Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Медиастинальные лимфосаркомы: диагностика, клиника, лечение

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

ДЖУМАБАЕВА БОЛДУКЫЗ ТОЛГОНБАЕВНА

МЕДИАСТИНАЛЬНЫЕ ЛИМФОСАРКОМЫ: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический научный центр Российской Академии Медицинских наук

Научные консультанты:

академик А. И. Воробьёв

член - корреспондент РАМН, профессор Г. А. Франк Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ковалева Л. Г. доктор медицинских наук, профессор Личиницер М. Р. доктор медицинских наук, профессор Туманов В.П.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоится " 2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 001.042. ОТ при "Государственном учреждении Гематологический научный центр Российской Академии Медицинских наук

По адресу: 125167, г. Москва, Новозыковский проезд, д. 4а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Гематологический научный центр Российской Академии Медицинских наук

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета, кандидат биологических наук

В.Д. Реук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Первичные медиастинальные лимфосаркомы принадлежат к одному из наиболее сложных и недостаточно изученных разделов современной онкогематологии. Среди первичных опухолей средостения от 15% до 26% составляют лимфатические опухоли [Whooly B.P. et al. 1999; Temes R., Chavez4 Т.,. et al.]. В ранних работах, начиная с 1908 года, под диагнозом медиастинальные лимфосаркомы подразумевалась группа лимфатических опухолей и нередко в эту группу включались лимфобластные лимфосаркомы, протекающие с первичным поражением средостения [Лавский Я.А., 1908г; Шустров Н.М. и Владос Х.Х., 1927; Переслегин И.А., 1959; Лукьянченко Б Л., 1958; Осипов Б.К., 1958; Чечулин А.С. и Трухалев А.И., 1962; Гольдберг З.В. с соавт., 1965; Перельман М.И., с соавт., 1988; Переводчикова Н.И, 1976; Кассирский И.А, и Алексеев ГА, 1970; Воробьев А.И. и Бриллиант М.Д., 1985; Вахидов В. В. с соавт., 1992]. Широкое применение в клинической практике методики иммунофенотипирования позволило в начале 1980-х годов идентифицировать особую В- клеточную опухоль с первичным и изолированным поражением средостения, которая отличалась от лимфобластной лимфосаркомы [Lichtenstein A.K., et al., 1980; Miller J.B., et al., 1981]. В последующем эта группа В-клеточных опухолей была выделена в отдельную нозологическую форму, а в 1994 г. включена как первичная медиастинальная В- клеточная лимфома в REAL (Revised European- American Lymphoma) [Harris L.N., et al., 1994], ВОЗ и другие классификации [Harris L.N., et al., 1999; Воробьев А.И., с соавт., 2000; 2002].

Несмотря на то, что в течение двух последних десятилетий возрос интерес к первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркоме (ПМВЛС), до настоящего времени остается целый ряд нерешенных вопросов и разночтений: по-прежнему четко не выделены клинико-морфологические критерии диагностики, недостаточно изучена иммунофенотипическая характеристика опухоли, не были проведены исследования по выявлению взаимосвязи между ее клиническими, морфологическими и

РОС."НАЦИОНАЛЬНАЯ Г БИБЛИОТЕКА ! (¡.Петербург л 5

Отсутствие единых диагностических критериев затрудняет интерпретацию признаков заболевания и проведение дифференциальной диагностики с другими лимфатическими опухолями, протекающими с первичным поражением лимфатических узлов средостения.

Остается не разработанной тактика лечения первичной медиастинальной лимфосаркомы. Согласно данным многочисленных авторов, результаты терапии по программам первой и третьей генераций сильно варьируют [Cazals-Hatem D, et al., 1996; Lazzarino M, et al., 1997; Reiter M., et al., 1997; Benboubker L., et al., 1998; Al-Sharabatmi V., et al, 1991; Bertini M., et al, 1991; Lazzarino M. et al. 1997; Kim D. et al, 1993; Todeschini O. et al, 1990; Chisesi Т., et al, 1991; Sertoli M. R., et al, 1994; Martellini M. et al, 1998; Fallini В., et al, 1990; Zinzani P. L., et al, 2001; 2002]. Существует противоречивое мнение о роли и показаниях к применению лучевой терапии при ПМВЛС. Сохраняется неоднозначная позиция современных исследователей по поводу терапевтического ведения больных с остаточным образованием средостения при ПМВЛС. Одни авторы предлагают продолжение химиотерапии, другие рекомендуют проведение лучевой терапии, третьи -хирургическое удаление. Работы, обобщающей достаточный клинический материал, не проводились. Нет и единого мнения по каждой из этих методик лечения. До настоящего времени не выделены единые прогностические факторы, предопределяющие в той или иной мере эффективность лечения, что можно объяснить применением различных химиотерапевтических программ, малым числом и неоднородностью исследуемых групп больных.

