Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Выбор тактики хирургического лечения больных старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС

На правах рукописи

Зыбин Дмитрий Игоревич

Выбор тактики хирургического лечения больных старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

?$И0Я2№

Москва-2013

005540213

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Шумаков Дмитрий Валерьевич

Официальные оппоненты:

Жбанов Игорь Викторович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель кардиохирургического отделения №4 (хирургии ишемической болезни сердца) ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН

Кротовский Алексей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 Факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева» РАМН.

Защита диссертации состоится 24 декабря 2013 г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Автореферат разослан: «_» _ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шаршаткин Алексей Вячеславович

Актуальность темы исследования

За последние годы в кардиохирургической практике доля сочетанных операций на клапанах сердца и коронарных артериях неуклонно растет. По данным различных авторов их число варьирует от 35 до 51% [Lung В. 2000, Ми J.S. 2006, Shahian D.M. 2009]. При этом в группе пациентов старше 65 лет этот показатель значительно выше [Akins C.V. 1985, Gilbert T. 1999, Lung В. 2000, Shahian D.M. 2009]. Неуклонное увеличение числа пожилых пациентов с пороками клапанов сердца позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать возрастание частоты случаев одновременного выявления ИБС. Так, например, Американским обществом торакальных хирургов было проведено исследование, включающее 101661 пациента, которые перенесли сочетанную операцию на клапанах сердца и коронарных артериях. Оказалось, что доля пациентов старше 65 лет составила 77% [Shahian D.M. 2009]. При этом 81% от всех пациентов с сочетанной патологией аортального клапана и ИБС составили больные старше 65 лет. Среди пациентов с одномоментным поражением митрального клапана и ишемической болезни сердца (ИБС) 70% оказались старшей возрастной группы. На сегодняшний день для этой категории больных еще не разработана оптимальная стратегия диагностики и лечения. По данным литературы у возрастных пациентов с сочетанной патологией госпитальная летальность продолжает оставаться довольно высокой и составляет от 13% до 25%. При сочетании пороков аортального клапана с ИБС от 6 до 11% и от 10 до 25% при сочетании пороков митрального клапана с ИБС [Gilbert Т. 1999, Lung В. 2000, Alsoufi В. 2006, Mu J.S. 2006, Shahian D.M. 2009, Jensen H. 2010]. В этом же исследовании, проведенным Американским обществом торакальных хирургов, отношение шансов (OR) летального исхода у больных старшей возрастной группы по сравнению с более молодыми пациентами составляет в среднем 1.9 при поражении аортального клапана (АК) и ИБС, и 2.7 при заболевании митрального клапана (МК) и ИБС [Shahian D.M. 2009]. Отдаленные результаты так же оставляют желать лучшего. Так, например, при операциях на аортальном клапане и коронарных артериях (КА) пятилетняя смертность достигает 29%, а при вмешательствах на митральном клапане и КА - 51% [Akins C.W. 1997, Alsoufi В. 2006].

Как показывает практика, выявляемые причины летальных исходов при одномоментном вмешательстве на клапанах сердца и коронарных артериях не различаются в разных возрастных категориях. Основным направлением научных исследований для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС старшей возрастной группы является разработка протокола отбора пожилых больных и определение наилучшего для них вида хирургического вмешательства.

За последние годы хирургия сочетанной патологии шагнула вперед. Так, к примеру, появились гибридные операции, когда пациенту первым этапом выполняется баллонная ангиопластика (БАП) пораженных коронарных артерий, а затем вмешательство на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. Это позволяет снизить время искусственного кровообращения и его негативное влияние на организм пациента. Однако и

з

этот метод имеет ряд существенных недостатков. Так, например, это невозможность выполнения БАЛ у больных с окклюзиями коронарных артерий или применение антикоагулянтов и дезагрегантов, что ведет к увеличению риска послеоперационного кровотечения. Также не стоит пренебрегать экономической составляющей - использование стентов приводит к резкому удорожанию операции. Данные факторы ограничивают широкое применение данной методики, в особенности, у пациентов старшей возрастной группы, у которых, как правило, преобладает многососудистое поражение коронарных артерий и чаще встречаются окклюзии коронарных сосудов сердца.

Поскольку до сих пор нет единого мнения относительно оптимальной тактики оперативного лечения пациентов старше 65 лет с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий, мы считаем актуальным исследование в данной области на основании собственного накопленного опыта.

Цель исследования

Выявление предикторов риска неблагоприятного исхода и определение оптимального объема хирургического вмешательства при одномоментной коррекции сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий у больных старшей возрастной группы.

Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения больных старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС в сравнении с более молодыми пациентами.

2. Выявить предикторы неблагоприятного исхода одномоментного оперативного вмешательства у данной категории больных.

3. Определить оптимальный объем хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС у пациентов старшей возрастной группы без предикторов неблагоприятного исхода.

4. Разработать алгоритм выбора оптимальной тактики лечения больных с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС старшей возрастной группы на основании предикторов летального исхода.

Научная новизна

Впервые проведен анализ влияния основных предоперационных факторов риска. Выявлены предикторы летального исхода у пациентов старшей возрастной группы с сочетанной патологией на основании проведенного однофакторного и многофакторного корреляционно-регрессионного анализа.

На основании выявленных предикторов летального исхода впервые разработан алгоритм отбора пациентов старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС, позволяющий определить характер хирургического вмешательства.

Практическая значимость работы

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС в разных возрастных группах показал высокую послеоперационную летальность у больных старшей возрастной группы.

Определена высокая связь между выявленными предикторами и летальностью. Результаты хирургического лечения у пациентов без предикторов летального лечения не отличаются от таковых при изолированном аортокоронарном шунтировании (АКШ) и вмешательства на клапанах сердца.

Разработанный алгоритм отбора пациентов старшей возрастной группы позволит улучшить непосредственные результаты хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС.

Реализация результатов работы

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе кардиохирургических отделений отдела кардиохирургии, трансплантации сердца и лёгких ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»; кардиохирургического отделения клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических клиник.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 13 декабря 2012 г. в ФГБУ «ФНЦТиИО им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV съезде сердечнососудистых хирургов, XIV сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, V Всероссийском съезде трансплантологов, VI Всероссийском съезде трансплантологов.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал диссертации изложен на 111 страницах машинописного текста и включает 12 рисунков и 18 таблиц. Указатель литературы содержит 200 источников, из которых 23 отечественных.

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика пациентов

В основе работы лежит материал 221 больных, прооперированных в отделении Сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГБУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» за период 2000-2011 гг. Среди них 49 (22%) пациентов были женского пола и 172 (78%) мужского пола. Средний возраст составил 60.2 лет. Почти у трети больных (28.9%) в анамнезе был постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). Все пациенты имели хроническую сердечную недостаточность (ХСН). У 69 пациентов был II функциональный класс (ФК) ХСН по классификации нью-йоркской ассоциации сердца (ЫУНА), у 128 III класс и 24 пациента находились в IV ФК. Более 70% пациентов (157 человек) имели недостаточность кровообращения (НК) 2А класса и выше по классификации Стражеско - Василенко. Обращает на себя внимание, что у 24 пациентов (все моложе 65 лет) не было никаких жалоб на стенокардию, однако у них при рутинном проведении коронарографии были выявлены гемодинамически значимые стенозы. При этом 3-4 ФК стенокардии напряжения имели 143 пациента (64.7%). Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ было обнаружено у 45 (20.3%) больных. Основные клинические данные больных представлены в таблице №1.

Таблица 1 - Основные клинические данные больных с сочетанной

патологией клапанов сердца и ИБС (11=221)

Показатель Значение

Количество пациентов всего: 221

-мужчин 172 (78%)

-женщин 49 (22%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 64 (28.9%)

ФК ХСН по ИУНА

II 69(31.2%)

III 128 (57.9%)

IV 24 (10.8%)

Недостаточность кровообращения по

классификации Стражеско-

Василенко: 64 (28.9%)

НК-1 137 (61.9%)

НК-2А 20 (9.05%)

НК-2Б

Стенокардия напряжения:

НЕТ 24 (10.8%)

ФК-2 54 (24.4%)

ФК-3 128 (57.9%)

ФК-4 15(6.8%)

Фракция выброса менее 50% (ЭхоКГ) 45 (20.3%)

Распределение больных по количеству пораженных коронарных артерий представлено на рисунке -1.

4,90%

■ 1 артерия

■ 2 артерии 3 артерии

я 4 артерии и более Поражение ствола ЛКА

Рисунок 1 - Характер поражения коронарных артерий

Поражение одного клапана в сочетании с ИБС у пациентов встретилось в 163 (73.7%) наблюдении. Многоклапанная дисфункция составила 58 (26.3%) наблюдений. Еще одним важным моментом является наличие аневризмы левого желудочка (АЛЖ), которая встретилась у 9 (4%) больных. В таблице №2 более подробно представлено соотношение поражений клапанов сердца.

Таблица 2 - Частота поражения клапанов сердца у пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС (п=221)

Поражение клапана Количество

Аортальный клапан 106 (47.9%)

Митральный клапан 58 (26.2%)

Трикуспидальный клапан 2 (0.9%)

Многоклапанное поражение 55 (24.8%)

Этиологическими причинами, вызывающими повреждение клапанов сердца являлись:

- Ревматизм

- Атеросклероз

- Дегенеративный процесс

- Инфекционный эндокардит

- Ишемическое повреждение

Распределение больных по этиологии заболевания клапанов сердца представлены на рисунке - 2.

■ Ревматизм

■ Атеросклероз Инфекционный эндокардит

■ Дегенерация

■ Ишемическое повреждение МК

Рисунок 2 - Этиология поражения клапанов сердца

Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что основными причинами поражения клапанов сердца являются атеросклероз и ревматизм. Среднее время искусственного кровообращения (ИК) составило 140.2+46.2 минут, пережатия аорты - 96.7±29.3 минут.

Послеоперационными осложнениями, вызвавшими летальный исход, явились:

- Миокардиальная недостаточность - 22 (64.7%)

- Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) - 8 (23.5%)

- Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 1 (2.9%)

- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - 2 (5.8%)

- Кровотечение - 1 (2.9%)

У 24 пациентов в интра- и послеоперационном периоде, из-за развития посткардиотомной сердечной недостаточности, резистентной к медикаментозной терапии, потребовалось применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Двум больным применяли обход ЛЖ (ОЛЖ) и одному - бивентрикулярный обход (БВО) центрифужными насосами Вюритр. Одному из пациентов на фоне длительного применения обхода ЛЖ была имплантирована система 1псог.

Методы исследования

Нами применялись общеизвестные клинические и физикальные методы обследования больных, используемые повсеместно. Основными инструментальными методами исследования, которые проводились абсолютно всем больным, являлись:

- Электрокардиография

- Эхокардиография (ЭхоКГ)

- Рентгенологическое исследование

- Коронарография

Методы статистической обработки результатов

Статистический анализ проводился с помощью компьютерной программы Excel и Statistics 6.0. Вычисляли средние арифметические значения (М), ошибку средних величин, стандартное отклонение (±-б). Для неравномерно распределенных данных вычислялась медиана. Достоверность различий оценивали по двухвыборочному гетероскедастическиму t-тесту Стьюдента. Различия значений и связи считали значимыми при t большим 2 (р<0,05). Для выявления предикторов летальных исходов проводился многофакторный корреляционно-регрессионный анализ. При этом использовался метод логистической регрессии для бинарных данных. Для проверки некоторых данных мы также использовали критерий "хи-квадрат" (также "критерий согласия Пирсона"). Он используется для проверки нулевой гипотезы о подчинении наблюдаемой случайной величины определенному теоретическому закону распределения. Критерий Хи-квадрат позволяет сравнивать распределения частот вне зависимости от того, распределены они нормально или нет. Для выявления факторов риска мы также применяли метод отношения шансов.

Результаты хирургического лечения сочетанной патологии сердца в разных возрастных группах

Как указывалось выше, результаты хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС в разных возрастных группах существенно различаются. Так старшая возрастная группа по классификации всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (старше 65 лет), является группой высокого риска. Мы разделили всех пациентов на 2 группы. В первую (основная) группу вошли пациенты старше 65 лет, во вторую (контрольная) все остальные больные возрастом до 65 лет. Количество пациентов в основной группе составило - 73 человека, из них: женщин 22 (30 %), мужчин 51 (70%). Средний возраст составил 69 лет. У женщин средний возраст составил 68.9 лет, у мужчин 69.2 лет. В контрольную группу вошли 148 больных: 121 (81,8%) мужчин и 27(18,2%) женщин. Средний возраст во 2 группе пациентов составил 55.8 лет, у женщин 56.6 лет и 55.6 лет у мужчин. Обращает на себя внимание увеличение процентного соотношения женщин в 1 группе, что неудивительно, в связи с более поздним началом развития атеросклеротического процесса у женского пола. Сравнение основных клинических данных пациентов двух групп даны в таблице №3. У больных 1 группы в основном преобладало многососудистое поражение коронарного русла. Поражение одного клапана в сочетании с ИБС у пациентов первой группы встретилось в 51 (69.8%) наблюдении. У больных второй группы 116 (78.4%) больных имели одноклапанное поражение. Многоклапанная дисфункция в основной группе составила 22 (30.2%) наблюдения. В контрольной группе поражение нескольких клапанов встретилось в 36 (24.3%) случаях. Еще одним важным моментом являлось наличие аневризмы левого желудочка. В первой группе мы имели двух пациентов (2.7%), во второй 7 больных (4.7%).

9

Таблица 3 - Основные клинические данные пациентов 1 и 2 группы с

сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС (п=221)

Показатель Группа №1 (п=73) Группа №2 (п=148) Р

Пол: мужчин женщин 51 (70%) 22 (30%) 121 (81.8%) 27(18.2%) р<0.01*

Средний возраст 69±3.09 55.8±6.3 р<0.01*

пике 22 (30%) 42 (28.3%) р>0.05

НК-1 НК-2А НК-2Б 13(17.8%) 47 (64.3%) 13(17.8%) 51 (35.4%) 90 (60.8%) 7 (4.7%) р<0.01* р>0.05 р<0.01*

ФКпоЫУНА II III IV 21 (28.7%) 36 (49.3%) 16(21.9%) 48 (32.4%) 92 (62.1%) 8 (5.4%) р>0.05 р>0.05 р<0.01*

ФК стенокардии напряжения НЕТ ФК-2 ФК-3 ФК-4 0 (0%) 18(24.6%) 46 (63%) 9 (12.3%) 24 (16.2%) 36 (24.3%) 82 (55.4%) 6 (4%) р>0.05 р>0.05 р>0.05 р<0.05*

Фракция выброса ЛЖ (ЭхоКГ) (медиана) 59 60 р>0.05

Фракция выброса менее 50% (ЭхоКГ) 18(24.6%) 27 (18.2%) р>0.05

*- различие достоверно

В таблицах №№4-5 более подробно представлено соотношение поражений клапанов сердца и распределение больных по количеству пораженных коронарных артерий.

