Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Мультимодальное обезболивание кардиохирургических больных в послеоперационном периоде.

Я)

На правах рукописи. ии-'""

АВЕТИСЯН МАНАНА ИОСИФОВНА

МУЛЬТИМОДАЛЬНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

(14.00.37 - Анестезиология и реаниматология).

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА- 2009 ^

003469651

Работа выполнена в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии Государственного Учреждения Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Еременко.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор H.A. Трекова. Доктор медицинских наук, профессор И.А. Козлов.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится « 0 »_0&_2009г. в /часов на

заседании Диссертационного Совета (Д 001.027.01) Государственного Учреждения Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан « £> »

2009г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

В.В. Никода

Список сокращений.

АлТ - аланинтрансаминаза.

АсТ - аспартатгрансаминаза.

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время.

ВОЗ - всемирная оранизация здравоохранения

Д - должная

ДО - дыхательный объем

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

ИК - искусственное кровообращение.

ИМ - ишемия миокарда.

КОС - кислотно-основное состояние.

КПЭА - контролируемая пациентом эпидуральная анестезия.

КИПА - контролируемая пациентом внутривенная анестезия.

МИЕЛ - максимальная инспираторная емкость легких.

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты.

ПБС - послеоперационный болевой синдром.

ПС - побудительная спирометрия.

ПЭ - побочные эффекты.

РОВ - резервный объем вдоха.

ХБЛ - хронический болевой синдром.

ХОБЛ - хроническая обструктивная бозезнь легких.

ЭА - эпидуральная анестезия. •

ЦНС - центральная нервная система.

Ф - фактическая.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Предупреждение и лечение послеоперационной боли относится к числу ключевых задач современной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде страдают от 30% до 75% пациентов. После хирургического вмешательства на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости около 70% пациентов испытывают боли сильной и средней степени интенсивности. У 50% больных при переводе из реанимационных отделений в общие палаты также отмечаются боли средней и сильной интенсивности (Ферранте Ф.М.,1998; Bewer R., Mehlisch D.,2003).

Частота формирования хронических послеоперационных болевых синдромов в грудной хирургии в среднем равна 31% -50% (Е. Vandenkerkhof, D. Goldestein, 2004).

Известно, что неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде вызывает расстройства дыхания, функции сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, а также нейроэндокринные и метаболические сдвиги, серьезно осложняющие и замедляющие выздоровление больных после операции. Во многом данные последствия зависят от области хирургического вмешательства (Perkins F., Kehlet H., 2000; Kehlet H., 2001; Mather L.E., 2003).

Вызванная болью активация симпатической нервной системы приводит к гемодинамическим нарушениям, в частности, к тахикардии, повышению артериального давления, аритмиям, нарушениям коронарного кровообращения и др. При обширных операциях на органах грудной полости под влиянием боли развивается гипоксемия, гиперкапния, изменение свойств и задержка бронхиального секрета. Возникающие изменения приводят к дыхательной недостаточности смешанного типа (Шанин Ю.Н., 1998; Scott N.B. et al., 2001).

Одной из основных причин некачественного обезболивания является использование недостаточных доз опиоидных анальгетиков из-за опасности развития серьезных побочных явлений (Smith G., 1989; Осипова H.A., 1994). После обширных хирургических вмешательств для адекватного обезболивания требуется использование сильных опиоидных анальгетиков в дозах, вызывающих выраженную седацию, угнетение дыхания, тошноту, рвоту, парез ЖКТ, дисфункцию желче- и мочевыводягцих путей (Р.Н. Лебедева, В.В. Никода, 1998г.). Особенно это опасно в раннем послеоперационном периоде, когда еще сохраняется реальная возможность потенцирования действия препаратов, применяемых во время анестезии.

В настоящее время существуют разные методы послеоперационного обезболивания с использованием неопиоидных анальгетиков. Одним из перспективных направлений является мультимодальное обезболивание, которое предполагает использования широкого спектра схем и применение различных способов введения неопиоидных анальгетиков. В кардиохирургии вопрос послеоперационного обезболивания изучен недостаточно.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Сравнить эффективность обезболивания в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных с включением ненаркотических анальгетиков в качестве базисного компонента мультимодальной схемы лечения боли.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить анальгетический и опиоидосберегающий эффекты препаратов лорноксикам (ксефокам) и таблетированную комбинацию трамадол/ парацетамола (залдиар) при их раздельном и сочетанном использовании.

2. Изучить возможность использования побудительной спирометрии с целью оценки эффективности обезболивания.

3. Выявить частоту нежелательных явлений при использовании изучаемых препаратов.

4. Оценить влияние адекватного обезболивания на частоту осложнений в системе дыхания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Обоснована целесообразность включения планового назначения нестероидного противовоспалительного препарата до экстубации, после пробуждения больного и перевода его на вспомогательную вентиляцию легких.

2. Доказано, что побудительная спирометрия у больных, оперированных с использованием стернотомного доступа, может применяться как метод оценки эффективности обезболивания пациентов.

3. Обнаружено, что применение лорноксикама и комбинации трамадол/ парацетамола повышает эффективность обезболивания и обеспечивает существенный опиоидосберегающий эффект при снижении частоты нежелательных явлений.

4. Длительность обезболивающей терапии в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных должна составлять не менее 7 суток.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан и внедрен в клиническую практику протокол комбинированного обезболивания препаратами, включающими комбинацию трамадол/парацетамола и лорноксикам у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. Обезболивание начинается после пробуждения больного до экстубации трахеи и продолжается после перевода в хирургическое отделение.

