Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему:Хирургические вмешательства в диагностике и терапии лимфатических опухолей средостения и легких

09-5 322

На правах рукописи

ШАВЛОХОВ ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ

И ЛЕГКИХ

14.00.29 -гематология и переливание крови 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицииских паук Гематологический Научный Центр РАМН

Научные консультанты:

академик РАИ и РАМН Воробьев Андрей Иванович

доктор медицииских наук Караполян Суреи Роландович

Официальные оппоненты:

доктор медицииских наук, профессор Ковалева Лидия Григорьевна

доктор медицинских наук Отс Олег Николаевич

доктор медицинских паук, профессор Добровольский Святослав Ростиславович

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Защита состоится "_"_2009 г. в_ часов

па заседании диссертационного совета Д 001.042.01 при Учреждении Российской Академии Медицинских наук Гематологический Научный Центр РАМН

по адресу 125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии Медицинских паук Гематологический Научный Центр РАМН

Автореферат разослан " "_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских паук Зыбунова Е.Е.

г, И •

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диагностика и оперативное лечение опухолей средостения является наиболее сложной проблемой торакальной хирургии. Увеличение числа злокачественных процессов в средостении обусловлено за счет лимфатических опухолей, частота которых за последние 15-20 лет увеличилась более чем в два раза [Поддубиая И.Ii., 2001; Harlge P., Devesa S.S., Fraumcni J.F., 1994; Medeiros L.J., Grciner T.C., 1995; Zeeb M., Blcttner M., 2001; Pcarcc N.. McLean П., 2005; Dreiher J„ Kordysh F.., 2006; Lim U. et al., 2007; Niclcrs A. et al„ 2008].

В настоящее время морфологическая верификация диагноза основывается па данных цитологических, гистологических,

иммупофенотипических, цитогеиетичееких и молекулярных методов исследования [Воробьев A.M., 2007; Ковригииа A.M., Иробатова H.A., 2007]. Точная диагностика определяет выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Иетеетвеппо, для качественной диагностики необходим достаточный объем биопсийпого материала.

В большинстве случаев диагностика лимфатических опухолей средостения проводится но результатам исследования ткани биопсийпого периферического лимфоузла. Однако при отсутствии периферической лимфадеиопатни показана биопсия опухоли средостения с помощью различных диагностических вмешательств, таких как траиеторакалышя биопсия опухоли «толстой срезающей иглой», мсдиаетипоскопия, торакоскопия и диагностическая торакотомия. Учитывая ипвазивпый характер данных методик и нередко тяжелое состояние пациентов, с целыо безопасного выполнения вмешательства необходим правильный выбор одного из них, наиболее адекватный для каждого больного с определенной локализацией опухоли. В литературе эти вопросы освещены недостаточно.

Основным методом лечения лимфатических опухолей средостения и

легких является цитоетатичеекая химиотерапия, в .......ней степени лучевая

терапия, которые позволяют у большинства больных достичь ремиссии | Полкона М.А.,2001; Воробьев А.И., 2003J. Однако в клинической практике » терапии лимфатических опухолей используется и хирургическое лечение, а именно: удаление новообразования во время диагностической операции при отсутствии верифицированного диагноза, а также операции но поводу так называемых «остаточных опухолей». Несмотря на применение современной инструментальной диагностики (компьютерная томография, УЗИ,

радиоизотоппые методы, ангиография), в ряде случаев определить характер опухоли удается лишь в условиях диагностической торакотомии и, если се удаление не вызывает технических сложностей, оно представляется оправданным (так называемая, тотальная биопсия). В пользу этого метода свидетельствует пулевая непосредственная летальность, а также создание более благоприятных условий дня последующей терапии [Трахтенберг А.Х., 1989; Пастрик Л.Б, 1997; Побсгалов Е.С., 2002; Ricci С. et al.,1994; Bacha E.A. et al., 1998; Petrella F. et al., 2008].

Актуальность проблемы заключается и в том, что растет число больных с рецидивами заболевания, нуждающихся в быстрой, точной диагностике мсдиастипальпого образования, при проведении которой также не исключено его удаление.

Особую сложность представляет выявление морфологической структуры остаточных образований средостения (ООС). Проблема дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью остается до настоящего времени не решенной. Лучевые методы диагностики не всегда могут определить характер остаточных образований н средостении [ Трахтенберг А.Х и др., 1999; Марголип

0.В., Пи вник A.B., Готмап Л.II., 2000; Orlandi Е. et al., 1990]. Диагностика здесь особенно важна, так как при наличии остаточной опухоли увеличивается риск развития рецидива заболевания [Radford J. et al., 1988; Gossot D. et al., 2001].

Опыт торакальной хирургии показал, что в удаленном остаточном образовании средостения удается наиболее достоверно выявить наличие опухолевой пролиферации, и на основании этого определить дальнейший нлап лечения [Трахтенберг А.Х.,1999; Murphy B.R.et al.,1993; Vuky J. el al.,2001]. В ряде случаев комплексный подход к лечению лимфатических опухолей средостения и легких, включая хирургическое вмешательство, обеспечивает более благоприя тное течение и раннее достижения ремиссии.

Цель исследовании: обоснование целесообразности использования хирургических методов в диагностике и комплексной терапии лимфатических опухолей средостения и легких.

Задами исследования:

1. Разработать показания к применению хирургических методов для диагностики и лечения лимфатических опухолей средостения и легких.

2. Пронести сравнительное исследование различных хирургических вмешательств, позволяющих получить достаточное количество биопсийиого материала для многоуровневой диагностики лимфатических опухолей средостения и легких.

3.Оцепить частоту осложнений ипвазивпых методов исследования. 4.0прсдслить место и объем хирургического вмешательства в комплексном лечении лимфатических опухолей средостения и легких. 5.11ровссти анализ иптраоперациоппых и послеоперационных осложнений. 6.Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов, перенесших удаление опухолей средостения и легких.

Научная новизна работы

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности различных хирургических вмешательств в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких.

Разработана рациональная тактика применения малотрапматичных диагностических процедур у больных с большой медиастипалыюй опухолью.

Определена целесообразность оперативных вмешательств у больных с лимфатическими опухолями средостения и легких и проанализированы результаты хирургического лечения

Изучены технические особенности хирургических вмешательств у больных с опухолями средостения и легких.

Установлены особенности ведения больных после операций па средостении и легких в случае вынужденной резекции инфильтрированного опухолью возвратного и диафрагмальпого нервов.

Практическая ценность работы.

Разработана методика сравнительно безопасного получения биопсийиого материала, достаточного но объему для полноценной морфологической диагностики.

Оперативные вмешательства как этап комплексного лечения лимфатических опухолей средостения и легких позволяю!' улучшить результаты терапии данного контингента больных и увеличить продолжительность жизни.

Внедрение п практику. Предложенные дифференцированные подходы к применению хирургических методов получения биопсийиого материала при лимфатических опухолях средостения и легких используются и клинических

подразделениях ГНЦ РАМН. Разработанные оперативные вмешательства с цслыо удаления опухолей средостения и легких внедрены в практику работы ГНЦ РАМП.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа в отечественных изданиях.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждались на семинарах в отделении хирургии ГНЦ РАМН, использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН.

Результаты работы доложены па заседании №545 Московского Онкологического общества 28 февраля 2008 года. Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГУ ГНЦ РАМП «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии» 29 сентября 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена па 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 38 рисунками. Библиографический указатель включает 91 отечественных и 166 зарубежных литературных источников.

Диссертация выполнена п отделении хирургии (руководитель - д.м.и. С.Р.Караполяп) при научном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ГНЦ РАМН (директор - академик А.И.Воробьев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы.

Работа основана па изучении 228 больных с подозрением на лимфатические опухоли средостения и легких, проходивших обследование и лечение п ГНЦ РАМН с 1996г по 2008г. Из них диагностических исследований было 211, оперативных вмешательств-71 (табл.1).

Диагностические исследования (211) проведены 180 больным: трансторакальпая биопсия «толстой срезающей иглой» -42, медиаетипоскопия -39, торакоскопия — 84, торакотомия - 46. Краевую резекцию легкого при торакоекопичсских вмешательствах выполняли с помощью аппарата 1ÍNDO-GIA. Достаточность количества и информативную иолноцсшюаъ взятого материала определяли путем срочного морфологического исследования (цитологии отпечатков, гистологическое исследование замороженных тканей).

Для получения адекватного количества биоисийпого материала 154 (85%) больным было достаточно 1 исследование, 21 (12%) - 2, 5 (3%) - 3. Исследования проводили как для первичной диагностики - 137 (65%), так и для исключения рецидива или обнаружения другого заболевания после проведения химиолучевой терапии - 74 (35%).

Таблица 1.

Распределение больных по иолу и возрастным группам

Распределение больных по возрасту (лег)

Группы иол | 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 1 71-80 1 Всего

Диагностические вмешательства

Пупкциоиная муж - 7 ' 4 6 1..... 1 - 19.......

биопсия жен - 6 12 3 " _1 1 _ ... - 23

Медиастнно- муж з....... .....4 3 "" 2 - 2..... 17

скопия жен 4 7 6 'з 1 1 - 22 ""

Торакоско- муж 8...... " 14 11 " 2 ..........5 1 43

пия жен 1 19 7 " 7 5 2 - 41

Торакотомия муж 5....... 6 ...... 5 ' Т - 2 ___ 1 20

жен 2 .....18 2 3 """ .........1 - - 26

Итого муж 16 31 23 11 ... ^ 4 99 .

жен 1 50...... 27 16 " 8 ......4..... -

Хирургическое лечение опухолей средостения и легких

Первичные муж - 4 - - 1 - - 5

больные ЖС11 - - ......2 1 - - - "з.....

(ЮС муж 6 6 2 1 1 - - 16

жен 3 11 2 2 0 Г - 19

Рецидив муж жен 1 1 2 3 2 1 8

11рогрессия 11 2 } ' 2 2 Г~ 4 4 _

Прочие муж жен 2 1 2 2 " 1..... 1 1 Г" 5 ' "

Итого муж 8 13 .....4 3 з"~ ........1" " 32

жен 6 13 I 11 6 ' 1 1 2..... 39

Трансторакальную пушсциоипую биопсию «толстой срезающей иглой» проводили под контролем УЗИ в режиме реального времсии. Биопсию опухолевой ткани осуществляли па глубине 5 -12 см от поверхности кожи из одной точки в различных направлениях до 15 - 18 раз. Выбранное число пупкционных биопсий не было случайным. Па каждый вид исследования (цитологическое, гистологическое, иммупофепотипическое,

цитогепетическое, молекулярное) направляли по 2-3 столбика ткани с учетом пустых срезов.

Оперативное удаление опухолей средостения и легких выполнено 71 больному. Эти оперативные вмешательства носили и лечебный, и

диагностический характер. У 23 пациентов до операции проведены иивазивпые диагностические исследования и выявлен характер опухоли, остальные 48 - оперированы с дальнейшим установлением диагноза. Женщин было 39, мужчин - 32. Возраст больных - от 15 до 68 лет, медиана - 34г. 12 пациентам операция выполнена до проведения химиолучевой терапии, остальные 59 (83%) больных подверглись хирургическим вмешательствам после полихимиотерапии (Г1ХТ) и/или лучевой терапии (ЛТ). До операции больным проводили от 1 до 17 курсов ПХТ. Только ПХТ проводили 32 (54%) больным, комбинированную терапию (ПХТ -1ЛТ) применили 27 (46%) большим. У 34 (58%) пациентов проведено более 6 курсов ПХТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Г. Иивазивпые методы диагност ики лимфатических опухолей средостении и легких.

1.1. Пункционнаи биопсия «толстой срезающей иглой»

Трапсторакалышя иупкционпая биопсия опухоли передие-верхпего средостения проведена 42 пациентам в возрасте от 21 до 66 лет (медиана -32 года). Соотношение мужчип/жеищип - 19/23. В 35 из 42 случаев биопсия применялась для первичной диагностики опухолей средостения (1 группа), в 7 - для уточнения диагноза у больных с подозрением па лимфатические опухоли, ранее получивших различные курсы химиолучеиой терапии и других учреждениях (II группа).

Из 35 больных, которым проводилась первичная диагностика с помощью пункциошюй биопсии, диагноз удалось установить у 31 (89%). Более 70% приходилось па долю лимфатических опухолей (табл.2).

Таблица 2

Результаты пушециоипой биопсии первичных больных (I группа)

Первичные больные (35)

Верифицированные диагнозы

Лимфогранулематоз,^ Лимфосаркома Злокачественная тимома Рак тимуса Гиперплазия тимуса

итого.....

Число больных

9 -I- 4*

' 12(34%) 3(9%)

2(6%)

иол

М

х

5

2 3 П

Ж

" 7~ 7 2

2 18"

...... 35(100%)

Примечание: * - диагноз ЛГ'М установлен на торакотомии

Диагноз лимфогранулематоза (ЛГ'М) установлен в 9 случаях, первичной медиастипалыюй В-клеточпой лимфосаркомы (ЛС) - в 10, Т-клеточной ЛС с поражением средостения - 2, злокачественной тимомы - 3, рака тимуса - 2, гиперплазии тимуса - 5. Остальные 4 больных были оперированы с радикальным удалением опухоли и последующей верификацией диагноза. Установлен ЛГ'М, причем у 3-х пациентов - с саркоматизацией. Результативность метода и этой группе составила 89%.

