Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационные гнойные осложнения и иммунный статус больных неосложненным раком толстой кишки

р Г Б ОД

^МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1 7 Alii !•' МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи УДК 616—089.168.1—06:616.345—006.6 + 612.017.11.

КОСТЮЧЕНКО Константин Вячеславович

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ НЕОСЛОЖКЕННЫМ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Я РОСЛАВЛЬ — 1995

Работа выполнена и Ярославской Государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Ю. А. Давидов

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Э. В. Малафеева

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

Лауреат государственной премии РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Ю. Н. Белокуров

Заслуженный врач РФ

Доктор медицинских наук, профессор П. И. Толстых

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится « » 1995 - г.

в часов на заседании диссертационного совета К 084. 32. 02

Ярославской Государственной медицинской академии, 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « » „ 1995 г.

Ученый секретарь ,

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент С. В. Иванов

0ВЕ1ЛЯ ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТЫ

Аотуальность те!Ш: Послеоперационные гнойные осложнения сут.^стпенно влияет на результаты хирургически: операций, пролонгируют сроют послеоперационного периода и в значительной норе определяет исход заболевння (Л. Е Граменицкий, 1979; К1 Н. Белокуров, 1981; Е И. Стручков, 1987; IIII Кузин, 1990; Е А. Давидов, 1991).

Клшшцистаьщ давно отмечен высокий процент(от ЗОХ до 65£) гнойних ослоянений после операций по поводу рака толстой киски (а II Юхтин. 1987; Е К Гостшззв, 1990; А. П. Чадаев, 1989; а И. Толстых. 1990).

«

Эти осложнения ияеют различное распределение по локализации к по хараотеру. Сада предав всего следует отнести нагноение послеоперационта ран, образование абсцессов и инфильтратов передней брюзной стенки, развитие звентерацлк, формирование ¡га-фильтратов и абсцессов в Сродной полости. !5а55бодее опасным блигайпим осложнением является несостоятельность кэикипеч-ного анастомоза посла резекции кипа» по поводу рака. (Г. !1 Нейков.1974; А. И Никитин.1987; !й К Стручдав, 1987; Е 11 Юхтин, 1988; А. П. Чэдагз,1969; К. И. Г^шн, 1991).

Больпинство хирургов связывает эти серьезшю осгогнзшш со :ледушими причилашг по-первых, с вирулентностью к!крофдоры толстой кишки (И Л. Шамяхан, 1967; В. !1 К1ет,1981; Е Г. Ряб-1ев.1988). во вторых, с физической и биологической негермэтич-юстьо кииечного шва (П. И. Толстых,1981; Я М. Ушаков, 1081; ). В. Стонов, 1984; Е С. Савельев, 1984; К. Д. Тоския, 1988), в тре-ьгз» с техническим несовершенством выполнения радикальных опэ-

раций при неослокненноы рако толстой киски. (С. А. Холдин,1е55; ас. Савельев, 1984).

Для борьбы с этими осложнениями принята тактика предоперационной подготовки толстой кишки. вшшчашая применение антибактериальных препаратов. в том числе антибиотиков. (Я. Д Витебский. 1981; И. И. í5lt)ck,ie84; Ы. И. КувИН,198б: В. И. Юхтии. 1088; A. Storngerfj, 1971). Другие хирурги считают, что снизить частоту гнойных осложнений ыохно улучшив Качество механической подготовки толстой кишки,а такта техническим мастерством проделанной операции. (ЯД Витебский, 198í; В. И. 1Сктш1,1988).

С конца 50-х годов и до сегодняшнего дня ведутся дискуссии об избирательной ценности однорядного, двухрядного и дадз трехрядного шва, а такай о применении лазерного скальпеля (В. П. üa-теыук,1962; X К. Скобелкин, 1989; НИ. Атясов.1992) и биологических клеев для герметизации линии ива (ЕС. Савельев, 1084; Я Г. Гатаудин, 1988) с целью избежания несостоятельности анастомозов к снижения количества гнойных осложнений.

Но возражая против изложенных аргументов, наиэ вникание привлекла недостаточная изученность имыуниого статуса у этих больных, который колют составлять существенное условии для развития послеоперационных гнойных осложнений.

Наряду с этим имеет место полное отсутствие сведений об иммунном состоянии бршины в зоне опухоли толстой кишки, хотя пластические свойства данного анатомического футляра являются определяющими в биологической регенерации кежкитачного анастомоза

Цель исследования: снизить частоту послеоперационных гнойных осложнений при раке толстой кишки посредством разработки

кокпхетеа предупредительной т-мунокоррегаиш.

Задачи исследования: 1. Изучить частоту, характер и течение послеоперационных гнойных осложнений у больных

рисом толстой кие! си.

2. "лучить состояние обеих меточных, обглх гуморальных п местных иммунных реакций у больных раком толстой киши.

3. Изучить зффе.'ггнвпость влияния ишунокоррекции на частоту и характер послеоперационных гнойных осложнений у больных раком толстой кишки.

Научная новизна: 1. Епзрвыо изучены частота, харшетор и особенности послеоперационных гнойных осложнений у больных п вависиности от той или иной локализации опухоли толстой кишки.

2. Впервые изучены щеточные фшеторы четного икцунитета

бршины при неослоятнном расе толстой хивки п определена га

роль в развитии послеоперационных гнойных осложнения при данной л

сатагог^Зв

3. Разработана и обоснована методика иымунокорракшм как способа предупреждения послеоперационных гнойных осложнения.

Практическая ценность: 1. В результате проведенных нссле-довслий установлена прогиостичеасая ценность частоты возникновения гнойных ослсгаэниЛ з звзисгоюсти от локализация и гистологической характеристики опухоли.

2. Наличие иммунодефицита оказывает пртгое сусзствешгоэ влияние па развитие послеоперационных гнойных осложнений.

3. Полученные данные позволяют реютиендовать в предоперационном периоде проведение подготовительной игаунокоррекадгл.

4. Разработанный пала: иэтод иннунокорреюш, ют: способ предупреждения послеоперационных гнойных осложнений при хирур-

- 4 - -

гичзскои лечении Сольных неослоаненныа раком толстой юшки ю-хйт быть использован в любоы хирургическом отделении.

А.

Основные положения, выносишо на вшзггу: 1. При рэоолвгсзйз иоы рако толстой кивки наблюдается высокая частота послзопзра-ционных гвойних осложнений.достигйкв&а 37,

2. Указанная частота изменяется в вавнсныости от лонолиза-щш и гистологической структуру опухоли.

3. При неослоиненноы рако толстой юшки наблвдаэтся иммунодефицит, характеризуются значительный угнетением Т- и Б-. клеточного ввена иммунитета, снихэниеы выработки шьуноглобул:;-ков классов 0 и А.

4. Иммунода4ади? при иеослояиекноа рако толстой кивки так-характеризуется расстройством местных иммунных реакций, что

требует проведения кшунокоррегирукиих мероприятий.

Б. Проведение предоперационной имыунокоррэкцаи приводи? в снижении частоты послеоперационных гнойных ослояненнй на 152.

Апробация работы: Основные положения диссертации долокэпы и обсуждены на областной научно-практической конференции, посвя-щэнной новым методам диагностики и лечения онкологических Сольных (Ярославль,март,1088г.); на ежегодных городских научно-практических конференциях (Ярославль, декабрь, 1991Г-. ноябрь, 1994г.); на ежегодных научно-практических конференциях в больнице км. К А. Семашко (Ярославль, 1989,1990г. г. )\ на 169 заседании Сольнично-поликлинической секции хирургического общества Шсквы и Шсковской области (Шсква, март, 1993г.);

Внедрение в практику результатов исследования: Данные,по-дучешшо в результате проведенного исследования, внедрены в хирургическом отделении Ярославской городской больницу «и. Я А. Се-

iron to.

0FLE!J И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация пзлетена на ISO страницах кзлглнописного текста, состоит из введения, сести глав, заключения, шгаодов н yj®зателя литературы. содор~гг 35 таблиц и 0 рисунгав. Список „ч-ггерг.туру склпчает 200 источ^мгаэ, пэ ¡от 165 отечественных и 25 иностранных авторов.

ПуОликащя!: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, кз низе 2-3 центральной печати.

ОДЕРШСЕ paeotи

Работа основана на анализе результатов лэчэния 117 ,

Оольпь", каходив'глхся о стадкзизре по поводу рака толстой геа-

it

¡см, п.'.гэс^чго кэоезкяепиое тстан"-?. В прецзааз исследования c:j-долэно две группы бОЛЬН!«:

1. Гояышо яеоеяохтпиш рою» тогзтоЯ юежн, хзч?и2<» готе рьп проводилось f к* иммуногоррекцин (77 Сольных).

2. Полы«» неослогаенным раком толстой киеки, у юторик проводилась ккмунокоррекция (40 больных).

Дм сравнительной сценки ккмушюго статуса Сила сформирована группа больных, оперированных по поводу ноооло.^юн-!пк грнл передней бркзгой стенки из GO человек к группа ядоро-сых доноров из 40 человек.

Средний возраст больных первой группы составил бЗ±б,2 года, во второй группе - 6U5.3 года В группе здоровых лиц я больных неослокненньш гры-пми передней брюяноЯ стеиют средний возраст составил 59*5,7 лет.

-. о - "

Дри разделении Сольных по полу в первой группе было 25 мужчин (32,52), геншин - 52 ( 67,5%). В группе Сольных, которым проводилась иыыунокоррокция мужчин, было 14 (35,01). юнвди - 26 (65,0%).

Больные разделены в группы по стадиям опухоли. В группа о традиционным лечением И стадия рака отмечена у 20,8% больных, IJI стадия - у 57,1% Сольных, 1Y стадия - 2Z.it больных. Среди больных,которым проводилась иыыунокоррокция,пациенты со II стадией составили 32,5%,с III стадией - 57,5%.с IV стадией - 10,0t.

Подробно изучена локализация рака толстой кишки в обеих группах. Преобладали больные с левосторонним расположением опухоли (51,8% в первой группе и 60,0% во второй группе). Наиболее часто встречался рак сигмовидной кишки (соответственно - 40,IX и 60, ОХ.

В обеих группах дана характеристика клинических фор!! Выяснилось, что большинство больных имело энтероколитичоо1сую форму вабояеваши ( в I группе - 51,9%, во II группе - 47.6%). Второй по частот© оказалась диспептическая клиническая форма-соответственно 20,8% в I группе и 22,5% во второй группа. Токсико_анемическая, псевдовоспалителыш, опухолевая формы ва-болевания iкаждая в от дельности составляла в обеих группах от 7,5% до 12,5%. Больные с обтурационной клинической формой на обследовались'.

Оперативное лечение проводилось всем больным, to 77 Сольных первой группы радикальные операции выполнены у 60 (77,0%). Паллиативные операции выполнены 17 пациентам (22,1%). В групп» больных, которым проводилась иммунокоррокши, радикальные ола* рации У 35 (87,5%), паллиативные - у 5 (12,5%).

При гистологически исследовании опухолевой ткани выяснилось , что з обеих группах отоло 70Х имели аденокарщшому.

В послеоперационном периоде проведен анализ результатов оперативного лечения с подробным описанием частоты, характера н течения послеоперационных гнойных сслолтний. Рассмотрена зависимость этих осложнений от стадии рака, его локализации и гистологической структуры. Описаны лечебные мероприятия в послеоперационном периоде и исходы заболевания.

Обследование больных проводилось в три этапа. Первый этап включал изучение анализа крови, исследование общи ишунних реакций до операции. Нрокэ того, в начале операции, сразу после лаларотомни производился забор перитонеальной жидкости для анализа показателей устного иммунитета. Второй этап исследования проходил на 7-9 суп® после операции. тогда на основе обцих анализов крови н иммунологического исследования изучался иммунный статус больных. Для изучения изменений показателей нммуни-тета в послеоперационном периоде на 20-22 сутки после операции проводился третий э.ап. на котором тшсгэ исследовался иммунный статус больных с акцентом на клеточные т-елунныэ реакции.

При изучении анализа крови использован унифицированный метод корфологического исследования форменных огэггонтоз ¡сроки с дифференцированным подсчетом лейкоцитарной формулы .

С целью изучения !!."?<унного статуса производилось определение абсолютного и относительного количества ?-, В-, 0- и О-лимфоцитов крови. Выделение лимфоцитов из гепаринизированкой крови производилось в градиенте плотности фиколл-верографщ по методу Воуиш л. (1968). Подсчет относительного числа популяций лимфоцитов производился по методу Г. II Грияиной, который закли-

- 8 - '

чается в одновременном выявлении T-.B-.D- и О-лимфоцитов с помощью реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитам барана и мши. В последувдэм производился подсчет абсолютного часла лимфоцитов этих популяций.

Определение числа Т-клеток в перитонеальной пщкости проводилось по методу Б. Б. Гго1ап<1,(1972). Б-клетки в перитонеальной »«кости выявлялись по методика, описанной в работах Е Н. Со-досеевой (1993).

Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови определялся о помощью метода радиальной иыауиодиффуаим в агаровом гелэ по 0. излошЦ 1965).

Проводилось исследование показателей в крови обсого белка и его фракций, б1Шфубина.мочввины»креатшина,амилазц,трансаш-наз.

Микробиологическое исследоваииэ раневого экссудата проводилось с целью . выделения и идентификации возбудителя инфекции. Забор материала для этого исследования проводился с помощью метода "дисков" (С. А. Шуег.1965).

Еибор методики икмунокоррекции основывался на результатах иммунологического исследования и микробиологической оценки раневого экссудата. Ишунопрофилактнческоа воздействие ваклича-лось в 5-7-кратном внутривенном введении гиперкмыунной антистафилококковой плазмы перед операцией в обгомо £00-250 мд и во внутримдаечном введении тималмна по 20 мг в сутки в течение 5-7 дней перед операцией.

Статистическая обработка результатов клинических и лабораторных исследований производилась при помоци критерия Стью-дента (О о использованием микрокалькулятора ПК 61 и парсональ-

ной ЭВУ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группе . где но применялась иммунокоррекция, гнойнь» осложнения после операции развились у 37,72 больных больгинство которых имели III и IУ стадию опухоли. Наиболее частым ослогяе-иием Сило нагноение операционной раны и прогресс иругпяй перитонит. Рогн возникала несостоятельность анастомоза и эвеитера-ция. Наиболъвая частота развития послеоперационных гнойных ослотаений отшчэна при IY стадии опухоли (41,182). При гау»-иии раневого экссудата в этой группе установлено. что логлтниру г,_:?й t-'ороЛ э ране является птшагы стагилококка, которые определялись у всех больных.

При исследовают записижсти частоты развития гнойкых сс-гоетений от локализации опухоли- установлено, что они возникли у ■15,Ot Сольных с локализацией ракп я левой половине толстой клаки.у 34,5% Сольных ,'чагкм правой половины толстой i:;;r;ct, у 12.51 больших раком поперочио-ободочно.1 raraci.

У 40. С* Сольных с адонокзрц.'П!о:юй толстой кискл развились гаиек» ослогиения. Этот показатель при слизистом рзкё состав-, ллет 25,0*. при солидно'» рякл - 36.42.

статус изучен у РО болы»« из первой группы. В результате установлено,что перед операцией количество лимфоцитов У большее раксн толстой киски снизилось до 23.83il, 402Z (р<0,01). Абсолютное число лимфоцитов такте снизилось (р»0,05). Абсолютное и относительное количество иэноцятоэ кэ^инлось незначительное р>0,05).

Таблица N1

Иммунологические показатели при пеосложненном раке толстой кишки при традиционном лечении и после ншунокоррекшш

I показатели ( при традиционном 1 после |

1 1________________ | лечении (имыунокоррекции 1 1 1 !

| Количество клеток в крови (ыдрд. ¡у;, /л) |

| Лимфоциты _1,36910,428 1.73310,562 |

| ¡йкоцлты 0,24010,081 0,25310,053 !

|Т-й'шфоцмты 0.61БЮ.060 * 0,93410,121 1

¡В-Лимфоциты 0,206±0,040 0.3Ш0.082 |

|0-Лимфоциты 0,62510,050 0.463^0.062 I

I (Количество клеток в крови (%)

! Лимфоциты 2a.83il.402 * 29,31¿1,614 |

IЫовоциты 4,1140,624 4,40*0.403 1

|Т-Лимфоциты 44,9112.040 АГА 63,8112,625 (

! В- Лимфоциты 16,0811,120 18,0611.642 |

10- Лимфоциты 1 38,33±2,540 ал 28,7411,952 |

( л р<0,05 1 ** р<0,01 *** р<0,001

При анализе популяций лимфоцитов выявлено резкое сншсание числа Т-лимфоцитов до 44,91+2.040Х(р<0,001) и

0,б16±0,0б0 млрд. кл./л(р<0,001). Число В-клеток такзаз оказалось

- и -

сшшэко - 15,08*1,120Х(р<0,01) и 0,20б±0,040шрд. кн. л (р<0.001). Количество "нулевых" клеток наоборот было увеличено а составляло 33, 2,640Х(р< 0,001) и 0»Б2ЕйО,050щрд. кд. 'Л <р-0,001).

При изучении популяций лимфоцитов в перитонеальной жидкое ти установлено уменьшение числа Т-лямфоцитов до 42,4512,41% (р<О,01) и В-лимфоцитов - ло 1'1,86±1,10бХ (р>0,05). О-лимфоциты возросли до 41, 44*1,382Ц р<0,01).

Среди показателей и):иуноглобулинов наиболее занетнш оыло унзиьиекие уровня !сЗ до 13,677£0,275г/л(р<0,01). К!Л!у1юглоОулили ¡иассоз Л в И имел.'! незначительную тенденцию к уменьгешнах

Тага»« образом, при рако толстой кивка и'шунния о?»*--т кзврасэи и характеризуется выраженным угнетением Т- и В-клсточ-него звена ип.чушггета кок в крови, так и з перитоноальноЛ п'-тг-кости. Несколько больше страдает Т-клеточное звено, выполняйте вагнуа цитотоксичеасую функцию в хода противоопухолевого ответа.

Наибольшее снижение относительных и абсолютных подателей лимфоцитов, а также Т- и В-линфоцитарных популяций откачено при 14 и !У стадии опухоли.

Черев 7-0 суток после операции при всех стадиях рака уг лублялась лимфопешта и особенно Т- л В-клеточная ее часть. Та: же как 15 до операции при 1У стадии опухоли эти показатели были М!га«>«ад>ны и в крови и з перитонеальной жидкости . Уровень ииму иоглобу-е'ноэ всех классов снизился очень незначительное р>0, Об) К 20-22 суткан после операции вышеупомянутые изменения в количестве Т- и В-клаток усиливались. Влияние распространенности опухоли на эти клетки также было значительным, при III и 1У стадиях рака отмечено резгсзе уненьсениэ числа Т- и В- слеток

Имелись достоверные различия этих показателей при II и 1У стадиях опухоли. Продолжалось снижение уровня'1^0 и 1вА(р>0,06).

Таблица N2

Показатели местного иммунитета брюшины при неосложненном раке толстой кишки при традиционной лечении и после иммунокоррекции

|показатели | при традиционном | после | (Z) | лечении | иммунокоррекции I_I_I_

I

|Т-Лимфоциты I В-Лимфоциты |D-Лимфоциты (О- Лимфоциты

42,45*2,410 ** 14,06*1,106 1,17*0,074 41,4411,382 *л*

62,36*2.236 18,38*1,620 1,38*0,201 27,88*1,854

I.

| * p<0,05 p<0.01 *** p<0,001 i_:_;_

Среди обслэдованных больных выделены подгруппы, сформированные по наличка или отсутствии послеоперационных гнойных осложнений. Ешснилось. что у больных с развившмися с послеоперационном периоде гнойными осложнениями до операции имелись Солее грубые нарусзния в иммунных реакциях. Так, относительное число Т-лимфоцитов снизилось до 40.45*2,480Х(р<0,05). А при III и IY стадии опухоли эти различия углублялись и затрагивали абсолютные показатели Т- и В-клеток(р<0,01). В этой ха подгруппе относительное число Т-клеток в перитонеальной шдкос-

ти токгэ достоЕэрно(р< 0,01) отличалось от аналогичных показа-толэя ара неослопэниои послеоперационном периода.

I

Таблица НЗ

Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови при неослокненном раке толстой кипсм при традиционней лзчошш и после гс£1уно-СТМЫуЛЯЦИИ

(показатель | при традиционном | посла |

1 (Г/л) | лечении ( 1 1 кммуноиоррекции |

1 1в0 13.67710.276 л 14,59510,246 |

1 1йА 2,66710,163 г.воою.ш |

1 1зм 1,81110,078 1.83йЮ,034 |

| л р<0,05 ** р<0,01 р<0,001

Чгреэ 7-9 суток разучил в подгруппах били шнее вира-таны, хотя и сохранялась их достоверность в относительные чизлая Т-л:шфоцитов(р<О.С5).Зто, по-виднее.'//, ¡¿спо сбг!зсшп\ь 2».".яииги операционной травин на состояние клеточного иммунитета у больных обоих подгрупп. Прзктичесга не отличались сравниваемые уровни иммуноглобулинов.

На 20-'¿2 сутки после операции и при осложненном и при но-ослояненном послеоперационном периода отмечалось ухудненио показателей Т- и В-клеток. Но достоверность различий в пог"РУПпах

не отмечалась. Влияние распространенности опухоли оставалось значительным при III и IY стадии рака.

Таким образом, при изучении иммунного статуса в динамике в течение трех недель после операции отмечается углубление Т клеточного иммунодефицита как в крови,так и в перитоиаалыгай жидкости, особенно при распространенных формах рака толстой киикь. Отмеченные до операции достоверные различия в количества Т- и В-клеток меяду группами с осложненным и квосложненниы послеоперационным периодом постепенно сглаяиваотся к практически отсутствуют на 20-22 сутки после операции. Наиболее характерной чертой иммунодефицита при неосложненном рака толстой кишки является уменьшение показателей Т-лимфоцитов в крови и в перито-неальной жидкости. Изменения В-клеточного ввена менее выраяены и еаштны только при IY стадии рака

Поэтому при выборе имыунокоррегируквдэго воздействия ставилась задача подобрать препарат наиболее подходящий для купирования Т-клеточного иммунодефицита и препарат, позволяющий воздействовать на наиболее активную микрофлору с целью предотвращения ее развития в ране. Наиоолее подходящим иммуиошдулято-ром мы сочли тималин. В качестве средства пассивной иммунизации была избрана антистафилококковая гипериммукная плазма.

Результаты иммунокоррекции изучались ка 40 больных оперированных по поводу неослокненного рака толстой киски, которые составляли вторую группу.

При анализе послеоперационных гнойных осложнений установлено. что частота их снизилась до 22,5Х, хотя при IY стадии опухоли она оставалась очень высокой - 50Z. Гораздо реке развивалась несостоятельность анастомоза, перитонит, нагноение раны.

■ ■"'Зй

Летальных исходов в этой группа не отмечено. Такие обиадегггаа»-стоги пвихись результатом воздействия ¡ашуиокоррегирук^ средств на напболз9 уязвию» звенья ¡паштета Ого подтвердилось в ходе иммунологического обследования больных этой группа

Таблица N4

Сравнительная характеристика послеоперационных гнойных ослотений в группах без иммуно1соррекции и с иммунокоррекцией

(стадия ра!са 1 при традиционном | лочешш (%) | 1 после иколунокоррзкции | (%) 1

1 1 ' П 1 I •31.3 | 1 1 15.4 | 1

1 Ш 1 1 23,6 | 21.7 |

1 1 1 1 ■11.2 | 1 1 БО.О 1 1

1 I итого 1 37.7 | 1 1 | 22,6 | 1

Частота гнойных ослогаевиЗ при рагл лзсоЯ поло2:п:ы толс-тсЯ кигхч составила 20,87., при рзкэ правой половины - £0,е%.

При адено!саршшо!*з рэлеигэ ослоэтэпия развились в 21,4Х случаэв.при солэдшш раке - в 20,6%,прл олг.з1:стсм ршш - 20,0%, После гл;у1!с:соррэгаи,.!1 отеэчгзтся виачительныП рост относительного числа лимфоцитов -до £9,31*1,614% (р<0,05), особенно

- 16 -

проявляющийся при 1П(р<0,05) и IY(p<0,01) стадий.

Среди популяций лимфоцитов отмечался вакетный рост относительного и абсолютного числа Т-лиыфоцитов - соответственно до БЗ.вШ.бгбХСркО.О!) и 0,034*0,121шгрд. tut/л(р<0,05). Ушньии-лось влияние распространенности опухоли, чтспролзяяз^еядостоверным увеличением относительного и аОсолстного числа Т-лимфоцлтов при III и IY стадиях опухоли(р<0,01; р<0,001). Уменьшилось влияние опухоли и на количество Б-клеток. При IY стадии оно такта значительно ЕЗзрссло(р<0,001). Гддичество "нулевых" клеток при всех стадиях уыэныэиось.

В перитонеальной »«кости, количество Т-лигЗоцитов уьегл-чмлось до б2,3о±2,230£( р<0,01). йзстоворныа оказалось уьсгачз-ние числа Т-клеток при всех стадиях рака Ч;:сло О-ийфэцитов сократилось при всех стадиях опухоли и составило в среднем S7,8atl.854X( р<0,001).

Увеличение количества иммуноглобулина 6 откачано пр;: 111 а IY стадии рака (р<0,05).

Итак, после юслунокоррекции снижается лимфопешш с осков-еа т- и В-клэточных популяций, скитается отрицательное влияние распространенности рака на состояние обеих н кестньв Т-клеточных реакций. Отмечается повышение уровня Ig О.

Изучены иммунологические показатели в динамике на 7-8 А 2022 сутки. Через 7-9 дней после операции отмечается незначительное снижение числа лимфоцитов , а также числа Т- и В-клеточных популяций (р>0,05). Однако, по сравнению с теми «в сроками после операции сохранятся достоверные различия в показателях Т-клеток и О-клеток (р<0.001) Имеются также достоверные различия в уровнях IeG(P<0,05).

- 17 -

При сравнения результатов, полученных на 20-22 сутки, отучается, что достоверны? различия в показателях Т- и О-лимФо-ц'П'оз у стимулированных и нэстимулированных больных сохраняется. Влияниэ роста опухоли опусается только при IY стадии pajea Сохраняется достоверные различия и в уровнях IgG,

Таким образом, при об™м незначительном сниязнии паизателей ?-теток к 20-22 суткам после операции сохраняются достоверные различия с показателями у кестимулировшшых больных.

Аналогичная тенденция пмагзя и в показателях Т-клеток перито-

i-

изальиоП еидкост Уровень IgG тшсэ значительно визе, чем у иесткуулиросанпыз СодмняСр<0,05).

Проведен сравнительный анализ показателей иммунитета в подгруппах, разделенных г.о наллчио и отсутствии гнойных осложнений. До операщп! достоверных различий в показателях лшфошггоз н их популяций в крови кегду подгруппам» не удалось выявить, чего нельзя сказать о пернтонеальной дикости, где имелись дос-товерныэ различия уровней Т- и О-лимфоцитов ,

Через 7-9 дней после операции появляется тенденция к устойчивости показателей Т- и В-клеток после иммунокоррекции. Эти различия ¡роявляются появлением достоверности при сравнения этих показателей с показателями у нестнмулированних больных с ослоя-нэнпкм послеоперационным пер;:одси. На 20-22 сутки после опера-mni показатели у Сольных с неослоляеиным течением значительно отличаются от по1сазатедей у больных с осложнениями. Это касается Т-лимфоцитов (р<0,001), В-лимфоцитов (р<0,05), О-лимфоцитов (р<0,001).

Таким образец, поло.гггельным результатом ид/унокорреги-рувдэй терапии является: увеличение относительных и абсолютных

- 18 -

• V

чисел Т- и В-лимфоцитов, почти полная ликвидация верчот этого

относительной и абсолютной лдафопении. особенно при П отадин

рака толстой кишац уменьшение влияния роста опухали на уровень

Т-клеток в течение первой недели после операции; удертнпо па

более высоком уровне числа Т- и В-клеток в течение трех недель

после операции; увеличение количества больных о неослолшенным

послеоперационным течением и снижение частоты послеоперационных

гнойных осложнений до 22, БХ.

ВЫВОДЫ

1. У больных, оперированных по поводу неослогшенного рака толстой кишки, наблюдается высокая частота развития послеоперационных гнойных осложнений, достигающая 37,72, и увеличивавшаяся параллельно росту опухолевого процесса.

2. Наиболее частой локализацией опухоли толстой кишш является ее левая половина <53,IX), а именно сигмовидная киша (40, IX).

3. У больных неосложненным раком толстой кишш отмечается изменение общих иммунных реакций, характеризуюшэеся уменьсением количественных показателей Т- и В-лимфоцитов, ростом числа "нулевых" клеток, снижением уровня 1гй

4. Наиболее выраженная депрессивность иммунных рошащй наблюдается в брюшной полости, в зоне опухолевого процесса.

5. В послеоперш-онном периоде в течение трех недель наблюдается углубление Т- и В-клеточного иммунодефицита.

6. Возникновение в послеоперационном периоде гнойно-септи-

ческнх осложнений оказывает еще более угнетшспре действиь на ¡меточный и гуъборальный иимунитет.

7. Еыраяэнное,угнетение общих и, особенно, местных 4*тто ров иммунитета брвзины закономерно определяет высокий риск развития послеоперационных гнойных осложнений у больных раком толстой клики и ннэет прогностическую ценность.

8. }Ь.э.!унокоррегацт позволяет удержать на высоком уровне галлчество Т- и В-лю^шггов и таким образог^ снизить частоту послеоперационных гнойных ослогаешй при неослокненнон раке толстой кишки на 16%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕИШСВАШШ ПО ТЕ!ЛЗ ДШСЕРТАЦШ

1. ¡0. А. Давыдов, К. а Костяченко

Иммунопрофилактика в комплексном лечении неослояюшюго рака толстой юш // Прогр?.:'^:;:^ тезисы докладов научно-практической конференции " Оптимальные средства и методы нкмуноюзррегирухкзй противовоспалительной и противошнсроЗной т рапни". Харьков. 1993. -С. 94. .

2. К. Е Костюченко

Кюлунный статус и иммунопрофилактика послэоперацкошшх гнойных ослогжний у больных неоологяенныи ргитам толстой киша!. // Абдоминальная хирургия. Ярославль.1993. - С. 47-49.

3. й. А. Давыдов, Э. а Нзлафэова, А. Е Ларичев, К. Е Коотюченко, Е Е Шэвелилов

Динамика Иммунного статуса и иммунопрофилактика гнойных осложнений после операций по поводу неослогшенного рака толстой кишки. // Хирургия. 1094. - N5. - С. 63.

4. & А. Давыдов. Э. Е Малафеева, В. П. Михайлов. К. Е Костюченко Послеоперационные гнойные осложнения и иммунный отатус организма при оперативном лечении рака толстой кишки. // Хирургия. 1994,- N11,- С. 35-37.

6. К. Е Костюченко, ЕЕШэвелилов

Характеристика послеоперационных гнойных осложнений у Сольных раком толстой кишки. // Неотложная хирургия. ( Научный альманах, посвященный 110-летию городской клинической больницы им. Н. А. Семашко). Ярославль. 1994.-С. 91-92.

6. К1 А. Давыдов, Э, Е Налафвева, К. Е Костюченко

Изменение иммунного статуса и иммунопрофилактика гнойных оологдзнЕВ посла операций по поводу рака толстой кишки // Неотложная хирургия ( Научный альманах, посвященный 110-летию городской клинической больницы им. Н. А. Семашко). Ярославль. 1994. - С. 93-95.

Закав 622. Тиран 100. Типография ЯГТУ. Ярсглавль, ул.Советская, 14а.