Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Постгеморрагическая анемия у родильниц и методы ее коррекции

На правах рукописи

Кугакова Юлия Юрьевна

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ У РОДИЛЬНИЦ И МЕТОДЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет МЗ РФ»

Научный руководитель:

Заслуженный врач России,

Доктор медицинских наук, профессор Р И. Шалина

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Н В. Стрижова

Доктор медицинских наук В А Петрухин

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Зашита диссертации состоится «.....».................. 200 г. в «....» часов на

заседании диссертационного совета К 208.072.02. При Российском Государственном Медицинском Университете.

Адрес: 117997, Москва, ул Островитянова 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета

Автореферат разослан «. ...».....200.. г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук, доцент Л В. Сапелкина

rfj

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Постгеморрагическая анемия после кровотечения в родах или в послеродовом периоде является актуальной проблемой современного акушерства по ряду причин.

анемии у родильниц, которая, по данным различных авторов, встречается у 40 - 80 % пациенток после родов и значительно превышает частоту у небеременных - 20-30% [1, 9, 38, 71, 72].

Кроме того, ЖДА является проявлением крайнего дефицита железа и не ограничивается только системой крови [72], а приводит к нарушению функционирования всех органов и систем. С дефицитом железа связаны снижение иммунитета, повышение восприимчивости к инфекциям, снижение работоспособности, ухудшение качества жизни [16, 20]. Железодефицит отрицательно сказывается не только на состоянии родильницы, но и новорожденного, который получает с молоком матери недостаточное количество железа, необходимого для роста и развития. Как указывал Ваганов H.H. и соавторы (1995), по частоте, прямому и косвенному влиянию на материнскую и детскую смертность ЖДА все еще сохраняет значение важной проблемы общественного здравоохранения во всем мире.

В настоящее время значимость ЖДА определяется меняющейся тактикой лечения акушерских кровотечений, связанной с сокращением гемотрансфузий. Кроме того, часто наблюдается резистентность к оральной ферротерапии [6, 108], причиной которой являются нарушения всасывания препаратов железа при заболеваниях ЖКТ, сопутствующие острые или

хронические инфекции, и, наконец, н ая доза

Это связано с высокой частотой железодефицитной

и нерегулярный, бесконтрольный прием таблеток пациенткой Все это, в совокупности с отсутствием наблюдения за состоянием родильниц, перенесших акушерское кровотечение, после выписки из родильного дома приводит к усугублению ДЖ в послеродовом периоде.

Проблема ЖДА содержит много нерешенных вопросов Так, в последнее время обсуждается, каким образом дефицит железа приводит к снижению продукции эритроцитов, в связи с чем изучаются туморонекротический фактор и интерлейкин-1, синергически подавляющие эритропоэз, концентрация которых нарастает при железодефиците [103, 1 10, 151, 152, 159, 167, 180, 181]

Цель и задачи исследования

Оптимизация антианемической терапии у родильниц после акушерских кровотечений

Для реализации цели исследования при выполнении работы были поставлены следующие задачи:

1 Провести ретроспективный анализ клинико-анамнестических данных, характеризующих послеродовый период у пациенток, перенесших 1-1,5 года назад акушерское кровотечение.

2 Исследовать показатели гемограммы и обмена железа через 1-1,5 года после акушерского кровотечения

3. Установить зависимость выявленных клинических и лабораторных отклонений от степени перенесенной кровопотери

4 Провести анализ течения послеродового периода,

показателей гемограммы и обмена железа в динамике (через месяц и через год после акушерского кровотечения) в зависимости от проводимой терапии' при использовании только перорального препарата железа (Мальтофер) и парентерального (Венофер) с последующим переходом на пероральный прием.

5. Изучить влияние состава инфузионно-трансфузион-ной терапии (СЗП и СЗП в комплексе с эритроцитной массой) на эффективность проводимой антианемической терапии.

6. На основании проведенного анализа выявить оптимальные диагностические критерии железодефицита и

выработать эффективную схему лечения постгеморрагической анемии.

Научная новизна работы

Доказано, что в патогенезе острой кровопотери у родильниц важным звеном является активация эндогенного гемопоэза путем значительного увеличения продукции эритропоэтина, возникающей в ответ на гипоксию тканей. Дополнительное введение ЭПО в данной ситуации в комплексе со стандартным количеством препаратов железа может привести к усугублению нарушений феррокинетики и потребовать значительного увеличения доз ферропрепаратов, что чревато рядом осложнений. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности контролируемого использования РЭПО при лечении железодефицитной анемии у родильниц.

Выявлено, что при нормализации сывороточного железа и его запасного фонда сохраняющийся повышенный уровень трансферриновых рецепторов, свидетельствующий о продолжающемся процессе опосредованного эндоцитоза железа в клетку, отражает железодефицит на клеточном уровне и

поэтому является чувствительным индикатором состояния эритропоэза при постгеморрагической анемии в акушерстве

Показано, что нормализация обмена железа после акушерских кровотечений - длительный процесс, протекающий без адекватной коррекции до года и более.

Установлено, что после острой акушерской кровопотери для восполнения дефицита железа наиболее целесообразным является парентеральное введение препарата Венофер, так как железо, менее чем через 5 минут поступающее из сахарозного комплекса в печень и костный мозг, сразу становится доступным для эритропоэза и обеспечивает эффективную коррекцию недостаточности железа

Практическая значимость работы

В результате сопоставления полученных результатов ретроспективно и проспективно проведенного исследования и динамического наблюдения за состоянием пациенток в течение 11,5 лет после акушерского кровотечения выявлены наиболее значимые лабораторные показатели для диагностики дефицита железа, к которым относятся ферритин сыворотки, ферритин эритроцитов, трансферриновые рецепторы.

На основании проведенных исследований в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии у родильниц после кровопотери впервые введен парентеральный препарат Венофер, позволяющий восстановить обмен железа в более короткие сроки, чем таблетированные ферропрепараты

Доказано, что после парентерального введения железа родильницам, перенесшим акушерское кровотечение, необходим прием пероральных ферропрепаратов до полного восстановления депо железа.

Показана целесообразность снижения трансфузий эритроцитной массы в общем объеме инфузионно-трансфузионной терапии.

Установлено, что родильницы, перенесшие кровопотерю, требуют наблюдения в течение года после родов с целью контроля за восполнением железодефицита.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику послеродового отделения Центра Планирования Семьи и Репродукции (ЦПСиР), в родильном доме № 10 УЗ ЮВАО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 в центральной печати.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции послеродового отделения Ценра Планирования Семьи и Репродукции, на заседаниях Железного клуба России в г. Новосибирске (февраль 2004 г ), в г. Казань (май 2004 г.), на 1-ом Национальном дне внутривенных препаратов железа (Москва, апрель 2004), на IV Российском форуме «Мать и дитя» (2002г.), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2004г.), на научно-практической конференции, посвященной внутривенным препаратам железа (Москва, май 2004 г.), на заседании апробационной комиссии кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель состоит из 85 работ отечественных и 105 работ зарубежных авторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Акушерское кровотечение, приводя к железоде-фицитной анемии, способствует развитию осложнений в послеродовом периоде и нарушению феррокинетики соответственно степени перенесенной кровопотери.

