Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Послеоперационные осложнения при резекциях печени

На правах рукописи

МАКАРОВА Виктория Валерьевна

ПОСЛЕОПЕРА1ЩОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ

14.00 37 — Анестезиология и реаниматология 14.00 27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003064638

Работа выполнена в отделении общей реанимации и интенсивной терапии Государственного Учреждения Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б В Петровского РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Анатолий Васильевич Бондаренко доктор медицинских наук, профессор Олег Григорьевич Скипенко

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Александр Анатольевич Еременко доктор медицинских наук, профессор Илья Михайлович Буриев

Ведущее учреждение:

НИИ СП им Н.В Склифосовского

специализированного Ученого Совета (Д 001027 01) Государственного Учреждения Российского Научного Центра Хирургии имени акад Б .В Петровского РАМН Адрес 119992, Москва, Абрикосовский пер, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им акад. Б.В Петровского РАМН

Автореферат разослан «сШ> ОЁРл^Хй^- 2007 г Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета

доктор медицинских наук, профессор ЕБ Свирщевский

Защита диссертации состоится

г в _ часов на заседании

Актуальность проблемы. Значительное увеличение заболеваемости очаговыми образованиями печени опухолевой и паразитарной этиологии является актуальной проблемой хирургической гепатологии Первичные опухоли диагностируются у 2-8 человек на 100 тыс населения в Европе, метастатический рак — у 15-20 тыс человек в год в России, эхинококкоз и альвеококкоз - у 1-5 человек на 100 тыс населения (Шайн А. А, 2000, Базин И С и соавт, 2002, Патютко Ю И, 2003, Buttenschoen К et al, 2004) Прогноз нелеченых злокачественных новообразований печени исключительно плохой - лишь единичные пациенты остаются в живых через три года после постановки этого диагноза, а средняя выживаемость не превышает одного года (Lange JF, 1995, Michel JM et al, 1996)

Разработаны различные методы терапии онкозаболеваний печени - системная и регионарная химиотерапия, радиочастотная абляция и криотерапия (Beppu T. et al, 2004, Christophi С et al, 2004, Takanashi К et al, 2004, Tepel J et al, 2004, Elias D et al, 2005, Tateishi R. et al, 2005) Вместе с тем, ни одна из этих методик в изолированном применении не обеспечивает такого эффективного воздействия, как хирургический метод лечения (Helling Т S , 2000, Adam R. et al, 2004, Nunobe S et al, 2005) Операция резекции печени широко используется и считается единственно радикальным методом лечения злокачественных опухолей гепато-билиарной системы (Гранов AM, 1999, Журавлев В А, 2000, Альперович Б И, 2002,. Вишневский В А и соавт, 2003, Патютко Ю И и соавт, 2004, Скипенхо О.Г и соавт., 2006) Развитие медицинских технологий, совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств на печени, достижения современной анестезиологии и реаниматологии способствуют снижению летальности после резекций печени На настоящий момент этот показатель в крупных хирургических центрах мира составляет 3-8%, однако, частота послеоперационных осложнений по-прежнему остается в пределах 30-56% (Fong Y et al, 1999, Jarnagin W R et al, 2002, Coelho J С et al, 2004, Ramacciato G et al, 2004, Koea J, 2005) Сообщения о послеоперационных осложнениях чаще всего отражают хирургические аспекты состояния гепато-билиарной зоны, нарушения же со стороны других органов и систем организма (расстройства функции кардио-респираторной системы, почек, иммунные нарушения и др ) освещаются недостаточно полно (Fong Y et al, 1999, Jarnagin W R et al, 2002, Альперович Б.И, 2002, Chen MF et al, 2003, Ramacciato G et al, 2004, Nagmo M et al, 2005) В настоящее время в литературе широко обсуждается применение различных компонентов терапии после резекции печени (нутритивная поддержка, коршкостероидные препараты, антикоагулянты, препараты донорской крови), но мнения по этим вопросам различаются (Вретлинд А и соавт, 1990, Meng W.C. et al, 1999, Шандер А, 1999, Mangiante G et al, 2002, Martin R.C 2nd et al, 2003, Рогова 3 P и соавт, 2003, Cerutti E et al, 2004, Glanemann M et al, 2004, Siniscalchi A et al, 2004, Kaiho T et al, 2005, ДзякГ.В и соавт, 2005)

Благодаря совершенствованию техники операций и анестезиологического обеспечения существенно изменился контингент оперируемых больных - увеличился

возраст и число пациентов, имеющих в анамнезе курсы терапии цитостатическими препаратами; появилась возможность проведения хирургических вмешательств у больных, которые ранее считались инкурабельными в силу тяжести сопутствующих заболеваний, чаще стали использоваться комбинированные, сочетанные, двухэтапные и повторные резекции печени (Poon R Т et al, 2004, Al-Sanea N et al, 2004, Патютко Ю И и соавт, 2004, Скипенко О Г и соавт, 2006) Все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследования по изучению результатов резекционных вмешательств на печени в ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН

Цель исследования. Изучить послеоперационные осложнения и факторы риска при резекциях печени

Задачи исследования.

1 Определить особенности течения послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию печени, используя клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

2 Установить частоту и характер послеоперационных осложнений при резекциях печени

3 Оценить влияние компонентов терапевтического обеспечения на течение послеоперационного периода при резекции печени

4 Исследовать динамику продуктов перекисного окисления липидов в периоперационном периоде у больных, перенесших обширную резекцию печени по поводу злокачественных новообразований

Научная новизна работы.

• На основании многофакторного анализа безлетальной серии резекций печени определены факторы прогноза развития осложнений

• Сформулированы особенности течения послеоперационного периода при резекции печени и проанализированы осложнения по их частоте и характеру

• Указана важность и перспективность использования раннего энтерального питания у данной категории больных

• Установлено, что применение в раннем послеоперационном периоде препаратов донорской плазмы, неспециализированных растворов аминокислот, антикоагулянтов и кортикостероидных препаратов не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационаре

• Показана прямая зависимость между наличием химиотерапии в анамнезе и увеличением частоты развития гнойно-септических осложнений после резекции печени

• Выявлена необходимость исследования перекисного окисления липидов после резекций печени как фактора изменения гомеостаза.

