Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: проблемы адекватности и перитонеального транспорта

Г Г 6 (к

На правок рукописи

ИВАЩЕНКО МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПОСТОЯННЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ: ПРОБЛЕМЫ АДЕКВАТНОСТИ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ТРАНСПОРТА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.48 - нефрология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

москва 1998

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Ермоленко

■ ' • / кгр'34* д "К^г^гу. -. ■.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазур дой^р УбДЙ1$1Йскйх наук, профессор Л.Л). Николаев

Ведущее учреждение Учебно-научный Центр Медицинского Центра УД Президента РФ , с.

Защита диссертации состоится

¿Л // 1998 т.к/и часов на заседании специализированного Ученого Совета Д.-074.04.02 РМАПО МЗ РФ по адресу: 123836, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО МЗ РФ по адресу: г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан.

/7 // 1998 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета РМАПО МЗ РФ

доктор медицинских наук, профессор Погорельская Л.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ—артериальная гипертензия

1,5% ДР — диализирующий раствор с концентрацией декстрозы 1,5% 2,5% ДР — д иализирующий раствор с концентрацией декстрозы 2,5% 4,25% ДР—диализирующий раствор с концентрацией декстрозы 4,25% ГД—гемодиализ

ДМ—диабетическая микроангиопагия

ДР—диализирующий раствор

К<1—диализный клиренс

Кг—ренальный клиренс

КФ — клубочковая фильтрация ,

НМВ—шакомолекулярные,вещества

РНМК—острое нарушение мозгового кровообращения

ПАПД—постоянный амбулаторный перигонеальный диализ

ПД—перигонеальный диализ

СД—сахарный диабет

СКБ — скорость катаболизма белка

СНКК—суммарный недельный клиренс креатинина

СНКМ—суммарный недельный клиренс мочевины

ТПН—терминальная почечная недостаточность

УФ—ультрафильтрация

ХПН—хроническая почечная недостаточность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Перитонеальный диализ (ПД) является методом замещения функции почек у больных с терминальной почечной недостаточностью, которым в настоящее время лечится более 105000 больных, что составляет 15% всей диализной популяции (Gokal R., 1996).

Не уступая гемодиализу (ГД) в эффективности, ПД получает все большее распространение, благодаря заметно меньшей стоимости по сравнению с ГД и постоянному техническому совершенствованию.

В России обеспеченность ГД недостаточна,'а часть больных не может воспользоваться этим видом специализированной помощи из-за удаленности проживания от региональных центров д иализа. В этой ситуации широкое внедрение постоянного амбулаторного ПД (ПАПД), являющегося основной разновидностью ПД, представляется весьма nèp-спекгивным.

ПД основан на использовании брюшины в качестве диализирую-щей мембраны, через которую го организма больных уремией элиминируются мочевина, креатинин й другие вещества, в норме удаляемые почками. Поэтому вопросы переноса различных веществ через перито-неальную мембрану являются предметом постоянного изучения (Heimburger О. и соавт., 1990, 1992, 1994, Krediet R., 1996, 1997), а особенности ее функционирования в сочетании с радом других факторов определяют возможности успешного лечения.

Адекватность метода, т.е. степень приближения его возможностей к нормальной экскреторной функции почек, или его <едостаточность», обуславливает качество жизни больных на заместительной терапии.

Адекватность ПАПД оценивают по суммарному (перитонеаль-ному и почечному) недельному клиренсу мочевины, соотнесенному с объемом воды тела (индекс KT/V) и/или по суммарному недельному клиренсу креатинина, нормализованному по площади поверхности тела (СНКК) (Gotch F.,1990, Keshavian Р. и соает.,1989,1990, Churchill D. и соавт., 1996). Неадекватность лечения является основной причиной ежегодного перевода 10-25% больных на ГД (Lindblad А. и соавт., 1995, Van Biesen W. и соавт., 1998), однако единые критерии адекватности метода и отбора больных еще окончательно не определены (Mendley S., 1992, Hartly J. и соавт., 1995, Churchill D. и соавт., 1994, Gotch F., 1998, Bergman J. и соавт., 1994).

Проблема адекватности тесно связана с возможностью поддержания постоянства водно-электролитного баланса.

Так, ретенция натрия и воды является одним из факторов, способствующих персистированию артериальной гипергегоии (АГ) у больных на заместительной терапии, а сердечно-сосудистые осложнения служат основной причиной смерти больных (Van Biesen W. и соавт., 1998).

Имеющиеся в литературе сведения о возможностях ПАГЩ по элиминации натрия и связи ее объема с АГ противоречивы (Nolpf К. и соавг., 1980, Colombi А., 1988, Nakayama М. и соавгг., 1991, Fine А., 1997). Не уточнена клиническая ценность своевременной диагностики снижения элиминации натрия.

Цель исследования

На основании клинического опыта применения ПАПД у взрослых изучить в динамике факторы, определяющие адекватность, а так же исследовать закономерности перитонеального транспорта мочевины, креа-тинина, глюкозы и электролитов у больных на ПАПД.

Задачи исследования

1. Оценить адекватность лечения и выделить факторы ее определяющие.

2. Разработать критерии отбора больных, у которых возможно обеспечение адекватного ПАПД.

