Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Постоперационная дисфункция иммунной системы при абдоминальном родоразрешении. Показания и возможности иммунокоррекции

На правах рукописи

ЕВДОКИМОВА Ирина Александровна

ПОСТОПЕРАЦИОННАЯ ДИСФУНКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ. ПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

14.00.36 — аллергология и иммунология 14.00.01 - акушерство и гинекология

А в тор еф ер am диссертации наСDисканиеученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, старший научный СDтрудник Беловолова Розалия Александровна

доктор медицинских наук, професСБр Буштырева Ирина Олеговна

доктор медицинских наук, старший научный СDтрудник Зотова Валентина Владимировна

доктор медицинских наук, професСDр Федорович Олег Казимирович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГНЦ-Институт иммунологии МЗ и СР России

г. в

о

Защита СDстоится «28» октября 2004 г. в 17 часов на заседании диссертационного СDвета Д 208.082.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного СDвета канд. мед. наук

Кузина Т. Н.

2005-4 12857

Актуальность темы исследования. Объективной реальностью СDвременного акушерства является увеличение частоты абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения (В.Н.Серов, 2001; В.И.Кулаков, 2004; В.И.Краснопольский, 2000; Л.С.Логутова, 2000). По России этот показатель СDставил 12,2% (ЕА.Чернуха, 1999), по Ростовской области - 14,9% (И.О.Крыжановская, 2004), а для стационаров выСDкоro риска перинатальной и акушерской патологии — 28%-30% (Л.М.Комиссарова, 1998).

ВыСDкий процент кесарева сечения (КС) обусловлен увеличением распространенности акушерской и экстрагенитальной патологии (В.В.Ветров, 2001; В.И.Кулаков, 2002; ВААнаньев, 2003). Абдоминальное родоразрешение, направленное на снижение материнских и перинатальных потерь, в ряде случаев становится единственно возможным споСDбом родоразрешения (В.И.Краснопольский, 1997; ЕАЛернуха, 2003).

Анализ диссертационных работ за 1996-1997гг., проведенный академиком РАМН В.И.Кулаковым (1998), показал, что интенсификация исследований, посвященных проблеме абдоминального родоразрешения, привела к решению многих во-проСШ, связанных с оптимизацией операции кесарева сечения, СDвершенствованием техники наложения шва на разрез матки, выбора шовного материала, уСDвершенство-ванием методов диагностики, лечения и прогнозирования исхода гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения, изучением иммунного статуса, применением разных споСDбов иммунокоррекции в до- и послеоперационном периодах. Внедрение результатов этих исследований в практическое акушерство привело к снижению числа послеоперационных осложнений, но процент их все ещё остаётся выСDким После оперативного родоразрешения инфекционно-воспалительные осложнения развиваются в 5-12 раз чаще, чем после физиологических родов (ПК^ловьева, 1990; И.Н.Коротких, 1996).

Перспективным направлением научного поиска путей снижения числа послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений является дальнейшее изучение иммунологических механизмов, оСDбенно, факторов локального иммунитета и разработка на этой основе эффективных методов иммунокоррекции. Необходимость и целеСDобразностъ оптимизации ведения послеоперационного периода путем воздействия на иммунную систему очевидна в связи с решающей ролью иммунной системы в обеспечении противоинфекционной резистентности.

Абдоминальное родоразрешение осуществляется на фоне измененной иммунологической реактивности. Во время беременности в матке обнаружены оСБбые Т-лимфоциты, участвующие в трансплантационном иммунитете (МЛоЬашоп е! а1., 2003). Изменяется субпопуляционный СDстав и СDотношение иммунокомпетентных клеток, изменяется баланс ТЬ-1 и ТЬ-2 лимфоцитов, продукция и спектр цитокинов (Т.О. Wegman, 1993; Н.Ю.С^никова, 2000; СА.Сельков, 2003).

Сама операционная травма, разновидностью которой является операция кесарева сечения, тоже вызывает закономерные сдвиги иммунной системы (Л.И.Винниц-кий, 1997; Б.В.Пинегин, 1998; Р.А.Беловолова, 1998). Иммунопатогенез гнойно-септических послеоперационных осложнений у хирургических больных связан с изменением субпопуляционного СDстава лимфоцитов, нарушением баланса ТЬ-1 и ТЬ-2 лимфоцитов, выработкой провоспалительных цитокинов (Б.В.Пинегин, 1998).

3 ЙОС. НАЦИОНАЛЬЯА» БИБЛИОТЕКА

Кроме того, широкая инфицированность беременных женщин инфекциями, передающимися половым путем, наблюдаемая в настоящее время (В.И.Кулаков, 2004; В.И.Орлов, 1999; Н.В.Орджоникидзе, 2002; А.И.Новиков, 2002; T.Basharan et al., 1994; W.W.Andrews, 2003) оказывает дополнительное воздействие на иммунную систему, поскольку возбудители этих инфекций инициируют иммунный ответ преимущественно по Th-1- зависимому типу и вызывают усиленную продукцию цитокинов (W.Ertel et al., 1997; LNoraly et al., 2000; L.Malmgard et al., 2000; ВБ.Зотова, 2004).

Необходимо считаться и с воздействием экологических факторов (Р.М.Хаитов, 1995; Л.В.Цаллагова, 1999; С.Б.Чекнев, 2003), промышленных и сельскохозяйственных профессиональных вредностей (О.К.Федорович, 1991 г; Д.А.Мусахаджаева, 2004), которые негативно влияют на иммунологическую реактивность беременных женщин. Все эти факторы, оСDбенно их СDчетания, могут стать триггерными и привести или усугубить развитие иммунодефицитного СDстояния, которое клинически проявляется инфекционно-воспалительными заболеваниями послеоперационного периода.

Цель исследования заключается в изучении факторов системного и местного иммунитета, установлении диагностической и прогностической их значимости в определении риска развития инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода при абдоминальном родоразрешении; разработке схемы иммунокоррекции для их лечения и профилактики.

Для достижения цели поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить факторы системного и местного иммунитета у беременных женщин с физиологически протекающей беременностью и консервативным родоразрешением.

2. Изучить факторы системного и местного иммунитета у женщин в 38-40 недель беременности при отягощенном и неотягощенном её течении и планируемом кесаревом сечении.

3. Изучить факторы системного и местного иммунитета при неосложненном и осложненном течении послеродового периода при абдоминальном родоразрешении.

4. Провести корреляционно-регрессионный анализ динамики факторов иммунитета и клинических параметров для выявления диагностических и прогностических критериев риска развития инфекционно-воспалительных осложнений, выявления взаимосвязи изменений в системе иммунитета и клинико-лабораторных характеристик течения послеродового периода

5. Изучить влияние включения в комплексную терапию иммунокоррекции цитоки-нами для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование факторов системного и местного иммунитета в СDпоставлении с разработанной балльной оценкой клинического СDстояния беременных женщин, выявлено наличие корреляционной их зависимости и СDпряженности с динамикой послеродовой инволюции матки.

Впервые показано, что характер и выраженность изменений субпопуляционно-го СDстава лимфоцитов периферической крови в 38-40 недель беременности СDпряже-ны с оСDбенностями акушерско-гинекологического анамнеза и течением послеродового периода при абдоминальном родоразрешении. Выявлены оСDбенности реагирования факторов местного иммунитета при разных вариантах течения беременности и послеоперационного периода.

Впервые показана диагностическая и прогностическая значимость изменения субпопуляционного СDстава лимфоцитов периферической крови, уровня иммуногло-

булинов и лизоцимной активности цервикального секрета при определении угрозы развития инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационного периода

Показана эффективность цитокинотерапии послеродовых осложнений при абдоминальном родоразрешении.

Практическая значимость. Проведение иммунологического обследования беременных женщин с планируемым абдоминальным родоразрешением в доопераци-онном периоде позволяет выявлять группы риска по развитию инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода и определять показания для превентивной антибиотикотерапии и\или цитокинотерапии.

Оценка динамики общего анализа крови и ЛИИ может служить ориентировочным критерием клинического СБстояния беременных и родильниц, а также функционального СБстояния иммунной системы. Проведение балльной оценки может быть использовано для прогнозирования течения послеродового периода.

Положительный терапевтический эффект суперлимфа позволяет рекомендовать более широкое использование цитокинов в послеродовом периоде для улучшения процесСБв регенерации и репарации матки и, следовательно, для профилактики осложнений послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.' Изменения иммунного статуса в 38-40 недель беременности затрагивают факторы системного и местного иммунитета и проявляются дисбаланСБм субпопуляцион-ного СБстава лимфоцитов периферической крови, иммуноглобулинов и лизоцима цервикального секрета.

2. Характер и выраженность изменений факторов системного и местного иммунитета СБпряжены с оСБбенностями течения беременности, послеоперационного периода, что подтверждается данными корреляционно-регрессионного анализа.

3. На 7-е сутки после кесарева сечения не происходит полного восстановления иммунной системы рожениц, что проявляется нарушением субпопуляционного Состава лимфоцитов периферической крови и выСБким СБдержанием ИГ в церви-кальном секрете.

4. Иммунокоррекция суперлимфом оптимизирует течение послеоперационного периода и Сопровождается более полным восстановлением иммунного статуса женщин.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации» (Пятигорск, 2002), 5-м Конгрессе РААКИ (Москва, 2002), «Днях иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ростов-на-Дону, 2004).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований применяются в программах обследования и лечения беременных женщин и родильниц в отделениях родильного дома городской больницы №20, клинических баз Ростовского ГМУ, а также используются в учебном процессе.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, СБдержит 35 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками. СБстоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы. Указатель литературы СБдержит 253 названия работ, из них 170 отечественных и 83 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СDДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 89 пациенток, из них: 64 беременных женщины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения; 15 беременных женщин с естественным родоразрешением; 10 здоровых небеременных женщин. Возраст обследуемых женщин СDставил 27,26+0,64 лет. Все беременные пациентки родили живых доношенных детей.

Работа выполнялась на базе отделений родильного дома МЛПУЗ «Городская больница №20» г.Ростова-на-Дону (главный врач - СА.Евдокимов), специализированного по невынашиванию беременности и ведению преждевременных родов.

В СDответствии с целью и задачами исследования все обследуемые женщины были разделены на несколько групп:

I группа — 21 женщина 38-40 недель беременности, течение которой не осложнялось генитальной или экстрагенитальной патологией инфекционно-воспалительного характера, родоразрешаемых путем КС в плановом порядке.

II группа — 33 женщины 38-40 недель беременности, течение которой отягощалось наличием воспалительных процесСDв генитальной или экстрагенитальной локализации, купированных к моменту родов, родоразрешаемых кесаревым сечением.

III группа - 15 женщин 38-40 недель беременности, родоразрешаемых через естественные родовые пути (контрольная группа К1).

IV группа — 10 небеременных здоровых женщин репродуктивного возраста (контрольная группа К2).

По принципу наличия или отсутствия осложнений в послеоперационном периоде были также сформированы V и VI группы родильниц с оперативным родоразрешением:

V группа — 20 родильниц с неосложненным течением раннего послеоперационного периода.

VI группа - 26 родильниц с осложненным течением раннего послеоперационного периода.

Исходя их характера проводимой послеоперационной терапии были выделены:

VII группа — 20 женщин, получившие в послеродовом периоде стандартную базовую терапию

VIII группа— 10 родильниц, получавшие в послеродовом периоде базисную терапию в СDчетании с иммунокоррекцией цитокинами.

Все оперированные пациентки были обследованы в 38-40 недель беременности (накануне операции) и на 7-е сутки после операции. Схема обследования включала клинические, лабораторные и иммунологические методы.

Клинические методы обследования и абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения по Л.А.Кусакову выполнены автором. Определение послеродовой инволюции матки с помощью эхоСDнографического метода на аппарате А1ока SSD-900 на 3-й, 5-е и 7-е сутки после операции проводилось путем измерения трех размеров (длины, ширины и толщины). Высчитывали объём матки и коэффициенты её Сокращения.

Лабораторные исследования выполнены стандартным набором общеклинических лабораторных методик, используемых в практике клинико-диагностической лаборатории (В.В.Меньшиков, 1987). Объектом лабораторного исследования служили кровь и Содержимое цервикального канала.

Иммунологические методы исследования выполнены в НИИ клинической иммунологии Ростовского ГМУ (директор - д.м.н., проф. Л.П.Сизякина) и включали определение факторов общего и местного иммунитета:

> Определение лизоцимной активности сыворотки крови и цервикального секрета нефелометрическим методом (В.Г.Дорофейчук, 1968).

У Определение сывороточных иммуноглобулинов (М, G, А) по методике радиальной иммунодиффузии G.Mancini et al. (1965). Моноспецифические сыворотки к иммуноглобулинам человека получены от предприятия биологических медицинских препаратов «Биомед» им. ИЖМечникова.

> Определение иммуноглобулинов A, G и секреторного IgA в цервикальной слизи. Использованы готовые диагностические наборы производства НПЦ «Медицинская иммунология».

> Определение уровня циркулирующих иммунных комплекСDв путем осаждения их из сыворотки крови 4,16% раствором ПЭГ (В.В.Гашкова, И.С.Кашлик,1973).

> Определение уровня средних молекул с помощью методики, разработанной Н.И.Габриэлян и СБавт. (1984).

> Определение фенотипа Т- и В-лимфоцитов периферической крови по методу А.В.Филатова и СБавт. (1990) с помощью моноклональных антител серии ЛТ МП «СБрбент» ГНЦ-Институт иммунологии Минздрава России. Результаты учитывали на проточном цитофлуориметре EPIX-XL фирмы «Culter». Оценку иммунного статуса проводили с учетом рекомендаций А.Н.Чередеева и Л.В.Ковальчука (1984, 1997).

Методы иммунокоррекции. Иммунокоррекцию проводили раствором суперлимфа, введенного внутриматочно интраоперационно и через резиновый катетер на 2-е и 4-е сутки после операции СБгласно инструкции к его применению. Суперлимф был любезно предоставлен кафедрой иммунологии РГМУ (зав.кафедрой професСБр Л.В.Ковальчук, професСБр кафедры Л.В.Ганковская). Оценка эффективности имму-нокоррекции проводилась по клиническим, иммунологическим, эхоСБнографическим и биохимическим показателям. Побочных реакций от введения препарата не наблюдалось.

Статистическая обработка полученных данных, включая корреляционно-регрессионный анализ (В.Е.Гмурман, 1972; Г.ФЛакин, 1980), выполнялась на ПЭВМ по стандартным программам с использованием операционной системы Microsoft Windows'XP. Систематизация полученного материала и представление результатов расчетов выполнялись с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel, статистические расчеты - с применением пакета Microsoft Statistica for Windows'XP и программы «Биостат».

При обработке результатов принималась значимость (вероятность) отклонений р<0,05 и р<0,01.

Полученные результаты и их обсуждение.

Ретроспективный анализ 1182 историй родов за 1999-2002 годы по родильному дому горбольницы №20 показал, что процент оперативного родоразрешения путем КС СБставлял 14,3%-19,4%.Увеличение показаний к абдоминальному родоразреше-нию произошло за счет роста процента гестозов, тазового предлежания плода и увеличения числа юных рожениц. Число послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений СБставляло 20%-26%; за указанный период изменилась их структура: СБкратилась доля эндометритов до 2,4%, но увеличился процент ране-

вой инфекции (с 13%до 18%) и гематолохиометры (с26% до 29%), протекающих без выраженной клинической симптоматики, что послужило поводом для поиска достоверных диагностических и прогностических критериев развития инфекционно-воспалительных заболеваний послеоперационного периода.

