Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Постшизофреническая депрессия: клинические, адаптационные и реабилитационные аспекты

\

На правах рукописи

КОНЕВА Ольга Викторовна

ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ, АДАПТАЦИОННЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 Ш 2009

Томск-2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семке Аркадий Валентинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Счастный Евгений Дмитриевич

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

доктор медицинских наук, Дресвянников Владимир Леонидович профессор

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита состоится «_» июня 2009 года в 10 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан_мая 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите ...............- ^ ,,

докторских и кандидатских ( ..-■■■■-"У"/'"" О. Э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 ...... ""

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на проводимые исследования в области шизофрении, данное расстройство является весьма затратным в отношении стоимости лечения, потери трудоспособности и общественных расходов на больных, а проблемы социальной адаптации и реабилитации этих лиц остаются далекими от разрешения. Доказанным является факт высокого процента самоубийств у больных шизофренией.

Данные о распространенности депрессий при шизофрении в литературе достаточно противоречивы: они встречаются в 7— 70% случаев болезни (Мс Glashan Т. N., Carpenter W. Т., 1976; Drake R. Е„ Cotton P. G., 1986; House А. et al., 1987; Johnson D. А., 1988). Было показано, что частота депрессий выше на начальном этапе шизофрении и после первого эпизода болезни достигает 70 % (Koreen A. R. et al., 1993). Констатированы уре-жение грубопрогредиентных форм шизофрении и «депрессивно-апатический сдвиг» клинической картины болезни (Müller Р., 1981). Было установлено, что с постшизофренической депрессией связаны показатели плохого прогноза: повышенный суицидальный риск, вероятность рецидива острого психоза, снижение адаптивных возможностей, уровня социального функционирования (Коцюбинский А. П. и др., 2004; Гаврилова Е. К. и др., 2006; Westermeyer J. F. et al., 1991; Fenton W. S., 2000; Birchwood M. et al., 2000).

Проблемы клинической сущности таких депрессий имели неоднозначную оценку в проведенных исследованиях: они рассматриваются как часть ядерной патологии шизофрении, имеющей биологическую природу (Мосолов С. Н., 1995, 2002, 2005; Чайка Ю. Ю., 1998; Мс Glashan Т. N„ Carpenter W. Т., 1976; Andreasen N. С., 1985; Andreasen N. С. et al., 2005 и др.). Распространенным является представление о постшизофренической депрессии как следствии нейролептической терапии (Авруц-кийГ.Я., 1979; Van Putten Т., 1978; Mauri М. С. et al., 1995). Сравнительно недавно возникла гипотеза о существовании психологических механизмов в возникновении постшизофренических депрессий, согласно которой перенесенный психоз является чрезвычайным жизненным событием (Docherty N. М., 1996; Rooke О., Birchwood М., 1998). Анализ литературы, посвященной постшизофренической депрессии, показывает, что это этиологически и патогенетически сложное состояние (Чайка Ю. Ю., 1999).

Обращает на себя внимание, что лишь в небольшом количестве работ представлены клинические разновидности данной патологии. При этом не сложилось четкого представления о клинико-динамических особенностях, адаптации и реабилитации пациентов, качестве их жизни и социальном функционировании. Имеются основания считать, что изучение этих аспектов постшизофренической депрессии представляет несомненный научный интерес и является весьма приоритетным (одобрено Комитетом по биомедицинской этике 15.10.2004, дело № 3/3. 2004).

Цель исследования: изучить клинико-динамические особенности и адаптационные возможности больных с постшизофренической депрессией и разработать дифференцированную систему реабилитации этого контингента больных.

Соответственно поставленной были определены задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Исследовать феноменологические характеристики постшизофренической депрессии.

2. Изучить особенности формирования и динамики постшизофренической депрессии.

3. Выявить факторы, влияющие на клиническую и социальную адаптацию больных с постшизофренической депрессией.

4. Разработать дифференцированную систему реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и терапию пациентов с постшизофренической депрессией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Постшизофренические депрессии наблюдались при наличии 1—4 психотических эпизодов в анамнезе при стаже заболевания приступообразной параноидной шизофренией до 10 лет и достоверно чаще характеризовались рекуррентным течением.

2. В клинической картине постшизофренических депрессий преобладали умеренные по тяжести расстройства с атипичной синдромальной структурой, обусловленной «наложением» постпроцессуальных симптомов.

3. Для больных постшизофренической депрессией характерны различные нарушения социального функционирования, представленные превалированием интравертного типа адаптации (51,5 %) над интегративным (31,1 %), экстравертным и деструктивным (по 8,7 %).

4. Проведение комплексных реабилитационных программ позволяет улучшить показатели качества жизни указанного контингента пациентов.

Научная новизна исследования. Впервые получены репрезентативные сведения о клинических, клинико-динамических аспектах постшизофренических депрессий, систематизированы особенности преморбидных и морбидных характеристик личности, социального статуса, уровней клинической и социальной адаптации. Выявлены репрезентативные показатели качества жизни данной группы пациентов. С учетом полученных данных была разработана программа комплексной реабилитации для указанного контингента больных.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты исследования расширяют представления о клинико-динамических особенностях постшизофренических депрессий, адаптации данного контингента лиц, что позволило сформировать дифференцированный подход к лечебно-реабилитационным мероприятиям и предложить критерии их эффективности.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Межрегиональной научно-практической конференции (Барнаул, 25—26 мая, 2006); XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 4 октября 2007); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры психиатрии, наркологии, медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии (Чита, сентябрь 2007).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику врачей-психиатров отделения эндогенных расстройств в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН, взрослого диспансерного отделения (ВДО) ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 5 работах, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объём работы. Диссертационное исследование

изложено на_страницах машинописного текста, из них

_страниц основного текста. Работа представлена в следующем порядке: введение, обзор литературы, материалы соб-

ственных исследований, заключение, выводы, приложение. Работа иллюстрирована_таблицами,_рисунками, клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает

_литературных источников, из них_отечественных и

_зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Набор материала проводился в период 2002—2006 гг. В соответствии с поставленными целью и задачами объектом исследования стали 103 пациента Взрослого диспансерного отделения ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. Критериями отбора являлись: возраст от 18 до 60 лет, наличие признаков постшизофренической депрессии, доступность исследованию и комплайентность по отношению к терапии, включая социо- и психотерапевтические методы, наличие информированного согласия на проведение исследования. Критериями исключения являлись: наличие органического заболевания головного мозга, умственной отсталости, зависимости от психоактивных веществ, выраженной неврологической и соматической отягощенности, которые могли изменить клиническую картину заболевания.

Клиническая систематика изучаемых состояний проводилась в соответствии с МКБ-10 и рассматривалась в рубрике для постшизофренической депрессии Р20.4.

В настоящем исследовании были выделены две группы сравнения. Первая группа сравнения составила 78 человек, в том числе 37 (47,4 %) мужчин и 41 (52,6 %) женщина; в нее вошли пациенты с верифицированным диагнозом параноидной шизофрении, со стажем заболевания до 10 лет, не имеющие признаков постшизофренической депрессии. Вторая группа сравнения была выделена внутри основной выборки; в нее были включены 46 человек (44,7 % выборки), из них 28 женщин (60,9 %) и 18 мужчин (39,1 %). Ко второй группе сравнения были отнесены те лица с постшизофренической депрессией, по отношению к которым в качестве важной составляющей комплексной реабилитации активно применялись психотерапевтические методы, индивидуальные и (или) групповые.

В качестве методов исследования использовались клинико-динамический, клинико-катамнестический, патопсихологический, и методы статистической обработки данных. Для количественной

оценки выраженности психопатологических расстройств и эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий нами использовалось стандартные шкалы (РАЫЭЗ, Шкала оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях, Шкала депрессии Гамильтона НОР?3-17, Шкала качества жизни).

Клинико-катамнестическое наблюдение осуществлялось в течение периода не менее 2 лет. Количественная оценка выраженности патопсихологических симптомов на всех этапах наблюдения дополнялась изучением динамики основных социальных показателей. Критериями эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий выступала динамика клинических данных и социальных характеристик психического здоровья.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Средний возраст обследованных лиц составил во всей выборке 36,1 ±1,0 года, в том числе среди женщин - 37,5±1,2 года, среди мужчин - 32,9±1,8 года. Максимальное количество случаев заболевания выявлялось среди возрастных групп 30—39 лет и 40-49 лет (по 26,2 % в каждой).