Разработана методика оценки выраженности болевого синдрома с использованием стандартных вербальных шкал и побудительной спирометрии при оценке анальгетического эффекта изучаемых препаратов.

Доказано, что предлагаемая схема способствует более ранней активизации больных и снижению осложнений в системе дыхания.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации применяются в практике отделении кардиореанимации и в других клинических подразделениях ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные материалы и результаты доложены и обсуждены: 22 марта 2006 г., г. Москва, на VII сессии МНОАР; 16 мая 2006 г., г. Москва, на заседании Правления МНОАР; 20 октября 2006 г., г. Москва, на межрегиональной научно-практической конференции в МОНИКИ;

5-10 декабря 2006г., г. Хургада, на конференции с международным участием «Проблема боли и обезболивания в клинической медицине». 9 октября 2008 г., г. Москва, на научной конференции отдела открытого сердца и аорты ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА. Диссертация представлена 118 печатными страницами, 14 таблицами, 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В основу работы положен анализ результатов обследования 105 кардиохирургических больных, 39 женщин и 66 мужчин, в возрасте от 57,2 ±1,8 до 59,8 ±1,9 лет, после обширных оперативных вмешательств с использованием стернотомного доступа в условиях искусственного кровообращения. Больные были распределены на три группы по 35 человек в каждой, в зависимости от используемого анальгетика.

В I группе назначался лорноксикам (ксефокам) в парентеральной форме в дозе 16 мг в сутки, во II группе - трамадол 37,5мг / парацетамол 325мг (залдиар) в таблетированной форме по схеме, в Щ группе -комбинация лорноксшсама 16 мг в сутки и трамадол 37,5мг/парацетамола 325 мг по схеме. В таблице 4 отображены схемы лечения в каждой из групп.

По исходному клиническому состоянию, характеру выполненных операций, длительности искусственного кровообращения, ишемии миокарда, методики общей анестезии, времени искусственной вентиляции легких в отделении реанимации в анализируемых группах не было выявлено достоверных различий.

Таблица № 1.

Общая характеристика сопутствующих заболеваний у пациентов.

Сопутствующие I группа П группа III группа

заболевания (п=35) (п=35) (п=35)

Бронхолегочные

заболевания: 10 11 12

ХОБЛ

Стенокардия:

покоя 3 2 4

напряжения 11 12 10

Гастрит 14 12 16

Болезни печени: - - 1

гепатома

Сахарный диабет 5 4 7

2 типа, в ст. комп.

В таблице 2 отображены виды операций, длительность искусственного кровообращения (ИК), время ишемии миокарда (ИМ), длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Таблица № 2.

Общая характеристика больных н их распределение виду оперативного вмешательства.

Параметры I группа (п=35) П группа (п=35) III группа (п=35)

АКШ 14 (40%) 14 14

Протезирование клапанов 14 14 14

Операции на грудном отделе аорты 7 (20%) 7 7

Время ИК (мин) 96,1 ±5,6 96,8 ±5,1 96,7 ±5,8

Время ИМ (мин) 69,2 ±4,1 67.5 ±4,8 69,6 ±4,1

Длительность ИВЛ после операции (час) 7,9 ±1, 3 8,3 ±1,4 7,9 ±1,34

В таблице 3 представлены дозы анальгетиков, которые были использованы интраоперационно во время общей анастезии.

Таблица № 3

Иитраоперациопное обезболивание кардиохирургических больных.

Параметры I группа (п=35) II группа (п=35) III группа (п=35)

Фентанил (мг/кг) 0,018 ±0,001 0,02 ±0.001 0,019 ±0,001

Кетам ин (мг/кг) 1,18 ±0,24 1,13 ±0,2 1,14 ±0,2

В таблице 4 представлены схемы обезболивания лорноксикамом и комбинацией трамадол/парацетамола (залдиар) в каждой из исследуемых групп больных. В I и Ш группах обезболивание начиналось до экстубации,

во П группе - сразу после эсктубации трахеи. Анапьгетическая терапия проводилась в течение семи суток.

Таблица № 4.

Схема лечения карднохирургических больных в послеоперационный период в течение семи суток в каждой группе.

СУТКИ 1 2 3 4 5 6 7

ГРУППА

лорноксикам + + + + + +

I* (п=35) 8 мг х 2 раза в сутки в/м

II (п=35) трамадол/парацетамол 1т. х 4 раза в сутки + + + 1т. хЗ разя 1т. х 2 раза 1т. по требованию

лорноксикам + + + + + +

III * 8 мг х 2 раза в сутки в/м

(п=35)

трамадол/парацетамол 1т. X 4 1т х 3 1т. х 2 1т. по

2т .х 4 раза в сутки раза в сутки раза в сутки раза в сутки требованию

Примечание: * в I и III группах первая доза лорноксикама вводилась за 2-3 часа до экстубации трахеи.

ДЛЯ ОЦЕНКИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ИСПОЛЬЗОВАЛИ ВЕРБАЛЬНУЮ ШКАЛУ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ.

0 баллов - нет боли;

1 балл - отсутствие боли в покое, слабая боль глубоком вдохе и движении;

2 балла - слабая боль в покое, умеренная боль при глубоком вдохе и движении;

3 балла - умеренная боль в покое, сильная боль при глубоком вдохе и движении;

4 балла - сильная боль в покое.

ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПАЦИЕНТОМ ИСПОЛЬЗОВАЛИ СЛЕДУЮЩУЮ ШКАЛУ: Отличный эффект - полное обезболивание;

Хороший эффект - сохраняется незначительная боль при активизации, откашливании мокроты;

Удовлетворительный эффект - боль 8 покое слабая, при движениях и глубоком вдохе носит умеренный характер, объем движений несколько ограничен;

Плохой эффект - боль уменьшилась незначительно, при активизации остается острой, существенно затрудняющей движения, откашливание мокроты;

Очень плохой эффект - без эффекта.

В качестве критерия оценки эффективности обезболивания

использовали побудительную спирометрию проводимую, с помощью спирометра Coach 2 (Intersurgical, Великобритания). Ниже представляем показатели, которые определялись с помощью этого спирометра.

1) МИЕЛ (мл)= РОВ (мл) + ДО (мл).

2) Ф/Д МИЕЛ (%)= Ф МИЕЛ ("мл) х 100%

Д МИЕЛ (мл)

РИС.1. СПИРОМЕТР

До оперативного вмешательства пациентов обучали методике побудительной спирометрии и инструктировали о дальнейшей тактике обезболивания в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде работу со спирометром и оценку болевого синдрома проводили через минут 5-10 после экстубации. Далее обезболивание проводилось согласно представленным схемам (табл.4). При сильных и умеренных болях в покое (3 баллов и выше) назначали дополнительно 20 мг промедола. Показатели МИЕЛ и интенсивности болевого синдрома фиксировали перед обезболиванием и после очередного приема препаратов. В отделении реанимации все показатели фиксировал реаниматолог. В условиях хирургических отделений пациентам раздавались специальные таблицы, в которые они записывали показатели интенсвности боли в баллах, МИЕЛ (в мл) и жалобы. Продолжался контроль за приемом препаратов, работой со спирометром, а также проводился тщательный анализ показателей свертывающей системы (АЧТВ, MHO, агрегации тромбоцитов), печеночных ферментов (АСТ.АЛТ), креатинина, гемоглобина и эритроцитов.

Критериями исключения больных из исследования являлись: данные анамнеза о непереносимости одного из используемых анальгетиков, осложненное течение послеоперационного периода (длительное ИВЛ, кровотечение) эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, нарушение функции почек (креатинин крови более 2 мг%), бронхиальная астма.

Для статистической обработки использовали программы БИОСТАТ и STATISTTCA StatSoft. Парный критерий Вшкоксона был использован для выявления достоверности в пределах группы до и после лечения, критерий Манна Уитни для сравнения двух несвязанных групп, для анализа побочных эффектов - точный критерий Фишера, для выяснения связи двух признаков использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Средние величины указаны в виде средних значений и величины стандартного отклонения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При анализе данных интенсивности болевого синдрома сразу после экстубации, оказалось, что у больных I и Ш групп, в которых проводилось обезболивание лорноксикамом до экстубации, интенсивность болевого синдрома была на 22,9% меньше, чем во Н ipynne, где обезболивание начиналось только после экстубации (2,7±0,9 и 3,5±0,1 баллов соответственно).

На фоне комбинированного обезболивания у больных Ш группы, интенсивность болевого синдрома к концу 1-х послеоперационных суток оказалась на 37,5% меньше, чем у больных группы I и на 16,7% меньше, чем у больных II группы.

На 2-е сутки у больных I и Н групп интенсивность боли усилилась на 59%, что вероятнее всего, связано с их активизацией.

С 3-х по 4-е сутки выраженность болевого синдрома снижается во всех группах на 16,7%.

С 4-х по 7-е сутки у пациентов I группы интенсивность боли была слабой в покое и умеренной при движении, т.е. соответствовало 2 баллам. У больных II и Ш групп выраженность болевого синдрома с каждыми новыми сутками снижалась на 10%, несмотря на постепенное снижение суточной дозы трамадол/парацетамола.

К концу 7-х послеоперационных суток у больных Ш группы интенсивность боли была на 60% меньше, чем у больных I группы и на 20% меньше, чем у больных И группы.

Достоверные различия выраженности болевого синдрома у пациентов Ш группы с комбинированным лечением в сравнении с I группой с монотерапией лорноксикамом, отмечались с конца 1-х по 7-е сутки.

Отмечены достоверные различия интенсивности боли у больных Ш группы в сравнении с больными U группы сразу после экстубации и далее с 1-х по 5-е сутки.

На рисунке 2 представлена динамика интенсивности боли в трех группах больных в течение 7-ми суток после операции.

РИС.2. ДИНАМИКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ У БОЛЬНЫХ В III ГРУППЕ В СРАВНЕНИИ С ГРУППАМИ I И II В ТЕЧЕНИЕ СЕМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СУТОК.

Примечание: достоверность различий III группы в сравнении с I и II групп -* р<0,05, U р<0.05.

При умеренных и сильных болях (3 и 4 балла) проводилось дополнительное обезболивание сильнодействующим опиоидным анальгетиком промедол в дозе 20 мг. Назначение его потребовалось в течение трех суток после оперативного вмешательства.

В 1-е послеоперационные сутки у больных Ш группы применение промедола в 2,4 раза меньше, чем у больных I группы (0,32 и 0,76 мг/кг) и в 1,7 раза меньше, чем у больных П группы (0,32 и 0,53 мг/кг).

На 2-е послеоперационные сутки доза промедола на одного больного в III группе была в 12 раз меньше, чем в I группе (0,03 и 0,37 мг/кг) и в 5 раза меньше, чем во II группе (0,03 и 0,15 мг/кг).

На 3-е послеоперационные сутки в Ш труппе доза промедола была равна 0,02 мг/кг, в I группе - 0.05 мг/кг и во П группе - 0,02 мг/кг.

В 1-е и 2-е послеоперационные сутки у пациентов Ш группы с комбинированным лечением в сравнении I и II группами с монотерапией, различия были достоверны; на 3-е п/о сутки у больных Ш группы с комбинированным лечением в сравнении с больными I и II групп с монотерапией, различия были недостоверны.

На рисунке 3 отображено использование промедола (мг/кг) в каждой группе в течение семи суток после оперативного вмешательства.

РИС. 3. КОЛИЧЕСТВО ПРОМЕДОЛА В МГ/КГ, ИСПОЛЬЗОВАННОГО В ТЕЧЕНИЕ СЕМИ СУТОК.

Примечание: достоверность различий Ш группы в сравнении с I группой -*р<0.05исо II группой - # р<0,05.

С 4-х по 7-е сутки послеоперационные сутки промедол не применялся.

Таким образом, при комбинированном лечении больных препаратами лорноксикам и трамадол/парацетамол в сравнении с их раздельном применении, потребность в дополнительном назначении промедола уменьшается.

На рисунке 4 отображена оценка эффективности обезболивания больными Ш группы в сравнении с больными 1иП групп сразу после экстубации.

По результатом исследования 18 пациентов во П группе, которым не вводился лорноксикам до экстубации, состояние расценивали как очень плохое, а 15 пациентов - как плохое. Назначение сильнодействующего опиоидного анальгетика промедола необходимо было 33 (94,3 %) пациентам. Оценка эффективности обезболивания больными Ш группы в сравнении с больными П группы имеет достоверное различие.

В I и Ш группах 25 (71,4%) пациентам (из них у 22 - оценка эффективности обезболивания плохая и у 3 - очень плохая) необходимо было введение промедола.

Сравнение оценки эффективности обезболивания пациентами Ш и I групп после экстубации недостоверны.

Ш

0%

20%

40%

60%

80%

П

100%

РИС.4 . ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПАЦИЕНТАМИ СРАЗУ ПОСЛЕ ЭКСТУБАЦИИ.

Примечание: достоверности различий группы III в сравнении с группой I нет. а в сравнении с группой II - # р<0.05.

□ удовлетворительное

5 плохое

I очень плохое

На рисунке 5 отображена оценка эффективности обезболивания больными Ш группы в сравнении с больными I и Н групп через 24 часа.

В конце первых послеоперационных суток пациентов с очень плохим обезболиванием нет ни в одной группе.

В I группе 11 (31,4%) пациентов отмечали плохой эффект от обезболивания, несмотря на самое большое количество использованного промедола (53,1 ±1.8 мг на одного пациента), в сравнении с другими группами пациентов. Плохой эффект от обезболивания сохранялся также у 2 (5,7%) пациентов из II группы.

В П1 группе удовлетворительное обезболивание отмечали 15 (42,8%) пациентов, в I группе - 22 (62,9%) пациента и во II группе - 27 (77,1%) пациента.

У пациентов П1 группы хороший эффект от комбинированной анальгетической терапии в 8 раза больше, чем у больных I группы и в 2,3 раза больше, чем пациентов П группы.

Отличный эффект от обезболивания отмечался у 4 (11,4%) пациентов больных III группы.

Плохой эффект от обезболивания сохранился у 11 (31,4%) больных из I группы и у 1 (2,9%) больного из II группы.

*# Ч #

0% 20% 40% 60% 80% 100%

РИС. 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПАЦИЕНТАМИ В ПЕРВЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СУТКИ.

Примечание: достоверность различий группы 1П в сравнении с группой I * р<0,05 и в сравнении с группой П - #р<0.05.

□ отличное □ хорошее 0 удовлетворительное ■ плохое

Больные Ш группы, несмотря на наименьшее количество использованного промедола (22,4 ±2.0 мг), в результате были обезболены наиболее эффективно.

Статистически значимая достоверность анальгетического эффекта в конце 1 суток у больных III группы в сравнении с больными I группы отмечалось у пациентов с отличным и хорошим обезболиванием, а в сравнении с больными П группы - у пациентов с отличным, хорошим и удовлетворительным обезболиванием.

На рисунке б отображена оценка эффективности обезболивания больным и Ш группы, в сравнении с больными I и П групп на 7-е сутки.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

РИС.6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПАЦИЕНТАМИ НА 7-Е ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СУТКИ.

Примечание: достоверность различий группы III в сравнении с группой I -* р<0.05 и в сравнении с группой П - # р<0,05.

□ отличное □ хорошее И удовлетворительное Н плохое

С 4-х по 7-е сутки промедол не назначался ни в одной из групп. У больных Ш группы к концу седьмых послеоперационных суток удовлетворительный эффект от обезболивания было в 3,5 раза меньше, чем у больных I группы и в 3,4 раза меньше, чем у больных П группы. Хороший эффект от обезболивания отметили 17 (48,6%) больных в Ш группе и по 2 (5,7%) пациента из I и П групп.

Отличную оценку от обезболивания отметили 9 (25,7%) пациентов П группы и 11 (31,4%) пациентов Ш группы.

Статистически значимые различия у больных III группы отмечаются по отличным оценкам с пациентами I группы, по хорошим и удовлетворительным эффектам от обезболивания с больными I и II групп.

При комбинированном лечении 80% больных к концу 7-х суток боли в покое не ощущали. Мультимодальное лечение лорноксикамом и сочетанием трамадола с парацетамолом можно принять как эффективное обезболивание, которое основано на использовании патогенетического механизма действия на ноцицептивную систему.

На фоне проведенной обезболивающей терапии 105 кардиохирургических больных препаратами лорноксикам и трамадол/парацетамол в сочетании и раздельном применении и дополнительном назначении промедола при умеренных и сильных болях в покое, мы проводили побудительную спирометрию.

исход 1 2 3 4 5 6 7

сутки п/о

РИС. 7. ДИНАМИКА СРЕДНЕГО ЗНАЧЕНИЯ МИЕЛ (мл) ВО ВСЕХ ГРУППАХ В ТЕЧЕНИЕ 7-МИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СУТОК.

Примечание: достоверность различий группы III в сраьнении с группой I -*р<0,05 и в сравнении с группой II # р< 0,05.

Было отмечено увеличение среднего значения МИЕЛ (мл) на фоне уменьшения интенсивности боли (рис.7).

Среднее значение МИЕЛ (мл) после экстубации в I и Ш группах в 2 раза выше, чем в I группе (600 ±28.1 и 300 ± 15.1 мл). Это связано с назначением лорноксикама до экстубации.

Среднее значение МИЕЛ в конце 1 -х суток в Ш группе на 38,7% выше, чем I группе (1550±56.1 и 950±49.2 мл) и на 22,6% выше, чем во II группе (1550 ±56.1 и 1200 ±39.3 мл).

Среднее значение МИЕЛ в конце 7-х суток в Ш группе выше на 34,3%, чем в I группе и на 14,3% больше, чем во П группе.

Все пациенты до операции обучались методу побудительной спирометрии на примере спирометра Coach 2. До операции регистрировались показатели должной (по таблице, которая прилагалась к спирометру) и фактической максимальной инспираторной емкости легких перед операцией.

1-е сутки 7-е сутки

РИС.8. ДИНАМИКА СРЕДНЕГО ЗНАЧЕНИЯ ОТНОШЕНИЯ ФАКТИЧЕСКОЙ И ДОЛЖНОЙ МИЕЛ В % В КОНЦЕ 1-Х И В КОНЦЕ 7-Х ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СУТОК ВО ВСЕХ ГРУППАХ.

Примечание: достоверность различий группы III в сравнении с группой I -* р<0,05 и группой II - не достоверно.

Перед оперативным вмешательством определялось и вычислялось среднее значение должной МИЕЛ для каждой группы пациентов. В послеоперационный период регистрировались показатели фактической МИЕЛ в конце 1-х и 7-х послеоперационных суток. Динамика отношения должной МИЕЛ и фактической МИЕЛ в 1-е и 7-е сутки представлены на рисунке 8.

У больных Ш группы в 1-е послеоперационные сутки Ф/Д в 1,6 раз (61,9% и 38%) больше, чем у пациентов I группы и в 1,3 раз (61,9% и 48,2%) больше, чем у больных П группы.

У пациентов Ш группы на 7-е послеоперационные сутки Ф/Д в 1,5 раз (97,8% и 64,1%) выше, чем у больных I группы и в 1,2 раз (97,8% и 84,3%) больше, чем у пациентов П группы. Статистическая разница отношения фактической и должной МИЕЛ в Ш группе достоверна в сравнении с I группой.

Полученные результаты подтверждают, что такой клинический показатель как отношение фактической и должной максимальной инспираторной емкости легких, выраженное в процентах, тем выше, чем качественнее обезболены больные. Эффективность побудительной спирометрии в профилактике бронхолегочных осложнений повышается на фоне снижения интенсивности болевого синдрома с учетом принципа качественного обезболивания. Возможность использования побудительной спирометрии как метода оценки эффективности обезболивания подтверждается увеличением МИЕЛ на фоне повышения качества обезболивания и подтверждается высокой корреляцией.

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена интенсивности боли и МИЕЛ в течение семи послеоперационных суток в III группе равен г= -0.99 (рис.9), а в I и II группах - г=- 0,90 и г=-0,97 соответственно.

3000

2000

1000

Интенсивность боли (баллы)

РИС. 9. КОЭФФИЦИЕНТ РАНГОВОЙ КОРРЕЛЯЦИИ СПИРМЕНА (г= -0.99) В ГРУППЕ III С КОМБИНИРОВАННЫМ ЛЕЧЕНИЕМ.

Примечание: • - интенсивность боли и МИЕЛ через 1,6,12 часов после экстубации; • - интенсивность боли и МИЕЛ с 1 по 7-е сутки.

К концу 1-х послеоперационных суток наиболее частым побочным эффектом от применения обезболивающих препаратов в группах I и II была сонливость (60% и 40% соответственно), что превышает показатели в III группе (28,6%) в 2,1 раз и в 1,4 раза соответственно. При сравнении различий остальных побочных эффектов больных из групп с монотерапией с больными из группы с комбинированным лечением достоверности не выявлены.

Со 2-х по 7-е послеоперационные сутки достоверных различий в III группе по сравнению с I и II группами не выявлено. Тошнота и рвота у всех пациентов была однократной, проходила самостоятельно и не требовала отмены препаратов. За семь суток в I группе тошнота и рвота отмечались у 4 (11,4%) и 2 (5,7%) соответственно; во П группе - 4 (11,4%) и 3 (8,6%) соответственно; в III группе - 5(14.3%) и 3(8,6%).

В таблице 5 отображено вышеизложенные побочные эффекты, которые возникли у больных во всех группах на фоне проводимой терапии.

Таблица № 5.

Побочные эффекты, возникшие в течение семи суток после операции.

Группы Побочные эффекты I (п=35) II (п=35) III (п=35)

Тошнота 1 сутки 2-7 сутки 4 (11,4%) 4 (11,4%) 4 (11,4%) 4 (11,4%) 6 (17,1%) 5 (14,3%)

Рвота 1 сутки 2-7 сутки 3 (8,6%) 2 (5,7%) 3 (8,6%)

Сонливость 1 сутки 2-7 сутки 21 (60%) 2 (5,7%) 14 (40%) 3 (8,6%) 10 (28,6%)* 3 (8,6%)

Парез кишечника 1 сутки 2-7 сутки 5 (143%) 0 0 *#

Примечание. Статистическая значимость различий в группах 1П в сравнении с группами I и II: * р<0,05 и # р< 0,05.

Анализ данных исследования кардиохирургических больных за семь послеоперационных суток показал, что осложнения в системе дыхания отсутствовали в группе с мультимодальным обезболиванием. Следовательно, побудительная спирометрия, направленная на профилактику бронхолегочных заболеваний более эффективна при качественном обезболивании. В I группе у 9 пациентов отмечалось обострение бронхолегочных заболеваний, а во II группе - у 5 пациентов. Достоверные различия отмечены при сравнении III группы с I группой.

У 13,3% (14) всех исследуемых больных обострился хронический бронхит. Парез кишечника у 14,3% (5) больных из I группы был отмечен в связи с использованием промедола в дозе 80 мг в первые послеоперационные сутки.

Таблица № 6.

Показатели лабораторного исследования на 1 н 7 сутки после операции.

Группы I (п=35) II (п=35) П1 (п=35)

Показатели

Креатииии мг% 1,1 ±0,05 (1сут.) 1,15 ±0,04 1,2 ±0,06

0.9 ±0,05 (7сут.) 1,01 ±0,05 1,1 ± 0,05*#

Мочевина мг% 40,6 ±2,14 37,9 ±2,26 38,7 ± 2,44

25,6 ±2,41 27,9 ±2,11 32,7 ±2,17*

АЧТВ, сек 36,9 ±2,63 37,8 ± 2,67 36,5 ± 1,51

36,6 ±1,03 37,3 ± 1,21 35,2 ± 1,17

MHO, 1,3 ±0,17 1,38 ±0,06 1,5 ±0,05

1,8 ±0,07 1,78 ±0,07 1,78 ±0,13

Фибриноген, мг% 2,32 ± 0,09 2,6 ±0,11 2,8 ±0,19*

5,2 ± 0,24 4.3 ± 0,22 4,2 ± 0,24

Тромбоциты — количество, 103/л 146,1 ±4,59 264 ±15,88 154 ± 11,01 271,6 ±16,3 144,9± 7,2 293 ± 15,79

Тромбоциты -агрегация % 38,2 ±2,18 51,5 ±1,28 39 ±2,23 49,9 ±1,25 40,8 ±1,71 49Д ± 1,59

АсТ, Е/л 81,1 ±6,26 76,3 ±8,2 58,1 ± 4,54*#

30,5 ±3,47 32,7 ±3,4 42,9 ± 3.4

АлТ, Е/л 68,3 ±4,84 64,5 ±9,02 66,1 ±3,54

32,5 ±3,98 38,8 ±4,66 37,9 ±3,08

Примечание: статистические значимые различия III группы в сравнении с группами I и II: *р<0.05, # р<0.05.

Известно, что анальгетики из группы НПВП у больных после хирургических вмешательств, влияют на гемостаз и функцию почек. В нашем исследовании введение лорноксикама, не влияло на такие показатели свертывания крови, как АЧТВ, MHO, число тромбоцитов. Препарат назначался в среднем через 5 часов после перевода пациента в ОРИТ, когда риск возможного кровотечения меньше. В первые послеоперационные сутки все показатели лабораторных исследований, представленные в таблице 6, были в пределах стресс - нормы для пациентов, оперированных с искусственным кровообращением. После перевода пациентов в отделения хирургии, несмотря на назначения им антиагрегантов и антикоагулянтов, на 7-х сутки лабораторные данные были также в пределах допустимой нормы. Очевидно, что при правильном и обоснованном использовании анальгетиков с учетом терапевтических доз препаратов, составлении схем, уменьшающих вероятность нежелательных эффектов, внимательном знакомстве с сопутствующими заболеваниями пациентов, наблюдением за больными — можно достичь положительных результатов. В этом большую роль и помощь оказали лечащие врачи, которые профессионально вели наблюдения за пациентами. Осложнения со стороны почечной системы также не было.

выводы.

► Мультимодальная схема обезболивания лорноксикамом и трамадол/парацетамолом позволяет улучшить анальгетический эффект по сравнению с монотерапией лорноксикамом и комбинацией трамадол/парацетамолом в среднем в 2 и 1,3 раза соответственно.

► Использование мультимодального обезболивания препаратами лорноксикам и трамадол/парацетамол, в сравнении с раздельным применением, улучшает качество обезболивания. Опиоидсберегающий эффект сочетания этих препаратов оказался выше, чем у лорноксикама и у трамадол/парацетамола в 2,4 и 1,7 раза соответственно.

►Побудительная спирометрия может использоваться как критерий эффективности обезболивания, что подтверждается высокой корреляционной зависимостью между значениями интенсивности боли и максимальной инспираторной емкости легких в группе с комбинированным лечением (г=-0,99).

► Побудительная спирометрия на фоне качественного обезболивания является методом профилактики заболеваний в системе дыхания. В группе с комбинированным лечением обострений бронхолегочиых заболеваний не наблюдалось, в то время как у больных, которые получали трамадол/парацетамол частота этих осложнений была равна 14%, а в группе, которая лечилась лорноксикамом - 25,7% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Кардиохиругическим больным, оперированных посредством стернотомного доступа, целесообразно за 2-3 часа до экстубации назначать НПВП, в частности лорноксикам внутримышечно в дозе 8 мг, так как кроме противовоспалительного эффекта этот препарат обладает обезболивающим и опиодосберегающим эффектом. Интенсивность болевого синдрома после экстубации трахеи снижается в среднем на 22,9%.

2. После экстубации трахеи в первые сутки можно назначать трамадол/парацетамол (залдиар) в максимальной терапевтической дозе 8 таблеток (по 2 таблетки каждые 6 часов) без возникновения побочных эффектов.

3. Исследование показало, что кардиохирургических больных нужно обезболивать не менее семи суток. Обезболивание должно быть мультимодальным, с минимальными побочными эффектами и минимальными осложнениями.

4. В качестве критерия эффективности обезболивания, рекомендуется использование побудительной спирометрии, в частности спирометр Coach 2. После операции побудительную спирометрию целесообразно возобновлять в минимальные сроки после экстубации и продолжать в течение 7-ми суток. Использование данного метода респираторной терапии на фоне качественного обезболивания способствует профилактике осложнений в системе дыхания.

Список Научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Применение нового комбинированного анальгетика Залдиара в ранние сроки после кардиохирургических операций.// Consilium medicum -2005-том 7, Кв2-с. 28-31.

2. Комбинированное обезболивание в ранние сроки после кардиохирургических операций У/ Анестезиология и реанимтология. -2006- №6-с. 47-50.

3. Обезболивание в постреанимационном периоде у кардиохирургических больных.// Consilium medicum -2007- том 9, Ns 7- с. 29-32.

4. Применение трансдермальной терапевтической системы бупренорфина «транстек» для обезболивания в ранние сроки после кардиохирургических операций.// Анестезиология и реаниматология -2006 5, с. 40-44.

5. Мультимодальное обезболивание в постреанимационном периоде у кардиохирургических больных.// Кардиология и середечно-сосудистая хирургия -2007-№ 1-е. 17-19.

Тип. ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. Зак. № 191 тир - 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Послеоперационный болевой синдром (ПБС) продолжает оставаться актуальной мировой медицинской проблемой.

По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде страдают от 33 до 75% пациентов [15,36,102,87,91]. При этом, в половине случаев, выраженность боли является средней и высокой, 15-20% пациентов отмечают, что интенсивность боли превысила ожидаемую ими. У 50 % больных при переводе из реанимационного отделения в общие палаты отмечаются боли с интенсивностью 5-10 баллов по визуально-аналоговой шкале. [12,50,24]

В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью использованы в Российской Федерации. Тем не менее, в определенной степени можно руководствоваться международными рекомендациями, в частности, «Acute Pain Management: Scientific Evidence» (2005), суммировавшие данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной аналгезии, а также европейским руководством «Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice» (2005). [54]

Российских статистических данных по частоте использования тех или иных методов послеоперационного обезболивания в настоящее время практически нет. По данным опроса, проведенного независимой компанией в сентябре 2004 года среди врачей хирургических специальностей в ряде крупных городов России (313), наиболее часто назначаемым инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания является метамизол (34%). Второе место по частоте назначения занимает промедол (20%). [54]

Аналогичный опрос, проведенный среди участников конгресса «Евроанестезия - 2005» (Вена, июнь 2005г.), дал следующие результаты:

1) морфин (73%); 2) парацетамол для внутривенного введения (61%). По данным мультицентрового исследования PATHOS (2005г.), в котором участвовало 1540 клиник Западной Европы, для послеоперационного обезболивания чаще всего применялись неопиодные анальгетики (72%), а из методов - контролируемая пациентом эпидуральная аналгезия (66%).[54]

Обширное повреждение тканей при хирургических вмешательствах может индуцировать патофизиологические изменения периферического и центрального звена ЦНС, которые приводят к формированию послеоперационного хронического болевого синдрома (ХБС). В 90-е годы XX века впервые обратили внимание на проблему ХБС, которая является ятрогенным страданием. В Англии и Израиле до 20-25% больных, страдающих хроническим болевым синдромом, считают его причиной ранее перенесенные операции и недостаточное купирование боли в послеоперационном периоде. В Канаде в 1999-2000 гг. зарегистрировано свыше 72000 случаев хронических послеоперационных болевых синдромов. В Бельгии, Дании, Нидерландах, Норвегии, Швеции хроническими болями страдают от 2 до 40% населения, перенесенных ранее оперативное вмешательство. [50,54,55,131].

Развитие послеоперационного ХБС является серьезной медико-социальной проблемой, имеющей большое экономическое значение. По подсчетам американских экономистов, стоимость лечения ХБС, развившегося у 30-летнего пациента, к концу его жизни достигает 1000 000 $. В связи с этим основной задачей на современном этапе является повышения эффективности обезболивания в послеоперацонном периоде, что предотвращает переход острого болевого синдрома в хронический . [50]

Потребность общества и понимании важности борьбы с болью привели к тому, что во многих странах мира, включая Россию, созданы и успешно функционируют клиники боли, службы острой боли (СОБ), профильные противоболевые отделения в онкологических больницах и университетских клиниках. [55]

Особенно сложно достичь адекватной анальгезии у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости и грудной клетки. У таких больных интенсивное обезболивание требуется в среднем в течение 72-96 часов после оперативного вмешательства. Около 70% из этих пациентов испытывают стойкие послеоперационные боли, у 44% больных продолжительность болевого синдрома превышает 6 месяцев, из них 66% постоянно нуждаются в обезболивании. Неустраненная боль у оперированного пациента сопровождается серьезными патологическими реакциями всех систем организма, которые особенно опасны при наличии сопутствующих заболеваний. Известно, что раннее развитие болевого синдрома (в течение 4-5 часов после операции) является прогностически неблагоприятным фактором. При некупируемой острой послеоперационной боли вероятность хронизации составляет до 55%.[35, 63]

Боль нарушает физиологические функции большинства систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, выделительной, свертывающей, кроветворения, гормональной, иммунной, в том числе и заживление операционной раны.[1]

В 2009г. исполнилось 23 года со дня создания ВОЗ трехступенчатой «лестницы обезболивания» (рис.1.), которая и по настоящее время имеет большую актуальность. Традиционное системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания. По оценкам зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Эффективная анальгетическая доза часто близка к дозам, вызывающим жизнеопасные побочные эффекты. [6]

РИС. 1. КЛАССИЧЕСКАЯ СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПИИ

БОЛИ Г ВОЗ. 1986г>.

3-я ступень сильная боль

В конце XX и в начале XXI века отмечается успех фармакологии в создании новых комбинированных препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов с целью проведения поликомпонентного обезболивания, в частности после оперативного вмешательства. [1,3]

Знание механизмов формирования болевого ощущения в центральной и периферической системах являются патофизиологической основой, на которой построена современная концепция мультимодальной аналгезии, предусматривающей одновременное воздействие на различные уровни формирования ПБС. [51]

Кардиохирургия в настоящее время является бурно развивающейся специальностью. Разработка новых методов обезболивания у кардиохирургических больных в послеоперационный период относится к числу актуальных и мало изученных проблем [56].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Сравнить эффективность обезболивания в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных с включением ненаркотических анальгетиков в качестве базисного компонента мультимодальной схемы лечения боли.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить анальгетический и опиоидосберегающий эффекты препаратов лорноксикам (ксефокам) и таблетированную комбинацию трамадол/ парацетамола (залдиар) при их раздельном и сочетанном использовании.

2. Изучить возможность использования побудительной спирометрии с целью оценки эффективности обезболивания.

3. Выявить частоту нежелательных явлений при использовании изучаемых препаратов.

4. Оценить влияние адекватного обезболивания на частоту осложнения в системе дыхания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Обоснована целесообразность включения планового назначения нестероидного противовоспалительного препарата до экстубации, после пробуждения больного и перевода его на вспомогательную вентиляцию легких.

2. Доказано, что побудительная спирометрия у больных, оперированных с использованием стернотомного доступа, может применяться как объективный метод оценки эффективности обезболивания пациентов.

3. Обнаружено, что применение лорноксикама и комбинации трамадола и парацетамола повышает эффективность обезболивания и обеспечивает существенный опиоидосберегающий эффект при снижении частоты нежелательных явлений.

4. Длительность обезболивающей терапии в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных должна составлять не менее чем семи суток.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан и внедрен в клиническую практику протокол комбинированного обезболивания препаратами, включающими комбинацию трамадол/парацетамол и лорноксикам у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. Обезболивание начинается после пробуждения больного до экстубации трахеи и продолжается после перевода в хирургическое отделение.

Разработана методика оценки выраженности болевого синдрома с использованием стандартных вербальных шкал и побудительной спирометрии при оценке анальгетического эффекта изучаемых препаратов.

Доказано, что предлагаемая схема способствует более ранней активизации больных и снижению осложнений.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации применяются в практике отделении кардиореанимации и в других клинических подразделениях ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные материалы и результаты доложены и обсуждены: 22 марта 2006 г., г. Москва, на VII сессии МНОАР; 16 мая 2006 г., г. Москва, на заседании Правления МНОАР; 20 октября 2006 г., г. Москва, на межрегиональной научно-практической конференции в МОНИКИ;

5-10 декабря 2006г., г. Хургада, на конференции с международным участием «Проблема боли и обезболивания в клинической медицине». 9 октября 2008 г., г. Москва, на научной конференции отдела открытого сердца и аорты ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА. Диссертация представлена 118 печатными страницами, 14 таблицами, 30 рисунками.