Для унифицированной комплексной оценки течения беременности и выявления группы повышенного инфекционного риска была разработана методика балльной оценки клинического СБстояния беременных женщин, которая основывалась на стандартных клинических критериях и на показателях, потенциально споСБбных повлиять на развитие воспалительных процесСБв после родоразрешения. Балльная оценка учитывала: возраст беременных, данные акушерско-гинекологического анамнеза (нарушение менструального цикла, наличия генитальных заболеваний, абортов, истмико-цервикальной недостаточности, преждевременных родов, внутриутробной гибели плода, смерти новорожденного, многократной беременности, абдоминального родо-разрешения), течение I и II половины беременности, патологию родов, СБматическое СБстояние пациенток, наличие рубца на матке. Отсутствие каждого патологического признака у обследуемых оценивалось как плюс балл. Максимальное количество баллов СБставило 32. Анализ результатов проведенного исследования показал, что у женщин 2-й группы количество баллов (26,696±0,332) оказалось ниже, чем у женщин I группы (28,445±0,515), а самое низкое количество баллов (25,096±0,423) отмечено у женщин VI группы, у которых после операции КС развивались осложнения. Из общего числа прооперированных женщин в 47,27% случаев возникли инфекционно-воспалительные осложнения. При этом, у 80% повторнородящих I группы и у 83% повторнородящих II группы показанием к КС явился рубец на матке.

Анализ структуры осложнений ьыявил, что почти половина всех осложнений представлена субинволюцией матки, не имеющей выраженных клинических проявлений (рис. 1).

■ Ь»37о

■ пиелонефрит

□ гематометра

□ инфильтрат

■ эндометрит

Рис 1 Структура осложнений у обследуемых женщин

Сопоставление частоты и структуры осложнений у женщин I и II групп показало, что у женщин П группы операция КС осложняется инфекционно-воспалительными процессами более чем вдвое чаще (табл. 1).

Таблииа 1

Частота и структура осложнений в послеродовом периодеу женщин Iи Пгрупп.

Ктте^тягшт&^остщ^зяЯ. -

Виды осложнений ¡группа Ц группа

-> (п=21) , (п-33)

Температура >37°С свыше 3 суток 0(0%) 1 (3,0%)

Пиелонефрит 0(0%) 3 (9,1%)

Гемэтометра 2(9,5%) 2(6,1%)

Инфильтрат 1 (4,7%) 3 (9,1%)

Эндометрит 0 (0%) 2 (6,1%)

Субинволюция матки 3 (14,3%) 9(27,2%)

Всего 6 (28,5%) 20 (60,6%)

Таким образом, анализ клинического Состояния беременных женщин и родильниц показал: 1) абдоминальное родоразрешение Сопровождается повышенным процентом инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода; 2) осложнения чаще развиваются у женщин группы риска; 3) значительное число осложнений Сопряжено с наличием рубца на матке; 4) почти половина от общего числа осложнений проявляется замедленной инволюцией матки, которая не имеет выраженных клинических признаков; 5) балльная оценка клинического Состояния беременных женщин имеет диагностическую и прогностическую значимость.

ВыСокий процент инфекционно-воспалительных осложнений абдоминального родоразрешения делает актуальным исследование роли иммунной системы в развитии осложнений после операции КС.

Факторы системного иммунитета у беременныхиродильниц с абдоминальнымродоразрешением.

При иммунологическом обследовании женщин в 38-40 недель беременности выявлены общие закономерности реагирования иммунной системы и ее" оСобенности при разных вариантах течения беременности и послеродового периода Общей закономерностью для всех групп беременных женщин (I, II, III) было снижение количества Т-лимфоцитов с маркерами Со2+, увеличение Т-лимфоцитов с маркерами Со34, Со4+, Со8+; снижение количества Со16+-клеток, Со25+- и ЫЬА-оК-лимфоцитов (табл. 2).

Во II группе обследуемых беременных отмечался более выраженный дисбаланс иммунорегуляторных клеток с маркерами Со4+ и Со8+ в сторону преобладающего увеличения супресСорно-цитотоксических лимфоцитов, что Сопровождалось и более низкими значениями ИРИ (табл. 3).

Таблица 2

Фенотипическая характеристика лимфоцитов у обследуемых женщин I и II групп

Показатели / I группа п=21 Uгруппа п=33 ГО группа (К1) п-15 IV ГР (К2) п=Ю

да» ,П/р да» ГОр да» Л/р

CD2+ ¡О9/л 0,87+ 0,21* 0,62+ 0,11* 0,75+ 0,07 0,62+ 0,06 0,85+ 0,22* 0,66+ 0,14* 1,16+ 0,11

% 54,22+ 4,21 к 51,70+ 4,25 к 51,47+ 2,10 к 53,53+ 2,69 к 58,62+ 4,21 60,62+ 4,25 65,12+ 2,10

CD3+ Vf/л 1,01+ 0,14 0,98+ 0,09 1,02+ 0,08 1,00+ 0,09 1,29+ 0,12* 0,96+ 0,12* 1,14+ 0,12

% 70,53+ 1,85 69,46+ 2,13 72,08+ 1,76 к 74,95+ 2,06 к 72,26+ 2,46« 71,12+ 2,34 к 64,24+ 2,29

CD16+ Hf/л 0,09+ 0,02 0,13+ 0,02 0,15+ 0,02 0,12+ 0,01 0,12+ 0,02* 0,08+ 0,02* 0,22+ 0,02

% 6,63+ 0,55* 9,69+ 1,30* 8,37+ 1,14 10,60+ 1,09 7,12+ 0,82 к 6,12+ 0,88 к 12,57+ 2,02

CD20+ 109/л 0,06+ 0,01 0,07+ 0,01 0,07+ 0,01 0,06+ 0,01 0,08+ 0,01 0,09+ 0,013 0,09+ 0,01

% 5,53+ 0,75 4,50+ 0,55 5,21+ 0,47 4,37+ 0,63 к 4,44+ 0,50* 5,62+ 0,35* 4,95+ 1,00

CD25+ 109/л 0,03+ 0,008* 0,05+ 0,01* 0,05+ 0,01 0,03+ 0,005 0,03+ 0,01* 0,02+ 0,003* 0,03+ 0,007

% 2,50+ 0,14 3,67+ 0,27 к 1,80+ 0,30 2,58+ 0,46 к 2,00+ 0,35 1,41+ 0,21 1,44+ 0,27

HLA-DR+ l(f/л 0.09Н; 0,01 0,11+ 0,01 0,11+ 0,01 0,11+ 0,01 0,21+ 0,12 0,22+ 0,10 0,15+ 0,10

% 6,87+ 0,71 8,71+ 0,81 7,71+ 0,88 8,76+ 0,58 5,66+ 0,58 к 6,66+ 0,41 к 8,22+ 1,73

*-р<0 05между группами в до- и послеродовом периодах

к-р<0 05 в сравнении сТУгруппой (К2 - здоровые небеременны1е женщины)

Таблица В

Субпопуляционный состав лимфоцитов у обследуемых женщин I и II групп

Показатели Irpynna II группа я-33 UI группа (К1) П~15 IV гр (К2) п=10

да» П/р m ГОр ...да». П/р

Лимфоциты 10% 1,40+ 0,15 1Д2+ 0,11 1,42+ 0,14 1,28+ 0,07 1,79+ 0,13 1.35+ 0,lf 1,71+ 0,15

% 24,20+ 1,71 22,50+ 1,80 21,21+ UI 18,83+ U4 22,00+ 1,19 19,25+ 2,97 30,60+ 1,42

С04+ 109/л 0,57+ 0,08 0,63± 0,08 0,61+ 0,05 0,67+ 0,06 0,81+ 0,09* 0,61+ 0,11* 0,63+ 0,10

% 44,73+ 1,35 45,00+ 1,67 к 44,42+ 1Д1 к 46,67+ 1,45 к 44,78+ 2,75 к 44,43+ 2,89 к 35,21+ 1,70

С08+ 10?/л 0,27+ 0,06 0,29+ 0,06 035+ о,оз" 0,37+ 0,04 0,44+ 0,05* 0,29+ 0,04* 0,34+ о,оз"

% 19,64+ 1,62 20,80+ 2,75 23,96+ 1,31 19,86+ 1,70 25,67+ 2,03* к 21,41+ 1,99* 19,31+ 1,65

ИРИ 2,41+ 0,23 2,32+ 0,21 2,04+ 0,10 1,97+ 0,18 1,86+ 0,24 2,17+ 0,19 1,72+ 0,19

СЦдержание сывороточных иммуноглобулинов существенных изменений не претерпевало, У женщин II группы отмечались незначительные изменения спектра иммуноглобулинов в сторону относительного увеличения уровня ^ М и относительного снижения—^О.

