Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Пороки аортального клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца - факторы риска, непосредственные результаты оперативного лечения
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Пороки аортального клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца - факторы риска, непосредственные результаты оперативного лечения
На правах рукописи
скопин
Антон Иванович
ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА - ФАКТОРЫ РИСКА, НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
(сердечно - сосудистая хирургия - 14.00.44)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2005 г.
Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
Научный руководитель: Академик РАМН Л.А. Бокерия Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор В.А. Иванов доктор медицинских наук, профессор М.Р. Чиаурели
Ведущая организация:
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится чЛ^/у> ¿¿^ы-?-^ 2005 года в « » часов на заседании диссертационного
совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан « 7 У ч> 2005 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова
л
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением клапанов сердца и коронарных артерий является одной из актуальных проблем, с которой в настоящее время сталкивается большинство кардиохирургических клиник и научно-исследовательских институтов.
В Российской Федерации ишемическая болезнь сердца занимает 30% в структуре заболеваемости населения и около 36% - в структуре причин общей смертности [Бокерия Л.А., 1999]. Такая высокая распространенность ИБС определяет и её частоту среди пациентов с поражением клапанов сердца.
По данным исследований последних лет, патология аортального клапана встречается у 30 - 35 % больных с пороками клапанов сердца, а ревматическое поражение аортального клапана занимает второе место по частоте после поражения митрального клапана.
В настоящее время считается, что поражение венечных артерий у больных с приобретенными пороками сердца встречается в 25% случаев в возрасте от 40 до 60 лет и возрастает до 50% в возрасте старше 60 лет.
Частое развитие интра- и послеоперационных осложнений, высокая госпитальная летальность при изолированной хирургической коррекции патологии клапана аорты у данной категории больных, не сопровождающейся адекватным восстановлением коронарного кровотока, вызвало необходимость разработки методик сочетанных операций с одномоментной коррекцией патологии аортального клапана и поражения
[Lytle B.W. et al., 1991]. Рост количества операций по поводу сочетанной патологии клапанов и коронарных артерий начался с середины 80-х годов. В 80-е и 90-е годы происходило активное накопление хирургического опыта, оценка эффективности сочетанных операций, определение показаний к оперативному лечению [Цукерман Г.И. с соавт., 1993; Tu J.V. et al., 1995]. В последние годы, учитывая развитие методов диагностики, совершенствование хирургической техники, принципов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, происходит увеличение числа сочетанных операций, улучшение результатов лечения в отечественных и зарубежных клиниках [Lytle B.W. et al., 1983; Loop F.D. et al., 1986]. Несмотря на выше изложенное, многие вопросы недостаточно четко и широко освещены в отечественной и зарубежной печати; в частности, активно обсуждаются показания к объему оперативного вмешательства, технические аспекты операций, использование аутоартериальных кондуитов при реваскуляризации миокарда, эффективность методов защиты миокарда, факторы риска, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения. Таким образом, актуальность проблемы лечения больных с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий остается велика, что подтверждается включением её в план научных исследований НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Данное исследование является фрагментом целевой комплексной темы "Хирургическое лечение сочетанных поражений клапанов сердца и коронарных артерий" (№ Государственной регистрации 01970010269),
разрабатываемой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Цель и задачи исследования.
Основной целью данного исследования явилось определение путей улучшения непосредственных результатов хирургического лечения больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности хирургической техники при патологии аортального клапана в сочетании с поражением коронарных артерий.
2. Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения данной группы больных.
3. Определить факторы риска, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения.
4. Оценить возможность профилактики интра- и послеоперационных осложнений, снижения показателей госпитальной летальности.
Научная новизна исследования.
Проведенная автором работа является одним из первых отечественных исследований, в котором на большом клиническом материале проведен анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий и факторов риска госпитальной летальности. Изучены показатели и причины госпитальной летальности и осложнения послеоперационного периода. Дана оценка факторам риска, достоверно влияющим на показатели госпитальной летальности. Определены пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения
больных с сочетанной патологией аортального клапана и коронарных артерий.
Практическая значимость работы.
Изучение непосредственных результатов операций у больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий имеет важное практическое значение для оценки эффективности этой методики.
Практическая значимость анализа факторов риска госпитальной летальности обусловлена возможностью улучшения непосредственных результатов хирургическою лечения данной патологии, в том числе госпитальной летальности и интра- и послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику.
Результаты проведенного исследования, выводы и сформулированные практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть рекомендованы для использования в других кардиологических и кардиохирургических центрах.
Апробация диссертации.
Апробация диссертации состоялась 1 июля 2004 года на объединенной конференции отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения кардиологии приобретенных пороков сердца, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерии, отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, рентгенодиагностического отдела,
научно-консультативного отдела НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Диссертация рекомендована к защите.
Положения, выносимые на защиту.
1. Выявление подобной категории больных на ранних стадиях заболевания позволяет значительно снизить риск госпитальной летальности
2. На уровень госпитальной летальности достоверно оказывают влияние женский пол, 4 функциональный класс по NYHA, наличие дооперационной митральной регургитации при морфологически неизмененном митральном клапане, общее время экстракорпорального кровообращения.
3. Сокращение общего времени искусственного кровообращения возможно за счет тщательного соблюдения этапности хирургического вмешательства и принципа адекватной реваскуляризации миокарда (шунтирование коронарных артерий, имеющих гемодинамически и функционально значимые стенозы).
Публикации.
Основные положения работы были изложены на VII -VIII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, ноябрь 2003 г., май 2004 г.), на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2003 г.), в журнале «Медицинская кафедра» 2004 г.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе I статья в центральной печати.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 33 отечественных и 149 иностранных источника. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 4 диаграммами и 10 рисунками.
Основное содержание работы.
Материал и методы исследования.
Материалом для данного исследования послужили результаты оперативного лечения 104 больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных аргерий, находившихся в отделе приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор -академик РАМН Л.А. Бокерия) за период с января 1995 года по декабрь 2001 года.
В исследование были включены пациенты, имевшие изолированнное поражение аортального клапана и стенозы коронарных артерий более 65 %. У всех больных были выполнены одномоментные сочетанныс операции. Из исследования были исключены пациенты, имевшие пороки других клапанов, требующие оперативного лечения.
По половому признаку пациенты были распределены следующим образом: мужчин - 97, что составило 93,3 %; женщин - 7, что составило 6,7 %.
Средний возраст составил 54 + 8,03 года (от 33 до 73 лет).
Подавляющее большинство больных имели исходно тяжелое состояние со II - III стадией НК - 87,5 % случаев -
по классификации Василенко-Стражеско и с III и IV функциональным классом по NYHA - 97,1 %.
В этиологии порока ведущую роль играли ревматизм -36,6 % пациентов, атеросклеротическое поражение АК -30,8 % случаев. Врожденная патология аортального клапана (двустворчатый АК) и инфекционный эндокардит послужили причиной развития гемодинамически значимого порока аортального клапана в 16,3 % наблюдений при каждой патологии.
По характеру поражения клапана аорты пациенты распределились следующим образом. Стеноз аортального клапана был выявлен у 52,9 % пациентов (из них у 87,3 % -выраженный и резкий аортальный стеноз), недостаточность клапана аорты - в 26 % наблюдений (причем регургитация 2 и 3 степени - в 64,5 % случаев), а комбинированный аортальный порок - 21,2 % случаев.
Следует отметить, что в нашем исследовании отсутствовала категория пациентов со значениями пикового градиента < 30 мм. рт. ст., для которой выбор хирургической тактики является наиболее спорным.
У 77,9 % пациентов порок был осложнен кальцинозом клапана, в т.ч. III степени в 50,0 % случаев. В 22,1 % наблюдений кальциноз отсутствовал.
При рентгенологической оценке малого круга кровообращения венозный застой был обнаружен у 57,7 % пациентов, признаки легочной гипертензии у 2,9 % больных. У 14,4 % больных отмечались явления ппевмосклероза. В 2,9 % случаев был выявлен гидроторакс, как проявление выраженной сердечной недостаточности.
По данным анамнеза инфаркт миокарда (ИМ) был выявлен у 11,5 % больных, причем у 25 % из них -мелкоочаговый.
По данным электрокардиографического исследования нарушения ритма и проводимости были выявлены у 31,8 % пациентов, рубцовые изменения миокарда - в 16,3 % случаев
Общие результаты эхокардиографического
исследования представлены в таблице 1
Таблица 1. Общие результаты ЭхоКГ исследования.
Показатель Ме * ьо и<? Л
КДО, мм 197,5 149,0 250,5 101,5
КСО, мм 87,5 58,0 126,0 68,0
Левое предсердие, мм 44,0 37,5 50,0 12,5
Градиент на АК, мм. рт. ст. сд 35,0 14,0 50,5 36,5
ПГ 62,0 27,5 84,0 56,5
СД - среднедиастолический градиент на АК; ПГ - пиковый
* 1У1е - медиана; Ь<2 - нижний квартиль; и<3 - верхний квартиль; Я - интерквартильный размах.
Регургитация на митральном клапане была выявлена у 18,3 % пациентов, причем 1 степени - в 7,7 %, а 2 степени -в 10,6 % случаев.
Распределение случаев по величине общей фракции выброса левого желудочка представлено на диаграмме 1.
58%
33%
□ ФВ>60%
П ФВ=40-60%
□ ФВ<40%
Диаграмма 1. Распределение больных по величине общей фракции выброса ЛЖ.
10
Среднее значение ФВ составило 54 ± 11,0 %, минимальное значение - 27 %, максимальное значение - 73 %.
При анализе коронарограмм обследованных пациентов было выявлено преобладание правого типа коронарного кровоснабжения: правый тип - у 59,6 % пациентов, левый тип - у 26,9 % пациентов, смешанный тип - у 13,5 % больных.
Среди больных данной группы преобладало поражение одной (52,9 %) и двух (28,8 %) крупных коронарных артерий, определяющих кровоснабжение миокарда. Поражение трех коронарных артерий (многососудистое) было выявлено в 18,3 % случаев. Следует отметить, что при анализе учитывались гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий более 65 %.
Наиболее высокая частота поражения среди коронарных артерий была отмечена бассейне передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной аргерии - 74,0 % случаев, несколько меньше - поражение правой коронарной артерии (ПКА) - 51 %. Огибающая ветвь (ОВ) левой коронарной артерии была поражена в 39,4 % случаев. Гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии было обнаружено в 4,8 % случаев, что свидетельствовало о тяжелом нарушении кровоснабжения миокарда.
Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - 43,3%, хронические заболевания почек - 23,1 %. артериальная гипертензия - в 14,4 % случаев.
Методы исследования.
Всем пациентам с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий, кроме общеклинических
методов исследования (сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные методы исследования (клинический, биохимический анализы крови, коагулограмма), рентгенологическое обследование, электрокардиография), проводили эхокардиографическое исследование, селективную коронарографию, при необходимости - левую вентрикулографию, маммарографию, ультразвуковую допплерографию артерий верхних конечностей.
Для уточнения диагноза и интраоперационного контроля ряду больных выполнялась транспищеводная охокардиография.
Хирургическое лечение пациентов с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий.
У всех 104 больных были выполнены одномоментные хирургические вмешательства: коррекция порока аортального клапана и прямая реваскуляризация миокарда.
Показаниями к выполнению сочетанных оперативных вмешательств служили гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий > 65 %, наличие резкого аортального стеноза, аортальной недостаточности, комбинированного аортального порока. В отношении умеренного аортального стеноза с градиентом давления на клапане аорты от 30 до 50 мм. рт. ст. у пациентов с наличием коронаросклероза, мы придерживаемся тактики одномоментной коррекции порока клапана с реваскуляризацией.
В 99 % случаев было выполнено протезирование аортального клапана. Лишь у 1 пациента (1 %) с минимальными морфологическими изменениями (снижено систолическое раскрытие) и с пиковым градиентом давления на АК = 47 мм. рт. ст., коррекция порока была
выполнена путем комиссуротомии и плоскостной резекции створок аортального клапана. У одного пациента было выполнено репротезирование АК по поводу дисфункции протеза через 6 лет после первичного ПАК.
Всем больным была выполнена прямая реваскуляризация миокарда. Структура вмешательств представлена в таблице 2.
Таблица 2. Виды выполненных вмешательств.
Пациенты
Виды вмешательств Абсолютное %
количество (п)
АКШ 75 72,0
МКШ 27 26,0
Эндартерэктомия из устья ПКА 1 1,0
Эндартерэктомия + АКШ 1 1,0
В нашей группе больных для прямой реваскуляризации миокарда мы использовали 3 вида кондуитов: аутовены, лучевую артерию, внутреннюю грудную артерию. Внутренняя грудная артерия выделялась скелетизированно, а лучевая артерия - в комплексе с сопутствующими венами и паравазальной клетчаткой.
«Стандартная» операция с использованием хотя бы одного артериального шунта [4] выполнена в 63 случаях (60,6 %) , в 5 случаях (4,8 %) использовано 2 артериальных кондуита. Полная артериальная реваскуляризация была выполнена у 33,7 % больных. В сравнении с группой больных с аутовенозным КШ, артериальная реваскуляризация не влияла на показатели госпитальной летальности (р > 0,05).
Мы считаем, что при выполнении сочетанных операций необходимо соблюдение стандартной последовательности выполнения этапов операции. Её изменение возможно только по мере накопления опыта оперирующего хирурга.
Необходимо отметить значение методов защиты миокарда. Мы обладаем опытом использования 3 видов кардиоплегических растворов: фармакохолодовая кардиоплегия кристаллоидным калиевым раствором № 3 (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН), который использовался в 40,4 % случаев, кардиоплегический раствор "Кустодиол" («Custodiol»®", Dr. F. Koehler Chemie GmbH) -использован в 56,7 % случаев. В 1,9 % случаев выполнялась постоянная кровяная холодовая кардиоплегия по Бакбергу.
Непосредственные результаты, факторы риска госпитальной летальности.
За отчетный период было выполнено 104 операции при сочетанном поражении аортального клапана и коронарных артерий. Госпитальная летальность составила 10,6 %, (11 пациентов из 104), что достоверно не отличается от результатов, полученных в других клиниках.
Мы считаем необходимым отметить, что летальность за период с января 1995 по декабрь 1997 года составила 12,5 % (4 пациента из 32), а за период с января 1998 по декабрь 2001 года - 9,7 % (7 пациентов из 72), р < 0,05. Одним из факторов, определивших подобное различие показателей летальности, мы считаем "кривую обучения" Джонсом (Jones). Этот термин включает все ошибки, которые может совершить человек при вынесении оценки и выполнении тех или иных действий. Обычно самые низкие показатели летальности наблюдаются в центрах, в которых выполняется больше всего операций, и в которых работают самые опытные и хорошо обученные хирурги [68].
При статистической обработке различных характеристик в вышеупомянутых группах мы получили достоверное различие в частоте использования различных видов кардиоплегических растворов (р < 0,05). В течение второго периода статистически достоверно увеличилось использование раствора "Кустодиол".
Основной причиной госпитальной летальности была острая сердечная недостаточность, развившаяся в 6 случаях (54,5 %), что представлено в таблице 3 и совпадает с рядом литературных данных.
Таблица 3. Структура причин госпитальной летальности.
11ричины летальности Пациенты
Абсолютное %
количество (п)
ОСИ 6 54,5
Нарушения ритма 2 18,2
Полиорганная недостаточность 2 18,2
Сепсис 1 9,1
Всего: 11 100
В двух случаях причиной смерти послужили возникшие нарушения ритма, резистентные к проводимой терапии.
Из нелетальных осложнений послеоперационного периода необходимо отметить ведущее место нарушений ритма и проводимости -25,8 % случаев, в т.ч. мерцательной аритмии - 8 случаев, трепетания предсердий - 5 случаев. Генез нарушения проводимости в ближайшем послеоперационном периоде в основном был обусловлен интраоперационной механической травмой проводящих путей, расположенных вблизи аортального клапана. В случае возникновения стойких нарушений проводимости, а
именно полной поперечной блокады (1 случай), потребовалась имплантация постоянного ЭКС.
Факторы риска ранней госпитальной летальности обычно подразделяют на связанные с исходным состоянием пациента (включая сопутствующие заболевания), сердечной патологией, а также непосредственно с оперативным вмешательством. Из числа пациент-зависимых факторов, по мнению большинства исследователей, наибольшее прогностическое значение имеют пожилой возраст и женский пол.
В нашем исследовании статистически достоверным фактором риска госпитальной летальности явился только женский пол (р = 0,025).
Из числа независимых кардиальных факторов риска обычно выделяют IV функциональный класс по классификации КУНА, как реальное отражение функционального состояния левого желудочка, и митральную недостаточность ишемического генеза. Наши данные совпадают с данными литературы и оба этих фактора явились статистически значимыми для уровня госпитальной летальности: 4 ФК по ЫУНА - р = 0,015, митральная регургитация - р = 0,004.
По мнению КпкНп и соавт., наличие дооперационной сердечной недостаточности, в т. ч. потребовавшей проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации, перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе относятся к значимым факторам риска госпитальной летальности. В нашем исследовании мы не получили достоверной зависимости между НК 2-3 стадии по классификации Василенко-Стражеско и уровнем госпитальной летальности. Инфаркт миокарда в анамнезе также не явился значимым фактором риска.
При статистическом анализе нашей группы пациентов мы не получили данных за влияние характера поражения коронарных артерий на непосредственные результаты больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий (р > 0,05). Мерцательная аритмия, относимая большинством исследователей к разряду прогностически значимых, встретилась в нашей группе пациентов в 1 случае. Данные нарушения ритма более характерны для хирургически значимых поражений митрального клапана, пациенты с которыми были исключены из нашего исследования.
Время пережатия аорты является важным независимым фактором риска ранней госпитальной летальности, связанным с оперативным вмешательством, поэтому некоторые авторы для уменьшения времени пережатия аорты предлагают даже ограничивать число накладываемых дистальных анастомозов [161]. Но по результатам нашего анализа, статистически достоверно на уровень госпитальной легальности влияло только общее время экстракорпорального кровообращения (р = 0,009).
Таким образом, проведенное исследование п ро дем онстрировало удовлетворительные
непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией аортального клапана и коронарных артерий и, с учетом полученных выводов, наличие реальных путей для повышения эффективности подобного вида лечения.
Выводы.
1. Пациенты с поражением аортального клапана и коронарных артерий относятся к тяжелому контингенту больных, у которых одномоментная хирургическая коррекция сочетанной патологии является эффективным
методом лечения и может выполняться с хорошими непосредственными результатами.
2. При выполнении сочетанных вмешательств у больных с поражением аортального клапана и коронарных артерий необходимо строгое соблюдение последовательности этапов хирургического вмешательства, шунтирование коронарных артерий, имеющих функционально значимые поражения.
3. Госпитальная летальность после хирургичского лечения пациентов с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий составила 10,6 %. Основной причиной госпитальной летальности явилась острая сердечная недостаточность.
4. На уровень госпитальной летальности достоверно оказывали влияние женский пол, 4 функциональный класс по ЫУНА, наличие дооперационной митральной регургитации при морфологически неизмененном митральном клапане, общее время экстракорпорального кровообращения.
5. Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения сочетанной патологии аортального клапана и коронарных артерий возможно за счет ранней диагностики, активной предоперационной консервативной подготовки пациентов, накопления опыта подобных вмешательств, использования современных методов кардиоплегии.
Практические рекомендации.
1. Выявление подобной категории больных на ранних стадиях заболевания позволит значительно снизить риск госпитальной летальности.
2. Кардиоплегический раствор «Кустодиол» позволяет производить длительную и надежную защиту
миокарда при хирургическом лечении больных с сочетанной патологией аортального клапана и коронарных артерий.
3. Сокращение общего времени искусственного кровообращения возможно за счет тщательного соблюдения отапности хирургического вмешательства и принципа адекватной реваскуляризации миокарда (шунтирование коронарных артерий, имеющих функционально значимые стенозы).
4. У лиц женского пола особое внимание следует обращать на тщательность подготовки артериальных кондуитов (особенно, ВГА) и на качество наложения дистальных анастомозов, сложность выполнения которых обусловлена анатомическими и морфологическими особенностями коронарных артерий.
5. Выполнение сочетанных операций возможно в крупных специализированных центрах, обладающих необходимым опытом хирургического лечения подобной патологии.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Пути снижения госпитальной летальности у больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМЫ, Том 4, № 6, Июнь 2003 г., с. 23. Бокерия Л.А., Камбаров С.Ю., Мироненко В.А., Скопин А.И.
2. Рациональное использование артериальных кондуитов у больных ИБС с сочетанным поражением ветвей дуги аорты. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Том 4, № 6, Июнь 2003 г., с. 89. Бокерия Л.А., Кация Г.В., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Мерзляков В.Ю., Бузиашвили Ю.И., Пискун A.B., Скопин А.И.
3. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий. Бюллетень НЦ ССХ им. Л.Н. Бакулева РАМН, Том 4, № 6, Июнь 2003 г., с. 249. Скопин А.И.
4. Анализ методик улучшения непосредственных результатов у больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 4. № 11. Ноябрь 2003 г., с. 390. Скопин А.И.
5. Выбор кондуита для шунтирования коронарных артерий у больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Том 5, № 5, Май 2004 г, с. 178. Бокерия JT.A., Скопин И.И., Камбаров С.Ю., Скопин А.И., Дремин A.B.
6. Пороки клапанов сердца различной этиологии, осложненные сопутствующей ИБС. - Медицинская кафедра, № 2 (10), 2004,с . 32 - 47. Скопин И.И., Камбаров С.Ю., Никитина Т.Г., Мироненко В.А., Давыдова Г.Б., Дремин A.B., Скопин А.И.
ДЛЯ ЗАМЕТОК
_Тираж 100_
Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
*
( i
г ^ ^ . 'у £
РНБ Русский фонд
2006-4 6289
Оглавление диссертации Скопин, Антон Иванович :: 2005 :: Москва
Список условных сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Электрокардиографическое исследование.
2.2.2. Рентгенологическое исследование.
2.2.3. Эхокардиографическое исследование.
2.2.4. Коронароангиография (КГ), вентрикулография (ВГ), маммарография.
2.2.5. Ультразвуковая допплерография периферических артерий верхних конечностей.
2.2.6. Биохимические исследования.
2.2.7. Статистическая обработка данных.49
Глава 3. Хирургическое лечение сочетанного поражения аортального клапана и коронарных артерий.
3.1. Показания к операции.
3.2. Общая характеристика оперативных вмешательств.
3.3; Забор и подготовка трансплантатов для прямой реваскуляризации миокарда.
3.3.1. Подготовка левой внутренней грудной артерии.
3.3.2. Выделение лучевой артерии.
3.3.3. Забор аутовен.
3.4. Методика проведения оперативных вмешательств.
3.5. Обсуждение.
Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения, факторы риска госпитальной летальности.
4.1. Непосредственные результаты.
4.1.1. Госпитальная летальность.
4.1.2. Структура нелетальных осложнений.
4.2. Статистический анализ факторов риска.
4.3. Обсуждение.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Скопин, Антон Иванович, автореферат
Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением клапанов сердца и коронарных артерий является одной из актуальных задач, с которой в настоящее время сталкивается большинство кардиохирургических клиник и научно-исследовательских институтов.
Вопросы оперативного лечения пациентов с сочетанным поражением клапанов сердца и коронарных артерий получили свое развитие после становления хирургии изолированных патологий, то есть хирургии пробретенных пороков сердца и хирургии ИБС.
Хирургическое лечение пороков клапана аорты берет свое начало с 50-х годов XX века, когда были разработаны методы закрытых операций. Следующим шагом в развитии хирургии аортального клапана было изобретение искусственных шаровых протезов и внедрение их в широкую клиническую практику с начала 60-х годов. В ■ дальнейшем была окончательно разработана техника операций, продолжалось постоянное совершенствование искусственных клапанов сердца - появление моностворчатых, а затем и двустворчатых аортальных протезов, производилась оценка результатов лечения.
Точкой отсчета хирургии ИБС - прямой реваскуляризации миокада, считается 1958 год, когда William Longmire впервые использовал внутреннюю грудную артерию (ВГА) в качестве прямого шунта для восстановления кровотока в стенозированной коронарной артерии [160]. В дальнейшем происходило определение показаний к оперативному лечению, разрабатывалась техника подобных операций, производилась оценка результатов использования различных кондуитов [7, 9, 16, 31, 33].
Подробное изучение проблемы хирургического лечения пациентов с сочетанием поражения клапана аорты и коронарных артерий было связано с более частым развитием интра- и послеоперационных осложнений и более высокими цифрами периоперационной летальности.
Ряд исследований по результатам аутопсий, проведенных в крупных кардиологических и кардиохирургических центрах начиная с 40-х годов XX века, был посвящен определению частоты сочетания поражений клапанов сердца и коронарных артерий. По мере совершенствования методов диагностики и внедрения в клиническую практику коронароангиографии происходило дальнейшее накопление данных. В результате проведенного анализа было установлено, что поражение венечных артерий у больных с приобретенными пороками сердца встречается в 25% случаев в возрасте от 40 до 60 лет и возрастает до 50% в возрасте старше 60 лет [7, 151].
Необходимо отметить исходную тяжесть данных пациентов, которая определяется рядом патофизиологических механизмов. Одним из самых характерных для данной патологии является следующий: выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка в совокупности с относительной коронарной недостаточностью, характерные для аортальных пороков, и наличие сужений просвета коронарных артерий усугубляют снижение коронарного кровотока, приводят к усилению ишемии миокарда и нарушению его функции.
Хирургическое лечение только одного из двух видов патологий не позволяло достигнуть желаемых результатов, что вызвало необходимость разработки методик сочетанных операций с одномоментной коррекцией патологии аортального клапана и поражения коронарных артерий [7, 124]. Первая одномоментная операция протезирования аортального клапана (ПАК) и аортокоронарного шунтирования (АКШ) была выполнена в 1967 году. Рост количества операций у пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий начался с середины 80-х годов. В 80-е и 90-е годы происходило определение показаний к оперативному лечению, активное накопление хирургического опыта, оценка эффективности сочетанных операций [12, 30, 24 - 27, 82, 85, 91, 174, 179, 182]. Несмотря на то, что на данный период накоплен и обработан значительный клинический материал, больные с сочетанной патологией клапанов и коронарных артерий продолжают относиться к крайне тяжелому контингенту больных и к одной из наиболее сложных групп в сердечнососудистой хирургии.
В последние годы, учитывая развитие методов диагностики, совершенствование хирургической техники, принципов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, накопление опыта, происходит увеличение числа сочетанных операций, улучшение результатов хирургического лечения в отечественных и зарубежных клиниках [14, 86, 127, 131, 152, 177]. Однако, многие вопросы недостаточно четко и широко освещены в отечественной и зарубежной печати. Активно обсуждаются показания к выполнению подобных оперативных вмешательств, технические аспекты операций, использование аутоартериальных кондуитов при реваскуляризации миокарда, эффективность методов защиты миокарда, факторы риска, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения. Таким образом, актуальность ряда проблем лечения больных с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий остается велика.
Вышеизложенные факторы и определили выбор цели нашего исследования:
Цель исследования:
Определить пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности хирургической техники при патологии аортального клапана в сочетании с поражением коронарных артерий.
2. Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий.
3. Определить факторы риска, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения.
4. Оценить возможность профилактики интра- и послеоперационных осложнений, снижения показателей госпитальной летальности.
Научная новизна:
Настоящая работа является первым современным отечественным исследованием, посвященным изучению непосредственных результатов хирургического лечения больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий, а также факторов риска, влияющих на показатели летальности и развитие осложнений на госпитальном этапе лечения.
Практическая значимость:
В результате проведенного исследования были изучены особенности оперативной техники при лечении данной категории больных, проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения, определены факторы риска, влияющие на непосредственные результаты оперативного лечения. Полученные результаты позволят определить современные возможности для снижения госпитальной летальности, профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Заключение диссертационного исследования на тему "Пороки аортального клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца - факторы риска, непосредственные результаты оперативного лечения"
Выводы. ^ ;
4.1 • • ! 'Т
1. Пациенты с поражением аортального клапана и коронарных "; ;; ■.-.рг:; артерий относятся к тяжелому контингенту больных, у которых"';* одномоментная хирургическая коррекция сочетанной патологии являётсШ^'" эффективным методом лечения и может выполняться с непосредственными результатами.
2. При выполнении сочетанных вмешательств поражением аортального клапана и коронарных артерий необходимо^::*: хорошими*;!:*!. - ; А ^ 4Г«- '«в у больных:!, Щ:;;;:; строгое соблюдение последовательности вмешательства.
3. Госпитальная этапов хирургического и летальность при хирургичском лечёпи(^?г,;" пациентов с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных ;!.:; . I ( -е артерий составила 10,6 %. Основной причиной госпитальной летальности;;!
1.1 ■ »5 4 -в . явилась острая сердечная недостаточность.
4. На уровень госпитальной летальности достоверно оказывали; влияние такие факторы, как женский пол, 4 функциональный класс; по^ - П и
ЫУНА, наличие дооперационной митральной регургитации прй морфологически неизмененном митральном клапане, общее врёмцйр-:-экстракорпорального кровообращения. а 1 л»
5. Улучшение непосредственных результатов хирургического:;;! п: лечения сочетанной патологии аортального клапана и коронарных артерий^};:*. возможно за счет ранней диагностики, активной предоперационной^';! консервативной подготовки пациентов, использования современных!;- > ; 1 •■ методов защиты миокарда, накопления опыта подобных вмешательств. - К ! I *
• : » - . х; • -ч X г -и I ■ > = : Ч'! .;*; + •*>■■
• -: - »- г, . - ч - л ц«.^-«.
• - . „ ! I • »• г • " - ' ч
• , - ; -—, ^ *»*•«• "
Практические рекомендации.
I,' н
1. t+
4, it*
4. г► .t t <■
1. Выявление подобной категории больных на ранних стадия^-|| заболевания позволит значительно снизить риск госпитальной летальности «
2. Кардиоплегический раствор «Кустодиол» позволяет производил, длительную и надежную защиту миокарда при хирургическом лечении^ больных с сочетанной патологией аортального клапана и коронарных !
- ' I артерии. ^ ;
4Ф ^
3. Сокращение общего времени искусственного кровообращения и'г+ возможно за счет тщательного соблюдения этапности хирургического вмешательства и принципа адекватной реваскуляризации миокарда
4r-.it шунтирование коронарных артерий, имеющих функционально значимый:!! 4t b + «г * стенозы). :: ^
4. У лиц женского пола особое внимание следует обращать r Iii тщательность подготовки артериальных кондуитов (особенно ВГА) и.:на:{; качество наложения дистальных анастомозов, сложность выполнения которых обусловлена анатомическими и морфологическими особенностями * коронарных артерий. П *
5. Выполнение сочетанных операций специализированных центрах, обладающих хирургического лечения подобной патологии. возможно в крупных tt-t* необходимым опытом " \,
44ГГ+' c-tt
1т-Г< ~ t 4
4, t*
4t f
4, t
4« it
4, t '
4 -t л if 1f> н ■ i U Ii. * ■
U f юру;1
44 f *
Ktft
- í 4, к, t •
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Скопин, Антон Иванович
1. Асмоловский А. В. Результаты операций у больных с аортальными;;*',':пороками инфекционной природы и сочетанной коронарной патологиейt'«í| í
2. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - № 5. - С. 78-79. - • "Л'.* '. ч
3. Бокерия Л. А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия"^ ^t * ?
4. Москва. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. - 1999. Ъr *
5. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация ■ <■ | миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечно" .j "i г ♦ *»сосудистая хирургия. 1999. - № 6. - С. 102-112. . - р I Лi " »ч- «•1. Г , т Щ
6. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Никитина Т.Г., Камбаров С.Ю., Мироненко i «- »а t« . » -i
7. Бокерия Л. А., Цукерман Г. И., Скопин И. И., Камбаров С. ЮГгП}i»-.»» ti
8. Никитина Т. Г., Трошева Т. В. Артериальная реваскуляризация миокардЦ-'.f чj t " ■*у больных с приобретенными пороками сердца // Грудная и сердечно-, сосудистая хирургия. 1999. - № 6. - С. 113-115.i г f
9. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия: j1. Ьч*
10. Руководство. 2-е издание М. - Медицина. - 1996. - С. 381-468.1. Ч Ь-Г'-ь
11. Колесов В. И. Маммаро-коронарный анастомоз как метод лечения^¡ г;* < ti -t } *» -,стенокардии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1967. - № 54i4~jj::;:*: с. 535-544.1 ' i • Ч
12. Мередов Бердимырат. Одномоментная имплантация клапанов ~1. Iii.; (реваскуляризация миокарда при сочетанной патологии сердца. Дисс.мед. наук. Москва. - 1993. . Т-Г;• • * .¡'("М* .
13. Островский Ю. П., Скорняков В. И., Шестакова Л. Г., Глыбовская Т: B;;;iiT :•
14. Петров Ю; П., Мороз Н. Н., Чеснов Ю. М., Корнелюк М. Н., ШкетЛ:*П1«^«".- ■»•■. tt 'f
15. Одномоментная хирургическая коррекция патологии клапанного7;:;* аппарата и коронарных артерий сердца // Здравоохр. Минск. 1999. T\Nji 3.-C.3-5. .
16. Петросян Ю. С., Аладашвили А. В. Релаксациялевого желудочкат .1. ¡ч .пороками митрального и аортального клапанов // Кардиология. 1989. ;>• ••>« - >.;10.-С. 102-106.1 I.4 1 11 Н ч;клапанов " -------" " -----—— .4'*'} К
17. Пя Ю.В., Нарсия Б.Е., Ямак Б., Огутмен С. Сочетанная хирурсия^;;^;^ сердца и коронарных артерий // 9 Всероссийский ^сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов и сообщений, Москва.2ооз.-с. 198. .::.\1а\t *«• II 1 , if St*
18. Работников В. С., Фитилева Л. М., Иоселиани Д. Г. Диагностика и*'}" ». ♦1 ч «" 4 *хирургическое лечение ишемической болезни сердца // Методически^- Л- ■рекомендации. М. - 1985.
19. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных^'*'применение пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА) // М- И Ь
20. Издательство Медиа Сфера. 2002. ' ИЛ ;1. Г ■.■■ Ч
21. Семеновский М. Л., Мередов Б. М., Честухин В. В. Особенпостп:;1Д;. Ц -4 ( >>1г- I .диагностики поражения коронарных артерий при клапанных порокак"' . сердца // Здравоохранение Туркменистана. 1990. - № 11. - С. 8-12. ' ;; ;
22. А.П. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. — 1997.1т*'л. «72. -С. 72.-f ,iti-.lt' ■itSJt >. t **
23. Цукерман Г. И. Развитие хирургии приобретенных пороков сердца» Н»|'*Г::• а; ь «гнаучном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева /Г'4 г ' ' *
24. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - № 6. - С. 20-30. ::
25. Цукерман Г. И., Казаков Э. Н., Малашенков А. И. Одномоменпшн I хирургическая коррекция патологии клапанов и коронарных артерии // * Тезисы докладов Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов. Киев. - 1983. - С. 131-132.■ - Н4Н"»
26. Цукерман Г. И., Казаков Э. Н., Малашенков А. И. Первый опьп" '■ ' »Г Ч|" •1 . ,,комбинированных операций протезирования клананов сердца и аорто- 'Л коронарного шунтирования // Грудная хирургия. 1983. - № 6 - С. 8-12
27. Цукерман Г. И., Казаков Э. Н., Малашенков А. И. Принципы отбора .,!. непосредственные результаты хирургического лечения большл^г; е^Ьгсочетанными поражениями клапанов и венечных артерий сердца //';; ,;- - ¡. »!• ■•!
28. Грудная хирургия. 1983. - № 6 - С. 93-97. < ;
29. Цукерман Г. И., Казаков Э. Н., Фитилева Л. М. Показания к операции и :- * ; .Цат*;,выбор тактики у больных приобретенными пороками сердца и ИБС*//«^г *- я " гг п.** •»« :
30. Материалы советско-чехословацкого симпозиума. М. - 1983. - С. 56-62.Щ
31. Цукерман Г. И., Скопин И. И., Мота О. Р., Чернявская 3. В., Муратов1« • '
32. М., Логинова Л. И., Колесник Т. Ф., Зайцев В. В. Новые аспекты-; •^ : *, и * ; -}*г- > *хирургического лечения сочетанных поражений клапанов сердца ■ н * : коронарных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993ь*т I №1.-с. 5-9.
33. Цукерман Г. И., Скопин И. И., Никитина Т. Г., Камбаров С.: Ю;;"4' '-. ¡ »1 ,
34. Грошева Т. В., Бабенко С. И., Горюнова М. А., Панова М. С., Логинова
35. Л. И. Отдаленные результаты хирургического лечения пороков клананов сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца // Аналлы хирургии: 1999.-№6.-С. 45-49. ::.!"а
36. Чеснов Ю. М., Островский Ю. П., Шкет А. П., Бушкевич
37. Здравоохр. Минск. 1999. - № 4. - С. 55-56. Z J-- iïîti.'«^-'1
38. Чигинев В. А. Хирургическое лечение сочетанных поражений^Г-^ч•• ^ с •• ' " • ' ! - - ■аорталього клапана и коронарных артерий. Дисс. канд. мед. наук.!1■ .-.-tr'T-^;- г:'пет-:-
39. Москва. НИИ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 1987. ;' Пи«»}-«- ' ■ -Iis«*:-»!:
40. Чуев Д.В., Белостоцкий В.Э., Сухова И.В., Курапеев И.С., Наймущирй|«|-A.B., Котин А.Н., Гордеев M.JI. Протезирование аортального" и ;; ::митрального клапана у больных с поражением коронарного русла // Ь >;•;:- > - 1! ; 'i
41. Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов й: | J сообщений, Москва. — 2003. — С. 195.list-;""" ■ J fi Ai + í ;« ' ; i , Я I * ' -s • : s ü-íj-;
42. Шабалкин Б. В., Минкина С. М., Вихрев Г. А., Жбанов И. В. СостоянийТ- î < ! tí-ítаутовенозного трансплантата перед операцией аортокоронарногр*ii. -i Й-.üi" 1 »г
43. Acar С., Ramshey A., Pagny J. Y. at al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: Clinical and angiografic results at five years // J. Thoracis ; Cardiovasc. Surg. 1988.-Vol. 116. - P. 981-989. / Ип
44. ACC / AHA / ACP-ASIM Guidelines for the Managementof Patients.Wmiiji :
45. Chronic Stable Angina // Journal of the American College of Cardiology, iw :1999.-Vol. 33.-№7. . :: ; Li;::•.:; i'.ii::: ■
46. ACC / AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery // JACCjj£l::;; ;- 1999.-Vol. 34,№4.-P. 1262-1347. .i-»■•i-■» a4,j »»s- . - •
47. Alexopoulos D., Kolovou G., Kyriakidis M. et al. Angina and coronary«.я; .j . : , ; i; ■artery disease in patients with aortic valve disease // Angiology. 1993. 44.-P. 707-711. iilSSi'Sf:!- i-wj.
48. Anderson R. P., Bonchek L. I., Wood J., Chapman R., Starr A. Surgiccpj:;^:):; J¡4(t»|:t.• ; -• it sf *•*■« » ,management of coexisting coronary artery and valvular heart disease // Am: Jjü!1.ir5»t>îî
49. Anderson R. P., Bonchek L. I., Wood J. A., Chapman R. P., Starr A.:Xhti^;': safety of combined aortic valve replacement and coronary bypass grafting. // ;j Ann. Thorac. Surg. 1973. - Vol. 15. - P. 249-255. -- S« -- *r ~
50. Antunes M. J. Coronary artery bypass surgery and minor aortic stenosis," TiJitri. * " * 4+replace or not to replace? An alternative: to repair. // J. Heart. Valve. Disj-. i.„-j1994.-Vol.3.-P. 235. .
51. Arai Y., Sakata R., Koshiji T., Nakayama Y., Ura M., Morishima Y., KiiijHi!f« {■" £ -"(f
52. K., Fumoto H. Surgical results of valvular heart disease combined wjtHjjjj;- * : • H.U»myocardial revascularization // Kyobu-Geka. 2000. - Vol. 53, № 8. - P. (>4'4-:j}f;649.r
53. Aranki S. F., Rizzo R. J., Couper G. S. et al. Aortic valve replacement in* " * t n d -t*elderly: effect of gender and coronary artery disease on operative mortality/^iit4 r =U + ' *
54. Circulation. 1993. - Vol.88. - P. 17-23. j! ,» 1
55. Barner H. B. Double internal mammary-coronary artery bypass // ArchV j ;
56. Surg. 1974. - Vol. 109. - P. 627-630.t , t1" a ¡U-*»5 +
57. Beck C.S. The development of a new blood suuply to the heart by operationilj: //Ann. Surg. 1935. - Vol. 102.-P. 801-813. iliSiiH- .-tfJtf * »fit'1
58. Bertrand M. E., LaBlanche J. M., Tilmant P. Y., Thieuleux F. P., Dellbrgjjiji.;i,->• •
59. Bessone L. N., Pupello D. F., Hiro S. P., Lopez-Cuenca E., Glatterer M: S;;!;j ■
60. Ebra G. Surgical management of aortic valve disease in the elderly: ji^n1longitudinal analysis // Ann. Thorac. Surg. 1988. - Vol. 46. - P. 264-269., ;; ji ■- Usti »
61. Bircks W. Surgical treatment of heart valve diseases and coronary diseases, in the elderly HZ. Kardiol. 1985. - Vol. 74, Suppl 7. - P. 65-71. /- ■>-.-, ^iei + .fs
62. Bonow R. O., Carabello B., De Leon A. C. et al. ACC/AHA Guidelines ior ; the Management of Patients With Valvular Heart Disease. ACC/AHA tusk:;t' :: force report//JACC.- 1998.-Vol. 32, №5.-P. 1486-1588. ' :- ■ ? r¿ t;síf"í
63. Bonow R. O., Kent K. M., Rosing D. R. et al. Aortic valve replacement ¡without myocardial revascularization in patients with combined aortic valvular" : «« ■ itand coronary artery disease // Circulation. 1981. - Vol. 63. - P. 243-251 ; tt»
64. Brodman R. F., Frame R., Camacho M., Hu B., Chen A., Hollinger (,«' * r i '
65. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for CABG surgery //
66. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Vol. 28. - P. 959-963. i-j1. Ci M • ■
67. Chassignolle J. F. Myocardial protection by coronary perfusion and specific ; „; problems of myocardial protection in combined valvular and coronary suigery ;; j // Ann. Anesthesiol. 1976. - Vol. 17, № 12. - P. 1385-1390.
68. Cheitlin M. D., Gertz E. W., Brundage B. H., Carlson C. J., Quash J. AI,- W ■ „4P-.Î- • » ■» • ( »
69. Bode R. Rate of progression of severity of valvular aortic stenosis in the adult f * //Am. Heart. J.- 1979.-Vol. 98.-P. 689-700. .„ Ill:f * r ' t + 'liWf" i, '!»'"•fJr'-H., t jfcj^iJ'ti .- -1»'iiiti.-jl^r" r * ~f J" **1? ^ ij
70. Chobadi R., Wurzel M., Teplitsky I., Menkes H., Tamari I. Coronary artery• • • 'fdisease in patients 35 years of age or older with valvular aortic stenosis //'Ani: J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 811-812.1. TT " " i * ~ »- ■ «I C 3 i is .
71. Collins J. Jr, Aranki S. F. Management of mild aortic stenosis during «Ul^r- : 1 * : " <coronary artery bypass graft surgery // J. Card. Surg. 1994. - Vol. 9, SuppI • :j1 U-J-""«» r *-p. 145-147."J * r «{ I *"f"
72. Cosgrove D. M, Ratliff N. B, Schaff H. V, Edwards W. E. Aortic ivajygS::::;: decalcification: history repeated with a new result // Ann. Thorac. Surg.isf4 -it-M + 'fi" tt-'ft '1990. Vol. 49. - P. 689-690. • -' «:ip• » *
73. Craver J. M. Aortic valve debridement by ultrasonic surgical aspirator^ a«j;<J;word of caution // Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol. 49. - P. 746-752. ::: :• t j »1
74. Craver J. M., Weintraub W. S., Jones E. L., Guyton R. A., Hatcher C: |!.:i- > " 4.» - j,. J!+ •«»« *
75. Predictors of mortality, complications, and length of stay in aortic :valvp:;.i.:; replacement for aortic stenosis// Circulation. 1988. - Vol. 78. - P. 85-90. t
76. Czar L. S. C., Gray R. J., Stewart M. E., De Robertis M., Chaux A., Matloffiij::! 3• > j«-»* »» .:
77. J.M. Reduction in sudden late death by concomitant revascularization whftiuaortic valve replacement// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. - Vol. 95. - P:•t* 'f . -1 + ' itt f >»39o-4oi. •- •»-. i; '*» *
78. Davies S. W., Gershlick A. H., Balcon R. Progression of valvar aortic J stenosis: a long-term retrospective study// Eur. Heart. J. 1991. - Vol. 12.1?. ' ■10.14. .i «» >-*i *i
79. Delaye J., Chevalier P., Delahaye F., Didier B. Valvular aortic stenosis an(i«w; coronary atherosclerosis: pathophysiology and clinical consequences // Eud^r*-i"-::
80. Diamond G. A, Forrester J. S. Analysis of probability as an aid in;ih^jj;i;i::|-, s i ; tiat'-Ti- -Aclinical diagnosis of coronary-artery disease // N. Engl. J. Med. 1979. r300.-P. 1350-1358. ' :
81. Donzeau-Gouge P., Blondeau P., Enriquez O. et al. Calcified aortic stenosis*«?^. » 1 ■and coronary disease: apropos of 115 surgically-treated cases // Arch. Mal.'lV'*
82. Coeur. Vaiss. 1984. - Vol. 77. - P. 856-864.t' " t • •- " . l< • i » -5 .
83. Edmunds L. H., Richard E. C., Lawrence H. C., Miller C., Richard D.*1. S|)'»S -• t1. I . jji.tr"*4--«)
84. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular«-;^":.operations // Ann. Thorac. Surg. 1988. - Vol. 46. - P. 257-259." . .-: dlfipid,- • ;- «■> » ;!<» + •*» -j
85. Edwards F. H., Clark R. E., Schwartz M. Coronary artery bypass grafting;!»pl-:;j
86. The Society of Thoracic Surgeons national database experience // Anqj'iiilT: 4»««j *e"
87. Thorac. Surg.-1994.-Vol. 57.-P. 12-9.- -«t ^ *
88. Elveback L. R., Connolly D. C., Melton L. J. Coronary heart diseaSeiflii:;;;- • i l residents of Rochester, Minnesota 7 I I Mayo Clin. Proc. 1986. - Vol. 61;;896.900.- ~ it.J
89. Endo M., Kurihara T., Kihara S., Uwabe K., Tomisawa Y., Aomi S., Nishida^}-»^*!' 4 : !
90. H., Hashimoto A., Koyanagi H. Early and late results of combined valvulafijpj *- -«: i i|' tj-"« .and coronary artery operations // Kyobu-Geka. 2000. - Vol. 53, № 8 - P. 672r-ij'3: r- ■677.- ■ ff * **»( f "-f? T « « " . iti • >f- .
91. Ennker J., Bauer J., Rosendahl U., Lehmann A., Mortasawi A., Schroder Ti;:;!'!!';- • 4.
92. Ennker J., Mortasawi A., Gehle S., Yaghmaie M., Schroder T., RosendahV'| ^
93. U., Ennker I.C. Aortic valve replacement with or without concomitant^! »* fcoronary artery bypass grafting in the ninth decade of life // Langenbecká: Arch. Surg.-2001.-Vol. 386, №4.-P. 272-277. '
94. Eslami M., Rahimtoola S. H. Prophylactic aortic valve replacement in older* patients for mild aortic stenosis during coronary bypass surgery // Am. Geriatr. Cardiol. 2003. - Vol. 12, № 3. - P. 197-200. ' tí Í
95. Exadactylos N., Sugrue D. D., Oakley C. M. Prevalence of coronary arter^ >11 * rdisease in patients with isolated aortic valve stenosis // Br. Heart. J. 1984. -Vol. 51.-P. 121-124. Lit ;it H
96. Filsoufi F., Aklog L., Adams D. H., Byrne J. G. Management of mild ta,'it i,-f ïmoderate aortic stenosis at the time of coronary artery bypass grafting U 4}. .; „;1 ' I »5
97. Heart Valve Dis. 2002. - Vol. 11, Suppl l. - P. 45-49. , T;!1 "J- »n
98. Flameng W. J., Herijgers P., Szecsi J., Sergeant P. T., Daenen W. J., Scheys-li1. U.f* ».
99. Determinants of early and late results of combined valve operations An^jj;;r it x i *coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61, №r2.j- / ; P. 621-628. : ' :4. "•> i f
100. Flameng W., Szcsi J., Sergeant P., Daenen W., Herijgers P., Scheys fc ^ Combined valve and coronary artery bypass surgery: early and late results. //*j
101. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1994. - Vol. 8. - P. 410-419. , t, „t a It1-"* "Ïff«
102. Flemma R. J., Johnson W. D., Lepley D., Auer J. E., Tector A. J., Blitz Jrj! Simultaneous valve replacement and aorta-to-coronary saphenous vein bypass-;;"
103. Ann. Thorac. Surg. -1971.- Vol. 12. P. 163-170. ^-ít ». "i4 +1. Jr-(4 «» ^i uui ;;4* tt • ; • . i ! !{•!•♦"« i . ■ ■ »i«f-s i .:.: : .¿-.«»•if « > J»»I
104. Freeman W. K., Schaff H. V., Orszulak T. A., Tajik A. J. Ultrasonic aorti§| j.-- jKt'-**atfvalve decalcification: serial Doppler echocardiographic follow up // J. Ani^jj ^ Coll. Cardiol. 1990. - Vol. 16. - P. 623-630. : .¡ppirf "
105. Galvin I., Mosieri J., Paneth M., Gibson» An analysis of isolated aortic«! *'- Vi* " j* ~ * ~ i «« t| valve surgery and combined procedures in patients over 70 years of age'//
106. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1988. - Vol. 29. - P. 577-581.• <i; s* «>-. 1
107. Gao C. Q., Li B. J., Xiao C. S., Zhu L. B„ Wang Q., Jiang S. L., Meng.'pi^ :;:diO *5 a. "
108. Ma X. H., Wu Y. Myocardial revascularization combined with concomitant^:,:;*.valve operations: report of 45 cases // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2003. - Voif^t • . Its»}1.*">«41, №4.- P. 257-259. - -Hi "-•''¿iiiiU•if >t
109. Graboys T. B., Cohn P. F. The prevalence of angina pectoris and abnormal«;-';•' * ijcoronary arteriograms in severe aortic valvular disease // Am. Heart. J. 1977.1 ^ '
110. Green S. J., Pizzarello R. A., Padmanabhan V. T., Ong L. Y., Hall M.:llÜ:- Vol. 93. P. 683-686. .1.'.'' *i
111. Tortolani A. J. Relation of angina pectoris to coronary artery disease in aortie^jir ; • valve stenosis // Am. J. Cardiol. 1985. - Vol 55. - P. 1063-1065. : "¡¡pr4r t ¡'I.')
112. Grondin C. M., Campeau L., Lesperance J., Enjalbert M., Bourassa M. '!-; 'itii.J-""'
113. Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous-«iJj-I. 1®grafts in two consecutive series of. patients 10 years after operation'Villi 'I-Circulation. 1984. - Vol. 70, Suppl I. - P. 208-212. Ü "
114. Hakki A. H., Kimbiris D., Iskandrian A. S., Segal B. L., Mintz G. S., Beini«|:Ht;l";- * * 4 ft S<t*>f"• )<—'}« Slit
115. I" 4 It "ft "S > < ' *| " u. j, ii »f 44, !**?-i. 'I«-:1• « .iiif'f:- J.Sf 1- Utf it-t- 4-r- t i.n-l "«- .1. Jt r+ >* 1 » ti-" »1
116. Hamanaka S., Hata T., Tsushima Y., Matsumoto M., Yoshitaka H., Mohiii^'*;- 1,-ft ' U »M., Shinoura S., Ohtani S., Kojima T. Combined valvular and coronary artery;',!^surgery // Kyobu Geka. 2000. - Vol. 53, Suppl 8. - P. 632-635. :: 11;!:.:;
117. Hancock E. W. Aortic stenosis, angina pectoris, and coronary artery diseasg=;j.*! //Am. Heart. J. 1977. - Vol. 93. - P. 382-393. S' I »«»tt- t IJ 4,
118. Hannan E. L., Kilburn H., O' Donnell J. F. at al. Adult open heart surgery ijr|:;;t, 'i * -»t
119. New York State. An analysis of risk factors and hospital mortality rates JAMA. 1990.-Vol. 264.-P. 2768-2774.
120. Harris C. N., Kaplan M. A., Parker D. P., Dunne E. F., Cowell H. SI, im •
121. Ellestad M. H. Aortic stenosis, angina, and coronary artery disease:-'! "1. J" »interrelations //Br. Heart J. 1975. - Vol. 37. - P.656-661. " u:jii w +
122. Higgins T. L., Estafanous F. G., Loop F. D., Beck G. J., Blum J. M;;:J1 II1.'t* 4*-If
123. Paranandi L. Stratification of morbidity and mortality outcome , byr " *8 "if |preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. A clinical scvqrityf:iscore//JAMA.- 1992.-Vol. 267.-P. 2344-2348. „ j
124. Hilton T.C. Aortic valve replacement for patients with mild to moderate aortic stenosis undergoing coronary artery bypass surgery // Clin. Cardiol. {-i 2000. Vol. 23, № 3. - P. 141-147.
125. Hochrein J., Lucke J. C., Harrison J. K., Bashore T. M., Wolfe W. G., Jonei Zit f *
126. Hoff S. J., Merrill W. H., Stewart J. R., Bender H. W. Safety of remote '"j aortic valve replacement after prior coronary artery bypass grafting // Ann*. * Thorac. Surg. 1996.-Vol. 61, №6.-P. 1689-1691.
127. Horstkotte D., Loogen F. The natural history of aortic valve stenosis // Euc;"; Heart J. 1988. - Vol. 9, Suppl E. - P. 57-64.
128. Inoue M., Ohba O., Shichijo T., Yunoki K., Suezawa T., Honjo O., Kyo Combined operation for ischemic heart diseases and valvular heart diseases //r + . . •
129. Iwahashi K., Shida T., Asada T., Higami T., Obo H., Nohara H., Yamashitii7I. 11 A J 4'
130. T., Wakiyama H., Kozawa S., Ogawa K. Management of coronary artery;,!t 3 i„Jit+'disease combined with aortic stenosis: how to do with mild aortic stenosis*//jj- >*
131. Kyobu-Geka. 2000. - Vol. 53, № 8. - P. 617-621. » \\
132. Kanemitsu H., Isomura T., Suma H., Hori Y., Satoh R., Kohashi-rI ¡; ilit S'- <-5 <i'll"
133. Hisatomi K. Combined valve and coronary artery bypass surgery // Kyobu--1 Geka. 2000. - Vol. 53, № 8. - P. 640-643.! ■ ' : j t ' '
134. Kannel W. B., McGee D., Gordon T. A general cardiovascular risk pro file!:.Jithe Framingham Study//Am. J. Cardiol. 1976. - Vol. 38. - P. 46-51. - \y,l- » : * ► -IT.» if «1+
135. Karp R. B., Mills N., Edmunds L. H. Coronary artery bypass grafting in the,:1.ipresence of valvular disease // Circulation. 1989. - Vol. 79, № 6. - P. 82-8,4, \\ jt~ r;. — i;ttif V.t i f
136. Kirklin J. K., Naftel N. C., Blackstone E. H., Kirklin J. W., Brown R. C:jj■;*;
137. Risk factors for mortality after primary combined valvular and coronary artery-!;--/f i tsurgery//Circulation.- 1989.-Vol. 79 (Suppl 1).-P. 185-190.
138. Kouchoukous N. T., Lell W. A., Rogers W. J. Combined aortic valve T. '- ii. *treplacement and myocardial revascularization. // Ann. Surg. 1983. - Volrti:i: 197.-P. 721-727. ;
139. Kouchoukos N. T., Wareing T. N., Murphy S. F., Pelate C., Marshall W. G. ' ;• n *
140. Risks of bilateral internal mammary artery bypass grafting // Ann. Thorac. ■ j Surg. 1990. - Vol. 49. - P. 210-217. ;'. llf; Z
141. Lacy J., Goodin R., McMartin D., Masden R., Flowers N. Coronary"* « atherosclerosis in valvular heart disease // Ann. Thorac. Surg. 1977. - VoUtr. U 23.-P. 429-435. • " 1
142. Lavitola Pde L., Dalian L. A., Tarasoutchi F., Grinberg M., da Luz P: L.;j*jj::; Pileggi F., Jatene A. D. Valvular surgical treatment concurrent with myocardial revascularization// Arq. Bras. Cardiol. 1992. - Vol. 59, № 6.441.446. ;
143. Leprince P., Tsezana R., Dorent R. et al. Reoperation for aortic valve*,".' replacement after myocardial revascularization // Arch. Mai. Coeur. Vaiss." : 1996.-Vol. 89.-P. 335-339. .• ; I, j
144. Lombard J. T., Selzer A. Valvular aortic stenosis:, a clinical and":;;' hemodynamic profile of patients // Ann. Intern. Med. 1987. - Vol. 106. - ;; 292-298. ,i > „, » .
145. Loop F. D., Lytle B. W., Cosgrove D. M., Golding L. A., Taylor P.C.y Stewart R. W. Free (aorta-coronary) internal mammary artery graft: late result;|j ";. //J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986.-Vol. 92.-P. 827-831. ::
146. Lund O., Nielsen T. T., Pilegaard H. K., Magnussen K., Knudsen M.4> 3 B-j" 1 "f "
147. The influence of coronary artery disease and bypass grafting on early and lalc^ji > ' « •1 ssurvival after valve replacement for aortic stenosis // J. Thorac. Cardiovasc!-.;'"»; Surg.- 1990.-Vol. 100.-P. 327-337.4 flit
148. Lytle B. W. Impact of coronary artery disease on valvular heart surgery //.!! -Cardiol. Clin.-1991.-Vol. 9, №2.-P. 301-314. . :: rS
149. Marchant E., Pichard A., Casanegra P. Association of coronary artery !t*disease and valvular heart disease in Chile // Clin. Cardiol. — 1983. Vol. 6. - ¡t1. P. 352-356. y
150. Mariotti R., Palagi C., Limbruno U., Biadi O., Balbarini A., Mariani M. Coronary disease in patients operated on for valvulopathy // Cardiologia. -1991.- Vol. 36, № 12, Suppl. 1.- P. 117-123. ;
151. Mattila S., Harjula A., Jarvinen A., Kyllonen K. E., Tala P. Combined j valve replacement and myocardial revascularization: factors influencing early ! and late results. // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol. 18.4 449.52. ;;; ;4 +
152. McBride L. R., Naunheim K. S., Fiore A. C. et al. Aortic valve^î decalcification // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. - Vol. 100. - P. 36-43. "j i
153. Miller D. C., Stinson E. B., Oyer P. E. et al. Surgical implications and results of combined aortic valve replacement and myocardial^ revascularization.//Am. J. Cardiol.- 1979.-Vol. 43.-P. 494-501. :
154. Mindich B. P, Guarino T., Goldman M. E. Aortic valvuloplasty for acquired aortic stenosis // Circulation. 1986. - Vol. 74. - P. 130-135. ;;
155. Moreira F. C., Manfroi W. C., Werutsky G., Bittencourt J. A. Management* of mild aortic stenosis in patients undergoing coronary bypass surgery // Arq/ ; ; Bras. Cardiol. 2001. - Vol. 77, № 5. - P. 494-499. :
156. Morishige N., Nonaka K., Yamanaka J., Imada T. Retrograde continuous^-cold blood cardioplegia for combined aortic valve replacement and coronary^ artery bypass grafting // Kyobu-Geka. 2000. - Vol. 53, №8. - P. 622-626. Iii6 ,r +1 -1
157. Morrison G. W., Thomas R. D., Grimmer S. F., Silverton P. N., Smith D. R. Incidence of coronary artery disease in patients with valvular heart disease //Br. Heart J.- 1980.-Vol. 44.-P. 630-637. : :
158. Mullany C. J., Elveback L. R., Frye R. L. et al. Coronary artery disease and.* "4 r rits management: influence on survival in patients undergoing aortic valv^ ;; -replacement // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - Vol. 10. - P. 66-72. - L ::i F * t 1 ■
159. Nagaoka H., Ohnuki M., Hirooka K., Shimoyama T. Effectiveness of,' •retrograde tepid blood cardioplegia in valve surgery combined with coronary-;;i » ■artery bypass grafting // Kyobu-Geka. 2000. - Vol. 53, №8. - P. 627-631. »^)♦ H
160. Nomoto T., Komeda M. Combined surgery for valvular and ischemic heart I' '4 t Tdisease // Geka-Gakkai-Zasshi. 2001. - Vol. 102, № 4. - P. 348-352. llY Ir " *
161. Nunley D. L., Grunkemeier G. L., Starr A. Aortic valve replacement with coronary bypass grafting: significant determinants of ten-year survival // J.
162. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - Vol. 85. - P. 705-711. ¡ , Ji •
163. O'Connor G. T., Plume S. K., Olmstead E. M. et al. Multivariate prediction < :t «on in-hospital mortality associated with coronary artery bypass graft surgery //■ ; -Circulation.-1992.-Vol. 85.-P. 2110-2118. ¿ j
164. Odell J. A., Mullany C. J., Schaff IL V., Orszulak T. A., Daly R. C., Morris f: :f
165. J. J. Aortic valve replacement after previous coronary artery bypass grafting //„,; ;1. M-tt ■
166. Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 62. - P. 1424-1430. 1 I; ^
167. Okamura Y., Mochizuki Y., Iida H., Mori H., Yamada Y., Tabuchi IC.? ;: ^j ^
168. Matsushita Y., Shibasaki I., Shimada K. Management strategy for patientb ;; with coronary artery disease associated with valve disease // Kyobu-Geka. • '< 2000. - Vol.53, № 8. - P. 654-658.
169. Osbakken M. D., Bove A. A., Spann J. F. Left ventricular regional wall*motion and velocity of shortening in chronic mitral and aortic regurgitation // Am. J. Cardiol. -1981.- Vol. 47. P. 1005-1009.t
170. Cardiol. 1989. - Vol. 13. - P. 545-550. * y* *
171. Parsonnet V., Lean D., Bernstein A. D. A method of uniform stratificationof risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease // . Circulation.- 1989.-Vol. 79 (Suppl. 4).-P. 3-12. r i :4 r
172. Pathak R., Padmanabhan V. T., Tortolani A. J., Ong L. Y., Hall M. II;; :» *
173. Pizzarello R. A. Angina pectoris and coronary artery disease in isolated, • : :t -i*severe aortic regurgitation // Am. J. Cardiol. — 1986. Vol. 57. - P. 649-651. ;; /41 ^
174. Peter M., Hoffmann A., Parker C., Luscher T., Burckhardt D. Progression j • of aortic stenosis: role of age and concomitant coronary artery disease // Chesi."1; ' 1993.-Vol. 103.-P. 1715-1719. !: ;
175. Rahimtoola S. H. Should patients with asymptomatic mild or moderate " ~1 r h ' ' Taortic stenosis undergoing coronary artery bypass surgery also have valve Ji :1.*replacement for their aortic stenosis? // Heart. 2001. - Vol.85, № 3. - P. 337341. ;
176. Ramsdale D. R., Bennett D. H., Bray C. L., Ward C., Béton D. C., Faragher :' i '
177. Richardson J. V., Kouchoukos N. T., Wright J. O. III., Karp R. B. i- •4 « f 1 *■ fti J I »
178. Combined aortic valve replacement and myocardial revascularization: resultisIV'rt ti f* s»in 220 patients // Circulation. 1979. — Vol. 59. — P. 75-81. r ' '7.! iiii' '■ :
179. Rigatelli G., Franco G. F., Gemelli M., Bolomini L., Rossi P., Rigatelli G, | :. iv + > lii ■
180. Severe aortic valve stenosis and coronary disease in the elderly. Epidemiology and hemodynamic features // Minerva Cardioangiol. 2002. - Vol. 50, №:4 <- * ; P. 343-346.it -if1".
181. Roberts D. L., DeWeese J. A., Mahoney E. B., Yu P. N. Long-teim j survival following aortic valve replacement // Am. Heart J. 1976. — Vol. 91. } '-P. 311-317. ' ;
182. Roger V. L., Tajik A. J., Bailey K. R., Oh J. K., Taylor C. L., Seward J B.i; i it* r
183. Progression of aortic stenosis in adults: new appraisal using Doppler r T■ > i •echocardiography//Am. Heart J.- 1990. Vol. 119.-P. 331-338. :
184. Ross R. S. Right ventricular hypertension as a cause of precordial pain // ' Am. Heart J.-1961.-Vol. 61.-P. 134-135. ■
185. Sakurada T., Kikuchi Y., Suzuki T., Hirano T., Kitada M., Kusajima K. * '1 -I t E T " " V
186. Concomitant surgical treatment of valvular heart disease and coronary artei y disease // Kyobu-Geka. 2000. - Vol. 53, № 8. - P. 659-662. '
187. Sasahashi N., Nomoto S., Paku M., Otani S., Saito F., Kim K., Morishima ;
188. M., Sekine Y. Assessment of blood flow of the internal thoracic artery lii ;1. »1patients with aortic stenosis // Kyobu Geka. 2003. - Vol. 56, № 9. - P. 754- U ! 756. / ' ! '
189. Schaff H. V., Bixler T. J., Flaherty J. T. et al. Identification of persisient myocardial' ischemia in patients developing left ventricular dysfunction following aortic valve replacement // Surgery. 1979. - Vol. 86. - P. 70-77
190. Shumhcker H. B. The Evolution of Cardiac Surgery // Bloomington, Indiana Unirversity Press. 1992. - t1. J s - - < r i;f
191. Stahle E., Bergstrom R., Nystrom S. O., Hansson H. E. Early results of-|f ?| aortic valve replacement with or without concomitant coronary artery bypass^'5 grafting II Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol. 25. - P. 29-35: BB- i r ^r j » -B
192. Tam J. W., Masters R. G., Burwash I. G., Mayhew A. D., Chan K. L\
193. Management of patients with mild aortic stenosis undergoing coronary artery tbypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 65, № 5. - P. 1215-1219. i:«- '" *
194. Tamura K., Nomura F., Mukai S., Yoshitatsu M., Sakao J., Ihara Kt;il.4» *
195. Combined aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting with"'! * in situ arterial grafts for porcelain aorta // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg.2003. Vol. 9, № 3. - P. 206-208. I'y :t j
196. Tansuphaswadikul S., Silaruks S., Lehmongkol R., Chakorn 1. Frequency jjrof angina pectoris and coronary artery disease in severe isolated valvulaW' aortic stenosis // J. Med. Assoc. Thai. 1999. - Vol. 82, № 2. - P. 140-149.:
197. The American Heart Association. Biostatistical Fact Sheets. 1997. Dallas,
198. TX: American Heart Association, Vol. 1. P. 29.i *
199. Thulin L. I., Sjogren J. L. Aortic valve replacement with and without ,1concomitant coronary artery bypass surgery in the elderly: risk factors lelatecf,; j to long-term survival // Croat. Med. J. 2000. - Vol. 41, № 4. - P. 406-409. | ^ ^4r I f f
200. Timmermans P., Willems J. L., Piessens J., De Geest H. Angina pectoris"Ij and coronary artery disease in severe aortic regurgitation // Am. J. Cardiol. I It Hf +1988. Vol. 61. - P. 826-829.t r
201. Toda R., Moriyama Y., Iguro Y., Masuda H., Fukumoto Y., Ueno M," ,t ■ Ueno T., Sakata R. Perioperative risk factors in valve surgery concomitant,;:•*;4* ij >twith coronary artery bypass grafting // Kyobu-Geka. 2000. - Vol. 53, ;1. P. 667-671.
202. Tu J. V., Jaglal S. B., Naylor C. D. Multicenter validation of a risk indek > ;for mortality, intensive care unit stay, and overall hospital length of stay afiei" +t fcardiac surgery// Circulation. 1995. - Vol. 91. - P. 677-684. - r 1
203. J >4- 1 »• 4, r} -4 I » • I f 44"> 4 r » ■ )>-( I , I" f12 d ♦ .lr -B +i» «t *1 4-t Si j «1 + k«
204. Touati G. D., Carmi D., Trojette F., Bidaud M., Popesco D., Ben Amar A{, .t „1 ~ 4 . sr* ^
205. Poulain H. Management of patients with asymptomatic moderate aortic^:- Hit .5stenosis undergoing coronary artery bypass grafting // J. Heart Valve Dis. 2002. Vol. 11, № 2. - P.210-216.6
206. Touati G. D., Trojette F., Carmi D., Benamar A., Nzomvuama A. Midtermoutcomes after aortic valve decalcification for patients with asymptomatici t tmoderate aortic stenosis undergoing coronary artery bypass grafting // Heaitnii.Ir ii;r
207. Surg. Forum.-2003.-№ 6, Suppl. 1.-P.49.j
208. Tuman K. J., Mc Carthy R. J., March R. J., Najafi H., Ivankovich A. D.1. <i
209. Morbidity and duration of ICU stay after cardiac surgery. A model, for j preoperative risk assessment // Chest. 1992. - Vol. 102. - P. 36-44.1. II I»
210. Ursulenko V. I., Slabchenko A. P., Krikunov A. A., Gabrielian A/V;;."4 < > '
211. Knyshov G. V. Aortic valvular disease and right coronary artery stenosis Htinduced by mediastinal irradiation—report of a case // Grud. t Serdechnososudistaia Khir. 1993, № 6. - P. 21-24. ; ¡;:.j
212. Van Tosh A. The value of myocardial perfusion imaging for diagnosing-;! coronary artery disease in patients with aortic valve stenosis // Adv. Cardiol. j* 2002.-Vol. 39.-P. 61-69. '" 41 < " 4» S't
213. Wagnor S., Selzer A. Patterns of progression of aortic stenosis": ti'.l4 ilongitudinal hemodynamic study // Circulation. 1982. — Vol. 65. — P. 709,7i2. i ;1 ^
214. Wakita N., Kawanishi Y., Minami Y., Kitano I., Sakata M. Combined ; CABG and valve operation // Kyobu Geka. 2000. - Vol. 53, Suppl. 8. - P. ; 612-616. ' - *
215. Wu Q., Meng Q., Hu S. The surgical experiences and risk factors of. jcombined valvular procedure and myocardial revascularization // Zhonghua Y.Di't ifit'
216. Xue Za Zhi. 2000. - Vol. 80, № 1.-P.31-33- Jf-t+ 4» »14. i + " 1, itr ii- ru4»-.t t14. »t 4
217. Xiao M., Qi Z., Tao T. Simultaneous coronary artery bypass grafting with other cardiovascular surgical procedures // Kyobu Geka. 1999. - Vol. 53, Suppl 7. - P. 620-626.r i
218. Yoshida K., Matsumoto M., Sugita T., Nishizawa J., Matsuyama ,K;; !r •»* 4 +
219. Tokuda Y., Matsuo T. Management of asymptomatic aortic stenosis: injlttpatients undergoing coronary artery bypass grafting // Circ. J. 2003. - Voii:jj 67, №3.-P. 199-202. ¡Ult r 41,4, I
220. Yoshida K., Matsumoto M., Sugita T., Nishizawa J., Matsuyamai f ^t t <t.ff
221. Tokuda Y., Matsuo T. Two contributions concerning mild to moderate aortic:;!!h „ »»stenosis in patients undergoing coronary bypass grafting // J. Heart Valve Dig. ft-tt- 2003. Vol. 12, № 2. - P. 270-271.
222. Zohair A1 Halees, Begonia Gometza, Aly A1 Sanei, and Carlos Duram ¡Ji
223. Repair of moderate aortic valve lesions associated with other pathology: an 11-year follow-up // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol.20. - P. 247-2511. Cl/11t rl 4ft 4rttf n