Практическая значимость. Своевременная диагностика и коррекция выявленных факторов риска позволяет проводить целенаправленную профилактику гепато-билиарных,

кардио-респираторных и гнойно-септических послеоперационных осложнений Факторы риска, недоступные для лечебного воздействия, являются прогностическими и несут информацию о вероятности развития определенного вида послеоперационных осложнений

Улучшению результатов хирургического лечения при отсутствии летальных исходов способствовало внедрение в клиническую практику разработанной тактики ведения пациентов с учетом исходного состояния, объемов резекции и кровопотери

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации применяются в практике отделения общей реанимации и интенсивной терапии и отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН

Апробация работы. Основные материалы и результаты работы доложены и обсуждены на IX Международном Евроазиатском Конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2006), X Международном Конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание" (Москва, 2006), научной конференции сотрудников отделения реанимации и интенсивной терапии-1 и отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН 19 декабря 2005 г

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 27 рисунков и 16 таблиц, ссылки на 215 отечественных и зарубежных литературных источника

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика и методы исследования больных

Работа основана на анализе результатов лечения 101 пациента, которым выполнена резекция печени в период с 2000 по 2005 год Средний возраст больных составил 52,5±13,5 лет (от 20 до 85 лет), из них женщин - 58 (57,4%), мужчин - 43 (42,6%) человека Основная часть больных (84 человека) представлена пациентами среднего и пожилого возраста Показаниями для резекции печени у 68 (67,3%) человек были злокачественные опухолевые заболевания печени (первичные опухоли и метастатический рак), у 18 (17,8%) - доброкачественные опухоли (гемангиомы, нодулярная гиперплазия), у 13 (12,9%) - паразитарные очаговые заболевания печени (альвеококкоз и эхинококкоз), у двух (2%) - стриктуры желчных протоков Наряду с основным заболеванием 54 (53,5%) пациента имели хронические заболевания других органов и систем организма У двух человек диагностирован цирроз печени как следствие гепатита В и С, состояние их соответствовало критериям группы А согласно классификации ОнЫ-Ри^Ь Оперативные вмешательства на кишечнике или печени по поводу новообразований в анамнезе имели 69 (68,3%) больных Из них 34 (49,3%) пациента за 1-3 месяца до резекции печени получили от 2 до 12 курсов химиотерапии (4,3±2,4 курса) оксалиплатином, митомицином С, 5-фторурацилом, элоксашяном 30 больных - курсы системной химиотерапии и 4 больных -курсы регионарной терапии в порт У десяш (9,9%) больных во время оперативного вмешательства применяли пережатие печеночно-двенадцатшхерстной связки (Рпгщ1е-маневр), время ишемии составило 19,4±11,6 (от 3 до 37 минут)

Обширная резекция печени (три и более сегментов) выполнена 63 (62,4%) пациентам, которые составили I группу, малая резекция (менее трех сегментов) - 38 (37,6%) больным П группы Атипичную резекцию сегмента печени считали сегментэкгомией Трое больных, перенесших резекцию четырех сегментов печени, оперированы повторно через двенадцать и более месяцев после первой операции Повторную резекцию печени у этих пациентов считали обширной вне зависимости от количества резецированных сегментов I и П группы больных по возрасту, индексу массы тела, этиологии, наличию сопутствующих заболеваний, операций и курсов химиотерапии в анамнезе не отличались (р>0 05) Различия в этих группах выявлены по кровопотере, числу пациентов, получавших пульс-терапию кортикостероидными препаратами, и курсовой дозе последних (р<0 05) Кровопотеря во время операции составила 1050±580 и 612±440 мл, кортикостеровдные препараты получали 92% и 68% пациентов в дозе 580±232 и 401±194 мг метилпреднизолона в I и П группах, соответственно

За последние три года исследования (2003-2005 гг ), по сравнению с периодом 20002002 гг, отмечено изменение контингента оперируемых больных - увеличился возраст и количество пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и респираторной систем Все чаще основанием для резекции печени становятся

злокачественные новообразования Почти половина пациентов имеет в анамнезе курсы терапии цитостатическими препаратами (табл 1)

Таблица 1

Характеристика больных, послеоперационных осложнений и особенностей терапии в зависимости от периода исследования

Параметры 2000-2002 гг 2003-2005 гг

п=30 11=71

Возраст, годы (М±а) 46±12 56±14*

Резекция сегментов, п (М± о) 3,2±1Д 2,9±U

Основной диагноз

-злокачественные очаговые заболевания 14 54

-доброкачественные очаговые заболевания 16 17

50=8,28 (р=0,004)

Предшествующие курсы XT

-да 3 31

-нет 27 40

Х2=Ю,70 (р=0,0024)

Сопутствующие заболевания кардио-респираторной системы

-да 4 29

-нет 26 42

уД-7,26 (р=0,0138)

Применение в п/о периоде препаратов донорской крови

(СЗП, эр масса, альбумин)

-да 22 30

-нет 8 41

*2=8,16 (р=0,0083)

Применение в п/о периоде раннего энтерального питания

-да 7 40

-нет 23 31

Х2=9ДЗ (р=0,0048)

Примечание *-р<0,05

Оценку течения послеоперационного периода (функция печени, состояние кардио-респираторной системы и желудочно-кишечного тракта) проводили с помощью клинико-лабораторных методов исследования (клиническая оценка состояния больных, анализ осложнений, УЗИ-контроль брюшной полости, лабораторные методы диагностики) Общеклиническое и биохимическое исследование 1фОви (содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, билирубина, общего белка, альбумина, мочевины, ACT, AJIT, ЛДГ, ЩФ, креатинина), а также показателей гемостаза (протромбинового индекса, MHO, фибриногена) осуществляли за 2-5 дней до операции, в 1-5-е сутки послеоперационного периода и накануне выписки из стационара. Содержание продуктов перекисного окисления лшщдов в крови (малоновый диальдегид, средние молекулы) исследовали накануне оперативного вмешательства, ишраоперационно до начала этапа резекции и в 1-3-и сутки после операции Общеклиническое исследование крови производили с помощью анализаторов «Cobas micros» фирмы "Roche/ABX Hematology" и «Coulter AcTdiff-TM» фирмы "Co-ulter", биохимическое исследование крови - с помощью биохимического анализатора «Thermo Clinical Labsystems» фирмы "Konelab" и фотометрических анализаторов «Clima plus» ЗАО «Диакон» и «ФП-901М» фирмы "Labsystems" Уровень гликемии определяли в

течение трех послеоперационных суток (каждые четыре часа) на аппарате «Асси-сЬек Active» фирмы "Roche Diagnostics GmbH". Параметры КОС и ВЭБ исследовали аппаратом <<Nova-2» фирмы "Biomedical" и ABL-625 фирмы "Radiometer Cophenhagen", состояние системы гемостаза - с помощью анализатора для показателей гемостаза «АПГ-04» ООО «Эйлитон» УЗИ-контроль органов брюшной полости проводили аппаратом SSD-1400 фирмы "Aloka" при неосложненном течении послеоперационного периода ежедневно в течение первых трех суток, при осложненном течении (кровотечение) - до 3-4 раз в сутки Статистическую обработку цифровых данных осуществляли при помощи персонального компьютера с пакетом прикладных программ для автоматизации статистических исследований Statistika.6 for Wmdows (StatSoft, USA), и Biostatistics 4 03 for Windows (Copyright, USA) Определяли среднюю арифметическую вариационного ряда (М), среднее квадратичное отклонение (± ст) Количественные результаты оценивали с помощью Гфитерия Стьюдента (парного и непарного при внутригрупповом и межгрушговом сравнении) и поправки Бонферрони (при количестве сравниваемых групп более трех) Для анализа сравниваемых групп по наличию осложнений и особенностей терапии использовали построение таблиц сопряженности с применением критерия %2 (при п</= 5 - точного критерия Фишера и поправки Йетса) и непараметрическую альтернативу однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA, критерий Краскела-Уоллиса) Различия считали достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика периоперациониого периода в зависимости от объема резекции печени

В I группе пациентов, по сравнению со П группой, отмечено более продолжительное течение оперативного вмешательства (360+104 и 247±78 мин, р<0.05), увеличение длительности пролонгированной ИВЛ (516±186 и 138±66 мин., р<0 05), сроков пребывания в отделении реанимации (3,7±1,5 и 2,4±1 койко-день, р<0 05) и в стационаре (27±17 и 16+7 койко-дней, р<0 05) соответственно, на что также обращают внимание Tsuzuki Т etal, 1991,NaginoМ. etal., 1995,DasB.C et al,2001, Jamagin W Retal.,2002, Chen MJP et al, 2003, Stewart G D et al, 2004, Kimura F et al, 2005 При этом выявлено, что максимальное изменение показателей функции печени в первые сутки после операции наблюдается именно у пациентов, перенесших обширную резекцию печени, а возвращение их к исходному уровню происходит в более длительные сроки, по сравнению с больными, которым была выполнена резекция меньшего объема (таблица 2)

На наш взгляд, наиболее значимым из всех нарушений функции печени является угнетение синтеза белков, о чем свидетельствует снижение к первым суткам после операции общего белка крови в обеих группах на 18-23%, альбумина - на 20%, сохраняющиеся ниже исходных значений вплоть до самой выписки больных из

Динамическое изменение лабораторных показателей в ранние сроки после резекции печени

Показатель Резекция Резекция Резекция Резекция Резекция

обширная | малая обширная | малая обширная | малая обширная 1 малая обширная | малая

исход 1 п/о сутки 3 п/о сутки 5 п/о сутки вып.

Общий белок, г/л 76,8 (64-92) 78,4 (64-103) 59,1» (41-76) 64,1* (52-81) 60,1* (53-74) 67,1* (56-80) 64* (52-79) 71,5* (56-82) 68* (52-94) 72* (62-90)

Альбумин, г/л 42 (31-52) 43 (34-55) 34* (21-48) 36,6* (29-49) 34,5* (2642) 33,1* (2846) 33,3* (2746) 36,4* (27-44) 33* (2743) 37* (2949)

AJIT, В/л 28 (8-198) 21 (5-153) 322* (77-3924) 214* (31-1457) 206* (27-918) 118* (28-529) 145* (12-560) 81* (15462) 49* (8-211) 52* (10-255)

ACT, Б/л 29 (7-622) 25 (11-103) 295* (27-6100) 207* (46-981) 121* (24-2111) 63* (16-221) 76* (54-1110) 45* (17-74) 35 (13-98) 35 (13-130)

Общий билирубин, мкмоль/л 15,4 (6,1-109) 15 (10,2-36,6) 31* (10,2-136) 17,9 (10,2-57,4) 27* (10,2-132) 14 (10,2-29,6) 23,2* (10,2-140) 13,6 (9,5-32,5) 15 (7,342,4) 12,5 (9,5-27,3)

Глюкоза, ммоль/л 5,2 (3,6-6,6) 5 (3,7-8,1) 11,6* (4,7-22) 9,9* (4,6-16,9) 6,7* (3,7-13,3) 5,7* (4-11,7) 5,5 (3,3-12,3) 6 (3,8-8,4) 5 (3,8-10) 5 (3,6-7,5)

Мочевина, мг % 5 (2-8,7) 5,3 (3,1-7) 4,6 (2,4-15) 4,9 (2,5-8,1) 7,6* (3-14,7) 6,5* (1,6-8,3) 6,8* (2,1-14) 6,8* (2,8-8,5) 4,6 (2,5-11,1) 6,2 (3-10)

Лактат, ммоль/л - 5 (1,4-13,4) 3,8 (1,2-9,3) 2,1 (0,94,1) 1,4 (0,8-2,1) - - -

Щелочная фосфатаза, Е/л 279 (101-938) 215 (122-1283) 217 (84-569) 186 (90-560) 236 (102-777) 199 (113-312) 265 (102-850) 201 (113-338) 376* (77-970) 233 (117460)

ЛДГ. Б/л 427 (80-1879) 365 (163-816) 743* (243-6130) 624* (227-1853) 603* (268-2324) 551* (223-1205) - - 496* (260-709) 487* (311-530)

Лейкоциты, •10'9/л 6,6 (3,5-20,5) 7,1 (3,2-15) 17,7* (3,5-34,5) 15,4* (9-33) 14,6* (8,1-26,5) 12,2* (4-32,7) 12,3* (4,5-24,2) 9,2* (3-25,9) 8,9* (4,6-24) 8,2 (4,4-12,4)

Палочкоядерные лейк., 10'9/л 0,29 (0,05-2,1) 0,22 (0,06-0,53) 3,89* (0,4-5,2) 2,34* (0,1-3,8) 1,8* (0,3-2,9) 0,8* (0,4-2,5) 1* (0,2-2,7) 0,38* (0,1-2,2) 0,37 (0,1-2,0) 0,3 (0,1-1,8)

Лимфоциты, 10'9/л 1,1 (0,05-4,2) 1,4 (0,05-3,2) 0,6* (0,02-1,8) 1* (0,03-3,5) 0,7* (0,04-2,2) 1,2* (0,04-3,1) 0,6* (0,01-2,4) 1,3 (0,03-3,0) 1,1 (0,04-2,2) 1,3 (0,01-2,5)

ГГГИ, % 88 (64,7-106,4) 89 (74,4-97,9) 74* (50,1-95,2) 81* (65,7-100) 76* (63-89,2) 84* (76-86,5) 74* (69,5-93,9) 85 (71-98,6) 83* (78-92) 86 (74-97)

Примечание р<0 05, по сравнению с исходным значением

стационара (27±17 и 1б±7 послеоперационные сутки в группе обширных и малых резекций соответственно), р<0 05 Естественно, что нарушение этой функции наиболее выражено у больных, перенесших обширную резекцию печени Наличие цитолиза гепатоцитов явилось причиной увеличения трансаминаз крови в 5-8 раз, по сравнению с исходными значениями Однако, ни в одном случае нами не обнаружено превышения активности ACT над АЛТ, что говорит об отсутствии тяжелого повреждения гепатоцитов с выходом в кровь митохондриальной фракции ACT (Костюченко A JI и соавт, 2000) На продолжительное течение репаративных процессов в печени и на наличие ее дисфункции указывают повышенные значения АЛТ и ЛДГ, которые сохранялись на протяжении всего периода наблюдения Увеличение билирубина крови до двух норм за счет конъюгированной фракции связано с нарушением экскреции билирубина травмированной печенью в результате повреждения желчевыводящих протоков, отека и воспаления ткани обширной площади раневой поверхности печени Наличие гиперлакгатемии до 3 норм в раннем послеоперационном периоде мы, также как и Davidson В R. et al, 1999, Rfimehn А G et al, 2001, Leverve XM, 2005, Gunnerson К J et al, 2006, связываем с нарушением системного и печеночного кровотока, повреждением гепатоцитов, гликогенолизом в условиях стресса и дефицита кислорода. Увеличение глюкозы составило 2-2,5 нормы, что, по-видимому, обусловлено интенсификацией процессов гликогенолиза и торможением гликогенсинтезирующей функции печени, а также снижением инактивации инсулина и глюкагона в травмированной печени (Костюченко АЛ и соавт, 2001) Лейкоцитоз до 1,5 норм с десятикратным увеличением абсолютного количества палочкоядерных лейкоцитов в обеих группах мы расцениваем как ответ организма на операционный стресс, повреждение и воспаление тканей Снижение количества циркулирующих лимфоцитов после операции на 40-50%, с нашей точки зрения, связано с угнетением исходно компрометированной иммунной системы на фоне основного заболевания (онкология) и действия разнообразных стресс-агентов, метаболитов и анестетиков (Хаитов РМи соавт, 1990, Гришина Т И, 2000)

Мы выявили повышение уровня средних молекул у онкологических больных до операции, что, вероятно, связано с нарушениями ашиоксидантной защиты в условиях гиперпродукции активированных кислородных метаболитов (Давыдова ТВ и соавт, 2002, Нипша L.M et al, 2006) В послеоперационном периоде у пациентов с кровопотерей более 2000 мл диагностировано увеличение содержания средних молекул и малонового диальдегида, по сравнению с группой больных с кровопотерей меньшего объема на этапе резекции печени, таблЗ Полученные данные, также как и результаты исследований Матвеева СБе соавт (1995, 1999) и Андреева А А и соавт- (1998), свидетельствуют об активизации процессов перекисного окисления лииидов в условиях значительной кровопотери

Динамика средних молекул и малонового диальдегида в периоперационном _периоде в зависимости от объема кровопотеря (М± д)__

Группы Показатель Исход Интраопе рацнонно 1п/о сутки 2 п/о сутки Зп/о сутки

Кровопотеря >2000 мл (п=4) Средние молекулы, (норма <0,24 ед опт плотности) 0,38±0,05 0,39±0,03 0,43±0,03 0,46±0,09 0,43±0,04

Кровопотеря<2000 мл (п=31) 0,39±0,03 0,38±0,0б 0,37±0,0б О,36±0,О6 0,37±0,07

Кровопотеря >2000 мл (п=4) Малоновый диальдегид, Снорма 2,2-2,3 нмолъ/лт) 2,2+0,11 2,33±0,2 2,7±0,38 3,3±0,38 3,0±0,23

Кровопотеря<2000 мл (п=31) 2,22±0,1 2,37±0,4 2,47±0,4 2,3±0,18 2,3±0,19

Примечание в связи с малой выборкой больных достоверность различий не приводится

Таким образом, максимально выраженные изменения лабораторных показателей отмечаются у больных в первые сутки после обширной резекции печени Изменения лабораторных показателей, отражающих цитолиз гепатоцитов, нарушение белковосинтетической функции и холестаз (АЛТ, ЛДГ, общий белок крови, альбумин) сохраняются в течение 3-4 и более недель после операции, по сравнению с исходными значениями (р<0 05), что свидетельствует о длительном течении репаративных процессов в печени и о наличии ее дисфункции В те же сроки в I группе также сохраняется лейкоцитоз, повышение щелочной фосфатазы и сниженный уровень ПТИ Активация оксидантной системы организма имеет место у пациентов со злокачественными новообразованиями и прогрессирует при кровопотере более 2000 мл

Структура послеоперационных осложнений. Факторы, влияющие на их развитие

Осложненное течение послеоперационного периода наблюдали у 42 (42%) больных из общего числа оперированных пациентов, что сравнимо с данными 1агпагрп ^ Я. е! а1, 2002 - 45%, СоеШо 1С & а1, 2004 - 44,5%, Коеа 1, 2005 - 52%, ваЮТ Б , 2005 - 36%, Непшшщ АДУ, 2005 - 40%, причем с увеличением количества резецированных сегментов печени (три и более) увеличивалась частота развития двух и более послеоперационных осложнений (ТапаЪе в ег а1, 1995, Ыусколуз1а Р й а1, 1997, Бае ВС а1, 2001, Кшшга Р е1 а1, 2005) Всего диагностировано 93 осложнения у 101 пациента (табл 4) На первый взгляд, зависимости между количеством резецированных сегментов печени и числом больных с осложненным течением послеоперационного периода не получено (рис 1), однако количество пациентов с двумя и более осложнениями зависело от объема удаленной паренхимы (рис 2) С другой стороны, из общего числа прооперированных больных развитие гнойно-септических (13%), кардио-респираторных (20%) и прочих неспецифических осложнений (17%) было приблизительно одинаковым при резекции печени разного объема, что свидетельствовало об отсутствии влияния числа резецированных сегментов на их развитие (р>0 05), рис 3 Закономерное распределение количества гепато-билиарных осложнений (26%) пропорционально зависело от объема операции при резекции 1-3 сегментов осложнения были в 7% случаев, а при резекции 4-5

сегментов достигали 47% (р^-О.О I). То есть у пациентов при обширной резекции печени более чем на 50% увеличивается риск развития двух и более послеоперационных осложнений, в числе которых доминируют геааот-билиарные.

Таблица 4

Структура послеоперационных осложнений в группах больных,

распределенных по объему резекции

Наименование Количество осложнений

осложнений обширная оталая всего

резекция резекция

(п=бЭ) (п=38)

Кардяо-респгграторЕГЫс асложгсе&ня: 13 12 25

- сердечно-сосудистая (сосудистая) недостаточность 6 7 13

- дыхательная недостаточность, 4 2 6

(из них с пневмонией) (3) С-) (-)

нарушения сердечного ритма 3 1 4

острый инфаркт миокарда - 2 2

Гепато-Сн л нарн ые осложнения: 30 4 34

скопление жидкости в зоне операции 14 2 16

желчный свищ 9 1 10

острая печеночная недостаточность 3 - 3

внутрибрюшное кровотечение 2 1 3

желчный перитонит 1 - 1

стриктура желчных протоков 1 1

Гпойао-сспгнчеекке осложнения:: 9 4 13

абсцесс брюшной полости 5 2 7

нагноение раны 2 2 4

сепсис 2 - 2

Прочие осложнения: 18 3 21

- почечная недостаточность 7 1 8

послеоперационная кишечная непроходимость 1 1 2

плеврит 4 - 4

панкреатит 2 - 2

эвентрацня ] - 1

- парез ЖКТ 2 • 2

перфорация тонкой кишки • 1 1

аллергическая реакция 1 - 1

Всего 70 23 93

Больных с двумя и более п/о осложнениями 12 4 16

(13%) (11%) (16%)

пациенты, % 80

2 3 4 сегменты

Рис.3, Число пациентов с осложненным течением río периода в зависимости от объема резекции печени

1

2-3

4-5

сегменты

Рис.4. Увеличение числа пациентов с двумя и более п/о о ополчениями в зависимости от объема резекции печени

Осложнения;

кардио-респираторные

прочие

гн ойно-септические

гепато-бшиарные

1-2

3

4-5

сегменты

Рис.3 Частота развития шслеодерадиошмх осложнений у больных с резекцией печени

Гепато-билиариые {специфические) осложпспия

Количество резецированных сегментов печени (три и более) выявлено как единственный фззсгор риска развитии гепато-билиарных осложнений.

Из общего числа больных у 26 (25,7%) папиептов диагностировано 34 осложнения со стороны оперированного органу, чк? в общей структуре осложнений составило 37%.

Наиболее частым в данной категории осложнений было наличие скопления жидкости в области культи печени и поддиафрагмального пространства справа, которое выявлено у 16 (61%) папиентои. Пушсцнонпое дренирование проводили всем больным, выполнение повторного дренирования потребовалось десяти пациентам. Формирование желчного свшца отмечено у десяти (38%) больных. Острая печеночная недостаточность и развитие послеоперационного кровотечения встречались с одинаковой частотой — у трех (12%) пациентов. У двух (8%) пациентов развились желчный перитонит и стриктура желчного долевого протока, эти осложнения стали основанием для проведения повторных оперативных вмешательств. У четырех пациентов выявлены скопления желчи в области оперированной печени с последующим формированием желчного свища. Из них у одного больного образование желчного сипла сочеталось с кровотечением в брюшную полость, у Другого - отмечено сочетание желчного свища с развитием печеночной недостаточности, Сочетание печеночной недостаточности, поддиафрагмального скопления жидкости справа и формирование желчного свища выявлено у одного пациента.

К ардио -р е с н и р ат о р н ые о сл ожн ей ии

Фактопы риска кагшип-респираторных осложнений: возраст старше 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний кардио-респираторной системы, индекс массы тела > 27,3, наличие гнойно-септических осложнений.

У 20 (19,8%) пациентов из общего числа больных выявлено 25 кардио-реснираторных осложнений, что в общей структуре осложнений составило 26,9% Средний возраст составил 59,6±11 лет

Сосудистая недостаточность доминировала среди данной категории осложнений (у 13 пациентов - 65%), что потребовало введения катехоламинов в 1-5 сутки после операции Из них у четырех пациентов имела место сердечно-сосудистая недостаточность Участки гипо- и акинезии миокарда (ЭХО-КГ), признаки рубцовых изменений миокарда (ЭКГ), подтвержденные инструментальными методами исследования, имели двое пациентов Признаки ишемического повреждения миокарда, подтвержденного данными ЭКГ (депрессия сегмента ST) и лабораторными данными (повышение уровня МВ-фракции КФК выше 6%) выявлены еще у двух пациентов после операции Клиническая картина у всех пациентов характеризовалась наличием застойных мелкопузырчатых хрипов в легких в сочетании с усилением легочного рисунка по данным рентгенологического исследования легких У трех (15%) больных послеоперационный период осложнился нарушениями сердечного ритма в виде пароксизма мерцательной аритмии, у одного пациента выявлен пароксизм синусовой тахикардии У всех больных в предоперационном периоде по данным ЭХО-КГ отмечено увеличение размеров левого предсердия

Дыхательная недостаточность с нарушением трахеобронхиальной проходимости и развитием мелких ателектазов легких по данным рентгенологического исследования развилась у 6 (30%) больных, все пациенты исходно страдали хроническим трахеобронхитом Дыхательная недостаточность у них была подтверждена данными газового состава крови (в артериальной крови р02 составило 72±6,3 мм рт ст.) Сочетание расстройств дыхания и острой печеночной недостаточности или послеоперационного кровотечения встречалось с равной частотой - у двух пациентов У трех больных диагностирована пневмония, которая явилась причиной дыхательной недостаточности, причем все пациенты перенесли обширную резекцию печени.

Мы разделяем точку зрения Seegodin RD et al, 1991, Craft TM,et al, 1997, Дворецкого ЛИ, 2000, что увеличение в последние годы кардио-респираторных осложнений связано, главным образом, с увеличением среднего возраста оперируемых больных и снижением у них функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем (развитие артерио- и атеросклероза, рестриктивных нарушений функции легких, артериальной и легочной гипертензии) Вместе с тем, с некоторой настороженностью относимся к мнению Aldrigheto L et al, 2006, которые утверждают, что у пациентов старшей возрастной группы послеоперационный период протекает относительно благоприятно По нашему мнению, увеличение^ нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистую системы у пациентов со сниженными резервами карцио-респираторной системы повышает вероятность декомпенсации функции этих органов

Гнойно-септические осложнения

Факторы риска гаойно-септических осттпжпеитгй исходная лимфоцитопения менее 1,0 10'9/л, отсутствие применения раннего энтерального питания в послеоперационном периоде, наличие других осложнений (печеночная недостаточность, скопление жидкости в зоне оперативного вмешательства)

У 13 (13%) пациентов из общего числа прооперированных больных диагностировано 13 гаойно-септических осложнений, что в общей структуре осложнений составило 14%

Абсцесс брюшной полости выявлен у половины больных с гнойно-септическими осложнениями (у семи больных — 54%) Диагноз поставлен на основании наличия жидкостного образования в зоне оперативного вмешательства по данным УЗ-исследования в сочетании с признаками интоксикации (длительная гипертермия, воспалительные изменения крови) Из них у двух пациентов также диагностирован реактивный правосторонний плеврит, и еще у двух сформировался наружный желчный свшц Нагноение операционной раны наблюдалось у четырех (31%) больных, из них двое страдали сахарным диабетом Диагноз сепсис поставлен двум (15%) больным с обширной резекцией печени на основании клинических и лабораторных данных (положительная реакция прокальцитонинового теста, гипертермия > 38С, тахикардия >100 в мин, лейкоцитоз > 12-10'9/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) У обоих пациентов послеоперационный период осложнился развитием печеночной недостаточности и нарушением функции кардио-респираторной системы, у одного из них сформировался наружный желчный свшц

Нарушения иммунитета являются предрасполагающим фактором в развитии гнойных осложнений и могут приводить к генерализации процесса, на что также указывают Цхай ВФ и соавт, 1988, Вишневский В А и соавт, 1991, Мышкин К И и соавт, 1991, Альперович Б И и соавт, 1997, Iwata Б ега!, 2002

Таким образом, в структуре послеоперационных осложнений доминируют гепато-билиарные, на втором и третьем месте по частоте развития стоят кардио-респираторные и гнойно-септические осложнения соответственно. Факторы риска каждой группы осложнений представлены в табл 5 Гепато-билиарные в большей степени, чем другие осложнения, увеличивают продолжительность госпитализации больных, перенесших резекцию печени

Таблица 5

Факторы риска развития осложнений после резекции печени

Осложнения Факторы риска

Гепато-билиарные (26%) количество резецированных сегментов печени более трех

Кардио-респираторные (20%) возраст старше 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний кардио-респираторной системы, индекс массы тела > 27,3, наличие гнойно-септических осложнений

Гнойно-септические (13%) исходная лимфоцитопения менее 1,0/10'9, отсутствие применения раннего энтерального питания после операции, наличие других осложнений

Влияние некоторых компонентов терапевтического обеспечения на течение послеоперационного периода у пациентов с резекцией печени

Нами оценено влияние некоторых компонентов терапевтического обеспечения на частоту развития послеоперационных осложнений В соответствии с этим выделены следующие группы больных, которые по этиологии заболевания, возрасту, ИМТ, объему оперативного вмешательства, кровопотере, исходным значениям лабораторных показателей (1фоме групп АТ(+) и АТ(-)) не отличались

У 63 больных после обширной резекции печени изучено влияние растворов аминокислот (АК) на течение послеоперационного периода Группа АКС+) из 34 пациентов в составе нутритивной поддержки в течение первых трех суток после операции получала неспециализированные растворы аминокислот (8-30 г азота/сут) в сочетании с концентрированными растворами глюкозы (160-240 г/сутки, 9-14 ккал/кг/сут) 29 больных группы АК(-) в составе парентерального питания растворы аминокислот не получали По суточному калоражу группы не отличались У пациентов обеих групп нутритивная поддержка включала также введение полуэлементной смеси с первых суток после операции в объеме 200 мл/сут (200 ккал) с постепенным увеличением ко 2-4-м суткам до 600-800 ккал, расширением рациона и переходом к полному энтеральному питанию

Мы, как и ТИ (1996), не получили достоверно значимых различий по

лимфоцнгарному ответу между 1руппами в зависимости от применения растворов аминокислот По динамике гликемии, трансаминаз крови, ЛДГ, щелочной фосфатазы, общего белка крови, альбумина, содержанию лейкоцитов группы также не отличались Вместе с тем, в группе АК(+) отмечено превышение верхнего уровня нормальных значений мочевины крови на третьи сутки после операции, р<0,05 (рис 4), что, может являться следствием снижения белковосинтетической функции печени

исх 13 5 вып

п/о сутки

Рис 4 Динамика мочевины крови

В отличие от Ziegler TR (1996) и Meng WC et al (1999), которые заявляют о сокращении продолжительности госпитализации и инфекционных осложнений у больных, получавших растворы аминокислот, нами подобной закономерности не выявлено В настоящем исследовании группы АК(-) и АК(+) не отличались по числу

пациентов с гнойно-септическими осложнениями, а также по длительности пребывания в ОРИТ (3,45±2,7 и 3,5±1,2 койко-дня) и общей продолжительности послеоперационной госпитализации (26±13 и 27±19 койко-дней), соответственно Мы объясняем эти различия краткими сроками применения растворов аминокислот в составе парентерального питания (первые трое суток после операции), по сравнению с Ziegler Т R и Meng W.C (14 дней до и 14 дней после операции)

У 63 больных после обширной резекции печени изучено влияние раннего энтерального питания (ЭП) на течение послеоперационного периода 29 пациентов группы ЭП(+) в составе нутритивной поддержки в 1-4 сутки после операции получали энтеральное питание в виде полуэлементной смеси в объеме 200 мл/сут (200 ккал) с постепенным увеличением ее количества до 600-800 мл, расширением рациона и переходом к полному энтеральному питанию. Группа ЭП(-) из 34 человек получала в течение трех послеоперационных суток стандартное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот, электролиты) По суточному калоражу 1руппы больных не отличались

В раннем послеоперационном периоде в группах ЭП(+) и ЭП(-) достоверных различий по динамике лабораторных показателей (глюкоза, мочевина, общий белок, альбумин плазмы крови, абсолютное количество лейкоцитов) не получено. Отмечено более раннее восстановление перистальтики ЖКТ у пациентов группы ЭП(+), по сравнению с группой ЭП(-) 15±4,3 ч против 18±6,1 ч, р<0 05 Частота развития гнойно-септических и кардио-респираторных осложнений в группе ЭП(+) была ниже, чем в группе ЭП(-) - 7% против 21% и 7% против 28% соответственно, р<0 05 По количеству гепато-билиарных осложнений группы не отличались - 31% в ЭП(+) и 38% в ЭП(-) Отмечено сокращение сроков пребывания пациентов группы ЭП(+) в отделении реанимации после операции, по сравнению с группой ЭП(-) - 2,6±1 и 4,4±2,3 койко-дня, соответственно

В условиях хирургического стресса, изменений гомеостаза, развития послеоперационных осложнений возникает необходимость коррекции энергетической недостаточности, обусловленной повышением энергозатрат организма (Теодореску-Эксарку И, 1972, Костюченко А Л, 2000) Результаты исследований Nishizaki Т et al, 1996 подтверждают наши наблюдения в отношении способности оперированной печени к усвоению концентрированных растворов глюкозы, что в определенной степени предотвращает распад собственных белков организма Мы полагаем, что при повреждении печени метаболизм глюкозы нарушается в меньшей степени, чем процесс синтеза белка, поскольку последний является более энергозатратным Этот факт находит свое отражение в динамике глюкозы, мочевины и белков плазмы 1фови В этой связи нам представляется целесообразным проводить коррекцию энергетической недостаточности высококалорийными растворами глюкозы в сочетании с энтеральным питанием, поскольку подобная нутритивная поддержка не только способствует восполнению энергетических потребностей организма, но и позволяет снизить частоту развития гнойно-септических и кардио-респираторных осложнений, способствует профилактике пареза

желудочно-кишечного тракта и снижает продолжительность пребывания в отделении реанимации (ffill J, 1994, Kaminski М. et al, 1993, Petit J et al, 1995, Fan S T. et al., 1994, McClave S.A et al.,1999, Meng WC et al, 1999, Лейдерман ИH и соавт, 2002, Mangiante G et al, 2002, Журавель С В и соавт, 2002,2004) Мы считаем, что профилактика пареза кишечника особенно актуальна для пациентов, перенесших резекцию печени, поскольку развитие пареза с последующей гипераммониемией и бактериальной транслокацией замедляет сроки восстановления функции печени и может явиться причиной развития острой печеночной недостаточности (Kaiho Т et al, 2005) Снижение частоты кардио-респираторных осложнений мы связываем с уменьшением парентерально вводимых объемов жидкости, что, в свою очередь, снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему

Трансфузия препаратов донорской плазмы (раствор человеческого альбумина в количестве 10-20 г белка/сут и (или) донорская СЗП в количестве 1±0,2 дозы) в течение первых трех суток после обширной резекции печени у 43 больных группы ДП(+1 не влияла на показатели общего белка крови, альбумина и лейкоцитов, по сравнению с 20 больными группы ДПС-), которым трансфузию белковых препаратов крови не проводили, (рис 5-6) При этом, содержание мочевины крови оказалось выше в группе ДП(+), рис 7 Различий по количеству пациентов с осложненным течением послеоперационного периода между труппами не получено, р>0,05

исх 1 3 5 вып исх 1 3 5 вып

п/о сутки п/о сутки

Рис 5 Динамика общего белка крови Рис 6 Динамика альбумина

Отсутствие различий между группами пациентов, получавших и не получавших препараты донорской плазмы после операции, по динамике общего бежа, альбумина, лейкоцитов крови и частоте развития осложнений позволяет предположить включение процессов адаптации организма в ответ на изменения гомеостаза и ауторегуляцию при распределении белков 1фОви между внутри- и внесосудистым пространствами в условиях послеоперационного гштеркатаболизма, снижения белковосинтетической функции печени и недостатка пищевых субстратов Вретлиид А и соавт, 1990, Коспоченко А Л и соавт, 2000, Дунаевский ИВ. и соавт, 2005 также отмечают, что терапия гипопротеинемии вводимыми извне белоксодержащими препаратами зачастую не приводит к коррекции содержания белков в плазме крови, так как внутривенно введенный альбумин на 30%

р<?,05

исх 1 3 5 вып

пЛэсутки

Рис.7 Д инамика мочевины крови

распределяется в сосудистом русле и на 70% в межклеточном пространстве, создавая предпосылки для формирования периферических отеков Исходя из собственных наблюдений и данных литературы, мы считаем применение трансфузий препаратов донорской крови обоснованным лишь при развитии кровотечения шш острой печеночной недостаточности для коррекции дефицита факторов свертывания крови

У 63 больных после обширной резекции печени изучено влияние химиотерапии (ХТ) в анамнезе на течение послеоперационного периода. Группа ХТГ+') из 16 пациентов получала в предоперационном периоде от 2 до 6 курсов терапии цитостатическими препаратами (4,2±1,8), 47 пациентам грутттш ХТТ-1 терапию цигостатиками до операции не проводили

По объему кровопотери и количеству отделяемого по дренажам в раннем послеоперационном периоде группы не отличались, р>0 05 Уровень лейкоцитов во 2-4-е сутки послеоперационного периода был выше в группе ХТ(+), рис 8 Частота развитая послеоперационных осложнений выше в группе ХТ(+), по сравнению с группой ХТ(-), 75% против 30%, равно как и по количеству пациентов с двумя и более осложнениями -

22 ■ 20 ■

5 18 ■ | 1614 -12 -10 -8 ■

ХТ(+)

р<0,05

ХТ(-)

р<0,05

р<0,05

ИСХ 1 2 3 4 5

п/о сутки

Рис 8 Динамика лейкоцитов 50% против 9%, наличию гнойно-септических осложнений -

31% против 9%

соответственно, р<0 05

Результаты проведенного нами исследования подтверждают выводы, сделанные Е Taylor, 1997, Пинегиным Б В и соавт, 1999, Петуховой ИН и соавт, 2001, Karamarkovic А R., 2003, Sadahiro S, 2004 о курсах химиотерапии, как факторе риска развития гнойно-септических осложнений в связи со значительным угнетением иммунной системы В связи с этим, мы считаем необходимым назначение иммунокоррипирующей терапии у данной категории больных (Хаитов Р М и соавт, 1990, Гришина Т И, 2000)

У 63 больных после обширной резекции печени изучено влияние профилактических доз антикоагулянтов (AT) на течение послеоперационного периода 19 больных группы АТ(+) получали профилактику тромботических осложнений низкомолекулярными гепаринами (надропарин кальция 5700 ед/сут = 0,6/сут) в течение 1-3 суток после операции 44 пациента группы laiAT) антикоагулянтную терапию не получали В ipynne АТ(+), по сравнению с АТ(-), было достоверно больше пациентов со злокачественными новообразованиями (100% против 57%), с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы (53% против 20%), больных с курсами терапии цитостатическими препаратами в анамнезе (47% против 16%) соответственно, что и послужило поводом для назначения антикоагулянтов Однако, по возрасту, ipynna АТ(+) оказалась моложе группы АТ(-) - 48±12 против 60±10 лет, р<0 05 По остальным показателям сравниваемые группы не отличались

В нашем исследовании среди оперированных пациентов обеих групп не было диагностировано тромбоэмболических осложнений, подтвержденных лабораторными и инструментальными методами В числе больных с развитием послеоперационной пневмонии невозможно исключить факт тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с последующим инфицированием очагов гипоперфузии, но следует отметить, что развитие острой дыхательной недостаточности не входило в число послеоперационных осложнений, которые послужили бы поводом для повторного поступления пациентов в ОРИТ Не было найдено отличий между группами по количеству отделяемого по дренажам в первые сутки после операции Количество послеоперационных кровотечений было одинаково (по одному в каждой группе), в обоих случаях проводимая

4,6 4,4 4,2

130

Ь ' ^ 3,63,43,2 3-

АТ(-)

АТ(-)

80

исх 1 2

п/о сутки

Рис.9 Динамика эритроцитов крови

3

1 2 3

п/о сутки

Рис.10 Динамика гемоглобина крови

консервативная терапия была эффективной По объему гемотрансфузий (СЗП, эр масса), по содержанию эритроцитов, гемоглобину крови и гематокригу в послеоперационном периоде также статистически достоверных отличий между 1руппами не получено (рис 9-

Среди специалистов применение профилактической антитромботической терапии после резекции печени является одним из спорных вопросов, что связано, с одной стороны, с риском развития паренхиматозного кровотечения в условиях нарушения синтеза факторов свертывания крови в печени, и, с другой стороны, наличием у пациентов факторов риска развития тромботических осложнений (Балуда В П, 1980, Tsuzuki Т et al, 1991, Oguro A et al, 1993, Nagmo M et al, 1995, Евтюхин А И и соавт, 2001, Siniscalchi A et al, 2004, Ceruto E et a1,2004, Siniscalchi A et al, 2004, Дзяк Г В и соавт, 2005) Так как нами не отмечено влияния профилактических доз низкомолекулярных гепаринов в ранние сроки после обширной резекции печени на частоту развития геморрагических и тромботических осложнений, мы считаем, что назначение терапии, направленной на профилактику тромбообразования, должно решаться в каждом конкретном случае, так как не существует специфического метода оценки степени индивидуального риска для каждого пациента

У 38 больных после малой резекции печени без применения в ходе операции Pnngle-маневра изучали влияние терапии кортикостероидными препаратами (KKQ на течение послеоперационного периода. 26 больных группы ККСГ+) получали профилактическую терапию метилпреднизолоном во время и после операции в средней курсовой дозе 437±226 мг 12 пациентов группы ККСС-) подобную терапию не получали

Уровень АЛТ и ACT в первые сутки после операции был достоверно выше в ipynne ККС(+), что и стало поводом назначения кортикостероидов При этом, снижение уровня трансаминаз происходило постепенно, синхронно в группах ККС(+) и ККС(-) АЛТ в 1-3-и сутки на 48 и 53%, в 3-5-е сутки — на 25 и 20%, в 5-7-е сутки после операции на 30 и

10)

250

200-

150

I

100-

50-

0

0 -I-1-1-1-1-

исх 1 3 5 7 Рис. 12. ДинаюткаАСТ nfoqmM

1

3

5

7

п/о сутки

Рис.11 ДинамикаАЛТ

20%, соответственно Динамика ACT в группах ККС(+) и ККС(-)- снижение в 1-3-и сутки на 71 и 65%, в 3-5-е сутки - на 15 и 25%, соответственно Различия между группами по уровню трансаминаз сохранялись в течение семи суток после операции (рис 11-12)

Отличий по друпш анализируемым лабораторным показателям и количеству послеоперационных осложнений между группами не получено

Так как нами не отмечено влияния пульс-терапии стероидами на показатели ишемически-реперфузионного повреждения печени и частоту развития послеоперационных осложнений у больных после резекции печени, в отличие от данных Shimada М, 1996 и Glanemann М, 2004, этот вопрос требует дальнейшего рассмотрения при анализе более обширного материала

Таким образом, с целью компенсации энергетической недостаточности и сохранения мышечной массы целесообразно применение концентрированных растворов глюкозы в составе парентерального питания, поскольку оперированная печень способна усваивать глюкозу Использование раннего энтерального питания у больных с резекцией печени способствует более раннему восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта, уменьшает развитие гнойно-септаческих и кардио-респираторных осложнений, что сокращает сроки пребывания пациентов в отделении реанимации Частота развития послеоперационных осложнений у больных с резекцией трех и более сегментов печени не зависит от применения в послеоперационном периоде растворов аминокислот, препаратов донорской плазмы и профилактических доз антикоагулянтов Курсы химиотерапии в анамнезе повышают частоту развития послеоперационных осложнений, среди которых доминируют гнойно-септические Значимого влияния пульс-терапии кортикостероидами на показатели ишемически-реперфузионного повреждения печени и частоту развития послеоперационных осложнений у пациентов с резекцией менее трех сегментов печени не получено

Выводы

1 Максимально выраженное изменение лабораторных показателей отмечается в первые сутки после обширной резекции печени Изменения лабораторных показателей, отражающих цитолиз гепатоцитов, нарушение белковосинтетической функции и холестаз (АЛТ, ЛДГ, общий белок крови, альбумин) сохраняются в течение 3-4 и более недель после резекции печени, что свидетельствует о длительном течении репаративных процессов в печени и о наличии ее дисфункции В группе обширных резекций в те же сроки имеет место лейкоцитоз, повышение щелочной фосфатазы и низкий уровень ГГГИ

2 Частота развития послеоперационных осложнений при резекции печени составляет 42% В структуре послеоперационных осложнений доминируют гепато-билиарные (26%), на втором месте по частоте развитая стоят кардио-респираторные (20%), на третьем -гнойно-септические осложнения (13%).

3 Фактором риска гепато-билиарных осложнений является количество резецированных сегментов печени более трех. Факторы риска кардио-респираторных осложнений возраст старше 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний кардио-респираторной системы, индекс массы тела > 27,3, наличие гнойно-септических осложнений Факторы риска гнойно-септических осложнений исходная лимфоцитопения менее 1,010'9/л, отсутствие применения раннего энтерального питания в послеоперационном периоде, наличие других осложнений (печеночная недостаточность, скопление жидкости в зоне оперативного вмешательства)

4 В настоящем исследовании частота развития послеоперационных осложнений у больных с резекцией трех и более сегментов печени не зависит от применения в послеоперационном периоде растворов аминокислот в составе нутритивной поддержки, препаратов донорской плазмы и профилактических доз антикоагулянтов Значимого влияния пульс-терапии кортикостероидами у пациентов с резекцией менее трех сегментов печени без применения в ходе операции Ршщ1е-маневра на показатели ишемически-реперфузионного повреждения печени и частоту развития послеоперационных осложнений не получено

5 Активация процессов перекисного окисления липидов происходит у онкологических больных с резекцией печени при кровопотере более 2000 мл

Практические рекомендации

1 Пациентам с лимфоцитопенией, имеющим в анамнезе курсы терапии цитостатическими препаратами, в предоперационном периоде целесообразно исследование иммунного статуса и назначение иммунокорректоров

2 У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем необходимо проведение тщательного обследования в предоперационном периоде в связи с высоким риском развития кардио-респираторных осложнений после операции

3 В ранние сроки после резекции печени в связи с угрозой развития гепато-билиарных осложнений необходимо ежедневное проведение УЗ-исследования брюшной полости

4 С целью повышения устойчивости антиоксидантной системы у больных со злокачественными новообразованиями печени и при кровопотере более 2000 мл целесообразно назначение антиоксидантной терапии

5 С целью компенсации энергетической недостаточности и сохранения мышечной массы целесообразно применение концентрированных растворов глюкозы в составе парентерального питания, поскольку оперированная печень способна усваивать глюкозу Энтеральное питание в виде полуэлементной смеси следует начинать с первых суток после резекции печени

6 При отсутствии в послеоперационном периоде данных за кровотечение и острую

печеночную недостаточность использование препаратов донорской плазмы у пациентов с обширной резекцией печени не является необходимым

7 Решение о назначении профилактических доз низкомолекулярных гепаринов у пациентов с высоким и умеренным риском развития тромботических осложнений после обширной резекции печени должно решаться в каждом конкретном случае, так как не существует специфического метода оценки степени индивидуального риска для каждого пациента.

8 Профилактическое применение пульс-терапии кортикостероидными препаратами у пациентов с резекцией менее трех сегментов печени не является необходимым

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Макарова В В Клинические аспекты трансфузионной терапии у больных в ранние сроки после обширных резекций печени // Тезисы научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной Дню основания РНЦХ РАМН Москва -2004 -С 85-86

2 Макарова В В, Никода ВВ, Щербакова ГН, Бондаренко А В Нутршивная поддержка в раннем послеоперационном периоде после обширных резекций печени // Тезисы докладов IX Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», - Москва -2005 -С46

3 Макарова В В, Никода В В , Куприянов KJO Раннее энтеральное питание больных после обширных резекций печени // Анналы хирургической гепатологии — 2005 - Том 10 -Ш - С 206

4 Макарова В В , Палюлина М.Ю, Бондаренко А В Перекисное окисление лшшдов и углеводный обмен у больных после резекций печени // Анналы хирургической гепатологии-2005 -Том 10 -№2 -С 206-207

5 Makarova V V, Nikoda V V., Bondarenko А V Postoperative complications m patients with hepatic resection // Abstracts of IX International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. - Baku - 2006 - p 168.

6 Макарова ВВ, Никода ВВ, Щербакова ГН, Бондаренко А В Влияние раннего энгерального питания на течение послеоперационного периода у больных с резекцией печени больших объемов // Тезисы докладов X Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» -Москва-2006 -С 58

7 Скипенко О Г, Завенян 3 С, Багмет Н Н, Царьков П В, Шатверян Г А, Полшцук JIО, Абдуллаев А Г, Макарова В В Резекция печени ближайшие результаты 132 операций // Анналы хирургической гепатологии - 2006 - т 11 - №4 - С 28-37

Список условных обозначений и сокращений

АК - растворы аминокислот

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

AT—антикоагулянтная терапия

ВЭБ - водно-электролитный баланс

ДП - препараты донорской плазмы

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМТ - индекс массы тела

ККС - кортикостероидные препараты

КОС - кислотно-основное состояние

ЛДГ — лакгатдегидрогеназа

МНО — международное нормализованное

отношение

ОРИТ - отделение реанимации и

интенсивной терапии

ПТИ - протромбиновый ицдекс

СЗП -свежезамороженная плазма

ХТ - химиотерапия

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭП - энтеральное питание