Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оценка результатов хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Белал Мохамед Радван Мохамед Газал

Оценка результатов хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с ишемической болезнью сердца

(14.01.26- Сердечно - сосудистая хирургия)

АВТОРЕРФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010 г.

2 3 СЕН 2010

004609794

Диссертационная Работа выполнена в Научном Центре Сердечнососудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

Профессор, академик РАМН Бокерия Лео Антонович

Официальные оппоненты:

Белов Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского Научного Центра Хирургии им. Академика Б.В. Пиотровского РАМН, Член-корреспондент РАМН.

Чиаурели Михаил Рамазович - доктор медицинских наук, профессор, Главный научный сотрудник отделения хирургического лечения больных

старшего возраста с врожденными пороками сердца, Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение институт Хирургии им. A.B. Вишневского минздравсоцразвитие России.

Защита диссертации состоится «08» октября 2010 года в «14:00 » часов, на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01 по защите диссертаций при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. (121552, Москва, Рублевское шоссе д. 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан « 01» сентября 2010 г.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

Актуальность темы.

Современный уровень развития кардиохирургии, кардиоанестезиоло-гии позволил занять хирургам довольно активную позицию по отношению к коррекции сочетанной патологии сердца. Это предусматривает восстановление внутрисердечной гемодинамики, кровоснабжения сердца, коррекцию нарушений ритма и порочной геометрии сердца (Бокерия JI.A. с соавт. 2002).

Частое сочетание пороков аортального клапана и ишемической болезни сердца является значимой проблемой и, несмотря на имеющиеся данные в литературе, все равно сохраняется большой интерес к вопросам оптимальной диагностики и лечения этой сочетанной патологии.

Взаимодействия между патофизиологией болезней клапанов сердца и коронарных артерий (КА) многообразны и сложны. Болезни клапанов сердца нарушают систолическую и диастолическую функцию желудочков, а болезнь КА, в свою очередь, оказывает дополнительное негативное как на сократительную способность миокарда в результате перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), так и вызывает изменения в геометрии желудочка с нарушением функции подклапанных структур сердца

Это обстоятельство послужило основанием для разработки сочетанных операций. В исследованиях конца 80-ых годов мнения авторов расходились. Одни авторы считали, что сочетанное вмешательство повышает период поперечного пережатия аорты и потенциально увеличивает риск развития периоперативного ИМ и ранней смертности по сравнению с изолированными операциями по протезированию AK (Craver J.M. et al 1988; Stahle E et al 1991; Aranki S.F. et al 1993). В исследованиях других же авторов сочетанная операция не увеличивала операционную смертность (Nunley D.L. et al 1983; Kay P.H. et al 1986; Mullany CJ. et al 1987; Czar LSC et al 1988; Lytic B.W et al 1988). Более того, по мнению ряда авторов,

\

комбинированная операция уменьшала частоту периоперативного ИМ, госпитальную смертность и позднюю летальность по сравнению с пациентами с выраженной патологией КА, которые не подверглись КШ на момент выполнения операции протезирования аортального клапана (Lund

0. et al 1990; lung В. et al, 1993).

Помимо выживаемости большое внимание уделяется понятию - «качество жизни». В настоящее время качество жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности того или иного метода лечения, дополняющим результаты клинических и инструментальных данных. Применение специальных методик анкет-опросников позволило оценить количественно субъективные представления больного о качестве своей жизни, представляя таким образом более объективную информацию, подлежащую формализованной обработке.

До настоящего времени не проводилось исследований, посвященных анализу результатов, а также интегральной оценке качества жизни пациентов, оперированных по поводу пороков аортального клапана различного генеза в сочетании с ишемической болезнью сердца, опирающихся преимущественно на субъективное восприятие больных, а также сопоставление результатов операции по объективным данным и субъективным оценкам самих пациентов, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Цель нашего исследования заключается в оценке ближайших и отдаленных результатов, после хирургической коррекции пороков аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования: Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные результаты протезирования аортального

клапана и реваскулярюации миокарда.

2. Изучить отдаленные результаты протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

3. Определить факторы риска, влияющие на летальность, непосредственные и отдаленные результаты у пациентов после протезирования аортального клапана и шунтирования коронарных артерий.

4. Оценить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследования.

Настоящая работа является первым в нашей стране обобщающим исследованием, посвященным оценке качества жизни пациентов после хирургической коррекции по поводу пороков аортального клапана различного генеза и реваскуляризации миокарда. Такое комплексное исследование имеет важное практическое значение для оценки эффективности хирургического лечения у данной категории больных.

Практическая значимость.

Большое практическое значение имеют полученные данные об отсутствии достоверных различий в уровне клинических и гемодинамических данных, а также качества жизни после хирургической коррекции пороков аортального клапана различного генеза и в сочетании с реваскуляризаци-ей миокарда; выявление факторов риска госпитальной смертности и летальности в отдаленные сроки после сочетанной операции протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

Полученные результаты позволят осуществить индивидуальный подход при лечении пациентов после протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования по поводу пороков аортального клапана различного генеза и сопутствующей ишемической болезни сердца и разработать реко-

мендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения исследованных больных.

Положения, выносимые на защиту.

