Эндопротезирование ахиллова сухожилия

Коловертнов, Дмитрий Евгеньевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эндопротезирование ахиллова сухожилия

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Коловертнов, Дмитрий Евгеньевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндопротезирование ахиллова сухожилия

ии^480621

На правах рукописи

КОЛОВЕРТНОВ ДМИТРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ЭНДОПРОТЕШРОВАНИЕ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ 14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ОКТ ет

МОСКВА

2009

003480621

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ Росздрава.

доктор медицинских наук, руководитель травматологического состава ФГУ Главного бюро МСЭ по г. Москве

Сергеев Сергей Васильевич

Ярыгин Николай Владимирович

Пирожкова Татьяна Анатольевна

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "_"_2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан "__"_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. СМИРНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия (АС) - внезапная, тяжелая травма. В результате нарушения звена передачи мышечного сокращения в системе трехглавая мышца голени - АС - пяточная кость, у пациентов отсутствует фаза переката и толчка в биомеханике шага, нарушается правильный ритм ходьбы, резко снижается двигательная активность.

По данным исследований Leppilahti L., частота повреждений АС в 1979-1986 составляла 2 больных на 100000 населения, а с 1987-1994 7 пациентов на 100000. По анализу результатов 15 - летних исследований Maffulli N. частота разрывов АС в Шотландии в 1981 году составила 4.7 на 100.000, а в 1996 году 6 на 100.000 человек. В Дании, по данным Houshian S, ежегодная частота больных с данными повреждениями увеличилась с 18.2 на 100000 в 1984 году до 37.3 на 100000 в 1996. Частота пациентов с разрывами АС в Эдмонтоне (Канада) с 1998 по 2002 изменилась с 5.5 до 9.9 на 100000 населения (Suchak АА, 2005).

В большинстве случаев разрывы АС происходят во время занятий спортом (до 88%) [Teitz С.С., 1997; Thermann H., 1999; Majevvski M, 2000]. Наиболее чаще разрыв АС происходит у людей трудоспособного возраста: в период 30-50 лет, а также в 60-70 лет. Пациенты старшей возрастной группы получают травму, как правило, при повседневной деятельности, пациенты средней возрастной категории - чаще в результате занятий спортом.

Теории дегенеративного генеза разрывов АС по литературным данным придерживается большинство исследователей [McMasterP.,1933; Amer О.,1959; Davidsson L. ,1969; Barfred T.,1971; Waterston S.,1997]. Не исключена и диспластическая природа повреждений [Cohen L., 1986; Кадурина Т.Н.,2000].

При наиболее часто применяемом оперативном методе лечения пациентов с подкожными разрывами АС у 15 - 20% возникают минимальные воспалительные осложнения, у 1 - 2 % - нагноеиия, в 2-8% происходят повторные разрывы [Cetti R., 1993; Leppilahti J., 1996; Moller А., 1996; LeviN., 1997; Leppilahti J., 1998; Mafñilli M., 1999]. По данным Pajala А. (2002) соотношение больных с повторными разрывами к общему количеству больных с данной патологией составило 6,0% за период с 1979-1990гг. и возросло до 6,6% за период с 1991 по 2000гг.

При консервативном методе лечения воспалительные явления не возникают, но велика частота повторных разрывов, которая составляет по данным Henrica M. (2004) от 10,6 до 17,7%. И только 52% больных после консервативного метода лечения возвращаются к прежнему уровню активности.

При использовании как оперативного, так и консервативного методов лечения применяется иммобилизация нижней конечности на длительный период времени, которая является необоснованным фактором, ухудшающим результат лечения в результате развития гипотрофии трехглавой мышцы голени [Haggawark Т.,1986; Wills С.,1988; Jozsa L.,1989],

Увеличивающиеся количество больных с разрывами АС, среди которых преобладают лица трудоспособного возраста, отсутствие методов лечения с ранней эффективной реабилитацией, довольно высокий процент неудовлетворительных результатов при консервативном и хирургическом методах позволяют считать лечение пациентов с подкожными разрывами АС по прежнему актуальным.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель:

Разработка принципиально нового метода реконструкции ахиллова сухожилия с использованием оригинальных эндопротезов на основании определения степени его деструкции.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить степень разрушения ахиллова сухожилия при подкожных его разрывах сонографическим методом и верифицировать степень дегенеративных изменений морфологическим исследованием.

2. Изучить биомеханические свойства ахиллова сухожилия и физикомехапи-ческие характеристики полиэстеровых образцов различных типов плетения для создания эндопротеза ахиллова сухожилия с оптимальными и максимально схожими физикомеханическими свойствами.

3. Определить показания и разработать метод эндопротезирования ахиллова сухожилия при свежих и застарелых разрывах.

4. Разработать реабилитационную программу для пациентов после эндопротезирования ахиллова сухожилия.

5. Изучить отдаленные результаты лечения после эндопротезирования ахиллова сухожилия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании сонографического и морфологического исследований поврежденного ахиллова сухожилия, а также с учетом анализа литературных источников о методах лечения, разработан принципиально новый метод реконструкции ахиллова сухожилия путем его эндопротезирования.

На основании биомеханических особенностей прочности и эластичности ахиллова сухожилия создан оригинальный имплантат для первичного эндопротезирования.

Разработан хирургический метод эндопротезирования ахиллова сухожилия, предусматривающий адекватную фиксацию и отличающийся оперативной техникой в зависимости от степени морфологического разрушения и давности травмы.

На основании метода эндопротезирования ахиллова сухожилия разработана реабилитационная программа, позволяющая приступить к упражнениям

с отягощением для восстановления силы трехглавой мышцы голени оперированной конечности в раннем реабилитационном периоде.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В результате разрыва ахиллова сухожилия в его проксимальном и дис-талыюм отрезках формируется деструктивная зона, характеризующаяся снижением регенераторного потенциала.

2. На основании сонографических признаков степени протяженности деструктивного участка создана трехстепенная классификация разрывов ахиллова сухожилия.

3. Разрывы ахиллова сухожилия 3 степени не подлежат хирургическим методам восстановления при помощи наложения шва или аутопласти-ческими методами с использованием местных тканей в связи с малой вероятностью регенерации.

4. Создан оригинальный имплантат для реконструкции ахиллова сухожилия со схожими биомеханическими параметрами нативного сухожилия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Созданная трехстепенная классификация разрывов ахиллова сухожилия позволяет применить дифференцированный подход к лечению пациентов с данным видом патологии.

Разработанный принципиально новый метод эндопротезирования ахиллова сухожилия с использованием оригинального имплантата позволяет больным вернуть прежний уровень бытовой, спортивной и профессиональной активности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА, ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на

• межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы современной травматологии и ортопедии» (Воронеж, 14-15 декабря 2004 г.);

• Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти Лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного изобретателя РСФСР, профессора K.M. Сиваша «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, ЦИТО, 17-18 мая 2005г.);

• 21 национальном конгрессе с международным участием Сирийской Ассоциации Ортопедов (г. Алеппо, Сирия, 9-11 ноября 2005 г.);

• 4 Международной конференции SICOT-SIROT (г.Буйнес- Айрес, Аргентина, 23-26 августа 2006г.).

• 3 Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, Российский университет дружбы народов, 25-27 октября 2006 г.);

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе одна статья в ведущем рецензируемом научном журнале.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 61 рисунок. Указатель литературы включает 168 работ, из них 18-на русском и 150 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования

Анализ результатов лечения методом эндопротезирования АС основан на 40 проспективных наблюдениях. Из 40 пациентов у 18 был свежий разрыв, у 22 застарелый разрыв.

Средний возраст обратившихся больных составил: со свежими разрывами - 42 года, в группе с застарелыми разрывами - 44 года. По половому признаку соотношение женщин и мужчин в первой группе составило 2 к 16, во второй - 2 к 20 соответственно. 18 пациентов получили бытовую травму (при ходьбе, спуске с лестницы, попытке сдвинуть автомобиль) У 22 больных повреждение АС произошло в результате спортивной травмы.

Для достижения поставленных задач использовали клиническое обследование, при котором особое значение уделяли анамнезу, механизму повреждения, времени обращаемости за медицинской помощью, наличию хронических заболеваний, перенесенным травмам опорно-двигательного аппарата. Это было необходимо для понимания возможных морфологических изменений в АС, которые могли предшествовать его разрыву.

Лучевая диагностика строилась на изучении стандартных рентгенограмм пяточной кости и сонографии.

Для верификации степени повреждения и протяженности зоны дефекта, с целью проведения предоперационного планирования всем 40 пациентам произвели сонографию АС здоровой и поврежденной нижних конечностей на аппарате HDI - 4000 « Philips» линейным датчиком с частотой 7,5 МГц по традиционной методике исследования с участием Джоджуа JI.B.

