Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ошибки, опасности и осложнения резекции печени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ШПРАЦИИ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи

К О П Е Л Ь Андрей Петрович

УМ 616.36 - 089. В? - 06.

ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

14.00. £7 - " Хирургия "

лвгоРЕт'лт

диссертации из соискание ученой степени кандидата тдщинскнх наук

Томск - 1992

Работа выполнена в Сибирском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, васлуленний врач Российской Федерации и Якутской Республики, доктор медицинских наук,профессор Б. II Алыгеровнч

Официальные оппоненты : д. и. н. , профессор Г. Ц. Даьйаев

д. м. н. Г. Л йзрлов

.Бедуиэе учреждение - Центральный госпиталь Вооруженных Сил им. А. В. Вишневского, г. Москвч

Защита состоится убссе-ф'? 1992 г.

в "_" час. на васедании специализированного Совета

Д. 084.2В. 02 Сибирского Государственного медицинского университета / 634050, г. Томск, Шсковский тр-т, 2 /

С диссертацией можно ознакомиться в научной'библиотеке Сибирского Государственного медицинского университета

/ 634050, г.Томск, пр.Ленина, 107 / : Автореферат разослан "■/"" 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор мед. наук,профессор

Т. С. ведорана

"Е>0С07-""' Ч' ' С- ..........

b,rii • " ' ' ' ____1 ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАШШ

Несмотря на достижения хирургической гепатологии, шачительный прогресс анестезиологии и реаниматологии, сирургическое лечение больных с очаговыми поражениями печени остается весьма сложной проблемой. Появление в юследние годы новых, вькокоинфорыативньга методов исследования, таких, как компьютерная томография, ультразвуко-зое сканирование,привело к увеличению числа кандидатов на эезекцшо печени [Гальперин S, И. 1987,Вишневский А. В. ,1090, Дарагшян С. Р. 1990 Thonpsor. Н. Н. ,l983,Fortner J. й ,1984 3. ■

Кроме того, высокое число иитра- и послеоперационных эсложнений и высокая послеоперационная летальность оставляет резекции печени уделом ограниченного числа высококвалифицированных хирургов, что явно не соответствует возрастающей потребности в таких операциях t Альперопич R Я. , 1983,1986, Журавлев R А. ,1986, Гальперин Э. И.,1087, Longnu-ге W. Р. , 1974,On« В. ,1975, Cadi В. ,1979 ].

Необходимость разработки оптимальных методик оказания

«

хирургической помощи больным с очаговыми поражениями печени, а также вопросов предупреждения и.лечения осложнений во время и после операции на печения является весьма актуальной. Приведенные в литературе данные по профилактике и лечению осложнений резекции печени являются разрозненными и, чаще, построены на ограниченном числе оперированных больных или носят сборный характер, что таюке не дает полной и достоверной картины по данному вопросу.

ЦЕЛЬ ИССШДРМШ выявить специфические опасности, ошибки и осложнения резекции печени. Разработать наиболее оптимальные пути профилактики и лечения их.

Для выполнения намеченной цели были нос авлены сле-. дующие ЗЛААЧН :

1. Проанализировать материалы клиники по резекции печени! Выявить характерные овибки и опасности во время и после операции, их причины и последствия.

2. Разработать эффективные методы профилактики, предотвра-. щающие развитие осложнений во время резекции.

3. Разработать способы, методы, направленные на предупреждение и эффективное лечение осложнений в послеоперационном периоде.

4. На основе методов математической статистики разрабо- • тать и внедрять в. практику, классификация степени операционного риска у больных: с очаговыми поражениями печени.

Б. Оцепить эффективность предлагаемых методов профилактики

и лечения осложнений при операциях на печени. 6. Обосновать необходимость лечения больны;: с ОПП в условиях специализированного стационара. : •

НАУЧНА Я ¡ЮРЛЗ'М работьг состоит, в том, что на большом клиническом материале выявлены и обобщены основные причины ошибок и оелошениЛ при резекции печени. Приводятся пути профилактики и прогнозирования осложнений. О помощью ЭВМ выявлены ведущие факторы, оказыгающие 'влияние на течение раннего послеоперационного периода. На основе чего разработана классификация определения степени операционного риска у больных с-очаговыми поралюниями печени. Тео-

- 5 - ■

ретически и практически обоснована необходимость лечения 5ольных с очаговыми поражениями печени в условиях специализированного печеночного центра. На основе корреляционного анализа обоснованы используемые в клинике методы дренирования и криоаппаратура-.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЩШЮСГЬ. Рекомендуются оптимальные пути профилактики, диагностики и лечения большинства интраи юслеоперационных осложнений. Использование на практике /етода дооперационного определения степени риска позвонит прогнозировать вероятность возникновения специфи-^ских осложнений в послеоперационном периоде и их своевременное лечение.

Предложенные методы и методики внедрены в практику Томского зонального центра ИЗ РФ.

АШЮВЩШ Р/ШГИ Основные положения диссертации.докладывались и обсуждались на заседании Томского областного гаучно - практического общества хирургов ( 1992 ),на Все-эоссийской конференции хирургов "Диагностика и лечение за-ЗоЛеваний печени, подяедудочной пэлеаы, селевешси и двенад-датиперстной'кишки " (Тюмень, 1990).

ПУБЛИКАЦИИ -По материалам исследования . опубликовано 5 работ, из них 1 в центральной печати.

СТРУКТУРА и 0ШЕИ РАБОТЫ. Диссертация излоткена на 174 границах машинописного текста и состоит из введения, пя-' ги глав, заключения, выводов,' практических рекомендаций и-, указателя литературы.: Диссертация иллюстрирована 18.табли-дами и 18 рисунками. Список литературы включает 210 наи-юнований работ,из них 124 отечественных и 86 иностранных.

- 6 -

ОСНОВНЫЕ ГЮЛОЖШЯ. ВШЮСИШЕ М ЗАЩИТУ :

1. В основе большинства инграоперационных осложнений

1 лежат особенности и характер патологического процесса, а также объем операции и адекватность анестезиологического пособия.

2. Технические и тактические ошибки во время операции служат причиной части послеоперационных осложнений.

3. Основным "моментом в благоприятном исходе резекции печени является профилактика послеоперационных осложнений, которая состоит в тщательной предоперационной • подготовке, щадядай оперативной технике, адекватном дренировании и активном ведении раннего послеоперационного периода.

4. Ранняя диагностика и своевременная коррекция послеоперационных осложнений позволит улучшить исходы оперативного лечения больных с очаговыми поражениями печени.

5. Ультрасонография должна быть включена в комплекс обязательного обследования больных в раннем послеоперационном периоде после резекции печени.

МАТЕРИАЛ К ИСТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Течение послеоперационного периода после радикальных резекций печени изучены у 228 больных, оперированных в клинике с 1058 по 1991 годы.

Из общего числа больных 124 имели паразитарное поражение печени (альвеококкоэ - 113, эхинококков - 11), 56 - доброкачественные опухоли, 16 человек оперировано по поводу первичного рака печени и метастазов в печень опухолей других локализаций, 16-ти больным резекция печени выполнялась по повод*

кист. 6 - абсцессов и 10 - прочие ( пенетрация япв желудка и печень,прорастание в печень опухолей «елудкя и толстой кииш и т, п.).

Среди олерировапнмх мужчин было 91, дентин - 137, в вся-расте от 10 до 70 лет.

Операции на правой половине печени имполненн у 121 больного, и на левой - у 99. V восьми пациентов соуад.'стьлялась одно и двухмоментная резекции печени при двойной локализации очага поражинил (табл.1).

■ Таблица 1.

Обьем реэекцин печени

ВИД ОПЕРАЦИИ

к-ВО юлыых БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЯ

К-ВО D0."L!iUX О ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Часть левой доли Часть лравой доли IV сегмент Левая доли Левая половина ПГГЭ РПГГЭ

-------------4,----

ВСЕГО :

25 Р.5 Э 31 10 14 19

3(1)

14 ( 1 )

3 -

10 ( 3 )

5 -

30 ( 7 ) И

134

82 ( 1Я )

Интраоперационная летальность составила 1,4 % ( трое' больных), в раннем послеоперационном периоде погибло 9 больных ( 3,9Х ). Таким образом,общая летальность после резекции печени в клинике составила 5,3 7..

Осложнении во время операции возникли у девяти больных (3.91 ), наиболее частым явилось кровотечение - 6, в двух случаях развился шок ( оба больные погибли ) и одно ранение нижней полой вены, повлекшее гибель больной .'о время вмешательства.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 81 Сольнного ( 35, б % ), в том числе специфические у 56 (24,Ь2), а неспецифические у 25 ( 10,9% ) (табл.2) .

, Таблица 2.

Осложнения после резекции печени

ОСЛОЖНЕНИЕ ! К-Ю ОСЖ)МНЕНИИ X ДЕТАЛЬНОСТЬ

Остаточная полость . 34 14,9 -

Печеночная недостаточность 14 6,1 Б-

Желчно - гнойные свищи 13 ' 5,? -

Шдпеченочный и подди-

афрагмальний абсцесс 6 2,6 1

Секвестрация печени . 6 ' ' 2,6 -

Иедчеистечение 4 1.7- -

Гемобшшя 3 1,3 2

Шслеоперационный плеврит 38 16,6 - -

Прочие ; 1 14 6,1 1

ВСЕГО : 132 '9

• Опрос больных выявлял наличие жалоб на боли характер!

ной локализации, иррадиации и интенсивности, а также потер» веса, наличие опухоли в брюшной полости и желтуху. -

- 9 - .

При сборе анамнеза выясняли продолжительность заболевания, проживание в районах эндемичных по альвеококиову и зхинококкозу, а также наличие операций по поводу заболеваний печени и их характер.

При осмотре уделяли внимание общему состоянию пациентов, цвету кожных покровов и склер, весу, увеличению периферических лимфоузлов,наличию симптомов портальной ги-цертенвии.

При физикальном обследовании определяли размеры печени по Курлову, характер ее нижнего края : локализацию, форму, консистенцию и болезненность при пальпации. Определяли наличие пальпируемой опухоли в области печени,ее связь с последней, увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Обследование проводили в положении лежа на спине и левом боку.

Общеклинические лабораторные исследования периферической крови,кала и мочи, а также содержание в плазме крови индикаторов цитолитического (АлАТ и АсАТ), гепатодеп-рс ссивного (фибриноген и протромбиновый индекс),мезенхи-мально-воспалительного (лейкоцитоз и тимоловая проба), хо-лестатического (билирубин, щелочная фосфатаза), диспротеи-немического (обвдй белок и фракции), гипергликемического (глюкоза), анемического (эритроциты и гемоглобин) синдромов осуществляли по общепринятым методикам [111].

Инструментальные, методы исследования включали в себя определение характера, и распространенности патологического процесса с помощью ультрасонографии на аппаратах SSD -256, фирмы "AL0KA" (Япония) и "K0MBIS0N" (Австрия).компьютерной томографии на томографе "50МЛТ0М-3" ,фирмы

"Б1Ш13" (ФРГ), использование этих методов позволяло уже до операции с большой долей вероятности установить- локали-вацию,размеру, распространенность процесса, вовлечение элементов глиссоноеых ворот и (или) нижней полой вены и составить план предстоящей операции. ■ .

фактические данные обработаны методами математической статистики для малых выборок на ЭВМ Ей - 1046 с применением языка '"Фэрт'зн" :

- метод сравнения средних;

- метод сравнения дисперсий;

- проверка гипотез по критерию"хи-квадрат"[ Иванов И. Ш. 1990]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Н ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении наиболее характерных ошибок и опасностей во время резекции печени выявлено, что они зависят от особенностей патологического процесса в печени, объема операции и в некоторых-случаях от недостаточного опыта хирурга. Частыми ошибками во время операции можно считать недооценку или переоценку обнаруженных во время ревизии изменений в печени, связи процесса с сосудами ворот и соседними органами. В результате такой ошибки хирург может оказаться в затруднительном положении - как закончить операцию у больного с распространенным поражением печени ? В то ш время переоценка данных ревизии, когда процесс признается неоперабельным, может помешать выполнению радикальной операции у больного, когда она в принципе возможна. Поэтому .в случае, если хирург не уверен в своей оценке характера и распространенности поражения печени, операцию лучше ограничить пробной лапарото-

- и -

мией, а больного, после снятия швов, направить в специализированный стационар.

