Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Постоянная вено-венозная гемофильтрация в комплексном лечении больных тяжелым острым панкреатитом

На правах рукописи

ИЛЬИНСКИЙ Максим Евгеньевич

ПОСТОЯННАЯ ВЕНО-ВЕНОЗНАЯ ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 э дпр ті

Москва 2012 г.

005018097

005018097

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н,В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Александрова Ирина Владимировна Официальные оппоненты:

Ярустовский Михаил Борисович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения гравитационной хирургии крови и эндоскопии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук.

Виноградов Виктор Львович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения общей реанимации Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Ведущая организация:

Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский и клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « » 2012 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.

Автореферат разослан «_» ____ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Гуляев A.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Тяжелый острый панкреатит (ТОП), до настоящего времени, остается заболеванием с потенциально неблагоприятным исходом [Bradley E.L., 1993 г.; Lankisch P.G., 2008]. Госпитальная летальность у больных ТОП составляет 16-20%, при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) достигает 60% [McKay C.J. et al., 2003; Banks P.A. et al., 2006]. Анализ структуры летальности за последние 25 лет свидетельствует о том, что среди умерших пациентов 57% больных погибает в первые две недели от начала заболевания [Carnovale A. et al., 2005]. Основной причиной ранней летальности является прогрессирующая ПОН, которая развивается на фоне синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [Ермолов А.С. с соавт., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2008; A. Buter et al., 2002]. В 2001 году Isenmann R. et al. предложили выделять больных тяжелым острым панкреатитом с сохраняющейся или нарастающей ПОН в первые 72 часа от начала заболевания, как ранний тяжелый острый панкреатит.

Патогенетические механизмы развития ПОН тесно связаны с активацией иммунной системы и высвобождением медиаторов воспаления (фактора некроза опухоли-a, интерлейкинов (ИЛ) - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора активирующего тромбоциты и других), нарушением кровоснабжения паренхиматозных органов и мезентериального кровоснабжения, массивной секвестрацией жидкости в интерстициальное пространство, забрюшинную клетчатку, брюшную и плевральные полости с развитием тяжелой гиповолемии. Локальный воспалительный процесс и нарушение микроциркуляции слизистой оболочки кишечника, в сочетании с прогрессирующим парезом, способствуют транслокации бактериальной микрофлоры и развитию эндотоксине-мии. При несвоевременно начатом комплексном лечении, ПОН нарастает, несмотря на проводимую интенсивную терапию, и больные погибают от пан-

креатогенного шока в течение первых дней госпитализации [Ермолов A.C. с соавт., 2005; Klar Е. et al., 2000; van Acker G.J. et al., 2006].

Полученные в экспериментальных и клинических исследованиях данные, свидетельствуют об отсутствии достоверного снижения летальности на фоне применения ингибиторов секреторной активности поджелудочной железы, антиферментных препаратов, антиоксидантной терапии, ингибитора тромбоцитактивирующего фактора и другой специфической терапии ТОП [Gj0rup I. et al., 1992; Büchler M. et al., 1993; Johnson C.D. et al., 2001].

В последние годы, одним из компонентов интенсивного лечения, позволяющим корригировать показатели гомеостаза, стали методы экстракорпоральной гемокоррекции (МЭГ), в частности - постоянная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ). В работах, посвященных использованию ПВВГФ у больных с полиорганной недостаточностью, авторы отмечали: снижение концентрации компонентов комплемента (СЗа, С5а), элиминацию уремических токсинов, цитокинов, нормализацию показателей кислотно-основного состава крови, возможность коррекции электролитного и жидкостного балансов. Описан органопротективный эффект при развитии острого легочного повреждения, сердечно-сосудистой недостаточности, энцефалопатии. В ряде публикаций выявлено увеличение выживаемости при раннем использовании ПВВГФ у пациентов, с развившимся острым почечным повреждением [Ronco С. et al., 2000; Kellum J.А. et al., 2003].

В тоже время, на сегодняшний день отсутствуют рекомендации об оптимальных параметрах проведения постоянной вено-венозной гемофильтра-ции у больных в критических состояниях pi. Bellomo et al., 2004], нет единого мнения относительно необходимости применения и сроков начала методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных тяжелым острым панкреатитом. Среди немногочисленных клинических исследований эффективности раннего использования гемофильтрации, метод проводили у больных

со средней степенью тяжести острого панкреатита [Jiang H.L. et al, 2004; Pupelis G. et al., 2008].

Таким образом, назрела необходимость в разработке принципов применения постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных тяжелым острым панкреатитом с прогрессирующей полиорганной недостаточностью на основании объективных факторов, ассоциированных с высоким риском развития неблагоприятного исхода.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных тяжелым острым панкреатитом используя в составе комплексной интенсивной терапии постоянную вено-венозную гемофильтрацию.

Задачи исследования

1. Определить значимые клинико-лабораторные показатели неблагоприятного исхода и критерии для обоснования необходимости проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных тяжелым острым панкреатитом.

2. Оценить эффективность раннего применения постоянной вено-венозной гемофильтрации в комплексном лечении больных тяжелым острым панкреатитом.

3. Оптимизировать параметры проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале у больных тяжелым острым панкреатитом определены факторы риска неблагоприятного исхода в течение первой недели госпитализации.

Впервые выявлена и изучена группа больных тяжелым острым панкреатитом с ранней прогрессирующей ПОН (ранний тяжелый острый панкреатит), которой показано применение постоянной вено-венозной гемо-фильтрации, как необходимого компонента комплексного лечения.

Впервые доказана эффективность раннего использования постоянной вено-венозной гемофильтрации и определены оптимальные параметры ее проведения у больных тяжелым панкреатитом с прогрессирующей ПОН.

Впервые на основании полученных данных разработан алгоритм комплексного лечения больных тяжелым острым панкреатитом, включающий применение методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Практическая значимость

1. Разработана комплексная программа оценки отдельных клинико-лабораторных показателей и интегральных шкал у больных тяжельм острым панкреатитом при поступлении и на протяжении первой недели госпитализации, позволяющая своевременно выявить пациентов с высоким риском развития неблагоприятного исхода, оценить эффективность проводимого лечения, использовать у больных с прогрессирующей полиорганной недостаточностью весь арсенал интенсивной терапии, включая методы экстракорпоральной гемокоррекции.

2. Показана клиническая значимость раннего целенаправленного использования постоянной вено-венозной гемофильтрации в составе комплексного лечения больных тяжелым острым панкреатитом, осложнившимся развитием прогрессирующей полиорганной недостаточности.

3. Разработан алгоритм интенсивной терапии, с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции, у больных тяжелым острым панкреатитом.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии, отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференциях: «Ш-й съезд анестезиологов-реаниматологов южного федерального округа РФ», Волгоград 2007 г.; VI Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва 2008 г.; VI Научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва 2008 г.; Всероссийский конгресс анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященный 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского, Москва 2009 г.; VII международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва 2010 г.; Научно-практическая конференция Центрального Федерального Округа РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации», Москва 2010 г.; на заседании проблемно-плановой комиссии № 8 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2011 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 151 странице текста, иллюстрирована 25 таблицами и 26 рисунками, состоит из введения, обзора литерату-

ры, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 263 источника (50 отечественных и 213 иностранных авторов).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее информативными показателями тяжести состояния больных при поступлении являются: шкалы APACHE II, Ranson, SOFA и количество поврежденных органов, а также индекс массы тела и возраст пациента. В течение первой недели госпитализации значимыми маркерами неблагоприятного исхода заболевания являются: повышение уровня мочевины в крови, гипергликемия, метаболический ацидоз, снижение респираторного индекса, тяжесть органной недостаточности по шкале SOFA.

2. Группа риска неблагоприятного исхода в ранней фазе заболевания - больные тяжелым острым панкреатитом с прогрессирующей полиорганной недостаточностью (ранний тяжелый острый панкреатит). Данной группе пациентов показано использование постоянной вено-венозной гемо-фильтрации в составе комплексной интенсивной терапии. Критериями диагностики раннего тяжелого острого панкреатита при поступлении являются: APACHE II >12 баллов, Ranson > 6 баллов, SOFA > 4 баллов, недостаточность двух и более органов.

3. Применение постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных ранним тяжелым острым панкреатитом способствует нормализации показателей гомеостаза, снижению тяжести полиорганной недостаточности, увеличению интервала времени для проведения интенсивной терапии и статистически достоверному снижению ранней летальности.

4. Использование гемофильтрации с дозой >30 мл/кг-час сопровождается лучшими результатами лечения (снижением как ранней, так и госпитальной летальности), за более короткий период времени отмечается восста-

новление показателей гомеостаза и снижается тяжесть полиорганной недостаточности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных в исследовании задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 152 пациентов с ТОП, госпитализированных в отделение реанимации острых эндотоксикозов НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с 2002 по 2009 гг., в фазе токсемии и панкреатоген-ного шока.

Медиана интервала между поступлением больных в стационар и началом заболевания составила 24 (9;48) часа. Средний возраст пациентов соответствовал 42,7±13,9 лет. Преобладали мужчины 123 (80,9%). Наибольшее количество пациентов с ТОП (54%) было в возрасте от 30 до 50 лет.

Двумя основными причинами развития ТОП являлись: злоупотребление алкоголем и патология билиарного тракта - 92 (60,5%) и 32 (21,1%) пациента соответственно. Число больных панкреатитом алкогольного генеза статистически достоверно превышало число пациентов с билиарной патологией (р<0,05). Среди других этиологических факторов (п=16) отмечены: гиперхо-лестеринемия, синдром приводящей петли, ятрогенные осложнения после проведения ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической па-пиллосфинкгеротомии. У 12 (7,9%) пациентов причина ТОП не была выявлена.

При поступлении в реанимационное отделение тяжесть состояния больных по шкале APACHE II составляла 13 (8; 18) баллов, по шкале Ranson 6 (3;11) баллов, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA 4 (2;6) балла. Наиболее часто у пациентов встречались признаки: острой дыхательной недостаточности (69,1%), острого почечного повреждения (67,1%) и печеноч-

ной недостаточности (62,5%). В день госпитализации медиана количества поврежденных органов по шкале SOFA соответствовала нарушению функции 3 (2;4) органов или систем.

По распространенности некроза ткани поджелудочной железы больные распределились следующим образом: у 33 (21,7%) пациентов - тотальный или субтотальный панкреонекроз, у 55 (36,2%) - крупноочаговый, мелкоочаговый - у 64 (42,1%) больных.

Среди методов экстракорпоральной гемокоррекции (МЭГ) в ранней фазе заболевания использовали плазмообмен и постоянную вено-венозную гемофильтрацию. Плазмообмен проводили всем больным ТОП с признаками органной недостаточности (шкала SOFA > 2 балла). Показаниями для начала постоянной вено-венозной гемофильтрации служили признаки прогрессирующей или сохраняющейся полиорганной недостаточности: острое почечное повреждение, острое повреждение легких или острый респираторный дистресс синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые нарушения электролитного и кислотно-основного балансов, а так же необходимость контроля водного баланса. Противопоказанием для проведения МЭГ были продолжающееся кровотечение и крайне тяжелое состояние пациента с нестабильными показателями гемодинамики.

Гемофильтрацию проводили 65 больным, использовали режим предил-люции. При анализе сроков начала первого сеанса ПВВГФ выявлено, что медиана интервала между поступлением и началом гемофильтрации составляла 2 (2;3) дня. Количество ПВВГФ на одного пациента составляло 3 (1;4) процедуры. Медиана длительности одного сеанса ПВВГФ была равна 15 (12;23) часам, объема ультрафильтрации 34150 (25800;49400) мл, объема удаляемой жидкости 3050 (1100;5900) мл. Доза фильтрации соответствовала 26,0±8,4 мл/кг-час.

Все клинические и биохимические методы исследования выполнялись в клинико-диагностических лабораториях НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по унифицированным методикам.

Исследование жизнеспособности лейкоцитов осуществляли с помощью витального красителя 7 амино-актиномицина D (7AAD) и моноклональных антител CD45 (панлейкоцитарный маркер), меченных флуорохромом «FITC». Для анализа результатов использовали проточный цитометр.

Уровень активности эндотоксина в крови оценивали в условных единицах с помощью тест-системы «Endotoxin Activity Assay» фирмы «Spectral Diagnostics Inc.» и люминометра «Smartaline TL» фирмы «Berthold».

Для статистического анализа данных использовали программы SPSS 15.0 (SPSS, Inc.) и STATISTIKA 6.0 (Stat.Soft , Inc.). Сравнение наблюдаемых распределений с теоретическими (нормальность) проводили, используя од-новыборочный тест Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения показателей, достоверность различий в выборках определяли с помощью парного t- критерия Стьюдента (для связанных и независимых выборок). При распределении отличном от нормального, для несвязанных выборок использовали непараметрический критерий (U) Манна-Уитни, для связанных выборок критерий Вилкоксона (W). Рассчитывали средние величины и среднеквадратичное отклонение (о). Анализ выживаемости больных проводили с помощью метода множительных оценок Каплана-Майера. Используя регрессионную модель Кокса с пропорциональными рисками, вычисляли относительный риск смерти (ОР). Для сравнения номинативных данных использовали критерий хи-квадрат (х2) с поправкой Йейтса. Оценка качества прогностических моделей, уровень их чувствительности и специфичности, проводилась с использованием ROC-анализа.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Используя регрессионный анализ для оценки отдельных клинико-лабораторные показателей и многофакторных шкал тяжести состояния боль-

ных, нами было выявлено, что помимо «клинического впечатления» о тяжести состояния пациента, такие объективные интегральные показатели как: шкалы APACHE II, Ranson, SOFA и количество поврежденных органов, а также индекс массы тела и возраст больного, могут быть использованы для верификации пациентов с высоким риском развития неблагоприятного исхода. Оценка данных показателей при поступлении позволяет своевременно госпитализировать больных с высоким риском тяжелого течения заболевания в реанимационное отделение для проведения комплексного интенсивного лечения.

Повышение уровня мочевины, гипергликемия, метаболический ацидоз, снижение респираторного индекса, а также сохраняющаяся или прогрессирующая ПОН, оцененная по шкале SOFA, в течение всей первой недели госпитализации ассоциированы с неблагоприятным исходом у больных ТОП. Контроль динамики данных показателей, дает возможность оценить адекватность проводимой интенсивной терапии и необходимость дополнительной коррекции тактики лечения больных, в наиболее опасный, с точки зрения неблагоприятного исхода в ранней фазе заболевания, период госпитализации.

Сравнительный анализ уровня погибших лейкоцитов (как в венозной, так и в капиллярной крови) у 16 больных ТОП с ранней полиорганной недостаточностью и 10 здоровых доноров выявил статистически значимые различия. В крови у пациентов с ТОП, в течение первых 3 дней госпитализации, относительное и абсолютное количество погибших гранулоцитов достоверно превышало референтные значения, полученные при обследовании доноров. Исследование механизмов гибели лимфоцитов у больных ТОП свидетельствует о том, что в первые 72 часа госпитализации в крови у пациентов преобладает физиологический механизм программируемой гибели клеток - апоп-тоз, обусловленный негативной активацией лимфоцитов. Важным механизмом, усугубляющим полиорганную недостаточность у больных ТОП, является раннее, до инфицирования очагов панкреатогенной деструкции, повыше-

ние уровня активности эндотоксина (медиана 0,56 (0,46;0,70) Ед), сопоставимое со значениями, наблюдаемыми у больных сепсисом.

Проанализировав динамику тяжести ПОН в течение первых 14 дней госпитализации у 152 больных ТОП, нами была определена группа пациентов с прогрессирующей ранней ПОН (п=106) - больные ранним тяжелым острым панкреатитом (РТОП). Сравнительная оценка динамики полиорганной недостаточности у больных РТОП и пациентов без ранней ПОН выявила, что на протяжении всего исследуемого периода, тяжесть ПОН в группах статистически достоверно различалась р < 0, 05 (см. рис. 1).

Рисунок 1. Динамика тяжести полиорганной недостаточности у больных тяжелым острым панкреатитом.

Сравнение основных показателей (тяжесть состояния при поступлении, длительность нахождения больных в реанимационном отделении, инфекционные осложнения и исходы), также выявило различия в сравниваемых группах (табл. 1).

7

0

-I

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 . Сутки госпитализации

Сравнительная характеристика больных тяжелым острым панкреатитом

Таблица 1

Характеристика ТОП без ранней ПОН (п=46) РТОП (п=106) Значение р

Возраст, лет 40 (32;48) 41(31;54) 0,678

Пол, м/ж 88/18 35/11 0,318

Интервал от начала заболевания до госпитализации, часы 48 (14;72) 24 (9;48) 0,118

APACHE II, балл 8 (7; 10) 16 (12;19) 0,000

SOFA, балл 2(1;3) 5(4;7) 0,000

Кол-во поврежденных органов, п 2(1;2) 4(3;4) 0,000

Ranson, балл 4(3;5) 8 (4; 12) 0,000

Длительность нахождения в реанимации, дни 6(4;7) 8(5;18) 0,001

Длительность госпитализации, дни 21 (15;29) 22 (8;43) 0,988

Инфекционные осложнения, п 5(11%) 41 (39%) 0,001

Ранняя (14 дней) летальность, п - 31 (29%) 0,000

Госпитальная летальность, п 3 (7%) 48 (45%) 0,000

В группе больных РТОП отмечалось статистически достоверно более тяжелое состояние больных при поступлении, более длительный период нахождения в реанимационном отделении, достоверно большее количество пациентов с гнойно-септическими осложнениями. В связи с высокой ранней летальностью среди больных РТОП, различия в длительность госпитализации не были статистически значимы. Исходы (ранняя и госпитальная летальность) в сравниваемых группах также статистически достоверно отличались.

Высокая ранняя летальность в группе пациентов с прогрессирующей ПОН свидетельствует о необходимости раннего выявления этой категории больных и использования в составе комплексной терапии дополнительных методов, позволяющих корригировать тяжесть ПОН, в частности постоянной вено-венозной гемофильтрации. С целью верификации больных с высоким риском развития РТОП при поступлении, проведен ROC-анализ для моделей интегральных шкал тяжести состояния и органной недостаточности. Диагностическими критериями РТОП при поступлении являлись: тяжесть состояния, оцененная по шкале APACHE II >12 баллов, тяжесть острого панкреати-

та по шкале Ranson > 6 баллов, тяжесть ПОН, по шкале SOFA > 4 баллов и недостаточность двух и более органов.

Для оценки эффективности раннего применения постоянной вено-венозной гемофильтрации нами были проанализированы сопоставимые по тяжести состояния при поступлении больные РТОП. Из 106 больных гемо-фильтрацию в ранней фазе заболевания проводили 65 пациентам (группа ПВВГФ), группу сравнения составили пациенты, в комплексном лечении которых ПВВГФ не использовалась (п=41). Как показала сравнительная оценка выживаемости, статистически достоверное снижение ранней (14 дней) летальности (р=0,016) было выявлено в группе больных, которым в составе комплексного лечения применяли ПВВГФ. Среди умерших больных в группе сравнения, медиана интервала между госпитализацией и летальным исходом составляла 5 дней, интерквартильный размах 10 дней (полученные нами данные сопоставимы с результатами популяционного исследования 2009 г. D.J. Mole et al.). В группе ПВВГФ медиана интервала между госпитализацией и летальным исходом статистически достоверно была больше - 14 дней, интерквартильный размах 23 дня (табл. 2).

Результаты лечения больных ранним тяжелым острым панкреатитом

Таблица 2

Исходы в группах Группа ПВВГФ (п=65) Группа сравнения (п=41) Значение р

Ранняя летальность, п 14(21,5%) 17(41,5%) 0,016

Госпитальная летальность, п 27(41,5%) 21 (51,0%) 0,098

Инфекционные осложнения, п 29 (45,0%) 12 (29,0%) 0,571

Медиана интервала от поступления до летального исхода, дни 14 (6;29) 5(2;12) 0,005

Длительность госпитализации, дни 25 (14;74) 16 (5;31) 0,021

Учитывая, что помимо увеличения данного интервала в группе ПВВГФ было выявлено статистически достоверное снижение ранней летальности, можно заключить, что раннее использование ПВВГФ, за счет коррекции показателей гомеостаза, позволяет увеличить период времени для проведения интенсивной терапии и улучшить результаты лечения больных РТОП.

В тоже время, следует отметить, что госпитальная летальность в группах достоверно не отличалась (р=0,098) (хотя в группе ПВВГФ отмечена тенденция к снижению госпитальной летальности - ниже чем в группе сравнения на 9,5%), а статистически значимые различия выявлены в длительности периода госпитализации (р=0,021). Основной причиной госпитальной летальности в группе ПВВГФ, являлся высокий процент инфекционных осложнений РТОП (45%). В группе сравнения наиболее тяжелые больные до стадии гнойно-септических осложнений не доживали.

С целью определения оптимальных параметров проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации, больные РТОП были разделены на три группы. В первую группу были включены пациенты, которым в составе комплексной консервативной терапии ПВВГФ проводили с низкоинтенсивной дозой (< 30 мл/кг-час, п=45), во вторую группу - с более высокой дозой (> 30 мл/кг-час, п=20), третья группа - сравнения (пациенты, которым ПВВГФ не проводилась, п=41).

Медиана интервала между поступлением и началом проведения ПВВГФ в первой и второй группах составляла 2 (2;3) дня. Среднее время проведения одной процедуры в первой группе было 20±9 часов, во второй группе 14±5 часов (р=0,001). На одного пациента в первой группе приходилось 3,4±2,3, во второй 2,8±2,0 процедуры ПВВГФ (р=0,156). Средняя доза при низкоинтенсивной гемофильтрации составляла 22±4 мл/кг-час, при высокоинтенсивной 37±6 мл/кг-час (р=0,000).

При построении кривой выживаемости Коплан-Майера, лучшие результаты лечения в ранней фазе заболевания были выявлены среди больных второй группы (рис. 2).

Длительность госпитализации (дни)

Рисунок 2. Ранняя выживаемость (14 дней) в сравниваемых группах

1 - первая группа (<30 мл/кг-час); 2 - вторая группа (>30 мл/кг-час);

3 - третья группа

В первой группе (гемофильтрация с низкой дозой) ранняя летальность составляла 26,7%, ниже чем в третьей группе на 14,8%, но эти различия были статистически не достоверны (р = 0,093). Самая низкая ранняя летальность (10%) отмечена во второй группе, статистически достоверно ниже, чем в третьей группе (р = 0,022). Сравнение ранней летальности в первой и второй группах достоверных различий не выявило (р = 0,192).

Интервалы между поступлением и летальным исходом в группах статистически достоверно отличались - в третьей группе медиана составила 5 дней, в первой и второй группах, в независимости от дозы гемофильтрации

14 дней. Следует также отметить, что длительность пребывания пациентов в стационаре в обеих группах больных, которым проводили ПВВГФ, была статистически достоверно больше, чем в третьей группе (табл. 3).

Исходы в сравниваемых группах больных ранним тяжелым острым панкреатитом

Таблица 3

Показатель Первая группа < 30 мл/кг-час (п=45) Вторая группа >30 мл/кг-час (п=20) Третья группа сравнения (п=41)

Ранняя летальность, п 12 (26,7%) 2 (10,0%)** 17 (41,5%)

Госпитальная летальность, п 22 (48,9%) 5 (25,0%)** 21 (51,2%)

Инфекционные осложнения, п 21 (46,7%) 7 (35,0%) 12 (29,3%)

Период от поступления до летального исхода, дни 14 (6;28)* 14 (5;99)** 5 (2;12)

Длительность госпитализации, дни 25 (14;43)* 26 (14;85)** 16 (5;31)

* р < 0,05 - достоверность различий между 1 и 3 группами; ** р < 0,05 - достоверность различий между 2 и 3 группами

При анализе госпитальной летальности в трех группах, было выявлено, что в первой (48,9%) и третьей (51,2%) группах различия были недостоверны (р = 0,440). В группе с большей дозой гемофильтации (2 группа) было выявлено статистически достоверное снижение госпитальной летальности (25%), по сравнению с третьей группой (р = 0,025) и тенденция к снижению госпитальной летальности по сравнению с группой низкоинтенсивной гемофильт-рации (р = 0,053).

Проведенная сравнительная оценка влияния дозы гемофильтрации на отдельные показатели гомеостаза и тяжесть полиорганной недостаточности в первой и второй группах также выявила ряд различий.

Несмотря на более выраженные нарушения кислотно-основного баланса при поступлении, во второй группе отмечалось восстановление дефицита оснований ко 2 - 3 суткам, в первой группе ацидоз сохранялся до 4 суток. Однако данные различия не были статистически достоверны.

На фоне применения гемофильтрации с большей дозой отмечалась тенденция к более быстрому снижению концентрации креатинина в крови. В первой группе повышение уровня креатинина сохранялось в течение всей первой недели госпитализации. На 5 и 7 сутки госпитализации различия в группах были статистически значимы (р=0,035).

Так же, во второй группе мы выявили тенденцию к более раннему улучшению гликемического профиля, но эти различия не были статистически достоверны.

Средние значения респираторного индекса в первой и второй группах при поступлении составляли соответственно 293±93 и 265±68 (р=0,419). Выраженность дыхательной недостаточности, в течение первых 5 дней, была сопоставима в обеих группах, но с 7 суток во второй группе отмечалось повышение, а к 14 дню нормализация респираторного индекса. В первой группе признаки дыхательной недостаточности сохранялась в течение всего исследуемого периода.

Анализируя динамику выраженности ПОН, было выявлено, что в отличие от первой группы, в группе с большей дозой гемофильтрации тяжесть ПОН в течение первых 3 дней не нарастала и имела тенденцию к более раннему снижению. На вторые сутки госпитализации тяжесть полиорганной недостаточности в группах статистически достоверно отличалась (р=0,048). К 5 суткам в первой группе тяжесть ПОН составляла 4,9±3,4 балла, во второй 3,2±1,7 балла (р=0,154), а к 14 суткам в группе с низкоинтенсивной гемо-фильтрацией средний балл по шкале SOFA составлял 2,4±3,3 балла, в группе с большей дозой 0,6±0,9 балла (р=0,067) (рис. 2).

- •*• • Вторая группа —■— Первая группа

1 2 3 5 7 10 14

Сутки госпитализации

Рисунок 2. Динамика тяжести полиорганной недостаточности

Таким образом, как показало наше исследование, раннее выявление больных РТОП и начало применения постоянной вено-венозной гемофильт-рации в первые дни госпитализации, на фоне проведения всего комплекса интенсивной терапии, способствует достоверному снижению ранней летальности. Лучшие результаты лечения отмечены в группе с дозой постоянной вено-венозной гемофильтации 37±6 мл/кг-час (снижение ранней и госпитальной летальности). В этой группе больных отмечено более быстрое восстановление показателей гомеостаза и снижение тяжесть полиорганной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. У больных тяжелым острым панкреатитом в течение первой недели госпитализации значимыми показателями неблагоприятного исхода, позволяющими оценить эффективность проводимого лечения, являются: повышение уровня мочевины, гипергликемия, метаболический ацидоз, снижение респираторного индекса и тяжесть органной недостаточности по шкале SOFA.

2. Постоянная вено-венозная гемофильтрация показана больным тяжелым острым панкреатитом с прогрессирующей полиорганной недостаточностью (ранний тяжелый острый панкреатит) - группа риска неблагоприятного исхода в ранней фазе заболевания. Критериями диагностики раннего тяжелого острого панкреатита при поступлении в стационар являются: APACHE II >12 баллов, Ranson > 6 баллов, SOFA > 4 баллов или недостаточность двух и более органов.

3. Применение постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных ранним тяжелым острым панкреатитом позволяет увеличить интервал времени для проведения интенсивной Терапии и достоверно снизить раннюю летальность (в группе сравнения 41,5%, в группе с применением гемофильтрации 21,5%).

4. Использование постоянной вено-венозной гемофильтрации с дозой >30 мл/кгчас, предотвращает прогрессирование полиорганной недостаточности в течение первых дней госпитализации и способствует более быстрому восстановлению показателей гомеостаза, что сопровождается снижением ранней и госпитальной летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным, поступившим с диагнозом острый панкреатит, помимо «клинического впечатления» о тяжести состояния, необходимо оценивать ряд объективных показателей. Основанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии являются: повышение уровня мочевины в крови, гипергликемия, метаболический ацидоз, снижение респираторного индекса, тяжесть состояния по шкале APACHE II > 8 баллов, Ranson > 3 балла, SOFA > 2 балла, индекс массы тела >30 кг/м2.

2. Основные компоненты комплексного лечения больных тяжелым острым панкреатитом включают: адекватное обезболивание и оксигена-цию, массивную инфузионную терапию, назогастральную и/или назо-

интестинальную интубацию, ранее энтеральное питание и антисекреторную терапию, контроль гликемии. Проведение сеанса плазмообмена на фоне интенсивной инфузионной терапии показано при тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA > 2 балла.

3. Диагностическими критериями раннего тяжелого острого панкреатита при поступлении являются: тяжесть состояния, оцененная по шкале APACHE II >12 баллов, тяжесть острого панкреатита по шкале Ranson > 6 баллов, тяжесть полиорганной недостаточности по шкале SOFA > 4 баллов, а также повреждение двух и более органов.

4. Пациентам с ранним тяжелым острым панкреатитом в составе комплексной интенсивной терапии, дополнительно, показано применение иммунокоррегирующей и деэскалационной антибактериальной терапии, раннее (1-3 сутки госпитализации) применение постоянной вено-венозной гемофильтрации (доза > 30 мл/кг-час).

5. Критериями для завершения применения методов экстракорпоральных гемокоррекции являются: регресс симптомов эндогенной интоксикации и системного воспаления, отсутствие органной недостаточности и восстановление показателей гомеостаза.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Александрова И. В., Рей С.И., Первакова Э.И., Боровкова Н.В., Мар-ченкова JI.B., Бердников Г.А., Ильинский М.Е., Рябов Е.Б. Комбинация экстракорпоральных методов гемокоррекции в лечении тяжелого сепсиса // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы 6-й международной конференции .М., 2008 .- С. 19-20.

2. Евдокимова Н.В., Ильинский М.Е., Шахова О.Б., Меньшиков Д.Д. Диагностическое и прогностическое значение уровня бактериальных ли-пополисахаридов в сыворотке крови больных с гнойными инфекциями

// Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ: материалы науч.-практ. конф. .- М., 2008.- С. 13-14.

3. Александрова И. В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Первакова Э.И., Мар-ченкова JI.B., Бердников Г.А., Васина Н. В. Острое почечное повреждение как фактор риска неблагоприятного исхода у больных острым панкреатитом // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы 6-й международной конференции .- М., 2008 .- С. 41-42.

4. Александрова И.В., Рей С.И., Хватов В.Б., Боровкова Н.В., Ильинский М.Б., Абакумов М.М. Уровень погибших лейкоцитов крови при сепсисе и значение их элиминации методами экстракорпоральной гемокоррекции // Анестезиология и реаниматология .2008 .- № 6 .- С.57-60.

5. Александрова И. В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Первакова Э.И., Мар-ченкова JI.B., Бердников Г.А. Факторы риска неблагоприятного исхода у больных острым панкреатитом // Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии: материалы 6-й науч.-практ. конф. .- М., 2008 .С. 4-5.

6. Боровкова Н.В., Хватов В.Б., Александрова И.В., Рей С.И., Ильинский М.Е., Абакумов М.М. Апоптоз мононуклеаров и содержание погибших лейкоцитов в венозной крови больных с сепсисом // Вестник РАМН.- 2009.- № 8 .- С. 33-36.

7. Боровкова Н.В., Александрова И.В., Хватов В.Б., Рей С.И., Ильинский М.Е., Абакумов М.М. Иммуномодулирующий эффект экстракорпоральной гемокоррекции у больных с хирургическим сепсисом // Анестезиология и реаниматология .- 2009.- № 3 .- С. 37-40.

8. Боровкова Н.В., Александрова И.В., Рей С.И., Ильинский М.Е., Перцев A.C., Хватов В.Б. Погибшие лейкоциты и возможность их элиминации

методами экстракорпоральной гемокоррекции у больных с острым .панкреатитом. Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа: материалы науч.-практ. конф. ЦФО РФ .- М., 2009.- С. 7.

9. Ермолов A.C., Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Первако-ва Э.И., Марченкова JI.B., Бердников Г.А. Применение постоянной вено-венозной гемофильтрации в лечении тяжелого острого панкреатита // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы 3 конгр. моек, хирургов .- М., 2009 .- С. 150-151.

Ю.Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Марченкова Л.В., Бердников Г.А. Влияние объема ультрафильтрации на летальность при про, ведении постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных с тяжелым острым панкреатитом // Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации: материалы науч.-практ. конф. ЦФО РФ .-М., 2010 .-С. 3.

П.Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Марченкова Л.В., Бердников Г.А. Применение постоянной вено-венозной гемофильтрации в ранней фазе тяжелого острого панкреатита // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы 7-й международной конференции.- М., 2010.- С. 42-43.

12.Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Бердников ГА., Марченкова JI.B. Постоянная вено-венозная гемофильтрация в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита // Анестезиология и реаниматология .- 2011№ 3 .- С. 54-58.

13.Александрова И.В., Рей С.И., Ильинский М.Е., Бердников Г.А., Марченкова Л.В. Применение селективной плазмофильтрации в лечении тяжелого сепсиса // Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокоррекции и гемафереза: материалы науч.-практ. конф. ЦФО РФ .- М., 2011 .- С. 37-38.

Н.Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Марченкова Л.В., Берд-ников Г.А. Факторы риска развития раннего тяжелого панкреатита // Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокор-рекции и гемафереза: материалы науч.-практ. конф. ЦФО РФ .- М., 2011 .- С.З.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ - интерлейкины

МЭГ - методы экстракорпоральные гемокоррекции

ОПП - острое почечное повреждение

ПВВГФ - постоянная вено-венозная гемофильтрация

ПОН - полиорганная недостаточность

РТОП - ранний тяжелый острый панкреатит

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ТОП - тяжелый острый панкреатит

СЗа, С5а - компоненты комплемента

Заказ № 296. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.pos.tator.ru