2 Применение парентерального сахарозного комплекса железа Венофер в индивидуально рассчитанной дозе с последующим назначением таблетированного железо (III) -гидроксид полимальтозного комплекса Мальтофер является оптимальным методом коррекции постгеморрагической анемии в акушерстве.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия, включающая переливание эритроцитной массы, способствуя восстановлению гемодинамики, не приводит к нормализации обмена железа.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на базе акушерской клиники педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского университета на базе Центра планирования семьи и репродукции. Лабораторные исследования

осуществлялись в ЦПСиР, в Научном Гематологическом Центре г. Москвы.

Проведено обследование 167 пациенток Из них 137 - после кровотечения в родах или в послеродовом периоде. 30 наблюдаемых составили группу контроля после своевременных родов с физиологической кровопотерей.

Критериями включения в исследование явились согласие пациентки, возраст старше 20 лет, содержание НЬ <100 г\л, содержание Ш <31%, возможность динамического наблюдения за пациенткой. Критериями исключения из исследования были заболевания крови (в том числе анемии, не связанные с дефицитом железа), острые и подострые инфекционно-воспалительные заболевания, аллергические реакции на препараты железа

Исследование проводилось в 2 этапа.

На I этапе ретроспективно обследовано 52 пациентки через 1-1,5 года после кровотечения в родах или в послеродовом периоде. Основанием для отбора историй родов в данную группу явилась возможность проследить состояние наблюдаемых на протяжении всего периода после родов и согласие на обследование.

На II этапе проспективно обследовано 85 пациенток, перенесших кровотечение в родах или в послеродовом периоде. В зависимости от проводимой терапии все наблюдаемые были разделены на две группы:

1 группа - 42 обследуемых, которым проводилась комплексная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) без парентерального введения железа С целью феррокоррекции применялся таблетированный препарат Мальтофер

2 группа - 43 наблюдаемых, которым в комплексную ИТТ был включен парентеральный препарат железа Венофер с последующим назначением Мальтофера

Контрольную группу составили 30 пациенток после своевременных родов, протекавших без осложнений, с физиологической кровопотерей.

Объем кровопотери у пациенток определялся как сумма объема крови, выделившийся из половых путей и массы крови, излившейся на подкладные пеленки. Кроме этого, в диагностике массивной кровопотери мы руководствовались и клиническими признаками, такими, как падение АД, спадение периферических вен, одышка, выраженная бледность кожных покровов и конъюнктив, уменьшение почасового диуреза, развитие обморока, коллапса или шока.

Потери железа (мг) при кровотечении вычислялись по формуле' объем кровопотери (мл)/2.

Степень кровопотери определялась по классификации Шифмана Е.М' I степень - кровопотеря 650-1000мл, II степень -1000-1500мл, III степень - 1500-2000мл, IV степень - 2000мл и более.

Всем наблюдаемым производилась оценка течения послеродового периода, качества жизни (самочувствие, функциональные способности пациенток, конгитивные функции), работоспособности, выраженности слабости, утомляемости в течение года после родов. Изучалась лактационная, менструальная функции, анализировалась заболеваемость в течение 1-1,5 лет после перенесенной кровопотери Опрос производился с помощью специально разработанной анкеты.

У обследованных проспективно и в группе контроля изучение лактации дополнилось определением суточного

количества молока на 2, 4 и 6 сутки раннего послеродового периода путем взвешивания новорожденных до и после кормления

У наблюдаемых, обследованных ретроспективно, изучался уровень гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), количество эритроцитов через год после родов. На II этапе исследования (проспективно) данные показатели анализировались сразу после кровопотери, на 2, 4, 7, 30 сутки и через 1 год после родов В группе контроля - на 1, 7, 30 сутки и через 1 год. Количественное определение содержания гемоглобина осуществлялось фотометрическим методом с использованием прибора и реактивов фирмы «Human» , Германия

Показатели феррокинетики у пациенток, обследованных ретроспективно, определялись однократно (т е. через 1-1,5 года после родов), у проспективно наблюдаемых - сразу после кровопотери, на 7 сутки, через месяц и через 1 год. В контрольной группе данные показатели изучались на 1, 30 сутки после родов, через 1 год. Обмен железа анализировался на базе Гематологического Научного Центра г. Москвы

Определялись ферритин сыворотки и ферритин эритроцитов с использованием радиоиммунного метода (набор «Ирма-ферритин» - Беларусь). Уровень трансферрина вычислялся с помощью иммуно-преципитационного метода с моноспецифическими антисыворотками. Железо сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) определялись колориметрическим методом с применением стандартных наборов «Лахема» (Henry, 1958). Насыщение трансферрина железом (НТЖ) вычислялось как отношение показателя железа сыворотки к ОЖСС, выраженное в процентах Уровень растворимых трансферриновых рецепторов сыворотки анализировался с помощью ИФА.

Эндогенный эритропоэтин определялся набором реагентов Pro Con EPO-HS. В данном наборе использовался твердофазный иммунофермеитный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента.

На проспективном этапе исследования часть пациенток, вошедшая в 1 группу, с 1 суток послеродового периода получала пероральный препарат железа Мальтофер, содержащий 100 мг железа в виде комплекса гидроокиси железа (III) - полимальтозы и 0,35 мг фолиевой кислоты. Дозировка составила от 2 до 3 таблеток в сутки (200-300 мг железа) в зависимости от степени тяжести анемии.

Пациенткам 2 группы с первых суток после кровотечения вводился парентеральный препарат железа Венофер, внутривенно капельно в 0,9% физиологическом растворе NaCl (1 ампула Венофера (100 мг железа) на 100 мл раствора NaCl) со скоростью 100мл за 15 минут.

Общая доза препарата рассчитывалась индивидуально в соответствии с дефицитом железа по формуле Ю Г Митерева Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) * (нормальный уровень Hb - НЬ больного) (г\л) >"0,24 + депонированное железо (500 мг) Препарат вводился всем с интервалом 1 сутки

После выписки для дальнейшей феррокоррекции пациенткам 1 и 2 групп назначался препарат Мальтофер по 1 таблетке 2-3 раза в день (200-300 мг железа) в зависимости от выраженности анемии в течение месяца У пациенток с нормализовавшимся уровнем НЬ к 30 суткам доза препарата снижалась до 1 таблетки в день Продолжительность приема Мальтофера определялась индивидуально в зависимости от наличия клинических симптомов железодефицита и уровня лабораторных показателей и составила от 1 до 5 месяцев.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе было обследовано 52 пациентки, перенесшие 1-1,5 года назад акушерское кровотечение.

Выявлено, что большинство пациенток (46%) перенесли гипотоническое кровотечение, 35% - нарушение отделения плаценты и выделения последа, 12% - преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, 6% - центральное предлежание плаценты. У 1 пациентки диагностировано истинное приращение плаценты.

У всех обследованных ретроспективно потеря железа колебалась от 325 до 1200 мг Причем после кровопотери I степени она составила в среднем 400±25,6 мг, II степени - 600+31,8 мг, III степени - 812±18,34 мг и IV степени - 1108±34,22 мг

Течение раннего послеродового периода обострилось эндометритом у 7 наблюдаемых (13%), в основном после кровопотери III и IV степени.

После выписки из родильного дома всего 37 наблюдаемых (71%) принимали препараты железа нерегулярно и бесконтрольно и только в течение 1-2 месяцев Причем после кровопотери I степени - 4 (50%), II степени - 22 (85%), III степени - 7 (58%) и IV степени - 2 (33%) пациентки.

При оценке качества жизни после кровотечения выявлено, что у большинства в послеродовом периоде и в течение года отмечалась слабость в покое и при физической нагрузке, утомляемость, «хроническая усталость», разбитость, головные боли, головокружения, нарушение конгитивных функций (пониженная концентрация внимания, ухудшение памяти)

Нельзя не согласится с мнением Шехтмана М.М., Лосевой М.И , Воробьева ПА. о том, что железодефицитная анемия сопровождается развитием синдрома вторичного иммунодефицита со значительными количественными и качественными нарушениями во всех звеньях иммунитета, депрессией продукции интерферонов лейкоцитами, снижением пролиферативной активности лимфоцитов и синтеза интерлейкина-2. Поэтому при дефиците железа возрастает соматическая заболеваемость В нашем исследовании ОРВИ и инфекционно-воспалительные заболевания в течение года после кровотечения встречались чаще (60%), чем после не осложненных родов (10%). Особенно высокая заболеваемость отмечена у перенесших кровопотерю IV степени: среди них болели 43 (83%) пациентки

При анализе течения послеродового периода у обследованных ретроспективно оказалось, что лактация была достаточной только у 1/3 наблюдаемых, перенесших кровопотерю, в отличие от пациенток контрольной группы, 80% из которых не имели проблем с грудным вскармливанием У 24 (46%) пациенток после кровопотери наблюдалась гипогалактия, у 7 (13%) -агалактия. В контрольной группе из данных нарушений лактации выявлена только гипогалактия и встречалась она в 2 раза реже (20%) Кроме того, отмечено, что с увеличением степени кровопотери уменьшалась и продолжительность грудного вскармливания, оказавшаяся минимальной у обследуемых после кровопотери IV степени, имевших гипогалактию (2,5±0,85 месяца) Такие процессы, по мнению Регехуиэпук Я. е1 а1. (2002), отрицательно сказываются на развитии новорожденных, которые, помимо уменьшения объема и продолжительности естественного вскармливания, получают недостаточное количество железа, необходимого для роста и развития.

Менструальная функция восстановилась у большей части пациенток (62%), в основном у перенесших кровопотерю I и II степени Нарушения менструальной функции после больших кровопотерь возникли, видимо, как следствие гипоксического поражения эндокринной системы и нарушения энергетического баланса в организме, имеющегося при железодефицитной анемии.

Таким образом, ретроспективный анализ позволил выявить, что после перенесенного кровотечения в родах или в послеродовом периоде возникает множество осложнений сидеропенического генеза, отражающихся на состоянии пациентки (слабость, утомляемость, «хроническая усталость», снижение работоспособности, головокружения, формирование инфекционно-воспалительных заболеваний и т д.) и новорожденного (нарушение лактационной функции) и зависящих от выраженности кровопотери.

Нами выявлено, что уровни НЬ, Ш и количество эритроцитов зависят от величины кровопотери. Если через 1-1,5 года после кровопотери I степени данные показатели гемограммы оказались на нижней границе нормы (121±2,03 г/л), то после более выраженных кровотечений - сниженными Так, средний уровень НЬ составил 120,6±4,85 г/л через год после кровопотери II степени, 117±3,51 г/л после кровопотери III и всего 115,3±3,37 г/л после кровопотери IV степени. Из данных литературы [18, 65, 88, 162] известно, что нормализация содержания НЬ не является критерием отсутствия железодефицита и требует изучения показателей обмена железа.

Уровень железа сыворотки у всех, включая перенесших выраженную кровопотерю, достиг нормы. Однако, по данным Сергеевой А.И (1991) ориентироваться на данный показатель не следует, так как содержание его заметно меняется в течение суток

На его уровень оказывают влияние поражение печени, взаимоотношения процессов разрушения и образования эритроцитов, состояние запасного фонда железа, эффективность всасывания железа в желудочно-кишечном тракте и даже время суток [20]. ТЫг N (1994) и Боса Б. (1983) в своих исследованиях также сообщали о низкой информативности железа сыворотки для анализа феррокинетики. Подтверждением этому являются полученные нами данные, свидетельствующие о низком запасном фонде железа, несмотря на нормальное содержание его в крови На дефицит запасов железа в проведенном исследовании указывает уменьшение у всех наблюдаемых среднего уровня ферритина сыворотки и ферритина эритроцитов, особенно выраженное через год после кровопотери IV степени' сывороточный ферритин - 18,48±6,36 мкг/л, что в 2 раза ниже нормы (48,78±5,8мкг/л), эритроцитарный - в 4 раза (2,53±1,11 мкг/гНЬ при норме 8,54±1,3 мкг/гНЬ). Кроме этого, о нарушении феррокинетики свидетельствует повышение общей

железосвязывающей способности сыворотки и снижение насыщения трансферрина железом. Данные показатели обмена железа прогрессивно отклонялись от нормы по мере увеличения степени перенесенной кровопотери и коррелировали с выраженностью анемического синдрома. Так, через год после кровопотери IV степени общая железосвязывающая способность сыворотки и насыщение трансферрина железом были наиболее изменены: 74,5±4,65 мкмоль/л и 17,2±5,96% соответственно Данные изменения, несомненно, соответствуют критериям железодефицита [6, 9, 18]

В настоящее время наиболее чувствительным и ранним маркером железодефицита является уровень трансферриновых рецепторов (ТА1), о чем свидетельствуют исследования

Thorstensen К., Romslo I (1993). Существует зависимость уровня данного показателя от активности эритропоэза, на которую указывает в своей работе Choi J.W. (2000) В нашем исследовании повышенный уровень TfR через 1-1,5 года после родов обнаружен у половины обследованных (53%), перенесших, в основном, массивную кровопотерю, и составил в среднем 2,81±0,95 мкг/мл (при норме 1,91±0,51мкг/мл). Такие данные свидетельствуют о высокой эритропоэтической активности. Эритропоэтин (ЭПО) -основной регулятор эритропоэза, через 1-1,5 года после родов нормализовался в среднем только у перенесших кровопотерю I степени (7,9±4,6 ми/мл) Его повышенное значение у большинства пациенток (62%) указывало на активацию эритропоэза в связи с сохраняющимися изменениями феррокинетики Так, средний уровень ЭПО через год после кровопотери III степени составил 13,9±6,21 ми\мл, после IV степени -12,3-t7,4 мШмл (при норме 7,85+0,89 ми/мл).

Нами проведен ретроспективный анализ состояния пациенток и их обмена железа в зависимости от состава инфузионно-трансфузионной терапии. При сравнении получавших после кровопотери II степени только свежезамороженную плазму (СЗП) и СЗП в комплексе с эритроцитной массой выявлено, что у последних имелись более выраженные клинические и лабораторные признаки дефицита железа

Особенно наглядно данную закономерность иллюстрировали показатели обмена железа. Так, ферритин сыворотки и эритроцитов через год после родов оказались значительно ниже у перенесших переливание эритроцитной массы (11,76±3,2 мкг/л и 1,96±0,44 мкг/гНЬ соответственно), чем у получавших только плазму (24,13±8,55 мкг/л и 8,95±5,48 мкг/гНЬ). Нормализация на этом фоне железа сыворотки еще раз подтверждает его низкую

17

информативность для анализа феррокинетики Другие показатели также были изменены Например, ТА?, которые остались ниже нормы у большинства (57%) перенесших трансфузию эритроцитной массы (среднее значение - 1,6^-0,76 мг/мл), и ЭПО, имевший низкие значения у 47% данных пациенток. Такая неадекватная продукция ТА? и ЭПО может отражать нарушение механизмов регуляции эндогенного эритропоэза Наши данные согласуются с исследованиями Воробьева П.А. (2001) в этой области, который утверждает, что на ранних этапах дифференцировки регуляция в эритроне осуществляется за счет факторов клеточного микроокружения, а позже - при балансе активности эритропоэтина и ингибиторов эритропоэза. В острых ситуациях, когда необходимо быстро создать большое число новых эритроцитов, включается стрессовый эритропоэтиновый механизм: наблюдается резкое преобладание эритропоэтиновой активности над активностью ингибиторов эритропоэза В патологических ситуациях, таких, как трансфузии компонентов крови при кровопотере, ингибиторная активность может возобладать над эритропоэтиновой и привести к торможению эритропоэза

Таким образом, проведенное нами ретроспективное исследование указывает на то, что железодефицит после кровопотери в родах без должной коррекции сохраняется до года и приводит к ухудшению качества жизни, плохому самочувствию пациенток, повышенной заболеваемости, нарушению лактации, даже после минимальной кровопотери. Полученные данные диктуют необходимость комплексного определения показателей феррокинетики, являющихся критерием эффективности терапии, и разработки новых методов лечения послеродовой анемии

На основании полученных результатов на II этапе исследования проведена сравнительная оценка различных методов коррекции железодефицитной анемии после акушерских кровотечений 42 обследуемых получали только пероральный препарат железа Мальтофер, 43 наблюдаемых в составе комплексной ИТТ получали парентеральный препарат железа Венофер с последующим назначением Мальтофера

В состав инфузионно-трансфузионной терапии вошли коллоиды и кристаллоиды, объем которых также не отличался у пациенток, обследованных ретроспективно, и зависел от степени перенесенной кровопотери. Так, после кровопотери I степени перелито в среднем 630±34,23 мл коллоидов и 502+54,8 мл кристаллоидов, после кровопотери II степени - 780+81,44 мл и 932±65,4 мл, III степени - 1250±145,9 мл и 1410±112,7 мл и IV степени - 1458±57,9 мл и 1698±167,8 мл соответственно. Кроме этого, в состав ИТТ вошла свежезамороженная плазма (СЗП) и эритроцитная масса, объем которых также зависел от степени кровопотери.

В нашем исследовании выявлено, что клинические проявления анемического синдрома у наблюдаемых, получавших только Мальтофер, встречались чаще с увеличением степени перенесенной кровопотери' после кровопотери I степени - у 2 (20%), II степени - у 5 (42%), III степени - у 6 (50%) и после кровопотери IV степени - у 6 пациенток (75%). У обследуемых, получавших Венофер и перенесших кровопотерю I степени, анемический синдром отсутствовал У остальных встречался реже' после кровопотери И степени - у 2 (13%), III степени - у 4 (29%), IV степени - у 3 (50%) пациенток.

При анализе лактационной функции установлено, что 33 (77%) обследуемых, получавших Венофер, не имели проблем с грудным вскармливанием Это практически соответствовало результатам, полученным после не осложненных родов (у 80% -нормальная лактация). Следует отметить, что у перенесших кровопотерю I степени нарушения лактационной функции вообще отсутствовали. Этого нельзя сказать о тех, кто принимал в качестве феррокоррекции лишь пероральный препарат железа. Нормальная лактация отмечена у 22 (52%) из них, что выше, чем у обследованных ретроспективно (17 (33%)), но в 1,5 раза ниже, чем у получавших Венофер Что касается длительности i рудного вскармливания, то и здесь преимущество осталось за получавшими Венофер с последующим приемом Мальтофера. даже после максимальной кровопотери продолжительность нормальной лактации составила у них 11 ± 1,2 месяцев против 10±0,9 месяцев у принимавших только Мальтофер.

Выявлено, что обследуемые, получавшие парентеральный препарат железа с последующим переходом на пероральный, в течение года после кровопотери I степени не болели вообще, а после более выраженных кровопотерь болели меньше (4 пациентки - 10%), чем принимавшие лишь Мальтофер (11 пациенток - 26%). Следует отметить, что после лечения Венофером заболеваемость снизилась до уровня группы контроля (нормальные роды - 10%).

Восстановление менструальной функции у наблюдаемых, получавших Венофер, также происходило быстрее' лишь 8 (19%) из них через 1 год имели нарушения менструации против 12 (29%) из принимавших один Мальтофер. Однако в обеих группах удалось добиться лучших результатов, чем при ретроспективном

исследовании, когда менструальная функция оказалась нарушенной у 25 (48%) пациенток

Следовательно, частота осложнений послеродового периода и нарушений лактационной функции при применении парентеральных препаратов железа после кровопотери сводится к минимуму С учетом исследований Perewusnyk Я (2002) это можно объяснить тем, что железо, поступающее из сахарозного комплекса, быстро распределяется и включается в органы-мишени, обеспечивая адекватную феррокоррекцию.

В нашем исследовании у наблюдаемых, получавших Венофер с последующим приемом Мальтофера, прирост НЬ оказался выше, чем у получавших только таблетированный препарат Например, у перенесших кровопотерю III и IV степени при приеме Мальтофера еженедельный прирост НЬ составил 9,02±2,3 и 11,1+ 1,9 г/л соответственно, а на фоне Венофера -12+2,5и 13±2,13 г/л. Такие же изменения произошли с уровнем Ш и количеством эритроцитов Благодаря этому через 30 дней после кровопотери IV степени даже исходно минимальный уровень НЬ (66±7,87 г/л) практически достиг нормы (118,5±2,9 г/л). Такие высокие темпы прироста НЬ можно объяснить тем, что железо в составе Венофера менее чем через 5 минут после инъекции обнаруживается в печени и костном мозге очень быстро становится доступным для эритропоэза (Ьаг^51гот с соавт , 1995), а последующий прием перорального железа продолжает нормализацию феррокинетики. Через год после родов средний уровень НЬ, как и Ш и количество эритроцитов, остался на нижней границе нормы лишь у пациенток, принимавших только Мальтофер после кровопотери IV степени (121,5±3,25 г/л), у остальных нормализовался.

Показатели обмена железа у пациенток после кровопотери

различной степени в зависимости от метода ее коррекции.

Показатель (M±SD) Группа Норма Степень кровопотери

I (п=18) П (п=27) Ш (п=26) IV (п-14)

1 сутки 30 сутки 1 сутки 30 сутки 1 сутки 30 сутки 1 сутки 30 сутки

Железо сыворотки, мкмоль\л 1(М)- 13,7± 1,2 12,15± 1,36 10,4± 0,58* 4 13,6± 9,69 10,34± 4,35 10,06± 1,8*3 8,74± 1,22*5 10,54± 2,92 8,01± 2,48*3

1 (В+М) 11,53± 2,83 16,78 ± 4,19 9,97± 2,94 10,94=1-3,31 8± 2,79*3 12,5± 3,2 11,93± 3,74 Н,03± 3,58

Ферритип сыворотки, мкг\л КМ) 48,78± 5,8 37,22± 15,64*2 31,45 ± 13,57 35,65± 16,91 30,72± 21,39 20,84± 12,52* 3 23,72± 13,36 17,71± 8,32*5 19,85± 7,6*5

2 (В+М) 31,53± 13 47,6± 5,48 23,57± 9,6 44,16± 7,5*6 28,1± 11,23 51,7± 12,95* 6 24,7± 8,35 45,95± 4,97*6

Ферритин эршроци TOB MKrSiHb 1(М) 8,54± 1,3 7,87± 3,79 5,55± 2,19 7,76± 6,66 5,68± 3,27 6,64± 3,59 6,24± 3,15 4,08± 2,07 3,69± 2,51*3

2 (В+М) 7,7± 1,9 10,26 ± 7,09 7,73± 4,68 11,95± 16,53 6,9± 3,78 7,82± 2,66 6,бЗ± 3,82 5,56± 1,62

ожес, MKMQÜbU 1(М) ~ ~2 (В+М) 69,88± 11,21 73,42± 9,68 68± 1,51* 1 76,92± 9,76 74,57± 10,83 78,78± 7,07 79,22± 8,01 80,2± 9,61 79,48± 6,32

70,15± 17,6 62,1 ± 11,4 75,38± 12,7 69,05± 7,8 72,72± 15,9 58,8± 10,79 78,92± 12,25 67,36± 8,01

ИТЖ.% 1(М) 20,59± 2,33 18,8± 2,78 17,5± 4,76 18,36± 8,51 16,71i 7,62 17,9± 3,67 17,8± 4,61 17,61 Jb 4,46 15,2± 3,6

2 (В+М) 20,1± 7,74 27,85 ± 8,41 16± 5,14 19,76± 6,41 15± 4,73 22,95± 4*6 16,11± 1,89 18,76± 7,32

Тр^сферрин г\л 1(М) 2,71± 0,24 2,72± 0,2 2,7± 0,11 2,66± 0,09 2,71± 0,06 2,61± 0,02 2,78± 0,05 2,61± 0,02 2,8± 0,03

2 (В+М) 2,6± 0,05 2,6± 0,08 2,6± j 2,7± 0,1 0,08 2,6± 0,12 2,76± 0,06 2,59± 0,11 2,73± 0,08

"Примечание: 1 - получавшие Мальтофер (М); 2 - получавшие Венофер я

Мальтофер (В+М).

*1,2- достоверность различий в сравнении с кровопотерей IV степени 1р<0,05, 2р <0,001, *3,4,5 - в сравнении с нормой Зр<0,05, 4р <0,01, 5р<0,001, *6 - с 1 сутками бр<0,05

В нашем исследовании на исходный средний уровень сывороточного железа степень перенесенной кровопотери не оказала выраженного влияния Более того, через месяц после родов сывороточное железо оказалось сниженным в обеих группах у 17 (20%) пациенток без клинических признаков железодефицита, с нормализовавшимся уровнем НЬ и другими показателями феррокинетики. Такие результаты согласуются с мнением Воробьева П А. (2001), негативно отзывающимся о железе сыворотки, как о маркере нарушений его обмена.

Средний исходный уровень ферритина сыворотки наиболее четко соответствовал степени перенесенной кровопотери. Маркер депонированного фонда железа через месяц после родов у пациенток, принимавших только Мальтофер, был низким (после кровопотери IV степени в 2,5 раза ниже нормы), и нормализовался через год лишь у перенесших кровопотерю I степени Нормализация сывороточного ферритина у большинства получавших Венофер, как через месяц (51%), так и через год после родов (96%), свидетельствует об эффективности данного препарата в восстановлении запасного фонда железа.

Ферритин эритроцитов является, по данным М. Сагго1а е! а1., одним из самых чувствительных показателей феррокинетики. Его низкий средний уровень (даже ниже исходного) у получавших только пероральный препарат железа через месяц после родов (5,52+3,01 мкг/гНЬ) и нормализация через год лишь после минимальной кровопотери еще раз указывает на нарушенный обмен железа в данной группе У пациенток, получавших Венофер, средний уровень ферритина эритроцитов к 30 суткам нормализовался у всех, за исключением перенесших кровопотерю IV степени У них данный показатель, несмотря на применение Венофера, остался в среднем несколько сниженным (5,56± 1,62

мкг/гНЬ), свидетельствуя о недостаточности месячного курса лечения при такой выраженной кровопотере для восполнения депо железа и еще раз подтверждая более высокую чувствительность эритроцитарного ферритина, чем сывороточного, в диагностике железодефицита. Через год после использования Венофера эритроцитарный ферритин нормализовался у большинства (91%)

Нормализация общей железосвязывающей способности сыворотки у 35 (81%) пациенток, получавших Венофер, через месяц и практически у всех (97%) через год после родов отражала большее восстановление тканевого метаболизма и достаточное насыщение тканей железом после лечения парентеральными препаратами железа. Насыщение трансферрина железом также быстрее восстановилось у этой категории обследуемых (к году - у 96%)

Средний уровень трансферриновых рецепторов сразу после родов у всех был повышен, особенно у перенесших кровопотерю IV степени (4,8±1,22 мг/мл и 3,7±0,99 мг/мл в 1 и 2 группах соответственно) По данным Cazzola М (1999), число TfR на поверхности эритроидных клеток является основным фактором, определяющим захват железа во время их дифференцировки Следовательно, повышенный уровень рецепторов к трансферрину свидетельствует об активном эритропоэзе на фоне выраженного дефицита железа и снижении его концентрации во внеклеточной жидкости (Skikne и соавт ,1990) Сохраняющийся высокий уровень TfR на 30 сутки после кровопотери I (2,12,±0,84 мг/мл), II (3,07+0,64 мг/мл) и III степени (2,56±0,82 мг/мл) у пациенток, получавших лишь Мальтофер, указывает на дефицит железа и активный эритропоэз, являющийся благоприятным фактором в данной ситуации. Через месяц после кровопотери IV степени при использовании Мальтофера средний уровень sTfR оказался ниже

нормы (1,2±1,11 мг/мл). Такие изменения могут отражать угнетение эндогенного эритропоэза, возникшего в результате перенесенной гипоксии, что приводит к усугублению нарушений в обмене железа У получавших Венофер повышенный средний уровень sTfR через месяц после кровопотери II и III степени подтверждал данные Ponka Р (1999) о том, что sTfR служат наиболее объективным критерием восстановления баланса железа, оставаясь повышенными вплоть до полного восстановления всех его фондов. К году после родов нормализация данного показателя произошла лишь у тех, кому вводился парентеральный препарат

Эритропоэтин сразу после родов у всех пациенток повышался в соответствии с выраженностью кровотечения. Такая реакция адекватно отражает степень тканевой гипоксии и достаточную напряженность эритропоэза, необходимую для увеличения продукции эритроцитов [6, 118, 128] Средний уровень эритропоэтина нормализовался только через месяц после минимальной кровопотери (7,3±3,5 мШмл у не получавших и 6,62±3 ми/мл у получавших Венофер) У остальных на 30 сутки ЭПО остался повышенным, особенно после кровопотери III и IV степени (11,08+5,42 мШмл и 17,8±6,71 mU/ил соответственно) на фоне приема одного перорального препарата железа Данные изменения отражали недостаточную стабилизацию процессов эритропоэза и образования Hb. Через год ЭПО оказался повышен у 23 (54%) наблюдаемых, принимавших железо перорально (в среднем - 9,8±3,52 мШмл), за исключением перенесших минимальную кровопотерю

Полученные данные указывают на адекватную продукцию ЭПО в ответ на акушерскую кровопотерю, обеспечивающую необходимую стимуляцию эритропоэза и восстановление баланса железа при условии его достаточного поступления из вне, не

прибегая к использованию РЭПО Подтверждением этому служит частичная нормализация показателей феррокинетики через месяц и полная через год у пациенток, получавших парентеральный препарат железа с последующим переходом на пероральный

Таким образом, проведенное исследование показало, что нормальный уровень НЬ не несет достаточной информации для исключения железодефицита Определяемое наиболее часто железо сыворотки также не является надежным маркером нарушения феррокинетики Следует отметить, что в последнее время особенную ценность представляет уровень ТЖ, как чувствительный индикатор железодефицита, независимо от наличия инфекции или воспаления и независимо от пола, возраста и беременности Учитывая вышесказанное, для более точной диагностики ЖДА необходимо комплексное определение уровня НЬ, показателей феррокинетики, включая ТЖ., ЭПО, обеспечивающих полную картину запасов железа и функциональный статус.

В настоящее время переливание эритроцитов остается актуальным вопросом трансфузиологии [19]. В связи с этим нами проведена сравнительная оценка течения послеродового периода у пациенток, получавших Венофер, которым в составе ИТТ вводилась только свежезамороженная плазма (СЗП) (подгруппа I) и СЗП в комплексе с эритроцитной массой (подгруппа И) Выявлено, что нарушения лактационной функции встречались в 2 раза чаще у перенесших трансфузию эритроцитной массы (43%), чем у тех, кому перелили только СЗП (29%) Менструальная функция в большей мере восстановилась у последних (86% против 57% получивших чужеродные эритроциты). Воспалительные заболевания в течение года отмечались только после переливания

эритромассы (29%), что косвенно указывает на угнетение иммунитета на фоне нарушения обмена железа.

При дальнейшем изучении установлено, что прирост уровня НЬ, его значения через месяц и через год после родов, так же, как уровень Ш и количество эритроцитов достоверно не отличались в обеих подгруппах. Нами отмечено лишь то, что через 1 год после кровопотери уровень НЬ достиг нормы у получавших СЗП (123,4±2,1 г/л), а у получавших эритроциты находился на ее нижней границе (121,8±3,4 г/л).

Более наглядные изменения выявлены при анализе показателей феррокинетики Мы отметили, что сывороточное железо нормализовалось у большинства пациенток обеих подгрупп (65%) уже через месяц после родов. Этого нельзя сказать о других показателях обмена железа. Так, ферритин сыворотки у получавших СЗП через месяц нормализовался и остался таким через год (51,3±6,8 мкг/л). У тех, кому вводили СЗП в комплексе с эритроцитной массой данный показатель, достигнув нормы на 30 сутки, через год снизился, даже ниже нормальных значений (47,8±8,23 мкг/л), указывая на нарушения в запасном фонде железа.

Подобная динамика отмечена и у ферритина эритроцитов, который, достигнув нижней границы нормы через месяц после переливания эритромассы (8,25±2,89 мкг\гНЬ), к году снизился до 7,7±2,01 мкг/гНЬ. Такие изменения одного из наиболее чувствительных показателей феррокинетики свидетельствует о нарушениях процесса эритропоэза.

Колебания средних значений общей железосвязывающей способности сыворотки, насыщения трансферрина железом и трансферрина оказались не столь наглядными Данные показатели

нормализовались в обеих подгруппах, однако их индивидуальные значения в большей степени достигли нормы у получавших только СЗП.

Средний уровень TfR, оставаясь несколько повышенным на 30 сутки у обследуемых после переливания СЗП (2,75±0,77 мг/мл), через год нормализовался, отражая стабилизацию обмена железа. Этого нельзя сказать о подгруппе, получавшей чужеродные эритроциты, в которой через месяц после кровопотери уровень TfR составил 1,7±0,89 мг/мл, а через год оказался ниже нормы у большинства пациенток (57%) со средним значением 1,6+0,76 мг/мл, указывая на сниженный уровень эритропоэтической активности.

ЭПО также нормализовался лишь у тех, кому переливали СЗП. У наблюдаемых, перенесших переливание эритроцитной массы, данный показатель через год после родов составил в среднем 7,2+1,03 ми/мл и был снижен у 43% с минимальным значением 6,3 м17/мл.

Исследования L. Tim Goodnough et al (2004) свидетельствуют о том, что для продуктивной работы системы регуляции эритропоэза необходима достаточная продукция ЭПО почками, нормально функционирующий костный мозг, адекватное поступление железа для синтеза НЬ [6]. В нашем исследовании уровень ЭПО в плазме сразу после кровопотери адекватно возрастал, железо, благодаря индивидуально рассчитанной дозе, поступало в необходимых количествах (парентерально, с последующим переходом на пероральный прием). Не смотря на это, у пациенток, перенесших трансфузию эритроцитной массы, к году после родов, на фоне клинических и лабораторных признаков дефицита железа, обнаружено уменьшение уровня трансферриновых рецепторов и некоторое снижение продукции

ЭПО Такие изменения могут отражать нарушение функции костного мозга, возникшее вследствие угнетения эритропоэза после переливания чужеродных эритроцитов на фоне выраженной гипоксии [19, 24, 67]> чт0 требует дальнейшего изучения этой проблемы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что железодефицитная анемия после кровопотери в родах и в послеродовом периоде требует обязательной коррекции Данное положение подтверждают выявленные осложнения и лабораторные отклонения в гемограмме и обмене железа в течение 1-1,5 лет после акушерского кровотечения при отсутствии адекватной терапии, являющиеся негативными последствиями

железодефицита Для восстановления обмена железа у родильниц после кровотечений необходимо парентеральное введение его препаратов, одним из которых является Венофер - доступное средство для быстрого лечения железодефицитной анемии

Выводы:

1. После акушерского кровотечения, не зависимо от объема и состава инфузионно-трансфузионной терапии, развивается железодефицитная анемия, длительность течения которой без адекватного лечения превышает 1 - 1,5 года после родоразрешения.

2 На фоне железодефицитной анемии, возникшей вследствие акушерского кровотечения, при отсутствии должной коррекции развиваются: - анемический синдром в 38 - 100%; -гипогалактия в 17 - 62%, - агалактия в 33 - 58%; - инфекционно-воспалительные заболевания в 54 - 83%, - нарушения менструальной функции в 49 - 81%, частота которых возрастает соответственно степени перенесенной кровопотери и

выраженности отклонений в показателях гемограммы и обмена железа.

3 Наиболее достоверными показателями, отражающими обмен железа у родильниц после акушерских кровотечений, являются ферритин сыворотки, ферритин эритроцитов и трансферриновые рецепторы, позволяющие объективно оценить степень выраженности железодефицита и провести адекватную ферротерапию

4 Для коррекции постгеморрагической анемии у родильниц наиболее оптимальным методом лечения является парентеральное введение сахарозного комплекса железа Венофер в индивидуально рассчитанной дозе, позволяющего ускорить процессы нормализации обмена железа и избежать осложнений, вызванных железодефицитом.

5. Восстановление запасного фонда железа у пациенток, перенесших акушерское кровотечение, является длительным процессом, требующим пролонгированного приема пероральных ферропрепаратов, одним из которых является железо-(III) - гидроксид полимальтозный комплекс Мальтофер, повышающий уровень гемоглобина, гематокрита и восполняющий депо железа без побочных явлений

6. После кровопотери II - III степени, несопровожда ющейся выраженными циркуляторными нарушениями, коррекция анемии возможна с помощью введения Венофера, без включения в состав инфузионно-трансфузионной терапии переливания эритроцитной массы.

Практические рекомендации

1. В группу риска по развитию акушерских кровотечений следует включать пациенток с экстрагенитальной (варикозное расширение вен, патология эндокринной системы), гинекологической (воспалительные заболевания матки и придатков, большое число родов и артифициальных абортов), акушерской патологией (гестоз, многоводие).

2. В комплекс диагностических мероприятий по определению железодефицита, с целью подбора оптимальной схемы лечения, целесообразно включать определение ферритина сыворотки и эритроцитов, общей железосвязывающей способности сыворотки, насыщения трансферрина железом, трансферриновых рецепторов и эритропоэтина. Железо сыворотки, ввиду его низкой диагностической ценности, необходимо интерпретировать в комплексе с вышеуказанными показателями.

3. Для лечения постгеморрагической анемии у пациенток, перенесших акушерское кровотечение, в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии следует вводить парентеральный препарат железа Венофер, начиная с первого дня послеродового периода с интервалом 1 сутки Доза препарата рассчитывается индивидуально в соответствии с общим дефицитом железа по формуле, общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) * (нормальный уровень НЬ - НЬ больного) (г\л)*0,24 + депонированное железо (500 мг) Венофер вводится внутривенно капельно в 0,9% физиологическом растворе ЫаС1 (¡ампула Венофера (100 мг железа) на 100 мл раствора 1МаС1) со скоростью 100мл за 15 минут

4 После выписки из стационара, в ситуации, когда уровень НЬ не достиг нормы, необходимо продолжить коррекцию

железодефицита путем приема перорального препарата железа Мальтофер в дозе 200 мг в сутки до достижения нормального уровня НЬ. В последующем продолжить прием Мальтофера в дозе 100 мг до нормализации ферритина сыворотки, эритроцитов и уровня трансферриновых рецепторов

5 После выписки из родильного дома целесообразно проводить диспансерное наблюдение за пациентками, перенесшими акушерское кровотечение Клинический и лабораторный контроль необходим при выписке из стационара, через месяц и через год после родов, далее - по мере необходимости, связанной с нарушением функций репродуктивной, эндокринной, иммунной и других систем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Шалина Р.И , Бреусенко JI.E., Кутакова Ю.Ю Анемия беременных. Клиника, диагностика, лечение и профилактика // Учебное пособие для студентов Лекции по педиатрии Издательство «Фирма МХК», Москва, 2002, с. 37-52.

2 Шалина Р.И., Кутакова Ю.Ю., Бреусенко Л Е., Левина А.А Оценка эффективности применения парентерального препарата железа Венофер при железодефицитных состояниях после акушерских кровотечений // «Русский медицинский журнал», том И, № 1(173), 2003, с 21-26

3 Шалина Р И , Бреусенко Л Е., Кутакова Ю Ю , Левина A.A. Комплексная оценка показателей феррокинетики у пациенток в отдаленном периоде после акушерских кровотечений // «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», том 2, № 2, 2003, с 17-22.

4. Курцер М.А., Бреусенко Л.Е., Алексеева Т.В., Миронова Т С., Кутакова Ю.Ю Опыт работы отделения переливания крови в Центре планирования семьи и репродукции // «Акушерство и гинекология», № 2, 2003, с.64-66.

5 Кутакова Ю Ю., Шалина Р.И., Бреусенко Л Е., Олешкевич Л.Н Пополнение запасов железа в послеродовом периоде с помошью его внутривенного введения // Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологи беременности организации гестоза, Москва, 2003, с. 112-113.

6 Шалина Р.И., Бреусенко Л.Е., Кутакова Ю Ю , Левина А.А Оценка эффективности применения препарата Венофер при железодефицитных состояниях после акушерских кровотечений // «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», том 3, № 1, 2004, с. 37-42.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ . БИБЛИОТЕКА I СПетербург ' О» Я» «от J

1 33

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

»2718!

РЫБ Русский фонд

2006-4 793

Актуальность проблемы.

Постгеморрагическая анемия после кровотечения в родах или в послеродовом периоде является актуальной проблемой современного акушерства по ряду причин.

Во-первых, это связано с высокой частотой железодефи-цитной анемии у родильниц, которая, по данным различных авторов, встречается у 40 - 80 % пациенток после родов и значительно превышает частоту у небеременных - 20-30% [1, 9, 38, 71, 72].

Во-вторых, ЖДА является проявлением крайнего дефицита железа и не ограничивается только системой крови [72], а приводит к нарушению функционирования всех органов и систем. С дефицитом железа связаны снижение иммунитета, повышение восприимчивости к инфекциям, снижение работоспособности, ухудшение^ качества жизни [16, 20]. Железодефицит отрицательно сказывается не только на состоянии родильницы, но и новорожденного, который получает с молоком матери недостаточное количество железа, необходимого для роста и развития. Как указывал Ваганов Н.Н. и соавт. (1995), по частоте, прямому и косвенному влиянию на материнскую и детскую смертность ЖДА все еще сохраняет значение важной проблемы общественного здравоохранения во всем мире.

В-третьих, значимость ЖДА определяется меняющейся в настоящее время тактикой лечения акушерских кровотечений, связанной с сокращением гемотрансфузий. Кроме того, часто наблюдается резистентность к оральной ферротерапии [б5 108], причиной которой являются нарушения всасывания препаратов железа при заболеваниях ЖКТ, сопутствующие острые или хронические инфекции, и, наконец, неправильно подобранная доза и нерегулярный, бесконтрольный прием таблеток пациенткой. Все это, в совокупности с отсутствием наблюдения за состоянием родильниц, перенесших акушерское кровотечение, после выписки из родильного дома приводит к усугублению ДЖ в послеродовом периоде.

Проблема ЖДА содержит много нерешенных вопросов. Так, в последнее время обсуждается, каким образом дефицит железа приводит к снижению продукции эритроцитов, в связи с чем изучаются туморонекротический фактор и интерлейкин-1, синергиче-ски подавляющие эритропоэз, концентрация которых нарастает при железодефиците [103, 110, 151, 152, 159, 167, 180, 18ll

Цель исследования:

Оптимизация антианемической терапии у родильниц после акушерских кровотечений.

Для реализации цели исследования при выполнении работы были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ клинико-анамнестических данных, характеризующих послеродовый периоду пациенток, перенесших 1-1,5 года назад акушерское кровотечение.

2. Исследовать показатели гемограммы и обмена железа через 1-1,5 года после акушерского кровотечения.

3. Установить зависимость выявленных клинических и лабораторных отклонений от степени перенесенной кро-вопотери.

4. Провести анализ течения послеродового периода, показателей гемограммы и обмена железа в динамике (через месяц и через год после акушерского кровотечения) в зависимости от проводимой терапии: при использовании только перорального препарата железа (Мальтофер) и парентерального (Венофер) с последующим переходом на пероральный прием.

5. Изучить влияние состава инфузионно-трансфузионной терапии (СЗП и СЗП в комплексе с эрит-роцитной массой) на эффективность проводимого антианемического терапии.

6. На основании проведенного анализа выявить оптимальные диагностические критерии железодефицита и выработать эффективную схему лечения постгеморрагической анемии.

Научная новизна исследования:

Доказано, что в патогенезе острой кровопотери у родильниц важным звеном является активация эндогеного гемопоэза путем значительного увеличения продукции эритропоэтипа, возникающей в ответ на гипоксию тканей. Дополнительное введение ЭПО в данной ситуации в комплексе со стандартным количеством препаратов железа может привести к усугублению нарушений феррокинетики и потребовать значительного увеличения доз ферропрепаратов, что черевато рядом осложнений. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности контролируемого использования РЭПО при лечении железодефи-цитной анемии у родильниц.

Выявлено, что при нормализации сывороточного железа и его запасного фонда сохраняющийся повышенный уровень трансферриновых рецепторов, свидетельствующий о продолжающемся процессе опосредованного эндоцитоза железа в клетку, отражает железодефицит на клеточном уровне и поэтому является чувствительным индикатором состояния эритропоэза при постгеморрагическои анемии в акушерстве.

Показано, что нормализация обмена железа после акушерских кровотечений - длительный процесс, протекающий без адекватной коррекции до года и более.

Установлено, что после острой акушерской кровопотери для восполнения дефицита железа наиболее целесообразным является парентеральное введение препарата Венофер, так как железо, менее чем через 5 минут поступающее из сахарозного комплекса в печень и костный мозг, сразу становится доступным для эритропоэза и обеспечивает эффективную коррекцию недостаточности железа.

Практическая значимость работы:

В результате сопоставления полученных результатов ретроспективно и проспективно проведенного исследования и динамического наблюдения за состоянием пациенток в течение 1-1,5 лет после акушерского кровотечения выявлены наиболее значимые лабораторные показатели для диагностики дефицита железа, к которым относятся ферритин сыворотки, ферритин эритроцитов, трансферриновые рецепторы.

На основании проведенных исследований в комплекс инфу-зионно-трансфузионной терапии у родильниц после кровопотери впервые введен парентеральный препарат Венофер, позволяющий восстановить обмен железа в более короткие сроки, чем таблети-рованные ферропрепараты.

Доказано, что после парентерального введения железа родильницам, перенесшим акушерское кровотечение, необходим прием пероральных ферропрепаратов до полного восстановления депо железа.

Показана целесообразность снижения трансфузий эритроцит-ной массы в общем объеме инфузионно-трансфузионной терапии.

Установлено, что родильницы, перенесшие кровопотерю, требуют наблюдения в течение года после родов с целью контроля за восполнением железодефицита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Акушерское кровотечение, приводя к железодефицит-ной анемии, способствует развитию осложнений в послеродовом периоде и нарушению феррокинетики соответственно степени перенесенной кровопотери.

2. Применение парентерального сахарозного комплекса железа Венофер в индивидуально рассчитанной дозе с последующим назначением таблетированного железо (III) -гидроксид полимальтозного комплекса Мальтофер является оптимальным методом коррекции постгеморрагической анемии в акушерстве.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия, включающая переливание эритроцитной массы, способствуя восстановлению гемодинамики, не приводит к нормализации обмена железа.

10

Выводы:

1. После акушерского кровотечения, не зависимо от объема и состава инфузионно-трансфузионной терапии, развивается железодефицитная анемия, длительность течения которой без адекватного лечения превышает 1 — 1,5 года после родоразрешения.

2. На фоне железодефицитной анемии, возникшей вследствие акушерского кровотечения, при отсутствии должной коррекции развиваются: - анемический синдром в 38-100%; -гипогалактия в 17-62%, - агалактия в 33-58%; - инфекционно-воспалительные заболевания в 54-83%, -нарушения менструальной функции в 49-81%, частота которых возрастает соответственно степени перенесенной кровопотери и выраженности отклонений в показателях гемограммы и обмена железа.

3. Наиболее достоверными показателями, отражающими обмен железа у родильниц после акушерских кровотечений, являются ферритин сыворотки, ферритин эритроцитов и трансферриновые рецепторы, позволяющие объективно оценить степень выраженности железодефицита и провести адекватную ферротерапию.

4. Для коррекции постгеморрагической анемии у родильниц наиболее оптимальным методом лечения является парентеральное введение сахарозного комплекса железа Венофер в индивидуально рассчитанной дозе, позволяющего ускорить процессы нормализации обмена железа и избежать осложнений, вызванных железодефицитом.

5. Восстановление запасного фонда железа у пациенток, перенесших акушерское кровотечение, является длительным процессом, требующим пролонгированного приема пероральных ферропрепаратов, одним из которых является железо-(III) - гидроксид полимальтозный комплекс Мальтофер, повышающий уровень гемоглобина, гематокрита и восполняющий депо железа без побочных явлений.

6. После кровопотери II - III степени, не сопровождаю щейся выраженными циркуляторными нарушениями, коррекция анемии возможна с помощью введения Венофера, без включения в состав инфузионно-трансфузионной терапии переливания эритроцитной массы.

Практические рекомендации:

1. В группу риска по развитию акушерских кровотечений следует включать пациенток с экстрагенитальной (варикозное расширение вен, патология эндокринной системы), гинекологической (воспалительные заболевания матки и придатков, большое число родов и артифициальных абортов), акушерской патологией (гестоз, многоводие).

2. В комплекс диагностических мероприятий по определению железодефицита, с целью подбора оптимальной схемы лечения, целесообразно включать определение ферритина сыворотки и эритроцитов, общей железосвязывающей способности сыворотки, насыщения трансферрина железом, трансферриновых рецепторов и эритропоэтина. Железо сыворотки, ввиду его низкой диагностической ценности, необходимо интерпретировать в комплексе с вышеуказанными показателями.

3. Для лечения постгеморрагической анемии у пациенток, перенесших акушерское кровотечение, в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии следует вводить парентеральный препарат железа Венофер, начиная с первого дня послеродового периода с интервалом 1 сутки. Доза препарата рассчитывается индивидуально в соответствии с общим дефицитом железа по формуле: общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (нормальный уровень НЬ - НЬ больного) (г\л)*0,24 + депонированное железо (500 мг). Венофер вводится внутривенно капельно в 0,9% физиологическом растворе NaCl

1ампула Венофера (100 мг железа) на 100 мл раствора NaCl) со скоростью 100мл за 15 минут.

4. После выписки из стационара, в ситуации, когда уровень Hb не достиг нормы, необходимо продолжить коррекцию железодефицита путем приема перорального препарата железа Мальтофер в дозе 200 мг в сутки до достижения нормального уровня Hb. В последующем продолжить прием Мальтофера в дозе 100 мг до нормализации ферритина сыворотки, эритроцитов и уровня трансферриновых рецепторов.

5. После выписки из родильного дома целесообразно проводить диспансерное наблюдение за пациентками, перенесшими акушерское кровотечение. Клинический и лабораторный контроль необходим при выписке из стационара, через месяц и через год после родов, далее - по мере необходимости, связанной с нарушением функций репродуктивной, эндокринной, иммунной и других систем.