Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-диагностические критерии выбора дифференцированной тактики лечения постконтузионного гипотонического синдрома

На правах рукописи

Хральцова Мария Александровна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТКОНТУЗИОННОГО ГИПОТОНИЧЕСКОГО

СИНДРОМА

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНЗ 2015

005557104 Москва — 2014

005557104

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (директор -Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГУвдорова Роза Александровна Официальные оппоненты:

Кочергин Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства Здравоохранения РФ

Пашинова Надежда Федоровна - доктор медицинских наук, плавный врач офтальмологической клиники «Эксимер» г. Москова

Ведущая организация: ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «10» февраля 2015 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт шазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан « .2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Травматические повреждения органа зрения и их последствия, приводя в 13 - 38% к слепоте и инвалидности по зрению в РФ, относятся к числу особо сложных клинико-социальных проблем офтальмологии [Гундорова Р.А.,2009; Разумовский М.И.,2009]. Ухудшение социально-политической и криминогенной ситуации в мире обуславливает увеличение числа больных с тяжелыми контузионными повреждениями органа зрения [Гундорова Р.А.,2004, Ермолаев В.Г.,2005, Кашников В.В.,2007, Сомов Е.Е.,2009, Либман Е.С.,2004]. По данным ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России удельный вес закрытой травмы глаза (ЗТГ) в структуре свежих травм составляет 36,1 % стационарных больных с повреждением органа зрения, из них на долю тяжелых повреждений приходится до 61,4%. [Курбанова Н.Ф.,2004, Кутуков А.Ю. 2004, Капелюшникова Н.И.,2007]. ЗТГ в 75% случаев носит характер комплексной патологии с сопутствующим поражением различных структур глазного яблока и, прежде всего, его переднего отдела (до 87%) [Гундорова Р.А.,2007,2009, Сусайкова М.С.,2005].

В 40,6% случаев посттравматические изменения протекают на фоне резкого снижения внутриглазного давления (ВГД) [Пенишкевич, Я.И., 1992]. Наименее изученной является гипотония, индуцированная отрывом цилиарного тела (циклодиализа) с последующей его отслойкой (ОЦТ), встречающаяся от 1 до 9% случаев [Алексеева И.Б., 1985,2009, Вериго Е.Н.,1986, Конджария М.В.,2004]. При длительном существовании гипотония приводит к функциональной и анатомической гибели глаза [Бешярбекян В.Н.,1983, Вериго Е.Н.,2002]. Комплекс возникающих при данном состоянии интраокулярных изменений называется постконтузионным гипотоническим синдромом (ПГС) и сопровождается снижением ВГД ниже индивидуального толерантного уровня с резким ухудшением зрительных функций [Collins Е.Т.,1918, O'Brien C.S.,1949]. Однако, проявления ПГС не всегда имеют четко выраженную клиническую симптоматику. Наличие сопутствующей посттравматической патологии со стороны различных структур глазного яблока могут значительно затруднять его диагностику.

Степень разработанности темы. На протяжении многих десятилетий для оценки состояния глаза при подозрении на ПГС использовали биомикроскопию,

3

гониоскопию, диафаноскопию и офтальмоскопию [Коровенков Р.И.,2000, Гундорова P.A.,2007, Алексеев В.Н.,2008, Астахов Ю.С.,2008,2009 и др.]. Появление в конце XX века современных методов диагностики, таких, как ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) и оптическая когерентная томография (ОКТ), позволило с высоким разрешением исследовать структуры переднего отдела глаза (ПОГ) без учета прозрачности оптических сред и уровня ВГД. При этом, в имеющихся публикациях затрагивались лишь отдельные аспекты диагностики ПГС [Pavlin C.J.,1996, Tran H.V.,2002, Ionnidis A.S.,2010, Malandrini A., Алексеева И.Б.,1985,1988,2010,2012; Луговкина K.B., 2012 и др.].

Анализ литературы, посвященной проблеме лечения циклодиализа, как первопричины ПГС, выявил наличие широкого спектра медикаментозных и хирургических методов его устранения: диатермокоагуляция, криотермия склеры с подшиванием цилиарного тела, склерэктомия в различных модификациях, склероувеорафия, транссклеральная диодлазерная циклопексия, прямая циклопексия, витрэкгомия с газовоздушной или силиконовой тампонадой витреальной полости [Vannas, 1956; Mackensen G, 1974; Алексеев Б.Н.,1976; Волков В.В., 1980; Demeler U., 1987; Tran H.V.,2002, Joondeph H.C., 1980; Степанов A.B., 1999;2002; Aminlari, A.2004; Шкворченко Д.0.,2002; Takaya К.,2006 и др.]. Вместе с тем, большое число патогенетически ориентированных оперативных вмешательств свидетельствует об отсутствии единой систематизированной хирургической тактики лечения данной патологии.

Необходимость более детального обследования пациентов с циклодиализом, трудности лечения и тяжелые исходы ПГС дикгуют необходимость дифференцированного подхода к его лечению, что обусловливает актуальность данной диссертационной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявление клинических особенностей, повышение эффективности диагностики и разработка дифференцированной тактики лечения постконтузионного гипотонического синдрома.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ: 1.Определить клинико-функциональные особенности постконтузионного гипотонического синдрома, индуцированного травматическим циклодиализом. 2. Выявить характерные изменения анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза, возникающих при постконтузионном

циклодиализе, методами оптической когерентной томографии и ультразвуковой биомикроскопии.

3. Разработать клинико - диагностическую классификацию посттравматического циклодиализа.

4. Изучить состояние структур глазного дна при постконтузионном гипотоническом синдроме методом спектральной оптической когерентной томографии.

5. Разработать дифференцированный подход к лечению постконтузионного гипотонического синдрома на основании комплексного обследования пациентов.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику патогенетически ориентированные методы хирургического лечения постконтузионного циклодиализа. Определить сроки проведения, показания и противопоказания для определённого вида оперативного вмешательства.

7. Провести анализ эффективности предложенной дифференцированной схемы лечения постконтузионного гипотонического синдрома.

Научная новизна

1. Впервые выделено две формы клинического течения ПГС.

2. Впервые с помощью УЗБМ и ОКТ-ПОГ выявлены характерные анатомо-топографические изменения взаимоотношений структур ПОГ при различных формах ПГС.

3. Впервые определено минимальное количество прямых признаков, достоверно указывающих на наличие посттравматического циклодиализа, и разработан способ определения его протяженности с созданием клинико-диагностической классификации.

4. Впервые разработана дифференцированная патогенетически ориентированная тактика лечения пациентов с ПГС. Определены сроки, показания, противопоказания и критерии этапности проведения соответствующего лечения.

5. Разработан и запатентован способ микроинвазивной интраокулярной блокады циклодиализа протяженностью до 90° у пациентов с сохранным или частично сохранным капсульно-связочным аппаратом хрусталика.

Теоретическая и практическая значимость

1.На основании особенностей клинического течения раннего посттравматического периода выделены две формы ПГС с характерными изменениями иридоцилиарной зоны (ИЦЗ).

2.Благодаря комплексному применению ОКТ - ПОГ и УЗБМ определено минимальное количество прямых признаков, достоверно указывающих на наличие посттравматического циклодиализа, позволяющее своевременно выявлять пациентов с ПГС.

3.Предложенная клинико-диагностическая классификация посттравматического циклодиализа позволяет оптимизировать дифференцированный подход к выбору тактики лечения различных форм ПГС.

4.Разработанный и предложенный для широкого применения новый высокоэффективный способ микроинвазивной интраокулярной блокады циклодиализа протяженностью до 90° позволяет одномоментно устранять сочетанную посттравматическую патологию (катаракту, мидриаз), снижая экономические затраты на лечение и сокращая период медико - социальной реабилитации пациентов.

Методология и методы исследования Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту ¡.Систематизация клинического материала позволила выделить две формы течения ПГС - «манифестную» и «субклиническую» с характерными признаками и закономерностями развития.

2. Доказана ведущая роль инструментальных методов исследования (ОКТ - ПОГ и УЗБМ) в диагностике анатомо-топографических изменений переднего отдела глаза при ПГС.

3. Разработана клинико-диагностическая классификация посттравматического циклодиализа для оптимизации персонализированного подхода к лечению ПГС.

4. Разработан комплекс патогенетически ориентированных мероприятий в лечении различных форм ПГС с учётом изменений ИЦЗ, вида, протяженности циклодиализа и характера сопутствующей патологии.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (и.о. руководитель отдела -д.м.н., профессор Ченцова Е.В.), включены в программу сертификационных циклов для врачей - офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (директор - д.м.н., профессор Нероев В.В.).

Степень достоверности и апробация результатов работы Степень достоверности проведённых исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследований и выполнена с использованием современных методов обследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа.

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2012» (Москва, 2012), V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), International Society of Ocular Trauma (Индия, Джайпур, 2012г.), XXIV SIDUO Congress (San Paulo, Brazil, 2012), Конференции молодых учёных в рамках VII РООФ (Москва, 2014), межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 04.06.2014г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 19 печатных работ, из них 4 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК МОиН РФ. В том числе получен патент РФ № 2457813 от 10.08.2012 Бюл.№ 22 на «Способ диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа» и патент РФ № 2503432 от 10.01.2014 Бюл.№ 1 на «Способ микроинвазивной интраокулярной

блокады посттравматического циклодиализа протяженностью до 90° при сохранном капсульно - связочном аппарате хрусталика».

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 343 источника (188 отечественных и 155 зарубежных). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования. В работе проведено комплексное клинико - инструментальное офтальмологическое обследование 56 пациентов с ЗТГ, осложненной развитием ПГС, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» за период 2010 - 2014г. Критериями включения в исследование были: целостность фиброзной оболочки глаза и дислокационный характер ОЦТ.

Обследования проводились до и в различные сроки после лечения (6 месяцев - 3 года). Среди пациентов преобладали мужчины - 48 человек (85,7%) трудоспособного возраста (средний возраст 39±10,4 лет), доля детей и подростков составила 3,6%.

Сроки обращения в институт варьировали от 1-х суток до 8 лет после перенесенной травмы. 60,7% пациентов ранее к врачу не обращались, а 39,3% обратились повторно после неэффективного лечения по месту жительства.

В зависимости от длительности посттравматического периода пациенты были разделены на 3 группы: I группа - пациенты с давностью ЗТГ от 1 до 14 дней (29 случаев); II группа - пациенты с давностью ЗТГ от 15 дней до 1 месяца (13 случаев); III группа - пациенты с последствиями ЗТГ продолжительностью более 1 месяца (14 случаев). Достоверных отличий между группами по полу, возрасту и характеру травмы выявлено не было (р>0,05).

При обследовании пациентов выполняли как стандартное офтальмологическое (визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, элекгрофизиологические, ультразвуковые методы исследования), так и специальные методы исследования

8

(УЗБМ, ОКТ ПОГ и ЗОГ). ОКТ проводилось на аппарате VISANTE ОСТ 1000 (Carl Zeiss, Германия) и SPECTRALIS HRA+OCT (Heidelberg, Германия), УЗБМ -на приборах TOMEY UD - 6000 (Япония) и AVISO (Quantel medical, Франция). Весь комплекс исследований выполнен лично автором под руководством проф. Гундоровой P.A., к.м.н. Алексеевой И.Б. при участии проф. Степанова A.B., K.M.H. Луговкиной К.В.

Методика УЗБМ и ОКТ-ПОГ исследования включала панорамное сканирование ПОГ в прямых и косых меридианах с прицельным обследованием зон, представляющих максимальный интерес. По разработанной методике протяженность циклодиализа определяли при последовательной визуализации угла передней камеры (УПК) в стороны от выявленной зоны отрыва цилиарного тела (ЦТ) до получения картины его анатомической целостности на трех смежных томограммах (ОКТ - ПОГ) или двух смежных эхограммах (УЗБМ) (патент РФ № 2457813 от 10.08.2012г. Степанов A.B., Алексеева И.Б., Луговкина К.В., Хральцова М.А.). Дополнительно в ходе сканирования осуществлялось измерение стандартных биометрических показателей травмированного и здорового глаз: ПК - передняя камера глаза; Д «тр - р» 250 и 500 - дистанция "трабекула - радужка" в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры; Д «тр - ц.о.» 250 и 500 - дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры; ЗК - задняя камера таза; Мах ЦТ - максимальная толщина цилиарного тела. Исследование проводили совместно с к.м.н. Луговкиной К.В.

Статистическая обработка материала выполнена автором самостоятельно на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2007 и пакета статистического анализа Statistica 6.1 («StatSoft», США). Анализ включал расчет средних показателей (М), стандартного отклонения (б), минимальных (min) и максимальных (max) значений, размаха вариации Rv (разность max- min), показателей достоверности по Стьюденту (р) и определение коэффициента непараметрической корреляции Спирмана (rs). Различия между выборками считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика ПГС

Клиническое исследование, выполненное под руководством проф.

9

Гундоровой P.A. совместно с к.м.н. Алексеевой И.Б., в I группе пациентов выявило значительное снижение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) в 65,5% случаев (19 глаз) - от правильной светопроекции до 0,15 (0,07 ± 0,06), в 34,5% случаев (10 глаз) - от 0,2 до 0,6 (0,35 ± 0,23).

Постконтузионные изменения МКОЗ и ВГД в 1 группе больных носили временный, фазовый характер и возникали сразу же после травмы (Рис.1 А,В,С,Д). Статистический анализ выявил прямую корреляционную зависимость между характером, динамикой изменений уровня ВГД и данными визометрии (rs=0,64, р <0,05).

-Пациент 18

-Пациент 19

——•Пациент 20 —Пациент 21

-Пациент 22

----Пациент 23

—Пациент24

--Пациент 25

—Пациент 26 —Лаци«ит27

-Пациент 28

—Пациент 29

Сутки 1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 1112 1314 15 1617 J8 19

5 € 7 8 9 10 И 12 23 14

Рис. 1.Динамика остроты зрения (1 А - В) и ВГД (1 С - Д) в 1 группе пациентов (п = 29)

У 7 пациентов с транзиторной гипертензией (29,1 ± 0,9 мм.рт.ст.) и 6 больных с нормотонией (16,3 ± 4,8 мм.рт.ст.) (Рис.1 А - С) на 4-5 день развивалась стойкая гипотония (9,4 ± 2,3 мм.рт.ст.) с прогрессирующим снижением зрительных функций в среднем на 0,2 ± 0,05. В 4 случаях гипотония (8,0 ±1,8 мм.рт.ст.) была диагностирована уже в момент госпитализации, что сопровождалось низкими зрительными функциями.

У 12 больных (Рис.1 В - Д) интермиттирующие колебания офтальмотонуса приводили к аналогичным колебаниям МКОЗ. Так, в 7 случаях ВГД составляло 27,7 ± 1,2 мм.рт.ст. и в 2-х - 13,0 =ь 1,4 мм.рт.ст., снижаясь к 5 - 6 дню до 10,7 ± 1,2 мм.рт.ст. В 3 случаях низкое ВГД при поступлении (9,3 ± 1,2 мм.рт.ст.) к 3 - 4

дню повысилось на 1 - 3 мм.рт.ст. В последующем у данных пациентов отмечались неоднократные изменения ВГД на 3 - 5 мм.рт.ст. со стабилизацией офтальмотонуса к концу 1-го месяца постгравматическош периода при сохранении межокулярной асимметрии давления 3,9 ± 1,3 мм.рт.ст.

В клинической картине на первый план выходили общие проявления свежей ЗТГ, нивелируя клинику ПГС. Наиболее характерными биомикроскопическими признаками были: геморрагические осложнения (26 глаз), травматические изменения радужки (28 глаз), дислокация хрусталика I - III степени (23 глаза). На этом фоне обращало на себя внимание характерное для ПГС изменение глубины ПК глаза. У большинства пациентов (21 глаз) ПК находилась в пределах 3,0 - 3,5 мм, при этом, в 10 случаях отмечалась её асимметрия по сравнению с интактным парным глазом. В 8 случаях ПК была 2 - 2,5 мм.

Информативную гониоскопию удалось провести 11 пациентам. В 6 случаях выявлен циклодиализ.

Нарушение прозрачности оптических сред глаза на момент госпитализации позволило выполнить офтальмоскопию 9 пациентам. В 4-х случаях на глазном дне при уровне ВГД менее 8 мм.рт.ст. визуализировались центральная хориоретинальная радиальная складчатость по типу начальной «фигуры звезды», гиперемия и отек диска зрительного нерва (ДЗН) с уровнем проминенции 1-2 мм, полнокровные извитые вены. При ВГД 11-13 мм.рт.ст. и интермиттирующих колебаниях офтальмотонуса (5 глаза) указанные проявления гипотонической макулопатии были менее выраженными, отсутствовал псевдозастойный ДЗН.

Во II группе пациентов МКОЗ в 84,6% случаев (11 глаз) находилась в диапазоне от правильной светопроекции до 0,3, составив в среднем 0,09 ± 0,11. У 2 больных - 0,4 и 0,5 соответственно.

В 10 клинических случаях при поступлении показатели офтальмотонуса не превышали 7,7 ± 1,28 мм.рт.ст., в 3-х - 11,7 ± 1,15 мм.рт.ст., а межокулярная асимметрия ВГД - 4 -12 мм.рт.ст. (8,0 ± 2,2 мм.рт.ст.).

При этом, как и в I группе пациентов, несмотря на проводимую терапию, ВГД и МКОЗ либо прогрессивно снижались до 7,0 ± 0,8мм.рт.ст. и 0,1 ± 0,13 соответственно (11 пациентов), либо наблюдались их интермиттирующие колебания на 2,1 ± 0,7 мм.рт.ст. и 0,2 ± 0,05 (2 пациента) со стабилизацией

и

процесса через 4-5 недель с сохранением межокулярной асимметрии офтальмотонуса 2,75 ± 0,35мм.рт.ст. в сторону гипотонии травмированного глаза (Рис. 2 А, В).

■Пациент! •ПациентI -Пациеит4 ■Пациента Пациенте ■Пациент?

Пациенте

Пациент 9

14,0 (} ИД) | 1г,о

I 11,0

I 10,0

18 9,0

5,0 Сутки

Рис. 2. Динамика остроты зрения (А) и ВГД (В) во 2 группе пациентов (п = 13)

В данной группе пациентов на фоне улучшения общего состояния травмированного глаза постепенно нарастали клинические проявления ПГС. ПК у 2/3 пациентов была мелкой и неравномерной (около 1,5 - 2,5 мм), в 3 случаях -в пределах средних значений, но визуально меньше, чем на интактном парном глазу.

С помощью гониоскопии, выполненной в 6 случаях, на 3 глазах была выявлена циклодиализная и 1 - иридоциклодиализная щель.

Офтальмоскопически у 11 пациентов на фоне имеющихся посттравматических изменений структур глазного дна наблюдались характерные для ПГС застойные изменения, выраженность которых напрямую коррелировала с уровнем ВГД и длительностью существования гипотонии. В 9 случаях радиальная хориоретинальная складчатость распространялась на среднюю периферию глазного дна, псевдозастойный ДЗН проминировал в полость стекловидного тела на 1,5 - 2,0 мм. У 2 пациентов в макулярной зоне выявлены единичные хориоретинальные складки, ДЗН, отёчный по краям, максимально проминировал до 0,5 мм, вены были умеренно расширены, извиты.

В III группе пациентов в 78,6% госпитализации в институт предшествовало лечение по месту жительства.

