Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ПОСЛЕАБОРТНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ:ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

485614'

ЗАВАЛКО АЛЕКСАНДР ФЁДОРОВИЧ

ПОСЛЕАБОРТНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2011

2 4 ФЕБ 2011

4

4856141

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РеаВиЗ» РФ

Научный консультант:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ (ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова»)

В.Н.Серов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А.Д. Макацария М.Б. Хамошина Е.В. Жаров

Ведущее учреждение:

ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится « ^^» 2011 г. в ^ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В клинической практике нарушения менструальной и репродуктивной функции у женщин очень часто сопровождаются комплексом метаболических расстройств [Подзолкова Н.М., 2003; Bjontorp Р., 2008]. В гинекологии они формулируются такими диагнозами, как синдром поликистозных яичников, нейрообменноэндокринный синдром, связанный и не связанный с беременностью, гиперпролактинемические состояния, климактерический и предменструальный синдромы [Azziz R., 2004; Odo F., 2004; Беляков H.A., 2005]. Для таких пациенток характерна анамнестическая привязанность к какому-либо жизненному событию, которое является пусковым в реализации имеющихся нарушений. Это может быть становление или угасание репродуктивной функции, начало половой жизни, вступление в брак или развод, роды, тяжелые заболевания, смена места жительства, длительнотекущие стрессы или семейные конфликты. Как правило, имеется сочетание нескольких причин, которые могут усиливать негативное действие друг друга [Pankow J.S., 2004; Радзинский В.Е., 2009].

Одной из таких причин, ведущих к метаболическим нарушениям и дисфункции репродуктивной системы, является искусственное прерывание беременности [Фролова О.Г., 2007]. Негативное влияние аборта на эндокринную функцию общеизвестно. В тоже время экотоксиканты, техногенные факторы, ослабление защитных сил организма и психоэмоциональные перегрузки, которые сопровождают жизнь каждой женщины, также ухудшают течение восстановительного периода после артифициального аборта, приводя к срыву адаптации и росту числа осложнений как воспалительного, так и эндокринного характера [Кулаков В.И., 2002; Мальцева Л.И., 2006].

На сегодняшний день имеется много работ по описанию медикаментозного лечения и физиотерапии осложнений после артифициального аборта, в том числе и метаболического характера [Юсупова А.Н., 2004]. Однако методы профилактики развития MC после искусственного прерывания беременности представлены в ограниченном количестве, при этом разноречиво описание факторов, предрасполагающих к развитию нейрообменноэндок-ринной патологии, а также не дана количественная оценка значимости каждого из них.

Остается открытым вопрос коррекции метаболических нарушений. Рекомендуемые схемы лечения MC включают редукционную диету, разработку комплекса физических упражнений, поведенческую терапию, медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры [Moran L.J., 2004; Серов В.Н., 2007]. Тем не менее, регуляция веса, уровня липидов крови, функции диэн-цефальных структур по-прежнему остается актуальной. Отдаленная эффективность используемых методов лечения составляет от 20 до 45%, а прогрес-сирование MC в дальнейшем приводит к СД, атеросклеротическому повреждению интимы сосудов и росту числа таких заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт [Karelis A.D.,. 2004; Natali А., 2008 Прилепская В.Н., 2008]. Q

Поэтому поиск новых путей профилактики и коррекции метаболических нарушений становится актуальным.

Одним из современных методов физиотерапевтического воздействия является лазеротерапия [Дамиров М.М., 2004; Буйлин В.А., 2006]. Многогранность механизмов действия, неинвазивность выполнения процедур на фоне незначительных побочных эффектов позволяют выделить данный метод как перспективный для использования в комплексной реабилитации женщин после прерывания беременности.

Целью настоящего исследования явилась разработка комплекса мероприятий, направленных на снижение отдаленных осложнений в виде метаболических нарушений и сохранение репродуктивной функции женщин, осуществляющих искусственное прерывание беременности.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. На основании сравнительного анализа из четырех групп факторов (социально-бытовые, данные общего анамнеза, паритет, результаты дополнительного обследования) выявить признаки, имеющие существенное значение для развития MC.

2. Путем многофакторного корреляционного анализа оценить диагностическую значимость клинико-лабораторных признаков для прогнозирования развития метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности.

3. Разработать математическую модель прогнозирования развития метаболического синдрома у женщин, перенесших артифициальный аборт.

4. На основании проспективного исследования провести анализ динамики клинико-лабораторных показателей у женщин высокого и низкого риска развития MC и дать оценку эффективности работы созданной математической модели.

5. Оценить показатели ситуативной и личностной тревожности у женщин высокого и низкого риска реализации MC в динамике до и через 1218 месяцев после прерывания беременности.

6. Провести анализ активности свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у пациенток высокого и низкого риска развития метаболических нарушений до и после артифициального аборта.

7. Определить эффективность использования изолированной маг-нитолазеротерапии, а также её сочетания с традиционным лечением MC в комплексной профилактике развития послеабортной эндокринной патологии.

8. Разработать алгоритм профилактики развития осложнений после искусственного прерывания беременности.

Научная новизна работы.

Впервые проведен детальный анализ факторов и признаков, способствующих развитию MC после искусственного прерывания беременности, произведен расчет значимости каждого из анализируемых признаков.

Впервые было осуществлено сравнение клинико-лабораторных показателей у женщин высокого и низкого риска развития МС. Проведена оценка изучаемых показателей в динамике: до и через 12-18 месяцев после аборта.

Введено понятие послеабортного метаболического синдрома.

Оценена роль ситуативной и личностной тревожности в формировании метаболических нарушений у женщин после искусственного прерывания беременности. Проанализировано изменение показателей тревожности в отдаленном периоде у женщин высокого и низкого риска развития МС.

Произведена сравнительная оценка напряженности оксидантной и активности антиоксидантной систем у пациенток высокого и низкого риска развития МС. Дана характеристика показателей свободнорадикального окисления в динамике: до и через 12-18 месяцев после аборта.

Осуществлена оценка эффективности использования магнитолазероте-рапии (как изолированного метода, так и в сочетании с традиционными способами лечения) с целью коррекции клинико-лабораторных показателей у женщин высокого риска реализации МС.

Практическая значимость работы.

Предложена к применению в практической деятельности врачей акушеров-гинекологов математическая модель прогнозирования МС. Её использование позволяет выделить женщин с высоким риском реализации метаболических нарушений и провести им комплекс профилактических реабилитационных мероприятий.

На основании полученных данных разработана методика предупреждения развития МС, основанная на использовании магнитолазеротерапии как изолированного метода, так и сочетания его с другими способами профилактики нейрообменноэндокринных нарушений.

Предлагаемый алгоритм ведения пациенток, поступивших на искусственное прерывание беременности, дает возможность предупредить реализацию негативных последствий хирургического вмешательства и сохранить менструальную и репродуктивную функции женщин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вероятность реализации МС филогенетически и онтогенетически детерминирована. Все пациентки, поступающие на искусственное прерывание беременности, могут быть распределены в группы высокого или низкого риска развития МС в отдаленном периоде после хирургического вмешательства.

2. Имеются критерии (клинико-лабораторные параметры) с высокой диагностической ценностью для прогнозирования развития МС после арти-фициального аборта. Предложенная математическая модель, основанная на степени значимости признаков, позволяет отнести женщину к высокой или низкой степени риска развития МС с чувствительностью 95,7% и специфичностью 82,2%.

3. Выделение пациентов группы высокого риска развития МС позволяет выполнить комплекс профилактических мероприятий, предупреждающих развитие метаболических нарушений.

4. Использование магнитолазеротерапии существенно снижает вероятность развития МС у женщин высокого риска его реализации. В качестве превентивных мер более эффективно сочетание магнитолазеротерапии с традиционным лечением метаболических нарушений. В случае появления метаболических нарушений на фоне комплекса профилактических мероприятий, они протекают на более легком уровне с меньшей клинической симптоматикой.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Региональном VII Медицинском форуме: «Неделя женского здоровья» (Нижний Новгород, 2006); Юбилейной Научной конференции: «Самарскому областному клиническому кардиологическому диспансеру 30 лето (Самара, 2006); Областной комиссии по родовспоможению (Самара, 2006 и 2007 г.), Всероссийской научной юбилейной конференции, посвященной 200-летию госпиталя (Казань, 2009 г.), I Общероссийской научно-практической конференции «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» (Москва 2010 г). Апробация работы состоялась 26.08.2010г. на межклинической конференции Самарского медицинского института «РеаВиЗ» и 25.10.2010г. на заседании аппробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России (протокол №17).

Внедрение в практическое здравоохранение.

Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений, осуществляющих прерывание беременности (ММУ МСЧ №1, ММУ ГБ №10) и в работу женских консультаций г.о. Самара, располагающих необходимым оборудованием. Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса, программу семинарских и практических занятий для обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, а также врачей акушеров-гинекологов и терапевтов, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии и внутренних болезней Самарского медицинского института «РеаВиЗ».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 293 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований (включая обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 410 источников (в том числе 209 зарубежных), приложения на 34 страницах. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Группы наблюдения.

В ходе работы нами было обследовано 570 женщин в возрасте от 18 до 42 лет. Исследование включало 2 этапа:

1 этап - ретроспективное исследование.

Данный этап основывался на анализе анатомо-биологических, антропометрических показателей, социального статуса, анамнеза жизни, медицинского анамнеза женщин, паритета, клинических данных и результатов дополнительных методов обследования женщин, перенесших в анамнезе искусственное прерывание беременности в сроке 5-12 нед. Из всех пациентов, прервавших беременность в гинекологическом отделении ММУ МСЧ №1 в период с 2002 по 2004 год и территориально прикрепленных к женским консультациям ММУ ГП№1 и ММУ ГКП №15 г.о. Самара, методом случайных чисел были выделены 150 человек с наличием МС и 120 человек, у которых МС отсутствовал.

Нами проведен анализ полученных анамнестических факторов (всего 113 показателей) с выделением из них прогностически значимых для развития обменных нарушений после прерывания беременности. В результате обработки материала была создана математическая модель прогнозирования МС.

2 этап - проспективное исследование.

Второй этап включал обследование 300 здоровых беременных женщин, поступивших на артифициальный хирургический аборт, из которых на основании расчетов по созданной математической модели 209 пациенток вошли в группу высокого риска развития МС и 91 - в группу низкого риска. В ходе исследования сравнивались изучаемые клинико-лабораторные показатели, как между группами, так и внутри группы, в динамике: до и через 12-18 месяцев после прерывания беременности.

Учитывая полученные данные о реализации МС в наблюдаемых группах, была осуществлена клиническая оценка эффективности работы предложенной математической модели.

С целью предупреждения развития МС у женщин высокого риска использовался метод магнитолазеротерапии и его сочетание с традиционными методами коррекции метаболических нарушений (табл.1).

Распределение женщин осуществлялось путем слепой скрининговой компьютерной диагностики, при которой определялась принадлежность женщин к группе высокого или низкого риска реализации МС. В дальнейшем их распределили на 5 групп методом случайных чисел с присвоением каждой группе определенного кода - пароля. Полное раскодирование групп осуществлялось по окончании обработки результатов.

На основании проведенного проспективного исследования и опираясь на данные медицинской литературы, был разработан алгоритм ведения пациенток, позволяющий снизить частоту послеабортных осложнений и сохранить репродуктивную функцию женщин.

Табл. 1.

Группы наблюдаемых женщин на этапе проспективного исследования и _их количественный состав (чел.)_

Женщины высокого риска реализации МС п=209 Женщины низкого риска реализации МС п=91

I основная группа II основная III группа срав- IV контрольная V контроль-

группа нения группа ная группа

Магнитолазе-

Магнвтолазеро-терапия ротерапия в сочетании с традиционным лечением Наблюдение Магнитола-зеротерапия Наблюдение

65 69 75 51 40

Всего: 300

Критерии исключения из исследования: наличие сомнительных параметров диагностики МС; пациенты с нейроэндокринными нарушениями до беременности, а также с ИМТ более 30 кг/м2; женщины, страдающие системными, эндокринными заболеваниями, тяжелой и декомпенсированной экст-рагенитальной патологией; пациентки с эндометриозом, миомой матки, опухолями яичников, пороками развития половых органов, острыми воспалительными заболеваниями. В группы наблюдения не вошли вновь забеременевшие женщины, а также пациенты, которым за анализируемый период осуществлялись хирургические или гинекологические операции и вмешательства.

Общая соматическая и гинекологическая заболеваемость в основной и контрольной группах была идентична (р>0,1).

Диагноз МС выставлялся согласно Критериям, предложенным Международной диабетической федерацией (IDF) 2005: Центральное ожирение, определяемое по окружности талии >80 в сочетании с любыми 2 из нижеперечисленных факторов: повышенный уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл); сниженный уровень ЛПВП <1,29 ммоль/л (<50 мг/дл); повышенное АД: систолическое >130 мм рт. ст. или диастолическое >85 мм рт. ст.; уровень гликемии натощак >5,6 ммоль/л или 100 мг/дл либо диагностированный ранее СД 2 типа.

Также принимались во внимание критерии МС, предложенные группой экспертов по диагностике и лечению высокого уровня холестерина крови у взрослых (on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) 2004:

Абдоминальное ожирение (ОТ более 88 см); гипертриглицеридемия (уровень ТГ более 1,7 ммоль/л); снижение уровня холестерина ЛПВП (менее 1,3 ммоль/л у женщин); артериальная гипертензия (АД более 130/85 мм рт. ст.); гипергликемия натощак (более 6,0 ммоль/л). Наличие любых трёх факторов позволяет констатировать МС.

В сомнительных случаях осуществлялся расчет модели оценки гомео-стаза для инсулинрезистентности, т.н. индекса НОМА. Значение НОМА больше 2,27 расценивали как наличие ИР.

В процессе исследования отмечалось только наличие или отсутствие MC без оценки тяжести его проявления.

Методы исследования.

Клинические: сбор жалоб, оценка анамнеза, анализ амбулаторной медицинской документации и карт прерывания беременности.

В процессе исследования нами выделены следующие показатели.

Ановуляторные циклы выявлялись путем проведения тестов функциональной диагностики на протяжении трех менструальных циклов и определения гормонов крови.

Характеристика менструального цикла: частота, интенсивность, продолжительность менструаций, а также наличие сопутствующей клинической симптоматики в дни menses.

Определение индекса массы тела проводилось по методике G.Brey (1987).

Степень оволосения оценивалась с использованием шкалы D.Ferriman, J.Galway (1961).

Определение диэнцефальных расстройств осуществлялось путем проведения всем женщинам «Диэнцефальных проб» (оценка объема выпитой и выделенной жидкости, волдырная проба Олдрича, суточный мониторинг температуры тела и артериального давления, температурная проба Щербака, выявлялись симптомы полифагии, полидепсии, головные боли, нарушение сна и бодрствования, перепады настроения). Предложены и оформлены в виде рационализаторских предложений методы оценки субъективно констатируемых и объективно выявляемых ДР.

Диагностика уровня ситуативной и личностной тревожности осуществлялась путем тестового контроля по методике Ч.Д.Спилберга в модификации Ю.Л.Ханина. Исследование осуществлялось при участии д.п.н., доц. П.В.Яньшина - зав. каф. общей и социальной психологии факультета педагогики и психологии Самарского филиала Московского городского педагогического университета.

Клинико-лабораторные и дополнительные методы исследования.

Всем наблюдаемым пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) на аппаратуре фирмы SIEMENS, из них 145 женщинам дважды и более в процессе динамического наблюдения. При обследовании учитывались основные эхографические критерии ПКЯ, характерные для MC (Дамиров М.М., Бакулева Л.П., Шабанов A.M. и др., 1994).

Для подтверждения диагноза 2i женщине произведена гистероскопия (эндоскопическая оптика фирмы OLYMPUS) с последующим диагностическим выскабливанием полости матки или биопсией слизистой оболочки.

Оценивались биохимические показатели крови — индикаторы нарушений обмена веществ (общий белок и белковые фракции, холестерин, ЛПВП,

ЛПНП, триглицериды, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза крови натощак, стандартный глюкозотолерантный тест). Биохимические показатели крови определялись с использованием полуавтоматической аналитической системы ФП-901-М фирмы «Labsystems» (Финляндия) с использованием стандартного набора реактивов.

Показатели перекисного окисления липидов определялись в научно-исследовательской лаборатории на базе кафедры биологической химии ГОУ ВПО «Самарский государственный университет» под руководством д.х.н., проф. В.Г. Подковкина.

Определение активности каталазы сыворотки крови осуществлялось по методике М.А. Королюка с соавт. Для оценки активности сывороточной супероксиддисмутазы использовался адренохромовый метод, предложенный H. Mistra et I. Fridovich. Определение содержания малонового диалъдегида и диеновых конъюгатов осуществлялось с помощью тиобарбитуровой кислоты по методике, описанной И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили.

Гормональные методы исследования. Определение ФСГ, ЛГ, пролак-тина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола и дегидроэпиандро-стерона проводилось на 20-23 день менструального цикла на базе Самарского диагностического центра путем иммуноферментного анализа.

Методы статистического анализа и математического моделирования.

Математическую обработку и статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью пакета компьютерных программ Epi Info, Версия 5 и Epi Info™ для Windows, версия 3.3. С целью обработки и описания результатов исследования были использованы методы описательной статистики и корреляционного анализа. Для определения наиболее значимых признаков из всех, выделенных нами, был использован многофакторный анализ. Результаты были представлены в виде М±ш для непрерывных переменных и как долю (в процентах) - для категориальных переменных. Сравнение средних (М) значений осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента и Н-критерия Краскала-Уоллиса в зависимости от характера распределения исследуемого признака. Для выявления статистически значимых различий между долями совокупности использовали критерий "хи-квадрат" (%2) К. Пирсона с поправкой на непрерывность Иейтса. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы и достоверной вероятностью р>0,95.

Описание используемых методов, направленных на профилактику реализации МС.

Методика магнитолазеротерапии.

В ходе исследования использовался низкоэнергетический лазер на полупроводниковой основе, генерируемый с помощью аппарата «МИЛТА-Ф-8-01» и «Исток». Лечение проводилось при непосредственном участии заведующей отделением лазеротерапии ММУ МСЧ №1 г. Самара, к.м.н., врача высшей категории И.А.Шариной.

Режимы лазеротерапии, направленные на профилактику МС, включали:

1. Внутривенное облучение крови с мощностью излучения 1,0-2,0 Вт (с частотой импульсов 5-50 Гц), экспозиция 10-30 мин, кратность процедур -ежедневно или через день на курс 12-20 сеансов (гелий-неоновый лазер).

2. Воздействие на крупные нервные и сосудистые пучки на шее, VII шейный позвонок, передневисочные области с помощью зеркальной или магнитной насадок. Использовалось инфракрасное излучение с импульсной мощностью 4,0-4,5 Вт при частоте импульсов 80 и 1500 Гц, длительность экспозиции 15-30 с. на каждую точку; ежедневно или через день, на курс 12-20 сеансов.

3. Интраназальное лазерное облучение на глубину 2-5 см в нижний носовой ход с использованием гелий-неонового лазера. Доза излучения по 0,02 Дж/см2 с каждой стороны, частота следования импульсов 80 Гц, продолжительность сеанса 10 мин. Курс лечения 5-8 сеансов; ежедневно.

В процессе лазеротерапии одновременно осуществлялось воздействие постоянным магнитным полем (ПМП 5-10мТл) на крупные нервные и сосудистые пучки на шее, VII шейный позвонок, передневисочные области и на переднюю брюшную стенку в подвздошных областях.

Всего было проведено 4 курса по 20 дней каждый: в течение месяца после аборта, через 3,6 и 12-18 месяцев после прерывания беременности.

Традиционная терапия, направленная на профилактику развития МС у женщин II группы, включала контроль энергетической насыщенности и баланса микронутриентов в питании с учетом вида деятельности и подсчетом суточного количества употребляемых калорий; увеличение физической активности, сопровождающейся усилением аэробного типа дыхания (бассейн); физиопроцедуры (эндоназальный электрофорез с витаминами Bl, В6, электрофорез на низ живота, гальванизация области малого таза); комплекс поливитаминов и микроэлементов (центрум). Гормональные препараты, анорек-тики, термоиндукторы не назначались ввиду профилактической направленности проводимого лечения.

Основные результаты исследования. Прогнозирование реализации метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности (ретроспективное исследование).

Проведенный анализ 113 признаков позволил выделить различия в основной и контрольной фуппах. Из социально-бытовых факторов в основной группе превалируют пациенты молодого (до 20 лет) и более старшего возраста (31-35 лет). Чаще встречаются психоэмоциональные перегрузки. Существенно влияют на риск реализации МС эпидемический паротит, черепно-мозговая травма в анамнезе.

Вегетососудистая дистония, избыточная масса встречались на 22% и 18% чаще у женщин с МС, чем у здоровых. НЦД при МС протекала, как правило, по гипертоническому типу, а избыток массы тела констатировался с детского или пубертатного возраста. Для женщин основной группы были свойственны изменения в гепатобиллиарной системе и заболевания лимфо-идной ткани (аппендектомия: 52,67±4,08% и 31,67±4,25%; хронический тон-

зиллит: 42,67±4,04% и 17,50±3,47% в основной и контрольной группах соответственно).

Из специального анамнеза выявлено, замедленное установление регулярного менструального цикла при МС до 1,5-2 лет. Все эти женщины отмечают периодические сбои циклов, их зависимость от стрессовых или других факторов, таких как роды, аборты. В основной группе велика частота бесплодия, преимущественно вторичного генеза (6,67±2,04% - против 1,67±1,17% в контроле). В группе женщин с МС на 20-21% выше частота ИППП, в 2 раза чаще встречается невынашивание и осложненное течение беременности, родов и послеродового периода.

По данным дополнительных методов обследования, в основной группе чаще встречались ретенционные образования яичников (по УЗИ) и большие цифры среднего объема яичников. При оценке гормонов крови чаще выявлялся гормональный дисбаланс, сопровождающийся снижением ФСГ и ростом ЛГ, повышением АКТГ, кортизола и тестостерона.

Проведение канонического корреляционного анализа с оценкой глубины связей всего множества входящих факторов-параметров и выходных признаков (развития МС) позволило выявить 77 показателей, которые оказывают существенное влияние на формирование нейроэндокринной патологии.

Наиболее существенные (16 из 77 признаков) факторы риска в формировании МС представлены в табл. 2. Установлено, что особо значимыми и повышающими риск реализации МС показателями являются симптомы, характеризующие менструальный цикл. Высока также роль таких параметров, как паритет, избыточный вес, возраст, стрессы, наличие гирсутизма и стрий.

Табл. 2.

Прогностические факторы реализации метаболического синдрома _после искусственного прерывания беременности_

ПРИЗНАК Критерий Фишера (F) Уровень значимости признака (р)

Характеристика менструального цикла 4317,778 0,000000

Причина нарушения цикла 134,623 0,000000

Повышение уровня ЛГ (в анамнезе) 34,181 0,000004

Наличие гирсутизма 12,946 0,004423

Количество родов 10,526 0,003347

Возраст наступления менструаций 7,586 0,046323

Инфекционные осложнения после родов 5,652 0,008094

Снижение уровня ФСГ 5,446 0,031289

Перенесенные операции 4,424 0,007554

Наличие стрий 4,086 0,025447

Избыточный вес 3,206 0,134429

Сроки становления регулярных menses 2,813 0,076043

АД более 130/85 мм.рт.ст. 2,423 0,107526

Наличие стрессов 1,565 0,170882

Возраст женщины 1,415 0,235419

Исход предыдущей беременности 1,143 0,189353

Полученные нами данные позволили создать математическую модель своевременной диагностики развития МС после искусственного прерывания беременности. Теоретическая достоверность предлагаемой методики задана с R=98,63%. Разброс разностей значений наблюдаемых и модельных величин незначителен, что позволяет констатировать наличие линейной зависимости степени доверия к обрабатываемым результатам. При 95% регрессии это означает, что линейная связь между признаками сильная, и в анализируемом случае можно говорить о надежности представленной методики проведения экспериментальных вычислений.

Формула модели: ПК=1к<А -Р) П(Д.Р) + const

Где:

ПК - прогностический коэффициент;

к - коэффициент модели рассчитываемого параметра (см. табл. 3); п - шифр выбранного варианта прогностического параметра (см. табл. 3); const = 0,999243

При ПК < 1,5 пациентка относится к группе высокого риска реализации МС.

При ПК >1,5 пациентка относится к группе низкого риска реализации МС.

Последовательность определения степени риска реализации МС включает:

1. Сбор данных, используемых для расчета математической модели (на основании опроса и объективного осмотра женщины).

2. Выбор цифрового значения зарегистрированного параметра (согласно представленной табл. 3).

3. Ввод полученных цифровых значений в рассчитанную оригинальную математическую модель и подсчет итогового прогностического коэффициента.

4. Сравнение полученного коэффициента с константой (равной 1,5) и причисление пациентки к группе высокого или низкого риска реализации МС после прерывания беременности.

Для облегчения расчета созданная математическая модель представлена в электронном варианте в виде программы для PC.

В дальнейшем, при выполнении проспективного этапа исследования, была выполнена реальная оценка прогностической ценности предлагаемой математической модели. Она составила:

Чувствительность 95,7%

Специфичность 82,2%

Прогностическая ценность положительного результата 89,3% Прогностическая ценность отрицательного результата 92,5% Установлена высокая эффективность использования модели по таким параметрам, как чувствительность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата и хорошие параметры по специфичности предлагаемой математической модели. Внедрение математической модели в

практику даст возможность выделять женщин высокого риска развития МС в отдаленном периоде после аборта и осуществлять им комплекс превентивных лечебно-профилактических мероприятий.

Табл. 3.

Прогностические факторы развития метаболического синдрома после ___искусственного прерывания беременности

Код Прогностический параметр Коэффициент модели (к) Варианты параметра Шифр (п)

А Характеристика менструального цикла 0,350932 нерегулярный 1

регулярный 2

Б Причина нарушения менструального цикла 0,104707 начало половой жизни 1

роды 2

аборты 3

выкидыш 4

диагностические и лечебные манипуляции 5

нет или нарушения отсутствуют 6

В Уровень ЛГ до беременности -0,129123 норма или нет данных 1

больше нормы 2

меньше нормы 3

Г Гирсутизм -0,043331 отсутствует 1

имеется 2

д Количество родов 0,027092 суммарное количество родов у женщины X

Е Возраст наступления менструаций -0,007761 календарный возраст наступления менархе (годы) годы

Ж Уровень ФСГ до беременности -0,015468 норма или нет данных 1

больше нормы 2

меньше нормы 3

3 Инфекционные осложнения после родов 0,008421 эндометрит (в т.ч. субинволюция матки) 1

инфильтрация швов 2

частичное расхождение швов 3

перитонит после кесарева сечения 4

сепсис 5

отсутствовали 6

Код Прогностический параметр Коэффициент модели (к) Варианты параметра Шифр (п)

И Перенесенные операции, травмы 0,010678 аппендектомия 1

тонзилэктомия 2

ЧМТ (черепно-мозговая травма) 3

отсутствовали 4

К Наличие стрий -0,056208 полосы растяжения отсутствуют 1

полосы растяжения имеются 2

л Вес -0,000638 фактическая масса тела в килограммах кг

м Сроки становления регулярных менструаций -0,025939 до 6 месяцев 1

более 6 месяцев 2

н Уровень артериального давления -0,037749 130/85 мм.рт.ст. и ниже 1

выше 130/85 мм.рт.ст. 2

о Наличие стрессов 0,003622 отсутствуют 1

периодически имеются 2

имеются регулярно 3

П Исход предыдущей беременности -0,011654 роды 1

искусственный аборт 2

самопроизвольный выкидыш 3

ранее беременностей не было 4

р Возраст женщины 0,019331 20-30 лет 1

до 20 и старше 30 лет 2

Динамика клинико-лабораторных показателей у женщин высокого и низкого риска реализации метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности (проспективное исследование).

При ретроспективном анализе результатов можно оценить лишь малый объем информации, отраженный в медицинской документации. При этом обследование не унифицировано, проведено в различных медицинских учреждениях, разными врачами-специалистами на аппаратуре с разной разрешающей способностью. Для сравнения изучаемых показателей между группами, а также с целью анализа динамики изучаемых параметров проведено наблюде-

ние за 115 женщинами, из которых 75 вошли в группу высокого риска развития МС, а 40 - в группу низкого риска. Через 12-18 мес. после аборта МС был диагностирован у 67 из 75 женщин высокого риска и у 3 из 40 низкого риска его реализации.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что динамика клини-ко-лабораторных показателей у женщин высокого и низкого риска развития МС после искусственного прерывания беременности разная, хотя исходно, до аборта, статистически значимых отличий не выявлялось. Установлено, что

Изменение в % к исходному уровню

■ Длительность цикла □ Продолжительность menses

□ Количество кровопотери ■ Жалобы на нарушение цикла

□ ДР субъективные □ ДР объективные

■ ИМТ □ ГЧ

■ Объем яичников □ М-эхо

^<0,05 - по сравнению с исходными данными (до аборта)

2р<0,05 - по сравнению с контрольной группой (через 12-18 мес. после аборта)

Рис. 1. Характеристика динамики клинических показателей в основной и контрольной группах за период с момента прерывания беременности до 12-18 мес. после аборта

внутри изучаемых групп степень выраженности изменений каждого анализируемого показателя по сравнению с исходными значениями (до аборта) также различна.

На рис. I представлена направленность динамики клинических показателей и степень их изменения в основной и контрольных группах за период с момента прерывания беременности до 12-18 мес. после аборта, выраженная в относительных цифрах: в виде процента изменения значения от исходного.

Статистически значимых отклонений показателей в группе низкого риска в динамике не было. Более того, частота жалоб на нарушение менструального цикла и дискомфорта в дни menses уменьшилась на 40% (12,5% до аборта и 7,5% после). В контрольной группе на 11% (с 4,90±1,12 до 5,44±1,01 сут.) возросла продолжительность менструаций, что может быть связано с клиническими проявлениями формирующейся миомы и/или эндометриоза, и на 7% (с 11,33±5,05 до 12,12±4,01%) увеличилось количество объективно регистрируемых диэнцефапьных расстройств.

В группе женщин высокого риска реализации МС изменения показателей за наблюдаемый период были существенны. На 225% и 203,3% увеличились диагностируемые диэнцефальные расстройства. Так, объективно диагностируемые расстройства выросли с 18,4±9,45 до 59,96±11,46%, а субъективные жалобы с 1,20±0,16 до 3,64 балла (р<0,01). Т.о., область гипоталамуса у пациенток высокого риска МС наиболее ранима и первой реагирует на стрессовое воздействие. Значительно возрастает частота нарушений менструального цикла. Пациентки группы высокого риска почти в 2,5 раза чаще начинают предъявлять жалобы на цикл (38,7 до и 92,0% через 12-18 мес. после аборта). Менструации становятся болезненными, появляется негативная симптоматика накануне и в дни менструаций. Присоединяются характерные проявления гипоменструапьного синдрома: цикл становится на 44,2% более длительным (28,5±5,4 до и 41,1±8,5 сут. после аборта), продолжительность менструаций на 41,5% короче (с 4,8±1,20 до 2,81 ±0,92 сут.), на 38,1% уменьшается количество теряемой крови (с 49,4±5,3 до 30,6±7,4 мл.).

У женщин основной группы за 12-18 мес. отмечается рост ИМТ на 35,1% от исходного (с 23,1 ±4,6 до 31,2±4,5 кг/м2), ГЧ возросло с 10,39±0,50 до 13,01 ±0,93 баллов (рост на 25,2%), увеличение толщины М-ЭХО при УЗИ составило 26% (с 0,96±0,11 до 1,21±0,12 см). Учитывая относительное постоянство перечисленных показателей (за исключением М-ЭХО), их изменение на 25-35% следует признать как существенное, а изменение множества показателей свидетельствует о глубоких патогенетических механизмах происходящих нарушений. Выявленные различия носят статистически значимый характер с р<0,05 как по отношению к контрольной группе, так и к исходно определяемым показателям до прерывания беременности.

Описанная динамика показателей в своей основе имеет гуморальные сдвиги (табл. 4.). В ходе исследования у женщин высокого риска МС, по сравнению с контролем, через 12-18 месяцев после аборта диагностировано увеличение уровня ФСГ, пролактина, дегидроэпиандростерона. Выявлено уменьшение ЛГ, эстрадиола, прогестерона. Указанные различия носят

Табл.4.

Показатели гормонов крови у женщин наблюдаемых групп через 12-18 _ месяцев после аборта __

Показатель Норма Основная группа (п=75) Контрольная группа (п=40)

М±т М±ш

ФСГ (МЕ/л) 2,3-3,0 3,82±0,87 2,41±0,61*

ЛГ (МЕ/л) 5,8-8,1 4,33±1,19 6,71±1,03**

Пролактин (МЕ/л) 257-320 356,5±24,1 286,7±24,3*

Эстрадиол (нмоль/л) 502-588 430,7±31,6 531,1±38,4**

Прогестерон (нмоль/л) 23-32 11,0±4,08 25,5±5,33**

Тестостерон (нмоль/л) 1,6-1,8 2,31 ±0,99 1,51 ±0,26

Кортизол (нмоль/л) 315-375 411,6±48,4 342,4±41,6*

ДЭА-Б (нмоль/л) 20-28 36,9±8,06 24,9±7,41 *

Примечание: * р<0,05; **р<0,01.

Табл. 5.

Характеристика динамики некоторых лабораторных показателей в основной и контрольной группах за период с момента прерывания _беременности до 12-18 мес. после аборта_

Признак Группа наблюдения

Основная Контрольная

А % А %

Общий белок -15,61,2 -2,3

Альбумины -10,12 3,6

Глобулины 12,7 й -1,7

Мочевина 10,11Д -2,3

Глюкоза натощак 18,31 2,7

Глюкоза после нагрузки 37,4 й -0,9

Холестерин 16,4« . -0,5

ЛПВП -13,21,2 1,4

ЛПНП 89,0 й -1,5

Триглицериды 30,0 -1,3

р<0,05 - по сравнению с исходными данными (до аборта) гр<0,05 - по сравнению с контрольной группой (через 12-18 мес. после аборта)

достоверный характер с р<0,05, а по ЛГ и эстрддиолу с р<0,01. Эти данные наряду с тестами функциональной диагностики свидетельствуют об ановуля-ции, которая имеет место у 96,0% женщин группы высокого риска МС (7,5% в группе низкого риска МС).

Происходящие изменения гормонального гомеостаза специфичны для последующего формирования ПКЯ центрального генеза. В научной литературе описаны многочисленные исследования, свидетельствующие о взаимосвязи снижения уровня эстрадиола и развития инсулинрезистрентности. Важную роль в генезе метаболических нарушений играет повышение уровня кортизола, которое наблюдалось у каждой третьей пациентки основной группы. В основной группе уровень кортизола через 12-18 мес. после аборта составил 411,6±48,4 нмоль/мл, в контрольной - 342,4±41,6 нмоль/мл (р<0,05).

Оценка биохимических показателей в динамике наблюдения установила наибольшие изменения в показателях углеводного и липидного обмена. Относительные цифры (степень изменения в % от исходного) биохимических показателей, а также достоверность различий выявленных значений до и после прерывания беременности основной и контрольной групп через 12-18 мес. после аборта представлены в табл. 5 и в приложении.

За период наблюдения значительно вырос уровень ЛПНП в группе женщин высокого риска развития МС - на 89% и составил 2,09±0,07 ммоль/л до и 3,95±0,15 ммоль/мл через 12-18 мес. после аборта (р=0,009). Триглице-риды в основной группе выросли на 30% (с 1,60±0,10 до 2,08±0,21 ммоль/мл; р=0,031), холестерин - на 16,4% (с 4,22±0,11 до 4,91±0,20 ммоль/л; р=0,009). Уровень глюкозы натощак за период наблюдения вырос на 18,3% (с 4,49±0,48 до 5,31±0,64 ммоль/л; р=0,029), а после глюкозотолерантного теста рост глюкозы сыворотки крови составил 37,4% (с 6,71±0,99 до 9,22±1,34 ммоль/л; р=0,012). Снизился уровень ЛПВП на 13,2% (с 1,44±0,10 до 1,25±0,14 ммоль/л; р-0,040). Изменения показателей белкового обмена в основной группе также имели место, но были менее выражены. Выявлено снижение общего белка на 15,6% (р=0,038), среднего уровня мочевины (р=0,031) и некоторое изменение соотношения альбумины/глобулины в пользу последних.

Происходящие изменения типичны для клиники МС. Гипопротеине-мию можно объяснить микроальбуминурией, увеличение уровня мочевины связано с усиленным катаболизмом белка и активизацией глюконеогенеза, а увеличение содержания холестерина и триглицеридов является одним из основных диагностических критериев МС.

Глубина происходящих патогенетических механизмов в группе высокого риска МС особенно видна при сравнении изучаемых параметров с аналогичными показателями группы низкого риска МС. При исходно равных данных анамнеза, условиях выполнения манипуляции и реабилитации после прерывания беременности у пациенток контрольной группы изменение биохимических показателей от исходных величин составляет от 0,5 до 3,6%. Различия между основной и контрольной группами через 12-18 месяцев с р<0,05 выявлялись по всем изучаемым показателям, кроме уровня глюкозы натощак (здесь имел место широкий диапазон распределения полученных значений).

Беременность является особенным физиологическим состоянием, когда происходят специфические изменения в организме. Формирование доминан-

ты беременности сопровождается изменением обмена веществ и гормональной перестройкой организма в виде угасания цикличности выработки половых гормонов и доминирования прогестерона, ЛГ и пролактина. Позже в организме перестраиваются биохимические регуляторные механизмы, обеспечивая гиповолемию и сопровождающую ее гипопротеинемию. Однако путем активизации регуляторных механизмов уровень глюкозы, ХС и триглицери-дов остается на прежних значениях, обеспечивая развивающемуся эмбриону адекватное поступление питательных веществ. Прерывание беременности приводит к дисбалансу гормонопродуцирующей функции, который в целом отражается на регуляции биохимических процессов в организме.

Другим вариантом возможной реализации МС после аборта может быть дисфункция гипоталамических структур. Известно, что гипоталамус является одной из важных структур, влияющих на пищевое поведение, терморегуляцию, психоэмоциональное состояние (мотивацию к двигательной активности). В гипоталамусе локализуются вазотономоторные центры, на уровне нейротрансмиттеров регулируются основной обмен, водно-солевой и углеводный, белковый и жировой баланс и ряд других функций. При наличии совокупности факторов, предрасполагающих к МС, любое стрессовое воздействие может привести к дисбалансу регуляторных механизмов гипоталамуса и последующей реализации первоначально лабораторных симптомов, в дальнейшем - клинических проявлений и на заключительном этапе - к органной патологии.

Искусственный аборт следует отнести к одному из сильных стрессовых факторов, так как он сопровождается не только хирургической и психологической травмой, но и срывом филогенетически детерминированных механизмов обеспечения роста плода и прогрессирования беременности.

Оценка ситуативной и личностной тревожности у наблюдаемых женщин в динамике проспективного исследования.

Незапланированное наступление беременности вызывает психоэмоциональные перегрузки, как у самой женщины, так и у людей из ее близкого окружения. Перед супругами остро встает вопрос выбора: сохранить или прервать беременность. Ситуация осложняется ограниченностью в сроках решения вопроса. В этот период чаще всего обостряются «дремлющие» семейные конфликты, осложняются отношения с родителями, с коллегами и руководителем на работе. Как показывают многочисленные исследования, практически все женщины рассматривают вопрос возможного сохранения беременности, чему способствует природный инстинкт деторождения и продолжения человеческого рода. Однако в принятие решения включаются экономические, социальные, психологические факторы. Возникает проблема выбора, которая у нерешительных женщин может продолжаться довольно долго, затягивая состояние хронического стресса.

Кроме сомнений по поводу правильности принятого решения об исходе беременности, в случае, если женщина склонна сделать аборт, ее начинает беспокоить страх перед предстоящей операцией; возникают опасения по

поводу адекватности обезболивания, осложнений во время выполнения операции, возможности наступления беременности в дальнейшем и т.п.

Психоэмоциональные переживания пациенток, поступивших на искусственное прерывание беременности, в настоящее время очень хорошо изучены. Однако представляет интерес сравнение показателей тревожности у женщин высокой и низкой степени риска реализации МС. Полученные нами данные об уровне СТ и JIT представлены в табл. 6.

Табл. 6.

Показатели ситуативной и личностной тревожности женщин основной и _контрольной групп до и через 12-18 месяцев после аборта_

Показатель Основная группа (75 чел.) Контрольная группа (40 чел.)

До аборта После аборта До аборта После аборта

М±га М±ш М±ш М±т

Ситуативная тревожность (баллы) 54,8±7,9 1 36,3±7,1 5 0,1 ±7,9 1 30,6±5,7

Личностная тревожность (баллы) 53,1 ±6,5 1,2 39,0±5,9 3 46,3±5,4 1 29,9±5,0

Примечание: 'р<0,01 по сравнению с этой же группой после аборта;

2р<0,05 по сравнению с контрольной группой до аборта;

Зр< 0,05 по сравнению с контрольной группой после аборта

Анализ данных анкетного исследования, проведенного накануне прерывания беременности, показал высокий уровень как ситуативной, так и личностной тревожности в обеих группах женщин. Разумеется, в этих цифрах нашли отражение переживания, сопровождающие принятие решения о прерывании беременности, и опасения за саму манипуляцию. Несмотря на то, что уровень личностной тревожности является устойчивым и отражает степень предрасположенности субъекта к тревоге, в такой стрессовой ситуации, которой является аборт, ее балльные значения возрастают, как и значения ситуативной тревожности. Особенно высокий уровень JTT был диагностирован у женщин высокого риска МС (53,1±6,5 баллов против 46,3±5,4 балла в контроле; р<0,05).

В отдаленном периоде (после прерывания беременности и устранения стресса) показатели личностной и ситуативной тревожности снижаются и устанавливаются на постоянных, свойственных каждой пациентке значениях. В частности, диагностировано снижение ситуативной тревожности в обеих группах до равных значений в 30 - 36 баллов. В это же время на фоне общего значительного снижения уровня JIT, по сравнению с исходными данными (р<0,05), абсолютные значения у пациенток низкого риска МС на 12-18 месяце были существенно ниже (29,9±5,0 баллов), чем в группе высокого риска (39,0±5,9 баллов; р<0,05). Т. о., если у здоровых женщин уровень JIT интерпретировался как низкий (снизился на 35,4% от исходного), то у женщин с

МС он твердо соответствовал средним значениям (снизился только на 26,6%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациенток, склонных к реализации МС, имеется повышенный уровень ЛТ, они с большим негативом воспринимают окружающую действительность, предрасположены к раздражительности и переживаниям. У этих пациенток легко меняется настроение, отмечаются немотивированные волнения и ожидание неудачи. Таким женщинам менее свойственна уверенность в себе, выдержка и уравновешенность.

Перечисленные выше клинические характеристики отражают баланс взаимодействия нейротрансмитгеров в диэнцефальных структурах. Эмоциональные переживания, сопровождающиеся высоким уровнем СТ и ЛТ во время артифициального аборта, являются тем раздражителем, который дает сбой в регуляции нейрофизиологических механизмов в гипоталамусе и провоцирует развитие метаболических нарушений. Следовательно, одним из путей предупреждения нейроэндокринных нарушений после артифициального аборта является использование психотерапевтического и медикаментозного воздействия на пациентку, направленное на стабилизацию ее психоэмоциональной сферы.

Оценка свободнорадикального окисления, а также уровня антиок-сидантной активности у наблюдаемых женщин в динамике проспективного исследования.

Рост содержания активных форм кислорода является неотъемлемой частью любых психоэмоциональных перегрузок и последующего процесса адаптации организма. Процессы свободнорадикального окисления могут стимулироваться различными неспецифическими раздражителями. В частности, сильнейшим стрессом является искусственное прерывание беременности. У наблюдаемых нами женщин отмечалось сочетание множества факторов, активизирующих свободнорадикальное окисление: наличие эндокринно-гуморальных изменений, характерных для беременности, психического стресса, хирургической травмы, умеренного воздействия экотоксикантов (проживание в заводском районе крупного мегаполиса), наличие экстрагени-тальной патологии вне обострения и т.п.

Полученные нами данные уровня продуктов СРО и АО защиты представлены в табл. 6. Для сравнения показателей в таблицу введена дополнительная контрольная группа, включающая 40 здоровых небеременных женщин в возрасте 18-40 лет.

В ходе исследования нами было установлено, что до аборта отмечалась некоторая активизация процессов свободнорадикального окисления как в группе высокого, так и в группе низкого риска развития МС. Уровень малонового диальдегида и диеновых коньюгатов в основной и в контрольной группах был одинаков и несколько превышал значения небеременных женщин. Схожие показатели выявлялись по активности антиоксидантных ферментов: их уровень у исследуемых женщин был выше, чем у небеременных.

В основной группе каталаза определялась на уровне 62,03±16,99 нмоль/мл*мин, супеоксиддисмутаза - 1,55±0,31 у.еУмл (р<0,05 с небеременными женщинами), в контрольной - каталаза 60,12±14,25 нмоль/мл*мин, что отличалось от показателей небеременных с р<0,05.

Из полученных данных видно, что у женщин, поступивших на прерывание беременности, активизируются как процессы ПОЛ, так и антиокси-дантной защиты. Причем указанные изменения характерны для пациенток и высокого, и низкого риска развития МС.

Через 12-18 месяцев после выполнения артифициального аборта в контрольной группе женщин уровень продуктов ПОЛ снижался (р<0,05): малоновый диальдегид с 0,23±0,08 нмоль/мл до 0,14±0,09 нмоль/мл, а диеновые коньюгаты с 4,69±1,52 нмоль/мл до 3,00±1,09 нмоль/мл. Диагностируемые показатели соответствовали аналогичным у здоровых небеременных женщин. У пациенток высокого риска развития МС уровень продуктов ПОЛ остался на прежнем уровне (малоновый диальдегид 0,28±0,11 нмоль/л) или несколько увеличился (диеновые коньюгаты 5,40±1,48 нмоль/мл), и был существенно выше, чем в контрольной группе (р<0,05 и р<0,01 см. табл. 7).

Табл. 7.

Характеристика оксидантной и антиоксидантной систем женщин на_блюдаемых групп до и через 12-18 месяцев после аборта_

Показатель Основная группа (75 чел.) Контрольная группа (40 чел.) Здоровые небеременные женщины (20 чел.)

До аборта После аборта До аборта После аборта

М±ш _, М±т М±т М±ш М±ш

Каталаза (нмоль/мл*мин) 62,03± 16,992 53,30± 16,81 60,12± 14,25 2 45,22± 13,01 1 44,93± 12,66

Супероксиддис-мутаза (у.е./мл) 1,55± 0,312 1,35± 0,29 1,41± 0,42 1,2S± 0,21 1,27± 0,24

Малоновый диальдегид (нмоль/мл) 0,26± 0,092 0,28± 0,1124 0,23± 0,08 0,14± 0,09' 0,17± 0,10

Диеновые коньюгаты (нмоль/мл) 4,51± 1,44 5,40± 1,48 ^ 4,69± 1,52 3,00± 1,09' 3,19± 1,20

Примечание: 'р<0,05 по сравнению с состоянием до аборта;

2р< 0,05 по сравнению с небеременными женщинами; Зр< 0,01 по сравнению с небеременными женщинами; 4р< 0,05 по сравнению с контрольной группой после аборта; 5р< 0,01 по сравнению с кошрольной группой после аборта.

Определение уровня ферментов «защиты» от окислительных процессов выявило восстановление уровня каталазы и супероксиддисмутазы сыворотки крови женщин контрольной группы до уровня небеременных женщин. У

женщин группы высокого риска развития МС уровень ферментов несколько (статистически в пределах погрешности) снизился, несмотря на рост продуктов ПОЛ. Так, каталаза снизилась с 62,03±16,99 нмоль/мл*мин до 53,30±16,81 нмоль/мл*мин, а супероксидцисмутаза с 1,55±0,31 у.е./мл до 1,35±0,29у.е./мл.

Установлено, что у пациенток группы высокого риска развития МС через 12-18 мес. после аборта не происходит полного восстановления показателей свободнорадикального окисления. Активность каталазы и супероксид-дисмутазы у них аналогична обеим контрольным группам, а уровень продуктов окислительных реакций значительно больше. Малоновый диальдегид: 0,28±0,11 нмоль/мл в основной и 0,14±0,09 нмоль/мл в контрольной группах (р<0,05); диеновые коньюгаты: 5,40±1,48 нмоль/мл и 3,00±1,09 нмоль/мл по группам соответственно (р<0,01).

Таким образом, у женщин низкого риска МС активизированное стрессом свободнорадикальное окисление «гасится» повышением активности ан-тиоксидантных ферментов и со временем все изучаемые показатели приближаются к норме. Перекисное окисление липидов у женщин высокого риска, даже спустя 12-18 месяцев, сохраняется на прежнем, исходно высоком уровне, а активность антиоксидантных ферментов, как видно из полученных результатов, имеет тенденцию к снижению.

Анализируя описанные факты, можно предположить, что у пациенток высокого риска развития МС исходно имеется напряженность окислительных процессов в организме. Порог «стабильности», до которого организм беспрепятственно осуществляет контроль перекисного окисления, у них снижен. Когда возникает травмирующая ситуация (в нашем случае - стресс, связанный с беременностью и абортом), срабатывают защитные механизмы адаптации к стрессу, одним из которых является рост уровня каталазы и су-пероксиддисмутазы. Низкие компенсаторные возможности у этих женщин быстро иссякают, приводя ко второму этапу стресса - рефрактерному. На этом этапе мы и диагностируем их истощение в виде снижения уровня антиоксидантных ферментов. Вероятно, предрасположенность к окислительному стрессу у таких пациентов наблюдалась и ранее, а стресс лишь активизировал механизмы окисления и запустил всю цепочку последующих патогенетических механизмов.

У женщин низкого риска порог резистентности более высок, и компенсаторные механизмы срабатывают адекватно, что вызывает угасание лавинообразной реакции образования свободных радикалов кислорода и развитие оксидативного стресса.

В результате сравнения анализируемых показателей у женщин высокого и низкого риска реализации МС можно заключить, что реактивность организма женщин высокого риска реализации МС в ответ на прерывание беременности существенно отличается от реактивности здоровых пациенток. Реализация предрасположенности к метаболическим нарушениям в клиническую симптоматику и в системные нарушения происходит не всегда, а только при достаточно сильном воздействии одного или нескольких раздражите-

лей при наличии сочетания наиболее значимых для развития МС факторов. В этом плане артифициальный аборт как стресс занимает особое место. Влияние прерывания беременности можно распределить на несколько составляющих, представленных на рис. 2. К ним относятся хирургическая травма, нейровегетативный стресс, гормональный стресс и оксидативный стресс. Одномоментное сочетание нескольких триггеров, сопровождающих артифициальный аборт, потенцирует свои негативные воздействия на организм пациентки. «Внешний» стресс организм «нейтрализует», исходя из особенностей адаптационных механизмов. При наличии у женщины нескольких взаимно отягощающих факторов, являющихся прогностически значимыми для реализации МС и описанных выше, происходит срыв адаптации. При их малочисленности или полном отсутствии можно прогнозировать благоприятное течение восстановительного послеабортного периода. Принимая во внимание, что аборт в этой ситуации запускает развитие метаболических дисфункций, сформировавшийся метаболический синдром после прерывания беременности можно назвать «послеабортным метаболическим синдромом».

Рис. 2. Травмирующие механизмы артифициального аборта, ведущие к

срыву адаптации

Опираясь на полученные результаты, следует сделать вывод, что для предупреждения реализации МС после аборта необходимо выделять группу женщин высокого риска развития МС, проводить им комплекс мероприятий, позволяющих снизить негативное воздействие стресса, а также принимать меры, повышающие устойчивость женщины к влиянию неблагоприятных факторов.

Анализ эффективности использования магнитолазеротерапии с целью профилактики развития метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности.

В настоящее время важная роль в лечении и реабилитации женщин, страдающих метаболическим синдромом, отводится физиотерапевтическим

методам, поскольку эффективность изолированной медикаментозной терапии ограничена, а использование поведенческой терапии требует больших эмоционально-волевых усилий. Физиотерапевтические методы оказывают непосредственный лечебный эффект, позволяют улучшить эмоциональный настрой, укрепить доминанту пищевого поведения и физически активного образа жизни. Одним из современных, эффективных и неинвазивных методов является лазеротерапия. Многогранность механизмов действия, физиоло-гичность на фоне незначительных побочных эффектов позволяет выделить этот метод как потенциально возможный при лечении больных с диэнце-фальными нарушениями.

I II III IV v

Группы наблюдения

^■Длительность цикла СП Длительность менструации -♦-Количество теряемой крови (мл)

* р<0,05; +*р<0,01 по сравнению с Ш группой.

Рис. 3. Характеристика менструального цикла у изучаемых женщин в процессе лазеротерапии через 12-18 месяцев после аборта

Проведенное нами рандомизированное исследование позволило получить результаты, свидетельствующие о возможности практического применения метода в комплексной терапии.

Оценка эффективности изолированной магнитолазеротерапии в общей профилактике развития MC осуществлялась путем сравнения полученных показателей в группе высокого риска (между I и III группами), а также ее сочетания с комплексной терапией (между II и III группами). Для изучения степени влияния проводимого лечения на женщин группы низкого риска раз-

вития МС анализировались показатели IV и V групп (см. табл.1). Изучаемые параметры регистрировались до и через 12-18 мес. после искусственного прерывания беременности.

Установлено положительное влияние НИЛИ на основной показатель -регулярность менструального цикла. Пациентки высокого риска развития МС, без профилактического лечения, на 53,3% чаще стали отмечать нарушение менструального цикла после аборта (38,7% женщин до и 92,0% после аборта); на фоне изолированной магнитолазеротерапии подобные жалобы возросли только на 24,6% (с 32,3% до 56,9%), а у женщин, получавших комплекс профилактических мероприятий, нарушения менструального цикла увеличелись только на 11,6% (с 36,2% до 47,8%). Нами установлено, что через 12-18 мес. после аборта при использовании магнитолазеротерапии нарушения цикла стали беспокоить женщин на 38,2% меньше, чем без лечения, а при комплексном лечении - на 48,0%. На фоне проводимого лечения отмечается установление 28-30 - дневного цикла, усреднение показателей продолжительности менструаций и нормализация объема теряемой при menses крови (см. рис.3).

Другими показателями, влияющими на качество жизни, являются ди-энцефальные расстройства. Установлено существенное снижение симптоматики как объективно, так и субъективно диагностируемых расстройств (см. рис. 4). Принимая во внимание, что уровень ДР в I и II группах был выше, чем в контроле (IV и V группы), они все же оставались менее выраженными, чем у женщин высокого риска без какого-либо лечения (III группа).

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о значительном снижении как субъективно предъявляемых (на 50-51%), так и объективно диагностируемых (на 48,9%) симптомов. Вероятно, проводимая лазерная терапия повышает устойчивость ЦНС к внешним и внутренним стрессовым воздействиям, уменьшает функциональные расстройства, улучшает метаболизм нервных клеток, уменьшает возбудимость и пароксизмальную активность корково-подкорковых структур мозга.

Терапевтический эффект магнитолазеротерапии выражен преимущественно при наличии исходно измененных диэнцефальных.показателей, в частности, изменение показателей ДР в ходе лазеротерапии у женщин низкого риска МС имело место только на 12,1% и 1,7%.

Эффективность коррекции эмоционально-поведенческой сферы НИЛИ наглядна при анализе изменения показателей ситуативной и личностной тревожности. Установлено, что изолированная магнитолазеротерапия на 16,8% уменьшает уровень СТ (30,2±6,8 баллов в I и 36,3±7,1 баллов в III группе, в то время как ее сочетание с традиционным лечением увеличивает СТ на 15,7% по сравнению с III группой (42,0±7,9 и 36,3±7,1 баллов во II и III группах соответственно), то есть магнитолазеротерапия более эффективно (с р<0,05) снижает уровень СТ, чем комплексное лечение. Рост перманентного уровня тревожности у пациенток И группы может быть вызван необходимостью длительного соблюдения диеты, обедненной углеводами и жирами,

_Группы наблюдения_

■■Частота выявления диэнцефапьных расстройств (%) -♦-Оценка субъективных ощущений в баллах

*р<0,01 по сравнению с Ш группой.

Рис.4. Характеристика диэнцефальных расстройств у женщин наблюдаемых групп через 12-18 мес. после аборта

которая вызывает снижение базового уровня эндорфинов и энкефалинов и способствует невротическим расстройствам.

Уровень JIT более стабилен, он менее подвержен влиянию изолированной лазеротерапии, а на фоне ее сочетания с редукционной диетой также отмечается тенденция к его возрастанию (40,1 ±6,9 в I группе; 44,7±7,2 во II; 39,0±5,9 в III и 34,8±6,2 в IV; 29,9±5,0 баллов в V группах).

Положительное влияние магнитолазеротерапии на психоэмоциональную сферу видно на примере групп низкого риска развития MC. Нами установлено снижение CT и J1T в IV группе на 7 и 7,5%, по сравнению с V группой. Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженного суггестивного и опосредованного через нейромедиаторы воздействия НИЛИ на психику женщин.

При оценке показателей ГЧ и ИМТ также отмечается положительная динамика: в I группе значения ниже, чем в III на 17,0% (р<0,05) и 8,7%, а во II группе ниже, чем в III на 20,6% (р<0,05) и 13,8% (р<0,05). ГЧ в I группе составило: 10,80±0,96; во II - 10,33±0,86; в III - 13,01±0,93 баллов. ИМТ -28,5±4,0; 26,9±3,4 и 31,2±4,5 кг/м2 соответственно.

По данным УЗИ, объем яичников в ходе профилактической терапии изменился несущественно. По-видимому, для формирования синдрома ПКЯ необходимо более длительное наблюдение, а пролиферативные процессы в эндометрии уменьшились на 20,7% (до 0,96±0,03 см) в I и 19,0% (до 0,98±0,08 см) во II по сравнению с III группой, где толщина слизистой оболочки на 12-18 мес. составила 1,21±0,12 см (р<0,05). Состояние М-эхо отражает уровень половых гормонов крови женщин и активность рецепторного аппарата эндометрия, полученные результаты свидетельствуют о благоприятном воздействии магнитолазеротерапии на эти структуры.

Анализ лабораторных показателей позволил выявить снижение пролак-тина, ДЭА-S, повышение эстрадиола и прогестерона у женщин I группы (р<0,05). Аналогичная, но более выраженная динамика отмечалась у женщин II группы. Различия межу II и III группами по таким показателям, как ФСГ, JIT, пролактин, кортизол, дегидроэпиавдростерон имели место с р<0,05; а по эстрадиолу и прогестерону с р<0,01. В гормональном профиле пациенток, получавших изолированную магнитолазеротерапию, в отличие от контрольных групп, несколько ниже уровень эстрадиола и прогестерона (значительно меньшее, чем у женщин III группы), а показатели половых гормонов женщин, получавших комплексную профилактическую терапию, были аналогичны показателям пациентов низкого риска развития МС (IV и V групп). Полученные результаты свидетельствуют о том, что магнитолазеротерапия обладает выраженным фолликулопротективным воздействием, которое проявляется в росте уровня эстрадиола не только у женщин высокого риска развития МС, но и в контроле. Выраженность гормональных нарушений у пациенток наблюдаемых групп коррелирует с частотой диагностики ановуляции. Было установлено снижение частоты ановуляции с 96% в III группе до 38,5% в I группе и до 24,6% во II группе, что является хорошим показателем, характеризующим положительное влияние магнитолазеротерапии на эндокринную функцию пациенток.

В табл. 8 и в приложении представлены биохимические показатели

Табл. 8. сыворотки крови. Выяв-Относнтельные показатели разницы лено, что разница циф-некоторых биохимических показателен у ровых данных белкового женщин после профилактического лечения обмена между наблюдаемыми группами была минимальной и находилась в пределах статистической погрешности. Более показательно снижение уровня глюкозы натощак (на 9,4% в I; 12,2% во II группах) и особенно после глюко-зотолерантного теста (на 15,5% в I; 17,2% во II

(в % от значений III группы)

Признак Группа наблюдения

ни II-III

А % А %

Глюкоза натощак -9,4 -12,2

Глюкоза после нагрузки -15,5 . -17,2

Холестерин -7,7 -8,4

ЛПВП 9,6 11,2

ЛПНП -14,2 -16,2

Триглицериды -8,2 -13,5

группах). Уровень глюкозы натощак и после нагрузки составил: 4,81±0,40 и 7,79±1,41 ммоль/л в I группе, 4,66±0,47 и 7,63±1,39 ммоль/л во II, 5,31±0,64 и 9,22±1,34 ммоль/л в III группе. На фоне профилактической терапии на 7,7% и 8,4% уменьшилась концентрация общего холестерина (4,53±0,22 ммоль/л; 4,50±0,26 ммоль/л; 4,91±0,20 ммоль/л по группам соответственно), на 14,2% и 16,2% ЛПНП (3,39±0,18 ммоль/л; 3,31±0,16 ммоль/л; 3,95±0,15 ммоль/л соответственно в I-III группах). Магнитолазеротерапия и комплексное лечение привело к росту ЛПВП на 9,6% и 11,2%, обладающих ангиопротективными свойствами (1,37±0,11 ммоль/л; 1,39±0,10 ммоль/л; 1,25±0,14 ммоль/л), и снижению триглицеридов в I группе на 8,2% (1,91±0,17 ммоль/л), во II - на 13,5% (1,80±0,15 ммоль/л) по сравнению с III группой (2,08±0,21 ммоль/л).

Указанная динамика выявлялась с р<0,05 по таким параметрам, как глюкоза после нагрузки, холестерин и с р<0,01 по уровню ЛПНП (между I и III группами). Между II и П1 группами с р<0,05 по таким параметрам, как глюкоза натощак, холестерин, ЛПВП и триглицериды и с р<0,01 по уровню глюкозы после нагрузки и ЛПНП.

В ходе исследования установлено, что изменения биохимических показателей в процессе магнитолазеротерапии у женщин низкого риска развития MC отсутствовали.

Воздействие на углеводный и жировой обмен, вероятно, осуществляется двумя механизмами: путем активизации обмена веществ (по мнению некоторых авторов, НИЛИ является тепловой процедурой) и путем регулирующего воздействия через тканевые рецепторы и гипоталамические структуры. Первое приводит к активному «сжиганию» жирных кислот и глюкозы, второе - к снижению инсулинрезистентности. Возможны более глубокие механизмы коррекции биохимических показателей в виде кортизол-опосредованного торможения катаболизма белка, снижения глюконеогенеза и синтеза жирных кислот, а также повышения утилизации холестерина с ростом синтеза половых стероидов.

Представляет интерес анализ показателей перекисного окисления ли-пидов у женщин, получавших профилактическую терапию (см. табл. 9).

Известно, что НИЛИ способствует образованию свободных радикалов кислорода, которые сами по себе могут вызывать повреждение белков и жирных кислот с выделением пероксидов. В ходе исследования установлено, что у женщин высокого риска развития MC, несмотря на то, что изначально, до аборта, отмечается напряжение механизмов свободнорадикального окисления, магнитолазеротерапия дает положительный терапевтический эффект в виде значительной активизации ферментов - антиоксидантов. Уровень ката-лазы в I, II и IV группах (где проводилась лазеротерапия) определялся в больших концентрациях с р<0,05, чем в V группе. Также в ходе процедур НИЛИ возрастает уровень супероксиддисмутазы (различие показателей I и II с V группой с р<0,05). Разница значений антиоксидантных ферментов с III группой несущественна, но сравнение в данном случае малорезультативно, поскольку в III группе, как выше описывалось, имеет место небольшое повышение антиоксидантной активности ферментов на фоне выраженного

Показатели, характеризующие оксидантную

Табл. 9. и антиоксидантную

I II III IV V

Показатель группа (п=65) группа (п=69) группа (п=75) группа (п=51) группа (п=40)

М±ш М±ш М±т М±ш М±ш

Каталаза 59,64± 59,92± 53,30± 60,11± 45,22±

(нмоль/мл*мин) 13,023 14,28 3 16,81 14,273 13,01

Супероксиддис-мутаза (у.е./мл) 1,65± 0,37 3 1,63± 0,333 1,35± 0,29 1,39± 0,30 1,25± 0,21

Малоновый диальде- 0,19± 0,15± 0,28± 0,13± 0,14±

гид (нмоль/мл) 0,11 0,10" 0,11 0,08' 0,09'

Диеновый коньюгат 3,88± 3,21± 5,40± 3,10± 3,00±

(нмоль/мл) 1,50' 1,612 1,48 1,222 1,092

Примечание: 'р<0,05 по сравнению с III группой;

2р< 0,01 по сравнению с III группой;

Зр< 0,05 по сравнению с V группой;

роста продуктов свободнорадикального окисления (с декомпенсацией ферментативной активности).

Рост концентрации каталазы и супероксиддисмутазы на фоне магнито-лазеротерапии сопровождается снижением продуктов ПОЛ: малонового ди-альдегида до 0,15±0,10 нмоль/мл (р<0,05) во II по сравнению с 0,28±0,11 нмоль/мл в III группе и диеновых коньюгатов до 3,88±1,50 нмоль/мл в I (р<0,05), 3,21±1,61 нмоль/мл во П (р<0,01) по сравнению с 5,40±1,48 нмоль/мл в III группе.

В ходе исследования установлено, что у женщин низкого риска развития MC после магнитолазеротерапии уровень малонового диальдегида и диеновых коньюгатов не изменился, но при этом значительно вырос уровень каталазы до 60,11±14,27 нмоль/мл*мин в IV по сравнению с 45,22±13,01 нмоль/мл*мин в V группе (р<0,05). Таким образом, НИЛИ и у здоровых женщин активизирует процессы ПОЛ, однако, быстро срабатывают компенсаторные механизмы в виде активизации антиоксидантных ферментов, результатом которых является окислительный баланс в организме.

Фотобиоактивация тканей в процессе выполнения лазеротерапии, вероятно, сопровождается выработкой наименее агрессивных свободных радикалов в виде синглетного кислорода, который при минимальном повреждающем действии хорошо стимулирует эндогенную антиоксидантную защиту. Кроме того в ходе лазеротерапии наряду с образованием радикалов имеют место другие саногенетические механизмы. Одним из них является переход электронов на другие орбиты с активацией всего молекулярного комплекса, которая может проявляться в виде изменения активности ферментов, рецепторов, порога восприимчивости.

Резюмируя полученные данные и опираясь на описанные в научной литературе свойства лазера, следует выделить основные механизмы лечебного воздействия НИЛИ: улучшение микроциркуляции, нормализация уровня углеводов и липидов сыворотки крови, регуляция уровня половых гормонов крови, усиление основного обмена, активизация антиоксидантной ферментативной активности, устранение нейровегетативных расстройств и суггестивное воздействие.

Проведенная по диагностическим критериям оценка клинической симптоматики позволила из всех наблюдаемых групп выделить пациенток, у которых сформировался МС после искусственного прерывания беременности (см. рис. 5).

I II III IV V

Группа наблюдения

Рис. 5 Частота реализации MC у женщин наблюдаемых групп (на 12-18 мес. после аборта)

Нами установлено, что в П1 группе (группа высокого риска) MC развился на 12-18 месяце у 67 из 75 пациентов (89,3%). При использовании только магнитолазеротерапии (в I группе) из 65 человек патология выявлена у 39 (60,0%), а на фоне комплексной профилактики (во II группе) - из 69 у 37 (53,6%). В группе низкого риска метаболические нарушения развились только в 4 случаях, причем 1 - на фоне магнитолазеротерапии.

Таким образом, использование магнитолазеротерапии позволяет почти на 1/3 снизить частоту реализации MC в послеабортном периоде (до 18 мес. наблюдения). Наиболее выраженный эффект отмечается при сочетании

магнитолазеротерапии с традиционными мероприятиями, используемыми для лечения метаболического синдрома.

Комплексная программа прогнозирования и профилактики метаболических нарушений у женщин, осуществляющих искусственное прерывание беременности.

На основании полученных результатов, подтверждающих влияние психического и оксидативного стресса на формирование послеабортных осложнений, и данных научной литературы, нами предложен алгоритм ведения женщин, поступивших на прерывание беременности (см. рис. 6). Он предусматривает несколько этапов. Первоначально, при обращении женщины в медицинское учреждение с целью прерывания беременности, необходимо проведение консультации медицинского психолога. Как показывает зарубежный опыт, в 20-35% случаев пациентки решают сохранить незапланированную беременность.

Вторым этапом является беседа с акушером-гинекологом, в ходе которой собирается анамнез, осуществляется физикальное и клинико-лабораторное обследование, после чего пациентка относится к одной из групп риска:

1. Группа высокого риска развития воспалительных заболеваний.

В литературе описаны основные критерии, позволяющие отнести женщину к этой группе: в первую очередь, это наличие очагов хронических инфекций, острых бактериальных и вирусных инфекций, заболеваний, передающихся половым путем, высокого инфекционного индекса, а также частых хирургических вмешательств и т.п.

2. Группа высокого риска развития нейроэндокринных нарушений (МС). Принадлежность пациенток к данной группе определяется по предложенной оригинальной математической модели (возможно использование компьютерной техники).

3. Группа низкой степени риска.

Учитывая принципиальную роль микробного фактора и психического стресса, перед операцией все пациентки проходят курс прединвазивной ан-тибиотикопрофилактики в виде санации влагалища, седатации и психотерапии.

После выполнения артифициального аборта женщинам низкого риска развития осложнений осуществляются стандартные мероприятия в виде приема кровоостанавливающих средств (отвар крапивы), препаратов кальция, назначения оральных контрацептивов. Пациентам высокого риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза кроме стандартных мероприятий рекомендуется принимать антибактериальные и противомик-робные средства в течение 5-6 суток. Женщинам высокого риска развития метаболических и нейроэндокринных нарушений назначается комплексная профилактическая терапия, включающая в себя магнитолазеротерапию,

Алгоритм ведения женщины, поступившей на искусственное прерывание беременности

Рис. 6. Комплексная программа прогнозирования и профилактики осложнений после медицинского аборта

прием седативных препаратов, антиоксидантов, редукционную диету, адекватный нагрузочный режим и поведенческую терапию.

Если курс профилактических мероприятий ВЗПО можно ограничить ближайшим послеабортным периодом, после чего перевести женщину на традиционный режим диспансерного наблюдения, то профилактика метабо-

лических нарушений должна осуществляться длительно, на протяжении 1-2 лет. На 12-24 месяце наблюдения за пациентами необходимо выполнение им глюкозотолерантного теста, как наиболее показательного, недорогого и доступного метода диагностики метаболического синдрома. Если у женщины после прерывания беременности констатируется нарушения менструального цикла или прогрессивный набор веса, то сахарную нагрузку можно выполнить ранее 12 месяцев.

При нормальных значениях глюкозы крови и отсутствии клинической симптоматики пациентка переводится на обычный режим диспансерного наблюдения, поскольку вероятность развития послеабортного МС через 1 -2 года у нее снижается. При повышении уровня глюкозы, при наличии какой-либо другой клинической симптоматики следует более тщательно обследовать женщину, включая консультацию эндокринолога для уточнения диагноза и выработки тактики ведения пациентки.

Таким образом, использование предлагаемого алгоритма позволяет своевременно выявлять пациентов группы высокого риска, проводить им курсы профилактической терапии, что дает возможность предупреждать развитие как воспалительных заболеваний гениталий, так и манифестных форм МС после искусственного прерывания беременности.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное ретроспективное клинико-статистическое исследование из 4 групп факторов (социально-бытовые, данные общего и акушерско-гинекологического анамнезов, результаты дополнительного обследования) позволяет выделить 77 параметров, имеющих существенное значение для развития МС после искусственного прерывания беременности.

2. Многофакторный корреляционный анализ признаков, влияющих на реализацию предрасположенности к метаболическим нарушениям после ар-тифициального аборта, свидетельствует об их неоднозначной диагностической ценности. Максимальный уровень значимости характерен для таких параметров, как нарушение менструальной функции до наступления беременности, изменение менструального цикла после родов, повышение уровня ЛГ, гирсутизм, количество родов больше 2, возраст менархе, инфекционные осложнения после родов, снижение уровня ФСГ, перенесенные операции, полосы растяжения.

3. Разработанная на основании ретроспективного исследования математическая модель дает возможность прогнозировать развитие МС с чувствительностью 95,7%, специфичностью 82,2%, прогностической ценностью положительного результата 89,3%, прогностической ценностью отрицательного результата 92,5%.

4. На основании проспективного наблюдения за женщинами высокого и низкого риска развития МС в течение 12-18 месяцев после аборта определена разнонаправленная динамика их клинико-лабораторных показателей. Установлено, что метаболические нарушения появляются только при на-

личии наследственно обусловленных и онтогенетически приобретенных предпосылок к их развитию.

5. Перед искусственным прерыванием беременности одинаково возрастает уровень СТ и JIT у пациенток как высокого, так и низкого риска развития МС. Для женщин высокого риска реализации МС характерно сохранение повышенного уровня личностной тревожности (на 10,9 балла больше группы низкого риска) в отдаленном периоде после прерывания беременности.

6. Характерно повышение активности свободнорадикального окисления накануне прерывания беременности у женщин как высокого, так и низкого риска развития МС в виде роста продуктов ПОЛ и антиоксидантных ферментов. Через 12-18 месяцев после аборта у женщин высокого риска МС сохраняется повышенная активность свободнорадикального окисления, сопровождающаяся снижением активности антиоксидантных ферментов.

7. Использование магнитолазеротерапии по предлагаемой нами методике предупреждает развитие МС после искусственного прерывания беременности у 29,3% женщин высокого риска его реализации. Сочетание магнитолазеротерапии с диетическим питанием, увеличением физической активности, приемом поливитаминов (антиоксидантов) и микроэлементов, а также другими физиопроцедурами предупреждает развитие метаболических нарушений после артифициального аборта у 35,7% женщин высокого риска развития МС.

8. Предлагаемая алгоритмизация ведения женщин, поступивших на прерывание беременности, позволяет своевременно выявлять пациенток высокого риска развития осложнений после искусственного прерывания беременности, осуществлять динамическое наблюдение за ними, а также проводить адекватную профилактику с использованием преформированных физических факторов с целью снижения частоты реализации метаболических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики и осуществления комплекса мероприятий по предупреждению развития МС после искусственного прерывания беременности необходимо выделять группы женщин, имеющих высокий риск его реализации.

2. Использование математической модели, предложенной нами и адаптированной под оригинальную компьютерную программу, позволяет на основании имеющихся клинико-лабораторных данных быстро отнести отдельную пациентку к группе высокого или низкого риска реализации МС после искусственного прерывания беременности.

3. Формула модели: ПК=£к|А.р)' n(A.p) + const, где:

ПК - прогностический коэффициент;

к - коэффициент модели рассчитываемого параметра (см. табл. 3); п - шифр выбранного варианта прогностического параметра; const = 0,999243

При ПК < 1,5 пациентка относится к группе высокого риска реализации МС.

При ПК >13 пациентка относится к группе низкого риска реализации МС.

4. С целью прогнозирования развития и диагностики тяжести метаболических нарушений возможно использование показателей тревожности и свободнорадикального окисления липидов. Повышение уровня личностной тревожности (39 баллов и более), а также снижение активности ката-лазы (53,3 нмоль/мл*мин и ниже) и супероксиддисмутазы (1,35 у.е./мл и ниже) на фоне увеличения уровней малонового диальдегвда (0,28 нмоль/мл и выше) и диеновых коньюгатов (5,4 нмоль/мл и выше) являются критериями, относящими пациентку к высокому риску развития МС.

5. С целью профилактики развития МС после искусственного прерывания беременности рекомендуется использовать низкоэнергетический лазер на полупроводниковой основе, генерируемый с помощью аппарата «МИЛ-ТА-Ф-8-01» и «Исток».

6. Режимы лазеротерапии, направленные на профилактику МС:

- Внутривенное облучение крови. Мощность излучения 1,0-2,0 Вт, экспозиция 10-30 мин, ежедневно или через день, на курс 12-20 сеансов (гелий-неоновый лазер).

- Облучение нервных и сосудистых пучков на шее, VII шейный позвонок, передневисочные области. Инфракрасное излучение мощностью 4,0-4,5 Вт с частотой импульсов 80 и 1500 Гц, экспозиция 15-30 с. на каждую точку, ежедневно или через день, на курс 12-20 сеансов.

- Интраназальное облучение (гелий-неоновый лазер). Доза по 0,02 Дж/см2 с каждой стороны, частота импульсов 80 Гц, сеанс 10 мин. Курс лечения 5-8 сеансов, ежедневно.

Рекомендуется проведение 4 курсов: в течение месяца после аборта, через 3, через 6 и 12-18 месяцев после прерывания беременности.

7. Для повышения эффективности курсов профилактической терапии необходимо использование психотерапевтического воздействия, лазеротерапии, приема седативных препаратов и антиоксидантов (валериана, пустырник, аскорбиновая кислота, витамин Е, флавоноиды) в сочетании с рациональной физической нагрузкой, диетическим питанием с подсчетом суточного калоража употребляемых продуктов в соответствии с образом жизни женщины.

8. Предлагаемый алгоритм ведения женщин, направленный на профилактику развития осложнений после искусственного прерывания беременности (в том числе и МС), легко применим во врачебной практике при наличии электронно-вычислительной и физиотерапевтической аппаратуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

Патент РФ:

1. Программа прогнозирования развития метаболического синдрома у женщин после искусственного прерывания беременности // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2009612968. Зарегистрирована 8 июня 2009 г.

Статьи:

2. Динамика уровня тревожности у женщин с избыточной массой тела после артифициального аборта// Аспирантский вестник Поволжья // 2009. -№7-8.-С. 124-126.

3. Магнитолазерная профилактика метаболических нарушений после искусственного прерывания беременности// Казанский медицинский журнал. // Том ХС. - 2009. - №2. - С.186-187Усоавт. Е.В.Буканова

4. Особенности течения беременности и родов у женщин с метаболическим сивдромом//Казанский медицинский журнал. // Том ХС. - 2009. - №2. -С.188-189.

5. Оценка эффективности магнитолазеротерапии в комплексной коррекции ситуативной и личностной тревожности у женщин с метаболическим синдромом // Сибирский медицинский журнал / 2010. - Том 25. - №3. -С.83-85.

6. Медико-социальная характеристика женщин, поступивших на искусственное прерывание беременности // Вестник новых медицинских технологий / 2010. - №3. - С.7-9.

7. Использование магнитолазеротерапии в коррекции уровня тревожности у женщин с метаболическим синдромом // Вестник новых медицинских технологий /2010. - №3. - С.87-88. соавт.: Н.А.Лысов, И.О.Прохоренко.

8. Показатели окислительной активности сыворотки крови у женщин с метаболическим синдромом после артифициального аборта // Аспирантский вестник Поволжья / 2010. - №3-4. - С.142-144.

9. Показатели свободнорадикального окисления и антиокислительной активности сыворотки крови женщин после артифициального аборта // Курский научно-практический вестник: «Человек и его здоровье»//2010. -№3.-С. 89-91.

Ю.Пути профилактики метаболического синдрома после медицинского аборта // Журнал акушерство и гинекология 2010. - №6. - С.31 -34. / соавт. В.Н.Серов.

11 .Особенности жирового и углеводного обмена в послеабортном периоде у женщин, склонных к метаболическому синдрому // Вестник новых медицинских технологий / 2011. - №1. - С.96-99.

12.Принципы гормональной контрацепции у женщин с избыточной массой тела // Аспирантский вестник Поволжья / 2011. - №1. - С.102-104.

Депонированные рукописи:

13.Особенности течения беременности у женщин с метаболическим синдромом //Деп. в ВИНИТИ от 25.07.2008. № 646-В2008. - 7 с.

14.Оценка социального статуса женщин, поступивших на искусственное прерывание беременности в сроке до 22 недель // Деп. в ВИНИТИ от 25.07.2008. № 647-В2008. - 13 с./ соавт. А.А.Хасанов.

15.Пути предупреждения развития метаболического синдрома после прерывания беременности в сроке до 12 недель // Деп. в ВИНИТИ от 25.07.2008. № 648-В2008. - 6 с.

16.Клинико-статистический анализ причин искусственного прерывания беременности // Деп. в ВИНИТИ от 25.07.2008. № 649-В2008. - 9с./ соавт.

A.А.Хасанов.

17.Анализ показателей антиокислительной активности плазмы крови у женщин в первом триместре беременности // Деп. в ВИНИТИ от 25.07.2008. № 650-В2008. -Юс./ соавт. Е.В.Жилина.

В прочих изданиях:

18.Роль психопрофилактической подготовки женщин в оптимизации ведения беременности // Сб. тезисов и статей XXXTV итоговой научно-практ. конф. научно-педагогич. состава Самарского военно-медицинского института, посвящённой 300-летию военного образования России «Актуальные вопросы современной медицины» 8 февраля 2001,- Самара, СамВМедИ, 2001.-С.54-55. / соавт. М.Ю.Дайбов.

19.Медико-социальные аспекты прерывания беременности поздних сроков // Сб. тезисов и статей XXXIV итоговой научно-практ. конф. научно-педагогич. состава Самарского военно-медицинского института, посвящённой 300-летию военного образования России «Актуальные вопросы современной медицины» 8 февраля 2001.- Самара, СамВМедИ, 2001.-С.61-62. / соавт. И.С. Липатов, Е.В.Козловская, Т.А.Тезикова.

20.Социальные аспекты искусственного прерывания беременности в поздние сроки // «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Официальный сборник научных материалов Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. Том 1. Номер 1. 2001-2002. С. 256-257. соавт.

B.А.Мельников, И.С.Липатов, Н.А.Якимова, Ю.В.Тезиков, Э.В.Бобряшова.

21.Анализ социального статуса женщин, поступивших на прерывание беременности в сроках 16-22 недель // Материалы IV международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Articles о 4-th International scientific & practical conference "Health & Education Millennium") 23-25 мая 2003 г. Москва, «Экон-информ», С.168. / соавт. В.В.Горячев, О-Н.Беленькая, Е.М.Шерман, А.В.Гацунаев, М.Ю.Дайбов.

22.Субъективная оценка эффективности различных методов планирования семьи // Материалы IV международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Articles о 4-th International scientific & practical conference "Health & Education Millennium") 23-25 мая

2003 г. Москва, «Экон-информ», С. 243. / соавт. В.В.Горячев, А.Т.Оганисян, О.Н.Беленькая, Е.ВДайбова.

23.Взгляд женщин на различные методы контрацепции // «Актуальные вопросы современной медицины» Сб. тезисов и статей XXXIVI1 итоговой научно-практ. конф. научно-педагогич. состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, СамВМИ, 2004. С.68-69. / соавт. Ю.В.Овсянникова, А.Т.Оганисян, К.Р.Исхакова.

24.Профилактика артифициального аборта // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник научных трудов Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» / Под общ.ред. Н.А.Лысова. - Самара: ООО «Офорт»; СМИ «РЕАВИЗ», 2004. С. 54-59. / В.В.Горячев, Н.А.Якимова, Е.Ю.Романова.

25.Эффективность использования магнитолазеротерапии с целью профилактики развития послеродового нейрообменно-эндокринного синдрома // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний: Сб. тез. науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию каф. востанов. мед., курортологии и физиотерапии ИПО. - Самара, 2005. - С.68-69. / соавт. О.В.Буханова.

26.Клинический опыт использования влагалищной гормональной релизинг-системы НоваРинг после искусственного прерывания беременности // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов 200б.-№4.-С.39-42. / О.Н.Беленькая, О.В.Буханова.

27.0собенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с метаболическим синдромом // Материалы 25 Межрегионального съезда врачей «Году семьи - новые технологии» Самара, 2007. С.275-276 / соавт. Н.А.Якимова, М.А.Цыганова, В.М.Лунев.

28.Способ количественной оценки некоторых объективно диагностируемых клинических симптомов, сопровождающих диэнцефальные расстройства // Рационализаторское предложение № 608, от 19 июня 2008 г. Принято Самарским государственным медицинским университетом 25.06.08. / соавт. А.А.Хасанов, О.М.Веревкина.

29.Способ количественной оценки некоторых субъективно диагностируемых клинических симптомов, сопровождающих диэнцефальные расстройства // Рационализаторское предложение № 610, от 19 июня 2008 г. Принято Самарским государственным медицинским университетом 25.06.08. / соавт. А.А.Хасанов, А.В.Игнатьев.

30.Способ профилактики нейро-эндокринных расстройств после искусственного прерывания беременности // Рационализаторское предложение № 609, от 19 июня 2008 г. Принято Самарским государственным медицинским университетом 25.06.08. / соавт. 0:Н.Беленькая, И.А.Шарова.

31.Влияние инсулинрезистентности на течение беременности в I триместре// Материалы 18 ежегодной международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» - Самара, 2008. - С.75.

32.Использование влагалищной гормональной релизинг-системы «НоваРинг» в комплексной программе реабилитации женщин после артифици-

ального аборта// Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России - М.,

2008 - С. 356-357.

33.Анализ использования различных форм гормональной контрацепции в по-слеабортном периоде у женщин с избыточной массой тела// Русский медицинский журнал. // Том 17.2009. - №1 (340). - С.27-29. 34.0собенности течения беременности у женщин с метаболическим синдромом// Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя» М.,

2009 - С.102-103./соавт. Р.М.Зелецкая, И.С.Куней.

35.Оценка эффективности использования различных методов контрацепции после искусственного прерывания беременности// Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя» М., 2009 - С.150./соавт. И.С.Куней, Р.И.Зелецкая.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АКТГ - адренокортикотропный гормон АО - антиоксиданты АФС - антифосфолипидный синдром АЦ - ановуляторные циклы

ВЗПО - воспалительные заболевания женских половых органов

ГИ - гиперинсулинемия

ГЧ - гирсутное число

ДП - диэнцефальные пробы

ДР - диэнцефальные расстройства

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинрезистентность

Ж - лютеинизирующий гормон

ЛПВП —липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП-липопротеины очень низкой плотности

JIT - личностная тревожность

МС - метаболический синдром

М-ЭХО - толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании

НИЛИ - низкоэнергетическое лазерное излучение

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ПК - прогностический коэффициент

ПКЯ - синдром поликистозных яичников

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СД - сахарный диабет

СРО - свободно радикальное окисление

СТ - ситуативная тревожность

ТГ - триглицериды

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ХС - общий холестерин

Биохимические показатели крови женщин наблюдаемых групп до аборта (приложение)

Показатель Нормативные значения I группа (п=65) (I группа (п=69) III группа (п=75) IV группа {п=51) V группа (11=40)

М±ш М±т М±т М±т М±т

Общий белок (г/л) 70-90 80,30±8,66 79,99±8,40 83,34±8,08 89,09±8,46 81,31±8,42

Альбумины (%) 56,5-66,5 58,23±6,35 60,01±6,30 59,96±6,98 58,90±5,38 61,06±5,55

Глобулины (%) 33,5-43,5 36,99±4,63 38,84±4,32 40,10±5,21 41,22±4,31 40,55±4,25

Гамма-глобулины (%) 12,8-19,0 15,32±2,45 14,86±3,15 16,02±2,98 15,52±2,02 14,85±2,60

Креатинин (мкмоль/л) 50-115 90,2±10,41 92,3± 11,82 90,9±11,54 89,6± 12,02 92,2±11,96

Мочевина (ммоль/л) 4,2-8,3 5,90±0,21 5,80±0,21 5,94±0,22 5,89±0,29 5,97±0,19

Глюкоза натощак (ммоль/л) 3,88-5,55 4,61±0,51 4,55±0,53 4,49±0,48 4,46±0,49 4,40±0,41

После нагрузки (ммоль/л) Не более 7,8 6,96±0,92 6,54±0,86 6,71 ±0,99 6,40±0,44 6,39±0,47

Биохимические показатели крови женщин наблюдаемых групп че рез 12-18 месяцев после аборта

Показатель Нормативные значения I группа (п=65) II группа (п-69) III группа (п=75) IV группа (п=51) V группа (п=40)

М±ш М±т М±т М±т М±т

Общий белок (г/л) 70-90 77,36±8,14 76,31 ±7,94 70,33±8,22* 84,32±8,03 79,41 ±7,71

Альбумины (%) 56,5-66,5 56,99±6,33 56,03±6,52 53,89±6,35 59,66±6,00 63,24±5,86

Глобулины (%) 33,5-43,5 42,23±4,52* 42,18±4,65 45,20±4,32* 40,35±5,01 39,87±4,65

Гамма-глобулины (%) 12,8-19,0 16,98±2,34 16,15±3,54 17,78±2,75 15,20±3,20 14,89±3,99

Креатинин (мкмоль/л) 50-115 89,3±12,32 87,7± 14,27 76,5±14,28 91,0±10,38 90,6±12,19

Мочевина (ммоль/л) 4,2-8,3 6,06±0,23 6,01±0,29 6,54±0,31* 5,88±0,19 5,83±0,20

Глюкоза натощак (ммоль/л) 3,88-5,55 4,81 ±0,40 4,66±0,47 5,31±0,64* 4,49±0,50 4,52±0,44

Глюкоза после нагрузки (ммоль/л) Не более 7,8 7,79±1,41 7,63±1,39 9,22±1,34** 6,29±0,95 6,33±1,02

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01 по сравнению с показателями до беременности.

Биохимические показатели крови женщин наблюдаемых групп до и через 12-18 месяцев после аборта

Показатель Нормативные значения I группа (п=65) II группа (п=69) III группа (п=75) IV группа (ч=51) V группа (п=40)

М±ш М±т М±т М±т М±ш

До аборта Холестерин (ммоль/л) <5,2 4,29±0,12 4,36±0,19 4,22±0,11 4,26±0,09 4,30±0,13

ЛПВП (ммоль/л) 0,9-1,9 1,42±0,08 1,46±0,09 1,44±0,10 1,48±0,08 1,44±0,09

ЛПНП (ммоль/л) <2,2 2,08±0,09 2,09±0,08 2,09±0,07 1,99±0,07 2,06±0,08

Триглицериды (ммоль/л) 0,50-2,10 1,55±0,10 1,50±0,12 1,60±0,10 1,58±0,11 1,56±0,16

После аборта Холестерин (ммоль/л) <5,2 4,53±0,22* 4,50±0,26 4,91±0,20** 4,32±0,11 4,28±0,Ю

ЛПВП (ммоль/л) 0,9-1,9 1,37±0,11 1,39±0,10 1,25±0,14* 1,44±0,08 1,46±0,09

ЛПНП (ммоль/л) <2,2 3,39±0,18* 3,31±0,16* 3,95±0,15*** 2,05±0,07 2,03±0,07

Триглицериды (ммоль/л) 0,50-2,10 1,91±0,17* 1,80±0,15* 2,08±0,21* 1,50±0,13 1,54±0,10

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01, *** р<0,001 по сравнению с показателями до беременности.

Уровень статистической значимости различий показателей белкового, жирового и углеводного обменов сыворотки крови _между группами пациентов через 12-18 месяцев после аборта (« - » где р>0,05) __

Показатель Р (MI) Р (ЫИ) р (I-IV) Р (I-V) (Ii-Iii) Р (II-IV) Р (II-V) р (II1-IV) P (IHV) Р (IV-V)

Общий белок - - - - р<0,05 р<0,05 -

Альбумины - - - - - р<0,05 -

Глобулины - - ■ - - - р<0,05 р<0,05 -

Гамма-глобулины - - - - - -

Креатинин - - - - - р<0,05 - -

Мочевина - - - - - - р<0,05 Р<0,05 -

Глюкоза натощак - - - р<0,05 - р<0,05 р<0,05 -

Глюкоза после нагрузки р<0,05 р<0,05 - р<0,01 - - р<0,001 р<0,01 -

Холестерин р<0,05 - р<0,05 р<0,05 - - р<0,01 р<0,01 -

ЛПВП - - - р<0,05 - - р<0,05 р<0,05 -

ЛПНП р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,001 р<0,001 -

Триглицериды - р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 - р<0,01 р<0,01 -

Подписано в печать ] 8.01.11. Заказ № 162. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Тираж 200 экз. Объем - 2,75 усл. п.л. Формат 60 х 84/16

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» г. Самара, ул. Сов. Армии, 217 тел. 926-07-51

Актуальность темы. В клинической практике нарушения менструальной и репродуктивной функции у женщин часто сопровождаются комплексом метаболических расстройств [41,159,358,370]. В гинекологии они формулируются такими диагнозами, как синдром поликистозных яичников, нейро-обменноэндокринный синдром, связанный и не связанный с беременностью, гиперпролактинемические состояния, климактерический и предменструальный синдромы [74,101,154,156,159]. Для таких пациенток характерна анамнестическая привязанность к какому-либо жизненному событию, которое является пусковым в реализации имеющихся нарушений [169,192,297,369]. Это может быть становление или угасание репродуктивной функции, начало половой жизни, вступление в брак или развод, роды, тяжелые заболевания, изменение места жительства, длительнотекущие стрессы или семейные конфликты. Как правило, имеется сочетание нескольких причин, которые могут усиливать негативное действие друг друга.

Одной из таких причин, ведущих к метаболическим нарушениям и дисфункции репродуктивной системы, является искусственное прерывание беременности. Негативное влияние аборта на эндокринную функцию общеизвестно [45,111,112,172,186]. В тоже время экотоксиканты, техногенные факторы, ослабление защитных сил организма и психоэмоциональные перегрузки, которые сопровождают жизнь каждой женщины, только ухудшают течение восстановительного периода после артифициального аборта, приводя к срыву адаптации и росту числа осложнений как воспалительного, так и эндокринного характера.

На сегодняшний день имеется много работ по описанию медикаментозного и физиотерапевтического лечения осложнений после артифициального аборта, в том числе и метаболического характера [186,195,200]. Однако методы профилактики развития МС после искусственного прерывания беременности представлены в ограниченном количестве, при этом разноречиво описание факторов, предрасполагающих к развитию нейро-обменноэндокринной патологии, а также не дана количественная оценка 'значимости каждого из. них.

Остается открытым вопрос коррекции метаболических нарушений. Рекомендуемые схемы лечения МС включают редукционную диету, разработку комплекса физических упражнений, поведенческую терапию, медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры [3,50,87,104,109,129,141,174,209,310,377]. Тем не менее, регуляция веса, уровня липидов крови, функции диэнцефальных структур по-прежнему остается актуальной. Отдаленная эффективность используемых методов лечения составляет от 20 до 45%, а прогрессирование МС в дальнейшем приводит к СД, атеросклеротическому повреждению интимы сосудов и росту числа таких заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт [20,21,159]. Поэтому поиск новых путей профилактики и коррекции метаболических нарушений является актуальным.

Одним из современных методов физиотерапевтического воздействия является лазеротерапия [50]. Многогранность механизмов действия, неинвазивность выполнения процедур на фоне незначительных побочных эффектов позволяют выделить этот метод как перспективный для использования в комплексной реабилитации женщин после прерывания беременности [29,57,60,337].

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка комплекса мероприятий, направленных на снижение отдаленных осложнений в виде метаболических нарушений и сохранение репродуктивной функции женщин, осуществляющих искусственное прерывание беременности.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. На основании сравнительного анализа из четырех групп факторов (социально-бытовые, данные общего анамнеза, паритет, результаты дополнительного обследования) выявить признаки, имеющие существенное значение для развития МС.

2. Путем многофакторного корреляционного анализа оценить диагностическую значимость клинико-лабораторных признаков для прогнозирования развития метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности.

3. Разработать математическую модель прогнозирования развития метаболического синдрома у женщин, перенесших артифициальный аборт.

4. На основании проспективного исследования провести анализ динамики клинико-лабораторных показателей у женщин высокого и низкого риска развития МС и дать оценку эффективности работы созданной математической модели.

5. Оценить показатели ситуативной и личностной тревожности у женщин высокого и низкого риска реализации МС в динамике до и через 1218 месяцев после прерывания беременности.

6. Провести анализ активности свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у пациенток высокого и низкого риска развития метаболических нарушений до и после артифициального аборта.

7. Определить эффективность использования изолированной магнитолазеротерапии, а также её сочетания с традиционным лечением МС в комплексной профилактике развития послеабортной эндокринной патологии.

8. Разработать алгоритм профилактики развития осложнений после искусственного прерывания беременности.

Реализация намеченных задач осуществлялась нами в два этапа.

Первый, ретроспективный этап, включал оценку прогностически значимых факторов риска развития МС на основании анализа клинико-лабораторных и социальных показателей у 270 женщин, которым (анамнестически) в период от 1 до 1,5 лет до исследования выполнялся артифициальный аборт. В ходе исследования, согласно имеющихся диагностических критериев, из 270 человек у 150 был выставлен диагноз МС. У 120 пациенток клиническая симптоматика метаболических нарушений отсутствовала. Опираясь на полученные результаты, была создана математическая модель прогнозирования развития метаболического синдрома у женщин после артифициального аборта.

Второй этап исследования носил проспективный характер. Было обследовано 300 женщин, из которых на основании расчетов по созданной математической модели 209 пациенток вошли в группу высокого риска развития МС и 91 - в группу низкого риска. В ходе исследования сравнивались изучаемые клинико-лабораторные показатели в группах высокого и низкого риска МС до и через 12-18 месяцев после прерывания беременности. Учитывая полученные данные о реализации МС в наблюдаемых группах, была осуществлена клиническая оценка эффективности работы предложенной математической модели.

С целью предупреждения развития МС у женщин высокого риска нами предложен метод магнитолазеротерапии. В ходе проспективного исследования определена эффективность использования как НИЛИ, так и его сочетания с традиционными методами коррекции метаболических нарушений для предупреждения развития МС.

На основании проведенного исследования и опираясь на литературные данные, был разработан алгоритм ведения пациенток, позволяющий снизить частоту послеабортных осложнений и сохранить репродуктивную функцию женщин.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», в гинекологическом отделении ММУ МСЧ №1, женских консультациях ММУ ГП №1 и ГКП №15, в Диагностическом центре (г.о.Самара), на кафедре общей и социальной психологии Самарского филиала Московского городского педагогического университета и на кафедре биологической химии ГОУ ВПО «Самарский государственный университет».

Научная новизна работы.

Впервые проведен детальный анализ факторов и признаков, способствующих развитию МС после искусственного прерывания беременности, произведен расчет значимости каждого из анализируемых признаков.

Впервые было осуществлено сравнение клинико-лабораторных показателей у женщин высокого и низкого риска развития МС. Проведена оценка изучаемых показателей в динамике: до и через 12 — 18 месяцев после аборта. Введено понятие послеабортного метаболического синдрома.

Оценена роль ситуативной и личностной тревожности в формировании метаболических нарушений у женщин после искусственного прерывания беременности. Проанализировано изменение показателей тревожности в отдаленном периоде у женщин высокого и низкого риска развития МС.

Произведена сравнительная оценка напряженности оксидантной и активности антиоксидантной систем у пациенток высокого и низкого риска развития МС. Дана характеристика показателей свободнорадикального окисления в динамике: до и через 12—18 месяцев после аборта.

Осуществлена оценка эффективности использования магнитолазеротерапии (как изолированного метода, так и в сочетании с традиционными способами лечения) с целью коррекции клинико-лабораторных показателей у женщин высокого риска реализации МС.

Практическая значимость работы.

Предложена к применению в практической деятельности врачей акушеров-гинекологов математическая модель прогнозирования МС. Её использование позволяет выделить женщин с высоким риском реализации метаболических нарушений и провести им комплекс профилактических реабилитационных мероприятий.

На основании полученных данных предложена методика предупреждения развития МС, основанная на использовании магнитолазеротерапии как изолированного метода, так и сочетания его с другими способами профилактики нейро-обменноэндокринных нарушений.

Предлагаемый алгоритм ведения пациенток, поступивших на искусственное прерывание беременности, дает возможность предупредить реализацию негативных последствий хирургического вмешательства и сохранить менструальную и репродуктивную функции у женщин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вероятность реализации МС филогенетически и онтогенетически детерминирована. Все пациентки, поступающие на искусственное прерывание беременности, могут быть распределены в группы высокого или низкого риска развития МС в отдаленном периоде после хирургического вмешательства.

2. Имеются критерии (клинико-лабораторные параметры) с высокой диагностической ценностью для прогнозирования развития МС после артифициального аборта. Предложенная математическая модель, основанная на степени значимости признаков, позволяет отнести женщину к высокой илиниз^й~стё1Гени риска развития МС с чувствительностью 95,7% и специфичностью 82,2%.

3. Выделение пациентов группы высокого риска развития МС позволяет выполнить комплекс профилактических мероприятий, предупреждающих развитие метаболических нарушений.

4. Использование магнитолазеротерапии существенно снижает вероятность развития МС у женщин высокого риска его реализации. В качестве превентивных мер более эффективно сочетание магнитолазеротерапии с традиционным лечением метаболических нарушений. В случае появления метаболических нарушений на фоне комплекса профилактических мероприятий, они протекают на более легком уровне с меньшей клинической симптоматикой.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межведомственном «круглом столе» с участием Управления здравоохранения, образования и социальной защиты г.о. Самара: «Роль врача, службы «Семья» и школы в профилактике аборта» (Самара, 2003); IV Международной научно-практической конференции: «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2003); VIII Межрегиональном' съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства: «Современные технологии в здравоохранении Самарской области» (Самара, 2003); IX Региональном съезде врачей общей практики (Сызрань, 2005); Региональном VII Медицинском форуме: «Неделя женского здоровья» (Нижний Новгород, 2006); Юбилейной Научной конференции: «Самарскому областному клиническому кардиологическому диспансеру 30 лет» (Самара, 2006); Областной комиссии по родовспоможению (Самара, 2006 и 2007 г.), Всероссийской научной юбилейной конференции, посвященной 200-летию госпиталя (Казань, 2009 г.), I Общероссийской научно-практической конференции «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» (Москва 2010 г). Апробация работы состоялась 26.08.2010г. на межклинической конференции Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» и 25.10.2010г. на заседании аппробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России (протокол №17).

Публикации и внедрения. По теме диссертации получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2009612968 от 8 июня 2009 г., опубликовано 33 печатные работы, из них 12 в центральной печати. Получены удостоверения и внедрены 4 рационализаторских предложения. Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений, осуществляющих прерывание беременности (ММУ МСЧ №1, ММУ ГБ №10) г.о. Самара и в работу женских консультаций г.о. Самара, располагающих необходимым оборудованием. Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса, программу семинарских и практических занятий для обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, а также врачей акушеров-гинекологов и терапевтов, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии и внутренних болезней Самарского медицинского института «РЕАВИЗ».

Объем и структура. Диссертация изложена на 293 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований (включая обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 410 источников (в том числе 209 зарубежных), приложения на 12 страницах. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 26 рисунками.

232 ВЫВОДЫ

1. Проведенное ретроспективное клинико-статистическое исследование из 4 групп факторов (социально-бытовые, данные общего и акушерско-гинекологического анамнезов, результаты дополнительного обследования) позволяет выделить 77 параметров, имеющих существенное значение для развития МС после искусственного прерывания беременности.

2. Многофакторный корреляционный анализ признаков, влияющих на реализацию предрасположенности к метаболическим нарушениям после артифициального аборта, свидетельствует об их неоднозначной диагностической ценности. Максимальный уровень значимости характерен для таких параметров, как нарушение менструальной функции до наступления беременности, изменения менструального цикла после родов, повышение уровня ЛГ, гирсутизм, количество родов больше 2, возраст менархе, инфекционные осложнения после родов, снижение уровня ФСГ, перенесенные операции, полосы растяжения.

3. Разработанная на основании ретроспективного исследования математическая модель дает возможность прогнозировать развитие МС с чувствительностью 95,7%, специфичностью 82,2%, прогностической ценностью положительного результата 89,3%, прогностической ценностью отрицательного результата 92,5%.

4. На основании проспективного наблюдения за женщинами высокого и низкого риска развития МС в течение 12-18 месяцев после аборта определена разнонаправленная динамика их кли н ико-л аб о ¡э ато р н ы х показателей. Установлено, что метаболические нарушения появляются только при наличии наследственно обусловленных и онтогенетически приобретенных предпосылок к их развитию.

5. Перед искусственным прерыванием беременности одинаково возрастает уровень СТ и ЛТ у пациенток как высокого, так и низкого риска развития

МС. Для женщин высокого риска реализации МС характерно сохранение повышенного уровня личностной тревожности (на 10,9 балла больше группы низкого риска) в отдаленном периоде после прерывания беременности.

6. Характерно повышение активности свободнорадикального окисления накануне прерывания беременности у женщин как высокого, так и низкого риска развития МС в виде роста продуктов ПОЛ и антиоксидантных ферментов. Через 12-18 месяцев после аборта у женщин высокого риска МС сохраняется повышенная активность свободнорадикального окисления, сопровождающаяся снижением активности антиоксидантных ферментов.

7. Использование магнитолазеротерапии по предлагаемой нами методике предупреждает развитие МС после искусственного прерывания беременности у 29,3% женщин высокого риска его реализации. Сочетание магнитолазеротерапии с диетическим питанием, увеличением физической активности, приемом поливитаминов (антиоксидантов) и микроэлементов, а также другими физиопроцедурами предупреждает развитие метаболических нарушений после артифициального аборта у 35,7% женщин высокого риска развития МС.

8. Предлагаемая алгоритмизация ведения женщин, поступивших на прерывание беременности, позволяет своевременно выявлять пациенток высокого риска развития осложнений после искусственного прерывания беременности, осуществлять динамическое наблюдение за ними, а также проводить адекватную профилактику с использованием преформированных^ физических факторов с целью „снижения частоты реализации метаболических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики и осуществления комплекса мероприятий по предупреждению развития МС после искусственного прерывания беременности необходимо выделение группы женщин, имеющих высокий риск его реализации.

2. Использование математической модели, предложенной нами и адаптированной под оригинальную компьютерную программу, позволяет на основании имеющихся клинико-лабораторных данных быстро отнести отдельную пациентку к группе высокого или низкого риска реализации МС после искусственного прерывания беременности.

3. Формула модели: ПК=£к(А-Р)' n(AP) + const, где:

ПК - прогностический коэффициент; к - коэффициент модели рассчитываемого параметра (А—Р); п - шифр выбранного варианта прогностического параметра (А—Р); const =0,999243.

При ПК <1,5 пациентка относится к группе высокого риска реализации МС.

При ПК >1,5 пациентка относится к группе низкого риска реализации МС.

Прогностические факторы развития метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности

Код Прогностический ---------параметр.- - . Коэффициент модели (к) Варианты параметра. Шифр (п)

А Характеристика менструального цикла 0,350932 нерегулярный 1 регулярный 2

Б Причина нарушения менструального цикла „ 0,104707 начало половой жизни- 1 роды 2 аборты 3

Код Прогностический параметр Коэффициент модели (к) Варианты параметра Шифр (п)

ВЫКИДЫШ 4 диагностические и лечебные манипуляции 5 нет или нарушения отсутствуют 6

В Уровень ЛГ до беременности -0,129123 норма или нет данных 1 больше нормы 2 меньше нормы 3

Г Гирсутизм -0,043331 отсутствует 1 имеется 2

Д Количество родов 0,027092 суммарное количество родов у женщины X

Е Возраст наступления менструаций -0,007761 календарный возраст наступления менархе (годы) годы

Ж Уровень ФСГ до беременности -0,015468 норма или нет данных 1 больше нормы 2 меньше нормы 3

3 Инфекционные осложнения после родов 0,008421 эндометрит (в т.ч. субинволюция матки) 1 инфильтрация швов 2 частичное расхождение швов 3 перитонит после кесарева сечения 4 сепсис 5 отсутствовали 6

И Перенесенные операции,-травмы— 0,010678 аппендектомия 1 тонзилэктомия 2

ЧМТ (черепно-мозговая травма) --3------отсутствовали 4

К Наличие стрий -0,056208 полосы растяжения отсутствуют 1 полосы растяжения имеются 2 л Вес -0,000638 фактическая масса тела в килограммах кг м Сроки установления -0,025939 до 6 месяцев 1

Код Прогностический параметр Коэффициент модели (к) Варианты параметра Шифр (П) регулярных менструаций 6 месяцев ц 50 лее 2

Н Уровень артериального давления -0,037749 130/85 мм.рт.ст. и ниже 1

130/85 мм.рт.ст. и выше 2

О Наличие стрессов 0,003622 отсутствуют 1 периодически имеются 2 имеются регулярно 3 п Исход предыдущей беременности -0,011654 роды 1 искусственный аборт 2 самопроизвольный выкидыш 3 ранее беременностей не было 4 р Возраст женщины 0,019331 20-30 лет 1 до 20 и старше 30 лет 2

4. С целью прогнозирования развития и диагностики тяжести метаболических нарушений возможно использование показателей тревожности и свободнорадикального окисления липидов. Повышение уровня личностной тревожности (39 баллов и более), а также снижение активности каталазы (53,3 нмоль/мл *мин и ниже) и супероксиддисмутазы (1,35 у.е./мл и ниже) на фоне увеличения уровней малонового диальдегида (0,28 нмоль/мл и выше) и диеновых коньюгатов (5,4 нмоль/мл и выше) являются критериями, относящими пациентку к высокому риску развития ме. ~~~

5. С целью профилактики развития МС после искусственного прерывания беременности рекомендуется использовать низкоэнергетический лазер на полупроводниковой основе, генерируемый с помощью аппарата «МИЛТА-Ф-8-01» и «Исток».

Режимы лазеротерапии, направленные на профилактику МС:

- Внутривенное облучение крови. Мощности излучения 1,0—2,0 Вт, экспозиция 10—30 мин, ежедневно или через день, на курс 12-20 сеансов (гелий-неоновый лазер).

- Облучение нервных и сосудистых пучков на шее, VII шейный позвонок, передневисочные области. Инфракрасное излучение мощностью 4,0—4,5 Вт с частотой импульсов 80 и 1500 Гц, экспозиция 15—30 с. на каждую точку, ежедневно или через день, на курс 12—20 сеансов.

- Интраназальное облучение (гелий-неоновый лазер). Доза по 0,02 Дж/см с каждой стороны, частота импульсов 80 Гц, сеанс 10 мин. Курс лечения 5—8 сеансов, ежедневно.

Рекомендуется проведение 4 курсов: в течение месяца после аборта, через 3, через 6 и 12-18 месяцев.

6. Для повышения эффективности курсов профилактической терапии необходимо использование психотерапевтического воздействия, лазеротерапии, приема седативных препаратов и антиоксидантов (валериана, пустырник, аскорбиновая кислота, витамин Е, флавоноиды) в сочетании с рациональной физической нагрузкой, диетическим питанием с подсчетом суточного калоража употребляемых продуктов в соответствии с' образом жизни женщины, поведенческой терапией и изменение образа жизни и питания.

7. Предлагаемый алгоритм ведения женщин, направленный на профилактику развития осложнений после искусственного прерывания беременности (в том числе и МС), легко применим-во врачебной практике при наличии электронно-вычислительной и физиотерапевтической аппаратуры.