Интраоперационная биопсия с последующим гистологическим исследованием тканей АС была выполнена под руководством Семеновой Л.А.и позволила уточнить характер морфологических изменений.

Для создания эндопротеза АС нами были проведены биомеханические исследования. Испытания на разрыв проводились в Центральной испыта-

тельной лаборатории ЦИТО им. Н.Н.Приорова под руководством профессора, доктора технических наук Гаврюшснко Н.С. на универсальной испытательной машине «ЦВИК -1464».

Целью исследования являлось изучение физико-механических характеристик фрагментов АС и опытных образцов для эндопротезирования сухожильно-связочного аппарата эндопротезов различных типов плетения из биологически совместимых полиэстеровых нитей.

Для объективизации данных результатов лечения нами былсмоделирован и создан динамометр для определения силы мышц, осуществляющих подошвенное сгибание стопы.

Для математической обработки базы данных была сформирована компьютерная база данных Microsoft Access, в которую на каждого пациента заносили сведения из историй болезней, результаты обследований, динамического наблюдения, динамометрического исследования. Сформированы две группы пациентов: со свежими и застарелыми разрывами АС.

При проведении анализа результатов лечения пациентов в 1 и во 2 группах учитывали пол, возраст больных, наличие осложнений, функциональные результаты лечения.

Полученный материал представлен в виде таблиц и диаграмм. Данные обработаны в программе Microsoft Excel.

Для исследования результатов лечения была использована оценочная шкала Thermann H. (1995), по которой мы изучили результат лечения через 3,4,6,12 месяцев с момента операции.

Результаты исследования и их обсуждение

По механизму непрямых видов повреждений были выделены два основных типа повреждений: «высокоэнергетический» и «малоэнергетический». К первому отнесли тех пациентов, которые получили разрыв АС в результате выраженного напряжения трехглавой мышцы голени: игровых видов спорта (футбол, волейбол, бамбинтон), занятии боксом, попытке сдвинуть автомобиль. Данный вид повреждения произошел у 24 больных. Ко второму, «малоэнергетическиму» типу повреждений отнесли 16 пациентов, у которых разрыв произошел во время ходьбы.

На основании сонографических признаков протяженности деструктивного участка была разработана рабочая классификация разрывов АС:

1 степень- неполный разрыв ахиллова сухожилия с протяженностью деструктивного участка до 30 мм, повреждение менее 50% волокон при поперечной сонографии через каждые 10 мм. Диастаз между концами АС, верифицирующего центральный и периферический отрезки сухожилия не отмечался.

2 степень полный разрыв АС с протяженностью деструктивного участка до 30 мм, повреждение более 50% волокон при поперечной сонографии че-

рез каждые 10 мм. Четко определялся диастаз между центральным и периферическим отрезками АС.

3 степень - полный разрыв сухожилия с протяженностью деструктивного участка свыше 30 мм.

Макроскопическая картина разрыва совпадала с данными сонографиче-ского исследования. Определялись центральный и периферический отрезки АС, зона разволокнения в которых достигала от 30 до 70 мм. При осмотре поперечников отмечалась высокая зона разволокнения в концах разорванного сухожилия, которая составляла более 50% площади сечения.

Степень выраженности организации гематомы в зоне диастаза зависела от сроков, прошедших с момента травмы.

При застарелых разрывах АС четко визуализировался диастаз между отрезками. Концы сухожилия были изменены и состояли из плотной организованной рубцовой ткани.

При интраоперационной верификации разрыва проводили забор биопсий-ного материала для морфологического исследования на протяжении 30 мм от места повреждения.

Микроскопическая картина удаленных фрагментов АС была разнообразной, что обусловлено разными сроками, прошедшими от момента получения травмы до оперативного вмешательства. После 4 суток с момента травмы в зоне разрыва обнаружены посттравматические изменения с нарушением целостности и архитектоники волокон первого - второго порядка, некротическими изменениями, отеком, кровоизлияниями, лейкоцитарной инфильтрацией. При застарелой травме после 21 дня с момента травмы в гистологических препаратах в участках повреждения обнаружено разрастание грануляционной ткани разной степени зрелости, очаги фибропластической пролиферации с большим количеством клеток на единицу площади.

Кроме этих гистологических признаков, характерных для травматического повреждения и последующей репаративной регенерации в 20 препаратах обнаружены дегенеративные изменения ткани сухожилий. Они отличались отсутствием четкой, характерной структурой строения с делением на пучки первого и второго порядка, нарушением продольного расположения, разнонаправленное™, разволокнением, разрыхлением пучков.

Часть операционного материала удаленных фрагментов сухожилия представляла собой однородную волокнистую рубцово-измененную ткань с участками фиброза, гиалиноза, малым количеством клеток. Эндотеноний колла-геновых пучков второго порядка и перитеноний пучков третьего порядка были также утолщены, склерозированы, с большим количеством не свойственных им сосудов. Часть сухожилий имели признаки фрагментации. При окраске альциановым и толуидиновым синим, обнаружено мукоидное набухание коллагеновых волокон, миксоматоз, участки метахромазии, вероятно связанные с накоплением гликозаминокликанов, освобожденных от связи с коллагеном.

В ряде исследованных АС наблюдалось перерождения волокон с небольшими, очаговыми разрастаниями жировой клетчатки. При застарелых повреждениях имело место несовпадение микроскопической картины между сроками репаративной регенерации и обнаруженными изменениями, т.е. восстановление поврежденной ткани сухожилия было замедлено.

Таким образом, результаты морфологического исследования операционного материала подтвердили не только травматические, но и дегенеративные и диспластические изменения в ткани сухожилия, что делает маловероятным процесс сращения и восстановление полноценного состоятельного регенерата.

Для создания материала и вида эндопротеза АС, совместно с инженером Невзоровым A.M. были изучены физико-механические характеристики, свойства, биомеханические параметры заменяемых биологических тканей.

В результате проведенных биомеханических исследований 5 образцов на-тивного сухожилия были выявлены показатели прочности, которая составляет 2920Н, абсолютного удлинения от 28,5 до 37мм, относительного удлинения, которое составляет 43%.

В исследовании физико-механических характеристик образцов для эндо-протезирования сухожильно-связочного аппарата были использованы следующие: продольный тип плетения - кольцевой «мешок» из 25 продольных волокон; продольный тип плетения - кольцевой «мешок» из 32 продольных волокон; линейный тип плетения - плоская лента из 32 волокон с уточным переплетением и плотностью 10 нитей на 10мм.; линейный тип плетения -плоская лента из 32 волокон с уточным переплетением и плотностью 9 нитей на 10мм.

Было выявлено, что образец с продольным типом и уточным плетением 9 волокон на 10мм толщиной 32 волокна обладает высокой прочностью, при сравнении с биомеханическими свойствами АС превышает данное значение. Продольная жесткость данного образца также достигает высоких значений. Удлинение указанного образца наиболее идентична с данными АС. Меньшая плотность плетения, обеспеченная меньшим количеством витка нити на 10мм образца, может оказывать влияние на интеграцию эндопротеза в процессе образования соединительной ткани.

Предел прочности данного образца составляет 3920Н, относительное удлинение - 27,2%, продольная жесткость - 320 Н/мм.

На основании вышеуказанных исследований был создан эндопротез АС из полиэстера с продольным типом плетения 32 волокна и плотностью уточного плетения 9 нитей на 10мм., изготовленный компанией ДОНА-М (Москва) (рис 1,2).

IV, *i

250 ± 20

350*30

Рисунок 1. Принципиальная конструктивная схема эндопротеза АС 1- тканое переплетение, 2 - проводники

Рисунок 2. Эндопротез АС «Дона-М» Россия

Эндопротезирование АС было произведено при III степени разрыва.

С учетом особенностей созданного оригинального имплантата была разработана оперативная техника эндопротезирования АС. Технология оперативного вмешательства предусматривает внугриствольное проведение синтетического эндопротеза с замещением участка зоны разволокнения в условиях дегенеративно измененного сухожилия.

Основными этапами техники операции являются: формирование внутри-ствольных каналов в отрезках АС, формирование канала в пяточной кости, проведение эндопротеза в сформированных каналах отрезков АС и пяточной кости, дистальная и проксимальная фиксация эндопротеза. После проведения оперативного доступа визуализировали место разрыва (рис.3).

Рисунок 3. Доступ к разрыву АС

В проекции пяточного бугра в поперечном направлении производили разрез-укол.

