Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Упреждающая анальгезия в детской нейрохирургии

На правах рукописи /

ПЕТРОВА АННА ОЛЕГОВНА

УПРЕЖДАЮЩАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ В ДЕТСКОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о 033 2011

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011

4854064

Работа выполнена в отделении анестезиологии и реанимации Федерального государственного учреждения «Российский нейрохирургический институт

им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Саввина Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Ульрих Глеб Эдуардович доктор медицинских наук, профессор • Корячкин Виктор Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 21 февраля 2011г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава

(194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская д.16).

г.

Автореферат диссертации разослан ¿М^-У 2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.087.02

доктор медицинских наук, профессор Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность исследования

Послеоперационная боль остается актуальной проблемой современной хирургии. Безопасное и эффективное лечение боли у детей требует в первую очередь наличия информативных и достоверных способов её оценки. Одной из главных особенностей оценки интенсивности боли и эффективности анальгезии в педиатрии является невозможность активного сотрудничества пациентов детского возраста при выполнении исследований. В педиатрической практике часто приходится работать с новорожденными и детьми раннего возраста, которые еще не научились говорить, а в нейрохирургии клиницисты встречаются с детьми с задержкой психомоторного развития, очаговой неврологической симптоматикой (например, в виде поражения чувствительных и двигательных проводников, афазии), что затрудняет или вообще делает невозможным контакт с пациентом и объективный контроль анальгезии (Oberlander T.F., Gilbert С.А., Chamber S.T. et al., 1999). В то же время именно у педиатрических пациентов из-за незрелости развивающейся в постнатальном периоде нервной системы некупированная боль приводит к развитию неадекватных стресс-ответов с изменениями белкового метаболизма, ослаблением иммунного ответа и формированием патологических реакций на боль в отдаленном будущем (Wolf А., 2003).

С конца XX века почти ежегодно появлялись новые системы оценки боли у детей раннего возраста. Но до сих пор не существует единого общепринятого биологического маркера боли. Достоверная оценка интенсивности боли и эффективности анальгезии возможна лишь при использовании комбинации поведенческих шкал, физиологических и лабораторных показателей (Oates J.D.L., Snowdon S.L., Jayson D.W.H, 1994).

Особый практический вес имеют объективные физиологические параметры, такие, как состояние гемодинамики, нейроэндокринные реакции. В то же время, проведение большого количества лабораторно-физиологических исследований в

периоперационном периоде для каждого пациента в повседневной практике крайне затруднительно.

Отсутствие идеальной системы оценки боли у педиатрических пациентов, которая позволила бы быстро у постели больного определить эффективность анальгезии, делает актуальным разработку определенных схем и алгоритмов послеоперационной анальгезии для детей на основании знания общих закономерностей течения послеоперационного периода. Обоснование и внедрение безопасных методик для лечения и предупреждения возникновения послеоперационной боли у нейрохирургических пациентов посредством использования многокомпонентной комбинированной анестезии позволит предотвратить вторичные реакции на боль, которые осложняют течение послеоперационного периода, замедляя заживление раны и увеличивая количество гнойно-септических осложнений. Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов детского возраста с нейрохирургической патологией (гидроцефалия, опухоли головного мозга, патологические образования спинного мозга и позвоночника) путем разработки эффективного метода сбалансированной мнгокомпонентной анальгетической терапии в периоперационном периоде. Задачи исследования

1. На основании результатов проведенных клинических исследований разработать метод мультимодальной анальгетической терапии у нейрохирургических больных детского возраста, позволяющий обеспечить адекватный уровень нейровегетативной стабилизации на этапе операции и достаточную анальгезию в послеоперационном периоде, основанный на ингибировании ЦОГ 1-3 и направленном фармакологическом воздействии на ц-опиатные рецепторы, а2 - адренорецепторы, ЫМБА-рецепторы.

2. Доказать эффективность метода упреждающей анальгезии с применением парацетамола и НПВС в структуре ТВВА на основе опиоидного анальгетика фентанила и центрального а2-адреноагониста клофелина у детей с

гидроцефалией при ликворошунтирующих операциях и оперативных вмешательствах удаления опухолей головного мозга, патологических образований спинного мозга и позвоночника.

3. Исследовать особенности реакции некоторых гемодинамических показателей (ЧСС, АД сист> диасг, сред), насыщения кислородом гемоглобина крови, плазменных уровней гормонов стресса кортизола, пролактина, АКТГ на наиболее травматичных этапах операции и в первые послеоперационные сутки у детей с нейрохирургической патологией в условиях разработанного метода упреждающей анальгезии и ТВВА на основе опиоидного анальгетика фентанила без компонента упреждения боли.

4. Провести сравнительный анализ оценки интенсивности острой послеоперационной боли с применением физиологических шкал для нейрохирургических пациентов младшего возраста и визуально-аналоговых шкал для пациентов школьного возраста и подростков, прооперированных в условиях разработанного метода упреждающей анальгезии и ТВВА на основе опиоидного анальгетика фентанила без компонента упреждения боли.

Научная новизна исследования

Впервые разработана схема периоперационного ведения педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией, позволяющая предупредить развитие и эффективно купировать послеоперационную боль и тем самым улучшить результаты лечения детей с гидроцефалией, опухолями головного мозга, патологическими образованиями спинного мозга и позвоночника. Впервые показано, что включение в схему обезболивания парацетамола и НПВС эффективно обеспечивает послеоперационную анальгезию у нейрохирургических педиатрических пациентов только при введении их до кожного разреза. Впервые на основании проведенных исследований плазменных уровней гормонов стресса (пролактина, кортизола, АКТГ) в ответ на операционную травму у нейрохирургических пациентов в возрасте от 2 недель до 17 лет с внутричерепной гипертензией и нормальным уровнем внутричерепного давления (по данным нейрохирургического диагностического комплекса) доказана

эффективность антиноцицептивной защиты при использовании метода упреждающей анальгезии.