1.Операции протезирования аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием улучшают объемные показатели и функциональное состояние левого желудочка в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

2. Хирургическое лечение аортальных пороков в сочетании с ишеми-ческой болезнью сердца по данным опросников улучшает качество жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертации, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения приобретеннных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургиче-ских центрах.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 журнальных статьи в центральной медицинской печати.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседаниях: Ученого Совета НЦ ССХ РАМН в 20082010гг.; X-XIII ежегодных научных сессиях НЦ ССХ РАМН в 20082010гг.; XII-XV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов в 2008-2010гг.; 18-й международной конференции молодых ученых. На совместной научной конференции отделений хирургического лечения интерактивной патологии, реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, неотложной хирургии приобретенных пороков сердца,

рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, рентгенодиагностического отдела и лаборатории патологической анатомии Научного центра сердечно - сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.

структура работы.

Материалы диссертации изложены на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 10 графиками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список насчитывает 21 течественных и 104 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных В основу работы легло ретроспективное изучение историй болезней и хирургических протоколов 77 больных, последовательно перенесших сочетанную операцию протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН за период с сентября 2005 по июль 2008гг.

Возраст больных находился в пределах от 41 до 76 лет и в среднем составлял 59,84 года (стандартное отклонение (СО) ± 7,22). Среди обследованных пациентов 84,4% (п = 65) были мужского пола, 15,6% (п = 12) -женского. Сердечная недостаточность различной степени (согласно классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов) была диагностирована во всей популяции обследованных пациентов (п = 77), причем 13%(п= 10) обследованных больных соответствовали II функциональному классу СН, 53,2% больных(п = 41) - III классу и 33,8% (п = 26) обследованных больных - IV классу.

Комбинированный порок аортального клапана (стеноз и недостаточность) был констатирован у 57,1% (п = 44) обследованных пациентов,

изолированный стеноз аортального клапана - у 31,2% (п = 24) пациентов и изолированная недостаточность аортального клапана - у 11,7% (п = 9) пациентов, среди которых в двух случаях наблюдалась недостаточность вследствие фистулы механического протеза или аллографта. Учитывая вышеизложенное, обследованные пациенты в зависимости от вида порока аортального клапана были разделены на 3 группы: I группа - пациенты с комбинированным пороком, II группа - пациенты с изолированным стенозом аортального клапана и III группа - пациенты с изолированной недостаточностью аортального клапана.

Комбинированный порок аортального клапана (стеноз и недостаточность) был констатирован у 57,1% (п = 44) обследованных пациентов, изолированный стеноз аортального клапана - у 31,2% (п = 24) пациентов и изолированная недостаточность аортального клапана - у 11,7% (п = 9) пациентов, среди которых в двух случаях наблюдалась недостаточность вследствие фистулы механического протеза или аллографта.

В острой стадии ИМ были госпитализированы в стационар 1,3% (n = 1) больных. Диагноз острого ИМ устанавливался на основании клинических (болевой синдром продолжительностью 30 минут и более), инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ) и лабораторных (сердечные ферменты - тропо-нин, общая креатинкиназа и MB-фракция креатинкиназы) данных. Нестабильная стенокардия была констатирована у всех 77 обследованных пациентов. Согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов у 14,3% (n = 11) пациентов стенокардия соответствовала I классу, у 51,9% (я = 40) пациентов - II классу, у 13% (10) пациентов - III классу и у 20,8% (16) пациентов - IV классу.

В плановом порядке были прооперированы 98,7% (п = 76) больных, в экстренном -1,3% (n = 1) больных и ни один больной не был переведен в операционную в неотложном порядке.

Риск оперативной смертности оценивался по системе ЕигоБСОНЕ, которая является наиболее часто используемой системой оценки риска в сердечной хирургии. Риск оперативной смертности по системе ЕигоЗСОЯЕ составлял 6,6 ± 6,1% (медиана 4,05).

У обследованных больных были выявлены следующие сопутствующие за болевания: АГ,СД,ХОЗЛ,ЗПС,СН, анамнез ЦВЗ .почечная дис-функцияинедостаточность, перенесенный ИМ в анамнезе, нарушения сердечного ритма, лимфогранулематоз, заболевания щитовидной железы, стеноз сонных артерий, заболевания мочевой системы и желудочно-кишечного тракта. Причем все больные имели не менее двух сопутствующих заболеваний в различных комбинациях. У обследованных пациентов АГ была констатирована у 80,5% (п = 62) больных.

СД страдали 13% (п = 10) больных. ХОЗЛ были выявлены у 11,7% (п = 9) пациентов. ЗПС были констатированы у 2,6% (п = 2) пациентов. Анамнез ЦВЗ имели 7,8% (п = 6) больных. Атеросклеротичское поражение сонных артерий было констатировано в 15,6% (п = 12) случаев. Почечная дисфункция была выявлена у 3,9% (п = 3) больных, в то время как случаев выявления доопереционной почечной недостаточности среди обследованных пациентов не было констатировано. Анамнез перенесенного ИМ имели 16,9% (п = 13) обследованных пациентов. Все пациенты поступили в стационар с синусовым ритмом, однако у 6,5% (п = 5) пациентов в анамнезе были выявлены следующие нарушения сердечного ритма: мерцательная аритмия - 5,2% (п = 4), желудочковая экстрасистолическая аритмия - 1,3% (п = 1).

Заболеваниями мочевой системы (аденома предстательной железы) страдали 6,5% (п = 5) обследованных пациентов. Желудочно-кишечные заболевания наблюдались у 29,9% (п = 23) обследованных пациентов,

причем в 19,5% (п = 15) случаев была выявлена язва желудка или двенадцатиперстного кишечника.

У 2,6% (п = 2) пациентов был выявлен лимфогранулематоз. Гипотиреоз был констатирован у 1,3% (п = 1) обследованных больных. Гиперхоле-стеринемией страдали 10,4% (п = 8) обследованных пациентов. В 33,8% (п = 26) случаев пациенты были хроническими курильщиками.

Оперативное вмешательство было повторным у 2,6% (п = 2) обследованных пациентов. У 2,6% (п = 2) обследованных пациентов оперативному вмешательству предшествовало чрескожное транслюминальное ангио-пластическое вмешательство.

Сократительная функция ЛЖ оценивалась по данным ЭхоКГ и вен-трикулографии. При ФВЛЖ > 50% сократительная функция ЛЖ оценивалась как хорошая, при ФВЛЖ 31 - 49% - как сниженная, при ФВЛЖ < 30% - как плохая. Хорошая сократительная функция ЛЖ была констатирована у 83,1% (п = 64) больных, сниженная - у 13% (п = 10) больных, плохая - у 3,9% (п = 3) больных. Средняя фракция выброса ЛЖ в доопера-ционном периоде составила 58,1 ± 10,4%. Гипертензия в малом круге кровообращениями давлении более 50мм.рт.ст.) была выявлена у 6,5% (п = 5) обследованных пациентов.

Клинически значимая митральная недостаточность (I степень - 10,4%; п = 8; II степень -19,5; п = 15) была зафиксирована у 29,9% (п = 23) обследованных больных. Недостаточность трикуспидального клапана была выявлена у 3,9% (п = 3) обследованных пациентов. Клинически значимая аортальная недостаточность наблюдалась у 49,4% (п = 38) пациентов (II степень - 26%; п = 20; III степень - 22,1; п = 17; IV степень - 1,3%; п = 1). У 1,3% (п = 1) обследованных пациентов аортальный клапан был одностворчатым, у 46,8% (п = 36) пациентов - двустворчатым, у 49,4% (п = 38)

и

пациентов - трехстворчатым. В 2,6% (п = 2) случаев у пациентов был ранее имплантированный протез в аортальной позиции.

Дооперационный конечный систолический размер ЛЖ (КСРЛЖ) у обследованных пациентов составлял 3,8 ± 0,9см, конечный диастолический размер ЛЖ (КДРЛЖ) - 5,6 ± 0,9см. Предоперационный конечный систолический объем ЛЖ (КСОЛЖ) составлял 67,9 ± 35,9мл, конечный диастолический объем ЛЖ (КДОЛЖ) - 157,7 ± 59,8мл. Трансклапанный пиковый градиент давлений на аорте составлял в среднем 78,4 ± 32,4мм.рт.ст, средний градиент давлений - 42,4 ± 18,4.

В 87% (п = 67) случаев был имплантирован механический клапан, в остальных 13% (п = 10) случаев - биологический. В общем было применено 11 видов протезов, из которых наиболее часто был имплантирован отечественный механический протез «МИКС» (37,7%; п = 29).

Коронарная ангиография По данным коронарной ангиографии однососудистое поражение КА было констатировано у 44,2% (п = 34) больных, двухсосудистое поражние КА - у 24,7% (п = 19) больных, трехсосудистое поражение - у 31,2% (п = 24) больных. Поражение ствола левой КА было зафиксировано у 19,5% (п = 15) больных.

Обследование пациентов, включало: жалобы больного и подробный анамнез заболевания, а также результатов объективных и функциональных методов исследования, таких как электрокардиография, эхокар-диография, рентгенография грудной клетки в трех проекциях, результаты клинических и лабораторных методов исследований.

Электрокардиографическое исследование. Для записи электрокардиограмм использовался четырехканальный аппарат "М"1гщо§гаГ - 34М" фирмы "81ешеп5-Е1еша" (Швеция). Регистрировались стандартные и 6 грудных отведений, при скорости движения ленты 25 - 50 мм/сек. При

анализе ЭКГ учитывалась частота сердечных сокращений, характер сердечного ритма, нарушения ритма и проводимости по продолжительности комплекса QRS и интервала PQ, изучалась величина ST, состояние внутрижелудочковой проводимости и морфология комплекса QRS, а также изучалась степень гипертрофии предсердий и миокарда правого и левого желудочков сердца.

Рентгенологическое исследование производилось на аппарате "Telestatics" и включало рентгенографию в трех стандартных проекциях (переднезадняя, правая и левая косые проекции). На рентгенограммах особое внимание обращали на характер легочного рисунка, форму и величину размеров сердца, на тип его расположения и анализировали сегменты "силуэта" сердца, отмечая отклонения от нормы. Рентгенокардиомет-рия выполнялась по методике разработанной в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Кардиоторакальный индекс вычисляли в процентах по методу Grodel, объем сердца на единицу поверхности тела по методу Вardeen. Для определения степени увеличения размеров сердца пользовались критериями И.Х.Рабкина:

незначительная кардиомегалия (КТИ в пределах 50-55%, объем сердца составляет 100 - 140% от возрастной нормы);

умеренная кардиомегалия (КТИ в пределах 55 - 60%, объем сердца составляет 140 -180% от возрастной нормы);

значительная кардиомегалия (КТИ более 60%, объем сердца свыше 180% от возрастной нормы).

Эхокардиографическое исследования. Эхокардиографическое исследование проводили по стандартной методике на двухмерных эхокардиографических аппаратах "SONOS - 1000" фирмы Hewlett Packard (США) и "ALOKA - 870" фирмы Aloka (Япония) с использованием механического сканирующего датчика с частотой 2,5, 3,0 и

3,5 МГц. На обоих аппаратах производилась цветная допплеркардиогра-фия. Для локации сердечных структур использовали различные позиции сканирующего датчика.