Визуально, и под контролем электронно-оптического преобразователя, через пяточную кость в проекции пяточного бугра через разрез-укол вводили спицу Илизарова под углом 45* в горизонтальной плоскости и под углом 35* кнутри в сагиттальной плоскости. Полым сверлом формировали канал по направляющей спице (рис 4.).

Рисунок 4. Формирование канала в пяточной кости

С помощью туннелезатора в дистальном отрезке АС внутри ствольно формировали канал, протяженностью от начала дистального отрезка до разреза-укола в области пяточной области. Туннелезатор через него выводили наружу. Внутриствольно эндопротез проводили в дистальный отрезок сухожилия.

Дистальный отрезок эндопротеза вводили по методу «слепого канала». Его прошивали лигатурой, которую проводили в ушко спицы. Последнюю проводили насквозь канала и выводили через подошвенную поверхность стопы. При помощи проведенной лигатуры эндопротез проводили через канал (рис.5.).

Рис. 5. Эндопротез АС внутриствольно проводили через дистальный отрезок АС, через канал пяточной кости и по методу « слепого канала» выводили через подошвенную часть стопы

По спице-проводнику, введенной в канал пяточной*кости, с сохраняющимся натяжением эндопротеза, полой отверткой вводили лигаментарный винт. Таким образом, протез, введенный в дистальный отрезок сухожилия, был фиксирован в канале пяточной кости (рис. 6). Отрезки связки с подошвенной поверхности иссекали.

Рис. 6. Фиксировали эндопротез АС в канале пяточной кости введением ли-гаментарного винта

После установки проводили контроль положения винта в пяточной кости

эоп.

С помощью туннелезатора в проксимальном отрезке АС внутриствольно формировали канал, протяженностью до мышечно-сухожильной части икроножной мышцы. В данной проекции, с учетом топографо-анатомической области производили линейный разрез в продольном направлении длиной 2см, кнутри на 1 - 0,5 см от средней линии голени. Послойно рассекали в данной проекции кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, сухожильный апоневроз икроножной мышцы (рис.7.).

Рис. 7. Доступ к проксимальной точке фиксации эндопротеза АС

Внутриствольно эндопротез проводили в проксимальный отрезок сухожилия.

Для восстановления длины АС, особенно, в случае застарелого разрыва, мы использовали лигатуру, проведенную через дистальный отрезок сухожилия, сухожильно-мышечную часть икроножной мышцы и использовали ее для низведения центрального отрезка ахиллова сухожилия в момент проведения эндопротеза. В случае свежего разрыва АС с протяженным деструктивным участком при правильном восстановлении длины сухожилия угол в голено-

стопном суставе составлял 90*. При застарелом разрыве АС проблема восстановления длины особенно актуальна, т.к. с течением времени происходит ретракция проксимального конца сухожилия, увеличивается расхождение между отрезками сухожилия.

Коррекцию длины восстановленного АС с внутриствольно введенным эн-допротезом проводили одновременным натяжением его навстречу к лигатуре, проведенной через мышечно-сухожильную часть икроножной мышцы. При этом добивались восстановления длины, которую сравнивали с данными протяженности здорового АС, полученными при сонографическом исследовании при предоперационном планировании.

С учетом степени разволокнения АС планировали и производили иссечение деструктивно измененного участка, либо формирование «рубашки» раз-волокненного участка сухожилия вокруг эндопротеза.

Техника эндопротезирования АС была модифицирована в зависимости от давности с момента травмы: при свежем и застарелом случаях.

Эндопротез в случае застарелого разрыва укладывали по задней поверхности и окутывали им сухожилие, помимо основных точек фиксации накладывали промежуточные узловые швы на центральный и периферический отрезки.

В связи с протяженным диастазом между отрезками АС восстановление его длины не всегда представлялось возможным. В данных случаях фиксировали эндопротез по ранее описанной методике с частичной коррекцией и уменьшением диастаза.

На основании метода хирургической реконструкции АС была разработана реабилитационная программа, позволяющая не применять иммобилизацию оперированной конечности, приступить к упражнениям с отягощением для восстановления силы трехглавой мышцы голени и к ходьбе при помощи костылей с биомеханическими фазами переката и толчка в раннем реабилитационном периоде.

Изучение результатов лечения пациентов после эндопротезирования АС производили по шкале ТЬегшапп Н. (1992) по сумме баллов оценки объективных и субъективных критериев через 3,4 и 6 месяцев с момента операции. Средняя оценка результатов в 1 группе через 3 месяца составила 92 балла, во 2 группе - 84,9 балла, через 4 месяца в I группе средняя оценка составила 94 балла, во 2 группе - 90,8 баллов. Данные результаты были расценены как отличные и хорошие.

Через 3 месяца после операции все пациенты вернулись к прежнему уровню бытовой, профессиональной и спортивной активности. У 1 больного из группы пациентов с застарелыми повреждениями через 5 месяцев с момента операции возник гнойно-воспалительный процесс в области операции, свищи. Было произведено оперативное вмешательство - удаление имплантата, некрэктомия.

Отдаленные результаты через 6 месяцев после эндопротезирования АС у 29 больных оценены как отличные, у 10 пациентов - хорошие, у 1 пациента -неудовлетворительный.

Рисунок 3. График распределения больных через 6 месяцев после эндопротезирования АС

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование позволило определить признаки различной протяженности зоны повреждения АС и на этом основании создать трехстепенную классификацию его разрывов.

2. Морфологические исследования ткани АС в различных очагах его повреждения подтвердили наличие протяженных очагов дегенеративных и травматических изменений. Были выявлены некротические изменения, отек, кровоизлияния, отсутствие четкой, характерной структуры строения волокон, нарушение продольного расположения, разнонаправленное™, разволокнение, разрыхление пучков, мукоидное набухание коллагеновых волокон, перерождения волокон с небольшими, очаговыми разрастаниями жировой клетчатки.

3. Показанием для эндопротезирования АС является протяженность гипо - и анэхогенных зон в дистальном и проксимальном участках обшей протяженностью более Зсм с наличием этих изменений в более чем половине поперечника сухожилия.

4. Физико-механические характеристики нативного АС характеризуются: прочность - 2920Н, абсолютное удлинение от 28,5 до 37мм, относительное удлинение - 43%. Данные показатели были положены в основу создания идентичного по этим параметрам эндопротеза АС. Образец с продольным типом и уточным плетением 9 волокон на 10мм толщиной 32 волокна обладает высокой прочностью (3920Н), относительное удлинение составляет - 27,2% , продольная жесткость - 320 Н/мм.

□ плохой

5. Разработана и модифицирована хирургическая техника эндопротези-рования АС при свежих и застарелых повреждениях.

6. Разработана реабилитационная программа после эндопротезирования АС без внешней иммобилизации и ранними активными движениями в голеностопном суставе, физическими упражнениями, направленными на восстановление силы трехглавой мышцы голени, сохранением активного переката и толчка в биомеханике шага.

7. Отдаленные результаты первичного эндопротезирования АС в 72,5% случаев оценены как отличные, в 25% - хорошие, в 2,5% - неудовлетворительные.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клиническом обследовании необходимо обращать внимание на анамнестические данные. Указание пациента на факторы, свидетельствующие о «низкоэнергетическом» характере разрыва, болевые ощущения в проекции АС до травмы могут свидетельствовать о дегенеративном генезе разрыва. Сонографическое исследование больных с разрывами АС является стандартом обследования, дополняет проведение предоперационного планирование и подготовки. С помощью данного исследования необходимо определить тип повреждения, согласно разработанной классификации.

2. При 1 степени разрыва АС возможно произвести закрытый шов сухожилия, при 2 степени разрыва АС - открытый шов.

3. При сонографических признаках 3 степени разрыва необходимо выполнить эндопротезирование АС.

4. Применение метода эндопротезирования АС позволяет не применять иммобилизацию оперированной конечности, пациентам в послеоперационном и реабилитационном периодах передвигаться при помощи костылей с обозначением биомеханических фаз шага переката и толчка, выполнять упражнения по разработанной реабилитационной программе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проф. Сергеев C.B., Коловертнов Д.Е., Джоджуа Л.В., Джоджуа А.В., Абдулхабиров М.А. Первичное эндопротезирование ахиллова сухожилия при подкожных разрывах.// Материалы межрегиональной научно-практической конференции « Проблемы современной травматологии и ортопедии». - Воронеж. - 2004. - С.293-294.

2. C.B. Сергеев, Н.В. Загородний, Д.Е. Коловертнов, Л.В. Джоджуа, A.M. Невзоров, А.В.Джоджуа, М.А. Абдулхабиров. Эндопротезирование ахиллова сухожилия при подкожных его разрывах.//Сборник тезисов

Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти Лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного изобретателя РСФСР, профессора К.М. Сиваша,- Москва., ЦИТО. - 2005. -С.320.