И одном случае у больной с синдромом едавлепия верхней полой вены, (диагноз: первичная В круппоклеточпая ЛС средостения высокой степени злокачественности), когда остро стоял вопрос о возможности развития тампонады сердца, терапия была начата через 2 часа после нупкциопной биопсии с последующим положительным эффектом. Это показывает, что в терапии неотложных состояний, обусловленных опухолью средостения, пункциоппый метод обеспечивает быструю диагностику и выбор адекватной терапии.

Одной из наиболее сложных проблем в диагностике лимфатических опухолей средостения является пересмотр диагнозов ранее установленных без достаточного морфологического подтверждения в других лечебных учреждениях, у больных, которым проводили различные курсы химиотерапии. Ьольпых ЛГМ было 4, ЛС - 2, миеломиая болезнь - 1 (табл.3). Пи у одного из 7 больных, которые получили от I до 8 курсов химиотерапии,

при пупкционпой биопсии пс удалось определить истинный диагноз опухоли. И только после хирургического удаления опухолевых масс выявляли морфологическую картину заболевания.

Таблица 3

Результаты пуикциопной биопсии у больных, получавших ПХТ (II группа)

Заболевания

ЛГМ

ЛС

Миеломпая болезнь

Число больных

Результаты пупкционпой биопсии

Не установлен Не установлен Нсйрофиброма

Результаты биопсии на торакотомии

ЛГМ

хпзл*

Злокачественная тимома Добро качествен пая тимома Плазмоцитома

Число больных

з............

1 I

I

1 .....

Примечание: *- хроническое псспецифическое заболевание легкого

Среди 7 оперированных больных у 3-х подтвержден диагноз ЛГМ, у остальных удалось установить совсем иные заболевания, чем были до хирургического вмешательства: злокачественную тимому, доброкачественную тимому, солитарную пдазмоцитому средостения, хроническое псснецифичсскос заболевание легкого. Несмотря па малое число наблюдений (7 больших), наш опыт свидетельствует о неэффективности пупкционпой биопсии у данной категории больных.

Осложнение при биопсии наблюдалось в одном случае (2,8%) в группе первичных больных: у больной возник гемоторакс, потребовавший плевральной пункции (эвакуировано 80 мл крови).

Усовершенствованная нами методика пупкционпой биопсии коренным образом отличается от стандартных методик, описываемых в литературе [Петсрсоп К.Е., Никора Г1.И., 1977; Глупжо В.Р., 1980; Ben-Yehuda D. ct al.,1996; Рарра V. et al., 1996; Sklair-Levy M. ct al. 1998; dc Kervilcr E. el al„ 2000]. Проведение именно множественных пункций (до 15-18 раз) из одной точки в разных направлениях обеспечивает высокую информативность метода, а выполнение исследования под контролем УЗИ в режиме реального времени делает его достаточно безопасным вмешательством.

При остаточных образованиях средостения и случае отрицательного результата пуикционпой биопсии делать окончательное заключение об отсутствии опухоли сомнительно, т.к. из-за развившегося фиброза островки опухолевой ткани могут не попасть в зону действия иглы, а значит, результаты исследования могут оказаться ошибочными. В этих случаях показана торакоскопическая биопсия или оперативное удаление образования.

Таким образом, метод биопсии медиастииалыюй опухоли «толстой срезающей иглой» позволяет получить из глубины опухолевой ткани количество материала достаточное для проведения многочисленных (морфологических, молекулярных и цитогеиетичсских) исследований для первичного установления диагноза. Метод показан при медиастииалыюй опухоли, размерами не менее 5см в диаметре (для размаха иглы при пункции в разных направлениях), выбухающей в плевральную полость, и непосредственно примыкающей к передней грудной стенке.

Трапеторакальпая пупкциоппая биопсия в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких у больных после проведения ПХТ не позволяет установить правильный диагноз. Поэтому у дайной категории больных угот метод исследования не показан. 1.2. Мсдиаст иноскония

Мсдиастипоскопию проводили больным, у которых при компьютерной томографии (1СГ) органов грудной полости выявлялось увеличение паратрахеальных и трахеобропхиальпых лимфатических узлов. Исследованы 3е) пациентов, которым была выполнена мсднастиноскопия с цслыо верификации диагноза. Возраст больных колебался от 15 до 79 лет (медиана -37лст). Мужчин было 17, женщин - 22. Первичных - 30 больных (I группа). Показанием к проведению данного исследования являлась впервые выявленная впутрнгрудпая (ггаратрахеальпые, трахсобромхиальпые узлы) лммфадепопатия с различной степенью выраженности клинических проявлений. II группа — 9 пациентов с ранее установленными лимфатическими опухолями, получившие различные курсы ПХТ, но с сохраняющимися увеличенными медиастииальпыми лимфоузлами. Мсдиастипоскопия проводилась им с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания.

Среди 30 больных I группы диагноз удилось установить у 28, из них в I 1 (37%) случаях обнаружены лимфатические опухоли: в 7 -ЛГМ, в 4-ЛС (табл.4). У остальных 17(57%) больных выявлены пеопухолевыс заболевания: в 11 случаях саркоидоз Бека, в 5 - туберкулез (Т1эС), в I -

гиперплазия тимуса. У 2 (6%) больных обнаружены метастазы рака почки и легкого. В 2 случаях результаты биопсии были неинформативиыми, что потребовало переход на торакоскопию в одном случае и торакотомию в другом. Установлены ЛГМ и ЛС.

Таблица 4

Результаты биопсии путем медиастиноскопии у первичных больных ______(I группа)______ ______

Верифицированные диагнозы Лимфогранулематоз Первичные больные (30)

Число больных пол конверсия

М Ж

7 (24%) 2 5 Торакоскопия 1

Лимфосаркома 4(13%) 3 1 Торакотомия 1

Саркоидоз 11(37%) 2 9

Туберкулез 5 (17%) 1 4

Гиперплазия тимуса 1(3%) 1 ............-..........-..........................-............

Метастазы рака почки 1(3%) 1

Метастазы рака легкого 1(3%) 1 9 21

ИТОГО 30 (100%) 2

Биопсийпый материал для гистологического исследования при проведении медиастиноскопии обычно представлен участками

лимфатического узла, измененной клетчаткой переднего средостения, частью вилочковой железы. Во всех случаях биоптат подвергали срочному гистологическому исследованию и диагностическую процедуру не закапчивали, пока не получали положительный результат. Если морфологический ответ не соответствовал характеру патологического процесса в средостении, данным клинической картины, тогда переходили на другие методы исследования, такие как торакоскопия или торакотомия. Из 30 больных только у 2 материал был иеинформативпым, и медиаетипоекопия сменялась конверсией. Результативность метода в 1-й группе составила 93%.

Вторая группа из 9 больных была представлена следующими заболеваниями: ЛГМ - 4 больных, В- и Т-клеточные ЛС - 3, лимфобластная ЛС -1, зрелоклеточпая лимфома -1 (табл.5).

Таблица 5

Результаты биопсии путем медиастипоскопии у больных, получавших ПХТ

(II группа)

Заболевания Число больных 9 Результаты биопсии

пол

М Ж Рецидив Ремиссия Конверсия

Л им фогра! 1улематоз 3 1 2 2 Торакоскопия 2 Торакотомия 1

Крупноклеточные лимфосаркомы Лимфобластная лимфосаркома 3.........._ 1 2 1 ____________1....... Торакоскопия 1

Зрелоклеточиая лимфома 1 I

ИТОГО 8 1......... 5 4 ........._..............4______________

Больные получили различные курсы химиолучевой терапии и до недавнего времени находились в ремиссии. В связи с ухудшением состояния и увеличением впутригрудпых лимфоузлов не исключалась вероятность рецидива или другого заболевания. Среди 9 больных удалось выявить в 5 случаях рецидив заболевания, в 4 — ремиссию. В 4 случаях медиастиноскопия дополнялась торакоскопией или торакотомией в связи с сомнениями в диагнозе, а именно, обнаружением фиброза, некроза в биопсийиом материале. УЗ - изменения, выявленные па медиастипоскопии, соответствовали изменениям, обнаруженным па торакоскопии, что подтверждало ремиссию. Лишь у I больного па медиастипоскопии не удалось установить рецидив заболевания, который был подтвержден па торакотомии. Осложнений на медиастипоскопии не отмечено. Результативность метода в этой группе - 89%.

Среди 39 больных, подвергшихся медиастипоскопии, у 36 удалось получить достоверное заключение. В 3 случаях биопсийный материал был малоинформативен, и медиастиноскопия сменялась торакоскопией или торакотомией. Результативность метода в целом составила 92%. Медиастиноскопия рассматривается как менее ипвазивный, по сравнению с торакоскопией и торакотомией, и достаточно информативный метод с целыо верификации диагноза при увеличенных лимфатических узлах

паратрахеальпой, трахеоброихиальпой областей переднего средостения как у первичных больных, так и у больных лимфатическими опухолями, получивших химиолучевую терапию. При медиастииоскопии дифференциальная диагностика у первичных больных в 90% случаев проводилась между лимфатическими опухолями средостения, саркоидозом и туберкулезом.

Таким образом, мсдиастнноскопии показана для установлении диагноза у первичных больных внутригрудными лимфадсионатиями, с цслыо подтверждении рецидива у больных с лимфатическими опухолями средостения после проведении ПХТ и/или лучевой терапии, при дифференциальной диагностике между лимфатическими опухолями средостения и опухолями другого геиеза.

1.3. Торакоскопии

Больным с подозрением на лимфатические опухоли средостения и легких проведено 85 диагностических торакоскопии. I больной торакоскопия выполнялась дважды. Среди пациентов: женщин -41, мужчин - 43. Возраст их колебался от 15 до 72 лет, медиана- 34 года. Все больные в зависимости от проводимого лечения были разделены на 2 группы. I группа - 53 больных, которым проводилась первичная диагностика лимфатических опухолей средостения и легких; II группа - 31 пациент с рапсе выявленными лимфатическими опухолями средостения и легких после различных курсов ПХТ. Для них торакоскопия проводилась с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания.

Среди 53 первичных больных большинство (68%) составляли пациенты ЛГМ и ЛС (табл/)). У остальных выявлены разные заболевания, которые как показали паши исследования, наиболее часто присутствуют в

дифференциальной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого. Такие злокачественные новообразования как рак тимуса, злокачественная тимома, метастазы рака легкого в средостение, злокачественная тератома установлены у 7 (14%) больных, для которых характерна была сходная симптоматика, клиническое течение и рентгенологическая картина, что нередко оказывалось причиной установления ошибочных диагнозов па предыдущих этапах исследования. Поэтому при любых сомнениях в достоверности диагноза необходимо применять диагностическую торакоскопию.

Таблица 6

Результаты торакоскопической биопсии опухоли средостения и легких у первичных больных (I группа).

Первичные -53* больных

Верифицированные диагнозы (исследований 54)

Число пол Переход на

больных М Ж торакотомию

Лимфогранулематоз, 18(33%) 7 11 2

Лимфосаркома 19(35) 9 10 2

Гиперплазия тимуса 3(5%) 1 2

Рак тимуса 2 (4%) 2

Злокачественная тимома 2 (4%) 2

Рак легкого 2 (4%) 2

Злокачественная тератома 1(2%) 1

Злокачественная мезотслиома 1(2%) 1

Киста перикарда 1(2%) 1

Реактивный плеврит 2(4%) 1 1

Диагноз не установлен 3(5%) 2 1 2

ИТОГО 54 28 26 6

* - одной больной торакоскопия проводилась дважды

В 38 (70%) случаях выполнялось срочное гистологическое исследование с цслыо подтверждения факта наличия опухоли во взятом материале. У б (16%) их них возникла необходимость повторных биопсий в ходе операции вследствие пеинформативности исследуемого материала, т.е. каждый шестой больной после срочной биопсии нуждался в проведении повторной биопсии. В случае невозможности морфологической верификации диагноза при ограниченном опухолевом процессе, который локализовался в средостении или в легком, показан был переход на торакотомиго и удаление новообразования.

В 48 (89%) случаях, благодаря торакоскопии, удалось получить достаточный материал для морфологического исследования и установить правильный диагноз. У 6 больных потребовался переход па торакотомию (конверсия) для окончательной верификации диагиоза. В 4 случаях из иих конверсия осуществлялась сразу после торакоскопии. Причинами конверсии являлись выраженный спаечный процесс плевральной полости у одного больного и невозможность морфологической верификации па торакоскопии

(фиброз, некроз) у 3-х других. Остальные 2 больных были оперированы через 1 - 2 недели после диагностической торакоскопии »следствие малого количества и неипформативпоети биопсийиого материала. У 3 из 6 больных в связи с невозможностью получить достоверную информацию о характере новообразования, было принято решение об оперативном удалении всего массива первичной опухоли с диагностической и лечебной целыо.

