(42,5%) 11(36,6%)

Тяжелое 3 (7,5%) 2 (6,7%)

На рентгенограммах у всех пациентов ХОБЛ были выявлены усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы и пневмосклероза легких разной степени В случае эмфиземы легких на рентгенограммах определялась повышенная прозрачность легочных полей, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков Структура корней была изменена в виде деформации, расширения и тяжистости у большинства обследуемых В группе ХБ признаки эмфиземы зарегистрированы у 6 человек основной группы и у 9 пациентов контрольной группы Усиление легочного рисунка -у 10 пациентов основной группы, у 9 человек контрольной группы.

У всех пациентов основой группы были выявлены БОИ в легких в виде, множественных очагов (у 85% больных), фиброзных изменений (у 57,5% пациентов), плевральных наслоений (у 28% больных), цирротических изменений (у 17,5% пациентов), туберкулемы легкого (у 15% больных)

Анализируя данные механики внешнего дыхания у больных ХБ основной и контрольной групп можно отметить, что все значения соответствовали норме При сравнении средних значений ФЖЕЛ, ОФВг, ОФВ1/ФЖЕЛ, МОС50, МОС75 достоверных различий выявлено не было. Уровень ПСВ оказался достоверно выше в контрольной группе (89,3 ± 1,9% от

должного) по сравнению с основной - 68,8 ± 2,8% от должного (р < 0,05). Среднее значение МОС25 в контрольной группе (88,4 ± 1,1% от должного) превысило этот же показатель в основной группе - 70,0 ± 4,4% от должного (р < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Средние значения показателей механики внешнего

дыхания у больных ХБ (М±т)

Показатели (% от должного) Основная группа, п=28 Контрольная группа, а=18

ФЖЕЛ 95,8±2,9 97,3 ±1,1

ОФВ1 90,3±2,3 92,3 ±0,7

ОФВ1/ФЖЕЛ 94,2 ±1,9 94,8 ±2,1

ПСВ 68,8 ±2,8* 89,3 ±1,9

МОС25 70,0 ±4,4* 88,4 ±1,1

МОС50 71,4 ±4,4 81,7 ±1,5

МОС75 71,5 ±2,9 83,7 ±0,5

* - различия в группах достоверны (р < 0,05)

Таким образом, средние значения, характеризующие проходимость крупных (ПСВ) и мелких (МОС25) бронхов у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ оказались ниже, по сравнению с контрольной группой Это может быта следствием имеющихся БОИ в легких, которые уменьшают проходимость бронхов на разных уровнях. У таких пациентов течение ХБ характеризовалось наличием более выраженных признаков бронхообструкции, присоединением одышки при физической нагрузке, кашля постоянного характера со слизисто-гнойной трудно отделяемой мокротой

Анализируя данные механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ в основной и контрольной группах отмечено, что средние значения ОФВ1, ПСВ, МОС25-75 снижены, что свидетельствует о наличии обструкции дыхательных путей. У больных контрольной группы показатель ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70%, что подтверждает диагноз ХОБЛ. У пациентов основной группы этот показатель - выше 70%, что может указывать на наличие у данных больных смешанных (обструктивно-рестриктивных) нарушений механики внешнего дыхания Достоверных различий в группах

при сравнении средних значений 0ФВ1, МОС25, МОС50 выявлено не было (р > 0,05). Среднее значение ОФВ1/ФЖЕЛ в основной группе составило 85,4±3,1% от должного, что достоверно выше, чем у больных ХОБЛ без БОИ - 67,7 ±0,9% от должного (р < 0,5) и выше 70% от д.в. (табл 5) Таблица 5. Средние значения показателей механики внешнего

дыхания в группе ХОБД (М±т)

Показатели (% от должного) Основная группа, п = 12 Контрольная группа, п = 12

ФЖЕЛ 62,7 ±4,0 65,1 ± 1,8

ОФВ1 53,6 ±3,6 44,1 ±1,0

ОФВ1/ФЖЕЛ 85,4 ±3,1* 67,7 ±0,9

пев 38,8 ±2,5 40,2 ±2,5

МОС25 35,5 ±4,2 31,4 ±1,0

МОС50 31,5 ± 2,9 29,2 ±1,0

МОС75 33,7 ±3,5 23,6 ±0,5

* - различия в группах достоверны (р < 0,05)

