Послеоперационная оценка радикальности хирургического удаления астроцитарных глиом головного мозга (КТ и МРТ диагностика).

Шашков, Константин Викторович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Послеоперационная оценка радикальности хирургического удаления астроцитарных глиом головного мозга (КТ и МРТ диагностика).

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Послеоперационная оценка радикальности хирургического удаления астроцитарных глиом головного мозга (КТ и МРТ диагностика). - тема автореферата по медицине

Шашков, Константин Викторович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Послеоперационная оценка радикальности хирургического удаления астроцитарных глиом головного мозга (КТ и МРТ диагностика).

004616744

ШАШКОВ КОНСТАНТИН ВИКТОРОВИЧ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА РАДИКАЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ АСТРОЦИТАРНЫХ

ГЛИОМ

ГОЛОВНОГО МОЗГА (КТ И МРТ ДИАГНОСТИКА)

14.01.18 - нейрохирургия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ДЕК 2010

Москва - 2010г.

004616744

Работа выполнена в НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Усачев Дмитрий Юрьевич Пронин Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

кандидат медицинских наук

Пицхелаури Давид Ильич Коновалов Родион Николаевич

с.н.с. отделения лучевой диагностики НЦ неврологии, РАМН

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится 25 января 2011 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН по адресу: Москва, 4-я Тверская - Ямская, д. 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН и на сайте института: www.nsi.ru

Автореферат разослан «19» ноября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Среди больных с первичными опухолями головного мозга абсолютное большинство (от 45 до 62 % по данным различных авторов) составляют пациенты с глиомами различной степени злокачественности, локализующиеся в больших полушариях. В свою очередь, среди астроглиальных новообразований больших полушарий наиболее часто встречаются глиобластомы, которые составляют до 60% супратенториальных астроцитарпых глиом у больных старше 18 лет, на втором месте анапластические астроцитомы - до 25%.

По данным НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, в год проводится около 5000 операций нейрохирургического профиля. Около 1000 из них проводится по поводу удаления глиальных новообразований супра - и субтенториалыюй локализации. Послеоперационная летальность составляет — 2,3%. Приведенные данные статистики демонстрируют большое число больных с новообразованиями головного мозга, нуждающимися в достоверной прижизненной диагностике с целью выбора адекватного метода лечения с индивидуальным подходом. Изучение наиболее злокачественных форм (апапластические астроцитомы, глиобластомы) является приоритетным направлением во многих нейрохирургических центрах мира; однако, несмотря на безусловно достигнутые успехи в диагностике и лечении этой группы больных, окончательные результаты далеки от идеальных.

Ранее (до 2 суток) выявление послеоперационных осложнений с помощью СКТ и МРТ имеет очень важное клиническое значение, позволяя нейрохирургам успешно определять, предупреждать и лечить грозные, а порой фатальные осложнения (в первую очередь речь идет о кровоизлияниях в ложе удаленной опухоли). С другой стороны, не менее важным вопросом является послеоперационная оценка радикальности удаления опухолей головного мозга с помощью СКТ, МРТ в раннем (первые - вторые сутки), отсроченном (7 день), и отдаленном (3 месяца) периодах после оперативного лечения с обязательным проведением нативных и контрастных исследований.

Выбор указанных временных промежутков не случаен. Дериваты оксиления оксигемоглобина, в частности метгемоглобин, (который обычно затрудняет визуализацию постоперационной картины при МРТ - исследованиях) начинает формироваться на вторые - третьи послеоперационные сутки. При этом изменения, вызываемые самой операционной травмой, стихают к 3 - м месяцам после операции.

1 ,л.

\Г\ ~

Тем не менее, следует отметить, что некоторые вопросы в оценке постоперационного периода на сегодняшний день изучены недостаточно.

Например, не ясным остается вопрос - как долго сохраняются изменения в краевой зоне операционного дефекта. Информация, полученная при СКТ, МРТ исследованиях в оценке степени радикальности удаления глиальных опухолей головного мозга, послеоперационных осложнениях в раннем послеоперационном периоде в большинстве своем в литературе представлена немногочисленными сообщениями. Появление новых гемостатических материалов, например, Суржицеля, Тахокомба и применение их в ходе операции, требуют комплексной оценки и анализа по данным КТ и МРТ.

Правильная интерпретация послеоперационных изменений, применение современных МРТ и СКТ аппаратов очень полезны при определении тактики лечения больных в период после хирургического удаления опухоли.

Таким образом, оценка радикальности проведенной операции, изменений в ложе удаленной опухоли в разные сроки послеоперационного периода являются одиим из приоритетных направлений современной нейрохирургии, нейроонкологии и нейровизуализации и имеют большое научное и клиническое значение.

Цель исследования:

Изучение возможностей МРТ и СКТ в диагностике радикальности хирургического удаления астроцитаных глиом головного мозга, визуализации остатков опухолей супратенториальной локализации, проведение дифференциальной диагностики с послеоперационными изменениями и осложнениями, изучение влияния новых гемостатических материалов на КТ и МРТ - картину в области ложа удаленной опухоли, разработка диагностических алгоритмов при обследовании пациентов в разные сроки после операции.

Задачи исследования:

1. Исследовать in - vitro влияние Суржицеля и Тахокомба на MP - сигнал и КТ -плотность в динамике с использованием оригинального стенда.

2. Изучить возможности КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде в оценке радикальности удаления глиальных новообразований головного мозга при использовании разных гемостатических материалов.

3. Разработать диагностический алгоритм при обследовании больных в послеоперационном периоде в зависимости от сроков после нейрохирургического вмешательства.

4. Провести сравнительную оценку эффективности МРТ и СКТ в диагностике радикальности хирургического удаления опухолей головного мозга в разные сроки после оперативного лечения.

5. Изучить информативность МРТ и КТ в оценке послеоперационных осложнений у нейрохирургических онкологических больных в разные сроки после удаления новообразования.

Научная новизна:

Впервые в нашей стране на репрезентативном материале (более 100 наблюдений) проведен анализ радикальности удаления глиальных опухолей головного мозга супратенториальной локализации, послеоперационных изменений и осложнений, развившихся после удаления глиом различной степени злокачественности (глиобластом, анапластических астроцитом, астроцитом низкой степени злокачественности) с определением влияния современных гемостатических материалов на КТ и МРТ характеристики послеоперационного ложа при различной степени радикальности удаления опухолей.

Впервые проведено экспериментальное исследование с оценкой влияния гемостатических материалов Суржицеля и Тахокомба на рентгеновскую плотность при КТ и на МРТ сигнал в трех типах магнитных полей - 0.5 Тл, 1.5 и 3.0 Тл.

Практическая значимость:

Сравнение возможностей СКТ и МРТ в диагностике послеоперационных состояний позволило оценить эффективность и информативность этих методик в выявлении остатков опухолей, разграничении зон отека, ишемии с выработкой алгоритма послеоперационного обследования пациентов, которым выполнено хирургическое удаление глиальных опухолей.

Изучение возможностей современных МРТ и СКТ позволило определить их информативность в оценке радикальности хирургического удаления интракраниальных опухолей различной локализации и различной степени анаплазии, что поможет разработать объективные критерии оценки эффективности применения различных адъювантных методов лечения, таких как лучевая и химиотерапия.

Ранняя послеоперационная СКТ и МРТ - оценка и динамическое наблюдение за ростом злокачественных внутримозговых опухолей позволит на ранних этапах прогнозировать течение заболевания и даст возможность выработать индивидуальный подход к тактике последующего лечения этой группы нейрохирургических пациентов.

Изучение послеоперационных изменений в раннем и отсроченном периодах после удаления глиальных опухолей ЦНС, зон остатков опухоли и першуморального отека, границ их взаимного перехода, сопоставление данных КТ и МРТ и результатов гистологически доказанной анаплазии, призваны обеспечить получение положительного научного, медицинского, социального и экономического эффектов. Основные положения, выносимые па защиту

1. В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) КТ и МРТ являются высокоинформативпыми методиками в оценке радикальности оперативного вмешательства по поводу удаления глиальной опухоли. Сочетанное применение КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде в 96% случаев позволяет с высокой достоверностью оцепить картину послеоперационного ложа, исключить или подтвердить наличие остатков опухоли.

2. В экспериментальной часта нашей работы по оценке влияния Суржицеля и Тахокомба на КТ - плотность и MP - сигнал во времени (от нулевой отметки до 48 часов) выявлено наличие выраженного эффекта Суржицеля на MP - сигнал в режиме Т1.

3. MP - томография в первые 24 - 48 часов при использовании Суржицеля в качестве интраоперационного гемостатика обладает низкой информативностью из-за появления высокого MP - сигнала в режиме Т1 от гемостатика, коныогировнного с кровью, и, следовательно, возникающих трудностей в дифференцировке остатков опухоли и собственно Суржицеля.

4. МРТ первые 24-48 часов при использовании Тахокомба в качестве интраоперационного гемостатика высоко информативна в определении радикальности удаления опухоли, так как Тахокомб не затрудняет визуализацию остатков опухоли, в том числе и при конъюгации последнего с кровью.

5. Применение КТ более предпочтительно в первые сутки после операции у больных с Суржицелем в оценке степени радикальности удаления глиобластом (тотальное, субтотальное) при использовании спирального сканирования и в/в контрастною вещества в дозе 0,8-1,0 мл на 1 кг веса.

6. Проведение контрольных МРТ и КТ целесообразно проводить через 3 месяца после операции, так как к этому времени исчезают все изменения, обусловленные операционной травмой («доброкачественное» контрастное усиление, геморрагическое

пропитывание); наличие очагов контрастного усиления в виде узелков, глыбок является признаком остатков глиобластомы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы (1 в виде статьи в журнале и 2 в виде тезисов и докладов на профильных конференциях и конгрессах).

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на I - м съезде лучевых диагностов СФО (Новосибирск, 2010).

Официальная апробация состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» в НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН (13.09.20Юг).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст изложен на 123 страницах, содержит 34 рисунка и 13 таблиц. Указатель литературы содержит ссылки на 28 отечественных и 271 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Согласно классификации ВОЗ (2007) все глиальные опухоли в нашей работе разделены на три типа в зависимости от нарастания степени злокачественности: астроцитома низкой степени злокаче, анапластическая астроцитома и глиобластома (на основе результатов биописии, представленных в и/б).

С 2008 по 2010 годы включительно, нами были проанализированы послеоперационные изменения, полученные в результате комплексного использования данных KT и МРТ у 102 больных с глиальными опухолями головного мозга, с исследованием степени радикальности хирургического удаления. В серию были включены пациенты в возрасте от 13 до 75 лет. Среди них мужчин было - 46, женщин -56. 73 пациента было прооперировано в НИИ нейрохирургии и 29 больных па базе нейрохирургического отделения ОКБ № 1 г. Иркутска. Отбирались больные только с первичными глиальпыми опухолями головного мозга, которым проводились оперативные вмешательства в условиях ИНХ или г. Иркутска с последующим ранним послеоперациошшм СКТ и МРТ контролем.

Пациенты с рецидивами или продолженным ростом внутримозговых опухолей в нашей работе не анализировались.

Гистологическая структура материала представлена на рисунке №1.

Гистологическая характеристика материала

□ Аслроцитома НСЗ

ГП Ана пластическая

астроцитома р Глиобластома

23%

60%

17%

Рнс.№1. Гистологическая структура материала.

Распределение больных в зависимости от возраста и по локализации опухолей представлены на рисунках №№2, 3:

Лоб-вис Лобная Лоб-тем Височная Вис-тем Теменн Затылоч Множеств Тридоли

IАСЦ НСЗ ПАнАСЦ 1ГБ

Распределение опухолей по локализации

Распределение больных по возрасту (102 наблюдения)

Рис. №№ 2, 3. Распределение больных по возрасту и локализации опухолей.

Среди послеоперационных осложнений наиболее часто наблюдались геморрагическое пропитывание ложа удаленной опухоли (ГМ), оболочечные гематомы (ОГМ), пневмоцефалия (ПМЦ) и кровоизляния в неудаленные остатки опухолей (Кр в ост), рисунок № 4.

Постоперационные осложнения

( 102 наблюдения)

ГМ ОГМ ПМЦ Кр в

ост

Рис. № 4. Структура послеоперационных осложнений.

Основными методами исследования были СКТ и MPT. СКТ исследования в послеоперационном периоде были выполнены во всех анализируемых 102 наблюдениях, МРТ - у 68 пациентов.

СКТ проводилась на аппаратах Brillians 6 (Philips) и Light Speed 16 (GE) по стандартной, принятой в ИНХ методике. Пациентам, обследованным в диагностическом центре г. Иркутска, СКТ выполнялась с корректировкой на принятый диагностический протокол на аппарате Brillians 16 (Philips). Первая часть исследования состояла из обзорного сканирования головного мозга с толщиной среза 5 мм и шагом между центрами срезами 5 мм, всего 20-25 аксиальных срезов. Затем внутривенно вводился рентгеноконтрастный препарат (омнипак, оптирей), в количестве 0,8 - 1,0 мл контрастного прапарата на 1 килограмм веса пациента. Изменение индекса, задающего направление движения стола томографа, позволяло получать СКТ срезы, идентичные по локализации с серией нативных томограмм. Время начала сканирования после внутривенного введения контрастного препарата обычно составляло 5-10 минут. В ряде случаев выполняли отсроченные СКТ исследования: через 30 и 60 минут после внутривенной ипьекции контрастного препарата.

MP-томография была выполнена 68 пациентам. Исследования проводились с использованием магнитных томографов со средней и высокой напряженностью магнитного поля: INTERA (PHILIPS) 0.5 Тл (г. Иркутск), SIGNA (GE) 1.0 Тл и SIGNA-HDxt 1.5 Тл; у 15 пациентов МРТ исследования проводились на MP-томографе GE с напряженностью магнитного поля 3,0 Тл.

Стандартная программа обследования больного при МРТ состояла из получения MP - изображений, взвешенных по Т1, Т2, Т2 - FLAIR- режимам в аксиальной проекции (ориентированной по орбито - меальной линии) с добавлением проекций в коронарной и, реже, сагиттальной проекциях. 'Г1-ВИ (Т1-взвешенное изображение) на всех MP -аппаратах (кроме 3,0 Т) получали с использованием импульсной последовательности TSE (быстрое спиновое эхо) с временем повторения - TR - 600-650 мсек и временем эхо -ТЕ - 12-15 мсек.

Для получения Т2 - ВИ (Т2-взвешенного изображения), также применялась импульсная последовательность TSE с параметрами TR 2200 - 2500 мсек и ТЕ - 80 - 90 мсек. Использование матрицы изображения и последующих реконструкций 256/384 х 256 в Т1 и Т2 - режимах позволило достигать разрешающей способности от 0,2 до 0,4 мм в зависимости от использованного MP - сканера, таблица №.1.

Таб. № 1. Рутинные протоколы KT и МРТ исследований больных с внутримозговымн опухолями.___

Параметр KT МРТ

Толщина среза 5мм 3-5 мм

Расстояние между срезами 0 мм 0,1 мм

Матрица 320x320 384x256

Количество срезов 20-25 22-25

Разрешающая способность & 0,7 мм & 0,4 мм

Общее время исследования 15 мин 25-40 мин

Режим Т1 TSE - TR/TE 600-650/12-15 мсек

Режим Т2 TSE - TR/TE 2200-2500/80-90 мсек

Режим Т2 FLAIR - TR/TE 9000/130 мсек TI 2200 мсек

Контрастное усиление, применяемое в ходе MP - томографии проводилось с помощью препаратов Gd - DTPA («Магнсвист», Шеринг) и Gd - DTPA-BMA («Омнискан», Никомед). По стандартной методике внутривенно (обычно в кубитальную вену) нами вводилось 15-20 мл препарата из расчета 0,2 мл на кг. веса пациента со скоростью около 10,0 мл/мин. После введения контрастного препарата МРТ - исследование продолжалось только с получением Т1 - ВИ. Следует при этом отметить, что методика проводимого исследования позволяла получать томограммы идентичной локализации с нативной серией срезов.

Последнее было исключительно важным для проведения адекватных сравнений степени и объёмов изменения контрастности остатков опухолевой ткани. В отдельных наблюдениях при использовании МРТ с напряженностью поля 3.0 Тл нами дополнительно применялась импульсная последовательность SPGR с толщиной среза 1,0 мм и изотропным вокселем, что позволяло проводить высококачественную 3D постобработку и оценивать объемы коитрастируемой части новообразования до и после операции.

Послеоперационная оценку степени радикальности удаления глиальных опухолей мы осуществляли с помощью КТ и МРТ до и после контрастного усиления. Первое исследование проводилось не позднее 24 - 48 часов после удаления новообразования (по протоколу операции), повторное на 7 сутки после операции. КТ и МРТ в динамике примерно у половины больных выполняли через каждые три месяца в течение первого послеоперационного года.

При измерении размеров опухолей использовались три вектора: вертикальный, горизонтальный, фронтальный. Указанные параметры для каждого пациента были занесены в базу данных, организованную в электронных, таблицах Excel. Статистическая обработка материала включала в себя: вычисление средних значений, дисперсии, статистического отклонения и доверительного интервала, использовалась программа Statistika 8.0.

При оценке радикальности удаления мы считали, что опухоль удалена тотально, если при проведении МРТ в первые 24 часа после операции контрастное усиление отсутствует, субтотально - если остатки опухоли не превышают 15% (от объёма первичной опухоли), и частичное (включая биопсию) - если остатки опухоли составляли более 15%.

Использование данных критериев в оценке объёма оставшегося фрагмента опухоли являлось более предпочтительным, так как при этом учитывался объём первоначальной опухоли; кроме того, проведение контрольных исследований в первые послеоперационные сутки оправдано тем, что гемостатические материалы, широко используемые в современной нейрохирургической практике, существенно ускоряют окислительные процессы, что приводит к более раннему (в первые 48 часов) формированию метгемоглобина, который затрудняет визуализацию остатков опухоли.

Распределение результатов хирургического удаления глиобластом по данным KT и МРТ в зависимости от степени резекции показано на рисунке №5.

□Тотально(11%)

ОСубтотально(72%)

ОЧастично(17%)

Рис.№.5. Распределение результатов хирургического удаления глиобластом в зависимости от степени резекции.

При оценке радикальности удаления глиобластом отбирались пациенты в независимости от возможности тотального удаления опухоли; при этом в некоторых случаях удаление было заведомо не радикальным. Поэтому процент удаляемости в нашей группе наблюдений был несколько ниже, чем в средне - статистических исследованиях, как в России, так и зарубежом.

Все пациенты из «иркутской» группы были пролечены на базе отделения нейрохирургии Областной клинической больницы №1г. Иркутска. Отделение оснащено современным оборудованием - нейронавигация, УЗИ - сканеры, микроскопы, УЗ -аспираторы, высокоскоростные пневмотрепаны.

Послеоперационный контроль радикальности осуществлялся с помощью спиральной компьютерной томографии, до и после внутривенного контрастного усиления.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТИСТИКА ВЛИЯНИЯ СУРЖИЦЕЛЯИТАХОКОМБА IN VITRO НА КТ - ПЛОТНОСТЬ И МРТ - СИГНАЛ В ДИНАМИКЕ (48 часов).

На современном этапе в качестве интраоперационного гемостаза часто используются препараты Тахокомб и Суржицель. Последний препарат стал активно применяться в последние 2 года в связи с его лучшей (по субъективным оценкам хирургов) гемостатической способностью. При этом, когда для выстилания ложа удаленной опухоли стали использовать Суржицель на контрольных послеоперационных МРТ на Т1ВИ без контрастного усиления стали визуализироваться зоны повышенного сигнала, возникновение которых не было связано с наличием остатков опухоли или постоперационными осложнениями (например, гематома по краю ложа опухоли). Мы предположили, что появление этих изменений обусловлено действием гемостатического вещества, которое может влиять на различные процессы, включая образование сгустков крови и их изменение со временем.

Т.о. присутствие указанного гемостатика стало имитировать остатки опухоли или маскировать патологию, влияя на интерпретацию послеоперационных МРТ.

Оказалось, что в первые - вторые послеоперационные сутки гемостатический материал, кроме своего основного назначения может существенно изменять картину ложа удаленной опухоли, затруднять дифференцировку остатков опухоли и, собственно, самих гемостатических материалов, абсорбировавших кровь. Особенно это касается случаев, когда послеоперационные исследования методологически не отработаны, т.е. не выполняются в первые сутки, а в операционном журнале не отмечено название используемого гемастатика.

Целью наших экспериментов стала динамическая оценка изменений интенсивности MP - сигнала (и КТ - плотности) во времени (от пулевой отметки до 48 часов) по

отношению к контролю (физиологический раствор + гемостатик) при конъюгации крови с суржицелем и тахокомбом in vitro.

Опыт состоял в следующем - в четыре стандартные лабораторные пробирки были помещены гемостатические материалы: в первую - фрагмент суржицеля (средние

размеры гемостатического материала составили 1*4 см во всех наблюдениях) в физилогическом растворе, во вторую -фрагмент суржицеля, коньюгированного с кровью (сфк), также в физиологическом растворе, в третью - фрагмент тахокомба в физилогическом растворе, и в четвертую - фрагмент тахокомба, коньюгированного с кровью(тфк), также в физиологическом растворе, рисунок № 6.

Рис №6. Оригинальный стенд (описание б тексте).

Для вычисления интенсивности MP - сигнала и КТ - плотности мы использовали стандартные методики, рассматривались участки изображений площадью 21мм. Для анализа использовалась рабочая станция ADW 4.0 (GE), где вычислялись средние

------------------ — ------- --- --величины для каждого аппарата и

каждой пробирки, рисунок №7.

Рис №7. Методика вычисления средней итенсивности MP -сигнала и КТ - плотности.

Измерения КТ плотности и интенсивности MP сигнала на Т1 ВИ проводили через 1 час после приготовления образцов, а затем повторяли измерения с интервалом 3, 6, 9 , 24 и 48 часов в зонах, площадью 20-21 мм2, включающих гемостатик. В каждой временной точке проводили расчет относительных значений плотности или

интенсивности сигнала относительно контрольных значений в образце, содержащем гемостатический материал и физиологический раствор.

Серия исследований была проведена на МРТ томографах: INTERA PHILIPS 0.5 Тл, GE с напряженностью магнитного поля 1.5 и 3.0 Тл, а также на компьютерных томографах BRILLIANS 6.0 и 16.0 (PHILIPS); начиная с нулевой отметки, затем через 3 часа, через 6 часов, через 12 часов, далее через 24 часа и в заключении через 48 часов. MP - томография выполнялась в соответствии со строгим методологическим подходом, обязательно в коронарной проекции, с толщиной среза 3 мм, с использованием режимов T1-SE (спиновое эхо, время сканирования около 6 мин) и SPGR (быстрое градиентное эхо, время сканирования около 2-х мин), рисунок №8.

Рис, № 8. Изображение в режиме T1 SE, нулевая отметка. В пробирке номер 1 (слева направо) не определяется каких либо изменений MP - сигнала, во второй пробирке отчетливо визуализируется периферический гинеринтенсивный сигнал, в третьей и четвертой - сигнал от обследуемого материала низкоинтенсивный, зон повышенного сигнала достоверно не определяется.

В дальнейшем, при проведении разграниченных по времени фантомных KT и МРТ исследований, в целом, была выявлена следующая динамика: в магнитых полях 0,5, 1,5 и 3,0 Тл в режиме T1-SE во второй пробирке установилась отчетливая тенденция к повышению интенсивности MP-сигнала в Т1, при нулевой отметке имеющая значение в среднем 350 единиц, достигшая максимума к концу первых суток и составившая в среднем 550 условных единиц, сохраняющаяся до конца вторых суток, рисунок №9.

Изменение относительных значений SE

4,00 3.50 3,00 2,50 2.00 1,50

1,00 J is

0,50

0,00

20 30 40

Время, час

-Сф</сф-1,5 Тфк/тф-1,5 Сфс/сф3,0 Тф!/тф3,0

Рис.№9. Относительные изменения интенсивности MP - сигнала от гемостатика с кровью, но сравнению с комплексом гемостатик - физ. раствор, полученные при МРТ в режиме Т1, Спиновое Эхо. Относительная интенсивность MP сигнала от сфк возрастает от 1,5 в первые часы до 3,5 раз на вторые сутки, что свидетельствует о появлении парамагнитных свойств, очевидно, обусловленных Суржицелем, при связывании его с гемоглобином в процессе конъюгации крови, в результате которого меняются релаксационные свойства материала, причем в поле 1,5 Тл изменения этих свойств более заметны. Относительная интенсивность Тахокомба значимо не меняется, т.е влияния гемостатика на MP- сигнала при его соединении с кровью в представленный временной промежуток нет.

В результате анализа полученных данных очевидным становится факт, что,

суржицеяь, агрегированный с кровью, обладает выражению гиперинтенсивным сигналом по сравнению с тахокомбом в режимах T1-SE и SPGR(FFE), то есть в тех режимах сканирования при МРТ, при которых осуществляется основная постоперационная контрастоусиленная диагностика остатков новообразования. Следовательно, если был использован суржицель в качестве гемостатика в ложе удаленной опухоли, то адекватная оценка контрастируемых остатков опухоли при МРТ уже в первые 24 - 48 часов после операции может быть существенно затруднительна.

С другой стороны, при СКТ влияние Суржицеля на рентгеновскую плотность оказалась минимальной, что предполагает возможность успешного применения этого метода в раннем послеоперационном периоде у больных со злокачественными новообразованиями, которые интенсивно первично накапливают контрастный препарат.

Влияние Тахокомба в первые 48 часов после его коньюгации с кровью на MP -сигнал в режиме Т1 также оказалось минимально выраженным.

Это позволяет предположить, что МРТ диагностика остатков опухоли в случаях когда был использован Тахокомб, с применением внутривенного усиления в режиме Т1

будет способна обеспечивать адекватную оценку радикальности выполненной операции, а сам гемостатический материал, по нашим данным, не будет затруднять иитепретацию послеоперационных изменений в зоне оперативного вмешательства.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА РАДИКАЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ АСТРОЦИТАРНЫХ ГЛИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (КТ И МРТ

ДИАГНОСТИКА).

В связи с возникшей дискуссией в литературе по поводу возможности раннего появления индуцированного операцией контрастного усиления, мы провели исследования в ранние сроки после хирургического вмешательства у контрольной группы. Контрольная группа (10 наблюдений) включала 7 больных с астроцитомами НСЗ, 2 - е с анапластическими астроцитомами и 1 - с анапластической олигоастроцитомой. Дооперационная диагностика не выявляла в этих наблюдениях наличия контрастного усиления опухолевой массы; однако, в результате интраоперационной травмы ГЭБ (гемато - энцефалического барьера), особенно при использовании УЗ - аспиратора к седьмым послеоперационным суткам определялось краевое линейное накопление KB по краю ложа удаленной опухоли (феномен «доброкачественного» усиления) во всех 10 случаях, в качестве примера приводим наблюдение больного П., рисунок № 10.

Рис. № 10. Паи. П; 25 лет, Д-з: фибриллярная астроцитома левой височной доли. На доопсрационных МРТ в режимах Т2 (а) и Т1 с контрастным усилением (б) визуализируется больших размеров опухоль, не накапливающая контрастный перпарат. На 7-е послеоперационные сутки МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (в) - зон повышенного сигнала по краю ложа удаленной опухоли не определяется. МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением в тот же срок (г) демонстрирует феномен «доброкачественного» линейного контрастирования по краю послеоперационного ложа ( стрелка).

В основной группе анализировались больные с остатками главным образом

глиобластом (эти опухоли интенсивно контрастируются и хорошо видны на КТ и МРТ), с определением эффективности этих методов в оценке радикальности хирургического удаления, с учетом влияния гемостатических материалов - Суржицеля и Тахокомба на

картину послеоперационного ложа. В этой группе всего исследовано 62 больных. КТ проведено в 100% случаев (62 наблюдения), МРТ в 65% (40 наблюдений).

В качестве интраоперационного гемостаза в нашей группе наблюдений Суржицель был использован у 36 больных, Тахокомб - у 21 пациента; в 5 случаях (при особо итенсивном кровотечении) имело место сочетанное применение Суржицеля и Тахокомба.

Как показали данные наших собственных исследований, оценка изменений в ложе удаленной опухоли в первые послеоперационные сутки существенно затруднена в случаях, когда в качестве интраоперационного гемостаза был использован Суржицель, из - за его способности значительно повышать MP - сигнал в режиме Т1 при конъюгации последнего с кровью, в качестве примера приводим наблюдения больного О., рисунок №11.

Рис.№11. Паи. О; 43 лет, Д-з: глиобластома правой височной области, субтотальное удаление. Дооперационная МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (а) демонстрирует больших размеров опухоль. Через 23 часа п/о (б,в) МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением демонстрирует зону гиперинтенсивного сигнала от Суржицеля в послеоперационном ложе (стрелки), при этом неудаленный фрагмент опухоли сливается с Суржицелем (тонкая стрелка); оценка радиальности удаления опухоли затруднена.

В экспериментальной части нашей работы было установлено, что по данным КТ в раннем послеоперационном периоде Суржицель, при конъюгации с кровью, и даже на фоне контрастного усиления значимо не меняет свои денситометрические показатели в ложе удаленной опухоли, как при МРТ - исследованиях. В качестве иллюстрации приводим наблюдения больной С., рисунок № 12, и больного С., рисунок №13.

Рис. №12. Пац. С; 54 года. Д-з: глиобластома правой затылочио -темениой области, субтотальное удаление, гемостаз - Суржицель. Дооперационная МРТ, в режиме Т1 с контрастным усилением (а) демонстрирует больших размеров опухоль. Через 24 часа п/о МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (б) демонстрирует зону гиперинтенсивного сигнала от Суржицеля в послеоперационном ложе (стрелка), которая ошибочно может быть расценена как остаток опухоли. КТ с контрастным усилением (в) - Суржицель имеет изоденсные параметры, не затрудняя оценку ложа удаленной опухоли (стрелка).

Рис.№ 13. Пац. С; 62 года. Д-з: глибластома правой височно-затылочно-теменной области, частичное удаление. Дооперационная МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением демонстрирует больших размеров опухоль с двумя узлами (а); через 22 часа п/о МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (б) демонстрирует зону гиперинтенсивного сигнала от Суржицеля в послеоперационном ложе (стрелки), МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (в) в тот же срок демонстрирует зону гинеринтенсивного сигнала от Суржицеля в послеоперационном ложе (тонкая стрелка) и контрастирование неудаленного узла (стрелка), при этом Суржицель по интенсивности MP - сигнала сравним с контрастированным неудаленным узлом; КТ с контрастным усилением (г) -Суржицель не затрудняет интерпретацию изменений в ложе удаленной опухоли (тонкая стрелка) и визуализацию контрастироваиного неудаленного узла (стрелка).

К седьмым послеоперационным суткам к изменениям острого периода в ложе удаленной опухоли (неудаленные остатки, зоны повышенного сигнала от Суржицеля,

геморрагическая имбибиция) присоединяется феномен краевого «доброкачественного» усиления, связанный с интраоперационной травмой ГЭБ, еще более усложняющий дифференцирование патологических изменений по данным МРТ. На КТ визуализируются эти же изменения, но менее выраженно; при этом опухолевые структуры визуализируются лучше; в качестве примера приводим наблюдение больного Р., рисунок № 14.

Рис. № 14. Иац. Р; 55лет, Д-з; глиобластома левой затылочно-теменной области, субтоталыюе удаление. Дооперациоиная МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (а) и КТ с контрастным усилением (б) демонстрируют больших размеров опухоль с прорастанием валика мозолистого тела. Через 20 часов п/о МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (в) и КТ с контрастным усилением (г) демонстрируют остатки опухоли (стрелки). Через 7 суток МРГ в режиме Т1 с контрастным усилением (д), демонстрирует феномен «доброкачественного» усиления краев операционной раны (стрелки), по своей выраженности сравнимый с доонерационными изображениями опухоли. КТ с контрастным усилением через 7 суток (е) демонстрирует те же изменения, но менее выраженно (тонкая стрелка).

Через 3 месяца после оперативного лечения при контрольных КТ и МРТ -исследованиях феномен «доброкачественного» усиления исчезает, гемостатические материалы так же лизируются. Появляется возможность с высокой достоверностью

судить о наличии или отсутствии остатков опухоли, при этом лидирующее положение в данном периоде за МРТ, в качестве примера приводим наблюдение больного Т., рисунок № 15.

Рис. № 15, пац.Т; 39 лет, Д-з: глиобластома височной области справа, тотальное удаление. Дооперациоиная МРТ в режиме Т2(а), и Т1 с контрастным усилением (б) демонстрируют больших размеров опухоль. Через 20 часов а/о МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (в) демонстрирует высокий сигнал от Суржицеля, через 7 суток МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (г) демонстрирует геморрагическое пропитывание ложа удаленной опухоли. Через 3 месяца МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (д), и в режиме Т1 с контрастным усилением (е) - зон патологического изменения MP-сигнала не определяется, опухоль удалена тотально.

В случаях, когда в качестве интраоперационного гемостатического материала был. использован Тахокомб (21 наблюдение), в первые послеоперационные сутки на МРТ затруднений в дифференцировании остатков опухоли, геморрагической имбибиции ложа удаленной опухоли в большинстве случаев не наблюдается, в связи с тем, что Тахокомб, в том числе агрегированный с кровью, не вызывает значимого повышения интенсивности MP-сигнала в зоне операционного ложа, в качестве примера приводим наблюдние больного К., рисунок №16.

Рис. № 16, пац. К; 29 лет. Д-s: анапластическая астроцитома лобно-височиой области слева, субтотальное удаление. Дооперационная МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (а) демонстрирует больших размеров опухоль. Через 20 часов п/о при МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (в) зон высокого сигнала от Тахокомба не определяется (стрелки), при МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (г) в тот же срок визуализация остатка опухоли не затруднена (тонкая стрелка).

На седьмые послеоперационные сутки у 15 пациентов из группы больных с

Тахокомбом (всего 21) оценка изменений в ложе удаленной опухоли при МРТ была также затруднена в связи с появлением феномена краевого «доброкачественного» усиления, в качестве примера приводим наблюдение больного С., рисунок № 17

Рис. №17, пац. С; 60 лет, Д-з: глиобластома теменной области справа. Дооперационная МРТ режиме Т1 с контрастным усилением (а) демонстрируют больших размеров опухоль. На КТ в первые сутки без контрастного усиления (б) и МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (в) зон патологического

контрастирования но краю операционного ложа не определяется. Через 7 суток п/о на МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (г) визуализируются краевые зоны повышения сигнала в Т1, на МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (д) в гот же срок - определяется выраженное контрастирование краев операционного ложа - феномен краевого «доброкачественного» усиления затрудняющий оценку ложа удаленной опухоли, (стрелки), исчезающий к 3-му месяцу после операции -МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (е) усиления краев операционного ложа не определяется.

Через 3 месяца после операции в результате редукции процессов в ложе удаленной опухоли оценка радикальности (остатки опухоли, нет остатков) не вызывает затруднений при МРТ, в качестве иллюстрации приводим наблюдение больной К., рисунок № 18.

Рис. № 18, пац. К; Д-з: глиобластома левой лобной доли, тотальное удаление, гемостаз - Тахокомб. Доопсрационная МРТ в режиме Т2 (а), и в режиме Т1 с контрастным усилением (б) демонстрируют больших размеров опухоль. Через 7 суток п/о на МРТ в режиме Т2 (в) и Т1 без контрастного усиления (г) визуализируется геморрагическое пропитывание ложа удаленной опухоли. Через 3 месяца при МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (д,е), зон патологического контрастирования не определяется.

В нашей серии наблюдений (62 больных с глиобластомами) при оценке радикальности удаления КТ с контрастным усилением визуализировала остатки опухолей в 52% (31) наблюдение, не выявлено остатков в 32% (20 наблюдений), неинформативными были 16% (10) наблюдений. При оценке радикальности удаления

глиобластом MPT с контрастным усилением визуализировала остатки опухолей у 52 больных из основной группы (в 84%) наблюдений, не выявлено остатков в 7 - ми случаях (11%) наблюдений, неинформативными были только 3 наблюдения (5 %), рисунок № 19.

Контрастное усиление при МРТ в первые 24 часа

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

' 7. ■■ / :

л. 1 "

1 i f——1

□ Ряд1

° о/

^ /

Контрастное усиление при КТ первые 24 часа

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

i □ Ряд1 I

у*-*

Рис.№19. Описание в тексте.

Среди послеоперационных осложнений, имевших место в анализируемой выборке больных, наиболее часто наблюдалась пневмоцефалия - до 10%, гематомы в ложе удаленной опухоли определялись в 2% наблюдений, кровоизлияния в остатки опухоли в 25% случаев, оболочечные гематомы - в 5% наблюдений. В качестве иллюстрации приводим наблюдения больных А., рисунок № 20 и больного Ж., рисунок № 21.

Рис.№ 20. Пац. А; 33 года, Д-з: глиобластома. При МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (а,б), выполненном в первые 20 часов п/о определяется

субдуральпая гематома левой гемисферы (стрелка) и высокий МР - сигнал от Суржицеля в ложе удаленной опухоли (тонкая стрелка).

Рис. № 21, нац. Ж; 55 лет, Д-з: глиобластома височной области слева, частичное удаление. Дооперационная МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (а) демонстрирует больших размеров опухоль. Через 19 часов после операции МРТ в режиме Т2 (б), Т1 (в) и Т2* 3D GRE (г) демонстрируют кровоизлияния в остатки опухоли стрелки).