Цель исследования Определить клинические, морфологические, иммунологические признаки первичной медиастинальной лимфосаркомы и изучить эффективность различных программ химиотерапии. Задачи исследования.

1. Изучить клиническую характеристику и гистологические, цитологические, морфометрические, иммуногистохимические признаки первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы.

2. Оценить эффективность терапевтических программ первой, третьей генераций и комбинированной программы, включающей интенсивную химиотерапию, оперативное удаление остаточного опухолевого образования средостения и лучевую терапию.

3. Изучить прогностические факторы, влияющие на бессобытийную выживаемость после терапии по комбинированной программе.

4. Дифференциальная диагностика первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы с другими лимфатическими заболеваниями, протекающими с первичным поражением средостения.

Материалы и методы исследований. У 80 из 285 больных с первичной опухолью средостения, проходивших обследование и лечение в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии ГНЦ РАМН с 1996 г по 2002 г., выявлена первичная медиастиналъная лимфосаркома. В 21% случаев установлена В- клеточная, в 6% - Т- зрелоклеточная и в 1% -неклассифицируемая лимфосаркомы с первичным изолированным поражением средостения.

Соответственно поставленной цели и задачам, в работе проведен всесторонний анализ результатов исследований первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы (главы III и IV), Т- зрелоклеточной и неклассифицируемой лимфосарком с первичным изолированным поражением средостения (глава V).

Использованы клинико-лабораторные, функциональные (компьютерная томография и рентгенография» органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов грудной и брюшной полостей, электрокардиография, эхокардиография), гистологическое и цитологическое исследования, в том числе: гистологическая и компьютерная морфометрия. Терапия первичной медиастинальной лимфосаркомы проводилась по программам первой (CHOP), третьей (ProMACE-CytaBOM или МАСОР) генераций и по впервые предложенной нами комбинированной программе, включающей интенсивную химиотерапию (двухнедельные курсы CHOD и ESHAP), хирургическое удаление

остаточной опухоли средостения, лучевую терапию. Кривые выживаемости строились по методу Каплан-Мейера (Kaplan-Meira method) [Kaplan EX., Meier P., 1958]. Статистическая значимость отличия кривых выживаемости для различных групп вычислялась с использованием критерия Вилкоксона (Wilcoxon rank test). Статистически значимое различие между группами по отдельным показателям оценивали по тесту хи-квадрат с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney U test).

В исследовании принимали участие сотрудники клинической лаборатории, лаборатории: патологической анатомии, клинической иммунологии, компьютерной микроскопии, молекулярной гематологии, коагулологии, клинических подразделений ГНЦ РАМН: химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии, хирургии, реанимации, дневного стационара, поликлиники, химиотерапии лейкозов, функциональной диагностики, рентгено-радиологии, радиоизотопной диагностики, а также клинико-диагностического отделения НЦССХ им. А. Н. Бакулева.

Публикации результатов работы осуществлены совместно с соавторами: Воробьев А.И., Франк Г.А., Пивник. А.В., Капланская И.Б., Воробьев И.А., Каргулян СР., Шавлохов В. С, Ефимов И.В., Готман Л. Н., Кременецкая А.М., Кравченко С.К., Васильев С.А., Самойлова Р.С., Лорье Ю.Ю., Строяковский Д.Л., Сотников В.М., Зыбунова Е.Е, Марголин О.В., Моисеева Т.Н., Вишневская Е.С., Виноградова Ю.Е., Сахибов Я.Д., Исхаков Э.Д., Тихонова Л.Ю., Гемджян Э.Г., Куликов СМ., Сотников В.М., Харазишвили Д.В., Шулутко Е.М., Шевелев А. А., Орел Е.Б., Романова Е.А., Сергеева Е.В., Шкловский-Корди Н.Е.

