Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Лечение и профилактика послеабортного эндометрита

На правах рукописи

ШАРИПОВА МОХИЫАВ БЕКНАЗАРОВНА

ЛЕЧЕ1ШЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕАБОРТНОГО ЭНДОМЕТРИТА

14.01.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ОЕВ 2011

Душанбе-2011 г.

Мг

лГ

4853836

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Абдурахманова Фнруза Муиновиа

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Саттаров Саидбек Саттарович:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Рустамова Мехршшссо Сангиновна

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, доцент Касымова Мавджуда Касымовна

Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «01» февраля 2011 г. В 14:00 часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002, г.Душанбе,ул. МирзоТурсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук ^ Т.В.Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Послеабортный эндометрит является одной из актуальных проблем современной гинекологии. Актуальность данного направления определяется тенденцией к генерализации и хронизации воспалительных процессов, развитием серьезнейших патофизиологических и патоморфологических изменений в пораженных тканях, с вовлечением в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной систем, приводящие к потере репродуктивной функции женщин (Туманова Г.А. 2005г., Курбанов Ш.М,200бг., Мухамадиева С.М. 2009г.).

Несмотря на высокий уровень контрацепции, достигнутый за последние два десятилетия, частота абортов и их осложнений остается достаточно высоким, что способствует увеличению развития гнойно-воспалительных осложнений в послеабортном периоде (Макаров О.В.2004г.; Багатова И.К., 2001г.; Blanchard 2001г.)

Ежегодно в мире производится от 40 до 50 млн. абортов, 13% причин материнских смертностей в мире обусловлено осложнениями абортов, одним из которых является послеабортный эндометрит (Савельева И.С.,2002г,2005г.).

В настоящее время, несмотря на применение современных методов лечения и профилактики послеабортного эндометрита, значительного снижения частоты и тяжести гнойно-воспалительных заболеваний в послеабортном периоде не отмечается. В связи с этим, ранняя диагностика, лечение и профилактика послеабортного эндометрита, имеет большое значение в снижении частоты материнской заболеваемости и смертности.

Несмотря на высокие показатели распространенности методов контрацепции, нежелательная беременность будет иметь место при постоянном стремлении женщин к ее прерыванию с помощью медицинского аборта (Серов ВН.,2005г.; UnversitiofNort Corolino, 2001г.)

Цель исследования: Оценить эффективность применения провослалительного цитокина «Ликопид», фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ», воздействия низкочастотного гелий-неонового лазера на биологически активные точки (БАТ: Ней-Гуань, Цзу-сань-Ли, Шень-Мень, Цянь-Гу, Гю-Щи), и инстилляции влагалища отечественным антисептиком 0,02% раствором «Уресултан» для ранней диагностики, лечении и профилактики послеабортного эндометрита.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и степень риска возникновения послсабортного эндометрита.

2. Установить этиологическую структуру послеабортного эндометрита.

3. Определить эффективность применения провоспалительного цитокина, «Ликопид», запатентованного фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ», отечественного антисептика 0,02% раствора «Уресултан» при инстилляции влагалища и воздействия низкочастотно гелий-неонового лазера на биологически активные точки для ранней диагностики, лечении и профилактики послеабортного эндометрита.

Научная новизна:

Впервые в республике применяется провоспалительный цитокин «Ликопид», фитоантиоксидантный сироп «МАЗ», инсталляция влагалища 0,02% раствором «Уресултана», воздействие низкочастотного гелий-неонового лазера на БАТ для ранней диагностики, лечения и профилактики послеабортного эндометрита.

Практическая значимость:

Научно обоснован, разработан и внедрен комплекс мероприятий, направленных на улучшение исходов послеабортного эндометрита, которые включают клинический и практический мониторинг, исследование содержания ПОЛ и АОС , малонового диальдегида и супероксиддисмутазы в выделениях из цервикального канала, позволяющий прогнозировать раннюю диагностику, эффективность лечения и профилактику развития послеабортного эндометрита.

Положения, выносимые на защиту:

1. В связи с отсутствием классификации структуры эндометрита в отчетах Национального информационного центра и медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, на основании годовых отчетов родовспомогательных учреждений городов и районов, нами обследовано 500 пациенток для выявления управляемых и неуправляемых факторов риска частоты развития послсабортного эндометрита. Из них 200

пациенток с мини-абортами, 200 после медицинских абортов и 100 пациенток после прерывания во втором триместре беременности.

2. .Определение показателей ПОЛ и АОС (МДА, СОД) в отделяемом из цервикального канала у пациенток в послеабортном периоде способствует ранней диагностике эндометрита и позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

3. Разработана методика оптимизации профилактики развития послеабортного эндометрита путем доабортной подготовки пациенток.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы внедрены в клиническую практику Родильного дома №2 города Душанбе, в центрах репродуктивного здоровья №№ 3,6,8 города Душанбе, в областной Хорогской больницы, в Центральной районной больнице Рушанского района, в учебный процесс Таджикского Государственного медицинского Университета имени Абуали ибни Сино и Таджикского Института Последипломной подготовки медицинских кадров.

Получено свидетельство на рационализаторское предложение «Способ применения отечественного антисептика 0,02% раствора «Уресултана» в лечении и профилактике послеабортного эндометрита». За №3241/Р-447 от 24.02.2010г.

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке составляют более 90%, в обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Апробация диссертационной работы

Основные положения диссертации доложены на 55-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы семейной медицины» посвященная 75- летию Ю.Б.Исхаки в ТГМУ им.Абуали ибни Сино г.Душанбе2007год. В работе годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ «Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения», посвященной 80-летию со дня рождения член-корр.РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора М.Г.Гулямова, г.Душанбе 2008год. В конференции «Медикаментозный аборт, проблемы и перспективы» в странах бывшего Советского Союза. Тбилиси, Грузия октябрь 2009год. На V съезде акушер-гинекологов в Республики Таджикистан-2010год.

Публикации результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 статьи и 6 ¿ „сисов, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК, одно рационализаторское предложение (№3241/Р-447 от 24.02.2010г.)

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 101 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендации и библиографии. Иллюстрирована 15 таблицами и Юрисунками. Библиография состоит из 151 источников, включая 85 отечественных и 66 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования проводились на базе Родильного дома №2 г. Душанбе, являющийся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино и в центрах репродуктивного здоровья №№ 3,6,8, в областной Хорогской больнице и Рушанского ЦРБ.

Для ретроспективного анализа данные о частоте послеабортного эндометрита из информации Национального информационного центра и медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, изложенные на основании годовых отчетов родовспомогательных учреждений городов и районов разноречивы и сомнительны, в связи с отсутствием классификации структуры эндометрита.

Выборка групп проводилась рандомизированным методом. Обследовано 680 пациенток, которые были разделены на Ш-группы:

• 1-группа -500 пациенток для определения степени риска развития послеабортного эндометрита

• П-группа - 120 пациенток для определения эффективности примененного лечения к комплексной терапии послеабортного эндометрита

• Ш-группа - 60 пациенток для определения ранней диагностики и оптимизации профилактики развития послеабортного эндометрита.

В вышеуказанных учреждениях для определения частоты, степени и факторов риска по развитию эндометрита после абортов производилась выборка первичной медицинской документации за период 2004-2007гг.(п=500случаев). Сбор материалов для изучения факторов развития частоты осложнений послеабортного эндометрита осуществлялся путем копировки данных с элементами экспертного анализа на специально разработанные статистические карты. При отборе пациенток обращали внимание на сбор анамнеза, возраст пациенток, детородную функцию, перенесенные гинекологические и экетрагенитальные заболевания, осложнения настоящей беременности.

Обследовано 500 пациенток. Из них 200 пациенток после мини-абортов, 200 после медицинских абортов и 100 пациенток после прерывания во втором триместре беременности. Это позволило выявить наличие управляемых и неуправляемых факторов риска, развитие частоты послеабортных гнойно-воспалительных осложнений.

С целью определения эффективности применения к комплексной терапии послеабортного эндометрита провоспалительного цитокина «Ликопид», приема 100,0 фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ», инсталляции влагалища отечественным антисептиком 0,02% раствором «Уресултан», воздействия низкочастотного гелий-неонового лазерного излучения на БАТ в течение 10-20 минут за период наблюдения. Обследовано 120 пациенток, из них 60 пациенток составили основную группу, которым к комплексной терапии послеабортного эндометрита применялись вышеуказанные ингредиенты. А 60 пациенткам (группа сравнения) назначалось только традиционная терапия послеабортного эндометрита. Всем исследуемым пациенткам при выявлении хламидийной и уреаплазменной инфекции назначался «Вильпрафен» по 500мг два раза в день.

С целью оптимизации профилактики развития послеабортного эндометрита обследовано 60 пациенток, из них ,30 пациенткам (основная группа) проводили доабортную подготовку по их согласию, а 30 пациенткам доабортная подготовка не проводилась (группа сравнения) •

Методы исследования Проводился мониторинг за пациентками, при котором учитывались особенности течения данной беременности и послеабортного периода: общее состояние, выраженность и длительность лихорадки, субъективные ощущения, характер выделений из влагалища. Кроме клинического наблюдения у всех пациенток

проводились, в динамике гематометрические, бактериологические, биохимические, иммунологические, ультразвуковые исследования.

Гематометрические исследования проводились в клинической лаборатории РД №2, г.Душанбе (зав. лаб. - врач высшей категории Т.Г. Молибога).

Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов основных классов проводили с использованием реакции радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini et al. (1970) в модификации R.J.Mayer, J.H.Walker (1980). Клеточное звено иммунитета по методике Р.В.Петрова

Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли методом преципитации в полиэтиленгликоле на спектрофотометре СФ-48, по концентрации белка в преципитате судили о концентрации циркулирующих иммунных комплексов, результаты выражали в условных единицах.

Неспецифическую иммуннорезистснтность оценивали на основании исследования фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови в тесте с латексом. Об активности фагоцитоза судили по числу' фагоцитированных частиц латекса (фагоцитарное число) и учитывали процент фагоцитирующих лейкоцитов (фагоцитарный индекс).

Исследование иммунного статуса проводилось в лаборатории иммунологии в НИИ профилактической медицины. МЗ РТ. (зав. лаб. -к.м.н., ст. научн. сотр. М.Д. Вялушкина).

Содержание малонового диальдегида и супероксиддисмутазы определяли по методике Стальной (1977) на кафедре биохимии ТГМУ им. Абуали ибн Сино (зав.каф. д.б.н. проф. A.M. Сабурова).

Бактериологические исследования проводились в Научно-исследовательском НИИ Профилактической медицины МЗРТ (проводились д.м.н., профессором С.С. Саттаровым.)

Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществляли на аппарате «АлокаВБВ-бЗО» (Япония) с рабочей частотой 3,5 и 5,1 МГц. (исследование проводились Роддома №2 в кабинете УЗИ, врачом высшей категории З.З.Умаровой)

Статистический анализ данных проводили на ПК с использованием статистического пакета «XLStat 7.5» для MS Excel в среде Windows Vista. Вычисляли средние значения показателей (М) и стандартную ошибку средней значимости (ш). В виду малых выборок и неравномерных распределений сравнительный анализ средних

величин, их значимость вычислялось непараметрическим методом Т-Вилкоксона, а при различных количествах наблюдений в сравниваемых группах использовалось и-критернй Манна-Уитни. При сравнениях более двух средних величин применяли дисперсионный анализ (метод Апоуа). Нулевая гипотеза опровергалась при значении р<0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического теста КепсЫГа, в виду малого количества случаев (<10). Корреляция считалась высокой при значениях г = 0,7-1,0 и -0,7—1,0; средней: 0,40,6 и -0,4- 0,6; слабой: 0,1-0,3 и —0,1 —0,3; значения, близкие к нулю указывали на отсутствие корреляции.

Таким образом, в исследовании использовались современные доступные и эффективные методы исследования, позволяющие определить медико-социальную характеристику пациенток с послеабортным эндометритом.

Примечание: Автор выражает свою признательность всем вышеперечисленным лицам и своим коллегам за оказанную помощь в выполнении данной работы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЙ

Целью данного исследования явилась оценка эффективности применения провоспалительного цитокина «Ликопид», фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ», воздействия низкочастотного гелий-неонового лазера на биологически активные точки (БАТ: Ней-Гуань, Цзу-сань-Ли, Шень-Мень, Цянь-Гу, Гю-Щи), и инсталляция влагалища отечественным антисептиком 0,02% раствором «Уресултан» для ранней диагностики, лечение и профилактики послеабортного эндометрита.

Для определения частоты и степени факторов риска по развитию эндометрита после абортов, обследовано 500 пациенток; 200 пациенток с мини-абортами, 200 с медицинскими абортами и 100 пациенток с прервавшей беременностью во втором триместре по медицинским показаниям.

Изучение анамнеза, данных объективного обследования, течение медицинского аборта и послеабортного периода в изучаемых группах позволяют сделать выводы о наличии факторов риска развития осложнений после абортов. Комплексная оценка факторов риска развития осложнений позволила систематизировать их в зависимости от их управляемости и приоритетности. Оценивалась эффективность

профилактических мероприятий при управляемых и неуправляемых факторах риска. Управляемые факторы риска: вагинит, бактериальный вагиноз, наличие хламидийной и уреаплазменной инфекции до аборта, •5ыли выявлены в I группе у 52% пациенток, во второй группе - у 53%, а в третьей группе в 66% наблюдений.

Неуправляемые факторы риска: в анамнезе первая беременность, только аборты, большое количество абортов (более 3), наличие хронических очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции, рубец на матке (кесерево сечение, перфорация матки ), эрозия шейки матки, выявлены в первой группе у 63% пациенток, во второй группе у 65% и в третьей группе - 76% наблюдений.

Возраст пациенток колебался от 19 до 45 лет. Обследуемые находились преимущественно в активном детородном возрасте 19-35лет, удельный вес пациенток в возрасте моложе 19 лет составил -6,7% и старше 35 лет - 12,9% (Рис. 1)

Основная группа Группа сравнения

Среди пациенток большую часть составили повторно беременные, у которых предыдущие беременности закончились самопроизвольными или индуцированными выкидышами, либо медицинскими абортами.

Невынашивание беременности отмечалось у 18% пациенток группй сравнения, а 32% - основной. Искусственное прерывание беременности было в Труппе сравнения у 12% пациенток, в основной у

в 17-19лет а 20-24лет й 25-29ЛСТ 19 35"39лет Э40-45лет

в 17-19лет а 20-24лет § 25-29.ueT * 35-39ЛСТ ш 40-45лет

Рис. 1. Распределение пациенток по возрастам

14%. Самопроизвольный выкидыш у 24% пациенток группы сравнения и у 26% - основной.

В анамнезе обследованных пациенток обеих групп отмечалось: вагинит, бактериальный вагиноз, наличие. ■ хламидийной и уреаплазменной инфекции до аборта, множество абортов, наличие хронических воспалительных заболеваний гениталий и экстрагенитальной инфекции, эрозия шейки матки.

Таким образом, акушсрско-гинекологический анамнез и перенесенные экстрагенитальные заболевания в обеих группах были идентичными.

Острые инфекционные соматические и гинекологические или обострения хронических заболевания, во время данной беременности, практически с одинаковой частотой встречались у пациенток всех анализируемых групп, представляющие определенный риск для развития эндометрита после аборта.

В соответствии с проведенным анализом осложнений медицинского аборта у этих женщин был произведен расчет относительного риска возникновения осложнения для каждого неуправляемого фактора отдельно. Коэффициент относительного риска (ОР) отражает не только значимость самого фактора риска, но и зависит от частоты этого фактора в каждой конкретно изучаемой группе. При наличии нескольких факторов степень риска повышается. Чем больше или меньше величина ОР, тем теснее положительная или отрицательная связь между частотой исследуемого фактора. Исходя из этого, пациенты с неуправляемыми факторами риска были разделены на группы с высокой и средней степенью риска. Пациенты, имеющие управляемые факторы риска, отнесены к группе с низкой степенью риска. Такая градация позволила сделать выводы о степени влияния каждого фактора риска на вероятность развития осложнений, наметить основные направления в предупреждении осложнений после абортов, путем устранения определенного фактора, либо путем своевременного назначения профилактических мероприятий.

Риск развития осложнений после медицинских абортов во втором триместре выше, чем в первом, при наличии одного и того же фактора риска. .

По результатам анализа осложнений медицинских абортов в первом и во втором триместре беременности и математического вычисления ОР, была разработана система профилактических

мероприятий, обеспечивающая индивидуальный подход, как к управляемым, так и к неуправляемым факторам риска.

Своевременное воздействие на управляемые факторы риска до медицинского аборта достаточно эффективно. Соответственно, риск возникновения осложнений значительно снижается и применение комплексной терапии послеабортного эндометрита провоспалительного цитокина «Ликопид» по 10 мкг два раза в день, фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ» по 100,0 два раза в день, инсталляция влагалища отечественным местным антисептиком 0,02% раствором «Уресултан» два раза в день; воздействие низкочастотно гелий-неонового лазера на биологически активные точки в течение 10-20 минут один раз в день и при наличии хламидиной и уреаплазменой инфекции назначение «Вильпрафен» по 500 мг по схеме за период наблюдения, послеабортный эндометрит развился у 2 пациенток с мини-абортом (первая группа); с медицинским абортом (вторая группа) у 4 женщин и у пациенток прерывавших беременность во втором триместре (третья группа) 6 случаев.

С целью определения эффективности применения выше указанной терапии обследовано 120 пациенток. Из них 60 пациенток (основная группа), которым к комплексной терапии применялись вышеуказанные ингредиенты и 60 пациенток (группа сравнения) которым проводилась только традиционная терапия послеабортного эндометрита.

За время наблюдений проведен мониторинг: общеклинический, бактериологический, Иммунологический, биохимический и ультразвуковой скрининг в течение 7 дней.

Основными клиническими проявлениями послеабортного эндометрита у пациенток впервые сутки пребывания в стационаре в обеих группах явились боли в нижних отделах живота (в основной группе 98% случаев в группе сравнения 92% случаев) продолжительностью от 2 до 5 суток; отмечались симптомы общей интоксикации организма (в основной группе 44% случаев и 58% в группе сравнения), кровянистые и гнойно-слизистые выделения из цервикального канала - в основной группе 98% случаев и в группе сравнения 96%.

На фоне применения комплексной терапии послеабортного эндометрита выше названных ингредиентов, изменения клинических проявлений выражались в исчезновение субъективных ощущений и нормализации общеклинических проявлений воспалительного процесса.

В 70% случаев у пациенток основной группы на третьи сутки лечения исчезли выделения из влагалища и купировались боли в низу живота, такие изменения симптомов у пациенток группы сравнения наблюдалось в 30% случаев.

Клинический анализ крови в обеих группах впервые сутки позволил определить повышение общего содержания лейкоцитов крови у 78 пациенток (65%) и повышение СОЭ у 84 пациенток (70%). Уровень концентрации гемоглобина колебался от 11гр% до 10,5гр%.

На третьи сутки лечения у пациенток основной группы отмечалась динамика снижения общего содержания лейкоцитов крови с 12х103 на 6,5х103 в 54% случаев, в группе сравнения тенденция к снижению отмечается на 5 сутки в 52% наблюдений. Также уровень показателя СОЭ снизилось у пациенток группы сравнения с 50 мм/час до 25мм/час, у пациенток группы сравнения такая тенденция отмечалось на 7 сутки. По результатам биохимического анализа крови грубых изменений не обнаружено. (Табл. 1)

Таблица 1

Показатель гемограммы у пациенток с послеабортным

Группы НЬ Ье СОЭ Эз а\я сег Лим Мои

Сравн. 10,4±0,1 36,5±0,2 55,0±0,6 5,0±0,3 14,б±0,4 64,4±0,4 12,8±0,4 8,4±0,4

Основ. 11,5±0,1 12,0±0,3 56,0±1,0 3,2±0,1 13Д±0,3 65,4±0,3 11,4±0,2 9,5±0,2

Р(Ц) <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01 >0,05 <0,01 <0,01

Примечание: р (II) - критерий Манна-Уитни. Показатель гемограммы у пациенток с послеабортным

Группы НЬ Ьс СОЭ Эз 4 п\я сег Лим Мои

Сравн. 10,4±0Д 9,0±0,2 35,0±0,6 5,0±0,3 14,6±0,4 64,4±0,4 12,8±0,4 8,4±0,4

Основ. 11,5±0,1 6,5±0,3 25,0±1,0. 1,2±0;1 13,1±0,3 65,4±0,3 13,4±0,2 9,5±0,2

РШ) <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01 >0,05 <0,01 <0,01

Примечание: р (Ц) - критерий Манна-Ушшг, у пациенток основной группы достоверно отличались показатели от группы сравнения (р> 0,05) на Зсутки.

При бактериологическом исследовании содержимого из цервккального канала выявлено преобладание условно-патогенных микроорганизмов и ассоциации факультативных и облигатных, аэробо-анаэробными микроорганизмами. Ассоциации, содержащие от 2 до 5 возбудителей инфекции, выделяются в 80-90% случаев. В первые сутки обнаруживается 100% случаев обсемененность аэробными й 'анаэробными

микроорганизмами в основном в Escherichia coli, Staph, arcus, Str. В и D, Enterococcus, Candida albicans, Peptococcus, Peptostreptococcus.

Результаты бактериологического исследования содержимого цервикального канала в обеих группах показали, что микробный пейзаж полости матки при эндометрите в послеабортном периоде у пациенток исследуемых групп статистически достоверно отличались (Рис.2)

1сутки 3сутки /сутки

□ Staph, aureus HStsph. Eplder □ Staph. Saproph

1сутхи 3 сутки 7 сутки

□Staph, aureus ■ Staph. Eplder □ Staph. Stiproph

Рис. 2. Видовой состав микроорганизмов в полости матки у пациенток с послеабортным эндометритом на III сутки (Р±т%; пс=20; по=20)

Полученные результаты показателей микробного пейзажа у пациенток основной группы на 3 сутки достоверно отличался, имелась тенденция к снижению частоты обсемененности полости матки условно-патогенными микроорганизмами (St.aureus, E.coli., Enterococus), в то время как в группе сравнения изменения были незначительными.

Лабораторные исследования на специфические инфекции выяввило Chlamydia trachomatis у пациенток основной гру ппы - 1,3%, в группе сравнения 2,0% случаев и Ureaplasma urealiticym в основной группе - 2,1%, в группе сравнения -2,0% случаев

В последние годы уделяется особое внимание нарушению регуляции процесса перекисного окисления лигшдов в механизмах развития осложнений беременности и после инвазивных вмешательств в полости матки. Проведенные исследования показывают, что уровень продуктов ПОЛ в выделениях из цервикального канала является одним из показателей развития патологического процесса в организме. Эти данные нашли свое подтверждение в работе З.Т. Шукуровой (2005) при изучении состояния оксидантной и антиоксидантной активности при нормальной беременности и фетоплацентарной недостаточности.

Дисбаланс в системе ПОЛ и антиоксидантов, сопровождается активацией аутоиммунных процессов и характеризуется увеличением в сыворотке крови уровня аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов при возникновении гнойно-воспалительных осложнений в послеабортном периоде.

Состояние системы перекисного окисления липидов мы оценивали по уровню вторичного продукта ПОЛ- малонового диальдегида (МДА) и состояние антиоксидантной защитной системы оценивали по уровню суперокисиддисмутазы (СОД).

Полученные результаты исследований показали снижение содержания уровня МДА в выделениях из цервикального канала основной группы по сравнению с контрольной группой., на 3 сутки. Концентрация МДА в основной группе составила 0,9+0,0 а в группе сравнения 1,8+0,0 имеется значимая обратная корреляционная связь между уровнем СОД и МДА: г= -0,99; р<0,05, тогда как у пациенток из основной группы обратная корреляционная связь случайная: (Рис.3)

сод

МДД

18 ю

1а ю 8

/

7

0,2

1 сутки з с>ткк 5 сутки 7 сутки -Основная гр>гдса-Грлтша сравнения

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки -Основнаягруппа-Г\>упяг\ срлвиеция

Рис.3. Динамика изменения уровня СОД и МДА у пациенток с послеабортным эндометритом

МДА

2 1,5 1

0,5 -Г

I •

о -И

1 сутки

3 сутки 5 сутки 7 сутки

ш Основная группа : Группа сравнения

сод

20 15 10 5 О

1 сугки 3 сутки 5 сутки 7сугки

■ Основнаягруппа Группа сравнении

Рис. 4 Содержания уровня МДА и СОД у пациенток с послеабортным эндометритом

У пациенток с послсабортным эндометритом на 3 сутки в основной группе отмечается повышение содержания уровня СОД с 7,6+ 0,0 на 11,1+ ОДусл.ед. по сравнению с группой контроля с 7,8+ 0,0 на 8,8+ОДусл.ед

Анализируя полученные результаты можно предложить; применение вышеуказанной терапии снижает активность ПОЛ и повышает антиоксидантную защитную систему организма, что позволяет судить об эффективности проводимой терапии послеабортного эндометрита.

При ультразвуковом исследовании у всех пациенток выявлены: патологические изменения в полости матки, субинволюция матки с расширением полости, снижение эхогевдости миометрия в виде лоцирующего узкой эхопозитивной «полоски» низкой, средней или высокой эхоплотности (компактно расположенные сгустки крови в разных фазах организации), окруженной со всех сторон широкой очерченной эхонегативной зоной. Морфологическим субстратом указанной эхонегативной зоной является воспалительный инфильтрат с перифокальным отеком.

Па 3 сутки произошли изменения параметров матки в основной группе, уменьшилось длина переднезаднего размера с131,4 +0,3 до 92,6 + 0,6; объёма матки с 617,9±0,2 до 401,4±0,3; сужение полости с 11,9+0,5 до 4,2±0,1; которые приобретают достоверное значение по сравнению к группе контроля (р<0,05).

Под влиянием примененного лечения в основной группе эхонегативная зона уменьшается в размерах и полностью исчезает, а на месте эхопозитивных включений развивается нормальная эндометрия.

При исследовании иммунологического статуса у исследуемых пациенток до начало терапии выявлены нарушения функционирования клеточного и гуморального звена иммунитета, повышение иммунорегуляторного индекса за счет снижения количество цитотоксических Т-лимфоцитов и угнетение фагоцитоза, а так же общего числа и процентного соотношения показателей зрелых В-лимфоцитов.

На фоне примененной терапии, общее число цитотоксических Т-лимфоцитов и зрелых В-лимфо'цйтов у пациенток основной группы восстановилось до физиологических значений. Активация; нейтрофилов, усиление фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа выявлено на Зсутки по сравнение с группой контроля, наблюдается повышение до физиологических значений фагоцитарная

активность нейтрофильных лейкоцитов и снижение уровня ЦИК (р=0,001), в то время как у пациенток группы сравнения-достоверное изменение как клеточного так и гуморального звена иммунитета не наблюдается (р<0,005) (таблицы 3 и 4)

Таблица 2

Показатели гуморального и клеточного звена иммунной системы у пациенток с послеабортным эндометритом (основная группа)

(М±ш; п=12)

Сутки Лимф Т-л В-л 1рМ 1щС ФАНЛ ФАЧ ЦИК

1 8295,8 60,7 ± 27,2 ± 2,4 ± 0,8 ± 12,4 ± 43,2 ± 8,6 ± 795,8 ±

±141/8 0,4 0,4 од од од 2,8 0,2 2,5

7 13425 83,5± 32,2 ± 4,1 ± 2,7 ± 17,2 ± 61,5 ± 15,2 ± 337,0 ±

± 187,3 0,6 2,4 0,1 ОД од 0,2 0,2 3,9

Р <0,01 <0,01 >0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Таблица 3

Показатели гуморального и клеточного звена иммунной системы у пациенток с послеабортным эндометритом (группы сравнения)

(М±т; п=12)

Сутки Лимф Т-л В-л 1щА 1ам 1ц С ФАНЛ ФАЧ ЦИК

1 8079,2 59,1 ± 27,5 ± 3,3 ± 2,9 ± 13,7 ± 61,7 ± 9,0 ± 743,8

±139,6 1,0 0,5 0,2 0,2 0,2 0,6 0,2 ± 10,7

7 8075,0 61,8 ± 27,4 ± 2,8 ± 1,6 ± 14,5 ± 54,5 ± 7,0 ± 730,7

± 215,7 7,4 0,8 0,2 од 0,2 1,0 0,2 ±0,3

Р <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Применение в комплексной терапии послеабортного эндометрита провоспалительного цитокина «Ликопид», фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ», инсталляция влагалища антисептиком 0,02% раствора «Уресултан», воздействие низкочастотного гелий-неонового лазерного излучения на БАТ снижает сроки пребывания пациенток в стационаре на 21% .

Наблюдение обследуемых пациенток с применением орального контрацептива «Линденет» в течение года показало, что контрацептивная эффективность препарата достигала 98%, побочные реакции при его использовании составили всего 6%. Они были отмечены впервые 2-3 месяца применения и исчезли самостоятельно без назначений дополнительных'медикаментозных средств.

Учитывая высокую частоту развития послеабортных эндометритов, нами был проведен анализ пациенток с до абортной подготовкой путем проспективного исследования. С этой целью обследовано 60 здоровых с неотягощенным анамнезом пациенток, 30 из которых (основная группа) была проведена до абортная подготовка по их согласию. Перед удалением плодного яйца производилась инсталляция влагалища местным антисептиком 0,02% раствором «Уресултан», применялся однократный приём 10 мкг провоспалительного цитокина «Ликопид», фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ» в количестве 100,0 и однократное воздействие низкочастотного гелий-неонового лазера на биологически активные точки в течение 10-20 мин. В группе сравнения 30 пациенткам доабортная подготовка не проводилась.

Субъективные ощущения пациенток основной группы исчезли на первые сутки, у пациенток группы сравнения субъективные и местные проявления воспалительного процесса исчезли на 7-10 сутки.

Гематомстрические показатели у пациенток при доабортной подготовке в основной группе достоверно отличались от группы контроля. В основной группе особых изменений не наблюдалось, в то время как в группе сравнения наблюдалась лейкоцитоз и повышение

соэ.

Таблица 4

Показатели гемограммы у пациенток с доабортной подготовкой ___(М±ш; пс=15; гу=15) _

Группы нь Ье СОЭ Эз п\я сег Лим мои

Сравн. 9,4±0,1 9,7±0,2 45,0±0,6 5,0±0,3 14,6±0,4 64,4±0,4 12,8±0,4 8,4±0,4

Основ. 9,6±0,1 6,0±0,3 16,0±1,0 3,2±0,1 13,1±0,3 65,4±0,3 11,4±0,2 9,5±0,2

Р№) <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01 >0,05 <0,01 <0,01

Примечание: Достоверны по отношению к основной группе (р>0,05)

При бактериологическом исследовании содержимого цервикального канала установили, что обсемененность полости матки у , пациенток основной группы достоверно отличаются на 3 сутки, в.,. ^ отличие от группы сравнения

Результат иммунологического исследования установил, что показатели как клеточного, так и гуморального звена иммунитета у

пациенток основной группы достоверно отличаются от группы сравнения (р<0,05)

Таблица 5

Показатели гуморального и клеточного звена иммунной системы у пациенток с до абортной подготовкой (основная группа)

(М±т; п=6)

Сутки Ье Т В 1рА 1рм 1*0 ФАНЛ ФАЧ ЦИК

1 7500,7 50,0 ± 23,6 ± 3,4 ± 1,6 ± 11,0 ± 82,0 ± 9,7 ± 570,0

±60,1 1,1 0,9 0,5 0,3 од 1,6 0,2 ± 16,7

7 9200,0 65,0 ± 29,0 ± 4,3 ± 1,5 ± 17,1 ± 89,0 ± 12,0 ± 360,0

± 230,9 1Д 2,6 0,2 ОД 0,5 0,8 0,2 ±1,7

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Таблица 6

Показатели гуморального и клеточного звена иммунной системы у пациенток с до абортной подготовкой (группа сравнения)

__(М±т; п=6)____

Сутки Ье Т В 18 А 1£М ФАНЛ ФАЧ ЦИК

1 7400,0 50,0 ± 23,0 ± 5,0 ± 2,9 ± 11,0± 80,0 ± 9,0 ± 550,5

± 428,5 1,4 1,0 0,3 0,2 1,2 1,2 0,4 ±1,9

7 8400,0 45,0 ± 26,0 ± 3,0 ± 2,0 ± 12,0 ± 85,0 ± 11,5± 560,2

± 254,4 0,4 1,8 0,2 од 0,6 1,0 0,3 ± 15,2

Р >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Как видно, у пациенток основной группы отмечено достоверное повышение Т-лимфацитов, увеличение субпопуляции Т-хелперов и снижение содержания Т-супрессоров, снижение показателей ЦИК, повышение фагоцитарной активности лейкоцитов и фагоцитарного индекса (таблиц 6).

Единственным достоверным ультразвуковым признаком послеабортного эндометрита является видимая на эхограммах эхонегативная зона воспалительного отека. Применение комплекса доабортной подготовки уменьшается до физиологической значимости, длина, переднсзадний размер, ширина и объем полости матки у пациенток основной группы уже на 2 сутки. Их показатели приобретают статистическую достоверность (р<0,001) по сравнению с аналогичными показателями наблюдавшихся пациенток из группы сравнения. У пациенток группы сравнения гиперэхогенные включения

в матке обнаруживались в 3 раза чаще, чем среди пациенток основной группы.

Были сопоставлены значения уровней вторичных продуктов ПОЛ и показателей антиоксидантной защиты, при которых обнаруживается обратная корреляция между показателями МДА и СОД. По мере снижения патологического процесса уменьшается содержание уровня продуктов ПОЛ (МДА) в ОГ с 1,4+ 0,0 до 0,9+ 0,0 на 3 сутки по сравнению с группой сравнения с 1,5 + 0,0 до 1,3 + 0,0 (р<0,01), повышение среднего значения активности супероксиддисмутазы (СОД) у пациенток составило в основной группе на 3-й сутки с 7,3 + 0,0усл.ед до 12,2+ 0,0усл.ед.по сравнению с группой контроля (7,4 + 0,0 до 10,1+ 0,0). Следовательно, прослеживается четкая обратная зависимость содержания СОД от степени развития патологического процесса - г=-0,95;р> 0,05 (Таблица 7).

Таблица 7

Содержание МДА, СОД в отделяемом из цервикального канала у

пациенток с доабортной подготовкой (М±ш; пс=15; п0=15)

Группы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

сод МДА сод МДА сод МДА сод МДА

сравнения 7,4+0,5 1,5+0,0 10,1+0,2 1,3+0,0 12,5+0,3 0,9+0,0 14,2+0,2 0,7+0,0

основная 7,3+0,1 1,4+0,0 12,2+0,2 0,9+0,0 15,0+0,2 0,7+0,0 17,0+0,1 0,4+0,0

Р >0,05 <0,001 <0,001 <0,05 <0,01 <0,05 <0,001 >0,05

По всей видимости, в степени развития послеабортного эндометрита немаловажное значение имеет концентрация содержания продуктов ПОЛ в выделениях из цервикального канала и истощения компонентов ферментной и неферментной антиоксидантной защитной системы у пациенток.

Поэтому определение содержания продуктов ПОЛ и антиоксидантной защитной системы в содержаниях из цервикального канала у пациенток позволяет с одной стороны провести раннюю диагностику послеабортного эндометрита, а с другой, своевременную профилактику развития послеабортного эндометрита.

Прямая корреляция была отмечена между показателями АОС организма. Чем выше показатель СОД, тем ниже частота возникновения послеабортных осложнений у исследуемого контингента. (Рис. 6.)

сод

МДА

1,8 ;

1,6 | 1,4 ;

1.2 I

1 !

и

1

1 сутки 3 слткн 5 с}ткп 7 сутки Онивная грушш —Г]пяиа сравнения

1 сутки з сугкп ¡} сутки 7 с}ткн —Основнаягруппа —Группа сравнения

Рис. 5. Динамика изменения уровня СОД и МДА у пациенток с до абортной подготовкой

Применение предабортной подготовки у пациенток в основной группе частота развития послеабортного эндометрита составляет 8,7%, а в группе сравнения - 13,5%

Таким образом, в ранней диагностике при лечении и профилактике послеабортного эндометрита включение фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ» к комплексному лечению снижает интенисификацию перекисного окисления липидов, улучшает показатели антиоксидантной защитной системы, способствует нормализации метаболических процессов. Провоспалительный цитокин «Ликопид» повышает иммунологическую активность организма, а инстиляция влагалища отечественным антисептиком 0,02% раствора «Уресултан» снижает обсемененность полости матки. Воздействие низкочастотного гелий-неонового излучения усиливает окислительно-вбстановитёльные процессы маркеров тканевого дыхания, оральный Контрацептив «Линденет» предотвращает возникновение нежелательной беременности.

ВЫВОДЫ

]. Применение в комплексной терапии послеабортного эндометрита провоспалительного цитокина «Ликопид» инсталляция влагалища

отечественным антисептиком 0,02% раствором «Уресултан», приём фитоантиоксидантното сиропа «МАЗ», воздействие низкочастотного гелий-неонового лазера на биологически активные точки снизила частоту развития послебортного эндометрита; при мини аборте до 2%, при медицинском аборте до 4% и при прерывании беременности во втором триместре до 6%.

2. В этиологической структуре послеабортного эндометрита установлена обсемененность полости матки условно-патогенными, облигатными и ассоциациями облигатно-необлигатными анаэробными микроорганизмами, также высокая частота обнаружения урогенитальной микоплазмы.

3. У пациенток с послеабортным эндометритом, применение к комплексной терапии, по Шмкг провоспалительного цитокина «Ликопид», инсталляция влагалища отечественным антисептиком 0,02% раствора «Уресултан», приём 100мл фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ», воздействие низкочастотного лазерного облучения на БАТ снизило их пребывание в стационаре на 21%

4. У пациенток, которые получали предабортную подготовку: однократное назначение приема Юмкг провоспалительного цитокина «Ликопид», 100мл фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ», низкочастотного лазерного излучения на БАТ и инсталляция влагалища отечественным антисептиком 0,02% раствора «Уресултан», снизило частоту развития послеабортного эндометрита в основной группе до 8,7%, в группе сравнения составила 13,5%.

5. Применения орального контрацептива «Линденет» по схеме привело к тому, что у 98% пациенток беременность не наступила в течение года.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики послеабортного эндометрита и контроля эффективности проводимой терапии, необходимо в динамике исследовать содержания ПОЛ (МДА) и антиоксидантной защитной системы (СОД) в отделяемых из цервикального канала, иммунологический статус и параметров УЗИ органов малого таза.

2. К комплексной терапии послеабортного эндометрита включить применение провоспалительного цитокина «Ликопид», инсталляцию влагалища 0,02% раствором «Уресултан», прием фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ», воздействия низкочастотного лазерного облучение на БАТ, при наличии хламидийной и уреаплазменной инфекции, назначение «Вильпрафен» по схеме.

3. С целью оптимизации профилактики развития послеабортиого эндометрита проводить предабортную подготовку; инсталляцию влагалища. 0,02% раствором «Уресултан», применение провоспалительного цитокина «Ликопид», приём фитоантиоксвдантного сиропа «МАЗ», воздействие низкочастотного лазерного облучение на БАТ при наличии хламидийной инфекции назначение «Вильпрафен» по схеме.

4. Рекомендовать Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан, с целью ранней диагностики, лечения и профилактику послеаборгных эндометритов отчеты родовспомогательных учреждений представлять согласно классификации структур эндометрита.

Список работ, опубликованных работ по теме диссертации

1. Шарипова М.Б. Оценка факторов риска при прогнозировании осложнен™ медицинских абортов/М.Б. Шарипова, МА.Хакназарова, М.К.Абдурахманов //. «Паёми Сино», 2007. №4, C.74-79.

2. Шарипова М Б, Лечение и профилактика послеабортиого эндометрита. /Ф.М.Абдурахманова, М.К.Абдурахманов//. «Здравоохранение Таджикистана», 2009. №2, С54-56.

3. Шарийова М.Б. Некоторые особенности бактериальной флоры полости матки при неосложненном и осложненном послеабортном периоде у женщин с анемией./Шарипова М.Б.//. «Вестник Авидены». 2007. С84-87.

4. Шарипова М.Б. Состояние антиоксидантной системы дсгидро-геназной активности лимфацитов в периферической крови у больных с послеабортным эндометритом/ М.Б. Шарипова, М.Д. Кадамалиева//. Сборник материалов 55-ой ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященной 75 летию Ю.Б. Исхаки. 2007. С.317-318

5. Шарипова М.Б. Иммунологический статус у пациенток с послеабортным эндометритом при применение цитокинов и мексидола. /Шарипова М.Б., Абдуллоева Н.Р.//. Сборник научных тезисов (преспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино. 2008. С.305-306

6. Шарипова М.Б. Комбинированная оральная контрацепция как профилактики аборта и его осложнений./ Ф.М.Абдурахманова,

М.Б.Шарипова //. Сборник научных тезисов (перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им.Абуали ибни Сино. 2008. С.305-306

7. Шарипова М.Б. некоторые показатели ультразвукового и доплерографического исследования пациенток с послеабортным эндометритом/ Шарипова М.Б., Рахимова П.С.//. Сборник научных тезисов (перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино. 2008. С.305-306

8. Шарипова М.Б. Некоторые особенности клинического течения послеабортного эндометрита при анемии, принципы терапии и профилактики/Шарипова М.Б., Амонбекова Н.Х.//. Материалы годичной научно-практической конференции молодых ученных и студентов ТГМУ им.Абуали ибни Сино, 2009.С.269-271

9. Шарипова М.Б.Способ применения антисептического раствора «Урссултан» при применение послеабортного эндометрита/ рационализаторское предложение №3241/Р_447 от 24.02.1

Сдано в набор 29.12.2010г. Подписано в печать 30.12.2010 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1,625 ус/ггл. Тираж 100 экз.

Типография «Сармад - Компания» г. Душанбе, 1-й проезд, Лахути 6.