Другой опасностью операции является незамеченное вовлечение в процесс сосудов систему нишей полой вены, такал ошибка мотет привести к травме последней, с развитием массивного венозного кровотечения или воздушной эмболии. ' Ш избежание .такого осложнения необходимо до операции и по »рога ее четко представлять себе топографо-анатокические взаимоотношение в зоне поражения, связь очага с сосудами ворот и нижней полой веной. Грубые манипуляции при мобилизации и резекции печени также могут привести к транш нижней полой попы и ее ветвей с развитием массивного кровотечения. Л>х5ие пот/гки остановить таксе кровотечений 'наложением замша на травмированный участок "вслепую" только усиливают кровотечение.

Развитие воздушной эмболии при решении нижней полой вены Такле может привести к вибели больного. Б клинике такое осло-. ■жнение встретилось у одной больной (0,4Х), больная погибла во время операции.

Серьезной ошибкой резекции печени является оставление ишимизированних участков печеночной паренхимы, что мо*а;т привести к развитии секвестрации как части сегмента, так и целой доли или' пуповины печени. В наших наблюдениях такое осложнение встретилось у шести больных ( 2,6Х ), причем во всех случаях секвестры были иегкиа и после их удаления наступало полное выздоровление. Такой незначительный процент этого осложнения говорит о надежности используемой в клинике методики атипичной резекции печени.

Болыюй проблемой операции на. печени является паренхи-

- Iii -

kauwiiüö кровотечение, которое müäö't Сыть Еесьма значитель-f *

iit.'M. В клинике с целью "паренхиматозного" гемостаза широко

применяется метод криоультразвукоьой резекции печени .

Использование этого метода обуславливает хороший гемостаз из

сосудов диаметром до .1,5-2,0 мм, л снижает общий объем

операционной кроволотери в среднем на 25 Z .

Рассматривая диуамику лабораторных показателей у больных

с различным речением послеоперационного периода на 1,3,7,14

сутки, выявлено следующее :

- изменения лабораторных данных у больных с различным течением послеоперационного периода мало отличаются;

»

- наиболее выраженные различия отмечены в динамике мочевины, общего белка,'красной крови и лейкоцитов;

- неблагоприятным а *прогн6стическом плане молно считать высокий уровень мочевины низкое содержание белка на третьи сутки после операции, высокий лейкоцитоз и некорригированную анеуию на первые и четырнадцатые сутки. '

Осложнения после резекции печени принято делить на специфические и неспецифические Г Альперович Е. И. ,1983, Журавлев а А. ,1936 J.K специфическим относятся печеночная недостаточность, нодпеченочлый и поддиафрагмальный абсцессы,остаточные полости, секвестрация печени, желчно-гнойные свищи и- желчный*' перитонит.'

Самым частым осложнением после резекции печени в клинике были остаточные полости - 34 ( 14.ЭХ ), на втором месте стоят печеночная недостаточность - 14 больных ( 6,1% ). Из неслецифическиз? осложнений самым частым был реактивный плеврит - 38 ( 16,7% ). ' • В.образовании остаючних полостей основную роль играет

гот факт, что после удаления печени ( особенно правой доли ) остается свободное пространство, которое при неадекватны дренировании заполняется раневым экссудатом, нагнаивающимся при присоединении инфекции. В ряде случаев остаточная полость сопровождается плевритом, что является следствием воспалительных процессов под диафрагмой. Отличительной чертой такого плеврита являтется большое содержание белка, высокий лимфо- , лейко- , нейтрофилез плевральной жидкости, а также резистентность к консервативным мероприятиям. Обычно такой плеврит купируется сразу после ликвидации очага под диафрагмой. Б диагностик« остаточных полостей ведущая роль принадлежит ультрасонографии, а при наличии свищевого хода дополнительно проводят фистулографию. некоторых случаях остаточная полость может быть излечена консервативно - путем дренирования последней под контролем УЭИ, однако в большинстве случаев это осложнение требует повтороной операции. В профилактике остаточных полостей основная роль принадлежит адекватному дренированию после, операции. С этой целью в кли-нт.ке применяются дренажи Н И. Казанцева.

Печеночная недостаточность встретилась у 14 больных, (6,1%). Из этого числа больных в послеоперационном периоде погибло пятеро . Четверо из пяти умерших от печеночной не достаточности больных страдали циррозом печени,что послужило толчком к декомпенсации функции органа и гибели пациентов. Среди ведущих симптомов печеночной недостаточности были : нестабильность гемодинамики (падение артериального давления, тахикардия), желтуха, поражение центральной нервной системы, парэз кишечника, кровотечение, олигурия. В биохимических показателях ' отмечалось нарастание уровня билирубина и аминог-

• ' - 14"-

рансфераз крови, мочевины, гипопротеинемия. В лечении недостаточности печени применился весь комплекс печеночной терапии, включая применение гештопротекторов, витаминотерапию, дезинтоксикацию,переливание белковых препаратов и препаратов крови. Учитывая высокую летальность при данном осложнении , важным считаем выполнение ряда профилактических мероприятий, направленных на предупреждение печеночной недостаточности у больных после резекции печени, что включат в себя :

- тщательный отбор больных на резекцию печени;

- выполнение резекции печени у больных с циррозом только по абсолютным показаниям;

- у пациентов с циррозом печени по возможности ограничиваться минимальным объемом ревеклии;

- после резекции печени с первых суток проводить весь комплекс печеночной терапии, направленный на предупреждение и леченж печеночной недостаточности.

Другим осложнением резекции печени являются желчно-гнойные свищи. Прччиной этого осложнения могут быть как лигатуры,. оставляемые на сосудах печени, так и неперевязанные желчные .протоки. В этом случае в месте дренирования останется длительно незаживающая рана с желчным или гнойным отделяемым. Такое осложнение в клинике наблюдалось у 13 больных (5,7%, ). Диагностика свищей несложна, «г.^тулография показывает направление свища и его связь с желчным деревом печени, если это желчный "свищ. В лечении использовали как консервативные, так и оперативные методы. Гнойные свищи, как правило, закрываются после отхождения лигатур или мелких секвестров, желчные же в четырех иа шести случаев требовали повтороной операции - закрытия свища Основным моментом в

профилактике желчных соицей я мнется тийт*»льний холестнз со время резекции печени, что достигается применением киноаппаратуры. Необходимо отметить, что при криореуекшш печени это осложнение не наблюдалось вообще. Ми обменяем это полным прекращением желчоистечения из протокой до 2,0 мм в диаметре под действием холода, а более крупные протоки изолиронЛнко лигирукп'ся.

Тяжелим осложнением резекции печени является подднафраг-мапышй и подпеченочный абсцесс. В клинике это осложнение

ч

встретилось у тести больньх ( 2,07. из них один умер и раннем послеоперационном периоде. ГЬ этнологическому фактору поддиафрагмалышй абсцесс аналогичен остаточным полостям. В диагностике его основная роль приналлелит УЗИ и рентгенографии брюшной полости. Для клинической картины подли?1фрагм:ш>-ного абсцесса характерно наличие высокой температуры, слабости, боли на стороне поражения. В анализах к рог и определяется высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Лечение поддиафрагмального абсцесса - оперативнее. Под .наркозом выполняют вскрытие, санацию и дренирование полости гнойника с активной-аспирацией«; Одновременно назначаются антибиотики широкого спектра действия. Профилактика подпеченочного и поддиафрагмалыюго абсцессов ' состоит в адекватном дренировании области оперативного вмешательства и антибиотикотерапии с первых суток после операции.

Гемобилия после резекции пече"и встретилась у трех больных (1,3%) из них погибло двое. Высокая .г^гальность при этом осложнении обусловлена трудностями диагностики.' Для гемоби-лии характерным является факт наличия травмы (операционной или внешней) и симптомов внутрикишечного кровотечения, с яв-

- 1Б -

лениямк печеночной колики. Если Сольной не погибает в первые сутки от кровотечения может появиться желтуха за счет закупорки делчних протоков сгустками крови. В постановке диагноза геиобнлни может помочь экстренная фиброгастродуодеиоско-пия. Бри выполнении последней обычно видно подтекание крови из <1игерлвого соска Следует заметить, что в наших наблюдениях гемобилия была не следствием технических дефектов опершей, а результатом развития печеночной недостаточности или ДВС - синдрома Однако в силу тяжести и трудности в диагностики ее мы посчитали необходимым выделение его из общего числа специфических осложнений резекции печени. В лечении гемобилии использовали гемостатическую и печеночную терапию, переливание крови и кровезаменителей, а при неэффективное!и консервативных мероприятий выполняли операцию.

Вопрос о характере и причинах плеврального выпота после резекции печени является спорным. В наших наблюдениях у 33 (16,7%) больных после резекции печени наблюдалось скопление жидкости в плевральной полости. Из этого.числа больных у 17 (7.5Х) плеврит был единственным осложнением после операции. Мы считаем, что в возникновении плеврального выпота посла резекции печени играют роль следующие моменты :

- гипопротеинемия,за счет удаления значительной части функциош рухщей паренхимы печени;'

- повышение системного капиллярного давления как реакция на манипуляции в зоне нижней полой вены;

- раздражение диафрагмы . при мобилизации и резекции печени приводит к рефлекторному изменению проницаемости базальной плевры;

- снижние внутриплеврального давления вследствие обструкции

- 17 -

бронха и ателектаза доли или легкого вцелом.

Если в первых двух случаях плевральная жидкость будгт представлена транссудатом, то в двух последних - экссудатом. Учитывая то, что на практике имеет место не один,а, как правило несколько факторов, порой трудно бывает определить характер плеврального выпота. Клиника послеоперационного плеврита не имеет каких-либо специфических черт. Диагностика плеврального выпота осуществляется рентгенографическим и ультразвуковым методами. Преимущество УЗИ в диагностике послеоперационного плеврита в его безвредности, высокой информативности, возможности осуществлять динамическое наблюдение за состоянием плевральной полости, не увеличивая лучевую нагрузку та пациента. Лечение послеоп рационного плеврита состояло в пункциях плевральной полости с эвакуацией жидкости и введения антибиотиков. Кроме того,проводилась легочная терапия, физиолечение. Хороший эффект давало назначение больным малых доз преднизолона. Следует заметить, что при отсутствии положительной динамики со стороны плеврального в1 лота и изменение характера ее ( увеличение содержания белка, лейкоцитов, нейгрофилов ) необходимо тщательно исследо-. вать зону оперативного вмешательства на предмет наличия остаточной полости или поддиафрагмального абсцесса. Профилактике послеоперационного плеврита состоит в бережном оперировании, проведении легочной терапии с первых суток после операции, "ранняя активизация больного и коррекция белковых нарушений.

Проанализировав методом корреляционного анализа на ЭЕМ причины, обуславливающие развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде после резекции печени, мы пришли к еле-

дующему выключению : на течение послеоперационного периода после резекции печени и развитие осложнений влияют :

- возраст от 41 до 60 лет;

- доброкачественные опухоли и абсцессы печени;

- цирроз, сахарный диабет и ожирение III - IV степени;

- длительность заболевания менее 18 месяцев (исключая первичный рак печени);

- наличие в анамнезе операции на печени-,

- большие и предельно большие резекции печени;

- интраоперационная кровопогеря более 1000,0;

- интраоперационная гемотрансфуоия более 1000,0,

Объединив эти факторы.в пять, групп мы оценили каждый из них от 0,5 до 3,0 баллов в зависимости от влияния на развитие послеоперационных осложнений. На основе суммы баллов была составлена классификация степеней операционного риска ( пять степеней ) (табл.3).

Проведенный ретроспективный анализ 138 историй болезни больных, оперированных в клинике по поводу очаговых поражений печени, показал, что при первой степени операционного риска ( 0,5 - 1,0 баллов) больные яе имели осложнений после операции. При второй степени ( от 2,0 - 3,0 баллов ) осложнения составляли 29,1 %. При третьей ( 3,5 - 4,6 ) - .70,81, при четвертой ( 6,0 - 7,0 ) - число послеоперац; зиных осложнений достигало 87,5Х, а при пятой степени операционного риска ( свыше 7,0 баллов ) осложнения наблюдались у 100 X больных. Аналогичная картина наблюдалась и в группе умерших больных : 'из семи пациентов, погибших в раннем послеоперационном периоде, пятеро имели IV и V степени, операционного риска ( 71,4 X).

««

hi О

О ti

О

л

о «

tí ■t fi. hl t: о

л ¡r, w и ы

I"

о

.л

О

(

sil

9P¡

К

У

Iii О) 1 -

ЧЛ !Ö 1— I— V.í с-.Щ

RR

ul н

о

-с w

a

gis s?

.У о

ií ч 5

JlJ W -j C.i

[rH:1 a'

o

in

o

o

з: t: л

ti rl :r

11 111 ч>

ь vi. i.:

01 'II

CI

Г.Ч и

lu ct

«л rl :>! :| ni a: it. .j, .il (4 Л U1 ib'i' i' ;<: n t:

■ Ii л)

n; rj

t tv: -i.

и :i: i

m oí

r i m -<i

- i : a: i.i

Ci il :i: 11

[ i ib i. I <11 I. I i i

vi, c> ri I 1 .1, г; П)

n :( а л» r1 t1 : . i

f-! vu , -if UÍ:

MI; I

i i

i ? i í

"i 1

ill II

X 1<

:i: 11 o И

;i á! 1И M i*. 11.

ÖS

гд •

г i о

I I

-.^Г I 1'1

it; a

iii

w

S3

t. и

.Ii f.

ri !■:

tí 11. !• ut f. a:

О

'- :.í y. >i>

ni Л1 I•

I I

tr O N

N u о

a; i 1«

nl ("I « f.l

oi а; и ^ r_i ' 11

u> ir i * s: :r tJ

4 4i ci T¡) .li rj irt

o UN r: t::

<tj V v. и m >. i.i ij

nl '!> !-> и ci сь i >

i'j o ci о iii-; cu

m

:a к а: к ti. n; rl til

V.

о

ci •i> in

t: я iij (4 я .-< ■ii (■ (I V

cl

I J. t i X m ni ti л к

in

о

о

I

'Il

Ч X ci rt Vi ti.

M

О) к

V- ÎS

а» а!

i ь. m

a:

■i, m

о ri

a «

а d

Í?

ii j

0 l'If-,

m

ï 5

i i *,' i

»1 :

i

:i: : n.

nl

CI

■1.

ih

о ю

■i. t;

о

•ii л:

31 Cl

■• 1 .-X

Il . Ut Cl

а -л' ti ;¡ ni

m

111 Ь:

m ci

•V m

Vi..!. 'Ь

Çi î; íi i»

г,- S iii ni i! ci f-, ni ro

о

'Il

а о.

ла

H 'Ч u

и

(О

ï. I

a:

С увеличением степени операционного риска возрастает вероятность повторного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде. Ток, если в группе больных с первой степенью операционного риска повторных вмешательств не наблюдалось вообще, то во второй группе в 13,1 1 случаен отмечались повторные операции. При третьей степени операционного риска число повторных опер; шй увеличилось до 29,5 %., при четвертой степени - 42,8% и при пятой степени операцин-ного риска оно достигает своего максимума - 66,7 %. Эти данные говорят о тямести развившихся в послеоперационном периоде осложнений и отсутствии.эффекта от консервативных мероприятий у больных с IV и V степенями операционного риска.

Предлагаемая методика позволит на практике более точно определять показания и противопоказания к операции на печени, что даст возможность избежать не всегда оправданных, больших по объему вмешательств у больных с IV и V степенями операционного риска. Кроме того, такая классификация позволит хирургу и анестезиологу заранее' наметить программу обеспечения операции и контроля за больным в раннем послео-перациолном периоде.. Следует добавить, что высокая степень операционного риска не означает фатальное развитие осложнений и гибель больного в послеоперационном периоде,- как и ' низкая степень риска не исключает возникновения послеопера- -ционных осложнений. Исход операции в каждом конкретном случае определяет мастерство хирурга и анестезиолога. ,

- 21-ВЫВОДЫ

1. Осложнения после радикальных резекций печени возникают у 35,9% больных. В том числе специфические в 25 % случаев, а неспецифические - 10,9 %. Летальность при резекции печени составляет 5,3 7. (шграоперационная - 1,4 2, послеоперационная 3,9 У. ). -

2. Ошибки и осложнения во время операции зависят от особенностей патологического процесса в печени,объема оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения.

3. Профилактика послеоперационных осложнений заключается в щадящей оперативной технике,адекватном анестезиологическом и трансфузиологическом пособии во время операции, рациональном дренировании области резекции печени и ак' чвном ведении раннего послеоперационного периода.

4. В диагностике большинства послеоперационных осложнений методом выбора является ультрасонография и рентгенологическое исследование,

5. Определение степени операционного риска позволяет до операции определить объем предоперационной подготовки, наметить> план предстоящего ' вмешательства и ведения раннего послеопе* рационного периода. . : ' .

6. Лечение больных с очаговыми'поражениями печени следует проводить в условиях специализированного гепатологического центра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕВДЯПЩАЦИН • Основное количество, интраоперационных осложнений связано |с особенностями патологического, -процесса в печени, объема операции и адекватности анестезиологического обеспе-

чения. Единственная мера профилактики интраоперационных осложнений - осуществление оперативных вмешательств на печени в условиях специализированного гепатологического стационара.

Во время операции следует избегать большой кровопотери и гемотрансфуаии, что достигается использованием при резекции печени криоалларатуры.'

Операцию необходимо заканчивать подведением дренажей (лучше закрытого типа с активной аспирацией) к области резекции печени, что дает возможность избежать в послеоперационном периоде развития таких осложнений, как остаточная полость и поддиафрагмальный абсцесс. При небольших по объему вмешательствах, когда хирург уверен в надежности гемо-и холестааа, возможно ушивание брюшной полости без дренирования.

В послеоперационном периоде с первых суток следует проводить весь комплекс терапевтических мероприятий, направленных' на профилактику и лечение печеночной недостаточности и легочных осложнений.

■Ведущее место в диагностике послеоперационных осложне-. ний занимает ультрасонография, Этот безвредный для организма метод позволяет осуществлять динамическое наблюдение эа ■> состоянием зоны оперативного вмешательства ,: плевральной полостью. При необходимости ряд лечебных манипуляций может быть выполнен под контролем УЗЯ

Определение степени операционного риска до операции позволяет хирургу и анестезиологу заранее составить оптимальную программу оперативного вмешательства и ведения ран-

него послеоперационного периоде, а в ряде случаев поможет избежать не всегда оправданных больших резекции печени у пациентов с высокой степенью операционного риска

Применяемые в клинике методы операции на печени с использованием гемостатических швов и криоолпарнтуры, а так же активного дренирования брюшной полости после обширных резекций, можно рекомендовать для широкого использования в практике как методы достаточно надежной защиты от развития специфических осложнений после операции на печени.

СШООК РАБОТ ОПУЕШОВШОК ПО ГШ? ДИОСКРТАЦИН

РАЦ. ПРЕДЛОЖЕНИИ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1.Заявка на изобретение "Способ периартериальной денервации

общей печеночной артерии" N 4779920 ( соаьт. Б. И. Альперович, ■ Е Е Мерзликин ). Положительное решение от 30. Х.91 г. 2.Рац предложение "Способ криохирургической периаретери-альной Денервации обшей печеночной артерии" N 735 от 26.12. 89 г. ( соавт. Б. И. Альперович,И. В- Мврзпикин ).

. СТАТЬИ

■ 1. Некоторые аспекты криохирургического лечения альвеококко-эа печени (соавт. Б. И. Альперович,Л М. Парамонова) // Диагностика и лечение заболеваний печени,поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки: Тезисы докладов областной конференции хирургов,посвященной 25-ти летию кафедры общей хирургии ТГМИ (12 14 сентября 1990г.,).-

Тюмень. - 1990. - С., 120 - 123.

2. Специфические осложнения после резекции печени при повторных операциях (соавт. Н. К Мерэликин, Н. Л. Казанцев) // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы итоговых работ. - Иркутск. - 1991. - С. 195 -196.

Отдаленные результаты резекций печени при повторных операциях ( соавт. Н. Е Мерэликин ) // Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной .зоны и грыя брюшной стенки. Тезисы докладов конференции хирургов, в честь 65-летия и 42-легия трудовой деятельности профессора Д. В. Усова (11 - 13 мая 1992г.). -Тюмень. -1992. - С. 43 - 46.

4. Отдаленные результаты после паллиативных операций при альвеококкозе печени (с^авт. Н. II Казанцев) // ' Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной стенки. Тезисы докладов конференции хирургов, в честь 65-летия и 42-летия трудовой деятельности профессора, Д. В. Усова (11 - 13 мая 1992г.).- Тюмень.- 1992.- С. 48 - й0. . : •

5, Четыре статьи приняты к публикации в центральной печати.