Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Постинфарктная стенокардия: клиническое течение, диагностика, прогноз и тактика дифференцированного подхода к лечению

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

БЕРКИНБАЕВ САЛИМ ФАХАТОВИЧ

ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ И ТАКТИКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ

РГО ол

На правах рукописи

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

/

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (директор — академик РАМН, профессор В. И. Бураковский).

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Д. Г. Иоселиани

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. С. Бусленко доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Арабидзе доктор медицинских наук, профессор В. А. Сандриков

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « » 1994 г.

в « » часов на заседании специализированного Совета Д.001.15.01 при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, д. 8, кор. 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан < »

1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат биологических наук старший научный сотрудник

М. А. Милаева

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИК'! РАБОТЫ.

Актуздьцрсть тонн. Одной аз важных проблем созрвмокной кардиологам язлязтся постин&арктная стенокардия / ПС /. Иод синдромом ПС понимают. возобновление ангинозных приступов в блазсайшио дни лji'i неделя после развитая острого инфаркта ляокарда / И1Л /. По данным разню:, исследователей, частота развития ПС колеблется от 15 до 50 % /StM'1'ir.cj М.Р,. et al., 1980; Йогггд Т. et al.,1982; Ее £uks Р..Г. et al., 1986 /. Возобновление ангинозных болей в ран-нац асогаяфауктЕои периода, как правило, сопровождается тя'гелкми оологвашизш, ухудваэдшш.как госпитальный, так и отдалашщЗ прог-козч заболевания, что и послугщло ocuob;.«uism для включения этого синдрома в число нестабильных форм стенокардия / Иосзлнздл Д.Г. и соазт., 1989; Asuénase A. et al., 19Й5 /. По данным рада исследователей, yzá на госпитальном этапе у 20 % пациентов с ПС отмзчаят-ся рец-цигш ИМ. а к концу первого года частота рзгкфарктсв возрастает до 50 %, тогда как средг больных, у которнх ранний постик-фэрктиый пчрнод не бил сслознец стенокардией, в течение года повторный ИМ переносят лшь 2-7 % / Thercux Р. et al.? 1985; Yitfg-Siú L.A. ot al., 1989 /. По данниг R.F. J>o Suks и со,ж. / 1986 /, от 17 до 50 % больных с ГЮ-уцзразт.п.течвшю парного года, тогда как. легальность первого года среди пациентоз баз ПС составила только 2-4 %. ЛреЕЭденнкв'ЕСслздоЕнкия показали, что ПС чаца развивается у лиц с .кногосооудисган аорааоние.ч. коронарного русла н неполноценным коллатеральным .обоспочанимл / Иосаишш Д.Г. и со-аБТ.,19В8; Kartis. I.C. ot al., 1986 /. Такая доказано, что у значительной части пациентов с ПС наблвдаэтслрефрактерность к :.;оди-каментозкой ачтааипшальной терапии, что и явилось причиной применения при это.ч синдром разных методов рэваскуляр-дзащш млоклрда / Breva г ЕЛ*! eí. al., 1985 /. Вкодрснда в пра:шц:у .лзчзнзл болькнх о X операция аорто-коронарного иунтароваяия / АКШ / л транслс^-к-

цельной коронарной ангиопластики дало обнодешващке результаты. Цезду тем, многие вопроси, связанные с роваскуляриэацкей миокарда при НС, еще далехи от своего реиенчя. Особенно этокаса-эхся таких воиросов, как определенно показания к хирургическому и эвдсвьску-лярно.чу лечении, оценка ближайши; ~л сгдлюккых результатов как поело АЫ1!, так и после коронарной ангиомасткки. Это я дослужило основанием для выполнения нами данного асслсдовашш.

Целью исследования била разработка дифференцированного подхода к обследованию н лечзнню больных с ПС с; недоль зеванием медикаментозных, хирургических я эвдоваскуляркнх мотздов, основаШ1ая на комплексно;.: изучении клинического течений к прогнозе

заболевания. р

Задачи исследований:'

1. Изучение особенностей клинического точения ДС;

2. Изученье состояния коронарного русла и сократительной функции -миокарда Л2 у больных с Ш; ..

3. Сравнительная оцзнка результатов '.консервативного, хирур~. гичзского и эдцозаскуляриого мзтодов лечения ПС на госпитальном этана и в отдаленные сроки.. . , . • •'

Диссертационная работа, выполненная в отделении неотложной и интервонцдальяои кардиологии ЩССХ РАМН, является фрагментом деле вой колшлехеной программы "Разработка дифференцированного подхода к лечению острых раостроКотв коронарного кровообращения с использованием хирургических, мэдикеыентозкшс и эндоваскулярных методов / номер государственной регистрации 018о00БЭ710 /, входящей в прс бдему "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов".

Научная новизна. Работа является практически первым отечественным исследованием, направленна на комплексное изучение проб, мы ¡1С в аспекте разработки дифференцированного нодхода'к лечению этого синдрома с использованием медикаментозных, эндоваскулярных и хирургических методов. На оснований клинико-анамнестических и

лабораторно-инструментальных данных впервые в стране разработан дифференцированный подход к лечению НС, а также был изучен первый опыт применения при этом синдроме эндоваскулярного и хирургического методов лечения.

Практическая ценность работы. Практическая ценность диссертационной работы заключается в том, что она показала необходимость дифференцированного подхода к лечению синдрома ПС в зависимости от клинического течения заболевания, степени поражения коронарного русла и состояния сократительной функции шокарда Л2. При этом, автором дано обоснование для использования при лечении пациентов- с ПС хирургических и эндоваскулярных методов. В ходе выполнения диссертационной работы оформлены 2 авторских свидетельства: I. "Способ лечения ишемической болезни сердца" .М471356, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений СССР 8.ХП.88; 2. "Способ лечения ишемической болезни сердца", № 1473771, зарегистрирован в Государственном реестро изобретений СССР 22.ХП.88.

Реализация разультатов работы.- Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неотложной и ин-тервенциальной кардиологии НЦССХ РАМН, 6 кардиологического и 5 кардиохирургического отделений ГКБ Л 15 в городе Москве. Полученные результаты могут быть рекомендованы для широкого внедрения в цругих кардиологических и кардиохирургических стационарах России.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы состоялась 17.06.93 на заседании обтшдиненной научной конференции отделений неотложной и интервенциальной кардиологии, хирургического печения ИБС, кардиологии, реабилитации, сочетанных поражений коронарных и магистральных артерии НЦССХ РАШ.

Объем и структура-дносяртгаши. -.Диссертационная - работа нанизана-в. традиционном стиле, состоит -из-введения,- -обзора литературы, 1 глав собственных исследований,-'обсувдения'получанных результатов, -енводов, .практических рекомендаций н -библиография. -Работа

изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 35 рисунками, сшсок литературы содержит 86 отечественных и 204 иностранных источников.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

В работе изучены данные 256 больных ИМ, находившихся на лечении в отделении неотложной и интервенциальной кардиологии НЦССХ РАШ за период 1983-92 г.г. Диагноз острого ИМ устанавливали на оснований общепринятых методов клинико-лабораторной диагностики. У отдельных пациентов для верификации диагноза острый ИМ использо-

оо

вали сцинтиграфиш миокарда с Тс шрофосфатом. 214 больных с ПС составили,основную / I / группу исследования. Критерием диагностики ПС служило возобновление ангинозных приступов в сроки от 24 ч

9 ,

до 2 ыес после развития острого К,1. В контрольную / П / группу вошли 42 больных, у которых в указанные выше сроки не наблюдали приступов стенокардии. Как видно из табл. I, по полу, возрасту, локализации Ш и сопутствующим заболеваниям сравниваемые группы между собой достоверно не различались. Между группами выявлено достоверное различие по глубине поражения миокарда. Так, если у 60,8 % пациентов с ПС был диагностирован нетрансмуральыый / §-необразующий / ИМ,,то во П группе у 71,4 % больных поражение миокарда было трансмуральным / 9-образующим /. Группы достоверно различались и по давности возникновения предшествующей ИМ стенокардии. В I группе предшествующая стенокардия была выявлена у 83,3 % больных, а 36,3 % из них в прошлом перенесли ИМ. При этом, только у 14,5 % пациентов с ПС длительность предшествующей стенокардии была меньше 2 мес. Во П группе до развития настоящего ИМ стенокардией страдали 66,7 % больных, но у 42,9 % из них давность заболевания была меньше 2 мес, т.е. стенокардия у них была впервые возникшей. Больные в прошлом перенесшие ИМ в контрольной группе составили 21,4 %. Пациенты обеих груш при поступлений в стационар получали стандарт-

Таблица I

Клинико-анамнестические данные Сольных в исследуемых группах

Показатели : Г р у п I / п. =214/ п ы : П /п. =42 / -: Р

I. Возраст / -в годах / 51,7±0,6 53,6±1,2

2. Пол: а/ муж 90,6 % 95,5 %

б/ кен 9,4 % 4,5 %

3. Локализация ИМ: •

а/■передняя 57,9 % 45,2 %

б/ задняя 37,9 % 47,6 %

в/ передне-задняя 4,2 % ■ 7,1 %

4. Глубина Ш:

а/ нетрансмуральный 60,8 % 28,6 % <0,001

б/ трансмуральный 39,2 % 71,4 % <0,001

5. ИБС в анамнезе, 83,3 % 65,7 % <0,05

из них: а/ меньие 2 мес 14,5 % 42,9 % <0,01

б/ от 2 до 12 мес 38,5 % 25,0 %

в/ больше 12 мес 46,9 %. 32,1 %

г/ в прошлом перенесли ИМ• 36,3 % 21,4 %

6. Сопутствующие заболевания:

а/ артериальная гипертония ,. 49,5 %. 57,1 %.

б/ сахарный диабет 14,5 %■ . П,9 %

в/ атеросклероз сосудов . -.

нижних конечностей ■ ■ 12,1 % 9,5 %.

г/ ХНЗЛ 7,9 % И.9 %

нов медикаментозное лечение, направленное на купирование ангинозной боли, ограничение некротической зоны, профилактику и лечение осложнений острого периода. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто в обеих группах выявляли артериальную гипертонию / I - у 49,5 %\ П - у 57,1 % /, сахарный диабет / I - у 14,5 П - у 11,9 % /, атеросклероз сосудов нижних конечностей / I - у 12,1 % ; П- у 9,5 % / и ХНЗЛ / I - у 7,9 %; П - у 11,9 % /.

МЕТОДЫ ИССЛЩ0^А1И'1Н.

I. Электрокардиография.

2. Велоэргометрия.

Пробу выполняли на 13-15 сутки Ш с использованием методики ступенеобразно возрастающих нагрузок, которая принята в НЦССХ. Толерантность к физической нагрузке оценивали очень низкой, если объем работы, выполненной больным, составлял 150-300 кГм/мин, низкой, если - 300-450 кГм/мин, средней, если - 450-750 кГц/мин, и высокой, если - вше 750 кГм/мин. ,

3. Селективная коронарограушя и левая вентрикулография. Коронароангиографкческое исследование по методике Judkias

/ 1967 / выполняли в течение первых двух недель после установления диагноза ПС. Для оценки характера поражения коронарных сосудов использовали классификацию Петросяна-Зингермана / 1974 /, а степень *

суммарного поражения коронарного русла / .ССПКР / определяли по методике Детросяна-Иоселиани / 1976 /.

опт

4. Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с Исследование проводили на 13-15 сутки Ш на гамма-камере

Ьуиа too 2 фирмы "Picker" / США /, с использованием трех'стандартных позиций: передней прямой, левой передней косой / 45°/ и левой боковой / 90°/. Первое исследование выполняли через 5 мин посла прекращения нагрузочной пробы в связи с развитием ангинозного приступа или появления на ЭКГ признаков ишемии миокарда, второе -спустя 2-2,5 ч после первого исследования. Степень;перфузионных

нарушений в миокарде оценивали путем сравнивания двух сцинтиграмм

201

с построением траура распределения TI по миокарду. -

99

5. Сцинтиграфия миокарда с Тс пирофосфатом. Исследование проводили двавды: на 2-3 и 5-6 сутки ИМ. Степень

распределения радиофармпрепарата / РФП / в инфарцированной зоне оценивали в передней прямой, I и 2 косой / 30° и 60° / позициях.

6. Эхокардиография.

Сегментарную сократительную функцию миокарда Ж исследовали с помоцьа эхокардкографа "Irex" / CUA / по методике Hogger /1980/.

Сократимость миокарда изучали по 9 сегментам, а индекс асинергии определяли по балльной система, предложенной Негглап и 6ог1ла / 1969 /.

7. Суточное мониторирование ЭКГ.

Исследование проводили в первые дни после диагностирования у пациента ПС, для чего использовали записывающее устройство и дешифратор "Лента-МТ" отечественного производства. При анализе результатов учитывали частот'у и продолжительность эпизодов транзи-торной ишемии, а также оценивали характер нарушений ритма и проводимости сердца.

8. Исследование показателей гемореологии.

Для исследования показателей свертывающей и противосвертываю-цей систем 1фови были использованы следующие методики: I/ время рекальцификацои крови; 2/ толерантность крови к гепарину; 3/ уровень фибриногена в крови; 4/ уровень эндогенного гепарина; 5/ активность антитромбина II и 6/ АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов. Первое исследование показателей гемореологш в I группе проводила на фоне приступов стенокардии, повторное - после прекращения ангинозных приступов п .стабилизации состояния,' -во'П группе: первое - на первой, неделе острого ИМ, повторное - .перед выпиской.

9. Статистическая обработка полученных рёзультатов.

Для статистической обработки полученных данных применил;: метод вариационной статистики с использованием критериев Стыццента. Для изучения отдаленных результатов использовали метод построения актуарных кривых / Алс1еГ5оя. , 1974 /.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

I. Особонпоста клинического точения ПС. .

Исследование показало, что в подавляющем большинстве случаев ангинозные приступы в раннем постинфарктном периоде■возобновляются у лиц с нетрансмуралышм поражением миокарда / у 60,8 % /, которые до развития настоящего ШД уже длительное время страдали сте-

Оп.ед. 1500 -1350 -

1200 1050 300 750 -| 600 450 -300 -150

/ N

\ П

//////// норм а/////////////////////////// г 6 12 18 24 36 40 72 часы

Рис. I. Дингмлшса активности сывороточной KSK у больных с ¡1С / I / к у больных Ш, неослояненнш стенокардией точением / П /.

кокацдией / ь3,3 % /, тогда как значительную часть пациентов контрольной группы составили лица с трансмуральшда Ш / у 71,4 # /, которые шш вообще не болели /ЛЗС / 33,6 % /, или те, у кого давность заболевания предшествующей стенокардией била меньше 2 мае / 42,9 % /. У 44,8 $ больных с ПС острый период 1U начинался с серии иовторяюидосся, но не всегда интенсивных ангинозных приступо с малым выбросом сывороточной КОК в кровь и замедленной динамикой ее активности, тогда как в контрольной группе заболевание почти всегда начиналось с тинлчного ангинозного приступа с высоким уров нем фермента в крови. Динамика активности сывороточной КФК в иссл дуемых группа?: показана ка рис. I.

Ангинозная боль у больных с ПС мало чем отличается от upiiCTj па обычной стенокардии. У значительной части пациентов наблюдали загрудкнную локализацию боли с иррадиацией в левую руку шш плече У 62,2 % больных I группы преступи стенокардии возобновились уже на 1 неделе острого ,.1.1, у 23,b % - на 2 неделе и у 13,6 % - на 3 недола или ;;огг.г. У 5ь,о я больных ангинозная боль возникала толз

- э -

ко при физической нагрузка. Яри этом, порог нагрузки, вызывающий приступ, был неодинаковым. Так, если у однлх больных стенокардия возникала только при таких чрезмерных нагрузках, как быстрый подъем по лестница, ускоренная или длительная ходьба, то у других для развития приступа достаточно гакой незначительной нагрузки, как повороты в постели. У 43,4 % пациентов ангинозная боль чаще возникала в состояний покоя. Частота приступов стенокардии за сутки составила в среднем ВД±0,47 раза. У 4.3,4 % пациентов за су tic. па-блвдали до 5 приступов, у 4а,6 % - от 6 до 20 приступов и у 7,9 % -больше 20 приступов. Таким образом, исследование показало, что тя-люсть ПС у изученных больных была не одинаковой. .У одних стенокардия возникала редко и только при физической нагрузке, тогда как у других анпитзшй приступ развивался в состояний покоя, часто рецидивировал, не всегда купировался нитроглицерином / КТГ / и антиап-ганалькая терапия бывала неэффективной. Исходя из полученных результатов иы рагсиатрявавм 3 степени тяжести ПС: I - легкая, когда дрястуя стенокардии развивается. только при высоких нагрузках / быстрый подъем по лестнице, ускоренная lira длительная ходьба /, прлодгг самостоятельно после прекращения нагрузки или приема НГГ. При адекватной антиаипшадькой герашы у всех пациентов с легкой степень» ПС шмЬмщазтся хорошгй эффэкт.'а при нагрузочной пробе у болышгства из них выявляется высокая или средняя степени толерантности к фтгачосжой нагрузка. Легкая степэнь ДС была'выявлена у 13,5 % болыпн I группы; 2 - средняя степень ПС, когда ангинозные приступы разаивавтся пря ходьбе в обычном теше по больничному коридору на расстояние 50-100 и, хорошо снимаются НТГ и у значительной часта гадшатов адекватная аыткангинальная терапия оказы-эгат хорош! торапентячиский эффект. Пра вслоэргогятраи у ства бсльшд со сродней стелены) ПС тмвляатся.ыЕзхсая г очень киэ-рая толерантность а физической нагрузке. Больиыэ со средней степенью X составили 45,8 % в I груше; 3тяхедая степень ПС, ког-

да ангинозные приступы возникают при незначительной нагрузке или в состояний покоя, носят рецидивирующий характер, ие всегда снимаются ПТГ или эффект от него кратковременный. У большинства пациентов с тяжелой степенью ПС наблвдается рефрактернооть к анти-ангинальной терапии. Пробу с физической нагрузкой у больных с тяжелой степенью ПС не проводили. Тяжелая степень ПС выявлена у 40,7 % больных I группы.

Большинство осложнений, наблюдавшиеся в остром и подостром стадиях ММ, в сравниваемых группах встречались примерно о одинаковой частотой. Симптомы левожелудочковой и застойной сердечной недостаточности недостоверно чаще обнаруживали у пациентов контрольной группы, что, по-видимому, связано с тем, что у большн-ства из них Ш был трансмуральным. Нарушения ритма сердца выла отмечены у 72,9 % больных с Ш, что достоверно / р<0,05 / больше, чем во П группе, где аритмии были диагностированы у 52,4 % пациентов. При этом, частота наджелудочковой аритмии в сравниваемых группах была одинаковой / I - у 25,7 П ~ у 26,2 % /, тогда как желудочковые нарушения ритма достоверно / р*0,05 / чаще выявлялись у больных с ПС / I - у 47,2 %', П - у 26,2 ■% /. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков в I группе были отмечены соответственно у 6,1 и 4,2 %, во П группе аналогичные осложнения составили по 2,3 %. АВ-блокада различной степени была обнаружена у 5,&% больных 1-ой и у 9,5 % больных П-ой группы. ■

2. Госпитальный и отдаленный прогнозы Ш ч»\ V■ .

Как видно из табл. 2, рецадизы Ш на госпитальном этапе были отмечены у 22,0 % больных с ПС, что достоверно / 0,001/, больше, чем в контрольной группе, где ИМ рецидивировал лишь у 4,8 %. Однако летальность в сравниваемых группах била одинаковой / Г — 6,4 П - 7,1 % /. В большинстве случаев больные с ПС на госпитальном этапе умирали от рецидива Ш и его осложнений.

Таблица 2

Госпитальный прогноз ИМ в исследуемых группах

Группы : Количество : Показате ли прогноза

рецидивы ИМ : летальность

I П 214 42 47 / 22,0 % / 2 / 4,8 % / 18 / 8,4 % / Ъ /1,1% /

Р <0,001

Отдаленный прогноз Ш изучали в течение 5 лет у 184 больных с ЕС и у 39 больных контрольной группы. Как видно на рис. 2, за весь период наблюдения ежегодная выживаемость больных с ПС была достоверно ниже, чем во П группе. Так, на 1-ом году выживаемость больных I группы составила 83 % и в последующие годы прогрессивно снижалась / 2-ой - 75 %; 3-й - 73 %; 4-ый - 71 % и 5-ый - 68 % /, тогда как выживаемость больных П группы во все годы была стабильно вше / 1-ый - 93 %\ 2-4 -ый - 89 % и 5-ый - 86 % /.

%

100 -

90 -

80 -

70 -

60 -

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

0

___86 ^

68

р <0,05 <0,05 <0,01 ¿0,01 <0,01

-ъ

3

-»"

5 годы ■

Рис. 2. Ежегодная внушаемость больных с ПС / I / и больных Ш, неослохиешшм стенокардией.течением / П / в отдаленном периоде.

%

100 90 80 70

60 Ч 50

40 Ч 30 20 -10 -

р <0,001 <0,001

'0,01

вд

<0,05

-с»-

годц

I г 3 4 5

Рис. 3. Ежегодная частота развития повторного ИМ в исследуемых группах / I - больные с ПС, П - больные'ИМ без стенокардии /.

В отдаленном периоде больные с ПС в основном умирали'от повторного ИМ, который также во все года достоверно чаще развивался у пациентов I груидн. Частота развития повторного ИМ в исследуемых группах в отдаленном периоде представлена на рис. 3. Тшсш образом, исследование показало, что возникновение:ПС ухудшав» клиническое течение 1Ш как на госпитальном этапе, -так и отдаленные результаты лечения, о чем свидетельствуют достоверно более' частые рецидива КМ на госпитальном этапе, а такке более частые повторные ИЫ и-достоверно более низкая выживаемость больных с ПС в отдаленном периоде по сравнению.с контрольной группой. ••■ 3. Состояние коронарного русла у больных с ПС.■ , Результаты селективной коронарографии показали,-что ПС в по-давлявдем большинстве случаев развивается у лиц с.пор&1внкеы не- . скольких КА / у 83,8 % /, тогда как у пациентов контрольной группы преимущественно выявляли однососудкстое поражение /у 51,3 %/.

Таблица 3

Состояние коронарного русла у больных о ¡1С и у больных ИМ, кеозлогненкым стенокардией точением

Показ а то л и.

Группы

I /л=203/: П /л =37/

Г

1.

2.

3,

4.

6.

7.

8.

9. Ю.

II.

Количество лсслодсванных КА 1218 222

Количество пораягакннх КА 44,0 % , 33,3 % <0,01

Ср. количество пораженных КА 2,6^0,05 1,6±0,11 *0,001

ССПКР/?/ 30,7±1,0 21,9+1,6 <0,001

Распределение больных по ко-

личеству порайонных 1СА: а/одна 16,3 % 51,3 % <0,001

б/ две 27 Д 56 32,4 %

а/ три к болеэ сб|7 ^ 16,2 % <0,001

Характэр поракенгя ИЗА:

а/ субтотальный стеноз , 60,6 г* 29,7 % <0,001

б/ ОККЛЮЗИЯ . ЗЭ,4 % ; 70,3 $ <0,001

Сегментарная локализация ■

поранения: а/, п/з . 70 ,5 50,7 % <0,01

6/ с/з 19,4 % 38,4 £ ¿0,01

з/ д/з ■ 10,1 % 10,9 %

Частота поразоння отдельных КА:

а/ ствол. ЖА. .... 9,8 % о 7 * 'г' /О <0,С5

б/ПШВЛКА- 93,1 % ' 73,0 % <0,01

в/ ОВ ЖА. 47,7 % 37,0 %

г/ДВЛКА 25,6 % 10,8 <0,01

д/ ВТК ЛКА 14,7* 6,8 %

е/ ПКА. 72,8 £ 67,5 £

божественно?) пар?лзнне одной ЕА14,6 % 6,8 % <0,05

Диффузное поражшо КА 9,9 %\ 4,1

Тип коронарного кровоснабжаная:

а/ правый . 57,1 % 54,5 ?

б/ левый 28,6 2 35,1 %

а/ сбалансированный 14,3 % Ю,7-$

Количество болыарс .звдинюи; - 5 ; •

коллатэраетш,' 60,1 , . 21,6 %■ <0,001

из них "неполноценные" . 71,3 % 12,5 2 <0,001

Как видно из табл. 3, количество пораженных КА у пациентов I группы составило 2,6±0,05 арт., что достоверно /р< 0,001/ больше, чем у больных контрольной группы / 1,6±Р,П арт./. ССПКР в I и И группах составила соответственно 30,7^1,0 и 21,9±1,6 % / р< 0,001/. Также установлено, что при ПС у подавляющего большинства пациентов / у 60,6 % / инфаркт-зависимая артерия / ИЗА / имеет субтотальное стенозирование, тогда как в контрольной группе она у 70,3 % больных была окклюзирована. Следует указать и на то, что у 14,6 % больных с ПС одна КА была поражена на разных уровнях, ■ что достоверно / р<0,05 / чаще аналогичного поражения во П группе / у 6,8 % /. В обеих грушах преобладал правый тип коронарного кровоснабжения. Ангиографически видимые коллатеральные сосуды были обнаружены у 60,1 % больных с ПС, но у 71,3 % из них они были "неполноценными". Коллатеральные сосуды рассматриваются "неполноценными", если они берут начало от артерии, которая сама имеет го-модинамически значимое поражение. Среди пациентов П группы коллаг-теральные перетоки Ошш выявлены у 21,6 из которых "неполноценными" оказались лишь 12,5 %. '

Исследование также выявило зависимость степени тяжести ПС от выраженности поражения коронарного русла и состояния коллатеральной системы. Так, у больных с легкой степенью ПС количество пораженных КА и ССЛКР составили в среднем соответственно 1,33±0,05 арт. и 17,6±2,4 %, что свидетельствует о том, что большая часть из них имеют однососудистое поражение. При этом, 96,3 % больных с легкой степенью НС имели неокклюзируицее поражение ИЗА, а колла-терали были выявлены лишь у 11,1 При средней степени ПС количество пораженных КА в среднем составило 2,47±0,03 арт., а ССПКР была равна 30,5±1,5 %. У Ь5,8 % больных со средней степенью были поражены 2 и более КА, а ИЗА у 62,6 % имела субтотальное стенозирование. Коллатеральные перетоки.были обнаружены у 52,3 % пациентов со средней степенью ЛС, из которых 45,8 % составили "неполно-

ценные". Самое тяжелое поранение коронарного русла имели пациенты с тяжелой степенью НС. Среднее количество пораженных КА и ССПКР у них составили соответственно 3,06±0,03 арт. и 43,8±1,4 %. Коллатерали были обнаружены у 84,5 % больных с тяжелой степенью, из которых 91,4 % отходили от артерии, имеющей гемоданамически значимое поражение.

Таким образом, коронарографическое исследование показало, что для ПС характерны многососудистое поражение коронарного русла, преимущественно субтотальное стенозирование ¿-¡ЗА и неполноценность коллатерального кровоснабжения. Также установлено, что степень тяжести ПС зависит от выраженности поражения коронарного русла.

4, Сократительная Функция миокарда Ж у больных с ПСГ

Как доказано в табл. 4, достоверного различия по сократительной функции миокарда Ж между сравниваемыми группами ие. выявлено. ФВЛ2 в среднем у больных с ПС составила 46,61.0,8 %, что недостоверно нижа, чем в'контрольной группе, где <ЖП£ была равна 48,4±1,4 %.

Таблица 4

Сократительная функция миокарда Ж у больных исследуемых групп

Грушш:Количество : больных Распределение болышх по ФВЕ

ниже 30 %: 31-45 % : выше 46 %

I 186 46,6*0,8 8,6 % ' 23,6 % 67,8 %

П 35 48,4+1,4 0 17,1 % 82,9 %

Р нд нд нд НД

В группе больных с ПС выявлена зависимость степени снижения сократительной способности миокарда Ж от выраженности поражения коронарного русла, т.о. по море увеличения количества пораженных КА происходило достоверное снижение и ОВК. Наиболее высокой ФВЛ2 была у пациентов о однососудистым поражением / 56,3+1,3 %/, а са-

мой низкой - у йолышх ПС с .лоразшшш .ствола МХА / 40,1±2,4 %/. Во П группе снижение сократительной функции шшкарда ЛЕ в боль. шей степени было обусловлено глубиной поражения миокарда. Так, ФВЛЕ у больных с нзгрансл^уралышм Ш составила 54,8+1,3 %, что достоверно виге, чем у пациентов с трансмуралышм порайонном , / 42,1±Х,5 * /.

Исследование секторальной сократимости шокарда Лй показало, что ишемия миокарда , обусловленная ьшогссосудиотч пораженкой коронарного русла, способствует возникновения обширных участков асинергии. У больных с ПС в большинстве сегментов выявляли гдпо-кинетическое нарушение'сократимости, что свидетельствует о сохранении жизнеспособного миокарда к обратимости патологический процессов, 'обусловивших нарушнао сократительной функции ЛЖ.

Нагрузочная сцинтиграйдя шокарда с ^"П была выполнена 34 больным с ПС / I груша / .ц 18 больньла ИМ, у которых на госпитальном этапе не наблюдали возобновления стенокардии / П группа /. Результаты исследования показам, что у всех больных с ПС наряду со стойким дефектом лерфузяя, свидетельствующей о некрозе сердечной мышцы, выявляются сцннтиграфическиэ признаки ишемии шокарда, тогда как у подавляющего большинства пациентов контрольной грушш обнаруживали только стойкий дефект перфузии без шеш 1чоских изменений. Как видно из табл. 5, болыше с ПС в зависимости ох локализации ишеыизированшх зон по отношении к ИЗА распределились на 3 подгруппы. Так, в подгруппу I А вошли 13 пациентов с ПС, у которых в зоне кровоснабжения КЗА была выявлены и стойкий дефект, и сцинтиграр.ческие признаки ишемии ыиокарда, т.е. те, у кого обнаружит участок некроза с "пзршнфарктной ишемией". Подгруппу I Б составили 12 больных, у кого выявили стойкий дефект в зоне ИЗА и проходя.;^ дельты перфузии в бассетах других КА / "ишемия на •

Таблица ô

Результата сцЕптигрз&ия миокарда с ^^ïl.,

П о к аз'ато л и

Группы / п о д г р у п н ы

: IA / ==Т.З:1Б/ =12/:1В/ «9 / :Я / -10 /

1. Сатшт со стойяйм 4,4+0,18 4,3¿ü,2 4,7t0,2 6,4*0,2 дефектом uepjysiaa

2. Сегменты о цриг»ак5Ш 2,5+0,5 3,5+0,18 9JáP,4 0,3±0,C2 сша?я1К .миокарда

3. Сосудгстыэ бассейны с 1,5+0,09 2,1+0,07 2,,5+0,05 I,2¿p,04 нарушениями перфузжи

4. «аксиальная глубина 9,5±Q,9 12,0*0,5 13,1+1,0 12,2+0,7 дефекта / X / •

5. Коэффяцонг лапою/ 0,49*0,02 0„4В+0»С2 0,6+0,02 0,4±р,02 кюкард

6. Тлявраиткость к фаза- 420,2* 430,1t 403,3* 5»2,8*

часкчй погрузив 23,1 23,4 23,0. 20,1 / кГм/иан /

paceïoeua&" /. И, подгругау I В образовали 9 аацизктйв, у которых Kspisqr со stoûksh дафвкхом была .внявгзны сдагетрйфачвозиз зркзка-2S язолид шокарда как в аортафаратасй sena,, гак я -ка раестзяшй. ЙпакшЕ шожарда была кааболва щраханкой ешшю у пшдаоатоз I В нодтрушш, о чоа евздвтельегзукпг евмоэ большое хошздзгво пезмазк-розяшшх езгшитоз / 5,1*0,4 саг,/, наяболшев к&тг-гэотго оосудне-тыг. бассейнов с падоягатш иорфуаая / 3,5*р,05 бас,/ н •сач'зй-вшо-кий г.огф*лдаа?'лЁги&?/шотард / 0,6*0,02 /. Во ÍI группе при аагру-■ зочной оцяаткхра^ян •/ подаимщего больпжне.тва пациентов 'еуяззштш только ctoSkeü дефект верфузаа, а пркэнаки швмвя <б'мя обнаружат .тпа у иззначительной чзота. Количество езгиэитоп оо стойким до-фактом перфузия во Ц группе ссатггало 6,4^0,2 cor., ?огда кск с нрмедядал дофгаичл -- тояъхо 0,3*0,02 сэг., wo далтовэряо итог-т, чем во всех подгруппах большое с Ш, Коэффкцвкг легкив/мкохард, • отрязаздаА шзюпесяуо дасфуакця) .каокаряа ЛЖ, гшевв был -яоетевер-ко каяз, чем в сравниваемых подгруппах больных о Ж / П - 0,4+0,02j

1А - 0,49±0,02; 1Б -,,0,48^0,02 и 1В - 0,6±0,02/. Максимальная глубина дефекта во всех подгруппах больных с НС и во П группе была примерно одинаковой и достоверного различия по этому признаку не выявлено. Толерантность к физической нагрузке, составившая во П группе 592,8±20,1 кГм/мин, была достоверно выше, чем в подгруппах больных с ПС /1А - 420,2^23,1; 1Б - 436,1±29,4 и 1В - 403,8±23,8 кГм/мин /. У большинства пациентов контрольной группы толерантность к физической нагрузке была средней или высокой / соответственно у 55,5 и 27,8 % /, тогда как у значительной части больных с ПС выявляли низкую и очень низкую степени толерантности. • •

Сравнительный анализ данных селективной коронарографии в исследуемых грушах показал, что во всех подгруппах больных с ПС преобладали больные с многососудистым поражением коронарного русла, тогда как в контрольной группе было больше пациентов с поражением одной КА. Как видно из табл. 6, количество пораженных КА в I А подгруппе составило в среднем 2,31±0,05 арт., в I Б - 2,62± 0,05 арт. и в I В - 2,8±0,05 арт. Показатели ССПКР в подгруппах о ПС были следующими: 1А - 25,9±1,5 I Б - 35,9±1,5 % и I В -41,0±1,8 %. Степень поражения ИЗА также была неодинаковой. Если у большей части больных с НС обнаруживали неокклюзирующее поражение ИЗА / I А - у 69,2 У, I Б - у 83,3 % и I В - у 44,4 % /, то у 71,4 % пациентов контрольной группы она была окклюзирована. Коллатеральные Перетоки были обнаружены у 23,7 % больных I А под-грушы, у 58,3 % - I Б подгруппы и у всех пациентов I В подгруппы. При этом, доля "неполноценных" коллатералей в I А подгруппе составила 33,3 в I Б подгруппе - 57,1 % и в I В подгруппе - 77,8 %. Во П груше коллатеральные сосуды были выявлены лишь у 16,7 % пациентов и у всех они оказались "полноценными".

Ьо всех подгрушах с иС мы наДлвдали неблагоприятное клиническое течение к», что выражалось в достоверно более частом реци-дивиров:л;;:п / 1А - у I Б - у 33,3 > и 1В - у 55,6 %/

Таблица 6

Состояние коронарного русла и клиническое течение ИМ в исследуемых группах

Показатели

Груплы/ыодгрупы

I А : I Б : I В П

I.Количество поражен- 2,31± 2,62± 2,8± • 1,в± П-А,Б,В

ных КА 0,05 0,05 0,05 0,03 <0,001

2.С С П К Р / % / 25,9± 35,9± 41,0± 19,ЭЬ П-Б,В

1,5 1.5 1.8 1,5 <0,001

А-Б,В

<0,01

3.Частота окклюзии ИЗА 30,3% 16,7$ 55,6$ 72,2% П-А<0,01

И-Б< 0,001

4.Степень стенозирова- Ь3,6± 85,7± 93,2± 95,1± П-А.Б

ния ИЗА / % / 1,3 1,4 1,2 1,5 <0,05

5.Частота выявления 23,7% 58,3% 100% 16,7?; П-Б<0,01

коллатералей, из них П-В<0,001

"неполноценные" 33,3% 57,1% 77,8% 0 П-А<0,01

П-Б,В<0,001

6.Частота развития ре- за, 6% 33,3% 55,6% 5,5$ П-А.Б

цидива Ш <0,05

7.Госпитальная выживае- 92,3% 91,7% 77,8% 100$ • П-В<0,05

мость

и более низкой выживаемости больных на госпитальном этапе / I А -92,3$; I Б - 91,7$ и I В - 77,8% /, чем во Л группе, где ИМ рецидивировал лишь у 5,5 % больных'и никто не умер. Среди больных с ¡1С самое неблагоприятное течение заболевания отмечено в I В подгруппе, состоящей из больных, у которых при сцинтиграфии ишемические изменения были выявлены как в зоне кровоснабжения ША, так и в других сосудистых бассейнах.

Таким образом, приступы стенокардии у больных с ¡1С являются клиническим проявлением ишемии миокарда, которая в зависимости от характера поражения коронарных сосудов ыоает возникать как в зоне кровоснабжения кЗА, так и в бассейнах.других КА. При субтотальном

етоксза ИЗА к охсутсшш адекватной коллатеральной системы в этой золе козинкаех "пзрвиц&цжтная ишемия",' тогда кач "шнемия на расстояний'' является следствием иногососудистого соражакик коронарного русла к "аэпсдкоцонноота" коялатэрг»'-»иого сбеспачо-нед сердца.

fbJLa^^üJLSUI^ .

Y fc'W* С 1Ю / со лета ил сууочногэ ыокягоигео-

í!3^L2KLA

Как предсхавлеио з т«1йл, 7, опдзоды грьязиторной вязких • шокарда ври жздторовскоа дкниторлровааиЕ ЭЮ? были зарих'иотриро-ваш у 93,6 % Сашшк с ЕС , тогда как схздк пацнентсо П группа -только у 42,9 % ¡ р«.0,001 /. У 47,7 ¡¡6 больных с ПС б еле выявлены эпизода как болевой, хак и безболевой. шгаш, у 10,2 % - только болевой м у 23,5 % - только бвзболовой ."вшамги. Ьцч у 4,5 % бсл1>-¡jux I груши хищная ангинозная болз -кг сопровождалась ияоки-чесюмж измеаэкйлмк иа ЭКГ. Частота возшисыовандк эпизодов -кав-ш в-I .rpjinta "составила-а ередаш раза, -гю достоверно

/р<0,01/ чед-г, ноü во П групль,- где этот гшцазахяяь tías -pasca раза. Сухиаьрная вродсиштшшюозд жанзехс -составхвдая у (кш.ннх с ПС 47,9jj3,5-iam, -бала в .2 .раза д.шкз,, №4 у Рольню;' контрольной групц: /.23,3¿8,I 'xmt <pf 0,01/. -Б •,c£a¿K-грзпшах яхешя 1®шкарда-чздв .я&шяяхась -в вадв излюазння carfcesaa 4Т / 1 - 7 70,4 II - у'66,7 % /. Е I трузшо -а 64,5 Ь'.огучавЕ иа~ бдвдалк дедросоип.сйгмэкт&^Т, е 10,3 %-ьязваш;» к .в 16,1.$' •коибкааца» десрбссш*. • г. • алазшза; • -ав <2 - одясо: -е .75,0 #-«учаев -деиресаию и z 25,0 * - аодщод Сухарная ввдкчяна шодеаая сегмента ST в I грутао составила в средам* Е,9+0,33 ш, чш досто-hüpuo - не разлетается о:.' аналогичного аоказ&хыи: ео П групиэ . • / ' 4,ВдО,47 и* /. iiíffiepсия зубца .T i'- I хдаш» -ошочена ;jr '22,7 # (больных, ко П - у 33,3 J». У одного пациента.,а ПС / 2,3 ¡S / си-нознйя боль -соироывдаяяаь лреходдаей блокадой. дравой-полет- ,

Таблипд 7

Результаты суточного мониторпрования ЭКГ

Показателя • Группы : ?

I /п =47/: П /г, =14/

I. Частота выявления эпизодов

ишемии, из них: 93,6 % 42,9 % <0,001

а/ болевая 18,2 % 0

б/ безболезая 29,5 % ■ 1С0 %

в/ болевая + безболевая 47,7 % 0

г/ ангинозная боль без анеми- 4,5 % ч 0 ■

ческих ¡изменений на ЗКГ

2. Средняя частота аозншшовакия •

эпизодов 3,2йх0,2 1,3±0,21 <0.01

3. Суммарна* продолжительность

ЛШСШ1И / ш / 47,3 >-.3,5 23,9^6,1 <0,01

4. Изменения ЭКГ: а/' сегмент 5Т 70,4 % 66,7 %

- депрессия -34,5 % 75,0 %

- элэвация 19,3 % 25,0

- депрессия •!■ элевация 16,1 % 0

б/ диверсия зубца Г 22,7 % 33,3 %

з/ преходящая блокада правой

нолей п.Гяса, сопровождаем

ангиноэнуо боль 2,3 % 0

5. Суммарная величина сметания

сегмента $ Т / мм / 5,9лР,ЗЭ 4,8^0,47

п.Гяса. Ташл образом, сравнительный анализ результатов суточного мониторироваюш ЭКГ свидетельствует о том, что яри ПС эпизоды транзиторной ишемии миокарда более внразанн, чем при ИМ, неослож-некнш стенокардией течением. Это вырахалось в том, что эпизоды ишемии у больных с ПС возникали достоверно чаща, чем у больных контрольной группы, а их суммарная продолжительность была достоверно больше. При этом, у больных с НС выявляли эпизоды как боло-вой, так и безболевой ше:ш, тогда как у патентов П группы регистрировалась только безболевая у.т?мия. ТаКлЯ усгансалено, что

ио мере увеличения количества пораненных КА достоверно возрастает и выраженность транзиторной ишемии, выявляемой у большее с НС при суточном мониторировании ЭКГ.

7. Состояние гемореологии у больных с НС.

Исследование показателей гемороологии показало, что независимо от наличия или отсутствия ПС при остром №.1 наблюдается значительный сдвиг в сторону гиперкоагуляции и угнетения противосверты-валцей системы крови. Однако эти изменения гемостаза били достоверно более выраженными в груше больных с ПС. Так, время рекаль-цификации и толерантность крови к гепарину, составившие в I группе соответственно 93,1±1,8 и П0,6±2,0 сок, были короче по сравнению с аналогичными показателями во II группе / соответственно 102,3 ±1,9 и II8,2±2,I сек /. Уровень фибриногена в крови больных с ПС бил также недостоверно выше, чем в контрольной груше / I - 410,4± 13,6 П - 389,7±10,4 ыг£ /. ЛДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов в L,группе ».составила 60,4±0,7 %, что достоверно / р < 0,05/ вше агрегационной активности тромбоцитов в контрольной груше / 54,5±1,5 % /. Показатели противосввртыващей системы крови свидетельствовали об ее'более выраженном угнетении у больных с ПС. Taie, уровни эндогенного гепарина я антитромбина Ш в I группо составили соотвотствешю 4,73±0,22 сек и 72,9+2,3 %, тогда как во П группе активность этих противосвертывадохх факторов была достоверно вше / соответственно 6,1±0,3 сек и В4,7±3,3 % / и фактически на различались от показателей здоровых. Таким образом, исследование показало, что при НС наблюдаются выраженные нарушения геморео-логии, что может играть определенную роль в неблагоприятном течении и исходе при этом синдроме.

8. Лечение больниц с IICf,

Из 214 больных с 110 только медикаментозное лечение получил!: 139 / 64,9 % /. У остальных пациентов медикаментозную терапию сочетали либо с транслюмлнальной коронарной ангиопластикой / у 5,6 %/

либо о'операциящ АКШ или маммарно-коронарный анастомоз, которые позволяют добиться полной рсваскуллризации миокарда.

Медикаментозное лечение больных с ПС.

Лечение нитратами проводили всем пациентам с ПС. При этом, 73,4 % больных в связи с рецидивирующими ангинозными приступами получали в/в инфузию раствора НТГ или изокета в дозе 100 мкм/ш. Продолжительность в/в инфузии этих препаратов в зависимости от клинического течения заболевания колебалась от 24 до 72 ч. После прекращения ангинозных приступов и стабилизации состояния больных переводили на пероральный прием пролонгированных нитратов / сус-так форте, нитронг форте, нитробид, нитросорбид, тринитролонг и др. /. Бета-адреноблокаторы были назначены 75,2 % больных с ПС. У остальных пациентов к их'назначению имелись определенные противопоказания. Наиболее часто из бета-адреноблокаторов использовались аналрилин / обзидан /, тразикор.и вискен. Лечение начинали с минимальной суточной дозы препарата, в дальнейшем ориентируясь на ЧСС и АД дозу препарата увеличивали.до получения положительного терапевтического эффекта. Из антагонистов кальция применяли корикфар / кордефен, нифедепин, форидон / и дильзем / кардил /. У некоторых пациентов хороший антиангиналышй эффект оказывала в/в .инфузия дильзема и адалата. Дезагрегантную терапию получили почти все пациенты с ПС. В подавляющем большинстве случаев в качестве дезагреганта использовали аспирин в суточной дозе 100 мг. На фоне комплексного лечения больных с ПС дезагреганталш, антикоагулянтами и антиангинальными средствами наблюдали снижение агрегационной активности тромбоцитов / до 54,3^0,7 % / и уровня фибриногена / до 369,0±7,8 ш% /, удлинение времени рекальцифика-ции и толерантности крови к гепарину / соответственно до 10,21.1,5 и П6,3±1,7 сек /, тогда как содер.гание эндогенного гепарина и антитромбина Ш в крови достоверно повысилось / соответственно до 5,0310,27 сек и 78,7±2,2 % /. Улучшение гемореологических показа-

телеЁ сопровождалось урезанием ¿'.ли прекращением ангинозных приступов и стабилизацией состояния больного с ПС,

"удовлетворительный" -у 30,4 %

"хорош:»"- у ,33,0 % л

;

"неудовлэтворнтел!иый"-у 33,6 %

Рис. 4. Эффективность медикаментозного лечения-ПС..

Эффективность от проведанного мвдЕкал&нтозиогс лечения была ■ неоднозначной. Поэтому больных с ПС в завас!шооти от'цолучсккого. эффекта от лечения разэделшш на 3 группы: I - "хороша" когда происходило полное прехредешге ангЕЫЭзццх дряотуиов п доз-товорно повышалась «олзраатаоогъ к физической нагрузке; 2 - "удов-лэтворнталькнЁ" эффект, когда сохранялись рэдксг срастуш ртоно-карда напряжения,' ко толерантность к фивачэско2 нагрузка по сраъ-конав с -исходный повкзаэтся достоверно; 3 ~ "пзудокхетйоркшд/-ный" аффект, когда иродолааст басиокодть редзд^рущао приступи стенокардии при незначительных нагрузках шш в состояний пэхоя, наблвдаотся рафрахтерность к ¡ледасш.шнтсйыоЕ ачт^гиягЕЕалькоП терапии. Как видно на рлс. 4, ыодикааэатозноэ. лечение аа госшгталъ-ноы атапе баю эффективным у 65,4 % больных о ПС / у 33,0 % - ■ • "хороший" эффект, у 30,4 % - "удовлетворительный" эффокг• /. У 33,4 % пациентов аффект о? медикаментозного 'лзчошш-бил "кэудов-летворительшш". При этой, у 18,4 % болших о роцидваируаздя гш-гинозиши приступами для стабилизации состояния приманила внутри-

еортогануэ балякшуэ коятралульсациа.

Хирургическое лечение било выполнено 6.3 бойыши о ПС /29,4$/, у которых кайлздали рефрактеркссть к медикаментозной терапии. У 63,5 % оперированных была выявлена ПС тяжелей степени, у остальных - средней степени. Больные с легкой стопеньи ПС хирургического лечению но подвергались. Количество порайонных КА и ССПКР у оперированных пациентов составили в среднем соответственно 2,6±0,15 арт. и 32,9±1,8 %, а ФШ - 4S,S±i,9 %. Для прямой ро-васкуллризацап сердца у 59 больных выполнили сперацшз'АКШ, у 4 -операцию какмарно-коронаршгЗ анастомоз. У 9,3 % пациентов венечные артерии были пунтирсвшш пссло. предварительной звдартерэкто-гша, а у 4,0 % - наряду с шунтированием КА осуществили аневризм-эктошш. Операции выполнялись в сроки .от 2 педель до 2,5 мое поело развития ПС, а количество налоаешшх иунтсв'в среднем составило 2,44±0,П.

Дод.дпз.ш!?'} стйоалззхща. - .

Коронарную ангиопластику, выполнили 12 больным с ПС / 5,62/, средний возраст которых составил 41,2±1,8 лет. У 91,7 % больных поранение миокарда было нетрансмуралышм, у 0,3 % - трансмураль-ныи. Тягелая степень ПС выявлена у 3 пациентов, средняя - у 8 и легкая - у одного. У 50,0 % больных, которым выполнили ангиопластику, выявили поражение одной КА, у 33,3 % - двух и у 15,7 % -трех. Среднее количество пораженных КА и ССПКР составила соответственно 1,7+0,08 арт. п 19,2±1,4 Во всех случаях коронарная ангиопластика била успешной, т.о. удалось добиться дилатация пораженных артерии. У одного пациента была расширены сузоная в двух' венечных артериях / 1Ш2В и ПКА /, у остальных - в одной КА. Есе больные, когорт исслиля: тракмвшшьнуэ коронарную ангиопластику в удовлетврнтелько:: состояний выписались домой.

9, Сравнительный анализ ближайших и отдаленных-результатов медикаментозного, хирургического и экловаскудярного методов лечения ПС.

Как видно из табл. В, самое благоприятное клиническое течение заболевания на госпитальном этапе наблюдали в подгруппе больных с ПС, которым выполнили транслюминальную коронарную ангиопластику. После успешной дилатации КА только у 16,7 % больных наблюдали редкие приступы стенокардии напряжения, рецидив ИМ был отмечен лишь у одного пациента / 8,3 % /, а случаев летального исхода не было вообще.. После хирургического лечения у 19,0 % оперированных были отмечены рецидивы ИМ, 6,3 % больных умерли в раннем послеоперационном периоде и у 30,5 % - уже на госпитальном этапе возобновились ангинозные приступы. Самый неблагоприятный госпиталь-

Таблица 8.

Сравнительный анализ госпитального прогноза ПС после медика-, ментозного, хирургического и эвдоваскулярного методов лечения

Показатели : -Метод, лечения :

прогноза ■ :А-консерв.- :Б-хнрургич. ,,:В~эндоваск:

I. Рецидивы Ш > . 24,5 % 19,0 8,3 522. Летальность 10,1 ^ - 6,3 £ ■"О • 3. Частота'сохранения

стенокардии ■ 66,4 55- - 30,5-5^ •-> 16,7.^• А-Б,В

" ¿0,001 . ______, ,,, .,. ,. .Б-ВО,ОЬ

ный прогноз был отмечен в .подгруппе, где дольным .о;ПС проводили только медикаментозное лечение. В этой подгруппе«у»24,5 %• пациентов наблвдали рецидивирование ИМ, у -66,4 % сохранилась стенокардия различного функционального -класса,- а' госпитальная летальность составила 10,1 %. Однако.следует-отметить, что достоверное-различие между оравшшаемыми-подгруппами. было -выявлено; только -по частоте сохранения стенокардии, тогда как по таким прогностическим по-

казателян, как частота рецпдивировання 114 и госпитальная летальность, различия били недостоверными.

% 100

90 -

80 -

70 -

60 -

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

0

97

100

96 ^ 96

-«-" _ 92

85 85

87

р <0,05 <0,01 <0,01 • <0,01 <0,01.

I 2 3 4 5 годы

Рис. 5. Ежегодная выживаемость больных с ПС после консервативного / А / и хирургического / Б / методов лечения.

В связи с малым числом больных , которым выполняли коронарную. ангиопластику, и небольшими сроками наблюдения за ними, отдаленные результаты ш изучали только после консервативного и хирургического лечения ПС. Сравнительный анализ отдаленного прогноза выявил достоверные преимущества прямой реваскуляризации миокарда перед медикаментозным лечением. Так, ежегодная выживаемость больных с ИЗ посла хирургического леченая в течение 4 лет била стабильно высокой / 1-ый - 972; 2-ой - 96 %; 3-й - 100 % и 4-ый -96 % / и только на 5-ом году отмечено некоторое снижение выживаемости до 92 %, тогда как посла консервативного лечения в течение первых 3-х лет выживаемость больных колебалась от 85 до 87 а на 4 и 5 годах произошло ее резкое снижение / соответственно до 75 л 66 % /. Повторные расстройства коронарного крозообра^-зн/я

А

5

{

такжо достоверно чаяв наЗлвдаяись у пациентов, леченных медика-кектозкэ. Так, «иигоиамя частота развития цовторного Ш в группе консервативного дечашш колебалась от 26 до 34 %, что достоверно чаще, чем в хирургической группе / ог 4 до II % /.

Таким образ о:.;, проведенное ¡гссяедосанив показало, что в патогена ой ¡1С главная роль принадлежит особенностям поражения коронарного русла. Та::, у подавляющего бсльаикства пациентов с ПС выявляла поражпшз нескольких КА, субтотаиьное стеаозарование ИЗА и "кешикоцеикость" кашдерашюй сасхвмм счрдда. Субто-тальнов стеиозароьанив ИЗА и отсутствие коллатеральных перато-ков в эту зону приводят к вогшаиовокиа "порищфаркткой юнеши", Пр:: ыногососудкстом лоратший коронарного русла ПС ыояет развиться и вследствие возиквковшшя "кземгв на расстояний". В этом случае вследствие окклюзии клн 'еубтотального стзнсзироваиая ИЗА прекращается ал: кроьоток в кожигерадях,, вд^ауис от .

ИЗА в сторону других КА, «акха имзхадс' гемодкнамачеохи заачзмое порзжвига, Это приводаг к возникеобшю -так называемой "швоанаг на расстояний", Тазхе установлено, ••то лга ЦС прсакшуш ааачз:-тельшго -наруаанм;, гагоргологиа, .выражаадавоп ь усилений ¿грога-цда тромбоцитов, -йараохашш хчшврвошуздщт в-угнетвдоц цротизв-евзртывашдх маханагзгов хрева., •

• Иоглэдованио также показало, пто Ш зхат&шо ■ухудгьзт. кал гоопнт&лышй» тт к. отдашшнЬ прогнозы. ЗозоОвзмзкяз ангинозных приступав в раакезг костыфаратясм пэркодэ оолровоа-даотся доотоварш« ува.тачоаибм-частом-развитее рвдадаза Ш на госпитальном а толе, .а тагаэ приводит к достоверному возрастанию частоты развития рсин$архтов а латальаоста в рч^здвккеш поряодо. Таким'образом,'Яс&юдазахша позвало .оделить .ояздушзе. »ажяю-4eHzej.DC - это иаабога« тягагадфир»«, .вьстабзглькоа .стаазхардйи,, , .раэниваэдаяся.В'Орокн .от-24 ч.до И'.иао позаз раздетая'острого Ш, клщдозекз прйяьшсцаясЯ 'Еоьойяоадекзюи ■шеганожаа црксту-

поз, ухудшением госпитального и отдаленного прогнозов заболевания, патогенетически обусловленная киеыийй к/.скарда, возникавдой как в зоне кровоснабжения 113А / "перипнфарктная пиемия" /, так и в бассейнах других КА / "пиемия на расстояний"/.

Тактика диагностических и лечебных мероприятий при ПС представлена на рис. 6. У*:е с первых чассв развития острого ИМ терапия доллаа быть направлена на борьбу с ангинозной Солью, предупреждение и лечение возможных ослотаений острого периода. Б случав возобновления ангинозных пристуков бальным необходимо проведать интенсивную гатиангжшаяьнуи терапию, включающую в/в инфузию а пероральккй лрг.ем нитратов, бета-эдроноблокаторов, антагонистов кавдая в сочетаний с дазагрэгантаьи а анткко&гулянтамн. Дозу и комбинацию антаангннальных средств для каздого пациента куш о подбирать гадазвлуильно. Если проводимая медикаментозная терапия но дала ожидаемого эффекта и рецидивировакио стенокардия продолжается, то больному до стабилизации состояния целесообразно проводить внутриаорт нльнуэ баллонную контрапульзацию. Всем пациентам с ПС для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения необходимо выполнить селективную хоронарогрлфте, что позволит получить сведения о характере поражения коронарного русла и ответить на следуздю вопросы: показана ли больному прямая реваскуляризацня миокарда или целесообразно цредолмать консервативное лечение ? если ревас-кудяркзация показана, то какому методу отдать предпочтение - транс-лккинальисЯ коронарной ангиопластике или операция.« АКШ и маммарно-коронарный анастомоз ? При обследований больных с НС немаловажное ■ значение имеют л результаты таких методов исследования, как левая Еснтржулография, ахокардиография, нагрузочная сцинтиграфм миокарда с 20iTl и суточное мснито^ирозоние ЭКГ.

Зряагл пск&закясм для гваошег&д прямо.! реваскудлр::г.'даи миокарда у больных с ПС являются сохранение рецидпвпру.млх ангинозных ярветупов и ивэф£9ЮУ.гшэз?ь :гедакамиитэгного лечения. Паз кзболь-

- so -

Рис» 6. 'Czeica тактика диффорэндцровавного подхода к лачошзо больных с ПС.

шой опыт и многочисленные зарубежные исследования позволяют нам утверждать, что у больных с синдромом ПС наиболее оптимальным и перспективным методом для реваскуляризации миокарда является транслюминальная коронарная ангиопластика, позволяющая у болыанн-ства пациентов добиться полной реваскуляризации ишемизированных зон при минимальном риске развития осложнений. К выполнению операции АКШ и м&ммарно-коронарный анастомоз целесообразно прибегать при невозможности выполнения коронарной ангиопластики или ее неэффективности.

ВЫВОДЫ

1. ПС является прогностически наиболее неблагоприятной формой нестабильной стенокардии, ухудшающей клиническое течение ИМ на госпитальном этапе. Частота рецидива ИМ при ПС составляет 22,0 %, тогда как у больных без ПС - лишь 4,8 %.

2. Отдаленный прогноз ПС также менее утешителен, чем у пациентов ИМ, неосложненным стенокардией течением. На пятом году после перенесенного ИМ выживаемость больных с ПС составила 68 %, а повторный ИМ перенесли 26 % больных, тогда как в группе пациентов без ПС аналогичные показатели составили соответственно 86 и 12 %.

3. При ПС наблвдаются 2 варианта поражения коронарного русла и миокарда: а/ субтотальное стенозирование ИЗА, как правило, сопровождающееся развитием .нетраысмурального Ш; б/окклюзия ИЗА с множественным стенозирующе-окклюзирувдим поражением других КА, сопровождающиеся развитием трансмурального Ш. При первом варианте , как правило, наблвдаетск "периинфарктная ишемия", при втором - ' "ишемия на расстояний".

4. При ПС часто в ответ на стенозируюций процесс в КА коллатеральные связи либо отсутствуют, либо эти анастомозы "неполноценные", т.е. берут свое начало от артерии, имеющей гемодин.г/лческн значимое поражение.

5. Характер поражения коронарного русла примерно у 55 % больных с ПС позволяет выполнить полную реваскуляризацив миокарда путем трансляминальноп коронарной ангиопластики.

6. По состоянию дистального русла примерно у 60-70 % больных с ПС возможно выполнение операции полной реваскуляризации миокарда.

7. При 11С наблюдаются повышение агрегационной активности тромбоцитов, нарастание активности тромбогенных факторов и угнетение иротивосвертывающей системы крови, тогда как после стабилизации состояния больного происходит достоверное сниженио агрегации тромбоцитов, уменьшение гиперкоагуляции и активизация анти-свертывакцей системы крови.

8. У значительной части больных с ПС нарушение сократатель-ной функции миокарда Л2 обусловлено ишемией миокарда и носит тран-зиторный характер.

9. При медикаментозном лечении стабилизации состояния на госпитальном этапе можно достичь у 66,4 % больных-с ПС, тогда .как при хирургическом и эндоваскулярном - соответственно у 81,0 и >91,7 %.

10. Отдаленные' результаты хирургического лечения больных с

ПС имеют определенные преимущества перед консервативным,>что выражается в достоверно меньшей частоте развития повторного ИМ и в достоверно более высокой выживаемости больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЩЩЩ * , '

1. При возникновении ПС больным необходимо проводить интенсивную антиангинальнуш терапию, включающую,в/в инфузию и перораль-ный прием нитратов, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция

в сочетаний с препаратами, улучшающими реологические -свойотва крови.

2. При рефрактерной к медикаментозной-терапии ПС больным целесообразно проводить внутриаортальнув баллонную'контрапульса-цию.

3. Всем больным с ЯС для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения необходимо выполнить селективную коронарогра^ию.

4. С целью изучения характера, частоты и продолжительности эпизодов транзиторной ишемии, а также для выявления возможных нарушений ритма и проводимости сердца, больным с ПС целесообразно проводить суточное мониторирование ЭКГ.

5. Наиболее оптимальным и безопасным методом для реваскуляри-зации миокарда у больных с ПС является транслюмпнальная коронарная ангиопластика.

6. Если постинфарктный период протекает без возобновления стенокардии, то с целью выявления скрытой ишемии миокарда и прогнозирования отдаленных результатов больным ИМ на 13-15 сутки заболевания целесообразно проводить нагрузочную пробу на велоэргометре.

' СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОЛУЕШЮВАННЫХ ПО ШЕ .ДИССЕРТАЦИИ.

1. Метаболический пул пуриновых и пиримидиновых соединений венозной крови, у больных инфарктом миокарда и стенокардией // Кардиология. -М. - 1989. - Ii 2. - С. 57-60. Соавторы: Тогузов Р.Т., Корочкин И.М., Тихонов Ю.В. и др.

2. Применение излучения гелий-неонового лазера.для лечения острого инфаркта миокарда / Методические рекомендации. - М. -1989.

- 24 с. Соавторы: Корочкин U.U., Чапидзе Г.Э., Капустина Г.М. и др.

3. "Способ лечения ишемической болезни сердца" / Авторское свидетельство, Я I47I356, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 8.ХП.88

4. "Способ лечения ишемической болезни сердца" / Авторское свидетельство, Ji I47377I, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 22.ХП.ЬВ

5. Зависимость острофазового ответа при инфаркте миокарда от размеров зоны некроза // Деп. в НПО "Союзмединформ" 13.09.90.

- № Д20426. -М. - 9 с. Соавторы: Корочкин И.;,!., Иоселиани Д. Г.-, Чукаева H.H. и др.

6. Клшшко-прогностическая значимость мониторирования белков острой фазы у больных инфарктом миокарда // Кардиология. -М.

- 1990. - С. ¡¿0-И2. Соавторы: Корочкин И.М., Орлова Н.В., Алепз-кин В.А. и др.

7. Состояние гемореологии при постинфарктной стенокардии // В кн.: Человек-наука-общество / Тезисы докл. 2-ой научно-практи- ■ ческой и научно-методической конференции молодых ученых с участием деятелей науки стран CiiT и зарубежья. - М. - 1993. - Ч. Ш.

- С. 2Ü-29.

8. Сопоставление данных клинического исследования при постинфарктной стенокардии с результатами селективной коронарографии и левой вентрикулографии / там яе. - С. 31-32. Соавторы: Смирнов i.i.Ю., Ключников 11.В.

9. Прогностическое значение уровня кретининфосфокиназы при остром инфаркте шокарда / там ..же. -,С. 29-30. Соавторы: Смирнов М.Ю., Иноятова И.И. - , ■

10. Состояние коронарного русла-у-больных.с .постинфарктной стенокардией /.В кн.: Сердечно-сосудистая хирургия. - Материалы конференции молодых сердечно-сосудистых специалистов. - М. -1993.

- С. 100-101. Соавторы!'.Смирнов М.Ю., Ключников И.В.

опт

11. Нагрузочная сцинтиграфия шокарда с при остром инфаркте миокарда / та-л же. - С.- 101-102. Соавторы: Смирнов М.Ю., Ключников И.В.

12. Результаты суточного мониторирования ЭКГ у больных с постинфарктной стенокардией / там не. - С. 127-128. Соавторы: Суанов А.Н., Ключников И.В. •

13. Госпитальный прогноз, постинфарктной стенокардии при кон- -сервативном и хирургическом-лечении-/ .там ад. С. -125-127. Соавторы: Смирнов Ы.Ю., КенжеевЭ.К., Чиналиев С.К. ,., •

14. Аорто-коронарное шунтирование у.больных ИБС со сниженной сократительной способностью левого желудочка / там ze. -С.135-136.

Соаэторк: ЧиЕзласа C.K., ¿saxosa» Э.Д.

15. Бшзй&аб и шкалэазкд рззультаты конзерватзногс я хирургического лечодгя йольш.к с' посш^арктной стеяокаркизй / Деп.'в ШО "Се®г»»,данф0|«4" '¿5.X.S3. - й Д23572. - !.L -60. Соавтора: Ьосолвггпа Д. Г., Клпчълс*.ов_И.В. * Свираоэ М.Ю. и др.

16. ScBucawocTb хатшэтссшго мчьнйя лосяго&арктной стэио-i:appx"- о? ссотоянал хорокарього русла / Дол, ь ICIO "СсизмодинфоргГ 25.1.90, ~ .¡i Д23572. - Ы. - ? с. Ссавтори: Иесолиак« Д.Г., Юшч-liüi'Oí? й.В., Сстрнов М.В.

17. Сравнительная оценка результатов нагрузочной опянтигра--ф:л1 миокарда с з группе ¿ольнкх о пеот;;нйзрктной стенокардией и в группа Сольных жокараа, щослсжкеаннгл стено-хардава твчашем / Два. в ШО "Согауеданфорл'* СЭ. 11.93. - М„

- ;в'Д'<3535- - 7 с. Соавторы:, Хосаляеаа Д.Г., Хояадь А.Н.

МП «ПС1.Т.