3. Sergeev S., Futryk A., Kolovertnov D., Nevzorov A., Koshkin A., Tannus I., Isaak A. Ligament end tendon endoprosthetic replacement.// The 21л Congress of The Syrian Orthopaedic Association: Abstracts.- Syria, Aleppo -2005.-P.9.

4. S.Sergeev, N. Zagorodnyi, D. Kolovertnov, A. Nevzorov, L. Djodjua. Achilles tendon endoprosthetic replacement.// Fourth SICOT/SIROT Annual International Conference: Abstracts. - Argentina, Buenos Aires - 2006.-P.50.

5. Д.Е. Коловертнов, Сергеев C.B., Невзоров A.M., Абдулхабиров M.A., Джоджуа Л.В. Эндопротезирование ахиллова сухожилия.// Сборник тезисов 3-го Международного Конгресса « Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва., РУДН-2006.-С.263.

6. Д.Е. Коловертнов, С.В. Сергеев, Н.В. Загородний, A.M. Невзоров, Л.А.Семенова //Реабилитация больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия при эндопротезировании // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии (ВРОСЭРРИ).- 2009,- №3.- С. 17-20

Коловертнов Дмитрий Евгеньевич (Россия)

Эндопротсзнрование ахиллова сухожилия

Данная работа посвящена новому методу - эндопротезированию ахиллова сухожилия.

В результате проведенной работы создан оптимальный имплантат, модифицирована оперативная техника операции эндопротезировапия ахиллова сухожилия, разработана реабилитационная программа для больных. Данный метод позволяет не применять иммобилизацию оперированной конечности, проводить ранние реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции трехглавой мышцы голени, и увеличения амплитуды движений в голеностопном суставе. Отдаленные результаты после эндопротезирова-ния АС через 6 месяцев у 29 больных оценены как отличные, у 10 пациентов -хорошие, у 1 пациента - неудовлетворительный.

Kolovertnov Dmitriy (Russia)

The replacement of Achilles tendon

This study reveals the new method - endoprosthetic Achilles tendon.

As a result of the study the optimal implant was created, operational surgery of Achilles tendon endoprostheses was modified and the recover program was formed. Current method allows to avoid immobilization of the operated limb but to cany out early rehabilitation activities and exercises with intent to restore triceps muscular strength. The remote results in 6 month's after Achilles tendon replacement in 29 patients were excellent, in 10 patients were good and in 1 patient were unsatisfactory.

Подписано в печать:

01.10.2009

Заказ № 2639 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Коловертнов, Дмитрий Евгеньевич :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1Исторические и статистические данные разрывов ахиллова сухожилия.

1.2 Анатомо-гистологическое строение, биодинамические и биомеханические свойства, этиология разрыва ахиллова сухожилия.

1.3. Клиническая картина разрыва ахиллова сухожилия, инструментальные методы исследования, классификации.

1.4. Методы лечения, оценка результатов лечения.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.^Характеристика больных и методов исследования.

2.2. Характеристика собственного клинического материала.

2.3 Методы исследования, функциональные оценки результатов лечения.

2.3.1 Клиническое обследование.

2.3.2 Рентгенографическое исследование.

2.3.3 Сонографическое исследование.

2.3.4 Морфологическое исследование.

2.3.5.Биомеханическое исследование.

2.3.6.Динамометрическое исследование.

2.3.7. Статистическая обработка данных.

2.4.0ценка результатов лечения.

ГлаваЗ. Результаты исследований.

3.1 Клиническое обследование.

3.2 Рентгенографическое исследование.

3.3 Сонографическое исследование.

3.4 Биомеханическое исследование.

3.4.1. Физико-механические характеристики, природа прочности, механизм разрушения твердых тел.

3.4.2 Исследование биомеханических свойств биологических образцов ахиллова сухожилия.

3.4.2.1.Цели и задачи биомеханического исследования биологических образцов ахиллова сухожилия.

3.4.2.2 Параметры биомеханических исследований.

3.4.2.3 Характеристики исследуемых биологических образцов ахиллова сухожилия и проведение эксперимента.

3.4.2.4 Выводы биомеханического исследования образцов ахиллова сухожилия.

3.4.3 Разработка опытного образца эндопротеза ахиллова сухожилия.

3.4.3.1 Выбор материалов, физико-механические свойства химических полиэфирных волокон.

3.4.3.2 Разработка элементов конструкции опытных образцов эндопротезов ахиллова сухожилия.

3.4.3.3 Цели и задачи физико-механических исследований образцов эндопротеза ахиллова сухожилия.

3.4.3.4. Параметры физико-механических исследований образцов эндопротезов ахиллова сухожилия.

3.4.3.5 Характеристики опытных образцов эндопротезов ахиллова сухожилия.

3.4.3.6 Исследование физико-механических характеристик образцов эндопротеза ахиллова сухожилия с кольцевым типом плетения продольных волокон толщиной волокон.

3.4.3.7 Исследование физико-механических характеристик образцов эндопротеза ахиллова сухожилия с кольцевым типом плетения продольных волокон толщиной 32 волокон

3.4.3.8 Исследование физико-механических характеристик образцов эндопротеза ахиллова сухожилия с продольным типом плетения волокон с плотностью уточного плетения 10 и 9 нитей на

10мм.

3.4.3.9 Выводы физико-механических исследований образцов эндопротезов ахиллова сухожилия.

3.5. Морфологическое исследование.

3.6. Динамометрическое исследование.

Глава 4. Техника оперативного вмешательства эндопротезирования ахиллова сухожилия.

4.1 Формула метода.

4.2 Материально-техническое обеспечение метода.

4.3 Предоперационное планирование и подготовка.

4.4 Описание метода.

4.4.1 Техника операции при свежем разрыве ахиллова сухожилия.

4.4.2 Особенности техники эндопротезирования ахиллова сухожилия в случае застарелого разрыва.

4.5 Ранний послеоперационный период.

4.6 Поздний послеоперационный и реабилитационный периоды.

Глава 5. Анализ полученных результатов.

5.1 Оценка функциональных результатов у больных из группы со свежими разрывами ахиллова сухожилия.

5.2 Оценка функциональных результатов у больных из группы с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия.

5.3 Осложнения.

5.3.1 Осложнения в раннем послеоперационном периоде.

5.3.2 Осложнения в реабилитационном периоде.

5.4. Клинические примеры.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Коловертнов, Дмитрий Евгеньевич, автореферат

Увеличение уровня активности жизни населения приводит к возрастанию частоты заболеваемости и травматизма.

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия (АС) — внезапная, тяжелая травма. В результате нарушения звена передачи мышечного сокращения в системе трехглавая мышца голени - АС - пяточная кость у пациентов отсутствует фаза переката и толчка в биомеханике шага, правильный ритм ходьбы, рв^ко снижается двигательная активность.

По данным исследования Leppilahti L., проведенным в 1994 году, частота разрывов ахиллова сухожилия среди населения города Oulu, Finland, составила 18 на 100000 человек населения. По данным исследованиям Houshian S.(1998) частота данной патологии составила от 10 до 37 на 100000 населения.

Увеличение частоты подкожных разрывов АС связано не только с изменением характера физических нагрузок [Leppilahti J., 1996; Muller А., 1996; Levi N., 1997; Houshian S.,1998], качеством диагностики, но и с увеличением числа применяемых в процессе жизни людей химических веществ, таких как антибактериальные и гормональные препараты. [Wiggins D., 1995; Seeger J., 2003].

В большинстве случаев разрывы АС происходят во время занятий спортом (до 88,0%). При этом разрывы у мужчин возникают от 5 до 12 раз чаще, чем у женщин. Повреждение левого сухожилия происходит несколько чаще правого [ Teitz С.С., 1997; Thermann Н., 1995; Majewski М, 2000]. Помимо половых различий имеется и распределение количества разрывов по возрастным группам. Наиболее часто разрыв АС происходит у людей в возрастной категории 30-50 лет, а также в 60-70 лет. Пациенты старшей возрастной группы получают травму, как правило, при повседневной деятельности, пациенты средней возрастной категории - чаще в результате занятий спортом. При этом большая часть разрывов наступает при занятиях спортом «выходного дня» - любительских занятиях. Спортсмены-профессионалы составляют лишь около 10,0% от пациентов, получивших травму при спортивной деятельности [Müller А., 1996; Houshian S., 1998]. Распределение по видам спорта зависит от преобладания того или иного вида в данной местности. По данным германских ученых до 40,0% повреждений возникает при игре в футбол или ручной мяч [Dederich R., 1988; Zwipp Н., 1989; Thermann Н.,1999], в скандинавских странах большая часть повреждений возникает при занятиях теннисом и бадминтоном [Müller А., 1996; Leppilahti J., 1998], в североамериканских — причиной большинства повреждений является баскетбол [Mandelbaum B.R., 1995; Teitz С.С., 1997].

В связи с увеличением частоты разрывов АС проблема выбора метода лечения является актуальной и дискутируемой темой.

При консервативном методе лечения велика частота повторных разрывов, которая составляет по данным Henrica М. (2004) от 10,6 до 17,7%. Только 52,0% больных после консервативного метода лечения возвращаются к прежнему уровню активности.

При оперативных методах лечения с использованием шва АС или аутопластики у 15,0 — 20,0% больных возникают минимальные воспалительные осложнения, у 1,0 - 2,0 % - нагноения, в 2,0 — 8,0% происходят повторные разрывы [Cetti R., 1993; Leppilahti J., 1996; Moller А., 1996; Levi N., 1997; Leppilahti J., 1998; Maffulli M., 1999].

По данным A. Pajala (2002) соотношение больных с повторными разрывами к общему количеству больных с данной патологией составило 6,0% за период с 1979-1990гг. и возросло до 6,6% за период с 1991 по 2000гг.

Не все больные после патогенетически обоснованного оперативного метода лечения возвращаются к прежнему уровню спортивной, бытовой, и даже профессиональной активности дотравматического периода [Henrica M.J., 2004].

В этой связи целью исследования явилась разработка принципиально нового метода реконструкции АС с использованием оригинальных эндопротезов на основании определения степени его деструкции. Для достижения поставленной цели установлены следующие задачи.

Задачи исследования:

2. Изучить биомеханические свойства ахиллова сухожилия и физикомеханические характеристики образцов различных типов плетения для создания эндопротеза ахиллова сухожилия с оптимальными и максимально схожими физикомеханическими свойствами.

4. Разработать реабилитационную программу для пациентов после эндопротезирования ахиллова сухожилия.

5. Изучить отдаленные результаты лечения после эндопротезирования ахиллова сухожилия.

Научная новизна

На основании метода эндопротезирования ахиллова сухожилия разработана реабилитационная программа, позволяющая приступить к упражнениям с отягощением для восстановления силы трехглавой мышцы голени оперированной конечности в раннем реабилитационном периоде.

Положения выносимые на защиту

В результате разрыва ахиллова сухожилия в его проксимальном и дистальном отрезках формируется деструктивная зона, характеризующаяся снижением регенераторного потенциала. На основании сонографических 8 признаков степени протяженности деструктивного участка создана трехстепенная классификация разрывов ахиллова сухожилия. Разрывы ахиллова сухожилия 3 степени не подлежат хирургическим методам восстановления при помощи наложения шва или аутопластическими методами с использованием местных тканей в связи с малой вероятностью регенерации.Создан оригинальный имплантат для реконструкции ахиллова сухожилия со схожими биомеханическими параметрами нативного сухожилия.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндопротезирование ахиллова сухожилия"

Выводы

1. Ультразвуковое исследование позволило определить характерные признаки протяженности зоны повреждения ахиллова сухожилия и на этом основании создать трехстепенную классификацию повреждений.

2. Морфологические исследования ткани ахиллова сухожилия в различных очагах его повреждения подтвердили наличие протяженных очагов дегенеративных и травматических изменений.

3. Показанием для эндопротезирования ахиллова сухожилия явилась протяженность гипо- и анэхогенных зон в дистальном и проксимальном участках обшей протяженностью более Зсм с наличием этих изменений в более чем половине поперечника сухожилия.

4. На основании физико-механических характеристик нативного ахиллова сухожилия разработан оригинальный эндопротез , чьи биомеханические показатели соответствуют необходимым параметрам предела прочности и эластичности.

5. Разработана и модифицирована хирургическая техника эндопротезирования ахиллова сухожилия при свежих и застарелых повреждениях.

6. Разработана реабилитационная программа после эндопротезирования ахиллова сухожилия без внешней иммобилизации и ранними активными физическими упражнениями.

7. Отдаленные результаты первичного эндопротезирования ахиллова сухожилия у 29 пациентов (72,5%) оценены как отличные, у 10(25%) - хорошие, у 1 пациента (2,5%)- неудовлетворительные.

Практические рекомендации

1. При клиническом обследовании необходимо обращать внимание на анамнестические данные. Указание пациента на факторы, свидетельствующие о «низкоэнергетическом» характере разрыва, болевые ощущения в проекции ахиллова сухожилия до травмы могут свидетельствовать о дегенеративном характере разрыва. Сонографическое исследование больных с разрывами ахиллова сухожилия является стандартом обследования, позволяет провести предоперационную подготовку и планирование. С помощью данного исследования необходимо определить тип повреждения, согласно разработанной классификации.

2. При 1 степени разрыва ахиллова сухожилия, возможно произвести закрыты шов сухожилия, при 2 степени разрыва — открытый шов.

3. При сонографических признаках 3 степени разрыва необходимо выполнить эндопротезирование ахиллова сухожилия.

4. В послеоперационном и реабилитационном периодах необходимо обучить пациента правильному ритму ходьбы при помощи костылей с увеличением дозированной нагрузки на оперированную конечность, выполнять упражнения по разработанной реабилитационной программе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Коловертнов, Дмитрий Евгеньевич

1. Аннус Э.Э. Реабилитация спортсменов с повреждениями ахиллова сухожилия//Спортивная травма.-1980.- С. 66-69.

2. Васильев Д.О. Клиника, диагностика и лечение повреждений и заболеваний ахиллова сухожилия у спортсменов и артистов балета: диссертационная работа соискателя на степень кандидата медицинских наук. Москва, 1995. - 85с.

3. Демичев Н.П., Путилин A.A. Аллопластика при повреждениях пяточного сухожилия// Вестник хирургии им. И.И.Грекова. -1989.-№1.-С.86-90.

4. Демичев Н.П., Хайрулин Ю.Х., Филимонов Э.П. // Вестник травм, и орт. 2000.- № 4. - С.20-22.

5. Еникеев Р.И.: Некоторые морфологические особенности ахиллова сухожилия человека в норме. Микроциркуляторное русло соединительнотканных образований. Сборник научных трудов. Уфа. 1988г., с31-37.

6. Зулкарнеев Р.А.Повреждение Ахиллова сухожилия//Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1990. - Т. 144, №3 - С. 143-145.

7. Краснов А.Ф. // Ортопед., травматол. 1990.- № 12. - С. 38-41.

8. Малыгина М.А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава: диссертационная работа соискателя на степень кандидата медицинских наук. Москва,2000. - 45с.

9. Миронов С.П., Васильев Д.О. // Ахиллоталярный синдром//Вестник травм, и орт. 1994.- № 3. - С. 25-26.

10. Ю.Миронов С.П., Васильев Д.О. // Функциональное послеоперационное лечение подкожных разрывов ахиллова сухожилия//Вестник травм, и орт.- 1994.-№4.-С. 51-54.

11. П.Миронова З.С.; Черкасова, Т.И.; Башкиров, В.Ф. Подкожные разрывы ахиллова сухожилия Издательство: Ташкент, Медицина.1974 г.

12. Меламед JI.А. Ахиллопластика углеродсодержащими имплантатам: диссертационная работа соискателя на степень кандидата медицинских наук. Москва, 1996. - 48с.

13. Русских С.В. Лечение повреждений ахиллова сухожилий: диссертационная работа соискателя на степень кандидата медицинских наук.-Иваново,1998. -45с.

14. М.Трачук А.П. Лечение больных с закрытыми повреждениями ахиллова сухожилия чрескожным удаляемым швом: диссертационная работа соискателя на степень кандидата медицинских наук. Москва, 1995. -88с.

15. Цыпин И.С. Чрескожный погружной шов при свежих подкожных разрывах ахиллова сухожилия: диссертационная работа соискателя на степень кандидата медицинских наук. — Москва, 1984. 48с.

16. Усенко В.А. Переработка химических волокон. Москва// Химические волокна Москва, 1975- С. 255-396.

17. Юркевич В.В. Характеристика химических волокон. Справочник. Москва, 1966 С.67-76.

18. Ackermann PW, Ahmed M, Kreicbergs A. Early nerve regeneration after Achilles tendon rupture a prerequisite for healing? J Orthop Res 2002;20:849-856.

19. Ackermann PW, Li J, Lundeberg T, Kreicbergs A. Neuronal plasticity in relation to nociception and healing of rat achilles tendon. J Orthop Res 2003;21:432-441.

20. Aktan Ikiz I, Ucerler H, Bilge O. The anatomic features of the sural nerve with an emphasis on itsclinical importance. Foot Ankle Int 2005;26:560-567.

21. Alctas S, Kocaoglu B, Nalnatoglu U, Seyham M, Guven O. End-to-endversus augmented repair on the treatment of Acute Achilles tendon ruptures. J Foot Ankle Surg 2007;46:336-340.

22. Aldam CH. Repair of calcaneal tendon ruptures. A safe technique. J Bone and Joint Surg 1989,71-B:486-488.

23. Arner O, Lindholm A, Orell SR. Histologic changes in subcutaneous rupture of the Achilles tendon. A study of 74 cases. Acta Chir Scandinavica 19581959,116:484-490.

24. Aroen A, Helgo D, Granlund OG, Bahr R. Contralateral tendon rupture risk is increased in individuals with a previous Achilles tendon rupture. Scand J Med Sci Sports 2004;14:30-33.

25. Aspenberg P, Virchenko O. Platelet concentrate injection improves Achilles tendon repair in rats. Acta Orthop Scand 2004;75:93-99.

26. Assal M, Jung M, Stern R, Rippstein P, Delmi M, Hoffmeyer P. Limited open repair of Achilles tendon ruptures: a technique with a new instrument and findings of a prospective multicenter study. J Bone Joint Surg 2002;84-A:161-70.

27. Ateschrang A, Gratzer C, Ochs U, Ochs BG, Weise K. Open augmented repair according to Silfver-skiold for Achilles tendon rupture: An alternative for athletes. A Orthop Unfall2007; 145:207-211.

28. Baert AL, Knauth M, Sartor K. Injuries of the Ligament and Tendons in the Ankle and Foot. Imaging of orthopedic sports injuries. Ed. Vanhoenacker FM, Maas M, Gielen JL. Springer, 2007.

29. BarfredT. Experimental rupture of the Achilles tendon. Comparison of experimental ruptures in rats of different ages and living under different conditions. Acta Orthop Scandinavica 1971 ;42:406-428.

30. BarfredT. Kinesiological comments on subcutaneous ruptures of the Achilles tendon. Acta Orthop Scandinavica 1971;42:397-405.

31. Beltran J et al.Tendons: high-field-strength, surface coil MR imaging. Radiol 1987:162;735-740. 5. Bencardino JT, Rosenberg ZS, Serrano LF. MR imaging of tendon abnormalities of the foot and ankle. Magn Reson Imaging Clin N Am 2001 ;9:475-492.

32. Benthien R, Aronow M, Doran-Diaz V, Sullivan R, Naujoks R, Adams D. Cyclic Loading of Achilles Tendon Repairs: A Comparison of Polyester and Polyblend Suture. Foot Ankle Int 2006;27:512-518.

33. Bernhard-Beaubois K, Hecquet C, Hayem G, Rat P, Adolphe M: In vitro study of cytotoxicity of qui-nolones on rabbit tenocytes. Cell Biol Toxicol1998;14:283-292.

34. Beslcin J, Saunders R, Hunter SC, Hughston J. Surgical repair of Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 1987;15:1-8.

35. Bhandari M, Guyatt GH, Siddiqui F, Morrow F, Busse J, Leighton RK, et al. Treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic overview and metaanalysis. Clin Orthop Relat Res 2002:190-200.

36. Bibbo C, Milia M, Gehrmann R, Patel D, Anderson R. Strength and Knot Security of Braided Polyester and Caprolactone/Glycolide Suture. Foot Ankle Int 2004;24:712-715.

37. Bleakney RR, White LM. Imaging of the Achilles tendon. Foot Ankle Clin 2005;10:239-254.

38. Boone DC, Azen SP, Lin CM, Spence C, Baron C, Lee L. Reliability of goniometric measurements. PhysTher 1978;58:1355-1390.

39. Bradley JP, Tibone JE. Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A comparative study. Am J Sports Med 1990; 18:188-195.

40. Bring D K-l, Renstrom P, Ackermann PW. Physical activity modulates nerve plasticity and stimulates repair after achilles tendon rupture. J Orthop Res 2007;25:164-172.

41. Calder JD, Saxby TS. Early, active rehabilitation following mini-open repair of Achilles tendon rupture: a prospective study. Br J Spots Med 2005;39:857-859.

42. Carlstedt CA. Mechanical and chemical factors in tendon healing. Effects of indomethacin and surgery in the rabbit. Acta Orthop Scand, Suppl 1987; 224.

43. Ceccarelli F, Berti L, Giuriati L et al. Percutaneous and minimally invasive techniques of Achilles tendon repair. Clin Orthop Relat Res 2007 Epub ahead of print.

44. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. Am J Sports Med 1993;21:791-799.

45. Cetti R, Henriksen LO, Jacobsen KS. A new treatment of ruptured Achilles tendons. A prospective randomized study. Clin Orthop Relat Res 1994:155165.

46. Costa ML, MacMillan K, Halliday D, Chester R, Shepstone L, Robinson

47. AH, et al. Randomised controlled trials of immediate weight-bearing mobilisation for rupture of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br 2006;88:69-77.

48. Cretnik A, Frank A. Incidence and outcome of rupture of the Achilles tendon. Wien Klin Wochenschr 2004; 116,Suppl 2:33-38.

49. Cretnik A, Kasanovic M, Smrkolj V. Percutaneous versus open repair of the ruptured Achilles tendon: a comparative study. Am J Sports Med 2005;33:1369-79.

50. Cretnik A, Zlajpah L, Smrkolj V, Kosanovic M.The strength of percutaneous methods of repair of the Achilles tendon: a biomechanical study. Med Sci Sports Exerc 2000;32:16-20.

51. Daffner RH et al. Magnetic resonance imaging in acute tendon ruptures. Skeletal Radiol 1986;15:619-621.

52. Dahl J, Li J, Bring D K-, Renstrom P, Ackermann PW. Intermittent Pneumatic Compression enhances neuro-vascular ingrowth during connective tissue healing. A Study in the Rat. J Orthop Res 2007;25:1185-1192.

53. Dahl J, Li J, Fahlgren A, Aspenberg P, Bring D, Renstrom P, Ackermann PW. Intermittent Pneumatic Compression Enhances Healing in a Tendon Repair Transactions of the International Symposium on Ligaments and Tendons Vll, 2007, San Diego, USA.

54. Davidson RG,Taunton JE. Achilles tendinitis. Med Sports Sci 1987;23:71 -79.

55. Davis JJ, Mason KT, Clark DA. Achilles tendon ruptures stratified by age, race, and cause of injury among active duty U.S. Military members. Mil Med 1999;164:872-873.

56. Dent CM, Graham GP. Osteogenesis imperfecta and Achilles tendon rupture. Injury 1991 ;22:239-240.

57. Dodds WN, Burry HC.The relationship between Achilles tendon rupture and serum uric acid level.Injury 1984;16:94-95.

58. Dussualt RG, Kaplan PA, Roederer G. MR imaging of Achilles tendon in patients with familial hy-perlipidemia: Comparison with plain films, physical examination, and patients with traumatic tendon lesions. AJR Am J Roentgenol 1995;164:403-407.

59. Eames MHA, Eames NWA, McCarthy KR, Wallace RGH. An audit of the combined non-operative and orthotic management of ruptured Achillestendon. Injury 1997;28:289-292.

60. Evans NA, Stanish WD. The basic science of tendon injuries. Curr Orthop 2000;14:403-412.

61. Forslund C, Bylander B, Aspenberg P. Indomethacin and celecoxib improve tendon healing in rats. Acta Orthop Scand 2003;74:465-469.

62. Forslund C, Rueger D and Aspenberg P. A comparative dose-response study of cartilage-derived morphogenetic protein (CDMP)-I, -2 and -3 for tendon healing in rats. J Orthop Res 2003;21:617-621.

63. Gelberman RH, Botte MJ, Spiegelman JJ, Akeson WH.The excursion and deformation of repaired flexor tendons treated with protected early motion. Journal of Hand Surgery American Volume 1986;11:106-110.

64. Gerdes MH, Brown TD, Bell AL, Baker JA, Levson M, Layer S. A flap augmentation technique for Achilles tendon repair. Postoperative strength and functional outcome. Clin Orthop Relat Res 1992;280:241-246.

65. Grechenig W et al.The value of ultrasonography of the Achilles tendon in traumatology. Radiologe 1997;37:322-329.

66. Haggmark T et al. Calf muscle atrophy and muscle function after nonoperative vs operative treatment of achilles tendon ruptures. Orthopedics 1986;9:160-164.

67. Haggmark T, Eriksson E. Hypotrophy of the soleus muscle in man after achilles tendon rupture. Discussion of findings obtained by computed tomography and morphologic studies. Am J Sports Med 1979;7:121-126.

68. Hess GP, Cappiello WL, Poole RM, Hunter SC. Prevention and treatment of overuse tendon injuries.Sports Med 1989;8:371-384. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the tendo Achillis. Clin Orthop 1981,156:160169.

69. Hockenbury R, Johns J. A biomechanical in vitro comparison of open versus percutaneous repair of tendon Achilles. Foot Ankle 1990; 11:67-72.

70. Houshian S,TscherningT, Riegels-Nielsen P. The epidemiology of Achilles tendon rupture in a Danish county. Injury 1998;29:651-654.

71. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the tendo Achillis. Clin Orthop Relat Res 1981;156:160-169.

72. Ismail M, Karim A, Amis A, Calder J. The Achillon Achilles Tendon Repair Is it strong enough? Accepted for publication Foot Ankle Int 2007.

73. Jans MH.Tendon Disorders of the Foot and Ankle. Philadelphia: WB Saunders, 1991.

74. Jarvinen M, Jozsa L, Kannus P, Jarvinen TL, Kvist M, Leadbetter W. Histopathological findings in chronic tendon disorders. Scand J Med Sci Sports 1997;7:86-95.

75. Josza L, Kvist M, Balint BJ, Reffy A, Jarvinen M, Lehto M, Barzo MThe role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. A clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med 1989;17:338-343.

76. Jozsa L, Kannus P. Histopathological findings in spontaneous tendon ruptures. Scand J Med Sci Sports 1997;7:113-118.

77. Jozsa L, Reffy A, Balint JB. Polarization and electron microscopic studies on the collagen of intact and ruptured human tendons. Acta Histochem 1984;74:209-215.

78. Kahn JB. Latest industry information on the safety profile of levofloxacin in the US. Chemotherapy 2001;47(Suppl.3):32-37.

79. Kakiuchi M. A combined open and percutaneous technique for repair of tendo Achillis: Comparison with open repair. J Bone Joint Surg Br 1995;77:60-63.

80. Kannus P, Jozsa L, Natri A, Jarvinen M. Effects of training, immobilization and remobilization on tendons. Scand J Med Sci Sports 1997;7:67-71.

81. Kayser R, Mahlfeld K, Heyde CE. Partial rupture of the proximal Achilles tendon: a differential diagnostic problem in ultrasound imaging. Br J Sports Med 2005;39:838-842.

82. Keene JS et al. Magnetic-Resonance Imaging of Achilles-Tendon Ruptures. Am J Sports Medl989; 17:333-337.

83. Kennedy JC, Willis RB. The effects of local steroid injections on tendons: a biomechanical and microscopic correlative study. Am J Sports Med 1976;4:11-21.

84. Kerkhoffs GM, Struijs PA, Raaymakers EL, Marti RK. Functional treatment after surgical repair of acute Achilles tendon rupture: wrap vs walking cast. Arch Orthop Trauma Surg 2002;122:102-105.

85. Khan KM et al. Treat the patient, not the x-ray: advances in diagnostic imaging do not replace the need for clinical interpretation. Clin J Sport Med 1998;8:1-4.

86. Khan R, Fick D, ICeogh A et al. Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures. A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2202 -2210.

87. Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, BrammarT, Parker M. Treatment of acute achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2202-2210.

88. Khan RJK, Fick D, BrammarTJ, Crawford J, Parker MJ. Surgical interventions for treating acute achilles tendon ruptures (review).The Cochrane Library 2007.

89. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994;15:349-353.

90. Knobloch K,Thermann H, HuefnerT Dynamic ultrasound as a selection tool for reducing Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 2007;35:150.

91. Kocher MS, Bishop J, Marshall R, Briggs KK, Hawkins RJ. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon rupture: expected-value decision analysis. Am J Sports Med 2002;30:783-790.

92. Kock H, Schmit-Neuerburg KP, Hanke J, Rudofsky G, Hirche H. Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin in outpatients with plaster cast immobilisation of the leg. Lancet 1995;346:459-461.

93. Kujala UM, Sarna S, Kaprio J. Cumulative incidence of Achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes. Clin J Sport Med 2005;15:133-135.

94. Kujath P, Spannagel U, Habscheid W. Incidence and prophylaxis of deep venous thrombosis in outpatients with injury of the lower limb. Haemost 1993;21(Suppl l):20-26.

95. Lansdaal JR, Goslings JC, Reichart M, Govaert GA, van Scherpenzeel KM, Haverlag R, et al. The results of 163 Achilles tendon ruptures treated by a minimally invasive surgical technique and functional aftertreatment. Injury 2007;38:839-844.

96. Lapidus LJ, Rosfors S, Ponzer S, Levander C, Elvin A, Larfars G, de Bri E.

97. Lassen MR, Bis LC, Nakov RL. Use of the low-molecular-weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiringimmobilization. N Engl J Med 2002;347:726-730.

98. Lawrence TM, Davis RC. A biomechanical analysis of suture materials and their influence on a four-strand flexor tendon repair. J Hand Surg 2005;30:836-841.

99. Leppilahti J, Forsman K, Puranen J, Orava S. Outcome and Prognostic Factors of Achilles Rupture Repair Using a New Scoring Method. Clin Orthop Relat Res 1998;346:152-161.

100. Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 1996;67:277-279.

101. Levi N.The incidence of Achilles tendon rupture in Copenhagen. Injury 1997;28:311-313.

102. Lim J, Dalai R, Waseem M. Percutaneous versus open repair of the ruptured Achilles tendon: a prospective randomized controlled study. Foot Ankle Int 2001; 22:559-568.

103. Lo IK, Kirkley A, Nonweiler B, Kumbhare DA. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: A quantitative review. Clin J Sports Med 1997;3:207-211.

104. Lunsford BR, Perry J. The standing heel-rise test for ankle plantar flexion: criterion for normal. Phys Ther 1995;75:694-698.

105. Lynch RM. Achilles tendon rupture: surgical versus non-surgical treatment. Accid Emerg Nurs 2004;12:149-158.

106. Ma GWC, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon: anew technique. Clin Orthop 1977;128:247-255.

107. Maes R, Copin G, Averous C. Is percutaneous repair of the Achilles tendon a safe technique? A study of 124 cases. Acta Orthop Belg 2006,72:179-183.

108. Maffulli N, Irwin AS, Kenward MG, Smith F, Porter RW. Achilles tendon rupture and sciatica: a possible correlation. British J Sports Med 1998;32:174-177.

109. Maffulli N, Thorpe AP, and Smith FW. Magnetic resonance imaging after operative repair of Achilles tendon rupture. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2001 ;11:156-162.

110. Maffulli N, Waterston SW, Squair J, Reaper J, Douglas AS.Changing incidence of Achilles tendon rupture in Scotland: a 15-year study. Clin J Sports Med 1999;9:157-160.

111. Maffulli N.Tallon C,Wong J, Lim KP, Bleakney R. Early weightbearing and ankle mobilization after open repair of acute midsubstance tears of the achilles tendon. Am J Sports Med 2003;31:692-700.

112. Maffulli N.Wong J, Almekinders LC. Types and epidemiology of tendinopathy. Clin Sports Med 2003;22:675-692.

113. Mahler F, Fritschy D. Partial and complete ruptures of the Achilles tendon and local corticosteroid injections. British J Sports Med 1992;26:7-14.

114. Majewski M, Rohrbach M, Czaja S et al. Avoiding sural nerve injuries during percutaneous Achilles tendon repair. Am J Sports Med 2006;34:793-798.

115. Mammoto T, Seerattan RA, Paulson KD, Leonard CA, Bray RC, Salo PT. Nerve growth factor improves ligament healing. J Orthop Res 2008 Feb 26.

116. McComis GP, Nawoczenski DA, DeHaven KE. Functional bracing for rupture of the Achilles tendon. Clinical results and analysis of ground-reaction forces and temporal data. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1799-1808.

117. McMaster PE. Tendon and muscle ruptures. Clinical and experimental studies on the causes and location of subcutaneous ruptures. J Bone and Joint Surg 1933; 15:705-722.

118. McWhorter J.W, Francis RS, Heckmann RA. Influence of local steroid injections on traumatized tendon properties. A biomechanical and histological study. Am J Sports Med 1991;19:435-439.

119. Melhus A. Fluoroquinolones and tendon disorders. Expert Opin Drug Saf 2005,4:299.

120. Milgrom C, Finestone A, Zin D, Mandel D, NovackV. Cold weather training: a risk factor for Achilles paratendinitis among recruits. Foot Ankle Int 2003;24:398-401.

121. Moller M et al.The reliability of isokinetic testing of the ankle joint and a heel-raise test for endurance. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13:60-71.

122. Moller M et al.The ultrasonographic appearance of the ruptured Achilles tendon during healing: a longitudinal evaluation of surgical and nonsurgical treatment, with comparisons to MRI appearance. Knee Surg

123. Sports Traumatol Arthrose 2002;10:49-56.

124. Moller M, Movin T, Granhed H, Lind K, Faxen E, Karlsson J. Acute rupture of tendon Achillis. A prospective randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg Br 2001 ;83:843-848.

125. Mortensen HM, Skov O, Jensen PE. Early motion of the ankle after operative treatment of a rupture of the Achilles tendon. A prospective, randomized clinical and radiographic study. J Bone Joint Surg Am 1999;81:983-990.

126. Mortensen NH, Saether J, Steinlce MS, Staehr H, Mikkelsen SS. Separation of tendon ends after achilles tendon repair: A prospective, randomized, multicenter study. Orthop 1992;15:899-903.

127. Mortensen NH, Sorensen L, Pless S. Below- knee versus above-knee cast after Achilles tendon repair- a prospective controlled trial (abstract). Act Orthop Scan. Suppl 1996;67:38.

128. Nillius SA, Nilsson BE, Westlin NE. The incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scandl976;47:l 18-121.

129. Nilsson-Helander K.Thomee R, Gravare Silbernagel K,Thomee P, Faxen E, Eriksson Bl, Karlsson J.The Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS): development and validation. Am J Sports Med 2007;35:421-426.

130. Nistor L Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomised study. J Bone and Joint Surg 1981;63-A:394-398.

131. Nistor L. Conservative Treatment of Fresh Subcutaneous Rupture of the Achilles Tendon. Acta Orthop scand 1976;47:459-462.

132. NovacheckTF. Running injuries: a biomechanical approach. Instr Course Lect 1998;47:397-406.

133. Owens B, Mountcastle S, White D. Racial differences in tendon rupture incidence. Int J Sports Med 2007;28:617-620.

134. Palmes D, Spiegel H, Schneider T et al. Achilles tendon healing: long-term biomechanical effects of postoperative mobilization and immobilization in a new mouse model. J Orthop Res 2002,20:939-946.

135. Park HG, Moon DH, Yoon JM. Limited open repair of ruptured Achilles tendons with Bunnel-type sutures. Foot Ankle Int 2001;22:985-987.

136. Petersen OF, Nielsen MB, Jensen KH, Solgaard S. CAM walkerversus cast in conservative treatment of Achilles tendon rupture. Ugeskrift for Laeger 2002;164:3852-3855.

137. Poynton A, O'Rourke K. An analysis of skin perfusion over the achilles tendon in varying degrees of plantarflexion. Foot Ankle Int 2001;22:572-574.

138. Reeves ND, Maganaris CN, Narici MV. Effect of strength training on human patella tendon mechanical properties of older individuals. J Physiol 2003; 1:548:971-981.

139. Richardsson LC, Reitman R, Wilson M. Achilles tendon ruptures: Functional outcome of surgical repairwith a"pull-out"wire. Foot Ankle Int 2003;24:439-443.

140. Rickert M, Jung M, Adiyaman M, Richter W, Simank H G. A growth and differentiation factor-5 (GDF-5)-coated suture stimulates tendon healing in an Achilles tendon model in rats. Growth Factors 2001;19:115-126.

141. Robson MD et al. Magnetic resonance imaging of the Achilles tendon using ultrashort TE (UTE) pulse sequences. Clin Radiol 2004;59:727-735.

142. Saleh M, Marshall PD, Senoir R, MacFarlane A. The Sheffield splint for controlled early mobilisation after rupture of the calcaneal tendon. A prospective, randomized comparison with plaster treatment. J Bone Joint Surg Br 1992;74:206-209.

143. Schepsis AA, Jones H, Haas AL: Achilles tendon disorders in athletes. Am J Sports Med 2002;30:287-305.

144. Schepull T, Kvist A and Aspenberg P. Mechanical properties during healing of Achilles tendon ruptures predict final outcome. A Roentgen stereophotogrammetric analysis in 10 patients. BMC Musculoskeletal Disorders 2007;8:1-16.

145. Schmidt-Rohlfing B, Graf J, Schneider U, Niethard FU. The blood supply of the Achilles tendon. Internat Orthop 1992;16:29-31.

146. Schroeder D, Lehmann M, Steinbrueck K. Treatment of acute achilles tendon ruptures: open vs. percutaneous repair vs. conservative treatment. A prospective randomized study (abstract). Orthop Trans 1997;21:1228.

147. Shakibaei M, Pfister K, Schwabe R, Vormann J, Stahlmann R. Ultrastructure of Achilles tendons of rats treated with ofloxacin and fed a normal or magnesium-deficient diet. Antimicrob Agents Chemother 2000,44:261-266.

148. Shakibaei M, Stahlmann R. Ultrastructural changes induced by the des-F(6)-quinolone garenoxacin (BMS-284756) and two fluoroquinolones in Achilles tendon from immature rats. Arch Toxicol 2003,77:521-526.

149. Shrier I, Matheson GO, Kohl HW. Achilles tendonitis: are corticosteroid injections useful or harmful? Clin J Sport Med 1996;6:245-250.

150. Silva MJ, Boyer Ml, Gelberman RH: Recent progress in flexor tendon healing. J Orthop Sci 2002;7:508-514.

151. Steyaert AE, Burssens PJ, Vercruysse CW, Vanderstraeten GG, Verbeeck RM. The effects of substance P on the biomechanic properties of ruptured rat Achilles' tendon. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:254-258.

152. Strauss EJ, Ishak C, Jazrawi L, Sherman O, Rosen J. Operative treatment of acute Achilles tendon ruptures: An institutional review of clinical outcomes. Injury 2007;38:822-828.

153. Strocchi R, De Pasquale V, Guizzardi S, Govoni P, Facchini A, Raspanti M, et al. Human Achilles tendon: morphological and morphometric variations as a function of age. Foot Ankle 1991;12:100-104.

154. Suchak AA, Bostick G, Reid D, Blitz S, Jomha N.The incidence of Achilles tendon ruptures in Edmonton, Canada. Foot Ankle Int 2005;26:932-936.

155. Szarfman A, Chen M, Blum MD. More on fluoroquinolone antibiotics and tendon rupture letter. New England J Med 1995;332:193.

156. Tallon C, Coleman B, Khan KM, Maffulli N. Outcome of surgery for chronic Achilles tendinopathy. Am J Sp Med 2001 ;29:315-320.

157. Thermann H, Zwipp H,Tscherne H. Functional treatment concept of acute rupture of the Achilles tendon. 2 years results of a prospective randomized study. Unfallchirurg 1995;98:21 -32.

158. Waterston SW, Maffulli N, Ewen SW. Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: basic science and some aspects of clinical practice. British J Sports Med 1997;31:285-298.

159. Watson T W, Jurist KA, Yang KH, Shen KL. The strength of Achilles tendon repair: an in vitro study of the biomechanical behaviour in humancadaver tendons. Foot Ankle Int 1995;16:191 -195.

160. Webb J, Moorjani N, Radford M. Anatomy of the sural nerve and its relation to the Achilles tendon. Foot Ankle Int 2000;21:475-477.

161. Webb JM, Bannister GC. Percutaneous repair of the ruptured tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br 1999;81:877-880.

162. White DW, Wenke JC, Mosely DS, Mountcastle SB, Basamania CJ. Incidence of major tendon ruptures and Anterior Cruciate Ligament tears in US Army soldiers. Am J Sport Med 2007;35:1308-1314.

163. Wilson AM, Goodship AE. Exercise-induced hyperthermia as a possible mechanism for tendon degeneration. J Biomech 1994;27:899-905.

164. Wong J, Barrass V, Maffulli N. Quantitative review of operative and nonoperative management of Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 2002;30:565-575.

165. Woo SL, Gelberman RH, Cobb NG, Amiel D, Lothringer K, Akeson WH. The importance of controlled passive mobilization on flexor tendon healing. A biomechanical study. Acta Orthop Scand 1981;52:615-622.

166. Zandbergen RA, de Boer SF, Swierstra BA, Day J, Kleinrensink GJ, Beumer A. Surgical treatment of Achilles tendon rupture: examination of strength of 3 types of suture techniques in a cadaver model. Acta Orthop 2005;76:408-411.