Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Особенности депрессии в период ремиссии шизофрении и социальное функционирование больных

ФГБУ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В.М. БЕХТЕРЕВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВИШНЕВСКАЯ Оксана Александровна

ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ В ПЕРИОД РЕМИССИИ ШИЗОФРЕНИИ И СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

Специальность: 14.01.06 — Психиатрия

ДИССЕРТАЦИЯ 1сканне учёной ст< ^ кандидата медицинских наук

Ю на соискание учёной степени

Tito

СО s

CN

О -

см t Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор H.H. Петрова

Санкт-Петербург 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ.................................................................................................................2

ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................................3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................11

1.1. Развитие представлений о ремиссии шизофрении................................11

1.2. Шизофрения и депрессия...............................................................26

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................................39

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...........................................................45

3.1. Социально-демографическая и клинико-

психопатологическаяхарактеристика больных параноидной шизофренией в ремиссии.....................................................................................................................45

3.2. Характеристика депрессивных состояний, развивающихся в периодремиссии шизофрении...................................................................................48

3.3. Взаимосвязь депрессии у больных параноидной шизофренией в ремиссии с социально-демографическими, анамнестическими и клинико-психопатологическими показателями.....................................................................75

3.4 Характеристика ремиссии шизофрении в зависимости от наличия депрессии....................................................................................................................84

3.5 Прогнозирование развития депрессии в ремиссии шизофрении....................89

3.6. Социальное функционирование больных шизофренией в ремиссии.......93

3.7. Терапия больных с депрессией в ремиссии шизофрении........................108

Обсуждение результатов исследования................................................................119

ВЫВОДЫ......................................................................................................................129

Практические рекомендации..................................................................................131

Список литературы..................................................................................................132

Приложение.............................................................................................................154

Введение

«Если бы я знал течение, путь, по которому пойдёт каждая болезнь,

то я знал бы больше половины всей медицины»

А. Труссо

Актуальность темы. Традиционно аффективная симптоматика считается неспецифичным признаком для расстройств шизофренического спектра. В то же время, в фундаментальных работах отечественных и зарубежных авторов аффективная симптоматика встречается при всех формах и на любом этапе развития шизофрении (Авруцкий Г.Я., 1962; Наджаров P.A., 1972; Снежневский A.B., 1972, 1975; Смулевич А.Б и др., 2003, 2007, 2012; Коцюбинский А.П. и др., 2004, 2013; Bleuler Е., 1911; Johnson D. et al., 1981; Barnes Т., et al., 1995; Addington D. et al., 1997; Cooper S.J. et al., 1995, 2000; Stephen C. et al., 2000; Muller H.J., 2005). В 1980-е годы сформировалось представление о неуклонном росте депрессивных расстройств у больных шизофренией, что позволило предположить существование «депрессивного сдвига» при этом заболевании, именно с этим связывали увеличение частоты аффективных нарушений уже в преморбидном и дебютном периодах болезни (Вовин Р.Я. и др., 1991, 2002; Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008; Бубнова Ю.С., Мазо Г.Э., Петрова H.H. и др. 2012).

Не случайно аффективная симптоматика в последние годы стала считаться одной из дименсий (независимых размерностей, имеющих собственный стереотип развития), определяющих целостную характеристику психопатологических расстройств при шизофрении (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. и др., 2005). Если на начальных этапах заболевания аффективные и процессуальные расстройства сосуществуют параллельно то, по мере нарастания тяжести психоза, они приобретают черты клинического единства с другими позитивными и/или негативными психопатологическими симптомами (Смулевич А.Б., Ильина H.A., 2012), выступая при этом в виде гипотимии, ранних пробуждений, идей виновности и, не-

сколько реже, чувства безнадежности (Бубнова Ю.С., Мазо Г.Э., Петрова IT.H. и др., 2012; Maggini С., Raballo А., 2006).

Существует несколько гипотез, объясняющих взаимосвязь депрессии и шизофрении (Авруцкий Г.Я., 1988; Бовин Р.Я., Гусева О.В. и др., 1991; Шумская К.Н., 1999; Смулевич А.Б. и др., 2003; Дресвянников В.Л., Старичков Д.А. и др., 2007; Мосолов С.Н. и др., 2008; Andreasen N. et al.,1985; Bucci L., 1987; Carpenter W.T., 1988; Frank E., Kupfer DJ. et al., 1989; Siris S.G. et al., 2000; Muller HJ., 2005), однако ни одна из них не считается приоритетной. Личностно-реактивные гипотезы рассматривают депрессию как реакцию личности на факт психического заболевания (Lambert P.A., 1987; Docherty N.M., 1996). Фармакогенные гипотезы связывают ее с побочными эффектами антипсихотической терапии (Van Putten Т., May P.R., 1978; Bressan R.A., Costa D.C., Jones ILM. et al., 2002) или с прямым влиянием нейролептиков на дофаминовую трансмиссию (De Alarcon R., Camey M., 1969; Floru L., Heinrich K. et al., 1975; Galdi J., 1983). Морбогенные гипотезы предполагают связь депрессии с основными проявлениями шизофренического процесса, причем как с позитивной (Siris S.G., 1991), так и с негативной симптоматикой (Müller M.J., 2002). В первом случае аффективная симптоматика рассматривается как имманентно сосуществующая с процессуальной, правомерность чего подтверждается ее наличием еще до начала терапии. Во втором случае появление аффективных расстройств сопрягается с формированием «нажитой реактивной лабильности» (Морозов Г.В., 1988), которая способствует возникновению у пациентов психогенных реакций невротического уровня и изменению самочувствия (Коцюбинский А.П. и др., 2004).

Данные о частоте депрессии у больных шизофренией расходятся и колеблются в широких пределах от 7 до 70% (Siris S., 2001), чаще 25 - 80% (Мазо Г.Э., Иванов М.В. и др., 2002, 2008; Бубнова Ю.С., Мазо Г.Э., Петрова H.H., и др., 2012; Tapp А., Kilzieh N., Wood А.Е. et al., 2001; Jäger M., Riedel M. et al., 2008; Robins L.N. et al., 1991; Kessler R.S. et al., 1994; Addington D., 1997; Tapp, A, 2001; Siris S., 2001; Markus J., 2008). По мнению зарубежных авторов, распространённость постшизофренической депрессии колеблется от 25-30% (Sins S. Et al., 1981;

Harow M. et al., 1994) до 50-60% (Lindenmayer J.P. et al., 1991), а депрессии на этапе стабильной ремиссии достигают 40% случаев (Siris S.G., 2000; Addington D.D., Azorin J.M., Fallon I.R. et al., 2002). Близкие цифры приводят отечественные исследователи: частота постшизофренической депрессии в амбулаторной практике в период формирования ремиссии составляет 36% (Костюкова Е.Г и др., 2008), а в период стабильной ремиссии (по прошествии 6 месяцев после исчезновения продуктивной симптоматики) - 15-33% (Чайка Ю.Ю. и др., 1999; Дресвянников B.JL, Дробижев М.Ю. и др., 2007). Отмечено наличие депрессивных расстройств у вне-больничного контингента больных, то есть в период относительно устойчивой ремиссии у 54% пациентов (Хохлов П.Н. и др., 1988). Разброс показателей частоты депрессии при шизофрении объясняется различными методологическими подходами исследователей, а также несовершенством современных диагностических критериев, которые делают возможным официальную фиксацию аффективных расстройств лишь в случае формирования постшизофренической депрессии (Краснов В.Н., 2006; Мазо Г.Э. и др., 2007, 2009).

Нет общего мнения относительно прогностической значимости депрессии у больных шизофренией, её влияния на качество ремиссии. Депрессии, формирующиеся на этапе становления ремиссии, рассматриваются как фактор риска рецидива заболевания и социальной дезадаптации больных (Вовин Р.Я. и др., 1985; Шумский Н.Г., 1998; Mauri М.С. et al., 1995; Fenyon et al., 2000; Restito K. et al., 2009), в то время как депрессии, развивающиеся в период стабилизации психического состояния, вне непосредственной связи с продуктивной симптоматикой, оцениваются как фактор благоприятного прогноза, перехода заболевания преимущественно на аффективный уровень (Кинкулькина М.А. Иванец Н.Н., 2008; Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Koreen A.R. et al., 1993; Oosthuizen Р, Emsley R.A., Roberts М.С. et al., 2001). По мнению других авторов, прогностическое значение имеет не наличие депрессии, а её психопатологическая структура (Чайка Ю.Ю., 1999; Мазо Г.Э., Иванов М.В. и др., 2002, 2007).

Однако большинство авторов утверждает, что появление депрессивной симптоматики способствует снижению социальных и профессиональных возможно-

стей больных (Siris S.G, Bench С., 2003; Resnick S.G., Rosenheck R.A., Lehman A.F., 2004; Massimo S., Mauri C., Moliterno D. et al., 2008).

Таким образом, в настоящее время аффективная дименсия признана одним из важных компонентов шизофренического процесса в остром периоде, однако заметно в меньшей степени она изучалась в период формирования ремиссии на вне-больничном этапе заболевания. Исключение составляет лишь симптомокомплекс постшизофренической депрессии, описанный впервые как самостоятельный полиэтиологический синдром в 1969 г. К. Heinrich и получивший признание лишь в десятом пересмотре МКБ. Однако и в этом случае не решается вопрос о месте и роли аффективной составляющей в патокинезе шизофрении, а также систематизации депрессий в период ремиссии заболевания. Учет аффективных характеристик психопатологического состояния пациентов во время ремиссии представляется тем более важным, что современный подход к разработке лечебно-реабилитационных мероприятий в психиатрии, основывающийся на биопсихосоциальной модели развития заболевания, предполагает комплексный подход к лечению психических расстройств (Коцюбинский А.П. и др., 2004; Незнанов Н.Г и др., 2007; McClain Т. et al., 2004). Такой подход предполагает фиксацию в ремиссии как аффективных «отголосков» процессуального заболевания, так и чрезмерной «уязвимости» пациентов к внешним воздействиям в результате такого негативного последствия заболевания как «реактивная лабильность». Кроме того, типологическое определение ремиссии основывается на редукции продуктивной и негативной симптоматики, на что чаще всего прицельно и направлена терапия, а аффективный компонент психопатологического состояния пациента недоучитывается (Мосолов С.Н. и др., 2011; Коцюбинский А.П. и др., 2013).

Это обстоятельство явилось стимулом для проведения данной работы, направленной на изучение места и роли аффективной составляющей (дименсии), возникающей в рамках ремиссии шизофрении, в том числе ее влияния на особенности социального функционирования пациентов, так как этот вопрос получил в литературе неоднозначное толкование (Холмогорова А.Б. и др., 2000; Гурович И.Я. и др., 2008; Restito К. et al., 2009).

Степень разработанности темы исследования. В отечественной литературе исследовательские работы, посвященные изучению депрессии в период стабильной ремиссии шизофрении немногочисленны (Шумская К.Н., 1999; Чайка Ю.Ю., 1999). В последние годы проводилось изучение депрессивных состояний у больных шизофренией после купирования острого приступа (Мазо Г.Э и др., 2005, 2009, Кинкулькина М.А. и др., 2008). Не проводилось детального рассмотрения аффективной составляющей в период ремиссии шизофрении, характера её влияния на течение и качество ремиссии. Таким образом, до настоящего времени сохраняют актуальность вопросы клинических особенностей, механизмов развития, систематизации, прогноза, терапии депрессивных расстройств, возникающих в период ремиссии шизофрении.

Цель исследования: изучить депрессивные расстройства, возникающие в период ремиссии шизофрении, и оценить их влияние на социальное функционирование больных.

Задачи исследования:

1. Описать частоту и клинические особенности депрессивных состояний в период ремиссии параноидной шизофрении.

2. Разработать клинико-феноменологические типы депрессий в период ремиссии у больных шизофренией и описать их соотношение с клиническими вариантами ремиссий.

3. Установить факторы прогноза развития депрессии в период ремиссии шизофрении.

4. Дать характеристику ремиссии, протекающей с депрессией, у больных шизофренией.

5. Оценить социальное функционирование у больных шизофренией в ремиссии, протекающей с депрессией.

Научная новизна. Проведённое комплексное (социально-демографическое, клинико-психопатологическое, психологическое) исследование больных, находящихся в амбулаторных условиях, позволило показать, что аффективная дименсия присуща шизофреническому процессу не только в активном периоде заболевания,

но и в ремиссии, оказываясь связанной как с психопатологическими проявлениями острого периода заболевания, так и с реактивной лабильностью пациентов. Показана определенная «автономность» аффективных расстройств в ремиссион-ном периоде процессуального заболевания. Выделены социально-демографические, клинико-психопатологические и психологические факторы, которые определяют в одних случаях формирование депрессий, приближающихся к типичным аффективным расстройствам, а в других - аффективно гетерономных (атипичных) депрессивных расстройств. Предложена типология депрессивных состояний, возникающих в период ремиссии шизофрении. Разработан подход к оценке индивидуального риска и получена формула прогноза развития депрессии в ремиссии шизофрении. Уточнен характер влияния депрессивных проявлений заболевания в период ремиссии на последующее социальное функционирование пациентов.

Практическая значимость. Установленные факторы прогноза развития депрессии в ремиссии шизофрении и разработанная типология депрессивных состояний позволяют индивидуализировать и оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия и психосоциальную реабилитацию у больных шизофренией во внебольничпых условиях. Результаты исследования позволят повысить эффективность своевременной диагностики депрессии на этапе ремиссии шизофрении. Полученные данные о структуре нарушения социального функционирования больных шизофренией могут быть использованы для организации полипрофессионального бригадного подхода в оказании внебольничной психиатрической помощи больным шизофренией. Выявленные особенности поддерживающей терапии шизофрении будут способствовать повышению эффективности и безопасности долгосрочной психофармакотерапии шизофрении и улучшению соблюдения больными режима терапии.

Теоретико-методологическая основа работы. Использованная в работе методология базируется на фундаментальных основах отечественной и зарубежной психиатрии и, в частности, на признании современной психиатрией биопсихосоциальной сущности психических расстройств, что явилось основанием для фор-

мулирования биопсихосоциальной концепции шизофрении, положенной в основу настоящего исследования. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием клинического, психологического и мате-матико-статистического методов исследования.

Объект исследования - больные параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения, получающие амбулаторную помощь.

Предмет исследования — социально-демографические факторы, клинические характеристики заболевания, показатели экспериментально-психологических методик.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Депрессивные состояния встречаются у больных шизофренией в период ремиссии со значительной частотой, неоднородны по механизмам развития, клинической картине и степени выраженности, характеризуются преобладанием структурно сложных вариантов.

2. Анализ разнообразных факторов, основанный на комплексной оценке в рамках биопсихосоциального подхода, включая клинические, психологические и социальные параметры, позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие депрессии в ремиссии шизофрении.

3. Особенности клинико-феноменологических типов депрессий, возникающих в ремиссионном периоде шизофрении и различающихся выраженностью витального компонента, имеют разный прогноз для дальнейшего течения заболевания. Простые депрессии, развивающиеся при симптоматических ремиссиях (ти-мопатической и параноидной) и достигающие средней степени выраженности, следует рассматривать в рамках обострения шизофрении, тогда как атипичные депрессии, развивающиеся при синдромальных ремиссиях (астеническая, психо-патоподобная, апатическая), могут рассматриваться в рамках текущей ремиссии.

4. Больные шизофренией с развивающейся в период ремиссии депрессией в целом отличаются меньшей выраженностью негативной симптоматики, большей личностной сохранностью, более высоким уровнем социального функционирования. Вместе с тем наличие депрессии в последующем ухудшает социальное

функционирование пациентов по ряду параметров и обусловливает тенденцию к сокращению ремиссии. Для больных с симптоматическими типами ремиссии характерна меньшая взаимосвязь развития аффективной патологии с экзогенно-психологическими факторами, в то время как для пациентов с синдромологиче-скими типами ремиссии возникновение депрессивных расстройств оказалось в значительной степени психогенно детерминированным.

5. Индивидуализация и оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий у больных шизофренией в ремисси