Научная новизна работы. Среди лимфатических опухолей с первичным поражением средостения выделены как В- клеточная, так и Т- зрелоклеточная и неклассифицируемая лимфосаркомы. Первичная медиастинальная В- клеточная лимфосаркома составляет 21% (61 из 285 случаев), Т-зрелоклеточная лимфосаркома с первичным поражением средостения - 6% (16 из 285 случаев), неклассифицируемая лимфосаркома - 1 % (3 из 285 случаев).

Выделены клинические, морфологические, иммуногистохимические признаки первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы в период манифестации и прогрессии заболевания и определены пути распространения опухоли.

Установлено, что морфологическим субстратом первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы являются лимфоидные клетки гигантских (71,03±О,73 мкм2), крупных (35,99± 1,88 мкм2) и мелких (17,61±4,62 мкм2) размеров. Выделено: крупноклеточный тип лимфоидной пролиферации, гигантоклеточный подтип, мелкоклеточный тип.

Выявлены отличительные клинические, морфологические и иммуногистохимические признаки в группах больных с различными морфологическими типами первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы.

Научно обоснована неэффективность программ первой генерации (CHOP) при первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркоме. Доказано незначительное преимущество программ третьей генерации (ProMACE-CytaBOM или МАСОР) относительно программ первой генерации по: достижению полной ремиссии (25% и 13%, р>0,05), показателю трехлетней общей (61% и 40%, р>0,05) и бессобытийной выживаемости (38% и 17%, р>0,05).

Впервые предложена комбинированная программа лечения первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы, включающая интенсивные программы полихимиотерапии (двухнедельные курсы CHOD и ESHAP), хирургическое удаление остаточной опухоли средостения и лучевую терапию.

Доказана высокая эффективность комбинированной программы при первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркоме. Достигнут высокий процент полных ремиссий - 89%, а также трехлетняя общая и бессобытийная выживаемость (82% и 80%).

Отработана тактика лечения больных с первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомой, осложненной синдромом сдавления верхней полой вены, поражением сердца, тромбозом глубоких вен и ТЭЛА.

Доказана целесообразность оперативного удаления остаточной опухоли средостения при первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркоме. Разработаны показания к оперативному вмешательству.

Выявлены и кауччо обоснованы морфологические и иммуногистохимические признаки остаточной опухоли средостения. Установлены отличительные признаки остаточной опухоли, удаленной в период стабилизации и в период опухолевой прогрессии.

Доказана целесообразность проведения лучевой терапии с целью консолидации полной ремиссии.

Выделены основные клинические, морфологические,

иммуногистохимические факторы, предопределяющие эффективность комбинированной терапии. Доказано существенное прогностическое значение сочетания более 3-х неблагоприятных факторов.

Описаны клинические, морфологические, иммуногистохимические признаки Т- зрелоклеточной (п = 16 случаев) и неклассифицируемой (п= 3 случая) лимфосарком, протекающих с первичным поражением средостения. Показаны результаты терапии первичной медиастинальной Т - зрелоклеточной лимфосаркомы по программе первой, третьей генераций и комбинированной программе. Проведен сравнительный анализ между Т- зрелоклеточной и первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомами по клиническим, морфологическим, иммуногистохимическим признакам и по результатам лечения.

Практическая ценность работы. Практическая ценность диссертационной работы состоит в том, что выделенные критерии диагностики первичных медиастинальных лимфосарком позволят быстро обследовать больного, в кратчайшие сроки установить морфологически правильный диагноз провести дифференциальную диагностику с другими первичными лимфатическими опухолями средостения и начать лечение.

Высокая эффективность комбинированной программы при лечении первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы, сопровождающейся

минимальными цитотоксическими осложнениями, дает основания для ее внедрения и широкого использования в гематологической и онкологической практике. Разработаны показания к оперативному удалению остаточной опухоли средостения. Доказана целесообразность проведения лучевой терапии для консолидации ремиссии.

Отработанная тактика лечения больных с первичной медиастинальной В-клеточнойлимфосаркомой, осложненной синдромом сдавления верхней полой вены, тромбозами глубоких вен (яремной, подключичной, верхней полой вены), ТЭЛА и поражением сердца,увеличивает выживаемость пациентов и решает ряд сложных терапевтических проблем при экстренных ситуациях.

Исследование прогностических факторов у каждого пациента позволило выделить категорию больных, которым целесообразно проведение более интенсивных программ терапии на первых этапах лечения.

Внедрение в практику. Разработан протокол «первичного обследования и лечения первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы», который используется в клинической практике отделения химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии ГНЦ РАМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 работ в отечественных и зарубежных изданиях.

Апробация материалов диссертации. Основные положения

диссертации обсуждались на семинарах отделения химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии и межотделенческих семинарах ГНЦ РАМН, использовались в лекциях для клинических ординатоторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН, а также для курсантов кафедры гематологии Российской медицинской академии последипломного образования. Результаты работы доложены на первом съезде гематологов Российской Федерации, на декадниках гематологов 2001 г и 2003 г в г. Москве. Протокол «Первичного обследования и лечения первичной медиастинальной В - клеточной лимфосаркомы» внедрен в ГНЦ РАМН.

Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий Гематологического научного центра РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии» и «Гемобластозы и депрессии кроветворения» 25 сентября 2003 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и фотографиями. Библиографический указатель включает 360 отечественных и зарубежных источников.

Диссертация выполнена в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (руководитель к.м.н. С.К. Кравченко) при сотрудничестве с другими клиническими отделениями и лабораториями ГНЦ РАМН (директор - академик А.И.Воробьев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ (Результаты и обсуждение) I. Первичная медиастинальная В- клеточная лимфосаркома 1.1. Клюшко-лабораторная характеристика.

В исследование включен 61 больной с первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомой (ПМВЛС). Из них женщин - 38, мужчин - 23 (таблица 1). Средний возраст больных составлял 30 лет (от 16 до 54 лет). Преобладающее число больных были в возрасте 21-30 лет. Заболевание почти не встречалось у мужчин старше 40 лет, в то время как у женщин с одинаковой частотой встречалось в возрасте 31-40 и 41-50 лет, а старше 50 лет наблюдалось в 2-х случаях. Клиническая распространенность опухоли по классификации-Ann Arbor преимущественно соответствовала П стадии (I стадии - 1, II - 33, ПГ- 1, IV - 26 случаев).

У всех больных опухоль располагалась в передне-верхнем средостении, размеры ее у большинства пациентов были больше 10 см в диаметре (в 75% случаев). Клинические симптомы заболевания проявлялись сдавлением или

прорастанием опухоли в соседние органы и анатомические структуры средостения (крупные сосуды, трахею, бронхи) и быстро нарастали в течение 3-6 месяцев. Первыми симптомами заболевания явились: одышка (в 75% случаев) непродуктивный кашель (в 75%), боли в грудной клетке (в 66%), охриплость голоса (в 30%), реже В - симптомы (в 16%). У части пациентов заболевание протекало бессимптомно (в 8% случаев), у них обнаружение опухолевого образования в средостении являлось находкой регулярного диспансерного обследования.

Наиболее часто выявлялось сдавление верхней полой вены (в 64% случаев), реже - трахеи (в 16% случаев) и главных бронхов (в 13% случаев). Прорастание опухоли в легкие диагностировано - в 80% случаев, плевру - в 86%, перикард - в 62%, миокард - в 13%, мягкие ткани грудной стенки - в 39%, пищевод - в 3%, грудину и ребра - в 2%. Поражение лимфатических узлов надключичной области и шеи выявлено в 44% случаев, щитовидной железы - в 5% случаев. В дебюте заболевания не отмечено поражение печени, селезенки, поджелудочной железы, центральной нервной системы, костного мозга. В продвинутой стадии заболевания отмечалась тенденция к росту опухоли по протяжению в костальную плевру, диафрагму (в 7% случаях), поддиафрагмальную клетчатку, далее в надпочечник, почки со стороны опухолевого поражения (в 2% случаях). При прогрессии и рецидивах наблюдалось прорастание опухоли в органы заднего средостения, в спинной мозг по протяжению - в 1 случае, метастазы в печень выявлены - в 4 случаях, селезенку - в 3, поджелудочную железу - в 3, в костный мозг - в одном случае.

При лабораторном обследовании больных определено ускорение реакции оседания эритроцитов (27,6±2,9 мм/час) и повышение уровня лактатдегидрогеназы (676,67±88,76 u\л).

Коагулологические исследования показали укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) до 29±1 сек и гиперфибриногенемию 4,95±0,38 г/л. Уровень протромбинового индекса (в среднем 91±3%) и тромбинового времени (в среднем 14,71±0,49 сек) были в

Таблица 1. Характеристика первичной медиастинальной В - клеточной

лимфосаркомы

параметры количество случаев

абс. число %

Число больных Средний возраст больных Соотношение женщин и мужчин Клиническая стадия заболевания: I II Ш IV 61 30 лет 38/23 1 33 3 26

Первые клинические симптомы: • одышка • кашель • боли в грудной клетке • охриплость голоса • В симптомы • без симптомов 46 46 40 18 10 5 75 75 66 30 16 8

Размеры опухолевого образования средостения более 10см в диаметре 46 75

Сдаление: • верхней полой вены • трахеи • главных бронхов • сердца 39 10 8 4 64 16 13 7

Прорастание опухоли в: • легкие • плевру • перикард • миокард • мягкие ткани грудной клетки • диафрагму • грудину, ребро • пищевод 48 53 38 8 24 4 1 2 80 86 62 13 39 7 2 3

Поражение: • периферических лимфатических узлов • щитовидной железы 27 3 44 5

Тромбоз вен (верхней полой, внутренней яремной, подключичной) 7 12

пределах нормальных цифр. Указанные данные свидетельствовали о склонности к гиперкоагуляции больных с ПМВЛС.

1.2.Морфологические и морфометрические признаки.

При гистологическом и цитологическом исследованиях биоптатов опухоли установлена цитологическая гетерогенность ПМВЛС, представленная клетками гигантских, крупных и мелких размеров. Используя метод компьютерной морфометрии, определена площадь ядер клеток. Средняя площадь ядер гигантских клеток составляла 71,03+0,73 мкм2; крупных клеток - 35,99+1,88 мкм2; мелких клеток - 17,61 +4,62 мкм2. Отмечено, что число клеток, соответственно размерам их ядер, сильно варьировало. По количественному преимуществу клеток выделены типы лимфоидной пролиферации: крупноклеточный (п = 40 случаев), крупноклеточный с содержанием гигантских клеток или гигантоклеточный подтип (п = 14 случаев) и мелкоклеточный (п = 7 случаев). При крупноклеточном типе в среднем 62% клеток имели ядра площадью 35,99+1,88 мкм2. При гигантоклеточном типе в среднем 51% клеток имели ядра с площадью 71,03+0,73 мкм2 и 39% клеток - 35,99+1,88 мкм2. При мелкоклеточном - 72% клеток имели ядра с площадью 17,61 +4,62 мкм2 (рис. 1).

Крупноклеточный тип в гистологических препаратах был представлен преимущественно клетками с широкой цитоплазмой. Ядра были округлой, овальной, неправильной, уродливой формы. Число ядрышек колебалось от 1 до 3-4. Нередко встречались двуядерные и многоядерные клетки типа клеток Березовского - Штернберга. Митотически делящиеся клетки встречались редко. Отмечался диффузный склероз во всех случаях. Иногда выявлялись небольшие очаги некроза.

В отпечатках определялись клетки больших и средних размеров, с широкой, базофильной цитоплазмой. Ядра неправильной, полигональной, формы с волокнистым хроматином. Ядрышки имели четко очерченный контур, разной величины, число их варьировало от 1 до 3 - 4 в ядре.

Гигантоклеточный подтип гистологически был представлен клетками преимущественно гигантских и крупных размеров. Гигантские клетки имели

80 70

_1_2_а_

□ мелкие клетки □ крупные клетки

□ гигантские клетки

Рис.1

Процентное соотношение клеток соответственно площади их ядер при различных морфологических типах первичной медиастинальной В -клеточной лимфосаркомы

1. крупноклеточный тип,

2. шгантоклеточный подтип;

3. мелкоклеточный тип

широкую базофильную цитоплазму, светлое ядро, овальной, полигональной формы. Ядрышки - неправильной формы, разновеликие, встречались от 1 до 3 -4, располагались как в центре ядра, так и эксцентрично. Встречались многоядерные и двуядерные клетки. Часто определялись клетки в митозе. Склероз обнаруживался в 6 из 14 случаев. Часто имел место очаговый некроз.

В отпечатках, приготовленных из биоптата опухоли, клетки гигантских размеров имели широкую, часто вакуолизированную цитоплазму. Ядра имели полигональную, уродливую, нередко многодольчатую и многолопастную форму.

