Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационные осложнения хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пути снижения летальности

На правах рукописи

□03454513

I/

БОРОДИН Николай Алексеевич

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ

14. 00. 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о 5 ЛЕН 2008

Тюмень - 2008

003454513

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Управление здравоохранения г. Омска

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», г. Екатеринбург

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Гиберт Борис Корнеевич

Возлюбленный Сергей Иванович Киршина Ольга Владимировна

Махнев Андрей Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГОУ ВПО «Сибирская государственная медицинская академия» Росздрава», г. Томск

Защита диссертации состоится «_»_2008г. в_часов

На заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при Государственном образовательном учреждении «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (625023 г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Орлов С. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) во всем мире считается одним из самых распространенных заболеваний. В США ЯБ страдает 20 млн. человек, ежегодно 15 тыс. человек умирает. В странах Западной и Центральной Европы это заболевание имеет 10-15% взрослого населения. В России на диспансерном учете находится 3 млн. больных с ЯБ, каждый десятый из них был оперирован. Операции при ЯБ составляют 5% всех вмешательств, выполняемых в стационарах. Число больных растет Ежегодно в РФ выявляется до 200 тыс. новых случаев ЯБ (Петров В.П, 2001; Баранов А И. 2001; Исаев Г.Б., 2004; Панцырев Ю.М. с соавт, 2004; Sitas F. et al., 1999; Millat, В et al, 2000; Johnson A.G., 2001)

В течение двух последних десятилетий принципы лечения ЯБ изменились. Широкое распространение эффективных средств терапии ЯБ привело к резкому снижению количества плановых операций. Но сегодня проблема ЯБ так же далека от своего решения, как и много лет назад. Одновременно с уменьшением количества плановых вмешательств увеличилось количество экстренных операций. По данным из различных регионов, в России за последние 15 лет количество операций, выполненных по поводу перфоративной язвы (ПЯ), увеличилось в 2-4 раза, а по поводу язвенных кровотечений (ЯК) - в 2,5-3 раза. Если в начале 90-х годов экстренные операции составляли 1/2 всех вмешательств, выполненных по поводу ЯБ, то к концу XX века на их долю приходилось более 3/4 операций К 1999г. показатели смертности от ЯБ выросли на 25%, а число умерших от ЯБ в РФ превысило 6000 человек. Отмечается рост удельного веса количества больных с ЯБ среди всех больных, умерших от экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости (Крылов H.H. с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт , 2002г.; Рыбачков В.В. с соавт , 2005, Лобанков В.М., 2005).

Одновременно с ростом числа экстренных операций увеличилось количество «трудных» для оперативного лечения язв, количество которых достигло 60-70% (Рыбачков В.В. с соавт. 2005, Власов А.П с соавт., 2008; Sabiston D.C., 1998; Way L.W., 2001) Число релапаротомий, выполненных после операций на желудке и ДПК, колеблется от 4,8% до 8,6% и имеет тенденции к увеличению (Матвеев А.И., 1999; Башу Б.К., 2003; Григорян P.A., 2005). Высокий процент опасных операционных осложнений, по мнению ряда авторов, связан с уменьшением количества плановых операций и возвращению к хирургии «отчаянных случаев» с абсолютным преобладанием больных с ПЯ, ЯК, язвенными стенозами и поздним обращением за медицинской помощью (Макарова Н П. с соавт., 2000; Лобанков В. М., 2005).

При экстренных операциях осложнения в виде несостоятельности культи ДПК (НКДПК), несостоятельности анастомозов, гастростаза, анастомозита и гнойных заболеваний встречаются в 64,1% случаев. Наиболее тяжелыми являются осложнения, связанные с несостоятельностью швов. В начале XXI столетия их количество не уменьшается По различным источникам, НКДПК возникает в 2-7% случаев РЖ, а несостоятельность гастроанастомозов -1,8% (Бабаджанов Б.Р., 2005, Виноградов И. А., 2007) В настоящее время все случаи несостоятельности швов ДПК и желудка, как и раньше, сопровождаются тяжелым течением и высокой летальностью. Несмотря на все достижения современной медицинской науки, летальность при развитии этих осложнений достигает 75% и выше (Никитин Н А., 2002; Григорян Р А., 2005).

БОльшая часть исследований, посвященных операционным осложнениям у больных с ЯБ, направлена на профилактику этих осложнений, что, как правило, связано с пропагандой каких-либо новых способов оперативного лечения ЯБ. Работ по лечению уже развившихся осложнений мало, а число наблюдений в них ограничено. Между тем, именно высокая летальность от послеоперационных осложнений и определяет высокую смертность от ЯБ в целом и выводит ее по этому показателю на первое место среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Цель исследования

Снижение летальности при операциях, выполненных по поводу ЯБ желудка и ДПК, на основании изучения особенностей течения основных послеоперационных осложнений и разработки эффективных способов их лечения

Задачи исследования

1. Изучить тенденции заболеваемости, смертности и результатов лечения ЯБ за 1988-2007 годы и определить значимость проблемы ЯБ на современном уровне.

2. Выявить основные причины смерти больных от ЯБ. Установить осложнения оперативного лечения ЯБ, влияющие на смертность и больничную летальность от этого заболевания.

3 Дать оценку различным методам лечения НКДПК и определить наиболее эффективные.

4. Изучить эффективность различных методов энтерального зондового питания (ЭЗП) у больных с осложнениями хирургического лечения ЯБ Выявить значение У-образной еюностомы (УЕС) на выключенной петле с компрессионным межкишечным анастомозом (МКА) в лечении

несформированных дуоденальных свищей в условиях перитонита. Определить показания к ее применению.

5. Оценить эффективность различных методов лечения несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза (ГЭА), гастродуоденоанастомоза (ГДА) и ПЯ, определить наиболее оптимальные тактику и методы лечения этих осложнений.

6. Разработать новые методы резекции (РЖ) и ререзекции желудка (РРЖ), использование которых в условиях кровопотери и перитонита позволит снизить риск развития несостоятельности швов Обосновать применение этих методов РЖ и РРЖ в лечении послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования

Были установлены основные тенденции в развитии показателей ЯБ и результаты лечения этого заболевания за 20 лет. Внедрение эффективных средств консервативного лечения не позволило превратить ЯБ в «чистую терапевтическую задачу». Количество больных, прооперированных по поводу ПЯ и ЯК за 20 лет, увеличилось в 2 раза, на 25% выросла смертность от ЯБ.

Число больных с осложненными формами ЯБ, а так же смертность от ЯБ подвержены колебаниям и в период социальных кризисов увеличиваются. Это позволяет утверждать, что решить проблему ЯБ, используя только медицинские методы, не удастся. Необходимость в хирургическом лечении ПЯ и ЯК будет сохраняться, а в определенные периоды времени количество таких операций может возрастать.

Было установлено, что непосредственной причиной смерти практически всех больных, умерших от ЯБ, являются различные осложнения, возникшие после экстренных и плановых операций. Основными осложнениями, в наибольшей степени определяющими больничную летальность и смертность от ЯБ, являются НКДПК, несостоятельность ГЭА, ГДА, швов ПЯ, а так же перфорация второй язвы. Они составляют 76,9± 3,6% всех осложнений хирургического лечения ЯБ Летальность при возникновении этих осложнений была от 43,1 ±7,0% до 57,1 ±10,8%. Эти вместе взятые осложнения являются причиной смерти 77,4±5,4% всех больных, умерших от ЯБ.

Причины развития этих осложнений не связаны с выбором определенных методов хирургического лечения или техническими дефектами самого вмешательства. Основными факторами, определяющими их развитие, являются запущенность заболевания, грубые морфологические изменения в области язвы и брюшной полости, тяжелое состояние больных, связанное с кровопотерей, истощением и наличием тяжелой сопутствующей патологии. По

этой причине все известные средства профилактики операционных осложнений являются малоэффективными.

Впервые были установлены тактические принципы и методы, которые в наибольшей степени способны улучшить результаты лечения больных с НКДПК и несформированными дуоденальными свищами. Наиболее существенным образом снизить летальность позволяет использование ЭЗП, которое включает обеспечение организма всеми питательными компонентами, а так же возврат в пищеварительный тракт основной массы свищевых потерь. Для того, что бы уменьшить вероятность развития новых осложнений при проведении ЭЗП, впервые был разработан и внедрен в практику оригинальный метод наложения YEC с компрессионным МКА.

Были сформулированы показания к проведению ЭЗП с помощью YEC, что позволило увеличить эффективность метода и улучшить результаты лечения больных с послеоперационными осложнениями.

Впервые были разработаны тактические принципы лечения несостоятельности швов ГДА, ГЭА и ПЯ, заключающиеся в полном отказе от консервативных методов ведения больных и в приоритете радикальных методов РЖ и РРЖ над паллиативными операциями

Для улучшения результатов лечения послеоперационных осложнений и снижения риска повторной несостоятельности швов в условиях кровопотери и перитонита впервые были разработаны оригинальные методы выполнения повторных операций, а именно метод РЖ с созданием компрессионного ГЭА, а так же метод РРЖ на выключенной петле с созданием компрессионных ГЭА и МКА. Во всех случаях для наложения анастомозов было использовано оригинальное компрессионное устройство из никелида титана с термомеханической памятью формы.

На методы создания компрессионных анастомозов, а так же на метод лечения дуоденальных свищей были получены 3 патентных документа, включая свидетельство на изобретение, патент на изобретение, свидетельство на полезную модель

1. A.c. 1186199 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00. Способ создания анастомоза /А И. Макаров, Н А. Бородин H.A., Р. В Зиганьшин, В. Э Гюнтер (СССР). -№ 3552839; Заявлено 15.02.83; Опубл 23.10.85, Бюл № 39.

2. Свидетельство № 29227 РФ, МКИ6 А 61 В 17/00 Устройство для обтурации кишечных свищей / Бородин H.A., Гиберт Б К., Матвеев А.И., Матвеев И. А. (России) - № 2003100609; Опубл 10.05 03, Бюл. № 13.

3. Пат. 2283045 РФ, МКИ6 А 61 В 17/00. Способ резекции и ререзекции желудка / Н. А. Бородин, Б. К. Гиберт (Россия). - №2005108202/14; Заявлено 23 03.2005; Опубл. 10.09.06, Бюл № 25.

Практическая и теоретическая значимость исследования

Проведенные исследования позволили критически оценить достижения в области лечения ЯБ. Снизить смертность от ЯБ в течение 20 лет не удалось, и она по-прежнему занимает первое место среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Одним из важнейших резервов снижения больничной летальности и смертности от ЯБ является разработка эффективных методов лечения послеоперационных осложнений. Основными осложнениями, в наибольшей степени влияющие на эти показатели, являются НКДПК, несостоятельность швов ГДА, ГЭА, ПЯ и осложнения, связанные со второй язвой. Путем сравнительного анализа были определены наиболее эффективная тактика и методы лечения этих осложнений

Для лечения больных с НКДПК и несформированными дуоденальными свищами предложены комплексные меры, включающие в себя своевременное выполнение релапаротомии, дренирование подпеченочного пространства и круглосуточную вакуумную аспирацию дуоденального содержимого из брюшной полости. Наиболее существенным образом снизить летальность от этих осложнений позволило использование ЭЗП, которое предполагало обеспечение организма всеми питательными компонентами, а так же возврат в пищеварительный тракт основной массы свищевых потерь. Наиболее эффективным является проведение ЭЗП через УЕС с компрессионным МКА Несмотря на наличие у больных перитонита, анемии и других неблагоприятных факторов, вероятность возникновения новых осложнений при использовании этого метода сведена к минимуму.

Сформулированы показания к проведению ЭЗП с помощью УЕС. Тщательное соблюдение этих показаний позволяет своевременно начинать ЭЗП, а применение оригинального метода - снизить летальность у больных с НКДПК с 54,8± 8,9% до 25,0± 9,7%, при дуоденальных свищах - с 66,7± 15,7% до 16,7+15,2%.

Разработаны тактические принципы лечения несостоятельности швов ГДА, ГЭА и ПЯ. Установлено, что все попытки консервативного лечения этих осложнений, направленных на формирования свища, являются ошибочными Выполнение ограниченных паллиативных вмешательств в виде ушивания зоны несостоятельности в 100% случаев ведут к еще одной несостоятельности швов и гибели больного. Несмотря на наличие у больных перитонита, наиболее оптимальным методом лечения перечисленных осложнений является немедленное выполнение РЖ и РРЖ. Использование радикальных вмешательств в такой ситуации является единственным шансом спасти жизнь больному и может быть успешным, даже во время третьей по счету операции.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы РЖ и РРЖ, которые могут быть успешно использованы в условиях послеоперационного осложнения, перитонита и кровопотери. Снизить вероятность повторной несостоятельности швов и других осложнений позволило использование для создания ГЭА и МКА компрессионного шва, обладающего высокой механической и биологической герметичностью.

При развитии осложнений после ушивания ПЯ (несостоятельность швов, кровотечение и перфорация второй язвы), а так же при несостоятельности швов ГДА показана РЖ и РРЖ с наложением на культю желудка заднего компрессионного поперечного ГЭА. Использование этой операции позволило снизить летальность по сравнению с традиционными методами в 2,5 раза, с 40,0± 15,5% (ручной шов) до 15,4± 10,0% (компрессионный шов).

При необходимости выполнения повторной операции при осложнениях со стороны ГЭА (несостоятельность швов, кровотечение, перфорация пептической язвы) наиболее эффективным оказался метод операции, предполагающий создание У-образного ГЭА на выключенной петле и МКА с помощью двух компрессионных устройств. Использование этого способа РРЖ позволило снизить летальность у больных с осложнениями ГЭА по сравнению с традиционными методами РРЖ почти в 2 раза, с 27,3 ±9,5% (ручной шов) до 14,8± 6,8% (компрессионный шов)

Предложенные нами методы РЖ и РРЖ просты и надежны в применении и могут быть эффективно использованы в технически сложных условиях перитонита, спаечного процесса, воспалительной инфильтрации, маленькой культи желудка и т. п При этом значительно уменьшается продолжительность и травматичность операции. В результате формируются бесшовные компрессионные ГЭА и МКА, обладающие высокой биологической и механической прочностью, снижается вероятность кровотечения из линии швов и развития анастомозита.

Внедрение результатов исследования

Методы формирования компрессионных анастомозов в хирургии ЯБ, а так же использование оригинальных методов РЖ и РРЖ для лечения послеоперационных осложнений внедрены в лечебную практику хирургических отделений ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», ЗАО «МСЧ «Нефтяник»; Тюменской больницы ГУ ЗСМЦ МЗ РФ, а так же в работе Тюменского территориального центра медицины катастроф.

Методы проведения ЭЗП в условиях перитонита у больных с послеоперационными осложнениями внедрены в работу отделений гнойной

хирургии и палат интенсивной терапии Г/1ПУ «Тюменская областная клиническая больница» и ЗАО «МСЧ «Нефтяник».

На кафедре факультетской хирургии, кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» организовано обучение хирургов методам формирования компрессионных анастомозов, обучено более 210 хирургов.

Апробация диссертации

Основные положения работы были доложены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г.Тюмень, 2003г., 2004г., 2005г.); на совместном заседании хирургических кафедр и проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» (2002г); на Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (г.Тюмень, 2003г.); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Б. А. Вицына «Современные методы лечения осложнений в хирургии» (г.Новосибирск, 2006г.); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН Л В. Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии» (г Омск, 2007г.); на заседаниях Тюменского областного научного хирургического общества (2004г., 2006г., 2008г.); на Международном симпозиуме «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (г.Томск, 2007г.); на 4 межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нижневартовск, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г.Омск, 2008г.).

Структура и объем работы

Работа изложена на 291 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, которые включают 6 глав (2-7), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 316 источников, из них 229 - отечественных и 87 -иностранных. Иллюстрации представлены в виде 27 рисунков и 58 таблиц.

Положения, выносимые на защиту

1. Несмотря на широкое использование новых методов лечения ЯБ, проблема этого заболевания полностью не решена. Количество больных с ПЯ и ЯК за последние 20 лет выросло в 2,2 раза. Смертность от этих осложнений занимает первое место среди всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

2 Основной причиной смерти больных с ЯБ являются НКДПК, несостоятельность швов желудочно-кишечных анастомозов и ПЯ. Они составляют 76,9+ 3,6% всех послеоперационных осложнений, развившихся у больных с ЯБ, и послужили непосредственной причиной смерти 77,4 + 5,4% больных, умерших от ЯБ. Именно эти осложнения определяют больничную летальность и смертность от ЯБ в целом.

3 Самым эффективным способом ЭЗП у больных с НКДПК и дуоденальными свищами является У-образная еюностома на выключенной петле с компрессионным МКА. Ее использование в условиях перитонита и кровопотери уменьшает вероятность возникновения новых осложнений и ведет к снижению летальности от НКДПК более чем в 2 раза.

4. Единственным эффективным методом лечения несостоятельности швов ГДА, ГЭА и ПЯ является экстренное выполнение радикальной операции в виде РЖ или РРЖ вместе с зоной несостоятельности. Улучшить результаты этих операций позволяет использование для наложения ГЭА компрессионных устройств из никелида титана с термической памятью формы. Полученные таким образом бесшовные компрессионные анастомозы обладают высокой биологической и механической прочностью, а их применение в условиях кровопотери и перитонита снижает вероятность развития новой несостоятельности швов, кровотечения и анастомозита.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены основные тенденции в развитии показателей ЯБ за 20 лет. С 1988 г. по 2007 г произошел двукратный рост заболеваемости и распространенности ЯБ. Рост проходил неравномерно. Наиболее интенсивно показатели увеличивались с 1988 г. по 2000 г. За это время уровень заболеваемости увеличился в 2,2 раза, с 0,81°/00 до 1,820/00, уровень распространенности ЯБ - в 2 раза с 6,2°/00 до 12,60/00- Таким же образом увеличился показатель диспансеризации больных ЯБ - с 5,6°/00 до 11,0°/оо-

Начиная с 2001 г. и по 2007 г. отмечается тенденция к снижению уровня распространенности и заболеваемости ЯБ. Несмотря на это в 2006 - 2007гг. эти показатели значительно превышают аналогичные показатели конца 80-х годов. Распространенность ЯБ в 2007 г. составила 10,40/00, что было в 1,7 раза выше, чем в 1988 г. Заболеваемость в 2006 г, составила 1,37%), что так же было в 1,7 раза выше, чем в 1988 г. Диспансеризация больных ЯБ в 2006 -2007 годах снизилась с 11,0°/0о до 8,4-7,9%0.

Количество плановых операций на 1000 населения с 1988-1989 гг. по 2004-2007 гг. снизилось в 2 раза (Рис. 1), с 0,33°/оо до 0,16°/0о- Одновременно наблюдался рост числа экстренных операций. В период с 1988 г. по 2000 г.

число экстренных операций при ЯБ выросло в 2,2 раза, с 0,17°/00 до 0,38°/00 При этом количество больных, прооперированных по поводу ПЯ, выросло с 0,11°/00 До 0,25°/оо, а при ЯК - с 0,06°/00 ДО 0,13°/оо- Общее количество операций (экстренные + плановые) увеличилось с 0,490/00 до 0,56°/00-Экстренные операций, выполненные при ЯБ в этот период, составляли в среднем 26-30% всех экстренных операций, сделанных на органах брюшной полости (без учета аппендэктомий).

0,6

0,5

0,4

о

о 0,3

о

0,2

0,1

0

0,49 0,38

0,34 "•З" 033 Л 4__( 032 л.

п .17 о^УогГ ■^•Г' 0,25 4>,26 П 0,26 0.25 0,28 0 .1 9

0,17 0,23 0 21 ОД 'Ч^Х^^д. .-ДГ -д

А Л (4 Л

^ чФ

#

Годы.

^ / ^ / / / /

-Экстренных операций.

Плановых операций.

Рис. 5. Соотношение плановых операций при язвенной болезни и экстренных операций (ПЯ и ЖКК) в Тюменской области с 1988 г по 2007 г. (На 1000 жителей)

Смертность населения от ЯБ в 1988-2000 гг. увеличилась с 0,024°/00 ДО 0,03°/оо. рост составил 25%. По количеству умерших больных ЯБ занимала первое место среди всех хирургических заболеваний. Суммарное число больных, умерших от ПЯ и ЯК, составляет в среднем 30-35% всех больных, умерших от экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Начиная с 2001 г. и по 2007 г. прекратился рост числа экстренных операций и произошло его снижение до уровня 0,3-0,27°/00, между тем эти данные в 1,8 раза превосходят аналогичный показатель 1988 г. Смертность от ЯБ в 2006-2007 гг. снизилась до 0,02°/00> что впервые за 20 лет было ниже уровня 1988г. (0,024°/оо). Несмотря на это, ПЯ и ЯК по количеству умерших по-прежнему занимают первое место среди всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

На фоне равномерного роста заболеваемости ЯБ в 1988-2000 гг. были отмечены периоды ее скачкообразного подъема. В 1996 г. за один год количество впервые выявленных случаев ЯБ увеличилось с 1.706 до 2.375, а

показатель заболеваемости вырос в 1,4 раза, с 1,27°/00 до 1,76°/00- В 1999 г. за один год заболеваемость увеличилась в 1,3 раза - с 1,71°/00 до 2,15°/00-

Еще в большей степени склонность к количественным «скачкам» имели число больных с ПЯ и ЯК, число экстренных операций и смертность от ЯБ. «Неблагоприятными» годами являлись 1993 г., 1995-1996 гг., но наиболее неблагополучным был 1999 г, когда за один год количество экстренных операций (ПЯ+ЯК) увеличилось на 44,1%. Смертность от ЯБ в этом году была самой высокой за все время наблюдений - 0,038°/00 Рост смертности от экстренных операций в 1999 г. составил 34,8%, с 0,0230/00 до 0,031°/00-

Такая динамика показателей с высокой степенью вероятности связана с внешними факторами и условиями жизни населения, чем с тактическими установками и методами лечения. Независимые друг от друга источники, отражающие показатели отдельных городов, крупных лечебных учреждений и региона в целом, фиксировали их подъемы в одни и те же периоды, что, по всей видимости, являлось следствием экономических кризисов 1993 - 1999 гг.

Послеоперационная летальность среди больных с Я Б и ее осложнениями за 20 лет снизилась в 2 раза. Несмотря на это она остается высокой, так в 2003-2007 гг. она составила при ПЯ - 4-3,8%, ЯК - 9,5-9,9%, плановые операции - 1,1-2,1%. При этом количество экстренных операций за эти годы увеличилось в 2 раза.

Чтобы установить основные причины смерти больных с ЯБ, а так же наметить пути снижения летальности, ретроспективному и проспективному анализу были подвергнуты истории болезни больных с осложнениями хирургического лечения ЯБ, пролеченных в ТОКБ с 1991 г. по 2005 г. Были изучены истории болезни 134 пациентов с послеоперационными осложнениями со стороны органов брюшной полости Кроме того, было установлено, что все больные, умершие от ЯБ, были прооперированы, а непосредственной причиной их смерти послужили послеоперационные осложнения. Всего за этот период умерло 64 больных с ЯБ.

Из 134 пациентов с послеоперационными осложнениями у 61 (45,5±4,3%) больного показанием к первой операции послужило ЯК, у 40 (29,9+4,0) больных - ПЯ, у 7 (5,2 + 1,9) больных - сочетание ПЯ и ЯК, у 26 (19,4+3,4%) больных операция была выполнена в плановом порядке.

У 83 (61,9 + 4,2%) больных осложнения развились после РЖ, у 51 (38,1 ±4,2%) - после паллиативных операций (ушивание ПЯ и иссечение кровоточащей язвы). В процессе лечения количество больных, которым была выполнена РЖ, увеличилось с 83 до 108 и составило 80,6+3,5% от всех больных с послеоперационными осложнениями. Произошло это в результате того, что у 25 больных с перфоративной (20) и кровоточащей язвой (5),

которым в начале была сделана паллиативная операция, развитие осложнений потребовало выполнение РЖ. Еще у 12 больных осложнения, возникшие после РЖ, вынудили хирургов выполнить РРЖ.

Установлено, что основным осложнением хирургического лечения ЯБ, включая радикальные и паллиативные операции, является нарушение герметичности проксимальных отделов ЖКТ. Такие осложнения, как несостоятельность швов, перфорация второй язвы, ятрогенного повреждения ДПК и желчных протоков после первой операции составили 73,1 ±3,8% всех послеоперационных осложнений. К концу лечения в результате повторных операций их число увеличилось до 90,3 + 2,6%.

После проведенного анализа было установлено, что все послеоперационные осложнения, развившиеся в процессе хирургического лечения ЯБ, имеют ряд общих признаков. Так, у 71,6+3,9% больных с послеоперационными осложнениями развились свищи ЖКТ. При этом у 26,7±3,8% больных возникло более одного свища. Наиболее часто встречались желудочные, дуоденальные и высокие тонкокишечные свищи с суточным свищевым дебитом от 0,4 до 4,0 литров. Поражение проксимальных отделов ЖКТ лишала возможности этих больных в течение длительного времени питаться естественным путем.

Кроме того, особенностью течения послеоперационных осложнений у больных Я Б являлось большое количество повторных операций и продолжительные сроки лечения, 66,4±4,1% больных перенесли 3 и более операций. Сроки, которые провели эти больные в стационаре, колебалось от 6 до 128 суток и в среднем составили 39,5±21,6 суток. Большую часть времени больные находились в условиях реанимационного отделения.

Развитие других осложнений в значительной степени связано с наличием свищей проксимального отдела ЖКТ. Самым частым осложнением хирургического лечения ЯБ был перитонит, который имелся у 96,3±1,7% больных. У 16,3±3,2% больных перитонит на фоне кишечных свищей и свищевого истощения принял третичный характер. При морфологическом исследовании брюшины этих больных было установлено, что для него характерно преобладание на фоне воспалительных изменений фибропластических процессов в брюшной полости. Экссудативная и сосудистая реакции снижаются, но не исчезают Сохраняются лейкоцитарная инфильтрация брюшины и выпот в брюшной полости, а посевы выпота давали бактериальный рост с доминированием кишечной анаэробной инфекции даже через 1,5-3 месяца после первой операции.

У всех пациентов третичный перитонит сопровождался интоксикацией с развитием осложнений со стороны других органов - их дистрофическим

поражением, токсическим гепатитом, эрозивными ЖКК, кахексией, ДВС-синдромом и функциональным истощением коры надпочечников. Несмотря на длительные сроки лечения (от 35 до 106 суток), третичный перитонит сопровождался крайне высокой летальностью - 76,1 ± 9,3%.

Развитие таких осложнений, как сепсис, легочные заболевания, кахексия и эрозивные кровотечения, в большинстве случаев происходит вторично и является прямым следствием свищевых потерь и свищевого истощения. У 77 из 134 (57,5+4,3%) больных в заключительном диагнозе присутствует определение - «кахексия». У 74 больных ее развитие было связано с одним или несколькими свищами ЖКТ, у трех больных - с сепсисом.

Наличие высоких свищей ЖКТ в значительной степени и определяет неудовлетворительные результаты лечения операционных осложнений у больных ЯБ. Так, летальность среди больных, не имеющих свищей, была равна 23,6+6,9%, а при наличии одного или нескольких свищей возрастала до 55,2+4,3%. Среди умерших от ЯБ количество больных со свищами ЖКТ было 82,8%. Кроме того, у 70,3±5,7% умерших больных свищи приобрели ведущее патогенетическое значение, так как функционировали более 5 суток, а их суточный дебит составлял от 0,4 до 4,0 л.

Из всех осложнений хирургического лечения ЯБ наиболее часто встречались НКДПК, несостоятельность ГЭА и ГДА, несостоятельность швов ушитой ПЯ и перфорация второй язвы. Таких больных было 103 человека из 134 (76,9+ 3,6%). Развитие этих осложнений сопровождалось летальностью от 43,1 + 7,0% до 57,1 + 10,8% и в результате именно они послужили причиной смерти 77,4 + 5,4% всех больных, умерших от ЯБ.

Несостоятельность культи ДПК (НКДПК) была самым частым осложнением оперативного лечения ЯБ. Частота ее возникновения по Тюмени и области (1991-2005 гг.) в среднем составила 2,7+0,5% всех РЖ по Бильрот-2. При плановых операциях НКДПК возникла у 0,7+0,3% больных При ЯК ее частота в областном центре и ЦРБ возрастала до 9,9±2,3%. В отделении гнойной хирургии за 15 лет был пролечен 51 больной с НКДПК, что составило 38,1 ±4,4% от всех больных ЯБ с послеоперационными осложнениями. У 28 (54,9±7,0) больных РЖ была выполнена на высоте кровотечения, у 5 (9,8±4,2) больных показанием к РЖ послужила ПЯ, у 18 (35,3±6,7) больных операция была выполнена в плановом порядке.

НКДПК возникала при любом типе ГЭА, 68,6 + 6,6% ГЭА были наложены на длинной петле с МКА. Были использованы все основные способы обработки культи ДПК, у 76,5+6,0% больных культя ДПК ушивалась вручную. Основные факторы, способствующие развитию НКДПК, явились прямым следствием недостаточно эффективного консервативного лечения ЯБ или его

отсутствия. Так, технические сложности выполнения операции имелись у 100% больных с НКДПК и были связаны с грубыми морфологическими изменениями в области ДПК - пенетрацией язвы в окружающие органы, язвенным стенозом, спаечным процессом, язвенными инфильтратами, крупными и гигантскими язвенными дефектами. У 88,2±4,6% больных выполнение РЖ осложняло сочетание двух и более технических факторов, а у 68,8+6,5% РЖ была выполнена в тяжелых условиях, когда имелось три и более фактора, затрудняющих выполнение операции. У 17,6+5,4% больных РЖ была сделана во время релапаротомии после неудачного паллиативного вмешательства и возникновения послеоперационных осложнений.

Еще большее значение в развитии НКДПК имела тяжесть состояния больных на момент выполнения РЖ, связанная с кровопотерей, кахексией и наличием сопутствующих заболеваний. РЖ на высоте кровотечения была выполнена 54,9+7,0% больным с НКДПК. У 45,1 + 6,9% больных с НКДПК кровопотеря расценивалась как тяжелая и сопровождалась геморрагическим шоком. Дефицит массы тела перед РЖ имелся у 64,7 + 6,7% больных, при этом у 41,2±6,8% этот дефицит превышал 20% и оценивался как нутритивная недостаточность средней и тяжелой степени.

У 8 (15,7 + 5,2%) больных показанием к РЖ послужило кровотечение из хронической язвы желудка и ДПК, которое развилось на фоне другого тяжелого заболевания. Все эти больные на момент развития ЯК уже находились в больнице по поводу тупой травмы живота, сепсиса, ожоговой болезни и хронической почечной недостаточности. Очевидно, что сопутствующая патология, как причина развития послеоперационных осложнений имеет исключительное значение. Риск развитие цепи осложнений по типу тяжелое заболевание - язвенное кровотечение - РЖ - НКДПК будет существовать всегда, вне зависимости от успехов терапии ЯБ.

У 16 (31,3+6,5%) больных НКДПК развилась на фоне панкреонекроза. У двух больных он явился прямым следствием повреждения БДС и поджелудочной железы. У 8 больных панкреонекроз носил геморрагический характер, сопровождался развитием забрюшинной флегмоны и ферментативным перитонитом. Еще у 8 больных имелся жировой панкреонекроз с образованием стеариновых бляшек и инфильтратов.

Больных с НКДПК, развившейся на фоне высокой странгуляционной тонкокишечной непроходимости, было четверо (7,8+3,8%). Для них были характерны поздние сроки развития НКДПК и большие свищевые потери. Кроме того, наличие дуоденального свища нивелировало клиническую картину кишечной непроходимости У одного больного возник некроз участка тощей кишки, что потребовало его резекции. У трех больных для ликвидации

кишечной непроходимости оказалось достаточно рассечения штрангов и спаечных сращений, что привело к быстрому снижению свищевого дебита. В последующем дуоденальные свищи у них закрылись самостоятельно.

Перитонит, как причина развития НКДПК, оказался на одном из последних мест и на момент выполнения РЖ имелся у 17,6 + 5,3% больных.

Умерло 22 больных из 51 (43,1+7,0%). Причины возникновения НКДПК по-разному влияли на исход заболевания. Самыми неблагоприятными в этом отношении были тяжелые сопутствующие заболевания - умерло 87,5+11,9% больных, кровопотеря - умерло 60,7+ 9,0% больных, панкреонекроз - умерло 56,3±12,4% больных, кахексия - умерло 57,1 + 10,8% больных. Наиболее опасными являлись комбинации: кровопотеря - кахексия, а так же кровопотеря - панкреонекроз. Летальность в этих группах составила 75,0±6,1%.

Наличие факторов, в значительной степени повышающих риск развития НКДПК, сделало методы профилактики этого осложнения малоэффективными. Не смогли предотвратить развитие этого осложнения ГЭА на длинной петле с МКА или перитонизация культи ДПК сальником. Тампонада культи марлевыми салфетками и наложение разгрузочных фистул желчных протоков не только не способны предотвратить НКДПК, но могут привести к развитию новых осложнений. При наложении во время РЖ дуоденостомы формируются свищи, для которых характерны большие свищевые потери и высокий риск попадания желчи в брюшную полость с возникновением гнойных затеков и прогрессирующего перитонита.

Разработка и внедрение эффективных методов лечения НКДПК в настоящее время является одним из основных направлений в снижении летальности от ЯБ. Само лечение НКДПК является сложным процессом и захватывает значительный период времени, за который врач должен быстро построить рациональную лечебную программу, так как прогрессирующие свищевые потери с каждым днем снижают вероятность благоприятного исхода заболевания. Сроки лечения больных с НКДПК в стационаре составили в среднем 38,9+19,0 суток. Среди выживших больных этот показатель был 48,1 + 15,9, а среди умерших больных - 32,5+17,9 суток. Минимальный срок лечения в стационаре больного, который был выписан, составил 25 суток.

Своевременная диагностика НКДПК представляет собой сложную задачу. Из 51 больного у 47 (92,2+3,8%) признаки нарушения герметичности культи ДПК были установлены в период от 1 до 10 суток после РЖ, в среднем этот срок составил 5,1 + 2,3 суток. Еще у 4 больных НКДПК носила вторичный характер и была обнаружена в более позднем периоде - через 15-25 суток после РЖ, на 3-4 по счету операции. Для объективной оценки эффективности

различных методов диагностики и лечения больных с НКДГЖ в анализ были включены истории болезни только тех 47 пациентов, у которых это осложнение развилась в раннем послеоперационном периоде.

Появление желчи в дренажах позволило поставить диагноз у 29 (61,7 + 7,2%) больных, у 8 (17,0+5,5%) больных диагноз НКДПК был поставлен при просачивании желчи между швами срединной раны, у 10 (21,3+6,0%) больных диагноз НКДПК был точно установлен только во время релапаротомии.

При развитии НКДПК экстренная релапаротомия была выполнена у 39 (83,0+5,5%) пациентов из 47, у 8 (17,0±5,5%) больных была выбрана консервативная тактика У 12 (30,8±7,3%) больных повторная операция была выполнена в первые сутки с момента развития осложнения. У всех остальных релапаротомия выполнена позже, при этом у 18 (46,2 + 8,0%) больных задержка с операцией составила более двух суток. Опоздание с операцией на двое и более суток приводит к росту летальности практически в 4 раза - с 16,6± 10,7% до 66,7 + 11,1% Chi-square (df = 1), р = 0,008.

Проведенные исследования показали, что консервативные способы лечения НКДПК, направленные на формирование дуоденального свища через дренажи, установленные во время РЖ, могут быть эффективными в ограниченном количестве случаев. Несмотря на отсутствие явных признаков перитонита, всегда остается риск нераспознанных осложнений в виде затеков дуоденального содержимого и прогрессирующего перитонита. Больные, у которых при появлении желчи в дренажах была выбрана консервативная тактика, нуждаются в ежедневном и пристальном наблюдении Помимо контроля лабораторных показателей необходимо ежедневное выполнение УЗИ брюшной полости, а любые сомнения должны рассматриваться как показания к релапаротомии. Вероятность успешного исхода осложнения при консервативных методах лечения тем выше, чем позже развилась НКДПК после РЖ и чем меньше потери дуоденального содержимого по дренажу.

По нашим данным консервативная тактика была выбрана у восьми больных с НКДПК. У пяти из них желчь в дренажах появилась на 6-9 сутки, и свищевые потери изначально были относительно небольшими 0,2-0,9 л. В результате произошло формирование дуоденальных свищей, а еще через 10-14 суток свищи закрылись самостоятельно, больные были выписаны. Еще у трех больных желчь в дренажах появилась на 4-5 сутки после РЖ. Свищи функционировали достаточно долго - от 9 до 25 суток, потери по дренажам превышали 1,5 л. Все трое пациентов все же были прооперированы повторно, но произошло это в поздние сроки после развития НКДПК - на 9, 12 и 16 сутки. Показанием к операции послужила интоксикация и прогрессирующее

ухудшение состояние больных. На операции были обнаружены гнойные затеки и абсцессы брюшной полости. Несмотря на интенсивное лечение, все трое больных погибли от перитонита.

Таблица 1

Объем оперативного вмешательства, выполненный во время релапаротомии _при обнаружении несостоятельности культи ДПК _

Объем оперативного вмешательства. Колич-во больных % Из них умерло %

Дренирование области культи ДПК, 0,-21 21 53,8±8,0 6 28,6±9,9

Дуоденостомия,п2-12 12 30,8 + 7,4 7 58,3± 14,2

Ушивание культи ДПК, п3~4 4 10,3 + 4,7 2 50,0 ±25,0

Тампонада культи ДПК. п4-2 2 5,1 ±3,5 2 100,0

ВСЕГО БОЛЬНЫХ п - 39 39 100,0 17 43,5± 8,0

Chi-square(df=1)n1- п2 + п3 р= 0,0411

У 39 больных при возникновении НКДПК была выполнена релапаротомия. В большинстве случаев хирурги испытывали затруднения в определении объема операции и принимали различные решения (табл. 1). У четырех больных были предприняты попытки ушивания зоны несостоятельности, но достигнуть положительного результата с помощью такого подхода оказалось возможным только в первые сутки, с момента развития осложнения, при несостоятельности швов на небольшом участке и при наличии мобильных тканей культи ДПК. Такое сочетание благоприятных факторов имелось только у двух больных. НКДПК у них была обнаружена через сутки после РЖ, на участке в 1-1,5 см культи ДПК, а ушить ее удалось без натяжения В результате оба больных поправились. Во всех других случаях повторное ушивание культи ДПК приводило к прорезыванию швов, увеличивало зону несостоятельности и усугубляло положение больных

Тугая тампонады зоны НКДПК марлевыми салфетками представляет опасность для больного, так как не только не может остановить истечение дуоденального содержимого, но и способствует распространению его по брюшной полости. Применение этого метода является ошибочным, и он не должен использоваться у больных с НКДПК.

Расположение дренажей в культе ДПК (дуоденостомия) как метод лечения НКДПК обладает существенными недостатками и несет в себе угрозу развития новых осложнений. Такой объем операции был выбран у 12 (30,8±7,4%) больных из 39. Наличие ригидного дренажа в просвете ДПК не

позволяет культе смыкаться и способствует попаданию содержимого кишки в брюшную полость. По этой же причине для этого метода характерны большие потери дуоденального содержимого - только у 3 из 12 больных суточный свищевой дебит был меньше одного литра, а у 6 больных он превышал два литра Кроме того, свищи, сформированные таким образом, характеризуются очень упорным течением и не склонны закрываться самостоятельно в течение длительного времени - 1-2 месяца. Прогрессирующая кахексия может потребовать оперативного закрытия свища, что на этом фоне сопровождается высоким риском. Все перечисленные обстоятельства привели к чрезвычайно высокой летальности среди больных с дуоденостомией - 58,3+14,2%.

Наиболее успешным способом лечения НКДПК оказалось дренирование зоны несостоятельности с расположением дренажей в подпеченочном пространстве рядом с культей ДПК. Отсутствие трубчатого дренажа в просвете культи ДПК способствовало ее смыканию, создавало условия для отграничения процесса и формирования дуоденального свища. Несмотря на свою простоту, этот метод был самым распространенным (53,8 + 8,0%), а его использование сопровождалось самой низкой летальностью (28,6 + 9,9%), что позволяет назвать его «методом выбора» в лечении больных с НКДПК. Использование круглосуточной вакуумной аспирации препятствует распространению процесса по брюшной полости, но в значительной степени увеличивает количество свищевых потерь. Особенно это опасно у пациентов, которые не могут питаться естественным путем - рвота, наличие инфильтратов в брюшной полости, осложнения со стороны ГЭА и т. п.

Важнейшим фактором, определяющим исход заболевания, является суточное количество потерь через дуоденальный свищ Только у 27,7+6,5% больных свищевой дебит не превышал 0,5 л, летальность в этой группе составила 15,4± 10,0%. При увеличении количества свищевого отделяемого до 1 л летальность выросла до 41,7+14,2% При свищевых потерях более 2 л летальность увеличивалась до 70,0± 14,5%.

Из всех больных, умерших от НКДПК, у 90,0 + 6,7% свищевые потери превышали 0,5 л. Свищи функционировали от 9 суток до 3 месяцев и сыграли важную роль в неблагоприятном исходе осложнения. Развитие других осложнений, сепсиса, эрозивных кровотечений и пр. - в значительной степени связано с наличием у них свищевого истощения. У 9 (40,9± 11,1%) умерших больных перитонит при вскрытии был определен, как третичный.

В настоящее время сколько-нибудь значительный прогресс в лечении операционных осложнений не может состояться без разработки эффективных методов лечения свищевого истощения. Одним из резервов в этой области является проведение интенсивного ЭЗП, включающего в себя возврат

свищевых потерь, а так же максимальное обеспечение организма энергией, белками и иными питательными компонентами. Препятствием к проведению ЭЗП у пациентов с несостоятельностью швов является наличие перитонита и отсутствие возможности провести зонд для питания через желудок или ДПК при их вовлечении в воспалительный процесс. Это делает проведение ЭЗП сложной и опасной задачей, от решения которой зависит исход заболевания.

Метод ЭЗП, который может быть эффективно использован для достижения этих целей, должен не только обеспечивать введение до 2 л питательной смеси (ПС), но и возврат в пищеварительный тракт до 2-3 л свищевого отделяемого. При необходимости метод должен позволять проводить питание в течение длительного времени - от 2 недель до нескольких месяцев, не вызывать у больных дискомфорта и не провоцировать обострения хронических заболеваний. Он не должен препятствовать заживлению патологических свищей, т е. питающие зонды не должны проводиться через свищи в области ГЭА, ГДА и культи ДПК. При несостоятельности швов желудка или ДПК эти органы должны быть выключены из пищевых путей.

Важным требованием к методу ЭЗП является безопасность. Его использование в условиях перитонита, пареза кишечника, кровопотери и других неблагоприятных факторов не должно приводить к развитию новых осложнений. При использовании для ЭЗП энтеростомы последняя не должна функционировать как новый кишечный свищ. Вероятность отхождения энтеростомы от передней брюшной стенки, а так же риск несостоятельности швов анастомозов должны быть сведены к минимуму.

Наблюдение за больными с несостоятельностью швов желудка и ДПК позволило сделать вывод, что использование у них для проведения ЭЗП назоинтестинального зондирования в большинстве случаев оказывается методом малоэффективным, а при некоторых осложнениях не осуществимо технически. Между тем большие потери через свищи ДПК или тощей кишки, а так же отсутствие в течение длительного времени возможности питаться естественным путем вынуждали хирургов искать выход из положения. В такой ситуации их действия зачастую выполнялись слишком поздно у больных в крайней степени истощения, полиорганной недостаточности, и в этом смысле они носили характер «шага отчаянья». Не могло обеспечить достаточный эффект ЭЗП, проводимое через патологические свищевые отверстия, подвесные энтеростомы, гастростомы и дуоденостомы. Более того, такие попытки в условиях перитонита сопровождались многочисленными осложнениями и приводили практически к 100% летальности.

На основании сравнительного анализа мы установили, что в наибольшей степени перечисленным выше требованиям соответствует метод питания, проводимый с помощью разработанного нами метода У-еюностомы на выключенной петле (УЕС) с компрессионным МКА. ЭЗП через УЕС позволяет наиболее полно корригировать глубокие обменные нарушения.

Для создания анастомозов мы использовали компрессионное устройство, выполненное в виде скрепки и состоящее из двух витков никелида титанового провода, плотно соприкасающихся между собой (рис. 2).

Размер устройства 25 на 8 мм, толщина провода 1,5 мм, вес устройства 8-10 г. Сам материал представляет собой сплав титана и никеля и обладает свойством термической памяти формы. Будучи охлажденным до 0°С, этот материал становиться мягким и легко подвергается деформации, но, нагреваясь до температуры тела, он вновь становиться жестким и восстанавливает свою исходную форму. Применительно к нашему устройству в исходном состоянии витки его прочно сжаты между собой, после охлаждения же в ледяном растворе до 0°С витки устройства раздвигают.

Техника операции заключалась в следующем. На 15 - 20 см дистальнее дуоденоеюнального перехода или, отступя от края воспалительного инфильтрата, пересекают тощую кишку. Дистальный (аборальный) ее конец выводят на боковую поверхность передней брюшной стенки через дополнительное отверстие и фиксируют к коже. Тут же во время операции через еюностому в тощую кишку на 60-70 см вводится питающий силиконовый зонд, диаметром не менее 8-10 мм и снабженный боковыми отверстиями.

Проксимальный (оральный) конец тощей кишки ушивают любым известным способом и соединяют с дистальной петлей кишки в виде анастомоза с помощью компрессионного устройства (рис.3). Для этого два участка кишки соединяются между собой по типу «бок в бок» 4-5 лигатурами, которые одновременно будут образовывать второй ряд серо-серозных швов анастомоза. Кончиком скальпеля делаются проколы в стенках кишки размером до 4-5 мм. Компрессионное устройство охлаждают в стерильном

Рис. 2. Компрессионное устройство из никелида титана, обладающее термомеханической памятью формы. А. - устройство в исходном состоянии, витки его плотно сжаты Б. - после охлаждения до 0°С, витки устройства разведены.

Б

растворе до 0°С. Витки устройства разводят и в таком положении заводят в просвет органов, при этом один виток устройства попадает в просвет приводящей кишки, а другой в просвет отводящей кишки.

Нагреваясь до температуры тела, устройство возвращает свою изначальную форму и плотно сдавливает стенки кишок. Анастомоз должен быть наложен не менее чем на 40-45 см от концевой энтеростомы, расположенной на коже. Ткани внутри скрепки рассекают для придания первичной проходимости анастомозу. В окончательном виде УЕС выглядит так, как это представлено на рис. 4. В последующем ткани внутри устройства некротизируются и покидают организм вместе с устройством естественным путем, а на их месте формируется бесшовный компрессионный МКА.

Толстый зонд, установленный через УЕС, дает возможность вводить в ЖКТ не только растворы и мелкодисперсных ПС, но и более густое питание, а так же массы дуоденального и тонкокишечного свищевого отделяемого

Рис. 3. Наложение У-образной еюностомы на выключенной петле, момент создания МКА с помощью компрессионного устройства. Стенки приводящей и отводящей кишки соединены с помощью двух лигатур, на их стенках сделаны проколы. Витки устройства разведены и приготовлены для введения в просвет соединяемых органов.

Рис 4. Окончательный вид У-образной еюностомы на выключенной петле с компрессионным МКА.

(возврат). Ежесуточный объем вводимой массы может достигать 4 л, что позволяет практически полностью покрывать потребность организма в белках, жирах, углеводах, минеральных элементах и воде.

Использование УЕС для ЭЗП у больных с несостоятельностью швов желудка и ДПК выявило ряд ее преимуществ. Метод успешно применялся у больных, у которых кормление другими способами невозможно - пункционные и подвесные энтеростомы, назогастроинтестинальный метод, гастростомия и др. При этом из «пищевого пути» желудок и ДПК были исключены, что обеспечивало им «функциональный покой». Одновременно исключалось длительное пребывание зонда в пищеводе и носоглотке. Это избавляло больных от болезненных ощущений, позволяло избежать осложнений (кровотечения, пролежни), обострения легочных и сердечных заболеваний. При необходимости питание проводилось в течение 3-4 месяцев.

Наличие у больных перитонита не является противопоказанием к проведению ЭЗП с помощью УЕС. Компрессионный шов в области МКА лишен инородных включений (лигатур). Это придает ему низкую бактериологическую проницаемость, что в свою очередь снижает риск развития несостоятельности в условиях перитонита, кровопотери и других неблагоприятных факторов Ни у одного больного УЕС, наложенная при послеоперационных осложнениях даже на 4 и 5 по счету операции, не сопровождалась несостоятельностью компрессионного анастомоза или отхождением стомы от передней брюшной стенки.

Так как успех лечения осложнений в значительной степени связан со своевременным началом ЭЗП, нами были разработаны следующие показания к наложению УЕС:

1. Потери через свищи дуоденального и кишечного содержимого более 1 л в сутки. При свищевых потерях из желудка и ДПК более 1,5-2 л наложение УЕС для проведения ЭЗП становиться жизненно необходимым.

2 Активно функционирующие в течение 7 суток и более свищи без тенденции к снижению количества свищевого отделяемого.

3. Отсутствие возможности закрыть свищ оперативным путем.

4 Большое количество повторных (3-4 и более), без клинического эффекта операций и связанное с этим вынужденное голодание больных.

5. Необходимость в проведении ЭЗП в условиях перитонита

6. Необходимость проведения ЭЗП в течение длительного времени - 2 недели и более. При невозможности питаться естественным путем более одного месяца введение ПС через энтеростому является единственным способом спасти жизнь больному.

7. Невозможность осуществить ЭЗП каким-либо другим путем помимо энтеростомы.

- Невозможность проведения питающего зонда через желудок, ГЭА или ДПК в связи с деструктивным поражением этих органов.

- Наличие заболеваний, делающих невозможным пребывание зонда в носоглотке и пищеводе (заболевания носоглотки, сердечная и дыхательная недостаточность и др.).

8. Больные с любыми свищами, у которых перед операцией имелось нарушение трофического статуса 3 степени (кахексия).

Для принятия решения о наложении УЕС бывает достаточно одного из перечисленных показаний, в первую очередь это относиться к пунктам 1 и 2 данного перечня. Наличие двух пунктов делает наложение УЕС жизненно необходимым.

За время проведения ЭЗП через УЕС мы убедились в надежности и высокой эффективности этого метода. При тщательном соблюдении всех технических условий он позволяет добиться благоприятных результатов даже у самых запущенных больных, находящихся в стадии крайнего истощения. Всего метод был использован у 34 больных с различными послеоперационными осложнениями (табл 2).

Таблица 2.

Использование для энтерального зондового питания У-образной еюностомы с

компрессионным МКА

Вид осложнения Кол-во больных % Из них умерло %

Несостоятельность культи ДПК 20 58,8+8,6 5 25,0±9,7

Несостоятельность желудочно-кишечных анастомозов 4 11,8± 5,6 2 50,0 + 25,0

Дуоденальные свищи, возникшие без НКДПК: несостоятельность швов ПЯ, дуоденостомия и др. 6 17,6±6,6 1 16,7+15,2

Несостоятельность езофаго-гастроанастомозов 4 11,8±5,6 1 25,0 + 21,6

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 34 100,0 9 26,5 + 7,7

Эффективность применением УЕС отличалась в различные периоды времени. С 1995 г. по 2000 г. ЭЗП было проведено у 21 больного с несостоятельностью швов желудка и ДПК, умерло 7 (33,3+10,3%) пациентов.

В этот период попытки проведения ЭЗП, как правило, предпринимались у самых тяжелых больных, поступающих из районов в крайней степени свищевого истощения. Отрицательное значение на результаты лечения оказывал недостаток промышленно изготовленных и предназначенных для энтерального введения ПС. Сама организация ЭЗП, техника операции и принципы ведения больных проходили стадию внедрения.

Состояние 14 больных в период с 1995 г. по 2000 г. было наиболее тяжелым, так как повторная операция была им выполнена через двое и более суток с момента развития осложнения Тяжесть состояния всех этих больных определяло наличие разлитого перитонита, абсцессов брюшной полости и глубокие водно-электролитные нарушения Выполнение еще одной операции для наложения YEC имело высокую степень операционного риска Однако даже если решение вопроса о наложении еюностомы у таких больных все же принималось, вероятность выживания была выше. Так из 14 у 9 (64,3 ±12,8%) больных было принято решение в пользу наложения YEC и начала ЭЗП. Из 9 умерло 5 (55,6+16,5%) больных. В то же время при лечении пяти других аналогичных пациентов без использования YEC умерли все 5 больные.

Начиная с 2001 г. были сформулированы основные показания к проведению ЭЗП. При наличии таких показаний больным немедленно выполнялась операция по созданию^УЕС. С 2001 г. по 2005 г. YEC была наложена 13 больным, умерло 2 (15,4+9,9%) больных. Летальность при использовании YEC за 5 лет снизилась более чем в 2 раза - с 33,3± 10,3% до 15,4±9,9%. Chi-square (df = 1) р < 0,05.

Повышению эффективности ЭЗП способствовало тщательное соблюдения техники операции по наложению YEC, а так же использование промышленных ПС, предназначенных для введения в тонкий кишечник. Кроме того, был сужен перечень патологических состояний, при котором мы использовали данный метод. Его применение оказалось наиболее эффективным у больных с НКДПК и дуоденальными свищами, а так же при несостоятельности эзофаго-гастроанастомозов. При возникновении несостоятельности ГДА и ГЭА использование ЭЗП практически прекратилось.

Из 51 больного с НКДПК у 20 (39,2±6,9%) человек для проведения ЭЗП была наложена YEC Несмотря на то, что практически все эти больные являлись самыми тяжелыми в данной группе, умерло 5 пациентов (25,0±9,7%). Более того, все они умерли в период 1995 - 2002 гг. Начиная с 2003 г. и по 2005 г. случаев смерти больных от НКДПК в ТОКБ не было. Из 31 больного, у которых лечение НКДПК проводилось без использования ЭЗП, умерло 17 человек (54,8±8,9%). Таким образом, применение ЭЗП через YEC у больных с НКДПК позволило снизить летальность по сравнению с

больными, у которых оно не проводилось, более чем в 2 раза - с 54,8± 8,9% до 25,0±9,7%, СЫ^иаге (сК = 1), р < 0,05.

Аналогичная картина имелась при лечении дуоденальных свищей, не связанных с РЖ. Эти свищи возникли при несостоятельности швов ПЯ ДПК, дуоденотомических отверстий и повреждении ДПК во время операции. Таких больных было 15. Все они имели разлитой перитонита, абсцессы брюшной полости и могут быть отнесены к группе наиболее тяжелых больных. Умерло из них 7 человек. Летальность составила 46,7+12,9%. ЭЗП через УЕС проводилась у 6 больных, умер один (16,7+15,2%) человек. Соответственно из 9 больных, у которых этот метод не использовался, умерло 6 (66,7+ 15,7%) человек. Таким образом, применение УЕС позволило снизить летальность в 4 раза. С1и^иаге (сИ = 1), р < 0,05.

Все перечисленное позволяет рекомендовать УЕС как метод лечения послеоперационных осложнений к широкому применению. В первую очередь он показан в лечении больных с дуоденальными свищами и НКДПК, где его сочетание с дренированием зоны несостоятельности и активной аспирацией можно считать «методом выбора». С другой стороны, использование этого метода не позволило решительным образом снизить летальность от иных послеоперационных осложнений. Решение этой проблемы потребовало дальнейших исследований

Другими наиболее частыми осложнениями хирургического лечения ЯБ являются несостоятельность желудочно-кишечных анастомозов (ЖКА), а так же осложнения, развившиеся после ушивания прободной язвы (ПЯ) -несостоятельность швов, перфорация второй язвы.

Частота возникновения несостоятельности ЖКА при РЖ у больных ЯБ в Тюменской области составляет 1,3+0,3%. При плановых операциях она возникает у 0,5 + 0,2% больных, а при ЯК - 4,5+1,3%. Это осложнение занимает второе место после НКДПК и встречается в 34,5 + 9,7% всех случаев несостоятельности швов после РЖ.

При анализе 21 истории болезни больных с несостоятельностью ЖКА было установлено, что основной причиной развитие этого осложнения является тяжелое состояние больных, связанное с кровопотерей и кахексией. У 76,2+9,3% больных РЖ была выполнена на высоте кровотечения, 23,8±9,3% - в плановом порядке. У 6 (28,6 + 9,7%) больных на момент выполнения РЖ имелся дефицит массы тела более 30% (кахексия) У 2 (9,5+6,5%) больных РЖ была выполнена по поводу ЯК, которое, в свою очередь, возникло на третьи и пятые сутки после выполнения других операций - тупой травмы живота и дренирования кисты поджелудочной железы. У трех больных развитие несостоятельности швов было связано с

патологическими изменениями стенки желудка в области анастомоза -флегмоной желудка, язвенной инфильтрацией.

При выборе лечебной тактики хирурги практически всегда испытывали затруднения. В результате в одинаковых ситуациях принимались различные решения. Большинство хирургов выбирали минимальный объем операции -ушивание зоны несостоятельности, либо прибегали к консервативной тактике (табл. 3), что в обоих случаях было ошибкой.

Таблица 3.

Результаты лечения больных с несостоятельностью желудочно-кишечных

анастомозов

Тактика лечения Кол-во больных % Из них умерло %

Экстренное выполнение релапаротомии и РРЖ 12 57,1 + 10,8 3 25,0± 12, 5

Экстренная релапаротомия и ушивание зоны несостоятельности анастомоза 4 19,1 + 8,6 4 100,0

Консервативное лечение, направленное на формирование свища 5 23,8 + 9,3 5 100,0

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 21 100,0 12 57,1 ±10,8

Консервативно-выжидательная тактика была выбрана у 5 (23,8+9,3%) больных. В соответствии с протоколами операций и латолого-анатомических исследований этих пациентов установлено, что особенностью несостоятельности швов ЖКА является полное отсутствие склонности к отграничению процесса вокруг зоны несостоятельности и быстрое распространение перитонита по всей брюшной полости. В результате ни у одного из этих больных формирования свища не произошло, все больные умерли.

У 4 (19,1 ±8,6%) больных при появлении признаков несостоятельности ГЭА была выполнена релапаротомия, но объем операции был ограничен ушиванием зоны несостоятельности. Эта тактика так же оказалась неэффективной и закончилась новой несостоятельностью швов у всех больных без исключения, что в конечном итоге и послужило причиной их смерти.

У 12 (57,1 ± 10,8%) больных при возникновении несостоятельности ЖКА была выполнена экстренная релапаротомия, объем операции был максимально радикальным - РРЖ вместе с зоной несостоятельности и наложение нового ГЭА. Такая тактика оказалась единственно правильной. Несмотря на наличие у всех больных распространенного перитонита,

выполнение радикальной операции является единственным способом сохранить жизнь больному, и чем раньше такая операции будет сделана, тем вероятность излечения от этого осложнения выше. Из 12 умерло 3 (25,0+12,5%) больных, что оказалось в 2,2 раза меньше, чем средний показатель летальности (57,1 ± 10,8%) у больных с несостоятельностью ЖКА. СЫ-эриаге (сИ = 1) р < 0,05.

Еще одним осложнением хирургического лечения ЯБ являются несостоятельность швов после ушивания ПЯ желудка и ДПК, а так же перфорация второй язвы, возникшая в раннем послеоперационном периоде после ушивания ПЯ. Лечение этих осложнений представляет собой трудную и дорогостоящую задачу. Сроки пребывания больных в стационаре были от 20 до 127 суток, и в среднем составили 43,6 + 20,5 суток, что оказалось выше, чем при лечении всех других осложнений. Несмотря на это летальность оказалась чрезвычайно высокой - 53,6+9,4%.

Возникновение несостоятельности швов ПЯ не было связано с поздним обращением за медицинской помощью, так только 3 (15,0±7,9%) из 20 больных были прооперированы в сроки, превышающие 24 часа с момента перфорации. У всех пациентов в протоколах операций содержатся сведения, указывающие на технические сложности, возникшие при ушивании ПЯ. Так каллезные язвы с обширными (3 см и более) язвенными инфильтратами вокруг перфоративного отверстия имелись у 14 больных, крупные (0,5-2 см) перфоративные отверстия с инфильтрацией окружающих тканей - у 5 больных, перфорация края язвы, пенетрирующей в окружающие органы - у 4 больных, перфорация стенозирующей язвы - у 4 больных. Наличие спаечного процесса в подпеченочном пространстве было отмечено у 7 больных, у 4 из них в анамнезе уже имелись операции, выполненные по поводу ЯБ -ушивание ПЯ (3), иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой (1). У 11 (55,0± 11,1%) больных факторы, затрудняющие выполнение операции, носили комбинированный характер. Между тем во всех случаях хирурги отказались от РЖ в пользу ушивания ПЯ. Перфоративные дефекты были ушиты самыми различными способами - наложение швов в один и два ряда, использование сальника и метод Оппеля В. А. - Поликарпова П. Н.

При появлении признаков несостоятельности швов все больные были прооперированы, но хирурги, как и при несостоятельности ЖКА, испытывали затруднения при выборе объема операции. В результате РЖ была выполнена четырем больным из 20. Еще у трех больных в области несостоятельности швов были обнаружены абсцессы брюшной полости, и операция была ограничена дренированием этих абсцессов. Тринадцати больным ПЯ была ушита повторно. Такая тактика оказалась неэффективной, так как у всех у них

вновь развилась несостоятельность швов. Во время третьей по счету операции РЖ была сделана еще 4 больным. Для других больных лечение превратилось в череду повторных ушиваний перфоративных отверстий.

При рассмотрении различных тактических действий, использованных у больных с несостоятельностью швов ПЯ и представленных в табл. 4, надо отметить, что выжили те больные, которым во время второй и даже третьей по счету операции была выполнена РЖ вместе с язвенным дефектом. Из 8 больных, которым, несмотря на распространенный перитонит, была выполнена РЖ, поправилось 6 (75,0+15,3%) человек. Повторное ушивание ПЯ в 100% случаев приводит к еще одной несостоятельности швов, а с каждой новой операцией вероятность благоприятного исхода стремительно снижается. Из 8 больных, которым ушивания ПЯ выполнялись многократно без РЖ, поправился только один (12,5+11,5%) больной, пройдя через несостоятельность швов, формирования свища ДПК, кормление через энтеростому, перенеся 6 операций и проведя в стационаре более 4 месяцев.

Таблица 4.

Результаты лечения несостоятельности швов перфоративной язвы в

зависимости от выбранной тактики

Объем операций. Кол-во больных Из них умерло %

Одно ушивание ПЯ, затем РЖ 4 1 25,0+21,6

Одно ушивание ПЯ, затем дренирование зоны несостоятельности 3 1 33,3±27,2

Два ушивания 3 2 66,7 + 27,2

Два ушивания ПЯ, затем РЖ 4 1 25,0 + 21,6

Три ушивания ПЯ 4 4 100,0

Четыре ушивания ПЯ 1 1 100,0

Четыре ушивания ПЯ, затем РЖ 1 1 100,0

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 20 11 55,0+11,1

Аналогичные результаты получены при лечении больных, у которых после ушивания ПЯ возникла перфорация второй язвы Это осложнение возникло у 8 больных в сроки от 1 до 5 суток после первой операции. При этом у 6 больных возникла ПЯ задней стенки ДПК, у 1 больного - ПЯ задней стенки антрального отдела желудка, у 1 больного - ПЯ малой кривизны.

Наличие разлитого перитонита привело к тому, что во время первой релапаротомии РЖ была выполнена только 3 больным из 8 Поправились

двое больных, третий больной после РЖ умер от эрозивных кровотечений из культи желудка и пищевода, ДВС-синдрома и легочных осложнений.

У 5 больных во время первой релапаротомии вновь образовавшийся перфоративный дефект был ушит, что в последующем у всех закончилось несостоятельностью швов. Всем больным была выполнена еще одна операция, у двух больных - РЖ, а у трех - дефект был ушит повторно. В результате двое больных, которым была выполнена РЖ на третьей по счету операции, поправились и все были выписаны из стационара.

У 3 пациентов, у которых язвенный дефект был повторно ушит, возникла еще одна несостоятельность швов, что потребовало выполнения многочисленных операций и попыток сформировать дуоденальные свищи. Несмотря на все усилия, все больные погибли от перитонита и свищевого истощения в сроки 24-33 суток после первой операции.

Таким образом, для целой группы послеоперационных осложнений -несостоятельности швов ГЭА, ГДА, ПЯ и перфорации второй язвы -практически единственным способом спасти жизнь больному стало выполнение радикальной операции - РЖ или РРЖ. Несмотря на явления перитонита, своевременное выполнение этих операций сопровождалось наиболее низкой летальностью. Наличие специально предназначенных для этих целей методов РЖ и РРЖ не только облегчает хирургу техническое выполнение операции, но и позволяет ему в трудной ситуации быстрее принимать правильное тактическое решение

Нами был разработаны и внедрены в клиническую практику методы РЖ и РРЖ, специально предназначенные для использования в условиях перитонита, кровопотери и других неблагоприятных факторов. Снизить вероятность повторной несостоятельности швов и развития других осложнений позволило применение компрессионного шва, обладающего высокой механической и биологической герметичностью. Для создания анастомозов были использованы компрессионное устройства, аналогичное тому, которые мы применяли при создании УЕС с МКА (рис. 2, стр. 21). '

Для ситуации, когда во время операции требуется выполнение резекции части культи желудка вместе с ГЭА, на кафедре факультетской хирургии был разработан и внедрен в клиническую практику метод (патент РФ 2283045), предполагающий создание У-образного ГЭА на выключенной петле тощей кишки и МКА с помощью двух компрессионных устройств.

Техника операции заключалась в следующем (рис.5). После резекции части культи желудка вместе с ГЭА культю желудка и оба освободившихся конца тощей кишки ушивают любым доступным способом. Каудальный конец тощей кишку проводят через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки и

фиксируют к задней стенке культи желудка с помощью 4-5 лигатур. После этого на боковой поверхности органов делают проколы скальпелем длиной 34 мм. Компрессионное устройство охлаждают до 0°С, затем витки его разводят и в таком виде заводят один виток в просвет желудка, а другой в просвет тощей кишки.

Устройство размещают так, что бы ГЭА носил поперечный по отношению к оси желудка и тощей кишке характер, что в последующем придаст ему клапанные свойства. Нагреваясь до температуры тела, устройство возвращает свою исходную форму и плотно сдавливает стенки органов. Проколы на желудке и кишке ушивают 2-3 ручными швами. Ткани внутри устройства рассекают для первичной проходимости анастомоза.

В результате нарушения кровообращения ткани внутри устройства некротизируются и покидают организм вместе с устройством естественным путем, а на их месте формируется бесшовный компрессионный ГЭА Аналогичным образом формируется МКА. В окончательном виде У-образный ГЭА на выключенной петле выглядит так, как это представлено на рис. 6

Рис. 5 Формирование компрессионного ГЭА Культя желудка и отводящий конец тощей кишки соединены с помощью двух лигатур, на их стенках сделаны проколы. Витки устройства разведены и приготовлены для введения в просвет соединяемых органов.

Рис. 6 Окончательный вид У-образного ГЭА на выключенной петле. Гастро-энтероанастомоз (А.) и межкишечный анастомоз (Б.) созданы с помощью двух компрессионных устройств из никелида титана с памятью формы. Ткани внутри устройств рассечены для первичной проходимости.

При развитии осложнений после ушивания ПЯ (несостоятельность швов, кровотечение, перфорация второй язвы), а так же при несостоятельности ГДА оптимальным вариантом является РЖ и РРЖ по типу Бильрот-2 с наложением на культю желудка заднего поперечного компрессионного ГЭА (а.с. № 1186199). Техника операции заключается в следующем (рис 7). После выполнения РЖ или РРЖ петлю тощей кишки через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки подводят к задней поверхности желудка и фиксируют 3-4 серо-серозными швами, так что бы эти швы служили вторым рядом швов задней губы анастомоза, а так же формировали антирефлюксную шпору. На стенку кишки и желудка накладываются две лигатуры-держалки, между которыми делаются два прокола скальпелем. Устройство охлаждают до 0°С, витки устройства раздвигают и вводят в отверстия на стенках соединяемых органов - желудке и тощей кишке. При этом по отношению к оси желудка и тощей кишки витки устройства располагают в поперечном направлении.

Нагреваясь до температуры тела, витки сближаются, плотно сдавливая стенки соединяемых органов. Отверстия ушиваются 2-3-мя швами. Ткани внутри устройства рассекаются для первичной проходимости. Анастомоз фиксируют в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки. Сдавленные внутри устройства ткани некротизируются и покидают организм естественным путем вместе с устройством, а на их месте формируется компрессионный поперечный анастомоз.

Всего операции с резекцией части культи желудка вместе с ГЭА были выполнены у 49 больных. Все оперативные вмешательства сделаны в экстренном порядке. Показания к операции были следующие: несостоятельность ГЭА, кровотечения возникшие из ГЭА и культи желудка в раннем послеоперационном периоде, кровотечения из пептической язвы ГЭА,

Рис. 7. Наложение заднего поперечного компрессионного ГЭА. Приводящая петля тощей кишки фиксирована к задней поверхности желудка лигатурами, при этом формируется антирефлюксная шпора. Витки компрессионного устройства разведены и приготовлены к введению через проколы на стенке желудка и кишки.

перфорация пептической язвы ГЭА, кишечная непроходимость, вызванная пенетрацией пептической язвы анастомоза в ободочную кишку.

У 22 больных резекция части культи желудка была выполнена по методу Ру (Roux) с помощью ручных швов, у 27 больных использована оригинальная методика, предполагающая создание ГЭА и МКА с помощью двух компрессионных устройств. Все операции были выполнены в технически сложных условиях, при этом оригинальная методика позволила сократить время и травматичность операции. Использование компрессионных устройств уменьшило вероятность развития новых осложнений В результате их применения летальность при проведении экстренной РРЖ снизилась практически в 2 раза - с 27,3±9,5% (ручной шов) до 14,8±6,8% (компрессионный шов). Chi-square (df = 1) р< 0,05.

Всего РЖ и РРЖ по типу Бильрот-2 во время релапаротомии были выполнены у 23 больных. У 19 больных показанием к этой операции были осложнения, развившиеся после ушивания ПЯ (несостоятельность швов ПЯ, перфорация второй язвы, кровотечения из ушитой или второй язвы), еще у четырех больных - несостоятельность ГДА.

У 10 больных был выполнен один из вариантов операции Бильрот-2 (Hofmeister - Finsterer, впередиободочный анастомоз и т п.) с использованием ручных швов, еще у 13 больных РЖ и РРЖ была выполнена по оригинальной методике с наложением заднего поперечного компрессионного ГЭА. Применение этой операции позволило снизить летальность по сравнению с традиционными методами в 2,5 раза - с 40,0± 15,5% (ручной шов) до 15,4± 10,0% (компрессионный шов). Chi-square (df = 1) р < 0,05.

Всего компрессионный ГЭА был наложен 40 больным (задний поперечный ГЭА, Y-образный ГЭА). Несмотря на тяжелые условия операции, кровопотерю и перитонит, несостоятельность компрессионного ГЭА развилась у одного больного из 40 (2,5±2,4%). Несостоятельности компрессионного МКА не было зафиксировано ни в одном случае. Из 32 больных, у которых для создания ГЭА были использованы ручные швы, несостоятельность анастомоза возникла у 4 (18,2± 6,8%) человек, то есть в 7 раза чаще. Кроме того, у 3 больных с ручным ГЭА возникли кровотечения из линии анастомоза. Кровотечений из линии компрессионного шва не было отмечено ни разу.

Предложенные нами методы РЖ и РРЖ просты и надежны в применении и могут быть эффективно использованы в технически сложных условиях - спаечный процесс, воспалительная инфильтрация, маленькая культя желудка и т. п При этом значительно уменьшается продолжительность и травматичность операции. В результате формируются бесшовные компрессионные ГЭА и МКА, обладающие высокой биологической и

механической прочностью, снижается вероятность кровотечения из линии швов, риск развития несостоятельности анастомоза и анастомозита.

Операции с применением компрессионного устройств могут успешно применяться в условиях крупного лечебного учреждения, а так же в ЦРБ, так как не требуют использования сложного оборудования. Метод является оптимальным для использования его в работе Центра медицины катастроф (Санитарной авиации), особенно для оказания помощи больным с несостоятельностью швов ЖКА и осложнениями пептической язвы ГЭА.

ВЫВОДЫ

1. С 1988 г. по 2007 г. заболеваемость и распространенность ЯБ увеличились в 1,7 раза, количество экстренных операций, выполненных на 1000 жителей, выросло в 1,8 раза Смертность от ЯБ с 1988 г. по 2000 г. выросла на 25%, к 2007г. произошло ее снижение до уровня 1988-1989 гг. В настоящее время смертность от ПЯ и ЯК занимает первое место среди всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

2. Все больные, умершие от ЯБ, были прооперированы, а непосредственной причиной их смерти послужили послеоперационные осложнения. Самыми частыми из них являются НКДПК, несостоятельность ЖКА и несостоятельность швов ПЯ. Вместе взятые они составляли 76,9 ± 3,6% всех случаев послеоперационных осложнений у больных ЯБ, а так же стали основной причиной смерти 77,4 ±5,4% больных, умерших от ЯБ.

3. Надежных методов профилактики НКДПК в настоящее время не существует. Обязательным условием лечения уже развившейся НКДПК является своевременная диагностика, экстренная релапаротомия, дренирование зоны несостоятельности с активной круглосуточной аспирацией дуоденального содержимого

4. Увеличить эффективность лечения больных с НКДПК и дуоденальными свищами, развившихся без РЖ, позволяет применение ЭЗП, а так же возврат в пищеварительный тракт дуоденального свищевого отделяемого. Оптимальным методом ЭЗП является проведение его через YEC на выключенной петле с компрессионным МКА Использование YEC в условиях перитонита и кровопотери исключает отхождения еюностомы от передней брюшной стенки, а применение компрессионного шва снижает риск развития несостоятельности МКА. Применение этого метода ЭЗП позволило снизить летальность у больных с НКДПК более чем в 2 раза - с 54,8 + 8,9% до 25,0±9,7%, а при дуоденальных свищах, развившихся без РЖ, - с 66,7+15,7% до 16,7+ 15,2%.

5. Несостоятельность швов ГЭА, ГДА и ПЯ является показанием к выполнению экстренной релапаротомии. Любое применение консервативно-выжидательной тактики является ошибкой и ведет к росту летальности. Наиболее оптимальной операцией является резекция части желудка или его культи вместе с зоной несостоятельности. Несмотря на перитонит, радикальное вмешательство может оказаться эффективным, даже на второй и третьей операции. Повторное ушивание ГЭА, ГДА и ПЯ в 100% случаев заканчивается еще одной несостоятельностью швов и неизбежно ведет к смерти больного.

6. При развитии несостоятельности ГДА или швов ПЯ оптимальным вариантом операции является РЖ или РРЖ с наложением заднего компрессионного ГЭА. Использование компрессионного шва в условиях перитонита уменьшает вероятность развития несостоятельности ГЭА В результате применения этого метода летальность снизилась по сравнению с традиционными методами РЖ в 2,5 раза - с 40,0± 15,5% (ручной шов) до 15,4± 10,0% (компрессионный шов).

7. При развитии несостоятельности швов ГЭА оптимальным вариантом операции является РРЖ с наложением У-образного ГЭА на выключенной петле и МКА с помощью двух компрессионных устройств Предложенный метод прост и надежен в применении, может быть эффективно использован в технически сложных условиях, при этом снижается вероятность несостоятельности швов и уменьшается продолжительность операции. Использование метода при лечении несостоятельности ГЭА, кровотечения и перфорации пептической язвы ГЭА позволило снизить летальность по сравнению с традиционными методиками в 2 раза - с 27,3±9,5% (ручной шов) до 14,8±6,8% (компрессионный шов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В настоящее время одним из резервов снижения летальности от ЯБ является широкое использование эффективных методов лечения послеоперационных осложнений. Основными осложнениями хирургического лечения ЯБ, определяющими высокую летальность от ЯБ в целом, являются-НКДПК, несостоятельность желудочно-кишечных анастомозов, а так же осложнения, возникшие после ушивания ПЯ - несостоятельность швов, перфорация второй язвы. Вместе они составляли 76,9+3,6% всех послеоперационных осложнений и послужили причиной смерти 77,4+5,4% всех больных, умерших от ЯБ.

2. В настоящее время эффективных способов профилактики НКДПК не существует При сомнении в надежности ушивания культи ДПК во время РЖ

показано дренирование подпеченочного пространства трубчатыми дренажами с последующим ежедневным ультразвуковым контролем брюшной полости При появлении любых признаков НКДПК показана экстренная релапаротомия.

3. Наиболее оптимальным способом лечение НКДК является дренирование брюшной полости с размещением дренажей вокруг культи ДПК. Несмотря на простоту метода, его применение сопровождается самой низкой летальностью - 28,6 ±9,9%. Эффективность дренирования может быть увеличена круглосуточной вакуумной аспирацией, но ее использование способствует увеличению свищевых потерь, которые могут достигать 3-4 л, что повышает риск развития водно-электролитных нарушений, свищевого истощения и септических осложнений. Другие способы завершения операции (дуоденостомия, ушивание зоны несостоятельности, тампонада) не эффективны и ведут к увеличению летальности.

4. При НКДПК и возникновении дуоденальных свищей без РЖ большинству больных показано проведение ЭЗП, которое позволяет обеспечить организм всеми питательными компонентами, а также вернуть в пищеварительный тракт основную массу свищевого отделяемого. Наиболее эффективным методом ЭЗП является У-образная еюностома на выключенной петле с компрессионным МКА. Ее применение не несет угрозу отхождения еюностомы от передней брюшной стенки, а использование компрессионного шва снижает риск развития несостоятельности МКА в условиях кровопотери, перитонита и других неблагоприятных факторов. УЕС позволяет проводить ЭП в больших объемах (2-4 л), в течение длительного времени (1-3 месяца), не вызывая при этом у больных болезненных ощущений и развития новых осложнений.

5. Показанием к наложению УЕС являются- дуоденальные свищи, функционирующие более 7 суток с суточным дебитом более 1,0 л; невозможность в течение длительного времени питаться естественным путем или осуществлять ЭП каким-либо другим методом; большое количество повторных операций; необходимость в проведении ЭП в условиях перитонита; наличие у больных исходной кахексии до операции; необходимость в проведении ЭЗП в течение длительного времени - 2 недели и больше.

6. ЭЗП должно проводиться в специализированных отделениях гнойной хирургии с коллективом, располагающим опытом его проведения. При возникновении признаков НКДПК все больные должны быть немедленно переведены в такое отделение для решения вопроса о наложении УЕС и дальнейшего печения. Питание необходимо осуществлять в соответствии со Стандартизированным протоколом нутритивной поддержки для больных хирургического профиля и начинать его на вторые сутки после операции В

течение 5-7 суток объем питания и возврат свищевого отделяемого должен быть доведен до 2-3 л.

7 Несостоятельности ГЭА, ГДА, осложнения после ушивания ПЯ в виде несостоятельности швов или перфорации второй язвы являются показанием к выполнению экстренной релапаротомии, объем операции должен быть радикальным - РЖ или РРЖ. Несмотря на длительные сроки заболевания и наличие перитонита у этих больных, РЖ или РРЖ, выполненные во время второй и даже третьей операции, являются единственной возможностью спасти жизнь пациенту.

8. Снизить риск выполнения повторных операций при развитии послеоперационного осложнения позволяет использование для наложения ГЭА и МКА компрессионных устройств из никелида титана, обладающих термомеханической памятью формы. Применение компрессионных устройств позволяет сократить время операции и уменьшить ее травматичность. Отсутствие инородных включений (лигатур) в области ГЭА и МКА придает анастомозам высокую механическую и биологическую герметичность В результате использование компрессионных устройств в условиях перитонита, кровопотери и других неблагоприятных факторов снижается риск развития повторной несостоятельности швов, кровотечения и других осложнений.

9. В случае развития у больных несостоятельности швов ГДА, ПЯ или перфорации второй язвы наиболее оптимальной операцией является РЖ и РРЖ по типу Бильрот-2 с наложением заднего, поперечного компрессионного ГЭА. В результате применения этого метода летальность при лечении перечисленных осложнений по сравнению с традиционными методами (ручные швы) снизилась в 2,5 раза.

10. При проведении повторной операции, требующей резекции части культи желудка вместе с ГЭА, оптимальным вариантом операции является наложение У-образного поперечного ГЭА на выключенной петле и МКА с помощью двух компрессионных устройств. Метод может эффективно применяться в технически сложных условиях - воспалительная инфильтрация, спаечный процесс, маленькая культя желудка и т. п. Применение этого метода при проведении экстренной РРЖ привепо к снижению летальности по сравнению с традиционными методами (ручные швы) в 2 раза.

11. Предложенные методы РЖ и РРЖ могут применяться в условиях крупного лечебного учреждения, а так же в ЦРБ, так как не требуют использования специального оборудования. Методы являются оптимальными для использования их в работе Центра медицины катастроф (Санитарной

авиации), особенно для оказания помощи больным с несостоятельностью швов ГЭА, ГДА, ПЯ и осложнениями со стороны пептической язвы ГЭА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии, выполненные при помощи устройства из сплава с «памятью» формы /Р.В. Зиганьшин, В.Э.Гюнтер, А Г.Гиновкер, Б.К.Гиберт, А.И.Макаров, Н.А.Бородин, К.Н.Погосов, Р.А.Рижинашвили // Хирургия. - 1990. - № 8. - С 115-120*.

2. Применение механического компрессионного шва в билиодигес-тивной хирургии / Р.В.Зиганьшин, Б.К.Гиберт, А.И.Макаров, Н.А. Бородин, М.И.Коган// Материалы Всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов «Механический шов в хирургии», М , 1991. - С.36-37.

3. Опыт применения сплавов с памятью формы в медицине / В.Э. Гюнтер, Р.В.Зиганьшин, Н.А.Бородин II Материалы Всесоюзной научной конференции «Сверхупругость, эффект памяти и их применение в новой технике», Воронеж, 1992. - С.111-113.

4. Биологическая проницаемость компрессионных холецисто-дуоденоанастомозов в эксперименте /Н.А.Бородин, Б.К ГибертII Сборник научных трудов конференции, посвященной 30-летию ТГМА «Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области», Тюмень, 1993. - С. 189-191.

5. Компрессионные анастомозы в хирургии /Б.К.Гиберт, Н.А.Бородин, В.Э.Гюнтер// Сборник трудов международного конгресса ассоциации SME «Имплантаты с памятью формы», Новосибирск, 1993. - С.116-118

6. Особенности морфогенеза компрессионного анастомоза /Б.К.Гиберт, Н.А. Бородин// Сборник научных трудов конференции, посвященной 30-летию ТГМА «Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области», Тюмень, 1993. - С 195-197.

7. Микробная проницаемость компрессионного гастроэнтеро-анастомоза /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// Материалы мемориальной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. Я.Д.Витебского «Современные проблемы гастроэнтерологии», Курган, 1994. - С 309-312.

8. Применение имплантатов с памятью формы в абдоминальной хирургии /П.И.Филатов, Н.А.Бородин, В.К Гордиенко, Н.Ф.Богданов// Материалы Международной конференции «Сверхэластичные имплантаты с памятью формы», Новосибирск, 1995. - С.161-162.

9. Использование компрессионных устройств с памятью формы в практической абдоминальной хирургии /П И.Филатов, Н.А.Бородин, Н Ф.

Богданов // Материалы Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 1996. - С 44-45.

10. Использование компрессионных устройств в экстренной хирургии тонкой кишки /П.И.Филатов, Н.А.Бородин, Н.Ф Богданов, СД.Малюкин, И.В.Веренич, Н.П.Лукин, А А Федоров// XXIX областная научно-практическая конференция «Современные проблемы медицины и биологии»: Тезисы докладов. - Курган, 1997. - С. 102-103.

11. Использование компрессионных устройств с памятью формы в хирургии кишечника / Н.А.Бородин, П И.Филатов, Н.Ф.Богданов С Д.Малюкин, И.В.Веренич, Н П.Лукин, А.А.Федоров// Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья»: Тезисы докладов. - Тюмень, 1997. - С.118-119.

12. Результаты клинической апробации оригинального способа создания компрессионных анастомозов /П.И.Филатов, Н.А.Бородин, Н.Ф. Богданов, С. Д.Малюкин, Н. П. Рыбалко, И В.Веренич, Н.ПЛукин,

A.А.Федоров// Конференция, посвященная 75-летию медицинской службы Обь-Иртышского бассейна: Тезисы докладов. - Омск, 1997. - С.104-105.

13. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы /В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Домбаев, П.Г.Сысолятин, Р В.Зиганьшин, Б.К.Гиберт, Н.А.Бородин и др. - Томск: Из-во Томского университета, 1998- 487 с.

14. Опыт резекции желудка с формированием заднего поперечного компрессионного анастомоза бок-в-бок при осложненной форме язвенной болезни /Р.В.Зиганьшин, Б.К.Гиберт, Рогачев М.Н., Филатов П.И., Н.А.Бородин, А.М Машкин, Е Ю.Зайцев// Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 1999. - №3-4. - С.90.

15. Применение компрессионных устройств в желудочно-кишечной хирургии /П.И.Филатов, Н.А.Бородин, Н.Ф.Богданов, Г.Н Прибытков// Тюменский медицинский журнал -2001.- №2 - С 39.

16. Выбор оптимального метода хирургического лечения больных с искусственными кишечными свищами / Н.А.Бородин, А.И Матвеев, В Н Солянников, П.Л.Сметанин, И.А.Матвеев, ДТ.Хасия, О.И Ефремов, С.В.Григорян// Тюменский медицинский журнал - 2002. - №2. - С 30-32.

17. Относительные и абсолютные показания к наложению искусственных кишечных свищей /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт, А.И.Матвеев, И.А.Матвеев II Научный вестник Тюменской медицинской академии - 2002. -№7-8 - С.49.

18. Искусственные кишечные свищи в условиях перитонита /А.И.Матвеев, Б.К.Гиберт, H.A. Бородин, И В.Антоненко И.А.Матвеев,

B.Н.Солянников, П.Л.Сметанин // Всероссийская конференция хирургов,

посвященная 60-летию Тюменской области: Тезисы докладов. - Тюмень, 2003. - С.33-34.

19. Послеоперационные осложнения в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /H.A. Бородин// Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 2003. - С.62-63.

20. Ранние послеоперационные осложнения при хирургическом лечении язвенной болезни /Н.А.Бородин, Б К.Гиберт, А.И.Матвеев, И.В.Антоненко, В.И.Долгинцев// Всероссийская конференция хирургов, посвященная 60-летию Тюменской области: Тезисы докладов. - Тюмень, 2003. - С.102-103.

21. Результаты лечения больных с искусственными кишечными свищами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде /Б.К.Гиберт, H.A. Бородин, А.И.Матвеев И.А Матвеев// Всероссийская конференция хирургов, посвященная 60-летию Тюменской области: Тезисы докладов. - Тюмень, 2003. - С.33-34.

22. Динамика заболеваемости и результаты лечения язвенной болезни желудка и ДПК в Тюменской области /Н.А.Бородин// Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - № 3-4. - С.32-33.

23. Осложнения в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в современных условиях /H.A. Бородин, Б.К.Гиберт, Е.Ю.Зайцев, Д.В.Кирсанов II Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - № 3-4. - С.145-146.

24. Резекция и ререзекция желудка по Ру (Roux-en-Y), выполненные с помощью компрессионного устройства с памятью формы /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт, А.И.Матвеев, Е.Ю.Зайцев// Материалы международного симпозиума «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине», Томск, Из-во: НТЛ, 2004. - С. 243-244.

25 Сравнительный анализ применения различных способов анастомозирования при неотложной резекции тонкой кишки /Е.Ю.Зайцев, Б.К.Гиберт, А.М.Машкин, А.Б Нуриев, С.Л.Царик, И.А.Лейманченко, Н.А.Бородин// Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - № 3-4. -С. 152-153.

26. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в Тюменской области /Н.А.Бородин, В.И.Долгинцев, Б.К.Гиберт// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004 - № 6. -С. 31-36*.

27. Лечение несостоятельности культи ДПК /Н.А.Бородин, Б К.Гиберт// Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - Т.35. - № 1. -С.40-42.

28. Особенности хирургической тактики при неотложной резекции тонкой кишки /Е.Ю.Зайцев, А.М.Машкин, Б.К.Гиберт, А.Б.Нуриев, СЛ.Царик, В Г.Петров, И.А.Лейманченко, Н.А.Бородин, Д.В.Кирсанов// Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - Т.35. - №1. - С. 57-58.

29. Результаты хирургического лечения язвенной болезни в Тюменской области. Взгляд на проблему /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - Т.35. - № 1. - С. 42-44.

30. Опыт Y-образной энтеростомии с компрессионным отсроченным анастомозом / Е.Ю.Зайцев, Б.К.Гиберт, А.М.Машкин, Н.А.Бородин и др. // Анналы хирургии. - 2006. - №1. - С. 48-52 .

31. Причина смерти от язвенной болезни желудка и ДПК, пути снижения летальности /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт, Д.В.Кирсанов// Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Б. А. Вицына, Новосибирск, 2006. - С. 165-169.

32. Метод резекции желудка по Ру с использованием двух компрессионных устройств с памятью формы /Н.А.Бородин, Б.К Гиберт// Сборник научных трудов Международного симпозиума «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине, Томск, 2007 - С.56-57.

33. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, пути снижения летальности /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// Материалы 4-ой региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Нижневартовск, 2007. - С. 51-52.

34. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, пути снижения летальности /Н.А.Бородин// Вестник новых медицинских технологий. -2007. -Т.14. - №4.- С 56-59 .

35. Осложнения хирургического лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки /Н.А.Бородин// Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т.14. - № 4. - С. 66-69 .

36. Причины смерти больных при язвенной болезни, пути снижения летальности /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт, Д.В.Кирсанов// Сборник научных трудов конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН Л. В. Полуэктова, Омск, 2007. - С.107-114.

37. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в Тюменской области на рубеже веков, взгляд хирурга /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// Материалы 4-ой региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Нижневартовск, 2007. - С.49-50.

38. Осложнения хирургического лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки /Н.А.Бородин, Д.Т.Хасия// Сборник научных трудов второй межрегиональной конференции «Актуальные вопросы хирургии, Омск, 2008. - С. 59-63.

39. Особенности эндоскопической картины отсроченных межкишечных компрессионных анастомозов /Е.Ю.Зайцев, Б.К.Гиберт, А М.Машкин, АЛХойрыш, Н.А.Бородин// Сборник научных трудов второй межрегиональной конференции «Актуальные вопросы хирургии, Омск, 2008 -С.77-80.

40. Оценка риска формирования анастомоза тонкой кишки /Е.Ю. Зайцев, Н.А.Бородин // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. -Т.15. - № 2 - С.159-161*.

41. Энтеральное зондовое питание в лечении больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки /Н.А.Бородин,

Е.Ю.Зайцев // Вопросы питания. - 2008. -1.77. - № 5. - С. 34-37 ._

*

отмечены журналы и издания, рекомендованные ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискания ученой степени доктора наук.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГДА - гастродуоденоанастомоз

ГЭА - гастроэнтероанастомоз

ДПК - двенадцатиперстная кишка

YEC - Y-образная еюностома

ЖКА - желудочно-кишечные анастомозы

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

МКА - межкишечный анастомоз

НКДПК - несостоятельность культи ДПК

ПЯ - перфоративная язва

РЖ - резекция желудка

РРЖ - ререзекция желудка

ТОКБ - Государственное лечебное профилактическое учреждение «Тюменская

областная клиническая больница».

ЦРБ - центральная районная больница

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

ПС - питательная смесь

ЯБ - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ЯК - язвенные кровотечения

БОРОДИН Николай Алексеевич

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ

14. 00. 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 26 09.2008 г. Ус.п.л. 2,75. Бумага «Буе^Сору». Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 1249. Отпечатано в ООО «НИПИ КБС-Т» г. Тюмень, ул. Мельникайте, 106