Послеродовой период - клинико-иммунологические критерии и профилактика инфекционных осложнений у родильниц

Басиладзе, Екатерина Нодариевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Послеродовой период - клинико-иммунологические критерии и профилактика инфекционных осложнений у родильниц

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Басиладзе, Екатерина Нодариевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Послеродовой период - клинико-иммунологические критерии и профилактика инфекционных осложнений у родильниц

На правах рукописи

4846168

БАСИЛАДЗЕ ЕКАТЕРИНЕ НОДАРИЕВНА

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД - КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У РОДИЛЬНИЦ

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва —2011

4846168

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Орджоникидзе Нана Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ванько Людмила Викторовна

Новикова Светлана Викторовна Ляшко Елена Сергеевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «/$» Р]_2011 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет» Росздрава по адресу: по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « » /К'с*^? 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинский наук, профессор

М.М. Умаханова

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания представляют важную медико-социальную проблему, так как остаются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности [Кулаков В.И. и соавт., 2004; Nicole M.D. et al., 2010; DillenVJ. et al., 2010]. Несмотря на успехи, достигнутые в их диагностике, профилактике и лечении, частота послеродовых инфекций в популяции составляет 3-8%, при патологических родах -10-20%, у женщин с высоким инфекционным риском колеблется от 13,3 до 54,3% [Орджоникидзе Н.В. и соавт., 2001;Yokoe et al., 2001; Faro S. 2005]. Высокая частота послеродовых инфекций связана с увеличением числа женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией, хронической генитальной инфекцией, индуцированной беременностью, гормональной и хирургической коррекцией невынашивания, значительным ростом случаев абдоминального родоразрешения, широким и не всегда рациональным использованием антибиотиков с возникновением высокоустойчивых штаммов возбудителей инфекций, применением инвазивных методов исследования в акушерской практике [Краснопольский В.И. и соавт., 2007].

Благоприятным фоном для развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц является рост аллергических заболеваний и иммунодефицитных состояний. При этом важное значение приобретают особенности иммунного и интерферонового статусов, отвечающих за сохранность компенсаторно-приспособительных механизмов и защитных резервов человеческого организма [Сухих Г.Т. и соавт., 2003].

Повышенная продукция провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления приводит к активации функции эндотелия, изменениям в системе гемостаза с последующим нарушением микроциркуляции и трофики тканей. На этом фоне более выраженными становятся локальные и системные признаки воспаления [Бахрек Е.В., 2009].

Одним из ключевых моментов в развитии воспалительного процесса является активация фагоцитов, проявляющаяся в мобилизации полиморфноядерных нейтрофилов, цитотоксический потенциал которых в значительной степени обеспечивается активными формами кислорода ^екегев-ВагЙю 1,2008].

Перспективным в профилактике послеродовых инфекционных осложнений представляется использование иммуномодулирующих препаратов. Наше внимание привлек препарат кипферон, широко используемый в акушерско-гинекологической и хирургической практике [Воропаева Е.А. и соавт., 2006; Кондрашин Ю.И., 2006]. Суппозитории кипферон содержат иммуноглобулины основных 3-х классов (в, А, М) и рекомбинантный человеческий интерферон а-2. Кипферон обладает антибактериальным, противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами. Одним из значимых его воздействий считают стимуляцию механизмов местного и общего иммунитета [Савченко Т.Н. и соавт., 2010]. Все вышеизложенное позволило определить цель настоящего исследования.

Цель исследования - совершенствование мер профилактики осложнений у родильниц с инфекционным риском с учетом их клинико-иммунологических особенностей.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и факторы риска развития инфекционно воспалительных осложнений у родильниц, наличие их значимых связей с особенностями соматического, акушерского и гинекологического анамнезов, течения беременности и родов.

2. Исследовать параметры интерферонового статуса у родильниц с инфекционным риском после самопроизвольных родов и кесарева сечения в динамике.

3. Определить уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6 и ФНО-а в сыворотке крови и лохиях у родильниц на фоне использования иммуномодулирующего препарата.

4. Провести сравнительный анализ функционального состояния нейтрофилов лохий у родильниц на фоне и без иммуномодулирующего препарата.

5. Изучить динамику микробной колонизации лохий у родильниц при профилактике инфекционных осложнений.

6. Оценить эффективность комплексной профилактики осложнений у родильниц с инфекционным риском.

Научная новизна На основании комплексного исследования особенностей течения беременностей, родов и послеродового периода с определением роли иммунных механизмов выявлены значимые факторы в развитии инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц.

Исследованы в динамике сывороточные уровни интерферона и интерферон-продуцирующая способность лейкоцитов крови, уровни провоспалительных цитокинов и продукции активных форм кислорода у родильниц с инфекционным риском. Впервые изучены на локальном уровне особенности содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6 и ФНО-а) и продукции активных форм кислорода в лохиях у родильниц.

Показано достоверное снижение интерферон-продуцирующей реакции лейкоцитов у пациенток с послеродовой инфекцией по сравнению с родильницами без осложнений. Выявлены достоверно более высокие значения провоспалительных цитокинов в крови и лохиях, спонтанной и индуцированной опсонизированным зимозаном (03) продукции АФК в лохиях при манифестации послеродовой инфекции. Установлена выраженная нормализация этих показателей при включении в комплексную профилактику инфекционных осложнений у родильниц иммуномодулирующего препарата, доказана целесообразность его применения.

Практическая значимость Знания о значимых связях послеродовых инфекционных осложнений с особенностями соматического, инфекционного и

акушерского анамнеза, возрастом пациенток, течением и исходами беременностей позволяют своевременно сформировать когорту родильниц с высоким риском развития воспалительных осложнений, назначить им профилактические меры. Обоснована целесообразность применения в комплексной профилактике послеродовых инфекций иммуномодулирующего препарата (кипферон). Показано, что его использование позволяет снизить (в 1,6 раза) частоту инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и достоверно сократить сроки их пребывания в акушерском стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Комплексное обследование родильниц с инфекционным риском выявило их клинико-иммунологические особенности. Преобладание в анамнезе инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых и JIOP-органов, более высокая частота оппортунистических инфекций, осложнений в родах и послеродовом периоде коррелируют с достоверным снижением интерферон-продуцирующей реакции лейкоцитов, более высокими уровнями провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях, увеличением продукции активных форм кислорода в лохиях у родильниц.

II. Включение иммуномодулирующего препарата (кипферон) в комплексную профилактику инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц приводит к нормализации иммунных реакций, участвующих в противоинфекционной защите организма.

III. Ранняя (с 1-го дня после родов) комплексная профилактика послеродовой инфекции с использованием иммуномодулирующего препарата сопровождается достоверным снижением частоты послеродовых инфекционных осложнений, длительности пребывания пациенток в акушерском стационаре.

Внедрение результатов исследования в практику: результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются в акушерском обсервационном отделении

ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ, при профилактике и лечении инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц.

Личный вклад автора: автором лично обследованы 188 пациенток и проведено их клинико-лабораторное обследование. Осуществлен анализ историй родов и историй развития новорожденных, проведена интерпретация результатов исследований, оценка исходов родов. Статистическая обработка полученных результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Апробация работы состоялась на заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей ГОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» от 27 января 2011г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материал и методы, клиническая характеристика I и II групп, результаты собственных исследований, обсуждение полученных данных), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 158 страницах компьютерного текста, содержит 32 таблицы, иллюстрирована 18 рисунками. Библиография включает 204 литературных источников, из них 82 отечественных и 122 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью работа проводилась в 2 этапа и всего в исследование было включено 188 пациенток. На I этапе работы (I группа - 68 пациенток) определяли частоту и факторы риска развития воспалительных осложнений у родильниц,

их клинико-иммунологические особенности при реализации послеродовой инфекции. При этом 1А подгруппу составили 23 родильницы с инфекционно-воспалительными осложнениями и 1Б -45 пациенток с инфекционным риском, без осложнений.

На П этапе исследований (II основная группа - 100 пациенток), с 1 дня послеродового периода для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений всем родильницам назначали ректальные свечи кипферон по 1 суппозитории (500 ООО МЕ) 2 раза в день, в течение 5-7 дней. При анализе полученных результатов пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: ПА -21 родильница с осложнениями (субинволюция матки, послеродовой эндометрит - ПЭ, раневая инфекция) и 1ГБ - 79 пациенток без осложнений.

Критериями отбора родильниц с инфекционным риском являлись: отягощенный соматический, гинекологический и акушерский анамнезы, наличие осложнений в период данной беременности и родов. Контрольную группу составили 20 условно здоровых родильниц.

Всем родильницам в динамике (на 1-2 и 5-6 сутки после родов) проводили клинико-лабораторное обследование.

Общеклинические методы исследования включали анализ данных соматического и акушерско-гинекологического анамнезов. При этом учитывали особенности течения и исходы предыдущих беременностей, родов и послеродового периода, наличие в прошлом медицинских абортов и их осложнений, самопроизвольных выкидышей, оперативных вмешательств и др. Особое внимание уделяли перенесенным инфекционно-воспалительным

заболеваниям, особенностям течения настоящей беременности и родов, учитывали длительность пребывания в стационаре при лечении в период беременности. У всех родильниц проводили оценку общего состояния, показателей пульса, артериального давления и температуры тела (4 раза в день). Наблюдали за состоянием молочных желез, процессом инволюции матки,

учитывали состояние раны на брюшной стенке или промежности, количество и характер выделений из половых путей.

Проводился общий анализ периферической крови и исследование системы гемостаза.

Микробиологическое исследование лохий из полости матки проводили с помощью набора стандартных питательных сред для исследования аэробов, факультативных анаэробов, дрожжеподобных грибов.

Из специальных методов исследования применялись молекулярно-биологические и иммунологические.

Оценка интерферонового статуса (определение уровней сывороточного интерферона и индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у лейкоцитами периферической крови in vitro) проводилась биологическим методом (Ершов Ф.И. и соавт., 1996).

Концентрацию цитокинов определяли методом ИФА по протоколам, указанным в инструкции по применению наборов. В работе использовались наборы фирмы «ООО Цитокин» г. Санкт-Петербург. Регистрацию результатов проводили на фотометре Biorad М.550, при длине волны 450 нм.

Анализ продукции АФК в лохиях проводили с помощью люминол-зависимой хемилюминесценции, используя ХЕМИЛЮМ-2001.

Диагностику вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, уреа- и микоплазм проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Ультразвуковое исследование матки родильниц осуществляли на 5-е сутки после родов при помощи приборов «Aloka SSD-650» и «Toshiba-38A».

После кесарева сечения всем пациенткам проводили антибиотикопрофилактику препаратами группы пенициллинов или цефалоспоринов трехкратно, внутривенно, при наличии швов на передней брюшной стенке или промежности - их сухую обработку 5% раствором перманганата калия, а также санацию мягких

родовых путей раствором октенисепта. При наличии инфекционно-воспалительных осложнений (эндометрит, раневая инфекция и др.) начинали стандартную комплексную терапию с использованием антибактериальных и дезинтоксикационных средств, по показаниям проводили вакуум-аспирацию содержимого матки, местное лечение водорастворимыми мазями (левомеколь, др.).