Обследование проводилось по стандартному протоколу с использованием одномерной и двухмерной эхокардиографией. У всех пациентов получали стандартные, а при необходимости - индивидуально подобранные проекции и сечения. С целью определения фаз сердечного цикла использовалась синхронная запись ЭКГ. Полученное изображение регистрировалось на видеопленке для последующего покадрового анализа записи. Используя описанные выше методики и принцип сегментарного подхода, идентифицировали и оценивали полученное изображение внутри-сердечных структур (предсердий, желудочков, атриовентрикупярных и полулунных клапанов).

Функциональное состояние ЛЖ оценивалось по следующим показателям:

Индексированному значению конечно-систолического и ко-нечно-диастолического объемов ЛЖ - объемному систолическому и объемному диастолическому индексу (см/м2); Индексированному значению ударного объема ЛЖ - ударному индексу ЛЖ (мл/м2);

- Фракции выброса ЛЖ: ФВ =КДО ЛЖ -КСО ЛЖУКДО ЛЖ х 100% (%).

На основании проведенных измерений рассчитывали:

1. Конечно-систолический объем ЛЖ (КСО) по формуле ТеюЬок.

2. Конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО) по формуле ТасНо1г.

3. Ударный объем ЛЖ, как разница между КДО и КСО, в мл.

4. Фракция выброса левого желудочка в %.

Объемные показатели соотносились с площадью поверхности тела (мл/м2).

Статистическая обработка данных проводилась путем логистического и линейного регрессионного анализа статистическими программами SPSS version 11.5 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL) и Stata version 7.0 for Windows (Stata Corporation); при сравнении средних значений двух независимых выборок применялся t—test (t-тест Стюдента) -достоверными считались отклонения при которых значения "р" не превышали - 0,05.

Результаты собственных исследований

Условия операции. Все 77 пациентов были прооперированы в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Температура тела пациентов во время ИК снижалась в пределах 26-32С. Кардиоплегия проводилась холодным внутриклеточным раствором «Custodiol», в сочетании с наружным охлаждением миокарда с помощью физиологического раствора или льда. Кардиоплегия ситуационно подавалась антероградно в устья коронарных артерий, перемежающимся способом в устья коронарных артерий и в коронарный синус, или ретроградно в коронарный синус. Первыми зашивались дистальные анастомозы на пораженных коронарных артериях. Впоследствии имплантировался соответствующий протез в аортальную позицию на узловых или п-образных швах. Наложение проксимальных анастомозов производилось в зависимости от степени кальцификации стенок аорты при полностью пережатой или на пристеночно отжатой аорте. Использованные трансплантаты

В качестве кондуитов были использованы внутренняя грудная артерия

(ВГА), лучевая артерия и большая подкожная вена (БПВ). ВГЛ была выделена и использована в 49,4% (п = 38) случаев, причем во всех случаях

была использована левая ВГА, которая была имплантирована «in situ» и во всех случаях на систему передней межжелудочковой артерии (ПМЖА).

Лучевая артерия была выделена и использована у 14,3% (п = 11) пациентов, из которых в 81,8% (п = 9) случаев была использована левая лучевая артерия, в 18,2% (п = 2) случаев — правая лучевая артерия. На систему ПМЖА лучевая артерия была имплантирована в 5,4% (п = 4) случаев, на систему огибающей ветви (OB) левой коронарной артерии - в 9,1% (п = 7) случаев.

БПВ была использована у 80,5% (п = 62) пациентов. Аутовенозным трансплантатом система ПМЖА была шунтирована в 35,1% (п = 27) случаев, система OB левой КА - в 37,7% (п = 29) случаев, система правой коронарной артерии (ПКА) - в 48,1% (п = 37) случаев.

Среднее количество наложенных дисталъных анастомозов составляло 1,9 ±1,1.

Среднее количество проксимальных анастомозов, наложенных на аорту, составило 1,19 ± 0,7 (от 1 до 3-х). Средняя продолжительность ИК составила 197,7 ± 95,3 минут, средняя продолжительность ишемии миокарда - 125,2 ± 30,7 минут. Последовательное шунтирование КА (секвенциальные шунты) было выполнено в 13% (п = 10) операций. Кальцифика-ция аорты была констатирована у 18,2% (п = 14) больных.

В 87% (п = 67) случаев был имплантирован механический клапан, в остальных 13% (п = 10) случаев - биологический. В общем было применено 11 видов протезов, из которых наиболее часто был имплантирован отечественный механический протез «МИКС» (п = 29), «ATS» (п = 7), «Sent Jude» (n = 7), «Sorin bicarbon» (n = 9), «Био-ЛАБ» (n = 8), «Mosaic» (n = 2), «ON-X» (n = 7), «Carbomedics» (n = 4),

«Sent Jude Medical Epic Valve» (n = 1), «Medtronic Hall» (n = 1), «Мединж» (n=l).

Вггутрибольничная смертность в данном исследовании составила 13% (п = 10). Наиболее частой причиной смертельного исхода пациентов была острая сердечная недостаточность, которая развилась в 9,1% (п = 7) случаев и нарушение мозгового кровообращения различного генеза в 3,9% (п = 3) случаев.

52 пациента имели динамическое наблюдение (связь с 13 пациентами была утеряна) и полнота динамического наблюдения составила 77,6%. Средняя продолжительность наблюдения за больными в позднем послеоперационном периоде составила 21,7 ± 8,1 месяцев (от 6,6 до 37,9 месяцев).

Поздняя смертность в нашем исследовании составила 3,8% (п = 2). В одном случае была зафиксирована внезапная смерть (острое нарушение ритма), в другом случае смерть пациента развилась в результате деком-пенсированной сердечной недостаточности. Шестимесячная выживаемость пациентов, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 100%, одно- и двухлетняя - по 95,2%

При изучении случаев кровотечения у пациентов после оперативного вмешательства было выялено, что частота случаев кровотечения у обследованных пациентов составила 5,8% (п = 3). В одном случае был констатирован эпизод длительного носового кровотечения, в двух остальных случаях наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение. Свобода от случаев кровотечения, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, на 6 месяц наблюдения за пациентами составила 98,5%, на первый послеоперационный год наблюдения - 96,6%, на второй год - 94,6%

Частота эмболических осложнений у обследованных пациентов составила 1,9% (п = 1). Единственный случай был констатирован у пациента через 9 месяцев после перенесенного оперативного вмешательства. Причем у данного пациента развилась эмболия сосудов головного мозга с типичной клинической манифестацией нарушения мозгового кровообраще-

ния по типу ишемического инсульта. Свобода от случаев эмболических осложнений, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, на б месяц наблюдения за пациентами составила 100%, на первый и второй послеоперационные годы наблюдения - по 98,5%

При динамическом наблюдении обследованных пациентов структурной и неструктурной дисфункции протезированного аортального клапана не было констатировано. Свобода от случаев структурной и неструктурной дисфункции протезированного клапана в течение всего периода наблюдения составила 100%

Аналогичные данные были получены и в случае динамического наблюдения за случаями тромбоза протезированного клапана. В течение всего периода исследования не было выявлено случаев бактериального эндокардита протезированного клапана, как у пациентов, первично прооперированных по поводу инфекционного эндокардита, так и у пациентов, у которых оперативное вмешательство было обусловлено аортальным стенозом или недостаточностью без сопутствующей инфекционной патологии. Учитывая вышеупомянутое, свобода от случаев тромбоза и бактериального эндокардита имплантированного клапана также составила 100%.

По результатам проведенного мультивариабельного анализа факторами риска (независимых предикторов) внутрибольничной смертности являлись:

1. плохая фракция выброса ЛЖ (<30%) - риск внутрибольничной смертности при комбинированных операциях протезирования аортального клапана и КШ у пациентов с плохой фракцией выброса ЛЖ (<30%) в 17,16 (ОШ 17,16; р = 0,031; ДИ 1,30 - 30,15) раза больше по сравнению с пациентами с хорошей и средней фракцией выброса ЛЖ.

2. продолжительность ИК (свыше 60 минут) - свыше 60 минут каждый час искусственного кровообращения повышает риск внутрибольничной смертности в 2,13 раза (ОШ 2,13; р = 0,018; ДИ 1,14 - 3,97).

Независимыми переменными поздней смертности по результатам мультивариабельного анализа явились:

1. сахарный диабет - больные с сахарным диабетом в 2,65 раза имеют больший риск поздней смертности по сравнению с больными без сахарного диабета в анамнезе (ОШ 2,65; р = 0,001; ДИ 1,14 - 10,56), при условии контролирования следующего фактора: легочная гшертензия.

2. легочная гипертензш - больные с легочной гипертензией в 5,46 раза (ОШ 5,46; р = 0,018; ДИ 1,20 - 8,26) имеют больший риск поздней смертности по сравнению с больными без легочной гипертензии, при условии контролирования следующего фактора: сахарный диабет.

В позднем послеоперационном периоде у 9,1% (п = 7) пациентов принадлежали I функциональному классу сердечной недостаточности по Нью-Йоркской классификации, 29,9% (п = 23) пациентов - ко II функциональному классу, 23,4% (п = 18) пациентов - к III функциональному классу и только у 5,2% (п = 4) пациентов был диагностирован IV функциональный класс СН.

При сравнении динамики классов СН у пациентов в пред- и позднем послеоперационном периоде среди обследованных пациентов было констатировано три случая повышения функционального класса СН со II в Ш и два случая повышения функционального класса СН с III на IV. В остальных случаях было зарегистрировано снижение функционального класса у обследованных больных (п = 29).

При сравнении эхографических показателей ЛЖ в пред- и позднем послеоперационном периоде у обследованных больных статистически достоверной разницы не было выявлено только в отношении фракции выброса ЛЖ: (58,7 ± 8,8% и 57,5 ± 9,3%, соответственно; р = 0,512). В позднем послеоперационном периоде периоде по сравнению с предоперационным статистически достоверно уменьшились КСРЛЖ (3,8 ± 0,9см и 3,5 ± 0,8см, соответственно; р = 0,022), КДРЛЖ (5,6 ± 0,9см и 5,2 ± 0,9см, соответственно; р = 0,001), КСОЛЖ

(70,6 ± 37,9мл и 59,2 = 32,3мл, соответственно; р = 0,021), КДОЛЖ (165,1 ± 60,5мл и 135,1 ± 50,5мл, соответственно; р = 0,001), трансклапанный пиковый (71,8 ± 29,5мм.рт.ст и 23,4 ± 9,3мм.рт.ст, соответственно; р = 0,001) и средний градиенты на аортальном клапане (38,9 ± 17,9мм.рт.ст и 12,4 ± 5,2мм.рт.ст, соответственно; р = 0,001).

Для более полного представления о влиянии заболевания на жизнь больного и эффекте проводимого лечения, кроме оценки клинического состояния и гемодинамических параметров по ЭхоКГ, нами было изучено качество жизни пациентов (анкетирование с помощью опросника: Миниесотский опросник качества жизни при хронической СН, «Ноттин-гемский профиль здоровья», БР-Щ.

Анализируя результаты анкетирования с помощью опросника ОАБ1 оказалось, что, отвечая на вопросы, пациенты первой группы набрали в среднем 32,4 ± 8,3 баллов, пациенты второй группы - 35,6 ± 10,4 баллов, а пациенты третьей группы - 34,8 ± 9,5 баллов. Причем, статистический анализ выявил отсутствие достоверной разницы между группами. Так, ветчина-р для первой и второй групп составлял 0,156, для второй и третьей групп - 0,856 и для первой и третьей групп - 0,569 (Таблица 1).

Опросник I rpvraia in = 27) И груша (п= 18) III группа (п = 7)

DASI (баллы) 32,4 ± 8,3 35.6 ±10.4 34,8 ± 9,5

Таблица ЛЬ I. Данные опросника DASI для обследованных пациентов При анализе результатов Миннесотского опросника оказалось, что пациенты I группы после заполнения анкет набрали 25,6 ± 5,8 баллов, пациенты И группы - 20,3 ± 6,5 баллов и пациенты III группы - 23,9 ± 4,7 баллов. Как и в предыдущем случае статистический анализ не выявил достоверной разницы между тремя группами обследованных пациентов (р>0,05)

Ноттингемский профиль здоровья состоит из двух частей. В результате суммирования взвешенных значений положительных ответов в каждом разделе получают значение показателя качества жизни для каждого раздела, имеющего значение от 0 до 100, более высокий показатель указывает на более низкий уровень качества жизни.Достоверной разницы в средних баллах не было выявлено и при статистическом анализе данных в случае данного опросника (р>0,05). Причем, не было выявлено разницы как в отношении отдельных разделов, так и между общей суммой баллов, набранных

пациентами различных групп (Таблица 2).

МНР I группа (п = 27) Пгруппа (п=18) III группа (п = 7) Величина-р

Iчасть -

Энергия 25,4 ±15,6 20,3 ±18,7 21,8 ±20,1 0,687

Эмоциональные реакции 9,1 ±2,7 6,4 ±2,9 8,5 ±3,9 0,405

Сон 19,5± 10,3 15,1 ±9,5 16,9 ±10,8 0,367

Социальная изоляция 6,8 ±4,7 7,3 ±3,7 9,5 ±8,4 0,996

Боль 9,3 ±5,4 8,6 ±2,5 7,4 ±6,8 0,726

Физическая активность 15,9 ±10,7 14,1 ±9,4 14,9 ±5,8 0,598

Одышка 10,9 ±8,6 12,9 ±10,7 11,7 ±9,9 0,168

11 часть

Работа 5,3 ±2,1 5,8 ±4,9 5,5 ±5,7 0,598

Домашнее хозяйство 2,8 ± 1,3 2,5 ±2,1 2,9 ±1,6 0,679

Общественная жизнь 2,8 ±0,9 3,4 ±2,9 2,2 ±0,9 0,078

Домашняя жизнь 2,9 ±1,4 2,4 ±1,7 3,1 ± 1,8 0,286

Половая жизнь 6,1 ±3,9 5,7 ±5,1 5,4 ±3,8 0,501

Любимое увлечение 3,5 ±2,8 4,1 ±3,7 3,3 ±2,5 0,769

Отдых 3,1 ±1,8 3,3 ±0,9 4,1 ± 1,6 0,098

Таблица 2. Данные анкетирования пациентов трех групп по опроснику "Ноттингемский профиль здоровья " Вопросник БР-Зб содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий

качества жизни (физическое функционирование, физическая ролевая, эмоцио-

нальная ролевая, социальное компетентность, психическое здоровье, болевые ощущения, энергичность, общее восприятие состояния здоровья).В результате расчетов получают показатели качества жизни отдельно для каждой из 8 категорий качества жизни, имеющие значение от 0 до 100,при чем более высокий показатель указывает на более высокий уровень качества жизни (Рисунок 1).

ЗР-Зб

ЕЭI группа ■ II группа □ III группа

РР ВР ОН V ЭР КГ МН

Рисунок 1. Данные анкетирования пациентов по опроснику "БЬ'-Зб".

Анализ анкет БР-Зб и I части Нотшнгемского профиля здоровья показал улучшение физического и психического состояния пациентов, улучшение жизнеспособности и социального статуса. Оценка данных второй части МНР также выявляет хорошие результаты по разделам, отражающим влияние состояния здоровья на ведение домашнего хозяйства, возможность иметь полноценный отдых, заниматься любимым делом, принимать участие в общественной жизни. Нами не отмечено статистически достоверной разницы в набранной сумме показателей опросника у пациентов исследуемых групп (р>0.05).

Протезирование аортального клапана и реваскуляризация миокарда приводит к значительному улучшению клинического состояния и гемоди-намических параметров пациентов как в раннем, так и позднем послеопе-рационнном периоде (достоверное снижение объемных и размерных показателей левого желудочка, существенное снижение пикового и среднего градиентов на аортальном протезе). Снижение госпитальной и поздней

смертности возможно при выявлении и адекватной оценке значимых пе-риоперативных факторов риска при отборе и подготовке пациентов к оперативному вмешательству.

Таким образом, проведенное исследование расширяет круг перио-перативных факторов риска смертности у больных, идущих на комбинированную операцию протезирования аортального клапана и КШ, что дополняет понимание механизмов ее развития и способствует разработке возможных превентивных стратегий с целью ее избежания.

На основании анализа полученных результатов опросников можно сделать вывод, что качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургической коррекции аортального клапана и реваскуляризации миокарда можно оценить как хорошее и что опросники ЭБ-Зб, МНР, ОАБ1 и Мшшесотский опросник при хронической ОТ являются надежными и удобными методиками оценки качества жизни больных после комбинированной операции протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Протезирование аортального клапана и реваскуляризация миокарда приводит к значительному улучшению клинического состояния и гемодинами-ческих параметров Анализ функционального статуса исследуемых пациентов показал, что в отдаленном периоде большинство больных находятся в 1-П ФК КУНА. Отмечена нормализация ЭхоКГ показателей: объемов и размеров ЛЖ. Уровень пикового и среднего градиентов на аортальном протезе сохраняется сниженным.

2. Протезирование аортального клапана и реваскуляризация миокарда является оптимальным методом лечения данной тяжелой категории больных о чем свидетельствуют результаты нашего исследования в котором шестимесячная выживаемость пациентов после операции составила 100%, одно- и двухлетняя - по 95,2%.

3. Независимыми факторами риска госпитальной летальности оказались низкая фракция выброса левого желудочка менее 30% (повышает риск в 17,6 раз) и продолжительность искусственного кровообращения (каждый час искусственного кровообращения повышает риск в 2,1 раза), а независимыми предикторами поздней смертности - сахарный диабет и легочная гипертензия (более 40 мм.рт.ст.).

4. Использование разных методик оценки качества жизни пациентов в отдаленном периоде наблюдения: опросники БЛ51, Миннесотский опросник, Ноттингемский профиль здоровья, БР-Зб свидетельствуют об улучшении качества жизни у данной категории больных в отдаленные сроки наблюдения после операции. Данные опросников говорят о хороших физических возможностях пациентов исследуемой группы, улучшении их психического состояния, жизнеспособности и социального статуса.

Практические рекомендации

1.В комплексной оценке эффективности хирургического лечения аортального порока и сопутствующей ишемической болезни сердца и для полного представления о влиянии заболевания на жизнь больного необходимо использовать не только инструментальные методы исследования, но и методики оценки качества жизни.

2.Снижение госпитальной летальности и риска развития ранних послеоперационных осложнений возможно при адекватной оценке значимых факторов риска при отборе и подготовке пациентов к оперативному вмешательству

3. У пациентов с низкой фракцией выброса и пролонгированным временем

искусственного кровообращения рекомендуется более агрессивный подход

с использованием механической (ВАБК и т.д.) и медикаментозной инотропной терапии.

4. В отдаленные сроки после операции всем пациентам показано динамическое наблюдение и ежегодное комплексное обследование. Список опубликованных работ по теме диссертации

1) Бокерия, JI.A. непосредственные результаты и факторы риска ранней смертности при операциях протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда / Л.А. Бокерия, Белал мохамед радван мохамед Газал //

Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 2008. - № 6. - С. 41 - 46.

2) Бокерия, Л.А. непосредственные результаты и факторы риска внутри-больничной смертности при операциях протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда / JIA. Бокерия, Белал мохамед радван мохамед Газал // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т.10. - №3. - С .98.

3) Бокерия, J1.A. . оценка результатов и качества жизни пациентов после операций протезирования аортального клапана реваскуляризации миокарда / JLA. Бокерия, Белал мохамед радван мохамед Газал // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2009.-Т.10.~№3.-С. 178.

4) Бокерия, JIA. Сочетанная патология аортального клапана с ишемиче-ской болезнью сердца современное состояние вопроса - обзор литератур / ЛА. Бокерия, Белал мохамед радван мохамед Газал // Бюллетень НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН. -2009. - Т.10. - № 4. - С.22 - 32.

5 ) Бокерия, Л А. результаты одномоментного протезирования аортального клапана и шунтирования коронарных артерий предикторы легальных исходов/ЛА. Бокерия, Белал мохамед радван мохамед Газал//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- 2009.-№5.-С.21- 26.

Подписано в печать:

16.08.2010

Заказ № 3987 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Современный уровень развития кардиохирургии, кардиоанестезиологии позволил занять хирургам довольно активную позицию по отношению к коррекции сочетанной патологии сердца. Это предусматривает восстановление внутрисердечной гемодинамики, кровоснабжения сердца, коррекцию нарушений ритма и порочной геометрии сердца (Бокерия Л.А. с соавт. 2002).

Примерно 40 лет назад, у истоков кардиохирургии, операции на сердце сопровождались довольно высокой летальностью, так что показания к операции у больных с сочетанным поражением клапанов были ограничены. Однако, одной из причин неудовлетворительных отдаленных результатов операций на сердце является именно некоррегированный клапанный порок или другая сердечная патология. Следствием вышеперечисленного является то, что пациенты с сочетанньши поражениями, подлежащие операции, имеют более высокий профиль риска и, соответственно, требуют более гибкого и вдумчивого подхода.

Частое сочетание пороков аортального клапана и ишемической болезни сердца является значимой проблемой и, несмотря на имеющиеся данные в литературе, все равно сохраняется большой интерес к вопросам оптимальной диагностики и лечения этой сочетанной патологии.

Взаимодействия между патофизиологией болезней клапанов сердца и коронарных артерий (КА) многообразны и сложны. Болезни клапанов сердца нарушают систолическую и диастолическую функцию желудочков, а болезнь КА, в свою очередь, оказывает дополнительное негативное как на сократительную способность миокарда в результате перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), так и вызывает изменения в геометрии желудочка с нарушением функции подклапанных структур сердца

Это обстоятельство послужило основанием для разработки комбинированных операций. В исследованиях конца 80-ых годов мнения авторов расходились. Одни авторы считали, что сочетанное вмешательство повышает период поперечного пережатия аорты и потенциально увеличивает риск развития периоперативного ИМ и ранней смертности по сравнению с изолированными операциями по протезированию АК (Craver J.M. et al 1988; Stahle E et al 1991; Aranki S.F. et al 1993). В исследованиях других же авторов сочетанная операция не увеличивала операционную смертность (Nunley D.L. et al 1983; Kay P.H. et al 1986; Mullany CJ. et al 1987; Czar LSC et al 1988; Lytle B.W et al 1988). Более того, по мнению ряда авторов, комбинированная операция уменьшала частоту периоперативного ИМ, госпитальную смертность и позднюю летальность по сравнению с пациентами с выраженной патологией КА, которые не подверглись КШ на момент выполнения операции протезирования аортального клапана (Lund О. et al 1990; lung В. et al, 1993).

Помимо выживаемости большое внимание уделяется понятию - «качество жизни». В настоящее время качество жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности того или иного метода лечения, дополняющим результаты клинических и инструментальных данных. Применение специальных методик анкет-опросников позволило оценить количественно субъективные представления больного о качестве своей жизни, представляя таким образом более объективную информацию, подлежащую формализованной обработке.

До настоящего времени не проводилось исследований, посвященных интегральной оценке качества жизни пациентов, оперированных по поводу пороков аортального клапана различного генеза в сочетании с ишемической болезнью сердца, опирающихся преимущественно на субъективное восприятие больных, а также сопоставление результатов операции по объективным данным и субъективным оценкам самих пациентов.

Цель и задачи исследования Цель нашего исследования заключается в оценке ближайших и отдаленных результатов, после хирургической коррекции пороков аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные результаты протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

2. Изучить отдаленные результаты протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

3. Определить факторы риска, влияющие на летальность, непосредственные и отдаленные результаты у пациентов после протезирования аортального клапана и шунтирования коронарных артерий.

4. Оценить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым в нашей стране обобщающим исследованием, посвященным оценке качества жизни пациентов после хирургической коррекции по поводу пороков аортального клапана различного генеза и реваскуляризации миокарда. Такое комплексное исследование имеет важное практическое значение для оценки эффективности хирургического лечения у данной категории больных.

Практическая ценность работы

Большое практическое значение имеют полученные данные об отсутствии достоверных различий в уровне клинических и гемодинамических данных, а также качества жизни после хирургической коррекции пороков аортального клапана различного генеза и в сочетании с реваскуляризацией миокарда; выявление факторов риска госпитальной смертности и летальности в отдаленные сроки после сочетанной операции протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

Полученные результаты позволят осуществить индивидуальный подход при лечении пациентов после протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования по поводу пороков аортального клапана различного генеза и сопутствующей ишемической болезни сердца и разработать рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения исследованныхбольных.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения приобретеннных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах.

119 ВЫВОДЫ

1. Протезирование аортального клапана и реваскуляризация миокарда приводит к значительному улучшению клинического состояния и гемодинамических параметров Анализ функционального статуса исследуемых пациентов показал, что в отдаленном периоде большинство больных находятся в 1-П ФК ЫУНА. Отмечена нормализация ЭхоКГ показателей: объемов и размеров ЛЖ. Уровень пикового и среднего градиентов на аортальном протезе сохраняется сниженным.

2. Протезирование аортального клапана и реваскуляризация миокарда является оптимальным методом лечения данной тяжелой категории больных о чем свидетельствуют результаты нашего исследования в котором шестимесячная выживаемость пациентов после операции составила 100%, одно- и двухлетняя - по 95,2%.

3. Независимыми факторами риска госпитальной летальности оказались низкая фракция выброса левого желудочка менее 30% (повышает риск в 17,6 раз) и продолжительность искусственного кровообращения (каждый час искусственного кровообращения повышает риск в 2,1 раза), а независимыми предикторами поздней смертности - сахарный диабет и легочная гипертензия (более 40 мм.рт.ст.).

4. Использование разных методик оценки качества жизни пациентов в отдаленном периоде наблюдения: опросники ОА81, Миннесотский опросник, Ноттингемский профиль здоровья, ББ-Зб свидетельствуют об улучшении качества жизни у данной категории больных в отдаленные сроки наблюдения после операции. Данные опросников говорят о хороших физических возможностях пациентов исследуемой группы, улучшении их психического состояния, жизнеспособности и социального статуса.

Практические рекомендации

1.В комплексной оценке эффективности хирургического лечения аортального порока и сопутствующей ишемической болезни сердца и для полного представления о влиянии заболевания на жизнь больного необходимо использовать не только инструментальные методы исследования, но и методики оценки качества жизни.

2. Снижение госпитальной летальности и риска развития ранних послеоперационных осложнений возможно при адекватной оценке значимых факторов риска при отборе и подготовке пациентов к оперативному вмешательству.

3. У пациентов с низкой фракцией выброса и пролонгированным временем искусственного кровообращения рекомендуется более агрессивный подход с использованием механической (ВАБК и т.д.) и медикаментозной инотропной терапии.

4. В отдаленные сроки после операции всем пациентам показано динамическое наблюдение и ежегодное комплексное обследование.