3. Изучить баланс натрия у больных на ПАПД и его связь с артериальной гипертензией.

4. Определить особенности почечной и перитонеальной кинетики кальция и фосфора у больных, получающих адекватный и неадекватный ПАПД.

5. Выявить особенности перитонеального транспорта у больных с различной нозологией, включая сахарный диабет.

Научная новизна

Обобщен первый позитивный опыт применения ПАПД в России.

Подтверждено определяющее влияние остаточной функции почек и массы тела на адекватность ПАПД, выделены критерии отбора больных.

Установлена связь между элиминацией натрия и АГ. Показана необходимость динамического контроля за балансом натрия и своевременного выявления его ретенции как одной из причин АГ у больных на ПАПД.

Впервые определены особенности перитонеального транспорта натрия и воды у больных сахарным диабетом.

Практическая'Ценность

Выявленная связь показателя K.T/V с остаточной функцией почек и массой тела позволила предложить практические рекомендации при отборе больных на IIAJ Щ.

: Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость динамического контроля баланса натрия, как одной из причин артериальной гипертензии. Предложен способ, позволяющий постоянно контролировать адекватность элиминации натрия.

Внедрение -

i • . Тест перигонеальной эквилибрации (ПЭТ), позволяющий судить о транспортных характеристиках перитонеальной мембраны,включен в план обследования больных на ПАПД. Метод отбора больных с учетом массы тела и остаточной функции почек, позволяющий прогнозировать степень адекватности ПАПД, нашел свое полное подтверждение в неф-рологической клинике ГКБ им С.П. Боткина.

апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа и биохимии РМАПО, клинической терапии ФУВ ММА им. И.М. Сеченова (1998), на заседании Московского научного общества нефрологов (1996, 1998), на конференции нефрологов Северо-запада России в Санкт-Петербурге (1996).

' Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, 2 глав собственных результатов, обсуждения, выводов и бибшшографии, включающей 5 отечественных и 140 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 20 рисунками.

Основной, базой выполнения работы явилась кафедра нефрологии И гемодиализа РМАПО и отделение и лаборатория гемодиализа ГКБ им. С.П. Боткина, сотрудникам которых автор выражает глубокую благодарность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ материалы и методы исследования

В отделении диализа ГКБ им. С.П. Боткина с 1995 по 1997 гг. ПАПД проводили 55 больным, 27 мужчинам и 28 женщинам в возрасте от 21 до 77 лет (в среднем 50,3 ± 12,9 г.), основными диагнозами которых были хронический гломерулонефрит — у 29, хронический пиелонефрит — у 5, сахарный диабет (СД) — у 8, поликистоз почек—у 5, подагрическая нефропатия — у 2, нефроангиосклероз — у 3, прочие — у 3. Сроки наблюдения за больными колебались от 1 до 29 мес. (в среднем 15,5 ± 6,2 мес.). •

Лечение осуществлялось с использованием 2-пакетной системы (double-bag system) фирмы «Baxter» по программе 4-5 обменов в сутки. Концентрация электролитов (мэкв /л) в. диализирующем растворе (ДР) составляла: Na — 132, Са — 2,5, Mg — 0,5, лактата—40, моногидрат d-глгокозы — 1,5; 2,5 и 4,25 мг/дл (осмолярность соответственно 344,395 и 483 мосмоль/л), рН 5,5.

Соотношение использовавшихся за сутки ДР с различной осмо-лярностью было индивидуальным, обеспечивая адекватную ультрафильтрацию (УФ); в ночной период у всех больных использовался ДР с 1,5% содержанием глюкозы.

Каждые 6 мес. лечения у больных на основании определения концентрации мочевины, креатинина и натрия в плазме, ДР и моче, собиравшихся в течении суток, рассчитывали их диализный (К<0 и реналь-ный клиренсы (Кг), а также KT/V и СНКК. Согласно Gotch F. и соавт. (1990) и Keshavian Р. и соавт. (1989), лечение считали адекватным при KTYV > 1,77 и СНКК > 55 л/нед/1,73м2.

Об остаточной функции почек судили по клубочковой фильтрации (КФ), представляющей Ш (Кг мочевины+К, креатинина) (Mihitinovic J, 1975).

Среднее артериальное давление (САД) рассчитывали как сумму [щастолического АД и 1/3 пульсового давления.

Больным рекомендовали ограничение натрия в диете до 4-6 г/cyr. NaCl.

У 24 больных в течение первого мес. и после 6 мес. ПАПД рассчитывали общий перитонеальный транспорт натрия как разность между общим количеством натрия, введенного с ДР, и его количеством, выведенным из брюшной полости за сутки. Одновременно определяли ко-пичество натрия, выводимого за тот же период почками. Общую элиминацию натрия за сутки представляли как сумму перитонеальнойи почечной экскреции.

О транспортных характеристиках брюшины судили на основании ПЭТ, выполнявшегося но стандартной методике (Twardöwski Z., 1989, Khanna R. и соавт., 1993). Скорость фракционного исчезновения глюкозы: из брюшной полости определяли как D4/D0 глюкозы, о скорости изменения концентрационного градиента мочевины и креатинина (низкомолекулярных веществ, НМВ) судили по соотношению, D2/P, D4/T креатинина и мочевины, а скорость эквилибрации электролитов определяли как Do/P, D2/P, D4/P, где Do— концегпрация вещества в ДР в момент ин-фузии, D2 и D4 —-■ через 2 и 4 час. экспозиции ДР соответственно, а Р — концентрация в плазме (Twardöwski Z., 1989).

Скорость генерации мочевины определялась по общему выделению мочевины с мочей и диапизирующим pácreopoM за сутки. Скорость катаболизма белка (СКБ) рассчитывали по методу D. Randerson (1981).

Обработка полученных данных производилась на персональном компьютере IBM PC AT при помощи нескольких программных продуктов (PD ADEQUEST, Ver. 1,3 фирмы Baxter, Microsoft Excel Ver. 1997).

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи статистического пакета «Статекс» и Microsoft Excel Ver. 1997. '

Результаты исследования и их обсуждение

' Из 55 больных, начавших лечение в 1995 г., в настоящее время продолжают лечение 43 больных.

Умерли 6 больных в возрасте 30-63 лет, имевших стойкую АГ (систолическое артериальное давление 170 ± 12 мм рт. ст.). Основной причиной смерти послужило ОНМК—5, повторный инфаркт миокарда — 1. У 4-х —- смерть наступила в период I года терапии; у 2-х — в период до 3-х лет ПАПД.

. Переведены на ГД 2 больных в связи с неадекватностью ПАПД и инфекцией подкожного тоннеля.

),, Трансплантация почки произведена 4 больным в первый год лечения ПАПД.

' Изучение адеква тности •

Изначально у 41 больного (75%) лечение было адекватным, KT/V составлял 2,1 ± 0,06 (1 группа). У 14 больных (25%) равнялся 1,48 ± 0,18 (Q группа): Причиной неадекватного лечения у больных П гр. был более низкий Кг мочевины (табл. I).

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО И РЕНАЛЬНОГО КЛИРЕНСОВ

Группы Мочевина (мл/мин) Креатинин (мл/мин)

IQ Кг к.

I (п = 41) 6,24 ± 1,08 1,03 + 0,38 5,87 + 0,85 6,10 ±2,81

11 (п = 14) 5,29 ± 0,79 0,59 + 0,28 5,05 ±0,77 4,22 ±2,35

Р NS <0,01 NS NS

В I гр. К, мочевины составлял 19,3% суммарного, а у больных П гр. не превышал 9% (р < 0,01). В целом, зависимость KT/V от ренально-го клиренса мочевины определялась в 1 мес. ПАПД как г = 0,47 (п в 55, р< 0,001).

Различия СНКК между I и П гр. были статистически не значимыми (95,6 ± 5,06 и 80,27 ±9,79, соответственно, р > 0,1).

В соответствии с рекомендациями Z. Twardowski (1989), по скорости транспорта креатишша и мочевины наблюдавшиеся, больные были разделены на группы быстрых, относительно быстрых, медленных и относительно медленных транспортеров. Анализ показателей адекватности у больных в зависимости от скорости пер?ггонеалыюго транспорта (табл. 2) показал, что СНКК, Kd креатинина и Kd мочевины бьш выше у быстрых транспортеров по сравнению с медленными, тогда как KT/V достоверно не отличался у них.

Между индексами СНКК и KT/V выявлена тесная зависимость (уравнение связи: KT/V=0,006xCHKK+l,212\ г = 0,56, детерминация 30,4%, надежность 96, р < 0,001, п'= 98), свидетельствующая, что оба показателя являются приемлемыми маркерами адекватности лечения (Corradi В. и соавт., 1994, Blake Р. и соавт., 1996). Однако, в условиях изменения массы тела и/или скорости генерации креатинина предпочтительнее определение KT/V для рассчета оптимальной дозы диализа.

Таким образом, определение KT/V, по нашему мнению, с большой вероятностью позволяет судить об адекватности ПАПД, чем СНКК. Проницаемость брюшины (скорость перитонеального транспорта) не оказывает существенного влияния на значение показатель KT/V, тогда как на значениях СНКК отражаются транспортные особенности перито-неальной мембраны.

Таблица 2

СНКК, KT/V И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ТРАНСПОРТ

Скорость перитонеального транспорта (данные ПЭТ)

Показатель Быстрые Относительно быстрые Относительно медленные Медленные

п = 16 п = 22 п = .13 П = 4

KT/V 1,93 ±0,32 1,68 ±0,12 .1,78 + 0,08 ( 1,76 + 0,57

\ СНКК (л/нед/м2) 104,8 ±7,34 р<0,02 84,0 ±7,67 89,4 ± 11,76 76,7 + 8,4

Kd мочевины (мл/мин) 6,77 ±0,09 р < 0,001 5,79 ±0,09 5,69 ±0,12 5,52 ±0,18

IQ креатинина (мл/мин) 6,61 ±0,01 р< 0,001 5,84 + 0,04 5,15 + 0,04 4,24 + 0,09

„ Зависимость СНКК (п = 55, г = 0,51, р < 0,001) и, в меньшей степени, KT/V (п = 55, г = 0,28, р < 0,05) от транспортных характеристик пери-тонеальной мембраны (D4/P) была подтверждена при регрессионном анализе.

Поскольку адекватность ПАПД изначально зависит как от остаточной функции почек, так и от транспортньгх характеристик брюшины, нами прослежено изменение этих показателей в динамике.

У больных с исходно адекватным ПАПД (I гр.) к 24 мее. лечения ПАПД КФ уменьшилась почта в 2 раза,по сравнению с исходным уровнем (с 2,69 + 0,27 до 1,49 ± 0,52 мл/мин, р < 0,02). При этом наблюдалось постепенное снижение показателейадеквап юсги (KT/V и СНКК) (рис. 1 и 2).

Рис. 1 Ряс.2

Динамика КТА/ со временем Динамика СНКК у больных на ПАПД у больных на ПАПД

У больных П гр. динамическое изменение KT/V и СНКК не было статистически значимым. Исходно низкая функция почек продолжала снижаться медленнее, чем в I гр., только у 1 больной к 18 мес. отмечена анурия. Кроме того, режим ПАПД был интенсифицирован у всех больных П гр. К 18 мес. лечения показатели адекватности у больных I и П гр. значимо не различались (KT/V, соответственно, 1,76 ± 0,07 и 1,66 ± 0,08).

Таким образом, ухудшение адекватности при динамическом наблюдении было обусловлено дальнейшим падением КФ.

Как и В. Teehan и С. Schleifer (1990), P. Blake и соавт.(1991), нами выявлена зависимость между KT/V и массой тела, так как объем общей воды, в котором распределена мочевина (V), прямо связан с последней. Изначально масса тела была выше у больных П гр. (64,7 ± 2,1 против 73,6 ± 1,9 кг, р < 0,01), но в процессе лечения в большей степени увеличивалась в I гр. (+2,42±0,9к 18 мес., р<0,05) .Следовательно, увеличение неадекватности зависит как от снижения КФ, так и от массы тела.

Снижение СНКК (-39,07 ± 21,01, р < 0,05) в противоположность KT/V зависело в основном от снижения КФ.

При постепенном снижении К, мочевины и креагппшна адекватность ПАПД может достигаться или переводом больного на машинный диализ, или назначением дополнительного пятого обмена (10 л/сут ДР и/или увеличение УФ). Теоретически второй путь приобретает особое значение при отсугствиимашинного ПД.

Для достижения адекватности все больные П гр. были переведены на 5-кратный обмен ДР, однако это заметно не увеличило KT/V и СНКК и не предупредило неблагоприятного исхода. Из 6 умерших больных у 4 ПАПД был изначально неадекватным.

К 6 мес. лечения помимо больных П гр. на 5-кратный обмен(10 л/сут) переведены 6 больных I гр., у которых KT/V снизился < 1,77 ДР, что обеспечило адекватность у 2 и 4 больных соответственно из I и П гр. Однако к 12 мес. у 12 из 18 больных, продолжавших лечение, оно стало неадекватным (рис. 3).

Таким образом, увеличение объема используемого ДР на 2 л/сут не решает у большинства больных проблему адекватности. Альтернативой является машинный ПД (Gokal R. и Nolph К., 1994) или приливной (tidalHlfl (Twardowski Z., 1989).

Выживаемость больных зависит от адекватности ПАПД (Churchill D, и соавт.,1994). В этой связи представлялось важным выработать кри-

терий, позволяющие рекомендовать ПАЛДтем больным, которым реально обеспечить адекватное лечение в течение продолжительного пе- ' риодавремени. 1 >'

С этой целью с помощью регрессионального анализа было получено уравнение связи; КТ/У=0,Об х КФ-0,019 х Мтеи+2,55 (надежность 98, детерминация 11,6%) (табл. 3), позволяющее определить основные условия, необходимые для достижения адекватности ПАПД при использовании 8 л/сугДР (рис. 4).

Таблица 3

ЗАВИСИМОСТЬ КТЛ/ ОТ МАССЫ ТЕЛА И КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

Показатель , (п=98) ; Коэффициенты Вклад

Вариации Корреляции Регрессии

Масса тела (кг) 15,9 -0,77 -0,019 52,8

КФ (мл/мин) 81,6 0,58 0,06 18,8

Детерминация г 72%

Из приведенного рисунка видно, что адекватное лечение реально обеспечить тем больным, у которых масса тела не превышает 70 кг при услрв'ии'сохранения у них остаточной функции почек (КФ > 8 мл/мин), а у больных с КФ < 2 мл/мин масса тела не должна превышать 50 кг.

Поскольку у большинства больных к началу ПАПД КФ не превышала 4 Мл/мин, то достижение адекватности лечения было возможно, при условии, что их масса тела не превышала 60 кг.

Следовательно, при отсутствии у больного функции почек добиться адекватного Г1АПД практически невозможно (за исключением больных с массой тела < 50 кг) и рекомендуется лечение ГД. Таким образом, больным с массой тела >60 кг и КФ<2 мл/мин показан ГД.

Соотношения массы тела и КФ, необходимые для КТЛ/=1,77

43 «

4э .32 Й»

с; 55 <1 (5 £5 ^¡рмксатела^т)

|,0 КФ (мл/ мин)

*г 41 ^ ■ а-- --р-^й <

Рис. 4

Изучение транспортных характеристик перитонеальной

мембраны

В отличие от ГД, для проведения процедур которого применяют одноразовые синтетические мембраны, эффективность ГЩ зависит от свойств и продолжительности функционирования живой перитонеальной мембраны. Поэтому характеристики, позволяющие судить о состоянии перитонеальной мембраны, являются предметом динамического контроля (ПЭТ).

На протяжении всего периода наблюдения посредством проведения каждые 6 мес. ПЭТ было установлено (табл. 4), что существенного изменения скорости перитонеального транспорта низкомолекулярных веществ (НМВ) и электролитов у больных не отмечалось.

Таким образом, функция перитонеальной мембраны в процессе длительного лечения у больных не меняется, однако увеличение объема ДР до 10 л в сут. было не в состоянии компенсировать снижение КФ.

Снижение остаточной функции почек неблагоприятно сказывается и на элиминации натрия из организма больных, что чревато развитием или

Таблица 4

Динамика паритнеального транспорта у больных на ПАПД (данные ПЭТ)

Месяцы лечения

. Показатель 1 <п=4б) 6 . (п=24) 12 (п=18) 18 (п=8) 24 (п=б)

Мочевина Креатинин 0,83± 0,12 0,81+0,11 0,80+0,15 . 0,78+0,13 0,77+0,12 0,76+0,11 0.81+0,16 0,80+0,14 0.87+0,13 ... 0,87+0.12

Натрий 0,50+0,02 • 0,92+0,007, 0,93+0,008 0.93+0,00! 0.92+0,016

Калий 0,79+0,02 0,76+0,023 0,77+0,019 0,77±0,03 0,79+0,045

Фосфор 0,61 ±0,03 0,58±0,03 0,60+0,03 0,64+0,03 0,63+0,03

Кальций 0,74+0,001 0,78+0,01 . 0,78+0,014 0,81+0,017 0,81+0.02

.0«/ Оо Глюкоза 0,59+0,02 0,64+0,03 0,64+0,034 . (>,60±0,04 0,62+0,04

усугублением АГ, которая, согласно Сока! К. и ТМо1рЬ К. (1994) и Кигва1 Б. и соавт. (1996), наблюдается у 15% больных.

АГ отмечалась у всех наблюдавшихся нами больных до начала ПАГЩ и сохранялась на фоне лечения у 64%. Поскольку у большинства больных с ТПН АГ носит натрий- и объемозависимый характер (Кигеа! 5. и соавт., 1996), нами изучена элиминация натрия (суммарная перито-неальная и ренальная) у больных с нормальным (1 группа) и повышенным (Н группа) артериальным давлением (АД) (табл. 5).

Как видно из приведенных данных, у больных с нормальным АД элиминация натрия была значимо выше, чем у больных с АГ (р<0,001).

Больные с АГ были более медленными транспортерами натрия (Д}/Р натрия, р < 0,001) при отсутствии различий в транспорте НМВ (ДУДо глюкозы, Д./Р креатинина и Д/Р мочевины). Объем суточной УФ и диурез у них оказался ниже (р < 0,01 и р < 0,02). ;

Поскольку элиминация натрия в процессе ПАПД зависит от объема УФ (п= 24, г = 0,60, р < 0,01) и диуреза (п = 24, г = 0,80, р < 0,001) (вг^ в.и соавт., 1991,Сока! К и ШрЬ К., 1994, КЪапла Я. и; соавт., 1993, Ыакауата М. и соавт. 1991, Мо1рИ К. и соавт., 1979), то, исходя из этих показателей, нами было получено следующее уравнения связи:;

[Суммарная экскреция На (нношу'л)] = 0,01 х [Диурез{мя/суг)1 + 0,05 х [УФ (нп/суг)] + 36,965

Это уравнение позволяет определить условия (объем УФ и диурез), необходимые у больных на ПАПД для поддержания нейтрального баланса натрия (элиминация > 100 ммоль/сут) при использовании ДР с содержанием натрия 132 ммоль/л.

Полученный график (рис.5) наглядно демонстрирует, что использование ДР с концентрацией Ма 132ммоль/л, даже при условии строго соблюдения диеты с ограничением соли, не всегда обеспечивает достаточную элиминацию натрия. В частности, при УФ <700 мл/сут и диурезе <500 мл/сут элиминация натрия недостаточна (<100 ммоль/сут).

В связи с этим, баланс натрия должен являться предметом постоянного динамического контроля.

Больным с анурией целесообразно применять ДР с более низкой (130 ммоль/л) концентрацией натрия (Со1ошЫ А., 1988), а для коррекции гипотензии, нередко наблюдаемой у больных на ПАПД, показано применение ДР. содержащего 137 ммоль/л натрия (Ое Уеса А., 1996).

; Таблица 5

Сравнительная характеристика больных сразличной суточной экскрецией натрия

17оказате.1& /гртгтя п-9 II группа Р

Возраст (г) Длите \ыюго> ВДГИ, (нес) • КТ/У .......... 505+3 2 ТАШ 181+0.12 - 503+24 б 5+0 г 181±01 N5. N5' /

Артериальное давление • (мм.рт.сг) Систолическое Днасголпчсское Среднее г35.6±14.8 77.78+6.22 96.43±9.78 163.08±19.7 95.3818.04 117.93+11.1 0.01 <0.001 <0.002

Эляыгнашм ЭД» (ммслб/суг) (г/сут) Днзлнзная ' ! л V* _ Почечная ' " < Обща* + * - Ъ * . > 106.98±14Л 37.03i8.fil . "'•„л 0:85+0,19 К* л*7?ттт 1 ! _ "'■3.37±0|24 1 , 43 22±5Л 0.94+0 12 1762+366 040+008» 60 85±4.9 » ' и.4±0 II <0.001 <0.05 . : ¿0.001.

УФ (*и/4час ПЭТ) V Ф (мл/сут) 380+5г84 860+134.4 278.57+39.49 214.28+163.09 <0.01

'Диурез (мл/сут) ' ^ 63Ш74 ' 438+57.4 <0.02

Наряду с натрием, нами изучено влияние ПАПД на баланс других электролитов.

< Суммарная элиминация калия (диализная и почечная) оставалась постоянной в период наблюдения (32,41 ± 5,6 в 1 мес. 32,07 ± 4,6 ммоль/сут через 24 мес ПАПД), обеспечивая уровень калиемии 4,5 ± 0,3 ммоль/л. Эпизодов гиперкалиемии не отмечено.

Больные не нуждались в ограничении калия в диете, более того, у 8 (14,5%) отмечалась транзигорная гипокалиемия (3,2 ± 0,09 ммоль/л) в период, перитонита или в результате алиментарного дефицита, которая провоцировала возникновение сердечно-сосудистых осложнений в виде нарушений ритма. В этих случаях прибегали к дополнительному введению К4 (применяли ДР, содержавший 2-4 ммол/л KCl).

По данным А. Spital (1985), гипокалиемия на фоне применения бескалиевых ДР развивается у 36% больных на ПАПД. Пока не ясно, является ли гипокалиемия следствием анаболического состояния или отражает недостаточное поступление калия с пищей (Feriani М. и соавт., 1994).

По нашим данным, имеется зависимость между уровнем К* плазмы и СКБ (г=0,24, п=113, р<0,02). В связи с этим можно предположить, что наблюдавшееся нами более редкое и транзиторное возникновение гипокалиемии объясняется лучшим питанием (СКБ к 12 мес ПАПД превышала 1,1 г/кг/сут у всех больных) и сравнительно молодым возрастом

возрастом (50,3 ±12,9 г.). Взаимосвязи между перитонеальным клиренсом К* и уровнем альбумина крови, не обнаружено (р > 0,1).

Таким образом, больные на ПАГЩ не нуждаются в ограничении калия в диете, а риск развития гипокалиемии выше у больных с низким уровнем СКВ и в пожилом возрасте. Данная категории больных нуждается в динамическом контроле баланса К+, позволяющем своевременно предупредил, гипокалиемию.

Нами оценивалась возможность поддержания баланса неорганического фосфора (P¡) на фоне снижающейся адекватности ПАПД.

Поскольку концентрация кальция в ДР составляла 1,25 ммоль/л, все бальные получали карбонат кальция как фосфатсвязывающий препарат в дозехгг 6-15 г/сут (в среднем 10,8 г/день).

За 2 r¿ лечения ПАГЩ содержание в плазме Pi оставалось постоянным (1,65 ± 0,63 ммоль/л). Перигонеапьный транспорт и ренальный клиренс Pi существенно не изменились (р > 0,1). Уровень кальция плазмы также достоверно не менялся, хотя была отмечена тенденция к его временному повышению через 6 мес. ПАПД с 2,08 £ 0,01 до 2,11 ± 0,01 ммоль/л (р > 0,05). Поскольку количество больных, получавших неадекватный диализ, составляло.25% в начале лечения и продолжало увеличиваться со временем, то представлялось важным оценить возможности метода в сочетании с пероральным назначением карбоната кальция в поддержании фосфорно-кальциевого баланса у больных на ПАПД.

У 13 больных с адекватным ПАПД и 11 — с KT/V < 1,77 определяли общую, почечную и диализную экскрецию фосфора (табл. 6).

Общая (диализная и почечная) элиминация P¡ за сутки не отличалась у больных с адекватным и неадекватным ПАГЩ и составляла 10-12 ммоль/сут, а основным путем элиминации P¡ был перитонеальный (73,3%).

Нами выявлена обратная тесная зависимость (г = -0,91, р < 0,001) между уровнем альбумина и перитонеальным транспортом P¡ (D/P фосфора). Следовательно, низкий уровень альбумина крови ускоряет перитонеальный транспорт фосфора.

Выявленные у наблюдавшихся больных низкие показатели каль-циемии свидетельствуют о необходимости более тщательного дозирования карбоната кальция и правильности выполнения больными терапевтических рекомендаций.

; Таким образом, использование ДР с низким содержанием кальция позволяем применять дозы фосфатсвязывающих препаратов (карбонат

кальция),'достаточные для предупреждения гиперфосфатемии как у больных с адекватным, так и неадекватным ПАПД. Для предупреждения гипокальциемии необходим регулярный контроль фосфорно-кальциевого обмена и подбор дозы карбоната кальция.

• Таблица 6

Баланс фосфора и адекватность ПАПД

{{пкаэдтсль 1 кмАсктиглый п=| 1 Г

КПГЛ' 115±0.Г 1.4-+0 2Т , , <п<»>|

Фосфор кров» ^ММ«»л»./л) 1.65+0.26

Экскреция Фосфора ?'д1М!К\ь/с,-<) оСщЫЯ 11.65+5-86 ,, 10.02+5.09 ям

11/мсчпая З.ИЧ+.УП 27,4 2 6-1+2 3 26,1. >1;. 1

Диллнзпля 8 82+1.56 72,6 ' ~.У>±У1*> : . 7.5,9 »1.1

У 8 больных сахарным диабетом (СД) нами не обнаружено различий в перитонеальном транспорте НМВ и электролитов (табл. 7) по сравнению с другой нозологией уремии.

Таблица 7

Сравнительная характеристика результатов ПЭТ у больных СД и без СД

1 мес 6 мес

Л/'Р эзина атинин - ий о 1ШЙ фор рий ^ л/А, кгШ ........ ' Без СД СД Без СЯ СД

0,83+0.02 0,8! ±а<>2 о, "9+0.01: 0,"4±0.012 0.61 ±0 03 П,ОП±П.02 - р<0,02 0,78+0-04 0,83+0.04 V 0,81 ±0.028 0.72+0.026 0.56+0.05 ' 0,95 +0.006 0.80+0.04 0,"8+0.03 0."5±0.027; 0,"К+0.012 "0.5$+0.03Я "0.92+0.0Г 0,76+0.05 0,93 +0.007 0.81 ±0.05 0.77±0.018 0.62+0,059 0^93 ±0.00? "р <0.05

-0.59+0.02 0.95+0.006 0,92+0,01 I 0.93+0,007

* в I мес. терапии СД и без СД. **СД в I и 6 мес. терапии

В то же время неадекватность лечения (KT/V < 1,77) исходно определялась у больных СД в 2 раза чаще, чем у больных без СД (62,5% и 34,1% соответственно) и была связана в этот период с большей массой тела (р < 0,01), поскольку КФ между группами не различалась (р> 0,1).

К б мес. у СД-больных масса тела существенно не изменилась, а КФ снизилась (р < 0,05), тогда как у остальных такая же величина КФ определялась только к 12 мес.

Вследствие этого больным СД приходилось увеличивать объем и осмолярность ДР, что закономерно сопровождалось увеличением УФ (с 875,0 ± 144,33 до 1300,0 =Ь 190,45 мл/суг, р < 0,001).

Изначально у бальных СД отмечались более высокие значения транспорта натрия (DVP натрия, р < 0,02), но к 6 мес он замедлялся (с 0,95 ± 0,006 до 0,93 ± 0,007, р < 0,05). Одновременно происходило значимое снижение почечного клиренса натрия (с 0,31 ± 0,07 до 0,12 ± 0,07 мл/мин, р < 0,05), тогда как в группе больных без СД он сохранялся на прежнем уровне (р > 0,1).

АД в 1 мес. лечения ПАПД не отличался у больных СД и без СД (рис. 6). К 6 мес. лечения у больных без СД среднее, систолическое и диастолическое АД достоверно снизилось (р = 0,003,0,008 и 0,004, соответственно), тогда как у больных СД среднее АД не изменилось, и выявлялась тенденция к увеличению диастолического АД (с 96,25 ± 6,25 до 101,25 ± 9,35 мм ргг. ст., р = 0,14), что обусловливалось снижением общей элиминации натрия у больных СД через 6 мес. ПАПД.

Рис. б

У 3 больных СД в период 8-32 мес ПАПД возникла недостаточность УФ, ставшая в одном случае причиной перевода больного на ГД. D. Richmond и соавт. (1998) также отмечают тенденцию к недостаточности УФ при 4 часовых обменах у больных с СД и рекомендуют сокращать продолжительность обмена

Таким образом, замедление перитонеального транспорта натрия и его связь с транспортом воды, являются, возможно, одной из причин сохранения стойкой АГ у больных СД.

Клинически и статистически значимым оказалось отмеченное у больных СД более быстрое по сравнению с остальными больными снижение КФ, которое должно приниматься во внимание при отборе больных на ПАПД.

äf-v ВЫВОДЫ

1. ПАПД с успехом может использоваться для лечения больных с ТОН вне зависимости от ее этиологии (ХГН, диабетическая нефропатия, поликистоз почек и т.д.) и позволяет поддерживать постоянство азотистого, кислотно-щелочного и электролитного баланса. В то же время ПАПД имеет ограничения по отбору: начинать ПАПД не рекомендуется больным с массой тела более 70 кг и без остаточного диуреза.

2. Адекватность ПАПД со временем снижается, что вызвано утратой остаточной функции почек и увеличением массы тела. Увеличение объема ДР до 10 л в сут. не позволяет достичь адекватности у большинства больных.

3. Артериальная гипертензия, наблюдавшаяся у 64% больных на ПАПД, связана с ретенцией натрия. Выведение натрия у больных на ПАПД зависит от объема УФ и диуреза. Больные с артериальной гипер-тензией нуждаются в изменении режима ПАПД (увеличении объели УФ) и ограничении потребления соли.

4. ПАПД обеспечивает достаточное выведение калия, но у части пожилых больных возможно развитие гипокалиемии, чреватое возникновением аритмий. Использование низкокальциевого ДР (1,25 ммоль/л) позволяет применять для коррекции фосфорно-калыдаевого баланса адекватное количество карбоната кальция.

5. У больных сахарным диабетом в период с 1 по 6 мес лечения ПАПД проницаемость брюшины для мочевины, креатинина, глюкозы, К*", Са2+ и Pi не отличается от таковой у больных без СД. Элиминация натрия и воды у диабетиков со временем снижается.

Ь ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Критериями OTÖopä больных на ПАПД являются масса тела и ' остаточная функция почек.

ПЭТ и исследование баланса натрия должны быть предметом-динамического контроля. ы к' Более быстрое снижение остаточной функции почек у больных и " СД затрудняет достижение адекватности лечения и обеспечение нейтрального баланса натрия, поэтому должно учитываться при выборе метода заместительной терапии.

При планировании работы отделения ПАПД необходимы ре' зервныё места на гемодиализе. '

■I ■

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ -к : ДИССЕРТАЦИИ

к! i 1 : • 1. Первый опыт применения ПАПД для лечения больных ТПН. " Н Терапевтический архив. - 1996. - № 8.- с.36-41 (соавт. Ермоленко В.М., Меликян А.М., Зенченко И.В.).

2. Баланс натрия у больных на ПАПД. // Практическая нефрология. - 1997. - № 3 - с.35-40 (соавт. Ермоленко В.М., Меликян А.М., Шутов Е.В.).

3. Перитонеальный диализ в лечении хронической почечной недостаточности. // Новый медицинский журнал. - 1998. — № 2. с.22-26 (соавт. Ермоленко В.М., Меликян А.М., Зенченко И.В.).

4. Первый опыт применения постоянного амбулаторного пери-тонеального диализа в России. 7/ Материалы научной конференции

Ч РМАПО. - 1996 (соавт. Ермоленко В.М., Меликян AM., Зенченко И.В.). К! 5. Influence of peritoneal and renal clearences of urea on adequacy

of CAPD. // Материалы ХШ Дунайского симпозиума по нефрологии., Краков. Май 1996 (соавт. Ермоленко В.М., Меликян А.М., Зенченко RB.). т 6. Метод ПАПД для лечения больных с ТПН. // Материалы '' - международного конгресса по медицинскому приборостроению. Мо-)i; сква., НИИ приборостроения РАМН., октябрь 1996- с.ЮО (соавт. Ермоленко В.М., Меликян А1М., Зенченко И.В.).

7. Влияние рекомбинанггного человеческого эрипропоэтина на ' АД, систолическую и диастолическую функции сердца у больных на ; и 1 гемодиализе. // Материалы I Пленума Правления научного общества

нефрологов России., Оренбург., октябрь 1996 с.83-84. (соавт. Ермоленко В.М., Меликян A.M., Зенченко И.В.).

8. UF failure during fungal peritonitis and amfothericin treatment. // Abstr XXXIV Congress of EDTA., 1997 - P.227. (соавт. Ермоленко B.M., Меликян A.M., Зенченко И.В.).

9. EEG findings in CAPD and HD patients after a short-time recombinant erythropoietin therapy. // Abstr XXXTV Congress of EDTA.,

1997-P.227. (соавт. Ермолеко B.M., Меликян A.M., Зенченко И.В.).

10. CAPD: 3 years experience. // Abstr XXXV Congress of EDTA.,

1998-P.238. (соавт. Ермоленко B.M., Меликян AM., Шутов E.B.).

11. Остаточная функция почек на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе. И Сборник трудов РМАПО "Успехи теоретической и клинической медицины". - 1997.- № 2 - с. 195. (соавт. Ермоленко В.М., Меликян А.М., Шутов Е.В.).

12. Морфоцитометрическое изучение моноцитов у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе. // Материалы Международного нефрологического симпозиума, Россия, Москва, 1998 г.- с.98. (соавт. Е.В. Шутов, С.А. Луговская, О.Е. Фролова, JI.A. Романова, В.М. Ермоленко).

13. Цитокины в сыворотке и дивализате у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе. // Материалы Международного нефрологического симпозиума, Россия, Москва, 1998 г.— с.99. (соавт. Е.В. Шутов, JI.A. Левина, Л.А. Романова, СЛ. Луговская, В.М. Ермоленко).

14. Этиология и лечение перитонитов у больных на постоянном перитонеальном диализе. // Сборник трудов РМАПО "Успехи теоретической и клинической медицины". - 1997.- № 2. с.196. (соавт. Ермоленко В.М., Меликян А.М., Шутов Е.В.)

ИВАЩЕНКО МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тираж 100 экз.

Подписано в печать 12.11.98 г.

Российская медицинская академия последипломного образования 123836 г. Москва, Баррикадная ул., д. 2