Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Портальная гипертензионная гастропатия у больных циррозом печени в Монголии

На правах рукописи

БААСАН МУНХЖАРГАЛ

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИОННАЯ ГАСТРОПАТИЯ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В МОНГОЛИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ноя 2014

Иркутск 2014

005554577

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, доцент Петрунько Ирина Леонидовна

Официальные оппоненты:

Козлова Наталия Михайловна — доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, заведующий

Филее Андрей Петрович — доктор медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, профессор

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «PS~y, p^Z/L&J^Xs 2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100) и на сайте ИпЬ: //igmapo.ru

Автореферат разослан «_

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

дубцев Анатолий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи в Монголии являются серьезной проблемой в связи с высокой частотой хронических форм, длительным бессимптомным течением, а на поздних стадиях - развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, которая в структуре онкологической заболеваемости в 2003-2011 гг. занимает первое место (Ариунтуяа С. и др., 2011).

В Монголии парентеральные вирусные гепатиты поражают наиболее трудоспособные слои населения в возрасте 20-39 лет (Болормаа Б., 2005). Если заболеваемость острым гепатитом В в результате вакцинации снижается, то гепатитом С, напротив, увеличивается (Нямхорол Д. и др., 2005; Ариунтуяа С. и др., 2011).

Смертность от цирроза печени в Монголии находится на третьем месте, уступая только инсультам и ишемической болезни сердца (Бат-Эрдэнэ Ч. и др., 2012). При данном заболевании, по сведениям JI. Галцог и др. (2004), 41,3 % больных в Монголии умирают от печеночной недостаточности, 58,7 % - от кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП).

Еще одной причиной опасного кровотечения у больных циррозом печени является портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ) (Gostout C.J., 1993; Dag-her L., 2001; Svoboda P., 2012). В Монголии ранее не изучалась частота и особенности течения как ПГГ, так и ассоциированных с ней эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

Степень разработки темы исследования. Частота выявления ПГГ у больных циррозом печени варьирует от 7 до 79,3 % (Sarin S., 2000; Abbasi А., 2011). По данным М. Primignani et al. (2000; 2001), острые кровотечения вследствие ПГГ встречались у 8 (2,5 %), хронические - у 34 (10,8 %) из 315 обследованных больных. В 12,5 % случаев острое кровотечение вследствие ПГТ являлось причиной смерти. До сих пор нет единого мнения о факторах, влияющих на развитие ПГГ и её осложнений в виде кровотечений, а также о связи ПГГ с другими проявлениями цирроза печени (Merkel С., 2003; Bells L., 2007). В Монголии исследований ПГГ не было. Отличительной особенностью язв гастродуоденальной зоны у монголов является их преимущественная локализация в желудке - как циррозогенных (85,7 %) (Амараа Р.

и др., 2010), так и при язвенной болезни (65,3 %) (Оюунцэцэг X., 2003). Ряд авторов расценивают эрозии и язвы слизистой оболочки желудка (СОЖ) при циррозе печени как проявления ПГГ (Kitano S. et al., 2000; Quan С. et al., 2002; Цуканов B.B. и др., 2010; Gabriele I.K. et al., 2011). Однако частота и особенности эрозивно-язвенных поражений СОЖ, гистологические изменения при циррозогенных язвах на фоне ПГГ исследованы недостаточно. В Монголии ранее не изучались распространенность и особенности течения как ПГГ, так и ассоциированных с ней эро-зивно-язвенных поражений гастродуоденалыгой зоны, в связи с чем предпринято данное исследование.

Цель работы - изучить частоту, факторы, влияющие на развитие портальной гипертензионной гастропатии, особенности ассоциированных с ней эрозивно-язвенных поражений гастродуоденапьной зоны у больных циррозом печени в Монголии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и степень тяжести портальной гипертензионной гастропатии у больных циррозом печени в Монголии.

2. Установить факторы, влияющие на развитие портальной гипертензионной гастропатии и ее осложнений в виде кровотечения.

3. Выявить эндоскопические и гистологические особенности эрозивно-яз-венного поражения гастродуоденальной зоны на фоне портальной гипертензионной гастропатии у больных циррозом печени.

4. Определить состояние портальной гемодинамики у больных портальной гипертензионной гастропатией.

5. Исследовать влияние лигирования варикозно расширенных вен пищевода на развитие и течение портальной гипертензионной гастропатии.

Научная новизна. Впервые в Монголии изучена частота развития и степень тяжести ПГГ у больных циррозом печени. На основании данных комплексного кли-нико-лабораторного и инструментального исследования разработан способ прогнозирования риска развития ПГГ и ее осложнений в виде кровотечения. Впервые в Монголии установлены особенности эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны на фоне ПГГ у больных циррозом печени. На основании гистологических и морфометрических исследований определены признаки воспаления, пато-

логии сосудов и дистрофических изменений СОЖ в краевой зоне язвенного дефекта на фоне ГТГГ. Впервые в Монголии у больных циррозом печени с ПГГ ультразвуковым допплерографическим методом изучена портальная гемодинамика.