При обследовании МКОЗ в 42,9% (6 глаз) составляла в среднем 0,07 ± 0,04, в 57,1% (8 больных) было в пределах от 0,2 до 0,4 (0,28 ± 0,07).

Уровень офтальмотонуса в 13 случаях был достоверно ниже нормальных значений (8,2 ± 1,7 мм.рт.ст., р<0,05) при межокулярной асимметрии до

7,7±1,8мм.рт.ст. За предоперационный период наблюдения показатели офтальмотонуса, как и остроты зрения, оставались стабильно низкими.

При давности травмы более 1 месяца клинические проявления ПГС превалировали над другими признаками посттравматических изменений. ПК у большинства пациентов (13 глаз) была неравномерной, мелкой (1,5 - 2,0 мм).

Из-за выраженной гипотонии гониоскопию удалось провести 4 пациентам. В 3-х случаях диагностирован циклодиализ и в 1 - иридоциклодиализ.

При офтальмоскопии у 2-х больных обнаружен купол высокой цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) распространенностью около 1 квадранта глазного яблока. На глазном дне в 85,7% определялась картина выраженной гипотонической макулопатии с хориоретинальной складчатостью, затрагивающей весь задний полюс глаза, и проминенцией ДЗН до 3,0 мм.

Анализ полученных данных позволил выделить два варианта клинического течения ПГС в раннем посттравматическом периоде. Первый вариант течения ПГС («манифестная форма») характеризовался транзиторной гипертензией или нормотонией с последующим переходом в стойкую глубокую гипотонию со значительным снижением зрительных функций, выраженной гипотонической макулопатией и псевдозастойным ДЗН. Для второго варианта течения ПГС («субклиническая форма») были характерны интермиттирующие колебания офтальмотонуса и остроты зрения при невыраженной клинике заболевания с последующей стабилизацией указанных показателей при сохранении межокулярной асимметрии ВГД и тенденцией к гипотонии травмированного глаза (р<0,05).

Однако, перечисленные клинические признаки являлись косвенными и не позволяли достоверно судить о наличии отрыва ЦТ. Прямые признаки ПГС были получены с помощью объективных методов исследования - УЗБМ и ОКТ-ПОГ.

Анатомо-топографические изменения ПОГ при ПГС с использованием объективных методов исследования (УЗБМ и ОКТ-ПОГ)

Изучение состояния ПОГ травмированных таз с помощью ОКТ - ПОГ и

УЗБМ, проводимой совместно с к.м.н. Луговкиной К.В., во всех случаях выявило

наличие циклодиализа и ассоциированные с ним анатомо - топографические и

биометрические изменения ПОГ. Анализ полученных данных позволил отобрать

13

минимально

необходимое

количество

объективных

прямых

(патогенетических) диагностических признаков, указывающих на наличие посттравматического циклодиализа.

Наличие щелевидного сообщения между ПК и супрахориоидальным пространством в области УПК был расценен как «явный» циклодиализ -1 тип изменений ИЦЗ, установленный в 71,4% случаев (15 пациентов I, 11 - II и 14 -III группы) (Рис. 3).

0 ТРАВМА (УЗБМ) Ш ЗДОРОВЫЙ (УЗБМ) Н ТРАВМА ¡оет-пог) в ЗДОРОВЫЙ (ОСТ-ПОГ);

Р < 0,001

Рис. 3. Изменение биометрических параметров переднего отдела глаза при ЗТГ и «явном» циклодиализе - 1 типе изменений ИЦЗ (п = 40): 1 - ПК (ср.); 2 - Д «тр - р» 250 (ср.); 3 - Д «тр - р» 500 (ср.); 4 - Д «тр - ц.о.» 250 (ср.); 5 - Д «тр - ц.о.» 500 (ср. ); 6 - ЗК (ср.); 7 -Мах ЦТ (ср.)

Оценка линейных параметров ПОГ при «явном» циклодиализе на травмированных глазах по сравнению с интактными парными выявила достоверные (р<0,001) изменения биометрических параметров ПОГ -неравномерное уменьшение глубины ПК до 2,45±0,25 мм, 2,2±0,27 мм, 2,0±0,36 мм в 1, 2 и 3 группах пациентов при размахе вариации показателей в парацентральной зоне от 1,21мм до 2,96мм. Наряду с этим, происходило неравномерное увеличение Д «тр - р» 250 и 500 (0,48±0,09 мм/ 0,66±0,09 мм; 0,49±0,11 мм/ 0,65±0,12 мм; 0,44±0,19 мм/ 0,6±0,2 мм в соответствующих группах) и уменьшение Д «тр - ц. о.» 250 и 500 (до 0,54±0,2 мм/0,71±0,31 мм; 0,53±0,14 мм /0,64±0,14 мм; 0,5±0,18 мм/0,59±0,17 мм в 1,11 и III группах), на что указывал широкий размах вариации этих характеристик в ИЦЗ от 0,35 мм до 0,59мм.

Обратная тенденция достоверных изменений показателей Д «т - р» иД«т -ц.о.» с меньшим размахом коэффициента вариации признаков была обнаружена при обнажении склеральной шпоры со смещением ЦТ к заднему отрезку глаза (2 тип изменений ИЦЗ), либо обнажением склеральной шпоры с имитацией радужкой

сохранного УПК при смещении комплекса «радужка - ЦТ» к переднему/заднему отрезку глаза (3 тип изменений ИЦЗ) (Рис. 4). Данный комплекс изменений расценен как «скрытый» циклодиализ (25% случаев), формирование которого было обусловлено частичным или полным «поддавливанием» ЦТ в зоне циклодиализной щели экватором эктопированного хрусталика, сублюксацию которого выявили у всех пациентов с вышеназванными «скрытыми» изменениями. «Скрытый» циклодиализ со 2 типом изменений ИЦЗ был диагностирован у 5 пациентов I и 1 - II группы, с 3 типом изменений ИЦЗ - у 7 пациентов I и 1 - II группы.

3

мм

2,5 2

1,5 1

0,5 0

1______2 _3 4 5 6 7

Рис. 4. Изменение биометрических параметров переднего отдела глаза при ЗТГ и «скрытом» циклодиализе - 2-3 типе изменений ИЦЗ (п = 14): 1 - ПК (ср.); 2 - Д «тр - р» 250 (ср.); 3 - Д «тр - р» 500 (ср.); 4 - Д «тр - ц.о.» 250 (ср.); 5 - Д «тр - ц.о.» 500 (ср. ); 6 -ЗК (ср.); 7-МахЦТ (ср.)

Сравнительный анализ межокулярных биометрических параметров продемонстрировал, что на травмированных глазах происходило достоверное уменьшение глубины ПК до 2,28 ± 0,19 мм (р<0,01) и 2,64 ± 0,17 мм (р<0,05) в I и II группах пациентов при колебаниях в парацентральной зоне от 2,31 мм до 3,01 мм. Выявлено статистически значимое уменьшение Д «тр-р» 250 и 500 до 0,15±0,06 мм/ 0,21±0,09 мм (р<0,001) в I группе и до 0,14±0,01 мм/ 0,21±0,02 мм (р<0,05) во II группе. Отмечено также увеличение Д «тр-ц. о.» 250 и 500 до 1,21±0,13мм/ 1,29±0,13мм (р<0,001) в I группе и 1,26±0,02мм/ 1,32±0,06мм (р<0,05) во II при размахе вариации от 0,34 мм до 0,42 мм.

4 тип изменений ИЦЗ сочетал в себе признаки как «явного», так и «скрытого» циклодиализа и был обнаружен у 2-х пациентов I группы.

Кроме того, во всех случаях, независимо от характера изменений ИЦЗ, отмечалось достоверное асимметричное увеличение глубины ЗК в среднем на 0,14 мм, 0,16 мм (р<0,01) и на 0,32 мм (р<0,001) в I, II и III группах соответственно.

□ ТРАВМА (УЗБМ) В ЗДОРОВЫЙ (УЗБМ) В ТРАВМА (ОСТ-ПОГ) S ЗДОРОВЫЙ(ОСТ-ПОГ)

Увеличение максимальной толщины ЦТ до 0,77 мм в I и 0,80 мм во II группе указывало на активную стресс-реакцию со стороны сосудистой оболочки в ответ на перенесенную травму. Тенденция к уменьшению данного показателя у пациентов III группы (до 0,47 мм, р>0,05) свидетельствовала о начинающихся процессах атрофии ЦТ при давности травмы более 1 года.

Статистически значимых отличий между данными ОКТ - ПОГ и УЗБМ обнаружено не было (р>0,05).

В 8 случаях был диагностирован иридоциклодиализ протяженностью от 35° до 135°.

Циклодиализ во всех случаях вызывал ОЦТ, которая в 94,6% случаев носила серозный характер. Корреляционный анализ полученных результатов выявил прямую высокую (I и II группы, rs=0,92, rs=0,77) и средней силы (III группа, rs=0,5) зависимость между высотой ОЦТ и распространенностью циклодиализа (р<0,05). Так, протяженность циклодиализа у пациентов I группы составляла от 47,65 ± 9,7° до 180° при высоте ОЦТ от 0,45 ± 0,25 мм до 2,7 мм, воП группе - от 56,25 ± 25,62° до 271° с максимальной ОЦГ от 0,68 ± 0,26 мм до 2,9 мм, а в III - от 65 ±30° до 135 ±15° при ОЦТ от 0,75 ±0,1 мм до 2,72 ±0,59 мм.

Анализ установленных с помощью УЗБМ, ОКТ изменений ПОГ и клинической картины ПГС выявил, что комплекс изменений ЩЗ 1 - 4 типа («явный» циклодиализ) приводит к развитию «манифестной Формы» ПГС, а комплекс изменений ИЦЗ 2-3 типа («скрытый» циклодиализ) -«субклинической Формы» заболевания.

Оценка анатомо - топографических изменений заднего отдела глаза при ПГС по данным эхографических методов исследования и ОКТ-ЗОГ

Исследование травмированных глаз с помощью серошкального В -сканирования, эхобиометрии. выполненных при участии проф. Киселевой Т.Н. и к.м.н. Луговкиной К.В., и ОКТ - ЗОГ, проводимой диссертантом самостоятельно, позволило выделить дополнительные «косвенные» признаки ПГС.

В I группе пациентов высота ЦХО в среднем составляла 0,87 ± 0,6 мм, во II -1,3 ± 0,82 мм и в III -1,38 ± 0,98 мм соответственно.

С помощью эхобиометрии на фоне низких значений ВГД фиксировалось

уменьшение переднее - задней оси (ТОО) травмированных глаз. В I группе

пациентов ПЗО составляла 22,6 ± 0,62 мм, во II - 22,2 ± 0,59 мм и

16

в III - 21,7 ± 0,87 мм (р<0,01), а межокулярная разница - 0,48 ± 0,45 мм, 1,1 ± 0,61 мм и 1,55 ± 0,59 мм соответственно.

На основании полученных по результатам спектральной ОКТ - ЗОГ данных установлено, что наиболее характерными особенностями «манифестной формы» ПГС является генерализованный характер поражения структур глазного дна. Увеличение длительности посттравматического периода характеризовалось нарастанием этих изменений в III группе пациентов.

При свежей ЗТГ у пациентов I и II групп с «субклинической формой» ПГС проявления гипотонической макулопатии на ОКТ характеризовались незначительной деформацией хориоретинального комплекс, сглаженностью фовеа, умеренной разреженностью ПЭС, невыраженным расширением калибра сосудов венозного русла.

Сравнительный анализ сканограмм выявил увеличение на травмированных глазах максимального объема макулы до 9,16 ± 0,81 мм3, 10,35 ± 1,25 мм3, 10,5 ± 1,33 мм3 в I, II и III группе соответственно (р<0,001). При этом толщина сетчатки в фовеальной области по сравнению с парными плазами увеличивалась до 323,79 ± 48,87 мкм, 440,57 ± 112,17 мкм и 453,8 ± 113,26 мкм. Аналогичные изменения были выявлены в пери- и парафовеальной зоне.

Суммируя полученные данные, совместно с к.м.н. Алексеевой И.Б. была разработана клинико-диагностическая классификация посттравматического циклодиализа с учетом особенностей изменения ИЦЗ, его протяженности и наличия сопутствующей патологии (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация посттравматического циклодиализа

По диагностическим признакам По количеству циклодиализов

1. «явный» циклодиализ; 2. «скрытый» циклодиализ; 3.«смешанный» циклодиализ (сочетанием на разных участках вышеперечисленных (А+Б) изменений ЩЗ. 1. единичный циклодиализ; 2. множественный циклодиализ.

По наличию сопутствующей патологии По протяженности циклодиализа

1. изолированный циклодиализ; 2. сочетанный циклодиализ (иридодиализ, сублюксация хрусталика, гемофтальм, отслойка сетчатки). 1. ограниченный циклодиализ (до 90°); 2. распространенный циклодиализ (90°-300°); 3. циркулярный циклодиализ (> 300°).

Классификация лета в основу выработки рациональной тактики

17

дифференцированного лечения ПГС, вызванного отрывом ЦТ.

Разработка дифференцированной тактики лечения ПГС

На начальном этапе лечения всем больным проводилась стандартная терапия ЗТГ. На фоне своевременной консервативной терапии в I группе у 41,4%, а во II у 15,4% больных с «субклинической Формой» ПГС удалось добиться стабилизации процесса и восстановления большинства функциональных показателей. Отмечалось достоверное уменьшение высоты ОЦТ и ЦХО до 0,1 - 0,14 мм (р<0,05) с полной её резорбцией к концу 1-го месяца наблюдений. Клинически это характеризовалось повышением остроты зрения на 152% и 77,8 % и уровня ВГД на 11,8% и 8,7% (р<0,05). При этом, толщина сетчатки в центральной зоне максимально уменьшалась до 284,17 - 286 мкм (р>0,05). Достоверное уменьшение толщины оболочек глаза и увеличение ПЗО было достигнуто лишь спустя 3 месяца (р<0,05).

К 6-му месяцу наблюдений почти во всех случаях (13 пациентов) показатели травмированных глаз практически достигли аналогичных значений на парных интактных глазах при сохранении статистически незначимой (р>0,05) межокулярной асимметрии уровня ВГД 3,65 ± 0,45 мм.рт.ст и толщины сетчатки в области фовеа -18,45 мкм и 5,5 мкм в I и II группах соответственно.

В связи со стабилизацией процесса и отсутствием у данных больных отрицательной динамики полученных высоких клинико - функциональных результатов от хирургического лечения воздержались. Пациентам было рекомендовано дальнейшее динамическое диспансерное наблюдение для своевременного выявления рецидива клинической картины ПГС при повторных травмах и оперативных вмешательствах с переходом «субклинической формы» заболевания в «манифестную», т.к. изменения нормальных анатомо-топографических взаимоотношений в ИЦЗ остались.

В 17 случаях у пациентов I, 11 - II и 14 пациентов III группы с «манифестной формой» ПГС. вне зависимости от давности травмы, проводимое медикаментозное лечение являлось подготовительным этапом к последующей хирургии. Так, через 10-14 дней в I группе и через 5-7 дней в остальных группах было выполнено хирургическое устранение циклодиализа. Все патогенетические операции были разработаны в отделе травматологии

МНИИ ГБ им. Гельмгольца и производились к.м.н. Алексеевой И.Б. при участии диссертанта. Выбор способа оперативного вмешательства определялся с учётом предложенной классификации посттравматического циклодиализа.

• В 28 случаях при циклодиализе протяженностью более 90° или наличии двух и более циклодиализных щелей устранение отрыва ЦТ проводилось методом прямой циклопексии. Течение послеоперационного периода осложнялось явлениями воспаления (4 глаза) и геморрагическими проявлениями (гифема - 5 таз), успешно купируемыми на фоне консервативной терапии. У 12 пациентов отмечалась послеоперационная некупируемая гипертензия, потребовавшая срочного (через 5-7 дней) удаления сублюксированного хрусталика для профилактики развития вторичной глаукомы.

• На 6 глазах с циклодиализом протяженностью менее 90° при сохранных (1 таз) или частично сохранных (нарушение целостности на протяжении не более 1 квадранта - 5 таз) цинновых связках выполнена разработанная нами микроинвазивная интраокулярная блокада циклодиализа внутрикапсульным кольцом (ВКК) (патент № 2503432 от 10.01.2014г. Алексеева И.Б., Хральцова М.А.), дополненная в 4-х случаях одномоментной ФЭК с имплантацией второго ВКК в капсульный мешок. При протяженности отрыва цинновых связок более 1 квадранта (2 глаза) для усиления кромпрессионного компонента в цилиарной борозде ВКК выполнялась его транссклеральная шовная фиксация. В послеоперационном периоде у пациентов отмечались незначительные явления воспаления (4 таза).

• Наличие на травмированном глазу отрыва ЦТ в сочетании с иридодиализом было показанием для проведения иридоциклопексии в 8 клинических случаях. Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде были деформация зрачка (2 таза), не влияющая на зрительные функции, гифема (4 таза) и транзиторная гипертензия (2 таза).

В 40,5% случаях (17 таз) после восстановления нормальной конфигурации УПК и устранения циклодиализа дополнительных оперативных вмешательств не потребовалось. 59,5% пациентам (25 таз) следующими этапами произведены ФЭК с имплантацией ИОЛ, реконструкция ПК с иридопластикой и в 2-х случаях - закрытая субтотальная витрэктомия.

Анализ результатов хирургического лечения пациентов выявил отсутствие

19

статистически значимой связи между видами оперативных вмешательств по устранению циклодиализа внутри групп (р>0,05).

После проведения комплексной хирургии ПГС острота зрения повысилась до 0,93 ± 0,06, 0,85 ± 0,2, 0,8 ±0,1 в I, II и III группах (р<0,001). Уровень офтальмотонуса поднялся на 79,3%, 91,1% и 76,8%, достигнув 15,6 ± 2,02 мм.рт.ст., 15,73 ± 0,58 мм.рт.ст. и 14,5 ± 1,9мм.рт.ст. соответственно (р<0,001). Также при выписке и в отдалённые сроки (более 6 месяцев) установлено статистически достоверное углубление ПК максимально до 2,74 ± 0,2 мм (р<0,01) в 1,2,65 ± 0,24 мм (р<0,01) во II и 2,63 ± 0,21 мм (р<0,001) в III группе пациентов.

По данным УЗБМ и ОКТ-ПОГ после операции во всех случаях объективно диагностировано правильное положение ЦТ относительно склеральной шпоры с полным регрессом ЦХО спустя 1-1,5 месяца после лечения.

На фоне повышения ВГД происходило увеличение ПЗО глаза на 2,2%, 4,4%, 4,8% (р<0,05) и уменьшение показателей толщины оболочек и сетчатки до 246,82 ± 28,03 мкм (р<0,05), 316,14 ± 47,51 мкм (р<0,001) и 396,18 ± 51,5 мкм (р<0,001) в соответствующих группах.

Через 1 год в 78,9% случаев указанные показатели травмированных глаз практически приравнялись к аналогичным показателям интактных парных глаз. Т.е. в процессе исследования была установлена обратимость патологического процесса на травмированном глазу, что подтверждено отсутствием статистически значимой взаимосвязи связи между результатами лечения (МКОЗ и толщина сетчатки в центральной зоне) у разных групп пациентов в отдаленные сроки наблюдения (р>0,05).

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют в пользу применения дифференцированных реконструктивных вмешательств на ЦТ в случаях его отрыва, а комплексная оценка функционального состояния травмированных глаз до и после операции подтверждает правильность хирургической тактики. На основании вышеизложенного, нами предложен алгоритм дифференцированной хирургической тактики лечения пациентов с ПГС, который может быть рекомендован к применению в клинической практике (Рис. 6).

Рис. 6. Схема хирургического лечения пациентов с «манифестной» формой ПГС

ВЫВОДЫ

1. Выделено две формы клинического течения ПГС, вызванного травматическим циклодиализом: манифестная и субклиническая. Манифестная форма ПГС характеризуется развернутой клинической картиной заболевания со стойкой гипотонией, значительным снижением зрительных функций, достоверным уменьшением глубины ПК (до 2,0 ± 0,36мм, р<0,001) и застойными явлениями на глазном дне. Субклиническая форма ПГС отличается интермиттирующими колебаниям офтальмотонуса и остроты зрения с тенденцией к гипотонии травмированного глаза, менее выраженным уменьшении глубины ПК (до 2,64 ±0,17 мм, р<0,05) и начальными признаками застоя на глазном дне или его отсутствием с последующей стабилизацией указанных показателей.

2. Определено минимальное количество объективных прямых ОКТ — ПОГ и УЗБМ признаков, достоверно указывающих на наличие постконтузионного циклодиализа, выделено два вида данной патологии (явный и скрытый циклодиализ) с характерными анатомо-топографическими и биометрическими изменениями ИЦЗ травмированного глаза.

3.Установлено наличие прямой корреляционной взаимосвязи между вариантом клинической картины ПГС и характером изменений в иридоцилиарной зоне травмированного глаза: явный циклодиализ приводит к развитию манифестной формы ПГС, а скрытый - к субклинической.

21

4. Разработана клинико-диагностическая классификация посттравматического циклодиализа с учетом особенностей изменения ИЦЗ: вида циклодиализа, его протяженности, количества и наличия сопутствующей патологии.

5. Выявлена прямая зависимость между степенью выраженности застойных явлений на глазном дне и видом, протяженностью циклодиализа, уровнем ВГД и длительностью существования гипотонии. Установлено, что снижение остроты зрения при ПГС обусловлено, в первую очередь, гипотонической макулопатией, а повреждение ДЗН в большей степени зависит от тяжести предшествующей травмы.

6. Разработана дифференцированная тактика лечения ПГС, индуцированного посттравматическим циклодиализом. Своевременная консервативная терапия контузионной травмы при субклинической форме ПГС позволяет добиться стабилизации процесса и повышения ВГД без хирургических вмешательств (I группа - 41,4%, II - 15,4% больных) с включением пациентов в группу риска возобновления клиники патологического процесса после повторных травм и оперативных вмешательств. При манифестном течении ПГС (75% случаев) обязательным условием лечения является проведению патогенетически ориентированных операций по устранению циклодиализа, рекомендованных в максимально короткие сроки после травмы (14 - 30 дней).

7. Разработан новый способ хирургического лечения ограниченного циклодиализа с помощью микроинвазивной интраокулярной блокады и определены критерии выбора вида хирургического устранения травматического отрыва ЦТ с учётом предложенной классификации.

8. Доказана высокая эффективность разработанных патогенетически ориентированных хирургических способов устранения циклодиализа, позволяющих восстановить нормальные анатомо-топографические взаимоотношения в переднем отрезке травмированного глаза с достоверным повышением ВГД и улучшением всех функциональных показателей, независимо от длительности существования ПГС. Как следствие, доказана обратимость патологического процесса при ПГС, что подтверждено отсутствием статистически значимой связи в результатах лечения между группами в отдаленные сроки реабилитационного периода (р >0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все случаи свежей ЗТГ, сопровождающиеся офтальмогипотензией, либо интермиттирующими колебаниями офтальмотонуса и остроты зрения, требуют тщательного изучения анамнеза и клинической картины для выявления косвенных признаков циклодиализа, при обнаружении которых показано обследование ИЦЗ с помощью ОКТ - ПОГ и/или УЗБМ.

2. При минимальном нарушении центрального зрения и колебаниях ВГД, даже при отсутствии био- или офтальмоскопических признаков изменений внутриглазных структур, рекомендуется обследование пациентов с помощью ОКТ — ЗОГ с целью своевременной диагностики ранних проявлений гипотонической макулопатии.

3. Для выбора наиболее рациональной тактики лечения пациентов с ПГС рекомендуется применение разработанной клинико-диагностической классификации посттравматического циклодиализа с учетом выделенных объективных критериев отрыва ЦТ.

4. Лечение пациентов с субклинической формой ПГС при давности травмы до 1 месяца необходимо начинать со стандартного курса консервативной терапии ЗТГ с последующим включением всех пациентов с данной формой патологии в группу риска возобновления гипотонии после повторных травм и оперативных вмешательств. При манифестной форме ПГС терапевтические мероприятия предшествуют патогенетически ориентированным операциям по устранению циклодиализа.

5. Выбор способа устранения циклодиализа рекомендуется осуществлять в соответствии со следующими критериями:

- при протяженности циклодиализа более 90°, либо наличии нескольких циклодиализных щелей рекомендована прямая циклопексия;

- при ограниченном циклодиализе протяженностью до 90° и сохранном или частично сохранном капсульно-связочном аппарате хрусталика рекомендована микроинвазивная интраокулярная блокада циклодиализа. При повреждении цинновых связок более 1 квадранта глаза и/или помутнении хрусталика операция дополняется одномоментной ФЭК с имплантацией дополнительного ВКК в капсульный мешок и транссклеральной шовной фиксацией ВКК, находящегося в цилиарной борозде;

23

- при наличии иридоциклодиализа рекомендована иридоциклопексия. 6. При некупируемой медикаментозно офтальмогипертензии после циклопексии и иридоциклопексии с целью профилактики развития вторичной глаукомы через 5- 7 дней рекомендуется производить удаление изменённого хрусталика.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности патологии переднего отрезка шаза по данным УБМ и ОСТ при постконтузионной гипотонии / И.Б. Алексеева, К.В. Луговкина, В.В. Павлова, М.А. Хральцова // III Всероссийский общенациональный офтальмологический форум: сб. научн. тр. - Москва, 2010.-Т. 1.-С. 8-13.

2. Оптическая когерентная томография и ультразвуковая биомикроскопия в диагностике переднего отрезка шаза при постконтузионной гипотонии / И.Б. Алексеева, К.В. Луговкина, В.В. Павлова, М.А. Хральцова // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2010. - Т. 10, № 4.-С. 30-33.