Ядерный хроматин имел тонковолокнистую структуру. В одном ядре встречались от 2 до 5 - 6 ядрышек разных размеров. Ядрышки были неправильной формы, с неровными и нечеткими контурами.

Мелкоклеточный тип в гистологических препаратах был представлен диффузной пролиферацией лимфоидных клеток преимущественно средних размеров, типа пролимфоцитов. Клетки имели узкую цитоплазму. Встречались двуядерные клетки. Многоядерные клетки не определялись. Ядра преимущественно имели неправильную форму. Ядрышки были мелкие, число их колебалось от 1 до 3 - 4 в ядре. Склероз был обнаружен в 5 из 7 случаев. Очаги некроза не определялись.

В отпечатках обнаруживались клетки средних и малых размеров. Цитоплазма почти не выявлялась или определялась в виде узкого ободка. Ядра были овальной, округлой формы, содержали мелкие ядрышки, от 1 до 4 с нечетко очерченными контурами. Хроматин имел более компактную структуру.

Таким образом, при гистологическом и цитологическом исследовании гигантских, крупных и мелких клеток было выявлено различие между ними не только по размерам ядер, но и по строению и форме ядер, ядрышек и структуре ядерного хроматина. Кроме того отмечено, что склероз имеет место не во всех случаях, а в 84%: при. крупноклеточном типе - во всех наблюдениях, при мелкоклеточном типе в половине случаев, а при гигантоклеточном подтипе определялся в меньшей части случаев.

Наряду с опухолевыми клетками, встречались лимфоциты, пролимфоциты, эозинофилы, единичные макрофаги. В 5% случаев были обнаружены тельца Гассаля. По данным литературы, тельца Гассаля выявляются в 25% случаев [Addis B.J., Isaacson P.G., 1986; Al-Sharabatini et al., 1991; Eicheiman A., at al., 1992; Fallini В., et al., 1995; Lamarri L, 1989; Moller P., et al., 2001]. Полученные результаты указывают на вовлечение тимуса при ПМВЛС. Вместе с тем, отсутствие тимических элементов не исключает вероятность поражение тимуса.

1.3. Иммуногистохимические признаки.

Во всех случаях опухолевые лимфоидные клетки были позитивны по СБ20, СБ79а, СБ19 и негативны по СБ21, СБ22, СБ23, каппа и лямбда антигенам. Не отмечалась экспрессия ранних маркеров, таких как СБ 10 и ТёТ. Полученные данные подчеркивают уникальность фенотипа В-клеток (СБ 19+ и СБ21-) при ПМВЛС, соответствующего фенотипу В-клеток мозгового слоя тимуса, которые располагаются вокруг телец Гассаля и около "астероидных" клеток. [Ио1тапп ^а, ег а1., 1988].

Преимущественное число лимфоидных опухолевых клеток обладало пролиферативной активностью и лишь в единичных случаях незначительное количество клеток экспрессировало СБ30 (таблица 2). Экспрессия р53тиг отмечалась у небольшого количества клеток, что, возможно, обусловлено, прежде всего, его ингибированием по Ьс12 и нарушением трансмембранной передачи сигналов апоптоза, о чем свидетельствовало отсутствие в большинстве случаях экспрессии СБ95 (таблица 3).

1.4. Сравнение клинических, морфологических и иммунологических

признаков

При сравнении результатов клинических, иммуногистохимических и морфологических исследований выявлены отличительные признаки между цитологическими типами: Крупноклеточный тип пролиферации протекал со склерозом. Большинство (умеренное и значительное число) опухолевых лимфоидных клеток обладало пролиферативной активностью, и незначительное число крупных опухолевых клеток было способно к активации по СБ30 и к апоптозу (р53тиг). В большинстве наблюдений (в 90% случаев) определялось опухолевое образование в средостении крупных размеров. Первыми клиническими симптомами заболевания являлись синдромы сдавления (сосудов, трахеи и бронхов), а также симптомы прорастания опухоли в прилежащие к ней органы и ткани, но прорастание не носило обширный характер. Отмечалась скудная клиническая симптоматика, В- симптомы наблюдались только в 10% случаев. Вовлечение лимфатических узлов (надключичной области, шеи)

