Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Особенности депрессии в период ремисси шизофрении и социальное функционирование больных

005537651

На правах рукописи

ВИШНЕВСКАЯ Оксана Александровна

ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ В ПЕРИОД РЕМИССИИ ШИЗОФРЕНИИ И СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

Специальность 14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14 НОЯ ¿013

Санкт-Петербург 2013

005537651

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Петрова Наталия Николаевна

Официальные оппоненты: Иванов Михаил Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения биологической терапии психически больных Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, Пашковский Владимир Эдуардович доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова

Ведущая организация: Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Защита состоится 28 ноября 2013 года в 10 часов 30 минут на заседании совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан 28 октября 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Традиционно аффективная симптоматика считается неспецифичным признаком для расстройств шизофренического спектра. В то же время, в фундаментальных работах отечественных и зарубежных авторов аффективная симптоматика встречается при всех формах и на любом этапе развития шизофрении (Авруцкий ГЛ., 1962; Наджаров P.A., 1972; Снежневский A.B., 1972, 1975; Смулевич А.Б и др., 2003, 2007; 2012, Коцюбинский А.П. и др 2004, 2013; Bleuler Е„ 1911; Johnson D. et al., 1981; Barnes T., et al., 1995; Addington D. et al., 1997; Cooper S.J. et al., 1995, 2000; Stephen С. et al., 2000; Müller H.J., 2005). В 1980-е годы сформировалось представление о неуклонном росте депрессивных расстройств у больных шизофренией, что позволило предположить существование «депрессивного сдвига» при этом заболевании, именно с этим связывали увеличение частоты аффективных нарушений уже в пре-морбидном и дебютном периодах болезни (Бовин Р.Я. и др., 1991, 2002; Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008; Бубнова Ю.С., Мазо Г.Э., Петрова H.H. и др. 2012).

Не случайно аффективная симптоматика в последние годы стала считаться одной из дименсий (независимых размерностей, имеющих собственный стереотип развития), определяющих целостную характеристику психопатологических расстройств при шизофрении (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. и др., 2005). Если на начальных этапах заболевания аффективные и процессуальные расстройства сосуществуют параллельно то, по мере нарастания тяжести психоза, они приобретают черты клинического единства с другими позитивными и/или негативными психопатологическими симптомами (Смулевич А.Б., Ильина H.A., 2012), выступая при этом в виде гипотимии, ранних пробуждений, идей виновности и, несколько реже, чувства безнадежности (Бубнова Ю.С., Мазо Г.Э., Петрова H.H. и др., 2012; Maggini С., Raballo А., 2006).

Существует несколько гипотез, объясняющих взаимосвязь депрессии и шизофрении (Авруцкий Г.Я., 1988; Вовин Р.Я., Гусева О.В. и др., 1991; Шум-ская К.Н., 1999; Смулевич А.Б. и др., 2003; Дресвянников В.Л., Старичков Д.А. и др, 2007; Мосолов С.Н. и др., 2008; Andreasen N. et al.,1985; Bucci L., 1987; Carpenter W.T., 1988; Frank E., Kupfer DJ. et al., 1989; Siris S.G. et al., 2000; Müller HJ., 2005), однако ни одна из них не считается приоритетной. Личностно-реакгивные гипотезы рассматривают депрессию как реакцию личности на факт психического заболевания (Lambert P.A., 1987; Docherty N.M., 1996). Фармако-генные гипотезы связывают ее с побочными эффектами антипсихотической терапии (Van Putten Т., May P.R., 1978; Bressan R.A., Costa D.C., Jones H.M. et al., 2002) или с прямым влиянием нейролептиков на дофаминовую трансмиссию (De Alarcon R., Carney M., 1969; Йоги L., Heinrich К. et al., 1975; Galdi J., 1983). Морбогенные гипотезы предполагают связь депрессии с основными проявлениями шизофренического процесса, причем как с позитивной (Siris S.G., 1991), так и с негативной симптоматикой (MüEer M.J., 2002). В первом случае аффективная симптоматика рассматривается как имманентно сосуществующая с процессуальной, правомерность чего подтверждается ее наличием еще до начала терапии. Во втором случае появление аффективных расстройств сопрягается с

формированием «нажитой реактивной лабильности» (Морозов Г.В., 1988), которая способствует возникновению у пациентов психогенных реакций невротического уровня и изменению самочувствия (Коцюбинский А.П. и др., 2004).

Данные о частоте депрессии у больных шизофренией расходятся и колеблются в широких пределах от 7 до 70% (Siris S., 2001), чаще 25 - 80% (Мазо Г.Э., Иванов М.В. и др., 2002, 2008; Бубнова Ю.С., Мазо Г.Э., Петрова H.H., и др., 2012; Tapp A., Kilzieh N., Wood А.Е. et al., 2001; Jäger M., Riedel M. et al., 2008; Robins L.N. et al., 1991; Kessler R.S. et al., 1994; Addington D., 1997; Tapp, A, 2001; Siris S., 2001; Markus J., 2008). По мнению зарубежных авторов, распространённость постшизофренической депрессии колеблется от 25-30% (Sins S. Et al., 1981; Harow M. et al., 1994) до 50-60% (Lindenmayer J.P. et al., 1991), а депрессии на этапе стабильной ремиссии достигают 40% случаев (Siris S.G., 2000; Addington D.D., Azorin J.M., Fallon LR. et al., 2002). Близкие цифры приводят отечественные исследователи: частота постшизофренической депрессии в амбулаторной практике в период формирования ремиссии составляет 36% (Костюкова Е.Г и др., 2008), а в период стабильной ремиссии (по прошествии 6 месяцев после исчезновения продуктивной симптоматики) - 15-33% (Чайка Ю.Ю. и др., 1999; Дресвянников B.JL, Дробижев М.Ю. и др., 2007). Отмечено наличие депрессивных расстройств у внебольничного контингента больных, то есть в период относительно устойчивой ремиссии у 54% пациентов (Хохлов П.Н. и др., 1988). Разброс показателей частоты депрессии при шизофрении объясняется различными методологическими подходами исследователей, а также несовершенством современных диагностических критериев, которые делают возможным официальную фиксацию аффективных расстройств лишь в случае формирования постшизофренической депрессии (Краснов В.Н., 2006; Мазо Г Э и др., 2007, 2009).

Нет общего мнения относительно прогностической значимости депрессии у больных шизофренией, её влияния на качество ремиссии. Депрессии, формирующиеся на этапе становления ремиссии, рассматриваются как фактор риска рецидива заболевания и социальной дезадаптации больных (Бовин Р.Я. и др., 1985; Шумский Н.Г., 1998; Mauri М.С. et al., 1995; Fenyon et al., 2000; Restito K. et al., 2009), в то время как депрессии, развивающиеся в период стабилизации психического состояния, вне непосредственной связи с продуктивной симптоматикой, оцениваются как фактор благоприятного прогноза, перехода заболевания преимущественно на аффективный уровень (Кинкулысина М.А. Иванец H.H., 2008; Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Koreen A.R. et al., 1993; Oosthuizen Р, Emsley R.A., Roberts М.С. et al., 2001). По мнению других авторов, прогностическое значение имеет не наличие депрессии, а её психопатологическая структура (Чайка Ю.Ю., 1999; Мазо Г.Э., Иванов М.В. и др., 2002, 2007).

Однако большинство авторов утверждает, что появление депрессивной симптоматики способствует снижению социальных и профессиональных возможностей больных (Siris S.G, Bench С., 2003; Resnick S.G., Rosenheck R.A., Lehman A.F., 2004; Massimo S., Mauri С., Moliterno D. et al., 2008).

Таким образом, в настоящее время аффективная дименсия признана одним из важных компонентов шизофренического процесса в остром периоде, однако заметно в меньшей степени она изучалась в период формирования ремиссии на внебольничном этапе заболевания. Исключение составляет лишь симптомо-комплекс постшизофренической депрессии, описанный впервые как самостоятельный полиэтиологический синдром в 1969 г. К. Heinrich и получивший признание лишь в десятом пересмотре МКБ. Однако и в этом случае не решается вопрос о месте и роли аффективной составляющей в патокинезе шизофрении, а также систематизации депрессий в период ремиссии заболевания. Учет аффективных характеристик психопатологического состояния пациентов во время ремиссии представляется тем более важным, что современный подход к разработке лечебно-реабилитационных мероприятий в психиатрии, основывающийся на биопсихосоциальной модели развития заболевания, предполагает комплексный подход к лечению психических расстройств (Коцюбинский А.П. и др., 2004; Незнанов Н.Г и др., 2007; McClain Т. et al., 2004). Такой подход предполагает фиксацию в ремиссии как аффективных «отголосков» процессуального заболевания, так и чрезмерной «уязвимости» пациентов к внешним воздействиям в результате такого негативного последствия заболевания как «реактивная лабильность». Кроме того, типологическое определение ремиссии основывается на редукции продуктивной и негативной симптоматики, на что чаще всего прицельно и направлена терапия, а аффективный компонент психопатологического состояния пациента недоучитывается (Мосолов С.Н. и др., 2011; Коцюбинский А.П. и др., 2013).

Это обстоятельство явилось стимулом для проведения данной работы, направленной на изучение места и роли аффективной составляющей (димен-сии), возникающей в рамках ремиссии шизофрении, в том числе ее влияния на особенности социального функционирования пациентов, так как этот вопрос получил в литературе неоднозначное толкование (Холмогорова А.Б. и др., 2000; Гурович И.Я. и др., 2008; Restito К. et al., 2009).

Степень разработанности темы исследования. В отечественной литературе исследовательские работы, посвященные изучению депрессии в период стабильной ремиссии шизофрении немногочисленны (Шумская К.Н., 1999; Чайка Ю.Ю., 1999). В последние годы проводилось изучение депрессивных состояний у больных шизофренией после купирования острого приступа (Мазо Г.Э и др., 2005, 2009, Кинкулькина М.А. и др., 2008). Не проводилось детального рассмотрения аффективной составляющей в период ремиссии шизофрении, характера её влияния на течение и качество ремиссии. Таким образом, до настоящего времени сохраняют актуальность вопросы клинических особенностей, механизмов развития, систематизации, прогноза, терапии депрессивных расстройств, возникающих в период ремиссии шизофрении.

Цель исследования: изучить депрессивные расстройства, возникающие в период ремиссии шизофрении, и оценить их влияние на социальное функционирование больных.

Задачи исследования:

1. Описать частоту и клинические особенности депрессивных состояний в период ремиссии параноидной шизофрении.

2. Разработать клинико-феноменологические типы депрессий в период ремиссии у больных шизофренией и описать их соотношение с клиническими вариантами ремиссий.

3. Установить факторы прогноза развития депрессии в период ремиссии шизофрении.

4. Дать характеристику ремиссии, протекающей с депрессией, у больных шизофренией.

5. Оценить социальное функционирование у больных шизофренией в ремиссии, протекающей с депрессией.

Научная новизна. Проведённое комплексное (социально-демографическое, клинико-психопатологическое, психологическое) исследование больных, находящихся в амбулаторных условиях, позволило показать, что аффективная дименсия присуща шизофреническому процессу не только в активном периоде заболевания, но и в ремиссии, оказываясь связанной как с психопатологическими проявлениями острого периода заболевания, так и с реактивной лабильностью пациентов. Показана определенная «автономность» аффективных расстройств в ремиссионном периоде процессуального заболевания. Выделены социально-демографические, клинико-психопатологические и психологические факторы, которые определяют в одних случаях формирование депрессий, приближающихся к типичным аффективным расстройствам, а в других - аффективно гетерономных (атипичных) депрессивных расстройств. Предложена типология депрессивных состояний, возникающих в период ремиссии шизофрении. Разработан подход к оценке индивидуального риска и получена формула прогноза развития депрессии в ремиссии шизофрении. Уточнен характер влияния депрессивных проявлений заболевания в период ремиссии на последующее социальное функционирование пациентов.

Практическая значимость. Установленные факторы прогноза развития депрессии в ремиссии шизофрении и разработанная типология депрессивных состояний позволяют индивидуализировать и оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия и психосоциальную реабилитацию у больных шизофренией во внебольничных условиях. Результаты исследования позволят повысить эффективность своевременной диагностики депрессии на этапе ремиссии шизофрении. Полученные данные о структуре нарушения социального функционирования больных шизофренией могут быть использованы для организации полипрофессионального бригадного подхода в оказании внебольнич-ной психиатрической помощи больным шизофренией. Выявленные особенности поддерживающей терапии шизофрении будут способствовать повышению эффективности и безопасности долгосрочной психофармакотерапии шизофрении и улучшению соблюдения больными режима терапии.

Теоретико-методологическая основа работы. Использованная в работе методология базируется на фундаментальных основах отечественной и зару-

бежной психиатрии и, в частности, на признании современной психиатрией биопсихосоциальной сущности психических расстройств, что явилось основанием для формулирования биопсихосоциальной концепции шизофрении, положенной в основу настоящего исследования. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием клинического, психологического и математико-статистического методов исследования.

Объект исследования - больные параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения, получающие амбулаторную помощь.

Предмет исследования - социально-демографические факторы, клинические характеристики заболевания, показатели экспериментально-психологических методик.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Депрессивные состояния встречаются у больных шизофренией в период ремиссии со значительной частотой, неоднородны по механизмам развития, клинической картине и степени выраженности, характеризуются преобладанием структурно сложных вариантов.

2. Анализ разнообразных факторов, основанный на комплексной оценке в рамках биопсихосоциального подхода, включая клинические, психологические и социальные параметры, позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие депрессии в ремиссии шизофрении.

3. Особенности клинико-феноменологических типов депрессий, возникающих в ремиссионном периоде шизофрении и различающихся выраженностью витального компонента, имеют разный прогноз для дальнейшего течения заболевания. Простые депрессии, развивающиеся при симптоматических ремиссиях (тимопатической и параноидной) и достигающие средней степени выраженности, следует рассматривать в рамках обострения шизофрении, тогда как атипичные депрессии, развивающиеся при синдромальных ремиссиях (астеническая, психопатоподобная, апатическая), могут рассматриваться в рамках текущей ремиссии.

4. Больные шизофренией с развивающейся в период ремиссии депрессией в целом отличаются меньшей выраженностью негативной симптоматики, большей личностной сохранностью, более высоким уровнем социального функционирования. Вместе с тем наличие депрессии в последующем ухудшает социальное функционирование пациентов по ряду параметров и обусловливает тенденцию к сокращению ремиссии. Для больных с симптоматическими типами ремиссии характерна меньшая взаимосвязь развития аффективной патологии с экзогенно-психологическими факторами, в то время как для пациентов с синдромологическими типами ремиссии возникновение депрессивных расстройств оказалось в значительной степени психогенно детерминированным.

5. Индивидуализация и оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий у больных шизофренией в ремиссии с учётом факторов риска развития, клинико-феноменологических типов депрессии и механизмов ее формирования предполагает использование нейролептиков второй генерации в сочетании с дифференцированной антидепрессивной терапией.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности исследования обеспечивается репрезентативностью выборки (п=95), использованием валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам, применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Основные положения и результаты работы доложены и представлены на ряде конференций: Научно-практическая конференция к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011); XVI Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей с международным участием «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2013).

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику Психоневрологического диспансера №8 Санкт-Петербурга, используются при преподавании психиатрии на кафедре психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в научных журналах из перечня ВАК.

Структура и объём работы. Основной текст диссертации изложен на 195 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (115 работ на русском языке и 94 - на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Изучаемую выборку составили пациенты, находящиеся на динамическом диспансерном наблюдении в период с 2011 по 2013 гг. в Психоневрологическом диспансере №8. Согласно поставленным в исследовании задачам, проводился отбор пациентов, страдающих параноидной шизофренией с приступообразным (эпизодическим) типом течения и соответствующих диагностическим критериям МКБ-10 (F. 20.02). Для верификации диагноза параноидной шизофрении в исследование включались пациенты с длительностью заболевания не менее трех лет. Критериями исключения из исследования являлись сопутствующие острые или хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, органическое поражение головного мозга, наличие злоупотребления алкоголем, зависимости от психоактивных веществ.

Обследовано 95 больных (67 женщин и 28 мужчин) на этапе поддерживающей терапии шизофрении. Средний возраст всех обследуемых составил (M+SE) 44,9±1,2 лет. Давность заболевания 16,8±1,0 лет. Частота обострений была преимущественно редкой: меньше одного раза в два года - 50,7% случаев, один раз в 2 года - 37,3% и лишь в 18,0% - чаще одного раза в два года. Коли-

чество перенесённых приступов было 5,7±0,3 случаев. Галлюцинаторно-параноидные приступы перенесли 62,7% больных, аффективно-бредовые -24,0%, параноидные - 13,3%. В 80,0% случаев больные имели инвалидность по психическому заболеванию (2 группа - 76,0%; 3 группа - 4,0%).

В исследовании использовались клинический, психометрический и статистический методы. Созданная формализованная карта исследования пациентов включала 6 блоков: социально-демографические показатели ко времени наблюдения, социально-психологические и биологические особенности обследуемого до возникновения заболевания, общая характеристика заболевания, характеристика обострения, предшествующего формированию ремиссии, характеристика депрессивного состояния в ремиссии, комплекс терапевтических мероприятий.

При клинико-феноменологической характеристике ремиссии использовалась классификация, предложенная А.П. Коцюбинским и соавт. (2004) с учетом ее модификации А.Б. Смулевичем с соавт. (2007). При этом учитывались предлагаемые рядом исследователей клинико-функциональные критерии ремиссии (Мосолов С.Н., Потапов А.В. и др., 2011). Для психометрической оценки состояния пациентов применялась шкала PANSS, состоящая из 33 признаков и имеющая 7 градаций (Kay S.R. et al., 1987). Выраженность депрессии определялась по шкале Калгари для количественной оценки депрессии у больных шизофренией (Addington D„ Addington J.M., et al., 1992, 1994). Использовалась шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Hamilton M., 1959, 1967). Наличие и степень побочных эффектов нейролептической терапии оценивались по шкале акатизии Барнса (BARS) (Barnes T.R., 1989), шкале оценки неврологического статуса Симпсона-Ангуса (SAS) (Simpson G.M., Angus J.W.S., 1970), шкале патологических непроизвольных движений (AIMS) (Guy W. et al., 1976, 1986). При оценке социального функционирования пациентов использовалась Шкала Повседневного и Социального Функционирования (PSP) (Morosini P. et al., 2000).

Для анализа первичных данных применялись показатели описательной статистики: определение средних величин описываемой совокупности и величины стандартной ошибки среднего (M±SE), расчет удельного веса. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью методов дисперсионного анализа (для нормального распределения) и определения медианы для выборок с ненормальным распределением; оценка средних значений проводилась с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для оценки взаимонезависимости данных использовался критерий х2. При сравнении пропорций столбцов использовался односторонний z-критерий. Для установления корреляционных связей применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Достоверным считался уровень значимости р<0,05. Для прогнозирования развития депрессии у больных шизофренией в ремиссии в зависимости от анамнестических и клинических данных применялся метод бинарной логистической регрессии, позволяющий выявить вероятность наступления определённого события. Соответствие многофакторной модели использованным данным характеризовалось с помощью критерия Хосмера-Лемешева. Мощность многофакторной модели определялась по значению площади (S) под ROC (receiver operating characteristics) (Зо-

рин В .А., 2002; Бююль А., Цефель П., 2005; Наследов А.Д., 2005). Использовался пакет программ IBM SPSS Statistics 21.

Результаты исследования. Продолжительность ремиссии на момент наблюдения составила 2,8±0,3 лет. У 78,7% больных длительность ремиссии колебалась в пределах от 1 до 3 лет, у 17,3% - 3-8 лет, у 4,0% - превысила 8 лет.

Исследование показало, что у больных параноидной шизофренией преобладают апатический (20,0%), астенический (18,7%), аутистический (17,3%), параноидный (16,0%), психопатоподобный (12,0%) варианты ремиссий. Значительно реже встречались психастеноподобный, тимопатический и ипохондрический типы ремиссий (по 5,3%).

Приведенные в таблице 1 данные подтверждают наличие ремиссии в соответствии с клинико-функциональными критериями. В психическом состоянии отмечены относительное доминирование эмоциональной отгороженности, снижение критичности и осознания заболевания, выраженность волевых нарушений, притуплённого аффекта и социальной отгороженности.

Таблица 1 •

Характеристика психического состояния обследованных больных

Показатель РАЖ Б М±т, баллы

Р1 Бред 1,8±0,1

Р2 Концептуальная дезорганизация 2,6±0,1

РЗ Галлюцинации 1,4+0,1

в9 Необычное содержание мыслей 1,6±0,1

в5 Манерность и позирование 2,1±0Д

N1 Притуплённый аффект 2,9+0,0

N4 Социальная отгороженность 2,7+0,1

N6 Нарушение спонтанности и плавности общения 2,4+0,1

N2 Эмоциональная отгороженность 3,2+0,1

Об Депрессия 2,2±0,1

Р4 Возбуждение 1,4±0,1

013 Волевые нарушения 2,9+0,0

012 Снижение критичности и осознания заболевания 3,0+0,0

Шкала Социального и Повседневного Функционирования (Р8Р) 57,4+1,3

Временной критерий: 6 месяцев

В структуре ремиссии преобладающими являлись негативные и общие психопатологические сидромы (таблица 2).

Таблица 2

Выраженность психопатологической симптоматики у больных параноидной шизофренией в ремиссии

Показатель по шкале РАИБЗ Выраженность в баллах (М±ш)

Позитивные синдромы 11,9±0,0

Негативные синдромы 20,6±0,4

Композитный индекс -8,7±0,4

Обшие психопатологические синдромы 32,4±0,6

Кластепы: . -

Анергия 8,9±0,2

Нарушение мышления 6,9+0,2

Возбуждение 5,7±0,2

Параноидное поведение 5,5 ±0,2

Депрессия 7,3±0,4

Заключительный балл 64,8±1,2

Депрессия, развившаяся в ремиссионный период у больных шизофренией, достигала 10 баллов и выше по шкале Калгари (10,5±0,4 балла), что соответствует наличию депрессивного эпизода. При этом у большинства пациентов депрессивное состояние соответствовало критериям лёгкого депрессивного эпизода по МКБ-10 (Р32.0) (63,3% случаев). Депрессия средней степени тяжести наблюдалась у 36,4% больных (Р32.1), случаев тяжёлой депрессии не было выявлено. В структуре депрессии в большей степени были выражены гнпоти-мия, идеи самоуничижения, чувство безнадёжности и ранние пробуждения (ри-

й Депрессия

- Безнадёжность

» Самоуничижение

~Идеи обвинения

и Патологическое

чувство вины й: Утренняя депрессия

я Раннее пробуждение

■ Суицид

Ш Наблюдаемая депвессня

Рисунок 1. Структура депрессии у больных параноидной шизофренией в ремиссии (удельный вес в %).

Выявлена коморбидность депрессии, возникшей в период ремиссии шизофрении, и тревоги (56,8% от общего числа больных с депрессией, при г=0,735; р=0,001).

Определено два типа депрессивных расстройств у больных в ремиссии параноидной шизофрении.

Первый вариант представлен типичными (простыми) депрессиями (36,4% больных), которые соответствовали диагностической категории депрессивного эпизода по МКБ-10 (Р32). Витализация аффекта наблюдалась в этом случае у 30,8% больных, типичная суточная динамика - у 76,9%. В 69,2% случаев отмечались суицидальные мысли. В зависимости от преобладающего тимического компонента депрессивной триады выделены 4 подтипа таких депрессивных состояний:

1. Тревожно-депрессивный (56,3% больных). Выраженность депрессии достигала средней и лёгкой степени (соответственно 63,6% и 36,4% случаев в соответствии с критериями депрессивного эпизода по МКБ-10), (11,7±0,9 балла по шкале Калгари).

2. Меланхолический, при котором преобладала тоска (12,5% больных)." Депрессия соответствовала критериям умеренного депрессивного эпизода (15,0±2,0 балла по шкале Калгари).

3. Апато-адинамический (18,8% больных). Симптоматика соответствовала критериям лёгкого депрессивного эпизода (11,3±2,3 балла по шкале Калгари).

4. Комбинированный, при котором наблюдалось сочетание тревожного, тоскливого и адинамического компонентов (12,5% больных) (10,0±2,0 балла по шкале Калгари).

Второй вариант депрессий представлен атипичными депрессивными состояниями, не укладывающимися в критерии депрессивного эпизода (Б32) МКБ-10 (63,4% больных) и характеризующимися неравномерной выраженностью компонентов депрессивной триады. Отсутствовали типичная суточная динамика, витализация аффекта и преобладали стертость тимического компонента, апатия и раздражительность. Моторный компонент депрессивной триады характеризовался адинамической или астенической окрашенностью. Достаточная критика к депрессивному состоянию отсутствовала, имело место пассивное, избирательное или уклоняющееся отношение к лечению. Нестойкие суицидальные тенденции в виде пассивного желания уйти из жизни были выявлены у 27,3% больных. Имелись суицидальные высказывания, носящие манипулятив-ный, демонстративный характер. В структуре депрессии встречались сочетания депрессивных симптомов с резидуальными психотическими расстройствами, неконгруэнтные депрессивному аффекту, отрывочные параноидные идеи. Проявления идеаторных нарушений колебались от снижения интеллектуальной продуктивности до отчётливых расстройств мышления в сочетании с элементами деперсонализации. Выделены 6 клинических депрессивных подтипов.

1. С ипохондрическими переживаниями, сенестопатиями, деперсонализацией (28,6% больных) (10,0±0,8 балла по шкале Калгари).

2. С преобладанием астенического компонента (14,3% больных) (10,5±2,2 балла).

3. С отчетливым преобладанием истерического компонента (3,6% больных): лёгкие психогенно-спровоцированные истеро-депрессивные состояния (8,0±0,1 балла).

4. С продуктивными симптомами, не конгруэнтными аффекту (17,9% больных): персекуторными отрывочными бредовыми идеями отношения, преследования, эпизодическими вербальными псевдогаллюцинациями, которые укладывались в картину параноидного типа ремиссии и не оказывали существенного влияния на поведение пациентов, причем ведущими были жалобы больных на сниженное настроение (9,8±1,0 балла).

5. С навязчивостями (7,1% больных) (9,5±0,5 балла).

6. С полиморфной симптоматикой (28,6% больных), когда депрессивные состояния сочетались с апатией, ипохондрическими переживаниями, отрывочными идеями отношения, явлениями деперсонализации и тревоги (9,1±0,9 балла).

У пациентов с разными типами депрессии с одинаковой частотой встречалась наследственная отягощённость аффективными расстройствами (соответственно 50,0% и 48,3%; р>0,05), аффективные расстройства, как в продромальном периоде, так и в периоде манифестации, во время приступов и в постпри-ступном периоде. Не выявлено достоверных различий между этими больными по изменению продуктивной симптоматики в динамике и характеру терапии. Вместе с тем, для первого типа депрессивных расстройств оказался более характерным (56,3% случаев) феномен коморбидности депрессии и тревоги, которая не превышала умеренной степени выраженности (13,1±0,9 балла по шкале тревоги Гамильтона). При втором типе депрессивных расстройств чаще возникали обострения заболевания, что соотносилось с большим числом обострений, зафиксированных к моменту обследования (таблица 3).

Анализ частоты и клинических особенностей депрессивных состояний при различных вариантах ремиссии шизофрении позволил обнаружить, что при астенической ремиссии чаще наблюдались аффективные состояния, относимые ко второму выделенному нами типу депрессии (64,3% случаев): астено-депрессивные (21,4%); смешанные депрессивные (21,4%); истеро-депрессивные (7,1%) и депрессивно-ипохондрические состояния с сенестопатиями (14,3%). Депрессии первого типа встречались при астенической ремиссии значительно реже (35,7% случаев; р<0,05) в виде тревожно-депрессивных состояний.

При апатической ремиссии также чаще развивались депрессивные расстройства, относимые ко второму типу (62,5% случаев): депрессивно-ипохондрические состояния с сенестопатиями и деперсонализацией (25,0%); комбинированные депрессивные состояния (25,0%); депрессии с отрывочными идеями отношения, преследования, эпизодическими вербальными псевдогаллюцинациями (12,5%). Депрессии первого типа отмечены в 37,5% случаев: из них тревожно-депрессивные (12,5%); тоскливо-депрессивные (12,5%); апато-адинамические (12,5%) состояния.

При аутистической ремиссии в 87,5% случаев развивались депрессивные состояния, относимые ко второму типу: депрессии с отрывочными идеями отношения и преследования, эпизодическими вербальными псевдогаллюцинациями (50,0%); комбинированные депрессивные состояния (25,0%); депрессивные состояния с навязчивостями (12,5%). Депрессии первого типа развивались редко (12,5% случаев) и характеризовались преобладанием апато-адинамического компонента (12,5%).

Таблица 3

Клиническая характеристика больных шизофренией в зависимости от типа депрессии в ремиссии

Показатель Больные с Больные Значимость

первым ти- со вторым различий,

пом депрес- типом де- Р

сии, % прессии, %

Наследственная отягощённость пси- 50,0 48,3 0,46

хическим заболеванием

Синдром манифестного периода:

Аффективно-бредовой 0 3,6 0,22

Галлюцинаторно-параноидный 37,5 46,4 0,28

Депрессивно-параноидный 43,8 39,3 0,39

Параноидный 18,8 7,1 0,01*

Маниакально-бредовой 0 3,6 0,22

Аффективные расстройства в про- 56,2 60,7 0,39

дромальном периоде

Частота обострений шизофрении:

Один раз в год 6,2 17,9 0,01*

Один раз в два года 56,2 32,1 0,59

Реже 37,5 50,0 0,21

Число приступов 16 28 0,05*

Депрессии во время приступа 56,2 53,6 0,43

Аффективные расстройства в пост- 62,5 71,4 0,27

приступном периоде в анамнезе

Продолжительность ремиссий:

Без изменения 68,8 53,6 0,16

Увеличение 31,2 42,9 0,22

Упрощение продуктивных рас- 62,5 82,1 0,07

стройств в динамике заболевания

Нерегулярность терапии в ремиссии 68,8 85,7 0,90

Примечание: * - г-критерий сравнения пропорций при р<0,05.

При психастенической ремиссии в 66,7% случаев были диагностированы депрессии второго типа: депрессии с навязчивостями и комбинированные депрессивные состояния (по 33,3%). Депрессивные состояния, относимые к пер-

вому типу, встречались в 33,3% случаев и были представлены тревожно-

депрессивным синдромом.

При ипохондрической ремиссии чаще наблюдались депрессии, относимые ко второму типу (75,0% случаев): депрессивно-ипохондрические состояния с сенестопатиями, деперсонализацией. Депрессивные расстройства первого типа отмечены в 25,0% случаев (тревожно-депрессивный синдром).

При психопатоподобной ремиссии чаще встречались депрессии, относимые ко второму типу (66,7% случаев), представленные комбинированными депрессивными состояниями с сочетанием апатии, ипохондрических переживаний, отрывочных идей отношения, явлений деперсонализации, тревоги.

При тимопатической ремиссии преобладали депрессивные расстройства первого типа (66,7% случаев): меланхолический и комбинированный симпто-мокомплексы (по 33,3%). Депрессии второго типа (астено-депрессивные состояния) встречались в 33,3% случаев.

При параноидной ремиссии встречались только депрессивные состояния первого типа с ведущими апато-адинамическим проявлениями.

Все обследованные больные составили две группы: основную - 54 больных, у которых в течение динамического 2-летнего наблюдения развилась депрессия (58,7% больных) и группу сравнения - 41 больной, у которых ремиссия шизофрении протекала без депрессии (41,3%).

В обеих группах преобладали пациенты старше 40 лет, но среди пациентов с депрессией в ремиссии шизофрении достоверно больше было больных молодого возраста (18-29 лет) (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика возрастных особенностей больных

Возрастной интервал Основная группа, % Сравниваемая группа, % Значимость различий, р

От 18 до 29 лет 16 3 0,04*

От 30 до 39 лет 20 23 0,38

От 40 до 49 лет 18 35 0,47

От 50 до 59 лет 45 39 0,30

Примечание:* - г-критерий сравнения пропорций при р<0,05.

Во всех возрастных категориях преобладали женщины (таблица 5).

Таблица 5

Распределение больных по признаку пола в разных возрастных категориях, %

Возрастной интервал Основная группа Группа сравнения

Женщины Мужчины Женщины Мужчины

От 18 до 29 лет 9,1 6,8 3,2 0

От 30 до 39 лет 15,9 4,5 12,9 9,7

От 40 до 49 лет 13,6 4,5 22,6 12,9

От 50 до 59 лет 40,9 4,5 32,3 6,5

Не было получено достоверных различий между группами больных по длительности заболевания шизофренией, однако отмечалась тенденция к увеличению продолжительности заболевания у больных без депрессии (15,8±1,0 и лет соответственно; р=0,11). Продолжительность текущей ремиссии была примерно одинаковой в группах сравнения (2,5±0,3 и 3,3±0,5 лет соответственно; р=0,16).

Кроме того, у пациентов с депрессией в ремиссии, по сравнению с пациентами без депрессии, чаще встречалась наследственность, отягощенная аффективными расстройствами (15,9% и 6,5% соответственно; р<0,05) и, особенно, алкоголизмом (34,1% и 6,5% соответственно; р<0,05). Для больных группы сравнения характерна наследственность, отягощенная шизофренией (29,1% и 21,0%; р>0,05). Суицидальное поведение у родственников было выявлено только в группе больных шизофренией с депрессией (20,5% наблюдений).

В проведённом исследовании не выявлены статистически значимые связи между возрастом пациентов и депрессией, однако чем позже начиналось заболевание, тем меньшей оказывалась вероятность развития депрессии в ремиссии (г=-0,281; р=0,059). Риск депрессии в ремиссии шизофрении выше у больных с депрессивными расстройствами в продромальном (г=0,420; р=0,001), манифестном периоде (г=0,246; р=0,033), периоде обострения (г=0,462; р=0,001) или стабилизации состояния (г=0,435; р=0,001).

Пациенты основной группы отличались большей частотой аффективных расстройств в продромальном периоде при последующем превалировании тревожно-депрессивного и депрессивно-параноидного синдромов в манифестном периоде (особенно во время последнего перед обследованием обострения). Анализ имевшихся у больных ранее, до момента последнего обострения, аффективных расстройств в постприступных периодах, обнаружил их наличие только у пациентов основной группы, однако и в этом случае клинически выраженная постшизофреническая депрессия, соответствующая критериям МКБ-10, врачами как стационарной, так и внебольничной службы не фиксировалась. Это было обусловлено, по-видимому, преимущественным центрированием внимания врачей на процессуальных характеристиках заболевания, в результате чего аффективные проявления остались вне клинической оценки. В результате, антидепрессивная терапия носила хотя и достаточно широкий характер (75,0% больных с аффективными расстройствами), но ограничивалась кратковременными лекарственными интервенциями в период пребывания пациента в стационаре и 1-2 месяцами после выписки. В динамике заболевания длительность ремиссий в большинстве наблюдений осталась без изменений, а выраженность продуктивных симптомов в период ремиссии уменьшилась, что было характерно для пациентов обеих групп (таблица 6).

Таблица 6

Клиническая характеристика больных в зависимости от наличия депрессии

Показатель Основная группа Группа сравнения Значимость различий, р

Наследственная отягощённость психическим заболеванием 34,1% 29,0% 0,32

Синдром манифестного периода: Галлюцинаторно-параноидный Депрессивно-параноидный Параноидный Маниакально-бредовой 43,2% 40,9% 11,4% 2,3% 71,0% 12,9% 6,5% 9,7% 0,01* 0,01* 0,24 0,08

Аффективные расстройства в продромальном периоде 59,1% 16,1% 0,001*

Частота обострений: Один раз в год Один раз в два года Реже 13,6% 40,9% 45,5% 9,7% 32,3% 58,1% 0,30 0,22 0,14

Депрессии во время приступа шизофрении 71,0% 22,6% 0,001*

Синдром во время последнего приступа: Галлюцинаторно-параноидный Депрессивно-параноидный Параноидный 53,5% 32,9% 13,6% 83,9% 3,2% 12,9% 0,003* 0,001* 0,46

Аффективные расстройства в пост-приступном периоде в анамнезе 68,2% - -

Продолжительность ремиссии в процессе заболевания Без изменения Увеличение продолжительности 59,1% 38,6% 64,5% 35,5% 0,32 0,39

Упрощение продуктивных расстройств в динамике заболевания 75% 71% 0,35

Нерегулярность терапии в ремиссии 79,5% 67,7% 0,02*

Примечание: * — г- критерий сравнения пропорций при р<0,05.

При ремиссиях апатического, параноидного и аутистического типов вероятность депрессии была низкой (г=-0,249; р=0,031). У пациентов с депрессией в ремиссии шизофрении по сравнению с пациентами без аффективных расстройств достоверно чаще наблюдался астенический тип ремиссии (29,5% и 3,2% соответственно, р=0,002), в то время как в группе больных без депрессии чаще встречался параноидный тип (соответственно 35,5% и 2,3%, р=0,001). При этом тимопатический и ипохондрический типы ремиссии наблюдались только у пациентов основной группы с равной частотой (9,1% случаев).

В большинстве случаев депрессивная симптоматика развивалась аутохтон-но, однако у 25% больных основной группы были выявлены предшествовавшие развитию депрессивного состояния психогении. Психотравмирующие факторы, отражавшиеся в структуре депрессивных переживаний, были отмечены в 11% случаев у больных с атипичными подтипами депрессий в виде астено-депрессивных и истеро-депрессивных состояний. Наиболее часто встречались сочетания семейных конфликтов, конфликтов в профессиональной сфере и материально-бытовых трудностей (61,0% случаев). Семейные проблемы доминировали у 17,0% пациентов. Типичным было триггерное влияние внешних раздражителей на пациентов, тип ремиссий которых относился к синдромологиче-ским (астенические, психопатоподобные) (Смулевич А.Б. и др., 2007). Открытость пациентов для повседневных стрессов могла рассматриваться как проявление чрезмерной «уязвимости» к внешним воздействиям в результате таких негативных последствий заболевания, как «реактивная лабильность» (Коцюбинский А.П. и др., 2004).

Установлено, что терапия нейролептиками первого поколения (г=0,221; р=0,057) и её побочные эффекты (г=0,267; р=0,021) способствовали, а примене- -ние нейролептиков второго поколения (г=-0,399; р=0,001) и регулярность поддерживающей терапии (г=0,308; р=0,007) снижали риск развития депрессии в ремиссии шизофрении.

Больные основной группы чаще, чем больные группы сравнения, получали традиционные нейролептики в виде монотерапии или находились без нейролептической терапии вследствие нонкомплаентности (таблица 7).

Таблица 7

Характеристика терапии, получаемой больными параноидной шизофренией в ремиссии к моменту обследования

Группы препаратов Основная группа Группа сравнения Значимость различий, р

Традиционные нейролептики (включая пролонгированные формы) 36,4% 25,8% 0,17

Атипичные антипсихотики (включая пролонгированные формы) 9,1% 35,4% 0,003*

Комбинированная терапия 31,8% 32,3% 0,48

Отсутствие психофармакотерапии 22,7% 6,5% 0,07

Примечание: * -г- критерий сравнения пропорций прир<0,05.

Побочные эффекты нейролептической терапии во время прошлых госпитализаций отмечались у 79,5% больных основной и 35,5% больных группы сравнения (р<0,05), при этом не было установлено связи побочных эффектов нейролептиков с характером депрессивных переживаний. При оценке нежелательных явлений поддерживающей нейролептической терапии на момент исследования не было получено достоверных различий между сравниваемыми группами пациентов по наличию и выраженности акатизии, неврологических

побочных эффектов, общей выраженности патологических непроизвольных движений, которые не превышали легкой степени выраженности. У пациентов основной группы больше были выражены патологические движения челюсти, не вызывающие, однако, дистресса (0,3±0,1 и 0,06±0,04 балла по шкале AIMS; р=0,037).

С помощью метода бинарной логистической регрессии построен прогноз развития депрессии у больных шизофренией в ремиссии (р — вероятность развития депрессии):

_ 1 ^ ~ 1+е»

Z= -1,779* Xi+ 1,450* Х2 -1,856* Х3 -2,075* 2,137* Х5+ 0,771* Хе;

р - вероятность развития депрессии при шизофрении;

е - основание натурального логарифма (е=2,7);

z - показатель степени;

Xj - регулярность терапии, р=0,004;

Х2 — побочные эффекты, р=0,01;

Х3 -ремиссия аутистическая, параноидная, апатическая, р=0,019;

Х4 - терапия атипичными нейролептиками, р=0,035;

Х5 — наличие аффективных расстройств в постприступном периоде, р=0,019;

Х6 - аффективные расстройства при последнем приступе, р=0,042.

2

Значимость критерия Хосмера-Лемешова р=0,924; R =0,765; S=0,89±0,043; р<0,001; чувствительность 0,909; специфичность 0,129.

Сравнительный анализ особенностей ремиссии шизофрении в зависимости от наличия депрессии продемонстрировал отсутствие существенных различий выраженности симптоматики по шкале позитивных расстройств, а также в кластерах, характеризующих анергию, нарушение мышление, возбуждение (рисунок 2).

В группе пациентов без депрессии в ремиссии выше оказались показатели негативных расстройств и параноидного поведения. В основной группе получены более высокие показатели по шкале общих психопатологических синдромов и депрессии.

Отмечена тенденция к прогрессивному уменьшению длительности ремиссии в динамике развития заболевания у больных с депрессией (2,6±0,3 и 3,34±0,5 лет соответственно; р>0,05).

С точки зрения сохранения трудовой активности в ремиссионном периоде все больные параноидной шизофренией были разделены на две группы: работающие (36,4% больных) и неработающие (63,6%).

Половина работающих пациентов не имела инвалидности по психическому заболеванию, большинство имели высшее или среднее специальное образование (соответственно 58,3% и 25%; р<0,05). Работающие пациенты, не имеющие группы инвалидности (75,0%), были заняты интеллектуальным, квалифицированным трудом, работали по специальности (инженерной или экономической),

19

без заметного профессионального снижения на фоне болезни. У 83,0% работающих пациентов, имевших группу инвалидности, отмечено снижение профессионального уровня на фоне болезни. В равной степени они занимались квалифицированным или неквалифицированным физическим трудом, не соответствующим полученной специальности, справлялись с работой частично.

Рисунок 2. Структура и выраженность психопатологической симптоматики в ремиссии шизофрении в зависимости от наличия депрессии (в баллах по шкале РАИББ) (достоверность различий по критерию Манна-Уитни, р<0.05).

При анализе особенностей трудовой адаптации работающих пациентов, находящихся в ремиссии, обнаружено, что полностью справлялись с работой только 33,3% пациентов. У 98,0% обследованных пациентов мотивацией к труду являлось стремление сохранить социальный статус и материальное положение. Их отношения в коллективе характеризовались как хорошие у 25,0% больных, удовлетворительные - у 58,3% и конфликтные - у 16,7%.

Практически все неработающие пациенты (95,0%) имели к моменту обследования 2 группу инвалидности по психическому заболеванию, причем в 5,0% случаев инвалидность не была установлена лишь по причине отказа пациентов от прохождения медико-социальной экспертизы.

57,0% неработающих пациентов имели среднее или среднее специальное образование. У всех отмечено снижение профессиональных навыков или профессиональная деградация на фоне заболевания шизофренией. Следует отметить, что среди обследованных больных параноидной шизофренией не было учащихся лиц.

Среди работающих наибольший удельный вес составили пациенты в возрасте от 40 до 49 лет (33,3%). Среди неработающих преобладали больные в возрасте от 50 до 59 лет (47,6%). В целом работающие пациенты отличались более молодым возрастом, в то время как больных возрастной группы от 18 до

29 лет среди неработающих пациентов было достоверно меньше (16,7 и 4,8% соответственно; р<0,01).

Женщины, в отличие от мужчин, в большей степени сохраняли трудовую активность: соотношение работающих мужчин и женщин составило 1:5, в то время как неработающих — 1:2, причем это касалось и старшей возрастной группы (таблица 8).

Таблица 8

Половозрастная характеристика больных с разным трудовым статусом (удельный вес в %)

Возрастной Работающие В том числе Неработающие В том числе

интервал всего женщины всего женщины

От 18 до 29 лет 16,7 8,3 4,8 4,8

От 30 до 39лет 25,0 25,0 23,8 14,3

От 40 до 49лет 33,3 25,0 23,8 9,5

От 50 до 59лет 25,0 25,0 47,6 38,1

Всего 100 83,4 100 66,7

У неработающих пациентов негативная симптоматика и анергия были выражены в большей степени, чем в группе работающих пациентов (таблица 9).

Таблица 9

Выраженность психопатологической симптоматики в ремиссии у больных _ с различным трудовым статусом (по шкале РАЫЗБ)_

Признак Выраженность в баллах (М±ш)

Работающие Неработающие Значимость

пациенты пациенты различии, р

Позитивные синдромы 12,1±0,9 12г5±0,7 0,69

Негативные синдромы 17,9±1,3 23,9±0,8 0,001*

Композитный индекс -5,8±1,3 -11,4±1,0 0,002*

Общие психопатологиче- 35,4±1,6 36,7±1,1 0,50

ские синдромы

Анергия 8,0±0,6 9,9+0,4 0,015*

Нарушение мышления 7,1±0,5 7,8+0,4 0,25

Возбуждение 5,3+0,4 5,8+0,3 0,32

Параноидное поведение 5,2±0,5 5,9+0,5 0,42

Депрессия 9,8±0,7 8,6±0,7 0,22

Итоговый балл 65,42±3,75 73,1+2,6 0,001*

Примечание: * - достоверность различий по критерию Манна-Уитни р<0,05.

Только у работающих пациентов наблюдались астеническая (50,0%) и ти-мопатическая (16,7%) ремиссии. Ремиссии параноидного (33,3%), апатического (23,8%) и психопатоподобного (14,3%) типов встречались только среди неработающих пациентов.

Нарушения социального функционирования у больных параноидной шизофренией в ремиссии касалось, прежде всего, социально полезной деятельности, включая работу и учёбу, сферы отношений с близкими и прочими социальными отношениями. У неработающих пациентов эти нарушения были выражены в большей степени, чем у работающих (таблица 10).

Таблица 10

Характеристика уровня социального функционирования больных параноидной шизофренией в ремиссии

Показатель/степень выраженности нарушений по шкале РБР Работающие пациенты Неработающие пациенты Значимость различий, р

Социально полезная деятельность, включая работу и учёбу 0,001*

1. Отсутствует - -

2. Слабо выражено 6 (50,0%) -

3. Заметно выражено 5 (41,7%) 2 (9,5%)

4. Значительно выражено 1 (8,3%) 13 (61,9%)

5. Сильно выражено - 6 (28,6%)

6. Очень сильно выражено - -

Отношения с близкими и прочие социальные отношения 0,001*

1. Отсутствуют - -

2. Олабо выражено 11 (91,7%) 5 (23,8%)

3. Заметно выражено 1 (8,3%) 12 (57,1%)

4. Значительно выражено - 4 (19,0%)

5. Сильно выражено - -

6. Очень сильно выражено - -

Самообслуживание и уход за собой 0,024*

1. Отсутствуют 12 (100%) 11 (52,4%)

2. Слабо выражены - 7 (33,3%)

3. Заметно выражены - 3(14,3%)

4. Значительно выражены - -

5. Сильно выражены - -

6. Очень сильно выражены - -

Беспокоящее и агрессивное поведение 0,024*

1. Отсутствуют 12 (100%) 11 (52,4%)

2. Слабо выражены 10 (47,6%)

Примечание: * - г- критерий сравнения пропорций при р<0,05.

Установлено, что у больных параноидной шизофренией в целом уровень социального функционирования в ремиссионном периоде составлял 58,5±4,9 баллов (интервал по шкале РБР 60-51). Имеются значительные затруднения в одной из областей а, Ь, с (где учитываются: а - социально полезная деятельность, включая работу и учёбу; Ь - отношения с близкими и прочие социальные отношения; с - самообслуживание). Уровень функционирования существенно выше у работающих, чем у неработающих пациентов (соответственно 72,7±5,3 и 50,4±4,0 баллов; р<0,001).

Достоверно значимые взаимосвязи установлены между социальным функционированием и ремиссией двух типов: астенического (г=0,416; р=0,016) и апатического (г=-0,439; р=0,011), причем при апатическом типе ремиссии наблюдалось выраженное снижение социального функционирования.

На социальное функционирование больных влияют выраженность (г=-0,054; р=0,726) и продолжительность (г=-0,154; р=0,320) депрессии, особенно при фиксации в ее структуре не конгруэнтных основному аффекту переживаний (г=-0,248; р=0,104) и тревоги (г=-0,231; р=0,131).

Выраженность негативной симптоматики (г=-0,882; р=0,001), анергия (г=-0,666; р=0,001), остаточная продуктивная симптоматика (г=-0,042; р=0,786), нарушения мышления (г=-0,254; р=0,098), ряд общих психопатологических синдромов, к которым относят соматическую озабоченность, тревогу, напряжённость, манерность, депрессию, малоконтактность, необычное содержание мыслей (по РАЫЗБ) (г=-0,369; р=0,014) способствовали снижению уровня социального функционирования. Получена значимая корреляция между суммарным показателем РА^Б и уровнем социального функционирования (шкала РБР) (г=-0,448; р=0,002), что свидетельствует о возможности использования этих шкал при оценке качества ремиссии у больных шизофренией в психиатрической практике.

Пациенты, регулярно получающие поддерживающую терапию в ремиссии, имели более высокий уровень функционирования (г=0,374; р=0,012). Побочные эффекты поддерживающей терапии негативно сказывались на социальном функционировании (г=-0,224; р=0Д44).

В проведённом исследовании показано, что на социальное функционирование больных с депрессией в ремиссии шизофрении достоверно влияют возраст (г=0,330; р=0,029) и давность заболевания (г=-0,316; р=0,036). Для больных зрелого возраста характерен более высокий уровень функционирования, а с увеличением продолжительности заболевания уровень функционирования снижается. При оценке различия социального функционирования пациентов двух сравниваемых групп (основной и сравнения) обнаружено, что в основной группе достоверно больше лиц, имеющих высшее образование (47,7% и 29,0%; р=0,052), продолжающих трудовую деятельность (34,1% и 16,1%; р=0,042), занимающихся интеллектуальным трудом с сохранением профессиональных навыков (46,67% и 20,0%; р=0,009). Не получено достоверных различий между основной и сравниваемой группами по результатам самооценки пациентами

своих бытовых условий, материального уровня. В обеих группах преобладали пациенты, не состоящие в браке (45,5% и 35,5%; р=0,194).

Проблемы во взаимоотношениях с близкими людьми чаще встречались у пациентов без депрессии (51,6% и 40,9%; р=0,18). Пациенты с депрессией в ремиссии чаще имели более широкий круг общения (34,1% и 22,6%; р=0,141) и отмечали содержательность межперсонального общения (34,1% и 12,9%; р=0,019). У больных без депрессии преобладали формальные контакты (77,4% и 61,4%; р=0,072), а также значительно чаще имели место контакты, носящие диссоциальный характер (9,7% и 4,5%; р=0,187). Инвалидность по психическому заболеванию в группе пациентов с депрессией имели 75,0% больных: у 31 больного (70,5%) - 2 группа, у 2 больных (4,5%) - 3 группа. Среди инвалидов по психическому заболеванию работали 21,0% больных из группы с депрессией в ремиссии шизофрении. В группе сравнения 87,0% больных имели 2 группу инвалидности. Из них среди больных, имеющих инвалидность, работало лишь 3,0% (р<0,01 - по сравнению с работающими инвалидами в основной группе).

Рисунок 3 иллюстрирует значительно меньшие нарушения социального функционирования у больных основной группы в таких сферах, как упорядоченность поведения, самообслуживание, социально полезная деятельность и общение.

5

Т

Социально полезная Отношения с близкими и Самообслуживание Беспокоящее и

деятельность, включая прочие социальные агрессивное поведение

работу и учебу нарушения

Рисунок 3. Уровень социального функционирования больных по шкале

РБР.

Примечание: основная группа: 57,4±1,3 баллов; группа сравнения: 45,9±1,0 баллов; (критерий Манна Уитни, р<0,05).

Критериями оценки эффективности терапии депрессии являлись: отчётливое клиническое улучшение, снижение показателя по шкале Калгари ниже 7 баллов.

Больным с типичными депрессиями проводилась следующая терапия:

а) при тревожно-депрессивных состояниях лёгкой степени назначалась монотерапия кветиапином пролонгом (600 мг/сут.);

б) в случаях тревожно-депрессивных состояний средней тяжести назначалась комбинированная терапия кветиапином пролонгом (600 мг/сут.) и ду-локсетином (бОмг/сут) на срок до 8 недель с последующей отменой антидепрессанта и переходом на монотерапию кветиапином пролонгом;

в) при меланхолических депрессиях средней тяжести назначалась комбинированная терапия эсциталопрамом (20 мг/сут.) и кветиапином пролонгом (бООмг/сут.) на срок до 8 недель с последующим переходом на монотерапию кветиапином пролонгом;

г) при апато-адинамических депрессиях, которые были выражены в лёгкой степени, применялась монотерапня кветиапином пролонгом (ЗООмг/сут.);

д) в случаях затяжного (свыше трёх месяцев) течения апато-адинамических депрессий к основной терапии присоединяли эсциталопрам (20 мг/сут.);

е) при комбинированных вариантах депрессий назначалась монотерапия кветиапином пролонгом (600 мг/сут.).

При терапии депрессивных состояний, относимых к первому типу аффективных расстройств, в 12% случаев наблюдалось утяжеление симптоматики с последующим развитием депрессивно-параноидного состояния, обусловившего госпитализацию в психиатрический стационар. У 88% больных наступило улучшение психического состояния с выраженной редукцией депрессивной симптоматики во внебольничных условиях.

Больным с атипичными проявлениями депрессии (второй тип ремиссион-ных аффективных расстройств) проводилась следующая терапия:

а) при депрессивно-ипохондрических состояниях назначалась монотерапия кветиапином пролонгом (600 мг/сут.);

б) в случае астено-депрессивной и истеро-депрессивной симптоматики пациенты получали монотерапию эсциталопрамом (20 мг/сут.) в течение 8 недель с последующей постепенной отменой антидепрессанта и переходом на поддерживающую терапию кветиапином пролонгом (300-600 мг/сут.);

в) при депрессиях с остаточной продуктивной симптоматикой, депрессиях с навязчивостями и комбинированных состояниях назначалась сочетанная терапия эсциталопрамом (20 мг/сут.) и палиперидоном (6 мг/сут.) с последующим постепенным переходом по мере редукции депрессивной симптоматики на монотерапию палиперидоном (6 мг/сут.).

У 20% пациентов с атипичными проявлениями депрессии наблюдалась тенденция к затяжному течению (свыше 12 недель). При этом эффективным оказалось длительное сочетанное применение антидепрессанта из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и нейролептика второй генерации. В случаях усложнения депрессивных расстройств за счёт нарастания выраженности персекуторных бредовых идей, ипохондрических переживаний, навязчиво-стей усиливалась антипсихотическая терапия (кветиапин пролонг до 800

мг/сут.) с отменой антидепрессанта. У 80% этих больных улучшение состояния удалось достичь во внебольничных условиях.

Сравнительный анализ динамики психического состояния в процессе терапии в зависимости от выделенных подтипов депрессивных расстройств в ремиссии шизофрении не выявил значимых различий. В обеих группах наблюдалась редукция депрессивной симптоматики к 8 неделе терапии. Показатели позитивной симптоматики оставались без изменений. Отмечена тенденция к снижению выраженности негативной симптоматики и общих психопатологических расстройств, определяемых по РА^Б, к 8 неделе терапии в обеих группах. Показатели социального функционирования были значимо выше у больных с депрессией, относимой к первому типу аффективных расстройств. Сохранялась тенденция к улучшению социального функционирования на фоне проводимой терапии в обеих группах, причём его уровень оказался выше у больных с депрессией первого типа.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных (58,7%), страдающих параноидной шизофренией, в ремиссионном периоде возникают эпизодические депрессивные расстройства, преимущественно умеренно выраженные, но отличающиеся сложной клинической структурой (63,6%), определяющие содержание как симптоматических (имеющих «остаточную» симптоматику острого периода), так и синдро-мологических (с преобладанием астено-депрессивных проявлений) клинических типов ремиссий. Аффективные расстройства в ремиссии шизофрении отличаются относительной «автономностью» от собственно процессуальных характеристик заболевания.

2. Типичной является коморбидность депрессивных симптомокомплексов с субсиндромально выраженными тревожными расстройствами. Депрессивные расстройства в ремиссии шизофрении представлены двумя клинико-феноменологическими типами, первый из которых включает типичные аффективные проявления, а второй - их атипичные формы.

3. Удельный вес выделенных типов депрессии неодинаково представлен в структуре разных клинических типов ремиссии шизофрении. Типичные аффективные расстройства чаще имели место при параноидной и тимопатической ремиссии, а атипичные аффективные расстройства - при аутистической, ипохондрической, психастенической. Типичные варианты депрессий, развивающиеся при параноидной и тимопатической ремиссии, при достижении степени большого депрессивного эпизода (15,0±2,0 балла по шкале Калгари) следует рассматривать не в рамках текущей ремиссии, а в качестве признака обострения шизофрении.

4. Депрессия чаще развивается у больных шизофренией женщин в возрасте старше 39 лет, а у мужчин - моложе 39 лет. К прогностическим значимым факторам риска развития депрессии в ремиссии шизофрении относятся также, с одной стороны, наличие аффективных расстройств на различных этапах те-

чения болезни (в продромальном периоде, в структуре приступа шизофрении и в предшествующие постприступные периоды), а с другой - меньшая выраженность в ремиссии негативной симптоматики, большая личностная и социальная сохранность, обусловливающие относительно неглубокий дефект, что, при условии формирования у пациента в результате болезни «реактивной лабильности» делает его «открытым» для психотравмирующих влияний.

5. Аффективные расстройства у пациентов с симптоматическими ремиссиями (тимопатическая, ипохондрическая, параноидная) в большинстве случаев оказались детерминированными патокинезом собственно шизофренического процесса (психогенные триггеры выявлены лишь в 5,0% случаев). При синдро-мологических ремиссиях (астенической, психопатоподобной) влияние психогенных факторов было значительно выше. У 20,0% больных выявлены психогенные механизмы развития депрессии (р<0,05), при астенической ремиссии чаще встречались конфликты в профессиональной сфере (11,0%), отражавшиеся в структуре депрессивных переживаний, при психопатоподобной ремиссии преобладали конфликты в семейной сфере (9,0%).

6. В структуре ремиссии шизофрении, протекающей с депрессией, преобладали астенический, тимопатический и ипохондрический типы. Установлено, что наличие депрессивных проявлений в ремиссионном периоде способствует сокращению продолжительности ремиссии, сопряжено с ухудшением компла-енса пациента и снижением его социального функционирования, особенно в области социально полезной деятельности и — несколько в меньшей степени — в сфере межличностного общения.

7. Использование в качестве поддерживающей терапии больных параноидной шизофренией нейролептиков первого поколения является фактором риска развития у них депрессии. Более эффективно и безопасно использование у больных с повышенным риском депрессивных расстройств нейролептиков второй генерации, что способствует улучшению комплаенса и социального функционирования больных. Целесообразно дифференцированное использование у больных с депрессией в ремиссии шизофрении антидепрессивной терапии.

Практические рекомендации

1. Разработанную клиническую типологию депрессивных расстройств, возникающих в ремиссии шизофрении, целесообразно использовать с целью дифференцированного подбора терапии и оптимизации тактики ведения этих больных в амбулаторных условиях.

2. Обнаруженные прогностические факторы развития депрессии в ремиссии шизофрении позволяют выделять группу риска пациентов для проведения с ними профилактических противорецидивных мероприятий.

3. Учет установленных клинических и психосоциальных особенностей пациентов с повышенным риском возникновения депрессии в ремиссии шизофрении может способствовать совершенствованию разрабатываемых по отношению к ним реабилитационных программ и повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при этом заболевании.

4. Применение в качестве поддерживающей терапии нейролептиков второй генерации способствует повышению уровня социального функционирования больных шизофренией и уменьшает вероятность депрессии в ремиссии заболевания.

5. Депрессия в ремиссии шизофрении является показанием для терапии нейролептиками второй генерации в сочетании с дифференцированной антидепрессивной терапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Вишневская O.A. Социальное функционирование больных параноидной шизофренией в ремиссии / O.A. Вишневская, А.Н. Гвоздецкий, H.H. Петрова // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. - Т. 22, № 4. - С. 30-36.

2. Вишневская O.A. Опыт применения палиперидона в терапии больных параноидной шизофренией в реальной клинической практике / H.H. Петрова, С.Н. Баранов, М.А. Шкневский, O.A. Вишневская и др. // Российский психиатрический журнал. - 2012. — № 4. - С. 58- 63.

3. Вишневская O.A. Опыт применения препарата Сероквель Пролонг у больных параноидной шизофренией в условиях дневного стационара психоневрологического диспансера / H.H. Петрова, O.A. Вишневская, А.Н. Гвоздецкий // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2012. - Т. 14, № 4. - С. 46-51.

Другие научные публикации

4. Вишневская O.A. Депрессия на этапе ремиссии параноидной шизофрении / H.H. Петрова, O.A. Вишневская // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. - С. 62-63 [Электронное издание].

5. Вишневская O.A. Факторы риска развития депрессии в структуре ремиссии параноидной шизофрении / H.H. Петрова, O.A. Вишневская // Актуальные проблемы военной психиатрии: Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, Санкт-Петербург, 2011 г.: тезисы докладов. - СПб.: ВМедА, 2011.-С. 157-158.

6. Вишневская O.A. Особенности функционирования больных параноидной шизофренией на этапе ремиссии / H.H. Петрова, O.A. Вишневская // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи на современном этапе: Тезисы докладов городской научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во «Альта Астра», 2011. - С. 15-16.

7. Вишневская O.A. Депрессия в структуре ремиссии параноидной шизофрении / O.A. Вишневская, А.Н. Гвоздецкий // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье: XVI Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей с международным участием: тезисы докладов. - СПб.: СПбГУ, 2013. - С. 109-110.

Для заметок

Для заметок

Подписано в печать 25.10.2013. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 109/12. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80