3. Современные методы диагностики тяжелой контузионной травмы глаза / A.B. Степанов, И.Б. Алексеева, К.В. Луговкина, М.А. Хральцова, В.В. Павлова // Научно - практическая конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток - Запад»:сб. научн. тр.-Уфа, 2011.-С. 472 - 474.

4. Топографические особенности угла передней камеры и положения цилиарного тела у пациентов с постконтузионным гипотоническим синдромом / P.A. Гундорова, A.B. Степанов, И.Б. Алексеева, К.В. Луговкина, МА. Хральцова // IV Всероссийский общенациональный офтальмологический форум: сб. научн. тр.- Москва, 2011,- Т. 2. - С. 395-399.

5. Закрытая травма глаза, осложненная постконтузионным гипотоническим синдромом и сквозным макулярным разрывом (клинический случай) / P.A. Гундорова, И.Б. Алексеева, A.A. Андреев, К.В. Луговкина, М.К. Мусостова, М.А. Хральцова // Кагарактальная и рефракционная хирургия. - 2012. -Т. 12, № 1. - С. 47 - 50.

6. Методы оценки постконтузионного циклодиализа до и после прямой циклопексии / P.A. Гундорова, A.B. Степанов, И.Б. Алексеева, К.В. Луговкина, М.А. Хральцова // VI Евро -Азиатская конференция по офтальмохирургии: сб. научн.тр.- Екатеринбург, 2012,- С. 283285.

7. Гундорова, P.A. Постконтузионный циклодиализ с гипотонической макулопатией при сохранности высоких зрительных функций / P.A. Гундорова, И.Б. Алексеева, М.А. Хральцова //X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения»: сб. научн. тр.- Москва, 2012.- С. 232.

8. Гундорова, P.A. Хирургическое лечение пациентов с постконтузионным иридоциклодиализом и травматической катарактой / P.A. Гундорова, И.Б. Алексеева, М.А. Хральцова // Научно праютческая конференция «Брошевские чтения»: - Самара, 2012.- С. 422-425.

9. Объективная оценка иридоцилиарного комплекса у пациентов с подозрением на наличие постконтузионного циклодиализа / P.A. Гундорова, И.Б. Алексеева, К.В. Луговкина, М.А. Хральцова // Практическая медицина. - 2012. - Т.2, № 4. - С. 183 - 186.

10. Гундорова, P.A. Клинико-диагностические параллели изменений центральной зоны сетчатки при различных формах постконтузионного гипотонического синдрома / P.A. Гундорова, И.Б. Алексеева, М.А. Хральцова // V Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. научн. тр. - Москва, 2012. - Т. 1. - С. 224-227.

11. Гундорова, P.A. Комплексный подход к хирургическому лечению иридоциклодиализа и повреждений хрусталика / P.A. Гундорова, И.Б. Алексеева, М.А. Хральцова // Офтальмология - 2012. - Т. 9, №.3 - С. 29-32.

12. Значение инструментальных исследований при изменении иридоцилиарной зоны у больных со свежей закрытой травмой шаза / P.A. Гундорова, И.Б. Алексеева, Т.Н. Киселева, К.В.

Луговкина, М.А. Хральцова // Научно - практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток - Запад». - Уфа, 2013 - С. 404 - 405.

13. Postcontusional cyclodialysis verities on the basis of ultrasound biomicroscopy and optical coherence tomography / K.V. Lugovkina, R.A. Gundorova, T.N. Kiseleva, A.V. Stepanov, I.B. Alexeeva, M.A. Hralcova U abstract book XXIV SIDUO Congress. - S£o Paulo, 2012. - P. 32.

14. Functional results management of posttraumatic ocular hypotonic syndrome / K. Lugovkina, R. Gundorova, I. Alexeeva, M. Hraltsova, A. Bedtretdinov // Congress of the European Society of Ophthalmology: abstract E-Book.- Denmark, 2013.- P. 150.

15. Современные методы визуализации в диагностике отрыва цшшарного тела у пациентов с контузионной травмой птаза / Р.А. Гундорова, И.Б. Алексеева, Т.Н. Киселева, К.В. Луговкина, М.А. Хральцова // Медицинская визуализация - 2013.-№.4 - С. 9-14.

16. Постконтузионный циклодиализ: критерии диагностики / Р.А. Гундорова, И.Б. Алексеева, К.В. Луговкина, М.А. Хральцова //VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. научнлр. - Москва, 2013. - Т. 2. - С. 673-675.

17. Гундорова, Р.А. Хирургическое лечение больных с посттравматическом гипотоническим синдромом и артифакией /Р.А. Гундорова, И.Б. Алексеева, М.А. Хральцова// Межрегиональная научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе»: сб. научн. то - Хабаровск 2013. -С. 418-421. 'г- v

Патенты по теме диссертации

18. Степанов А.В., Алексеева И.Б., Луговкина К.В., Хральцова М.А. Способ диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа // Патент РФ №2457813 от 10.08.2012г, Бкш. №22.

19. Алексеева И.Б., Хральцова М.А. Способ микроинвазивной интраокулярной блокады посправматического циклодиализа протяженностью до 90° при сохранном калсульно -связочном аппарате хрусталика// Патент РФ № 2503432 от 10.01.2014, Бюл.№ 1.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление ОКТ - ЗОГ - оптическая когерентная

ВКК - внутрикапсульное кольцо томография заднего отрезка глаза

Д «тр - р» 250 и 500 - дистанция ОЦТ - отслойка цшшарного тела

"трабекула - радужка" в 250 мкм и 500 ПГС-постконтузионный

мкм от склеральной шпоры гипотонический синдром

Д «тр - ц.о.» 250 и 500 - дистанция ГОО - передне - задняя ось глаза

"трабекула - отростки цшшарного ПК-передняя камера таза

тела" в 250 мкм и 500 мкм от ПОГ-передний отрезок таза

склеральной шпоры УЗБМ-

дзн - диск зрительного нерва ультразвуковаябиомикроскопия

ЗК-задняя камера таза УПК-утл передней камеры

ЗТГ - закрытая травма таза ФЭК - факоэмуньсификация кагаракгы

ИЦЗ - иридоцилиарная зона ЦТ - цилиарное тело

МКОЗ- максимально ЦХО-цилиохориоидальная отслойка

корригированная острота зрения Мах ЦТ - максимальная толщина

ОКТ - ПОГ - оптическая цшшарного тела

когерентная томография переднего rs - коэффициент Спирмена

отрезка таза

Заказ № 317. Объем 1 п.л. Тираж 110 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-0б www.postator.ru