Таким образом, у больных контрольной группы показатели механики внешнего дыхания изменены по обструктивному типу У больных ХОБЛ с БОИ после перенесенного ТЛ изменения механики внешнего дыхания носят смешанный характер, о чем свидетельствует ОФВ1/ФЖЕЛ > 70% от д в. (85,4 ± 3,1%). Это может быть следствием имеющихся у данных пациентов БОИ в легких, которые обуславливают наличие рестриктивных изменений У таких пациентов обструкция имела тяжелую степень Их в наибольшей степени беспокоила одышка смешанного характера, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке Кашель был постоянным с максимумом в утренние часы, характер мокроты - слизисто-гнойный

Общей чертой ХБ и ХОБЛ является наличие хронического воспаления, которое приводит к функциональным и морфологическим изменениям в бронхах, прогрессированию заболевания

При помощи фибробронхоскопии можно оценить состояние слизистой оболочки бронхов, наличие и выраженность воспаления, атрофических изменений, обратимые (отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи, косвенные признаки бронхоспазма) и необратимые признаки

(склерозирование, деформация и сужение мелких бронхов) бронхиальной обструкции.

В таблице 6 представлены результаты проведенной фибробронхоскопии 30 больным контрольной группы и 20 больным основной группы По 4-х бальной шкале оценивалась выраженность основных эндоскопических признаков воспаления Таблица 6. Средние значения эндоскопических признаков

воспаления у обследуемых больных (М±т)

Показатель (баллы) Основная группа, п=20 Контрольная группа, п=30

Гиперемия 1,1 ±0,05 1,13 ±0,17

Отек 0,79 ±0,02 0,85 ±0,18

Количество секрета 1,59 ±0,15 1,7 ±0,16

Вязкость секрета 1,78 ±0,24 1,9 ±0,25

Характер секрета 1,88 ±0,12 1,9 ±0,14

Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженных

признаков хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве у больных основной и контрольной группы Статистически значимых различий не выявлено (р > 0,05).

Таблица 7. Изменения в бронхиальном дереве у обследуемых

больных

Изменения в Основная группа, Контрольная группа,

бронхиальном дереве п=20 п=30

Стенозы бронхов 4 (20%) 2 (7%)

Деформации бронхов 6 (30%) 3 (10%)

Атрофические изменения слизистой оболочки бронхов 16 (80%) 12 (40%)

Трахеобронхиальная дистония бронхов 6 (30%) 3 (10%)

У пациентов основной группы значительно чаще выявлялись

атрофические изменения слизистой оболочки бронхов, необратимые процессы в трахеобронхиальном дереве Течение ХБ у этих больных носило

более тяжелый характер, клинически ХОБЛ протекала с более выраженной одышкой, постоянным кашлем (табл 7).

Признаки перибронхита обнаружены практически у всех пациентов У всех пациентов выявлено нарушение мукоцилиарного клиренса (увеличение количества и вязкости бронхиального секрета)

При бронхологическом исследовании производился забор материала для дальнейшего цитологического исследования, определения жизнеспособности альвеолярных макрофагов. Тест на жизнеспособность позволяет определить количество АМ, участвующих в иммунном ответе и, следовательно, уровень этого звена местного иммунитета. Количество АМ и Н так же меняется в зависимости от выраженности воспалительной реакции Таблица 8. Цитологические показатели бронхиального секрета у

обследованных больных (М±т

Показатель Основная группа, п=20 Контрольная группа, п=30

ЖАМ,% 56,0±3,5 64,15±4,5

Цитоз, абс 13,44±5,2 23,44±5,2

Н, абс 9,14±1,2 12,8±2,1

АМ, абс. 1,1±0,01 3,3±1,1

У больных основной и контрольной группы наблюдались изменения в составе БС: отмечено уменьшение количества альвеолярных макрофагов, увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, что отмечается при обострении воспалительного процесса у больных ХБ В 81,25% случаев у больных контрольной группы и в 70% случаев у пациентов основной группы степень воспаления была оценена как максимальная. Отмечено повышенное содержание бронхиального эпителия, вероятно, из-за высокой степени десквамации при воспалении бронхиальной стенки. Отмечено снижение жизнеспособности АМ у небольшого числа пациентов Статистически значимых различий в группах выявлено не было (р > 0,05) (табл 8).

При цитологическом исследовании бронхиального смыва у 9 больных основной группы и у 3 больных контрольной группы были

выявлены участки плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия, а у 2 больных основной группы - дисгагазия 1-Н степени.