На основе анализа проведенных исследований с определением влияния различных гемостатических препаратов на послеоперационную оценку радикальности хирургического удаления глиом головного мозга мы предлагаем следующий алгоритм:

Выводы:

1. В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) КТ и МРТ являются высокоинформативными методиками в оценке радикальности оперативного вмешательства по поводу удаления глиальной опухоли. Сочетшшое применение КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде в 96% случаев позволяет с высокой достоверностью оценить картину послеоперационного ложа, исключить или подтвердить наличие остатков опухоли.

2. В экспериментальной части нашей работы по оценке влияния Суржицеля и Тахокомба на КТ - плотность и MP - сигнал во времени (от пулевой отметки до 4В часов) выявлено наличие выраженного эффекта Суржицеля на MP - сигнал в режиме Т1.

3. MP - томография в первые 24 - 48 часов при использовании Суржицеля в качестве интраоперационного гемостатика обладает низкой информативностью из-за появления высокого MP - сигнала в режиме Т1 от гемостатика, коньюгировнного с кровью, и, следовательно, возникающих трудностей в дифференцировке остатков опухоли и собственно Суржицеля.

5. Применение КТ более предпочтительно в первые сутки после операции у больных с Суржицелем в оценке степени радикальности удаления глиобластом (тотальное, субтотальное) при использовании спирального сканирования и в/в контрастного вещества в дозе 0,8-1,0 мл на 1 кг веса.

признаком остатков глиобластомы.

Практические рекомендации

1. При использовании КТ и МРТ в оценке послеоперационного ложа и выбора метода исследования (КТ или МРТ) необходимо учитывать, какой тип гсмостатического материала был использован в качестве интраоперационного гемостаза.

2. При описании протокола операции целесообразно указывать точную локализацию гемостатической марли (Суржицеля) - латералыю, медиально, доразалыю, вентрально с целью повышения достоверности последующей оценки операционного ложа.

3. Проведенные исследования по сравнительной оценке КТ и МРТ с контрастным усилением в визуализации остатков опухоли в раннем и отдаленном послеоперационном периоде с учетом гемостатических матералов показали целесообразность дифференцированного подхода в оценке послеоперационной картины, посредством выбора методики исследования КТ или МРТ в зависимости от типа интраоперационного гемостатика.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шашков К.В., Пронин И.Н., Туркин A.M., Корниенко В.Н. Послеоперационные состояния в нейрохирургии: (КТ и МРТ диагностика)//Доклад 1-го Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Москва, 2007.-С. 41.

2. Шашков К.В., Пронин И.Н., Фадеева JI.M. Сравнительная характеристика влияния Суржицеля и Тахокомба на КТ- плотность и MP - сигнал in vitro в динамике (48 часов)//Тезисы 1-го съезда лучевых диагностов Сибирского федерального округа, Новосибирск, 2010.- С. 241.

3. Шашков К.В. Послеоперационная оценка радикальности хирургического удаления астроцитарных глиом головного мозга (КТ и МРТ диагностика)//Доклад 1-го съезда лучевых диагностов Сибирского федерального округа, Новосибирск, 2010.- С.7.

4. Шашков К.В., Пронин И.Н., Фадеева JI.M. Сравнительная характеристика влияния Суржицеля и Тахокомба на КТ- плотность и MP - сигнал in vitro в динамике (48 часов) // Медицинская Визуализация.- 2010. № 6. —С..

Подписано в печать 17.II.2010 Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,45 Заказ № 103. Тираж 100 экз. Отпечатано в Центре оперативной полиграфии БМБШ ИГУ. г. Иркутск, ул. К.Маркса, 1. Тел.: 334-395

Оглавление диссертации Шашков, Константин Викторович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ 1

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 7

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА 25

ГЛАВА III. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТИСТИКА ВЛИЯНИЯ СУРЖИЦЕЛЯ И ТАХОКОМБА IN VITRO НА KT-ПЛОТНОСТЬ И MPT-СИГНАЛ В ДИНАМИКЕ (48 часов).

ГЛАВА IV. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА РАДИКАЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ АСТРОЦИТАРНЫХ ГЛИОМ

ГОЛОВНОГО МОЗГА (KT И МРТ ДИАГНОСТИКА) 50

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Шашков, Константин Викторович, автореферат

Среди больных с первичными опухолями головного мозга абсолютное большинство (от 45 до 62 % по данным различных авторов) составляют пациенты с глиомами различной степени злокачественности, локализующиеся в больших полушарях [20,25,39,44,162,211,229]. В свою очередь, среди астроглиальных новообразований больших полушарий наиболее часто встречаются глиобластомы, которые составляют до 60% супратенториальных астроцитарных глиом у больных старше 18 лет, на втором месте анапластические астроцитомы - до 25% [39,298,299].

По данным НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, в год проводится около 5000 операций нейрохирургического профиля. Около 1000 из них проводится по поводу удаления глиальных новообразований супра - и субтенториальной локализации. Послеоперационная летальность составляет - 2,3% [2,3,5-12,18,22]. По данным статистики эпидемиологических исследований частота вновь выявленных первичных интракраниальных объёмных поражений составляет приблизительно от 10 до 18 на> 100000 населения [23,40,107,130,220,238,239,270], что в странах Европы составляет 17000 случаев5 в год. При* этом А.В'. Batler et al. (1982), отмечает пик заболеваемости в возрасте 45-75 лет. Прогностически ожидаемое число больных в Российской Федерации может составлять не менее 14000 случаев в год [28]. Приведенные данные статистики демонстрируют большое число больных с новообразованиями головного мозга, нуждающихся в достоверной прижизненной диагностике с целью выбора адекватного метода лечения с индивидуальным подходом. Нейроэпителиальные опухоли составляют около 50% всех наблюдений [20,25,39,44,162,211,229,298,299], наибольшая часть которых является глиомами, а 25% из них составляют астроцитомы с различной степенью злокачественности. Изучение наиболее злокачественных форм (анапластические астроцитомы, глиобластомы) является приоритетным направлением во многих нейрохирургических центрах мира; однако, несмотря на безусловно достигнутые успехи в диагностике и лечении этой группы больных, окончательные результаты далеки от идеальных.

Основными методами диагностики внутричерепных опухолей являются КТ и МРТ. В последние десятилетия МРТ стала наиболее информативной методикой в выявлении внутричерепных опухолей, значительно превосходя КТ в части идентификации тканевых особенностей опухоли и ее взаимоотношения с мозговым веществом, тем более, что импульсные последовательности, применяемые в МРТ, постоянно обновляются и совершенствуются [41,63,141,213,255].

Многие исследователи показали, что различные патологические интракраниальные процессы (включая опухоли) могут иметь сходные MP -признаки [41,63,141,255], даже несмотря на возможность изменять параметры импульсных последовательностей с получением изображений, взвешенных по Tl, Т2 - релаксационным временам и по протонной плотности. Использование специальных контрастных препаратов на основе редкоземельного металла гадолиния в значительной мере' облегчает выявление опухолей, их границ, структуры, а также взаимоотношения с прилежащими мозговыми структурами [41,63,141,255].

Однако, вопрос о состоянии тканей мозга и остатков- опухолей после их хирургического удаления до сих пор дискутируется. Как показали последние исследования, МРТ не всегда дает однозначный ответ о наличии остатков опухолей, а СКТ в некоторых случаях даже более предпочтительна.

Раннее (до 2 суток) выявление послеоперационных осложнений с помощью СКТ и МРТ имеет очень важное клиническое значение, позволяя нейрохирургам успешно определять, предупреждать и лечить грозные, а порой фатальные осложнения (в первую очередь речь идет о кровоизлияниях в ложе удаленной опухоли). С другой стороны, не менее важным вопросом является послеоперационная оценка радикальности удаления опухолей головного мозга с помощью СКТ, МРТ в раннем (первые - вторые сутки), отсроченном (7 день), и отдаленном (3 месяца) периодах после оперативного лечения с обязательным проведением нативных и контрастных исследований. Выбор указанных временных промежутков не случаен. Дериваты окисления оксигемоглобина, в частности метгемоглобин, (который обычно затрудняет визуализацию послеоперационной картины при МРТ -исследованиях) начинает формироваться на вторые - третьи послеоперационные сутки. При этом изменения, вызываемые самой операционной травмой, стихают к 3 - м месяцам после операции. Тем не менее, следует отметить, что некоторые вопросы в оценке постоперационного периода на сегодняшний день изучены недостаточно.

Например, не ясным остается вопрос - как долго сохраняются изменения в краевой зоне операционного дефекта. Информация, полученная при СКТ, МРТ исследованиях в оценке степени радикальности удаления глиальных опухолей головного мозга, послеоперационных осложнениях в раннем послеоперационном периоде в большинстве своем в литературе: представлена' немногочисленными сообщениями. Появление новых» гемостатических материалов, например, Суржицеля, Тахокомба и применение их в ходе операции; требуют комплексной* оценки и анализа noi данным КТ и МРТ.

Разработка диагностических подходов и алгоритмов в верификации остатков опухолей позволит нейрохирургам более успешно, на ранних этапах решать вопрос о тактике дальнейшего лечения пациента, эффективно оценивать развитие рецидива и продолженный рост, избегать проявления грозных осложнений как, в остром периоде (кровоизлияния в ложе опухоли, формирование суб - , эпидуральных гематом, развитие пневмоцефалии и др.), так и в отдаленном периодах; дифференцировать степень радикальности удаления опухолей и проводить последующий анализ с постлучевым некрозом, что в конечном итоге позволит снизить процент неудовлетворительных результатов и повысить продолжительность и качество жизни такой тяжелой категории нейроонкологичеких больных.

Цель исследования:

Изучение возможностей МРТ и СКТ в диагностике радикальности хирургического удаления астроцитарных глиом головного мозга, визуализации остатков опухолей супратенториальной локализации, проведение дифференциальной диагностики с постоперационными изменениями и осложнениями, изучение влияния новых гемостатических материалов на КТ и МРТ картину в, области ложа удаленной опухоли, разработка диагностических алгоритмов при обследовании пациентов в разные сроки после операции.

Задачи исследования:

1. Исследование in-vitro'влияния'Суржицеля, и Тахокомба на MP - сигнал и КТ - плотность в динамике с использованием оригинального стенда:

2. Изучение возможности.КТ и.МРТ в раннем послеоперационном периоде в оценке радикальности удаления глиальных новообразований головного мозга при использовании-разных гемостатических материалов.

3. Разработка, диагностического алгоритма при обследовании, больных в послеоперационном периоде в зависимости от сроков после нейрохирургического вмешательства.

4. Сравнительная, оценка эффективности МРТ и КТ в диагностике радикальности хирургического удаления опухолей головного мозга в разные сроки после оперативного лечения.

5. Изучение информативности МРТ и КТ в оценке послеоперационных осложнений у нейрохирургических онкологических больных в разные сроки после удаления новообразования.

Объект исследования:

Больные с первичными опухолями головного мозга, подвергшиеся оперативному лечению, с изучением ранних постоперационных изменений в ложе удаленной опухоли, включая постоперационные осложнения. В работу включены результаты исследований, выполненных на базе отделения ретгенохирургических методов диагностики и лечения Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко и на базе отделения лучевой диагностики областного диагностического центра, ОКБ №1 г. Иркутска.

Научная новизна:

Впервые проведено экспериментальное исследование с оценкой влияния^ гемостатических материалов Суржицеля и Тахокомба на рентгеновскую плотность при КТ и на МРТ - сигнал в трех типах магнитных полей —0.5, 1.5 и 3.0 Тл.

Практическая значимость:

Изучение послеоперационных изменений в раннем и отсроченном периодах после удаления глиальных опухолей ЦНС, зон остатков опухоли и перитуморального отека, границ их взаимного перехода, сопоставление данных КТ и МРТ и результатов гистологически доказанной анаплазии, призваны обеспечить получение положительного научного, медицинского, социального и экономического эффектов.

Форма внедрения: научные статьи в Российских журналах, доклады и тезисы на Российских конференциях и съездах.

Заключение диссертационного исследования на тему "Послеоперационная оценка радикальности хирургического удаления астроцитарных глиом головного мозга (КТ и МРТ диагностика)."

Выводы:

1. В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) КТ и МРТ являются высокоинформативными методиками в оценке радикальности оперативного вмешательства по поводу удаления глиальной опухоли. Сочетанное применение КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде в 96% случаев позволяет с высокой достоверностью оценить картину послеоперационного ложа, исключить или подтвердить наличие остатков опухоли.

2. В экспериментальной части нашей работы по оценке влияния Суржицеля и Тахокомба на КТ — плотность и МР — сигнал во времени (от нулевой отметки до 48 часов) выявлено наличие выраженного эффекта Суржицеля на МР - сигнал в режиме Т1.

3. МР - томография в первые 24 - 48 часов при использовании Суржицеля в качестве интраоперационного гемостатика обладает низкой информативностью из - за появления высокого МР - сигнала в режиме Т1 от гемостатика, коньюгировнного с кровью, и, следовательно, возникающих трудностей в дифференцировке остатков опухоли и собственно Суржицеля.

4. МРТ первые 24 - 48 часов при использовании Тахокомба в качестве интраоперационного гемостатика высоко информативна в определении радикальности удаления опухоли, так как Тахокомб не затрудняет визуализацию остатков опухоли, в том числе и при конъюгации последнего с кровью.

5. Применение КТ более предпочтительно в первые сутки после операции у больных с Суржицелем в оценке степени радикальности удаления ГБ (тотальное, субтотальное) при использовании спирального сканирования и в/в контрастного вещества в дозе 0,8-1,0 мл на 1 кг веса.

6. Контрольные МРТ и КТ исследования целесообразно проводить через 3 месяца после операции, так как к этому времени исчезают все изменения, обусловленные операционной травмой («доброкачественное» КУ, геморрагическое пропитывание), наличие очагов КУ в виде узелков, глыбок является признаком остатков глиобластомы.

Практические рекомендации

1. При использовании КТ или МРТ в оценке послеоперационного ложа необходимо учитывать, какой тип гемостатического материала был использован в качестве интраоперационного гемостаза.

2. При описании протокола операции целесообразно указывать точную локализацию гемостатической марли (Суржицеля) - латерально, медиально, доразально, вентрально с целью повышения достоверности последующей оценки операционного ложа.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шашков, Константин Викторович

1. Бакай Л., Ли Д. Отек мозга М.: Медицина, 1969. - 208с.

2. Блинков СМ.: Ангиоархитектоника и рост глиом головного мозга. //Клиника, диагностика и лечение глиом головного мозга. Л., 1973.-С.62-64.

3. Блинков СМ. Геометрия глиом, ее связь с кровоснабжением мозга и значение для нейрохирургической клиники.// Опухоли головного мозга. -М.,1975, с.191-197.

4. Земская А.Г., Лещинский Б.И. Опухоли головного мозга астроцитарного ряда. Л.: Медицина, 1985. - 214с.

5. Качков И.А. Комбинированное лечение больных со злокачественными супратенториальными глиомами: Дис.д-ра.мед.наук. М., 1988. - 312с.

6. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. М. Медицина, 1985. - 296с.

7. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н.,Пронин И.Н. МРТ в нейрохирургии.-М.: Видар, 1997. 471с.

8. Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Туркин A.M., Арутюнов Н.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике нейрохирургических заболеваний головного мозга.// Всесоюз. симпоз. "Клиническое применение магнитно-резонансной томографии". Ташкент, 1991. с.31-32.

9. Корниенко В.Н.: Функциональная церебральная ангиография, Л.: Медицина, 1981. - 216с.

10. Коршунов А.Г., Сычева Р.В. Анализ взаимосвязей между пролиферативной активностью доброкачественных и анапластических астроцитом больших полушарий головного мозга и особенностий их гистоструктуры. //Вопр. нейрохирургии. 1997. - N.I.- С.30-34.

11. Коршунов А.Г., Сычева Р.В. Иммуногистохимические изучения экспрессии антигена ядер пролиферирующих клеток в астроцитарных глиомах больших полушарий головного мозга.// Арх. Патологии. -1996.-N.2.-с.32-37.

12. Коршунов А.Г.,Сычева P.B. Экспрессия глиального фибриллярного кислого белка и белка S-100 в астроцитарных глиомах головного мозга различной степени злокачественности (иммуногистохимическое исследование).// Арх. патологии. 1995.-T.57,N.4. - с.30-38.

13. Плоткин Д.В., Поварихина O.A. Современные лекарственные средства гемостатической терапии//ФАРМиндекс-Практик № 6 с. 40-46, 2004.

14. Промыслов М.Ш. Биохимия глиом головного мозга./Юпухоли головного мозга. М.,975.-С184-190.

15. Пронин И.Н., Корниенко В.Н. Магнитно — резонансная томография (МРТ) с препаратом Магневист при опухолях головного и спинного мозга //Вестн. рентгенологии и радиологии 1994.-N2. Приложение. - с. 17-21.

16. Пронин И.Н., Петряйкин A.B. Использование болюсного контрастирования в диагностике микроаденом гипофиза. // В тезисах международной конференции «Магнитный резонанс в медицине» 8-10 сентября. Казань., 1997.-С.52.

17. Свадовский А.И. с соавт. //Neuroradiology. -1995. -Vol.37, Suppl.l. -Р:85, 225.

18. Сербиненко Ф.А., Промыслов М.Ш., Габибов Г.А., Качков И.А. Катетеризационный метод предоперационного окрашивания внутримозговых опухолей.//Вопр. нейрохирургии.-1973.-М.2.-С.З-7.

19. Сировский Э.Б. Внутричерепная дистензия у нейрохирургических больных в раннем послеоперационном периоде: Дис. д-ра мед.наук.-М., 1984.-427С.

20. Смирнов Л.И. Опухоли головного и спинного мозга.-М^Медгиз, 1962.-186с.

21. Снигирев B.C., Габибов Г.А. Операционная бета-радиометрическая диагностика объемных патологических образований головного мозга.// Опухоли головного мозга.-М., 1975.-С.205-214.

22. Ходиев В.Э. Клинико-компьютерно-томографическое изучение отека головного мозга у нейрохирургических больных: Дис. канд.мед.наук.-М., 1986.-242с.

23. Хоминский* Б.С. Гистологическая диагностика опухолей центральной нервной системы.-М.:Медицина, 1969.-240с.

24. Черемисин В.М., Гайдар Б.В., Асатурян М.А. и др. Результаты комбинированного лечения больных с глиальными опухолями больших полушарий головного мозга//Вестн. рентгенологии и радиологии.- 1995.-№4.-с.13-15 27.

25. Юшманов B.JI. с соавт. Контраст и количественная оценка биологических тканей < в экспериментальных опухолях на основе биэкспоненциального анализаЯМРТ//Мед. Радиология.-1987.- Т.32, №10.-С.59-63.

26. Ярцев В.В., Коршунов А.Г., Непомнящий В.П. Некоторые аспекты эпидемиологии и классификации опухолей нервной системы//Вопр. нейрохирургии.-1997.-№3.-С.9-13.

27. Aaslid R'., Groger U., Patlak G.S. et al: Fluid flow, rates in human peritumoral oedema//Acta Neurochir. -Vol51, Suppl.-P.152-154.

28. Aaslid R. Cerebral hemodynamics// Transcranial Doppler.-New York,- 19921-P.49-55.

29. ЗГ. Afra D., Muller W. Recurrent low-grade gliomas: dedifferentiation and prospects of reoperation// Glioma. Principles and practice in neuro-oncology. -Berlin e.a.; 1991.-P. 189-204

30. Afra D., Osztie E. Histologically confirmed changes on CT of reoperated low-grade astrocytomas//- 1997.-Vol.39.-P.804-810.

31. Albert F.K., Forsting M., Sartor K., Early postoperative magnetic-resonance imaging after resection of malignant glioma objective evaluation of residualtumor and its influence on regrowth and prognosis// Neurosurgery.-1994.-Vol.34. -P.45-61.

32. Ammirati M., Vick N., Liao Y. et al. Effect of the extent of surgical resrction on survival and quality of the life in patients with supratentorial glioblastomas and anaplastic astrocytomas// Neurosurgery.- 1987.-Vol.21 .-P.201 -206.

33. Amundsen P., Dugsgad G., Syvertsen A.H. The reliability of CT for the diagnosis and differential diagnosis of meningiomas, gliomas, and. brain: metastasis// Acta Neurochir. -1978.-Vol.41.-P.177-190.

34. Ancri D., Bassertt J.Y.,Lonchampt M.F. et al. Diagnosis of cerebral lesions of thallium-201// J.Nucl.Med:-1978.-Vohl28.-P.417-422.

35. Anneegers J.F., Schoenberg B.S., Okazaki H. et al. Epidemiologic study of primary intracranial neoprasms//Arch.Neuroli -1981.-Vol38.-P.217-219.

36. Atlas S.W. Adult supratentorial tumors, Sem Roentgenol. -1990;- Vol 25,N2.-P. 130-154.

37. Atlas S.W. MRI of the brain and spine. -Philadelphia: Lippincott-Raven Publ. -1996.-1675p.

38. Auspunk D;, Falterman J., Folkman J.: Migration; and"; proloferation of endothelial cells in performed" and newly formed blood vessels during tumors agenesis/ZMicrovasc. Res. -1977.-Vol.l4.-P.53-65.

39. Baily O., Gushing H. A classification of tumors of the glioma group. -Philadelphia: Lippincott. -1926.-2l ip.

40. Baleriaux D., David P., Putay Z., Rio F. Clinical MRI: Brain.// Clinical MRI.-1994.-P.1-14.-9646. BarbarescHi M., luzzolino P., Pennella A. et al. p53 protein expression in central nervous system neoplasms// J. Clin. Pathol. -1992.-Vol.45.- P.583-586.

41. Barnard R.O., Geddes G.F. The incidence of multifocal cerebral gliomas. A histolgic; study of large hemisphere sections// Cancer. 1987.-Vol.60. -P. 15191531,

42. Barnes D., du Boulay E.G., McDonald W.I. et al. The NMR signal decay characteristics of cerebral oedema//Acta Radiol. -1986.-Vol.369, Suppl.-P.503-506.

43. Bashir R.,Hochberg F., Oot R; Regrowth patterns of glioblastoma multiforme related to planning of interstitial brachytherapy radiation fields/ZNeurosurgery -1988.-Vol.23 .-P.27-30.

44. Bednarczyk E.M., Rutherford W.F.,Leisure G.P. et al. Hyperventilation induced reduction in cerebral blood flow: assessment by PET// Ann.Pharmacother. -1990i -Vol.24. -P.456-459;

45. Bell EJr., Karnosh L.J. Cerebral hemispherectomy.Report of a case ten years after poeration//J.Neurosurgery. -1949. -Vol.6.-P.285-293.

46. Bernstein J.J., Goldberg W.J., Laws. E.R. Human malignant astrocytoma, xenografts migrain in rat brains: a model for central nervous system- cancer research// J. Neurosci. Res. -1989; -Vol.22. -P. 134-143;

47. Bernstein J.J., Goldberg W.J., Laws E.R. Immunohistochemistry of human malignant astrocytoma; cells; xenografted into rat brain: apolipoprotcin E//Neurosurgery. -1989. -Vol.24. -P.541-546.

48. Black K.L,Hawkins R.A.,Kim K.T. et al. Use of thallium-201 SPECT to quantitate malignancy grade of gliomas// J; Neurosurgery. -1989. Vol.71.-P.342-346.

49. Black K.L., Hoff J.T., McGillicuddy J.E. Increased leukotriene G4 and vasogenic oedema surrounding brain tumors in human// Ann.Neurol. 1986. -Vol.19, N6. -P.592-595.

50. Bock J.C., Sander B., Schedel H.et al. Ein Beitrag zur magnetresonanztomographischen Charakterisierung intrakranieller Tumoren' durch Evaluierung der Blut-Hirn-Schranke und der regionalen zerebralen Durchblutung// -1993. -Bd.3. -S.346-350.

51. Bockhorst K., Hoehnberlage M., Ernestus R.I. et al: NMR-contrast enhancement of experimental brain-tumors with Mn-TPPS — qualitative evaluation by in-vivo relaxometry// Magn. Reson. Imaging. -1993. Vol.11, N5: P.655-663.

52. Bolender N.F., Cromwell L.D., Graves V. et.al. Interval apperance of. glioblastomas not evident in previous CT examinations// Comput. Assist. Tomogr. -1983. -Vol.7. -P.599-603.

53. Boyko O.B., Brown M., Hoffman J.M. et al. FDG-PET hypermetabolosm and* Gd-DTPA enhancement dichotomy of a well-differentiated astrocytic tumor// Radiology. -1992. -Vol.185. -P.298-300.

54. Bradac G.B., Simon R.S., Heidieck C.H. Angiographically verified transient alteration of the intracranial arteries and veins in dependence on different C02 tensions//Neuroradiology. -1976. -Vol.10; -P.257-262.

55. Brant-Zawadzki M., Norman D. MRI of CNS,, New York: Raven Press, 1987. 404p.

56. Burger P.C. Pathologic anatomy and CT correlation in the glioblastoma multiforme// Appl Neurophysiol: -1988. -Voh46.-P. 180-187.

57. Burger P.C, Dubois P.J., Schold S.C., et al. Computerized tomographic and pathologic studies of the untreated quiscent and recurrent glioblastoma multiforme// J Neurosurgery -1983. -Vol.58. -P. 159-169.

58. Butler A.B., Brooks W.H., Netsky M.G.: Classification and biology of brain tumors//Neurological surgery. Philadelphia, -1982. -Vol.2. P.2686-2687.

59. Butler A.Rt, Horii S.C., Kricheff I.I. Computed tomography in astrocytomas// Radiology. -1979: -Vol.129. -P.433-439.

60. Butler A.R., Kricheff I.I. Non-contrast CT scanning: limited value in suspected brain tumor// Radiology. -1978. -Vol.126. -P.689-693.

61. Butler A.R., Passalaqua A.M., Berenstein A. et al. Contrast enhanced CT scan and radionuclide brain scan in supratentorial gliomas// AJR. 1979:-Vol. 132.-P.607-611.

62. Byrd S.E., Darling C.F., Wilczynski M.A. et al*. The clinical and radiological evaluation of primary brain neoplasms in children. Radiological evaluation// J.Natl.med.Assoc. -1993. -Vol.85, N.7. P.546-553.

63. Cairncross J.C,Pexman W.,Rathbone M.P.et al. Postoperative contrast enhancement in patients with brain' tumor// Ann.Neurol. -1985. Vol.17.-P.570-572.

64. Campbell J.M:, Pollack I'.F. et al. High-grade astrocytomas inchildren.Radiologically complete resection is associated with an excellent long-term prognosis//Neurosurgery. -1996. -Vol.38, N2. -P.258-264.

65. Capildeo R. Steriods in diseases of the central nervous system. Chichester: John Wiley, 1989. -306p.

66. Carvalho P.A., Schwartz R.B., Alexander E.III et al. Detection of recurrent gliomas with quantitative thallium-201 -technetium 99m HMPAO SPECT// J.Neurosurgery. -1992. -Vol77, N4. -P.565-570.

67. Castillo M.C., Kwock L., Mukherji S.K. Clinical applications of proton MR spectroscopy//AJNR. -1996. -Vol.17. -P. 1-15.

68. CHicoine M.R., Madsen C.L Silbergeld D.L. Modification of human; glioima locomotion in vitro by cytokines EGF,bFGF, PDGFbb, NGF, and TNF//Neurosurgery.-1995.-Vol.36.-P.l 165-1171.

69. Concannon J.P., Kramer S., Berry R. The extent of intracranial glioma at autopsy and its relationship to techniques used in radiation therapy of brain tumors//AJR. -1960. -Vol.84. -P.99-107.

70. Connolly D.T. Vascular permeability factor: A unique regulator of blood vessel function//J.Cell Biochem. -1991. -Vol.47.-P.219-223. .

71. Criscuolo G.R.,Lelkes P.L, Rotrosen D. et al. Cytosolic calcium changes in endothelial cells induced by a protein product of human gliomas containing vascular permeability factor activity// .Neurosurgery. -1989. -Vol.71. -P.884-891.

72. Criscuolo G.R., Merrill MJ.,01dfield E.H. Futher characterization of malignant glioma-derived vascular permeability factor// J.Neurosurgery. -1988. -Vol.96. -P.254-262.

73. Criscuolo G.R. The genesis of peritumoral'vasogenic edema-and tumor cysts: A hypothetical role for tumor-derived vascular permeability factor// Yale J.Biol. Med. -1993. -Vol.66. -P.277-314.

74. Dallas S.H., Moxon C.P.: Controlled ventilation for cerebral angiography //Brit.J.Anaesth.-1969.-Vol 41 .-P.597-602.

75. Damadian R.: Tumor detection by nuclear magnetic resonance// Science. -1971.-Vol. 171.-P. 1151-1153 .

76. Dandy W.E. Removal of right cerebral hemispheres for certain tumors with hemiplegia.Preliminary report //JAMA.-1928.-Vol.90.-P.823-825.

77. Dandy W.E. Physiological studies following extirpation of the right cerebral hemisphere in man // Johns Hopkins Hosp.Bull.-1933.-Vol. 53.-P.31-51.

78. Davis W.K., Boyico O.B., Hoffman J.M. et al: 2-fluoro-2-deoxyglucose PET correlation of gadolinium-enhanced MRI of central nervous system neoplasia//AJNR.-1993 .-Vol.14,N.3 .-P.515-523.

79. De Witte 0., Levivier M., Violon P. et al: Prognostic value of positron emission tomography with (18F. fluoro-2-deoxy-d-glucose in low-grade glioma//Neurosurgery.-1996.-Vol.39,'N.3 .-P .470-477.

80. Dewey R.C., Pieper H.P., Hunt W.: Experimental cerebral hemodynamics: Vasomotor tone, critical closing pressure, and vascular bed resistance//J.Neurosurg.-1974.-Vol.41 .-P.597-606.

81. DiChiro G., DeLaPaz R.L., Brooks R.A. et al: Glucose utilization of cerebral gliomas measured by 18F. fluorodeoxyglucose and positron emission tomography//Neurology.-1985 .-Vol.32.-P. 1323-1329.

82. DiChiro G.: Positron-emission^tomography using1 18F. fluorodeoxyglucose in brain tumors: a powerful diagnostic and prognostic tool //Tnvest.RadioL-1987.-Vol.22.-P.360-371.

83. Dickman C.A., Rekate H.L., Bird C.R. et al: Unenhanced and Gd-DTPA -enhanced MRI in postoperative evaluation in pediatric brain tumors //J.Neurosurg.-1989.-Vol.71.-P.49-53.

84. Early C.B., Dewey R.C., Pieper H.P.et al: Dynamic pressure flow relationships of brain blood flow in the monkey//J.Neurosurg.-1974.-Vol.41.-P.590-596.

85. Earnest F.IV, Kelly P.J., Kail B.A. et al: Cerebral astrocytomas: Histapathologic correlation of MR and CT contrast enhancement with stereotactic biopsy// Radiology.-1988.-Vol.l66.-P.823-827.

86. Edmonds-Seal J., du Boulay G., Bostick T.: The effect of intermittent positive pressure ventilation upon cerebral angiography with special reference to the quality of the films:a preliminary communication//Br.J. Radiol.- 1967.-Vol.40.-P.957-958.

87. Elster A.D., Mathews Y.P., King J.C.et al: Impruved detection of gadolinium enhancement using magnetization transfer imaging // Neuroimaging Clin.N;Am.-1994.-Vol A-P. 185-192.

88. Englund E., Brun A., Gyorffy-Wagner Z., Larsson E-M, Persson B.: Relaxation times in astrocytic gliomas// Magn.Reson.Imaging.-1986.- Vol.4.-P.225-231.

89. Felix R., Bock J.C, Sander B., Haustein J. Tissue- characterization, of intracranial tumors with MR imaging//Radiology.-1993.-Vol'.3.-P.101-107. 106. Fishman R.A. Brain edema //New Engl.J. of Med.-1975.-Vol.293.- P.706-711.

90. Fogelholm R., Uutela T., Murros K.: Epidemiology of central nervous system neoplasms. A regional survey in Central Finland // Acta Neurol. Scand.-1984.-Vol.69.-P. 129-136.

91. Forsting Mi, Albert F.K., Kunze S., Adams H.P., Zenner D., Sartor K. Radiologic follow-up after extirpation of glioblastoma: residual tumor and regrowth pattern//AJNR.-1987.-Vol.l4.-P.21-26.

92. Fujii K., Fujita N.,Hirabari N. et al: Schwannomas and meningiomas: evaluation of early enhancement with dynamic MRI//AJNR.-1992.-Vol. 13.-P. 1215-1220.

93. Gallucci M., Aprile A., Ricci A., Galsio R. MR' and histopathologic evaluation of Gd-DTPA sites of enchancement in cerebral intrinsic tumors:1.fluence on characterization and differential diagnosis// Radiology.-1992.-Vol.l85.-P.297-298.

94. Giangaspero F., Burger P.C. Correlation between cytologic composition and biologic behavior in the glioblastoma multiforme. Apostmorten study of 50 cases// Cancer.-1983 .-Vol.52.-P. 2320-2333.

95. Gill S.S., Thomas D.G., Van Brüggen N. et al: Proton MR spectroscopy of intracranial tumors: in vivo and in vitro studies//J.Comput.Assist.Tomogr.-1990.-Vol.l4.-P.497-504.

96. Go K.G., Kamman R.L., Wilmink J.T. et al: A study on peritumoural brain oedema around meningiomas by CT and MRI scanning//Acta Neurochir.(Wien).-1993 .-Vol. 125 .-P.41-46.

97. Go K.G., Wilmink J.T.: Peritumoural brain oedema associated with meningiomas/ZNeurosurgery.-1988 .-Vol.23 .-P. 175-179.

98. Goldman C.K., Bharara Suman, Palmer C.A.: Brain edema in meningiomas is associated with increased vascular endothelial growth factor expression/ZNeurosurgery. 1997.-Vol.40,N.6.-P. 1269-1277.

99. Goldman C.K., Kim J., Wong W.L.et al: Epidermal growth factor stimulates vascular endothelial growth factor production by human malignant glioma cells: A model for glioblastoma multiforme pathophysiology//Mol.Biol.Cell.-1993 .-Vol.4.-P. 121-133.

100. Goldring S., Rich K.M., Picker S. Experience with gliomas in patients presenting with a chronic seizures disorder//Clin. Neurosurg.-1986.- Vol. 33.-P.15-42.

101. Goraj B., Spiller M., Valsamis M.B. et al: Determinants of SI in MRI of human astrocytomas//Eur. Radiol.-1995.-Vol.5.-P.74-82.

102. Grande R.A., Hawkins T.D., Samuel J.R.: Influence of carbon dioxide tension on the angiographic appearance of intracranial tumors//Acta Radiol. Diagn.-1969.-Vol.9.-P.292-299.

103. Greene G.M., Hitchon P.W., Schelper R.L. et al: Diagnostic yield in CT-guided STB of gliomas//J.Neurosurgery.-1989.-Vol.71.-P.494-497.

104. Greig N., Jones H., Cavanagh J.: BBB integrity and host responses in experimental metastatic brain tumors//Clin.Exp.Metastasis.-1983.-Vol. 1.-P.229-246.

105. Guthrie B.L., Laws E.R. Jr.: Management of supratentorial low-grade gliomas. Glioma.-New York, 1991.-P. 126-167.

106. Haapasalo H.K., Sallinen P.K., Helen P.T. et al.: Comparison three quantitation methods for PCNA immunostaining: applicability and relation to survival in 83 astrocytic neoplasms//J.Pathol.-1993.-Vol.l71.-P.207-214.

107. Hajnal J.V.,Bryant DJ., Kasuboski L. et al: Use of FLAIR pulse sequences in MRI of the brain//J.Comput. Assist Tomogr.-1992.-Vol. 16.-P.841-844.

108. Handa Y., Kobayashi H., Kawano H. Et al: Steroid and hyperosmotic diuretic effects on the early phase of experimental vasogenic oedema// Acta Neurochir.-1990.-Vol.51 ,Suppl.-P. 107-109.

109. Hart B.L., Benzel E.C., Ford C.C. Fundamentals of neuroimaging.-Philadelphia: 1997,853p.

110. Hatam A., Bergvall R., Lewander R., Larsson S., Lind M.: Contrast medium enhancement with time in computer tomography. Differential diagnosis of intracranial lesions// Acta Radiol.-1975.-Vol.346,Suppl.-P. 63-81.

111. Heshmat M.Y., Kovi J., Simpson C et al.: Neoplasms of the central nervous system .Incidence and population selectivity in the Washington DC, Metropolitan area//Cancer.-1976.-Vol.38.-P. 2135-2142.

112. Hirano A., Matsui T. Vascular structures in brain tumors//Hum. Pathol.-1975.-V0I.6.-P.611 -621.

113. Hitchcock E., Sato F.: Treatment of malignant glioma// J.Neurosurg.- 1964.-Vol.21 .-P.497-505.

114. Hollerhage H.G., Zumkeller M., Becker M. influence of type and extent of surgery on early results and survival time in glioblastoma multiforme//Acta Neurochir.-1991.-Vol. 113 .-P.31 -37.

115. Huber P., Handa J.: Effect of contrast material, hyperventilation, hypertonic glucose and papaverine on the diameter of cerebral arteries//Invest.Radiol.-1967. Vol.2.-P. 17-32.

116. Huber P. Demonstration of impaired autoregulation in tumors and cerebral infarction by angiography//Acta Radiol.Diagn.-1972.-Vol. 13.- P. 115-123.

117. Huber P. Functional test in angiography of cerebrovascular disease//-Neuroradiology.-I970.-Vol. l.-P. 122-131.

118. Huber P. Functional tests in angiography of brain tumors// Neuroradiology.•• 1970.-Vol.L-P. 132-141.

119. Hudgins P.A., Davis P.C., Hoffman J.: Gadopentetate dimeglumine enhanced MRI in children following surgery for brain tumor spectrum of meningeal findings//AJR.-1991.-Vol.l56.-P. 1237-1243.

120. Huk W., Cademann G., Friedmann G.MRI of Central Nervous System Diseases.- Berlin:Springer.-1990.-330p.

121. Hylton P.D., Reichman O.H. Clinical manifestation of glioma before CT-apperance: The dilemma of a negative scan//Neurosurgery.-1987.- Vol.21.-P-27-32.

122. Jeffries B.F., Kishore PIR., Singh K.S; et al:: Contrast enhancement in the postoperative brain//Radiology/-1981 .-Vol.139.-P.409-413.

123. Just M., I Iiger H.P., Schwarz M;,.Bohl Ji,, Fries; G;, Pfannenstiel P.,,.Thelen

124. Kalkanis• S;N., Carroll R.S., Zhang J. et al: correlation?of vascular endothelial5 growth factor messenger RNA expression with peritumoral cerebral edema in meningiomas //J.Neurosurgeiy.-1996.-Vol.85P.1095-1101.

125. Kaplan W.D., Takvorian T., Morris J.H.et al: Thallium-201- brain tumor imaging: a comparative study with pathologic correlation//J.Nucl.Med.-1987.-Vol.28.-P.47-52.

126. Karkavelas G., Mavropoulou S., Fountzilas G. Et al: Correlation of proliferating cell nuclear antigen assessment, histologic parameters and age with survival in patients with glioblastoma multiforme//Anticancer Res.-1995.-Vol. 15.-P. 531-536.

127. Kaufman B.A., Moran CJ.,Park T.S.: CT scanning within 24 hours of craniotomy for a tumor in Children// Pediatr.neurosurg.-1995.-Vol. 22.- P.74-80.

128. Kelly P.J., Daumas-Duport C, Kispert DiB. Imaging-based stereotaxis serial biopsies in untreated intracranial glial neoplasms//J Neurosurg.- 1987.-Vol.66.-P.865-874.

129. Kendall B.E., Hunter J.V.// Malignant brain tumours.-Berlin.- 1995.- 567p.

130. Kendall B.E., Jabukowski J., Pulicino P. et al. Difficulties in diagnosis of-supratentorial gliomas by CAT scan//J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry.-Vol.42.-P.485-492.

131. Kernohan J.W., Sayre G. Tumors of CNS. Atlas of tumor pathology. Washington: Armed forces inst.Pathol.,1952.-129p.

132. Kim K.T., Black K.L., Marciano D. et al: Thallium-201 SPECT imaging of brain tumors: methods and results//J.Nuc.Med.-1990.- Vol.31.-P.965-969.

133. Kjaer L., Thomsen C, Gjerris F., Mosdal B., Henriksen O.: Tissue characterization of intracranial tumors by MR imaging//Acta Radiol.- 1991.-Vol.32.-P. 498-504.

134. Klatzo I. NeuropathologicaL aspects of brain edema//J.of Neuropathol. And Experiment. Neurology.-1967.-Vol.26.-P.l-14.

135. Knauth M., Forsting M., Hartmann M.et al: MR enhancement of brain lesions increased contrast dose compared with magnetization transfer//AJNR.-1996.-Vol.17.-P. 1853-1859.

136. Komiyama M., Yagura H., Baba M., Yasui T., Hakuba A., Nishimura S., Inoue Y.: MR imaging: possibility of tissue characterization of brain tumors using T1 and T2 values//AJNR.-1987.-Vol.8.-P.65-70.

137. Kondziolka D., Lunsford L.D., Martinez A.J.: Unreliability of contemporary neurodiagnostic imaging in evaluating suspected adult supratentorial (low-grade) astrocytoma//J.Neurosurg.-1993.-Vol.79.-P. 533-536.

138. Kosuda S., Fujii H., Aoki S. et al: Reassessment of quantitative thallium-201 brain SPECT for miscellaneous brain tumors//Ann.Nucl.Med.-1993.-Vol.7.-P.257-263.

139. Kowalczuk A., MacDonald R.L., Amidei C et al: Quantitative imaging study-of extent of surgical resection and prognosis of malignant astrocytomas //Neurosurgery.-1997.-Vol.41 ,N.5.-P. 1028-1038.

140. Kugel H., Heindel W.,Emestus R.I. et al: Human brain tumors: spectral patterns detected with localized H-l MR spectroscopy//Radiology.- 1992.-Vol.183,-P.701-709.

141. Kuchta N., Dineen, P.: Effects of absórbale hemostasis on intra-abdominal sepsis//Ihfections in Surgery 2: 441-442, June 1983.

142. Kurki T., Lundbam N., Valtonen S. Tissue characterisation of intracranial tumors: the value of magnetisation transfer and conventional MRI //Neuroradiology.-1995.-Vol.37.-P. 515-521.

143. Kurki T., Niemi P. Valtonen S.: MR of intracranial tumours: combined use of gadolinium and magnetization transfer//AJNR.-1994.-Vol. 15 .-P. 1727-173 6.

144. Kwong K.K., Wanke I., Donahue K.M. et al; EPI imaging of global increase of brain MR signal with breath-hold preceded by breathing 02// Magn.Reson.Med.-1995.-Vol.33 .-P.448-452.

145. Laidlaw J., Richens A., Oxley J.A. Textbook of Epilepsy.-Edinburg: Churchill Livinstone, 1988.-319p.

146. Lange S., Grumme T., Heese W. Computerized tomography of the brain/ZBerlin, 1980,p. 134.

147. Laohaprasit V., Silbergeld D.L., Ojemann G.A. et al Postoperative CT contrast enhancement following lobectomy for epilepsy//J. Neurosurg.- 1990.-Vol.73.-P.392-395.

148. Laster D.W., Ball M.R., Moody D.M. et all. Results of nuclear magnetic resonance with cerebral glioma. Comparison with CT// Surg. Neurol-1984.-Vol.22.-P. 113-122.

149. Leeds N.E., Elkin C.M., Zimmerman R.D. Gliomas of the1 brain// Semin.Roentgenok-1984.-Vol: 19.-P. 27-43.

150. Lewander R. Contrast enhancement with time in gliomas: Stereotactic -computer tomography following contrast medium infusion// Acta Radiol. Diagn/-1979.-P.20.-P.689-702.

151. Lieberman A.N., Foo S.H., Ransohoff J. Et al : Long term survival among patients with malignant brain tumors // Neurosurgery.- 1982,-Vol. 10.-P.450-453.

152. Lilja A., Berstrom K., Spanmore B. et al. Reliability of computed tomography in assessing histopathological features of malignant supratentorial gliomas//J. Comput. Assist. Tomogr.-1981.-Vol.5.-P.625-636.

153. Lundbom N., Brown R.D., Koenig S.H., Lansen T.A., Valsamis M.P., Kasoff S.S. Magnetic field dependence of 1/T1 of human brain tumors: correlation with histology// Invest. Radiol-1990.-Vol.25.-P: 1197-2002.

154. Maravilla K.R.,Schmiedl U.P.,Kenney J.et al: MRI of blood-brain barrier permeability in astrocytic gliomas Application of small and large molecular weight contrast media //Magn.Reson.Med.-1991.- Vol.22,N.2.-P.288-292.

155. Maria B.L., Drane W.E.,Quisling R.G. et al: Value of thallium-201 SPECT imaging in childhood brain tumors//Pediatr.Neurosurg.-1994,- Vol.20.-P.H-18.

156. Masiakowski J.T., Norton J.L.,Peters L.J.: Gadolinium neutron-capture therapy for brain tumors: a computer study //Med.Phys.-1992,- Vol.19,N.5.-P. 1277- ' 1284.

157. McKormack B.M., Miller D.C., Budzilovich G.N., Voorhees G.J., Ransohoff J.: Treatment and survival of low-grade astrocytoma in adults: 1977-1988//J.Neurosurg.-1992.Vol.31.-P. 636-642.

158. Mills C.M., Crooks L.E., Kaufmann L., Brant-Zawadzki M. :Cerebral abnormalities: use of calculated T1 and T2 magnetic resonance images for diagnosis// Radiology.-1984.-Vol.l50.-P.87-94.

159. Morantz E.A. Low grade astrocytoma. Brain Tumours.- Edinburgh.- 1995.-P.433-448.

160. Moseley M.E., Chew W.M., White D.L. et al: Hypercarbia-enduced changes in cerebral blood volume in the cat: a 1H MRI and intravascular contrast agent study //Magn.Reson.Med.-1992.-Vol.23.- P.21-30.

161. Mountz J.M., Stafford-Schuck K., McKeever P.E. et al: Thallium-201 tumor/cardiac ratio estimation of residual astrocytoma//J.Neurosurg.-1988. Vol.68.-P.705-709.

162. Muizelaar J.P.,van de Poel H.G., Li Z.C. et al. Pial arteriolar vessel diameter and C02 reactivity during prolonged hyperventilatio in the rabbit // .J.Neurosurgery, -1988.-Vol.69.- P.923-927.

163. Nagele T., Peterson D., Klose U et al. Dynamic contrast enhancement of intracranial tumors with snapshot-Flash MRI // AJNR.-1993.-VoU4.-P.89-98.

164. Nazzaro J.M., Neuwelt E.A. The role of surgery in the management of supratentorial intermediate and high-grade astrocytomas in adults (rewiew article) //J Neurosurgery .- 1990.-Vol.73.-P. 331-344.

165. Netsky M.G., August B., Fowler W. The longevity of patients with glioblastoma multiforme // J. Neurosurery. -I950.-Vol.7.-P. 261 269.

166. Newall J., Ransohoff J., Kaplan B. Glioblastoma in the older parient:how long a course of radiotherapy is necessery? // J.Neurooncol.-1988.- Vol. 6.- P.325-237.

167. Newman S., Haugton V.M.,Yetkin Z.et al. T1,T2 and proton density measurements in the grading of cerebral gliomas // Eur.Radiol.- 1993.-Vol.3. -P.49-52.

168. Niendorf H.P., Alhassan A., Haustein J. et al. Safety and risk of Gd-DTPA : Extended clinical experience after more than 5.000.000 applications // Adv.in MRI Contrast. -1993.- V.2.- P. 12-19.

169. Nitta T., Sato K. Prognostic implications of the extent of surgical resection in patients with intracranial malignant gliomas // Cancer .-1995.- Vol.75. P.2727-2731.

170. Norman D., Stevens E.A., Wing S.D. et al. Quantitative aspects of contrast enhancement in cranial computed tomography // Radiology. -1978.-Vol. 129.-P. 683-688.

171. Nose T., Yanaka K., Shirai S. tt al. Gd-enhanced MR-angiography in the planning of supratentorial glioma surgery // Neurol. Med.Chir. 1993. Vol. 33.-N.7. - P. 439-443.

172. Ogawa T., Uemura K.,Shishido F.et al. Changes of cerebral blood flow,and oxygen and glucose metabolism following radiochemotherapy of gliomas: a PET study // J.Comput.Assist.Tomogr. -1988.- Vol. 12. -P. 290-297.

173. Ohnishi T., Sher P.B.,Posner J.B. et al. Increased capillary permeability in rat brain induced by factors secreted by culture C6 glioma cells: Role in peritumoral brain edema//J.Neurooncol. 1991. -Vol. 10.-P. 13-25.

174. Okazaki H. Neoplasms and related lesions // Fundamentals of Neuropathology. New York, 1989. P.203-274.i

175. Oriuchi N., Tamura M., Shibazaki T. et al*. Clinical evaluation of thallium 201 SPECT in supratentorial gliomas: relationship to histologic grade,prognosis and " -proliferative activities // J. Nucl. Med. -1993.- Vol. 34. P.2085-2089.

176. Osborn A. Diagnostic Neuroradiology. New York, Mosby-Year Book, 1994.-936 p.

177. Oser A.B., Moran C.J., Kaufman B.A. Contrast enhanced MRI in Children within 24 hours of craniotomy for tumors // Abstract RSNA, 1995.

178. Pedrosa P., Higher H.P., Schuth M: MR-imaging of cerebral tumors: state ofthe art and work in progress // Neurosurgery Rev. 1989. -Vol. 12.-P. 91-106.

179. Perm R.D. Cerebral edema and neurological function: CT, evoked responses, and clinical examination// Adv. Neurol. -1980.- Vol. 28. -P. 383-394.

180. Piepmeier J.M. Observations on the current treatment of low-grade'astrocytic tumors of the cerebral hemispheres // J. Neurosurgery.-1987. -Vol. 67.-P. 177-181.

181. Pollay M., Roberts P.A. Blood-brain barrier: A definition of normal and altered function //Neurosurgery. 1980,- Vol. 6. - P. 675-685.

182. Potapov A., Usachev D. et al// First experience in 5-ALA fluorescence-guided and endoscopically assisted microsurgery of brain tumors», Medical Laser Application 23 (2008) 202-208

183. Preston-Martin S. Descriptive epidemiology of primary tumors of the brain, cranial nerves and cranial meninges in Los Angeles County // Neuroepidemiology. 1989.-Vol. 8.-P. 283-295.

184. Rinck P.A., Meindl S., Higer H.P. et al. Brain tumours: detection and typing by use of CPMG sequences and in vivo T2 measurment //. Radiology. -1985. -Vol. 157.-P. 103-106.

185. Robinson D.A., Steiner R.E., Young I.R. The MR contribution after CT demonstration of supratentorial mass effect without additional localising features // J. Comput. Assisted Tomogr. 1988.- Vol. 12.-P. 275-279.

186. Rosen B.R., Aronen H.J., Cohen M.S. et al. Diffusin and Perfusion, fast scaning in brain tumors. // Brain tumors. Philadelphia., 1993.1. P. 631-648.

187. Rostrup E., Larsson H.B., Toft P.B. et al. fMRI of C02 induced increase in cerebral perfusion//NMR Biomed. 1994 - Vol. 7. - P.29-34.

188. Roth J.G., Elvidge A.R. Glioblastoma, multiforme: a clinical survey // J. Neurosurgery. -I960.-Volt 17. P.736-750.

189. Rozental J.M., Levine R.L., Mehta M.P.et al. Early changes in< tumor metabolism after treatment: The effects of stereotactic radiotherapy // Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1991. Vol. 20. -P.1053-1060.

190. Russell D.S., Rubinstein L.S. Pathology of Tumors of the Nervous System. Baltimore: Williams and Wilkins,1989. 470p.

191. Sage M.R., Wilson AJ. The blood-Brain Barrier: an important concept in neuroimaging // AJNR. -1994 . Vol. 15. -P. 601-622.

192. Sakamoto Y., Takahashi M., Kogori Y. et al. Normal and abnormal pituitary glands: gadopentate dimeglumine-enhanced MRI // Radiology. -1991.-Vol. 178. P.441-445.

193. Salamon G., Martini P., Mangain D. et al. Astrocytic tumors // J. Neuroradiol. 1991.-Vol. 18. P. 141-152.

194. Scanlon P.W., Taylor W.F. Radiotherapy of intracranial astrocytomas: analysis of 417 cases treated from 1960 through 1969 // .Neurosurgery. -1979. -Vol. 5. P. 301-308.

195. Schad L. R., Brix G., Zuna I. et al. Multiexponential proton spin-spin relaxation in MRI of human brain tumors // J. Comput. Assist. Tomogr. 1989. V. 13. - N.4. -P. 577-587.

196. Scherer H.J., Cerebral astrocitomas and their derivatives // Am. J. Cancer. -1940.-Vol. 40.-P. 159-198.

197. Schoenberg B.S., Christine B.W., Whisnant J.P. The resolution of discrepancies in the reported incidence of primary brain tumors // Neurology.-1978; -Vol. 28.-P. 817-823.

198. Schoenberg B.S., Christine B.W., Whisnant J.P. The descriptive: epidemiology of primary intracranial neoplasms : the Connecticut experience // Am; J; Epidemiol.-1976. Vol. 104; P. 499-510.

199. Schorner W., Kommesser W., Laniado M., Felix R. Comparison of multi echo and- contrast-enhanced mr scans: image contrast and deliniation of intracranial tumors // Neuroradiology. -,1989: Vol:. 31. -P. 140-147.

200. Shapiro W.R., Hiesiger E.M.,Cooney G.A.et al. Temporal effects of dexamethasone; on the blood-to-brain and blood-to-tumor trasport of 14C-alpha-aminoiso-butyric acid in rat C6 gliomas // Jl of Neurooncol. -1990.-VoL 8.-P. 197202.

201. Shapiro W.R. Treatment of neuroectodermal brain tumors // Ann; Neurol. -1982.-Vol. 12.-P. 231-237.

202. Shibamoto J.,, Kitabuku J;, Takahashi M. et al. Supratentorial low-grade astrocytoma// Cancer . 1993;- Vol. 72. -P. 190-195.

203. Shoshan Y., Siegal T. Control, of vasogenic edema in a brain tumor model: comparision between dexamethasone and superoxide dismutase //Neurosurgery. -1996. V.39. -N.6. -P. 1206-1214.

204. Siesjo B.K. Carbon dixide in brain energy metabolism // Brain, energy metabolism.- New York, 1978. P. 288-323.

205. Silbergeld D.L., Chicoine M.R. Isolation and chracterization of* human malignant glioma cells from histologically normal brain // J. Neurosurgery. 1997. -Vol. 86.-P: 525-531.

206. Silbergeld D.L., Chicoine M.R. Madsen C.L. In vitro assessment of Taxol for human glioblastoma: chemosensitivity and cellular locomotion // Anticancer Drugs. -1995. Vol. 6. P. 270-276.

207. Silverman C, Marks J.E. Prognostic significance of contrast enhancement in low grade astrocytomas of the adult cerebrum // Radiology. 1981. Vol. 139.-P. 211-213.,

208. Sjoholm H.,Elmquist D. et al. SPECT imaging of gliomas with thallium-201 and technetium 99m HMPAO // Acta Neurol. .S'cand. -1995.-Vol. 91.-P.66-70.

209. Soffietti R., Chio A., Giordana M:T et al. Prognostic factors in well-differentiated- cerebral astrocytoma in the, adults // Neurosurgery. -1989.-Vol. 24.-P. 686-692:

210. Steen R.G. Edema and tumor perfusionxharacterization by quantitative 1H MRI // AJR. 1992.- Vol. 158. - P. 259-264.

211. Stehling M.K., Turner R., Mansfield P. Echo-planar imaging: MRI in a fraction of a second// Science. -1991. Vol. 254. P.43-50.

212. Steinhoff H., Grumme T. H., Kazner E.et al. Axial transverse computerized tomography in 73 glioblastomas // Acta Neurochir. 1978. Vol. 42. -P. 45-56.

213. Steinhoff H., Lanksch W., Kazner E. et al. Computerized tomography in the diagnosis and differential diagnosis of glioblastomas: a qualitative study of 295 cases //Neuroradiology . 1977. Vol. 132. -P. 607-611.

214. Stewart P.A., Hayakawa K., Farrell C.L.et al. Quantitative study of microvessel ultrastructure in human peritumoral brain tissue: Evidence for a blood-brain barrier defect // J.of Neurosurgery. 1987. Vol. 67. -P. 697-705.

215. Stillman A.E., Hu X. et al. fMRI of brain during breath holding at 4T // Magn. Reson. Med. 1995. Vol. 13. - P. 893-897.

216. Takahashi M., Sakamoto Y., Kogori- Y. et al. Dynamic MRI for localization of the normal pituitary tissue in macroadenoma // Radiology. 1992. - Vol. 185. -P. 327P.

217. Tartaro A., Mayr N., Yang J. et al. MR characteristics. and the value of contrast agents in the detection and differentiation of glioma // Abstr. 3rd scientific meeting Society of MR. 1995. - Vol. 2. - P. 1251.

218. Taveras J.M., Nhompson H.G., Jr.Pool J.L. Should we treat glioblastoma multiforme? A study of survival in 425 cases // AJR. 1962.-Vol. 87. P. 473-479:

219. Tervonen O., Forber G., Scheithauer B. et al. Diffuse "fibrillary" astrocytomas: correlation of MRI features with histopathologic parameters and tumor grade //Neuroradiology. -1992 Vol.34:. - P. 173-178.

220. Tomura N., Hashimoto M., Sashi R. et al. Superselective angio-CT of brain tumors//AJNR. -1996. Vol. 17. P. 1073-1080.

221. Tovi M., Lilja A., Bergstrom M, et al Deliniation of gliomas with magnetic resonance imaging using gadolinium DTPA in comparison with computed tomography and positron emission tomography // Acta Radiol.- 1990. Vol. 31. -P. 417-430.

222. Tsuchiya K. , Mizutani Y et al. Preliminary evaluation of fluid-attenuared inversion-recovery MR in the diagnosis of intracranial tumors // AJNR. 1996. Vol. 17.-P. 1081-1086.

223. Tynninen O., Ruhala M., Paetau A. et al. Comparison between MRI enchancement and histological tumor proliferation in gliomas // Abstr. SMRMB. Nice, 1995.

224. Ueda T., Kaji Y., Wakisaka S. et al. Time sequential SPECT studies in brain tumor using thallium-201 // Eur. J. Nucl. Med. 1993. Vol. 20. -P. 138-145.

225. Vanden Berg S.R. Current diagnostic concepts of astrocytic tumors // J. Neuropathol. Exp. Neurol. -1992. Vol.51. P.644-457.

226. Victor S., Lausberg G. Malignant glioma of the brain-a study of 100 operated patients // Zentrabl. Neurochir . 1991. Vol. 52. - P.59-68.

227. Von Einsiedel H.G. NMR tomography in CT occult brain tumors// J. Comput Assist Tomogr. 1983. - Vol. 7. - P. 179-180.

228. Walker R., Lieberman A.N., Pinto R. et al. Transient neurologic disturbances, brain tumors, and normal computed tomography scans // Cancer. 1983. Vol. 52. -P. 1502-1506.

229. Waiting C/J., Lee D.H., MacDonald P.R. et al. Corticosteroid induced MRI changes in patients with recurrent malignant glioma // J. Clin. Oncol. 1994! - Vol. 12.-P. 1886-1889.

230. Weir B. The relative significance of factors affecting postoperative survival in astrocytomas, grade 3 and 4 // J. Neurosurgery. 1973. Vol. 38. - P. 448-452.

231. Weller R., Foy M., Cox S. The development and ultrastructure of the micrivasculature in malignant gliomas // Neuropathol. Appl. Neurobiol. 1977.-Vol. 3.-P.307-322.

232. Whelan H.T., Clanton J.A., Wilson R.E., Tulipan N.B. Comparison of CT and MRI brain tumor imaging using a canine glioma model // . Pediatr. Neurol':- 1988. -Vol. 4.-P. 279-283.

233. Wielopolski P.A., Edelman R.R. Echo planar imaging // Electro, medika, Siemens. 1995. Vol. 63. - N.l. - P.18-25.

234. Wilms G., Bosmans H., Marchal G. et al. MR angiography of supratentorial brain tumors // Eur. Congr. Radiology. -1993,- P.240.

235. Wilson C.B. Brain tumour // N. Engl. J. Med. 1 1979. Vol. 300. P. 14691671.

236. Winger M.J., MacDonald D.R., Cairncross J.C. Suprantorial anaplastic gliomas in adults // J. Neurosurgery. 1989. Vol. 71. - P. 487-493.

237. Yamado K., Ushio Y., Hayakawa T. Effects of steroids on the blood-brain barrier // Implications of the blood-brain barrier and its manipulation. New York, 1989.-Vol. 2.-P. 53-76.

238. Yoshii Y., Moritaka T., Suzuki K. et al. Cerebral radiation necrosis with accumulation of thallium 201 on SPECT // .AJNR. -1996.- Vol. 17.-P. 1773-1776.

239. Yoshii Y., Satou M., Yamamoto T. et al. The role of thallium-201 SPECT in investigation and characterization of brain tumor in man and their response to treatment // Eur. J. Nucl. Med. 1993.- Vol. 2. -P.39-45.

240. Yu Z.Y., Wrange O., Boethiars J. et al. A study of glucocorticoid receptors in intracranial tumors // J. of Neurosurgery. 1981. Vol. 55. -P. 757-760.

241. Zee C.S., Conti P., Destian S. et al. Imaging features of benign gliomas // Benign cerebral glioma. Vol. II. Neurosurgical Topics. -ASNR, 1995.-P.247-274.

242. Zulch K.J. Principles of the new World Health Organisations (WHO) classifications of brain tumours //Neuroradiology. 1980. Vol. 19.-P. 59-66.

243. Zulch K.J. Brain tumors,Their Biology and Pathology. New York e. a.:, Springer-Verlag, 1986.5800 p.

244. Zulch K.J. Histological Typing of Tumors of the Central Nervous System, Intrenational Histological Classification of tumors. Gerrera: WHO, 1979. - N.21.

Оглавление диссертации Шашков, Константин Викторович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Шашков, Константин Викторович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шашков, Константин Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций