Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Биофизическое и морфологическое обоснование выбора шовного материала при операциях на двенадцатиперстной кишке экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

005053407

НУРИАХМЕТОВ РИФАТ РАМЗИЛОВИЧ

БИОФИЗИЧЕСКОЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ШОВНОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ОКТ 2012

Уфа-2012

005053407

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Нартанлаков Мажит Ахметович Официальные оппоненты: Галимов Олег Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней и новых технологий ИПО ГБОУ ВПО БГМУ;

Хафизов Рафаэль Маратович, кандидат медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г. Уфа, заведующий отделением гнойной хирургии. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится » октября 2012 года в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « — » сентября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Федоров Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) остается наиболее распространенной патологией пищеварительной системы в мире. В США ЯБЖ и ЯБДК страдают 20 млн. человек, ежегодно 15 тыс. человек умирают. В странах Западной и Центральной Европы это заболевание имеют 10-15% взрослого населения (Абдуллаев Э.М., 2011; Gompertz R.N., 2002; Nicolau А.Е., 2008). В России, по данным Минздрава, в 2003 году на учете состояло 3 млн. больных язвенной болезнью (ЯБ), из них каждый десятый был оперирован (Ар-сютов В.П., 2004; Баранов А.И., 2008).

В связи с появлением современных противоязвенных препаратов наблюдается уменьшение количества плановых операций. Однако с уменьшением количества плановых операций увеличилось количество экстренных вмешательств. В России за последние 15 лет количество операций, выполненных по поводу перфоративной язвы, увеличилось в 2-4 раза, а по поводу язвенных кровотечений - в 2,5-3 раза (Затевахин И.И. и соавт., 2001; Журавлев Г.Ю., 2006; Ермолов A.C., 2009).

Среди резекционных методов лечения язвенной болезни превалируют операции по Бильрот-Н, выполняемые вынужденно из-за невозможности наложения прямого гастродуоденоанастомоза (короткая культя и рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, постбульбарный стеноз, дуоденостаз). Однако резекция желудка по Бильрот-П таит угрозу развития грозного осложнения — несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки (Козлова И.Г., 2009; Красильников Д.М. и соавт., 2012), частота развития которой составляет от 1 до 9%, а при резекции по экстренным показаниям доходит до 18% (Никитин H.A., 2002). Желудочно-кишечные кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место в структуре причин летальности пациентов с гастродуоденальной патологией, являясь одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии (Хаса-

нов А.Г., 2004). Одним из видов оперативного пособия является гастро- или дуоденотомия с ушиванием кровоточащего сосуда. Остается высоким процент осложнений в виде несостоятельности швов ушитой дуоденотомной раны, который достигает до 2% (Щетинин А.Ф., 2002; Воронов Д.Ю., 2004).

Внедрение миниинвазивных технологий, применение механических и компрессионных методов соединения тканей, новых шовных материалов (ШМ), использование различных дополнительных материалов для повышения биологической герметичности и механической прочности шовной полосы позволило снизить частоту несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки до 0-5,2% (Лазарева Д.Н. и соавт., 2004; Шарипов И.И., 2006; Кузин Н.М., 2008; Плечев В.В. и соавт., 2008). Среди причин послеоперационных осложнений многие авторы называют шовный материал, используемый при наложении анастомоза (Бонцевич Д.Н. и соавт., 2007; Бородин H.A., 2008; Мохов Е.М., 2010; Yamagami N.R., 2007; Page, M.S., 2011).

Таким образом, в связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо морфологическое обоснование применения шовного материала при хирургическом лечении язвенной болезни. Требуется изучить биофизические свойства шовного материала при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым в динамике.

Цель работы. Улучшить результаты хирургических вмешательств на двенадцатиперстной кишке путем экспериментального биофизического и морфологического обоснования выбора шовного материала.

Задачи работы:

1. Изучить частоту и выявить причины несостоятельности швов и ана-стомозитов после операций на двенадцатиперстной кишке.

2. Оценить биофизические свойства шовного материала в динамике при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым в эксперименте.

3. В эксперименте провести морфологические и морфометрические исследования динамики заживления швов двенадцатиперстной кишки при использовании различных шовных материалов.

4. Изучить физическую прочность дуоденальных швов, сформированных различными шовными материалами, методом пневмопрессии.

5. В клинике оценить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и провести сравнительную оценку результатов операций на двенадцатиперстной кишке при использовании различных шовных материалов.

Научная новизна. Впервые в экспериментальных исследованиях дана сравнительная оценка биофизических свойств различных шовных материалов при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым; при этом определено, что наиболее агрессивной средой для шовного материала является дуоденальное содержимое.

Впервые в экспериментах на животных изучена динамика заживления ран двенадцатиперстной кишки после нх ушивания различными шовными материалами. При этом выявлено, что в ранние сроки после операции наиболее выражена реактивная воспалительная реакция при использовании шелковых лигатур, а в сроки рубцевания швов фибропластические процессы наименее выражены при применении викриловой нити.

Впервые при хирургическом лечении больных с язвенной болезнью обоснован выбор шовного материала, позволяющий улучшить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Впервые в экспериментальных и клинических исследованиях с позиций шовного материала в сравнительном аспекте продемонстрированы преимущества шовной лигатуры «Викрил» в ближайшем послеоперационном периоде. На основании комплексного изучения анастомозов, сформированных различными лигатурами, выявлены преимущества и недостатки каждого вида шовного материала.

Теоретическая и практическая ценность работы. Как показали экспериментальные исследования, в этиопатогенезе несостоятельности швов и ана-

стомозита значительную роль играет шовный материал, используемый при наложении швов.

Полученные результаты экспериментальных исследований показывают, что применение викрила приводит к значительному снижению степени выраженности воспалительных процессов, что ведет к снижению риска несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки. Такой шов из викрила обеспечивает заживление раны кишечной стенки первичным натяжением по сравнению с другими шовными материалами, обеспечивает достаточную прочность шва.

При хирургическом лечении больных с язвенной болезнью впервые обоснован выбор применения шовного материала для профилактики несостоятельности швов и анастомозитов при операциях на двенадцатиперстной кишке, заключающийся в использовании шовного материал «Викрил».

Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов применения хирургической нити «Викрил» в сравнении с традиционным шовным материалом.

Определена частота постгастрорезекционных осложнений у больных после операции на двенадцатиперстной кишке в отдаленном послеоперационном периоде (до 10 лет). Оценка отдаленных результатов операции проведена с привлечением классической клинико-инструментальной шкалы Ушек.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество хирургического лечения и соответственно качество жизни больных с ЯБЖ и ЯБДК, во многом, зависит от послеоперационных осложнений: несостоятельности швов анастомозов или культи двенадцатиперстной кишки (ДПК), выраженности анастомозита.

2. При хирургическом лечении больных с ЯБЖ и ЯБДК, выраженность воспалительных процессов в области культи ДПК и гастродуоденальных анастомозов определяют характер репаративных процессов с точки зрения физио-логичности регенерации.

3. Прочностные характеристики хирургического шовного материала и их антигенные свойства напрямую влияют на течение репаративной регенерации

в области культи ДК и гастродуоденальных анастомозов посредством тканевой реакции на используемую хирургическую нить.

4. Шовный материал «Викрил» является наиболее прочным и иммуноло-гически инертным в сравнении с капроном, шелком и полидиаксононом.

5. При хирургическом лечении ЯБЖ и ЯБДК применение викриловых швов на ДПК позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с наложением швов на ДПК.

Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику Республиканского центра «Хирургическая ге-патология, панкреатология» (руководитель - доктор медицинских наук, профессор М.А. Нартайлаков), хирургического отделения (заведующий отделением — кандидат медицинских наук P.P. Абдеев), отделения гнойной хирургии (заведующий отделением - кандидат медицинских наук В.Д. Дорофеев) Республиканской клинической больницы им. ГХ. Куватова (главный врач — кандидат медицинских наук Р.Я. Нагаев). Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Республиканской конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году молодежи в России и году поддержки и развития молодежных инициатив в Республике Башкортостан (Уфа, май 2009), Проблемной комиссии «Хирургические болезни» Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, октябрь 2010), Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, май 2010), XVII международном Конгрессе хи-рургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, сентябрь 2010), совместном заседании Проблемной комиссии «Хирургические болезни» и кафедр хирургического профиля БГМУ (Уфа, сентябрь 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в рекомендованных ВАК журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 отечественных и 114 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 26 рисунками, 20 таблицами.

Работа выполнена в клинике общей хирургии (заведующий кафедрой -руководитель Республиканского центра «Хирургическая гепатология, панкреа-тология», доктор медицинских наук, профессор М.А. Нартайлаков) Башкирского государственного медицинского университета (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.Н. Павлов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика экспериментально-клинического материала и методов исследования. В соответствии с целью и задачами данной работы нами проведены эксперименты на кроликах обоего пола породы «Шиншилла» весом от 2,5 до 3,5 кг. Их разделили на 4 группы: I - основная, и II, III, IV -контрольные.

Эксперименты проводились на кафедре хирургической анатомии и оперативной хирургии БГМУ с соблюдением всех необходимых правил асептики и антисептики. В каждой группе животных (по 8 кроликов) после верхнесрединной лапаротомии и дуоденотомии раневой дефект ДПК ушивался традиционным двухрядным швом Альберта-Шмидена-Ламбера. При этом слизистая оболочка ушивалась непрерывным кетгутовым швом. Серозный покров восстанавливался соответствующим каждой группе ШМ: викрил (I группа), полидиокса-нон (ПДС) (II группа), капрон (III группа), шелк (IV группа). Лапаротомную рану ушивали послойно капроновыми нитями и обрабатывали 3% спиртовым раствором йода.

Для изучения динамики процессов заживления и физической прочности во всех группах проводилась релапаротомия в разные сроки наблюдения (на 3-й, 7-, 14- и 30-е сутки). Участок ДПК со швом иссекался в пределах 10-15 см по обе стороны соустья, и он подвергался пробе на физическую прочность методом пневмопрессии по известной методике (Нартайлаков М.А., 1989). Из опыта животные выводились внутривенным введением 2,5% раствора тиопентал-натрия (из расчета 100 мг на 1 кг массы тела).

Для изучения биофизических свойств ШМ в эксперименте нами были изучены: шелк, викрил, капрон, ПДС. Каждый вид ШМ был погружен в пробирки с 3 агрессивными средами: желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым. Предварительные исследования проводились в стандартной среде 0 = 20°С, влажность - 50%); дальнейшие исследования производились на 3-й, 7-, 14- и 30-е дни пребывания ШМ в желчи, в панкреатическом соке и в дуоденальном содержимом. Биофизические свойства нитей испытыва-лись на разрывной машине (испытательная машина прочности 2-010) в лаборатории механики композитных материалов и конструкции (заведующий лабораторией - проф. Первушин Ю.С.) на кафедре сопротивления материалов Уфимского государственного авиационного технического университета. Толщина образца для всех видов лигатур была одинаковой - 3/0 (0,2-0,29 мм). Кривые нагружения образцов нитей вплоть до их разрыва регистрировались на ленте записывающего устройства. Определялись следующие параметры ШМ: относительное удлинение, разрушающая нагрузка, разрушающее напряжение. Во всех случаях для получения одной экспериментальной точки разрывали по 5 образцов нити, а результаты подвергались компьютерной обработке.

Для изучения механической прочности и физической герметичности моделей швов ДПК экспериментальных животных иссекался препарат, содержащий сегмент ДПК, в пределах 10-15 см по обе стороны соустья сразу после наложения швов (исходные данные; животные после этого выводились из опыта-2 кролика в каждой группе); проводилась релапаротомия в разные сроки наблюдения (на 3-й, 7-, 14- и 30-е сутки) и также иссекался препарат, содержащий

сегмент Д1Ж со швами в пределах 10-15 см по обе стороны соустья. Препараты, содержащие сегменты ДПК подвергались пробе на механическую прочность и физическую герметичность. Исследования проводили электронным многофункциональным тонометром ВЮМАТШХ (США). Для этого один конец кишки соединяли с трубкой манометра, другой пережимали зажимом или перевязывали лигатурой. Область швов погружали в сосуд с водой. Ступенчато, с интервалом 5 мм. рт. ст., проводилась компрессия до потери герметичности модели шва. Появление пузырьков воздуха из области соустья соответствовало максимальной прочности швов, что фиксировалось на шкале манометра в мм. рт. ст. Проведено исследование всех моделей анастомозов.

После выведения животных из эксперимента производился забор сегмента ДПК с участком шовной лигатуры. После проведения пневмопрессии материал фиксировался в 10% нейтральном формалине, после чего заливался в парафин. Готовые гистологические срезы тканей ДПК толщиной 10 мкм подвергались депарафинизации и окрашиванию гематоксилином и эозином. Готовые микропрепараты изучались с помощью светооптического микроскопа «Мик-мед 2» под малым (хЮО) и большим (х 400) увеличениями.

В ходе исследования было изучено 96 гистологических препаратов стенки ДПК экспериментальных животных. При этом проводились качественная и количественная оценка патоморфологических изменений в области раны, швов, а также в окружающих участках стенки кишки, в том числе слизистой. На окрашенных гистологических срезах изучались признаки воспаления, степень дистрофических, склеротических, регенераторных процессов. Для каждого ШМ проводили полуколичественный микроскопический анализ с оценкой признаков в баллах: 0 — отсутствие признака, +(1) — минимальный, ++(2) - умеренный характер изменений, +++(3) — выраженный характер изменений. Полученные показатели заносились в специальные таблицы и строились диаграммы.

Клиническая часть работы выполнена на результатах обследования и лечения 288 больных ЯБЖ и ЯБДК, в ходе операции у которых производилось наложение швов на ДПК (гастродуоденостомия при резекции желудка по Биль-

рот-I, ушивание культи ДПК при резекции желудка по Бильрот-И, ушивание раны ДПК после дуоденотомии), проходивших лечение в Республиканской клинической больнице им. Г. Г. Куватова с 2000 по 2011 годы.

С целью определения эффективности хирургического лечения пациенты сЯБЖ и ЯБДК были разделены на две группы: группу сравнения составили 182 пациента, проходивших хирургическое лечение с 2000 по 2007 годы, которым при формировании швов использовался капрон; основную группу составили 106 пациентов, которым с 2008 по 2011 годы при формирования швов был использован ШМ «Викрил». Оценка результатов лечения больных с ЯБЖ и ЯБДК проводилась на основе изучения течения раннего и позднего послеоперационных периодов. Для этого все оперированные нами пациенты ставились на диспансерный учет в Республиканскую консультативную поликлинику с амбулаторным и, при необходимости, стационарным обследованием в сроки от 6 месяцев до 3 лет (и более в группе сравнения) после оперативных вмешательств. Для изучения результатов все больные по их согласию были предварительно анкетированы.

Дизайн исследования

Критериями включения пациентов в исследование:

-ЯБЖ;

-ЯБДК;

- возраст от 18 до 80 лет;

- формирование швов ручным способом;

- добровольное информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения:

- отказ больного от исследования;

- возраст менее 18 лет или более 80 лет;

- нарушения диеты в раннем послеоперационном периоде;

- нарушения графика приема противоязвенных препаратов.

Конечные точки: выздоровление, ранние послеоперационные осложнения, госпитальная смерть больного, рецидив ЯБ.

Из 303 пациентов были исключены 15 человек на основании критериев.

Протокол лечения не менялся в течение всего времени исследования. Все пациенты получали противоязвенную эрадикационную терапию, проводилась адекватная нутритивная поддержка.

Наиболее частым осложнением ЯБЖ и ЯБДК в обеих группах явился суб-или декомпенсированный пилоростеноз, выявленный у 78 (42,9%) пациентов в группе сравнения и у 44 (41,5%) - в основной группе. По поводу язвенного кровотечения оперированы 46 (25,2%) больных в группе сравнения, и 23 (21,6%) - в основной группе.

Пенетрация язвы желудка и ДПК наблюдалась в 71 (39,4%) случаях в группе сравнения, в основной группе - в 33 (31,1%). Перфорация язвы желудка и ДПК наблюдалась у 4 (2,1%) пациентов в группе сравнения, в основной группе - у 3 (2,8%). Наиболее часто пенетрация желудочной локализации язвы наблюдалась в поджелудочную железу, а при дуоденальной локализации язвенного дефекта - в гепатодуоденальную связку, в поджелудочную железу, в желчный пузырь, а также наблюдались сочетанные поражения нескольких органов одновременно. У 18 (10,4%) больных в группе сравнения наблюдались гигантские язвы, в основной же группе они встречались у 12 (11,3%) пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Осложнения язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки, обусловившие показания к хирургическому лечению

Осложнения Группы больных Всего (п=288) *

сравнения (п=182)* основная (п=106)*

п % п % п %

Перфорация язвы 4 2,1 3 2,8 7 2,4

Кровотечение 46 25,2 23 21,6 69 24,0

Пилоростеноз 78 42,9 44 41,5 122 42,3

Пенетрация язвы 71 39,4 33 31,1 104 36,1

Гигантская язва 18 10,4 12 11,3 30 10,4

* общее количество осложнений ЯБЖ и ЯБДК больше числа больных, ввиду сочетания осложнений.

Статистический анализ сравниваемых групп по полу, возрасту, методам оперативных пособий, осложнениям заболевания, явившимся показаниями к оперативному лечению, показал их однородность с отсутствием статистической разницы, что сделало данное исследование репрезентативным. Группы различались только по использованному ШМ. Для раскрытия общих закономерностей, характеризирующих основные проявления ЯБ, как в исходном состоянии, так и в динамике использованы приведенные клинические, инструментальные, рентгенологические, лабораторные, гистологические методы диагностики.

Основные результаты и анализ экспериментальных исследований.

При определении биофизических свойств ШМ мы выявили, что наиболее агрессивной средой для всех видов ШМ, использующихся при оперативных вмешательствах на ДПК, является дуоденальное содержимое, в котором любой шовный материал достоверно (р=0,04) теряет свою прочность в динамике. При этом среди шовных материалов наиболее прочным демонстрирует викрил (8,2±3,2 Н/м2), разрушающее напряжение при котором превышает подобные показатели ПДС (7,9±1,9 Н/м2), капрона (8,1±1,9 Н/м2), шелка (7,8±1,1 Н/м2).

В результате изучения физической прочности выявили, что при применении викрила дня формирования анастомоза отмечается постепенный рост прочности, с падением ее до 65,2±4,5 мм. рт. ст. на 3-й сутки и достижением максимальных величин до 98,4±2,3 мм. рт. ст. к 30-м суткам, что позволяет создать анастомоз, не уступающий механической прочности швов ДПК из ПДС, шелка и капрона (рис. 1).

При морфологическом и морфометрическом исследованиях было выявлено, что в ранние сроки после операции значимых различий в динамике морфологических изменений в области швов ДПК у разных опытных групп выявлено не было. Изменения носили дисциркуляторный и островоспалительный характер, наиболее часто регистрируемые в первые сутки после операции. К 7-му дню опыта их выраженность заметно стихала (рис. 2).

С 14-х суток эксперимента морфологические находки различались у животных разных групп. Наиболее выраженной и длительно сохраняющейся реактивная воспалительная реакция была при использовании швов из шелка.

Рис. 2. Умеренный межуточный отек (1) и слабая диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация по периферии капроновых швов (2). 7-е сутки опыта. Окр. гематоксилином и эозином. Увел. 100

5 10 15 20 25

Время исследования после операции, сутки

0 - исходные данные

Рис. 1. Данные физической прочности швов, сформированных различным шовным материалом

Впкргог ПДС Капрон Шелк

В области капроновых и полидиоксаноновых швов к концу второй недели опыта островоспалительные изменения сменялись макрофагальной реакцией с начальными явлениями склерозирования. При использовании викрилового ШМ вы-

раженных реактивных изменений не наблюдалось, резорбтивные процессы протекали в основном с участием макрофагов. После 30-и суток эксперимента во всех случаях наблюдались явления репаративной регенерации. При этом в области викриловых швов фибропластические процессы были выражены в меньшей степени, формировались тонкие нежные рубчики, реактивный клеточный инфильтрат практически отсутствовал (рис. 3). В то время как при использовании швов из другого материала процесс рубцевания протекал более длительно, обширно и со значительными реактивными процессами в области швов.

Рис. 3. Созревающая грануляционная ткань (1) по периферии шовного материала (викрил), воспалительная активность минимальна (2). 30-е сутки опыта.

Окр. гематоксилином и эозином. Увел. 100

Следовательно, викриловые швы можно рассматривать как более предпочтительные в плане оптимальной регенерации и профилактики выраженных Рубцовых изменений в области вмешательства на кишечной стенке при сохранении хороших прочностных свойств.

Позитивные результаты экспериментальных исследований позволили нам обоснованно применить ШМ «Викрил» в клиническую практику при хирургическом лечении больных с ЯБЖ и ЯБДК.

Основные результаты и анализ клинической части работы. Осложнения в раннем послеоперационном периоде в группе сравнения после оперативных вмешательств на ДПК по поводу ЯБЖ и ЯБДК по нашим данным возникли у 20 (10,9%) больных. Из 20 осложнений, возникших в раннем послеоперационным периоде, у 3 (1,6%) больных была несостоятельность швов культи ДПК, у 3 (1,6%) — несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза, у 2 (1,1%) — несостоятельность швов дуоденотомной раны, у 2 (1,1%) - острый пострезекционный панкреатит, у 3 (1,6%) — кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта, у 2 (1,1%) - абсцесс брюшной полости, у 5 (2,8%) - нарушение эвакуации из желудка в виде анастомозита.

Летальность за этот период составила 2,2%. Наибольшая летальность была при резекции желудка по Бильрот-Н - 2 (1,1%), при резекции желудка по Бильрот-1 — 1 (0,6%), при дуоденотомии у пациентов с гастродуоденальным кровотечением — 1(0,6%).

Причинами летальных исходов были: перитонит с полиорганной недостаточностью — 2 случая, тромбоэмболия легочной артерии с дыхательной и сердечной недостаточностью — 1 случай, острый инфаркт миокарда — 1 случай.

Комплексный анализ послеоперационного периода показал, что при применении капрона послеоперационные осложнения случаются у 10,9% больных, в т. ч. с развитием несостоятельности швов анастомозов и дуоденотомной раны —у 3,3%.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде после оперативных вмешательств на ДПК по поводу ЯБЖ и ЯБДК в основной группе возникли у 7 (6,6%) пациентов. Из 7-и осложнений, возникших в раннем послеоперационным периоде, у 1 (0,94%) больных была несостоятельность швов культи ДПК, у 1 (0,94%) — несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза, у 1 (0,94%) - несостоятельность швов дуоденотомной раны, у 1 (0,94%) - острый пострезекционный панкреатит, у 1 (0,94%) - кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта, у 1 (0,94%) - абсцесс брюшной полости, у 1 (0,94%) -нарушение эвакуации из желудка в виде анастомозита.

За этот период летальность составила 0,9% (1 случай). Летальный исход наблюдался после резекции желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейсте-ра-Финстерера. Причиной летального исхода был перитонит с полиорганной недостаточностью.

Критериями оценки результатов хирургического лечения больных с язвенной болезнью явились частота послеоперационных осложнений и летальности.

Осложнениями, непосредственно связанными с наложением швов на ДПК, явились несостоятельность швов культи ДПК, несостоятельность швов гастро-дуоденоанастомоза (ГДА), несостоятельность швов дуоденотомной раны, ана-стомозит. Несостоятельность швов культи ДПК возникла у 3 (1,6%) пациентов группы сравнения, и у 1 (0,94%) пациента основной группы; несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза - у 3 (1,6%) пациентов группы сравнения, у 1 (0,94%) пациента основной группы; несостоятельность швов дуоденотомной раны - у 2 (1,1%) пациентов группы сравнения, у 1 (0,94%) пациента основной группы; нарушение эвакуации из желудка в виде анастомозита - у 5 (2,8%) пациентов группы сравнения, у 1 (0,94%) пациента основной группы (табл. 2).

Таблица 2

Ранние послеоперационные осложнения, связанные с наложением швов на ДПК

Количество осложнений по группам

Осложнения сравнения (п=182) основная (п=106)

п % п %

Несостоятельность швов ГДА 3 1,6 1 0,94

Несостоятельность швов культи ДПК 3 1,6 1 0,94

Несостоятельность швов раны ДПК 2 1,1 1 0,94

Анастомозит 5 2,8 1 0,94

Итого... 13 7,1 4 3,8

Наблюдается снижение летальности с 2,2% в группе сравнения до 0,9% -в основной группе.

Таким образом, анализируя ближайшие результаты оперативного лечения пациентов группы сравнения и основной группы, можно отметить, что частота осложнений, составившая в группе сравнения 10,9%, снизилась у пациентов основной группы до 6,6%. Полученные нами данные показывают, что применение викрила при формировании швов ДПК у больных с ЯБЖ и ЯБДК основной группы, позволило улучшить непосредственные клинические результаты операции на ДПК, и снизить послеоперационную летальность до 0,9%.

Оценка отдаленных результатов осуществлялась по модифицированной балльной системе классификации Ушек (Панцырев Ю.М., 1987) с учетом результатов рентгенологического и эндоскопического исследований, адаптированной для конкретных условий работы.

Из всех 288 пациентов, перенесших операцию по поводу ЯБЖ и ЯБДК, 196 (68,1%) были обследованы через 6 месяцев и более после операции. Отличные результаты (Уюгск I) получены у 61,1% больных основной группы, тогда как в группе сравнения отличные результаты получены лишь у 49,2% пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ЯБЖ и ЯБДК по

Плохой результат (Утек IV) отдаленных результатов после операции при ЯБЖ и ЯБДК выявлен у 4,2% пациентов основной группы, которым при фор-

18

мировании анастомоза был использован ШМ «Викрил», а в группе сравнения такой результат был у 8,9% пациентов.

Таким образом, морфологический и биофизический обоснованный выбор ШМ при операциях на ДПК позволяет уменьшить степень воспалительных процессов в зоне шовной полосы, способствует быстрейшему сформированию анастомоза, улучшению ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ЯБ.

Приступая к хирургическому лечения ЯБ нужно помнить, что в основе развития большинства осложнений после операций по поводу ЯБЖ и ЯБДК лежит взаимодействие трех основных причин: снижение сопротивляемости организма и резистентности тканей; инфицирование (экзогенное и эндогенное); травматизация тканей. ШМ влияет на все эти причины. Поэтому профилактика осложнений должна проводиться в трех основных направлениях: повышение сопротивляемости организма и регенераторных способностей тканей, борьба с инфекцией, уменьшение травматизации тканей, в том числе и подбор ШМ. Игнорирование подобным комплексным подходом к лечению ЯБ отражается как на течении раннего послеоперационного периода, усугубляя состояние больных, так и в отдаленном периоде после оперативного вмешательства, когда отмечаются постгастрорезекционные осложнения.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении язвенной болезни с наложением швов на ДПК (гастродуоденоанастомоз при резекции желудка по Бильрот-1, ушивание культи ДПК при резекции желудка по Бильрот-П, ушивание раны ДПК при дуоденотомии) ранние послеоперационные осложнения встречаются у 10,9% больных, в том числе несостоятельность швов ДПК - у 3,3% пациентов. Причинами их являются снижение реактивности организма пациентов, инфекция и травматизация тканей в зоне наложенных швов, развитие которых обусловлено в немалой степени характером применяемого шовного материала.

2. Как показали биофизические опыты, наиболее агрессивной средой (по сравнению с желчью и панкреатическим соком) является дуоденальное содер-

жимое, в котором любой шовный материал достоверно (р=0,04) теряет свою прочность в динамике. При этом среди шовных материалов наибольшую прочность демонстрирует «Викрил», разрушающее напряжение при котором превышает подобные показатели шелка, ПДС, капрона.

3. В эксперименте морфологические и морфометрические исследования показали, что в ранние сроки (3-14 суток) воспалительные изменения в зоне швов ДПК у животных всех групп идентичны. Но к 30-м суткам в области вик-риловых швов клеточный инфильтрат практически отсутствовал, фибропласти-ческие процессы были менее выражены, что сопровождалось формированием тонких нежных рубцов на стенке ДПК по принципу первичного натяжения.

4. При применении викрила для формирования анастомоза отмечается постепенный рост прочности, с падением ее до 65,2±4,5 мм. рт. ст. на 3-й сутки и достижением максимальных величин до 98,4±2,3 мм. рт. ст. к 30-м суткам, что позволяет создать анастомоз, не уступающий и даже превышающий механическую прочность швов ДПК из ПДС, шелка и капрона.

5. В клинике при хирургическом лечении ЯБЖ и ЯБДК применение вик-риловых швов на ДПК (гастродуодено- и гастроэнтероанастомозы после резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-Н, ушивание культи ДПК, ушивание раны ДПК после дуоденотомии) позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 10,9 до 6,6%, в том числе осложнений, связанных с наложением швов на ДПК - с 7,1 до 3,8%. В отдаленном периоде отличные результаты (VI-Бюк I) получены у 61,1% больных основной группы, тогда как в группе сравнения отличные результаты получены лишь у 49,2% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду низкой реактогенности и высокой прочности викриловых нитей рекомендуется применять их при хирургическом лечении ЯБЖ и ЯБДК на этапах:

- наложения гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Бильрот-Н;

- ушивания культи ДПК при резекции желудка по Бильрот-П;

- наложения холедоходуоденоанастомоза;

- ушивания прободных язв ДПК;

— наложения гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот-1;

— наложения швов на рану ДПК после дуоденотомии при кровоточащих язвах.

2. Положительные результаты экспериментальных исследований и достаточный клинический материал позволяют рекомендовать шовный материал «Викрил» в качестве выбора шовного материала при хирургическом лечении ЯБЖ и ЯБДК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реконструктивно-восстановительные операции при проксимальном блоке желчных протоков / P.P. Нуриахметов, С.Ю. Самоходов, Г.Р. Баязитова, М.А. Нартайлаков // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2008. — С. 55—58.

2. Нуриахметов, P.P. Выбор оптимального шовного материала при операциях на двенадцатиперстной кишке / P.P. Нуриахметов, И.Н. Мамоян, Д.С. Куклин // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной Году молодежи в России и году поддержки и развития молодежных инциатив в Республике Башкортостан. — Уфа, 2009. - С. 61.

3. Нуриахметов, P.P. Морфологическое обоснование выбора шовного материала при холедоходуоденостомии на фоне гнойного холангита / P.P. Нуриахметов, И.Х. Шаймуратов // Актуальные проблемы хирургической гепатоло-гии: материалы XVII международного Конгресса хирургов — гепатологов России и стран СНГ. - Уфа, 2010. - С. 289.

4. Нуриахметов, P.P. Морфологическое обоснование выбора шовного материала при операциях на двенадцатиперстной кишке в эксперименте / P.P. Нуриахметов, М.Т. Юлдашев, И.З. Салимгареев // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2010. - № 6. - С. 41—42.

5. Нартайлаков, М.А. Свойства шовного материала в условиях контаминации с различными средами / М.А. Нартайлаков, P.P. Нуриахметов // Креативная хирургия и онкология. — 2011. — № 3. — С. 94—96.

6. Нуриахмегов, P.P. Морфологическое обоснование выбора шовного материала при операциях на двенадцатиперстной кишке / P.P. Нуриахмегов, И.З. Салимгареев // Креативная хирургия и онкология. - 2012. -№ 1. - С. 50-52.

7. Клиническое обоснование применения шовного материала в хирургии язвенной болезни / Р.Р. Нуриахмегов, И.З. Салимгареев, А.Т. Мустафин, И.М. Наси-буллин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - № 2. - С. 48-50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГДК — гастродуоденальные кровотечения

ГДА — гастродуоденоанастомоз

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ГТДС — полидиоксанон

ШМ — шовный материал

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

НУРИАХМЕТОВ РИФАТ РАМЗИЛОВИЧ

БИОФИЗИЧЕСКОЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ШОВНОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ (экспериментально-клиническое исследование)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 27.09.2012 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 729.

Актуальность исследования. В настоящее время язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) остается наиболее распространенной патологией пищеварительной системы в мире. В США ЯБЖ и ЯБДК страдают 20 млн. человек, ежегодно 15 тыс. человек умирают. В странах Западной и Центральной Европы это заболевание имеют 10-15% взрослого населения [24, 203, 307]. В России, по данным Минздрава, в 2003 году на учете состояло 3 млн. больных язвенной болезнью, из них каждый десятый был оперирован [21, 41, 52]. Ежегодно в РФ выявляется до 200 тыс. новых случаев ЯБЖ и ЯБДК [1, 70, 76]. Остается высоким процент осложнений после резекции желудка, от которых ежегодно в РФ умирает около 6000 больных [1, 75,81,95,110, 113,155].

В связи с появлением современных противоязвенных препаратов наблюдается уменьшение количества плановых операции. Однако с уменьшением количества плановых операций увеличилось количество экстренных вмешательств. По данным H.A. Бородина [21] в России за последние 15 лет количество операций, выполненных по поводу перфоративной язвы, увеличилось в 2-4 раза, а по поводу язвенных кровотечений - в 2,5-3 раза. Отмечается рост удельного веса количества больных с ЯБЖ и ЯБДК среди всех больных, умерших от экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости [2, 22, 79, 95].

Среди резекционных методов лечения язвенной болезни (ЯБ) превалируют операции по Бильрот-П, выполняемые вынужденно из-за невозможности наложения прямого гастродуоденоанастомоза (короткая культя двенадцатиперстной кишки (ДПК), постбульбарный стеноз, дуоденостаз и рубцовая деформация ДНК). Однако резекция желудка по Бильрот-П таит угрозу развития грозного осложнения - несостоятельности швов культи ДНК [110, 146, 148, 152, 158, 166,

169, 204], частота развития которой составляет от 1 до 9%, а при резекции по экстренным показаниям доходит до 18% [1, 161, 195, 196]. Желудочно-кишечные кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место в структуре причин летальности пациентов с гастродуоденальной патологией, являясь одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии [4, 8, 10, 20, 22, 54, 182]. Одним из видов оперативного пособия является гастро- или дуоденотомия с ушиванием кровоточащего сосуда. Остается высоким процент осложнений в виде несостоятельности швов ушитой дуоденотомной раны, который достигает до 2% [158].

Внедрение миниинвазивных технологий, применение механических и компрессионных методов соединения тканей, новых шовных материалов (ШМ), использование различных дополнительных материалов для повышения биологической герметичности и механической прочности шовной полосы позволило снизить частоту несостоятельности до 0-5,2% [1, 13, 16, 18, 20, 24, 27, 28, 36, 38, 50, 195, 196, 200]. Однако при резекции кишки в условиях неотложной хирургии летальность держится на уровне 13,2-34,6%, а в структуре послеоперационной летальности на долю несостоятельности кишечных швов приходится 7,7-22,6% [3, 6, 11, 12, 17, 27, 32, 40, 61, 64]. Среди причин послеоперационных осложнений многие авторы называют ШМ, используемый при наложении анастомоза [1, 25, 30, 34, 36, 57, 92, 95, 105, 132, 195]. Созданию новых ШМ посвящены труды многих ученых [30, 58, 67, 105, 160, 163, 193]. Однако назвать решенной данную проблему невозможно.

Таким образом, в связи с вышеизложенным, представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с ЯБЖ и ЯБДК. Необходимо морфологическое обоснование применения ШМ при хирургическом лечении ЯБЖ и ЯБДК. Требуется изучить биофизические свойства шовного материала при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым в динамике.

Цель работы. Улучшить результаты хирургических вмешательств на двенадцатиперстной кишке путем экспериментального биофизического и морфологического обоснования выбора шовного материала.

Задачи работы:

1. Изучить частоту и выявить причины несостоятельности швов и ана-стомозитов после операций на двенадцатиперстной кишке.

2. Оценить биофизические свойства шовного материала в динамике при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым в эксперименте.

3. В эксперименте провести морфологические и морфометрические исследования динамики заживления швов двенадцатиперстной кишки при использовании различных шовных материалов.

4. Изучить физическую прочность дуоденальных швов, сформированных различными шовными материалами, методом пневмопрессии.

5. В клинике оценить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и провести сравнительную оценку результатов операций на двенадцатиперстной кишке при использовании различных шовных материалов.

Научная новизна. Впервые в экспериментальных исследованиях дана сравнительная оценка биофизических свойств различных шовных материалов при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым; при этом определено, что наиболее агрессивной средой для шовного материала является дуоденальное содержимое.

Впервые в экспериментах на животных изучена динамика заживления ран двенадцатиперстной кишки после их ушивания различными шовными материалами. При этом выявлено, что в ранние сроки после операции наиболее выражена реактивная воспалительная реакция при использовании шелковых лигатур, а в сроки рубцевания швов фибропластические процессы наименее выражены при применении вйкрила.

Впервые при хирургическом лечении больных с язвенной болезнью обоснован выбор шовного материала, позволяющий улучшить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Впервые в экспериментальных и клинических исследованиях с позиций шовного материала в сравнительном аспекте продемонстрированы преимущества шовной лигатуры «Викрил» в ближайшем послеоперационном периоде. На основании комплексного изучения анастомозов, сформированных различными лигатурами, выявлены преимущества и недостатки каждого вида шовного материала.

Теоретическая и практическая ценность работы. Как показали экспериментальные исследования, в этиопатогенезе несостоятельности швов и анастомозита значительную роль играет шовный материал, используемый при наложении швов.

Полученные результаты экспериментальных исследований показывают, что применение викрила приводит к значительному снижению степени выраженности воспалительных процессов, что ведет к снижению риска несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки. Такой шов из викриловой нити обеспечивает заживление раны кишечной стенки первичным натяжением по сравнению с другими шовными материалами, обеспечивает достаточную прочность шва.

При хирургическом лечении больных с язвенной болезнью впервые обоснован выбор применения шовного материала для профилактики несостоятельности швов и анастомозитов при операциях на двенадцатиперстной кишке, заключающаяся в использовании шовного материал «Викрил».

Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов применения хирургической нити «Викрил» в сравнении с традиционным шовным материалом.

Определены частота постгастрорезекционных осложнений у больных после операции на ДПК в отдаленном послеоперационном периоде (до 10 лет).

Оценка отдаленных результатов операции проведена с привлечением классической клинико-инструментальной шкалы Visick.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество хирургического лечения и соответственно качество жизни больных с ЯБЖ и ЯБДК, во многом, зависит от послеоперационных осложнений: несостоятельности швов анастомозов или культи ДПК, выраженности анастомозита.

2. При хирургическом лечении больных с ЯБЖ и ЯБДК, выраженность воспалительных процессов в области культи двенадцатиперстной кишки и га-стродуоденальных анастомозов определяют характер репаративных процессов с точки зрения физиологичности регенерации.

3. Прочностные характеристики хирургического шовного материала и их антигенные свойства напрямую влияют на течение репаративной регенерации в области культи двенадцатиперстной кишки и гастродуоденальных анастомозов посредством тканевой реакции на используемую хирургическую нить.

4. Шовный материал «Викрил» является наиболее прочным и иммуноло-гически инертным в сравнении с капроном, шелком и полидиаксононом.

5. При хирургическом лечении ЯБЖ и ЯБДК применение викриловых швов на ДПК позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с наложением швов на ДПК.

Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику Республиканского центра «Хирургическая гепатология, панкреатология» (руководитель - доктор медицинских наук, профессор М.А. Нартайлаков), хирургического отделения (заведующий отделением - кандидат медицинских наук P.P. Абдеев), гнойного отделения (заведующий отделением - кандидат медицинских наук В.Д. Дорофеев) Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (главный врач - кандидат медицинских наук Р.Я. Нагаев). Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Республиканской конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году молодежи в России и году поддержки и развития молодежных инициатив в Республике Башкортостан (Уфа, май 2009), Проблемной комиссии «Хирургические болезни» Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, ноябрь 2010), Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, май 2010), XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, сентябрь 2010), совместном заседании Проблемной комиссии «Хирургические болезни» и кафедр хирургического профиля БГМУ (Уфа, сентябрь 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в рекомендованных ВАК журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 отечественных и 114 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 26 рисунками, 20 таблицами.