В число первично диагностируемых больных были включены 6 пациентов, которым па основании трапсторакальпой пупкциоппой биопсии опухоли средостения и трансбропхиальпой пупкциоппой биопсии (па фибробронхоскопии) легкого установлены ЛГМ и ЛС и проведены I - 2 курса химиотерапии. В 4 случаях первичное установление диагноза и проведение химиотерапии было осуществлено в других лечебных учрежденинх без четкой морфологической верификации диагноза. При торакоскопии у больного с диагнозом ЛС выявлена злокачественная тимома, а у 3 больных с ранее установленным ЛГМ диагноз не удалось верифицировать. У 2-х больных с учетом положительного эффекта на первых двух ранее проведенных курсах ПХТ терапия была продолжена но прежней схеме. У третьей больной в связи с локальным поражением верхней доли левого легкого проведена торакотомия, верхняя лобзктомия. Установлено хроническое нсепсцифичсское заболевание легкого.

У 2 больных с ЛС пупкциоппая биопсия осуществлялась в ГНЦ РАМН по разработанной методике. В обоих случаях подтвержден предполагаемый диагноз первичная медиастипальпая В-круппоклеточпая ЛС и терапия продолжена.

На торакоскопии в 44 (81%) случаях отмечено поражение лимфоузлов средостения, в 8 (14%) - сочетаппос поражение лимфоузлов средостения и/или плевры и/или ткани легкого. Изолированное поражение ткани легкого и плевры выявлено по I (1,8%) случаю каждый.

Отмечено 1 (1,8%) иптраоперационпое осложнение с летальным исходом у больного с массивной опухолью средостения (злокачественная мезотелиома), прораставшей п легкое, перикард, грудную етепку, с синдромом сдавлепия верхней полой вены. При наложении пневмоторакса произошла остановка сердечной деятельности, вероятно, вследствие смещения средостения.

Результативность торакоскопии при первичной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого составила 89%.

II группа - 31-больной с лимфатическими опухолями средостения и легких, которым проводили различные курсы химиолучевой терапии (табл.7).

Среди них: 21 больной ЛГМ, 9 - В- и Т- клеточной ЛС и одни - зрелоклеточиой лимфомой. Только у 24 (77%) пациентов на торакоскопии удалось окончательно установить диагноз. Это стало возможным вследствие полноценного осмотра и безопасного выполнения биопсии с последующим морфологическим исследованием. В остальных 7 случаях показан был переход на торакотомию. Причиной конверсии у 2 больных был тотальный адгезивный плеврит, у 3 - определялся фиброз при неоднократных попытках биопсий, у 2 - невозможность технически выполнить резекцию легкого с помощью аппарата ЕЖЮ-01Л вследствие патологически измененного (инфильтрация) участка его паренхимы.

Таблица 7

Результаты торакоскопической биопсии у больных, получивших IIXT

(II группа)

Результаты биопсии Заболевания ИТОГО

ЛГМ ЛС Зрелоклеточпая лимфома

Рецидив 10(1*) 2 12

Прогрессия Ремиссия: -фиброз -пневмония -ТБС -рак легкого -гиперплазия тимуса 2(1**) 3(2*) 5(1*) 2 4

2(1*) 1 1 1 1* 14

Частичная 1(1*) 1

ремиссия

ИТОГО 21 .....................9 ................. _ 1............ ............. 31..............

Примечание: * - случаи перехода па торакотомию.

**- случай выявления прогрессии ЛГМ -I- TBC

При выявлении фиброза ткани легкого или узлов средостения на торакоскопической биопсии окончательная диагностика па этом не заканчивалась. Результаты проведенных оперативных вмешательств показали, что среди 3 больных, у которых на торакоскопии при гистологическом

исследовании подтверждался фиброз, на торакотомии n I случае обнаружена остаточная опухоль. Несмотря на, казалось бы, убедительные данные об отсутствии опухолевого процесса, возникшие сомнения необходимо решать па торакотомии.

У 22 (71%) больных выполнялось срочное гистологическое исследование опухоли средостения, легкого, участка плевры. В остальных случаях биопсийный материал исследовался в плановом порядке. Рецидив с поражением легкого обнаружен в 5 случаях; с поражением средостения - 3; легкого и средостения - 2; плевры и перикарда -1; легкого, средостения и плевры -1. Из 12 больных с рецидивом заболевания у 9 подтверждался ранний рецидив, у 3 рецидив возник через 2, 10, 12 лет после химиолучевой терапии по поводу ЛГ'М. Среди 4 больных, у которых отмечалась прогрессия заболевания, у 3 выявлено поражение легкого, у 1 - средостение.

Из 16 больных в связи с установлением рецидива и прогрессии основного заболевания у 11 (69%) выявлено поражение легочной ткани, у 2 (18%) из них обнаружены локальные поражения: ателектаз доли, сегмента. Несмотря па высокий риск проведения торакоскопии у дайной группы больных (адгезивный плеврит, внутриплевральпое кровотечение), в

большинстве случаев удавалось осуществить исследование без серьезных иптраоперациоппых осложнений.

С целыо исключения вторичной опухоли биоптат получали из нескольких участков пораженного отдела или органа. Рак легкого выявлен у 2 (6%) больных крушюклеточпой апаплазироваппой JIC и зрелоклеточпой лимфомой, причем в 1 случае показан был переход на торакотомию вследствие адгезивного плеврита.

Дифференциальная диагностика в большинстве случаев проводилась между рецидивом основного заболевания и инфекционным процессом. Среди выявленных 7 случаев пневмоний 5 протекали атипично и были вызнаны Pneumocysta carinii, а также герпсс-вирусами: цитомегаловируеом (CMV), Эпштейна-Барр (EBV), вирусом простого герпеса (HSV), что подтверждалось иммуногистохимичсскими методами с помощью мопоклопальпых антител к вирусному антигену. Наряду с этим в выявлении этнологического фактора дополнительно применяли микробиологические и вирусологические исследования. У 2 больных обнаружен туберкулез, который проявлялся экссудативпым плевритом и гипертермией.

Осложнений па торакоскопии во II труппе пациентов не отмечено. В послеоперационном периоде в одном случае наблюдался ограниченный

плеврит, который удалое:, купировать антибактериальной терапией и дренированием плевральной полости. Результативность торакоскопии у больных после химиолучевой терапии составила 77%.

Таким образом, торакоскопия как малоинвазивная хирургическая операция занимает одно из основных мест в диагностике лимфатических опухолей средостения, плевры и легких, особенно у первичных больных. Во всех случаях количество биопсийпого материала было достаточно для цитологического, гистологического, иммупофепотипического,

цитогсмстичсекого и молекулярного исследований. На торакоскопии в обязательном порядке должно проводиться срочное гистологическое исследование. При иеипформативпости проводимого исследования показан переход па торакотомию.

Торакоскопия показана для:

- морфологической верификации лимфатических опухолей средостения и легкого;

- оценки характера и распространенности опухолевого процесса при лимфатических опухолях средостения и легкого;

- решения вопроса о необходимости оперативного удаления ограниченной лимфатической опухоли средостения и легкого;

- уточнения диагноза с целыо подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания у больных с лимфатическими опухолями средостения и легкого, получивших ранее химиолучевую терапию;

выявления сопутствующих инфекционных осложнений, не диагностируемых иными методами.

1.4. Диагностическая торакотомии

Диагностическая торакотомия является завершающим этапом в диаг ностике лимфатических опухолей средостения и легких. Исследованы 46 больных. Женщин было 26, мужчин -20. Возраст больных - от 15 до 72 лет, медиана - 31 год. Все больные были разделены па 2 группы. Первая - 18 больших, которым проводилась первичная морфологическая верификация опухоли (табл.8). Вторая группа состояла из 28 пациентов с ранее установленными диагнозами лимфатических опухолей средостения и легких, получивших различные курсы 11ХТ и лучевой терапии.

Таблица 8

Результаты биопсии у первичных больных путем торакотомии

(I группа)

Число пол

Верифицированные диагнозы больных М Ж

Лимфогранулематоз 6(1*) 2 4

Лимфосаркома 6(1*) 2 4

Рак тимуса 2 2

Саркоидоз 1 1

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 1 1

Фиброзирующий альвеолит 1 1

Не установлен 1* 1

ИТОГО 18 8 10

Примечание: * - случаи адгезивного плеврита.

Одним из показаний к проведению диагностической торакотомии являлось наличие спаечного процесса в плевральной полости, который определялся при торакоскопии. В наших наблюдениях только уЗ (17%) из 18 больных (I группа) выявлен адгезивный плеврит. В остальных 15 (83%) случаях, несмотря па то, что торакотомия имеет высокие разрешающие способности, как показал последующий анализ накопленного нами 10-лстисго опыта, были прямые показания к торакоскопии, особенно при выявлении саркоидоза, фиброзирующего альвеолита и злокачественной фиброзной гистиоцитомы.

Среди 18 больных лишь у одного ие удалось выявить истинный гистогенез опухоли, у 12 (67%) обнаружены лимфатические опухоли: ЛГМ -6, ЛС - 6. В остальных случаях удалось установить рак тимуса -2, саркоидоз - 1, фиброзирующий альвеолит - 1, злокачественную фиброзную гистиоцитому - 1. В 13 (72%) случаях на операции проводилось срочное гистологическое исследование. Осложнений во время диагностической торакотомии и в послеоперационном периоде не отмечено.

Следовательно, только у 3 (17%) из 18 больных оказались прямые показания к проведению диагностической торакотомии.

Исследованы 28 пациентов (II группа) с лимфатическими опухолями средостения и легких, которым проводили различные курсы химиолучевой терапии: ЛГМ - 23 больных, В- и Т- клеточные ЛС - 3, зрелоклеточные лимфомы - 2 (табл. 9). Больные получали от 3 до 14 курсов ПХТ и различные дозы лучевой терапии.

Таблица 9

Результаты биопсии у больных на торакотомии, получивших ПХТ (II группа)

Заболевания

Результаты ИТОГО

биопсии Зрелоклеточиая

ЛГМ ЛС лимфома

Рецидив 8 8

Прогрессия 5 2 1 8

Ремиссия: 12

-пневмония 2 1

-ТБС 5

-рак легкого 1

-прочие 3

ИТОГО 23 3 2 28

Среди 28 больных у 9 (32%) были прямые показания к диагностической торакотомии. Так, в 6 случаях обнаружена картина тотального адгезивного плеврита; в 2 - невозможность технически выполнить резекцию легкого иа торакоскопии вследствие патологически измененного участка его паренхимы; в 1 случае при торакоскопии не удавалось обнаружить деструктивных изменений, и диагноз оставался неясным. У остальных 19 (68%) больных для диагностики следовало применять торакоскопию как менее инвазивный метод исследования, особенно у пациентов после химиолучевой терапии.

Срочное гистологическое исследование проведено в 9 (32%) случаях. Среди 23 больных ЛГМ у 8 выявлен рецидив, у 5 - прогрессия заболевания. Следует отмстить, что из 13 больных с рецидивом и прогрессии, в 9 случаях превалировали саркомпые варианты ЛГМ. У большинства больных ЛГМ отмечались ранние рецидивы и только в 3 случаях - поздние, через 2 года.

Среди 5 больных ЛС и зрслоклсточпыми лимфомами профессия определялась в 3 случаях.

Из 28 больных II группы ремиссия установлена у 12 (43%) больных. Среди них в 5 случаях выявлен туберкулез; в 3 - пневмонии, вызванные Pncumocysla carinii, F.BV, HSV2 и аспергиллами; в 1-обнаружен рак легкого; в 1 - постлучевой перикардит; в 2 - фиброзные изменения в легких. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не выявлено.

Таким образом, диагностическая торакотомия оказалась, безусловно, востребованной в 26% случаев (12 из 46 больных) и была показана: для первичной морфологической верификации лимфатической опухоли средостения и легких в случае адгезивного плеврита; при обширном опухолевом процессе, поражающим более 'Л грудной полости; при невозможности установления диагноза другими методами исследования; для подтверждения сохраняющегося опухолевого заболевания, выявления рецидива, или обнаружение нового заболевания у больных с установленными ранее лимфатическим опухолями, получивших химиолучевую терапию, в случае выраженного спаечного процесса в плевральной полости; для визуальной и морфологической оценки опухолевого процесса у больных с остаточными образованиями средостения и/или легкого.

П. Хирургическое лечение лимфатических опухолей средостении и легких.

Все оперированные больные, которым была удалена опухоль средостения и/или легкого, были разделены па 5 групп. В 1 группу (первичные больные) включены 8 больных с впервые выявленными JU'M и J1C, не получавшие Г1ХТ или лучевую терапию. Во 2-ю группу вошло 35 больных ЛГМ и ЛС с остаточными образованиями средостения и легких. В третью группу было включено 9 больных ЛГМ и ЛС, оперированных в период рецидива; в 4-ю группу - 8 больных в период прогрессии заболевания. В 5 группу включили 11 больных, у которых ошибочно диагностированы или были подозрения па лимфатические опухоли средостения.

Основным принципом при выборе тактики хирургического вмешательства у больных с опухолями средостения и легких являлись ограниченность опухоли и отсутствие инвазии магистральных сосудов, сердца.

Под термином «радикальные операции» подразумевали удаление всего видимого массива опухолевого конгломерата с окружающей

клетчаткой. Операции после массивной ПХТ и лучевой терапии проводятся в условиях фиброза клетчатки средостения и нарушенных тонографоапатомичсских взаимоотношений между органами и сосудами средостения, на фоне повышенной кровоточивости и раиимости тканей. Из особенностей операций следует отметить плотные сращения опухолевой и/или рубцовой ткани с перикардом, легким, крупными сосудами и нервным стволом.

2.1. Первичные больные - 8 человек, (ЛГМ -7 и ЛС- 1), не получавшие ранее химиолучевую терапию. Среди пациентов с вовлечением средостения, массивное опухолевое поражение - «bulky disease» наблюдалось у 3 (2 - ЛГМ, 1 - ЛС). В наших исследованиях у 7 из 8 больных определялись ограниченные массивные опухоли: у 3 - в средостении, у 3 -- в средостении и легком, у 1 - в легком. У этих пациентов инвазии крупных сосудов не отмечено как при обследовании до операции, так и иптраоперациопио. Напротив, у последнего больного опухоль была гигантских размеров, диффузпо поражала средостение и легкое, прочно окутывала магистральные сосуды. Данные изменения выявлялись и при дооперациоипом обследовании. До операции па основании инструментальных методов исследования только у 3 больных удалось верифицировать диагноз. В других случаях диагноз оставался неясным или установлен ошибочный.

По характеру проведенной операции большие были разделены па 3 группы: удаление опухоли средостения - у 4 больных, удаление опухоли легкого - 1, удаление опухоли средостения и легкого - 3. Торакотомный доступ применен у 5, продольная стерпотомия — у 3. Масса удаленных новообразований средостения составляла от 70 до 470г.

В большинстве случаев, учитывая локальный характер поражения, объем операции сводился к удалению ограниченного участка опухоли или части легкого. Ьолышму с диффузным поражением легкого и средостения произведена расширенная пульмопэктомия с удалением опухолевого конгломерата из средостения. В данном случае выполнение пульмонэктомии считаем необоснованной. Проведение больших сочетаппых операций, включающих экстирпацию опухоли средостения и легкого, резко отягощает состояние больного и надолго затягивает период реабилитации. Особенно следует учитывать, что больным с рецидивными и прогностически неблагоприятными формами ЛГМ, необходимо проведение более

интенсивных курсов ПХТ | Воробьев А.И., 20031. Однако пациенты, перенесшие большой объем операции, в том числе и пульмопэктомию, ис

способны в связи с низкими функциональными резервами переносить агрессивную противоопухолевую терапию и остаются па паллиативных курсах Г1ХТ, что в конечном итоге приводит к прогрессии заболевания.

Из 8 больных, которым проводили химиолучевое лечение после операции, у 7 была достигнута полная ремиссия. У больного ЛГМ (саркомпый вариант) с обширным диффузным поражением средостения и легкого заболевание прогрессировало, и он умер через 6 месяцев после операции. Из 7 больных, достигших полной ремиссии, умерла I больная ЛГМ от развившегося через 2 года вторичного острого миеломопобластпого лейкоза. Остальные 6 пациентов до настоящего времени здоровы. Сроки наблюдения - от 2 до 7 лет-. Интраоперационной летальности не было.

Из тяжелых послеоперационных осложнений отмечалось внутриплевралыюе кровотечение у больного ЛГМ с обширным поражением средостения и легкого, потребовавшее повторного оперативного вмешательства и остановки кровотечения. Остальные осложнения: парез гортани -1, плеври т - 2, нагноение послеоперационной рапы - 2.

Таким образом, оперативное лечение первичных больных лимфатическими опухолями средостения и легких предусматривает возможность радикального удаления или резекции опухоли с последующей химиолучевой терапией. Оно показано при локализованной форме опухоли и отсутствие инвазии магистральных сосудов, сердца. В случае распространенного опухолевого поражения средостения и легких проведение сочстапных или комбинированных операций недопустимо. Операция должна ограничиться резекций опухоли, не отягощая состояние больного. В послеоперационном периоде каждый больной должен иметь возможность получения адекватной химиолучевой терапии.

2.2. Остаточные образования средостения и легких.

35 пациентов, в том числе 16 мужчин и 19 женщин, были подвергнуты удалению остаточных образований средостения и легких. вольные ЛГМ составили 22, ЛС - 13. У одной больной заболевание проявлялось поражением легкого, а в остальных случаях до лечения наблюдалось массивное опухолевое поражение средостения.

У больных ЛГМ были диагностированы: модулярный склероз I типа - у 8, синтициалыю-клеточпый тип - у 12, смешаиио-клсточиый вариант' - у 2. Распределение но стадиям было следующим: ПА-у2, ПВ-5, ШЛ-1, П1В -4, 1УЛ-1, 1УВ-9. В-клеточная ЛС диагностирована у 9 больных,Т -

клеточная JIC - 3, Т- лимфобластная лимфоеаркома - I. Распределение по стадиям: ITA - у 3 пациентов, IIB - 4, ШВ - 1, IVA - 1, IVB - 4.

До операции больным проводилось от 3 до 12 курсов ПХТ (6 курсов ПХТ и больше получили 68% пациентов). Комбинированная терапия (ПХТ+ЛТ) была у 12 (34%) больных.

При гистологическом исследовании удаленного остаточного образования в 18 (51%) случаях из 35 были выявлены разрастания опухолевых клеток (табл.10). У остальных больных в удаленной ткани выявлены фиброз с очагами некроза, остатки вилочковой железы с кистозными полостями, туберкулез.

Таблица 10

Результаты гистологического исследования удаленных остаточных ______________________________образований средостения и легких. _ ___ _____

Гистологическая картина

Заболевание Опухоль фиброз ВСЕГО

ЛГМ 10 12 22

лс 8 5 13

итого 18(51%) 17(49%) 35

Радикальные операции были выполнены у 33 (94%) больных. В 2-х случаях вследствие опухолевой инфильтрации крупных сосудов (дуги аорты, плечеголовпого ствола, верхней полой вены) операции ограничились лишь резекцией опухоли. Радикальное хирургическое вмешательство у таких больных сопряжено с высоким риском травматического повреждения жизненно важных органов, магистральных сосудов. Следует отметить, что у больных, перенесших химиолучевую терапию, имеется высокий риск развития во время или сразу после операции сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений [Птушкип В.В.,2004]. Поэтому в некоторых случаях безопаснее проводить удаление части опухоли, сведя к минимуму возможность интраоиерациопных и послеоперационных осложнений. Это позволило добиться полной ремиссии в течение 9 лет у 2 больных, которым после резекции опухоли успешно была проведена химиолучевая терапия.

У 14 (40%) из 35 больных удаление ООС сочеталось с резекцией легких: краевые резекции - у 7, удаление долей легкого - 5, билобэктомия -1, удаление сегментов - I, В 2 случаях поражения касались только легочной ткани, в связи

2fi

с чем выполнялись операции па легких: удаление нижней доли — у 1 больного, удаление верхней доли - у 1.

Вопрос об объеме операции в каждом конкретном случае должен решаться строго индивидуально. Поскольку заранее неизвестно расположение опухолевых клеток в фиброзном массиве, целесообразно удалять его в полном объеме или выполнять резекцию из разных мест. Особенно это касается остаточных образований, представленных фрагмептированпыми участками, расположенными изолированно друг от друга. Все подозрительные участки па операции подлежат удалению или резекции. В одном наблюдении у больного 16лет (диагноз: ЛГМ, модулярный склероз II типа, IVAa ст., состояние после б курсов ПХТ по схеме ВЕАСОРР -усиленный, ООС) п ходе оперативного вмешательства удалены 3 образования: киста тимуса, ткань редуцированного тимуса и конгломерат ретрокавальных лимфоузлов. Только в последнем образовании обнаружено значительное разрастание крупных и средних аиаплазироваппых лимфоидных клеток, рыхло лежащих в фиброзной стромс. Иммуногистохимическос исследование подтвердило наличие остаточной опухоли. В последующем проведены 2 курса ПХТ по схеме Dcxa-BEAM, достигнута полная ремиссия; срок наблюдения за больным 5 лет. Оперативное пособие в диагностике остаточных опухолей средостения и легких должно основываться на тщательном и внимательном изучении данных ICT, УЗИ средостения и ецшггиграфии с г,7СА-цитратом.

Хирургические вмешательства проведены с интервалом от 1 до 8 месяцев после завершения консервативной противоопухолевой терапии. Масса удаленных образований составляла ЗОг- 250г, размеры -отЗх4смдо 12x10 см. Вскрытис перикарда проводили как с целыо удаления сращенных с ним мсдиастипальпых опухолей, так и с цслыо определения распространенности опухолевого инфильтрата.

В наших наблюдениях вскрытис перикарда выполнено у 26 (74%) больных, из них в 11 (31%) случаях были показания к cí o резекции в связи с прорастанием опухоли. В 16 (46%) наблюдениях в связи с вовлечением в опухолевый процесс вынужденно пересечены: в 2 случаях - диафрагмальный нерп с обеих сторон, в 1 - блуждающий перв с обеих сторон, в 5 - возвратный нерв.

Несмотря па значительные технические трудности, в большинстве случаев удавалось радикально удалить ООС и фиброзную клетчатку средостения без серьезных иптраоперациоппых осложнений. Технические проблемы чаще возникали при расположении опухоли в центральной части

средостения на уровне верхней полой вены, плечеголовиых вен, легочного ствола, дуги аорты и сё магистральных ветвей. В наших наблюдениях у 19 (54%) больных опухоль занимала центральное положение, вовлекая в процесс, в той или иной степени, магистральные сосуды. В 14 (40%) случаях опухоль локализовалась кнаружи от крупных сосудов, прорастая в перикард и/или в легкое. В 2-х случаях поражение касалось только легкого. Иптраонсрационныс осложнения. В 4 случаях при отделении опухоли отмечены надрывы крупных сосудов, что потребовало у 3 - ушивания дефектов верхней полой вены и илечеголовных пси; у I - перевязка левой общей сонной артерии. Надрыв пищевода произошел у 1 больной во время отделения опухоли от трахеи. Дефект пищевода был ушит, осложнений впоследствии пс отмечалось.

Интраопсрационной летальности не было.

Послеоперационные осложнения выявлены у 16 (46%) больных: плеврит- 7, ателектаз -3, пневмония -3, пневмоторакс -1, парез голосовой связки - 6, паралич диафрагмы -16, нагноение рапы - 4, гематома области удаленной опухоли средостения - 4, тромбоз плсчеголовпой вены - I, остаточная полость-1

Среди 35 больных, которым выполнялась операция, к 2008 году живы 29 (83%): 28 (80%) пациентов - без признаков рецидива. У одной больной, 27лет, которая наблюдается с 2003 года с диагнозом саркома Ходжкипа Ш13в ст., рецидив произошел через 8 месяцев после операции. Заболевание у неё приняло непрерывно рецидивирующий характер, в связи с чем проводятся паллиативные курсы ПХТ; срок наблюдения - 5 лет.

Умерли 6 больных, причем у 5 из них при гистологическом исследовании остаточного образования средостения был установлен фиброз: 1 больной (фиброз ООС диагностирован па операции) умер через 1 год от инфаркта миокарда, 5 больных - от рецидива и прогрессии заболевания в сроки от 4 месяцев до 4лст.

Сроки наблюдения за пациентами составили от 1,5 до 9 лет, из них 22 (63%) больных состоят под наблюдением от 5 до 9 лет.

Таким образом, удаление ООС у больных ЛГ'М и ЛС представляется целесообразным, несмотря па возможность иптра- и послеоперационных осложнений, т.к. в 51% наблюдений только благодаря операции удалось морфологически установить наличие опухолевого процесса и определить дальнейший план лечения. Радикальные операции выполнены у 94% больных с остаточными образованиями средостения и легких. В случае невозможности

удаления остаточной опухоли выполняли её резекцию, а гистологическое исследование снимало все сомнения в характере резидуальных образований.

2.3. Больные ЛГМ и JIC, оперированные в рецидиве.

Данную ipyiniy составили 9 больных (ЛГМ - 7, ЛС - 2), у которых отмечался рецидив заболевания, и которым проводилось оперативное лечение с целью радикального удаление опухоли средостения и легкого или резекции опухолевого конгломерата для достижения значительного сокращения объема лимфатической инфильтрации. У всех больных до ПХТ отмечалось массивное опухолевое поражение средостения.

У 6 больных ЛГМ был диагностирован подулярный склероз II типа, в одном случае гистологический вариант не удалось выявить. Распределение по стадиям было следующим: IIB - 2, IIIA — 1, IVB - 4. У двух пациентов JIC была В - клеточная лимфосаркома, IVB сг. Всем больным до операции применялась комбинированная химиолучевая терапия, из них у 7 проводилось от 5 до 9 курсов ПХТ, у 2 - от 16 до 17 курсов.

Рецидив с поражением легкого обнаружен в 2 случаях, с поражением легкого и спинного мозга - 1, с поражением средостения - 1, с поражением легкого и средостения - 5. Ранние рецидивы были у б больных, поздние: через 2, 3 и 12 лег у больных саркомой Ходжкипа. Среди больных с ранними рецидивами в 1 случае (ЛГМ) рецидив был повторный, второй по счету.

Доминирующим в лечении рецидивов лимфатических опухолей должна быть химиолучевая терапия. В то же время необходимо учитывать, что каждый следующий рецидив снижает шансы больного па долговременную выживаемость, а каждая новая противоопухолевая терапия чревата опасностью возникновения осложнений, которые существенно ухудшают качество жизни больных и даже приводят к летальному исходу. Оперативное вмешательство, направленное на удаление всего опухолевого очага или большей его части, необходимо включать в комплекс лечения лимфатических опухолей для достижения полноты ремиссии, а при eü отсутствии - для увеличения продолжительности жизни больных. Особенно тго касается локального поражения легких. В одном из наблюдений у больной после проведения 17 курсов ПХТ и лучевой терапии удалось радикально удалить легкое, пораженное опухолью, после чего была достигнута полная ремиссия без последующей химиолучевой терапии. В 2 других случаях большие после резекции легкого умерли через 5-6 месяцев от осложнений проводимой ПХТ.

На патологоанатомическом вскрытии опухолевого поражения в легком при гистологическом исследовании не обнаружено, т.е. хирургическое лечение было успешным.

В средостении рецидивы наблюдаются наиболее часто. Известно, что рецидивы после IIXT чаще всего возникают в зонах первичного поражения [Поддубная И.В., 2001]. В наших наблюдениях в одном случае отмечался рецидив с поражением средостения, в 5-ти других - с поражением средостения и легкого. Первому больному (ЛГМ, подулярпый склероз II типа, II Вв ст.), учитывая локальный характер поражения, выполнено оперативное удаление опухоли средостения в 2003году. В дальнейшем, несмотря па интенсивную ПХ'Г по программам второй линии, ремиссии достичь ме удалось, заболевание приняло непрерывно-рецидивирующий течение, по уже с поражением шейных лимфоузлов. До настоящего времени пациент жив, проводятся поддерживающие курсы Г1ХТ. Срок наблюдения более 5 лет.

При поражении средостения у большинства больных отмечено сращение части легкого (S3) с опухолью. И здесь необходимым условием правильной диагностики является краевая резекция легкого. В этой ситуации по данным литературы в 14-20% случаев подтверждается опухолевое

прорастание участка легкого [Вишневский A.A., Адамяп Л.Д., 1977; Neef П., 19901.

В 5 наблюдениях отмечен рецидив с поражением средостения и легкого. Две пациентки погибли в послеоперационном периоде от острой дыхательной недостаточности, развившейся вследствие присоединившихся легочных осложнений (пневмонии, плеврита) на фоне постлучсвого фиброза легочной ткани. В одном из этих наблюдений был допущен ряд серьезных ошибок. Больной, перенесшей множество курсов ПХТ и лучевой терапии, с обширным поражением средостения и легкого, была показана паллиативная операция, т.е. удаление части опухоли. Проведение пульмонэктомии являлось •тактической ошибкой. Это наблюдение еще раз подчеркивает, что в каждом конкретном случае после проведенной химиолучевой терапии, необходимо оценивать состояние больного, особенно, функциональное состояние и резервные возможности сердечно-сосудистой и легочной систем, представлять распространенность опухолевого процесса, предвидеть возможные осложнения, и, исходя из этого, планировать объем операции. Выполнение больших еочетаппых операций больным с рецидивом заболевания, которым проводили множество курсов ПХТ и лучевой терапии, больным с низкими

функциональными резервами представляет непосредственный высокий риск для их жизни, хотя и сопоставимый с угрозой рецидива опухолевого процесса.

Следующим 3 больным успешно проведены сочетаниые операции: лобэктомии и удаление опухоли средостения. В большинстве случаев удается выполнить эти радикальные операции.

На операции в связи с прорастаиием опухоли вынужденно резецированы: и 4-х случаях диафрагмальный перв, в 1 - возвратный, в 1 -блуждающий, в 2 - перикард.

Интраопсрациопиых осложнений не было Иитраонсрационпой легальности не отмечено.

Послеоперационные осложнения: пневмония -4, плеврит-2, паралич диафрагмы - 6, парез голосовой связки- 2, пневмоторакс-1, сегментарные ателектазы - 2, несостоятельность швов культи правого главного бронха - 1, остаточная полость - 1, тромбоз внутренней яремной вены - I.

Среди 9 больных живы 5. В 1 случае достигнута полная ремиссия, срок наблюдения - 4 года, в 4-х других - проводится химиотерапия, срок наблюдения от 1 до 5 лет. Умерли 4 больных: 2 - в послеоперационном периоде от легочных осложнений, 2 - (в ремиссии) через 5-6 месяцев после операции от осложнений ПХТ.

Таким образом, удаление рецидивной опухоли у больных JII'M и JIC показано при локальных поражениях легкого и/или средостения. При обширном опухолевом процессе предпочтение нужно отдавать паллиативным резекциям.

2.4. Больные ЛГМ и J1C, оперированные п прогрессии.

Данная группа объединяет самых тяжелых больших лимфатическими опухолями средостения и легких, для которых характерны:

1. ишшивиый рост опухоли. Помимо прорастания опухоли средостения, легких, плевры, перикарда, отмечалось также поражение соседних органов, крупных сосудов, костальной плевры, диафрагмы, мягких тканей и ребер грудной клетки;

2. способность к мстастазировашпо;

3. тяжелое состояние пациентов вследствие проведения множест венных курсов ПХТ и лучевой терапии.

Прибегая к хирургическим методам лечения, мы отдавали себе отчет в реально низкой возможности получения эффекта у больных в последней, практически терминальной стадии заболевания, резистентной ко всем видам

противоопухолевого лечения, т.е. хирургическое пособие использовалось как терапия отчаяния.

Оперировано 8 пациентов. В одном случае наблюдался ЛГМ,

модулярный склероз II типа, IVBb (рстикуляриоклеточный вариант). У 5-ти больных была В-круппоклеточная JIC, у 2 - Т- клеточная ЛС. Все пациенты с ЛС относились к развернутой стадии заболевания - IVBb. Поражение средостения обнаружено в 2 случаях; поражение легкого и средостения - 3; поражение легкого, средостения и грудной стенки - 3. Первоначально у 6 больных до лечения отмечалось массивное опухолевое поражение средостения. 5 больным до операции применялась комбинированная химиолучевая терапия, 3 - только IIXT. Проведены от 5 до 16 курсов ПХ'Г по программам первой и второй линии. 6 больных получили более 7 курсов ПХТ.

Цель хирургического вмешательства на фоне прогрессии основного заболевания заключается в частичном или полном удалении опухолевой ткани, не отягощая состояние больных. Комплексное использование результатов клииико-реитгепологического исследования па современном этапе позволяют всесторонне оцепить рост опухолевого процесса, вовлеченность различных органов и структур, степень инвазии и прогноз при выборе оперативного пособия. В случае возникновения одиночного метастаза необходимо предусмотреть возможность радикального удаления данного очага, особенно на ранних фазах роста опухоли. Так, у больного, 67лет, наблюдалась массивная степозирующая опухоль илеоцекального угла толстой кишки, по поводу чего была произведена правосторонняя гемиколэктомия. При плановом гистологическом исследовании установлена В-клсточпая ЛС. На фоне проведения ПХТ обнаружена вторая опухоль в правом кардиодиафрагмальпом углу, растущая из средостения, размерами 9 х 7см. При торакоскопичеекой биопсии гистологически установлена ЛС, доказано прогресеировапие основного заболевания па терапии первой линии. После смены ПХТ па терапию второй линии отмечено уменьшение размеров опухолевого образования в правом кардиодиафрагмальпом углу до 8x6 см. Учитывая ограниченный характер опухоли, последняя была радикально удалена с резекцией средней доли правого легкого и перикарда. В последующем у больного обнаружена опухоль в малом тазу, сдавливающая мочеточник, прямую кишку. Проводились множественные курсы I1XT с кратковременным успехом. Через 7 месяцев после последней операции больной умер от прогрессировать! основного заболевания. IIa секции рецидива

опухоли в средостении и в легком не выявлено. В связи с наличием резистентной опухоли, локализующейся в брюшной полости, длительной ремиссии достичь не удалось. В то же время на примере этого больного считаем целесообразным проведение подобных оперативных вмешательств, которые в определенной степени уменьшают риск дальнейшего распространения опухоли.

Но эта тактика приемлема, прежде всего, при ограниченных локальных метастазах. При прогрессирующем ипфильтративпом роете опухоли выполнение расширенных операций не гарантирует от возникновения новых метастазов. Так, больной, резистентной к проводимой ПХТ, в связи с ростом опухоли (В-круппоклсточная JIC) в левом легком и средостении выполнены пульмонэктомия, удаление остаточных опухолевых масс переднего средостения, резекция грудной стенки, резекция диафрагмальпого нерва, гемиперикардэктомия. Через 1 месяц на контрольной KT органов грудной клетки выявлены признаки поражения правого легкого. Учитывая тяжелое состояние больной, обусловленное прогрессией основного заболевания, тяжелый астенический синдром, проводилась паллиативная химиотерапия. Вольная умерла через 7 месяцев после операции.

В 4-х случаях при опухолевой инфильтрации легочной ткани тяжесть состояния больших, в первую очередь, была обусловлена интоксикацией вследствие нагноения атслектазироваппого участка легкого. Удаление пораженных участков легких (3 пульмопэкгомии, I лобэктомия) способствовали улучшению состояния больных и расширяло возможности дальнейшей противоопухолевой терапии. У больной саркомой Ходжкипа с массивным поражением средостения и легких, которой было проведено 16 курсов химиотерапии, опухоль оставалась преимущественно в легочной ткани, вызывая ателектаз всего легкого. Дальнейшее проведение ПХТ представлялось бесперспективным. Наличие гнойного очага в легком не позволяло провести даже паллиативные курсы противоопухолевой терапии. Учитывая локальный характер поражения, было принято решение о хирургическом

вмешательстве. Несмотря па значительные технические трудности, удалось выполнить удаление пораженного легкого (пульмонэктомия). Вольная благополучно перенесла оперативное вмешательство, в последующем ей продолжена ПХТ.

Иптраоперацнопная кровопотсря в этой группе больных колебалась от 450мл до 4л, зависела от степени ваекуляризации опухолевой ткани и, как правило, превалировала на этапе удаления опухоли.

На операции в связи с прорастанием опухолью: о 2 случаях вынужденно резецирован диафрагмальный нерв, в 1 - блуждающий в 1 - возвратный, в 6 случаях выполнена резекция перикарда, в 1 - резекция верхней полой вены. Иптраопсрационпыс осложнении. Надрыв правой плечеголовной и правой подключичной вен произошел у 1 больного, левой плечеголовной вены и плечеголовпого артериального ствола - 1. Интраонерационной летальности не отмечено.

Послеоперационные осложнения. Среди них: пневмония у 4 больных, плеврит -2, паралич диафрагмы - 2, парез голосовой связки - 1, сегментарные ателектазы - 1, отек мозга - 1, гематома области удаленной опухоли - 2, нагноение рапы - 1.

Все 8 пациентов умерли: 2 - в раннем послеоперационном периоде от легочных осложнения и отека головного мозга (перевязка верхней полой веиы); 6- от прогрессии основного заболевания: 5 - п сроки от 1 до 7 месяцев, 1 -через 2 года.

Таким образом, у больных ЛГМ и ЛС в период прогрессии основного заболевания радикальное оперативное лечение показано при одиночном ограниченном метастазе на ранних фазах роста опухоли. При прогрессирующем ипфильтративпом роете опухоли возможность радикальной операции сомнительна. В этих случаях предпочтение необходимо отдавать химиолучевой терапии. Однако паллиативное оперативное вмешательство при некоторых состояниях также можно рассматривать как часть комплексного лечения с целью улучшения качества жизни. Это особенно важно учитывать в случае нагноения ателектазироваппого участка легкого вследствие опухолевой обструкции и при различных кардиологических нарушениях, обусловленных резким смещением опухолью органов средостения.

2.5. Ошибки в диагностике опухолей средос тении и легких.

Обследованы 11 больных. У 5 из них были установлены ошибочные диагнозы (ЛГМ - 2, ЛС -3) па основании морфологического исследования материала, полученного при 'трансторакальной пупкциоппой биопсии опухоли средостения в других лечебных учреждениях. Проводимая им химиолучевая терапия оказалась малоэффективной, в связи с чем возникли сомнения в правильности диагноза лимфатической опухоли. После удаления опухолей у 3 больных обнаружена злокачественная тимома, у 1- злокачественная тератома, у 1 - хроническая очаговая неспецифическая пневмония. Пациенты

благополучно перенесли оперативные вмешательства. Один из иих умер через 7 месяцев от вторичной опухоли - острого миеломоиобластиого лейкоза, другой - через 1 год от прогрессии основного заболевания. Живы 2 больных, они находятся под наблюдением онкологов. У 1 больной ЛГМ не подтвердился, выявлена хроническая очаговая иеспецифическая пневмония. В настоящее время больная здорова, специфического лечения не получает.

Следовательно, проведение неадекватной противоопухолевой терапии вследствие установления ошибочного диагноза не позволяет достичь регрессии опухоли, а в некоторых случаях приводит к образованию вторичной опухоли. Во всех случаях, когда диагноз подвергается сомнению, особенно у больных, получивших противоопухолевую терапию, показана расширенная диагностическая операция, не исключающая и возможность радикального удаления опухоли с целыо окончательной верификации диагноза.

Анализ клинических наблюдений показал, что у 6 больных, находившихся в ГНЦ РАМН с подозрением па лимфатические опухоли средостения, не получено убедительных данных о характере заболевания по гистологической картине. Тем пс менее, в связи с локальным характером поражения больные были оперированы. При морфологическом исследовании операционных препаратов у них установлены рак тимуса, злокачественная тимома, киста тимуса, солитарпая плазмоцитома заднего средостения, перикардиальная киста, фиброма легкого.

Совершенно очевидно, что чем скорее будет удалена опухоль, тем больше шансов па выздоровление. У больных раком тимуса и плазмоцитомой средостения своевременное проведение операции с последующей противоопухолевой терапией обеспечило выздоровление. У пациентки злокачественной тимомой средостения (впервые образование обнаружили 8 лет назад) не проводили диагностических мероприятий, направленных па уточнение характера опухолевого процесса, ч то в последующем, возможно, и привело к летальному исходу. Несмотря на то, что опухоль была удалена, хирургическое вмешательство было осуществлено с большим опозданием.

У 3 больных для удаления кисты перикарда, ограниченной фибромы легкого и злокачественной тимомы была применена видеоторакоекопичеекая техника, позволившая через минимальный доступ проводить малоиппазивиые операции. Инграопсрационнон легальности пс отмечено.

Послсопсрацнннмс осложнения: пневмония - 3, тромбоэмболия легочной артерии - 1, плеврит -3, парез диафрагмы - 3, парез голосовой связки - 1, сегментарные ателектазы - 2, инутригрудпая гематома - 1. Из 11 пациентов погибли 3: 1 (злокачественная тимома) - в раннем послеоперационном периоде от легочных осложнений; 1 (злокачественная тератома) - через 7 месяцев от вторичной опухоли (острого миеломоиоблаетпого лейкоза); 1 (злокачественная тимома) - через 1 год от прогрессии основного заболевания.

Итак, при локальных опухолевых процессах в средостении или в легком, особенно, в случае сомнительной морфологической диагностики, показано оперативное вмешательство с целью удаления опухолевого образования и окончательной верификации диагноза. Оперативные вмешательства при ограниченных опухолях средостения и/или легкого могут быть успешно выполнены с применением видсоторакоскопической техники.

III. Послеоперационный период и осложнении

Послеоперационный период у больных с опухолями средостения и легких оказывает не меньшее влияние на исход операции, чем техника сё выполнения. Первостепенное значение для больных после торакальных операций приобретают методы обеспечения беспрепятственной вентиляции легких и дренирование плевральной полости [Вагнер П.А.,Тавровский R.M., 1977; Климапский В.А.,1975|. В послеоперационном периоде у больных лимфатическими опухолями средостения и/или легких, особенно, перенесших химиолучевую терапию, всегда имеются предпосылки к нарушению бронхиальной проходимости. Среди них можно выделить следующие: ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки и диафрагмы вследствие болей в области послеоперационной рапы; паралич диафрагмы из-за резекции диафрагмальпого нерва; парез гортани из-за резекции возвратного нерва; слабый кашлевой толчок; склонность слизистой оболочки бронхов и трахеи к отеку.

Среди 71 операции, выполненной но поводу лимфатических опухолей средостения и легких, отмечено 102 осложнения у 42 больных, что составило 59% от всех оперированных: по одному осложнению наблюдали у 7 больных, по два - у 10, по три - 25 (табл. 11). Основная часть их приходилась на пехирургичеекие осложнения.

Таблица 11

Частота и характер послеоперационных осложнений в зависимости от

течения основного заболевания.

Характер ТЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

осложнений первичные 8б-х ООС 35 б-х рецидив 9 б-х умерло 2 прогрессия 8б-х умерло 2 прочее 11 б-х умер 1 Всего

НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ателектаз 3 2 1 2 8

Пневмония 3 4(2*) 4(1*) 3(1*) 14(4*)

Плеврит 2 7 2 2 3 16

Пневмоторакс 1 1 2

Парез гортани 1 6 2 1 1 11

Паралич 2 16 6 2 3 29

диафрагмы

Гематома в

области 4 2 1 7

удаленного ООС

Остаточная 1 1 2

лолость

Отек мозга 1* 1*

ТЭЛА 1 1

Тромбоз v.jugularis int. 1 1

Тромбоз v.brachiocephalica 1 1

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Виутриплев -

ралыюс 1 1

кровотечение

Бронхиальный 1 1

свищ

Нагноение рапы 2 4 I 7

ИТОГО 8 46 20 14 14 102

Примечание: * - смерть в ближайшем послеоперационном периоде. ** - ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ** - v.jugularis int. - внутренняя яремная вепа ** - v.brachiocephalica- гглечеголовная вепа

В 51% (36 из 71) случаев диагностирована длительная гиповептиляция. Наиболее часто она встречалась в группе больных с ООС, рецидивами и прогрессии. Длительная гиповептиляция более 48 часов является причиной развития ателектаза, пневмонии и др., что, по нашему мнению, служит показанием для неотложного вмешательства. Одной из основных причин гиповентиляции в послеоперационном периоде в наших наблюдениях являлся парез голосовых связок и диафрагмы, который произошел из-за вынужденного пересечения возвратного и диафрагмального нервов па операции вследствие опухолевой инфильтрации.

Из 40 случаев с параличом диафрагмы и голосовой связки, гиповептиляция обнаружена у 34 пациентов. Другие случаи гиповентиляции, не связанные с повреждением диафрагмального и возвратного нервов, были обусловлены обетруктивным бронхитом.

Следовательно, больным с парезом диафрагмы и гортани необходимо уделять особое внимание по обеспечению свободной проходимости дыхательных путей с первых часов послеоперационного периода. Показаны регулярные санациоппые фиброброихоскопии.

Самым частым осложнением у 16 (22%) больных был плеврит как реакция плевры на операционную травму. Для эвакуации выпота плевральную полость дренировали. После операции, как правило, через сутки - двое, при достаточном герметизме легочной ткани дренажи удаляли. В случаях накопления плевральной жидкости после удаления дренажей сИ эвакуировали пункциоппым методом.

Послеоперационная пневмония - второе по частоте осложнение развилась на 3—5-й день после хирургического вмешательства у 14 (20 %) больных в связи с гиновептиляцией, задержкой инфицированного секрета, а также па фоне постлучевого пульмопита. У 8 пациентов пневмония в оперированном легком возникла после ателектаза.

Пневмоторакс с коллабироваписм нижней доли левого легкого возник у 1 больной через 3 педели после проведения верхней лоб'жтомии с удалением остаточной опухоли (ЛС) передне-верхнего средостения. Просачивание воздуха через ушитую легочную паренхиму, очевидно, было связано с рыхлостью и ранимостью тканей в связи с проведением ранее интенсивных курсов ПХТ. Кроме того, известно, что после идеально выполненной сегментарной резекции заживление рапы легкого заканчивается к 21 дню. |Климапский В.Л., 1975; Kan.se! ПЖ, 1955]. В течение этого срока вполне возможно просачивание воздуха в плевральную полость через поврежденную

альвеолярную ткань, особенно во время кашля пациента. Данное осложнение было вовремя диагностировано и купировано дренированием плевральной полости.

В одном случае отмечено впутриплевралыюе кровотечение, которое развилось у больного саркомой Ходжкипа на 15 сутки после операции (продольная стерпотомия + билатеральная торакотомия, удаление опухоли переднего средостения, пульмонэктомия справа), но поводу чего в экстренном порядке выполнена рсторакотомия, удаление свернувшегося гемоторакса. При ревизии источник кровотечения выявлен не был. Это ещё раз подчеркивает, насколько важен тщательный гемостаз мелких сосудов плевральных спаек, клетчатки средостения и межреберья.

Одним из специфичных, наиболее тяжелых и опасных осложнений при пульмопэктомии является бронхиальный свищ. Данное осложнение наблюдалось у 1 болыюи с рецидивом ЛГМ — поражение средостения и верхней доли правого легкого. Основной причиной несостоятельности швов культи главного бронха была инфильтрация его опухолью. Несмотря па рсторакотомию и повторное ушивание культи бронха, больная погибла от острой дыхательной недостаточности вследствие пневмонии единственного легкого.

Гематомы в области удаленной опухоли средостения как осложнение послеоперационного периода отмечены у 7 больных. В 3 случаях в связи с возможностью инфицирования потребовалось удаление их пупкциоппым методом. Объем эвакуированных образований составлял от НО до 150мл. В остальных случаях гематомы были небольших размеров и постепенно рассасывались в течение 3-4 недель.

Формирование остаточной полости отмечено I! 2 случаях после верхней билобэктомии и верхней лобэктомии. Операции проводились в связи с наличием остаточной опухоли (ЛГМ, ЛС) передне-верхнего средостения с поражением долен легкого. Основными причинами данного осложнения являлись несоответствие остатка легкого и плевральной полости по форме и размерам, а также, что немаловажно для больных, получивших химиотерапию, склерозирование легочной ткапи. Дренирование остаточной полости в течение 2 педель и обеспечение хорошей вентиляции оперированного легкого позволило устранить данное осложнение.

Отек мозга, приведший к летальному исходу, развился в послеоперационном периоде у 1(1,4%) больного, которому проводилось удаление опухоли средостения (диагноз: медиастииалышя ЛС с поражением

правого легкого, перикарда, верхней полой вены; состояние после множественных курсов ПХТ, прогрессия). Па операции в связи с повреждением верхней полой вепы последняя была резецирована и лигировапа. В данном случае не были использованы возможности протезирования верхней полой вепы, которые могли бы дать шанс па благоприятный исход послеоперационного периода.

Тромботические осложнения выявлены у 3 (4,2%) больных: в 1 случае-тромбоэмболия легочной артерии, в 2-х других -тромбозы внутренней яремной и плечеголовиой вепы. Диагностика их подтверждалась как клиническими проявлениями, так и ультразвуковым исследованием. При тромбоэмболии легочной артерии диагноз устанавливали на основании сциптиграфии легких. Своевременная диагностика и ранняя аптикоагуляитпая терапия позволила купирован, данные осложнения.

Нагноение послеоперационной рапы отмечено у 7 (9,8%) больных, из них, в 3-х случаях наблюдалось частичное расхождение краев рапы.

Среди 71 больного, перенесшего операцию по поводу лимфатических опухолей средостения и легких, в раннем послеоперационном периоде умерло 5. Послеоперационная летальность составила 7% и была обусловлена тяжелым контингентом больных, оперированных в основном в рецидиве и в прогрессии основного заболевания. Основной причиной сё была острая дыхательная недостаточность на фоне тяжелой пневмонии, которая возникала вследствие обширной резекции легочной паренхимы, особенно у больных, перенесших химиолучевую терапию, а 'также при несовместимой с жизнью резекции жизненно важного органа - верхней полой пены.

Таким образом, хирургическое лечение лимфатических опухолей средостения и легких, проведенное у 71 больного, оказалось эффективным. Послеоперационный период у 29 (41%) больных протекал гладко, без осложнений. У 42 (59%) больных отмечались различные послеоперационные осложнения. Большинство из них не представляло угрозы для жизни больных и при своевременной диагностике и правильном лечении не оставляли последствий.

Заключение

Па современном этапе морфологическая диагностика лимфатических опухолей средостения и легких требует получения достаточно больших объемов ткани, что во многом определяет выбор и лечебной тактики, и

прогноз заболевания. Это обеспечивается такими диагностическими вмешательствами, как трансторакалышя иункционная биопсия опухоли «толстой срезающей иглой», медиастипоскоиия, торакоскопия и диагностическая торакотомия. Каждый из них имеет свои показания. Диагностические исследования проводили как для первичной диагностики, так и с целью подтверждения сохраняющейся опухоли, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания у больных с ранее установленными лимфатическими опухолями, которым проводили различные курсы МХ'Г.

Среди впервые диагностируемых лимфатических опухолей средостения основную массу составляли ЛГМ - 44 (32%) и ЛС - 40 (29%). Среди других 48 (35%) заболеваний были выявлены следующие: злокачественная тимома - 5, рак тимуса - 6, гиперплазия тимуса - 9, саркоидоз - 12, туберкулез -5, рак легкого с метастазами в средостение - 3, рак почки с метастазами в средостение -1, экссудативиый плеврит - 2, киста перикарда - 1, злокачественная тератома -1, мезотелиома - 1, злокачественная фиброзная гистиоцитома - 1, фиброзирующий альвеолит - 1. 13 5 (4%) случаях - диагноз не установлен.

Возможности хирургического метода в лечении больных с лимфатическими опухолями средостения и легких не следует ограничивать лишь выполнением биопсии для установления морфологического диагноза. Оперативное вмешательство, направленное на удаление всего опухолевого очага или большей его части, необходимо включать в комплекс лечения лимфатических опухолей для достижения полноты ремиссии, а при сё отсутствии для увеличения продолжительности жизни больных. Операции «тотальной биопсии» в лечебно-диагностических целях оправданы лишь при условии минимального риска развития тяжелых осложнений и летальности. Удаление лимфатических опухолей средостения и легких показаны при локализованной форме опухоли и отсутствии инвазии магистральных сосудов. Проведение еочетаппых или комбинированных операций в случае распространенного опухолевого поражения средостения и легкого следует считать нецелесообразным.

Большинство оперативных вмешательств проведены пациентам ЛГМ -37 (52%) и JIC - 23 (32%). У остальных 11(16%) больных имелись подозрения па наличие лимфатической опухоли. После операции диагностировали: злокачественную тимому - 4, рак тимуса - 1, гиперплазию и кисту тимуса -I, солидарную плазмоцитому заднего средостения - 1, злокачественную тератому

легкого - I, перикардиальпую кисту - 1, хроническое неспецифическое заболевание легкого - 1, фиброму доли легкого -1.

Развитие послеоперационных осложнений, их характер и тяжесть в значительной степени зависят от объема оперативного вмешательства и проведенного химиолучевого воздействия.

ВЫВОДЫ

1. Лимфатические опухоли средостения в большинстве случаев химиотерапевтичсски излечимы, но необходимым условием выбора адекватной программы лечения является установление точного иммуноморфологического диагноза путем получения достаточного количество биопеийпого материала. При резистентности опухоли к химиотсрапсвтичеекому воздействию эффективным может являться хирургическое удаление остаточного образования.

2. Показано, что получение биопеийпого материала из средостения и легочной ткани у больных лимфатическими опухолями, включающее пупкциоппую биопсию «толстой срезающей иглой», медиастипоскопию, торакоскопию, обеспечивает в 90% случаев полноценную морфологическую диагностику, что предопределяет адекватность последующего химиотерапевтического воздействия.

3. Отмечено, что пупкциошшя биопсия «толстой срезающей иглой» опухоли переднего средостения результативна только при проведении множественных пункций (не менее 15 раз) из одной точки в различных направлениях, позволяя таким образом получить большой объем биопеийпого материала. У больных, ранее получивших химиолучевую -терапию (т.е. при остаточных образованиях), пуикционпая биопсия чаще всего не позволяет установить истинный характер опухоли, поскольку из-за разлившегося фиброза в бноптат может попасть недостаточный объем опухолевой ткани; поэтому у данной категории больных показано удаление части или всей опухолевой массы путем торакоскопии или торакотомии.

4. Установлено, что при медиастииосконии оптимальным является выполнение биопсии пе только лимфоузлов, по и окружающих тканей в

связи с возможным поражением паратрахеалыюй клетчатки лимфатической опухолью. Результативность такого подхода приближается к 92%.

5. Показано, что торакоскопия у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой может быть не только диагностической операцией, по и первым этапом лечения, поскольку позволяет удалять ограниченные лимфатические опухоли средостения или легких. Результативность торакоскопии при первичной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого составила 89%, после химиолучевой терапии - 77%.

6. Показания к диагностической торакотомии с цслыо морфологической диагностики должны быть ограничены лишь случаями выраженного адгезивного процесса в плевральной полости и некоторыми ипдуративпыми изменениями легочной ткани, что у первичных больных встречается примерно в 17% случаев, а у перенесших химиолучевую терапию - в 32%).

7. Оперативное лечение первичных больных с лимфатическими опухолями средостения и легких, предусматривающее возможность радикального удаления или резекции опухоли с последующей химиолучевой терапией, показано только при локализованной форме опухоли и отсутствии инвазии магистральных сосудов, сердца.

8. При распространенном опухолевом поражении средостения и легких, тяжелом дскомпспсироваппом состоянии первичных больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой радикальная операция не показана в связи с высокой травматичпосгыо хирургического вмешательства, повышенной кровоточивостью тканей и риском развития осложнений; операция должна ограничиться резекций опухоли, не отягощая состояние больного.

9. Радикальные операции выполнены у 94% больших с остаточными образованиями средостения и легких, что представляется оправданным, т.к. в 51% случаев только благодаря операции удалось морфологически установить характер опухолевого процесса и определить дальнейший план лечения. Удаление всего опухолевого очага или большей его части у таких больных необходимо включать в комплекс лечения для достижения полноты ремиссии, а при сё отсутствии - для увеличения продолжительности жизни.

10. У больных в рецидиве или прогрессии лимфогранулематоза и лимфосаркомы, после множества курсов химиолучевой терапии радикальное оперативное лечение показано лишь при одиночном ограниченном метастазе на ранних фазах роста опухоли, при ограниченном опухолевом очаге в средостении и/или при изолированном поражении части или всего легкого без

поражения другого. При прогрессирующем ипфильтративпом росте предпочтение следует отдавать химиолучевой терапии. Проведение больших комбинированных операций в связи с низкими функциональными резервами органов дыхания и сердечно-сосудистой системы является тактической ошибкой: возрастает риск смертельно опасных осложнений (до 7%), неизбежен рецидив.

11. При лимфатических опухолях средостения, располагающихся у места деления верхней полой вспы, в области дуги аорты и её ветвей, методом выбора следует считать продольную стериотомию, поскольку лишь широкий доступ позволяет безопасно осуществлять манипуляции на органах и магистральных сосудах и полностью удалять конгломераты узлов.

12. Характер и частота послеоперационных осложнений в значительной степени зависят от объема оперативного вмешательства и проведенного химиолучевого воздействия; осложнения чаще возникают после расширенных и комбинированных операций, сопровождавшихся резекцией диафрагмальиого (41%) и возвратного (15%>) нервов в связи с их вовлечением в опухолевый процесс, а также у оперированных больных, получивших ранее интенсивное противоопухолевое лечение.

13. Послеоперационный период у 41% больных с опухолями средостения и легких, перенесших оперативные вмешательства, протекал гладко, без осложнений. В 59% случаев отмечались различные послеоперационные осложнения, большинство из которых пе представляло угрозы для жизни больных и при своевременной диагностике и правильном лечении не оставляло последствий.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Марголин О.В., Пивпик A.B., Готмаи JI.II., Щевелев А.Л, Шавлохов B.C., Ефимов И.В. Лучевая диагностика остаточных медиаетипальпых образований у больных лимфогранулематозом. // Болезнь Ходжкипа: материалы междунар. научно-практической коиф.,(6-8ссптября 1999г).-Петрозаводск,- 1999,- С.33-35.

2. Строяковский Д.Л., Шавлохов B.C., Ефимов И.В., .Марголин О.В., Моисеева Т.Н., Каплапская И.Б., Трахтепбсрг А.Х., А.В.Пивпик A.B. Удаление остаточных образований у больных резистентным течением лимфогранулематоза. // Болезнь Ходжкипа: материалы междунар. научно-практической коиф.,(6-8септября 1999г).- Петрозаводск.- 1999,- С.63-65

3. Строяковский Д.Л., Пивпик A.B., Шавлохов B.C., Сотников В.М., Моисеева Т.Н., Растригип H.A., Марголин О.В., Ефимов И.В., Джумабаева Б.Т., Каплапская И.Б., Рощипа JI.C. Первые результаты комбинированной терапии рецидивных и рефрактерных форм лимфогранулематоза (полихимиотраиия, лучевая 'терапия, удаление остаточного мсдиастипалыюго образования). // Тср.архив. - 2000.- №7,- С.42-48

4. Караполян С.Р., Загрсков И.А., Захаров Г.П., Точепов A.B., Шавлохов

B.C..Фадеев O.A., Галузяк B.C., Гржималовский A.B., Данишяп K.M., Ефимов И.В., Матвеева Т.Н., Ныотоп И., Попова O.IO. Гематологическая хирургия к началу XXI века.// Гематология и трапефузиология.- 2001.- Т.46, №3 (Объединенный).- С.55-59.

5. Джумабаева Б.Т, Воробьев A.M., Пивпик A.B., Шавлохов B.C., Кременецкая A.M., Готмап Л.П., Шевелев A.A., Зыбупова Е.Е., Моисеева Т.П. // Результаты комбинированной интенсивной терапии первичной медиастипалыюй В-клсточпой лимфосаркомы. //Сб. тез.: Медицина па пороге XXI века. Актуальные проблемы и вопросы. Материалы первой московеой городской научно-ирактичсской молодежной конференции. Москва, 2001. -

C.3I.

6. Строяковский Д.Л., Пивпик A.B., Шавлохов B.C., Сотников В. М., Моисеева Т.Н., Чернова Н.Г. // Основные аспекты комбинированной терапии рецидивных и рефрактерных форм лимфограпуломатоза. Мат. II междунар. науч.- практ. коиферсн. «Болезнь Ходжкипа». (27-29 июня 2001), Петрозаводск - 2001. - С.52-55.

7. Данишяп К.И., Гржималовский A.B., Караполян С.Р., Шавлохов B.C. // Малоинвазишшс вмешательств в гематологии. Материалы XXII конференции

«Лейкозы и лимфомы». Терапия и фундаментальные исследования. Москва, 26 -28 июня 2002г. Проблемы гемат. и перед, крови. -2002,-№3-С.52 - 53.

8. Галстян Г.М., Городецкий В.М., Готман JI.II., Савченко В.Г., Сперанская Л.Л., Тихонова Л.Ю., Шавлохов B.C., Каражас Ы.В., Рыбалкина Т.П., Евсеева Л.Ф. Поражение легких при острой дыхательной недостаточности у больных с депрессиями кроветворения. //Тер. архив,- 2002, № 4,- С.25-35.

9. Джумабаева Б.Т, Готман Л.11., Шавлохов B.C., Капланская И.В., Марголин О.В., Пикник A.B., Вишневская Е.С. Возможности способа отсроченной депеитометрии "позднего (фиксированного) контраста", применяемого в качестве теста опухоли в остаточном образовании средостения при первичных мсдиастипальпых лимфосаркомах после окончания полихимиотераиии. // Тер. архив,- 2002,- № 7.- С. 53-56.

10. Джумабаева Б.Т,.Шавлохов В.С, Готман Л.П., Капланская И.Б., Кремепсцкая A.M. Лечение первичной медиастинальпой В-клеточпой лимфосаркомы. //11роблемы гематол. и перелив, крови.- 2002,- №1,- С.26-27.

11. Шавлохов B.C., Джумабаева Б.Т., Щепелев A.A., Капланская И.Б., Караполяп С.Р., Ефимов И.В. Пупкциоппая биопсия в диагностики первичной медиастинальпой опухоли. // Тер. Архив.- 2003,- №4.- С.37-40.

12. Исхаков Э.Д., Сахибов Я.Д., Сагдиева М.Ш., Шавлохов B.C., Семенова Fi.А., Кравченко С.К., Джумабаева Б.Т. Радионуклидпая оценка эффективности лечения лимфатических опухолей средостения. //Материалы конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии. Проблемы гемат. и перел. крови,- 2003,-№2,- С.42-43.

13. Джумабаева Б.Т...Кремепсцкая А.М, Шавлохов B.C., Готман Л.11., Пивпик A.B., Кравченко С.К., Г'смджяи Э.Г., Фраптс Г.А., Воробьев А.И. Сравнительный анализ эффективности терапии первичной мсдиастипал1>пой В-клеточиой лимфосаркомы программами 1, 2, и 3-й генерации. // Гематол. и трапсфузиол.- 2003,- Т.48, №4,- С.11-13.

14. Исхаков Э.Д.,Сахибов Я.Д, Сагдиева I [.LIIКравченко С.К., Шавлохов B.C., Капланская И.Б., Джумабаева Б.Т. Радионуклидпая оценка эфективпости лечения лимфатических опухолей средостения. // Гематол. и трапсфузиол.-2004,-Т.49, N2,- С. 17-21.

15. Шавлохов B.C.,.Караполяп С.Р., Пивпик A.B., Джумабаева Б.Т., Готман Л.П., Нфимон И.В., Капланская И.Б., Шулутко U.M., Фадеев O.A., Матвеева Т.Н. Хирургическое лечение остаточных опухолей средостения и

легких у больных с лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Рое. онкологии, журнал,- 2004,- №3. - С. 24-27.

16. Исхакоп Э.Д.. Сахибов Я.Д., Сагдиева П.Ш., Каплапекая И.В., Джумабасва Б.Т., Шавлохов B.C., Кравченко С.К., Готман Л.Н., Щевелсв A.A. Гаммаенинтиграфия е 670а-цитратом в дифференциальной диагностике резидуальных опухолей и остаточных фиброзных образований средостения при лимфогранулематозе и лимфосаркомах.// Тер.архив.- 2005.- №7,- С.61-64.

17. Джумабасва Б.Т., Крсменецкая A.M., Готман JI.11., Шавлохов B.C., Каплапекая И.Б., Кравченко С.К., Вишневская B.C., Гсмджян Э.Г., Франк Г.А. Эффективность различных программ химиотерапии, показания к хирургическому лечению и лучевой терапии при первичной медиаетипалыюй В-клеточпой лимфосаркоме.// 'Гер. архив.- 2005,- №8,- С.78-81.

18. Пивник A.B., Растрипш H.A., Моисеева Т.П., Луцсико И.П., Дударова Р.Г., Шавлохов B.C., Ефимов И.В., Кожурнп С.В., Шитарева И.В., Гемджян Э.Г., Цыба H.H., Колосова Л.Ю., Меликян А.Л., Скидан H.H., Папыпип Г.А., Сотников В.М., Доцепко П.В., Нечиспок A.B. Результаты лечения лимфогранулематоза по протоколу MOPP-ABVD в сочетании с лучевой терапией (десятилетнее наблюдение). //Тер. архив,- 2006,- Т. 78, №8.-С.57-62.

19. Шавлохов B.C., Караполян С.Р., Джумабасва Б.Т., Каплапекая И.Б. Шулутко Е.М. Хирургическое лечение остаточных лимфатических опухолей средостения и легких.// Тез.докл. XI Российского онкологического конгресса.-Москва, 2007,- С. 197.

20. Шавлохов B.C., Джумабасва Б.'Г., Готман Л.П., Караполян С.Р., Ефимов И.В., Каплапекая И.Б., Шулутко Е.М. Хирургическое лечение «остаточных опухолей» средостения и легких у больных с лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Повое в гематологии и трапсфузиологии. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний крови: материалы Вссукраипской паучпо-пракгичпой копф.,( 2-3 октября, 2008г).-Ярсмча, 2008,- С 89-93.

21. Шавлохов B.C., Моисеева Т.П., Джумабасва Б. Т., Караполян С. I'., Готман Л. П., Ефимов И. В., Каплапекая И. Б., Галстяп Г. М., Джулакяп У. Л., Волкова Я. К. Хирургическое лечение опухолей средостения у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Гематология и траиефучнология. 2009,- Т. 54, №3,-С 41-47.

ое-17247

£ 9 О

Подписано п печать 24.08.2009 г. Псчатг. лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Acg¡s-Pr¡nl 115230, Москпа, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: (495) 785-00-38 www.autorcf.websloliea.ru

2008151099

Актуальность темы

Диагностика и оперативное лечение опухолей средостения является наиболее сложной проблемой торакальной хирургии. Увеличение числа злокачественных процессов в средостении обусловлено за счет лимфатических опухолей, частота которых за последние 20 лет увеличилась, более чем в два раза [56, 64, 128, 150, 154, 173, 176, 179, 188,206,256].

В настоящее время морфологическая верификация диагноза основывается на данных цитологических, гистологических, иммунофенотипических, цитогенетических и молекулярных методов исследования [12, 13, 36, 40]. Точная диагностика определяет выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Естественно, для качественной диагностики необходим достаточный объем биопсийного материала.

В большинстве случаев диагностика лимфатических опухолей средостения проводится по результатам исследования ткани биопсийного периферического лимфоузла. Однако при отсутствии периферической лимфаденопатии показана биопсия опухоли средостения с помощью различных диагностических вмешательств, таких как трансторакальная биопсия опухоли «толстой срезающей иглой», медиастиноскопия, торакоскопия и диагностическая торакотомия. Учитывая инвазивный характер данных методик и нередко тяжелое состояние пациентов, с целью безопасного выполнения вмешательства необходим правильный выбор одного из них, непосредственно для каждого больного с определенной локализацией опухоли. В литературе эти вопросы освещены недостаточно.

Основным методом лечения лимфатических опухолей средостения и легких является цитостатическая химиотерапия, в меньшей степени лучевая терапия, которые позволяют у большинства больных достичь ремиссии [12, 36]. Однако в клинической практике в терапии лимфатических опухолей используется и хирургическое лечение, а именно: удаление новообразования во время диагностической операции при отсутствии верифицированного диагноза, а также операции по поводу так называемых «остаточных опухолей». Несмотря на применение современной инструментальной диагностики (компьютерная томография, ультразвуковое исследование, радиоизотопные методы, ангиография) в ряде случаев определить характер опухоли удается лишь в условиях диагностической торакотомии, и, если ее удаление не вызывает технических сложностей, оно представляется оправданным (так называемая, тотальная биопсия). Доводами хирургов могут стать нулевая непосредственная летальность, а также создание более благоприятных условий для последующей терапии [56, 63, 77, 95, 208, 218].

Актуальность проблемы заключается и в том, что растет число больных с рецидивами заболевания, нуждающихся в быстрой, точной диагностике медиастинального образования, при проведении которой также не исключено его удаление.

Особую сложность представляет выявление морфологической структуры остаточных образований средостения (ООС). Диагностика здесь особенно важна, так как при наличии остаточной опухоли увеличивается риск развития рецидива заболевания [48, 79, 89, 141, 216].

Опыт торакальной хирургии показал, что в удаленном ООС удается наиболее достоверно выявить наличие опухолевой пролиферации, и на основании этого определить дальнейший план лечения [79, 170, 184, 244]. В ряде случаев комплексный подход к лечению лимфатических опухолей средостения и легких, включая хирургическое вмешательство, обеспечивает более благоприятное течение и раннее достижение ремиссии. Изложенное выше и побудило нас изучить возможности оперативных вмешательств при лимфатических опухолях средостения и легких.

Цель работы: обоснование целесообразности использования хирургических методов в диагностике и в комплексной терапии лимфатических опухолей средостения и легких. Задачи исследования

1. Разработать показания к применению хирургических методов для диагностики и лечения лимфатических опухолей средостения и легких.

2. Провести сравнительное исследование различных хирургических вмешательств, позволяющих получить достаточное количество биопсийного материала для многоуровневой диагностики лимфатических опухолей средостения и легких

3. Оценить частоту осложнений инвазивных методов исследования.

4. Определить место и объем хирургического вмешательства в комплексном лечении лимфатических опухолей средостения и легких.

5. Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений.

6. Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов, перенесших удаление опухолей средостения и легких.

Научная новизна.

1. Впервые проведено сравнительное исследование эффективности различных хирургических вмешательств в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких.

2. Разработана рациональная тактика применения малотравматичных диагностических процедур у больных с большой медиастинальной опухолью.

3. Определена целесообразность оперативных вмешательств у больных с лимфатическими опухолями средостения и легких и проанализированы результаты хирургического лечения.

4. Изучены технические особенности хирургических вмешательств у больных с опухолями средостения и легких.

5. Установлены особенности ведения больных после операций на средостении и легких в случае вынужденной резекции инфильтрированного опухолью возвратного и диафрагмального нервов.

Практическая ценность работы

Разработана методика сравнительно безопасного получения биопсийного материала, достаточного по объему для полноценной морфологической диагностики.

Оперативные вмешательства как этап комплексного лечения лимфатических опухолей средостения и легких позволяют улучшить результаты терапии данного контингента больных и увеличить продолжительность жизни.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенные дифференцированные подходы к применению хирургических методов получения биопсийного материала при лимфатических опухолях средостения и легких используются в клинических подразделениях ГНЦ РАМН. Разработанные оперативные вмешательства с целью удаления опухолей средостения и легких внедрены в практику работы ГНЦ РАМН.

Положения, выносимые на защиту

Дифференцированный подход к применению хирургических методов диагностики лимфатических опухолей средостения и легких позволяет добиться полноценной верификации диагноза.

Оперативное удаление лимфатических опухолей средостения и легких до и после проведения химиолучевой терапии рассматривается как этап в комплексном лечении данных заболеваний.

Использование хирургического лечения остаточных опухолей средостения позволяет улучшить результаты лечения больных и увеличить продолжительность их жизни.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации обсуждались на семинарах в отделении хирургии ГНЦ РАМН, использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН.

Результаты работы доложены на заседании №545 Московского Онкологического общества 28 февраля 2008 года. Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГУ ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии» 29 сентября 2008 года.

10

ВЫВОДЫ

1. Лимфатические опухоли средостения в большинстве случаев химиотерапевтически излечимы, но необходимым условием выбора адекватной программы лечения является установление точного иммуноморфологического диагноза путем получения достаточного количество биопсийного материала. При резистентности опухоли к химиотерапевтическому воздействию эффективным может являться хирургическое удаление остаточного образования.

2. Показано, что получение биопсийного материала из средостения и легочной ткани у больных с лимфатическими опухолями, включающее пункционную биопсию «толстой срезающей иглой», медиастиноскопию, торакоскопию, обеспечивает в 90% случаев полноценную морфологическую диагностику, что предопределяет адекватность последующего химиотерапевтического воздействия.

3. Отмечено, что пункционная биопсия «толстой срезающей иглой» опухоли переднего средостения результативна только при проведении множественных пункций (не менее 15 раз) из одной точки в различных направлениях, позволяя таким образом получить большой объем биопсийного материала. У больных, ранее получивших химиолучевую терапию (т.е. при остаточных образованиях), пункционная биопсия чаще всего не позволяет установить истинный характер опухоли, поскольку из-за развившегося фиброза в биоптат может попасть недостаточный объем опухолевой ткани; поэтому у данной категории больных показано удаление части или всей опухолевой массы путем торакоскопии или торакотомии.

4. Установлено, что при медиастиноскопии оптимальным является выполнение биопсии не только лимфоузлов, но и окружающих тканей в связи с возможным поражением паратрахеальной клетчатки лимфатической опухолью средостения. Результативность такого подхода приближается к 92%.

5. Показано, что торакоскопия у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой может быть не только диагностической операцией, но и первым этапом лечения, поскольку позволяет удалять ограниченные лимфатические опухоли средостения или легких. Результативность торакоскопии при первичной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого составила 89%, после химиолучевой терапии - 77%.

6. Показания к диагностической торакотомии с целью морфологической диагностики должны быть ограничены лишь случаями выраженного адгезивного процесса в плевральной полости и некоторыми индуративными изменениями легочной ткани, что у первичных больных встречается примерно в 17% случаев, а у перенесших химиолучевую терапию - в 32%.

7. Оперативное лечение первичных больных с лимфатическими опухолями средостения и легких, предусматривающее возможность радикального удаления или резекции опухоли с последующей химиолучевой терапией, показано только при локализованной форме опухоли и отсутствии инвазии магистральных сосудов, сердца.

8. При распространенном опухолевом поражении средостения и легких, тяжелом декомпенсированном состоянии первичных больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой радикальная операция не показана в связи с высокой травматичностью хирургического вмешательства, повышенной кровоточивостью тканей и риском развития осложнений; операция должна ограничиться резекций опухоли, не отягощая состояние больного.

9. Радикальные операции выполнены у 94% больных с остаточными образованиями средостения и легких, что представляется оправданным, т.к. в 5Р/о случаев только благодаря операции удалось морфологически установить характер опухолевого процесса и определить дальнейший план лечения. Удаление всего опухолевого очага или большей его части у таких больных необходимо включать в комплекс лечения для достижения полноты ремиссии, а при её отсутствии - для увеличения продолжительности жизни.

10. У больных в рецидиве или прогрессии лимфогранулематоза и лимфосаркомы, после множества курсов химиолучевой терапии радикальное оперативное лечение показано лишь при одиночном ограниченном метастазе на ранних фазах роста опухоли, при ограниченном опухолевом очаге в средостении и/или при изолированном поражении части или всего легкого без поражения другого. При прогрессирующем инфильтративном росте предпочтение следует отдавать химиолучевой терапии. Проведение больших комбинированных операций в связи с низкими функциональными резервами органов дыхания и сердечно-сосудистой системы является тактической ошибкой: возрастает риск смертельно опасных осложнений (до 7%), неизбежен рецидив.

11. При лимфатических опухолях средостения, располагающихся у места деления верхней полой вены, в области дуги аорты и её ветвей, методом выбора следует считать продольную стернотомию, поскольку лишь широкий доступ позволяет безопасно осуществлять манипуляции на органах и магистральных сосудах и полностью удалять конгломераты узлов.

12. Характер и частота послеоперационных осложнений в значительной степени зависят от объема оперативного вмешательства и проведенного химиолучевого воздействия; осложнения чаще возникают после расширенных и комбинированных операций, сопровождавшихся резекцией диафрагмального (41%) и возвратного (15%) нервов в связи с их вовлечением в опухолевый процесс, а также у оперированных больных, получивших ранее интенсивное противоопухолевое лечение.

13. Послеоперационный период у 41% больных с опухолями средостения и легких, перенесших оперативные вмешательства, протекал гладко, без осложнений. В 59% случаев отмечались различные послеоперационные осложнения, большинство из которых не представляло угрозы для жизни больных и при своевременной диагностике и правильном лечении не оставляли последствий.