Таблица 4 - Поражение коронарных артерий у больных с сочетанной

Поражение КА Группа №1 п=73 Группа №2 п=148 Р

1 артерия 12 (16.4%) 38 (25.6%) р>0.05

2 артерии 10(13.6%) 36 (24.3%) р>0.05

3 артерии 17(23.2%) 29(19.6%) р>0.05

4 артерии и более 26 (35.6%) 42 (28.3%) р>0.05

Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) 8 (10.9%) 3 (2%) р<0.05*

*- различие достоверно

Таблица 5 - Поражение клапанов сердца у больных с сочетанной

Поражение клапана Группа №1 п=73 Группа №2 п=148 Р

Аортальный клапан 37 (50.6%) 69 (46.6%) р>0.05

Митральный клапан 13(17.1%) 45 (30.4%) р<0.05*

Трикуспидальный клапан 0 (0%) 2 (1.35%) р>0.05

Многоклапанное поражение 23 (31.5%) 32(21.6%) р>0.05

*- различие достоверно

Распределение больных 1 и 2 группы по этиологии заболевания клапанов сердца показало следующее: у пациентов старшей возрастной группы чаще всего преобладало атеросклеротическое поражение клапанов сердца — 37 наблюдений (50.6%), далее следует ревматизм - 20 (27.3%), дегенерация створок - 13.7%, ишемическое повреждение - 5 (10.1%) и инфекционный эндокардит — 1 (1.36%). При этом у пациентов контрольной группы на первом месте стоит ревматизм - 66 случаев (44.6%). Заболеваниями, приведшими к дисфункции клапанов, в остальных случаях являлись: атеросклероз - 32 (21.6%), инфекционный эндокардит - 19 (12.8%), дегенеративное изменение -16 (10.8%) и ишемическая недостаточность МК -15 (10.1%).

Среднее время искусственного кровообращения и пережатия аорты у пациентов старше 65 лет составило 146.6±50.48 минут и 97.27+31.17 минут соответственно. У больных моложе этого возраста 137.14+43.7 минут и 96.5+28.5 минут. Эти показатели статистически значимо не отличаются. Индекс реваскуляризации миокарда у больных старшей возрастной группы являлся достоверно выше и составил - 3, а у пациентов 2 группы - 2.46.

Необходимо отметить, что у больных 1 группы значительно чаще встречались умеренные пороки клапанов, которые мы не корригировали. В основной группе у нас было 15 таких случаев, в контрольной всего 4. Аортальный клапан во всех случаях подвергался протезированию в обеих группах, на митральном клапане в 4 случаях выполняли пластику у пациентов контрольной группы и один раз у больных старшего возраста; всем остальным клапан заменяли протезом. На трикуспидальном клапане выполнялась пластика либо протезирование. В таблице №6 более подробно представлена характеристика выполненных вмешательств на клапанах.

и

Таблица 6 - Характер операций на клапанах сердца у пациентов старшей возрастной группы (п=221)__

Операция 1 группа п=73 2 группа п=148

ПАК 47 (64.38%) 71 (47.97%)

ПМК 15 (20.54%) 40 (27.02%)

ПАК+ПМК 2 (2.73%) 12(8.1%)

ПАК+ПМК+ПлТК 3 (4.1%) 5 (3.37%)

ПМК+ПлТК 2 (2.73%) 11 (7.43%)

Другие 4 (5.47%) 9 (6.08%)

ПАК - протезирование аортального клапана, ПМК - протезирование митрального клапана, ПлТК - пластика трикуспидального клапана.

У 2 пациентов старше 65 лет выполнялась резекция аневризмы ЛЖ с эндовентрикулопластикой по Дору и у 4 больных контрольной группы.

Применение высоких доз кардиотонической поддержки (адреналин 0.050.1 мкг/кг/мин, допамин 8-10 мкг/кг/мин), по поводу развившейся в интра- и раннем послеоперационном периоде миокардиальной недостаточности, потребовалось у 20 (27.3%) пациентов старшей группы и у 22 (14.8%) больных моложе 65 лет. Пролонгированная кардиотоническая поддержка (более 3-х дней) наблюдалась у пациентов старшей возрастной группы в 45.2% (33) случаев, а в контрольной группе в 35% (52) наблюдений.

Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации в основной группе составило 16.5% (12) и 8% (12) в контрольной группе. Различие достоверно на уровне р<0.05.

Послеоперационная летальность у пациентов старшей возрастной группы являлась достоверно выше и составила 23.2% и 11.4% соответственно (р=0.011). Причинами летальных исходов в первой группе явились: миокардиальная недостаточность в 11 случаях (64.7%) и синдром полиорганной недостаточности в 6 (35.3%) эпизодах. Что касается второй группы, то здесь распределение следующее: миокардиальная недостаточность - 11(64.7%), СПОН - 2(11.7%), тромбоэмболия легочной артерии - 2(11.7%), острое нарушение мозгового кровообращения - 1(5.8%) и кровотечение - 1(5.8%). Как мы видим, основной причиной летальных исходов является посткардиотомная сердечная недостаточность.

Как видно из результатов исследования пациенты старшей возрастной группы имеют более высокий ФК сердечной недостаточности по ЫУНА и более высокий класс стенокардии напряжения; у них встречается преимущественно многососудистое поражение коронарных артерий. В данной группе пациентов чаще развивается посткардиотомная миокардиальная недостаточность, которая требует применение высоких доз кардиотонической поддержки и ВАБК. Таким образом основным выводом данной главы является то, что пациенты старшей возрастной группы (старше 65 лет по классификации ВОЗ), являются группой высокого риска, одномоментной коррекции патологии

клапанов сердца и ИБС, по сравнению с более молодыми больными, о чем свидетельствует почти в два раза повышенная летальность: 23.2% и 11.4%.

Анализ основных предоперационных факторов риска у больных старшей

возрастной группы.

На основании проведенного анализа мы еще раз доказали, что пациенты старшей возрастной группы, являются группой высокого риска хирургического лечения, мы приходим к выводу о необходимости более тщательного анализа данной группы пациентов. Так как технически операции не различаются в сравнении с более молодыми пациентами, основным направлением исследования является анализ и выявление наиболее значимых предоперационных факторов риска, влияющих на результаты хирургического лечения. Выявив данные факторы можно заранее планировать тактику лечения у того или иного пациента. Анализ факторов риска проводился с помощью корреляционно-регрессионого анализа, а также с помощью метода отношения шансов. Первым этапом использовался корреляционный анализ отношения факторов риска с летальностью. Для оценки силы связи в теории корреляции применяется шкала английского статистика Чеддока (таблиц №7).

Таблица 7 - Шкала Чеддока. Сила связи

слабая от 0.1 до 0.3

умеренная от 0.3 до 0.5

заметная от 0.5 до 0.7

высокая от 0.7 до 0.9

весьма высокая (сильная) от 0.9 до 1.0

В таблице №8 представлены предполагаемые факторы риска и их корреляция с летальностью. Как видно из результатов значимо повышают летальность следующие факторы риска: IV ФК хронической сердечной недостаточности по NYHA; ФК 4 стенокардии напряжения; недостаточность кровообращения 2Б; поражение ствола ЛКА. У всех данных факторов риска уровень корреляции по шкале Чеддока составил более 5, что свидетельствует о заметной и высокой связи. На рисунках - 3-6 представлены корреляционные графики, где г — уровень корреляции.

Следующим этапом был проведен анализ методом отношения шансов или ODDS ratio. Результаты данного исследования представлены в таблице №9. Полученные данные свидетельствуют о том, что: IV ФК ХСН по NYHA в 11 раз увеличивает риск оперативного вмешательства на уровне значимости р<0.0006; у пациентов с ФК 4 стенокардии напряжения (СН) риск операции возрастает в 5 раз на уровне р<0.002; НК 2Б увеличивает риск вмешательства в 11 раз (р<0.0007); поражение ствола ЛКА в 4.5 раза (р<0.002). Также были полученные данные о достоверном увеличении оперативного риска у пациентов с такими факторами риска как: атеросклероз, ревматизм, кальциноз АК 3 степени и наличие многоклапанного порока. Однако, уровень

13

достоверности у них являлся не таким высоким как у вышеперечисленных факторов.

Таблица 8 - Предполагаемые факторы риска оперативного вмешательств

Группа Фактор риска Коэффициент корреляции

Пол 1. мужской 2. женский -0.17 0.17

Класс ХСН поЫУНА 3. III ФК 4. IV ФК 0.15 0.71*

ФК стенокардии напряжения 5. ЗФК 6. 4 ФК 0.05 0.58*

Недостаточность кровообращения 7. 2А 8. 2Б 0.22 07*

пике 9. Да -0.06

Сахарный диабет 2 типа (СД) Ю. Да 0.02

Кальциноз АК 11. 2 степени 12. 3 степени -0.12 0.23

Легочная гипертензия 13. 2-3 степени -0.09

Постоянная форма ФП 14. Да -0.03

ФВ <50% 15. Да 0.14

Конечный диастолический объем (КДО)> 150 16. Да 0.01

Многососудистое поражение КА 17. Да -0.11

Поражение ствола ЛКА 18. Да 0.51*

Наличие умеренного порока клапана 19. Да 0.12

Этиология 20. Атеросклероз 21. Ревматизм 22. Дегенерация 23. Ишемическое повреждение -0.23 0.24 0.06 -0.15

Вид порока 24. Аортальный стеноз 25. Аортальная недостаточность 26. Комбинированный аортальный порок 27. Митральный стеноз 28. Митральная недостаточность 29. Комбинированный митральный порок 30. Многоклапанный порок -0.23 -0.06 0.11 0.05 -0.15 -0.05 0.25

Аневризма ЛЖ 31. Да 0.3

Нестабильная стенокардия 32. Да 0.20

Хроническая почечная недостаточность 33. Да 0.19

Предшествующие операции на сердце 34. Да 0.21

■ значимое влияние

ХСН4ФК I '--<495%доверят |

Рисунок 3 - Влияние ХСН 4 ФК на исход оперативного вмешательства

-0,2 ---1---'-■-'-1-

-0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0.8 1.0 1.2

Ствол ПКА | "Ч, 95% доверит

Рисунок 4 - Влияние поражения ствола ЛКА на исход оперативного вмешательства

.............-................. : ; (

....... ........ ............ ■■

........' " " ' '

........ ....................;...................!■................•.............

-0,2 0,0 0.2 0.4 0,6 0,8 1,0 1,2

НК2Б | ^о.. 96% доверит |

Рисунок 5 - Влияние НК 2Б на исход оперативного вмешательства

12 1,0 0,8

Об

Г '

ЧЛ 02 0,0

■02

-0,2 0.0 0,2 0,4 0.6 0,8 1,0 1,2

®К4СН | У.95%д<яерит.|

Рисунок 6 - Влияние ФК 4 СН на исход оперативного вмешательства

Таблица 9 - Отношение шансов (ODDS) развития летального исхода у больных старшей возрастной группы

Группа Фактор риска Основная группа

odds Р

Пол женский > мужской 1.9 0.26

Класс ХСН по NYHA IV ФК > III ФК 11.0 0.0006*

ФК стенокардии напряжения 4 ФК > 3 ФК 5.1 0.002*

Недостаточность кровообращения 2Б > 2А 11.2 0.0007*

пике да > нет 0.76 0.5

Сахарный диабет 2 типа да > нет 1.1 0.8

Кальциноз АК 3 степени > 2 степени 4.2 0.03*

Легочная гипертензия (ЛГ) 2-3 степени > 1 степени 1.8 0.4

Постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП) да > нет 0.8 0.79

ФВ <50% да > нет 2.5 0.12

КДО> 150 да > нет 0.3 0.07

Многососудистое поражение КА да > нет 0.5 0.3

Поражение ствола ЛКА да > нет 4.5 0.002*

Наличие умеренного порока клапана да > нет 1.9 0.3

Этиология Атеросклероз 0.3 0.05*

Ревматизм 3.2 0.04*

Дегенерация 1.5 0.59

Ишемическое повреждение 0.26 0.3

Вид порока Аортальный стеноз 0.2 0.11

Аортальная недостаточность 1.05 0.9

Комбинированный аортальный порок 1.8 0.3

Митральный стеноз 1.6 0.6

Митральная недостаточность 0.2 0.3

Комбинированный митральный порок 0.6 0.69

Многоклапанный порок 3.3 0.03*

Аневризма ЛЖ да > нет 15.0 0.08

Нестабильная стенокардия да > нет 1.6 0.6

Хроническая почечная недостаточность да > нет 3.5 0.3

Предшествующие операции на сердце да > нет 0.8 0.8

* - достоверное влияние

Последним исследованием стал регрессионный анализ. Так как мы имеем бинарные данные, обычная линейная регрессия в данном случае неэффективна. Поэтому была применена логистическая регрессия, которая хорошо подходит для исследования бинарных данных. Результаты анализа представлены в таблице №11. Интерпретируются результаты следующим образом: чем больше отличие логарифма правдоподобия фактора от свободного члена, тем сильнее влияние данного фактора риска на летальность. Полученные результаты схожи с предыдущими методами анализа.

Летальность у больных с 4ФК ХСН по ЫУНА составила 68.75%; у пациентов со стенокардий напряжения 4ФК - 55.5%; при наличии НК 2Б -69.2% и при поражении ствола ЛКА - 46.15%. Средняя летальность пациентов при наличии одного предиктора равна 60%.

Следующим этапом стало проведение многофакторного анализа (таблица №10). При наличии двух и более факторов перемножается их значения и получается, что уровень риска возрастает в 4.5-36 раз. При комбинации двух предикторов летальность достигает 80%. При этом при сочетании трёх и более предикторов летальность равна 100%. В заключении хотелось бы уточнить следующее: проведение многофакторного анализа нами производилось пошагово с исключениями. При этом исключив значимые предикторы, полученные при проведении однофакторного анализа, мы не выявили других факторов риска значимо влияющих на послеоперационную летальность при проведении многофакторного корреляционно-регрессионного анализа.

Таблица 10 - Результаты многофакторного анализа

Фактор риска 1 - уа1ие Р

ХСН4ФК 2.12360 0.039

СН4ФК 2.35638 0.023

Ствол ЛКА 2.60853 0.012

НК2Б 2.83767 0.0069

Фактор риска Логарифм правдоподобия Хи — квадрат р- уровень

Свободный член -39,6192

Мужской -38,6453 1,947765 0,162828

Женский -38,6453 1,947765 0,162828

ХСН 3 ФК -38,7368 1,764819 0,184025

ХСН 4 ФК -29,1176 21,00315 0,000005*

ФКЗ СН -39,5366 0,165335 0,684292

ФК4СН -37,0676 5,103199 0,023882*

НК2А -34,9624 3,313650 0,068707

НК2Б -31,5846 16,06921 0,000061*

пике -39,4666 0,305247 0,580612

СД 2 типа -39,6076 0,023260 0,878782

Кальциноз АК 2 степени -39,5937 3,650947 0,316037

Кальциноз АК 3 степени -37,1130 1,012410 0,054326

ЛГ 2-3 степени -39,3213 0,595819 0,440178

ФП -39,5831 0,072214 0,788139

ФВ < 50% -38,9794 1,279659 0,257963

КДО> 150 -39,6182 0,002081 0,963613

Многососудистое поражение КА -39,2395 0,759464 0,383496

Поражение ствола ЛКА -33,1031 5,032288 0,024879*

Умеренный порок -39,1170 1,004389 0,316251

Атеросклероз -37,5677 4,102967 0,042808*

Ревматизм -37,6063 4,025756 0,044811*

Дегенерация -39,4801 0,278168 0,597904

Ишемическое повреждение -38,2388 2,760855 0,9

Аортальный стеноз -37,3383 4,561802 0,032693*

Аортальная недостаточность -39,3520 0,534418 0,8

Комбинированный аортальный порок -39,2395 0,759464 0,383496

Митральный стеноз -39,5377 0,163133 0,686289

Митральная недостаточность -38,2388 2,760855 0,7

Комбинированный митральный порок -39,5332 0,171943 0,678390

Многоклапанный порок -36,3780 4,482361 0,034246*

АЛЖ -36,6098 6,018788 0,67

* - достоверное влияние

Отдельно нами был рассмотрен такой интраоперационный фактор риска, как длительность ИК. Общеизвестно, что использование ИК сопряжено с развитием системной воспалительной реакции, которое представляет собой массивное поступление в циркуляцию различных медиаторов воспаления (цитокины, комплемент, факторы роста, гормоны, окись азота и др.). Это связано с большим количеством факторов, а именно: контакт крови с чужеродными поверхностями аппарата ИК, нефизиологичность перфузии, механическая травма форменных элементов крови, ее гепаринизация, гипероксия, централизация кровообращения, психоэмоциональное состояние больного. Удлинение продолжительности ИК лишь усугубляет проявления системного воспалительного ответа. Мы провели регрессионный анализ влияния времени искусственного кровообращения на летальность и выявили, что длительность ИК у пациентов старшей возрастной группы, прямо пропорциональна риску летального исхода. На рисунке - 7 представлена корреляционная связь длительности ИК с летальностью (г - уровень корреляции).

Рисунок 7 - Влияние длительности ИК на исход оперативного вмешательства

Дальнейшей целью стало выявление «критического» времени искусственного кровообращения, при котором риск неблагоприятного исхода значимо повышался. В таблице 12 представлены подробные данные пациентов по времени ИК и летальных исходов.

Таблица 12 - Влияние времени ИК на летальность у пациентов старшей

Время ИК Летальность в %

До 100 минут 0

100-125 минут 11.1

125-150 минут 22.2

150 и более минут 39.3

На рисунке - 8 представлена кривая выживаемости пациентов в зависимости от времени искусственного кровообращения по типу Каплан — Майер. Кружком отмечены летальные исходы, крестиком выжившие больные.

1,2 1.1 1,0 0,9

X

1 0,8

СО

I 0.7

еа

£ 0,6

0

el

5 0.5

1 0,4

1 0.3

2

* 0,2 0.1 0,0 -0.1

О SO 100 1S0 200 250 300 350 400

И К

Рисунок 8 - Кривая выживаемости пациентов в зависимости от длительности ИК. ( ось у - процент выживаемости)

Анализ показал, что длительность ИК более 125 минут в 35.7% случаев приводит к неблагоприятному исходу. Проверив взаимосвязь по таблице распределения Пирсона (Хи-квадрат), можно утверждать, что увеличение времени искусственного кровообращения более 125 минут значимо приводит к увеличению летальности с достоверностью на уровне р<0.025.

Какие же из предоперационных факторов риска влияют на длительность ИК, и, следовательно, на летальность. Безусловно, это поражение 2-х и более клапанов сердца, многососудистое поражение коронарных артерий, поражение

Функция Выживаемости о Заверш. + Цензурир.

ствола ЛКА, повторные операции на сердце и наличие аневризмы ЛЖ. Из-за частого сочетания этих факторов друг с другом не представляется возможным вычислить среднее время длительности ИК при наличии каждого из этих предикторов по отдельности. Однако тщательный анализ показал, что при необходимости вмешательства на 2-х клапанах и более и одномоментном шунтировании более 2 артерий, средняя длительность ИК составляет 169±28.9. В нашем исследовании было 6 таких пациентов, летальность составила 50%. Таким образом, больных с комбинацией таких факторов риска, как поражение двух и более клапанов с многососудистым поражением КА или поражением ствола ЛКА, следует также относить к группе высокого риска.

Важно отметить, что летальность у пациентов без выявленных предикторов летального исхода составила всего 5.2% (2 пациента), что сравнимо с результатами оперативного вмешательства при изолированном АКШ или хирургическом вмешательстве на клапанах сердца. В заключении приведем следующие выводы:

1) Независимыми предикторами летальных исходов после сочетанной операции у больных старшей возрастной группы являются:

a) IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA

b) 4 функциональный класс стенокардии напряжения

c) Поражение ствола левой коронарной артерии

d) недостаточность кровообращения 2Б стадии по классификации Стражеско-В асиленко

2) Наибольшую роль в неблагоприятном исходе операции, при комбинации нескольких факторов риска, играют следующие предикторы:

a) IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA

b) 4 функциональный класс стенокардии напряжения

c) Поражение ствола левой коронарной артерии

d) Недостаточность кровообращения 2Б.

3) Длительность искусственного кровообращения более чем 125 минут, является независимым предиктором летальных исходов более чем в 35% случаях.

4) Вмешательство на двух и более клапанах сердца в сочетании с шунтированием 2-х и более артерий (при многососудистом поражением КА либо поражением ствола ЛКА) в 50% случаев заканчивается летальным исходом из-за значительного удлинения времени ИК (169±28.9).

На основании проведенного исследования, основанного на результатах хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС, выявления предоперационных предикторов летального исхода у данной категории пациентов, нами разработан алгоритм выбора тактики хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы. Данный алгоритм основан на определенных корреляционно-регрессионным анализом значимых предоперационных факторов риска, таких как: недостаточность кровообращения 2Б стадии по классификации Стражеско-Василенко, 4 функциональный класс стенокардии напряжения по

22

классификации канадского кардиологического общества (CCS), функциональный класс 4 хронической сердечной недостаточности по классификации NYHA, стеноз ствола левой коронарной артерии и многоклапанный порок сердца в сочетании с многососудистым поражением коронарного русла. Данные факторы риска значимо увеличивают послеоперационную летальность у данной категории пациентов. Пациентам с наличием хотя бы одного из этих предикторов мы не рекомендуем выполнение классической одномоментной операции и предлагаем использование альтернативных методов лечения. Мы надеемся, что данный алгоритм позволит снизить риск оперативного лечения у пациентов старшей возрастной группы с сочетанной патологией (рисунок - 9).

ДА

Альтернативные методы лечения

.а

оттс

Гибридная операция

ХСН4ФК поНУНА СН 4ФК по ССБ НК 2Б

Поражение ствола ЛКА Многоклапаный порок + многососудистое поражение КА

Гибридная

реваскуляризация с коррекцией клапанных пороков

НЕТ

Одномоментная операция в условиях ИК

Рисунок 9 - Алгоритм выбора тактики оперативного лечения у больных старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС

выводы

1. Одномоментная коррекция сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС у пациентов старшей возрастной группы сопряжена с более высоким риском неблагоприятного исхода в сравнении с более молодыми пациентами.

2. Независимыми предикторами летального исхода после сочетанной операции у больных старшей возрастной группы являются: сердечная недостаточность IV функционального класса по ЫУНА (риск оперативного вмешательства увеличивается 11 раз); стенокардия напряжения IV функционального класса (в 5 раз); поражение ствола левой коронарной артерии (в 4.5 раза); недостаточность кровообращения 2Б стадии по классификации Стражеско-Василенко (в 11 раз); наличие многоклапанного порока сердца в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий (в 2 и более раз).

3. У пациентов старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС без предикторов летального исхода, одномоментная операция на клапанах сердца и коронарных сосудах в условиях искусственного кровообращения является операцией выбора (летальность 5.2%).

4. У больных старшей возрастной группы с предикторами летального исхода одномоментная операция на клапанах сердца и коронарных сосудах противопоказана, так как сопровождается повышением риска оперативного лечения в 2.1-35 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС нуждаются в тщательном предоперационном обследовании для выявления у них предикторов летального исхода.

2. Больным старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС без предикторов летального исхода может выполняться одномоментная операция в условиях искусственного кровообращения.

3. Пациентам с предикторами летального исхода может быть выполнена гибридная операция либо гибридная реваскуляризация с коррекцией клапанных пороков.

4. Пациентам с предикторами летального исхода, которым по тем или иным причинам противопоказана гибридная операция, могут быть выполнены различные виды паллиативных операций либо ортотопическая трансплантация сердца.

5. Разработанный алгоритм выбора оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС старшей возрастной группы позволит снизить риск оперативного лечения данной категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Результаты хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС у больных старшей возрастной группы. / Шумаков Д.В., Саитгареев Р.Ш., Зыбин Д.И., Исаев М.Н., Слободяник В.В., Завгородний В.Н., Вицукаев В.В. // Бюллетень НЦССХ им.

A.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. 15 съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2009. - С. 187.

2) Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью у больных старшей возрастной группы. / Шумаков Д.В., Саитгареев Р.Ш., Зыбин Д.И., Исаев М.Н., Слободяник В.В., Завгородний

B.Н., Вицукаев В.В., Бобков В.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. 14 Ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева. - 2010. - С. 92

3) Непосредственные результаты хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС./ Шумаков Д.В., Саитгареев Р.Ш., Зыбин Д.И., Исаев М.Н., Слободяник В.В., Завгородний В.Н., Вицукаев В.В. // Материалы Пятого всероссийского съезда трансплантологов. - 2010. - Т 12.- С. 189.

4) Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС. / Шумаков Д. В., Саитгареев Р. Ш., Зыбин Д. И. // Московский хирургический журнал. - 2011.- Т.5. (21).- С. 67-70.

5) Непосредственные результаты хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС в разных возрастных группах. / Шумаков Д.В., Саитгареев Р.Ш., Зыбин Д.И., Завгородний В.Н., Вицукаев В.В., Слободяник В.В. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение. Материалы VI Всероссийского съезда трансплантологов. -2012. - С 229.

6) Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет) с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС. Предикторы летальных исходов. / Зыбин Д.И. // Московский хирургический журнал.-2013.-Т.2(30).- С. 10-15.

7) Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС в разных возрастных группах. / Д.И. Зыбин, Д.В. Шумаков // Московский хирургический журнал. -2013.-Т.4.(32).- С.9-13.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АК - аортальный клапан АКШ - аортокоронарное шунтирование АЛЖ - аневризма левого желудочка БАП - баллонная ангиопластика

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

КА - коронарные артерии

КДО - конечный диастолический объем

ЛГ - легочная гипертензия

ЛКА - левая коронарная артерия

МК - митральный клапан

НК - недостаточность кровообращения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОТТС - ортотопическая трансплантация сердца

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СД - сахарный диабет

СН - стенокардия напряжения

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ТК - трикуспидальный клапан

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография

CCS - канадское кардиологическое общество

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца

OR - отношение шансов (odds ratio)

Подписано в печать: 12.11.2013 Тираж: 100 экз. Заказ № 1023 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru