Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Протезирование аортального клапана биологическим протезом "БиоЛАБ КА/ПТ" у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ИСАЯН Михаил Владимирович

Протезирование аортального клапана биологическим протезом «БиоЛАБ КА/ПТ» у больных пожилого и старческого возраста

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия;

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ЯНВ 2014

005544388

Новосибирск - 2014

005544388

Работа выполнена в Центре хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор Железнев Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук профессор Стенин Владимир Геннадьевич

(группа медицинской экспертизы научно-организационного отдела ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им.акад.Е.Н.Мешалкина» Минздрава России, г. Новосибирск )

доктор мед. наук, профессор Евтушенко Алексей Валерьевич

(отдел сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, г.Томск)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится 29.01. 2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-mesha1kin@yandex.ru: http://www.meshalkin.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 27.12.2013 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

Список терминологических сокращений

2HD - индекс относительной толщины стенок левого желудочка ДП - диаметр протеза

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИКДО - индекс конечного диастолического объема

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МКШ - маммарокоронарный шунт

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

MHO - международное нормализованное отношение

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПП - правое предсердие

ПЧГД (ПТГД) - пиковый чреспротезный (транспротезный) градиент давления

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Увеличение продолжительности жизни населения сопровождается ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний и увеличением смертности от них. В 2004 году болезни системы кровообращения стали причиной смерти в 56,1% от числа всех умерших [Бокерия JI.A. 2004]. Число пациентов с аортальными пороками в кардиохирургических клиниках неуклонно возрастает [Бокерия Л.А. 2010]. В Российской федерации 20% населения составляют люди пожилого возраста, что обусловлено как увеличением лиц старше 65-летнего возраста, так и значительным уменьшением рождаемости [Бокерия Л.А. 2002, Сафарова Г.Л. 2002].

В тоже время пожилой возраст становится неблагоприятным фоном, на котором другие факторы риска имеют более тяжелое проявление, обусловленное как дегенеративными изменениями стареющего организма, так и грузом ассоциированных и сопутствующих заболеваний. Широко проводимые исследования заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста ориентированы в основном на АГ и ИБС, хотя у больных старше 60 летнего возраста аортальные пороки занимают 3-е место (после ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии) по частоте встречаемости среди сердечно-сосудистых заболеваний, составляя 1520% от всех приобретенных пороков сердца [Шостак H.A. 2006]. Больные с такими пороками отличаются, как правило, тяжестью состояния, зависимы от приема сердечных гликозидов и диуретиков. Прогноз «естественного» течения заболевания у этих пациентов неблагоприятен, а летальность к 10 годам составляет при аортальном стенозе 100% при недостаточности аортального клапана 40% [Л.А. Бокерия, 1997].

Многие вопросы, связанные с хирургическим лечением аортального порока у пожилых больных, не нашли решения и широкого отражения в научных исследованиях, в том числе и в немногочисленных отечественных [Шахвердиев H.H., Хубулава Г.Г. и соавт., 2002; Шумаков В.И., Семеновский М.Л. и соавт., 2006].

В настоящее время не существует единого мнения по поводу объема оперативного вмешательства и особенно остро стоит вопрос о выборе типов искусственных клапанов сердца при оперативном лечении аортальных пороков у лиц старше 60 лет. Достаточно высокий риск тромбоэмболических осложнений, акустический дискомфорт, необходимость пожизненного приема антикоагулянтов и развитие связанных с ними кровотечений, опасность острых дисфункций, тяжелое течение протезного эндокардита и гемолиза существенно ограничивает применение механических протезов клапанов сердца, особенно у

4

пожилых пациентов. Кроме того, нельзя забывать, что не во всех регионах нашей страны возможен адекватный контроль свертывающей системы крови. С этих позиций биологические протезы, характеризующиеся ламинарным током крови, большей эффективной площадью, меньшим транспротезным градиентом при равном диаметре, бесшумностью работы, низкой тромбогенностью и возможным отказом от антикоагулянтной терапии, являются более привлекательными для имплантации в аортальную позицию. Стремление избежать или снизить риск возникновения осложнений определили необходимость развития проблемы аортального биопротезирования. В нашей стране в 2011 г. только 50 из 87 учреждений, занимающихся хирургией приобретенных пороков сердца, осуществили имплантацию биологических протезов. При этом 57% всех ксеноклапанов были имплантированы в шести клиниках - ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» (224 протеза), Астраханском ФЦССХ (140), НЦССХ им. А.Н. Бакулева (101), НИИСП им. Н.В. Склифосовского (94), ККБ №2 «Институт сердца» г. Перми (82) и ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова (70). Соотношение биологических и механических клапанов, имплантируемых в клиниках России составляет примерно 1:10 [Л.А. Бокерия, 2011]. В то время как в странах Европы и в США эта цифра достигает 40-60%. [ASCTS Cardiac Surgery Database 2008].

С 2008 года в клинике ФГБУ «Новосибирский НИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России применяется качественно новый биопротез «БиоЛАБ КА/ПТ» производства «НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН» (г. Москва), отличительной особенностью которого является низкопрофильный каркас. Однако до сих пор в доступной литературе отсутствуют данные исследований, основанных на большом клиническом материале и посвященных изучению эффективности применения низкопрофильных биопротезов «БиоЛАБ КА/ПТ» при коррекции аортальных пороков сердца у больных пожилого и старческого возраста. Обладая большим опытом клинического использования этих биопротезов, нам предоставляется возможность дать им комплексную клинико-функциональную оценку и определить перспективы их дальнейшего использования при хирургическом лечении аортальных пороков сердца.

Решение выше перечисленных вопросов и определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: Обосновать клиническую эффективность и целесообразность применения низкопрофильного каркасного биологического протеза «БиоЛАБ КА/ПТ» при хирургическом лечении аортальных пороков сердца у больных пожилого и старческого возраста.

5

Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты протезирования аортального клапана биопротезами «БиоЛАБ КА/ПТ».

2. Оценить гемодинамические и клинические результаты протезирования аортального клапана ксенопротезами «БиоЛАБ КА/ПТ», в процессе динамического наблюдения.

3. Выявить факторы, формирующие транспротезный градиент на разных этапах послеоперационного периода.

4. Изучить динамику процессов ремоделирования полостей сердца в раннем и отдаленном периодах после операции и выявить факторы, оказывающие наибольшее влияние на эти процессы.

5. На основании полученных данных разработать тактико-технические рекомендации по имплантации биологических ксеноперикардиальных протезов «БиоЛАБ КА/ПТ» в аортальную позицию больным пожилого и старческого возраста.

Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования. На основании анализа полученных результатов впервые:

- Дана оценка клиническим и гемодинамическим результатам использования биопротезов «БиоЛАБ КА/ПТ» в хирургии аортального клапана у пациентов пожилого и старческого возраста.

- Выявлены факторы влияющие на формирование систолического градиента на низкопрофильном каркасном биопротезе «БиоЛАБ КА/ПТ» в аортальной позиции.

- Выявлены факторы оказывающие наибольшее влияние на динамику процессов ремоделирования левого желудочка у пациентов пожилого и старческого возраста, в раннем и отдаленном периодах после имплантации низкопрофильных каркасных биопротезов «БиоЛАБ КА/ПТ».

- Выявлены и оценены факторы влияющие на клиническое и функциональное состояние пациентов пожилого и старческого возраста после протезирования аортального клапана низкопрофильными каркасными биологическими протезами «БиоЛАБ КА/ПТ».

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами. О возможности применения различных

моделей современных отечественных ксеноклапанов у взрослых больных приобретенными пороками сердца сообщалось и ранее [Аминов В.В. 2004, Гавриленков В.И. 2004, Камолов С.Р. 2009]. В отличие от указанных исследований, нами впервые проведена комплексная клиника-функциональная оценка эффективности протезирования аортального клапана отечественным каркасным, низкопрофильным, ксеноперикардиальным протезом «БиоЛАБ КА/ПТ» у больных пожилого и старческого возраста, выявлены факторы влияющие на формирование транспротезного градиента и процессы ремоделирования левого желудочка .

Практическая значимость работы определяется, наличием полученных в ходе исследования результатов комплексной оценки клинических и гемодинамических показателей, в непосредственном и отдаленном периодах после имплантации ксеноклапанов «БиоЛАБ КА/ПТ», что способствуют к более широкому применению низкопрофильных каркасных биопротезов в практическом здравоохранении при хирургическом лечении аортальных пороков сердца у лиц старше 60 летнего возраста.

Низкопрофильные биопротезы «БиоЛАБ КА/ПТ», адекватно корригируя внутрисердечную гемодинамику, обеспечивают предсказуемость и стабильность результатов в отдаленном периоде после операции у пациентов пожилого возраста с незначительным риском развития клапанобусловленных осложнений.

Область применения и внедрение результатов работы. Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиохирургических и кардиологических отделениях для выбора оптимального варианта хирургической коррекции и улучшения качества лечения взрослых больных аортальными пороками сердца. Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России и могут быть применены в других кардиохирургических центрах страны.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного материала, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 21 фотографий и диаграмм. Указатель использованной литературы содержит перечень 159 работ отечественных и зарубежных авторов.

Публикации. По материалам диссертации опубликован 13 печатных работ.

Апробация работы. Основные результаты доложены на XVI, XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2010, 2012). Euro Caucasian Congress of Cardiology (Erevan, 2011).

Положения, выносимые на защиту:

1. Имплантация низкопрофильных биопротезов «БиоЛАБ КА/ПТ», позволяет адекватно корригировать внутрисердечную динамику и способствует улучшению клинического статуса больных с аортальным пороком, как в раннем послеоперационном периоде, так и при динамическом наблюдении.

2. Систолический градиент на низкопрофильном каркасном биологическом протезе «БиоЛАБ КА/ПТ» зависит от ударного объема левого желудочка, индекса массы тела (ИМТ), а размер имплантированного протеза оказывает обратное влияние без тенденции к снижению либо к возрастанию в отдаленном периоде.

3. Выраженность регресса гипертрофии миокарда левого желудочка в отдаленном периоде после протезирования низкопрофильными каркасными биопротезами «БиоЛАБ КА/ПТ» у пациентов старшей возрастной группы не зависит от диаметра используемого протеза, что позволяет отказаться от операций расширения корня аорты. Наиболее активны процессы обратного ремоделирования ЛЖ в течении первого года после операции.

4. Клиническое и функциональное состояние пациентов пожилого и старческого возраста после протезирования аортального клапана низкопрофильными каркасными биологическими протезами «БиоЛАБ КА/ПТ» зависит от глубины расстройств гемодинамики и выраженности нарушения насосной функции сердца выявленных до операции.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое количество клинических наблюдений (166 больных), проведение научного анализа с использованием современных методов исследования и статистической обработки являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций.

Личный вклад

Автор настоящего исследования принимал непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении, послеоперационном ведении больных.

8

Самостоятельно провел анализ 166 историй болезни, на основании которых создал компьютерную базу данных. Самостоятельно проводил анкетирование и дистанционный опрос больных, а также обработал данные отдаленного периода при повторном поступлении пациентов в клинику. Самостоятельно провел статистическую обработку материала и анализ полученных данных.

Особая благодарность

Автор выражает особую благодарность врачу сердечно-сосудистому хирургу, доктору медицинских наук Астапову Д.А. за помощь в подготовке работы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов

Работа выполнена на основании анализа данных обследования 166 больных пожилого и старческого возраста с аортальным пороком сердца, в возрасте от 60 до 82 лет, которым с декабря 2008 по декабрь 2011 гг. в клинике ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава РФ имплантировали биологический протез «БиоЛАБ КА/ПТ» в аортальную позицию.

Всем больным при поступлении проводили комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Клиническое исследование включало данные осмотра, перкуссии, аускультации, измерения артериального давления методом Короткова, пульса и частоты сердечных сокращений. Больные проходили в клинике дооперационное инструментальное обследование по стандартной схеме «ЭКГ + ЭхоКГ + Рентгенография органов грудной полости» с назначением дополнительных методов исследования по необходимости. Всем пациентам до операции выполняли селективную коронарографию. Предоперационные данные пациентов привдены в таблице 1.

Все данные пациентов заносились в базу данных, сформированную на платформе программы Statistica 7.0 (Statsoft Inc., USA). Применяли методы параметрической или непараметрической статистики. Уровень достоверности, при котором отклонялась нулевая гипотеза об отсутствии различий или взаимосвязей, принимали равным 0,05. При изучении отдаленных результатов основными методами оценки были - метод множительных оценок Kaplan-Meier и метод таблиц и распределения времен жизни, а также регрессионные модели.

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов, которым имплантировали каркасный протез «БиоЛАБ КА/ПТ»в аортальную позицию

Характеристика Величина, п (интервал М±ш или диапазон значений)

Количество больных 166

Возраст, лет 69,3±4,5 (60-82) лет

Пол мужской женский 90 (55%) 76 (45%)

Функциональный класс (по ИУНА) III (III,IV)

Стадия НК 1 2а 26

129 (77%) 37 (23%)

Этиология порока Дегенеративная Ревматизм ИЭ Прочие 112 (68%) 35 (20%) 8 (5%) 11 (7%)

Гемодинамика порока стеноз недостаточность дисфункция 155 (93%) 8 (5%) 3 (2%)

Характер операции первичная повторная 163 (98%) 3 (2%)

Артериальная гипертония 98 (59%)

Сахарный диабет 15 (9%)

Ишемическая болезнь сердца 102 (61%)

Митральный порок 21 (12%)

Трикуспидальный порок 12 (7%)

Фибрилляция предсердий

Расширение восходящего отдела аорты 3 (2%)

Все пациенты перед хирургическим вмешательством заполняли информированное добровольное согласие на операцию. Протезы, используемые

ю

в исследовании на момент проведения операции имели действующий сертификат соответствия. Изучение отдаленных результатов проводилось путем сбора данных о пациентах при их повторном поступлении в клинику института или обращении в поликлиническое отделение, анкетирования путем почтовой рассылки, телефонного опроса.

Исследование является независимым.

Непосредственные и отдаленные результаты имплантации каркасного биологического протеза «БиоЛАБ КА/ПТ» в аортальную позицию у больных пожилого и старческого возраста

Всего за рассматриваемый промежуток времени 166 больным старше 60 летнего возраста имплантировали каркасные биологические протезы «БиоЛАБ КА/ПТ» аортальную позицию, в 94 (60%) случаях коррекцию аортального порока выполняли в рамках комбинированного вмешательства на сердце таблица 2.

Таблица 2

Сопутствующие хирургические вмешательства

Выполняемые вмешательства Количество пациентов

Коронарное шунтирование 56 (33,9%)

Протезирование митрального клапана 16 (9,6%)

Пластика трикуспидального клапана 12(7,2%)

Пластика митрального клапана 5 (3%)

Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты 3(1,8%)

Каватрикуспидальная истмотомия 2(1,2%)

Аортоанулопластика 2(1,2%)

Миоэктомия ВОЛЖ 6 (3,6%)

Прочие вмешательства 2(1,2%)

Умерли на госпитальном этапе 5 (3%) больных. У четырех пациентов (2,4%) причиной смерти являлась сердечная недостаточность, у одного (0,6%) острое нарушение мозгового кровообращения. Ни у одного умершего больного ни во время нахождения в палате реанимации, ни при патологоанатомическом исследовании не было выявлено дисфункции имплантированного протеза. 30-дневная выживаемость, включающая 3 летальных исхода, составила 98+1%. Максимальный мгновенный риск смерти пациентов определялся в течение первых трех дней после операции и составил 0,5±0,3%, далее этот показатель снижался до 0,01±0,01%.

На госпитальном этапе отмечены 2 (1,2%) случая дисфункции протезов. У одного пациента на 25 сутки после операции диагностировали дисфункцию аортального протеза с формированием ПЧГД 72 мм рт. ст. Данному пациенту успешно выполнено деклотирование биологического протеза аортального клапана, (на операции с желудочковой поверхности протеза в проекции комиссур имелись напластования ткани - смешанный тромб, заполнявший пространства Генле).

