Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в "критической зоне"

На правах рукописи

ПАТРИКЕЕВ Дмитрий Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В «КРИТИЧЕСКОЙ ЗОНЕ»

14.00 22 - травматология и ортопедия 14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□030В0543

Самара, 2007

003060543

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Измалков Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Кривощеков Евгений Петрович Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Давыдкин Николай Федосеевич доктор медицинских наук, профессор Григорьев Станислав Григорьевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава».

Защита состоится Об _2007 г. в_часов на заседании диссертаци-

онного совета Д 208 085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г Самара, пр К Маркса, 165 «б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан <_» 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Акт) алыюсть исследования Травмы кисти в структуре повреждений опорно-двигательной системы достигают 30-35%, а среди ранений верхней конечности превышают 70% (Губочкин Н Г и соавг , 1999, Краснов А Ф и соавт , 2006, Рыков Ю А и соавт , 2006) Восстановление сухожилий, особенно при множественных повреждениях, относится к числу сложных операций, которые до1Жны проводиться в специализированных отделениях хирургии кисти (Голо-бородько С А, 2001, Давыдов ЮВ и соавт, 2002, Измалков СН и соавт, 2005, Чернов А П и соавт, 2005, Евдокимов В М и соавт ,2006, Котельников Г П и соавт , 2006, Peck F Н et al. 2004)

С изучением механизмов регенерации стало возможным создание новых направлений при восстановлении сухожилий сгибателей кисти, способствующих сокращению сроков нетрудоспособности больных и улучшению функциональных результатов лечения (Краснов А Ф и соавт ,1999, Филиппов В В и соавт , 2000, Баранов Н А и соавт, 2002, Бояршинов М А 2002. Яшков А В и соавт, 2004, Давыдкин Н Ф и соавт., 2005, Котельников Г П. и соавт, 2006, Saraiya Н , 2003, Olivier L С et al, 2001, Boyer Ml et al, 2001)

В последние десятилетия много внимания уделяется применению различных биологических тканей и гидрофильных материалов для профилактики спаечного процесса в зоне повреждения сухожилий сгибателей кисти и уменьшения послеоперационных осложнений (Фишкин В И и соавт, 1992, Тарасов А Н , 1997, Митрофанов И В и соавт , 2001, Басов В 3 и соавт 2002, Mental М et al, 1985, Frykman Е et al, 1993, Hand J . 2000)

Неудовлетворительные результаты лечения травм кисти по данным МП Ломая и соавт (1998), АЕ Белоусова (1998), А Б Слободского (2001), А М Стасюка (2002), Г А Оноприенко и соавт (2006), J W Strickland (1989), составляют от 33,4 до 44,2 %, а у 28-31,3% пострадавших становятся причиной инвалидности У 9 8 - 44% больных отмечаются неудовлетворительные функциональные исходы после повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти, особенно в пределах сухожильных влагалищ (Коллонгай Ю Ю , 1998, Горбунов

Н С. и соавт, 2003; Пшениснов К П , 2006, Лоиге Р 1999)

Несмотря на то, что хирургия кисти достигла определенных успехов, целый ряд очень важных тактических и технических вопросов остаются нерешенными. недостаточно внимания уделяется использованию объективных методов контроля лечения, не существует идеального способа операции, отвечающего современным требованиям хирургии кисти, достаточно высока частота ранних послеоперационных осложнений Особые трудности возникают при лечении повреждений сухожилий в области кисти от проксимального межфалангового сустава до дистальной ладонной складки, так называемой «критической зоне» (Краснов А Ф и соавт, 1984, Волкова А М , 1991)

В связи с этим, очевидна необходимость поиска новых тактических и технических подходов способствующих повышению эффективности лечения и сокращению сроков нетрудоспособности больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения и качества жизни больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне» путем разработки и внедрения в клиническую практику нового комплекса хирургических и восстановительных мероприятий

Задачи исследования:

1. Определить диагностическую ценность ультразвукового исследования при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти

2 Изучить частоту и характер ранних послеоперационных осложнений при общепринятых способах хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне»

3 Разработать и внедрить в клиническую практику новый комплекс хирургического лечения для пациентов с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти

4. Изучить амплитуду активных движений пальцев в ранние сроки после операции в зависимости от примененного метода разработки кисти

5. Провести анализ отдаленных результатов и качества жизни пациентов с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти после предложенного комплекса хирургического лечения с позиций доказательной медицины

Научная новизна

Обоснована информативность ультразвукового исследования в диагностике повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти и определены его возможности для контроля качества лечения.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ наложения сухожильного шва (Патент РФ на изобретение № 2290886 от 10.01 2007) у больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне».

Впервые разработано и внедрено универсальное устройство для фиксации сухожилия во время наложения сухожильного шва (Патент РФ на полезную модель №42168 от 27 11.2004)

Показана возможность применения эндопротеза синовиальной жидкости (полимера «ЫоИгех») при восстановлении поврежденного сухожилия (Удостоверение на рационализаторское предложение № 547 от 12.03 2007).

Впервые разработано устройство для разработки кисти (Патент РФ на полезную модель № 41973 от 20 11.2004)

Установлено преимущество метода динамического шинирования в послеоперационном периоде по сравнению с методикой контролируемых пассивных движений

Доказана эффективность разработанного комплекса хирургических и восстановительных мероприятий у пациентов с повреждением сухожилий сгибателей кисти в «критической зоне»

Практическая значимость

Применение ультрасонографии облегчает диагностику повреждения сухожилий сгибателей кисти и позволяет контролировать послеоперационное лечение больных.

Внедрение в клиническую практику нового способа наложения сухожильно-

го шва позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений

Применение универсального атравматичного фиксатора сухожилия ускоряет наложение сухожильного шва, а в совокупности с эндопротезом синовиальной жидкости «1Моигех» предотвращает грубое рубцевание, уменьшает выраженность и длительность болевого синдрома после операции.

Метод динамического шинирования с использованием нашего устройства для разработки кисти позволяет наиболее полно восстановить активные движения в суставах пальцев кисти к концу 3-й недели

В целом, реализация нового комплекса хирургических и восстановительных мероприятий улучшает качество жизни пациентов, способствует более раннему восстановлению их трудоспособности

Внедрение результатов исследования в практику Основные тактические подходы к пластике сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне» внедрены в работу отделений травматологии и ортопедии МУЗ «Городская больница №4 г. Тольятти» и ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им М И Калинина», что подтверждено актами внедрения

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ИПО и хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Апробация работы Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины», посвященной памяти Н.Н Бурденко (Пенза, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии, посвященной 30-летию создания хирургической службы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №5 «МедВАЗ» (Тольятти, 2004), Всероссийской научно-практической конфе-

ренции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004), научной конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения Г Ф. Островерхова (Москва, 2004), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 3 из них - в центральной печати Получен 1 Патент РФ на изобретение и 2 Патента РФ на полезные модели

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах (из них текста 113 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных клинических наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 316 названий, из которых 198 отечественных и 108 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 35 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Новый сухожильный шов прочно удерживает сопоставляемые концы сухожилия, точно адаптируя их и создавая гладкую поверхность, позволяет предупредить ранние послеоперационные осложнения.

2. Разработанное комплексное хирургическое лечение, включающее новый способ сухожильного шва с соответствующим техническим обеспечением, применение эндопротеза синовиальной жидкости «Noltrex» и метода динамического шинирования с использованием устройства для разработки кисти позволяет улучшить отдаленные результаты и качество жизни пациентов

3. Метод динамического шинирования с использованием устройства для разработки кисги способствует более быстрому восстановлению активных движений в межфаланговых суставах пальцев к концу 3-й недели после операции

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Проведен анализ хирургического лечения 123 больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти, находившихся на лечении в межрайонном центре хирургии кисти МУЗ «Городская больница №4 г Тольятти» за период с 2001 по 2006 гг

Больные были разделены на две группы Основная группа включала 61 больного, с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в лечении которого применяли предложный нами сухожильный шов, синтетический полимер - эндопротез синовиальной жидкости «Noltrex», восстановительную терапию по разработанной нами схеме «Свежие» повреждения (до 24 часов с момента травмы) были у 31 больного, застарелые (бочее 24 часов с момента травмы) - у 30 пациентов.

В контрольную группу вошли 62 пациента с аналогичными повреждениями, локализацией, тяжестью и характером травмы, лечение которых проводилось общепринятыми методами (иммобилизация в течение 3-х недель, применение тепловых процедур в раннем послеоперационном периоде, позднее начало активных и пассивных движений в пальцах кисти) «Свежие» повреждения были у 32 больных, застарелые - у 30 пациентов

Комплексное обследование включало физикальные, лабораторные и инструментальные методы При исследовании функции кисти определяли ее способность к выполнению различных видов хватов силу захвата, амплитуду активных и пассивных движений с помощью стандартных угломеров Ультразвуковое исследование поврежденных сухожилий пальцев кисти в зоне синовиальных влагалищ выполняли на аппарате «HDI-4000 фирмы «PHILIPS» с линейным датчиком L 2-5-4» с частотой 7,5 МГц по методике В В Кузьменко и со-авт (2001) При этом изучали состояние окружающих сухожилие тканей, визуально идентифицировали повреждения сухожилий сгибателей определяли уровень повреждения При проведении УЗИ в динамике наблюдали за развитием репаративных процессов после восстановления поврежденного сухожилия, отмечали наличие скольжения сухожилия, что позволяло исключить наличие спа-

ек с окружающими тканями, что в свою очередь позволяю индивидуально корригировать процесс лечения Всем больным с подозрением на повреждение костно-суставной системы при поступлении выполняли рентгенологическое исследование в двух проекциях

Показаниями для хирургического вмешательства на нервах и сухожилиях были а) полный анатомический перерыв нерва или сухожилия, б) синдром полного или глубокого нарушения проводимости нервного ствола и отсутствие эффекта от комплексного восстановительного лечения, а также отсутствие активных движений в пальцах в результате перерыва сухожилия или развития рубцово-спаечного процесса, в) отсутствие эффекта от комплексного консервативного лечения в течение 3 месяцев с момента травмы

Абсолютным противопоказанием для первичного восстановления сухожилий сгибателей являлись рвано-ушибленные, размозженные, огнестрельные, укушенные, сильно загрязненные раны, обширные дефекты мягких тканей, время после получения травмы более 24 часов Наложение сухожильных швов у больных контрольной группы выполняли капроном

Послеоперационное лечение у пациентов контрольной группы проводили по общепринятым правилам иммобилизация в течение 3-х недель, применение тепловых процедур в раннем послеоперационном периоде, позднее начало активных и пассивных движений в пальцах кисти

Статистическую обработку цифровых данных производили по системе J W Strickland (1986) Поскольку у одного пациента могло быть повреждено несколько пальцев кисти, результат оценивали не по числу пациентов, а по числу оперированных пальцев. У одного больного можно было наблюдать различные результаты на разных пальцах одной кисти Для объективной оценки результатов в исследование включены только пациенты обеих групп с однотипными операциями на пальцах

Оценку отдаленных рсзутьтатов лечения осуществляли через год после операции Восстановление общего объема активных движений в межфаланговых суставах от 75 до 100% по сравнению с нормальной амплитудой движений в

суставах пальца оценивали как отличный результат, от 50 до 74% - как хороший, от 25 до 49% - как удовлетворительный, от 0 до 24% - как неудовлетворительный результат

Обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Excel 2003 и Statistica 6.0 для Windows Использовали параметрические (критерий í-Стьюдента) и непараметрические (критерий %2) методы статистики. Различия между группами считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более Для объективизации сравнительной оценки результатов лечения были применены принципы доказательной медицины (Котельников Г П , Шпигель А С , 2000) Информативность метода ультразвуковой диагностики повреждения сухожилий осуществлялась по методу ВВ.Двойрина (1985). Оценку качества жизни пациентов проводили с помощью адаптированной версии вопросника MOS-SF36.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты ультразвуковой диагностики повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне».

Проведено изучение диагностической ценности ультразвукового исследования (УЗИ) при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Ультрасонография выполнена 142 пациентам с подозрением на повреждение сухожилий

При этом у 108 больных данные УЗИ о повреждении сухожилий подтверждены интраоперационно («а» - истинно положительный результат)

У 15 пациентов по данным УЗИ повреждения сухожилий не диагностированы Однако клиническая картина свидетельствовала о наличии повреждения, и больные были оперированы, во время ревизии раны повреждение сухожилий подтвердилось («Ь» - ложно отрицательный результат).

У 16 человек повреждения сухожилий отсутствовали как по данным УЗИ, так и по клинической картине («с» - истинно отрицательный результат)

У 3 пострадавших по данным УЗИ было заподозрено наличие повреждения

сухожилия Допотнительные методы инструментального исследования (МРТ, рентгенография) позволили исключить предполагаемый диагноз («d» - ложно положительный результат)

Таким образом, в целом было прооперировано 123 пациента

Расчет показателей информативности позволил установить

Чувстви- а х 100% Специфич- с * 100%

тельность ----——- =87,8% ность= с ~ d =84,2%

3 в

Динамический ультразвуковой контроль состояния сухожилия после наложения швов применен у всех пациентов 1 раз в неделю В основной группе, в процессе наблюдения, начиная со второй недели и до месяца после операции, эхографических признаков воспалительного процесса, развития грубых спаек, ограниченного скопления жидкости в зоне операции не было, что может быть расценено как условие адекватной регенерации В сроки от 5 недель до 2 месяцев отмечалась эхографическая картина, близкая к таковой при здоровом сухожилии Данные УЗИ показали, что применение сухожипьного шва новой модификации и эндопротеза синовиальной жидкости «Noltrex» не оказывает отрицательного влияния на процесс восстановпения поврежденного сухожилия

Непосредственные результаты общепринятого способа хирургического лечения повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти

Одним из основных критериев эффективности хирургического лечения является частота послеоперационных осложнений В контрольной группе среди 62 пациентов после общепринятых операций осложнения отмечались у 8 больных на 11 (11,3%) пальцах нагноение раны (6 папьцев) и несостоятельность сухожильного шва (5 пальцев). Разрыв сухожильного шва наблюдали только на одном пальце у каждого пациента с данным осложнением Нагноение операционной раны отмечено в первые 5 суток после операции У 4 больных, на 4 и 5 неделях посзе операции, при пассивном разгибании пальца во время занятий лечебной физкультурой, произошел разрыв сухожильного шва (табп 1)

Таблица 1

Вид повреждения (число больных) Число оперированных пальцев Вид осложнения Итого

Нагноение раны Разрыв сухожильного шва

Свежее повреждение (п=32) 48 (49,5%) 5 (5,2%) 3 (3,1%) 8 (8,2%)

Застарелое повреждение (п=30) 49 (50,5%) 1 (1,0%) 2(2,1%) 3 (3,1%)

Всего (п= 62) 97(100%) 6 (6,2%) 5 (5,2%) 11 (11,3%)

Новый комплекс хирургического лечения у пациентов основной группы с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне» Для повышения надежности и качества соединения поврежденных сухожилий, нами разработан (рис 1) сухожильный шов (Патент РФ №2290886 от 10 01 2007) При восстановлении сухожилий выделяли и подготавливали концы поврежденного сухожилия На 2 0см проксимальнее от поврежденного одного конца сухожилия, в поперечном направлении, проводили нить 1, с захватом до 10% сухожильного волокна Формировали стягивающую петлю 2, через которую внутриствольно проводили нить с иглой и выкалывали за 0,5мм до торцовой поврехности сухожилия по той же боковой поверхности, с захватом до 10% сухожильного волокна, формировали стягивающую петлю 2, сквозь которую нить внутриствольно выводили на торцовую поверхность поврежденного сухожилия

А-

f < > С—-

л L~' k

Рис 1 Схема наложения сухожильного шва А Этапы проведения нити, Б Общий вид сухожильного шва. Условные обозначения 1 - шовный материал (стрелками указано направление проведения нитей), 2 - места формирования петлеобразных узлов, 3 - адаптирующий элитендинозный шов, 4 - сухожилие

Все манипуляции повторяли, с противоположной стороны этого же сухожилия Аналогично прошивали противоположный фрагмент сухожилия Выведенные внутриствольно из поврежденных концов сухожилия нити узловыми швами связывали между собой При наложении сухожильных швов использовали атравматичный шовный материал монопитью типа «Рго1еп 2/0-3/0), толщина которого зависела от физического развития пациента и состояния сухожильной ткани Далее накладывали адаптир> югций эпитендинозный шов (3) нитью Рго1еп 6/0

При наложении сухожильных швов у всех пациентов основной группы применили разработанный нами (рис 2) универсальный фиксатор сухожилий (Патент РФ на полезную модель №42168 от 27 11 2004)

А В С

Рис 2 Применение фиксатора сухожилия для наложения сухожильного шва А- общий вид применяемого фиксатора. В,С- фиксация сухожилия

За основу фиксатора был взят прямой кишечный жом На его фиксирующих браншах имеются продольные прямоугольные окна, по углам от которых расположены дополнительные четыре выемки На дистальном конце одной лапки расположена игла высотой 3 0мм для фиксации сухожилия. Один из концов сухожилия фиксируют между рабочими браншами фиксатора, и накладывают шов Данный инструмент благодаря свой конструкции, позволяет выполнять большинство общепринятых сухожильных швов

При оперативном лечении больных основной группы для профилактики спаечного процесса применили новый отечественный синтетический полимер «МоЬгех», который вводили 4-и сутки после операции через кагетер (рис 3), установленный интраоперационно в синовиальное влагалище (Удостоверение на рационализаторское предложение №547 от 12 03 2007)

ыошгех.

А

Б

В

Рис 3 Применение препарата «КоНгех» - гидрогель, эндопротеза синовиальной жидкости А - внешний вид, Б - катетер для введения гидрогеля, В - введение гидрогеля

Послеоперационное лечение пациентов основной группы включало в себя иммобилизацию, раннюю разработку, лечебную гимнастику, фармакотерапию и физиотерапию Для послеоперационного лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти, нами было разработано внешнее съемное устройство (рис 4), основанное на методе контролируемых движений пальцев за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов, с использование эластичных тяг, может использоваться для разработки одного и одновременно нескольких поврежденных пальцев кисти и выполняет функцию иммобилизации (Патент РФ на полезную модель №41973 от 20 ) 1.2004)

Рис 4 Наше устройство для разработки кисти в работе А - разработка 2-3 пальцев, Б разработка 1 пальца

Непосредственные результаты предложенного комплекса хирургического лечения при повреждении сухожилий сгибателей

пальцев кисти

Среди 61 пациента основной группы ранние послеоперационные осложнения возникли у 2 больных на 2 (2,0%) пальцах Осложнения в виде нагноения раны зарегистрированы у одного пациента, поздние - разрыв сухожилия в месте

А

В

и

наложения шва- у 1 больного, произошло на 6 неделе после операции, при случайном падении на оперированную кисть (табл 2)

Таблица 2

Послеоперационные осложнения у пациентов основной группы

Вид повреждения (число больных) Число оперированных патьцев Вид осложнения Итого

Нагноение раны Разрыв сухожильного шва

Свежее (п=31) 50 (50,5%) 1 (1,0%) - 1 (1,0%)

Застарелое (п=30) 49 (49,5%) - I (1,0%) 1 (1,0%)

Всего (п=61) 99(100%) 1 (1,0%) 1 (1,0%) 2 (2,0%)

Больному с разрывом сухожильного шва в последующем были выполнена повторная операция, в результате которой получен удовлетворительный результат

Достоверных различий в частоте возникновения послеоперационных осложнений в зависимости от вида повреждения сухожилий (свежее или застарелое) у больных основной и контрольной групп выявлено не было. Однако различие общего числа осложнений в основной (2,0%) и контрольной (11,3%) группах было статистически значимым (х2=6,87, р<0,05) Таким образом, применение нового комплекса хирургического лечения позволило снизить частоту ранних послеоперационных осложнений (снижение относительного риска 82%, снижение абсолютного риска 9,3%)

СОР= |ЧНИЛ-ЧНИК| х 100% = 10,002- 0,113 | ч 100% -82% ЧНИК 0,113

САР =

|ЧНИЛ-ЧНИК| х 100%

| 0,002- 0 113 | \ 100% =9.3%

Результаты исследования активных движений пальцев кисти в послеоперационном периоде

Изучение сравнительной динамики суммарных активных движений на ранних этапах лечения показало, что при использовании методики динамического шинирования, по сравнению с методикой контролируемых пассивных движений, ускоряются и наиболее полно восстанавливаются движения в суставах пальцев кисти к концу 3-й недели после операции (таблицы 3, 4) Суммарный объем движений суставов патьцев кисти в основной группе при динамическом шинировании на 40,9% превышал аналогичный показатель при применении методики контролируемых пассивных движений с преимущественным восстановлением активных движений, особенно в межфаланговых суставах

Таблица 3

Динамика амплитуд движения пальцев кисти (М±т°)

при различных методах кинезотерапии в раннем послеоперационном периоде

Метод восстановительного лечения Через 1 неделю после операции Через 3 недели после опе рации

ДМФ ПМФ ПФ САД ДМФ ПМФ ПФ САД

Динамическое шинирование 24,4 2,6° 43,4 ±2,3° 79,3 ±2,6° 147,1 ±2,4° 52,7 ±1,87° 54,6 ±2,3° 80,1 ±2,1° 187,4 ±1,98°

Методика кон- | трочируемых | 21,7 пассивных ! ±1,9° движений 1 28,9 ±2,2° 61,2 ±2,1° 101,8 ±2,0° 32,7 ±2,4° 35,3 ±2,1° 64,9 ±2,1° 132,9 ±2,2°

Условные обозначения ДМФ - дастальный межфаланговый сустав, ПМФ - проксимальный межфаланговый сустав, ПФ - проксимальный сустав, САД - суммарный объем активных движений пальца кисти

Таблица 4

Амплитуды активных движений в межфаланговых суставах (M±mD) в зависимости от метода кинезотерапии в конце 3-й недели после операции

Характер повреждений

Методы восстановительного лечения

ПМФ

Динамическое шинирование

ДМФ

Методика контролируемых пассивных движений

ПМФ

ДМФ

«Свежие» повреждения

43,2±3,2°

59,9±1,2в

51,9±1,8°

41,б±1,3°

Застаретые повреждения

37,9-t3,2°

50,2±1,2°

47,2±1,83

37,2+1,3''

Разница амплитуд

5,3*3,2°

9,7а 1,2°*

4,7±1,

6,4±1.3°

Примечание * - различия достоверны при применении активно-пассивной мобилизации

Отдаленные результаты нового комплекса хирургического лечения

пациентов с повреждением сухожилия в «крнтическон зоне» Исходы хирургического лечения повреждений сгибателей пальцев кисти с использованием разработанного нами комплексного хирургического лечения (новый способ сухожильного шва, эндопротез синовиальной жидкости «N01-1гех», новый способ разработки кисти после операции) в сроки от 1 года до 4 лет после операции прослежены в 56 набаюдениях (операции на 92 пальцах) В контрольной группе отдаленные результаты в те же сроки прослежены у 53 больных (операции на 85 пальцах)

Как в основной, так и в контрольной группе, выявлены отличия результатов в зависимости от возраста пациентов. Лучшие результаты получены у больных в возрасте до 25 лет, несколько худшие - у пациентов старше 45 лет В основной группе у пациентов до 25 лет отличные и хорошие результаты получены у 18 больных на 23 (25%) пальцах, в контрольной группе - у 4 бочьных на 6 (7,1%) пальцах У пациентов старше 45 лет аналогичные результаты быпи отмечены у 3 больных на 4 (4,3%) пальцах в основной группе и у 1 больного на I (1,2%) пальце - в контрольной группе

Лучшие результаты были получены у пациентов с резаными ранами, нанесенными стеклом и ножом, худшие - при рваных ранениях металлом и электроинструментом В основной группе у пациентов с ранами, нанесенными стеклом, отличные и хорошие результаты были получены у 24 больных на 32 (34,8%) пальцах, в контрольной группе - у 8 больных на 14 (16,5%) пальцах При ранениях листом металла и электроинструментом такие результаты отмечены у 2 больных на 4 (4,3%) пальцах в основной группе В контрольной группе с аналогичными повреждениями отличных и хороших результатов не было

Сравнение результатов лечения пациентов со «свежими» и «застарелыми» повреждениями в обеих группах также выявило различия Лучшие результаты отмечены у пациентов со «свежими» повреждениями (первые 6 часов после ранения), худшие - при «застарелых» повреждениях (более месяца после травмы и после предыдущих операций) У больных со «свежими» травмами в основной

группе отличные и хорошие результаты были получены у 24 больных на 42 (45,7%) пальцах, в контрольной - у 16 больных на 26 (30,6%) пальцах, при «застарелых» травмах - у 17 больных на 31 (33,7%), и у 13 больных на 19 (22,4%) пальцах соответственно

В результатах лечения поврежденных сухожилий правой и левой кисти достоверных отличий выявлено не было В основной группе больных у пациентов с ранением 1 пальца отличные и хорошие результаты получены у каждого из 4 больных на 4 (4,3%) пальцах, в контрольной группе у каждого из 3 больных на 3 (3,5%) пальцах На IV - V пальцах такие результаты отмечены только у 12 больных из 22 на 17 (18,5%) пальцах в основной группе и у 7 из 24 больных на 12 (14,1%) пальцах в контрольной Следовательно, лучшие исходы были получены при лечении повреждений сухожилий первого пальца кисти, худшие -при травмах; IV и V пальцев

В основной группе больных с тонированными повреждениями огличные и хорошие результаты получены у 29 больных на 29 (31,5%) пальцах, в контрольной - у 22 больных на 22 (25,9%) патьцах У больных с сочетанными травмами такие результаты отмечены у 23 больных из 48 на 45 (48,9%) пальцах в основной группе и у 9 больных из 22 на 26 (30,6%) пальцах в контрольной Таким образом, при лечении изолированных повреждений сухожилий пальцев кисти были получены лучшие результаты, чем при сочетаиных повреждениях

Выявлена зависимость исходов лечения от зоны повреждения кисти. Лучшие результаты лечения получены при изолированном повреждении сухожилий в 1-й зоне, худшие во 2-й и 3-й зонах В основной группе больных у пациентов с ранением сухожилий в I зоне отличные и хорошие результаты получены у 7 из 8 больных на 12 (13%) пальцах, в контрольной группе - у 6 из 9 пациентов на 9 (10,5%) пальцах При травме сухожилий во II зоне такие результаты отмечены у 14 ив 30 пациентов на 22 (23,9%) пальцах в основной группе, и на 6 (7%) пальцах у 4 из 38 больных - в контрольной В 111 зоне аналогичные показатели были у 2 из 6 больных на 6 (6,5%) пальцах и у 1 больного на 3 (3,5%) пальцах, в основной и контрольной группах, соответственно

Суммарная оценка отдаленных результатов была осуществлена по системе J.W Strickland (1986). При этом средние показатели в основной и контрольной группах составили 70,62±4,02% и 55,68±5,22% соответственно (р=0,037). Отмечено различное количество отличных, хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в основной и контрольной группах (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительные показатели оценки отдаленных результатов лечения

у пациентов основной и контрольной групп

Группа (число больных) Число пальцев Оценка (по J.W. Strickland)

отл хор удовл. неудов

Основная (п=56) абс 92 57 16 17 2

% 100 61,9 17,4 18,5 2,2

Контрольная (п=53) абс 85 24 21 26 14

% 100 28,2 24,7 30,6 16,5

число степеней свободы 3)

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения выявил статистически значимые различия между группами. Это свидетельствует о том, что применение нового комплекса хирургического лечения позволило улучшить отдаленные результаты лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти

Для объективизации результатов применены методы доказательной медицины Сумма отличных и хороших результатов рассматривалась нами как благоприятный исход лечения, сумма удовлетворительных и неудовлетворительных результатов - как неблагоприятный Исходя из этого, были рассчитаны следующие показатели эффективности:

а) повышение относительной пользы предлагаемого метода лечения (ПОП) составило 49,8%

IЧБИЛ - ЧБИК 1x100% 10,793 - 0,529 I х 100%

ПОП = _!_ = __!_ =49,9%

ЧБИК 0,529

б) повышение абсолютной пользы (ПАП) составило 26%

ПАП= I ЧБИЛ-ЧБИК I х 100% = 10,793-0,5291 х 100% =26,4%

в) число больных, которых необходимо лечить с применением предложенного метода, чтобы добиться благоприятного исхода у одного дополнительного больного (ЧБНЛ) равно 4

Средний срок нетрудоспособности у пациентов основной группы составил 77,8±4,7 суток, в контрольной группе - 84,6±5,3 суток Из основной группы 11 (18%) больных были вынуждены сменить основную профессию в связи с последствиями травм, в контрольной группе - 16 (25,8)% пациентов

В отдаленные сроки после операции у больных основной группы показатели, составляющие качество жизни, отличались от аналогичных показателей в контрольной группе (табл 6)

Таблица 6

Оценка качества жизни (М ± ш, в баллах) в основной и контрольной группах

Шкалы Группы Вид повреждения

«Свежие» Застарелые

Физическое функционирование Основная 84,06±15,3* 79,75±2,54*

Контрольная 64,71 ±9,81 66,82±7,52

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием Основная 78,58±13,95* 65,63±5,50

Контрольная 53,37±8,17 59,09± 14,41

Интенсивность боли Основная 75,65±24,57 73,20±3,66*

Контрольная 84,88±15,24 49,2±5,55

Общее состояние здоровья Основная 67,53±6,66* 6б,75±2,77*

Контрольная 54,0±5,92 54,00±4,36

Жизненная активность Основная 65,11±14,12 59,00±2,55

Контрольная 63,65±15,91 51,36^5,31

Социальное функционирование Основная 82,52*18,4 72,191:3,39

Контрольная 80,29±17,39 57,95±5,13

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием Основная 79,95±32,03* 59,17±6,59

Контрольная 62,82±41,57 63,64±13,82

Психическое здоровье Основная 72,36±18,!9 63,00±2,58

Контрольная 70,9± 14,99 53,82±4,71

Примечание * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

При «свежих» повреждениях выявлено достоверные различия по шкалам физическое функционирование, ролевое физическое функционирование и об-

щее состояние здоровья Оценка качества жизни при «застарелых» травмах также показала статистически значимые различия показателей по следующим шкалам физическое функционирование, интенсивность боли, общее состояние здоровья

Таким образом, анализ качества жизни показал, что предложенный комплекс хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической» зоне, наряду с высокой эффективностью, позволяет пациентам в отдаленные сроки поддерживать хорошую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние, свою социальную роль на более высоком уровне по сравнению с пациентами получавшими общепринятое лечение

Выводы

1 Ультразвуковое исследование у пострадавших с травмой кисти является информативным методом диагностики повреждения сухожилий При «свежих» травмах кисти оно обладает высокой чувствительностью (87,8%) и специфичностью (84,3%)

2 Хирургическое лечение повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти общепринятым способом характеризуется высокой частотой ранних послеоперационных осложнений (11,3%) в виде нагноения раны и несостоятельности сухожильного шва Наибольшее число осложнений отмечается у пациентов со «свежими» повреждениями сухожилий

3 Разработанный комплекс хирургического лечения включает в себя новый способ наложения сухожильного шва, применение эндопротеза синовиальной жидкости «Мокгех» и способ послеоперационной разработки кисти Внедрение данного комплекса позволило снизить частоту ранних послеоперационных осложнений с 11,3% до 2,0% (снижение относительного риска 82%, снижение абсолютного риска 9,3%)

4 Наиболее полное восстановление движений в суставах пальцев к концу 3-и недели после операции отмечается при применении метода динамического шинирования с использованием устройства для разработки кисти Суммарный объем активных движении при динамическом шинировании на 40,9% превы-

шает аналогичный показатель при использовании методики контролируемых пассивных движений, особенно в межфаланговых суставах

5. Отдаленные результаты нового комплекса хирургического лечения, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют о его эффективности число отличных и хороших результатов (79,3%) было достоверно больше по сравнению с результатами в контрольной группе (52,9%) (повышение относительной пользы 49,9%, повышение абсолютной пользы 26,4%) Предложенный комплекс хирургического лечения повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне» позволяет пациентам в отдаленные сроки поддерживать хорошую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние, свою социальную роль на более высоком уровне по сравнению с пациентами, получавшими общепринятое лечение. Наиболее благоприятная динамика показателей, составляющих качество жизни, отмечена при «свежих» повреждениях сухожилий

Практические рекомендации

1. Диагностику повреждений сухожилий, как при «свежих», так и при застарелых травмах кисти, целесообразно начинать с ультразвукового исследования. В послеоперационном периоде необходим динамический ультразвуковой контроль для оценки процесса восстановления и подвижности сухожилия

2. Для восстановления поврежденного сухожилия можно рекомендовать разработанный нами способ наложения сухожильного шва

3 Для облегчения сопоставления концов сухожилий и бережного их удерживания целесообразно использовать предложенный фиксатор сухожилия

4, В заключении оперативного вмешательства в сухожильное влагалище можно устанавливать катетер, с последующим введением через него синовиальной жидкости «КоИгех»

5 Устройство для разработки пальцев с использованием эластичных тяг К1етег1 следует использовать для восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде

6 Адаптированная версия опросника \10S-SF36 может быть рекомендована

для мониторирования качества жизни пациентов, перенесших операции по восстановлению сухожилий сгибателей кисти и для оценки эффективности проводимой терапии и медико-социальной реабилитации

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Применение съемного лонгета с использованием эластичных тяг Kleinert, для разработки сухожилий сгибателей в раннем послеоперационном периоде // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию хирургической службы МУЗ «Городская клиническая больница №5 «МедВаз» г Тольятти - Тольятти, 2004.- С 58-59 (соавт Зяблов Г.И )

2 Комплексное лечение и кинезотерапия у больных с повреждением скользящего аппарата сухожильно мышечного комплекса кисти и предплечья // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию хирургической службы МУЗ «Городская клиническая больница №5 «МедВаз» г Тольятти - Тольятти, 2004 - С 60-61 (соавт Зяблов Г И)

4 Обоснование комплексного лечения с применением кинезотерапии в раннем послеоперационном периоде у больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию хирургической службы МУЗ «Городская клиническая больница №5 «МедВаз» г Тольятти - Тольятти 2004- С 142-143 (соавт Зяблов ГИ)

5 Использование биосовместимого эндопротеза синовиальной жидкости «Noltrex» в пластике скользящего аппарата сухожильного комплекса кисти и предплечья // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию хирургической службы МУЗ «Городская клиническая больница №5 «МедВаз» г Тольятти - Тольятти, 2004 - С 144-145 (соавт ЗябловГИ)

6 Активная кинезотерапия в раннем послеоперационном периоде у больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России - Самара, 2006 - Том И -С 1 195-1 196 (соавт ЗябловГИ)

7 Оперативное лечение подкожных повреждений сухожилий разгибателей

ногтевых фаланг пальцев кисти // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России - Самара, 2006 - Том II - С 1195-1195 (соавт Зяб-лов Г И )

8. Использование оригинального сухожильного шва и эндопротеза синовиальной жидкости «Noltrex» в лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне синовиальных влагалищ // Травматология и ортопедия России 2006. - №4 (42) - С 64-68

Авторские свидетельства, патенты:

1 Способ наложения сухожильного шва Патент РФ на изобретение №2290886 от 10 01 2007 / Патрикеев Д В , Котельников Г П, Кривощеков Е П, Яшков А В ; Самарский государственный медицинский университет - Заявка №2004132674 от 09 11.2004 - Приоритет 09 11 2004 (Россия).

2 Устройство для фиксации кисти Патент РФ на полезную модель №41973 от 20 11 2004 / Патрикеев Д В , Иванчак А.В , Зяблов Г И , Кривощеков Е.П , Самарский государственный медицинский университет - Заявка №2004120313 от 07 07 2004 - Приоритет 07 07.2004 (Россия)

3. Устройство для фиксации сухожилия Патент РФ на полезную модель №42168 от 27 11 2004 / Патрикеев Д В , Иванчак А В., Зяблов Г.И , Кривощеков Е П; Самарский государственный медицинский университет - Заявка №2004120314 от 07 07 2004 - Приоритет 07 07 2004 (Россия) Рационализаторские предложения:

4 Способ применения эндопротеза синовиальной жидкости «Noltrex» в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти Удостоверение на рационализаторское предложение №547 от 12.03 2007, выданное БРИЗ Сам ГМУ (соавт Измалков С Н )

Подписано в печать 17 05 2007 г Отпечатано в типографии Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра 443095, г Самара, ул Ташкентская, 159 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Объем 1 пл Тираж 100 экз Заказ №871