На 7-е сутки у родильниц с естественными родами и операцией КС не происходило полного восстановления иммунного статуса. После операции КС у женщин I и П групп оставалось сниженным количество СЦ2+-лимфоцитов. СЦцержание количества СЦЗ+-лимфоцитоз у женщин II группы увеличивалось. Более заметно увеличивалось процентное СЦцержание СЦ4+- и СЦ8+-лимфоцитов на фоне низкого СЦдержания СЦ25+-лимфоцитов, увеличивалось количество зрелых В-лимфоцитов, что может свидетельствовать о большем напряжении функциональной активности иммунной системы на 7-е сутки после операции у родильниц из группы инфекционного риска.

Анализ результатов иммунологического обследования родильниц с неослож-ненным и осложненным течением послеоперационного периода выявил разную динамику параметров иммунной системы в до- и послеоперационном периодах (табл. 4).

Таблица 4

Фенотипическаяхарактеристикалимфоцитову обследуемыхженщин Vu VIгрупп

Показатели Угрушй "VI группа" п=26 1Угрушта'(К2)' п=»!0

Ш П/Р , т Г

СП2* 109/л 0,79± 0,08* 0,60+ 0,08* 0,77+ 0,06* 0,63+ 0,07* 1,16+ 0,11

% 49,67+ 3,58 к 52,18+ 4,41 к 51,19+ 2,69 к 53,33+ 2,53 к 65,12+ 2,10

соз+ 10я/л 1,11+ 0,12 1,06+ 0,07 0,97+ 0,11 0,94+ 0,10 1,14+ 0,12

% 70,07+ 1,97 к 74,79+ 2,43 к 72,00+ 2,03 л 71,67+ 2,24 к 64,24+ 2,29

СЭ16+ 10?/л 0,12+ 0,02 0,10+ 0,02 0,13+ 0,01* 0,15+ 0,01* 0,22+ 0,02

% 7,53+ 1,28 к 7,36+ 1,24 к 7,36+ 0,95 к* 10,98+ 1,09* 12,57+ 2,02

СВ20+ ¡О9/л 0,08+ 0,01* 0,07+ 0,006* 0,06+ 0,007 0,06+ 0,009 0,09+ 0,01

% 5,20+ 0,33* 3,82+ 0,66* 5,05+ 0,37 5,21+ 0,59 4,95+ 1,00

СБ25+ 109/л 0,04+ 0,01 0,04+ 0,01 0,04+ 0,01 0,04+ 0,007 0,02+ 0,01

% 2,40+ 0,2 6 к 2,85+ 0,32 к 1,99+ 0,16«* 2,95+ 0,48 к* 1,44+ 0,27

НЬА- 1(Г/л 0,12± 0,02 0,10± 0,01 0,14+ 0,04 0,11± 0,01 0,15+ 0,10

% 7,67+ 0,86 7,43+ 0,53 7,65+ 0,53* 9,55+ 0,47* 8,22+ 1,73

У родильниц V группы, у которых не было осложнений после операции, изменения субпопуляционного состава лимфоцитов в дородовом периоде были сопоставимы с аналогичными показателями у женщин П группы. Количество СБ2+- и СБ16+-лимфоцитов было снижено; незначительно увеличивалось количество лимфоцитов с маркерами ранней активации. Абсолютное количество СБ4+-, СБ8+- ЫЬЛ-БК+- и СБ20+-лимфоцитов практически не изменялось.

Нарушалось соотношение субпопуляций лимфоцитов, что проявлялось увеличением процентного содержания СБ3+-, СБ4+-, СБ8+-, СВ25+-лимфоцитов и снижением процента СБ2+- и, особенно, СБ16+-лимфоцитов. Со стороны гуморального звена иммунной системы - содержания сывороточных иммуноглобулинов, лизоцима, уровня ЦИК - у женщин с неосложненным течением послеоперационного периода достоверных изменений в сравнении с группой контроля не зарегистрировано.

У женщин VI группы, у которых после операции развивались осложнения, в дооперационном периоде не обнаруживалось существенных различий в содержании абсолютного количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций относительно женщин V группы. Но зарегистрировано нарушение соотношения иммунорегуляторных клеток: в большей степени увеличивалось содержание СБ4+-лимфоцитов, и в меньшей степени (практически не отличалось от контрольных цифр) - содержание СБ8+-лимфоцитов, что сопровождалось повышением ИРИ (рис. 2).

|дсР4+ вера* иири |

Рис 2. Соотношение CD4 /CD8 у пациенток Vu VI групп в дородовом периоде

Отмечалась незначительная дисиммуноглобулинемия с относительным увеличением уровня ^М и снижением уровней ^О и Не выявлено различий и при анализе общеклинических лабораторных исследований (общий анализ, биохимия крови) у женщин V и VI групп.

Более существенная разница реакции иммунной системы у женщин V и VI групп регистрировалась к 7-м суткам после операции КС. При неосложненном течении послеродового периода на 7-е сутки сохранялась анемия, количество лейкоцитов уменьшалось, но в пределах границ общепринятых норм. Не было существенных изменений лейкоцитарной формулы: процентное содержание лимфоцитов, моноцитов оставалось на фоновом сниженном уровне, регистрировалось незначительное увеличение СБЭ. Изменения субпопуляционного состава лимфоцитов проявлялись увеличением содержания Т-лимфоцитов с маркерами СБ2+-,СБ3+-,СБ4+-, ЫЬЛ-БК+. При-

мечательной особенностью являлась нормализация количества зрелых В-лимфоцитов. В содержании сывороточных иммуноглобулинов сдвигов не было.

У женщин VI группы изменения проявлялись уже в общеклинических лабораторных параметрах: на 7-е сутки после операции прогрессировала лимфопения, увеличивались СОЭ и ЛИИ. Субпопуляционный состав изменялся более инертно: отсутствовало увеличение абсолютного количества общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов, незначительно повышалось содержание супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов относительно дооперационного фона. Соотношение иммунорегуляторных клеток оставалось сдвинутым в сторону увеличения Т-хелперов, что подтверждалось и высокими значениями ИРИ. Не происходило нормализации содержания В-лимфоцитов. Увеличивалось количество натуральных киллеров (Со164) относительно дородового периода. Увеличивалось содержание лимфоцитов с маркерами ЫЬА-оЯ*. Суммарное количество сывороточных ИГ достоверно не менялось, в их спектре отмечалась тенденция к снижению уровня ^М и ^О. Значительно увеличивался уровень ЦИК.

Таким образом, у женщин VI группы на 7-е сутки после операции КС прогрессировала лимфопения, увеличивались СОЭ и ЛИИ. При сравнительном анализе суб-популяционного состава лимфоцитов у женщин ^й и "Ш-й групп отмечено, что при развитии осложнений после КС происходит активация клеточного звена иммунной системы, что проявляется более высоким содержанием В-лимфоцитов, лимфоцитов с маркерами ранней и поздней активации, натуральных киллеров на фоне менее выраженного увеличения супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов (рис. 3).

Рис 3 Соотношение субпопуляцийлимфоцитову пациенток Уи VI групп после КС

Отмечалась тенденция к снижению суммарного количества сывороточных иммуноглобулинов, в основном за счет иммуноглобулинов классов М и О.

Факторы местного иммунитета у женщин с абдоминальным родоразрешением

В настоящее время считается, что противоинфекционная защита во многом обеспечивается факторами местного иммунитета, изменения параметров которого могут иметь существенное диагностическое значение.

Изучение содержания иммуноглобулинов, лизоцимной активности и уровня ЦИК в содержимом цервикального канала было проведено у беременных женщин

накануне родов и на 7-е сутки после естественных родов. Эти данные были использованы для сравнительной характеристики состояния факторов местного иммунитета у женщин с абдоминальным родоразрешением. У женщин в 38-40 недель беременности суммарное содержание иммуноглобулинов в цервикальном секрете составило 294,72 мг\л Спектр их был представлен IgG, IgA и slgA. Лизоцимная активность была высокой и составила 25,94 ед. Уровень ЦИК составил 6,0 ед. На 7-е сутки после естественных родов регистрировалось резкое (почти в два раза) увеличение суммарного количества ИГ за счет увеличения содержания IgG и IgA. Показательным было снижение содержания slgA. Снижалась и лизоцимная активность цервикального содержимого

У женщин I группы суммарное содержание ИГ в цервикальной слизи в доопе-рационном периоде было выше соответствующего показателя у женщин III группы. Спектр ИГ был изменен за счет увеличения уровня IgA и снижения slgA. Лизоцимная активность цервикальной слизи составляла 23,18 ед. После операции КС на 7-е сутки увеличивалось содержание всех классов иммуноглобулинов, особенно IgG. Лизоцим-ная активность снижалась незначительно и составляла 20,66 ед.

У беременных женщин группы инфекционного риска (II группа) накануне операции было увеличено содержание всех классов иммуноглобулинов. Характерной особенностью было снижение лизоцимной активности цервикального содержимого. На 7-е сутки после операции КС резко, более чем в два раза увеличивалось суммарное содержание всех классов ИГ. Лизоцимная активность оставалась низкой (табл 5).

Таблица 5

Гуморальные факторыместного иммунитетау обследуемых женщин

Tlojca-' затеян Irpjrera II группа п=33 Vгруппа п=20 VI группа и=26 Ш группа (К 1) п~15

ДФ Шр № П/р Д/р П/р ШР П/р т Шр

Лизо-цим (ед) 20,23 ±2,89 20,67 ±2,99 14,11 ±2,00 к 16,67 ±2,77 23,31 ±2,99 * 16,71 ±2,85 * 13,80 +2,66 к* 19,62 ±3,11 * 25,49 ±2,76 * 18,62 ±2,21 *

sig (мг/л) 338,12 ±25,74 549,11 ±42,37 к* 371,80 +37,46 к* 878,39 +48,34 к* 321,10 ±27,33 * 532,09 +33,12 к* 411,81 +24,22 к* 979,70 ±51,24 к* 294,72 ±19,11 * 533,52 ±35,99 *

IgA (мг/л) 113,93 +25,85 к* 170,19 +44,05 к* 120,64 +21,07 к* 225,97 ±46,50 к* 124,20 ±31,49 к 131,35 ±22,86 168,30 +31,77 к* 247,31 +45,92 к* 69,93 ±8,38 * 105,61 ±10,11 *

slgA (мг/л) 65,40 ±16,19 * 107,61 ±10,12 к* 80,05 ±14,41 * 160,85 ±31,59 к* 66,73 ±22,15 к* 95,27 ±16,37 к» 79,85 +16,24 к* 144,52 ±25,19 к* 86,09 ±3,12 * 63,53 ±3,13 •

IgG (мг/л) 151,00 ±33,57 * 271,75 ±37,59 к* 170,41 ±41,30 « 412,41 ±88,21 * 130,88 ±30,16 * 305,43 ±36,66 * 183,67 ±34,75 * 387,53 ±45,19 * 142,70 ±21,10 * 367,39 ±34,38 *

ЦИК (ед) 5,71 ±1,09 * 9,27 +2,11 к* 4,00 +0,79 к* 6,67 ±0,57 * 4,86 +0,40 к* 7,46 +1,92 к* 4,58 +0,64 к* 8,62 +1,92 к* 6,00 +0,76 5,52 ±0,73

*-р<005между группами в до-и послеродовом периодах к-р<0,05в сравнении сШгруппой (К1 — естественныероды)

У женщин V группы динамика факторов местного иммунитета до- и на 7-е сутки после операции КС практически повторяла изменения, зарегистрированные для женщин I группы.

Значительные изменения изучаемых параметров зарегистрированы у женщин VI группы. У них уже в дооперационном периоде отмечалось самое высокое содержание иммуноглобулинов в цервикальной слизи, преимущественно за счет высокого уровня ^О и 1^. Лизоцимная активность напротив была самой низкой из всех обследуемых групп женщин. На 7-е сутки после операции резко увеличивалось суммарное содержание ИГ в цервикальной слизи, в основном за счет повышения уровня ^О более чем в три раза. Увеличивалась и лизоцимная активность цервикального содержимого (табл. 5).

Итак, у женщин на 7-е сутки после родоразрешения регистрировалась выраженная динамика факторов местного иммунитета, которая характеризовалась увеличением суммарного содержания ИГ цервикального секрета, степень повышения и характер изменения которых были сопряжены с фоновым состоянием иммунной системы, течением послеоперационного периода (наличие или отсутствие осложнений) и, вероятно, со степенью биологической готовности организма беременной к родам.

Объективным критерием, отражающим состояние матки в послеродовом периоде является динамика её инволюции. При естественных родах инволюция матки протекала более физиологично: на 4-е сутки ее объем относительно 3-х суток уменьшался в среднем на 18,42%; на 5-е сутки относительно 3-х суток - на 41,01%. При сопоставлении динамики послеродовой инволюции матки у женщин I и II групп замедленная инволюция матки регистрировалась у женщин группы инфекционного риска. Ещё более выраженные нарушения инволюции матки были обнаружены у женщин VI группы при развитии инфекционно-воспалительных осложнений (табл. 6).

Показатели инволюцииматки в послеродовом периоде

Показатели I группа п=21 II группа п=33 V группа п=20 Шхрупт п=26'

Объем матки на 3-е сутки (см3) 529,68+ 43,43 512,71+ 23,33 481,78+ 31,33 531,51+ 33,42

Объем матки на 5-е сутки (см3) 444,34+ 42,15 456,99+ 25,93 384,18+ 17,22 507,13+ 37,10*

Объем матки на 7-е сутки (см3) 381,34+ 35,67* 362,45± 18,86* 302,01+ 14,47 425,73+ 28,86*

% сокращения объема матки на 5-е сутки к 3-м суткам 16,09+ 2,13 10,86+ 1,13* 18,42+ 2,98 4,58+ 0,78*

% сокращения объема матки на 7-е сутки к 5-м суткам 14,19+ 1,12* 20,67+ 3,66* 19,28+ 3,88* 16,05+ 1,78*

% сокращения объема матки на 7-е сутки к 3-м суткам 28,01+ 2,39* 29,30+ 3,52* 37,37+ 4,11* 19,91+ 2,27*

• -р<0.05в сравнении сШгруппой (К1 - естественныероды)

У родильниц с осложненным течением послеоперационного периода инволюция матки отличалась инертностью, меньшей скоростью сокращения её объема после операции, что проявлялось почти в пять раз менее интенсивным сокращением объема матки на 5-е сутки и почти в два раза менее интенсивным сокращением объема на 7-е сутки относительно аналогичных показателей у женщин с благоприятным течением послеоперационного периода.

Выявленные изменения факторов системного и местного иммунитета у беременных и родильниц, их сопряженность с характером течения послеоперационного периода и послеродовой инволюции матки подтверждают значимость иммунной системы в обеспечении противоинфекционной резистентности, что является патогенетическим обоснованием к проведению иммунокорригирующей терапии.

Иммунокоррещия в профилактике илечении

инфекционно-воспалительных осложнений после операции КС

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений является основной задачей послеоперационного периода. Учитывая выявленные в процессе исследования существенные изменения факторов локального иммунитета у женщин в после-операционом периоде, целесообразно проведение местной цитокинотерапии. Этот метод имеет преимущества при лечении воспалительных процессов местной локализации (Л.В.Ковальчук, Л.В.Ганковская, 2004). Тем более, что под влиянием экзогенных цитокинов происходит изменение выработки собственных цитокинов в сторону преобладания ИЛ-12 и ИНФ-у, что приводит к активации механизмов цитотоксично-сти.

При сопоставлении результатов клинико-лабораторного обследования женщин VII группы, которые в послеоперационном периоде получали стандартную базисную терапию, и женщин VIII группы, которые получали на фоне базисной терапии суперлимф, получены веские доказательства его терапевтической эффективности. У родильниц, получавших суперлимф (VIII группа) на 7-е сутки после операции регистрировалось выраженное увеличение процентного содержания лимфоцитов и моноцитов относительно дородового периода; СЦЭ и ЛИИ не увеличивались. Как показатели иммунного статуса, так и факторы местного иммунитета свидетельствовали о нормализующем эффекте суперлимфа, что проявлялось нормализацией количества общих Т-лимфоцитов. Т-хелперов и супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов. Отмечалась тенденция к нормализации содержания СЦ16+-лимфоцитов. Количество лимфоцитов с маркерами ранней и поздней активации менялось незначительно. Нормализующее влияние суперлимфа на состояние факторов местного иммунитета проявлялось отсутствием резкого увеличения уровня иммуноглобулинов в цервикальной слизи на 7-е сутки после операции (табл. 7,8).

Таким образом, проведение иммунокоррекции цитокинами приводит к нормализации клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, предупреждает чрезмерную активацию гуморальных факторов местного иммунитета, что уменьшает вероятность развития воспалительного процесса в матке.

Таблица 7

Фенотипическая характерист икалимфоцитову обследуемых женщин viiu Ушгрупп

Показатели VII группа n=20 VIII труппа В=10 IV группа (К2) Q=10

Д/р П/р Д/р П/р

CD2+ lff/л 0,75+ 0,07* 0,62+ 0,06* 0,74+ 0,13 0,95+ 0,11 1,16+ 0,11

% 51,47+ 2,10 к 53,53+ 2,69 к 57,63+ 1,84 55,25+ 2,44 65,12+ 2,10

CD3+ Kf/л 1,02+ 0,08 1,00+ 0,09 0,87+ 0,15 0,80+ 0,06 1,14+ 0,12

% 72,08+ 1,76 »с 74,95+ 2,07 к 72,60+ 2,22* 57,40+ 5,94* 64Д4+ 2,29

CD16+ lif/л 0,15+ 0,02 0,12+ 0,01 0,13+ 0,01 0,20+ 0,01 0,22+ 0,02

% 8,37+ 1,14 10,60+ 1,09 9,33+ 0,78 11,00+ 2,03 12,57+ 2,02

CD20* io7л 0,07+ 0,01 0,06+ 0,01 0,09+ 0,01 0,12+ 0,01 0,09+ 0,01

% 5,21+ 0,46 4,37+ 0,63 к 7,20+ 1,85 7,33± 0,79 4,95+ 1,00

CD25+ Ю9/л 0,05+ 0,01 0,03+ 0,005 0,09+ 0,009 0,05+ 0,002 0,03+ 0,01

% 1,80+ 0,30 2,57+ 0,45 к 2,04+ 0,48 1,33+ 0,02 1,44+ 0,27

HLA-DR+ 10% 0,11± 0,01 0,11+ 0,01 0,12+ 0,01 0,12+ 0,06 0,15+ 0,10

% 7,71± 0,88 8,76+ 0,58 7,00+ 0,98 8,00+ 0,51 8,22+ 1,73

* -р<0,05между группами в до-и послеродовом периодах к - р<0,05 в сравнении с ЛУгруппой (К2 - здоровые небеременные женщины)

Таблииа 8

Субпопуляционный состав лимфоцитов у обследуемых женщин VII и VIIIгрупп

Показатели VII группа я=20 /'VlB груша я=10 1Угруййа(К2) В*10

Д/Р П/р - № П/р

CD4+ Kf/л 0,61+ 0,05 0,67+ 0,06 0,52+ 0,05* 0,71+ 0,04* 0,63+ 0,09

% 44,42+ 1,21 к 46,67+ 1,45 к 44,40+ 2,08 к* 38,67+ 1,13* 35,21+ 1,70

CD8+ Kf/л 0,35+ 0,03 0,37+ 0,04 0,27+ 0,07 к* 0,45+ 0,17 к* 0,34+ 0,03

% 23,96+ 1,31 25,86+ 1,70 24,00+ 1,62 к* 20,75+ 1,35* 19,31± 1,65

ИРИ 2,04+ 0,10 1,97+ 0,18 2,04+ 0,48 1,67+ 0,19 1,72+ 0,18

В этом отношении значимым показателем является динамика послеродовой инволюции матки. При использовании суперлимфа (VIII группа) послеродовая инволюция матки протекала более интенсивно объем матки к 7-м суткам уменьшался почти вдвое относительно 3-х суток, наступала раньше (на 5-е сутки объем матки уменьшался на 23,9%, в то время как у женщин VII группы всего на 10%) и была более равномерна: уменьшение размеров матки на 5-е сутки относительно размеров матки на 3 сутки составило 23,9%, а на 7-е сутки относительно 5-х суток- 24,10% (табл. 9).

Таблица 9

Динамика инволюцииматкиу женщин УПи УШгрупп в послеродовом периоде

Показатели* VII группа П-20 УШ группа 11=10

Объем матки на 3-е сутки (см3) 512,71+ 23,40 625,88+ 63,51

Объем матки на 5-е сутки (см3) 456,99± 25,94 462,98+ 35,25

Объем матки на 7-е сутки (см3) 362,45+ 18,87 347,26+ 21,45

% сокращения объема матки на 5-е сутки к 3-м суткам 10,00+ 0,04* 23,90+ 0,41*

% сокращения объема матки на 7-е сутки к 5-м суткам 17,81+ 0,24* 24,10+ 0,30*

% сокращения объема матки на 7-е сутки к 3-м суткам 27,40+ 0,24* 41,81+ 0,46*

* -р<005между У11и УШгруппами

Итак, раннее применение местной цитокинотерапии оказывает выраженный превентивный эффект в отношении гнойно-воспалительных осложнений (ни в одном случае не было зарегистрировано осложнений), что подтверждается динамикой иммунологических показателей общего и местного иммунитета, данными общего анализа крови и характером послеродовой инволюции матки.

Заключение

Корреляционно-регрессионный анализ результатов комплексного обследования беременных женщин перед операцией и родильниц на 7-е сутки после операции КС, включающего балльную оценку клинического состояния беременных, определение иммунного статуса и факторов местного иммунитета, оценку динамики послеродовой инволюции матки, позволил получить новую информацию об участии иммунологических механизмов в процессах послеродовой реабилитации, а также в развитии инфек-ционно-воспалительных осложнений после операции КС.

Наличие корреляционной зависимости между количеством баллов, оценивающих клиническое состояние беременных, возрастом женщин, ЛИИ (^=+0,318), а также уровнем иммуноглобулина О (^=-0,475) и лизоцима (^=+0,300) в цервикаль-ном секрете, определяемых на 7-е сутки после операции, свидетельствует о том, что балльная оценка клинического состояния беременных женщин информативна для оценки состояния факторов местного иммунитета и имеет прогностическую значи-

мость. Корреляционная зависимость между уровнем иммуноглобулина О, лизоцима цервикального секрета и клиническими баллами у родильниц с наличием осложнений после операции подтверждает диагностическую значимость этих факторов местного иммунитета при развитии инфекционно-воспалительных процессов.

Наличие корреляционной связи объема матки на 5-е и 7-е сутки после родов с содержанием СБ4+-лимфоцитов (^=-0,307), ИРИ (^=+0,303), сывороточного ^М, и обратной зависимости от содержания СБ8+-лимфоцитов (^=-0,424), указывает на то, что физиологическая послеродовая инволюция матки зависит от иммунологических механизмов, связанных с активностью супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов, а замедленная инволюция матки сопряжена с Т-хелперной активностью, что, вероятнее всего, отражает развитие воспалительного процесса в матке.

Итак, корреляционно-регрессионный анализ выявил иммунологические маркеры (дисбаланс субпопуляций лимфоцитов периферической крови, изменения уровня иммуноглобулинов и лизоцима цервикального секрета), которые могут иметь диагностическое и прогностическое значение при развитии инфекционно-воспалительных процессов после операции КС.

ВЫВОДЫ:

1. Иммунный статус при беременности 38-40 недель характеризуется наличием дисбаланса клеточного и гуморального звеньев иммунной системы и факторов местного иммунитета, что проявляется преимущественной супрессией клеточных факторов системного и активацией гуморальных факторов местного иммунитета.

2. Изменения фенотипической характеристики лимфоцитов периферической крови при беременности имеют общие закономерности, которые проявляются снижением количества СБ16+-, СБ2+-лимфоцитов, увеличением СБ3+-лимфоцитов, СБ4+- и, особенно, СБ8+-лимфоцитов на фоне снижения их функциональной активности, что проявлялось уменьшением количества СБ25+- и НЬА-БК+-лимфоцитов. Выраженность и направленность этих изменений отражают особенности реакции иммунной системы в зависимости от характера течения беременности и послеоперационного периода.

3. Изменения факторов местного иммунитета при беременности характеризуются увеличением содержания иммуноглобулинов и изменением уровня лизоцима в цервикальной слизи, наиболее выраженными у женщин группы инфекционного риска.

4. На седьмые сутки после родоразрешения путем операции КС и естественных родов полного восстановления иммунного статуса не происходит: сохраняется дисбаланс субпопуляций лимфоцитов периферической крови; регистрируется высокий уровень ИГ в цервикальном содержимом.

5. Развитие инфекционно-воспалительных осложнений сопровождается характерными изменениями иммунного статуса, которые проявляются нарушением баланса иммунорегуляторных клеток в сторону увеличения СБ4+-лимфоцитов, повышением СБ25+-, Н1А-О11+-клеток; резким увеличением уровня иммуноглобулинов, особенно, ^О и снижением уровня лизоцима в цервикальном содержимом, определяемом на 7-е сутки после операции.

6. Развитие инфекционно-воспалительных осложнений сопровождается замедленной инволюцией магки, которая проявляется уменьшением скорости, ин-

тенсивности сокращения объёма матки и коррелирует с динамикой иммунологических параметров.

7. Дисбаланс субпопуляций лимфоцитов, увеличение уровня иммуноглобулинов и снижение лизоцима в цервикальном секрете в сочетании с замедленной послеродовой инволюцией матки являются достоверными диагностическими и прогностическими критериями развития инфекционно-воспалительных процессов, особенно латентно протекающих их форм, после операции КС.

8. Проведение местной цитокинотерапии в раннем послеоперационном периоде приводит к выраженному терапевтическому эффекту, что сопровождается нормализацией показателей иммунного статуса, факторов местного иммунитета и динамики послеродовой инволюции матки.

9. Иммунологическое обследование беременных женщин перед операцией и в послеродовом периоде целесообразно, поскольку способствует выявлению группы инфекционного риска и определяет тактику иммунореабилитации в послеоперационном периоде.

СПИСБК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Беловолова Р.А., Евдокимова ИА, Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Златник Е.Ю. Иммунокоррекция цитокинами в послеоперационном периоде при абдоминальном родоразрешении.-// Медицинская иммунология. — 2001 — т.З. - №2. — С.181-182.

2. Евдокимова ИА. Изменение иммунного статуса у женщин с абдоминальным родоразрешением.-// Южно-Российский медицинский журнал. — 2002. - №4. — С. 12.

3. Беловолова РА, Евдокимова ИА, Крыжановская И.О. Иммунофенотипиче-ская характеристика лимфоцитов периферической крови беременных женщин после кесарева сечения.-//Труды V Конгресса РААКИ «Актуальные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Пятигорск, - 2002.-С.47.

4. Беловолова РА, Евдокимова И.А., Крыжановская И.О., Борисенкова И.М. Спектр иммуноглобулинов сыворотки крови и цервикального секрета у беременных женщин при разных вариантах родоразрешения.-// Медицинская Иммунология (Материалы VII Всероссийского научного Форума с международным участием имени академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге»), 2003. - т.5 - №3-4. - С.330-331.

5. Евдокимова ИА, Беловолова Р.А., Крыжановская И.О. Динамика иммуноглобулинов содержимого цервикального канала у беременных при кесаревом се-чении.-//Сб. трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». — Ростов-на-Дону. - 2003. - С.53.

6. Беловолова РА, Евдокимова ИА, Абрамчук ВА, Борисенкова И.М. Клини-ко-иммунологические критерии диагностики и лечения урогенитальной инфекции беременных женщин.-// Сб. тезисов «Актуальные вопросы аллергологии, иммунологии и иммунореабилитации». - Пятигорск, - 2004. - С.98.

7. Беловолова РА, Евдокимова И.А., Крыжановская И.О., Борисенкова И.М. Состояние факторов системного и местного иммунитета у женщин с осложненным и неосложненным течением послеродового периода при абдоминальном родоразрешении.-// Медицинская иммунология,- 2004. - т.6 - №3-4. - С.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

КС — кесарево сечение

ИГ; ^ - иммуноглобулин

ИЛ; II - интерлейкин

ИНФ - интерферон

Д/р - дородовый (период)

П/р — послеродовый (период)

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

Сдано в набор 22.09.2004 г. Подписано в печать 22.09.2004 г. Бумага офсетная. Ротапринт. Гарнитура Times News Romans. Формат 60 х 84/19. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ №4587 Отпечатано в типографии «АртИкс», г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 78, тел. 90-46-42

10 1 7 654

РНБ Русский фонд

2005-4 12857

Актуальность темы:

Объективной реальностью современного акушерства является увеличение частоты абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения (В.Н. Серов, 2001; В.Н. Кулаков, 2004; В.И. Краснопольский, 2000; Л.С. Логутова, 2000г.). По России этот показатель составил 12,2% (ЕА.Чернуха,1999), по Ростовской области - 14,9% (И.О.Крыжановская, 2004), а для стационаров высокого риска перинатальной и акушерской патологии — 28-30% (Л.М.Комиссарова, 1998).

Высокий процент кесарева сечения (КС) обусловлен увеличением акушерской и экстрагенитальной патологии (В.В. Ветров, 2001; В.Н. Кулаков, 2002; В.А. Ананьев, 2003). Абдоминальное родоразрешение, направленное на снижение материнских и перинатальных потерь, в ряде случаев становится единственно возможным способом родоразрешения (В.И.Краснопольский, 1997; Е.А.Чернуха, 2003), но после оперативного родоразрешения инфекцион-но-воспалительные осложнения в 5-12 раз развиваются чаще, чем после физиологических родов (Г.К.Соловьева, 1990; И.Н. Коротких, 1996).

Анализ диссертационных работ за 1996-1997гг., проведенный академиком РАМН В.Н. Кулаковым (1998), показал, что интенсификация исследований, посвященных проблеме абдоминального родоразрешения привела к решению многих вопросов, связанных с оптимизацией операции кесарева сечения, совершенствованием техники наложения шва на разрез матки, выбора шовного материала, усовершенствованием методов диагностики, лечения и прогнозирования исхода гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения, изучением иммунного статуса, применением разных способов иммунокоррек-ции в до- и послеоперационном периодах. Внедрение результатов этих исследований в практическое акушерство привело к снижению числа послеоперационных осложнений, но процент их все ещё остаётся высоким.

Перспективным направлением научного поиска снижения числа послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений является дальнейшее изучение иммунологических механизмов, особенно, факторов локального иммунитета и разработка на этой основе эффективных методов иммунокор-рекции. Необходимость и целесообразность оптимизации ведения послеоперационного периода путем воздействия на иммунную систему очевидна и связано это с тем, что иммунная система играет решающую роль в обеспечении противоинфекционной резистентности.

Абдоминальное родоразрешение осуществляется у женщин с измененной иммунологической реактивностью. Во время беременности в матке обнаружены особые Т-лимфоциты, участвующие в трансплантационном иммунитете (М. Johanson et. al.,2003). Изменяется субпопуляционный состав и соотношение иммунокомпетентных клеток, изменяется баланс Th-1 и Th-2, продукция и спектр цитокинов. (T.G. Wegman, 1993; Н.Ю. Сотникова, 2000; С.А. Сельков, 2003).

Сама операционная травма, разновидностью которой является операция кесарева сечения, тоже вызывает закономерные сдвиги иммунной системы (Л.И. Винницкий, 1997; Б.В. Пинегин, 1998; P.A. Беловолова, 1998). Иммуно-патогенез гнойно-септических послеоперационных осложнений у хирургических больных связан с изменением субпопуляционного состава лимфоцитов, нарушением баланса Th-1 и Th-2 лимфоцитов, выработкой провоспалительных цитокинов (Б.В.Пинегин,1998). Кроме того, широкая инфицированность беременных женщин инфекциями, передающихся половым путем, наблюдаемая в настоящее время (В.Н. Кулаков, 2004; В.И.Орлов, 1999; Н.В. Орджоникидзе, 2002; А.И. Новиков, 2002; Т. Basharan et.al., 1994; W.W.Andrews, 2003) оказывает дополнительное воздействие на иммунную систему, поскольку возбудители этих инфекций инициируют иммунный ответ преимущественно по Th-1 зависимому типу и вызывают усиленную продукцию цитокинов (W. Ertel et.al., 1997; J. Noraly et al., 2000; L. Malmgard et.al., 2000; B.B. Зотова, 2004).

Необходимо считаться и с воздействием экологических факторов (Р.М.Хаитов с соавт., 1995; Л.В. Цаллагова, 1999; С.Б. Чекнев, 2003), промышленных и сельскохозяйственных профессиональных вредностей (О.К.Федорович, 1991 г; Д.А. Мусахаджаева, 2004), которые негативно влияют на иммунологическую реактивность беременных женщин. Все эти факторы, особенно их сочетания, могут стать тригерными и привести или усугубить развитие иммунодефицитного состояния, которое клинически проявляется инфек-ционно-воспалительными заболеваниями послеоперационного периода.

Цель и задачи исследования:

Цель работы заключается в изучении факторов системного и местного иммунитета, установления диагностической и. прогностической их значимости в определении риска развития инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода при абдоминальном родоразрешении; разработке схемы иммунокоррекции для их лечения и профилактики. Для достижения намеченной цели поставлены следующие задачи: 1.Изучение факторов системного и местного иммунитета у беременных женщин с физиологически протекающей беременностью и консервативным родо-разрешением.

2. Изучение факторов системного и местного иммунитета у женщин в38-40 недель беременности при отягощенном и неотягощенном её течении и планируемом кесаревом сечении.

3. Изучение факторов системного и местного иммунитета при неосложненном и осложненном течении послеродового периода после абдоминального родо-разрешения.

4. Проведение корреляционного анализа динамики факторов иммунитета и клинических параметров для выявления диагностических и прогностических критериев риска развития инфекционно-воспалительных осложнений, выявления взаимосвязи изменений в системе иммунитета и клинико-лабораторных характеристик течения послеродового периода 5. Изучение влияния включения в комплексную терапию иммунокоррекции ци-токинами для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное исследование факторов системного и местного иммунитета в сопоставлении с разработанной бальной оценкой клинического состояния беременных женщин, выявлено наличие корреляционной их зависимости и сопряженности с динамикой послеродовой инволюции матки.

Впервые показано, что характер и выраженность изменений субпопуля-ционного состава лимфоцитов периферической крови в 38-40 недель беременности взаимосвязан с особенностями акушерско-гинекологического анамнеза и течением послеродового периода при абдоминальном родоразрешении. Выявлены особенности реагирования факторов местного иммунитета при разных вариантах течения беременности и характера течения послеоперационного периода. Впервые показана диагностическая и прогностическая значимость изменения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, уровня иммуноглобулинов и лизоцимной активности цервикального секрета при определении угрозы развития инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода.

Показана эффективность местной цитокинотерапии послеродовых осложнений при абдоминальном родоразрешении.

Практическая значимость

Проведение иммунологического обследования беременных женщин с планируемым абдоминальным родоразрешением в дооперационном периоде выявляет группы риска по развитию инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода и группу родильниц для превентивной антибиоти-котерапии и\или цитокинотерапии.

Оценка динамики OAK и ЛИИ может быть ориентировочным критерием определения клинического состояния беременных и родильниц, а также функционального состояния иммунной системы. Проведение бальной оценки может быть использовано для прогнозирования течения послеродового периода.

Положительный терапевтический эффект суперлимфа позволяет рекомендовать более широкое использование цитокинов в послеродовом периоде для улучшения процессов регенерации и репарации матки и, следовательно, для профилактики осложнений послеродового периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Изменения иммунного статуса в 38-40 недель беременности затрагивают факторы системного и местного иммунитета, которые проявляются дисбалансом субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, иммуноглобулинов и лизоцима цервикального секрета.

2.Характер и выраженность изменений факторов системного и местного иммунитета сопряжены с особенностями течения беременности, послеоперационного периода, что подтверждается данными корреляционно-регрессионного анализа.

3.На 7-е сутки после кесарева сечения не происходит полного восстановления иммунной системы рожениц, что проявляется нарушением субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови и высоким содержанием ИГ в цер-викальном секрете.

4.Иммунокоррекция суперлимфом оптимизирует течение послеродового периода и сопровождается более полным восстановлением иммунного статуса женщин.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы были доложены на 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации», г. Пятигорск, 2002г., на 5-м Конгрессе РААКИ. М. 2002г., «Дни иммунологии в С.-Петербурге», 2003г, на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Ростов-на-Дону, 2004 г.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенных исследований используются в программах обследования и лечения беременных женщин и родильниц в отделениях родильного дома городской больницы №20, в клиниках РостГМУ, а также применяются в учебном процессе.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Связь с государственными научными программами

Диссертационная работа выполнялась по основному плану научной деятельности РостГМУ в рамках комплексно-целевой научной программы Научно-организационные основы профилактики диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов. Регистрационный номер 01.200.203.275.

ВЫВОДЫ:

1. Иммунный статус при беременности 38-40 недель характеризуется наличием дисбаланса клеточного и гуморального звеньев иммунной системы и факторов местного иммунитета, что проявляется преимущественной супрессией клеточных факторов системного и активацией гуморальных факторов местного иммунитета.

2. Изменения фенотипической характеристики лимфоцитов периферической крови при беременности имеют общие закономерности, которые проявляются снижением количества СБ 16+-,СБ2+-лимфоцитов, увеличением общих СБЗ+-лимфоцитов, СБ4+- и, особенно, С08+-лимфоцитов на фоне снижения их функциональной активности, что проявлялось уменьшением количества НЬА-ОК+-лимфоцитов. Выраженность и направленность этих изменений отражает особенности реакции иммунной системы в зависимости от характера течения беременности и послеоперационного периода.

3. Изменения факторов местного иммунитета при беременности проявляется увеличением содержания иммуноглобулинов и изменением уровня ли-зоцима в цервикальной слизи, которые наиболее выраженными у женщин группы инфекционного риска.

4. На седьмые сутки после родоразрешения путем операции КС и естественных родов полного восстановления иммунного статуса не происходит: сохраняется дисбаланс субпопуляций лимфоцитов периферической крови; регистрируется высокий уровень ИГ в цервикальном содержимом.

5. Развитие инфекционно-воспалительных осложнений сопровождалось характерными изменениями иммунного статуса, которые проявлялись нарушением баланса иммунорегуляторных клеток в сторону увеличения СВ4+-лимфоцитов, повышением СБ25+-, НЬА-БК+-клеток; резким увеличением уровня иммуноглобулинов, особенно, и снижением уровня лизоцима в цервикальном содержимом, определяемом на 7-е сутки после операции.

6. Развитие инфекционно-воспалительных осложнений сопровождается замедленной инволюцией матки, которая проявляется уменьшением скорости, интенсивности сокращения объёма матки и коррелирует с динамикой иммунологических параметров.

7. Дисбаланс субпопуляций лимфоцитов, увеличение уровня иммуноглобулинов и снижение лизоцима в цервикальном секрете в сочетании с замедленной послеродовой инволюцией матки являются достоверными диагностическими и прогностическими критериями развития инфекционно-воспалительных процессов, особенно латентно протекающих их форм, после операции КС.

8. Проведение местной цитокинотерапии в раннем послеоперационном периоде приводит к выраженному терапевтическому эффекту, что сопровождается нормализацией показателей иммунного статуса, факторов местного иммунитета и динамики послеродовой инволюции матки.

9. Иммунологическое обследование беременных женщин перед операцией и в послеродовом периоде целесообразно, поскольку способствует выявлению группы инфекционного риска и определяет тактику иммунореаби-литации в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Бальная оценка клинического состояния и иммунологическое обследование беременных женщин могут быть использованы в практике женских консультаций и акушерских стационаров для выделения группы риска по развитию ин-фекционно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения.

2.Комплексная оценка иммунного статуса, факторов местного иммунитета и динамики послеродовой инволюции матки целесообразна для диагностики послеоперационных осложнений у родильниц и обоснования иммунокоррекции.

3.Внутриматочное интраоперационное введение цитокинового препарата суперлимфа эффективно для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения и может быть рекомендовано для оптимизации ведения послеоперационного периода у родильниц.