У второго пациента на 26 сутки после операции по данным Эхо КГ с уровня створок протеза отмечалась выраженная струя регургитации, занимающая 50% объема левого желудочка. Данному пациенту успешно выполнено репротезирование аортального клапана. На операции имело место удлинение свободного края левой коронарной створки, которая провисала в полость левого желудочка, тем самым нарушая коаптацию в центральной части протеза. У одного пациента выявили расслоение аорты II типа по Де Бейки на 30 сутки после операции. Причиной отслоения интимы послужили выраженные атерокслеротические изменения сосудистой стенки в области аортотомного доступа. Этому пациенту успешно выполнили супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты. Остальные осложнения не потребовавшие повторной операции представлены в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения госпитального периода

Осложнение Количество пациентов Отношение к общему числу, %

Сердечная недостаточность 47 28,4

Протезный эндокардит 8 4,8

Различные варианты нарушения ритма 40 24,2

Гнойно-воспалительные осложнения 1 0,6

Полная атриовентрикулярная блокада, что потребовало установки постоянного ЭКС 10 6,0

Энцефалопатия 6 3,6

Хирургически значимое внутригрудное кровотечение 4 2,4

Усугубление почечной патологии, потребовавшее проведения заместительной почечной терапии 4 2,4

ОНМК 4 2,4

Дисфункция протеза 2 1,2

Дисфункция МКШ 2 1,2

Расслоение восходящего отдела аорты 1 0,6

Количество койко-дией в реанимации составило 2,5±1,6 дней, от момента операции до выписки составило 20,5±9,3 дня. Всем пациентам перед выпиской в обязательном порядке выполнялась Эхо КГ, средний срок исследования составил 16±5 дней после операции, данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Данные Эхо КГ до и после операции

До операции После операции Уровень

Показатели (М±ш) (М+ш) достоверности

кдрЛЖ (см) 4,8+0,7 5,1+0,8 Р<0,05

ксрЛЖ (см) 3,0±0,7 3,4+0,6 Р=0,6

кдоЛЖ (мл) 112,6±43,2 128,6±40,5 Р<0,05

ксоЛЖ (мл) 43,6±27,6 56+22,8 Р=0,05

УО (мл) 67,9±22,9 74,9+20,9 Р<0,05

ФВ ЛЖ (%) 62,2±11,3 59,8±7,4 Р=0,1

МЖП (см) 1,8+0,3 1,1+0,1 Р<0,05

ЗСЛЖ (см) 1,6±0,2 1,2+0,1 Р<0,05

ММЛЖ 383,5+99,7 323,3±90,5 Р<0,05

ИММЛЖ 216,1 ±62,5 181,8+47,1 Р<0,05

ПП (см) 5,0±0,6 5,5±0,7 Р<0,05

кдрПЖ (см) 2,2±0,3 2,3±0,5 Р<0,05

ЛП (см) 4,8+0,6 6,3 ±0,9 Р<0,05

Как видно из таблицы уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) на 32 г/м2 уже к моменту выписки позволяет говорить об адекватной гемодинамической коррекции порока, несмотря на то, что ИММЛЖ не достигает нормальных значений.

При протезировании аортального клапана каркасными биопротезами особый интерес вызывает величина пикового чрезпротезного градиента давления (ПЧГД). Имея достаточно большое проходное отверстие, протезы «БиоЛАБ КА/ПТ» формируют достаточно низкие чреспротезные градиенты давления, что отражено в таблице 5.

Для выявления факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование градиента давления на биопротезе «БиоЛАБ КА/ПТ», провели корреляционный анализ, предварительно отсеяв выпадающие значения (выбросы). При моделировании взаимосвязей получили, что функция зависимости ПЧГД от исследуемых величин выглядит следующим образом: ПЧГД = 40,3 + 0,34*ИМТ + ОД*УО ЛЖ - 1,65*(№ протеза)

Таблица 5

Пиковый и средний систолический градиент давления и эффективная площадь аортального отверстия на биопротезах «БиоЛАБ/КАПТ»

^Типоразмер Пока!атсли^~\^ 20 22 24 26 Все типоРазмеры

Пиковый ДР, ммрт.ст. 22,9±5,9 19,1±5,3 17,4±7,8 13,8±1,6 19,9±6,4

Средний ДР, ммрт.ст. 12,2±3,7 9,7±3,0 8,5±3,5 7,9±0,3 10,2±3,6

Площадь АО, см2 2,4±0,2 2,6±0,2 2,8±0,1 2,9±0,1 2,6±0,2

Таким образом, ПТГД на протезе «БиоЛАБ КА/ПТ» находится в прямой зависимости от ИМТ пациента и УО ЛЖ и в обратной зависимости от размера имплантируемого клапана.

Оценка отдаленных результатов протезирования аортального клапана каркасными биопротезами «БиоЛАБ КА/ПТ»

В отдаленные сроки после операции обследовали 128 пациентов - 81% от выписанных. Средний срок наблюдения составил 28,9±7,4 (4-41) мес. Большинство больных уже к концу первого года наблюдения были отнесены к 1-П ФК сердечной недостаточности. Актуарная выживаемость к концу 1 и 3 годов наблюдения составила 98±2%. При динамическом наблюдении умерли 2 пациентов - 1,2% от выписанных. Причиной смерти в одном случае было неконтролируемое желудочно-кишечное кровотечение, в другом наблюдении, непосредственной причиной, приведшей к летальному исходу, стала дисфункция протеза, обусловленная острым протезным эндокардитом. В исследуемой нами группе пациентов пятерым больным (3% от выписанных) потребовалась повторная операция на аортальном клапане в сроки от 4 до 40 месяцев после операции, и одного больного (0,6%) через 16 месяцев после операции реоперировали по поводу дисфункции митрального протеза. В пяти из шести случаях причиной дисфункции являлся протезный эндокардит. Таким образом, свобода от повторного оперативного вмешательства в отдаленном периоде составила 96±2% к концу первого года наблюдения и 94±3% к концу третьего года. Мгновенный риск реоперации составлял 0,1-1% на всем протяжении динамического наблюдения без формирования каких-либо выраженных подъемов.

Свобода от протезного эндокардита составила 87±4% к концу первого года наблюдения и 85±4% к концу третьего года. Максимальный мгновенный риск развития протезного эндокардита наблюдался в течение первых 6 месяцев

14

после операции (2,4±0,9%), несколько снижаясь к концу первого года (0,8±0,3%). Следует отметить, что после этого критического периода, риск развития протезного эндокардита снижался до вполне приемлемых 0,1-0,2% в течение последующих двух лет наблюдения. Таким образом, критическим периодом после операции, когда риск развития протезного эндокардита максимален, можно считать первый год наблюдения - время, необходимое для эндотелизации оплетки и общей послеоперационной реабилитации больных.

Всем пациентами как при выписке так и при динамическом наблюдении выполняли ЭхоКГ исследование. При анализе данных контрольной ЭхоКГ нас особо интересовал факт зависимости динамики регресса гипертрофии миокарда ЛЖ от характеристик протеза - его посадочного диаметра и чреспротезного градиента давления крови. При проведении корреляционного анализа, мы не получили достоверной зависимости между этими параметрами (р>0,05). Следовательно, каркасные протезы «БиоЛАБ КА/ПТ» обеспечивают достаточно выраженное уменьшение гипертрофии миокарда в течение динамического наблюдения, независимо от посадочного диаметра протеза. Этот факт позволил нам отказаться от стремления имплантировать биологический протез таким образом, чтобы его размер был соотнесен с площадью поверхности тела пациента. Этот факт важен, если учитывать, что основной контингент наших больных - люди пожилого и старческого возрастов и проведение дополнительных реконструктивных процедур на корне аорты с целью имплантации им протеза большего диаметра нежелательно.

При проведении данного анализа также выявили умеренную обратную зависимость между диаметром протеза и ПЧГД в отдаленном периоде (г -0,27, р<0,05) и прямую зависимость между ПЧГД в раннем послеоперационном периоде и при динамическом наблюдении (г 0,45, р<0,05). Таким образом, в отдаленном периоде сохраняется характерная для раннего периода зависимость ПЧГД от размера имплантированного ксеноклапана, при этом не стоит ожидать достоверных изменений ПЧГД при динамическом наблюдении.

Свобода от «больших» кровотечений, обусловленных приемом антикоагулянтов составила к концу периода наблюдения (3 года) 99±1%. «Малые» кровотечения (носовые, кровоточивость десен) наблюдали у 2 больных - 1,2% от выписанных. Свобода от тромбоэмболий и тромбозов (исключая тромбоз протеза) составила 99±1% к концу 3 года наблюдения.

Сравнительная оценка результатов протезирования аортального клапана биопротезами «БиоЛАБ КА/ПТ» И «Кемерово-АБ-Нео», у больных пожилого и старческого возраста.

В нашей работе нет задачи полного сопоставления клинических и гемодинамических результатов имплантации каркасных и бескаркасных биологических протезов, однако обладая большим опытом имплантации как каркасных (I гр.) так и бескаркасных (II гр.) клапанов мы можем провести сравнительный анализ эффективности их функционирования по отдельным параметрам - динамика процессов ремоделирования полостей сердца и отдаленные клинические результаты (такие как свобода от протезного эндокардита, выживаемость и риск развития дисфункции). Для проведения сравнительной оценки двух разных типов биологических протезов нами ретроспективно была сформирована группа из 50 пациентов которым ранее имплантировали бескаркасный протез «Кемерово-АБ-Нео». Возраст и клиническое состояние пациентов были сопоставимы в обеих группах.

Среднее время аноксии миокарда в первой группе для изолированного протезирования аортального клапана составил 69,5±14,3 мин. (р=0,03). Во второй группе 87,5±15,8 мин. (р=0,02). Каркасные протезы технически более просты в имплантации, что позволяет уменьшить время аноксии миокарда во время операции и снижает риск неправильной ориентации протеза. Однако при имплантции протеза малого диаметра может возникать проблема высокого резндуального градиента давления, но данный фактор не влияет на регресс гипертрофии левого желудочка. Бескаркасные протезы, напротив, лишены вышеперечисленных недостатков, но их имплантация технически более сложна и требует больше временных затрат.

Госпитальная летальность в первой группе составила 3% (5 пациентов), во второй - 2% (1 пациент). Причиной летальности являлись: в первой группе у 2% (4 пациента) сердечная недостаточность, у 1% (1 пациент) - острое нарушение мозгового кровообращения, во второй группе причиной летального исхода являлась сердечная недостаточность. При этом необходимо отметить, что как в первой так и во второй группе все пациенты относились к IV ФК и 26 стадии сердечной недостаточности. При анализе структуры летальности ни у одного умершего больного ни во время нахождения в палате реанимации, ни при патологоанатомическом исследовании не было выявлено дисфункции имплантированного протеза. 30-дневная выживаемость в первой группе составила 98±1%, во второй группе - 98±2%. Максимальный мгновенный риск смерти пациентов определялся в течение первых трех дней после операции и составил 0,5±0,3%, далее этот показатель снижался до 0,01±0,01% в первой группе, во второй группе - 0,5±0,2% далее 0,01±0,01%. На госпитальном этапе

16

3 (2%) пациентам первой группы потребовалось повторное оперативное вмешательство, двоих пациентов оперировали по поводу дисфункции аортального протеза, одного пациента - расслоение аорты II типа по Де Бейки. Остальные осложнения представлены в таблице 6.

Таблица 6

Осложнения госпитального периода.

Осложнение Количество пациентов, (%)

I группа II группа

Сердечная недостаточность 47 (28%) 13 (26%)

Протезный эндокардит 8 (5%) -

Различные варианты нарушения ритма 40 (24%) 3 (6%)

Гнойно-воспалительные осложнения 1 (1%) 2 (4%)

Полная атриовентрикулярная блокада, что потребовало установки постоянного ЭКС 10(6%) 2 (4%)

Дисциркуляторная энцефалопатия 6 (4%) 2 (4%)

Хирургически значимое внутригрудное кровотечение 4 (2%) 3 (6%)

Усугубление почечной патологии, потребовавшее проведения заместительной почечной терапии 4 (2%) 3 (6%)

ОНМК 4 (2%) 1 (2%)

Дисфункция протеза 2 (1%) -

Дисфункция анастомоза МКШ 2 (1%) -

Расслоение восходящего отдела аорты 1 (0,6%) -

При сравнении данных двух групп, основным отличием является отсутствие протезного эндокардита во второй группе, на наш взгляд данный фактор обусловлен наличием синтетической оплетки в конструкции протезов «БиоЛАБ КА/ПТ».

Всем выжившим пациентам, за исключением троих реоперированных больных, после оперативной коррекции порока, на госпитальном этапе, произведено ЭхоКГ - исследование, данные исследования представлены в таблица 7.

Таблица 17

Изменение Эхо КГ показателей после протезирования аортального клапана биологическими протезами.

ЭхоКГ-параметр I группа II группа

Значение ДО операции После операции Уровень р Значение до операции После операци и Уровень р

ФВ ЛЖ, % 62+11 60±7 Р<0,05 60+11 61 ±8 0,62

КДР ЛЖ, см 5+0,7 5,1 ±0,8 Р<0,05 5,1 ±0,9 4,8±0,5 0,01

КДО ЛЖ, мл 112+43 128±40 Р<0,05 133±52 116±37 0,01

И КДО, мл/м2 67+25 58±19 Р<0,05 70±27 59±21 <0,001

УО, мл 68±23 75±21 Р<0,05 72±19 69±26 0,3

ММЛЖ, г 383±100 323±90 Р<0,05 484±154 398±98 0,02

ИММЛЖ, г/м2 216±62 182±48 Р<0,05 218±68 178+28 0,03

2HD 0,58±0,1 0,50±0,2 0,3 0,62±0,1 0,6±0,2 0,3

Для выявления факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование градиента давления на биопротезе «БиоЛАБ КА/ПТ», провели корреляционный анализ, предварительно отсеяв выпадающие значения (выбросы). Согласно нашим исследованиям, функциональное состояние миокарда, выраженное в величине ФВ ЛЖ, а также степень гипертрофии сердечной мышцы, не оказывают достоверного влияния на формирование чреспротезного сопротивления току крови у пациентов первой группы, пиковый чреспротезный градиент давления составил 20±6,4 мм рт.ст. средний 10±3,6 мм рт.ст. При прведении подобного анализа для пациентов второй группы выявлено, что наибольшее влияние на формирование чреспротезного градиента давления оказывает методика имплантации. Пациентам, которым протез имплантировали по субкоронарной технике с использованием отдельных швов ПЧГД составило 24,5±7 мм рт.ст. при имплантации по методике «free hand» - 17±5 мм рт.ст.

Количество койко-дней в реанимации для пациентов первой группы составило 2,5±1,6 дней, от момента операции до выписки составило 20,5±9 (10 - 97); для пациентов второй группы - в палате реанимации - 3,5±1,8, до выписки - 22,1±8,5 (9 - 48) суток.

В отдаленные сроки после операции обследовали 128 (81%) пациентов первой группы - из 158 выписанных и 44 (90%) из 49 выписанных пациентов

второй группы. Средний срок наблюдения для пациентов первой группы составил 28,9±7,4 от 4 до 41 месяца, для второй группы 36,3±16,7.

При динамическом наблюдении умерли 2 пациентов первой группы -1,2% от выписанных. Причиной смерти в одном случае было неконтролируемое желудочно-кишечное кровотечение, протекающее на фоне тяжелого сепсиса и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В другом наблюдении, непосредственной причиной, приведшей к летальному исходу, стала дисфункция протеза, обусловленная острым протезным эндокардитом. Смерть наступила при повторной операции на операционном столе, причиной летального исхода являлось неконтролируемое кровотечение в следствие спиралевидного разрыва ствола левой коронарной артерии.

Во второй группе при динамическом наблюдении зарегистрировали один (2%) летальный случай, через 31 месяц после операции, причиной смерти являлась прогрессирующая хроническая почечная недостаточность. Таким образом, актуарная выживаемость, как для пациентов первой так и для пациентов второй группы к концу 3 года составила 98±2% (р=0,6).

В сроках от 4 до 40 месяцев после операции, пятерым больным (3%) первой группы потребовалась повторная операция на аортальном клапане. В четырех из пяти случаев причиной дисфункции протеза явился инфекционный эндокардит, в одном случае - структурная дисфункция. У пациентов второй группы не выявили ни одного случая дисфункции протеза. Таким образом, риск развития дисфункции протеза для пациентов первой группы, в течение первого года наблюдения составила 0,8±0,3%, к концу третьего года наблюдения 0,10,2%. Среди больных наблюдавшихся после протезирования аортального протеза, не зависимо от типа имплантированного протеза отметили хороший клинический результат, улучшение субъективного состояния, исчезла или уменьшилась одышка, тахикардия, боли в области сердца, тяжесть в правом подреберье. Динамика функционального класса, стадии недостаточности кровообращения, в зависимости от модели имплантированного протеза, представлена в таблице 18.

Таблица 18

Динамика ФК и стадии НК в зависимости от модели имплантированного протеза.

Модель протеза Функциональный класс Стадия недостаточности кровообращения

До операции Отдаленный период До операции Отдаленный период

«БиоЛАБ КА/ПТ» III (III,IV) II (II,II) 1 -2а - 77% 26 - 23% 1 - 77% 2а - 22% 26-1%

«АБ-Нео» III (III,IV) II (II,II) 1-0 2а - 68% 26 - 32% 1 - 59% 2а - 39% 26 - 2%

Всем пациентам при повторных обследованиях выполнялась ЭхоКГ,

результаты исследования сопоставлялись с данными полученными при выписке (таблица 19).

Таблица 19

Изменение ЭхоКГ-их показателей при диспансерном наблюдении.

ЭхоКГ-Параметр «БиоЛАБ КА/ПТ» «АБ-НЕО»

После Динамическое После Динамическое

операции наблюдение операции наблюдение

ФВ лж, % 59±7 65±9 61+8 61+9

КДР, см 5,1 ±0,8 4,7±0,6 4,8±0,5 4,8±0,8

КДО, мл 128±40 102±33 116+37 112+36

ИКДО, мл/м2 59±23 54+11 59+21 67±27

УО, мл 65±20 60+19 69±26 69±17

ММЛЖ, гр 323±99* 268±74* 398±98* 295±96*

ИММЛЖ, гр/м2 182+52* 155+38* 178±28* 145±57*

2НО 0,72±0,14 0,6±0,1 0,6±0,2 0,55±0,1

^-изменения достоверны (р <0,05) в сравнении с данными при выписке

Из представленных данных следует, что независимо от типа имплантированного протеза, в отдаленном периоде отмечается положительная динамика процессов гипертрофии левого желудочка у пациентов с аортальным стенозом в сравнении с данными при выписке - уменьшение показателей ММЛЖ и ИММЛЖ в полтора и более раза. Мы не наблюдали межгрупповой разницы в выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка в отдаленном периоде (р>0,05), а также в скорости уменьшения ММЛЖ в течение времени - вне зависимости от модели и размера (для пациентов основной группы) имплантированного протеза наибольшие изменения ММЛЖ происходили в первые 1-2 года, далее наступала стабилизация без значительных изменений этого показателя к концу периода наблюдения. При

протезировании каркасным протезом этот факт позволил нам отказаться от стремления имплантировать биологический протез таким образом, чтобы его размер был соотнесен с площадью поверхности тела пациента. Данный факт важен, если учитывать, что основной контингент наших больных - люди пожилого и старческого возрастов и проведение дополнительных реконструктивных процедур на корне аорты с целью имплантации им протеза большего диаметра нежелательно. Особый интерес при ультразвуковом исследовании представляет динамика градиента давления крови на биопротезе. Результаты представлены в таблице 20.

Таблица 20

Гемодинамическая характеристика имплантированных биопротезов в отдаленные сроки после операции

Параметр «БиоЛАБ КА/ПТ» «АБ-Нео»

Ранний п/о период Динамическое наблюдение Ранний п/о период Динамическое наблюдение

Пиковый чреспротезный градиент давления, мм рт ст. 18,5±5 21+6 19,5±7 16±6*

*- р <0,05 в сравнении с данными при выписке

Из таблицы видно, что в первой группе наблюдается некоторое увеличение чреспротезных градиентов при динамическом наблюдении, в сравнении с ранним послеоперационным периодом. Однако, эти изменения не были статистически значимыми (р 0,05). Следует отметить, что анализ зависимости динамики регресса гипертрофии миокарда ЛЖ от характеристик протеза у больных аортальным стенозом (а этих пациентов было большинство) не выявил достоверного влияния внешнего диаметра и ПЧГД на эти процессы.

Выводы

1. Протезирование аортального клапана низко профильными каркасными биологическими протезами «БиоЛАБ-КА/ПТ» - безопасная и воспроизводимая процедура, позволяющая получить хороший клинический и гемодинамический результат у пациентов пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде.

2. Величина пикового градиента давления крови на протезе «БиоЛАБ КА/ПТ» определяется формулой ПЧГД = 40,3 + 0,34*ИМТ + ОД*УО ЛЖ - 1,65*(№ протеза). При динамическом наблюдении в сроки до трех лет величина пикового транпротезного градиента давления достоверно не изменяется (р>0,05).

3. У больных аортальным стенозом отмечается достоверное уменьшение массы миокарда левого желудочка к концу первого года после имплантации каркасного биопротеза «БиоЛАБ КА/ПТ» в среднем на 31% - с 212±0,14 г/м2 до 155±38 г/м2 (р<0,001). Выраженность процессов обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка не зависит от размера имплантированного протеза (р>0,05).

4. Ведущим протезобусловленным осложнением после имплантации ксеноклапана «БиоЛАБ КАЛТГ» является протезный эндокардит. Наиболее высокий мгновенный риск развития протезного эндокардита наблюдается в первые 12 месяцев после операции и составляет 0,82,4%. Далее риск протезного эндокардита снижается до 0,1-0,2%.

5. При динамическом наблюдении в сроки до трех лет после операции имплантации каркасного биологического протеза «БиоЛАБ КА/ПТ» к III функциональному классу сердечной недостаточности относятся 92% пациентов. Свобода от структурной дисфункции составляет к концу периода наблюдения 98±2%, свобода от реоперации - 92±4%.

Практические рекомендации

1. Возраст больного старше 60 лет, страдающего аортальным пороком, следует считать показанием к имплантации биологического каркасного низкопрофильного протеза «БиоЛАБ КА/ПТ».

2. При имплантации каркасного ксенобиологического протеза «БиоЛАБ КА/ПТ» предпочтительна супрааннулярная позиция с фиксацией отдельными П-образными швами.

3. Ведущим фактором, определяющим выбор размера имплантируемого протеза, у больных пожилого и старческого возраста является диаметр фиброзного кольца аортального клапана. Следует имплантировать протез такого диаметра, который позволяет не прибегать к аннулопластическим технологиям.

4. Все пациенты после протезирования аортального клапана каркасными биопротезами «БиоЛАБ КА/ПТ» должны принимать непрямые антикоагулянты с поддержанием MHO на уровне 2,5-3,5. При отсутствии показаний к постоянному приему непрямых антикоагулянтов, возможна их отмена через 6 месяцев после операции.

5. Учитывая данные, полученные в отношении риска раннего протезного эндокардита, следует рекомендовать проведение чреспшцеводной эхокардиографии исследования при любом подозрении на активность внутрисердечной инфекции, независимо от данных трансторакального ультразвукового исследования.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Железнев С.И. Непосредственные результаты протезирования аортального клапана каркасными биологическими протезами «БиоЛАб КАЛ1Т» / С.И. Железнев, М.В. Исаян, Д.А. Астапов, В.Е. Железчиков, В.М. Назаров, И.В. Иванов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2011. №. 1. С. 16-20.

2. Караськов A.M. Каркасные биопротезы «БиоЛАБ КА/ПТ» в аортальной позиции: промежуточные результаты исследования / A.M. Караськов, Д.А. Астапов, С.И. Железнев, М.В. Исаян, Е.И. Семенова, Д.П. Демидов // Медицина и образование в Сибири. Новосибирск, 2012. №2. http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text full.php?id=694

3. Железнев С.И. Протезирование аортального клапана биологическим протезом «БиоЛАБ КА/ПТ» у больных пожилого и старческого возраста / С. И. Железнев, М.В. Исаян, Д.А. Астапов, P.M. Тулеутаев, Е.И. Семенова // Сибирский медицинский журнал, Томск, 2012. Т. 27, №3. С. 72-76.

4. Железнев С.И. Трехлетний опыт имплантации ксеноперикардиальных протезов «БиоЛАБ КА/ПТ» в аортальную позицию у больных старше 60 лет / Железнев С.И., Астапов Д.А., Исаян М.В., Слепенок Е.В. // Врач-аспирант. Воронеж, 2013. №4.3(59). С. 393-401.

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

1. Zeleznov S.I. Results of aortic valve prosthesis skeletal biological "Biolab KAJ PT" in patients above 60 years / S.I. Zeleznov, M.V. Isayan, D.A. Astapov et. al. // The New Armenian Medical Journal. Erevan, 2011. V. 5. №2. P. 44-48.

2. Караськов A.M. Первый опыт имплантации каркасных биопротезов «БиоЛАБ-КА» в аортальную позицию / И.И. Семенов, Д.А. Астапов, С.И. Железнев, Д.В. Шматов, Е.И. Семенова, С.П. Новикова, М.В. Исаян // Бюллетень НССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов». Т.10, №6, Москва, 2009. С. 134-134.

3. Семенов И.И. Биопротезы «БиоЛаб-КА/ПТ» при хирургическом лечении пороков аортального клапана / Семенов И.И., Железнев С.И., Астапов Д.А., Железчиков В.Е., Тулеутаев P.M., Исаян М.В. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии. (Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра). Кемерово 2010 С. 254-255.

24

4. Семенов И.И. Результаты имплантации каркасных биопротезов «БиоЛАБ КАЛУГ» в аортальную позицию / Семенов И.И., Железнев С.И., Исаян М.В., Астапов Д.А., Железчиков В.Е., Тулеутаев P.M., Остроухов В.В., Назаров В.М. // Бюллетень НССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Шестнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов». Т.11, №6, Москва, 2010. С. 29-29.

5. Железнев С.И. Результаты протеирования аортального клапана каркасными биологическими протезами «БиоЛАБ КА/ПТ» у больных старше 60 лет / Железнев С.И., Исаян М.В., Астапов Д.А. // «50 лет кардиоторакальной хирургии в Сибири», VII научные чтения, посвященные памяти акад. E.H. Мешалкина, Научно-практическая конференция с международным участием. Материалы конференции. Новосибирск 2011. С. 61-62.

6. Железнев С.И. Выявление факторов, определяющих градиент на каркасном протезе «БиоЛАБ КА/ПТ» в аортальной позиции / Железнев С.И., Исаян М.В., Астапов Д.А. // «50 лет кардиоторакальной хирургии в Сибири», VII научные чтения, посвященные памяти акад. E.H. Мешалкина, Научно-практическая конференция с международным участием. Материалы конференции. Новосибирск 2011. С. 63-64.

7. Астапов Д.А. Факторы, определяющие градиент на аортальном протезе «БиоЛАБ КА/ПТ» в аортальной позиции / Астапов Д.А., Исаян М.В., Железнев С.И. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистый заболевания. Приложение». XVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Т. 12. №6. Москва 2011. С. 38-38.

8. Астапов Д.А. Биопротезы «БиоЛАБ КА/ПТ» в аортальной позиции: среднеотдаленные результаты / Астапов Д.А., Исаян М.В., Демидов Д.П., Железнёв С.И. // Бюллетень НССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «XVI ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых». Т. 13. №3. Москва 2012. С. 137-137.

9. Железнёв С.И. Ксеноперикардиальный протез «БиоЛаб КА/ПТ» № 20 в аортальной позиции / Железнёв С.И., Исаян М.В., Астапов Д.А., Тулеутаев P.M. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистый заболевания. Приложение». XVIII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Т. 13. №6. Москва 2012. С. 32-32.

Соискатель

Исаян М.В.

Подписано в печать 25.12.2013. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 260.

Отпечатано в ЗАО ИПП «Офсет». 630117. Новосибирск, ул. Арбузова, 4/27. Тел.: (383) 332-82-32. E-mail: ofsetn@yandex.ru