Таким образом, у больных основной группы чаще выявлялись признаки метаплазии бронхиального эпителия, что увеличивает риск развития рака у данных больных

В клинических анализах крови у больных основной и контрольной групп обнаружены изменения в виде увеличения количества лейкоцитов, палочкоядерного сдвига, увеличения СОЭ Изменений в процентном содержании эозинофилов выявлено не было

В клиническом анализе мочи у больных контрольной группы существенных изменений обнаружено не было. В биохимическом анализе крови отмечено увеличение содержания глобулинов и уменьшение количества альбуминов, что может свидетельствовать о воспалительных изменениях в бронхолегочной системе.

При определении активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных основной и контрольной групп выявлены статистически значимые различия уровень ТБК-активных продуктов у пациентов основной группы составил 1,16±0,05 мкмоль/л, что характеризует активность ПОЛ как низкую. У больных контрольной группы уровень ТБК-активных продуктов составил 1,95±0,16 мкмоль/л, что соответствует верхней границе (И = 2,2) нормы и характеризует активность ПОЛ как высокую (табл 9)

При определении антиоксидантной активности у больных основной и контрольной групп выявлены статистически значимые различия общая антиоксидантная активность сыворотки крови (АОА) у пациентов основной группы составила 2,68±0,1 ммоль/л, а у больных контрольной группы -0,36±0,05 ммоль/л, что значительно ниже нормы (ТЧ > 1,3) (р < 0,05) (табл. 9)

Таким образом, у больных ХБ (ХОБЛ) контрольной группы наблюдается повышенная активность процессов ПОЛ, истощение АОА. У пациентов основной группы уровень активности ПОЛ остается на низком уровне, а АОА-высокой

Таблица 9. Средние значения показателей перекисного окисления _липидов и антиоксвдантной защиты (М±та)_

Показатель Основная группа, п=30 Контрольная группа, п=30

ТБК-прод. (мкмоль/л) 1,16±0,05 * 1,95±0,16

АОАсыв (ммоль/л) 2,68±0,1* 0,36±0,05

* - различия в группах достоверны (р < 0,05)

Анализ состояния клеточного звена иммунитета выявил различия у больных ХБ (ХОБЛ) основной и контрольной группы (табл. 10)

Из таблицы 10 видно, что у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ отмечается более высокое содержание Т - лимфоцитов, более низкое содержание количества В - лимфоцитов, клеток нормальных киллеров (НК -клеток) в периферической крови по сравнению с больными ХБ без БОИ в легких Возможно, более высокое содержание Т - лимфоцитов связано с тем, что у лиц с признаками гиперчувствительности замедленного типа (больные с остаточными посттуберкулезными изменениями всегда содержат небольшое количество М tuberculosis в легких) в крови и лимфоидных тканях содержится гораздо большее количество специфических Т-лимфоцитов и организм такого человека способен к более быстрому их накоплению в соответствующих органах

Таким образом, у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ наблюдается более высокое содержание Т - лимфоцитов, более низкое содержание В - лимфоцитов, НК - клеток в периферической крови, по сравнению с больными ХБ без БОИ.

Таблица 10. Состояние клеточного звена иммунитета у обследованных

больных.

Показатель Основная группа, п=22 Контрольна группа, п=30

CDS+,% 71,5± 2,35 62,5 ±0,85

CD3+,a6c 1,4 ±0,1 1,14 ±0,06

сш+,% 43,5 ±2,5* 29,0 ±1,09

CD4+,a6c 0,9 ±0,06* 0,68 ±0,04

CD8+,% 24,5±2,5 25,2 ±0,85

CD8+,a6c 0,36 ±0,06 0,39 ±0,01

CD16+, % 14,0 ±2,3* 27,0 ±0,89

CD16+,a6c 0,15 ±0,05* 0,33 ±0,03

CD20+,% 8,5 ± 0,98 * 15,6 ±0,5

CD20+, абс 0,26 ±0,03* 0,57 ±0,01

CD4+/CD8+ 2,0 ± 0,3 1,5 ±0,02

* - различия в группах достоверны (р < 0,05) Эффективность противоинфекционной защиты во многом зависит от переваривающей способности фагоцитов. Таблица 11. Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови (М±т)

Показатели Основная группа, п=22 Контрольная группа, п=30

ФАН, % 48,5 ±1,7* 38,8±1,06

ФЧ 3,85 ±0,2 4,4±0,2

ФР,% 61,0± 1,5 * 50,0±1,5

* - различия в группах достоверны (р < 0,05)

При оценке фагоцитарной активности нейтрофилов выявлено, что ее уровень достоверно выше в основной группе (48,5%±1,7), чем в контрольной - 38,8%±1,06 (р < 0,05), При определении среднего значения фагоцитарного числа статистически значимых различий в группах не выявлено (р > 0,05) Среднее значение фагоцитарного резерва у больных ХБ с БОИ достоверно выше (61,0%±1,5), чем у больных контрольной группы - 50,0%±1,5 (р < 0,05) (табл 11)

В результате образования активных форм кислорода в фагоцитах уничтожаются патогенные агенты, которые в дальнейшем выводятся из

организма НСТ - тест, определяющий уровень бактерицидной активности нейтрофилов, выявил определенные различия в группах. НСТ-спонтанный тест не выявил статистически значимых различий межу основной и контрольной группами (р > 0,05), при определении НСТ-стимулированного теста отмечается, что бактерицидный потенциал нейтрофилов у больных ХБ с БОИ достоверно ниже (33,1%±1,68), чем у больных контрольной группы -47,1%±2,17 (р < 0,05). При исследовании индекса стимуляции (ИС) выявлены статистически значимые различия в основной группе уровень ИС достоверно ниже (1,6±0,04), чем в контрольной - 3,1±0,25 (р < 0,05) (табл. 12). Таблица 12. Средние значения биоцвдиого потенциала нейтрофилов

периферической крови (М±ш)

Показатели Основная группа, п=22 Контрольная группа, п=30

НСТ-спонт,% 20,6±1,4 17,1±1,04

СЦК стон. 0,29±0,04 0,3±0,05

НСТ-стим.,% 33,1±1,68 * 47Д±2,17

СЦК-стим. 1,02±0,03 1,2±0,05

Индекс стимуляции 1,6±0,04 * ЗД±0,25

* - различия в группах достоверны (р < 0,05)

Таким образом, у больных основной группы отмечается статистически значимый более низкий уровень бактерицидной активности нейтрофилов при стимуляции по сравнению с больными ХБ без БОИ Этим объясняется низкий уровень ИС в основной группе -1,6±0,04 (N=4-7) Состояние гуморального звена иммунитета оценивалось по уровню общих 1§М, При его оценке выявлено, что незначительно повышено

среднее значение общего у больных ХБ с БОИ (5,02 ± 0,5), уровень общих 1|>М, Х^Стэ 1§Е иммуноглобулинов остается в пределах нормальных значений у всех больных Статистически значимых различий выявлено не было (р > 0,05) (табл. 13).

Таблица 13. Среднее содержание иммуноглобулинов в сыворотке _крови у обследуемых больных (М±т)_

Показатель Основная группа, п=30 Контрольная группа, п=30

^А,г/л 5,02 ±0,5 3,9 ±0,5

г/л 1,45 ±0,15 2,4 ±0,1

Шг/Л 13,45 ±0,6 13,5 ±0,8

1еЕ,МЕ/мл 98,8 ±7,8 104,5 ±7,8

Проанализировав результаты исследования, можно сказать, что у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ имеются особенности, выявленные при функциональном, бронхологическом и иммунологическом исследованиях, которые дают основание разработать новые подходы к лечению и динамическому наблюдению за больными ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ.

ВЫВОДЫ

1 Клиническое течение ХБ (ХОБЛ) у больных с БОИ после перенесенного ТЛ, оценивающееся по тяжести заболевания, наличию, характеру и выраженности кашля, мокроты, хрипов в легких, одышки, не имеет особенностей, по сравнению с больными ХБ без БОИ в легких

2 Показатели механики внешнего дыхания у пациентов ХОБЛ с БОИ после перенесенного ТЛ свидетельствуют о превалировании обструктивно-рестрикгивных нарушений в легких, в отличие от показателей механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ без БОИ в легких, где преобладают изменения по обструктивному типу.

3 При ФБС у всех больных ХБ выявлены признаки воспаления бронхиального дерева в виде гиперемии, отека, увеличения количества и вязкости бронхиального секрета. У пациентов ХБ с БОИ в легких значительно чаще, чем у больных ХБ, не болевших ТЛ, выявляются деформации и стенозы бронхов на фоне атрофии слизистой, что может приводить к более быстрому прогрессированию ХБ и ХОБЛ. Эндопульмональные цитограммы бронхиальных смывов у больных ХБ с БОИ в легких чаще выявляют признаки плоскоклеточной метаплазии и

дисплазии клеток бронхиального эпителия, что является риском развития рака у данной категории больных

4. У больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ отмечается статистически значимое более высокое содержание Т - лимфоцитов в крови по сравнению с пациентами ХБ без БОИ в легких, что может быть следствием перенесенного в провалом туберкулеза легких. Уровень общих иммуноглобулинов сыворотки крови остается в пределах нормальных значений, статистически значимых различий не выявлено

5. При статистически значимом более высоком уровне фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимый более низкий уровень бактерици дной активности нейтрофилов при стимуляции по сравнению с больными ХБ без БОИ, что может приводить к незавершенному фагоцитозу, увеличивая риск реактивации ТЛ

6 Уровень АОА у пациентов ХБ, перенесших ТЛ, находится на статистически значимом более высоком уровне, по сравнению с больными ХБ без БОИ. У больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимая более низкая активность процессов ПОЛ, в отличие от пациентов ХБ без БОИ, что может уменьшать риск развития эмфиземы легких у пациентов ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании полученных данных больных ХБ (ХОБЛ) с БОИ после перенесенного ТЛ необходимо относить к группе риска по туберкулезу и раку легкого.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дитятков А.Е., Антонова OJO., Шевелев В.И., Рвачева АЛ., Казначеева Е.И., Бейлнна В.Б., Ткачев Г.А., Зыков К.А. Особенности иммунитета у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких// Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. -№3-С. 14-17.

2. Дитятков А.Е., Радзевич А.Э., Тихонов В.А., Антонова О.Ю., Кобахидзе Н.И. Особенности гемодинамики у лиц с посттуберкулезными изменениями в легких// Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 9 _ с. 24 - 26.

3. Радзевич АЭ, Дитятков А.Е., Тихонов В.А, Григорьев ЮГ., Антонова О Ю Редкие болезни легких- Метод, рек. - Москва, 2007 -56 с

4. Дитятков А.Е., Антонова О.Ю., Шевелев В.И. Распространенность хронического бронхита среди больных с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза лепашУСб. науч трудов XV нац конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2005.-с. 242

5. Дитятков АЕ., Антонова О.Ю, Вахрушкина ОЕ, Шевелев В.И, Рвачева A.B., Казначеева Е.И., Бейлина В Б., Ткачев Г А, Зыков К А Влияние на иммунитет посттуберкулезных изменений в легких у больных хроническим бронхитом//Сб трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии»/МГМСУ. - М, 2008 - С 109 - 111

6 Казначеева Е.И., Протасов ШТ., Антонова ОЮ., Шевелев В И. Морфологическое обоснование эндоскопической бальной оценки бронхита//Сб. трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии»/МГМСУ. - М, 2008 - С 117-119

Заказ № 285. Объем 1 н.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Хронический бронхит (ХБ) и Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются наиболее распространенными хроническими заболеваниями легких и представляют собой важнейшую социально-медицинскую проблему [24, 38, 132].

Доля ХБ в структуре заболеваний органов дыхания составляет 28,9% среди всего городского населения, является распространенным заболеванием [53].

Распространенность ХОБЛ в России около 16 на 100 ООО населения [126]. Распространенность ХОБЛ в мире составляет 8,3 на 1000 населения [53].

ХОБЛ занимает 4-е место в мире как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет после сердечно-сосудистых, онкологических, церебрально-сосудистых заболеваний [38, 56, 60, 98, 137].

Общей чертой ХБ и ХОБЛ является наличие хронического воспаления бронхиального дерева. Течение ХБ, по сравнению с ХОБЛ, более доброкачественное. Инфекционное обострение является фактором, усугубляющим положение больных ХБ. У больных ХОБЛ состояние характеризуется постоянным прогрессированием бронхиальной обструкции вне обострения, потерей трудоспособности, ранней инвалидизацией [28, 132].

Различают первичный ХБ и вторичный ХБ — как следствие других заболеваний (туберкулез, бронхоэктазы и др.) [53, 126].

В настоящее время около 60-65% больных туберкулезом легких страдают хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) [119, 121]. Среди них хронический обструктивный бронхит (ХОБ) занимает одно из ведущих мест и выявляется при всех формах туберкулеза легких: очаговом (52,7%), инфильтративном (56,6%), диссеминированном (88,2%), фиброзно-кавернозном (76,9%) [17, 18, 65, 85].

ХОБ усугубляет течение основного заболевания, отрицательно сказывается на эффективности проводимого лечения, способствует развитию осложнений [44, 65, 133, 134].

Различают паратуберкулезный ХОБ (предшествующий туберкулезу легких); метатуберкулезный ХОБ (возникающий на фоне активного туберкулеза легких); посттуберкулезный ХОБ (развивающийся на фоне остаточных посттуберкулезных изменений после излечения активного туберкулеза легких) [126, 133].

ХОБ в 21% случаев выявляется до возникновения туберкулеза легких и является фактором риска его развития [85, 126, 133]. В 75% случаев выявляется ХОБ, возникающий при длительном течении туберкулеза [18, 70, 126, 133]. В 23,8% случаев ХОБ выявляется у больных с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких [65, 126, 133]. Многие авторы указывают, что эти изменения способствуют развитию XH3JI [45, 112, 118, 134]. Причем, чем значительнее остаточные посттуберкулезные изменения в легких, тем больше риск возникновения ХОБ [17, 45, 134]. При позднем выявлении и несвоевременно начатом лечении этого заболевания, больные становятся инвалидами с низкими возможностями медицинской реабилитации [45]. Наличие ХОБ у лиц с посттуберкулезными изменениями в легких повышает риск реактивации TJI [25, 43, 57, 73]. Возможно, что причиной является развитие вторичного иммунодефицита, который возникает у больных с данной сочетанной патологией.

Известно, что длительная персистенция вирусных и бактериальных агентов, у больных ХБ существенным образом сказывается на проявлениях местного и системного иммунитета [132]. На уничтожение инфекционного агента направлен «оксидативный взрыв» - важный элемент бактерицидного потенциала фагоцитов. Однако, при избыточном образовании и недостаточной антиоксидантной активности (АОА), оксиданты инициируют перекисное окисление липидов (ПОЛ) [53].

Это приводит к повреждению окружающих тканей и ряду патологических процессов, в результате которых нарушается функция реснитчатого эпителия, ухудшается бронхиальная проходимость, инактивируются ингибиторы протеиназ. Это способствует возникновению бронхообструкции, эмфиземы легких [53].

Остаются недостаточно изученными особенности иммунитета, показатели системы перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови у больных ХБ с большими остаточными изменениями (БОИ) после перенесенного ТЛ. Цель исследования

Изучить особенности клинического течения хронического бронхита у больных с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких на основании анамнестических и катамнестических данных. Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения хронического бронхита у больных с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких.

2. Изучить особенности механики внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких.

3. Определить характер и степень выраженности воспалительных и необратимых изменений в бронхиальном дереве у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких на основании фибробронхоскопии и эндопульмональных цитограмм.

4. Оценить особенности общего клеточного и гуморального звена иммунитета, функционального состояния фагоцитов у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких. 5. Исследовать показатели оксидантной и антиоксидантной систем крови, уровень активности процессов перекисного окисления липидов у больных хроническим, бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких. Научная новизна

Впервые при исследовании особенностей клиники и течения ХБ у больных с БОИ после перенесенного туберкулеза легких пристальное внимание было направлено на изучение общего клеточного и гуморального иммунитетов, функционального состояния фагоцитов, показателей оксидантной и антиоксидантной систем крови, уровня активности процессов перекисного окисления липидов. Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования иммунитета, показателей системы перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови, функционального состояния легких, бронхологического исследования у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ позволяют более детально судить об особенностях патогенеза ХБ у больных с данной сочетанной патологией и дают основание разработать новые подходы к лечению и динамическому наблюдению за больными ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели механики внешнего дыхания легких у пациентов ХОБЛ с БОИ после перенесенного ТЛ свидетельствуют о превалировании обструктивно-рестриктивных нарушений в легких, в отличие от показателей механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ без БОИ в легких, где преобладают изменения по обструктивному типу.

2. У пациентов ХБ с БОИ в легких при фибробронхоскопии значительно чаще, чем у больных ХБ, не болевших ТЛ, выявляются деформации и стенозы бронхов на фоне атрофии слизистой, что может приводить к более быстрому прогрессированию ХБ и ХОБЛ. Эндопульмональные цитограммы бронхиальных смывов у больных ХБ с БОИ в легких чаще выявляют признаки плоскоклеточной метаплазии и дисплазии клеток бронхиального эпителия, что является риском развития рака у данной категории больных.

3. У больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ отмечается статистически значимое более высокое содержание Т — лимфоцитов в крови по сравнению с больными ХБ без БОИ в легких, что может быть следствием перенесенного в прошлом ТЛ.

4. При статистически значимом более высоком уровне фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимый более низкий уровень бактерицидной активности нейтрофилов при стимуляции, по сравнению с больными ХБ без БОИ, что может приводить к незавершенному фагоцитозу, увеличивая риск реактивации ТЛ.

5. Уровень АОА у пациентов ХБ, перенесших ТЛ, находится на статистически значимом более высоком уровне, по сравнению с больными ХБ без БОИ. У больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимая более низкая активность процессов. ПОЛ, в отличие от пациентов ХБ без БОИ, что может уменьшать риск развития эмфиземы легких у пациентов ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ.

Личное участие

Самостоятельно обследовала больных, проводила компьютерную спирометрию пациентам, освоила лабораторный метод: определение мочевины в сыворотке крови и в жидкости бронхиального смыва.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику противотуберкулезного клинического диспансера №12 УЗ СВАО гор. Москвы и в учебный процесс кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ. Апробация работы

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ, кафедры фтизио-пульмонологии МГМСУ, сотрудников гор. клин, больницы №70 и противотуберкулезного клин, диспансера №12 гор. Москвы, студентов 4 курса лечебного факультета МГМСУ 17/10/2007 г.

Материалы диссертации представлены на XV нац. конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005 г.), доложены на XVII нац. конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г.). Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, отражены в 50 таблицах, 15 фотографиях.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Список используемой литературы включает 189 источника, из которых 141 отечественных и 48 иностранных авторов. Публикации.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение ХБ (ХОБЛ) у больных с БОИ после перенесенного ТЛ оценивающееся по тяжести заболевания, наличию, характеру и выраженности кашля, мокроты, хрипов в легких, одышки, не имеет особенностей, по сравнению с больными ХБ без БОИ в легких.

2. Показатели механики внешнего дыхания у пациентов ХОБЛ с БОИ после перенесенного ТЛ свидетельствуют о превалировании обструктивно-рестриктивных нарушений в легких, в отличие от показателей механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ без БОИ в легких, где преобладают изменения по обструктивному типу.

3. При ФБС у всех больных ХБ выявлены признаки воспаления бронхиального дерева в виде гиперемии, отека, увеличения количества и вязкости бронхиального секрета. У пациентов ХБ с БОИ в легких значительно чаще, чем у больных ХБ, не болевших ТЛ, выявляются деформации и стенозы бронхов на фоне атрофии слизистой, что может приводить к более быстрому прогрессированию ХБ и ХОБЛ. Эндопульмональные цитограммы бронхиальных смывов у больных ХБ с БОИ в легких чаще выявляют признаки плоскоклеточной метаплазии и дисплазии клеток бронхиального эпителия, что является риском развития рака у данной категории больных.

4. У больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ отмечается статистически значимое более высокое содержание Т — лимфоцитов в крови по сравнению с пациентами ХБ без БОИ в легких, что может быть следствием перенесенного в прошлом туберкулеза легких. Уровень общих иммуноглобулинов. остается в пределах нормальных значений, статистически значимых различий не выявлено.

5. При статистически значимом более высоком уровне фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимый более низкий уровень бактерицидной активности нейтрофилов при стимуляции, по сравнению с больными ХБ без БОИ, что может приводить к незавершенному фагоцитозу, увеличивая риск реактивации ТЛ.

6. Уровень АОА у пациентов ХБ, перенесших ТЛ, находится на статистически значимом более высоком уровне, по сравнению с больными ХБ без БОИ. У больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимая более низкая активность процессов ПОЛ, в отличие от пациентов ХБ без БОИ, что уменьшать риск развития эмфиземы легких у пациентов ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

На основании полученных данных больных ХБ (ХОБЛ) с БОИ после перенесенного ТЛ необходимо относить к группе риска по туберкулезу и раку легкого.