Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная профилактика и прогнозирование истинного постхолецистэктомического синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ДОЛАКОВ Ибрагим Гапурович

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСТИННОГО ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ХИРУРГИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2007 г.

003062465

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Суздальцев Игорь Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин Петр Михайлович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится « а0» ^иХХ 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г.Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской медицинской академии.

Автореферат разослан « &>» ЛОсу^Ос 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета К-208.098.01

кандидат медицинских наук, доцент В-Д- Перхурова

Список сокращений:

ДИ - доверительный интервал

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ЖКБ - желчнокаменнная болезнь

ЖВП- желчевыводящие пути

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ОХЭ - открытая холецистэктомия

ОШ - отношение шансов

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХДС - хромодуоденоскопия

ЧБНЛ - число больных, которым необходимо провести профилактические мероприятия для предупреждения 1 случая ПХЭС ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В нашей стране частота ЖКБ в зависимости от региона колеблется в пределах от 5 до 20% (Григорьев П.Я. с соавт., 2002; Ивашкин В.Т. с соавт., 2002). В России ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, и уступают лишь числу аппендэктомий. Однако хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению. У 15-40% пациентов сохраняются клинические симптомы, объединяемые термином "по-стхолецистэктомический синдром" (Савельев B.C. с соавт., 1996; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2002; Григорьев П.Я. с соавт., 2002).

Большинство авторов различают истинный ПХЭС, как результат диагностических, тактических, технических ошибок во время операции и ложный, развивающийся в результате патологических состояний, не относящихся к желчным путям (Шмавонян В.М., Ананикян П.П., 1980; Шалимов A.A. с соавт., 1989; Кочнев О.С. с соавт., 1996).

Неудовлетворительные результаты холецистэктомии напрямую связаны с отсутствием до операции полной информации о проходимости протоковой системы. Резидуальный холедохолитиаз, па-пиллостеноз или их сочетания встречаются у 20 - 50% пациентов, оперируемых по поводу калькулезного холецистита, а у 20% эта патология протекает бессимптомно (Нечай, А.И. с соавт., 1980; Родионов В.В. с соавт., 1995; Чевокин А.Ю., 2003). Данные осложнения калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста встречаются в 2 раза чаще по сравнению с молодым возрастом (Савельев B.C. с соавт., 1996; Савченко Ю.П., Павленко С.Г., 2000). Увеличение количества экстренных и срочных операций у больных с острым холециститом резко сокращает объем и возможности всестороннего обследования и как результат этого увеличение больных с ПХЭС. Больные старческого и пожилого возраста составляют более 57% больных с ПХЭС (Чернов В.Н., Хи-мичев В.Г., Темчурин Ш.А., 1996; Савченко Ю.П., Павленко С.Г., 2000).

ЛХЭ является неотъемлемой частью хирургии желчного пузыря. Число таких операций неуклонно растет. Однако с увеличением числа прооперированных больных эндовидеохирургическим методом, выросло и число осложнений, связанных с ЛХЭ. С вне-

4

дрением в клиническую практику ЛХЭ появилось понятие «новая эра» ПХЭС. Частота осложнений в эндоскопических центрах составляет 4-5% и более (Кочнев О.С. с соавт., 1996).

Вопросам прогнозирования в медицинской литературе последних лет уделяется повышенное внимание. При этом те или иные авторы, в основном, изучают прогностические факторы исходов заболеваний. В то же время мало работ, уделяющих внимание прогнозированию возникновения различных осложнений, в том числе и в отдаленном периоде.

Вопросы прогноза и профилактики развития ПХЭС, связанного в первую очередь с не выявленной патологией внепеченочных желчных протоков и БСДК, тактическими и техническими дефектами в литературе освещены недостаточно и противоречиво.

Частота ПХЭС имеет тенденцию к увеличению. Основным источником ПХЭС являются больные с острым холециститом пожилого и старческого возраста, оперированные по срочным и экстренным показаниям, в том числе и с применением видеолапароскопических технологий. Этими обстоятельствами и обусловлена актуальность темы настоящего исследования.

Цепь исследования: разработать комплекс профилактических мероприятий, направленный на снижение частоты истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. На основе анализа клинического материала изучить частоту, характер неудовлетворительных результатов лечения у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста, перенесших холецистэктомию.

2. Выявить статистически и клинически значимые факторы риска возникновения истинного ПХЭС у больных, оперированных по поводу острого холецистита.

3. Изучить прогностическую ценность факторов риска возникновения ПХЭС в хирургии острого холецистита.

4. Создать анкету для изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с острым холециститом и изучить информативность разработанного метода анкетирования в отношении выявления больных с истинным ПХЭС.

5. Разработать комплекс профилактических мероприятий, на-

правленный на уменьшение количества тактических, технических ошибок, своевременное диагностирование патологии внепеченоч-ный желчных протоков и прогнозирование возможного развития истинного ПХЭС у больных острым холециститом.

6. Провести сравнительный анализ частоты возникновения истинного ПХЭС у больных контрольной и основной групп.

Научная новизна работы. Проблема прогнозирования истинного ПХЭС у больных, оперированных по поводу острого холецистита, изучена на большом клиническом материале с проведением ретроспективного и математического анализа клинических, морфологических, лабораторных данных.

Впервые проведен комплексный анализ факторов риска развития истинного ПХЭС у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста и выявлены ведущие неблагоприятные факторы, которые были учтены при предоперационной подготовке и во время операции.

Оптимизированы меры инструментальной диагностики применением ХДС для оценки состояния внепеченочных желчных путей и БСДК, что позволяет предупреждать развитие истинного ПХЭС у больных острым холециститом, оперированных по срочным показаниям.

Впервые разработана комплексная система профилактики ПХЭС, доказана ее клиническая эффективность.

Практическая значимость работы. Проведенный анализ результатов хирургического лечения у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста позволил вскрыть причины неудовлетворительных исходов лечения этой патологии.

Предложенное использование результатов ХДС для изучения состояния внепеченочных желчных протоков у больных острым холециститом, которым планируются срочные хирургические вмешательства, позволяет объективно выбирать наиболее рациональный способ хирургического лечения этих больных. Применение в комплексе диагностических средств ХДС дает возможность своевременно диагностировать и корригировать патологию внепеченочных желчных протоков и БСДК, что является одной из профилактических мер в развитии ПХЭС.

Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен алгоритм хирургической тактики, включающий индивидуальное

прогнозирование и комплексную профилактику ПХЭС у больных острым холециститом.

Проведенные исследования и полученные результаты позволяют повысить эффективность лечения больных острым холециститом: снизить процент послеоперационных осложнений, существенно повысить экономическую эффективность лечения за счет сокращения повторных госпитализаций по поводу ПХЭС.

Разработанный комплекс профилактики ПХЭС при оказании помощи больным с острым холециститом пожилого и старческого возраста прост, экономичен, и может быть рекомендован в работу хирургов общего профиля.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Изучение прогностических факторов риска развития истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста позволило применить комплекс профилактических мероприятий, основанный на исключении или уменьшении количества тактических, технических ошибок, своевременном диагностировании патологии желчных протоков.

2. Комплексная профилактика истинного ПХЭС позволяет значительно снизить вероятность ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница» №3, №4, отделения торако-абдоминальной хирургии ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г. Ставрополя, в учебном процессе кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней ФПО, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах, в том числе в журнале «Вестник СГУ», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, они доложены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии РГМУ (Ростов-на-Дону, 2006г.), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Ставрополь, 2005г.), на межрегиональной научно-практической

конференции, посвященной 40-летию ФПО СтГМА (Ставрополь, 2005г.), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нальчик, 2006г.), на III, XII, XIII итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 1997г., 2004г., 2005г.), межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1 и 2, хирургических болезней педиатрического и стоматологических факультетов с курсом урологии, кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 4 рисунками, 45 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения. Список литературы включает 172 отечественных и 94 зарубежных источников.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №31 (хирургия). Номер государственной регистрации - 01200606693.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты хирургического лечения 423 больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, находившихся в хирургическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Ставрополя с 1990 по 2005 гг.

Критерии включения в исследования: мужчины и женщины в пожилом и старческом возрасте, которым выполнялось хирургическое вмешательство по поводу острого холецистита. Критерии исключения из исследования: больные, которым в качестве хирургического пособия выполнялась холецистостомия.

Возраст пациентов колебался в широких пределах - от 60 до 82 лет. Пациентов пожилого возраста было 228 (53,9%), что составило более половины оперированных больных. На долю пациентов

раннего старческого возраста пришлось 160 (37,8%), глубокого старческого (80 лет и старше) - 35 (8,3%). Женщин было 348 (82,3%), мужчин - 75 (17,7%), что можно выразить отношением 5:1.

Больные разделены на 2 группы. В основную группу вошли 206 больных острым холециститом пожилого и старческого возраста. 106 больным была выполнена ЛХЭ, 100 - ОХЭ, в 28 случаях ОХЭ дополнена полостными вмешательствами на желчных протоках и БСДК. Оценка тяжести заболевания и степени операционного риска в основной группе осуществлялась по клинико-лабораторной шкале интегральной оценки параметров физиологического состояния больного острым холециститом пожилого и старческого возраста (Чернов В.Н., Суздальцев И.В., 2002). Отбор больных для ЛХЭ в основной группе осуществляли по специальному алгоритму и прогнозированию степени предстоящих технических трудностей эндо-видеохирургического вмешательства по ультразвуковым критериям (Юрин C.B., 2005). Для диагностики холедохолитиаза и стеноза БСДК, как наиболее частых причин истинного ПХЭС, у больных основной группы, оперированных по срочным показаниям, применяли ХДС (Юрин C.B., 2005). При хирургическом лечении больных основной группы был использован разработанный на основе выявленных неблагоприятных факторов риска возникновения ПХЭС комплекс профилактических мероприятий.

Контрольную группу составили 217 больных. ЛХЭ выполнена 98 пациентам, ОХЭ - 119, из них 34 больным расширен объем ОХЭ вмешательствами на внепеченочных желчных протоках. Вид оперативного пособия в контрольной группе избирали эмпирически в зависимости от данных анамнеза, объективного статуса, УЗИ при операциях, выполненных по срочным показаниям и дополнительно данных ЭРПХГ у больных, оперированных в плановом порядке.

Статистически значимых различий по половым и возрастным характеристикам, по срокам поступления, характеру основной патологии и объему выполненных оперативных вмешательств в основной и контрольной группах не отмечено.

С целью изучения отдаленных результатов лечения и выявления больных с истинным ПХЭС был проведен индивидуальный письменный опрос больных, используя специально разработанную анкету.

АНКЕТА ПАЦИЕНТА, ОПЕРИРОВАННОГО ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА В клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Вам выполнили операцию по поводу острого холецистита. Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье после операции. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Убедительно просим ответить на вопросы анкеты, ответы помогут оценить Ваше состояние после операции. Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, приведите свой вариаит ответа, который точнее всего отражает Ваше мнение.

Ф.И.О._

Пол _Возраст_Дата операции_

Адрес_

I. Наличие жалоб: ЕСТЬ

НЕТ

а) на боли в правом подреберье, подложечной области, в другой области (постоянные, коликопо-добные, опоясывающие, связанные с приемом пищи)

Периодические боли в правом подреберье, возникающие после погрешностей в диете или после физической нагрузке:

ЕСТЬ НЕТ

Испытывали боли в течение отдельного времени после операции, на протяжении последних лет и на момент обследования не предъявляете жалобы:

ДА НЕТ

Через какой период после операции появились боли_

б) наличие желтухи после операции:

ДА НЕТ

Количество желтух после операции_

Через какой период после операции появилась желтуха_

Предшествовал появлению желтухи болевой приступ:

ДА НЕТ

в) наличие ознобов, высокой температуры тела после операции:

ЕСТЬ НЕТ

г) кожный зуд: ЕСТЬ

НЕТ

д) потемнение мочи, обесцвеченный кал: ЕСТЬ

НЕТ

е) метеоризм, запоры: ЕСТЬ

НЕТ

ж)поносы: ЕСТЬ

НЕТ

з) наличие примесей в кале (слизь, гной, кровь, прочие): ЕСТЬ

НЕТ

и) тошнота, рвота: ЕСТЬ

НЕТ

к) слабость, похудание: ЕСТЬ

НЕТ

II. Находился на лечении после операции: ДА

НЕТ

а) амбулаторно, когда_, по поводу какого заболевания

б) стационарно, когда_, по поводу какого заболевания

III. Трудоспособность - сохранена, нет_

IV. Оценка состояния самим больным: а) хорошее

б) удовлетворительное

в) плохое

V. Результат операции по совокупности критериев анкеты:

а) хороший

б) удовлетворительный

в) плохой

VI. Необходимость в стационарном обследовании: ЕСТЬ

_НЕТ_

Оценка отдаленных результатов проводилась по 3-х балльной системе. К хорошим результатам были отнесены случаи, когда лица, перенесшие операцию, не испытывали никаких рецидивов боли, чувствовали себя здоровыми и в момент обследования не предъявляли жалоб. К удовлетворительной оценке отнесли больных, у которых отмечались периодические боли в правом подреберье, возникавшие после погрешностей в диете или после физической нагрузки. Результаты операции считались плохими при возникновении рецидивов боли, желтухи, при повторных пребываниях в стационаре, утрате трудоспособности.

Частота и характер ПХЭС изучен в контрольной и основной группах больных в результате комплексного обследования больных с плохими результатами по данным анкетирования. Данным больным было проведено стационарное комплексное обследование, включающее УЗИ печени, поджелудочной железы, желчевывыводящих путей, ЭРПХГ, хро-модуоденоскопию, ирригоскопию и R-скопию желудка по показаниям.

С целью выявления и изучения прогностически неблагоприятных факторов в возникновении ПХЭС проведен математический анализ отдаленных результатов хирургического лечения острого холецистита в контрольной группе больных. Факторы риска развития ПХЭС изучены ретроспективно в группах «случай» - «контроль» у больных контрольной группы, где за «случай» принималось наличие плохого отдаленного результата. Для оценки клинической значимости факторов риска рассчитывалась величина ОШ и ее 95% доверительный интервал развития «случая» при наличии или отсутствия фактора риска (Бабич П.Н., 2005).

Анализ эффективности профилактических мероприятий в основной группе проводился в сравнении с контрольной группой. Статистическая значимость различий рассчитывалась с использованием критерия х2 при доверительном уровне вероятности Р< 0,05. Для оценки величины клинического эффекта профилактического комплекса использованы следующие показатели: СОР, САР и ЧБНЛ.

УЗИ проводилось на аппарате фирмы "Toshiba" модель

"Capasee" SSA-220A (Япония). ЭРПХГ и ЭПСТ выполнялась дуодено-скопом "Olympus" JF-IT20 (Япония) на рентгенодиагностическом аппарате "Philips" - "Diagnost" - 56 (Голландия) с использованием фирменных папиллотомов марки "KD" и блока электрохирургии UES-10. ХДС выполнялась по методике И.В.Суздальцева (1992). В работе использовали видеолапароскопические стойки и эндохирургический инструментарий фирмы "Karl Storz".

Результаты исследования и их обсуждение Отдаленные результаты прослежены у 185 больных контрольной группы (табл. 1).

Таблица 1

Отдаленные результаты у больных контрольной группы

Результат ЛХЭ ОХЭ Всего

п % п % п %

Хороший 26 31,2 32 31,1 58 31,4

Удовлетворительный 48 59,1 49 47,6 97 52,4

Плохой 8 9,7 22 21,3 30 16,2

Итого . 82 100 103 100 185 100

Для выяснения причин истинного ПХЭС были обследованы 30 больных с плохими отдаленными результатами контрольной группы

(табл. 2).

Таблица 2

_Причины ПХЭС__

Причина истинного ПХЭС Абсолютная частота Удельный вес (%) Кумулятивная частота(%)

Холедохолитиаз 10 37,03 5,4

Стеноз БСДК 8 29,6 4,3

Стриктуры гепатикохоледоха 5 18,5 2,7

Стеноз БСДК + «остаточный» желчный пузырь 2 7,4 1Д

Стеноз БСДК + холедохолитиаз 1 3,7 0,5

Парафатериальный дивертикул + стеноз БСДК 1 3,7 0,5

ВСЕГО 27 100 -

На долю истинного ПХЭС в контрольной группе приходится 27 наблюдений из 185 анкетированных больных или 90% (истинно-положительный результат) из 30 пациентов с плохими результатами холецистэктомии по данным комплексного обследования. На первом

месте среди причин истинного ПХЭС стоит холедохолитиаз, на втором - стеноз БСДК, на третьем - стриктуры гепатикохоледоха в результате интраоперационных повреждений. На долю ложного ПХЭС приходится 3 наблюдения (ложно-положительный результат) из 30 пациентов с плохими результатами по данным анкетирования: рак ПЖЖ - 1 больной, хронический панкреатит -1, пенетрирующая язва 12-перстной кишки - 1.

Для выявления истинно-отрицательных и ложно-отрицательных результатов анкетирования были выборочно обследованы пациенты контрольной группы, у которых по данным анкеты результат операции был расценен как удовлетворительный. Количество обследованных больных с удовлетворительными результатами соответствовал количеству больных с плохими результатами по данным опроса (табл. 3).

Таблица 3

Причины удовлетворительных результатов у больных

контрольной группы

Причина удовлетворительного результата п=30

п %

Хронический панкреатит 8 26,7

Язва 12-перстной кишки 1 3,3

Гастрит 4 13,3

Дивертикул 12-перстной кишки 1 3,3

Хронический колит 6 20

Мочекаменная болезнь 3 10

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 6,7

Остеохондроз грудного отдела позвоночника 4 13,3

Спаечная болезнь 2 6,7

Стриктура гепатикохоледоха 1 3,3

Итого 30 100

Комплексное обследование данной группы позволило установить, что у 29 пациентов отсутствовал истинный ПХЭС (истинно-отрицательный результат). Среди причин, вызывающих ложный ПХЭС в группе больных с удовлетворительными результатами, наиболее частой является панкреатит, встречающийся у 26,7% больных. У одного пациента (ложно-отрицательный результат) была диагностирована стриктура гепатикохоледоха.

Определение информативности разработанного нами метода анкетирования, показало, что чувствительность в отношении выявления

пациентов с истинным ПХЭС составила 96±3,6%, а специфичность -91±5,3%.

Учитывая высокие показатели информативности анкеты в выявлении пациентов с истинным ПХЭС, мы сочли корректным при изучении прогностических факторов отождествлять плохие отдаленные результаты с возможным развитием у пациентов истинного ПХЭС, а хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты после холеци-стэктомии с отсутствием у анкетированных истинного ПХЭС.

При выборе клинических и интраоперационных факторов риска руководствовались теми факторами, которые, как показало проведенное нами исследование, оказывают неблагоприятное воздействие на ближайшие результаты хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста (табл. 4).

Таблица 4

Анализируемые факторы риска возникновения истинного ПХЭС

Факторы риска ОШ 95%ДИ ОШ Р

Возраст 1,05 0,48-2,34 0,942

Пол 1,98 0,56-7,00 0,414

Длительность заболевания 0,18 0,02-1,35 0,244

Частота приступов 4,05 0,52-31,49 0,263

Сроки госпитализации 3,52 1,57-7,87 0,003'

Клиническая форма холецистита 3,36 1,49-7,61 0,005'

Отсутствие желтухи 5,55 1,27-24,29 0,022*

Сроки операции 3,50 1,54-7,93 0,004'

Характер операции: а) ОХЭ и ЛХЭ б) ОХЭ и ОХЭ+вмеш-ва на ЖВП 1,61 2,69 0,70-3,71 0,99-7,31 0,119 0,087

Наличие конкрементов в желчном пузыре 2,64 0,23-30,06 0,987

Деструктивные изменения в желчном пузыре 3,78 1,68-8,48 0,002'

Наличие интра - и послеоперационных осложнений 3,36 1,49-7,61 0,005*

Менее 13 баллов по интегральной кли-нико-лабораторной шкале 3,991 1,33-12,02 0,016'

Примечание: * - клинические и статистически значимые факторы риска

Среди анализируемых 13 вероятных факторов 7 показали статистически и клинически значимое увеличение риска возникновения плохих отдаленных результатов после операции при их наличии. К

ним относятся: сроки госпитализации свыше 24 часов (ОШ=3,52), острый стабильно-обтурационный холецистит (ОШ=3,36), отсутствие желтухи при поступлении или в анамнезе (ОШ=5,55), экстренные, срочные или «вынужденные» холецистэктомии (0111=3,50), наличие интраоперационных или послеоперационных осложнений (0111=3,36), деструктивные изменения в желчном пузыре (0111=3,78), сумма баллов по интегральной клинико-лабораторной шкале оценки состояния больного острым холециститом менее 13 (ОШ=3,99). Последний фактор является интегральным показателем, поскольку включает большинство из анализируемых факторов риска.

Присутствие любого из выявленных факторов риска должно подразумевать выполнение необходимого комплекса профилактических мероприятий.

Профилактические мероприятия с целью снижения частоты истинного ПХЭС проведены у 206 больных основной группы. Профилактика была направлена, главным образом, на исключение или снижение интенсивности влияния факторов риска. С учетом выявленных факторов риска возникновения истинного ПХЭС комплексная профилактика включала четыре направления.

1. Для улучшения диагностики острого холецистита, объективизации показаний к срочной операции и снижению количества «вынужденных» вмешательств, наряду с УЗИ, применяли ХДС.

2. Выбор метода хирургического пособия (холецистэктомия или холецистостомия) избирали на основе интегральной клинико-лабораторной шкалы оценки состояния больного острым холециститом пожилого и старческого возраста и прогнозирования степени операционного риска.

3. Для уменьшения интраоперационных и послеоперацинных осложнений отбор больных для ЛХЭ осуществляли по специальному алгоритму и прогнозированию степени предстоящих технических трудностей эндовидеохирургического вмешательства по ультразвуковым критериям.

4. Для диагностики холедохолитиаза и стеноза БСДК, как наиболее частых причин истинного ПХЭС, у больных, оперированных по срочным показаниям, применяли ХДС.

Ультразвуковая оценка степени технической сложности ЛХЭ

15

позволила в основной группе достоверно снизить количество конверсии (5,7% в основной группе против 13,6% в контрольной) и паравезикальных инфильтратов (8,1% в контрольной группе и 2,8% в основной). Применение интегральной клинико-лабораторной шкалы оценки состояния больных острым холециститом пожилого и старческого возраста дало возможность уменьшить общее количество послеоперационных осложнений более чем в два раза (с 35,7% до 13,2%). В том числе достоверно снизилось количество интраопера-ционных осложнений (с 16,3% до 6,6%). Отмечено достоверное снижение количества системных интраоперационных и послеоперационных осложнений с 4,1% до 1,9%.

Оценка отдаленных результатов лечения острого холецистита у больных контрольной и основной групп является наиболее важным критерием проведенного исследования (табл. 5).

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения больных острым холециститом

Группа больных Результаты прослежены Результаты лечения

Хорошие Удовлетворительные Плохие

Контрольная (п = 217) 185(85,2%) 58(31,4%) 97 (52,4%) 30(16,2%)

Основная (п = 206) 180 (87,4%) 98 (54,4%) 66 (36,7%) 16 (8,9%)

Анализ отдаленных результатов указывает на то, что применение рекомендуемого профилактического комплекса в основной группе больных позволило снизить количество плохих отдаленных результатов в 1,8 раза (с 16,2% до 8,9%).

Причины плохих отдаленных результатов и сравнительная оценка по этим показателям в контрольной и основной группе приведена в табл. 6.

Таблица 6

Причины плохих отдаленных результатов в основной _и контрольной группе__

Причина Основная группа (п=16) Контрольная группа (п=30) Всего

Л [ХЭ ОХЭ Л [ХЭ ОХЭ

п % п % п % п %

Холедохолитиаз - - 3 18,8 2 6,7 8 26,7 13

Стеноз БСДК 1 6,2 2 12,5 2 6,7 6 20,0 11

Повреждения и стриктуры гепатикохоледоха 1 6,2 - - 3 10,0 2 6,7 6

Стеноз БСДК+холедохолитиаз - - 1 6,2 - - 1 3,3 2

Длинная культя пузырного протока - - 2 12,5 - - - - 2

Длинная культя пузырного протока + холедохолитиаз - - 1 6,2 - - - - 1

Стеноз БСДК + остаточный желчный пузырь 2 6,7 2

Парафатареальный дивертикул+стеноз БСДК 1 3,3 1

РакПЖЖ - - - - 1 3,3 - - 1

Хронический панкреатит 1 3,3 1

Язва 12-перстной кишки 1 3,3 1

Грыжи 3 18,8 - 3

Дуоденогастральный рефлюкс 2 12,5 2

ИТОГО 7 43,8 9 56,2 8 26,7 22 73,3 46

Применение комплекса профилактических мероприятий в основной группе позволило снизить количество больных с истинным ПХЭС в 2,4 раза (с 14,6% в контрольной группе до 6,1% - в основной).

Сравнительный анализ с больными контрольной группы показал статистически и клинически значимое снижение вероятности возникновения неудовлетворительного отдаленного результата в 5,5 раза, СОР составило 45,1%, САР - 7,3%, ЧБНЛ равно 14.

ВЫВОДЫ:

1. Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста обусловлены отсутствием комплексной профилактики истинного ПХЭС, разработанной на основе изучения частоты, причин и факторов риска возникновения данной патологии.

2. Частота возникновения истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста составляет 14,6%, наиболее часто в структуре причин истинного ПХЭС встречается холедохолитиаз (5,4%), стеноз БСДК (4,3%), интраоперационные повреждения и стриктуры гепатикохоледоха (2,7%).

3. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения острого холецистита при помощи разработанной анкеты указывает на высокую информативность в отношении выявления пациентов с истинным ПХЭС, чувствительность разработанного метода анкетирования составляет 96+3,6%, а специфичность - 91±5,3%.

4. Клинически и статистически значимыми факторами риска развития истинного ПХЭС у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста являются: сроки госпитализации свыше 24 часов с момента заболевания; острый стабильно-обтурационный холецистит; отсутствие желтухи при поступлении или в анамнезе; экстренные, срочные или «вынужденные» холецистэктомии; наличие интрао-перационных или послеоперационных осложнений; деструктивные изменения в желчном пузыре; сумма баллов по интегральной клинико-лабораторной шкале оценки состояния больного острым холециститом менее 13.

5. Для снижения количества неудовлетворительных результатов хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста необходимо использовать рекомендуемый комплекс профилактики истинного ПХЭС, разработанный с учетом факторов риска и включающий тактику дифференцированного выбора метода хирургического лечения на основе оценки состояния больных по интегральной клинико-лабораторной шкале, данных ХДС о состоянии пузырного протока и внепеченочных желчных путей, степени технической сложности и разработанных ультразвуковых противопоказаний к ЛХЭ.

6. Комплексная профилактика, основой которой является исключение или уменьшение интенсивности влияния факторов риска, позволяет снизить количество больных с истинным ПХЭС в 2,4 раза (с

14,6% до 6,1%), уменьшить на 45,1% вероятность возникновения неудовлетворительных отдаленных результатов холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Присутствие любого из выявленных факторов риска должно подразумевать выполнение необходимого перечня профилактических мероприятий. Балльная оценка состояния больного по интегральной клинико-лабораторной шкале является интегральным показателем, поскольку включает большинство из всех анализируемых факторов риска.

2. При выборе хирургического метода лечения у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста необходимо учитывать, что сумма баллов по интегральной шкале оценки состояния должна составлять + 13 и более баллов при срочных вмешательствах и не менее + 16 — при плановых операциях. Сумма баллов менее 13 по интегральной шкале оценки состояния больного острым холециститом является плохим прогностическим признаком как в плане ближайших, так и отдаленных результатов холецистэктомии.

3. Комплексная профилактика истинного ПХЭС, разработанная с учетом факторов риска должна включать: 1) применение ХДС для улучшения диагностики острого холецистита, патологии внепеченоч-ных желчных протоков, объективизации показаний к срочной операции и снижению количества «вынужденных» вмешательств; 2) выбор метода хирургического пособия на основе интегральной клинико-лабораторной шкалы оценки состояния больного и прогнозирования степени операционного риска; 3) отбор больных для ЛХЭ по специальному алгоритму и прогнозированию степени предстоящих технических трудностей эндовидеохирургического вмешательства по ультразвуковым критериям.

4. Для наиболее точного изучения состояния внепеченочных желчных протоков и БСДК у больных, которым предстоит ЛХЭ по срочным показаниям, необходимо учитывать время появления окрашенной желчи при проведении ХДС - раннее появление окрашенной желчи (до 7 минут) достоверно свидетельствует о наличии холангита в результате холедохолитиаза или стеноза БСДК. Больным с такими результатами ХДС необходимо по срочным показаниям выполнять ла-паротомную холецистэктомию с интраоперационной ревизией желчных протоков.

4. С целью уменьшения количества интра- и послеоперационных

осложнений необходимо оценивать степень сложности предстоящей лапароскопической холецистэктомии - только при 1 -2 степени технической сложности возможно выполнение ЛХЭ по срочным показаниям, 3-4 степень не исключает выполнение плановой лапароскопической операции.

5. Предложенная комплексная профилактика истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста может быть использована хирургами для достижения наилучших результатов хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Хирургическое лечение острого холецистита в свете непосредственных и отдаленных результатов // Тезисы докладов V научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 1997г.- С. 107109 (Соавт. А.Х.Тхостов, А.П.Соловьев, Ибрагим Мухтар).

2. Причины истинного постхолецистэктомического синдрома у больных, оперированных по поводу острого холецистита // Тезисы докладов XII научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004г.- С.520-521 (Соавт. Ю.В.Евтенко, Е.В.Суздалев).

3. Изучение отдаленных результатов лапароскопических холе-цистэктомий // Тезисы докладов XII научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004г.- С.522-523 (Соавт. Ю.В. Ев-тенко, Е.В.Суздалев).

4. Возможности хромодуоденоскопии в диагностике заболеваний внепеченочных желчных протоков у больных острым холециститом // Медицина для профессионалов. Ростов-на-Дону, май 2004г.-С.8-9 (Соавт. И.В.Суздальцев).

5. Хромодуоденоскопия в диагностике холангита у больных острым холециститом // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы клинической медицины». Ставрополь, 2005г.- С. 164-168 (Соавт. И.В.Суздальцев, С.В.Юрин, М.А.Басаков).

6. Эндовидеохирургические операции у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста // Тезисы докладов XIII научной конференции молодых учёных и студентов. Ставрополь, 2005г.- С.660-661 (Соавт.С.В.Юрин, С.И.Кубанов).

7. Ультразвуковые критерии прогнозирования степени технической сложности лапароскопической холецистэктомии у больных ост-

рым холециститом // Сборник научных работ, посвященной 40-летию факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии. Ставрополь, 2005г.- С.ЗЗ 1-333 (Соавт. И.В.Суздальцев, О.И.Архигюв, С.В.Юрин).

8. Хирургическое лечение истинного постхолецистэктомиче-ского синдрома // Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии Рост.ГМУ «Актуальные вопросы хирургии». Ростов-на Дону, 2006г.- С.309-311 (Соавт. И.В.Суздальцев, И.Е.Матвиенко, А.А.Эркенов).

9. Прогностические факторы риска в развитии истинного по-стхолецистэктомического синдрома у больных, оперированных по поводу острого холецистита // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии». Нальчик, 2006г.- С. 132-134 (Соавт. И.В.Суздальцев, С.И.Кубанов, К.В.Пилипко и др.).

10. Комплексная профилактика истинного постхолецистэктоми-ческого синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Вестник медицины.-№ 3. Ставрополь, 2006г.- С.64-67 (Соавт. И.В.Суздальцев, С.В.Юрин, И.Е. Матвиенко).

11. Прогнозирование и профилактика постхолецистэктомиче-ского синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Вестник СГУ.-№ 47. Ставрополь, 2006г.- С. 254-259 (Соавт. И.В.Суздальцев, С.И.Кубанов).

Долаков Ибрагим Гапурович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 21.03.07. Подписано в печать 21.03.07.Формат 60x84 '/,6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,3. Уч.-изд. л. 1,5. Заказ 1926. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность темы. В нашей стране частота желчнокаменной болезни в зависимости от региона колеблется в пределах от 5 до 20% (Григорьев П.Я., 2002; Ивашкин В.Т, 2002). У людей пожилого и старческого возраста данная патология является одной из доминирующих проблем, поскольку удельный вес этих больных составляет от 33% до 66% от общего количества (Чернов В.Н., Суздальцев И.В., 2002). В России ежегодно выполняемые хо-лецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, и уступают лишь числу аппендэктомий. Однако хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению. У 15—40% пациентов сохраняются клинические симптомы, объединяемые термином "постхолецистэктомический синдром" (Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В, 2002).

Одни авторы включают в понятие ПХЭС все патологические изменения, возникающие в организме после удаления желчного пузыря. Другие предлагают термин «истинный ПХЭС». Истинный ПХЭС объединяет только те заболевания, которые возникают вследствие тактических и технических ошибок, а также связанные с поражением желчных путей: резидуальные камни гепатикохоледоха, стеноз БСДК, патологически измененная культя пузырного протока, оставленная часть желчного пузыря, повреждение желчных протоков и т.д.

Лапароскопическая холецистэктомия является неотъемлемой частью хирургии желчного пузыря. Число таких операций неуклонно растет в связи с явными преимуществами. Однако с увеличением числа прооперированных больных эндовидеохирургическим методом, выросло и число осложнений связанных с ЛХЭ. С широким внедрением в клиническую практику ЛХЭ появилось даже понятие «новая эра» ПХЭС, частота которых в эндоскопических центрах составляет 4-5% и более (Кочнев О.С. с соавт., 1996).

Основными источниками ПХЭС в последнее время являются экстренные и срочные операции по поводу острых холециститов. В публикациях последних лет, посвященных острому холециститу, дискуссия ведется главным образом на тему хирургического лечения этого заболевания у больных пожилого и старческого возраста и профилактики развития постхолецистэктоми-ческого синдрома, связанного в основном с качеством до - и интраопераци-онного обследования больного (Чернов В.Н., Химичев В.Г., Тенчурин Ш.А., 1996). Неудовлетворительные результаты холецистэктомии напрямую связаны с отсутствием до операции полной информации о проходимости прото-ковой системы. Резидуальный холедохолитиаз, папиллостеноз или их сочетания встречаются у 20 - 50% пациентов, оперируемых по поводу калькулез-ного холецистита, а у 20% эта патология протекает бессимптомно. Данные осложнения калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста встречаются в 2 раза чаще по сравнению с молодым возрастом (Савельев B.C., 1996; Савченко Ю.П., Павленко С.Г., 2000). Увеличение количества экстренных и срочных операций у больных с острым холециститом резко сокращает объем и возможности всестороннего обследования и как результат этого увеличение больных с ПХЭС. Больные старческого и пожилого возраста составляют более 57% больных с ПХЭС (Чернов В.Н., Химичев В.Г., Тенчурин Ш.А., 1996; Савченко Ю.П., Павленко С.Г., 2000).

Наряду с совершенствованием методов дооперационной диагностики, хирургической тактики, разработка прогностических факторов возникновения истинного ПХЭС и мер его профилактики может способствовать улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Вопросам прогнозирования в медицинской литературе последних лет уделяется повышенное внимание. При этом те или иные авторы, в основном, изучают прогностические факторы исходов заболеваний. В то же время, мало работ, уделяющих внимание прогнозированию возникновения различных осложнений, в том числе и в отдаленном периоде.

Вопросы прогноза и профилактики возможного развития истинного ПХЭС, связанного в первую очередь с не выявленной патологией внепеченочных желчных протоков и БСДК, тактическими и техническими дефектами в литературе освещены недостаточно и противоречиво.

Таким образом, частота ПХЭС имеет тенденцию к увеличению. Основным источником ПХЭС являются больные с острым холециститом пожилого и старческого возраста, оперированные по срочным и экстренным показаниям, в том числе и с применением видеолапароскопических технологий. Профилактика ПХЭС должна базироваться на всестороннем до- и интраопе-рационном исследовании желчных протоков, БСДК при выполнении холеци-стэктомии, особенно в условиях так называемых срочных хирургических вмешательств, с целью диагностики и радикальной коррекции выявленной патологии. Наряду с этим, поиск объективных прогностических факторов и мер профилактики развития ПХЭС остается актуальным и в настоящее время.

Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема постхолеци-стэктомического синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста еще далека до своего завершения. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую ценность.

Цель исследования: разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. На основе анализа клинического материала изучить частоту, характер неудовлетворительных результатов лечения у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста, перенесших холецистэктомию.

2. Выявить статистически и клинически значимые факторы риска возникновения истинного ПХЭС у больных, оперированных по поводу острого холецистита.

3. Изучить прогностическую ценность факторов риска возникновения ПХЭС в хирургии острого холецистита.

4. Создать анкету для изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с острым холециститом и изучить информативность разработанного метода анкетирования в отношении выявления больных с истинным ПХЭС.

5. Разработать комплекс профилактических мероприятий, направленный на уменьшение количества тактических, технических ошибок, своевременное диагностирование патологии внепеченочный желчных протоков и прогнозирование возможного развития истинного ПХЭС у больных острым холециститом.

6. Провести сравнительный анализ частоты возникновения истинного ПХЭС у больных контрольной и основной групп.

Научная новизна работы

При выполнении поставленных задач решены следующие аспекты проблемы профилактики истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Проблема прогнозирования истинного ПХЭС у больных, оперированных по поводу острого холецистита, изучена на большом клиническом материале с проведением ретроспективного и математического анализа клинических, морфологических, лабораторных данных.

Впервые проведен комплексный анализ факторов риска развития истинного ПХЭС у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста и выявлены ведущие неблагоприятные факторы, которые необходимо учитывать при предоперационной подготовке и во время операции.

Оптимизированы меры инструментальной диагностики применением ХДС для оценки состояния внепеченочных желчных путей и БСДК, что позволило предупреждать развитие истинного ПХЭС у больных острым холециститом, оперированных по срочным показаниям.

Впервые разработана комплексная система профилактики истинного ПХЭС, доказана ее клиническая эффективность.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования имеют большое значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения острого холецистита у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, который позволил вскрыть причины неудовлетворительных исходов лечения этой патологии.

Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен алгоритм хирургической тактики, включающий индивидуальное прогнозирование и комплексную профилактику ПХЭС у больных острым холециститом.

Для изучения состояния внепеченочных желчных протоков у больных острым холециститом, которым планируются срочные хирургические вмешательства, предложено использовать результаты ХДС, что позволило объективно выбирать способ хирургического лечения. Применение в комплексе диагностических средств ХДС, позволяет своевременно диагностировать и корригировать патологию внепеченочных желчных протоков и БСДК, что является одной из профилактических мер в развитии истинного ПХЭС.

Проведенные исследования и полученные результаты позволяют повысить эффективность лечения больных острым холециститом: снизить процент послеоперационных осложнений, существенно повысить экономическую эффективность лечения за счет сокращения повторных госпитализаций по поводу ПХЭС.

Рекомендуемый комплекс профилактики ПХЭС при оказании помощи больным с острым холециститом пожилого и старческого возраста прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения, имеет существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, и может быть рекомендован хирургам общего профиля.

Практическое использование полученных результатов

Результаты комплексного подхода к профилактике ПХЭС в хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста внедрены в практику работы хирургических отделений 3-й, 4-й и краевой клинической больниц г. Ставрополя.

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах хирургических болезней №1 и 2, педиатрического и стоматологического факультетов, общей хирургии и слушателями кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на III, XII, XIII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 1997, 2004, 2005), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Ставрополь, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию ФПО СтГМА (Ставрополь, 2005), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нальчик, 2006), на Всероссийской конференции общих хирургов, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии РГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1 и 2, педиатрического и стоматологических факультетов, кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, которые достаточно полно отражают содержание работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Изучение прогностических факторов риска развития истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста позволило применить комплекс профилактических мероприятий, основанный на исключении или уменьшении количества тактических, технических ошибок, своевременном диагностировании патологии желчных протоков.

2. Комплексная профилактика истинного ПХЭС позволяет значительно снизить вероятность ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста обусловлены отсутствием комплексной профилактики истинного ПХЭС, разработанной на основе изучения частоты, причин и факторов риска возникновения данной патологии.

2. Частота возникновения истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста составляет 14,6%, наиболее часто в структуре причин истинного ПХЭС встречается холедохолитиаз (5,4%), стеноз БСДК (4,3%), интраоперационные повреждения и стриктуры гепатикохоледоха (2,7%).

3. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения острого холецистита при помощи разработанной анкеты указывает на высокую информативность в отношении выявления пациентов с истинным ПХЭС, чувствительность разработанного метода анкетирования составляет 96±3,6%, а специфичность - 91 ±5,3%.

4. Клинически и статистически значимыми факторами риска развития истинного ПХЭС у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста являются: сроки госпитализации свыше 24 часов с момента заболевания; острый стабильно-обтурационный холецистит; отсутствие желтухи при поступлении или в анамнезе; экстренные, срочные или «вынужденные» холецистэктомии; наличие интраоперационных или послеоперационных осложнений; деструктивные изменения в желчном пузыре; сумма баллов по интегральной клинико-лабораторной шкале оценки состояния больного острым холециститом менее 13.

5. Для снижения количества неудовлетворительных результатов хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста необходимо использовать рекомендуемый комплекс профилактики истинного ПХЭС, разработанный с учетом факторов риска и включающий тактику дифференцированного выбора метода хирургического лечения на основе оценки состояния больных по интегральной клинико-лабораторной шкале, данных ХДС о состоянии пузырного протока и внепеченочных желчных путей, степени технической сложности и разработанных ультразвуковых противопоказаний к ЛХЭ.

6. Комплексная профилактика, основой которой является исключение или уменьшение интенсивности влияния факторов риска, позволяет снизить количество больных с истинным ПХЭС в 2,4 раза (с 14,6% до 6,1%), уменьшить на 45,1% вероятность возникновения неудовлетворительных отдаленных результатов холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Присутствие любого из выявленных факторов риска должно подразумевать выполнение необходимого перечня профилактических мероприятий. Балльная оценка состояния больного по интегральной клинико-лабораторной шкале является интегральным показателем, поскольку включает большинство из всех анализируемых факторов риска.

2. При выборе хирургического метода лечения у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста необходимо учитывать, что сумма баллов по интегральной шкале оценки состояния должна составлять +13 и более баллов при срочных вмешательствах и не менее +16- при плановых операциях. Сумма баллов менее 13 по интегральной шкале оценки состояния больного острым холециститом является плохим прогностическим признаком как в плане ближайших, так и отдаленных результатов холецистэктомии.

3. Комплексная профилактика истинного ПХЭС, разработанная с учетом факторов риска должна включать: 1) применение ХДС для улучшения диагностики острого холецистита, патологии внепеченочных желчных протоков, объективизации показаний к срочной операции и снижению количества «вынужденных» вмешательств; 2) выбор метода хирургического пособия на основе интегральной клинико-лабораторной шкалы оценки состояния больного и прогнозирования степени операционного риска; 3) отбор больных для ЛХЭ по специальному алгоритму и прогнозированию степени предстоящих технических трудностей эндовидеохирургического вмешательства по ультразвуковым критериям.

4. Для наиболее точного изучения состояния внепеченочных желчных протоков и БСДК у больных, которым предстоит ЛХЭ по срочным показаниям, необходимо учитывать время появления окрашенной желчи при проведении ХДС - раннее появление окрашенной желчи (до 7 минут) достоверно свидетельствует о наличии холангита в результате холедохолитиаза или стеноза БСДК. Больным с такими результатами ХДС необходимо по срочным показаниям выполнять лапаротомную холецистэктомию с интраоперацион-ной ревизией желчных протоков.

5. С целью уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений необходимо оценивать степень сложности предстоящей лапароскопической холецистэктомии - только при 1-2 степени технической сложности возможно выполнение ЛХЭ по срочным показаниям, 3 -4 степень не исключает выполнение плановой лапароскопической операции.

6. Предложенная комплексная профилактика истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста может быть рекомендована врачам хирургам для достижения наилучших результатов хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.