Впервые на основании проведенной оценки интенсивности острой послеоперационной боли у детей с нейрохирургической патологией доказана целесообразность одновременного использования физиологических и поведенческих шкал у пациентов младшего возраста и визуально-аналоговых шкал и методов самооценки боли у детей школьного возраста и подростков. Практическая значимость

Разработана методика периоперационного ведения нейрохирургических пациентов детского возраста, основанная на принципе упреждающей анальгезии, которая может быть использована для проведения анестезиологического пособия у данной категории больных. Методика сочетает в себе простоту реализации и надежный анальгетический эффект.

Положения,выносимые на защиту

1. Направленное фармакологическое воздействие на ц-опиатные рецепторы,

а2 - адренорецепторы, ЫМБА-рецепторы, ингибирование ЦОГ1-3 создает надежный уровень нейровегетативной стабилизации на этапе нейрохирургической операции и эффективную продленную анальгезию в послеоперационном периоде у педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией.

2. Плазменные уровни «стрессовых» гормонов в первые послеоперационные сутки достоверно ниже как у нейрохирургических педиатрических пациентов с исходной внутричерепной гипертензией, так и нормальным уровнем внутричерепного давления (по данным нейрохирургического диагностического комплекса) в условиях разработанной методики упреждающей анальгезии НПВС и парацетамолом, чем при отсутствии компонента предупреждения боли в структуре ТВВА на основе опиоидного анальгетика фентанила.

3. Оценка интенсивности послеоперационной боли у педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией достоверно возможна лишь

при комбинированном использовании мониторинга физиологических параметров, поведенческих шкал и методов самооценки. Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором сформулированы цель и задачи исследования, проведено анестезиологическое обеспечение операций у 68 нейрохирургических пациентов детского возраста, выполнены сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов. Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых (СПб МАЛО 2009), V съезде Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2010), заседании № 538 Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов(2010), заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова (2010). Внедрение результатов работы

Практические разработки по теме диссертации внедрены в лечебную работу ГУЗ «Детской областной больницы» г.Калининграда, ГУЗ «Архангельской детской клинической больницы им.П.Г.Выжлецова», учебную работу кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии, используются в лечебном процессе в отделении анестезиологии и реанимации ФГУ НИДОИ им. Г.И.Турнера, ФГУ РНХИ им.проф. А.Л. Поленова. Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 31 рисунок и 27 таблиц. В указателе

7

литературы приводится 201 источник: 90 отечественных и 111 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основе работы лежит анализ периоперационного периода у 68 пациентов, которые находились на лечении в отделении нейрохирургии детского возраста Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им.проф. A.J1. Поленова за период с декабря 2007 по март 2010 года. У 28 пациентов были объемные образования головного мозга, из них у 23 - опухоли супратенториальной локализации, у 5 - субтенториальной локализации. 35 больных с гидроцефалией и гипертензионно-гидроцефальным синдромом различной этиологии, 5 пациентов с патологическими образованиями позвоночника, спинного мозга и его оболочек.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту (п=68)

Пациенты Общее число пациент ов Распределение по полу Возраст

М Ж 0-1 мес 1-12 мес 1-4 года 4-7 лет >7 лет

Объемные образования головного мозга 28 16 12 - 4 3 6 15

Гидроцефалия с гипертензионно-гидроцефальным синдромом 35 24 11 1 13 11 3 6

Патологические образования позвоночника, спинного мозга и его оболочек 5 4 1 1 3 - - 1

Дооперационный диагноз устанавливался на основании данных нейрохирургического диагностического комплекса. Общее состояние всех пациентов в исследуемых группах оценивалось по основному заболеванию как тяжелое. В дооперационном периоде нарушение уровня сознания не превышало оглушения 1 ст. у всех обследуемых пациентов. Пациенты с признаками дислокации головного мозга, глубоким угнетением сознания в основной статистический материал не включались.

При поступлении в операционную в области пункции периферических вен на кожу наносился местный анестетик - крем ЭМЛА (Фирма-производитель «ASTRAZENECA, AB Швеция», регистрационный номер №014033/01, 07.10.2005). На этом фоне катетеризировалась периферическая вена, устанавливались датчики и электроды для интраоперационного мониторинга. Также во время установки периферического венозного катетера у случайно выбранных пациентов (из пациентов, входивших в исследуемые группы, выбирались больные, чья операция выпадала на четное число) с целью изучения нейроэндокринного ответа на операционную травму производился забор крови для определения концентрации гормонов стресса - пролактина, кортизола, АКТГ.

До вводного наркоза начиналась регистрация артериального давления (АДСИСт, диаст,, среднего) НеИНВЭЗИВНЫМ МеТОДОМ, ЭЛеКТрОКарДИОГраММЫ (ЭКГ„ ст.отв,)) Sp02, ФПГ монитором Nihon Kohden (Япония).

Вводный наркоз у пациентов проводился по следующей методике: недеполяризующий миорелаксант (Ардуан-Гедеон Рихтер А.О.(Венгрия)- доза 0,8-0,9 мг-кг"1 или Эсмерон- Органон, Нидерланды- в начальной дозе - 0.6 мг-кг"1) —* гипнотик (Рекофол -"Schering Oy" компании "Schering AG", Финляндия / Германия - в дозе 1,5 - 2,5 мг-кг"1) —* опиоидный анальгетик фентанил 5-6 мкг-кг' 1 в сочетании с а2 -адренагонистом клофелином 1-1,2 мкг-кг"1 либо только опиоидный анальгетик фентанил 5-6 мкг-кг"1. Поддержание анестезии осуществлялось непрерывным микроструйным введением гипнотика (Рекофол 3,0-5,0 мг-кг"1 -ч"1), микроструйным или капельным введением опиоидного анальгетика фентанила (3,5-6 мкг- кг'1- ч"1) в сочетании с а2 -адренагонистом

клофелином (1-2 мкг- кг'-ч'1) либо только опиоидного анальгетика фентанила (3,5-6 мкг- кг"1- ч"1); миорелаксанты вводились -Ардуан в дозе 0,2-0,25 мг-кг"1 каждые 60 минут или Эсмерон в дозе 5-10 мкг-кг'-мин"1 непрерывно микроструйно.

Все пациенты были распределены на три группы в зависимости от вида анестезиологического пособия (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в группах по основному заболеванию и виду

анестезиологического пособия

Группы пациен TOB Вид анестезиологического пособия Объемные образования головного мозга Гидроцефалия Патологические образования позвоночника, спинного мозга и его оболочек

1гр. (п=29) ТВВА фентанилом (3,5-6 мкг- кг"1- ч"1), рекофолом (3,0-5,0 мг- кг"1- ч"1) в условиях миорелаксации(ардуан, эсмерон) + упреждающая анальгезия 1 24 4

2 гр. (п=31) ТВВА фентанилом (3,5-6 мкг- кг'1- ч"1), клофелином (1-2 мкг- кг"1- ч"1), рекофолом (3,0 -5,0 мг- кг"1- ч'1) в условиях миорелаксации(ардуан, эсмерон)+упреждающая анальгезия 24 6 1

3 гр. (п=8) ТВВА фентанилом (3,5-6 мкг-кг"1- ч'1), рекофолом (3,0 -5,0 мг-кг'1-ч"1) в условиях миорелаксации(ардуан, эсмерон), без упреждающей анальгезии 3 5 -

У 60 пациентов 1 и 2 групп использовалась методика упреждающей анальгезии с применением нестероидных противовоспалительных средств и/или

парацетамола. За 30-50 минут до разреза кожи пациентам до года вводился парацетамол (ректальные свечи) в дозе 10 мг/кг, пациенты старше 1 года получали ибупрофен (сироп) 10мг/кг, детям старше 6 лет вводился кетопрофен (ректальные свечи) 60 мг. В послеоперационном периоде, в зависимости от возраста, пациентам в плановом порядке назначались НПВС (ибупрофен(сироп «Нурофен для детей») - детям 1-6 лет, кетопрофен (ректальные свечи «ОКИбО») - детям старше 6 лет) или парацетамол - пациентам младше 1 года в виде ректальных свечей «Цефекон Д».Первое введение анальгетика в послеоперационном периоде назначалось через 3-4 часа после окончания операции. Парацетамол в дозе 15 мг/кг каждые 8 часов, ибупрофен 10 мг/кг каждые 8 часов, кетопрофен 2мг/кг каждые 12 часов.

Упреждающие методики не применялись у 8 пациентов (табл. 2). Причиной отказа от упреждающей анальгезии было несогласие родителей. До операции и с раннего послеоперационного периода проводилась оценка болевых ощущений. В зависимости от возраста детей использовались различные методики. Для определения интенсивности боли у детей в возрасте от первых дней жизни до трех лет использовались оценочные шкалы, основанные на изучении поведенческих и физиологических реакций - CHIPPS, NIPS, CRIES.

Для определения интенсивности боли у детей в возрасте 4-7 лет использовалась шкала лиц Wong-Baker.

У детей 7-12 лет дополнительно использовались методы, подразумевающие самостоятельную оценку интенсивности боли - вербальная и визуально- аналоговая шкалы боли.

Нейроэндокринный ответ был исследован у 34 детей. Характеристика больных с обследованным гормональным статусом представлена в табл.3. В группу детей, которым определялась концентрация «стрессовых» гормонов в крови, не включались пациенты с опухолью головного мозга, оказывающей воздействие на структуры срединной линии мозга. Анализы венозной крови у каждого из обследуемых пациентов брались 3 раза: первый до вводного наркоза, второй -интраоперационно после наиболее травматичного этапа операции (для

ликворошунтирующих операций - после подкожного проведения металлического стилета, при трепанациях черепа - после выполнения костной части и вскрытия твердой мозговой оболочки), третий анализ брался в 9 утра в первые послеоперационные сутки.

Таблица 3

Характеристика пациентов с обследованным нейроэндокринным статусом

(пролактин, кортизол, АКТГ) (п=34)

Вид патологии Вид оперативного вмешательства Возраст пациентов Количество пациентов Сопутству ющая соматиче екая патология

С вчг Без ВЧГ

Гидроцефа лия впс 1мес-16 лет 22 - -

лпс 5мес-11 мес 2 -

Супратенто риальные опухоли КПТЧ, удаление опухоли 2-14 лет 1 8

Синдром фиксирован ного спинного мозга Устранение фиксации спинного мозга на пояснично-крестцовом уровне 5 лет - 1 -

Все оперативные вмешательства проводились в плановом порядке утром. Таким

образом, до- и послеоперационные значения концентрации гормонов

определялись в период максимальной физиологической концентрации их в крови.

Концентрация гормонов в крови определялась иммунохемилюминисцентным

методом (аппарат ГттиШе®).

Статистическая обработка материала выполнялась на ПК с использованием

стандартного пакета программ прикладного статистического анализа фаЙБЙса

12

for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Результаты измерения некоторых гемодинамических показателей. После индукции анестезии у пациентов всех трех групп было отмечено снижение систолического, диастолического и САД, которое не превышало 10% от исходного, и урежение ЧСС в среднем на 18±8 % от исходного. Интраоперационно было отмечено повышение САД по сравнению с исходным у пациентов 3 группы после выполнения наиболее травматичного этапа операции. У пациентов 1 и 2 групп достоверного изменения САД на том же наиболее травматичном этапе операции не отмечалось (t=-l,9; р=0,06), также не было достоверной разницы в динамике АД между пациентами 1 и 2 групп на всех этапах операции (р<0,05).

К окончанию операции отмечалось достоверное (р<0,05) повышение САД у пациентов 3 группы (табл. 4).

При оценке ЧСС выявлены следующие закономерности (табл.5). Вводная анестезия сопровождалась достоверным урежением ЧСС у всех пациентов трех исследуемых групп (р<0,05). После разреза кожи, костной части, проведения металлического стилета при ликворошунтирующих операциях и после окончания операции у пациентов 1 и 2 групп ЧСС на фоне ТВВА сохранялась ниже исходной (р<0,05). В послеоперационном периоде также не отмечалось увеличения ЧСС (р<0,05).

У пациентов 3 группы отмечено достоверное (р<0,05) увеличение ЧСС после разреза кожи. Более высокая ЧСС сохранялась у пациентов 3 группы в течение всей операции. В послеоперационном периоде на фоне бодрствования у пациентов 3 группы также отмечена более высокая ЧСС по сравнению с дооперационным периодом (р<0,05).

Таблица 4

Динамика САД на основных этапах анестезиологического пособия и операции (в % по отношению к исходному САД)

Этап мониторинга 1 группа 2 группа 3 группа

После индукции анестезии -7,2±3,5 -7,5±3,6 - 9,1 ±4,2

Максимально болезненный этап1 -6,9±3,2 -7,3±3,1 +14,3±6,1*

Конец операции -7,1±3,1 -4,6±2,2 +11,0±4,0*

Через час после операции -6,8±2,9 -3,4±1,6 +11,4±5,2*

Через 6 часов после операции -7,4 ±3,6 -6,4±3,1 +12,7±6,1*

Утро 1 послеопер.суток -6,3±2,5 -6,9±3,3 +11,0±4,3*

(Примечание: * - р<0,05 при сравнении значений 1,2 групп с 3 группой на соответствующих этапах;

1 - при ликворошунтирующих операциях - после подкожного проведения металлического стилета, при спинальных операциях и трепанациях черепа -после костной части и вскрытия твердой мозговой оболочки)

Таблица 5

Динамика ЧСС на основных этапах анестезиологического пособия и операции (в % по отношению к исходному ЧСС)

Этап мониторинга 1 группа 2 группа 3 группа

После индукции анестезии -26,0±8,0 -18,1±8,2 -11,1±4,2

Максимально болезненный этап1 -8,9±4,1** -14, 0±6,3** +27,8±8,4*

Конец операции -6,7±3,2** -11,6±4,4** +24,7±10,3*

Через час после операции 11,2±4,5** -11,6±5,4** +36,0±13,0*

Через 6 часов после операции -9,6±3,4** -9,7±3,3** +34,0±14,5*

Утро 1 послеопер.суток -6,4±2,8** -12,0±5,6** +26,8±11,81*

(Примечание: * - р<0,05 в 3 группе при сравнении интра- и послеоперационных значений относительно исходных;

** - р<0,05 в 1 и 2 группах при сравнении внутригрупповых интра- и

послеоперационных значений относительно исходных;

14

при ликворошунтирующих операциях - после подкожного проведения металлического стилета, при спинальных операциях и трепанациях черепа -после костной части и вскрытия твердой мозговой оболочки) Результаты оценки нейроэндокринного ответа.

Исходно уровни исследованных гормонов у пациентов всех трех групп соответствовали пределам возрастных норм.

При исследовании концентрации кортизола в крови пациентов до операции и интраоперационно определенной закономерности в ее изменении в зависимости от использованного метода анестезиологичесгого пособия отмечено не было. В 1 группе у 8 пациентов (45%) концентрация кортизола интраоперационно повысилась по сравнению с исходным уровнем. У 12 пациентов (55%) -снизилась по сравнению с исходным. Во 2 группе у 4 пациентов (50%) концентрация кортизола интраоперационно стала выше дооперационных значений, у оставшихся 4 пациентов (50%) отмечено снижение концентрации кортизола интраоперационно по сравнению с исходной. В 3 группе у 2 пациентов (33%) интраоперационная концентрация кортизола выше дооперационной, у 4 пациентов (67%) - ниже исходных значений. В послеоперационном периоде у большинства пациентов 1 группы (17 пациентов - 85%) отмечалось достоверное снижение концентрации кортизола относительно дооперационных значений (р<0,05) (рис.1).

35

30 25

-I 20

г

Е 15 10 5

1,

I

и

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

пациенты

□ до опер ■ поеле опер

Рисунок 1. Концентрация кортизола в крови пациентов 1 группы (п=20)

до операции и в послеоперационном периоде. 15

У пациентов 2 группы отмечена та же закономерность: во всех случаях концентрация кортизола в послеоперационном периоде оказалась достоверно ниже (р<0,05) дооперационных значений (рис.2).

§ ^ Я я

шш

□ до операции ■ после опер

1 2 3 4 5 6 7 8

гаиденгы

Рисунок 2. Концентрация кортизола в крови пациентов 2 группы (п=8) до операции и в послеоперационном периоде. В 3 группе у всех пациентов в послеоперационном периоде отмечено значительное повышение концентрации кортизола по сравнению с дооперационными уровнями (р<0,05) (рис.3).

« -й

Я Ь я й

<3 2

я ч

45 40 35 30 25 20 15 10 5

Гпг!1П!

□ до опер ■ после опер

пациенты

Рисунок 3. Концентрация кортизола в крови пациентов 3 группы (п=6) до операции и в послеоперационном периоде. Аналогично кортизолу, исследованы изменения концентрации пролактина и АКТГ. Интраоперационно было отмечено повышение уровня пролактина в крови

у 19 пациентов (56%) независимо от метода анестезии и наличия или отсутствия ВЧГ у больных. Интраоперационное повышение концентрации пролактина, которое наблюдалось у большинства пациентов независимо от метода анестезии, вероятнее всего, было связано со стимуляцией его секреции экзогенными опиоидами через ц-опиатные рецепторы.

В послеоперационном периоде уровень пролактина в крови у пациентов 1и 2 групп как с ВЧГ, так и без признаков ВЧГ снизился до исходного и более низких цифр. У пациентов 3 группы с ВЧГ (п=4) и без признаков ВЧГ (п=2) концентрация пролактина в крови в послеоперационном периоде оказалась достоверно выше исходной (р<0,05). Это можно объяснить отсутствием у пациентов 1 и 2 групп в послеоперационном периоде дополнительных стимулов секреции пролактина, в том числе и через опиатные рецепторы: экзогенные опиоиды в послеоперационном периоде пациентам не вводились, а отсутствие болевых ощущений не вызывало выброса эндогенных опиоидов, которые также могли стимулировать секрецию пролактина.

Повышенный уровень пролактина в послеоперационном периоде у пациентов 3 группы мы объяснили повышенной активностью эндогенной опиатной системы в ответ на наличие послеоперационной боли.

При исследовании изменения концентрации АКТГ интраоперационно по сравнению с дооперационными значениями не было выявлено зависимости между колебанием уровня гормонов и методом анестезиологического пособия (р>0,05). В послеоперационном периоде концентрация АКТГ у 7 пациентов (35%) 1 группы повысилась по сравнению с дооперационным значением. Из 2 группы только у 1 пациента (12,5%) в послеоперационном периоде повысилась концентрация в крови АКТГ по сравнению с дооперационным значением. В 3 группе у большинства пациентов (83%) было отмечено повышение в послеоперационном периоде концентрации АКТГ по сравнению с дооперационным уровнем. По нашему мнению, повышение АКТГ и кортизола в послеоперационном периоде у пациентов 3 группы было опосредовано кортикотропин-релизинг гормоном из-за активации гипоталамуса за счет

ноцицептивных стимулов. Афферентная болевая стимуляция повышает синтез кортикотропин-релизинг гормона в паравентрикулярном ядре гипоталамуса, который стимулирует высвобождение АКТГ и |3-эндорфина из передней доли гипофиза. У пациентов 1 и 2 групп такого ответа в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Результаты анкетирования пациентов.

По физиологическим шкалам было обследовано 30 пациентов в возрасте до 5 лет и 1 пациент 6 лет с задержкой психомоторного развития, всего 31 пациент. Исходно оценка больных всех 3 групп по физиологическим шкалам демонстрировала отсутствие болевых ощущений.

В послеоперационном периоде у больных 1 и 2 групп уровень анальгезии расценивался как удовлетворительный: сумма баллов при оценке по всем 3 физиологическим шкалам (CHIPPS, NIPS, CRIES) у всех пациентов не превышала 2 баллов. Результаты оценки по физиологическим шкалам в послеоперационном периоде пациентов 1 и 2 групп статистически не различались (табл.6).

Таблица 6

Оценка интенсивности боли по шкалам CHIPPS, NIPS, CRIES в баллах (M±m)

1 группа 2 группа 3 группа

Конец операции 1,5+0,5 1,5+0,5 3,5+1,5*

Через час после 2,0+1,0 2,0+1,0 4,5+1,5*

операции

Через 6 часов 2,0+1,0 2,0+1,0 3,5±1,5*

после операции

Утро 1 1,5+0,5 1,5+0,5 4,5+1,5*

послеопер.суток

(Примечание: * - р<0,05 при сравнении соответствующих значений 1,2 групп с 3 группой)

Всем пациентам 1 и 2 групп в плановом порядке (см. «Материалы и методы») вводились НПВС или парацетамол. Дополнительного внепланового введения анальгетиков ни одному ребенку не потребовалось. Пациентам 3 группы введение анальгетиков потребовалось в среднем через 1 час после пробуждения

18

(табл. 7).

Боль у пациентов 3 группы эффективно купировалась на 3-4 часа, и в дальнейшем требовалось повторное введение анальгетиков. У части пациентов суточная доза анальгетиков, обеспечивающая эффективное обезболивание, достигала максимально допустимой.

Таблица 7

Время первого введения анальгетика в послеоперационном периоде (М±ш)

Группы пациентов Время первого введения анальгетика в послеоперационном периоде (мин)

1 группа 240±60

2 группа 240±60

3 группа 60±20

По визуально-аналоговой шкале боль оценивалась у 21 ребенка старше 7 лет. До операции пациенты всех 3 групп выбирали синюю зону ВАШ, что означало отсутствие болевых ощущений.

В послеоперационном периоде в первый час ни один из. обследованных детей также не указал на красную зону шкалы. Но через 6 часов после операции пациенты 3 группы указывали на красную зону ВАШ, жалуясь на боль, и им потребовалось дополнительное обезболивание. Пациенты 1 и 2 групп, по данным обследования по ВАШ, боли не испытывали.

По шкале лиц боль оценивалась у 31 пациента старше 5 лет при условии отсутствия задержки психомоторного развития. Это выяснялось по результатам осмотра пациентов медицинским психологом в стационаре. В течение всего послеоперационного периода пациенты 1 и 2 групп продолжали при опросах указывать на картинки с веселыми или спокойными лицами. Достоверного различия между этими группами не наблюдалось (р>0,05). Непосредственно после окончания операции пациенты 3 группы также выбирали картинки со спокойными лицами, но уже при обследовании через 1 час после операции эти дети начинали жаловаться на боль и выбирали грустные лица на картинках.

Таким образом, для достоверного определения интенсивности острой послеоперационной боли у нейрохирургических больных целесообразно одновременное использование физиологических и поведенческих шкал у пациентов младшего возраста и визуально-аналоговых шкал и методов самоотчета у детей школьного возраста и подростков.

Выводы

1. Метод упреждающей анальгезии у нейрохирургических больных детского возраста с применением парацетамола и НПВС, введенных до кожного разреза, в комплексе многокомпонентной общей анестезии на основе опиоидного анальгетика фентанила и центрального а 2-адреноагониста клофелина, является эффективным способом антиноцицептивной защиты при оперативных вмешательствах коррекции гидроцефалии, удаления опухолей головного мозга и патологических образований спинного мозга и позвоночника.

2. Применение метода упреждающей анальгезии при нейрохирургических операциях у детей обеспечивает, в сравнении с анестезиологическим пособием без компонента предупреждения боли, достоверное снижение выраженности болевого синдрома по физиологическим шкалам и шкалам самоотчета, а также увеличивает временной интервал до первого введения анальгетика в раннем послеоперационном периоде.

3. Оценка нейроэндокринного ответа (плазменных уровней «стрессовых» гормонов) в первые послеоперационные сутки подтверждает эффективность антиноцицептивной защиты при использовании метода упреждающей анальгезии у педиатрических пациентов разных возрастных групп с внутричерепной гипертензией и нормальным уровнем внутричерепного давления.

4.Для достоверного определения интенсивности послеоперационной боли у педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией необходимо использовать одновременно несколько различных методов оценки: мониторинг физиологических параметров (контроль АДсист.,диаст.1Ч)ед1еГО, ЧСС, БрСЬ ), поведенческие шкалы и методы самоотчета.

Практические рекомендации

1. Для реализации метода упреждающей анальгезии у детей с нейрохирургической патологией с целью профилактики подъема ВЧД целесообразно использовать минимально инвазивные способы введения препаратов НПВС и парацетамола до вводного наркоза: пероральный (сиропы), ректальный (свечи).

2. Выбор препарата для упреждающей анальгезии в детской нейрохирургии определяется возрастом ребенка: у пациентов младше 1 года безопасен и эффективен парацетамол (ректальные свечи) в разовой дозе 10 мг/кг; у пациентов от 1 года эффективно применение ибупрофена (сироп «Нурофен») в разовой дозе 10 мг/кг; у пациентов старше 6 лет эффективен кетопрофен (ректальные свечи) в разовой дозе 60 мг.

3. Препараты НПВС и парацетамола, введенные до кожного разреза с целью упреждения боли, не изменяют дозировок опиоидного анальгетика фентанила и а2-адреноагониста клофелина для обеспечения необходимого уровня нейровегетативной стабилизации в интраоперационном периоде.

4. Для оценки болевых ощущений ребенка старше 5 лет после перенесенной нейрохирургической операции необходимо применять методы самооценки, такие как шкала лиц и ВАШ. Использование подобных шкал возможно в случае понимания ребенком предложенного задания и заключения осмотра медицинского психолога до операции.

5. У пациентов младшего возраста и детей с выраженной задержкой психомоторного развития для оценки интенсивности боли, помимо комбинированных оценочных шкал, необходимо отдельно мониторировать показатели гемодинамики, особенности поведения, так как при поверхностном осмотре симптомы боли могут маскироваться неврологическим дефицитом (например, парезами, нарушениями речи, праксиса).

Печатные работы по материалам диссертации

1. Современные возможности лечения острой послеоперационной боли у пациентов детского возраста / Кондратьев А.Н., Саввина И.А., Хачатрян В.А., Лебедева А.О.// Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2007. №3. С.30-36

2. Саввина И.А., Лебедева А.О., Дрягина Н.В. Некоторые закономерности нейроэндокринного ответа на операционную травму у детей младшего возраста с гидроцефалией. // Тезисы докладов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов, XI съезда федерации анестезиологов и реаниматологов России. СПб., 2008. С.315-316

3. Некоторые закономерности нейроэндокринного ответа на операционную травму у детей с гидроцефалией / Саввина И.А., Лебедева А.О., Самочерных К.А., Дрягина Н.В. // Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2008. №3. С.33-37

4. Лебедева А.О. Упреждающая антиноцицептивная терапия в детской анестезиологии //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. СПб., 2009. С.212-214

5. Лебедева А.О Использование нестероидных противовоспалительных средств и парацетамола для «упреждающей» анальгезии в детской нейрохирургии // Новости анестезиологии и реаниматологии. М., 2009. №1. С.119

6. Саввина И.А., Лебедева А.О. Применение центрального а2-адреноагониста клофелина в анестезиологическом обеспечении нейрохирургических операций у педиатрических пациентов // Эфферентная терапия. 2009. Т.15. №1-2. С. 178

7. Оценка эффективности метода упреждающей анальгезии у нейрохирургических пациентов детского возраста / Лебедева А.О., Савина И.А., Новиков В.Ю., Дрягина Н.В. // V Российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия «Михельсоновские чтения». Сборник докладов и тезисов. Москва, 2009. С. 139-140.

8. Саввина И.А., Лебедева А.О., Дрягина Н.В. Упреждающая анальгезия в комплексе многокомпонентной общей анестезии в детской нейрохирургии // Анестезиология и реаниматология. 2010. №1. С. 4-6

9. Саввина И.А., Лебедева А.О. Анестезиологическое обеспечение нейрохирургических операций у педиатрических пациентов // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной памяти И .Я. Раздольского, И.С. Васкина, А.В. Бондарчука. СПб., 2010. С.386

10. Петрова А.О. Применение методов, основанных на самооценке боли, для определения интенсивности послеоперационного болевого синдрома у педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией // Эфферентная терапия. 2010. №4. С. 137-139

Список использованных сокращений

АДсист лиаст., средн. - артериальное давление систолическое, диастолическое, среднее

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВПС - вентрикулоперитонеостомия

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ВЧД - внутричерепное давление

КПТЧ - костно-пластическая трепанация черепа

ЛПС - люмбоперитонеостомия

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

САД - среднее артериальное давление

ТВ В А - тотальная внутривенная анестезия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦОГ — циклооксигеназа

CHIPPS — Children and infants postoperative pain scale, шкала послеоперационной боли детей и младенцев

CRIES - Crying - плач, Requires oxygen to achieve Sp02>95% - потребность в оксигенотерапии для достижения Sp02>95%, Increased signs - повышение показателей гемодинамики, Expression - выражение лица, Sleepless - нарушение сна

NIPS -Neonatal Infant Pain Score, шкала боли новорожденных NMDA — рецепторы — N-metyl-D-aspartate -рецепторы Sp02 - сатурация кислорода

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 17.01.2011 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 1701/1 от 17.01.2011 г., тар. 100 экз.

Актуальность.

Послеоперационная боль остается актуальной проблемой современной хирургии. Безопасное и эффективное лечение боли у детей требует в первую очередь наличия информативных и достоверных способов её оценки. Одной из главных особенностей оценки интенсивности боли и эффективности анальгезии в педиатрии является невозможность активного сотрудничества пациентов детского возраста при выполнении исследований. В педиатрической практике часто приходится работать с новорожденными и детьми раннего возраста, которые еще не научились говорить, а в нейрохирургии клиницисты встречаются с детьми с задержкой психомоторного развития, очаговой неврологической симптоматикой (например, в виде поражения чувствительных и двигательных проводников, афазии), что затрудняет или вообще делает невозможным контакт с пациентом и объективный контроль анальгезии (Oberlander T.F., Gilbert С.А., Chamber S.T. et al., 1999). В то же время именно у> педиатрических пациентов из-за незрелости развивающейся в постнатальном периоде нервной системы некупированная боль приводит к развитию неадекватных стресс-ответов с изменениями белкового метаболизма, ослаблением иммунного ответа и формированием патологических реакций на боль в отдаленном будущем (Wolf А.,2003).

С конца XX века почти ежегодно появлялись новые системы оценки боли у детей раннего возраста. Но до сих пор не существует единого общепринятого биологического маркера боли. Достоверная оценка интенсивности боли и эффективности анальгезии возможна лишь при использовании комбинации поведенческих шкал, физиологических и лабораторных показателей (Oates J.D.L Snowdon S.L.; Jayson D.W.H.,1994).

Особый практический вес имеют объективные физиологические параметры, такие, как состояние гемодинамики, нейроэндокринные реакции. В то же время, проведение большого количества лабораторно-физиологических исследований в периоперационном периоде для каждого пациента в повседневной практике крайне затруднительно.

Отсутствие идеальной системы оценки боли у педиатрических пациентов, которая позволила бы быстро у постели больного определить эффективность анальгезии, делает актуальным разработку определенных схем и алгоритмов послеоперационной; анальгезии для детей на основании знания, общих закономерностей течения послеоперационного периода. Обоснование и внедрение безопасных методик для лечения и предупреждения возникновения послеоперационной боли у нейрохирургических пациентов посредством использования многокомпонентной. комбинированной; анестезии позволит предотвратить вторичные реакции на; боль, которые осложняют течение ' послеоперационного периода; замедляя заживление раны и увеличивая количество гнойно-септических осложнений.

Цель работы:

Улучшить результаты .лечения пациентов детского возраста с нейрохирургической патологией (гидроцефалия, опухоли головного мозга, патологические образования спинного мозга и позвоночника) путем разработки эффективного метода сбалансированной многокомпонентной анальгетической терапии в периоперационном периоде.

Задачи исследования:

1) На основании результатов проведенных клинических исследований разработать метод мультимодальной анальгетической терапии у нейрохирургических больных детского возраста, позволяющий обеспечить адекватный уровень нейровегетативной стабилизации на этапе операции и достаточную анальгезию в послеоперационном периоде, основанный на ингибировании ЦОГ 1 -3 и направленном фармакологическом воздействии на ц-опиатные рецепторы, а2 — адренорецепторы, ]ММОА-рецепторы.

2) Доказать эффективность методики упреждающей анальгезии с применением парацетамола и НПВП в структуре ТВВА на основе опиоидного анальгетика фентанила и центрального а2-адреноагониста клофелина у детей с гидроцефалией при ликворошунтирующих операциях и оперативных вмешательствах удаления опухолей головного мозга, патологических образований спинного мозга и позвоночника.

3)Исследовать особенности реакции некоторых гемодинамических показателей (ЧСС, АД сист> диаст > Сред ), насыщения кислородом гемоглобина крови, плазменных уровней гормонов стресса кортизола, пролактина, АКТГ на наиболее травматичных этапах операции и в первые послеоперационные сутки у детей с-нейрохирургической патологией в условиях разработанного метода упреждающей анальгезии и ТВВА на! основе опиоидного анальгетика фентанила без компонента упреждения боли.

4) Провести сравнительный анализ оценки интенсивности острой послеоперационной боли с применением физиологических шкал для нейрохирургических пациентов младшего возраста и визуально-аналоговых шкал для пациентов школьного возраста и подростков, прооперированных в условиях разработанного метода упреждающей анальгезии и ТВВА на основе опиоидного анальгетика фентанила без компонента упреждения боли.

Научная новизна:

Впервые разработана методика периоперационного ведения педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией, позволяющая предупредить развитие и эффективно купировать послеоперационную боль и тем самым улучшить результаты лечения детей с гидроцефалией, опухолями головного мозга, патологическими образованиями спинного мозга и позвоночника. Впервые показано, что включение в схему обезболивания парацетамола и НПВП эффективно обеспечивает послеоперационную анальгезию у нейрохирургических педиатрических пациентов только при введении их до кожного разреза.

Впервые на основании проведенных исследований плазменных уровней гормонов стресса (пролактина, кортизола, АКТГ) в ответ на операционную травму у нейрохирургических пациентов в возрасте от 2 недель до 17 лет с внутричерепной гипертензией и нормальным уровнем внутричерепного давления (по данным нейрохирургического диагностического комплекса) доказана эффективность антиноцицептивной защиты при использовании метода упреждающей анальгезии.

Впервые на основании проведенной оценки интенсивности острой послеоперационной боли у детей с нейрохирургической патологией доказана целесообразность одновременного использования физиологических и поведенческих шкал у пациентов младшего возраста и визуально-аналоговых шкал и методов самооценки боли у детей школьного возраста и подростков.

Практическая значимость:

Разработана методика периоперационного ведения нейрохирургических пациентов детского возраста, основанная на принципе упреждающей анальгезии, которая может быть использована для проведения анестезиологического пособия у данной категории больных. Методика сочетает в себе простоту реализации и надежный анальгетический эффект.

Положения,выносимые на защиту:

1 .Направленное фармакологическое воздействие на ц-опиатные рецепторы, а2 -адренорецепторы, ММОА-рецепторы, ингибирование ЦОГ1-3 создает надежный уровень нейровегетативной стабилизации на этапе нейрохирургической операции и эффективную продленную анальгезию в послеоперационном периоде у педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией. 2.Плазменные уровни «стрессовых» гормонов в первые послеоперационные сутки достоверно ниже как у нейрохирургических педиатрических пациентов с исходной внутричерепной гипертензией, так и нормальным уровнем внутричерепного давления (по данным нейрохирургического диагностического комплекса) в условиях разработанной методики упреждающей анальгезии, чем при отсутствии компонента предупреждения боли в структуре ТВВА на основе опиоидного анальгетика фентанила.

3.Оценка интенсивности послеоперационной боли у педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией достоверно возможна лишь при комбинированном использовании' мониторинга физиологических параметров, поведенческих шкал и методов самооценки боли.

Личный вклад автора в проведенное исследование:

Автором сформулированы цель и задачи исследования, проведено анестезиологическое обеспечение операций у 68 нейрохирургических пациентов детского возраста, выполнены сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация работы:

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых (СПб МАЛО 2009), V съезде Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2010), заседании № 538 Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов(2010), заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова (2010). Реализация результатов работы

Практические разработки по теме диссертации внедрены в лечебную работу ГУЗ «Детской областной больницы» г.Калининграда, ГУЗ «Архангельской детской клинической больницы им.П.Г.Выжлецова», учебную работу кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и 1111 Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии, используются в лечебном процессе в отделении анестезиологии и реанимации ФГУ НИДОИ им. Г.И.Турнера, ФГУ РНХИ им.проф. А.Л. Поленова.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

выводы

Метод упреждающей анальгезии у нейрохирургических больных детского возраста с применением парацетамола и НПВП, введенных до кожного разреза, в комплексе многокомпонентной общей анестезии на основе опиоидного анальгетика фентанила и центрального а2-адреноагониста клофелина, является эффективным способом антиноцицептивной защиты при оперативных вмешательствах коррекции гидроцефалии, удаления опухолей головного мозга и патологических образований спинного мозга и позвоночника. Применение методики упреждающей анальгезии при нейрохирургических операциях у детей обеспечивает, в- сравнении с анестезиологическим пособием без компонента предупреждения боли, достоверное снижение выраженности болевого синдрома по физиологическим шкалам и шкалам самоотчета, а также увеличивает временной интервал до первого введения анальгетика» в раннем • послеоперационном периоде.

Оценка нейроэндокринного ответа (плазменных уровней «стрессовых» гормонов) в первые послеоперационные сутки подтверждает эффективность антиноцицептивной защиты при использовании метода упреждающей анальгезии у педиатрических пациентов разных возрастных групп с внутричерепной гипертензией и нормальным уровнем внутричерепного давления.

4.Для достоверного определения интенсивности послеоперационной боли у педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией необходимо использовать одновременно несколько различных методов оценки: мониторинг физиологических параметров (АДсист.)Диасг.,среднего 5 ЧСС, 8р02 ), поведенческие шкалы и методы самоотчета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для реализации метода упреждающей анальгезии у детей с нейрохирургической патологией с целью профилактики подъема ВЧД целесообразно использовать минимально инвазивные способы введения препаратов НПВП и парацетамола до вводного наркоза: пероральный (сиропы), ректальный (свечи).

2. Выбор препарата для упреждающей анальгезии в детской нейрохирургии определяется возрастом ребенка: у пациентов младше 1 года безопасен и эффективен парацетамол (ректальные свечи) в разовой дозе 10 мг/кг; у пациентов от 1 года эффективно применение ибупрофена (сироп «Нурофен») в разовой дозе 10 мг/кг; у пациентов старше 6 лет эффективен кетопрофен (ректальные свечи) в разовой дозе 60 мг.

3. Препараты НПВП и парацетамола, введенные до кожного разреза с целью упреждения боли, не изменяют дозировок опиоидного анальгетика фентанила и а2-адреноагониста' клофелина для обеспечения необходимого уровня нейровегетативношстабилизации в интраоперационном-периоде.

4. Для оценки болевых ощущений ребенка старше 5 лет после перенесенной нейрохирургической операции необходимо применять методы, самооценки, такие как шкала лиц и ВАШ. Использование подобных шкал возможно в случае понимания ребенком предложенного задания и заключения осмотра медицинского психолога до операции.

5. У пациентов младшего возраста и детей с выраженной задержкой психомоторного развития для оценки интенсивности боли, помимо комбинированных оценочных шкал, необходимо отдельно мониторировать показатели гемодинамики, особенности поведения, так как при поверхностном осмотре симптомы боли могут маскироваться неврологическим дефицитом (например, парезами, нарушениями речи, праксиса).