Практическая значимость исследования. В результате исследования установлены факторы, ассоциированные с развитием ПГГ, и кровотечения из СОЖ вследствие ПГГ. Полученные результаты позволяют выделить группу пациентов с высоким и низким рисками развития ПГГ для ранней диагностики и профилактики осложнений. По заявке № 2013149684 на изобретение «Способ прогнозирования риска развития портальной гипертензионной гастропатии при циррозе печени М.Кл.7 А 61 В 10/00» получено положительное решение от 27.08.2014 г. о вьщаче патента. Заявленный способ позволяет с точностью 81,3 % прогнозировать риск развития ПГГ при циррозе печени. Применение предлагаемого способа клинического прогнозирования как основы для последующей врачебной тактики позволит снизить риск развития патологии за счет возможности проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий на более ранних этапах.

При эндоскопическом обследовании больных циррозом печени рекомендовано уделять внимание диагностике ПГГ, оценке ее тяжести и риску развития кровотечений из СОЖ вследствие ПГГ.

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода ассоциировано с развитием или нарастанием степени тяжести предшествующей ПГГ у больных циррозом печени, что требует дополнительного контроля.

Методология и методы исследования. Настоящая работа основана на результатах комплексного обследования 933 больных циррозом печени, находившихся на лечении в гепатологическом отделении Государственной центральной больницы №3 имени П.Н. Шастина г. Улан-Батора (Монголия) в 2007-2010 гг. Критериями включения больных в исследование было наличие цирроза печени вирусной, алкогольной и сочетанной вирусно-алкогольной этиологий в возрасте старше 18 лет. Критериями исключения являлись злокачественные новообразования печени и внуг-рипеченочных желчных протоков, веноокклюзионные заболевания печени, внепече-ночные причины портальной гипертензии, цирроз печени не вирусной и не алкогольной этиологии, применение пациентами препаратов, нарушающих свертывание крови, а также с возможным ульцерогенным побочным действием.

Верификация диагноза цирроза печени проводилось согласно стандарту, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Монголии от 09.04.2006 г. № 119.

При клиническом исследовании оценивалось наличие желтухи, спленоме-галии, печёночной энцепалопатии, отёчно-асцитического, астенического, геморрагического синдромов. Для оценки класса компенсации цирроза печени использовали классификацию C.G. Child-Pugh et al. (1964).

Проводились лабораторные исследования общего анализа крови, биохимических показателей, характеризующих функцию печени, на компьютерном анализаторе Sismex-XE2100 (Япония), коагулограммы - на аппарате Si'smex-CA-1500 (Япония), маркеров вирусных гепатитов В и С (поверхностного антигена гепатита В, антител к вирусу гепатита С) - на аппарате MINDRAY-MR-96A (Китай), ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С методом полимеразной цепной реакции - на аппарате ROSHE (Германия).

Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки всем больным выполняли видеоэзофагогастродуоденоскопию по стандартной методике видеосистемой VIDEO DIGITAL PENTAX EG-2770K (Япония), определяли наличие признаков ПГГ, эрозивно-язвенных дефектов, ВРВП и варикозного расширения вен желудка (ВРВЖ). Выраженность ПГГ оценивали по классификации Baveno III (2000) (de Franchis R., 2000), степень ВРВП - по классификации Японского научного общества (Idezuki Y., 1995).

Для определения факторов, ассоциированных с развитием ПГГ при циррозе печени, методом конвертов были сформированы две группы больных: 100 человек с ПГГ и 70 - с циррозом печени без ПГГ (контрольная группа).

Для изучения особенностей циррозогенных язвенных поражений желудка на фоне ПГГ исследованы биоптаты СОЖ из края язвы у 25 больных с ПГГ на фоне цирроза печени, у 26 - с циррозом печени без ПГГ, у 31 - с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ). Для оценки структурных изменений СОЖ применяли модифицированную Сиднейскую классификацию (Dixon M.F. et al., 1994). Выявление H. pylori в биоптатах проводилось окраской по Романовскому-Гимзе с количественной оценкой по J.I. Wyatt (1995). Описание, сравнительно-морфологический анализ и мор-фометрию структур выполняли на электронном микроскопе Olympus (Япония)

при увеличении в 400 раз с использованием компьютерной программы DISCUS ° 1280 system (Германия) совместно с ассистентом кафедры гистологии Монгольского государственного медицинского университета Д. Эрдэнэцогтом.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и допплерографию (УЗДГ) сосудов портальной системы проводили конвекс датчиком 3,5 МГц на аппарате SONO-AS-8OOO (Корея).

Методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) определяли линейную скорость кровотока (ЛСК) в воротной вене, а также объёмную скорость кровотока (ОСК) в воротной и селезеночной венах. На основании ЛСК в воротной вене рассчитывали индекс гиперемии (ИГ) (Moriyasu F. et al., 1986), на основании ОСК в воротной и селезеночной венах - сплено-портальный индекс (СПИ) (Митьков В.В. и др., 2000).

Селезеночный индекс (СИ) и 7 степеней спленомегалии определяли по методу Н. Ishibashi et al. (1991). УЗДГ исследование проводили совместно с врачом диагностического отделения Государственной центральной больницы № 3 имени П.Н. Шастина г. Улан-Батора С. Туяа.

Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) ВРВП при F2-F3 степенях осуществили 26 больным циррозом печени, находившимся на лечении в Государственной центральной больницы № 3 имени П.Н. Шастина г. Улан-Батора в 2009-2012 гг. (14 мужчин, 12 женщин, средний возраст 43,7±10,9 лет), по методике G.V. Stiegmann (1986) с использованием стандартного набора инструментов Super Seven-7 фирмы Boston (США). Эндоскопический контроль проводился через 3 месяца после удаления ВРВП. При этом учитывались случаи впервые выявленной ПГГ или признаки ее утяжеления.

Статистический анализ данных выполнен с использованием пакетов компьютерных программ STATISTICA 6.0 (Statsoft, США) и SSPS17(SPSS: An IBM Company, США), BIOSTAT (Mc Graw-Hill, inc, США), дискриминантный анализ -на кафедре информатики и компьютерных технологий ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России (заведущий - доцент И.М. Михалевич). Различия сравниваемых показателей считали значимыми при р<0,05.

Положения, выносимые на защиту:

1. Портальная гипертензионная гастропатия у больных циррозом печени в Монголии встречается в 18,2 %, а кровотечения вследствие нее - в 10,6 % случаев. Частота выявления портальной гипертензионной гастропатии не зависит от степени варикозного расширения вен пищевода.

2. Степень тяжести портальной гипертензионной гастропатии нарастает по мере декомпенсации цирроза печени.

3. Пациенты с портальной гипертензионной гастропатией, в отличие от больных циррозом печени без нее, характеризуются более частым развитием эро-зивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны и более выраженным утолщением стенки капилляров слизистой оболочки желудка вблизи язвы.

Степень достоверности и апробация результатов. Применение современных методов обследования 933 больных циррозом печени, использование информативных методик статистического анализа позволили получить достоверные результаты.

Материалы настоящего исследования представлены на IV областной научно-практической конференции «Практическая гериатрия» (Иркутск, 2013); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (Барнаул, 2013); XI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Методология развития профилактической и социальной медицины» (Иркутск, 2013); областных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы терапии», посвященной 95-летию со дня рождения академика К.Р. Седова (Иркутск, 2013) и «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Иркутск, 2013); межрегиональной научно-практической конференции "Оюунлаг Шастинчууд", посвященной международному дню врача (Улан-Батор, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии», посвященной 90-летию со дня основания Монгольского военно-медицинского госпиталя (Улан-Батор, 2013).

Результаты исследования были обсуждены также на расширенном заседании проблемной комиссии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации 17.06.2014 г.

Внедрение результатов работы. Научные положения и практические рекомендации данного исследования используются в работе эндоскопического и гастроэнтерологического отделений Государственной центральной больницы № 3 имени П.Н. Шастина (Улан-Батор), Военно-медицинского госпиталя (Улан-Батор), Монгольского научно-исследовательского института медицины имени Т. Шагдарсурена, ГБУЗ «Иркутская ордена "Знак почёта" областная клиническая больница», ГБУЗ «Иркутский областной гериатрический центр», факультетской клиники ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», а также в преподавании разделов гастроэнтерологии на кафедрах госпитальной терапии, поликлинической терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», на кафедрах медицинской экспертизы, гериатрии, семейной медицины ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования".

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ.

Объем и структура. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 35 таблицами. Библиография содержит 33 российских и 149 источников зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Частота и тяжесть портальной гастропатнн у больных циррозом печени. Из 933 больных циррозом печени у 170 (18,2 %) по результатам эндоскопических исследований выявлена ПГГ, среди них мужчин — 97 (57,1 %), женщин -73 (42,9 %). Средний возраст больных циррозом печени с ПГГ составил 49,7±12,9 лет. Признаки ПГГ легкой степени обнаружены у 132 (77,6 %) и тяжелой степени - у 38 (22,4 %) больных. Частота и тяжесть ПГГ в Монголии в целом соответствовала литературным сведениям по другим странам (Pique J.M. et al., 1997; Sarin S. et al., 2000; Bells L. et al., 2007; Abbasi A. et al., 2011). В нашем

исследовании локализация ПГГ в желудке чаще была либо в теле желудка, либо тотальной (диффузной). T. Iwao et al. (1993) отмечали наиболее частую локализацию данной патологии в теле и дне желудка.

Вирусная этиология цирроза печени была диагностирована у 134 (78,8 %) из 170 больных циррозом печени с ПГГ, алкогольная - у 26 (15,3 %), из них сочетание с вирусной этиологией - у 10 больных (5,9 %). В данном исследовании не установлено зависимости степени тяжести ПГГ от этиологии цирроза печени, что согласуется с данными C.B. Мардарьевой (2006).

Астенический синдром выявлялся у всех больных циррозом печени с ПГГ, синдром желтухи - у 45 (26,5 %), отёчно-асцитический синдром - у 87 (51,2 %), печёночная энцефалопатия - у 22 (12,9 %), спленомегалия - у 113 (66,5 %), геморрагический синдром - у 108 (63,5 %) больных, из них кровотечения из ВРВП -у 5 (2,9 %), носовые, десневые кровотечения - у 67 (39,4 %), кровотечения из СОЖ вследствие ПГГ - у 18 ( 10,6 %), анемия - у 121 (71,2 %) больного с ПГГ.

Клинические проявления цирроза печени не зависели от степени тяжести ПГГ, исключая отёчно-асцитический синдром, который отмечался у больных с тяжелой степенью ПГГ чаще, чем с легкой (в 76,3 и 43,9 % случаев соответственно) (р<0,05).

^ S0

Ï 70

I «0

m 50 а

* -1м

СО

Р 30 о

g 20

Т 10 С

54,5 р<0,05

1

36,4

-23;5 1

9,1

¡¡¡¡g 0,0

СШ<З.Риф А Child-Риф В СЫЫ-PubgC (п-12) (п=81) (п-77)

Рисунок 1 - Стадии компенсации цирроза печени по критериям СЫМ-Р^И у больных с ПГГ легкой и тяжелой степени: ■ ПГГ лёгкой степени (п=132); : ПГГ тяжёлой степени (п=38)

При оценке стадии компенсации цирроза печени по критериям Child-Pugh у больных с ПГГ класс А выявлен у 12 (7,1 %), класс В - у 81 (47,6 %), класс С -у 77 (45,3 %) человек. ПГГ легкой степени чаще (в 54,5 %) выявлялась при классе В, тяжелой степени - при классе С (в 76,3 %) цирроза печени по Child-Pugh (р<0,05) (рисунок 1). Полученные нами результаты соответствуют данным М. Мерли et al. (2004), Б.И. Обуховского (2006), A. Kumar et al. (2010), которые также выявили аналогичную обратную зависимость между степенью тяжести ПГГ и степенью компенсации цирроза печени.

Ряд исследователей отмечали более высокую частоту выявления ПГГ у пациентов с ВРВП (Abbesi А., 2011; Pan W.D. et al., 2002). Нами не обнаружено различий в частоте ВРВП на фоне ПГГ (у 97,0 %) и при ее отсутствии (у 98,5 % больных) (р>0,05). Установлено, что ВРВП F0 степени при наличии ПГГ выявлялись у 3,0 %, при отсутствии - у 1,4 % больных циррозом печени, а частота остальных степеней ВРВП у больных обеих групп существенно не различалась (р>0,05). Результаты исследования подтверждают данные R.S. de Bern et al. (2006) о том, что частота вьивления ПГГ не коррелировала со степенью ВРВП. Однако по сравнению с легкой ПГГ тяжелой степени чаще (в 84,2 %) выявлялась при ВРВП F3 степени (рисунок. 2).

* SO

и:

з:

X i.0

ш

Оч

JD CD 40

та

о

о 20

та

J

0

р<0,05 40,2

р<0,0.5 84,2

40,91

4,5

0,0

ВРВП F0 ВРВП F1 ВРВП F2 ВРВП F3

Рисунок 2 - Частота выявления ВРВП разной степени у больных циррозом печени в зависимости от тяжести ПГГ: ■ ПГГ лёгкой степени (п=132); «ПГГ тяжёлой степени (п=38)

ВРВЖ минимальной степени выявлены у 15 больных из 170 с ПГГ, кровотечений из них не было.

По результатам нашего исследования обнаружено более выраженное увеличение диаметра воротной и селезеночной вен и СИ при тяжелой ПГГ(13,6±1,3 и 9,3±1,5) по сравнению с легкой (12,9±1,3 и 8,7±1,9 мм) соответственно. При легкой ПГГ чаще (р<0,05) была вторая (37,8 %), а при тяжелой - четвертая степень спленомегапии (57,9 %).

Характеристика факторов, ассоциированных с развитием ПГГ и кровотечений вследствие ее, у больных циррозом печени. Результаты дискрими-нантного анализа изучения факторов, ассоциированных с развитием ПГГ, кодировка признаков и коэффициенты дискриминантной функции (КЦ для П и для Р2) представлены в таблице 1. По выявленным факторам, ассоциированным с развитием ПГГ, рассчитаны с помощью уравнений дискриминантных функций и определены величины прогностических коэффициентов Р| и Р2:

Р,= -0,685-0,415 х X, + 0,341 * Х2 + 0,265 * Х3 + 0,446 «Х,-0,249 хХ5-

- 0,414 хХб-0,308 хХ7.

Р2= -1,536 + 0,641 х X! - 0,56 х Х2 - 0,429 х Х3 - 0,766 х Х4 - 0,456 *Х5 + + 0,607 х х« + 0,563 х Х7.

Сравнивали числовые характеристики прогностических коэффициентов Р] и Р2 При значении р, больше Р2 прогнозировали высокую, а если величина меньше или равна таковой Р2— низкую степень риска развития ПГГ у больного циррозом печени. Установлено, что риск развития ПГГ чаще сопровождается такими признаками, как мужской пол, не применение пропранолола, тромбиновое время более 21с, снижение гемоглобина в периферической крови до 90 г/л и ниже, диаметр селезеночной вены больше 0,9 см.

По нашим данным, ПГГ реже выявлялась у больных с кровотечениями из ВРВП в анамнезе, а также при наличии печеночной энцефалопатии. Это можно объяснить тем, что в группе сравнения без ПГГ были обнаружены более частые кровотечения из ВРВП, которые усугубляют печеночную энцефалопатию (НиБ-Б^ег О., БсИНезз Р., 2008; Б^Ыа А. й а1„ 2010).

Таблица 1 - Факторы, ассоциированные с развитием ПГГ, кодировка признаков, коэффициенты дискриминантной функции

Критерий Кодировка признака К1] К2]

Пол пациента (Х:) 1 — мужчина 2 - женщина -0,415927 0,64108

Прием препарата Пропранолол (Х2) 0 - препарат не принимает 1 - препарат принимает в дозе 20 мг в день в течение более 14 дней 2 - препарат принимает в дозе 40 мг в день в течение более 14 дней -0,415927 -0,56098

Уровень гемоглобина периферической крови (Х3) 0-111 г/ли больше 1 - 110-91 г/л 2-90-71 г/л 3-70 г/л и ниже 0,341984 -0,42972

Тромбиновое время (Х4) 0-14-21 с 1 - 22-40 с 2 — более 41 с 0,265012 -0,76661

Размер селезёночной вены (Х5) 0 —до 0,6 см 1 - 0,6-0,9 см 2 - свыше 0,9 см 0,446900 -0,45614

Печеночная энцефалопатия (Х6) 0 - отсутствие энцефалопатии 1-1-я стадия энцефалопатии 2 - 2-я стадия энцефалопатии 0,249559 0,60722

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (Х7) 0 — кровотечения не было 1 - кровотечение было -0,414305 0,56327

Константа -0,685089 -1,53682

Полученные результаты позволили выделить группу пациентов с высоким и низким рисками развития ПГГ для ранней диагностики и профилактики осложнений.

Кровотечения вследствие ПГТ обнаружены у 18 из 170 больных (10,6 %), из них с тяжелой степенью ПГГ - у 17 (44,7 %), с легкой - только у 1 (0,7 %)

больного. У больных с классом В по СЫМ-Р^Ь кровотечения вследствие ПГГ выявлены в 11,1 %, а с классом С — в 88,9 % случаев, т.е. значительно чаще (Р<0,05).

Таблица 2 - Характеристики факторов, ассоциированных с развитием кровотечения вследствие ПГГ, кодировка признаков, коэффициенты дискриминантной функции

Критерий Кодировка признака К1] КЗ

Протромбиновое время (X]) 0 — нормальный показатель 9,7—12,3 с 1 - умеренное удлинение 13-20 с 2 - выраженное удлинение более 21с и выше -0,084 0,711

Тромбиновое время (Х2) 0 - нормальный показатель 14—21 с 1 - умеренное удлинение 22-40 с 2 — выраженное удлинение более 41 с и выше -0,084 0,712

Фибриноген (Х3) 0 - нормальный показатель 1,8-3,5 г/л 1 - умеренное снижение 0,9-1,7 г/л 2 - выраженное снижение 0,8 г/л и ниже 0,058 -0,496

Степени тяжести ПГГ (Х4) 1 — ПГГ легкой степени 2 - ПГГ тяжелой степени -0,351 2,971

Константа -0,152 -5,120

Для создания модели прогноза развития кровотечения вследствие ПГГ при дискриминантном анализе установлены 4 значимых фактора (таблица 2). Прогностические коэффициенты Р, и Р2 определяли по формулам:

Р,= -0,084 хХ,-0,084 х х2 +0,058 х Х3-0,351 хХд-0,152. Р2=0,711 х X, +0,719 х Х2-0,496 х Х3 + 2,971 х -5,120.

Используя полученные данные, по вышеприведенным формулам проводили расчет Р, и Р2, сравнивали их числовые характеристики и прогнозировали высокий (при Р, больше Р2) или низкий (при меньше Р2) риск развития кровотечения вследствие ПГГ.

По результатам дискриминантного анализа вероятность развития кровотечения вследствие ПГГ увеличивается при удлинении протромбинового времени выше 15,5 с, тромбинового времени — выше 20,2 с, уменьшении фибриногена крови - до 1,6 г/л и ниже, тяжелой степени ПГГ. Точность прогноза - 90,5 %.

Особенности эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени в сочетании с портальной гипертензионной гастро-патией. Эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны выявлено у 30,3 % больных циррозом печени. Оно достоверно чаще отмечалось на фоне ПГГ (44,1 %), чем в группе сравнения без ПГГ (27,3 %), в обеих группах - чаще в желудке.

При изучении зависимости частоты эрозивно-язвенного поражения желудка и ДПК от тяжести ПГГ установлено, они выявлялись чаще при ПГГ тяжелой степени (65,7 % против 33,3 % - при легкой). По данным C.B. Мардарьевой (2006), эрозивно-язвенные изменения СОЖ воспалительного генеза обнаруживались только при тяжелой степени ПГГ у больных циррозом печени. Чаще на фоне ПГГ наблюдались эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени класса В по Child-Pugh.

Мы посчитали целесообразным отдельно проанализировать у больных циррозом печени с ПГГ и при ее отсутствии особенности циррозогенных эрозий и язв. Частота эрозий у больных циррозом печени на фоне ПГГ (23,5 %) и при ее отсутствии (17,3 %) достоверно не отличалась (р>0,05). Если при ПГГ у всех больных они локализовались в желудке и чаще - в антральном отделе (77,5 %) (р=0,007), то в группе сравнения без ПГГ - кроме желудка (87,1 %) еще и в ДПК (12,9 %). У больных циррозом печени без ПГГ различий в частоте локализации эрозий в антральном отделе (57,4 %) и в теле желудка (42,6 %) не обнаружено. (р>0,05). Циррозогенные эрозии выявлялись у больных класса В цирроза печени по Child-Pugh на фоне ПГГ достоверно чаще (24,7 %), чем при ее отсутствии (13,5 %) (р<0,05). Эрозивное кровотечение из СОЖ было у 11 (27,5 %) из 40 с эрозиями на фоне ПГГ, без ПГГ- у 41 (31,0 %) из 132 больных (р>0,05).

Циррозогенные язвы гастродуоденальной зоны выявлены у 111 (11,9 %) из 933 больных циррозом печени. В группе больных циррозом печени с ПГГ язвы обнаружены достоверно чаще (20,6 %) по сравнению с группой больных без ПГГ (10,0 %) (р<0,05), они преобладали в желудке (у 29 больных - 82,8 %) и только у 6 человек локализовались в ДПК (17,2 %) (р<0,05). При циррозе печени без ПГГ

также чаще язвенное поражение было в желудке (у 67 больных - 88,2 %) и в ДПК (у 9 человек - 11,8 %) (р<0,05). При классе С цирроза печени по СЫИ-Р^И язвенное поражение было достоверно чаще у больных с наличием ПГГ (22,1 %), чем при ее отсутствии (11,2 %). Достоверных отличий размеров и количества язв желудка у больных циррозом печени с ПГГ и без ПГГ не зафиксировано.

В нашем исследовании язвенное кровотечение на фоне ПГГ было у 7 из 35 (20,0 %) больных. При циррозе печени без наличия ПГГ оно зарегистрировано у 15 из 76 (19,7 %) (р>0,05). Различий в частоте язвенных кровотечений между группами больных с классами В и С цирроза печени по СЫИ-Р^Ь также не обнаружено, а при классе А их не было.

Сравнивалась морфологическая картина СОЖ при циррозогенных язвах как на фоне ПГГ, так и при ее отсутствии, а также при ЯБЖ.

Признаки воспаления в виде увеличения относительного числа лимфоцитов и плазмоцитов по сравнению с нормой выявлены при исследованиях биоптатов СОЖ из края язв у больных всех трех (р<0,05) групп, но в большей степени (р=0,001) — при ЯБЖ. Различий в объёмных долях лимфоцитарной и плазмоци-тарной инфильтраций при циррозогенных язвах с наличием и без наличия ПГГ не установлено (р>0,05).

Относительная доля нейтрофильных лейкоцитов, характеризующая активность процесса, была больше у больных ЯБЖ по сравнению с циррозогенными язвами (р<0,05), тогда как различий между больными с язвенными дефектами на фоне ПГГ от таковых без ПГГ не выявлено (р>0,05).

В частоте атрофии, метаплазии и дисплазии СОЖ у больных с циррозогенными язвами на фоне ПГГ, без ПГГ и при ЯБЖ отличий не зафиксировано (р>0,05).

Дилятация капилляров вблизи язвы желудка имела место у всех пациентов с циррозом печени как с наличием (68,0 %), так и отсутствием (57,7 % случаев) ПГГ, а при ЯБЖ она выявлена в 35,5 % (р<0,05). При язвах на фоне цирроза печени с ПГГ расширение капилляров было достоверно больше, чем при ЯБЖ (р<0,05). Между диаметром капилляров СОЖ при циррозе печени с ПГГ и без нее различия были недостоверны (р>0,05).

У 9 (36,0 %) больных с циррозогенной язвой желудка на фоне ПГГ дилата-ция капилляров сочеталась с увеличением толщины их стенок, тогда как в группе пациентов отсутствием ПГГ на фоне цирроза печени аналогичные изменения имели место у 6 (23,1 %) (р>0,05). У больных ЯБЖ сочетание дилятации капилляров с увеличением толщины их стенок было только у 3 (9,7 %). При циррозоген-ных язвах желудка на фоне ПГГ утолщение стенок капилляров выявлено более выраженное, чем без ПГГ и при ЯБЖ (р<0,05) (таблица 3). Зависимости диаметра капилляров СОЖ от стадии компенсации цирроза печени по критериям ОпМ-Р^И (класс В и С) у больных с наличием и без наличия ПГГ не выявлено.

Таблица 3 — Диаметр и толщина стенки капилляров СОЖ у больных циррозогенными язвами с ПГГ, без ПГГ и при ЯБЖ

Признак Г эуппа больных Р по Манну-Уитни

Циррозогенная язва с ПГГ Циррозогенная язва без ПГГ ЯБЖ

(п=25) (п=26) (п=31)

(M±SD) • (M±SD) (M±SD)

1 2 3

Диаметр капилляров, мкм 82,9±20,4 71,8±18,9 59,2± 11,1 р,_2= 0,140 Р2-з = 0,09 р,_з = 0,002

Толщина стенки капилляров, мкм 9,3±1,2 7,5±1,2 5,5±1,0 Р]_2= 0,02 Рг-з=0,04 Р,_з = 0,001

При изучении ассоциации с Н. pylori инфекцией циррозогенных язв как на фоне ПГГ, так и без нее по сравнению с ЯБЖ оказалось, что в первых двух группах бактерия обнаруживалась реже (21,5 %), чем при ЯБЖ (74,2 %) (р<0,05). Вместе с тем, между частотой инфицирования Н. pylori СОЖ при циррозогенных язвах с наличием или без наличия ПГГ достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Портальная гемодинамика у больных циррозом печени с наличием и без наличия портальной гипертензионной гастропатии. Нами установлено, что ИСК в воротной вене у больных циррозом печени с ПГГ (основная группа) (11,9±1,6 см/с) и без ПГГ (группа сравнения) (11,4±1,3 см/с) достоверно не различались (р>0,05), также как ИГ.

Диаметр селезеночной вены у больных циррозом печени с ПГГ (9,6±1,9) оказался больше, чем без ПГГ (7,7±1,1 мм) (р<0,05). ОСК у пациентов основной группы была в воротной вене (1049,4±71,6 мл/мин) выше, чем в группе сравнения (959,5±119,5 мл/мин) (р<0,05), также как и в селезеночной вене (578,8±169,5 и 411,8±91,4 мл/мин соответственно) (р<0,05). СПИ у больных циррозом печени с ПГГ (53,5±13,7 %) выше, чем при ее отсутствии (42,5±7,2 %) (р<0,05) (таблица 4).

Таблица 4 - Показатели портального кровотока у больных циррозом печени с ПГГ и при ее отсутствии

Параметр Цирроз печени Р по t-крите- рию Стьюдента

с ПГГ (п=30) без ПГГ (п=30)

(M±SD) (M±SD)

1 2

Линейная скорость кровотока в воротной вене, см/с 11,9±1,6 11,4±1,3 t= 1,299 Pi-2=0 Л 99

Объемная скорость кровотока в воротной вене, мл/мин 1049,4±71,1 959,5±119,4 t=3,534 Pi_2=0,01

Обьемная скорость кровотока в селезеночной вене, мл/мин 578,8±169,5 411,8±91,4 t=4,748 Pi-2=0,001

Индекс гиперемии, см/с 0,11±0,02 0,11±0,02 t=0,744 p,-2=0,460

Спленопортальный индекс, % 53,5±13,7 42,5±7,1 t=3,880 Pi-2=0,001

Показатели портальной гемодинамики были изучены у больных с ПГГ в зависимости от ее тяжести. СПИ у больных циррозом печени с ПГГ тяжелой степени (71,0±12,8 %) был выше по сравнению с имеющими легкую степень (48,1±8,6 %), также как и ОСК в селезеночной вене (792,0±167,6 и 513,9±106,5 мл/мин соответственно) (р=0,001). У всех больных циррозом печени с ПГГ тяжелой степени кровоток направлен в сторону селезёнки, т.е. имеет гепатофугальное направление, что совпадает с данными В.В. Митькова и др. (2004), C.B. Мардарьевой (2006), отмечавших значительную перестройку гемодинамики в венах воротной системы.

Влияние лигирования ВРВП на развитие и течение ПГГ. ПГГ до ЭЛ

ВРВП была выявлена у 7 из 26 (26,9 %) больных циррозом печени, у всех - легкой степени.

При контрольном эндоскопическом исследовании через 3 месяца после ЭЛ ВРВП отмечалось увеличение числа больных с наличием ПГГ: гастропатия легкой степени, которой не было до вмешательства, была выявлена у 6 (23,1 %) больных. У 2 (7,7 %) с ранее имевшейся легкой степенью ее, после лигирования имело место утяжеление ПГГ до тяжелой степени. Признаки острого или хронического кровотечения из СОЖ вследствие ПГГ при контрольном исследовании не отмечались.

ВЫВОДЫ

1. Портальная гипертензионная гастропатия в Монголии выявлена у 18,2 % больных циррозом печени, из них в 77,6 % случаев - легкой и в 22,4 % - тяжелой степени. Степень её тяжести зависела от степени компенсации цирроза печени. При классе В цирроза печени по СЫМ-Рие^ легкая степень ПГГ встречалась у 54,5 %, тяжелая - у 45,5 %, тогда как при классе С тяжелая степень - чаще (76,3 %).

2. Факторами, ассоциированными с развитием портальной гипертензион-ной гастропатии у жителей Монголии, являются: мужской пол, тромбиновое время более 21 с, не применение пропранолола, расширение селезеночной вены выше 0,9 см, снижение гемоглобина в периферической крови до 90 г/л и ниже. Портальная гипертензионная гастропатия реже развивалась при наличии печеночной энцефалопатии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в анамнезе.

3. Кровотечения вследствие портальной гипертензионной гастропатии имелись у 18 из 170 больных (10,6 %), из них у 17 - с тяжелой (44,7 %) и только у одного больного - с легкой степенью ПГГ (0,7 %). Риск развития кровотечения вследствие ПГГ был больше при длительности протромбинового времени - выше 15,5 с, тромбинового времени - выше 20,2 с, уменьшении содержания фибриногена крови до 1,6 г/л и ниже, тяжелой степени портальной гипертензионной гастропатии.

4. Объемная скорость кровотока в воротной и селезеночной венах, сплено-портальный индекс, диаметр селезеночной вены были больше у пациентов с портальной гипертензионной гастропатией, чем в группе сравнения без нее.

5. Тяжелая портальная гипертензионная гастропатия сопровождалась большей степенью варикозного расширения вен пищевода, более выраженным увеличением диаметра воротной и селезеночной вен, селезеночного и сплено-портапьного индексов, объемной скорости кровотока в селезеночной вене, чем легкая. При легкой портальной гипертензионной гастропатии чаще была вторая (37,8 %), а при тяжелой — четвертая степень спленомегалии (57,9 % случаев). У всех больных циррозом печени с портальной гипертензионной гастропатией тяжелой степени кровоток был направлен в сторону селезёнки.

6. Эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны выявлено у 30,3 % больных циррозом печени, преимущественно в желудке и в его антральном отделе. Чаще оно отмечалось на фоне портальной гипертензионной гастропатии (44,1 %), чем в группе сравнения без нее (27,3 %), а также при портальной гипертензионной гастропатии тяжелой степени (65,7 против 33,3 % - при легкой). Эрозии у больных циррозом печени класса В по СЬПсНРи^ выявлялись на фоне портальной гипертензионной гастропатии чаще (24,7 %), чем при ее отсутствии (13,5 %). Язвы встречались при портальной гипертензионной гастропатии чаще (в 20,6 %), чем в группе сравнения (в 10,0 %), это различие выявлялось при классе С цирроза печени по СЫМ-Ри^ (23,4 и 11,2 % соответственно).

7. При исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка из края язв больных с циррозогенными язвами с наличием и без наличия портальной гипертензионной гастропатии и при язвенной болезни желудка признаки воспаления обнаружены у пациентов всех трех групп, но в большей степени - при язвенной болезни желудка. Диаметр капилляров при циррозогенных язвах желудка на фоне портальной гипертензионной гастропатии и при ее отсутствии не различался, но был больше, чем при язвенной болезни желудка. Утолщение стенки капилляров у больных циррозом печени на фоне портальной гипертензионной гастропатии выражено значительнее, чем без нее.

8. Лигирование варикозно-расширенных вен пищевода сопровождалось развитием портальной гипертензионной гастропатии у 23,1 % или ее утяжелением у 7,7 % больных циррозом печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение предложенного способа прогнозирования риска развития ПГГ рекомендуется для выделения группы больных циррозом печени с таким риском с целью их целенаправленного диспансерного наблюдения.

2. У больных циррозом печени при эзофагогастродуоденоскопии необходимо выявлять ПГГ и оценивать степень ее тяжести, что позволит установить причину кровотечения из СОЖ.

3. Больные с тяжелой степенью ПГГ и коагулопатическими изменениями (протромбиновое время выше 15,5 с, тромбиновое время выше 20,2 с, уменьшение содержания фибриногена крови до 1,6 г/л и ниже) являются группой повышенного риска кровотечения вследствие ПГГ. Такие больные должны быть объектом динамического наблюдения врачей-эндоскопистов и гастроэнтерологов.

4. Выявленные умеренно выраженные воспалительные изменения СОЖ в сочетании с расширением капилляров и утолщением их стенки на фоне ПГГ могут быть использованы для ее дифференциальной диагностики и оценки циррозо-генных эрозивно-язвенных поражений.

5. Для предупреждения развития ПГГ больным циррозом печени следует применять пропранолол.

6. После ЭЛ ВРВП необходимо проводить эндоскопические исследования желудка с целью своевременного обнаружения вновь возникшей ПГГ или ее утяжеления в связи с повышенным риском кровотечения.

Перспективой дальнейшей разработки темы может быть проспективное изучение факторов риска развития ПГГ и ее осложнений в виде кровотечений, а также динамики морфологических изменений СОЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мунхжаргал, Б. Портальная гипертензионная гастропатия: вопросы диагностики / Б. Мунхжаргал, И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш // Сибирский медицинский журнал. - 2013.-№ 1.-С. 17-21.

2. Мунхжаргал, Б. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени в сочетании с портальной гипертензионной гастро-патией в Монголии / Б. Мунхжаргал. И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш // Сибирский медицинский журнал. — 2013. — № 6. — С.61-64.

21

3. Мунхжаргал, Б. Частота и тяжесть портальной гастропатии у больных циррозом печени в Монголии / Б. Мунхжаргал, И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. - 2013. - № 2. - С. 40-44.

4. Влияние эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода на портальную гастропатию / Б. Мунхжаргал, И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш [и др.] // Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации: материалы науч.-практ. конф. - Барнаул, 2013. - С.240-241.

5. Влияние эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода на портальную гастропатию у больных циррозом печени / Б. Мунхжаргал, И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш [и др.] // Методология развития профилактической и социальной медицины: материалы XI межрегион, науч.-прак. конф. -Иркутск, 2013.-С. 110-113.

6. Мунхжаргал, Б. Эрозивно-язвенное поражение желудка у больных пожилого возраста циррозом печени с портальной гастропатией / Б. Мунхжаргал, И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш // Практическая гериатрия: материалы IV конф. — Иркутск, 2013. - С. 23-24.

7. Мунхжаргал, Б. Портальная гипертензионная гастропатия / Б. Мунхжаргал, М. Энхтувшин // Оюунлаг Шастинцы. - Улан-Батор. - 2012. - № 1. - С. 265-269.

8. Мунхжаргал, Б. Клиника, диагностика и лечение портальной гипертензи-онной гастропатии / Б. Мунхжаргал. И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш // Актуальные вопросы диагностика желудочно-кишечного тракта: материалы науч.-практ. конф.

- Улан-Батор, 2012. - С. 103-110.

9. Энх-Улзий, М. Менежмент лигирования варикозно-расширенных вен пищевода / М. Энх-Улзий, Б. Мунхжаргал // Оюунлаг Шастинчууд. - Улан-Батор.

- 2012.-№ 1.-С. 188-192.

10. Допгогерографические метод и методика при портальной гемодинамики у больных циррозом печени / Б. Мунхжаргал, И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш [и др.] // Оюунлаг Шастинчууд. - Улан-Батор. - 2013. - № 1. - С. 71-75.

11. Определение допплерографическим методом портальной гемодинамики у больных циррозом печени с наличием портальной гипертензионной гастропатии / Б. Мунхжаргал, И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш [и др.] // Оюунлаг Шастинчууд. -Улан-Батор. - 2013. - № 1. - С. 67-70.

12. Эндоскопическое и морфологическое изменение при портальной гипертензионной гастропатии / Б. Мунхжаргал, ИЛ. Петрунько, Б. Цэрэндаш [и др.] // Материалы науч.-практ. конф. военно-медицинского госпиталя. - Улан-Батор, 2013.-С. 84-89.

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/158.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru