Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у больных раком прямой и ободочной кишок

На правах рукописи

0 4 1101) 2002

КАТАЕВ

Виктор Петрович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ И ОБОДОЧНОЙ

КИШОК

14.00.27 - хирургия

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2002

Работа выполнена в ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ и Институте экологии и генетики микроорганизмов УрО

РАН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Черкасов доктор медицинских наук, профессор H.H. Кеворков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.М. Субботин доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Кузнецов

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится «.¿z^» ¿gafcV2002 г., в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.04.03 при Пермской

государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39).

С диссертаций можно ознакомится в библиотеке Пермской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д 208.067.03, доктор медицинских наук, профессор Л.П. Котельникова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет во всем мире. В России в течение последних 15 лет контингент больных раком прямой и ободочной кишок увеличился более чем в 2 раза [В.В. Старинский и др., 1997].

Выявление злокачественных новообразований при проведении профилактических осмотров сохраняется очень низким, в частности, при раке ободочной кишки этот показатель составляет 1,6%, а при раке прямой кишки - 6,2% [В.В. Старинский и др., 1998; В.И. Чиссов и др., 2000]. Среди всех госпитализируемых больных лица старше 60 лет встречаются в 83% случаев, которые в 90% имеют тяжелые сопутствующие заболевания, из них 70% поступают в клинику с распространенным опухолевым процессом, а 90% пациентов имеют осложненное течение заболевания [Г.В. Бондарь и др., 1987; В.И. Кныш и др., 1987; Г.И. Воробьев и др., 1991; И.В. Правосудов и др., 1996; Г.Н. Ажигитов и др., 1997; В.И. Чиссов и др., 1998; ; H.A. Яицкий и др., 1998; В.В. Старинский и др., 2000; М. Kemppainen et al, 1997]. На этом фоне частота послеоперационных осложнений колеблется от 17% до 60% [В.И. Кныш и др., 1974; В.Д. Федоров и др., 1978; Г.А. Покровский и др., 1980; H.H. Малиновский и др., 1990; И.В. Виячки 1993; И.В. Правосудов и др., 1996; В.И. Чиссов и др., 1998; Г.А. Алиев, 1998; Н.В. Дмитриева, 1999]. Летальные исходы после операций при неосложненных формах рака достигают 28%, в то время как при осложненном течении заболевания эти показатели повышаются до 60% [В.И. Кныш и др., 1974; В.Д. Федоров и др., 1978; Г.А. Покровский и др., 1980; Г.А. Алиев 1998; И.В. Правосудов и др., 1996; И.В. Виячки, 1993; В.И. Чиссов и др., 1998; H.H. Малиновский и др., 1990].

Основными причинами послеоперационных летальных исходов являются гнойно-воспалительные осложнения, развивающиеся у 38,6-68,7% больных [А.Г. Усков и др., 1978; И.В. Виячки, 1993]. Из них, вялотекущий перитонит составляет до 14,9%, а несостоятельность швов межкишечных анастомозов - до 10% [И.В. Правосудов и др., 1996; Д.Г. Ушверидзе и др., 1996; Г.В. Бондарь и др., 1990; Г.И. Воробьев и др., 1990; В.И. Кныш и др., 1996, В.В. Мартынюк и др., 1988; Т. Schröck et al., 1973; L. Fielding et al., 1988].

Учитывая вышесказанное, любая попытка внедрения в широкую клиническую практику новых методов, направленных на снижение частоты послеоперационных осложнений, является целесообразной, а сама проблема предупреждения и лечения их еще долго будет актуальной. С этих позиций, перспективна регионарная лимфотропная иммунокорригирующая терапия в раннем послеоперационном периоде у больных колоректальным раком.

Однако данный метод ранее не использовался, а имеющиеся данные литературы посвящены лимфососудистому введению иммунокорректоров [Ю.М. Левин, 1998], а это в техническом плане значительно сложнее по выполнению, в связи с чем, недостаточно широко используется в клинике.

Цель исследования - улучшение результатов хирургических вмешательств у больных колоректальным раком путем использования лимфотропной иммунокорригирующей терапии миелопидом в раннем послеоперационном периоде, оценка ее влияния на отдельные звенья иммунной системы и клинические исходы оперативного лечения.

Основные задачи

1. Определить степень выраженности изменений отдельных звеньев иммунной системы больных колоректальным раком в до- и послеоперационном периоде, а также в ответ на лимфотропную иммунокорригирующую терапию миелопидом.

2. Оценить эффективность лимфотропной иммунокорригирующей терапии миелопидом у больных колоректальным раком для профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

3. Провести сравнительный анализ результатов традиционных методов лечения больных и комплексной терапии с использованием метода лимфотропной иммунокоррекции в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна. Впервые на основании комплексных клинических и иммунологических исследований дано научное обоснование эффективности метода лимфотропной иммунокорригирующей терапии миелопидом у больных колоректальным раком 3-4 стадии. Практическая апробация метода показала его высокую эффективность в профилактике несостоятельности межкишечных анастомозов, терапии тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что позволило снизить частоту летальных исходов среди экстренно оперированных больных с 47,4% до 15,4%, а у плановых - с 11,8% до 5,7%.

Установлено, что лимфотропная иммунокорригирующая терапия миелопидом в раннем послеоперационном периоде позволяет нивелировать вторичную недостаточность иммунной системы при злокачественном опухолевом процессе, уменьшить послеоперационную стрессорную депрессию клеточного иммунитета, а также повышает показатели "созревания" и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов.

Теоретическое и практическое значение работы. Полученные данные значительно расширили спектр существующих теоретических представлений о патогенезе происходящих нарушений у больных колоректальным раком, что позволило не только определить прогностические факторы, влияющие на исход оперативного лечения, но и

определить комплекс лечебно-профилактических мероприятий. В работе дано научное обоснование использования метода лимфотропной иммунокорригирующей терапии миелопидом в раннем послеоперационном периоде у больных колоректальным раком. Использование этого метода повысило результативность и качество терапии, особенно в группах больных с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что позволило увеличить выживаемость больных после проведения расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, а также после повторных релапаротомий.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику отделений неотложной и общей хирургии Пермской областной клинической больницы (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 43), широко используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии МЗ РФ при обучении студентов, интернов и ординаторов (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39). Основные положения, выносимые на защиту

1. Гнойно-воспалительные процессы и несостоятельность межкишечных анастомозов развиваются на фоне выраженной комбинированной вторичной недостаточности иммунной системы и являются наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде у больных колоректальным раком.

2. Лимфотропная иммунокорригирующая терапия миелопидом позволяет нивелировать нарушения функций отдельных звеньев иммунной системы, развивающиеся на фоне распространенного опухолевого процесса, уменьшить выраженность послеоперационной стрессорной депрессии клеточного иммунитета, а также повышает показатели "созревания" и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов.

3. Использование лимфотропной иммуннокорригирущей терапии миелопидом позволяет проводить эффективную профилактику несостоятельности межкишечных анастомозов, а также снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений в 1,7 раза, уменьшить послеоперационную летальность среди экстренно оперированных больных в 3,1 раза, плановых пациентов - в 2,1, а общую - в 2,3 раза. Апробация работы и публикации. Основные положения работы

представлены и обсуждены на научно-практической конференции "Фундаментальная и клиническая лимфология - практическому здравоохранению", посвященной 50-летию развития лимфологии, г. Пермь, 2001; V Международной конференции "Проблемы загрязнения окружающей среды 1СЕР-2001"; I конференции иммунологов Урала, г. Екатеринбург, 2001; VI научной конференции с международным участием "Дни

иммунологии в Санкт-Петербурге 2002", Санкт-Петербург, 2002; I Всероссийской научно-практической конференции "Биотерапия рака", Москва, 2002; II конференции иммунологов Урала, г. Пермь, 2002. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Получены: Свидетельство ВНТИЦентра РФ о регистрации интеллектуального продукта "Способ профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов у больных раком прямой и ободочной кишки" (соавт. B.Ä. Черкасов, H.A. Гаряева) № 73200100164 от 15.08.2001 г. Удостоверения на рационализаторские предложения: № 2194 от 08.06.2001 г. "Подсветка для бинокулярного микроскопа "Биолам"" (соавт. H.A. Шилова); № 2195 от 08.06.2001 г. "Картонный планшет для хранения стеклопрепаратов" (соавт. H.A. Шилова); Ks 2233 от 15. 01.2002 г. "Метод профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов при одномоментном оперативном лечении больных с осложненными и распространенными формами рака толстой и прямой кишок" (соавт. В.А. Черкасов, H.A. Гаряева), принятые к внедрению Пермской государственной медицинской академией МЗ РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 332 наименований (262 отечественных и 70 зарубежных). Работа иллюстрирована 14 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Изучены результаты хирургического лечения 143 больных, оперированных ло поводу рака прямой и ободочной кишок. Пациенты старше 60 лет составили - 69,3 %. Распределение больных по полу в разных возрастных группах происходило примерно одинаково (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных колоректальным раком по возрасту и полу

Возраст, пол от 20 до 39 лет от 40 до 49 лет от 50 до 59 лет от 60 до 64 лет От 65 до 84 лет Всего

Мужчины Женщины Всего 2 (1,4%) 3 (2,1%) 5 (3,5%) 8 (5,6%) 7(4,9%) 15(10,5%) 10(7%) 14 (9,8%) 24(16,8%) 15 (10,5%) 16(11,2%) 31(21,7%) 29(20,3%) 39 (27,3%) 68 (47,6%) 64 (44,8%) 79 (55,2%) 143(100%)

Примечание: в скобках приведен процент от общего числа оперированных больных.

Среди госпитализированных больных опухолевые поражения по системе ТЫМ распределялись следующим образом: Тз - 19,6% (28); Т4 -

80,4% (115); N0 - 14,7% (21), Nx+ - 85,3.0% (122); M0 - 76,9% (110), M, -23,1% (33). По гистологическому строению опухоли классифицйрованы как дифференцированная аденокарцинома - в 2, умеренно дифференцированная аденокарцинома - в 130, низкодифференцированная аденокарцинома - в 8, злокачественный карциноид - в 2, малипшзированный ворсинчатый полип -в 1 случаев. У 72% больных опухоли прорастали за пределы кишечной стенки и диагностированы по Дьюку как стадия С и D. Локализация опухолевых поражений представлена на рис. 1.

Сигмовидная кишка 19%

Восходящий отдел и печеночный изгиб 10%

Поперечно-ободочная кишка 4%

Селезеночный изгиб и нисходящи» отдел 11%

Рис. 1. Локализация опухолей среди оперированных больных.

Методы хирургических вмешательств соответствовали основным принципам онкологической хирургии и отражены в табл. 2.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств

[ды оперативного лечения Общее кол-во Неотложные Плановые

миколэктомия справа 26 8 18

зекция поперечно-ободочной кишки 2 1 1

миколэктомия слева 9 5 4

■бтотальная колэктомия 2 0 2

зекция сигмы 16 2 14

редняя резекция 12 0 12

юшно-промежностная экстирпация 23 1 22

герация Гартмана 35 9 26

ютивоестественный задний проход 11 3 8

входные анастомозы 7 3 4

его: 143 32 111

У 48 пациентов методом "случайной выборки" применялась методика шмфотропной иммунокорригирующей терапии миелопидом. Последний

вводился в разовой дозе от 3 до 6 мг в сутки по способу Ю.М. Левина с соавт. [1998] с 1-го по 5-8-й день после операции. На нижнюю треть бедра накладывалась манжета аппарата Рива-Роччи, создавалось давление в 40 мм. рт. ст., которое поддерживалось постоянным в течение 1.5-2 часов. Через 15 минут, после наложения манжеты в верхнюю треть голени строго подкожно (на стороне поражения) вводится препарат, предварительно разведенный в 10 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 2).

Рис. 2. Методика наложения манжеты и лимфотропного введения препарата.

Длительность курса терапии варьировала в зависимости от общего состояния больного, объема и длительности операции, а также наличия осложненных форм рака. Суммарная доза вводимого препарата на курс лечения минимально составляла 15 мг, максимально -68 мг. Для оценки влияния лимфотропной иммуномодулирующей терапии на течение раннего послеоперационного периода больные были разделены на 2 группы: I (основная) и II группа (сравнения). Для исследования эффективности применения лимфотропной иммунокоррекции миелопидом проводился иммунологический мониторинг в до- и послеоперационном периоде.

Контрольная группа для оценки показателей иммунограммы включала 35 здоровых людей-добровольцев в возрасте от 19 до 45 лет (14 мужчин и 11 женщин), не имеющих контакта с производственными вредностями и не являющихся постоянными донорами.

I группа (основная) включала 48 пациентов, которые были отобраны методом "случайной выборки". У них, применялась методика лимфотропной иммунокорригирующей терапии миелопидом. В этой группе средний возраст больных составил 60 лет, осложненное течение заболевания в дооперационном периоде было у 96% пациентов, значительную часть занимала обтурационная непроходимость, а также перитонит. По экстренным показаниям оперировано 13 человек, в плановом порядке - 35. Несмотря на большое число осложненных форм колоректального рака, мы не

Клиническая характеристика двух групп больных

ограничивались только паллиативным лечением пациентов, что определялось тактическим подходом клиники к ведению больных с данным видом патологии, на этом фоне в 50% случаев проводились расширенные и комбинированные оперативные вмешательства.

II группа (сравнения) включала 95 больных, средний возраст 64 года. Осложненное течение заболевания было у 68% пациентов. Из них, 19 человек оперированы по неотложным показаниям, а 76 - в плановом порядке. Расширенные и комбинированные оперативные вмешательства проводились в этой группе больных в 9,6% случаев.

Методы исследования

Все иммунологические параметры оценивали в гепаринизированной венозной крови (25 ЕД гепарина на 1 мл крови). Мононуклеарные клетки выделяли методом центрифугирования в градиенте плотности фиколла (Phanmacia Fine Chemicals, Швеция) и верографина (СПОФА, Чехия) плотностью 1,077 г/мл.

Для оценки уровня экспрессии CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, CD25+, CD95+, HLA-DR+ использовали диагностикумы производства Витебского медицинского института, приготовленные по оригинальной технологии [Д.К. Новиков и др., 1999,2000, 2001].

Оценку суммарного числа лимфоцитов, несущих Е-рецептор (CD2+), проводили в реакции спонтанного Е-розеткообразования (Е-РОК) с эритроцитами барана [М. Jondal et al, 1972] в стандартной модификации теста [P.M. Хаитов и др., 1995]. Направленность цАМФ-зависимых изменений экспрессии Е-рецептора определяли после преинкубации мононуклеарных клеток в течение 60 мин при 37°С с 3 мМ теофиллина [А. Shore et al, 1978; A.A. Ярилин, 1985]. Изменения экспрессии Е-рецептора под действием тактивина оценивали в тесте с преинкубацией мононуклеарных клеток с препаратом в концентрации 5 и 0,5 мкг/мл [H.A. Шилова, 1994]. Дополнительно определяли количество термостабильных Е-РОК [B.C. Кожевников, 1983; H.A. Шилова, 1994]. Число В-лимфоцитов определяли в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (М-РОК) [S. Gupta, М. Grieco, 1975]. Фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови оценивали модифицированным методом В. Н. Каплина с соавт. [1992] с использованием в качестве объектов фагоцитоза формализированных эритроцитов барана (ЮОхЮ6 эритроцитов/мл). Рассчитывали комплекс относительных и абсолютных показателей фагоцитоза [Ю.И. Шилов и др., 1998] по отношению к сумме всех типов фагоцитирующих клеток (нейгрофилы, моноциты, эозинофнлы и базофилы). Концентрацию IgG, IgA, IgM определяли методом радиальной иммунодиффузии [G. Mancini etal., 1970].

Полученный материал обрабатывали с помощью стандартных методов статистики. Рассчитывали среднюю арифметическую и ее стандартную ошибку (М±т). Достоверность различий между группами оценивали по непарному и парному r-критерию Стьюдента. Различия или показатели связи считались значимыми при р<0,05. Сортировку и обработку данных проводили на компьютере IBM PC с использованием программ Microsoft Excel, STADIA, BIOSTAT (5.5), DIASTA.

Результаты в большинстве таблиц и рисунков представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т).

Помимо стандартных статистических методов анализа использовали матричный метод оценки иммунного статуса [С.П. Златев и И.Д. Димитров 1991], как один из альтернативных подходов оценки иммунной системы в целом и ее отдельных звеньев. Первоначально проводили нормирование показателей контрольной группы по формуле: Np = (XP-M)/'SD, где Np -нормированное значение, Хр - действительная величина показателя у данного обследуемого, М - средняя арифметическая, SD - стандартное отклонение. Затем рассчитывали нормированные показатели больных по приведенной выше формуле, но в качестве М и SD использовали соответствующие величины контрольной группы. В результате величину показателя у каждого больного выражали в виде положительных и отрицательных стандартизованных величин, кратных стандартному отклонению от средней арифметической нормированного показателя контрольной группы. Доверительный интервал для нормированных показателей рассчитывали по формуле: M±m*//SD, где М - средняя арифметическая контрольной группы (принимающая после нормирования значение, близкое к нулю), m - стандартная ошибка средней, t - табличное значение r-критерия Стьюдента. В настоящей работе нормированный доверительный интервал при р=0,001 равен ±0,75 с учетом числа наблюдений в контрольной группе, п=25.

Помимо средних интегральных индексов, характеризующих состояние отдельных звеньев иммунной системы (индексы клеточного и гуморального иммунитета, системы фагоцитирующих клеток, иммунной системы в целом) [С.П. Златев и И.Д. Димитров, 1991], рассчитывали ряд дополнительных индексов [М.В. Черешнева и др., 2000].

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной хирургии и ЦНИЛ ГОУ ВПО ПГМА МЗ РФ, а также лаборатории экологической иммунологии ИЭГМ Уро РАН, микробиологической лаборатории Пермской ОКБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности течения раннего послеоперационного периода у больных колорктальным раком на фоне проводимой иммунокорригирующй

терапии миелопидом После начала лимфотропной иммунокорригирующей терапии у больных первой группы существенно уменьшались симптомы интоксикации и проявления болевого синдрома, улучшалось их общее самочувствие.

Наиболее отчетливо эти различия проявлялись в функциональном восстановлении перистальтики кишечника. Практически у 90% больных первой группы независимо от возраста, времени, объема проведенной операции, наличия осложнений восстановление перистальтики было стабильным, со 2 суток отмечено появление активных перистальтических шумов, с 3 суток - выделение газов, на 5 сутки - дефекация. В то же время, во II группе восстановление кишечной деятельности было нестабильным, с расширением объема оперативного вмешательства увеличивалась вероятность возникновения пареза кишечника, дольше сохранялись боли и явления интоксикации (28%).

Послеоперационные осложнения у больных первой и второй групп В послеоперационном периоде гнойно-воспалительные осложнения развились у 50 больных, что составило 34,3% от числа всех пациентов.

Количество и характер послеоперационных осложнений у больных I и II группы представлены на рис. 3.

нагноения ран флегмоны вялотекущий перитонит абсцессы брюшной полости некроз колостом несостоятельность анастомозов

10

15

20

25

И группа

й 2 группа

Рис. 3. Частота развития послеоперационных осложнений у больных I и II групп.

По оси ординат - количество осложнений.

Установлено, что удельный вес гнойно-воспалительных осложнений среди больных I группы, взятых на иммунокоррекцию сразу после первичного оперативного лечения, составил 23,1%, что в 1,7 раза меньше чем в группе сравнения - 38,5% (р<0,05 по /-критерию Стьюдента).

Практическое использование метода показало, что лимфотропная иммунокоррекция достаточно эффективна не только для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений. В частности, метод позволил достоверно уменьшить частоту послеоперационных летальных исходов.

Сравнительный анализ причин послеоперационных летальных исходов в обеих группах больных Из 143 оперированных больных летальные исходы наступили у 22, общий среднестатистический показатель послеоперационной смертности составил 15,4%, среди оперированных в плановом порядке - 11,6% (11), в экстренном - 34,4% (11).

Умершие больные были в возрасте от 51 до 76 лет, из них 8 мужчин и 14 женщин, 68,2% (15) больных были старше 65 лет.

Послеоперационная летальность в I группе среди экстренно оперированных больных составила 15,4% (2), у плановых - 5,7% (2), общая -8,3% (4). Из них, среди первично взятых пациентов на лимфотропную иммунокорригирующую терапию летальный исход был только у 1 больного (2,1%), в 3 (6,25%) других случаях смерть наступила у больных, которые были включены в группу после релапаротомии (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационная летальность больных I и II группы

Группы больных Экстренные Плановые Общая

I (основная) 16,7% (2) 5,6% (2) 8,3% (4)*

II (сравнения) 47,4% (9) 11,8% (9) 19,1% (18)

Всего 34,4% (11) 11,6% (11) 15,4% (22)

Примечание. * - р<0,001 к группе сравнения по /-критерию Стьюдента при оценке разности между долями.

Летальные исходы среди экстренно оперированных больных II группы составили 47,4% (19/9), у плановых - 11,8% (76/9), общая летальность 19,1% (18). Основной причиной смертельных исходов в этой группе больных был перитонит вследствие несостоятельности межкишечных анастомозов - у 7 (7,4%), а также некроз кол остом - у 2 (2,1%), острые сердечно-сосудистые нарушения у. 5 (5,3%) пациентов. В двух других случаях, причиной смерти больных явился первичный вялотекущий перитонит (2,1%), тромбоэмболия легочной артерии - в одном (1,1%) и острая почечная недостаточность у - 1 пациента (1,1%) (табл. 4).

Таблица 4

Причины летальных исходов больных в I и II группе

Причины летальных исходов Общее кол-во Группы больных

I II

состоятельность анастомозов 7 0* 7

кроз колостом 2 0 2

ритонит б 4 2

эд.-сосудистая недостаточность 5 0 5

эмбоэмболия легочной артерии 1 0 1

грая почечная недостаточность 1 0 1

гго 22 4 18

Примечание. * - р<0,001 к группе сравнения по /-критерию Стьюдента при енке разности между долями.

Сравнительный анализ показывает, что на фоне проводимой [мунокорригирующей терапии послеоперационная летальность еньшилась в группе экстренно оперированных больных в 3,1 раза, ановых пациентов в 2,1 раза, а общая в 2,3 раза.

Результаты хирургического лечения больных в группах с курабельным хирургическим процессом (перитонит при несостоятельности астомозов, гнойно-септические осложнения и др.) показывают, что пользование иммунокорригирующей терапии у больных с осложненным книем послеоперационного периода позволяет снизить частоту летальных кодов после повторно проводимых оперативных вмешательств в 3,2 раза, к, в основную группу после первичных релапаротомии на мунокорригирующую терапию было включено 9 больных, из них в тьнейшем у 4 пациентов проводились повторные оперативные ешательства. В этой группе летальные исходы наступили у 4 больных (из х после первичной релапаротомии - у 2 пациентов и после повторной - у 2) бл. 5).

Таблица 5

Летальность больных после перенесенных релапаротомии

Группы Релапаротомия

Количество Первичная Повторная Летальность

I (основная) 13 9 4 30,8% (4)*

II (сравнения) 8 7 1 100% (8)

Всего 21 16 5 75% (12)

Примечание. * -р<0,001 к группе сравнения по ¿-критерию Стьюдента при нке разности между долями.

M

Таким образом, летальность после релапаротомий в основной группе составила 30,8% (4). В группе сравнения первичные редапаротомии проводились у 7 больных и в 1 случае повторная, при этом летальность составила 100% (7) (табл. 5).

Микробиологические исследования Проведенные микробиологические исследования показывают, что у больных колоректальным раком происходит обсеменение брюшной полости и послеоперационной раны фекальной флорой уже на 2-3 сутки послеоперационного периода. Значительную часть из высеваемых микроорганизмов составляют Sir. faecalis (32%) и Е. coli (30%), а также Ps. aeruginosa (8%). Отсутствие роста микроорганизмов в перитонеальном экссудате отмечено у 17,3% больных (табл. 6). При исследовании микрофлоры у 5 больных с летальными исходами на фоне вялотекущего перитонита, в транссудате из серозных полостей во всех случаях были получены именно ассоциации Е. coli и Str. faecalis (100%).

Таким образом, при гнойно-септических процессах ведущую роль играли ассоциации микроорганизмов, представленные Е. coli и Str. Faecalis.

Подобные изменения отражают наличие вторичной иммунной недостаточности у этой категории больных. При определении чувствительности выделенных микробов к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам наиболее высокую активность показали ципрофлоксацин, ванкомицин и цефобид.

Таблица 7

Частота обнаружения микроорганизмов клиническом материале (в %)

Микрофлора Количество исследований Отношение (в%) Экссудат Гнойное отделяемое

Streptococcus faecalis 24 32,0% 12 12

Escherichia coli 23 30,0% 14 9

Pseudomonas aeruginosa 6 8,0% 5 I

Klebsiella pneumonia 3 4,0% 2 1

Staphylococcus aureus 1 1,3% 1 0

Staphylococcus epidermidis 2 2,7% 1 1

Acineiobacter 1 1,3% 1 0

Proteus mirabilis, vulgaris 2 2,7% 2 0

Роста нет 13 17,3% 13 0

Всего 75 100% 51 24

Иммунологическая характеристика больных в дооперационном периоде Исследование иммунного статуса больных колоректальным раком показало, что у них до операции имеется выраженная недостаточность Т-лимфоцитарного звена со снижением относительного числа CD3+, CD4+ лимфоцитов, отношения CD4/CD8 и всех вариантов реакции Е-розеткообразования. Число CD16+ (NK-клетки) лимфоцитов значительно увеличивалось. Инверсия показателей теофиллинового и тактивинового теста, увеличение числа О-лимфоцитов, снижение числа ранних и термостабильных Е-РОК указывают на появление в кровеносном русле низко дифференцированных Т-лимфоцитов (табл. 7-11).

При оценке гуморального звена иммунной системы выявлено достоверное снижение абсолютного числа и индекса М-РОК на фоне увеличения количества CD22+ В-лимфоцитов, а также концентрации IgM. Фагоцитарная активность лейкоцитов была умеренно повышена, при этом отсутствовали существенные изменения кислородозависимой микробицидности фагоцитирующих клеток в НСТ-тесте.

Проявление вторичной иммунной недостаточности характеризовалось достоверным снижением суммарного индекса всех звеньев иммунной системы за счет снижения всех индексов, характеризующих клеточное звено иммунитета и индекса М-РОК (табл. 10).

Иммунологическая характеристика послеоперационного периода больных без иммупокоррекции (Л группы) В послеоперационном периоде у больных без иммупокоррекции сохранялась недостаточность Т-клеточного звена со снижением числа CD3+, CD4+ и CD8+ лимфоцитов, абсолютного количества Е-РОК. Однако хирургическое удаление первичного опухолевого очага приводило к снижению выраженности вторичной иммунной недостаточности, что проявлялось нормализацией суммарного индекса всех звеньев иммунной системы, восстановлением числа CD16+ клеток и отношения CD4/CD8, увеличением уровня термостабильных Е-РОК и снижением выраженности инверсии нагрузочных тестов (табл. 7-11).

Суммарный индекс гуморального звена иммунитета увеличивался за счет резко выраженного повышения концентрации IgM, при умеренном снижении концентрации IgG, продолжало нарастать снижение относительных и абсолютных показателей М-РОК, при этом уровень числа CD22+ - лимфоцитов сохранялся высоким. Нарастание активации фагоцитарного звена происходило на фоне депрессии кислородозависимого микробицидного потенциала фагоцитирующих клеток в стимулированном

Таблица 7

Изменения количества лимфоцитов, экспрессирующих различные

маркеры, у больных колоректальным раком под влиянием иммунокорригирующей терапии

Показатели Контрольная Группа (п=10) До операции (п=22) После операции

без иммунотерапии (п=21) После Иммунотерапии (п=12)

CD3, % 53,2±3,9 32,6±3,0* 31,3±2,4* 37,1±3,0*

Абс. 1362±14 803±157 534±63* 804±145

CD4, % 33,4±2,5 24,9±2,7* 26,6±2,3 30,2±4,2

Абс. 862±105 61Ш31 453±69* 633±115

CD8, % 25,9±3,5 33,2±2,2 23,9±1,8а 28,2±2,8

Абс. 629±38 780±140 404±53*а 597±111

CD 16,% 22,7±1,9 51,1±3,6* 39,5±3,1*а 31,9±3,3а

Абс. 592±70 1185±222* 662±91а 70б±147

CD22 % 14,6±1,6 22,8*1,8* 23,5±1,8* 23,0±4,1

Абс. 377±46 472±65 339±36 485±136

CD3"22', % 31,9±4,1 44,6±3,4 46,4±3,0 39,9±6,2

Абс. 888±145 1000±170 833±142 829±199

CD25, % 31,9±4,5 41,0±3,2 32,0±2,2а 40,4±3,8

абс. 754±186 977±183 481±49а 856±165б

CD95, % 18,7±2,8 29,9±2,6 30,6±1,9 25,0±3,2

абс. 502±62 689±123 493±63 502±87

HLA-DR, % 23,7±5,0 31,1±2,9 28,4±2,5 30,5±2,7

абс. 525±146 768±168 461±57 592±62

CD4/CD8 1,4±0,2 0,7±0,06* 1,4±0,За l,2i0,2a

ПРИМЕЧАНИЕ. Здесь и в табл. 8-9: * - р<0,05 по /-критерию Стью^ента по отношению к контрольной группе; - то же к больным до операции; - то же к больным после операции без иммунокоррекции; все абсолютные показатели приведены в расчете на 1 мм крови; п - число наблюдений в группе.

Таблица 8

Динамика показателей различных вариантов реакции Е- и М-розеткообразовашш у больных колоректальным раком под влиянием

иммунокор ригирующеи терапии

Показатели Контрольная группа (п=25) До операции (п=19) После операции

без иммунотерапии (п=10) после иммунотерапии (п=12)

Е-РОК, % 65,5±1,4 50,6+2,6* 59,2±4,6 47,6±5,5*

Абс. 1679±80 1118+133* 998+143* 993+126*

М-РОК, % 11,8±0,7 9,5+1,01 8,3+1,1* 16,1+3,7

Абс. 306±23 191+30* 146+30* 383+125

О-клетки,% 22,8±1,6 39,9+2,7* 32,5+4,0* 36,3+4,7

Абс. 568±39 813+91* 584+115 811+166

Термостабильные Е-РОК, % 33,8±0,95 25,1+3,2* 49,9±5,9*а 40,8±5,0а

Абс. 857±34 593+121 * 842+141 769+103

Ранние Е-РОК, % 51,8±1,б 36,5 ±3,5* 54,9+4,5* 42,8+3,9*

Абс. 1342±7б 830+129* 976+171 910+141 *

Контрольные Е-РОК, % 70,0±1,3 43,4±4,3* 62,3+5,6® 54,8+4,6*

Абс. 1790±75 942+132* 1079+193* 1096+134*

ТР-Е-РОК, % 55,4+1,4 43,6+4,3* 58,4±5,5а 50,6+4,0

Абс. 141б±65 942±141* 1028±191 1000+115*

ТЧ-Е-РОК, % 14,6±0,9 -0,18±3,0* 3,9+3,5* 4,2+3,9*

Абс. 374±26 -0,3+84* * 51+67 105±109*

ТР-Е-РОК/ТЧ-Е-РОК 4,2±0,3 -3,9+3,9* 5,1+3,8 1,1 ±2,4

Е-РОК с тактивино.м 5 мкг/мл (Та1), % 70,9±1,3 47,9+4,2* 60,9+5,0 "а 44,9±5,8

Е-РОК с тактивином 0,5 мкг/мл (Та2), % 70,3±1,3 52,6+5,1* 63,6+7,1 52,915,5*

Разность контр. Е-РОК-Та], % -0,9±0,1 -4,5±3,2 1,4+4,3 10,3+3,4

Разность контр. Е-РОК-Та2, % -0,3±0Д -9,2+3,3* -1,3+4,8 2,2±4,4а

Разность Е-РОК - контр. Е-РОК, % -4,5±2,2 7,2+3,4* -3,1+7,0 -7,3±6,1Й

варианте НСТ-теста (только по нормированным показателям), что отражало выраженность послеоперационного стресса (таблица 7-11).

Иммунологическая характеристика послеоперационного периода больных с шшунокоррещией миелопидом (I группы)

После операции на фоне проводимой лимфотропной иммунокоррекции миелопидом выявлено достоверное увеличение суммарного индекса, отражающего состояние всех звеньев иммунной системы. Отмечена нормализация большинства индексов клеточного звена иммунитета. Восстанавливалось абсолютное число CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, CD16+ лимфоцитов, сохранялась выраженная активация фагоцитоза и повышались показатели НСТ-теста. Выявлено выраженное повышение индекса нагрузочных тестов, прежде всего связанное с изменениями показателей тактивинового теста. Подобные изменения отражали увеличение пропорции зрелых Т-лимфоцитов и свидетельствовали об активации миелопидом их дифференцировки (табл. 7-11).

В сравнении с группой без иммунокоррекции повышалось число М-РОК, нарастал нейтрофильный лейкоцитоз и показатели спонтанного варианта НСТ-теста, происходила активация фагоцитоза. Концентрация IgM приближалась к дооперационному уровню, а концентрация IgA не отличалась от контроля, сохранялось снижение концентрации IgG.

Таким образом, анализ изменений иммунологических показателей в целом по группам подтверждает, что на фоне проведения иммунокорригирующей терапии миелопидом усиливаются процессы клеточной дифференцировки, нивелируется послеоперационная стрессорная депрессия показателей клеточного иммунитета. Но, несмотря на нормализацию части иммунологических показателей в сравнении с группой без иммунокоррекции, все же сохраняются признаки иммунной недостаточности, что диктует необходимость продолжения иммунокорригирующей терапии с подключением в последующем длительных иммунореабилитационных мероприятий.

Суммируя результаты работы в целом, необходимо отметить, что на фоне лимфотропной иммунокоррекции миелопидом отмечено не только существенное улучшение иммунологических показателей, но и удалось достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Клинические наблюдения показали, что лимфотропная иммунокоррекция миелопидом позволяет решить целый ряд проблем, возникающих в послеоперационном периоде, а именно:

Таблица 9

Изменения концентрации сывороточных иммуноглобулинов, показателей фагоцитоза и лейкоформулы венозной крови у больных колоректальным раком под влиянием иммунокорригирующен терапии

Конт- До После операции

Показатели рольная операции без После

группа (п=19) иммуно- иммуно-

(п=25) терапии (п=10) терапии (п=12)

IgG, г/л 16,1±0,8 15,4±1,б 12,8+1,1 12,0+1,0*

IgA, г/л 2,7±0,1 3,1+0,2 2,б±0,4 2,9±0,3

IgM, г/л 1,3+0,04 1,9+0, Г *а 3,0+0,4 1,8+0,Зб

Процент фагоцитоза 53,9±1,6 61,4±3,4* 69,7+3,3* 59,0±5,9

Фагоцитарный индекс 1,7б±0,05 2,15+0,12* 2,51 ±0,20* 2,06±0,17

Фагоцитарное число 0,97+0,04 1,37+0,15* 1,77±0,20* 1,31+0,23

Абс. число участвующих в фагоцитозе клеток 2645+84 3288+384 4579±694* 5166+756*а

Абс. число захваченных объектов фагоцитоза 4821±255 7369+1149* 11843+2169* 11722+2639*

НСТ спонт., экстинкция при 710 0,37±0Д42 0,22+0,04 0,14+0,004 0,72±0,20аб

нм НСТ стим., экстинкция при 710 нм 0,59±0,19 0,22±0,04 0,17+0,04 0,66+0,18

НСТ стим./НСТ спонт. 2,17±0,99 1,01+0,06 1,21 ±0,3 5 1,07+0,11

Лейкоциты 7508±181 7523+599 8145+868 *аб 11321+967

Эозинофилы, % 2,9±0,2 3,9±2,2 1,4±0,5* 1,6±0,6

абс. 214+14 319±189 115+43* 165+64

Базофилы, % 0 0,09±0,06 0 0,69+0,58

абс. 0 7,07+4,93 0 60,1 ±51,5

Палочкоядерные нейтрофилы, % 1,8±0,2 4,2+1,0* 3,9+0,9* 4,3±1,0*

Абс. 134±18 319±77* 363+110* 495+127*

Сегмеятоядерные нейтрофилы, % 56,9±0,9 55,0+3,0 63,7+3,3 66,3+3,6*а

Абс. 4282±138 4173±471 5358+753 7744+988*а

Моноциты, % 4,4±0,3 7,7±1,0* 7,6+1,7 6,4+1,7

Абс. 326±23 583±96* 580+140 б70±174

Лимфоциты, % 34,0±1,0 29,2±2,3 23,4+3,3* 20,7±3,0*а

Абс. 2553±94 2122+206 1728+223* 2187+300

Таблица 1С

Динамика индексов отдельных звеньев иммунной системы в послеоперационном периоде, рассчитанных по нормированным показателям иммунограммы, у больных колоректальным раком под влиянием иммунокорекции

До операции После операции

Показатели (п=19) без иммунотерапии (п=10) после им-мунотерапи (п=12)

Суммарный индекс по всем звеньям иммунной системы -0,91 0,58 0,90

Индексы клеточного звена иммунитета:

Суммарный -3,39 -0,49 -0,23

Относительных показателей -4,18 -0,04 0,38

Абсолютных показателей -1,82 -1,39 -1,44

Высокоаффинных Е-РОК -1,64 0,33 -0,55

Нагрузочных тестов -8,28 -0,02 4,55

Индексы гуморального звена иммунитета:

Суммарный 0,37 1Д0 0,78

Концентрации ^ 1,18 2,64 0,64

М-РОК -0,84 -1,21 0,98

Индексы фагоцитирующих клеток:

Фагоцитоза 1,62 3,84 3,00

Индекс НСТ-теста -0,57 -0,73 0,55

Примечание. В табл. 10: индекс высокоаффинных Е-РОК - средняя арифметическая нормированных значений относительных и абсолютных показателей термостабильных, ранних и ТР-Е-РОК; индекс нагрузочных тестов - то же для показателей ТЧ-Е-РОК (%), отношения ТР-Е-РОКЯЧ-Е-РОК, разностей контрольных Е-РОК (%) и Е-РОК с обеими концентрациями тактивина (%); индекс концентрации ^ - то же для показателей концентрации ДО, 1§А и 1§М; индекс М-РОК - то же для показателей относительного и абсолютного числа М-РОК; индекс фагоцитоза - то же для всех показателей, интегрально характеризующих первые три стадии фагоцитоза (хемотаксис, адгезию и поглощение); индекс НСТ-теста - то не для всех показателей НСТ-теста. Жирным шрифтом выделены нормированные показатели, отличающиеся от контроля с уровнем значимости, р<0,001; нормированный доверительный интервал при р<0,001 равен ±0,75 для числа наблюдений в контрольной группе, п=25.

Таблица 11

Изменения нормированных показателей иммунограммы больных колоректальным раком под влиянием иммунокорригиругощей терапии

До операции После операции

Показатели <п=19) без иммуно- после им-

терапии мунотерапии

(п=10) (п=12)

Е-РОК, % -2,12 -0,89 -2,56

Е-РОК, абс.л -1,40 -1,70 -1,71

М-РОК, % -0,69 -1,04 1,29

М-РОК, абс. -1,0 -1,39 0,67

О-клетки, % 2,20 1,25 1,73

О-клетки, абс. 1,27 0,08 1,26

Термостабильные Е-РОК, % -1,84 3,40 1,48

Термостабильные Е-РОК, абс. -1,54 -0,09 -0,51

Ранние Е-РОК, % -1,95 0,40 -1,15

Ранние Е-РОК, абс. -1,35 -0,96 -1,14

Контрольные Е-РОК, % -4,10 -1,19 -2,34

Контрольные Е-РОК, абс. -2,21 -1,91 -1,86

ТР-Е-РОК, % -1,73 0,44 -0,70

TP-E-POK, абс. -1,46 -1,20 -1,28

ТЧ-Е-РОК, % -3,44 -2,50 -2,42

ТЧ-Е-РОК, абс. -2,89 -2,50 -2,14

ТР-Е-РОК/ТЧ-Е-РОК -5,09 0,58 -2,00

Е-РОК с тактивином 5 мкг/мл (Tal) -3,66 -1,59 -4,73

Е-РОК с тактивином 0,5 мкг/мл (Та2) -2,76 -1,04 -3,40

Разность контрольные E-POK-Tal, % -6,09 3,95 17,66

Разность контрольные Е-РОК-Та2, % -18,48 -2,14 4,79

Разность Е-РОК-контрольные Е-РОК, % 1,09 0,13 -0,20

IgG, г/л -0,18 -0,84 -1,039

lgA, г/л 0,75 -0,08 0,44

IgM, г/л 2,98 8,83 2,51

Процент фагоцитоза 0,95 1,98 0,65

Фагоцитарный индекс 1,68 3,20 1,28

Фагоцитарное число 1,92 3,88 1,65

Абсолютное число участвующих в 1,54 4,62 6,02

фагоцитозе клеток

Абсолютное.число объектов фагоцитоза 2,00 5,51 5,42

HCT спонтанный, экстинмия при 710 нм -0,42 -0,64 0,97

HCT стимул., экстинкция при 710 ни -0,73 -0,82 0,13

HCT стимулированный/HCT спонтанный -0,44 -0,36 0,41

Лейкоциты, абс. 0,0! 6 0,70 4,21

Эозинофилы, % 1,06 -1,52 -1,30

Эозинофилы, абс. 1,06 -1,41 -0,70

Палочкоядерные нейтрофилы, % 2,04 1,79 2,15

Палочкоядерные нейтрофилы, абс. 2,12 2,63 4,14

Сегментоядерные нейтрофилы, % -0,44 1,55 2,16

Сегментоядерные нейтрофилы, абс. -0,16 1,56 5,02

Моноциты, % 2,00 1,95 1,20

Моноциты, абс. 2,20 2,18 2,95

Лимфоциты, % -0,94 -2,08 -2,62

Лимфоциты, абс. -0,91 -1,80 -0,78

Примечание. В табл. 11 нормированный доверительный интервал при р<0,001 равен ±0,75 для числа

наблюдений в контрольной группе, п=25.

• проводить эффективную профилактику несостоятельности межкишечных анастомозов, а также профилактику послеоперационного пареза кишечника (стабильно восстанавливает перистальтическую деятельность кишечника, независимо от объема операции, состояния и возраста больного);

• снизить риск оперативного лечения после расширенных и комбинированных оперативных вмешательств у больных с распространенными и осложненными формами колоректального рака;

• снизить при профилактическом применении количество гнойно-воспалительных осложнений;

• уменьшить послеоперационную летальность;

• повысить выживаемость больных после повторных релапаротомий.

Побочных эффектов от проводимой терапии не обнаружено, за исключением подъема температуры тела, который возникает на 3 сутки после начала терапии.

Следует уточнить, что включение лимфотропной иммунокоррекции в схемы терапии больных не подменяет, а дополняет базисное лечение.

ВЫВОДЫ

1. У больных с распространенными формами колоректального рака до операции имеется выраженная комбинированная вторичная недостаточность иммунной системы с преимущественным дефицитом Т-клеточного звена: снижено относительно число CD3\ CD4+ лимфоцитов и отношение CD4/CD8, увеличено число CD16+ (NK-клеток) лимфоцитов.

2. Установлено, что в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком после удаления первичного опухолевого очага с использованием традиционных методов лечения сохраняется снижение абсолютного числа CD3+, CD4~, CD8^ лимфоцитов, однако абсолютное количество CD16+ лимфоцитов и некоторых показателей Е-розеткообразования нормализуется.

3. Лимфотропная иммунокорригирующая терапия миелопидом нивелирует послеоперационную стрессорную депрессию абсолютного числа CD3+, CD4+, CD8+ клеток, повышает показатели "созревания" и дифференцировки Т-лимфоцитов по данным тактивинового теста и нормализует ряд показателей, отражающих активность гуморального звена иммунитета.

4. Установлено, что по сравнению с традиционными методами послеоперационного ведения больных применение лимфотропной иммунокоррекции миелопидом позволяет снизить количество гнойно-воспалительных осложнений, способствует профилактике

несостоятельности швов межкишечных анастомозов, снижает послеоперационную летальность.

5. Выявлено, что после проведенного курса иммунокорригирующей терапии наблюдается только частичная нормализация показателей отдельных звеньев иммунной системы, которая запаздывает в сравнении с клиническим эффектом, что определяет необходимость последующего включения в схемы терапии больных длительных иммунореабилитационных мероприятий.

Практические рекомендации

1. При колоректальном раке, в раннем послеоперационном периоде иммунокорригирующую терапию следует назначать:

• больным с высоким риском развития послеоперационных осложнений;

• при выполнении расширенных и комбинированных оперативных вмешательств;

• при выполнении одномоментных восстановительных оперативных вмешательств, особенно при наличии обтурационной толстокишечной непроходимости;

• у больных с развившимися послеоперационными гиойно-воспалительными осложнениями;

• при выполнении повторных оперативных вмешательств.

2. Эффективным вариантом проведения иммунокорригирующй терапии является лимфотропный путь введения миелопида.

3. При проведении иммунокорригирующей терапии и динамическом наблюдении за больными необходимо проведение иммунологического мониторинга.

4. Наряду с общепринятыми методами статистической обработки информации для анализа иммунограмм рекомендуется использовать матричный метод, позволяющий, оценить не только групповые, но и индивидуальные изменения иммунологических показателей у конкретного больного, а также определить степень выраженности происходящих изменений в отдельных звеньях иммунной системы и рассчитать их по интегральным индексам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черкасов В.А., Смоленков C.B., Гаряева H.A., Катаев В.П. Эффективност лимфотропной иммуномодулирующей терапии у больных раком ободочной ; прямой кишок//Клиническая лимфологая: Сб. науч. тр. - Пермь, 2001, - С. 124-126

2. Kataev V.P., Cherkasov V.A., Shilov Ju.I., Shilova N.A. Limphotropi immunocorrection by myelopidum in postoperative period in patients with cancer of th colon and rectum//V International Conference on Environmental Pollution - ICEP 200] Volgograd-Perm, Russia 2001. - Perm, 2001. - P. 122.

3. Катаев В.П., Шилова H.A., Шилов Ю.И., Черкасов В.А. Лимфотропна иммунокоррекция миелопидом у больных с осложненными и распространенным: формами рака толстой и прямой шшок в раннем послеоперационно) периоде//Иммунология Урала. - 2001. - № 1 (1)., 2001, -С. 117.

4. Черкасов В А., Катаев В.П., Шилов Ю.И., Шилова H.A. Иммунный стату больных колоректальным раком//Иммунология Урала. -2001. - № 1 (1). -С. 98.

5. Черкасов В.А., Катаев В.П., Шилова H.A., Шилов Ю.И. Оценка состояли иммунной системы у больных раком толстой и прямой кишки в условия лимфотропной иммунокоррекции миелопидом в раннем послеоперационно! периоде/УМатериалы науч. сессии Пермской государственной медицинско академии. - Пермь, 2002, - С. 48

6. Черкасов В.А., Кеворков H.H., Катаев В.П., Шилова H.A., Шилов Ю.к Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у больны колоректальным раком в условиях лимфотропной иммунокоррекци миелопидом//Биотерапия рака: Сб. науч. тр. I Всероссийской науч.-практ. конф. 18 20 июня 2002 г. - М„ 2002. - С. 124-126.

7. Катаев В.П., Шилова H.A., Шилов Ю.И., Черкасов В.А. Изменени иммунной системы у больных колоректальным раком в условиях лимфотропно иммунокоррекции миелопидом // Шестая научная конференция с международны! участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2002": Материалы конф. Медицинская иммунология. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 297 - 298.

8. Катаев В.П., Шилова H.A., Шилов Ю.И., Кеворков H.H., Черкасов В./ Использование матричного метода оценки иммунограммы у больны колоректальным раком в условиях лимфотропной иммунокоррекции миелопидом раннем послеоперационном периоде//Иммунология Урала. -2002. - № 1 (2). -С.40.

9. Черкасов В.А., Кеворков H.H., Катаев В.П., Шилова H.A., Шилов ЮТ Оценка клинической эффективности лимфотропной иммунокоррекци миелопидом у больных колоректальным раком//Иммунология Урала, -2002. - № (2). -С.67.

10. Черкасов В.А., Кеворков H.H., Катаев В.П., Шилова H.A., Шилов Ю1 Лимфотропная иммунокоррекция миелопидом в послеоперационном периоде больных раком толстой и прямой кишок//Вестн. хирургии. - 2002. (принята публикации 21.04.02)

11. Катаев В.П., Шилова H.A., Шилов Ю.И., Кеворков H.H., Черкасов В J Влияние лимфотропной терапии миелопидом на состояние отдельных звенье иммунной системы у больных колоректальным раком в послеоперационно: периоде//Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2002. - Т.1, №2. - С48 54.

12. Черкасов В.А., Гаряева H.A., Катаев В.П. Способ профилактик несостоятельности межкишечных анастомозов у больных раком прямой

ободочной кишки. Свидетельство ВНТИЦентра о регистрации интеллектуального продукта № 73200100164 от 15.08.2001 г.

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Подсветка для бинокулярного микроскопа "Биолам" (Удостоверение ПГМА на рац. предложение № 2194 от 08.06.01).

2. Картонный планшет для хранения стеклопрепаратов (Удостоверение ПГМА на рац. предложение № 2195 от 08.06.01).

3. Метод профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов при одномоментном оперативном лечение больных с осложненными и распространенными формами рака толстой и прямой кишок" (Удостоверение ПГМА на рац. предложение № 2233 от 15. 01.2002).

Катаев Виктор Петрович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ И ОБОДОЧНОР

КИШОК

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 20.09.2002. Формат 60x84 1/16. Объем 1 уч.- изд. л. Тираж 120. Заказ № 272-С/2002 Отдел Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский проспект, 29а, к.113 т. (3422) 198-033