Образовательный уровень больных основной группы распределился следующим образом: начальное образование имели 2 (1,9 %); неполное среднее образование - 5 (4,9 %); среднее образование - 29 (28,2 %); среднее специальное образование - 24 (23,3 %); незаконченное высшее образование - 7 (6,8 %); высшее образование - 36 (35,0 %). Большинство пациентов имели среднее специальное или высшее образование.

В дальнейшем изучалось распределение по профессиональной принадлежности: безработные - 18,5 %; учащиеся - 20,4 %; рабочие, занятые неквалифицированным трудом - 12,6 %; высококвалифицированные рабочие - 16,5 %; инженерно-технические работники - 13,6 %; служащие - 13,6 %; предприниматели - 2,9 %; руководящие работники - 1,0 %; пенсионеры 1,0 %.

Средний возраст манифестации приступообразной параноидной шизофрении в обследованной выборке в целом составил 30,5±1,0 года; несколько раньше заболевание манифестировало у мужчин (26,5±1,7 года), чем у женщин (32,2±1,2 года). Изучение клинических характеристик манифестного периода заболевания в данной группе показало, что наиболее часто в клинической

картине заболевания выявлялся галлюцинаторно-параноидный синдром (75,7 %), для которого характерными оказались наличие бредовых идей физического и психического воздействия, психические автоматизмы, слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. В других случаях в клинической картине манифестного приступа встречались: депрессивно-бредовый синдром - в 16,5 % наблюдений, бредовый - в 6,8 %, полиморфный - в 1,0 % случаев.

Изучение типологии депрессивного синдрома позволило выявить 6 вариантов, среди которых достоверно преобладал апатический (50,5 %, р<0,001); далее в порядке убывания частоты встречались следующие варианты: тревожный (19,4 %), простая депрессия (11,7 %), астенический (8,7 %), адинамический (6,8%) и дисфорический (2,9 %). Средний балл по шкале депрессии Гамильтона составил: у женщин - 18,1+0,9 балла, у мужчин -17,8+2,9 балла. Достоверно чаще (68,9 %, р<0,001) выявленная симптоматика соответствовала умеренной депрессии; тяжелой -в 27,2 % случаев, легкой - в 3,9 %.

Изучение клинической картины постшизофренической депрессии показало, что проявления «классической» депрессии для нее были малохарактерными: достоверно чаще (77,7 %, р<0,001) выявлялись атипичные синдромы. Стертость собственно гипотимического компонента депрессии (38,8 %) проявлялась слабой представленностью витальных расстройств, бедностью эмоциональных проявлений, отсутствием внешней напряженности, скорбной мимики, что не соответствовало актуальности внутренних переживаний подавленности, отчаяния и отражало несоответствие внутреннего (когнитивного) и внешнего (поведенческого) аспектов депрессивного синдрома.

Стертость только ассоциативного компонента триады проявлялась в 3,9 % случаев и выражалась в отсутствии идеаторной заторможенности. Невыраженность только моторного компонента депрессивной триады выявлена в 3,9 % случаев; она проявлялась отсутствием депрессивной выразительности в движениях, мимике, позе. Невыраженность одновременно двух или трех компонентов депрессивной триады была зафиксирована в 31,1 % случаев. В структуре депрессивного синдрома факультативная симптоматика депрессии (Смулевич А. Б. и др., 1970; Бобров А. С., 2001) присутствовала в 74,8 % наблюдений (р<0,001) в виде резидуальных бредовых переживаний (14,6 %), галлюцинаторных симптомов (7,8 %), ипохондрических и психо-

патоподобных (по 4,9 %), обсессивно-фобических и деперсона-лизационных (по 3,9 %) и сочетания симптомов разных регистров (35,0 %). Постпроцессуальная симптоматика, регистрируемая при помощи шкалы РДЫБв, была представлена в выборке следующим образом: общий уровень позитивных симптомов «ниже среднего значения»; негативные симптомы достигали уровня «среднего значения», общие симптомы оказались «незначительно выше среднего значения». Кластер депрессии (р<0,01) находился на уровне «выше среднего значения».

Изучение негативных расстройств у больных основной группы показало их наличие во всех трех сферах. В эмоциональной сфере они достигали уровня I—II рангов; анализ количественно-качественных соотношений показал преобладание симптомов «искажения», равнозначно невыраженных смешанных симптомов и симптомов «выпадения». Лишь у 2 (1,9 %) пациентов негативные расстройства были равнозначно отчетливо выраженными. При обследовании отмечались снижение интереса к различным сторонам жизни, затруднения во взаимоотношениях с окружающими и межличностных контактах, частое переживание внутреннего эмоционального дискомфорта, пустоты и несостоятельности, раздражительность по отношению к окружающим, эпизоды беспричинного гнева.

Объективно выявлялись обедненность мимики и жестикуляции, формальность в общении, внешняя ограниченность в глубине эмоциональных переживаний, отсутствие эмоционального резонанса даже при общении с близкими и значимыми людьми; неадекватность и гротескность эмоций порой сменяли маску равнодушия. Иногда эмоциональная несостоятельность проявлялась лабильностью, незрелостью. В волевой сфере пациентов было выявлено преобладание симптомов «выпадения», достигающих I—II ранга, проявляющихся в слабости, утомляемости, плохой переносимости прежних нагрузок, снижении волевой активности и продуктивности за счет объема и качества выполняемых функций, реже - в редукции энергетического потенциала в целом. В связи с этими особенностями возникала необходимость во внешней стимуляции. Симптомы «искажения» в волевой сфере пациентов встречались реже; они проявлялись в нарушениях моторики (расстройства пластики, двигательные стереотипии, манерность), изменении пищевого поведения и сексуальной активности, и др. В ассоциативной сфере у больных доминировали изменения I—II ранга, почти в половине случаев

(47,6 %) проявляясь симптомами «искажения» (затруднение и искажение в личностной самооценке, оценке ситуации, слабость внутренних или внешних критериев в познавательном процессе, ориентировка только на внутренние критерии).

Проведенное изучение соотношения количественных и качественных признаков в заданных сферах выявило преобладание симптомов «искажения» в эмоциональной (42,7 %) и ассоциативной (47,6 %) сферах; в волевой сфере превалировали симптомы «выпадения» (58,3 %).

Таблица 1 Ранжирование негативных расстройств улиц с постшизофренической депрессией

Степень Эмоциональная Волевая сфера Ассоциативная

выраженности сфера сфера

симптомов абс. % абс. % абс. %

I ранг 47 45,6 27 26,2 64 62,1

II ранг 52 50,5 74 71,8 24 23,3

III ранг 4 3,9 2 1,9 15 14,6

Всего 103 100,0 103 100,0 103 100,0

В динамике заболевания кроме нарастания негативной симптоматики происходило изменение структуры психологических защитных механизмов с преобладанием более ранних, примитивных защит: расщепления, при котором все внешние объекты делились на «абсолютно хорошие» и «абсолютно плохие», с внезапными переходами от одной крайности к другой. Кроме расщепления наблюдались примитивная идеализация, примитивные формы проекции, проективная идентификация, отрицание (Кернберг О. Ф., 2001).

При изучении соотношения постшизофренических депрессий с этапом шизофренического процесса выявлено следующее распределение: в анамнезе 1 психотический приступ - 61,2 % (р<0,01), 2 приступа - 14,6 %, 3 приступа - 13,0 %, 4 приступа -7,8 %, 5 приступов - 1,0 %, 7 приступов - 1,0 %, 10 приступов -1,0%.

При изучении соотношения давности заболевания с развитием постшизофренической депрессии было выявлено, что достоверно чаще постшизофреническая депрессия (80,6 %, р<0,001) была диагностирована в первом десятилетии приступообразно-протекающей параноидной шизофрении. Средняя продолжительность с момента манифестации до возникновения симптомов постшизофренической депрессии составила 5,6±1,0 года. 10

В 33,0 % случаев признаки постшизофренической депрессии уже имели место в анамнезе.

Таблица 2

Распределение количества случаев постшизофренической депрессии в зависимости от давности заболевания приступообразной формой параноидной шизофрении

Давность заболевания к моменту регистрации постшизофренической депрессии Мужчины Женщины Оба пола

абс. % абс. % абс. %

От 1 до 3 лет 9 29,0 25 34,7 34 33,0

Цо 5 лет 8 25,8 13 18,1 21 20,4

Цо 10 лет 8 25,8 20 27,8 28 27,2

Свыше 10 лет 6 19,4 14 19,4 20 19,4

Итого 31 100 72 100 103 100

Наиболее часто пусковыми механизмами постшизофренической депрессии выступали смешанный (46,6 %) и реактивно-личностный (42,7 %). В контексте личностно-реактивной гипотезы постшизофреническая депрессия рассматривалась как психологический ответ на факт заболевания шизофренией, по мере прогрессирования которой наступали ее социальные и психологические последствия, накапливался негативный эмоциональный опыт, развивалось чувство неполноценности, неудовлетворенности собой и жизнью, снижалась самооценка, возникали отчаяние и безнадежность. Если не наступало примирение с наступившими изменениями, то депрессивная позиция постепенно вытесняла способность к позитивному восприятию жизни.

Рассмотрение динамических характеристик постшизофренической депрессии показало, что средняя продолжительность всех впервые выявленных постшизофренических депрессий составила 9,9±1,4 недели, достоверно чаще (53,4 %, р<0,05) они развивались как самостоятельный аффективный приступ; постпсихотическая депрессия была зафиксирована в 37,9 % наблюдений. В большинстве случаев (79,6 %, р<0,01) постшизофреническая депрессия протекала рекуррентно; при этом достоверно чаще наблюдалась динамика «по типу клише» (52,4 %, р<0,01). Рецидивирование депрессивной симптоматики происходило как под влиянием психогенных и соматогенных вредностей, так и аутохтонно.

Анализ динамики постшизофренической депрессии с однократным эпизодом (20,4 %) показал снижение удельного веса

аффективных переживаний, их стертость и кратковременность, по типу циклотимоподобных.

По истечении одного года наблюдения наиболее часто отмечались ремиссии различного типа (86,4 % р<0,01); лишь у 14 больных (13,6 %) происходило обострение психотических переживаний. В 49,5 % случаев были обнаружены тимопатические ремиссии, в 21,4 % - параноидные, в 8,7 % - астенические, в 3,9 % - ипохондрические, по 1,0 % сформировались апатоабули-ческая, психопатоподобная, гиперстеническая ремиссии.

Изучение состояния пациентов спустя два года катамнести-ческого наблюдения показало, что достоверно чаще наблюдались ремиссии (85,4 %, р<0,01), среди которых преобладали тимопатические (44,7 %, р<0,05).

Исследование адаптации лиц с постшизофренической депрессией показало, что достоверно чаще в обследованной выборке больных определялся четвертый, интравертный тип адаптации (51,5 %, р<0,01). Далее следовали в порядке убывания интегративный (31,1 %), экстравертный и деструктивный (по 8,7 %) типы (табл. 3).

Таблица 3 Распределение больных постшизофренической депрессией по типам адаптации

Типы адаптации (по Логвинович Г. В., 1987) Мужчины Женщины Оба пола

абс. % абс. % абс. %

Интегративный 6 19,4 26 36,1 32* 31,1

Деструктивный 2 6,5 7 9,7 9 8,7

Экстравертный 4 12,9 5 6,9 9 8,7

Интравертный 19 61,3 34 47,2 53* 51,5

Итого 31 100 72 100 103 100

Примечание. р<0,01.

При сопоставлении типов адаптации больных постшизофренической депрессией с первой группой сравнения было выявлено, что интегративный тип среди лиц с постшизофренической депрессией встречался значимо реже (31,1 %, р<0,05), а интравертный тип - значимо чаще (р<0,001) (табл. 4).

При интравертном типе возникновение повторных эпизодов депрессии наблюдалось в течение одного года в 63,5 % случаев, что значимо выше, чем во всей выборке (р<0,05). Депрессивные симптомы имели большой удельный вес, что способствовало

снижению интеллектуальной и физической продуктивности, нарастанию эмоциональной отгороженности.

Таблица 4 Распределение больных с постшизофренической депрессией и в первой группе сравнения по типам адаптации

Типы адаптации (по Логвинович Г. В., 1987) 1-я группа сравнения Основная группа

абс. % абс. %

Интегративный 36* 46,2 32* 31,1

Цеструктивный 20 25,6 9 8,7

Экстравертный 14 17,9 9 8,7

Интравертный 8** 10,3 53** 51,5

Итого 78 100 103 100

Примечание. р*<0,05; р"<0,001.

Установлено, что трудоспособность больных постшизофренической депрессией была нарушена более чем у половины лиц - в 61,1 % случаев (р<0,01); 50,5 % пациентов имели II группу инвалидности по психическому заболеванию, 8,7 % - III группу; 1,9 % пациентов инвалидность была назначена в связи с соматической патологией.

На фоне развития заболевания в изученной группе больных в большинстве случаев (65,1 %) произошло снижение профессионального статуса (табл. 5).

Таблица 5 Динамика профессионального статуса лиц с постшизофренической депрессией в период заболевания

Изменение профессионального статуса по отношению к преморбидному на момент обследования Мужчины Женщины Оба пола

абс. % абс. % абс. %

Без изменений 11 35,5 21 29,2 32 31,1

Повышение профессионального статуса 0 0,0 4 5,6 4 3,9

Снижение профессионального статуса 20 64,5 47 65,3 67 65,1

Итого 31 100 72 100 103 100

Профессиональный статус пациентов остался без изменений в 31,1 % наблюдений. Повышение профессионального статуса произошло только в 3,9 % случаев. Среди обследованных сту-

дентов и учащихся 85,7 % на данном этапе заболевания прекратили обучение.

□ оба пола □ женщины □ м ужчины

Рис. 1. Семейное положение лиц с постшизофреническими депрессиями

Как показано на рисунке 1, при изучении семейного положения было выявлено достоверное превалирование одиноких лиц (63,1 %, р<0,01); среди них лица, никогда не состоявшие в браке, составили 39,8 %. Удельный вес холостых мужчин более чем в 2 раза превысил количество незамужних женщин. Среди лиц, не состоящих в браке на момент обследования, семейное положение структурировано следующим образом: были разведены - 22 человека (21,4 %), вдовы - 2 (1,9 %), состояли в браке - 31 человек (30,1 %), 7 (6,8 %) - сожительствовали. Среди лиц, имеющих семьи, значимо преобладали женщины (р<0,05, 1=2,42), что указывало на их лучшую семейную адаптацию, чем среди мужчин.

В ходе катамнестического наблюдения у большинства больных (92,2 %) семейное положение формально не изменилось. Распался брак у 6,8 % больных, вступил в брак только 1 пациент (1,0 %). Несколько супружеских пар находилось на грани развода. Отношения в семьях больных постшизофренической депрессией были неровными, периодически они становились натянутыми, напряженными, претерпевали кризисы. В процессе катамнестического наблюдения количество одиноких лиц увеличилось на 5,8 % и достигло 68,9 %.

В проведенном нами исследовании установлен высокий удельный вес суицидальных попыток среди больных. 36 человек из 103, что составляет 35 %, совершали суицидальные попытки; у 17 (16,5 %) пациентов парасуициды были однократными, у 10 (9,7 %) акты самоповреждения совершались дважды; 9 (8,7 %) обследованных лиц пытались свести счеты с жизнью три и более раз. Повышенная суицидальная активность свидетельствовала о крайней дезадаптации, грубых нарушениях саморегуляции, выраженной внутриличностной конфликтности больных (табл. 6).

Таблица 6 Распределение парасуицидоа среди лиц с постшизофренической депрессией

Количество парасуицидов Мужчины Женщины Оба пола

абс. % абс. % абс. %

Один 6 19,4 11 15,3 17 16,5

Цва 4 12,9 6 8,3 10 9,7

Три и более 5 16,1 4 5,6 9 8,7

Отсутствовали 16 51,6 51 70,8 67 65,0

Всего 31 100 72 100 103 100

Низкие показатели качества жизни в основной группе пациентов касались следующих категорий: «интеллектуальная продуктивность», «характеристика круга общения», «характер отношений с окружающими», «физическая трудоспособность».

Физическая работоспособность

Рис. 2. Профили качества жизни пациентов разных групп в зависимости от выраженности депрессивной и постпроцессуальной симптоматики

При оценке «удовлетворенности жизнью в целом» выявлено, что большинство (89,3 %) не удовлетворены своей жизнью; оценка субъективного благополучия показала, что 31 % считали свое положение неблагополучным или даже безнадежным. Оценка материального положения как объективный показатель превышала субъективный; 59,2 % обследованных всей выборки приобретали ограниченный набор продуктов питания; 36,9 % лиц были менее ограничены в средствах. При субъективной оценке доходов отмечено, что подавляющее большинство больных основной группы считали их крайне низкими или низкими. При этом только у 16,5 % пациентов отсутствовали постоянные доходы, а реальная бедность и нищета отмечались в 2,9 % случаев.

Построение тактики курации больного с постшизофренической депрессией производилось с учетом ее клинической картины, степени выраженности постпроцессуальных симптомов, кли-нико-динамических особенностей ремиссий, этапа основного заболевания, типа адаптации и особенностей компенсаторно-приспособительной защиты. Исследование включало 3 фазы: 1 -купирование текущей депрессии; 2 - долечивающую или стабилизирующую терапию с акцентом на коррекцию негативных и когнитивных расстройств; 3 - противорецидивную терапию.

В первой фазе критерием положительного ответа являлось снижение на 50 % и более среднего балла по шкале депрессии Гамильтона. Общее количество респондеров среди всех пролеченных больных составило 61,2 %. Лечение всех тяжелых постшизофренических депрессий (27,2 %) проводилось в условиях психиатрического стационара и начиналось с парентерального введения (внутримышечного или внутривенного) полициклических антидепрессантов в сочетании с пероральным, в высоких дозах (150—300 мг/сут), одновременно с назначением нейролептиков (предпочтение отдавалось современным препаратам с атипичной структурой). Терапия умеренных и легких постшизофренических депрессий (72,8 %) осуществлялась чаще амбула-торно (82,7 %), реже проводилась в психиатрическом стационаре (17,3%).

Лечение депрессий с неравномерной представленностью компонентов депрессивной триады, разной степенью атипично-сти симптоматики (77,7 %) позволило получить положительный ответ на терапию только в 44 случаях (55,0 %). Лечение постшизофренических депрессий с клинической картиной «классической депрессии» показало лучший результат: снижение баллов

по шкале HDRS на 50 % и более было отмечено в 82,6 % наблюдений. Резистентность к проводимому лечению проявлялась значимо чаще (р<0,05, t=2,39) при лечении атипичных депрессивных синдромов.

Во второй фазе критериями стабилизации состояния являлись не только редукция баллов по шкале HDRS, но и снижение показателей по шкале PANSS, которое характеризовалось изменением поведения: увеличением дневной активности, возвращением к повседневной деятельности, расширением круга контактов. Оценка результатов вмешательства на этом этапе показала, что среди респондеров наблюдалась более благоприятная динамика постпроцессуальных симптомов, регистрируемая с помощью шкалы PANSS. Достоверное снижение Т-баллов достигнуто в отношении общей, негативной и позитивной симптоматики (р<0,05), депрессии (р<0,01).

Таблица 7

Профили по шкале PANSS в динамике у респондеров (п=63)

Симптомы В фазе текущего депрессивного эпизода После лечения Динамика Т-баллов

Позитивные 39,28571+4,653922 37,04762±5,119314 г=0,70 р=0,037191 -2,23810+3,779035

Негативные 46,61905+7,860536 43,76190+6,622820 г=0,74 р=0,036175 -2,85714±5,306287

Общая 59,00000±8,228589 44,11111±6,332484 г=0,58 14,88889±6,886432 р=0,019247

Анергия 52,26984±7,271700 45,46032±4,744523 г=0,53 -6,80952±6,236876

Нарушения мышления 42,42857±5,887971 39,68254±5,613421 г=0,81 -2,74603±3,523965

Возбуждение 52,17460±6,025590 45,95238±5,632362 г=0,47 -6,22222±6,019979

Параноидное поведение 47,73016±5,087005 43,84127±5,533494 г=0,65 -3,88889+4,479743

Депрессия 64,71429±6,256425 р=0,008472 47,52381+5,825022 г=0,55 17,19048±5,732919

Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мер во второй фазе исследования, соответствующей этапу стабилизирующей терапии, выявила, что среди респондеров достигнуто

достоверное снижение Т-баллов в отношении общей, негативной и позитивной симптоматики (р<0,05), депрессии (р<0,01). Среди нонреспондеров снижение Т-баллов оказалось недостоверным.

Таблица 8

Профили по шкале РАЫЭЗ в динамике у нонреспондеров (п-40)

Симптомы В фазе текущего депрессивного эпизода Этап стабилизации Динамика Т-баллов

Позитивные 39,12500±3,680771 38,95000±3,734455 г=0,36 0,17500±4,205537

Негативные 48,00000+6,648694 47,85000±4,822756 г=0,57 0,15000±5,572598

Общая 57,42500±6,217789 51,15000+8,182376 6,27500+9,591630

Анергия 52,77500±6,818104 49,82500±5,472015 г=0,41 2,95000±6,789698

Нарушения мышления 43,67500±5,726177 43,35000±6,261605 г=0,78 0,32500+4,021656

Возбуждение 51,62500±6,121369 49,42500±5,624523 2,2000017,107959

Параноидное поведение 48,42500±5,063127 46,82500±4,187206 1,60000±5,714579

Депрессия 62,62500+4,185981 55,52500±6,979778 7,10000+7,305776

В третьей фазе критерием эффективности являлось стойкое сохранение эутимического фона настроения и отсутствие реци-дивирования психотических симптомов в течение последующих двух лет катамнестического наблюдения. На данном этапе терапии отмечались отказы от лечения в 11,7 % наблюдений, терапия продолжалась постоянно в 51,5 % случаев, эпизодически - в 36,9%. Положительный ответ на терапию в третьей фазе выявлен: во всей выборке - в 23,3 % наблюдений, во второй группе сравнения - в 37,0 %. Таким образом, было показано преимущество комплексной программы реабилитации пациентов с постшизофренической депрессией.

Критерием эффективности проводимых реабилитационных мероприятий выступила также и позитивная динамика следующих показателей качества жизни: «занятие домашним хозяйством» - на 47,7 %, «характер взаимоотношений с окружающими» - на 39,0 %, «физическая работоспособность» - на 19,9 %.

выводы

1. Постшизофренические депрессии достоверно чаще наблюдались при наличии 1—4 психотических эпизодов в анамнезе (97,1 %) и стаже заболевания приступообразной параноидной шизофренией до 10 лет (80,6 %). Динамика постшизофренических депрессий достоверно чаще характеризовалась рекуррентным течением (79,6 %).

2. Клиническая картина постшизофренических депрессий достоверно чаще (68,9 %, р<0,001) соответствовала умеренной тяжести расстройства; тяжелые депрессии отмечены в 27,2 %, легкие депрессии - в 3,9 %. Средняя продолжительность впервые выявленного депрессивного эпизода составила 9,9±1,4 недели. Затяжные депрессии с продолжительностью свыше 6 месяцев составили 7,8 %.

3. Для постшизофренических депрессий была характерна атипичная структура синдрома (77,7 %), обусловленная наложением позитивных и негативных постпроцессуальных симптомов. Депрессии с классической клинической картиной выявлены в 22,3 % случаев.

4. У больных с постшизофренической депрессией отмечено нарушение социального функционирования по следующим показателям: снижение трудоспособности (61,1 %; р<0,01) с установлением II группы инвалидности по психическому заболеванию в 50,5 % случаев, III группы инвалидности по психическому заболеванию - в 8,7 %, инвалидами в связи с соматической патологией признаны 1,9 %; нарушение семейной адаптации с достоверным превалированием одиноких лиц (63,1 %; р<0,01), среди которых холостые лица составили 39,8 %.

5. Среди лиц основной группы превалировал интравертный тип адаптации (51,5 % случаев; р<0,01); интегративный тип отмечен в 31,1 % наблюдений; на экстравертный и деструктивный типы приходится по 8,7 %. При сопоставлении типов адаптации больных с постшизофренической депрессией с первой группой сравнения выявлено, что интегративный тип среди лиц с постшизофренической депрессией встречался значимо реже (31,1 %, р<0,05), а интравертный тип выявлялся значимо чаще (р<0,001).

6. У большинства лиц с постшизофреническими депрессиями выявлены низкие объективные и субъективные показатели качества жизни по следующим категориям: «интеллектуальная продуктивность», «характеристика круга общения», «характер отношений с окружающими», «взаимоотношения с родственниками», «удовлетворенность жизнью в целом», «материальное положение», что рассматривается как неблагоприятный фактор. Оценка «удовлетворенности жизнью в целом» показала, что большинство пациентов (89,3 %) не удовлетворены качеством жизни и социальным функционированием.

7. Лечение постшизофренических депрессий проводилось с учетом тяжести депрессии, структуры синдрома, глубины и типа ремиссии, особенностей адаптации и качества жизни пациентов; оно осуществлялось в 3 этапа: 1 - купирование текущей депрессии; 2 - долечивающая или стабилизирующая терапия с акцентом на коррекцию негативных и когнитивных расстройств; 3 -противорецидивная терапия.

7.1. На первом этапе лечения критерием положительного ответа на терапию являлось снижение на 50 % и более среднего балла по шкале Гамильтона для оценки депрессий. Достоверно чаще (р<0,01) выявлялись респондеры, составившие 61,2 %.

7.2. На втором этапе лечения критериями стабилизации выступало снижение показателей по шкале РАЫЗБ. Оценка результатов показала достоверное снижение Т-баллов среди респон-деров в отношении общей, негативной и позитивной симптоматики (р<0,05), депрессии (р<0,01).

7.3. На третьем этапе терапии критерием эффективности выступало стойкое сохранение эутимического фона настроения и отсутствие рецидивирования психотических симптомов в течение двух лет катамнестического наблюдения. Оно зафиксировано в 23,3 % случаев по всей выборке. Во второй группе сравнения показатель эффективности составил 37,0 % (незначимо выше), что подтверждает преимущество комплексной программы реабилитации, включающей психосоциотерапевтические методы.

8. Применение комплексных реабилитационных программ при постшизофренической депрессии позволило улучшить следующие показатели качества жизни: «занятие домашним хозяйством» - на 47,7 %, «характер взаимоотношений с окружающими» - на 39,0 %, «физическая работоспособность» - на 19,9 %.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Конева, О. В. Клинические особенности постшизофренических депрессий / А. В. Семке, О. В. Конева // Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты: материалы межрегиональной научно-практической конференции (Барнаул, 25—26 мая, 2006) / под ред. В. Я. Семке. - Барнаул; Томск, 2006. - С. 440—442.

2. Конева, О. В. Адаптация и реабилитация больных постшизофренической депрессией / О. В. Конева, А. В. Семке Н Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири : материалы межрегиональной конференции, посвященной 90-летию кафедры психиатрии, наркологии, медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии. - Томск; Чита, 2007.-С. 112—114.

3. Конева, О. В. Особенности адаптации больных с постшизофренической депрессией / О. В. Конева, А. В. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - С. 115—117.

4. Конева, О. В. Качество жизни больных постшизофренической депрессией / О. В. Конева, А. В. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 3 (46). - С. 11—13.

5. Конева, О. В. Клинико-динамические характеристики постшизофренических депрессий и их влияние на социальное функционирование / О. В. Конева II Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 4 октября 2007) / под ред. В. Я. Семке. - Томск, 2007. - Вып. 13. - С. 93— 94.

Подписано к печати 20.04.2009 г. Формат 60x84i/ie. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 376.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность исследования. Несмотря на проводимые исследования в области шизофрении, данное расстройство является весьма затратным в отношении стоимости лечения, потери трудоспособности и общественных расходов на больных, а проблемы социальной адаптации и реабилитации этих лиц остаются далекими от разрешения. Доказанным является факт высокого процента самоубийств у больных шизофренией.

Данные о распространенности депрессий при шизофрении в литературе достаточно противоречивы: они встречаются в 7—70 % случаев болезни (Мс Glashan Т. N., Carpenter W. Т., 1976; Drake R. Е., Cotton P. G., 1986; House A. et al., 1987; Johnson D. A., 1988). Было показано, что частота депрессий выше на начальном этапе шизофрении и после первого эпизода болезни достигает 70 % (Koreen A. R. et al., 1993). Констатированы урежение грубо-прогредиентных форм шизофрении и «депрессивно-апатический сдвиг» клинической картины болезни (Muller Р., 1981). Было установлено, что с постшизофренической депрессией связаны показатели плохого прогноза: повышенный суицидальный риск, вероятность рецидива острого психоза, снижение адаптивных возможностей, уровня социального функционирования (Коцюбинский А. П. и др., 2004; Гаврилова Е. К. и др., 2006; Westermeyer J.F. et al., 1991; Fenton W. S., 2000; Birchwood M. et al., 2000).

Проблемы клинической сущности таких депрессий имели неоднозначную оценку в проведенных исследованиях: они рассматриваются как часть ядерной патологии шизофрении, имеющей биологическую природу (Мосолов С. Н., 1995, 2002, 2005; Чайка Ю. Ю., 1998; Мс Glashan Т. N., Carpenter W. Т., 1976; Andreasen N. С., 1985; Andreasen N. С. et al., 2005 и др.). Распространенным является представление о постшизофренической депрессии как следствии нейролептической терапии (Авруцкий Г. Я., 1979; Van Putten Т., 1978; Mauri М. С. et al., 1995). Сравнительно недавно возникла гипотеза о существовании психологических механизмов в возникновении постшизофренических депрессий, согласно которой перенесенный психоз является чрезвычайным жизненным событием (Docherty N. М., 1996; Rooke О., Birchwood М., 1998). Анализ литературы, посвященной постшизофренической депрессии, показывает, что это этиологически и патогенетически сложное состояние (Чайка Ю. Ю., 1999). Обращает на себя внимание, что лишь в небольшом количестве работ представлены клинические разновидности данной патологии. При этом не сложилось четкого представления о клинико-динамических особенностях, адаптации и реабилитации пациентов, качестве их жизни и. социальном функционировании. Имеются основания считать, что изучение этих аспектов постшизофренической депрессии представляет несомненный научный интерес и является весьма приоритетным, (одобрено Комитетом по биомедицинской этике 15.10.2004, дело № 3/3. 2004).

Цель исследования: изучить клинико-динамические особенности и адаптационные возможности больных с постшизофренической депрессией и. разработать дифференцированную систему реабилитации этого контингента больных.

Соответственно поставленной были определены задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Исследовать феноменологические характеристики постшизофренической депрессии.

2. Изучить особенности формирования и динамики постшизофренической депрессии.

3. Выявить факторы, влияющие на клиническую и социальную адаптацию больных с постшизофренической депрессией.

4. Разработать дифференцированную систему реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и терапию пациентов с постшизофренической депрессией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Постшизофренические депрессии наблюдались при наличии 1-—4 психотических эпизодов в анамнезе при стаже заболевания приступообразной параноидной шизофренией до 10 лет и достоверно чаще характеризовались рекуррентным течением.

2. В клинической картине постшизофренических депрессий преобладали умеренные по тяжести расстройства с атипичной синдромальной структурой, обусловленной «наложением» постпроцессуальных симптомов.

3. Для больных постшизофренической депрессией характерны различные нарушения социального функционирования, представленные превалированием интравертного типа адаптации (51,5 %) над интегративным (31,1 %), экстравертным и деструктивным (по 8,7 %).

4. Проведение комплексных реабилитационных программ позволяет улучшить показатели качества жизни указанного контингента пациентов.

Научная новизна исследования. Впервые получены репрезентативные сведения о клинических, ютинико-динамических аспектах постшизофренических депрессий, систематизированы особенности преморбидных и мор-бидных характеристик личности, социального статуса, уровней клинической и социальной адаптации. Выявлены репрезентативные показатели качества жизни данной группы пациентов. С учетом полученных данных была разработана программа комплексной реабилитации для указанного контингента больных.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты исследования расширяют представления о клинико-динамических особенностях постшизофренических депрессий, адаптации данного контингента лиц, что позволило сформировать дифференцированный подход к лечебно-реабилитационным мероприятиям и предложить критерии их эффективности.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Межрегиональной научно-практической конференции (Барнаул, 25—26 мая, 2006); XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 4 октября 2007); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры психиатрии, наркологии, медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии (Чита, сентябрь 2007).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику врачей-психиатров отделения эндогенных расстройств в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН, взрослого диспансерного отделения (ВДО) ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 5 работах, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объём работы. Диссертационное исследование изложено на 213 страницах машинописного текста, из них 198 страниц основного текста. Работа представлена в следующем порядке: введение, обзор литературы, материалы собственных исследований, заключение, выводы, приложение. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 5 рисунками, 5 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает 279 литературных источников, из них 167 отечественных и 112 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Постшизофренические депрессии достоверно чаще наблюдались при наличии 1—4 психотических эпизодов в анамнезе (97,1 %) и стаже заболевания приступообразной параноидной шизофренией до 10 лет (80,6 %). Динамика постшизофренических депрессий достоверно чаще характеризовалась рекуррентным течением (79,6 %).

2. Клиническая картина постшизофренических депрессий достоверно чаще (68,9 %, р<0,001) соответствовала умеренной тяжести расстройства; тяжелые депрессии отмечены в 27,2 %, легкие депрессии — в 3,9 %. Средняя продолжительность впервые выявленного депрессивного эпизода составила 9,9±1,4 недели. Затяжные депрессии с продолжительностью свыше 6 месяцев составили 7,8 %.

3. Для постшизофренических депрессий была характерна атипичная структура синдрома (77,7 %), обусловленная наложением позитивных и негативных постпроцессуальных симптомов. Депрессии с классической клинической картиной выявлены в 22,3 % случаев.

4. У больных с постшизофренической депрессией отмечено нарушение социального функционирования по следующим показателям: снижение трудоспособности (61,1 %; р<0,01) с установлением II группы инвалидности по психическому заболеванию в 50,5 % случаев, III группы инвалидности по психическому заболеванию - в 8,7 %, инвалидами в связи с соматической патологией признаны 1,9 %; нарушение семейной адаптации с достоверным превалированием одиноких лиц (63,1 %; р<0,01), среди которых холостые лица составили 39,8 %.

5. Среди лиц основной группы превалировал интравертный тип адаптации (51,5 % случаев; р<0,01); интегративный тип отмечен в 31,1 % наблюдений; на экстравертный и деструктивный типы приходится по 8,7 %.

При сопоставлении типов адаптации больных с постшизофренической депрессией с первой группой сравнения выявлено, что интегративный тип среди лиц с постшизофренической депрессией встречался значимо реже (31,1 %, р<0,05), а интравертный тип выявлялся значимо чаще (р<0,001).

6. У большинства лиц с постшизофреническими депрессиями выявлены низкие объективные и субъективные показатели качества жизни по следующим категориям: «интеллектуальная продуктивность», «характеристика круга общения», «характер отношений с окружающими», «взаимоотношения с родственниками», «удовлетворенность жизнью в целом», «материальное положение», что рассматривается как неблагоприятный фактор. Оценка «удовлетворенности жизнью в целом» показала, что большинство пациентов (89,3 %) не удовлетворены качеством жизни и социальным функционированием.

7. Лечение постшизофренических депрессий проводилось с учетом тяжести депрессии, структуры синдрома, глубины и типа ремиссии, особенностей адаптации и качества жизни пациентов; оно осуществлялось в 3 этапа: 1 - купирование текущей депрессии; 2 — долечивающая или стабилизирующая терапия с акцентом на коррекцию негативных и когнитивных расстройств; 3 — противорецидивная терапия.

7.1. На первом этапе лечения критерием положительного ответа на терапию являлось снижение на 50 % и более среднего балла по шкале Гамильтона для оценки депрессий. Достоверно чаще (р<0,01) выявлялись респонде-ры, составившие 61,2 %.

7.2. На втором этапе лечения критериями стабилизации выступало снижение показателей по шкале PANSS. Оценка результатов показала достоверное снижение Т-баллов среди респондеров в отношении общей, негативной и позитивной симптоматики (р<0,05), депрессии (р<0,01).

7.3. На третьем этапе терапии критерием эффективности выступало стойкое сохранение эутимического фона настроения и отсутствие рецидиви-рования психотических симптомов в течение двух лет катамнестического наблюдения. Оно зафиксировано в 23,3 % случаев по всей выборке. Во второй группе сравнения показатель эффективности составил 37,0 % (незначимо выше), что подтверждает преимущество комплексной программы реабилитации, включающей психосоциотерапевтические методы.

8. Применение комплексных реабилитационных программ при постшизофренической депрессии позволило улучшить следующие показатели качества жизни: «занятие домашним хозяйством» — на 47,7 %, «характер взаимоотношений с окружающими» — на 39,0 %, «физическая работоспособность» -на 19,9 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование посвящено изучению постшизофренической депрессии, ее клинико-динамических особенностей, адаптации пациентов с данной патологией, а также разработке подходов к реабилитации.

Интерес к изучению данной патологии продиктован значительными медицинскими, социальными и экономическими последствиями шизофрении, связанными с хроническим течением, высоким процентом инвалидов среди заболевших, высокой стоимостью лечения. В современных исследованиях совершенно справедливо в фокус внимания вошли проблемы социального функционирования и качества жизни больных шизофренией. Оценка состояния этих показателей у конкретного индивида становится не только важным критерием эффективности лечебно-реабилитационных мер, но определяет круг организационных проблем в системе охраны здоровья.

Набор материала проводился в период 2002—2006 гг. В соответствии с поставленными целью и задачами объектом исследования стали 103 пациента Взрослого диспансерного отделения ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. Критериями отбора являлись: возраст от 18 до 60 лет, наличие признаков постшизофренической депрессии, доступность исследованию и комплайентность по отношению к терапии, включая социо- и психотерапевтические методы, наличие информированного согласия на проведение исследования. Критериями исключения являлись: наличие органического заболевания головного мозга, умственной отсталости, зависимости от психоактивных веществ, выраженной неврологической и соматической отягощен-ности, которые могли изменить клиническую картину заболевания.

Клиническая систематика изучаемых состояний проводилась в соответствии с МКБ-10 и рассматривалась в рубрике для постшизофренической депрессии F20.4.

В настоящем исследовании были выделены две группы сравнения. Первая группа сравнения составила 78 человек, в том числе 37 (47,4 %) мужчин и 41 (52,6 %) женщина; в нее вошли пациенты с верифицированным диагнозом параноидной шизофрении, со стажем заболевания до 10 лет, не имеющие признаков постшизофренической депрессии. Вторая группа сравнения была выделена внутри основной выборки; в нее были включены 46 человек (44,7 % выборки), из них 28 женщин (60,9 %) и 18 мужчин (39,1 %). Ко второй группе сравнения были отнесены те лица с постшизофренической депрессией, по отношению к которым в качестве важной составляющей комплексной реабилитации активно применялись психотерапевтические методы, индивидуальные и (или) групповые.

В качестве методов исследования использовались клинико-динамический, клинико-катамнестический, патопсихологический, а также методы статистической обработки данных. Для количественной оценки выраженности психопатологических расстройств и эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий нами использовалось стандартные шкалы (PANSS, Шкала оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях, Шкала депрессии Гамильтона HDRS-17, Шкала качества жизни).

Клинико-катамнестическое наблюдение осуществлялось в течение периода не менее 2 лет. Количественная оценка выраженности патопсихологических симптомов на всех этапах наблюдения дополнялась изучением динамики основных социальных показателей. Критериями эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий выступала динамика клинических данных и социальных характеристик психического здоровья.

Средний возраст обследованных лиц составил во всей выборке 36,1±1,0 года, в том числе среди женщин — 37,5±1,2 года, среди мужчин - 32,9±1,8 года. Максимальное количество случаев заболевания выявлялось среди возрастных групп 30—39 лет и 40—49 лет (по 26,2 % в каждой).

Образовательный уровень больных основной группы распределился следующим образом: начальное образование имели 2 (1,9 %); неполное среднее образование - 5 (4,9 %); среднее образование — 29 (28,2 %); среднее специальное образование - 24 (23,3 %); незаконченное высшее образование — 7 (6,8 %); высшее образование — 36 (35,0 %). Большинство пациентов имели среднее специальное или высшее образование.

В дальнейшем изучалось распределение по профессиональной принадлежности: безработные - 18,5 %; учащиеся — 20,4 %; рабочие, занятые неквалифицированным трудом - 12,6 %; высококвалифицированные рабочие -16,5 %; инженерно-технические работники - 13,6 %; служащие - 13,6 %; предприниматели - 2,9 %; руководящие работники — 1,0 %; пенсионеры — 1,0%.

Средний возраст манифестации приступообразной параноидной шизофрении в обследованной выборке в целом составил 30,5±1,0 года; несколько раньше заболевание манифестировало у мужчин (26,5±1,7 года), чем у женщин (32,2±1,2 года). Изучение клинических характеристик манифестного периода заболевания в данной группе показало, что наиболее часто в клинической картине заболевания выявлялся галлюцинаторно-параноидный синдром (75,7 %), для которого характерными оказались наличие бредовых идей физического и психического воздействия, психические автоматизмы, слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. В других случаях в клинической картине манифестного приступа встречались: депрессивно-бредовый синдром - в 16,5 % наблюдений, бредовый — в 6,8 %, полиморфный — в 1,0 % случаев.

Изучение типологии депрессивного синдрома позволило выявить 6 вариантов, среди которых достоверно преобладал апатический (50,5 %, р<0,001); далее в порядке убывания частоты встречались следующие варианты: тревожный (19,4 %), простая депрессия (11,7 %), астенический (8,7 %), адинамический (6,8 %) и дисфорический (2,9 %). Средний балл по шкале депрессии Гамильтона составил: у женщин — 18,1 ±0,9 балла, у мужчин -17,8±2,9 балла. Достоверно чаще (68,9 %, р<0,001) выявленная симптоматика соответствовала умеренной депрессии; тяжелой - в 27,2 % случаев, легкой -в 3,9 %.

Изучение клинической картины постшизофренической депрессии показало, что проявления «классической» депрессии для нее были малохарактерными: достоверно чаще (77,7 %, р<0,001) выявлялись атипичные синдромы. Стертость собственно гипотимического компонента депрессии (38,8 %) проявлялась слабой представленностью витальных расстройств, бедностью эмоциональных проявлений, отсутствием внешней напряженности, скорбной мимики, что не соответствовало актуальности внутренних переживаний подавленности, отчаяния и отражало несоответствие внутреннего (когнитивного) и внешнего (поведенческого) аспектов депрессивного синдрома.

Стертость только ассоциативного компонента триады проявлялась в 3,9% случаев и выражалась в отсутствии идеаторной заторможенности. Невыраженность только моторного компонента депрессивной триады выявлена в 3,9 % случаев; она проявлялась отсутствием депрессивной выразительности в движениях, мимике, позе. Невыраженность одновременно двух или трех компонентов депрессивной триады была зафиксирована в 31,1 % случаев. В структуре депрессивного синдрома факультативная симптоматика депрессии (Смулевич А. Б. и др., 1970; Бобров А. С., 2001) присутствовала в 74,8 % наблюдений (р<0,001) в виде резидуальных бредовых переживаний (14,6 %), галлюцинаторных симптомов (7,8 %), ипохондрических и психопатоподоб-ных (по 4,9 %), обсессивно-фобических и деперсонализационных (по 3,9 %) и сочетания симптомов разных регистров (35,0 %). Постпроцессуальная симптоматика, регистрируемая при помощи шкалы PANSS, была представлена в выборке следующим образом: общий уровень позитивных симптомов «ниже среднего значения»; негативные симптомы достигали уровня «среднего значения», общие симптомы оказались «незначительно выше среднего значения». Кластер депрессии (р<0,01) находился на уровне «выше среднего значения».

Изучение негативных расстройств у больных основной группы показало их наличие во всех трех сферах. В эмоциональной сфере они достигали уровня I—II ранга; анализ количественно-качественных соотношений показал преобладание симптомов «искажения», равнозначно невыраженных смешанных симптомов и симптомов «выпадения». Лишь у 2 (1,9 %) пациентов негативные расстройства были равнозначно отчетливо выраженными. При обследовании отмечались снижение интереса к различным сторонам жизни, затруднения во взаимоотношениях с окружающими и межличностных контактах, частое переживание внутреннего эмоционального дискомфорта, пустоты и несостоятельности, раздражительность по отношению к окружающим, эпизоды беспричинного гнева.

Объективно выявлялись обедненность мимики и жестикуляции, формальность в общении, внешняя ограниченность в глубине эмоциональных переживаний, отсутствие эмоционального резонанса даже при общении с близкими и значимыми людьми; неадекватность и гротескность эмоций порой сменяли маску равнодушия. Иногда эмоциональная несостоятельность проявлялась лабильностью, незрелостью. В волевой сфере пациентов было выявлено преобладание симптомов «выпадения», достигающих I—II ранга, проявляющихся в слабости, утомляемости, плохой переносимости прежних нагрузок, снижении волевой активности и продуктивности за счет объема и качества выполняемых функций, реже — в редукции энергетического потенциала в целом. В связи с этими особенностями возникала необходимость во внешней стимуляции. Симптомы «искажения» в волевой сфере пациентов встречались реже; они проявлялись в нарушениях моторики (расстройства пластики, двигательные стереотипии, манерность), изменении пищевого поведения и сексуальной активности, и др. В ассоциативной сфере у больных доминировали изменения I—II ранга, почти в половине случаев (47,6 %) проявляясь симптомами «искажения» (затруднение и искажение в являясь симптомами «искажения» (затруднение и искажение в личностной самооценке, оценке ситуации, слабость внутренних или внешних критериев в познавательном процессе, ориентировка только на внутренние критерии).

Проведенное изучение соотношения количественных и качественных признаков в заданных сферах выявило преобладание симптомов «искажения» в эмоциональной (42,7 %) и ассоциативной (47,6 %) сферах; в волевой сфере превалировали симптомы «выпадения» (58,3 %).

В динамике заболевания кроме нарастания негативной симптоматики происходило изменение структуры психологических защитных механизмов с преобладанием более ранних, примитивных защит: расщепления, при котором все внешние объекты делились на «абсолютно хорошие» и «абсолютно плохие», с внезапными переходами от одной крайности к другой. Кроме расщепления наблюдались примитивная идеализация, примитивные формы проекции, проективная идентификация, отрицание (Кернберг О. Ф., 2001).

При изучении соотношения постшизофренических депрессий с этапом шизофренического процесса выявлено следующее распределение: в анамнезе 1 психотический приступ — 61,2 % (р<0,01), 2 приступа — 14,6 %, 3 приступа - 13,0 %, 4 приступа — 7,8 %, 5 приступов - 1,0 %, 7 приступов — 1,0 %, 10 приступов — 1,0 %.

При изучении соотношения давности заболевания с развитием постшизофренической депрессии было выявлено, что достоверно чаще постшизофреническая депрессия (80,6 %, р<0,001) была диагностирована в первом десятилетии приступообразно-протекающей параноидной шизофрении. Средняя продолжительность с момента манифестации до возникновения симптомов постшизофренической депрессии составила 5,6±1,0 года. В 33,0 % случаев признаки постшизофренической депрессии уже имели место в анамнезе.

Наиболее часто пусковыми механизмами постшизофренической депрессии выступали смешанный (46,6 %) и реактивно-личностный (42,7 %). В контексте личностно-реактивной гипотезы постшизофреническая депрессия рассматривалась как психологический ответ на факт заболевания шизофренией, по мере прогрессирования которой наступали ее социальные и психологические последствия, накапливался негативный эмоциональный опыт, развивалось чувство неполноценности, неудовлетворенности собой и жизнью, снижалась самооценка, возникали отчаяние и безнадежность. Если не наступало примирение с наступившими изменениями, то депрессивная позиция постепенно вытесняла способность к позитивному восприятию жизни.

Рассмотрение динамических характеристик постшизофренической депрессии показало, что средняя продолжительность всех впервые выявленных постшизофренических депрессий составила 9,9±1,4 недели, достоверно чаще (53,4 %, р<0,05) они развивались как самостоятельный аффективный приступ; постпсихотическая депрессия была зафиксирована в 37,9 % наблюдений. В большинстве случаев (79,6 %, р<0,01) постшизофреническая депрессия протекала рекуррентно; при этом достоверно чаще наблюдалась динамика «по типу клише» (52,4 %, р<0,01). Рецидивирование депрессивной симптоматики происходило как под влиянием психогенных и соматогенных вредностей, так и аутохтонно.

Анализ динамики постшизофренической депрессии с однократным эпизодом (20,4 %) показал снижение удельного веса аффективных переживаний, их стертость и кратковременность, по типу циклотимоподобных.

По истечении одного года наблюдения наиболее часто отмечались ремиссии различного типа (86,4 % р<0,01); лишь у 14 больных (13,6 %) происходило обострение психотических переживаний. В 49,5 % случаев были обнаружены тимопатические ремиссии, в 21,4 % - параноидные, в 8,7 % - астенические, в 3,9 % - ипохондрические, по 1,0 % сформировались апатоабули-ческая, психопатоподобная, гиперстеническая ремиссии.

Изучение состояния пациентов спустя два года катамнестического наблюдения показало, что достоверно чаще наблюдались ремиссии (85,4 %, р<0,01), среди которых преобладали тимопатические (44,7 %, р<0,05).

Исследование адаптации лиц с постшизофренической депрессией показало, что достоверно чаще в обследованной выборке больных определялся четвертый, интравертный тип адаптации (51,5 %, р<0,01). Далее следовали в порядке убывания интегративный (31,1 %), экстравертный и деструктивный (по 8,7 %) типы.

При сопоставлении типов адаптации больных постшизофренической депрессией с первой группой сравнения было выявлено, что интегративный тип среди лиц с постшизофренической депрессией встречался значимо реже (31,1 %, р<0,05), а интравертный тип — значимо чаще (р<0,001).

При интравертном типе возникновение повторных эпизодов депрессии наблюдалось в течение одного года в 63,5 % случаев, что значимо выше, чем во всей выборке (р<0,05). Депрессивные симптомы имели большой удельный вес, что способствовало снижению интеллектуальной и физической продуктивности, нарастанию эмоциональной отгороженности.

Установлено, что трудоспособность больных постшизофренической депрессией была нарушена более чем у половины лиц — в 61,1 % случаев (р<0,01); 50,5 % пациентов имели II группу инвалидности по психическому заболеванию, 8,7 % - III группу; 1,9 % пациентов инвалидность была назначена в связи с соматической патологией.

На фоне развития заболевания в изученной группе больных в большинстве случаев (65,1 %) произошло снижение профессионального статуса. Профессиональный статус пациентов остался без изменений в 31,1 % наблюдений. Повышение профессионального статуса произошло только в 3,9 % случаев. Среди обследованных студентов и учащихся 85,7 % на данном этапе заболевания прекратили обучение.

При изучении семейного положения было выявлено достоверное превалирование одиноких лиц (63,1 %, р<0,01); среди них лица, никогда не состоявшие в браке, составили 39,8 %. Удельный вес холостых мужчин более чем в 2 раза превысил количество незамужних женщин. Среди лиц, не состоящих в браке на момент обследования, семейное положение структурировано следующим образом: были разведены - 22 человека (21,4 %), вдовы - 2 (1,9 %), состояли в браке - 31 человек (30,1 %), 7 (6,8 %) - сожительствовали. Среди лиц, имеющих семьи, значимо преобладали женщины (р<0,05, t=2,42), что указывало на их лучшую семейную адаптацию, чем среди мужчин.

В ходе катамнестического наблюдения у большинства больных (92,2%) семейное положение формально не изменилось. Распался брак у 6,8% больных, вступил в брак только 1 пациент (1,0 %). Несколько супружеских пар находилось на грани развода. Отношения в семьях больных постшизофренической депрессией были неровными, периодически они становились натянутыми, напряженными, претерпевали кризисы. В процессе катамнестического наблюдения количество одиноких лиц увеличилось на 5,8 % и достигло 68,9 %.

В проведенном нами исследовании установлен высокий удельный вес суицидальных попыток среди больных. 36 человек из 103, что составляет 35%, совершали суицидальные попытки; у 17 (16,5 %) пациентов парасуици-ды были однократными, у 10 (9,7 %) акты самоповреждения совершались дважды; 9 (8,7 %) обследованных лиц пытались свести счеты с жизнью три и более раз. Повышенная суицидальная активность свидетельствовала о крайней дезадаптации, грубых нарушениях саморегуляции, выраженной внутри-личностной конфликтности больных.

Низкие показатели качества жизни в основной группе пациентов касались следующих категорий: «интеллектуальная продуктивность», «характеристика круга общения», «характер отношений с окружающими», «физическая трудоспособность».

При оценке «удовлетворенности жизнью в целом» выявлено, что большинство (89,3 %) не удовлетворены своей жизнью; оценка субъективного благополучия показала, что 31 % считали свое положение неблагополучным или даже безнадежным. Оценка материального положения как объективный показатель превышала субъективный; 59,2 % обследованных всей выборки приобретали ограниченный набор продуктов питания; 36,9 % лиц были менее ограничены в средствах. При субъективной оценке доходов отмечено, что подавляющее большинство больных основной группы считали их крайне низкими или низкими. При этом только у 16,5 % пациентов отсутствовали постоянные доходы, а реальная бедность и нищета отмечались в 2,9 % случаев.

Построение тактики курации больного с постшизофренической депрессией производилось с учетом ее клинической картины, степени выраженности постпроцессуальных симптомов, клинико-динамических особенностей ремиссий, этапа основного заболевания, типа адаптации и особенностей компенсаторно-приспособительной защиты.

Исследование включало 3 фазы: 1 — купирование текущей депрессии; 2— долечивающую или стабилизирующую терапию с акцентом на коррекцию негативных и когнитивных расстройств; 3 - противорецидивную терапию.

В первой фазе критерием положительного ответа являлось снижение на 50 % и более среднего балла по шкале депрессии Гамильтона. Общее количество респондеров среди всех пролеченных больных составило 61,2 %. Лечение всех тяжелых постшизофренических депрессий (27,2 %) проводилось в условиях психиатрического стационара и начиналось с парентерального введения (внутримышечного или внутривенного) полициклических антидепрессантов в сочетании с пероральным, в высоких дозах (150—300 мг/сут), одновременно с назначением нейролептиков (предпочтение отдавалось современным препаратам с атипичной структурой). Терапия умеренных и легких постшизофренических депрессий (72,8 %) осуществлялась чаще амбулаторно (82,7 %), реже проводилась в психиатрическом стационаре (17,3 %).

Лечение депрессий с неравномерной представленностью компонентов депрессивной триады, разной степенью атипичности симптоматики (77,7 %) позволило получить положительный ответ на терапию только в 44 случаях

55,0 %). Лечение постшизофренических депрессий с клинической картиной «классической депрессии» показало лучший результат: снижение баллов по шкале HDRS на 50' % и более было отмечено в 82,6 % наблюдений. Резистентность к проводимому лечению проявлялась значимо чаще (р<0,05, t=2,39) при лечении атипичных депрессивных синдромов.

Во второй фазе критериями стабилизации состояния являлись не только редукция баллов по шкале HDRS, но и снижение показателей по шкале PANSS, которое характеризовалось изменением поведения: увеличением дневной активности, возвращением к повседневной деятельности, расширением круга контактов. Оценка результатов вмешательства на этом этапе показала, что среди респондеров наблюдалась более благоприятная динамика постпроцессуальных симптомов, регистрируемая с помощью шкалы PANSS. Достоверное снижение Т-баллов достигнуто в отношении общей, негативной и позитивной симптоматики (р<0,05), депрессии (р<0,01).

Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мер во второй фазе исследования, соответствующей этапу стабилизирующей терапии, выявила, что среди респондеров достигнуто достоверное снижение Т-баллов в отношении общей, негативной и позитивной симптоматики (р<0,05), депрессии (р<0,01). Среди нонреспондеров снижение Т-баллов оказалось недостоверным.

В третьей фазе критерием эффективности являлось стойкое сохранение эутимического фона настроения и отсутствие рецидивирования психотических симптомов в течение последующих двух лет катамнестического наблюдения. На данном этапе терапии отмечались отказы от лечения в 11,7 % наблюдений, терапия продолжалась постоянно в 51,5 % случаев, эпизодически — в 36,9 %. Положительный ответ на терапию в третьей фазе выявлен: во всей выборке — в 23,3 % наблюдений, во второй группе сравнения — в 37,0 %. Таким образом, было показано преимущество комплексной программы реабилитации пациентов с постшизофренической депрессией.

Критерием эффективности проводимых реабилитационных мероприятий выступила также и позитивная динамика следующих показателей качества жизни: «занятие домашним хозяйством» — на 47,7 %, «характер взаимоотношений с окружающими» — на 39,0 %, «физическая работоспособность» — на 19,9%.