Во II (основной) группе в комплекс профилактических мер инфекционно-воспалительных осложнений входил

иммуномодулирующий препарат кипферон в виде ректальных свечей (по 500 ООО ME) 2 раза в день, в течение 5-7 дней.

Оценку эффективности лечения проводили на основе: клинических данных (первичные показатели эффективности); специальных методов исследования, отражающих динамику показателей в процессе лечения родильниц сравниваемых групп (вторичные показатели эффективности).

Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты статистическому анализу. Использовали статистический пакет EXCEL 2003 и STATISTICA 6.0. Проводилось сравнение организованных групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия хи-квадрат, а также критерия Стьюдента (t-критерия) для нормально распределенных переменных. Вычислялись также коэффициенты корреляции по Спирмену.

Клиническая часть работы выполнена в акушерском обсервационном отделении (руководитель - профессор Н.В. Орджоникидзе) Центра. Лабораторные методы исследования осуществлялись в следующих подразделениях Центра: лабораториях клинической иммунологии (руководитель - академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих); микробиологии (руководитель -профессор A.C. Анкирская) и функциональной диагностики (руководитель - профессор В.Н. Демидов).

Результаты исследований и их обсуждение

Возраст пациенток в I, II и контрольной группах колебался от 17 до 44 лет (в среднем в 1А подгруппе 29,7±5,2 лет; в Ш -30,1±6,3лет; во НА - 29,5±5,0 лет; во ПБ - 30,8±5,3 лет, в контрольной группе - 28,6±4,9 лет). При сравнении частоты и структуры соматической заболеваемости в анамнезе у родильниц с манифестацией послеродовой инфекции (1А и НА подгруппы) с аналогичными показателями в 1Б и ПБ подгруппах (без инфекционных осложнений) выявлено преобладание заболеваний мочевыводящих и ЛОР-органов (р<0,05).

Анализ менструальной функции показал, что возраст менархе у обследованных родильниц в среднем составлял в I группе 12,5±0,9 лет, во II - 13,2±0,2 лет и в контрольной - 12,4±0,3 лет, (р>0,05).

При сравнении частоты гинекологических заболеваний у пациенток I и II групп с контрольной, было выявлено достоверное преобладание эктопии шейки матки, острого и хронического сальпингоофорита, кандидозного вагинита (р<0,05). Из перенесенных генитальных инфекций в обеих группах преобладали уреа- микоплазменная и хламидийная, из хронических вирусных инфекций - герпесвирусная. У пациенток контрольной группы генитальные инфекции отсутствовали. Данные анализа репродуктивной функции не выявили достоверных различий в I и II группах.

Преобладали повторнобеременные пациентки. Частота осложненного медицинского аборта и внематочной беременности у пациенток 1А подгруппы была выше, чем в 1Б, во НА- также выше, чем во ПБ, (р>0,05). При этом у повторнобеременных I и II групп показатель медицинских абортов и самопроизвольных выкидышей был достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05).

У пациенток 1А и ПА подгрупп (с реализацией послеродовой инфекции), по сравнению с 1Б и ПБ, в несколько раз чаще встречались хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода и преэклампсия, а также осложнения в

предыдущих родах - несвоевременное излитие околоплодных вод и патология последа (р>0,05). Анализ течения настоящей беременности показал, что в 1А и 11А подгруппах, по сравнению с 1Б и ПБ, достоверно (р<0,05) более высокой была частота раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности с неоднократным пребыванием в условиях стационара (более 2 недель) и анемии беременных. У родильниц I и II групп в период настоящей беременности наблюдались острые или рецидивы хронических бактериальных и/или вирусных инфекций. При этом у пациенток 1А и ПА подгрупп, в отличие от 1Б и ПБ, достоверно (р<0,05) чаще встречалась вагинальная инфекция.

При анализе сроков родоразрешения в I, II и контрольной группах достоверных различий не выявлено. Самопроизвольные роды были в 1А и 1Б подгруппах в 30,5% и 64,4%, во ПА и ПБ - в 42,9% и 44,3%, оперативные роды путем кесарева сечения - в 69,5% и 35,6%; в 57,1% и 55,7% соответственно, (р>0,05). Из осложнений самопроизвольных родов частичное плотное прикрепление плаценты отмечалось лишь у пациенток 1А и ПА подгрупп в 2 (8,7%) и 1 (4,8%) случаях соответственно. Среди показаний к операции кесарева сечения у родильниц 1А и ПА подгрупп, по сравнению с 1Б и ПБ, было выявлено достоверное (р<0,05) преобладание частоты преждевременного излитая околоплодных вод и рубца на матке. В I и II группах длительность кесарева сечения не превышала 60 минут, а объем кровопотери - 800 мл.

Послеродовые инфекционно-воспалительные осложнения были в I (1А) группе у 23 (33,8%) родильниц, во II (ПА) группе - у 21 (21,0%), из них у 7 (30,4%) и 9 (42,9%) - после самопроизвольных родов, у 16 (69,6%) и 12 (57,1%) - после операции кесарева сечения. К осложнениям относились: субинволюция матки - у 15 (22,1%) и 13 (13,0%), эндометрит - у 5 (7,4%) и 5 (5,0%) и раневая инфекция -у 3 (4,4%) и 3 (3,0%). При этом в 1А подгруппе у 5 (7,4%) родильниц после оперативных родоразрешений ПЭ был средне-тяжелой степени, во ПА - у 4 (4,0%) женщин после кесарева сечения и

только у 1 (1,0%) после самопроизвольных родов был ПЭ легкой степени. У 3 (4,4%) родильниц в 1А и 3 (3,0%) - во НА подгруппах отмечалась раневая инфекция и у всех - после кесарева сечения.

Интерес представляло выявление значимых связей послеродовых осложнений с перенесенными соматическими и гинекологическими заболеваниями, исходами предыдущих беременностей и течением настоящей. Были выявлены значимые связи субинволюции матки с возрастом родильницы >30 лет (коэффициент ранговой корреляции Спирмена - г=0,31); обострением хронического пиелонефрита (г=0,45); хроническим аднекситом (г=0,30); ОРВИ (1=0,44); рецидивом генитального герпеса и ЦМВ - инфекцией (г=0,40); преждевременным излитием околоплодных вод (г=0,42); разрывом промежности (г=0,30); дефектом последа с последующей ручной ревизией стенок матки (г=0,48). Установлены значимые связи послеродового эндометрита с рецидивом хронического пиелонефрита (г=0.43); кандидозным вагинитом (г=0,30); хроническим аднекситом (г=0,42), наличием 2 и более медицинских абортов (г=0,45), бесплодием в анамнезе (г=0.33); угрозой прерывания беременности в I триместре (г=0,25); патологией околоплодной среды (многоводие -1=0,56 и маловодие -1=0,43); ИЦН с хирургической коррекцией (г=0,66); ОРВИ (г=0,35) и экстренным кесаревым сечением (г=0,47). Подтверждена значимая связь раневой инфекции с экстренным кесаревым сечением (1=0,26); безводным промежутком >12 часов (г=0,26).

Известно, что профилактическое назначение антибиотиков уменьшает риск развития эндометрита и раневой инфекции, как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении [О^аЩте М.М. е1 а1., 2008]. Поэтому пациенткам после кесарева сечения проводилась антибиотикопрофилактика в виде трехкратного назначения цефазолина по 1,0г - сразу после кожного разреза, через 12 и 24 часов (у 69,6% - в 1А и 57,1% - во НА; у 35,6% - в Ш и 55,7% - во ПБ). Длительное применение антибиотиков группы пенициллинов (аугментин по 1,2г х 2 раза в сутки в\в) было

отмечено в IA подгруппе у 5 (7,4%) родильниц с ПЭ средне-тяжелой степени в течение 5-7 дней, во IIA - у 5 (5,0%) женщин с ПЭ легкой степени, в течение 3-5 дней. У 39 (57,4%) в I и 65 (65,0%)

- во II группах антибиотики сочетались с введением метрогила (по 500 мг х 2 раза в сутки, внутривенно капельно, в течение 3 дней). В IA подгруппе после операции кесарева сечения у 5 (7,4%) родильниц с ПЭ средне-тяжелой степени были жалобы на общую слабость и чувство недомогания, повышение температуры тела (от 37,5°С до 37,9°С) с ознобом. На фоне проводимого комплексного лечения температура тела снизилась до нормальных величин на 3-4 сутки. У женщин со средне-тяжелой степенью ПЭ лохии были гноевидными и с ихорозным запахом. Нормализация характера лохий наступала на 5-7 сутки. Продолжительность заболевания составляла в среднем 8-9 дней.

Во ПА подгруппе у 5 (5,0%) родильниц с ПЭ легкой степени повышенная температура тела (от 37,5°С до 37,7°С) становилась нормальной уже на 2-3 сутки от начала терапии. Нормализация характера лохий наступала через 3-4 дня от начала лечения. Продолжительность заболевания ПЭ легкой степени составляла в среднем 5 дней. При раневой инфекции после операции кесарева сечения отмечалось повышение температуры тела, озноб, отек и гиперемия подлежащих тканей, болезненность в области раны, серозно-гнойное отделяемое. У 2 (3,0%) родильниц в IA и у 1 (1,0%)

- во IIA подгруппах было полное расхождение послеоперационной раны, у 1 (1,5%) - в IA и у 2 (2,0%) - во IIA подгруппах - частичное расхождение раны. Вторичное наложение швов было произведено в IA подгруппе 2 (3,0%), во IIA - 1 (1,0%) родильнице.

Включение иммуномодулирующего препарат кипферон в комплекс лечебных мероприятий у родильниц способствовало снижению частоты инфекционных осложнений, более благоприятному клиническому течению заболевания. Проведенные микробиологические исследования лохий из полости матки выявили рост микроорганизмов в I группе у 15 (50,0%) родильниц,

во II группе - у 9 (23,6%, р<0,05). У остальных пациенток было обнаружено отсутствие роста микроорганизмов в аэробных и анаэробных условиях. Всего было выделено 118 штаммов. Установлено преобладание роста энтерококка в I (19,3%) и во II (27,9%) группах, эпидермального стафилококка (10,5% и 9,8%), кишечной палочки (8,8% и 16,4%); золотистый стафилококк, клебсиелла и протей были выявлены в 3 или 5,4% случаев только в I группе сравнения. Синегнойная палочка была обнаружена в I (5,3%) и во II (1,6%) группах, но без достоверных различий. У 15 (22,1%) родильниц с инфекционно-воспалительными осложнениями было выделено 12 штаммов условно-патогенных микроорганизмов (УПМ).

Наиболее частыми из них были в I группе - энтерококк (6,6%) в количестве 104 КОЕ/мл и эпидермальный стафилококк (13,3%) в количестве 103 КОЕ/мл. На основании приведенных данных можно заключить, что ведущая роль в этиологии эндометрита у родильниц принадлежит УПМ. Во П (основной) группе, на фоне применения кипферона, были выделены только энтерококк - у 2 (5,3%) в количестве 103 КОЕ/мл и эпидермальный стафилококк - у 1 (2,6%) в количестве 103 КОЕ/мл.

Развитие и течение инфекционного процесса у родильниц определяется состоянием их иммунной системы. Механизмом, чутко реагирующим на внедрение инфекционного агента в организм, является система интерферонов (ИФН). Оценка интерферонового статуса проводилась у 129 родильниц. В I группе было обследовано 68 пациенток: 23 родильницы с осложненным (IA) и 45 с нормальным (1Б) течением послеродового периода. Представлялось важным оценить эффективность иммуномодулирующего препарата кипферон. Обследована 61 родильница (II группа), из них 21 с осложненным (НА) и 40 с нормальным (ПБ) течением послеродового периода. Контролем служили 20 практически-здоровых родильниц, у которых послеродовой период протекал физиологически.

Уровни сывороточного интерферона у родильниц I и II групп в 2 раза превышали значения данного показателя в контрольной группе (р>0,05). Повышение уровня ИФН в сыворотке крови свидетельствует об остроте воспалительного процесса [Ершов Ф.И. и соавт., 1996]. Спонтанная продукция интерферонов во всех исследуемых подгруппах не превышала 4Е/мл. Показатели ИФН-а у пациенток в I (1А и 1Б) группе на 2 сутки были в 4,7 и 2,4 раза ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). К моменту выписки родильниц в 1А подгруппе (с осложненным течением послеродового периода) ИФН-а оставался в 2,4 раза ниже, в Ш - в 1,6 раза ниже, чем в контрольной группе. Уровни ИФН-а у родильниц II (ПА и ПБ) группы на 2 сутки были в 2,2 и 2,3 раза ниже значений контрольной группы (р<0,05). На 5-6 сутки данный показатель во ПБ подгруппе был достоверно ниже, чем во ПА и контрольной группе (р<0,05). Уровни продукции ИФН-у у родильниц в I (1А и Ш) группе на 2 сутки определялись в 3,3 и 2,6 раза ниже, на 5-6 сутки - в 2,3 и 1,3 раза ниже значений контрольной группы (р<0,05). Во II (ПА и ПБ) группе уровни ИФН-у на 2 сутки были в 2,8 и 3,0 раза ниже контрольной группы (р<0,05), на 5-6 сутки данный показатель во ПБ подгруппе был достоверно ниже, чем в контрольной группе (Р<0,05).

Таким образом, в группе сравнения в периферической крови родильниц выявлено значительное снижение ИФН-а, что свидетельствует об ослаблении неспецифической противоинфекционной защиты организма пациенток. После комплексного лечения с применением антибиотиков, утеротонической, инфузионной терапии и вакуум-аспирации содержимого матки, но без иммуномодулирующего препарата данные показатели при выписке были достоверно ниже контрольной группы (р<0,05). В основной группе, в которой для профилактики послеродовых осложнений применяли кипферон, данный показатель в крови у родильниц при выписке был сопоставим с контрольной группой (р>0,05). Полученные

результаты согласуются с данными Т.Н. Савченко и соавт. (2010), которые использовали кипферон в комплексной терапии у женщин с воспалительными заболеваниями половых органов, ассоциированными с хламидийной инфекцией, что позволило авторам получить хороший терапевтический эффект.

Центральную роль в регуляции воспалительного ответа организма играют медиаторы межклеточных взаимодействий -цитокины [Белокриницкая Т.Е. и соавт., 1999; Ковальчук Л.В. и соавт., 2000]. В очагах воспаления происходит рост концентраций провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ФНО-а) При интенсивных и длительных воспалительных процессах они накапливаются в крови [Сухих Г.Т. и соавт., 2005].

При исследовании провоспалительных цитокинов у всех родильниц на 2 сутки отмечались их повышенные значения в сыворотке крови и лохиях по сравнению с контрольной группой. При этом, чем выше был риск развития инфекционных осложнений, тем выше был уровень данных цитокинов. Наиболее показательными явились ИЛ-1(3 и ФНО-а. Содержание ИЛ-1Р в сыворотке крови у родильниц 1А подгруппы, по сравнению с контрольной группой, на 2 и 5-6 сутки было в 1,8 и 8,5 раза выше (р<0,05), а в 1Б подгруппе- в 1,6 и 1,8 раза соответственно, (р<0,05). Значения данного цитокина во ПА подгруппе были в 1,8 и 2,3 раза выше, чем в контрольной группе (р<0,05), а во ПБ параметры ИЛ-1р не отличались от контрольной группы (р>0,05). Уровень ФНО-а, продуцируемого макрофагами и моноцитами, увеличивается раньше других цитокинов в ответ на инфекционный процесс. В I (1А и 1Б) группе уровни ФНО-а на 2 сутки были в 2,6 и 1,6 раза выше, на 5-6 сутки - в 10,4и 1,4 раз выше показателей контрольной группы (р<0,05). Во ПА подгруппе параметры данного цитокина у родильниц на 2 и 5-6 сутки были в 1,6 и 1,3 раза выше по сравнению с контрольной группой (р<0,05), во ПБ данный показатель был достоверно (р<0,05) ниже, чем во ПА и приближался к норме (таблица 1).

Таблица 1.

Концентрация провоспалительных цитокинов в крови

у родильниц II (п=61) и контрольной (п=20) групп (\IiSD)

Показатели Пг/мл ПА (п=21) ПБ (п=40) Контроль

2 сутки 5-6 сутки 2 сутки 5-6сутки 2сутки 5-6сутки

ИЛ-1Р 102,7+16,8* 58,5+4,0* 75,3±7,7# 22,5+5,3* 79,1+8,7 25,3±6,7

ИЛ-6 30,1+4,6* 18,8+5,8* 19,1+5,1* 11,7+3,1* 18,7±6,1 12,8±3,4

ФНО-а 65,3±4,3* 23,7+4,2* 44,1+8,5* 17,5+2,5* 40,1 ±9,3 18,3±3,5

* - р<0,05 различий между 11А и контрольной фуппами

# - р<0,05 различий между 11А и 1Б подгруппами

Таким образом, в группе родильниц, получавших в комплексе профилактических мероприятий дополнительно кипферон, уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови были ниже (р<0,05) и к 5-6-м суткам не отличались от показателей в контрольной группе.

Анализ содержания провоспалительных цитокинов в лохиях родильниц групп сравнения и основной обнаружил достоверное увеличение концентрации ИЛ-ф и ФНО-а по сравнению с контрольной (таблица 2). В 1А подгруппе отмечался достоверный (р<0,05) рост содержания ИЛ-6, а в Ш подгруппе его концентрация достоверно не изменялась (р>0,05). Во 11А подгруппе на 2 и 5-6 сутки концентрация ИЛ-6 была достоверно (р<0,05) выше по сравнению с контрольной группой, во ПБ подгруппе - на 2 и 5-6 сутки не отличалась от контрольной группы (р>0,05).

Содержание ИЛ-10 в лохиях в I (1А и 1Б) группе на 2 и 5-6 сутки было выше по сравнению с контрольной (р<0,05). Во II (11А и 11Б) группе данный показатель на 2 сутки было также незначительно выше (р<0,05) контрольной группы, на 5-6 сутки -близким к норме (р<0,05).

Таблица 2.

Уровни провоспалительных цитокинов в лохиях у родильниц II (п=61) и контрольной (п=20) групп (М±8Б)

Показа тели Пг/мл ПА (п=21) ПБ (п=40) Контроль

2 сутки 5-6сутки 2 сутки 5-6 сутки 2 сутки 5-6 сутки

ИЛ-1Р 184,3+39,8' 97,5+11,7* 135,1+12,1" 70,5±13,5" 137,1 ±17,2 77,4+16,2

ИЛ-6 151,8+21,5* 101,6±6,0* 128,2+24,8* 112,4+18,2" 132,2±39,8 110,4+19,8

ФНО-а 68,1+2,3* 32,8+5,9* 36,2+5,7" 24,7+6,4" 39,2±8,9 23,8±4,7

* - р<0,05 различий между ПА и контрольной группами

# - р<0,05 различий между ПА и ПБ подгруппами

Уровни ФНО-а в лохиях в I (1А и 1Б) группе родильниц были выше на 2 сутки в 1,9 и 1,4 раза, на 5-6 сутки - в 4,1 и 1,2 раза (р<0,05), во ПА подгруппе на 2 и 5-6 сутки были в 1,7 и 1,4 раза выше показателя контрольной группы, а во ПБ - были близки к норме. Анализ полученных данных показал, что рост концентрации провоспалительных цитокинов на 2 сутки и снижение к 5-6 суткам после родов были более выражены на фоне применения иммуномодулирующего препарата.

Таким образом, у родильниц с реализацией послеродовых инфекционных осложнений (1А и ПА), в отличие от родильниц контрольной группы, на 2 и 5-6 сутки отмечалось достоверное повышение уровней провоспалительных цитокинов в лохиях. Включение в комплексную профилактику и терапию осложнений у родильниц кипферона приводило к более быстрой нормализации уровней провоспалительных цитокинов.

Полученные данные свидетельствуют о возможности использования анализа концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях для ранней диагностики инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц, а также о целесообразности применения иммунокоррегирующих препаратов для нормализации вышеотмеченных показателей.

Активация фагоцитов является одним из важных моментов в развитии воспалительного процесса [Вип1оп С., 2007]. Наиболее

быстро при воспалительном ответе мобилизуются полиморфно-ядерные нейтрофильные гранулоциты, цитотоксический потенциал которых в значительной степени обеспечивается активными формами кислорода [Магипс1а1е & а1., 2002].

Нами проведена оценка продукции активных форм кислорода у родильниц в лохиях на 2 и 5-6 сутки после родов. Впервые в нашей работе были выявлены изменения в генерации клетками активных форм кислорода в лохиях у пациенток с послеродовыми инфекционно-воспалительными осложнениями.

Показатели продукции АФК клетками лохий (высокий спонтанный и индуцированный уровни при низком индексе активации) позволили установить, что фагоциты - основные источники АФК в лохиях - могут вносить повреждающий вклад при инфекционно-воспалительных послеродовых осложнениях в виде избыточной продукции АФК (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели продукции АФК в лохиях у родильниц II (п=100) и

контрольной (п=20) групп (M±SD)

Показатели (усл. ед.) IIA (п=21) IIB (п=40) Контроль

2 сутки 5-6 сутки 2 сутки 5-6 сутки 2 сутки 5-6 сутки

Спонтанная АФК 7,63±1,30* 4,38±2,12* 6,0(Ы),5"" 2,77±0,77# 3,73±1,89 2,62±0,92

Индуцированная (03) 26,44±1,90* 11,2±0,50 22,0±1,50®# 5,84^:3,55"" 15,3±6,34 13,38±5,11

Индекс активации 7,14±1,05* 4,22±0,96* 5,17±1,83°°" 4,10±0,95°° 9,55±4,82 5,50±2,01

* - р<0,05 различий между IIA и контрольной группами оо - р<0,05 различий между ИБ и контрольной группами

# - р<0,05 различий между IIA и 11Б подгруппами

Послеродовой период является состоянием более низкого оксидативного стресса. При его осложнении ПЭ наблюдается выраженная активация лейкоцитов и увеличение продукции АФК в 3 раза [Ванько Л.В. и соавт., 2010]. Ранее было показано, что ПЭ 20

сопровождается усилением продукции АФК клетками периферической крови, как при активации специфическим агентом, так и в отсутствии активации. Усиление продукции АФК клетка крови у родильниц с ПЭ характеризует острый воспалительный процесс [Сафронова В.Г. и соавт., 2003].

Применение кипферона у родильниц в комплексной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений сопровождалось достоверным снижением показателей спонтанной и индуцированной продукции АФК в лохиях, что свидетельствует о нормализации окислительного процесса.

Включение иммуномодулирующего препарата в комплекс мер для профилактики инфекционных осложнений у родильниц снижало их частоту в 1,6 раза. При этом у родильниц НА подгруппы число койко-дней составило в среднем 8,6±0,1 дней, что достоверно (р<0,05) ниже, чем в 1А подгруппе родильниц, не получавших данный препарат (11,3±0,4 дней).

Полученные данные свидетельствуют о том, что эффективность проводимого комплексного лечения зависит не только от правильного подбора антибактериальных препаратов, но и от восстановления иммунологической реактивности организма. Назначение кипферона в комплексной профилактике и терапии инфекционных осложнений у родильниц с признаками иммунодефицита оказывает положительный эффект.

ВЫВОДЫ

1. Статистический анализ особенностей соматического, акушерского и гинекологического анамнеза, течения беременности и родов выявил следующие значимые связи: субинволюции матки с возрастом родильницы >30 лет (г=0,31); обострением хронического пиелонефрита (г=0,45); хроническим аднекситом (г=0,30); ОРВИ (г=0,44); рецидивом генитального герпеса и ЦМВ -инфекцией (г=0,40); преждевременным излитием околоплодных вод (г=0,42); разрывом промежности (1=0,30); дефектом последа с

последующей ручной ревизией стенок матки (г=0,48). Установлены значимые связи послеродового эндометрита с рецидивом хронического пиелонефрита (г=0.43); кандидозным вагинитом (1=0,30); хроническим аднекситом (г=0,42), наличием 2 и более медицинских абортов (г=0,45), бесплодием в анамнезе (г=0.33); угрозой прерывания беременности в I триместре (г=0,25); патологией околоплодной среды (многоводие - г=0,56 и маловодие -г=0,43); ИЦН с хирургической коррекцией (г=0,66); ОРВИ (г=0,35) и экстренным кесаревым сечением (г=0,47). Подтверждена значимая связь раневой инфекции с экстренным кесаревым сечением (г=0,26); безводным промежутком >12 часов (г=0,26).

2. При манифестации послеродовой инфекции в сыворотке крови родильниц выявлены достоверное уменьшение показателей интерферон-продуцирующей реакции лейкоцитов и рост уровней провоспалительных цитокинов, что свидетельствует о снижении противоинфекционной защиты организма.

3. У родильниц с наличием инфекционных осложнений отмечено достоверное повышение показателей спонтанной и индуцированной продукции активных форм кислорода клетками лохий и уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1|3, ИЛ-6 и ФНО-а) в лохиях, что отражает локальные нарушения иммунитета.

4. Применение иммуномодулирующего препарата в комплексной профилактике послеродовых инфекционных осложнений сопровождается достоверным ростом интерферон-продуцирующей активности лейкоцитов крови, нормализацией уровней провоспалительных цитокинов и окислительных процессов в клетках на местном уровне, со снижением роста условно-патогенных микроорганизмов.

5. Включение иммуномодулирующего препарата в комплекс мер для профилактики инфекционных осложнений у родильниц снижает их частоту в 1,6 раза, достоверно сокращает сроки пребывания родильниц в стационаре, что свидетельствует об эффективности данного вида профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Значимыми в развитии послеродовых инфекционных осложнений являются отягощенный соматический, акушерский и гинекологический анамнез (обострение хронического пиелонефрита, хронический аднексит), возраст беременных >30 лет, осложненное течение беременности и родов, экстренность оперативного родоразрешения, травматическое повреждение мягких родовых путей.

2. Необходимо своевременное (с I дня после родов) формирование когорты родильниц с риском возникновения послеродовой инфекции на основании значимых факторов риска.

3. Для эффективной профилактики воспалительных осложнений у пациенток с инфекционным риском с I дня после родов целесообразно применение иммуномодулирующего препарата (кипферон в суточной дозе 500 ООО МЕ, 2 раза в день, в течение 5-7 дней).

4. Комплексная профилактика инфекционных осложнений у родильниц с использованием кипферона позволяет снизить их частоту в 1,6 раза, а также длительность пребывания в акушерском стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Басиладзе E.H. Анализ инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц // Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». -М., 2005. -С. 27.

2. Орджоникидзе Н.В., Касабулатов Н.М., Басиладзе E.H. Профилактика послеродового эндометрита у родильниц с высоким инфекционным риском с применением препарата кипферон // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». -М., 2006,- С. 187.

3. Сухих Г.Т., Орджоникидзе Н.В., Матвеева Н.К., Басиладзе E.H. Особенности продукции активных форм кислорода в лохиях у

родильниц с высоким инфекционным риском при осложненном течении послеродового периода // Материалы 1-го международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». -М., 2007. -С.145-146.

4. Матвеева Н.К., Сафронова В.Г., Ванько Л.В., Касабулатов Н.С., Басиладзе Е.Н., Мальцева В.Н., Орджоникидзе Н.В., Сухих Г.Т. Оценка функциональной активности лейкоцитов на системном и локальном уровнях при инфекционно-воспалительных заболеваниях у родильниц // Материалы 1-го международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». -М., 2007. -С.99-100.

5. Басиладзе Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Логинова Н.С., Королева Т.Е. Состояние интерферонового статуса и оценка профилактической эффективности кипферона у родильниц с высоким риском послеродовых инфекций // Материалы 10-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». -М., 2008. -С. 20-21.

6. Басиладзе Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Матвеева Н.К., Коралева Т.Е. Оценка эффективности кипферон для профилактики послеродового периода у родильниц с высоким риском послеродовых инфекций // Материалы 2-го Международного конгресса по репродуктивной медицине. -М., 2008. -С. 52-54.

7. Орджоникидзе Н.В., Басиладзе Е.Н. Современные направления в диагностике, профилактике и лечении послеродовой инфекции // Ж. Российского общества акушеров-гинекологов. -М., -№4,2005. -С.18-20.

8. Касабулатов Н.М., Басиладзе Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Ванько Л.В., Королева Т.Е., Логинова Н.С., Матвеева Н.К., Калмыков А.А. Профилактика послеродовой инфекции с использованием комплексного иммуноглобулинового препарата // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology. -M„ -№3 (7), 2008. - C. 35-39.

9. Басиладзе Е.Н. Послеродовые инфекции: патогенез, диагностика, лечение (обзор литературы) // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology. -M.,- №5 (7), 2008. - C. 68-72.

10. Басиладзе E.H., Орджоникидзе H.B., Ванько Л.В. Клинико-иммунологические критерии пуэрперия у родильниц с инфекционным риском // Проблемы репродукции. -М., -№2,2011. -С. 96-99.

Отпечатано в ООО «Форза» Заказ №297/бп Формат 60x90 1/16 тираж 100 экз. Подписано в печать 11.04.11

Оглавление диссертации Басиладзе, Екатерина Нодариевна :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

Введение

Глава 1. Послеродовой период: проблема инфекции и пути ее решения (обзор литературы).

1.1 .Частота, этиология и патогенез осложнений у родильниц с инфекционным риском.

1.2.Диагностика инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

1.3.Профилактические и лечебные мероприятия у родильниц с инфекционным риском.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1.Материал исследования.

2.2.2,Общеклинические методы.

2.2.3.Специальные методы.

Глава 3. Клинико-иммунологическая характеристика родильниц с инфекционным риском.

3.1.Клиническая характеристика пациенток I группы.

3.2.Состояние системы интерферонов и уровень провоспалительных цитокинов в динамике.

3.2.1.Интерфероновый статус пациенток.

3.2.2.Уровень провоспалительных цитокинов у родильниц в динамике.

3.3. Оценка продукции активных форм кислорода в лохиях у родильниц с инфекционно-воспалительными осложнениями.

Глава 4. Оценка эффективности профилактики послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений с использованием иммуномодулирующего препарата

4.1 .Клиническая характеристика пациенток II группы.

4.2.Интерфероновый статус и уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях у родильниц основной группы в динамике, на фоне применения иммуномодулирующего препарата.

4.3.Сравнительный анализ результатов продукции АФК нейтрофилами лохий у родильниц на фоне профилактики инфекционных осложнений.

Глава 5. Результаты микробиологического исследования лохий у родильниц при применении иммуномодулирующего препарата

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Басиладзе, Екатерина Нодариевна, автореферат

Вышеотмеченное связано с изменением контингента пациенток -увеличением числа женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией, хронической генитальной инфекцией, индуцированной беременностью, гормональной и хирургической коррекцией невынашивания. Этому также способствует значительный рост частоты абдоминального родоразрешения, широкое и не всегда рациональное использование антибиотиков, возникновение высокоустойчивых штаммов возбудителей инфекций, применение инвазивных методов исследования в акушерской практике [Зарубина E.H., 2001; Costantine М.М., 2008; Smaill F.M., 2010].

Запоздалая диагностика и нерациональное ведение родильниц с инфекционным риском могут привести к дальнейшему распространению инфекций, вплоть до возникновения генерализованных форм заболевания. Благоприятным фоном для развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц является наметившийся в последние годы рост аллергических заболеваний и иммунодефицитных состояний. При этом важное значение приобретают особенности иммунитета и интерферонового статуса, отвечающих за сохранность компенсаторно-приспособительных механизмов и защитных резервов человеческого организма [Сухих Г.Т. и соавт., 2003].

Инфекционный процесс, протекающий на фоне иммунодефицита, имеет склонность к хронизации с длительной персистенцией возбудителя: Повышенная продукция провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления» приводит к активации функции эндотелия, изменениям« в системе гемостаза с последующим нарушением микроциркуляции и трофики тканей. На' этом фоне всегда более выраженными^ становятся локальные т системные* признаки^ воспаления [Сухих Г.Т. и соавт., 2005; Бахрек Е.В1, 2009].

Одним из ключевых моментов в развитии воспалительного процесса является активация фагоцитов, проявляющаяся- в мобилизации полиморфноядерных нейтрофилов, цитотоксический потенциал которых в значительной степени обеспечивается активными формами кислорода ^екегеБ-ВагЙю I., 2008].

Данные литературы об особенностях иммунитета, интерферонового статуса; изменениях цитокинового каскада, выступающих посредниками воспалительных изменений у родильниц,, немногочисленны [Ванько Л.В. и соавт., 2010; Мешалкина И.В., 2010; Ьееа К. N. ег а1., 2004].

Перспективным в профилактике послеродовых инфекционных осложнений, представляется использование иммуномодулирующих препаратов. Наше внимание в современной литературе привлек препарат кипферон, широко используемый в акушерско-гинекологической и хирургической практике [Воропаева Е.А. и. соавт., 2006; Кондрашин Ю.И., 2006; Савченко Т.Н. и соавт., 2010]. Суппозитории кипферон представляют собой иммунобиологический препарат, содержащий'иммуноглобулины основных 3-х классов (О, А, М) и рекомбинантный человеческий интерферон а-2. Кипферон обладает антибактериальным, противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами. Одним из значимых его воздействий считают стимуляцию механизмов местного и общего иммунитета [Савченко Т.Н. и соавт., 2010]. Все вышеизложенное позволило определить цель, настоящего исследования.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Определить частоту и факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц, наличие их значимых связей с особенностями соматического, акушерского и гинекологического анамнезов, течения беременности и родов.

2. Исследовать параметры интерферонового статуса у родильниц с инфекционным риском после самопроизвольных родов и кесарева* сечения в динамике.

3. Определить уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ФНО-а в сыворотке крови и лохиях у родильниц на фоне использования иммуномодулирующего препарата.

4. Провести сравнительный анализ функционального состояния нейтрофилов лохий у родильниц на* фоне, и без применения иммуномодулирующего препарата.

5. Изучить динамику микробной колонизации лохий у родильниц при профилактике инфекционных осложнений.

6. Оценить эффективность комплексной профилактики осложнений у родильниц с инфекционным риском.

Научная новизна

На основании комплексного исследования особенностей течения беременностей, родов и послеродового периода с определением роли иммунных механизмов выявлены значимые факторы в развитии инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц.

Исследованы в динамике сывороточные уровни интерферона и интерферон-продуцирующая способность лейкоцитов крови, уровни провоспалительных цитокинов и продукции активных форм кислорода* у. родильниц. Впервые изучены особенности содержания провоспалительных; цитокинов ИЛ - 1(3, ИЛ -6 и ФНО-а и продукции активных форм кислорода в лохиях, т.е. функциональной активности- клеток; на локальном уровне* (в послеродовой матке).

Показано? достоверное снижение интерферон-продуцирующей реакции, лейкоцитов у пациенток с: послеродовой: инфекцией по сравнению? сг родильницами без осложнений. Выявлены достоверно более высокие значения, провоспалительных цитокинов« ИЛ - 1 [5, ИЛ -6 и ФНО-а в крови и лохиях, спонтанной и индуцированной опсонизированным зимозаном (03) продукции АФК в лохиях при манифестации послеродовой инфекции. Наблюдалась, выраженная нормализация этих показателей при включении в комплексную профилактику инфекционных осложнений у родильниц иммуномодулирующего препарата, доказана целесообразность его применения.

Практическая значимость

Знания о значимых связях послеродовых инфекционных осложнений с особенностями соматического, инфекционного и акушерского анамнеза, возрастом пациенток, течением и исходами беременностей позволяют своевременно сформировать когорту родильниц с высоким риском развития воспалительных осложнений, назначить, им профилактические меры. Обоснована целесообразность применения в комплексной профилактике послеродовых инфекций иммуномодулирующего препарата-; (кипферон). Показано, что его использование позволяет снизить (в 1,6 раза) частоту инфекционно-воспалительных осложнений' у родильниц и достоверно сократить сроки их пребывания в акушерском стационаре:

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное обследование родильниц с инфекционным риском выявило их клинико-иммунологические особенности. Преобладание в, анамнезе инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых и ЛОР-органов, более высокая частота оппортунистических инфекций, осложнений' в родах и послеродовом периоде коррелируют с достоверным снижением* интерферон-продуцирующей реакции лейкоцитов, более высокими уровнями, провоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-6 и ФНО-а) в сыворотке крови и лохиях, увеличением продукции активных форм кислорода в лохиях у родильниц.

2. Включение иммуномодулирующего препарата (кипферон) в комплексную профилактику инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц приводит к нормализации иммунных реакций, участвующих в противоинфекционной защите организма.

3. Ранняя (с 1-го дня после родов) комплексная профилактика послеродовой инфекции с использованием иммуномодулирующего препарата сопровождается снижением частоты послеродовых инфекционных осложнений в 1,6 раза, длительности пребывания пациенток в акушерском стационаре.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются в акушерском обсервационном отделении ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ, при профилактике и' лечении инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц.

Личный вклад автора

Автором лично обследованы 188 пациенток и проведено их клинико-лабораторное обследование. Осуществлен анализ историй родов и историй развития новорожденных, проведена интерпретация результатов исследований, оценка исходов родов. Статистическая обработка полученных результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Апробация диссертационного материала

Апробация диссертации была проведена на заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей ГОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» от 27 января 2011г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, б глав (обзор литературы, материал и методы, клиническая характеристика I и II групп, результаты собственных исследований, обсуждение полученных данных), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 158 страницах компьютерного текста, содержит 32 таблицы, иллюстрирована 18 рисунками. Библиография включает 204 литературных источников, из них 82 отечественных и 122 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Послеродовой период - клинико-иммунологические критерии и профилактика инфекционных осложнений у родильниц"

ВЫВОДЫ

1. Анализ особенностей^ соматического, акушерского? и гинекологического анамнеза1, течения беременности и родов выявил следующие значимые связи: субинволюции матки с возрастом^ родильницы, >30 лет (г=0,31), обострением хронического пиелонефрита (г=0,45), хроническим аднекситом (г=0;30), ОРВИ (г=0,44), рецидивом генитального герпеса и ЦМВ -инфекцией (г=0,40), преждевременным излитием околоплодных вод (г=0,42); разрывами промежности (1=0,30); дефектом- последа с последующей ручной-ревизией стенок матки (г=0,48). Установлены значимые связи послеродового эндометрита, с рецидивом хронического пиелонефрита (г=0,43), кандидозным вагинитом (г=0;30), хроническим аднекситом (г=0,42), наличием 2 № более медицинских абортов (г=0,45), бесплодием в анамнезе (1-0,33), угрозой прерывания' беременности' в, Р триместре (г=0,25), патологией околоплодной среды (многоводие — г=0,56 и маловодие - г=0,43), ИЦН с хирургической коррекцией (г=0,66), ОРВИ (г=0,35) и экстренным кесаревым сечением (г=0,47). Подтверждена* значимая связь раневой инфекции с экстренным кесаревым сечением (г=0,26),< безводным промежутком >12 часов (г=0,26).

3. У родильниц с наличием инфекционных осложнений отмечено достоверное повышение показателей спонтанной и индуцированной продукции активных форм кислорода клетками лохий и уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-6 и ФНО-а) в лохиях, что отражает локальные нарушения иммунитета.

4. Применение иммунокоррегирующего препарата в комплексной профилактике послеродовых инфекционных осложнений сопровождается достоверным ростом интерферон-продуцирующей активности лейкоцитов крови, нормализацией уровней провоспалительных цитокинов и окислительных процессов в клетках на местном уровне, со снижением роста условно-патогенных микроорганизмов.

5. Включение иммунокоррегирующего препарата в комплекс мер для профилактики инфекционных осложнений у родильниц снижает их частоту в 1,6 раза, сокращает сроки пребывания родильниц в стационаре, что свидетельствует об эффективности данного вида профилактики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для эффективной профилактики воспалительных осложнений у пациенток с инфекционным риском с I дня после родов целесообразно применение иммунокоррегирующего препарата (кипферон в суточной дозе 500 ООО МЕ, 2 раза в день, в течение 5-7 дней).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Басиладзе, Екатерина Нодариевна

1. Абрамченко, В.В. Послеродовой эндометрит и субинволюция матки Текст. / В.В. Абрамченко // Спб. «ЭЛСБИ-СПБ». -2008. -228с.

2. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии Текст. / В.И. Кулаков [и др.] // Акуш. и гинекол. 2004.- №1.-С. 3-7.

3. Аль-Халаф, С.Е. Послеродовый эндометрит: оптимизация лечения. Текст. / С.Е. Аль-Халаф, А.Н. Кутенко // Акуш. и гинекол. 2002. -№1. -С. 16-20.

4. Анализ причин субинволюции матки после родов Текст. / Е.В. Голицына и [др.] // Мать и дитя: Материалы II Российского форума. — М., 2000. С. 35.

5. Анкирская, A.C. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение Текст. / A.C. Анкирская // Акуш. и гинекол. □ 2005. -№3.-С. 10-12.

6. Асланова, Х.З. Патогенетическое обоснование использования галавита в комплексной профилактике гнойно-септических заболеваний после операции кесарева сечения Текст.: дис. . канд. мед. наук.: 14.00.01 // -М., 2000. 22 с. - Библиогр.: с. 22.

7. Баев, O.P. К вопросу об антибиотикопрофилактике гнойных воспалительных, осложнений кесарева сечения Текст. / O.P. Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии — 2002. Т. 1. №1. -С. 81-82.

8. Башмакова, М. А., Савичева А. М. Лабораторная диагностика генитальных инфекций Текст. / М. А. Башмакова, A.M. Савичева // Проблемы репродукции. -2000. -№ 1.- С. 20-24.

9. Бахрек, Е. В. Современное течение эндометрита у родильниц высокого инфекционного риска Текст.: дис. . канд. мед. наук.: 14.00.01 / Бахрек Елена Викторовна // -М., 2009. 118 с. - Библиогр.: с. 118.

10. Белокриницкая, Т.Е. Провоспалительные цитокины в ранней диагностике эндометритов после кесарева сечения Текст. / Т.Е. Белокриницкая, Ю.А. Витковский // Клинич. лаб. диагностика.- 1999.-№ 4. С. 24-35.

11. Биштави, А. X. Значение детоксикации в комплексной терапии послеродового эндометрита Текст. / А. X. Биштави, Е.В. Жаров //«Мать и дитя»: Мат. 4-го Рос. форума Тез. докл. -М., -2002. — С. 191-192.

12. Бородашкин, В.В. Морфометрия миометрия в послеродовом периоде Текст^ / В.В.* Бородашкин, JI.B. Зайцева, П.М. Самчук // «Мать и дитя»: Мат. 8-го Рос. форума Тез. докл. -М., -2006. -С. 47.

13. Ванько, JI.B. Значение оксидативного стресса в развитии и осложнений беременности и послеродового периода Текст. / JI.B. Ванько, В.Г. Сафронова, Н.К. Матвеева // Акуш. и гинекол. -2010.-№ 2.-С. 7-11.

14. Вдовин, C.B. Патогенетические механизмы развития инфекционных осложнений после родов Текст. / C.B. Вдовин, М.С. Селихова // «Мать и дитя»: Мат. 8-го Рос. форум Тез. докл. -М., 2006. -С.60.

15. Влияние имунофана на метаболическую активность микро-макрофагов крови у беременных с высоким риском гнойно-септических осложнений Текст. / А.М. Кадыков и [др.] // Мат. 5-го Рос. форума «Охрана здоровья матери и ребенка». -М.-2003. -С.115.

16. Возможности трехмерных ультразвуковых технологий в диагностике послеродовых осложнений Текст. / Ю.П. Титченко [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009.-Т.8, -№2. -С. 44-47.

17. Громова, А.Ю. Полиморфизм генов семейства IL-1 человека Текст. / А.Ю. Громова, A.C. Симбирцев // Журнал 'Цитокины и воспаление' -2005. -№ 2. http://www.cytokines.ru/english/2005/2/Artl.php?L=RUS.

18. Гуртовой, Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии Текст. / Б.Л. Гуртовой, В.И. Кулаков, С.Д. Воропаева // -М.: Триада-Х, 2004. —176 с.

19. Дзуцева В.В. Гормональные и иммунобиологические изменения у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки на фоне бесплодия Текст.: дис. . .канд. мед. наук: 14.00.01. / В.В. Дзуцева. Новосибирск. 2000. - 137с. - Библиогр.: с. 137.

20. Диагностика и лечение послеродового эндометрита Текст. / В:С. Горин [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства* и перинатологии.-2007.Т.6, -№4. -С. 72-83.

21. Диагностические возможности трехмерного исследования в оценке состояния шва на матке после операции кесарева сечения Текст. / Л.С. Логутова [и др.] // Росс, вестник акуш.-гинекол. — 2004'.- Т.4, -№6. -С. 30-33.

22. Дифференцированный подход к профилактике гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения Текст. / К.А. Лысенко [и др.] // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. -2006. -Вып. 13. -С.188-195.

23. Долгов, Г.В. Современная иммунотерапия инфекций (от бесплодного брака до послеродового периода) Текст. / Г.В. Доглов // Russian J. Of Immunol. -2005.-Vol. 9. №2. -P. 20-23.

24. Дощанова, A.M., Миреева А.З. Оценка функциональной состоятельности нижнего сегмента матки после предыдущего кесарева сечения Текст. / A.M. Дощанова, А.З. Миреева // «Мать и дитя»: Мат. 11-го Рос. форум Тез. докл. -М.-2010. -С.63-64.

25. Емельянова, А.И., Гуртовой Б.Л. Послеродовые инфекционные заболевания. Текст. / А.И. Емельянова, Б.Л. Гуртовой // Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. —М.: Изд. «Литера». -2005.- С.172-211.

26. Ершов Ф.И. Интерфероновый статус в норме и при различных заболеваниях Текст. / Ф.И. Ершов, С.С. Григорян, Е.П. Готовцева // Система интерферона в норме и при патологии. —М.:«Медицина», 1996. -С.135-146.

27. Зарубина, E.H. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения Текст. / E.H. Зарубина, Е.А. Котова // Клинический вестник. 2001. -№ 1. -С. 31-34.

28. Изменение в регуляции оксидазной активности гранулоцитов периферической крови у женщин с привычным невынашиванием-беремененности Текст., / В.Г. Сафронова [и. др.] // Бюллетень-экспериментальной биологии и медицины. -2003. -Т. 136, -№ 9:-С.295-298.

29. Каппушева, JI.M. Оперативная гистероскопия. Текст. / JI.M. Капушева // Акуш. и гинекол 2000.-№3.-С. 53-59.

30. Касабулатов, Н.М. Интерфероны как важный фактор иммунорезистентности организма родильниц с послеродовым эндометритом Текст. / Н.М. Касабулатов, Л.В Ванько, Н.С. Логинова // «Мать и дитя»: Мат. 5-го Рос. форум Тез. доют. -М.-2003. -С.89.

31. Касабулатов, Н.М.' Профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения у родильниц с инфекционным риском Текст. / Н.М. Касабулатов, А.И. Емельянова, Н.В* Дубровина // «Мать и дитя»: Мат. 11-го Рос. форум Тез. докл. -М.-2010. -С.90-91.

32. Кипферон в комплексной' терапии хронического сальпингоофорита, ассоциированного с хламидной инфекцией Текст. / Т.Н. Савченко [и др.] / Гинекология. 2010. -Т.2, -С. 29-33.

33. Ковальчук, Л.В. Система цитокинов: Уч. пособие Текст. / Л.В: Ковальчук, Л.В. Ганковская, Э.И. Рубакова М., РГМУ, 2000.- С. 64.

34. Коноводова, E.H. Продукты деструкции тканей, при послеродовом эндометрите Текст. // Материалы 1 международного семинара «инфекция в акушерстве и перинатологии» 2006. -С. 75-76.

35. Коротких, И.Н. Использование низкочастотного магнитного поля' в комплексной реабилитации родильниц после кесарева сечения Текст. / И.Н. Коротких, Э.В. Ходасевич, В.Ю. Бригадирова // Акуш. и гинекол.-2009.№6 -G.26-30.

36. Краснопольский, В. И. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: патогенез, диагностика и лечебная тактика« Текст. / В!И: Краснопольский, С.Н. Буянова, H.A. Щукина // Росс. вест. акуш. гинекол.- 2007. -№5.-Р. 76-81.

37. Кузнецов, В.П. Тактика иммунокоррегирующего лечения при инфекциях Текст. / В.П. Кузнецов, М.В. Чихладзе, Я.Р. Сепиашвили // Аллергология и иммунология. -2001.-Т.2., -№1. С.92-104.

38. Кулаков, В.И. Кесарево сечение / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, JI.M. Комисарова // М.: 2004.

39. Куперт, М.А. Новый подход к лечению эндометритов после родов Текст. / М.А. Куперт, А.Ф. Куперт // Росс, вестник акуш.-гинекол. — 2004.- Т.4, -№1. С. 33-36.

40. Куперт, М.А. Эндометрит после родов (группы риска, особенности клиники и диагностики). Текст. / М.А. Куперт, П.В. Солодун, А.Ф. Куперт// Рос. вестник акуш.-гинекол. 2003.-Т.З,-№4. - С. 42-46:

41. Кутенко, А.Н Состояние интерферонового статуса при послеродовом эндометрите и влияние на него индуктора интерферона ридостина Текст. /А.Н. Кутенко, A.C. Гавриленко, Н.В. Стрижова // Мат. 9. Рос. форум «Мать и дитя». - М'., - 2007. -С. 126.

42. Ляхерова, О.В. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений после кесарева сечения Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук.14.00.01 / Ляхерова Ольга Владимировна [Моск. Мед. акад. им. И.М. Сеченова] -М. 2003.- 21 е.- Библиогр.: с.21.

43. Магнитно-резонансная диагностика в акушерстве и генекологии Текст. / В. Панов [и др.] // Радиология в медицинской диагностике.- 2003. № 4. -С. 60-62.

44. Меджидова, Д.Р. Совершенствование диагностики послеоперационного эндометрита Текст. / Д.Р. Меджидов, С.М. Омаров, З.К. Абдусаламова //«Мать и дитя»: Мат. 8-го Рос. форум Тез. докл. -М.-2006. -С.160.

45. Мешалкина, И1В. Плазмоферез в комплексной терапии послеродового эндометрита Текст.: автореф. дис. .канд. мед. наук. 14.00.01 / Ирина Владимировна Мешалкина -М., 2010.- 26 с.-Библиогр.: с. 26.

46. Мешалкина, И.В. Применение плазмофереза в комплексной8 терапии послеродового эндометрита^ Текст. / И.В. Мешалкина, Т.А. Федорова, Н.В. Орджоникидзе // Акуш. и гинекол. 2010. -№4. — С. 45-50.

47. Муравина, E.JT. Акушерская тактика при осложнениях пуэрперия Текст. / E.JI. Муравина // «Мать и дитя»: Мат. 11-го Рос. форум Тез. докл. -М.-2010.-С. 153.

48. Наш опыт ведения послеродового периода у женщин группы риска Текст. / Е.А. Чернуха [и др.] // Акуш. и гинекол. -2000. №2. -С. 47-50.

49. Нестерова, Т.В. Оптимизация профилактики послеродового эндометрита с применением энергии электромагнитных полей Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук. 14.00.01 / Татьяна Владимировна Нестерова -М., 2002. -25 с. -Библиогр.: с. 25.

50. Никонов, А.П. Вульвовагинальная и хламидийная инфекция при беременности Текст. / А.П. Никонов, O.P. Асцатурова // Инфекции и антимикробная терапия. 2000.- №3 — С. 12-14.

51. Новые ультразвуковые технологии в диагностике стертых форм послеродового эндометрита Текст. / U.C. Логутова [и др.] // Росс. вест, акушер-гинекол. -2006.-№4.-С.23-26.

52. Новый способ терапии послеродовых эндометритов Текст. / Р.Т. Полянская [и др.] // «Мать и дитя»: Мат. 8-го Рос. форум Тез. докл. -М.-2006.-С. 203-204.

53. Озолиня, Л.А. Гнойно-воспалительные послеродовые осложнения и пути их профилактики Текст. / Л.А. Озолиня, И.В. Бахарева, A.B. Сорокина // Проблемы беременности.- 2002. №6. - С. 48-54.

54. Осложнения пуэрперия в современных условиях и способы их доклинической диагностики Текст. / C.B. Новикова [и др.] // Росс, вестн. акуш-гинекол.- 2007.-№ 5.-С 56-59.

55. Особенности регуляции оксидазной активности гранулоцитов периферической крови женщин с послеродовым эндометритом Текст. / Н.К. Матвеева [и др.] // «Мать и дитя»: Мат. 6-го Рос. форум Тез. докл. -М.-2004. С. 136-137.

56. Орджоникидзе, Н.В. Алгоритм обследования беременных с высоким инфекционным риском Текст. / Н.В. Орджоникидзе, B.JT. Тютюник // Русский медицинский журнал.-2001.Т. 9.-№6.-С. 215-218.

57. Оценка состояния тазового дна после родов через естественные родовые пути Текст. / В.И. Кулаков [и др.] // Акуш. и гинекол.- 2004.-№4 -С.26-30.

58. Пальчик, Е.А. Эфферентная терапия при лечении послеродового эндометрита Текст. / Е.А. Пальчик, Е.В.Соловьев, О.В. Акмухамедова // Актуальные вопросы акуш. и гинекол. -Т.1. -№1. 2001-2002. -С. 63.

59. Пекарев, О.Г. Современные принципы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэндометритов Текст. / О.Г. Пекарев // Учебно-методическое пособие. Новосибирск.-2004.-С.28.

60. Подзолкова, Н.М. Прогноз развития ранняя диагностика послеродового эндометрита Текст. / Н.М. Подзолкова, М.Ю. Скворцова, Т.В. Шевелева // Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии. — 2007. Т.7, -№6. —С.29-35.

61. Послеродовый эндометрит Текст. / В.И. Кулаков [и др.] // Информационное письмо. -1999.

62. Применение кипферона при лечении уреаплазмоза у женщин Текст. / Е.А. Воропаева [и др.] // Фарматека. 2006. -№10. С.57-63.

63. Применение медицинского озона' в клинике акушерства и гинекологии Текст. / A.M. Абубакирова [и др.] // Акуш. и гинекол. 2002.- №1. -С. 54-57.

64. Профилактика эндометрита при операции кесарева^ сечения Текст. /

65. A.П. Никонов и др. / Гинекология. 2002. - Т.4, - № 3. - С. 130-131.

66. Рыжков, С. В. Диагностическое и прогностическое значение определение белков острой фазы при воспалительных осложнениях после операции» кесарева» сечения Текст. / C.B. Рыжков, O.K. Бичуль,

67. B.И. Орлов // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии -2002.-Т.1, -№1. -С. 79.'

68. Радзинский, В.Е. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом Текст. / В.Е. Радзинский // Гинекология; -2006. -№1.-Т.8, -С. 14-16.

69. Себастьян, Кен-Амоа. Вагинальная рефлектосотерапия в лечении эндометритов после кесарева сечения Текст. / Себастьян Кен-Амоа // Международный конгресс в акушерстве. -М. -2007. -С. 83.

70. Салов, И.А. Состояние микроциркуляции при тяжелой формой послеродового эндометрита Текст. / И.А. Салов [и др.] / «Мать и дитя»: Мат. 11-го Рос. форум Тез. докл. -М.-2010.-С. 215-216.

71. Стрижова, Н.В. Сходства и различия субинволюции матки и послеродового эндометрита Текст. / Н.В. Стрижова, А.Н. Кутенко, A.C. Гавриленко // Акуш. и гинекол. — 2005. -№ 1. С.30-34.

72. Сухих, Г.Т. Иммунология беременности Текст. / Г.Т. Сухих, JI.B. Ванько. -М., Изд-во РАМН, 2003.- 291 С.

73. Федорович, O.K. Новый способ: хирургической операции? путем одномоментного , вакуум-аспирационного опорожнения матки с промыванием Текст. / O.K. Федорович, A.A. Вержак // Вестник Росс, асоци. акушеров-гинекологов. -2001. №3. -С.23-24.

74. Физиология и патология послеродового периода Текст. / А.Н. Стрижаков [и др.].-М.: Издательский «Династия», 2004. — 120 С.

75. Хамадьянов, У.Р. Новые подходы к лечению инфицированных послеоперационных ран в акушерстве Текст. / У.Р. Хамадьянов, Э.М. Камалов, В.И. Иваха // «Мать и дитя»: Мат. 11-го Рос. форум Тез. докл. -М.-2010. -С. 258-259.

76. Цыренова, Б.Д. Определение ведущих факторов риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений после родов Текст. / Б.*Д. Цыренова // «Мать и- дитя»: Мат. 7-го Рос. форум Тез. доюг. -М.-2005. -С.136.

77. Abildgaard, U. A Simple Amidolytic Method for the Determination of Functionally Active Antithrombin III Text. / U. Abildgaard, H.I. Godal // Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. -1976.-Vol. 36.-P.109- 112.

78. Abscess formation due to Mycoplasma hominis infection after cesarean section Text. / M. Yamaguchi // J. Obstet. Gynaecol. Res.-2009.-Vol. 35.-№ 3.-P.593-596.

79. Acute exacerbation of recurrent pelvic inflammatory disease Text. / D. Cibina [et al] // J. Reprod: Med. -2001. -Vol.1 -№.46.-P.49-53. .

80. Adhesive bowel strangulation after caesarean section, the rare puerperal complication Text. / J. Zähumensky [et al.] // Prague Med Rep. -2010.-Vol. lll.-№.l.-P.65-68.

81. Caughey, A.B, Musci, TJ. Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation Text. / A. B. Caughey, T.J; Musci // Obstet. Gynecol. -2004. -Vol. 103. -P.57.

82. Cesarean delivery rates and neonatal morbidity in a low-risk population Text. / J.B. Gould [et al.] // Obstet, and gynecol. -2004; -Vol.104. -№.1. P.l 1-19.

83. Chelmow, D. Prophylactic antibiotics for no laboring patients with intact membranes undergoing: cesarean: delivery an; economic analysis:; Text} / D. Chelmow. M. Hennesy, E.G Evantash // Am. J. Obstet. Gyriec. -2004; -Vol.91.-№;5-Pir66lM665^

84. Complications of cesarean deliveries: rates and risk factors Text. / R.M. Hager [et al;] //Am: J. Obstet. Gynec .-2004. -Vol.190. -№.2.-P. 428—434;

85. Diagnosis of postpartum infections:clinical : criteria ¡are betterthanlaboratory parameter Text. / D.B. Partlow // J. Miss State Med Assoc 2004; Vol. 45.-P.67.

86. Diffuse enlarged uterus: evaluation with MR imaging Text.'/ M.D. Aki Kido [et al:];7/Radio Graphics.-2003.Vol. 23.-P. 1423-1439.

87. Edwards,. A. Ultrasonographic evaluation of the postpartum uterus Text. / A. Edwards, D.A. Ellwood // Ultrasound. Obstet. Gynec.r 2000:-VoK16. №.7. -P. 640.

88. Emerging concepts in» antibiotic prophylaxis for cesarean delivery:, a systematic review Texs.,/ A.T. Tita'[et al.] // Obstet. GynecoL -2009: -Vol! 113.-P.675.

89. Endometrites: the clinical-pathologic- syndrome Text. / L.O Eckert [et al]. // J. Obstet. Gynecol'.- 2002.- V. 186, № 4. -P. 690-685.

90. Epidemiology of and; surveillance for postpartum infections Texs.'/ D.S. Yokoe [et al.] // Emerg. Infect. Dis.-2001. -V.7, -№ 5. -P. 837-841. 260

91. Factors that predict low hematocrit levels in the postpartum patient after vaginal delivery Text. / L.A. Petersen [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. -2002.-Vol.186.-P. 737.

92. Factors contributing to material mortality in north-central Text. / I.A. Ujar [et al.] // J. Reprod Health.-2005.-Vol.9.-№.3. -P.27-40.

93. Faro, S. Postpartum endometritis. Text. / S. Faro // Clin. Perinatol. 2005.-Vol. 32. -№3.-P. 803-814.

94. French, L.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery Text. / L.M. French, F.M. Smaill // Cochrane Database Syst Rev.- 2004: http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/m/pubmed/l 1869589/?i=4&fi:om=/12844449/re lated.

95. French, L. M. Prevention and treatment of postpartum endometritis Text. / Curr. Women's Health Rep. 2003. Vol.3. -№4. - P. 274-279.

96. Gibbs, R.S. Perinatal' infections due to group B streptococci Text. / R.S. Gibbs,.S. Schräg, A. Schuchat // Obstet. Gynecol. 2004.-Vol. 104 .-№5 -P. 1062-76: .

97. Guillermö, Ml Normal and Abnormal Puerperium Texs. / M. Guillermo, M.D. Guzman // J. Obstet. and Gynecol. 2010; http ://emedicine;medscape. com/article/260187-overview.

98. Halliwer, B; Measuring reactive species and oxidative damage in vivo and in cell culture: how should you do it and what do the results mean? Texs. / B. Halliwer, M. Whiteman // Br. J. Pharmacol.- 2004, -Vol. 142.- P. 231-255.

99. Harrison, G. Type I interferon genes from the egg-laying mammal Texs. / G. Harrison; K.A. McNikol, E.M. Deane // Immunology and Cell Biol. 2004.-Vol. 82. -P. 112-118. .

100. Hartmann, K.E. Clinicar usefulness of white blöod cell counf after cesarean delivery Texs. /K.E. Hartmann // Obstet. Gynecol.- 2000; -Vol. 96.-P.295.

101. Hedberg, M. Antimicrobial susceptibility of Bacteroidis fragilis group isolates in Europe Texs. / M. Hedberg // Clin. Microbio. Jnfect.-2003;-Vol.6.- №.9 -P.475-488.

102. Hellgren, M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium Texs. / M. Hellgren // Semin Thromb Hemost. -2003.-Vol. 29.-№.2.-P.125-130.

103. Herpetic endometritis after pregnancy Texs. / S. Ghai [et al.J // Obstet. Gynecol. -2007. -Vol.109. -P. 541.

104. Hixson, M:J. Postpartum'herpes simplex endometritis Text. / M.J. Hixson., J.H. Collins // J. Reprod. Med. -2001 .-Vol.46, 9.-P.849-852.

105. Imaging and Diagnosis of Postpartum Complications: Sonography and Other Imaging Modalities Texs. / M.D. Kamaya [et al.] // Ultrasound Quarterly. -2009-Vol.25.-№. 3.-P.151-1621

106. Introduction to mycoplasma diseases Texs. / S.G. Baum [et al.] // Principles and Practice of Infectious Diseases. -2005.-P. 2269-2271.

107. Incidence treatment and'outcome of perpartum sepsis Texs. / E. Kankuri [et al.]V/Acta. Obstet. Gynecol. Scand!-2003.-Voh 82. -P.730.

108. Intraoperative and postoperative risk factors for surgical* site infliction following cesarean section* Texs. / G.D: Su [et al.] // Di Yi Jun Yi Xue Bao. -2005.-Vol. 28. -№ 8.-P.1005-1006.

109. Involment of peripheral polymorphonuclear leucocytes in oxidative stress and infkammation Texs. / R. Shurtzz-Swirski [et al.] // Diabetes Care. -2001.-V. 24, -№ 1. P. 104-110.

110. Jauniaux, E. Trophoblastic oxidative stress in relation^ to temporal and regional differences in maternal placental blood flow in normal and abnormal early pregnancy Text. / E. Jauniaux, J. Hempstock // Am. J. Pathol. -2003.-Vol. 162.-P. 115-125

111. Judlin, P.G. Diagnostic et prise en charge des infections genitals hautes. Pelvic inflammatory diseases Texs. / P.G. Judlin, O. Thiebaugeorges // Gynec. Obst. Fertilit. -2009. -Vol.37.-P. 172-182.

112. Klein L.L. Infection-and< preterm birth Text. / L.L. Klein, R.S. Gisbbs // Obstet. Gynecol. Bristol. Clin. North Am.- 2005. -V.32, №3. -P.397-410.

113. Laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in St. Petersburg; Russia: inventory, performance* characteristics and recommended optimizations Text. / M. Unemo [et al.] // Sex Transm Infect. -2006.- Vol. 82.№.1. -P.41-44.

114. Lagod, L. Oxidative stress and Gender Pregnancy Text. / L. Lagod, T Pasazkowski // Ginekol. Pol. -2001. -Vol. 72. -P. 1073-1078.

115. Lumbiganon, P, Thinkhamrop, J. Vaginal« Chlorhexidine during labour for preventing maternal' and neonatal infections (excluding Group B

116. Streptococcal and HIV) Text. / P. Lumbiganon, J. Thinkhamrop // Cochrane Database Syst Rev 2004.CD004070http://www.wlio.int/entity/rlil/reviews/GD004070.pdf.

117. Manual removal of placenta at caesarean section Text.; / C. Wilkinson [et al.] // Cochrane Database Syst Rev.-2000, http://emedicine.medscape.com/article/275038-diagnosis.

118. Margaret, A.H. Postpartum pyrexia of unknown origin Text. / A.H. Margaret // Royal-Jubilee Maternity Service. 2010, http://linkinghub.elsevier.eom/retrieve/pii/S1751721409002000.

119. Martin, S.R. No hemorrhagic Primary Obstetric Shock Text. / S.R. Martin, M.R. Foley // Am. J. Obstetr. Gynecol. 2006. - Vol. 195,- № 3. - P. 673689.

120. Martindale, J.L. Cellular response to oxsidative stress: signaling for suicide and survival Text. / J.L. Martimdale, N.J. Holbrook // J; Cell. Physiol. — 2002.-Vol. 192.-P. 1-15.

121. Material mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands Text. / H.M. Kramer [et al.] // Acta. Obstet. Gynecol.- 2009.- Vol. 88.№.6. -P. 647-653.

122. Maternal morbidity associated with vaginal versus cesareanf delivery Text. / L.J. Burrows [et al.] // Obstet: Gynecol. -2004. -Vol. 103. -P. 907.

123. Maternal mortality in India Text. / S.K. Bhattacharyya [et al.] / Obstet. Gynecol. Res. -2008.-Vol.34.- №4. -P.499-503.

124. McGregor, J.A. Bacterial vaginosis in pregnancy Text. J.A. McGregor,. J.L French //Obstet. Gynecol, Surv. 2000. - Vol. 55, -№ 5. Suppl. 1.-P.1-19.

125. Method of delivery and neonatal mortality among very low birth weight intants.in the United States Text. / P.K. Muhuri [et al.]// Matern Child Heaith J. -2006. -Vol. 10.-№. 1 .-P.47-53.

126. Metronidazole for bacterial vaginosis: A comparison of vaginal gel vs. oral therapy Text. / J.M. Hanson [et al.]7/ J Reprod Med. -2000. -Vol.45. -P.889-896.

127. Mothers Reports of Postpartum Pain Associated with Vaginal and Cesarean Deliveries Text. / E. Declercq [et al.] // Results of a National Survey.-2008. -Vol.35.-P.16.

128. Mulic-Lutvica, A. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta Text. / A. Mulic-Lutvica, O. Axelsson // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. -2007.-Vol.86.-P.210.

129. Mulic-Lutvica, A. Ultrasonic evaluation of the uterus and uterine cavity after normal, vaginal delivery Text. / A. Mulic-Lutvica // Ultrasound Obstet Gynecol.-2001.- Vol.18. -P.491.

130. Nina, S. Immune Reconstitution Syndrome and Exacerbation of Infections after Pregnancy Text. / S. Nina, R. John // Clinical Infectious Diseases .2007. -Vol. 45.-P.1192-1199.

131. No correlation between rates of caesarean section and perinatal mortality in Iceland // G. Jonsdottir et al. // Leaknabladid. -2006.- Vol.92. -№.3. -P. 191195.

132. Noble, M.E.M. Protein kinase inhibitors: insights into drug design from structure Text. / M.E.M. Noble, J.A. Endicott, L.N. Johnson // Science. -2004. V. 303. -P. 1800-1805.

133. Nomura, R.M. Maternal complications associated with type of delivery in a university hospital Text. / R.M. Nomura, E.A. Alves, M. Zugaib // Rev. Saude Publica. -2004.-V. 38. -№1. -P. 9-15.

134. Nothnagle, M.', Taylor J.S. should active management of the third stage of labor- be routine? Texs. / M. Nothnagle, J.S. Taylor // Am. Fam Physician. -2003,-Vol. 67.-№.10.-P.2119-2120.

135. Olayemi, O. Ultrasound* assessment of the effect of parity on postpartum uterine involution Text. // O. Olayemi, A.A. Omegbodun // J. Obstet Gynec. 2002: - Vol. 22. №.44 - P: 381.

136. Planned caesarean versus-planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial Text. / M:E. Hannah [et al.] // Lancet, 2000. -Vol. 356. -P.1375 1383.

137. Postpartum Endometritis Health Article Text. / T. Gema [et al.] // Department of Obstet. and Gynecol. -2010, http://www.gentlebirth.org/archives/prom.htmr.

138. Predictors of the vaginal micro flora Texs. / E. R. Newton [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. -2001.-Vol. 84. №5. -P.845—853.

139. Perioperative antibiotic prophylaxis for nonlaboring cesarean delivery Texs. / M.J. Dinsmoor [et al.] // Obstet. Gynecol.- 2009.Vol. 114.-№.4.-P.752-756.

140. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection Text., // W. Chaim [et al.] // Infect Dis Obstet. Gynecol. -2000.-Vol. 8. -V.U.

141. Principles and Practice of Infectious Diseases. Introduction to mycoplasma diseases Text. / S.G. Baum // Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone. 2005. -P.2269-2271.

142. Prophylactic antibiotics for the prevention of postpartum infectious morbidity in women infected with human immunodeficiency virus: a randomized controlled^trial Text. // H.M. Sebitloane [et al.] // Am. J. Obstet: Gynecol. -2008. -Vol. 198.-P. 189.

143. Prospective evaluation of blood flow in the myometrium and uterine arteries in the puerperium Text. // D. Van Schoubroeck [et al.] // Ultrasound; Obstet Gynec. -2004:-Vol. 23.- №¡4. -P. 378-81.

144. Pseudomonas aeruginosa-infected associated with pelvic inflammatory disease-Text.,/ J:A. King [et all] // A case report J. Reprod: Med: -2002. -Vol. 12.-№.47.-P. 1035-1038:

145. Reactive oxygen species production by blood neutrophils of patients, with laryngeal carcinoma and antioxidative activity in their blood' Text. / A. Szuster-Ciesielska* [et al]. //Acta. Oncol. -2004.-V. 43.-P.252-258.

146. Reactive oxygen species, cell signaling, and cell injury Texs. / K. Hensley [et al.] // Free .Radic. Biol. Med. -2000.- Vol. 28. -P.1456-1462.

147. Risk factors for endometritis after low transverse cesarean delivery Texs. /

148. M.A. Olsen // Infect Control Epidemiol.- 2010:-Vol. 31.-№.l.-P.69-77. > ^ t

149. Risk factor for'cesarean delivery at presentation of nulliparous patients inlabor Text. / R.T. Wilkes [et al.] // Obstet. Gynecol. 2003.- Vol.102. №6. -P.1352-1357.

150. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidacies in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study Texs. / D.A. Patel [et al.] // Am. J. Obstet Gynecol. 2004. №3. -P.644-653.

151. Routine postpartum ultrasonography in the prediction of puerperal uterine complications Text. / A.H. Shaamash [et al.] // Int J. Obstet.Ginecol.-2007. -Vol.98. -P.93.

152. Severe endometritis caused by genital mycoplasmas after Caesarean section Text. / K. Patai [et al.] // J. Med. Microbiol. -2005.- Vol.54. -P. 1249.

153. Sokol, E.R. Ultrasound- examination of the postpartum uterus: what is normal? Text. // E. R. Sokol, H. Casele, E. I. Haney // J. Matem. Fetal1 Neonatal Medi -2004. -Vol. 15. №.12.-P. 95-99.

154. Splettstoesser, W. D. Oxidative'stress in phagocytes „the enemy within". Microscopy Research and* Technique Text. // W.D. Splettstoesser, P. Schuff-Werner // Microsr. Res. Tech. - 2002.- Vol. 57. -P. 441-455.

155. Splichal, I. Cytokines and' other important inflammatory mediators in gestation and bacterial intraamniotic infections Text. / I. Splichal, I. Trebichavsky //Microbiol. -2001. -Vol.46. -№.4. -P.345-351.

156. Spontaneous and stimulated interleukin IL-6 and tumor necrosis factor TNF-a production at delivery and three months after birth Text. / K. N. Leea [et al.] //European Cytokine Network. -2004. Vol. 15. №. 1-P. 67-72.

157. Subcutaneous stitch closure versus subcutaneous drain to prevent wound disruption after cesarean delivery: a randomized clinical trial Text. / E.F. Magann [etal.] //Am. J. Obstet. Gynecol.-2002.-Vol.l86.-P.1119-1123.

158. Subcutaneous Tissue Reapproximation, Alone or in Combination With Drain, in Obese Women Undergoing Cesarean Delivery Text. / M.D. Patrick [et al.] // Obstet. Gynecol.- 2005 Vol.105. -№.5. Pt. 1. -P. 967-973.

159. Surgical site* infections after cesarean section: results of a five-year prospective surveillance. Text. / F. Barbut [et al.] // J: Gynec. Obstet. Biol. Reprod. 2004. -Vol. 33.-№ 6. -P. 487-496.

160. Szekeres-Bartho J. Immunological relationship between' the mother and the fetus Text. / J. Szekeres-Bartho // Int. Rev. Immunol.-2002.- Vol.21. №.6. -P.471-495.

161. Szekeres-Bartho J. Regulation of NK cell cytotoxicity durind* pregnancy Text. / J. Szekeres-Bartho //Regret. Biomed. 0nline.-2008. -Vol. 16. №.2.-P.211-2117.

162. The effect of placental' removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and-operative blood loss Text. / A. Baksu [et al.] // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2005. Vol. 84.-P.266.

163. The élévation of IL-lß in maternal peripheral blood during labour and' complicated pregnancies Text. / A; Ida [et al.] // J. Reprod. Immunol.-2000.-Vol. 47.-P. 65.

164. Uterine flora at cesarean and its relationship to postpartum endometritis Text. / D. Sherman [et al.].// J. Infect. Dis. -2002.-Vol.186. № 6:- P. 792797.

165. Vaginal polmorphonulear leukocytes and bacterial vaginosis as markers for nistologic endometritis among women without symptoms of pelvic inflammatory disease Text. / M.H. Yudin [et al ] // Am. J. Obstet. Gynecol. -2003.-V. 188, №2.-P.318-323.

166. Validation of. a bigb senltive immunoenzgmatic assag to establish the origin of immunologlobulins in female genitalv secretions Text. / E. Bard [et al.] // J: immunoassay immunocbeni-2002.rVol. 23. -№.3. -P. 145-146.

167. Van T. Color Doppler and gray-scale of the postpartum uterus Text. / T. Van den Bosh, D. Van Schoubroeck, C. Lu // Ultrasound Obstetl Gynec. -2002.-Vol. 20. -№.6. -P.586-591.

168. Veles, D.R. Petterns of cytokine profiles pregnancy and ethnicity Text. / D.R.Veles, S J. Fortunata; N. Morgan // Hum. Reprod. -2008-Vol.23.№. 8.-P. 1902-1909.

169. Walsh, Colin A. Evidence-based cesarean technique. Text. / Walsh, A. Golin // Current Opinion in Obstet, and Gynecol. -2010 -Vol: 22 №.2 - P. 110115.

170. When should we perform prophylactic antibiotics in elective cesarean cases? Text. / G. Yildirim//Arch Gynecol. Obstet.- 2009.-Vol.280.-№.1.-P.13-18.

171. Windham G. Environmental contaminants and pregnancy outcomes Text. / G. Windham, L. Fenster//Fert. Ster. -2008. -Vol.89.-№.2. -P. 111-116.

172. Wira, C.R. Epithelial cells in the female reproductive tract: a central role as sentinels of immune protection Text. / C.R. Wira, K.S. Grant-Tschudy, M.A. Crane-Godreau // Am. J. Repvod. Immunol. -2005. -Vol.53. -P.65-76.

173. Wound infection after cesarean: effect of subcutaneous tissue thickness Text. / S.T. Vermillion [et al.] // Obstet. Gynecol.- 2000.-Vol.95.-Pt.6.-№.1.-P.923-926.