Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Адаптация больных шизоаффективным расстройством (клинический, динамический, реабилитационный аспекты)

На правах рукописи

ГОЛОВАХА Николай Эмильевич

АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОАФФЕКТИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ (клинический, динамический, реабилитационный аспекты)

Специальность: 14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Семке Аркадий Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Корнилов Анатолий Алексеевич

кандидат медицинских наук

Украинцев Игорь Иванович

Ведущее учреждение: Новосибирская государственная медицинская академия.

Защита состоится « 23 » ¿СЮКл 2004 г. на заседании Диссертационного Совета Д.001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск, пос. Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦСОРАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д001.030.01

кандидат медицинских наук

Актуальность работы

Расстройства, сочетающие в себе признаки шизофрении и аффективных нарушений, всегда являлись объектом дискуссии для различных исследователей. Эти расстройства относили к различным нозологиям, в частности, они рассматривались и в рамках шизофрении (Снежневский А.В., 1969; Паподопулос Т.Ф., 1975; Bleuler E., 1911; Kronfeld A., 1940), и как вариант аффективной патологии (Осипов В.П., 1924; Случевский Ф.И., 1958; Лукомский И.И., 1968; Гамкрелидзе Ш.А., 1970; Витке О., 1924; WinokurG. et al., 1996; Evans J.D. et al., 1999), и как самостоятельное расстройство (Сухарева Г.Е., 1946; Полищук Ю.И., 1976; Личко А.Е., 1985; Наджаров Р.А., 1988; Пантелеева Г.П. с соавт., 2003; Leonhard К., 1967; Marneros A., 1989; Kendler K.S. etal., 1995).

Вопросы границ шизоаффективного расстройства и его отношение к шизофрении и аффективным расстройствам до сих пор остаются открытыми. Тем не менее, клиническая реальность показывает существование особой группы больных, расстройство которых сочетает в себе шизофренические и аффективные симптомы и болезнь имеет специфические особенности течения, требуя дифференцированного подхода в терапии и реабилитации. В МКБ-10 указывается на неопределенность положения этого расстройства в существующей классификации и необходимость его дальнейшего изучения. Вместе с тем оно вынесено как за рамки шизофрении, так и за рамки аффективной патологии.

В отечественной психиатрии наибольшее распространение получили взгляды школы А.В. Снежневского (1969), где такие состояния рассматривались в рамках рекуррентной или приступообразно-прогредиентной шизофрении. В связи с этим в настоящее время в практической деятельности психиатров шизоаффективное расстройство относят к шизофрении, и используемая терапевтическая и реабилитационная тактика недостаточно учитывает имеющиеся особенности данного расстройства.

гос. п/.ч';о::\л>нлй Е: -.ПоГСКА

В последнее десятилетие в работах российских ученых, посвященных различным аспектам шизоаффективного расстройства, интерес уделяется в большей степени его клиническим особенностям и положению в классификации по отношению к другим расстройствам (Коренев А.Н., 1995; Бологое П.В., 1998; Пантелеева Г.П. с соавт., 2003), а также вопросам фармакотерапии шизоаффективного расстройства (Точилов В.А., 1999; Мосолов С.Н. с соавт., 1994, 2003). Вместе с тем недостаточно внимания уделяется адаптационным возможностям данной группы пациентов и реабилитационным программам. Появление новых возможностей в современной фармакотерапии привело к еще большему смещению фокуса исследовательских работ в область биологической терапии. В этом плане обсуждаются разнообразные подходы к терапии и целесообразность использования тех или иных лекарственных препаратов (Абрамова Л.И., Захарченко Н.М., 1998; Точилов В.А., 1999; Пишель В.Я., Полывяная М.Ю., 2003).

В то же время, в основном в работах зарубежных авторов, подчеркивается настоятельная необходимость и обосновывается эффективность образовательных программ для пациентов с эндогенными расстройствами (Ojehagen А., 1995; Tempier R., 1996; Mullen A., Murray L, Happell В., 2002; Nettelbladt P. et al., 2002; Bordenave-Gabriel C. et al., 2003). Показана важная роль методов психотерапии в уменьшении числа обострений (Talboutt J., 2001).

Существующая в настоящее время неясность в классификационных, диагностических и терапевтических подходах и вместе с тем имеющиеся возможности в терапии (и, что еще более важно, в профилактике повторных приступов), а также хорошие адаптационные способности пациентов этой группы свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения шизоаффективного расстройства и разработки комплексной программы реабилитации с учетом как биологических, так и психосоциальных факторов. Разработанные в 80-е гг. XX в. программы реабилитации, адресованные больным приступообразно-прогредиентной

шизофренией (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1985, 1987, 1992), а также больным шизофренией с шизоаффектив-ными приступами (Семке А.В., 1989), куда входили пациенты с диагнозом шизоаффективного расстройства (как оно определено в настоящее время в МКБ-10), требуют адаптации в соответствии с современными дифференциально-диагностическими критериями и новыми подходами к терапии.

Цель исследования - изучение адаптационных возможностей пациентов с шизоаффективным расстройством и разработка комплексного психофармакоте-рапевтического и психотерапевтического подхода к реабилитации пациентов, страдающих этим расстройством.

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Изучение диагностики шизоаффективного расстройства и клинических особенностей у пациентов данной группы.

2. Исследование клинико-динамических и социально-трудовых показателей у больных шизоаффективным расстройством.

3. Выявление адаптационных возможностей больных шизоаффективным расстройством.

4. Разработка комплексной реабилитационной программы, включающей психофармакотерапию и психотерапию для пациентов с шизоаффективным расстройством.

Положения, выносимые на защиту:

1. Шизоаффективное расстройство является недостаточно диагностируемым заболеванием; в первые 10 лет в динамике заболевания отмечаются снижение уровня социальной и трудовой адаптации, рост числа пациентов, имеющих группу инвалидности.

2. Анализ сочетания клинических и социальных показателей позволяет выявить у пациентов с шизоаффектив-

ным расстройством три основных варианта адаптации. Первый характеризуется отсутствием негативных расстройств в ремиссии и восстановлением социальных функций на близком к преморбидному уровне; второму варианту свойственны наличие негативных расстройств в ремиссии и снижение уровня социального функционирования; третьему варианту присуще наличие негативных расстройств при сохранении социальных функций.

3. Дифференцированный, комплексный подход к реабилитации с учетом адаптационных возможностей данной группы пациентов включает в себя психофармакотерапию в сочетании с психотерапией; во время обострения — с акцентом на использовании современных нейролептиков и антидепрессантов и на этапе ремиссии — преимущественно нормотимиков.

Научная новизна

Впервые в регионе Сибири и Дальнего Востока проведено клинико-динамическое исследование шизоаффек-тивного расстройства. Выявлена недостаточная диагностика этого расстройства, по-прежнему сохраняющаяся тенденция относить его в рамки шизофрении. Проведено изучение динамики клинических и социально-трудовых показателей больных шизоаффективным расстройством. Исследованы уровни социальной адаптации и определены варианты (взаимоотношение клинических и социальных показателей) адаптации пациентов этой группы, описаны внешние и внутренние адаптационные реакции. Выявлены изменения, возникающие после перенесенных приступов заболевания, в соответствии с которыми выделены варианты ремиссии. Проанализирована проводимая данным пациентам фармакотерапия.

Практическая значимость результатов

Полученные данные о недостаточной диагностике ши-зоаффективного расстройства, отнесении его к шизофрении могут быть использованы в практической психиатрии для совершенствования диагностических подходов. Ана-

лиз сведений о применяемой фармакотерапии может помочь в планировании и формировании оптимальных схем лечения и профилактики последующих приступов у пациентов с шизоаффективным расстройством. На основании полученных данных разработана комплексная программа реабилитации, направленная на снижение частоты обострений и позволяющая повысить адаптационные возможности данной группы пациентов.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены на научно-практической конференции «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях», посвященной 110-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии СибГМУ (Томск, 2002); на межрегиональной научно-практической конференции «Организация психиатрической помощи» (Омск, 10-11 декабря 2002 г.); XI научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 400-летию г. Томска (Томск, 2003); Международной научно-практической конференции «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, 22-24 апреля 2003 г.); Российской конференции «Аффективные и шизоаффек-тивные расстройства» (Москва, 1-3 октября 2003). По теме исследования опубликовано 5 работ.

Объем и структура работы.

Работа изложена на_страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 175 наименований (98 - отечественных, 77 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 41 таблицей, 3 рисунками, 1 графиком. Во «Введении» обоснованы актуальность, научная значимость, цели и задачи исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе освещено современное состояние изучения шизоаффективного

расстройства. Во второй главе представлена общая характеристика работы. В третьей главе описаны клинические особенности больных шизоаффективным расстройством. В четвертой главе приведены социальные показатели и адаптационные возможности данной группы больных. Пятая глава посвящена комплексной реабилитационной программе, включающей фармако- и психотерапию пациентов с шизоаффективным расстройством. В «Заключении» обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-динамический и статистический.

На всех обследованных пациентов заполнялся модифицированный вариант «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника» (Красик Е.Д., Рицнер М.С., Логвинович ГВ. с соавт., 1985).

Материалом для работы послужили данные изучения больных, находившихся на лечении в клиниках ГУ НИИ психического здоровья, Томской областной клинической психиатрической больнице и состоящих на учете в Томском психоневрологическом диспансере. Были обследованы 103 чел., в клинической картине которых наблюдались симптомы шизоаффективного расстройства маниакального, депрессивного или смешанного типа. У 31 пациента в историях болезни и амбулаторных картах был выставлен диагноз «шизоаффективное расстройство»; 72 чел. имели диагноз «шизофрения», но при углубленном изучении медицинской документации было обнаружено, что их заболевание соответствует критериям шизоаффективного расстройства по МКБ-10.

В качестве группы сравнения использовались данные, полученные в результате изучения группы пациентов в количестве 197 чел. с диагнозами «рекуррентная шизофре-

ния» и «приступообразно-прогредиентная шизофрения с шизоаффективными приступами». Среди них 60 чел. проживали в Советском районе г. Томска, 18 чел. - в г. Стре-жевом Томской области (на 01.01.1985) и 119 чел. - это лица, проходившие обследование и лечение в клиниках НИИ психического здоровья в 1981-1985 гг. Данные диагнозы, выставленные в период применения МКБ-9, соответствуют диагнозу «шизоаффективное расстройство» в соответствии с критериями МКБ-10.

В каждом конкретном случае проводился ретроспективный анализ динамики заболевания и трудоспособности больного путем последовательных реконструкций историй болезни. По историям болезни и амбулаторным картам было также проведено изучение назначаемой в период обострения и в состояниях ремиссий фармакотерапии. Кроме того, были проанализированы статистические данные, касающиеся распространенности шизоаффективного расстройства в г. Томске и на территории Томской области.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным учтенной болезненности на 2002 г., в Томской области с диагнозом «шизофрения» зарегистрировано 4534 чел., а с диагнозом «шизоаффективное расстройство» - 74 чел., т.е. на долю шизоаффективного расстройства приходится всего лишь 1,6 % среди всей этой группы пациентов (рис.). По г. Томску в 2002 г. зарегистрировано 2983 больных шизофренией и 52 чел. - с шизоаффектив-ным расстройством, т.е. 1,7 % от общего числа больных шизфренией.

Эти данные свидетельствуют о том, что шизоаффек-тивное расстройство является в недостаточной степени диагностируемым. Распространенность шизоаффективно-го расстройства оценивается, по данным разных авторов, в пропорциональном отношении к шизофрении примерно как 1:3 или 1:6, в то время как в г. Томске на 2002 г. такое

соотношение составляло 1:57,4 (по диагнозам пациентов, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере).

5000

80

4000 - -3000 - • 2000 • -1000 ••

1203

14

-■40

••60

--20

0

0

Состоит на учете Из них в сельской

местности

"0"Шизофрения

-»-ШАР

Рис. Число пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством, состоящих на учете в Томской области

Пациентам с клинической картиной шизоаффективного расстройства, но относящимся, согласно предшествующей классификации МКБ-9, к рекуррентной и приступообразно-прогредиентной формам шизофрении, при переходе на МКБ-10, как правило, был выставлен диагноз «шизофрения». Анализ медицинской документации показывает, что в настоящее время по-прежнему сохраняется тенденция отнесения пациентов данной группы в рамки шизофрении.

Среди обследованной группы пациентов с шизоаффек-тивным расстройством в 44 % случаев выявлено наследственное отягощение психическими расстройствами (в том числе 11 % случаев - шизофрения, 3,3 % - аффективная патология, 9,9 % - суициды, 17,6 % - алкогольная зависимость, по 1,1 % - расстройство личности и эпилепсия). В анамнезе у 24,3 % обследованных зафиксированы неблагоприятные факторы, наиболее частыми из них оказались черепно-мозговые травмы и употребление психоактивных веществ В 44,6 % случаев в преморбидном периоде у пациентов отмечено заострение личностных черт, у мужчин чаще встречаются возбудимые и шизоидные черты, а у

женщин - возбудимые, циклоидные, психастенические и шизоидные.

В период до манифестации заболевания симптомы «зарницы» были отмечены у 20,3 % пациентов. Расстройство в подавляющем большинстве случаев (79,6 %) начиналось остро. К наиболее часто встречающимся синдромам во время первого приступа у мужчин относятся депрессивно-параноидный (33,3 %) и маниакально-параноидный (38,9 %). У женщин преобладает депрессивно-параноидный синдром (53,7 %), маниакально-параноидный синдром встречался реже (у 19,4 %).

Почти в половине случаев (46,6 %) манифестации расстройства предшествовали различные провоцирующие факторы. На первом месте по частоте встречаемости находятся психосоциальные стрессы (смерть близкого родственника, развод, потеря места работы или угроза остаться безработным, конфликты на рабочем месте), которые отмечены у 29,2 % обследованных; на втором месте у мужчин - употребление психоактивных веществ (13,9 %), у женщин - роды (10,5 %).

Наиболее распространенной динамикой приступов, выявленной у пациентов нашей выборки, являются «упрощение» (41,7 %) и «клише» (39,8 %). На протяжении 10 лет заболевания качество ремиссий постепенно снижается, при этом количество интермиссий уменьшается с 38,8 до 22,0 %. Основными типами ремиссий являются: астенический (18,0 %), гиперстенический (8,0 %), тимопатический (24, %) и гипоаффективный (28,0 %).

Более чем в половине случаев (59,0 %) отмечается увеличение длительности ремиссий с течением заболевания, у женщин такой тип течения наблюдается несколько чаще (61,2 %), чем у мужчин (52,8 %). У 24 % пациентов ремиссии между приступами были примерно одинаковой продолжительности (25,4 % - среди женщин и 19,4 % -среди мужчин). Менее благоприятный вариант течения заболевания с укорочением длительности ремиссий отмечен в 15 % наблюдений (среди мужчин - 19,5 %, у женщин он встречается в 11,9 %).

При анализе структуры и выраженности негативных изменений в основных сферах психической деятельности выявляется, что у больных шизоаффективным расстройством в большей степени страдает эмоциональная сфера. Подобные изменения зарегистрированы у 73,8 % обследованных, в том числе негативные изменения в волевой сфере - у 51,5 %, в ассоциативной сфере - у 36,9 %. Установлено, что в эмоциональной и волевой сферах чаще выявляются симптомы выпадения, а в ассоциативной сфере преобладают равнозначно выраженные симптомы «выпадения» и «искажения».

Данные по динамике социальных показателей пациентов с шизоаффективным расстройством свидетельствуют об ухудшении их состояния, нарастающем наравне с длительностью заболевания.

В ходе исследования выявлено, что число работающих и учащихся пациентов снижается - с 84,4 % через год после начала заболевания до 62,3 % через 10 лет, а количество лиц, имеющих группу инвалидности, напротив, увеличивается - с 3,9 % через год до 38,0 % среди болеющих в течение 10 лет и более. В группе пациентов с давностью заболевания 10 лет несколько больше женщин, работающих в соответствии с полученным образованием, а именно третья часть (32,3 %) и только одна пятая часть (21,1 %) -среди мужчин. Количество безработных независимо от давности заболевания чаще встречалось у женщин.

На протяжении 10 лет заболевания у пациентов с шизо-аффективным расстройством происходит постепенное ухудшение социально-трудовых показателей. В частности, через год после начала заболевания снижение отмечено у 16,5 % пациентов, в том числе среди мужчин несколько чаще (19,4 %), чем среди женщин (14,9 %). Среди пациентов с давностью заболевания 10 лет наблюдалось снижение социально-трудовых показателей у 22 % обследованных (из них 26,3 % - мужчины и 19,4 % - женщины).

С увеличением длительности болезни нарастает число нетрудоспособных пациентов. В начале заболевания количество пациентов со II и III группами инвалидности прак-

тически одинаково, а с увеличением давности срока заболевания II группа все больше начинает преобладать. Через год после начала заболевания инвалидность имели 3,9 % обследованных (у женщин - 3 %, у мужчин - 5,6 %). Среди пациентов, болеющих в течение 10 лет, инвалидность главным образом распространена среди мужчин (42,1 %) по сравнению с группой женщин (35,5 %). Отмечаемое с увеличением давности заболевания большее снижение трудоспособности у мужчин, в свою очередь, подтверждает более выраженные у них нарушения социально-трудовой адаптации, чем у женщин.

В семейной жизни у мужчин также отмечается больше изменений, к примеру, выше как число разводов, так и количество браков, но у мужчин эти изменения в большинстве случаев происходят в первые годы заболевания, а у женщин в течение первых 5 лет ситуация более стабильная, а затем увеличивается число и разводов, и браков.

Уровень адаптации при повышении длительности заболевания постепенно снижается. У женщин происходит постепенное снижение в первые 3 года заболевания, у мужчин уменьшение уровня адаптации случается резко в первый год заболевания, в течение трех последующих лет снижается незначительно, а затем вновь начинает стремительно понижаться. Через 10 лет заболевания уровень адаптации оценивается у 53 % как высокий, у 40,4 % - как средний, у 5,7 % - как низкий. У мужчин несколько чаще наблюдается снижение уровня социальной адаптации, по сравнению с женщинами, и выше доля низкого уровня адаптации.

По данным на момент обследования, третья часть пациентов (32 %) имеют высшее образование, 5,8 % - незаконченное высшее, почти половина (49,5 %) обследованных получили среднее специальное образование, среднее - 10,7 %, неполное среднее - 1,9 %. Несмотря на то что среди мужчин превалирует число пациентов с высшим образованием (36,1 % - у мужчин и 29,9 % - у женщин), при примерно равном количестве в мужской и женской выборках лиц, работающих служащими, тем не менее, среди

мужчин почти в 2 раза больше лиц рабочих специальностей (41,7 % - среди мужчин и 17,9 % - среди женщин).

Среди женщин несколько выше уровень инвалидности (соответственно 34,3 % и 27,8 % - у мужчин). Уровень безработных среди женщин составляет 11,9 %, в то время как в группе мужчин безработных вообще нет. Вероятно, отчасти это связано с нынешней экономической обстановкой в стране - мужчинам легче найти работу, пусть даже временную и недостаточно квалифицированную; кроме того, женщины зачастую берут на себя роль домохозяйки, находя, таким образом, свою социальную нишу. В основной фуппе на момент обследования 32,0 % имели группу инвалидности. В группе сравнения нетрудоспособными были 17,9 %. Отчетливое увеличение пациентов, находящихся на инвалидности, в аналогичных по другим параметрам группах, может объясняться резко изменившимися за прошедшие между двумя исследованиями социально-экономическими условиями, к которым пациентам гораздо труднее адаптироваться, сложно найти себе место работы. Тот факт, что среди пациентов, имеющих инвалидность,

60.6 % в той или иной степени работали (как правило, это эпизодическая работа, зачастую - со снижением квалификации), говорит о потенциальной возможности этой части больных трудиться в индивидуально созданных условиях.

Из всех обследованных пациентов в браке состоят чуть больше половины (57,3 %), в том числе 58,3 % мужчин и

56.7 % женщин. Холостых среди мужчин - 25,0 %, незамужних среди женщин - 17,9 %. Число разведенных женщин почти в 2 раза (20,9 %) превышает таковое среди мужчин (11,1 %); всего 17,5 %. В группе контроля на момент обследования 66,7 % состояли в браке, 19,2 % были в разводе.

К наиболее благоприятным, с точки зрения социальной адаптации, относятся: первый вариант, характеризующийся практическим отсутствием изменений после перенесенных приступов заболевания и полным социальным восстановлением; и третий вариант с наличием изменений в результате болезни, но при этом с сохранением социальных

функций на прежнем или сниженном уровне. Оба этих варианта встречаются в общей сложности у 67 % пациентов с шизоаффективным расстройством.

Изучение отношения пациентов к своему заболеванию показало, что в половине (50,5 %) случаев оно расценивается как «адекватное». В 6,8 % случаев у пациентов отмечено «игнорирующее» отношение к своему состоянию. В 1 случае (0,9 %) имелась «гиперболизированная» реакция на заболевание. Среди женщин наиболее чаще (58,2 %), чем среди мужчин (36,1 %), встречается «адекватное» отношение к болезни. Для мужчин более характерна «недифференцированная» реакция на свое состояние -55,6 %, у женщин данная реакция отмечена только в 34,3 %.

Отношение близких родственников к пациентам, страдающим шизоаффективным расстройством, в большей части случаев (80,6 %) расценивается как «лояльное». «Пассивно-выжидательная» реакция со стороны близких родственников отмечена в 15,5 % случаев. В 3,9 % наблюдений отношение к больным было «экстремистским».

У пациентов в зависимости от характера и степени выраженности негативных расстройств в ремиссии в 55,3 % случаев отмечено формирование компенсаторно-приспособительных защит на фоне новой личностной структуры. В трети случаев (33,9 %) это достаточно благоприятные типы компенсаторно-приспособительных защит, а именно «гуттаперчевая капсула» и «экологическая ниша»; в 20, 4 % случаев - это «укрытие под опекой», а в 0,9% наблюдений - «социальная оппозиция». У 44,7 % пациентов с отсутствием или минимальной выраженностью негативных симптомов и сохранением социальных функций данные типы защит отсутствовали, они функционировали на высоком социальном уровне.

При сравнении между собой различных типов шизоаф-фективного расстройства были получены следующие данные. Маниакальный тип шизоаффективного расстройства, по сравнению с другими типами, характеризуется примерно равным соотношением мужчин и женщин, при этом не-

сколько чаще отмечается начало заболевания до 20 лет и реже обнаруживаются различные факторы, провоцирующие манифестацию. Негативные расстройства в структуре ремиссии в эмоциональной сфере проявляются сильнее, чем при других типах, а в ассоциативной сфере они наименее выражены. Число интермиссий при маниакальном типе снижается от 26,7 % через год после начала заболевания до полного их отсутствия (0 %) через 10 лет.

При маниакальном типе шизоаффективного расстройства третья часть пациентов (33,3 %) получили высшее и незаконченное высшее образованием, а около половины (53,4 %) - среднеспециальное. На момент обследования работали и учились 60 % больных, 13,3 % были безработными (больше, чем при других типах) и 26,7 % имели группу инвалидности. Среди пациентов с маниакальным типом меньше, чем при других типах, состоящих в браке (46,7 %) и больше находящихся в разводе (20,0 %). При этом типе шизоаффективного расстройства все три варианта адаптации встречаются с равной частотой (по 33,3 %). «Адекватный» тип внутренних адаптационных реакций встречается реже (40,0 %) , а «недифференцированные» (46,7 %) и «игнорирующие» (13,3 %) реакции наблюдаются чаще, чем при других типах. «Экстремистский» тип внешних адаптационных реакций также отмечается чаще по сравнению с депрессивным и смешанным типами (6,7 %). Благоприятные типы компенсаторно-приспособительной защиты «гуттаперчевой защитной капсулы» и «экологической ниши» встречались здесь в 13,3 и 20,0 % наблюдений; неблагоприятный («укрытие под опекой») - в 26,7 %, т.е. чаще, чем при других типах.

Депрессивный тип характеризуется значительным преобладанием женщин над мужчинами (3,57: 1), возраст манифестации в большинстве случаев варьирует в диапазоне 20-50 лет. Чаще, чем при других типах, отмечаются провоцирующие моменты в начале заболевания, к примеру, такие как психогении и роды, которые спровоцировали начало заболевания в 15,6 % случаев (достоверно чаще, чем при других типах расстройства, р<0,05). У пациентов

данной группы отмечено минимальное количество перенесенных приступов (р<0,05). Негативные расстройства в структуре ремиссии в эмоциональной и волевой сферах при депрессивном типе отмечаются реже, чем при других типах. Через 10 лет после начала заболевания у таких пациентов отмечается самый высокий процент интермиссий (40,0 %).

При депрессивном типе меньше всего пациентов с высшим и незаконченным высшим образованием (28,1 %). При данном типе отмечается лучшая профессиональная адаптация: на момент обследования работали и учились 65,6 % обследованных, в то же время процент инвалидности самый низкий - 18,8 % (р<0,05). При данном типе больше всего состоящих в браке - 59,4 %, а разведенных - 15,6 %. Здесь реже встречается второй, наиболее неблагоприятный тип адаптации - 21,9 %, первый и третий типы выявляются в 37,5 и 40,6 % случаев, т.е. чаще, чем при других типах. «Адекватная» реакция на свое состояние характерна для большего количества пациентов (59,4 %) по сравнению с другими типами. «Лояльная» внешняя адаптационная реакция встречается в 81,2 %, а в остальных случаях определяется «пассивно-выжидательная» реакция со стороны родственников (18,8 %). В 58,4 % случаев больные сохранили социальное функционирование на близком к преморбидному уровне (достоверно чаще, чем при других типах, р<0,05). Наиболее благоприятные типы компенсаторно-приспособительной защиты — «гуттаперчевой защитной капсулы» и «экологической ниши» - встречались в 6,2 и 25,0 % наблюдений. «Укрытие под опекой» встречалось при этом типе гораздо реже, чем при других (9,4 %).

При смешанном типе шизоаффективного расстройства, соотношение мужчин и женщин равно 1:1,55. Реже, чем при других типах, заболевание начинается в возрасте до 20 лет, но в 3,6 % случаев отмечена манифестация после 50 лет. Психогенная провокация первого приступа для данного типа менее характерна. При смешанном типе зарегистрировано наибольшее число перенесенных присту-

пов (р<0,05). Негативные расстройства в волевой и ассоциативной сферах выражены сильнее. Число интермиссий с течением заболевания снижается: с 46,4 % через год до 17,9 % через 10 лет.

При смешанном типе определено максимальное количество пациентов с высшим и незаконченным высшим образованием - почти половина (44,7 %). Вместе с тем установлено, что на момент обследования работали и учились 51,6 % больных, т.е. меньше, чем при других типах, а процент инвалидности оказался самый высокий - 41,1 % (р<0,05). При смешанном типе шизоаффективного расстройства 59,0 % обследованных состоят в браке, 17,8 % -разведены.

При смешанном типе меньше, чем при других, встречается первый, наиболее благоприятный вариант адаптации

- 23,2 %. Второй и третий варианты регистрировались примерно с одинаковой частотой (39,3 и 37,5 %). «Адекватная» реакция на свое состояние отмечается почти в половине случаев - 48,2 %, «недифференцированная» - в 44,6 %, «игнорирующая» - в 7,1 %. Внешние адаптационные реакции в 80,4 % случаев расценивались как «лояльные», в 14,3 % - как «пассивно-выжидательные» и в 5,3 %

- как «экстремистские». При этом типе меньше всего пациентов (а именно немногим больше трети), функционирующих на преморбидном уровне - 37,5 % (р<0,05). В остальных случаях отмечены варианты компенсаторно-приспособительной защиты: «гуттаперчевой защитной капсулы» и «экологической ниши» встречались в. 14,3 и 21,4 % случаев, «укрытие под опекой» - в 25,0 %. Единственный случай «социальной оппозиции» среди всех пациентов отмечен как раз при данном типе.

Анализ существующих в настоящее время в клинической практике подходов к лечению и реабилитации убедительно показывает, что имеются возможности повышения эффективности терапии и профилактики рецидивов шизо-аффективного расстройства. Психофармакотерапия и психотерапия являются теми областями, где совершенство-

вание подходов позволяет повысить уровень социальной адаптации пациентов.

В связи с особенностями клиники и течения заболевания степень социальной дезадаптации больных данной группы в значительной мере определяется частотой возникновения у них приступов (фаз), их длительностью и степенью тяжести симптоматики. Наряду с психофармакологической терапией, показана необходимость проведения психокоррекционной терапии с целью оказания социальной поддержки для улучшения социального функционирования таких пациентов в обществе.

В реабилитационной программе использовался комплексный подход с учетом биопсихосоциальной концепции болезни, включающий правильную диагностическую оценку, адекватную биологическую терапию во время обострения и профилактическую терапию в ремиссиях с акцентом на использовании нормотимиков, и только при их неэффективности предусматривалось применение нейролептиков, преимущественно «атипичных», а также применение образовательных программ в отношении распознавания расстройства и лечения, как самого пациента, так и членов его семьи и близких родственников; оценка адаптационных возможностей пациента и поддерживающая психотерапия, направленная на помощь в адаптации к произошедшим в результате болезни изменениям.

Существующая тенденция относить данных пациентов в группу шизофрении и применение к ним соответствующих схем лечения значительно ухудшает адаптацию больных данной группы. В настоящее время в г. Томске основными препаратами в терапии шизоаффективного расстройства как при обострении, так и в ремиссии являются нейролептики. Во время ремиссии нейролептики получают примерно 3/4 пациентов. Вместе с тем более чем у половины (67,4 %) пациентов, получающих нейролептики, отмечаются побочные эффекты их приема, в первую очередь в виде седативного эффекта и экстрапирамидных нарушений. При этом только 1/4 часть пациентов (23,0 %) получали нормотимики регулярно, после каждого приступа, а 1/3

больных (34,4 %) не принимали нормотимики вообще, остальные - лишь эпизодически.

Более дифференцированный подход к терапии позволяет избежать нежелательных побочных действий нейролептиков и увеличивает адаптационные возможности данной группы пациентов. Кроме того, адекватно подобранное профилактическое лечение нормотимическими препаратами позволяет сократить число рецидивов. Повысить качество лечения можно также благодаря использованию современных лекарственных средств: атипичных нейролептиков, современных антидепрессантов и антиконвуль-сантов в качестве нормотимических препаратов.

Психотерапевтическая работа с пациентом и родственниками условно разделялась на несколько этапов. На начальном этапе начиналась образовательная работа с пациентом и параллельно с членами его семьи. Цель первого этапа в первую очередь предусматривала информирование относительно болезни и психологическую помощь в принятии факта ее существования. Работа с родственниками пациентов направлена на повышение их информированности о болезни, правильное понимание состояния больного и той возможной помощи, которую они могут оказать ему. На втором этапе постепенно происходило смещение акцента от рациональной психотерапии к работе над анализом и коррекцией внутреннего отношения к заболеванию и внешних, межличностных взаимоотношений. На данном этапе широко использовалась групповая психотерапия. Для близких пациента, на наш взгляд, удобным вариантом является консультативная помощь «по требованию». На этапе ремиссии, после выписки из стационара, пациенты имеют возможность посещать открытую психотерапевтическую группу либо периодически получать индивидуальные консультации.

Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют о том, что по отношению к больным, страдающим шизоаффективным расстройством, требуется более дифференцированный подход в диагностике, терапии и реабилитационных мероприятиях, учитывающий имеющиеся

особенности клиники, динамики заболевания и адаптационные возможности. Применение комплексной реабилитационной программы позволило повысить уровень адаптации данной группы пациентов, положительный эффект данных реабилитационных мероприятий отмечен в 24,8 % случаев.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность шизофрении с шизоаффектив-ными приступами в 80-х гг. XX в. составляла 18,4 % в структуре шизофрении. Учтенная болезненность пациентов шизоаффективным расстройством на момент обследования составляет 1,7 % от общего числа больных шизофренией (в Томской области - 1,6 %).

2. В преморбидном периоде у этих пациентов были отмечены: наследственное отягощение психическими и поведенческими расстройствами - в 44 % случаев; неблагоприятные факторы (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ и др.) зафиксированы в 24,3 % случаев; заострение личностных черт — в 44,6 %; симптомы «зарницы» - у 20,3 % пациентов.

3. Для первого приступа шизоаффективного расстройства характерны следующие особенности:

3.1. Манифестации расстройства предшествовали различные провоцирующие факторы (в 46,6 %). К ним отнесены психосоциальные стрессы (смерть близкого родственника, развод, потеря места работы или угроза остаться безработным, конфликты на рабочем месте) - 29,2 %, а также употребление психоактивных веществ у мужчин (13,9 %) и роды у женщин (10,5 %).

3.2. Острое начало заболевания наблюдалось в 79,6 % случаев, чаще с депрессивно-параноидного (33,3 %) или маниакально-параноидного (38,9 %) приступа - у мужчин и депрессивно-параноидного (53,7 %) - у женщин.

4. Наиболее распространенными типами динамики приступов являются «упрощение» (41,7 %) и «клише» (39,8 %). Увеличение длительности ремиссий в динамике заболевания отмечается в 59,0 % случаев, укорочение длительности ремиссий - у 15 % пациентов. Количество интермиссий в первые 10 лет заболевания уменьшается с 38,8 до 22,0 %. Основными типами ремиссий являются: астенический (18,0 %), гиперстенический (8,0 %), тимопатический (24, %) и гипоаффективный (28,0 %).

5. Анализ структуры негативных расстройств на момент обследования показывает наличие нарушений (чаще симптомы «выпадения») в эмоциональной сфере - 73,8 % ив волевой сфере - 51,5 %; в ассоциативной сфере преобладают равнозначно выраженные симптомы «выпадения» и «искажения» - 36,9 % пациентов.

6. В первые 10 лет заболевания отмечается снижение социально-трудовых показателей: число работающих и учащихся пациентов уменьшается с 84,4 % через год после манифестации заболевания до 62,3 % через 10 лет; количество имеющих группу инвалидности увеличивается соответственно с 3,9 до 38,0 %. Уровень социальной адаптации через 10 лет оценивается у 53,9 % больных как высокий, у 40,4 % - как средний и у 5,7 % - как низкий.

7. Для больных шизоаффективным расстройством характерны следующие показатели адаптации:

7.1. Внутренние адаптационные реакции (отношение пациента к своему заболеванию) на момент исследования оценивались как «адекватная» - у 50,5 % и «недифференцированная» - у 41,8 % пациентов.

7.2. Внешние адаптационные реакции (отношение родственников к пациентам) были «лояльными» в 80,6 % слу-

чаев, «пассивно-выжидательными» - в 15,5 %, а в 3,9 % случаев - «экстремистскими».

7.3 Формирование компенсаторно-приспособительных защит, как реакция на болезнь и на изменившиеся условия социального функционирования, отмечено в 55,3 % случаев. Наиболее благоприятные защиты по типу «гуттаперчевой капсулы» и «экологической ниши» встречаются у 33,9 % пациентов, «укрытие под опекой» - в 20,4 % случаев.

7.4. Выявлено три варианта адаптации: первый (отсутствие негативных расстройств в ремиссии и восстановление социальных функций) - у 20,1 %; второй (наличие негативных расстройств в ремиссии и снижение уровня социального функционирования) - у 33,0 % и третий (наличие негативных расстройств при сохранении социальных функций) - у 37,9 % пациентов.

8. Использование дифференцированного, комплексного подхода к реабилитации с учетом адаптационных возможностей, включающего в период обострения расстройства использование биологической терапии нейролептиков и при депрессивном аффекте - антидепрессантов, а во время ремиссии - нормотимических препаратов в сочетании с психотерапевтическими программами (индивидуальной, групповой и семейной терапией) как с пациентами, так и с членами их семей и близкими родственниками позволяет повысить качество ремиссий в 24,8 % случаев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты диагностики и лечения шизоаффек-тивного расстройства / Н.Э. Головаха, А.В. Семке // Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях: Сборник науч. тр., по-свящ. 110-лет. каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии СибГМУ (1892-2002) / Под ред. д.м.н., проф. П.П. Балашова. - Томск, 2002.- С. 63-65.

2. Нормотимики в терапии шизоаффективного расстройства / Н.Э. Головаха, А.В. Семке // Организация психиатр, помощи: Материалы межрегион, научно-практ. конф. (Омск, 1011 декабря 2002) / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке.- Томск-Омск: ООО «Изд-во «РАСКО», 2002.- С. 41-43.

3. О некоторых проблемах в диагностике и лечении шизо-аффективного расстройства / Н.Э. Головаха, А.В. Семке // Депрес. расстройства (фундамент., клин., образоват. и экзи-стенц. пробл.): Сб. материалов междунар. научно-практ. конф. (Томск, 22-24 апреля, 2003 г.) / Под науч. ред. проф. Н.А. Корнетова.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003.- С. 112-113.

4. К вопросу о диагностике шизоаффективного расстройства / А.В. Семке, Н.Э. Головаха // Аффект, и шизоаффект. расстройства: Материалы Рос. конф.- М., 2003,- С. 94-95.

5. Некоторые проблемы диагностики и лечения шизоаф-фективного расстройства / Н.Э. Головаха, А.В. Семке // Акт. вопр. психиатрии и наркологии: Материалы XI науч. отчет, сес. НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Я. Семке.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003.- Вып. 1 1 . - С. 99-100.

04-1*960

Тираж 100. Заказ 427. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40

Актуальность работы

Расстройства, сочетающие в себе признаки шизофрении и аффективных нарушений, всегда являлись объектом дискуссии для различных исследователей. Эти расстройства относили к различным но-зологиям и рассматривались и в рамках шизофрении (Снежневский А.В., 1969; Паподопулос Т.Ф., 1975; Bleuler Е., 1911; Kronfeld А., 1940), и как вариант аффективной патологии (Осипов В.П., 1924; Случевский Ф.И., 1958; Лукомский И.И., 1968; Гамкрелидзе Ш.А., 1970; Витке О., 1924; Winokur G., Monahan P., Coryell W., Zimmerman M., 1996; Evans J.D. et al., 1999), и как самостоятельное расстройство (Сухарева Г.Е., 1946; Полищук Ю.И., 1976; Яичко А.Е., 1985; Наджаров Р.А., 1988; Пантелеева Г.П. с соавт., 2003; Leonhard К., 1967; Marneros А., 1989; Kendler K.S. etal., 1995).

Вопросы границ шизоаффективного расстройства и его отношение к шизофрении и аффективным расстройствам остаются открытыми. Тем не менее, клиническая реальность показывает существование особой группы больных, расстройство которых сочетает в себе шизофренические и аффективные симптомы и болезнь имеет свои особенности течения и требует особого подхода в терапии и реабилитации. В МКБ-10 указывается на неопределенность положения этого расстройства в существующей классификации и необходимость его дальнейшего изучения. Вместе с тем оно вынесено как за рамки шизофрении, так и за рамки аффективной патологии.

В отечественной психиатрии наибольшее распространение получили взгляды школы А.В. Снежневского (1969), где такие состояния рассматривались в рамках рекуррентной или приступообразно-прогредиентной шизофрении. В связи с этим в настоящее время в практической деятельности психиатров шизоаффективное расстройство относят к шизофрении, и используемая терапевтическая и реабилитационная тактика недостаточно учитывает имеющиеся особенности данного расстройства.

В последнее десятилетие в работах российских ученых, посвященных различным аспектам шизоаффективного расстройства, интерес уделяется в большей степени его клиническим особенностям и положению в классификации по отношению к другим расстройствам (Коренев А.Н., 1995; Бологое П.В., 1998; Пантелеева Г.П. с соавт., 2003), а также вопросам фармакотерапии шизоаффективного расстройства (Мосолов С.Н. с соавт., 1994, 2003; Точилов В.А., 1999). Вместе с тем мало внимания уделяется адаптационным возможностям данной группы пациентов и реабилитационным программам. Появление новых возможностей в фармакотерапии привело к еще большему смещению фокуса исследовательских работ в область биологической терапии. В этом плане обсуждаются различные подходы к терапии и целесообразность использования тех или иных лекарственных препаратов (Абрамова Л.И., Захарченко Н.М., 1998; Точилов В.А., 1999; Пишель В .Я., Полывяная М.Ю., 2003).

В то же время, в основном в работах зарубежных авторов, все больше подчеркиваются необходимость и обосновывается эффективность образовательных программ для пациентов с эндогенными расстройствами (Nettelbladt P., Svensson С., Serin U., Ojehagen А., 1995;; Tempier R., 1996; Mullen A., Murray L., Happell В., 2002; Roder V. et al., 2002; Bordenave-Gabriel C. et al., 2003). Показана важная роль методов психотерапии в уменьшении числа обострений (Talboutt J., 2001).

Существующая в настоящее время неопределенность в классификации, диагностических и терапевтических подходах и вместе с тем имеющиеся возможности в терапии (и, что еще более важно, в профилактике повторных приступов), а также хорошие адаптационные способности пациентов этой группы свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения шизоаффекивного расстройства и разработки комплексной программы реабилитации с учетом как биологических, так и психосоциальных факторов. Разработанные в 80-х гг. XX в. программы реабилитации, адресованные больным приступообразно-прогредиентной шизофренией (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1985, 1987, 1992), а также больным шизофренией с шизоаффективными приступами (Семке А.В., 1989), куда входили пациенты с диагнозом шизоаффективного расстройства (как оно определено в настоящее время в МКБ-10), требуют адаптации в соответствии с современными диагностическими критериями и новыми подходами к терапии.

Цели и задачи исследования

Целью настоящей работы являлось изучение адаптационных возможностей пациентов с шизоаффективным расстройством, а также существующих в практике подходов к диагностике и терапии данной группы пациентов и разработка комплексной психофармакотерапевти-ческой и психотерапевтической программы реабилитации пациентов, страдающих этим расстройством.

В задачи исследования входило:

1. Изучение диагностики шизоаффективного расстройства и клинических особенностей у данной группы пациентов.

2. Исследование динамики клинико-динамических и социально-трудовых показателей у больных шизоаффективным расстройством.

3. Выявление адаптационных возможностей больных шизоаффективным расстройством.

4. Разработка комплексной реабилитационной программы, включающей психофармакотерапию и психотерапию для пациентов с шизоаффективным расстройством.

Настоящее исследование было выполнено на группе больных с шизоаффективным расстройством, проходивших лечение на базе клиник ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, в Томской областной клинической психиатрической больнице и состоящих на учете в Томском областном психоневрологическом диспансере.

Научная новизна

Впервые в регионе Сибири и Дальнего Востока проведено кли-нико-динамическое исследование шизоаффекгивного расстройства. Выявлена недостаточная диагностика этого расстройства, сохраняющаяся тенденция относить его в рамки шизофрении. Проведено изучение динамики клинических и социально-трудовых показателей больных шизоаффективным расстройством. Исследованы уровни социальной адаптации и варианты (взаимоотношение клинических и социальных показателей) адаптации этой группы пациентов, описаны внешние и внутренние адаптационные реакции. Выявлены изменения, возникающие после перенесенных приступов заболевания, в соответствии с которыми выделены варианты ремиссии. Проанализирована проводимая данным пациентам психофармакотерапия.

Практическая значимость результатов

Полученные данные о недостаточной диагностике шизоаффективного расстройства, отнесении его к шизофрении могут быть использованы в практической психиатрии для совершенствования диагностических подходов. Анализ сведений о применяемой фармакотерапии может помочь в планировании более оптимальных схем лечения и профилактики последующих приступов у пациентов с шизоаффективным расстройством. С использованием полученных данных разработана комплексная программа реабилитации, направленная на снижение частоты обострений и позволяющая повысить адаптационные возможности пациентов данной группы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Шизоаффективное расстройство является недостаточно диагностируемым заболеванием; в его динамике в первые 10 лет отмечаются снижение уровней социальной и трудовой адаптации, нарастание числа пациентов, имеющих группу инвалидности.

2. Анализ сочетания клинических и социальных показателей позволяет выявить у пациентов с шизоаффективным расстройством три основных варианта адаптации. Первый характеризуется отсутствием негативных расстройств в ремиссии и восстановлением социальных функций на близком к преморбидному уровне; второму варианту свойственны наличие негативных расстройств в ремиссии и снижение уровня социального функционирования; третьему варианту присуще наличие негативных расстройств при сохранении социальных функций.

3. Дифференцированный, комплексный подход к реабилитации с учетом адаптационных возможностей данной группы пациентов включает в себя психофармакотерапию в сочетании с психотерапией; во время обострения - с акцентом на использование современных нейролептиков и антидепрессантов и на этапе ремиссии -преимущественно нормотимиков.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены на научно-практической конференции «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях», посвященной 110-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии СибГМУ (Томск, 2002); на межрегиональной научно-практической конференции «Организация психиатрической помощи» (Омск, 10-11 декабря 2002 г.); XI научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО

РАМН, посвященной 400-летию г. Томска (Томск, 2003); Международной научно-практической конференции «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, 22-24 апреля 2003 г.); Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 1-3 октября 2003). По теме исследования опубликовано 5 работ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 173 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 175 наименований (98 - отечественных, 77 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 41 таблицей, 5 рисунками.

148 ВЫВОДЫ

1. Распространенность шизофрении с шизоаффективными приступами в 80-х гг. XX в. составляла 18,4 % в структуре шизофрении. Учтенная болезненность пациентов шизоаффективным расстройством на момент обследования составляет 1,7 % от общего числа больных шизофренией (в Томской области -1,6 %).

2. В преморбидном периоде у этих пациентов были отмечены: наследственное отягощение психическими и поведенческими расстройствами - в 44 % случаев; неблагоприятные факторы (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ и др.) зафиксированы в 24,3 % случаев; заострение личностных черт - в 44,6 %; симптомы «зарницы» - у 20,3 % пациентов.

3. Для первого приступа шизоаффективного расстройства характерны следующие особенности:

3.1. Манифестации расстройства предшествовали различные провоцирующие факторы (в 46,6 %). К ним отнесены психосоциальные стрессы (смерть близкого родственника, развод, потеря места работы или угроза остаться безработным, конфликты на рабочем месте) - 29,2 %, а также употребление психоактивных веществ у мужчин (13,9 %) и роды у женщин (10,5 %).

3.2. Острое начало заболевания наблюдалось в 79,6 % случаев, чаще с депрессивно-параноидного (33,3 %) или маниакально-параноидного (38,9 %) приступа - у мужчин и депрессивно-параноидного (53,7 %) - у женщин.

4. Наиболее распространенными типами динамики приступов являются «упрощение» (41,7 %) и «клише» (39,8 %). Увеличение длительности ремиссий в динамике заболевания отмечается в 59,0 % случаев, укорочение длительности ремиссий - у 15 % пациентов. Количество интермиссий в первые 10 лет заболевания уменьшается с 38,8 до 22,0 %. Основными типами ремиссий являются: астенический (18,0 %), гиперстенический (8,0 %), тимопатический (24, %) и гипоаффективный (28,0 %).

5. Анализ структуры негативных расстройств на момент обследования показывает наличие нарушений (чаще симптомы «выпадения») в эмоциональной сфере - 73,8 % и в волевой сфере - 51,5 %; в ассоциативной сфере преобладают равнозначно выраженные симптомы «выпадения» и «искажения» - 36,9 % пациентов.

6. В первые 10 лет заболевания отмечается снижение социально-трудовых показателей: число работающих и учащихся пациентов уменьшается с 84,4 % через год после манифестации заболевания до

62.3 % через 10 лет; количество имеющих группу инвалидности увеличивается соответственно с 3,9 до 38,0 %. Уровень социальной адаптации через 10 лет оценивается у 53,9 % больных как высокий, у

40.4 % - как средний и у 5,7 % - как низкий.

7. Для больных шизоаффективным расстройством характерны следующие показатели адаптации:

7.1. Внутренние адаптационные реакции (отношение пациента к своему заболеванию) на момент исследования оценивались как «адекватная» - у 50,5 % и «недифференцированная» - у 41,8 % пациентов.

7.2. Внешние адаптационные реакции (отношение родственников к пациентам) были «лояльными» в 80,6 % случаев, «пассивно-выжидательными» - в 15,5 %, а в 3,9 % случаев - «экстремистскими».

7.3. Формирование компенсаторно-приспособительных защит, как реакция на болезнь и на изменившиеся условия социального функционирования, отмечено в 55,3 % случаев. Наиболее благоприятные защиты по типу «гуттаперчевой капсулы» и «экологической ниши» встречаются у 33,9 % пациентов, «укрытие под опекой» - в 20,4 % случаев.

7.4. Выявлено три варианта адаптации: первый (отсутствие негативных расстройств в ремиссии и восстановление социальных функций) - у 20,1 %; второй (наличие негативных расстройств в ремиссии и снижение уровня социального функционирования) - у 33,0 % и третий (наличие негативных расстройств при сохранении социальных функций) - у 37,9 % пациентов.

8. Использование дифференцированного, комплексного подхода к реабилитации с учетом адаптационных возможностей, включающего в период обострения расстройства использование биологической терапии нейролептиков и при депрессивном аффекте - антидепрессантов, а во время ремиссии - нормотимических препаратов в сочетании с психотерапевтическими программами (индивидуальной, групповой и семейной терапией) как с пациентами, так и с членами их семей и близкими родственниками позволяет повысить качество ремиссий в 24,8 % случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование было посвящено изучению особенностей адаптации больных шизоаффективным расстройством и разработке программы реабилитации данной группы пациентов.

Материалом для работы послужили данные изучения больных, находившихся на лечении в клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томской областной клинической психиатрической больнице и состоящих на учете в психоневрологическом диспансере г. Томска.

Были обследованы 103 чел., в клинической картине которых наблюдались симптомы шизоаффективного расстройства маниакального, депрессивного или смешанного типа. У 31 пациента в историях болезни и амбулаторных картах был выставлен диагноз «шизоаффек-тивное расстройство»; 72 чел. имели диагноз «шизофрения», но при углубленном изучении медицинской документации было обнаружено, что их заболевание также соответствует критериям шизоаффективного расстройства по МКБ-10.

В качестве группы сравнения были использованы данные, полученные в результате изучения группы пациентов в количестве 197 чел. с диагнозами «рекуррентная шизофрения» и «приступообразно-прогредиентная шизофрения с шизоаффективными приступами». Среди них 60 чел. проживали в Советском районе г. Томска; 18 чел. -в г. Стрежевом Томской области (на 01.01.1985) и 119 чел. проходили обследование и лечение в клиниках НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в 1981-1985 гг. Данные диагнозы, выставленные в период использования МКБ-9, соответствуют диагнозу шизоаффективного расстройства по критериям МКБ-10.

Основными методами являлись клинико-катамнестический, кли-нико-психопатологический, клинико-динамический и статистический. На всех обследованных пациентов заполнялась модифицированная «Базисная карта стандартизированного описания пробанда и родственника» (Красик Е.Д., Рицнер М.С., Логвинович Г.В. и др., 1985).

В каждом случае проводился ретроспективный анализ динамики заболевания и трудоспособности больного путем последовательных реконструкций историй болезни. По историям болезни и амбулаторным картам было также проведено изучение назначаемой в период обострения и в состояниях ремиссий фармакотерапии. Кроме того, были проанализированы статистические данные, касающиеся распространенности шизоаффективного расстройства в г. Томске и Томской области.

По данным на 2002 г., в Томской области с диагнозом «шизофрения» зарегистрировано 4534 чел., а с диагнозом «шизоаффективное расстройство» - 74 чел. (учтенная болезненность), т.е. шизоаффективное расстройство занимает всего 1,6 % среди всей этой группы пациентов. По г. Томску в 2002 г. зарегистрировано 2983 больных шизофренией и 52 чел. с шизоаффективным расстройством, т.е. 1,7 %.

Эти данные свидетельствуют о том, что шизоаффективное расстройство является недостаточно диагностируемым. Распространенность шизоаффективного расстройства оценивается разными авторами по отношению к шизофрении примерно как 1:3 или 1:6, в то время как в г. Томске на 2002 г. по диагнозам пациентов, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, это отношение составило 1:57,4. Пациентам с клинической картиной шизоаффективного расстройства, но относящимся по классификации МКБ-9 к рекуррентной и приступо-образно-прогредиентной шизофрении, при переходе на МКБ-10 был выставлен диагноз «шизофрения». В настоящее время также сохраняется тенденция к отнесению данной группы пациентов в рамки шизофрении.

Среди обследованной группы пациентов с шизоаффективным расстройством в 44 % случаев выявлено наследственное отягощение психическими расстройствами. В анамнезе у 24,3 % обследованных зафиксированы неблагоприятные факторы, наиболее частыми из них оказались черепно-мозговые травмы и употребление психоактивных веществ. В 44,6 % случаев в преморбидном периоде отмечено заострение личностных черт, у мужчин чаще встречаются возбудимые и шизоидные черты, а у женщин - возбудимые, циклоидные, психастенические и шизоидные.

В период до манифестации заболевания симптомы «зарницы» были отмечены у 20,3 % пациентов. Расстройство в подавляющем большинстве случаев (79,6 %) начиналось остро. Наиболее часто встречающимися синдромами во время первого приступа у мужчин являются депрессивно-параноидный (33,3 %) и маниакально-параноидный (38,9 %). У женщин преобладают депрессивно-параноидный (53,7 %) и маниакально-параноидный (19,4 %) синдромы.

Почти в половине случаев (46,6 %) манифестации расстройства предшествовали различные провоцирующие факторы. На первом месте по частоте встречаемости находятся психосоциальные стрессы (смерть близкого родственника, развод, потеря места работы или угроза остаться безработным, конфликты на рабочем месте), которые отмечены у 29,2 % обследованных, на втором месте у мужчин употребление психоактивных веществ - 13,9 %, у женщин роды - 10,5 %.

Наиболее распространенной динамикой приступов являются «упрощение» (41,7 %) и «клише» (39,8 %). На протяжении 10 лет заболевания качество ремиссий постепенно снижается, количество интермиссий уменьшается с 38,8 до 22,0 %. Основными типами ремиссий являются астенический, гиперстенический, тимопатический и ги-поаффективный.

Более чем в половине случаев (59,0 %) отмечается увеличение длительности ремиссий с течением заболевания, у женщин такой тип течения наблюдается несколько чаще (61,2 %), чем у мужчин (52,8 %). У 24 % пациентов ремиссии между приступами примерно одинаковой продолжительности: 25,4 % - среди женщин и 19,4 % - среди мужчин. Менее благоприятный вариант течения заболевания с укорочением длительности ремиссий отмечен у 15 % пациентов (среди мужчин -19,5 %, у женщин он встречается в 11,9 %).

При анализе структуры и выраженности негативных изменений в основных сферах психической деятельности выявляется, что у больных шизоаффективным расстройством в большей степени страдает эмоциональная сфера. Такие изменения зарегистрированы у 73,8 % чел. Негативные изменения в волевой сфере отмечены у 51,5 % чел. В ассоциативной сфере зафиксированы наименьшие изменения у 36,9 % чел. В эмоциональной и волевой сферах чаще регистрируются симптомы выпадения. В ассоциативной сфере равнозначно выражены симптомы и выпадения, и искажения.

Данные по динамике социальных показателей пациентов с шизоаффективным расстройством свидетельствуют об их ухудшении, нарастающем с длительностью заболевания.

Снижается число работающих и учащихся пациентов (с 84,4 % через год после начала заболевания до 62,3 %), увеличивается количество имеющих группу инвалидности (с 3,9 % через год до 38,0 % среди болеющих 10 и более лет). Среди пациентов с давностью заболевания 10 лет выявлено несколько больше женщин, работающих в соответствии с полученным образованием, - третья часть (32,3 %) и только одна пятая часть (21,1 %) - среди мужчин. Количество безработных независимо от давности заболевания чаще встречается у женщин.

На протяжении 10 лет заболевания в группе пациентов с шизоаффективным расстройством происходит постепенное снижение социально-трудовых показателей. Через год после начала заболевания снижение отмечено у 16,5 % пациентов, среди мужчин несколько чаще (19,4 %), чем среди женщин (14,9 %). Среди пациентов с давностью заболевания 10 лет наблюдалось снижение социально-трудовых показателей у 22 %, в том числе у 26,3 % мужчин и 19,4 % женщин.

С увеличением длительности болезни нарастает число нетрудоспособных пациентов. В начале заболевания количество пациентов со II и III группами инвалидности практически одинаково, а с увеличением давности срока заболевания II группа все больше начинает преобладать. Через год после начала заболевания инвалидность имели 3,9 % чел. (3 % женщин и 5,6 % мужчин), через 3 и через 5 лет среди женщин больше лиц, чем среди мужчин, имеющих группу инвалидности. Это характерно и для II, и для III группы инвалидности, т.е. выраженность снижения трудоспособности также выше у женщин. Среди пациентов, болеющих в течение 10 лет, инвалидность становится больше распространена среди мужчин (42,1 %), чем среди женщин (35,5 %), что также касается II и III групп инвалидности. Отмечаемое с увеличением давности заболевания большее снижение трудоспособности у мужчин говорит о несколько более выраженных нарушениях трудовой адаптации, чем у женщин.

В семейной жизни у мужчин также обнаруживается больше изменений, чем у женщин: выше как число разводов, так и количество браков. Но у мужчин данные изменения в большинстве случаев происходят в первые годы заболевания, а у женщин в течение первых 5 лет ситуация более стабильная, а затем увеличивается число и разводов, и браков.

Уровень адаптации при увеличении длительности заболевания постепенно снижается. У женщин происходит быстрое снижение в первые 3 года заболевания, которое в дальнейшем продолжается незначительно. У мужчин снижение уровня адаптации резко происходит в первый год заболевания, потом в течение 3 лет снижается незначительно, а затем вновь начинает быстро уменьшаться. Через 10 лет у мужчин несколько чаще наблюдается снижение уровня социальной адаптации, чем у женщин, и выше процент низкого уровня адаптации.

По данным на момент обследования, третья часть пациентов (32%) имеют высшее образование, 5,8 % - незаконченное высшее, почти половина (49,5 %) - среднее специальное образование, среднее - 10,7 %, неполное среднее - 1,9 %. В группе сравнения на момент обследования высшее образование имели 28 % пациентов, среднее специальное - 36 %, среднее - 27 % и менее 8 классов - 9 %. Несмотря на то что среди мужчин больше пациентов с высшим образованием (36,1 % - у мужчин и 29,9 % - у женщин), при примерно равном количестве среди мужчин и среди женщин лиц, работающих служащими, в группе мужчин почти в 2 раза больше лиц рабочих профессий (41,7 % - среди мужчин и 17,9 % - среди женщин).

Среди женщин несколько выше уровень инвалидности (34,3 %) при 27,8 % у мужчин. Уровень безработных среди женщин достигает 11,9 %, в то время как среди мужчин безработных нет. Вероятно, отчасти это связано с существующей экономической обстановкой, когда мужчинам легче найти работу, пусть даже временную и недостаточно квалифицированную; кроме того, женщины берут на себя роль домохозяйки, находя, таким образом, свою социальную нишу. В основной группе на момент обследования 32,0 % имели группу инвалидности. В группе сравнения были нетрудоспособны 17,9 % чел. Такое увеличение числа пациентов, находящихся на инвалидности, в сходных по другим параметрам группах может объясняться резко изменившимися социально-экономическими условиями между двумя исследованиями, к которым пациентам гораздо труднее адаптироваться, найти себе место работы. Тот факт, что среди пациентов, имеющих инвалидность, 60,6 % в той или иной степени работали (как правило, это эпизодическая работа, обычно со снижением квалификации), говорит о потенциальной возможности этой части больных работать в определенных условиях.

Из всех обследованных пациентов в браке состоят чуть больше половины (57,3 %): 58,3 % мужчин и 56,7 % женщин. Среди мужчин больше холостых (25,0 % мужчин и 17,9 % женщин). Разведенных женщин почти в 2 раза больше (20,9 %), чем мужчин (11,1 %), всего 17,5 %. 5,5 % женщин являются вдовами. В группе контроля на момент обследования 66,7 % чел. состояли в браке, в разводе находились 19,2 %.

Наиболее благоприятными являются, с точки зрения социальной адаптации, первый вариант, характеризующийся практическим отсутствием изменений после перенесенных приступов заболевания и полным социальным восстановлением, и третий вариант с наличием изменений в результате болезни, но при этом с сохранением социальных функций на прежнем или сниженном уровне. Оба варианта встречаются в общей сложности у 67 % пациентов с шизоаффективным расстройством.

Изучение отношения пациентов к своему заболеванию показало, что в половине случаев (50,5 %) оно «адекватное». У 6,8 % пациентов отмечено «игнорирующее» отношение к своему состоянию. В одном случае (0,9 %) обнаружена «гиперболизированная» реакция на заболевание. Среди женщин чаще (58,2 %), чем среди мужчин (36,1 %), встречается «адекватное» отношение к болезни. Для мужчин более характерна «недифференцированная» реакция на свое состояние (55,6 %), у женщин данная реакция отмечена только в 34,3 % наблюдений. «Игнорирующий» тип отмечен у 8,3 % мужчин и 6,0 % женщин.

Отношение близких родственников к пациентам, страдающим шизоаффективным расстройством, в большей части случаев (80,6 %) «лояльное». «Пассивно-выжидательная» реакция со стороны близких родственников отмечена в 15,5 % случаев. В 3,9 % наблюдений отношение к больному было «экстремистским». Отношение в семье к мужчинам, страдающим шизоаффективным расстройством, чаще «лояльное» (88,9 %), чем к женщинам (76,1 %).

У 44,7 % пациентов с отсутствием или минимальной выраженностью негативных симптомов и сохранением социальных функций данные типы защит отсутствовали, они функционировали на высоком социальном уровне. У пациентов в зависимости от характера и степени выраженности негативных расстройств в ремиссии в 55,3 % случаев отмечено формирование компенсаторно-приспособительных защит, формирующихся на фоне новой личностной структуры. В трети случаев (33,9 %) это достаточно благоприятные защиты по типу «гуттаперчевой капсулы» и «экологической ниши», в 20, 4 % - «укрытие под опекой», а в 0,9 % - «социальная оппозиция».

При сравнении между собой различных типов шизоаффективного расстройства были получены следующие данные.

Маниакальный тип шизоаффективного расстройства, по сравнению с другими типами, характеризуется примерно равным соотношением мужчин и женщин, несколько чаще других типов отмечается начало заболевания до 20 лет и реже обнаруживаются различные факторы, провоцирующие манифестацию. Негативные расстройства в структуре ремиссии в эмоциональной сфере выражены сильнее, чем при других типах, а в ассоциативной сфере они наименее выражены. Число интермиссий при маниакальном типе снижается от 26,7 % через год после начала заболевания до 0 % через 10 лет.

При маниакальном типе шизоаффективного расстройства третья часть пациентов (33,3 %) имеют высшее и незаконченное высшее образованием, а около половины (53,4 %) - среднее специальное. На момент обследования работали и учились 60 % больных, 13,3 % -были безработные (больше, чем при других типах) и 26,7 % - имели группу инвалидности. Среди пациентов с данным типом меньше, чем при других типах, состоящих в браке (46,7 %) и больше состоящих в разводе (20,0 %).

При этом типе шизоаффективного расстройства все три варианта адаптации встречаются с равной частотой (33,3 %). «Адекватный» тип внутренних адаптационных реакций встречается реже (40,0 %), а «недифференцированные» (46,7 %) и «игнорирующие» (13,3 %) реакции наблюдаются чаще, чем при других типах. «Экстремистский» тип внешних адаптационных реакций также отмечается чаще по сравнению с депрессивным и смешанным типами (6,7 %). Благоприятные типы компенсаторно-приспособительной защиты («гуттаперчевой защитной капсулы» и «экологической ниши») встречались здесь в 13,3 и 20,0 % случаев; неблагоприятная («укрытие под опекой») - в 26,7 %, т.е. чаще, чем при других типах.

Депрессивный тип характеризуется значительным преобладанием женщин над мужчинами (3,57:1); возраст манифестации в большинстве случаев варьирует в диапазоне от 20 до 50 лет. Чаще, чем при других типах, отмечаются провоцирующие моменты в начале заболевания, такие как психогении и роды, которые спровоцировали начало заболевания в 15,6 % случаев (достоверно чаще, чем при других типах расстройства; р<0,05). У пациентов данной группы обнаружено наименьшее количество перенесенных приступов (р<0,05). Негативные расстройства в структуре ремиссии в эмоциональной и волевой сферах при данном типе отмечаются реже, чем при других типах. Через 10 лет после начала заболевания здесь отмечается самый высокий процент интермиссий (40,0 %).

При депрессивном типе меньше всего пациентов с высшим и незаконченным высшим образованием (28,1 %). При данном типе отмечается лучшая профессиональная адаптация: на момент обследования работали и учились 65,6 %, а процент инвалидности, наоборот, самый низкий - 18,8 % (р<0,05). При данном типе больше всего состоящих в браке (59,4 %), а разведенных - 15,6 %. Здесь реже встречается второй, самый неблагоприятный тип адаптации (21,9 %), первый и третий типы встречаются в 37,5 и 40,6 % случаев, т.е. чаще, чем при других типах. «Адекватная» реакция на свое состояние характерна для большего количества пациентов (59,4 %), чем при других типах. «Лояльная» внешняя адаптационная реакция встречается в 81,2 % случаев, а в остальных наблюдениях это «пассивно- выжидательная» реакция со стороны родственников (18,7 %). В 58,4 % случаев больные сохранили социальное функционирование на близком к премор-бидному уровне (достоверно чаще, чем при других типах; р<0,05). Самые благоприятные типы компенсаторно-приспособительной защиты («гуттаперчевой защитной капсулы» и «экологической ниши») встречались в 6,2 и 25,0 %. «Укрытие под опекой» встречалось при этом типе реже, чем при других (9,4 %).

При смешанном типе шизоаффективного расстройства соотношение мужчин и женщин составило 1:1,55. Реже, чем при других типах, заболевание начинается до 20 лет, но в 3,6 % случаев отмечена манифестация после 50 лет. Психогенная провокация первого приступа для данного типа менее характерна. При смешанном типе зарегистрировано наибольшее число перенесенных приступов (р<0,05). Негативные расстройства в волевой и ассоциативной сферах выражены сильнее. Число интермиссий за 10 лет течения заболевания снижается с 46,4 % через год до 17,9 %.

При данном типе больше всего пациентов с высшим и незаконченным высшим образованием - почти половина (44,7 %). Вместе с тем на момент обследования работали и учились 51,6 % больных, т.е. меньше, чем при других типах, а процент инвалидности оказался самым высоким -41,1 % (р<0,05). При смешанном типе 59,0 % пациентов состоят в браке, 17,8 % - разведены.

Меньше, чем при других типах, здесь встречается первый, самый благоприятный вариант адаптации - 23,2 %; второй и третий варианты обнаруживались примерно с одинаковой частотой (39,3 и 37,5 %). «Адекватная» реакция на свое состояние отмечается почти в половине случаев - 48,2 %, «недифференцированная» - в 44,6 %, «игнорирующая» - в 7,1 %. Внешние адаптационные реакции в 80,4 % - «лояльные», в 14,3 % - «пассивно выжидательные» и в 5,3 % - «экстремистские». При этом типе меньше всего пациентов - чуть больше трети, функционирующих на преморбидном уровне (37,5 %; р<0,05). В остальных случаях отмечены компенсаторно-приспособительной защиты («гуттаперчевой защитной капсулы» и «экологической ниши»), которые встречались здесь в 14,3 и 21,4 % случаев; «укрытие под опекой» - в 25,0 %. Единственный случай «социальной оппозиции» среди всех пациентов отмечен именно при данном типе.

Анализ существующих в практике подходов к лечению и реабилитации показывает, что в настоящее время имеются возможности повышения эффективности терапии и профилактики рецидивов. Психофармакотерапия и психотерапия являются теми областями, где совершенствование подходов позволяет повысить уровень адаптации пациентов.

В связи с особенностями клиники и течения заболевания степень социальной дезадаптации данной группы больных в значительной мере определяется частотой возникновения у них приступов (фаз), их длительностью и степенью тяжести симптоматики. Наряду с психофармакологической терапией, показана необходимость проведения психокоррекционной терапии с целью оказания социальной поддержки для улучшения их социального функционирования.

В реабилитационной программе необходим комплексный подход с учетом биопсихосоциальной концепции болезни: правильная диагностическая оценка; адекватная биологическая терапия во время обострения и профилактическая терапия в ремиссиях с акцентом на использовании нормотимиков, и только при их неэффективности - нейролептиков, преимущественно «атипичных»; образование в отношении расстройства и лечения как самого пациента, так и членов его семьи и близких родственников; оценка адаптационных возможностей пациента и поддерживающая психотерапия, направленная на помощь в адаптации к произошедшим в результате болезни изменениям.

Существующая тенденция относить данных пациентов в группу шизофрении и применение к ним соответствующих схем лечения ухудшают адаптацию данной группы больных. В настоящее время в г. Томске основными препаратами в терапии шизоаффективного расстройства как при обострении, так и в ремиссии являются нейролептики. Во время ремиссии нейролептики получают примерно три четверти пациентов. Вместе с тем более чем у половины пациентов (67,4 %), получающих нейролептики, отмечаются побочные эффекты их приема, в первую очередь в виде седативного эффекта и экстрапирамидных нарушений. При этом только одна четвертая часть пациентов

23,0 %) получали нормотимики регулярно, после каждого приступа, одна треть (34,4 %) - не принимали нормотимики вообще, остальные - эпизодически.

Более дифференцированный подход к терапии позволяет избежать нежелательных побочных действий нейролептиков и повышает адаптационные возможности данной группы пациентов. Кроме того, адекватно подобранное профилактическое лечение нормотимически-ми препаратами позволяет уменьшить число рецидивов. Повысить качество лечения можно также с использованием современных препаратов: «атипичных нейролептиков», современных антидепрессантов и антиконвульсантов в качестве нормотимических препаратов.

Психотерапевтическая работа с пациентом и родственниками условно разделяется на несколько этапов. На начальном этапе проводилась образовательная работа с пациентом и параллельно с членами его семьи. Цель данного этапа предполагает информирование относительно болезни и психологическую помощь в принятии факта ее существования. Работа с родственниками пациентов направлена на повышение их информированности о болезни, правильное понимание состояния больного и той помощи, которую они могут оказать ему. На втором этапе постепенно происходило смещение акцента от рациональной психотерапии к работе по анализу и коррекции внутреннего отношения к заболеванию и внешних, межличностных взаимоотношений. На данном этапе целесообразно использование групповой психотерапии. Для близких пациента, на наш взгляд, удобным вариантом является консультативная помощь «по требованию». На этапе ремиссии, после выписки из стационара, пациенты имеют возможность посещать открытую психотерапевтическую группу либо периодически получать индивидуальные консультации.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что к больным, страдающим шизоаффективным расстройством, требуется более дифференцированный подход в диагностике, терапии и реабилитационных мероприятиях, учитывающий имеющиеся особенности клиники, динамики заболевания и адаптационные возможности. Применение комплексной реабилитационной программы позволило повысить уровень адаптации данной группы пациентов. Положительный эффект реабилитационных мероприятий отмечен в 24,8 % случаев.