Таблица 2: Экспрессия СБ30 и РС^ при первичной медиастинапьнсй В -клетачнсйлимфосаркаме

моноклональ-ные антитела кол - во случаев число экспрессирующих клеток (в % и абс. на Б = 1 мм2)

менее 30% клеток от 30 до 70% клеток. более 71% клеток

РСКА 57 11 (34,5± 6,1) п = 21 43 (100,6±17,5) п= 15 79 (130,3±21,1) п = 21

СБЗО 9 8 (13,8±3,2) я = 9 0 0

Таблица 3. Экспрессиямаркеров апоптоза припервичнсймедиастинапьнсй В - клеточной пимфосарксме

моноклональ-ные антитела кол - во случаев число экспрессирующих клеток (в % и абс. на 8=1 ммг)

менее 30% клеток от 31 до 70% клеток более 71% клеток

р53ши! 16 11 (27,40±5,29) п= 12 49 (125,9±21,38) п = 4 0

СЭ95 4 11 (20,15±5,17) п = 4 0 0

Ьс12 24 14 (33,08±5,41) п= 17 55 (152,26±22,45) п = 7 0

отмечено в 38% случаев. Клинические симптомы заболевания проявлялись в течение 6 месяцев болезни.

При гигантоклеточном подтипе лимфоидная пролиферация была представлена гигантскими и крупными клетками. Данный подтип протекал преимущественно без склероза. Значительное количество опухолевых лимфоидных клеток обладало пролиферативной активностью, незначительное их число экспрессировало активационный маркер СБ30 и маркеры апоптоза. В период манифестации заболевания первыми клиническими симптомами часто были признаки опухолевой интоксикации (в 43% случаев). Несмотря на небольшие размеры опухоли в средостении (в 57% случаев размеры опухоли меньше 10 см в диаметре), отмечалась тенденция к быстрому прорастанию в соседние органы, структуры средостения, а также вовлечение периферических лимфатических узлов (в 78% случаев) сразу нескольких зон (шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы). Прорастание опухоли в легкие при гигантоклеточном подтипе носило обширный характер, тогда как при крупноклеточном типе определялось прорастание преимущественно в прилежащие к опухоли участки легкого. Вместе с тем, синдром компрессии опухолью структур средостения отмечался при гигантоклеточном подтипе значительно реже, чем при крупноклеточном типе, так, например, синдром сдавлекия верхней полой вены и трахеи наблюдали реже в 2 раза. Клинические симптомы заболевания нарастали быстро, в течение 3 месяцев.

При мелкоклеточном типе морфологическим субстратом являлись, клетки, размеры которых соответствовали размерам лимфоцитов и пролимфоцитов, в половине случаев отмечался склероз, митозы встречались редко, не определялись очаги некроза; единичные опухолевые лимфоидные клетки обладали пролиферативной активностью и были способных к апоптозу, но не экспрессировали активационный маркер СБ30. При мелкоклеточном типе значительно чаще, чем при крупноклеточном, заболевание протекало бессимптомно, а В- симптомы вовсе не наблюдались. При мелкоклеточном типе размеры опухолевого образования средостения у половины пациентов были

меньше 10 см в диаметре, тогда как при крупноклеточном типе у большинства пациентов размеры опухоли средостения были больше 10 см в диаметре, р=0,02. При мелкоклеточном типе, как и при крупноклеточном, наблюдались как признаки сдавления, так и симптомы прорастания опухоли. По сравнению с крупноклеточным типом пролиферации, при мелкоклеточном сдавление трахеи наблюдалось с меньшей частотой, соответственно 14% и 23%, р=0,05. Прорастание опухоли в перикард обнаружено два раза реже, чем при крупноклеточном типе (29% и 65%, р=0,05), в крупные сосуды - в 3 раза (14% и 50%, р=0,05) и поражение периферических лимфатических узлов - в 2,5 раза (14% и 38%, р=0,05). Не отмечалось прорастание в миокард, диафрагму, пищевод, трахею. Перечисленные данные свидетельствовали о сравнительно благоприятном клиническом течении заболевания при мелкоклеточном типе пролиферации.

Таким образом, к основным диагностическим критериям ПМВЛС относятся: первичное поражение средостения; формирование опухолевого конгломерата в передне-верхнем отделе средостения; быстрое, прогрессирующее течение (в период 3-6 месяцев); преимущественная встречаемость среди женщин; распространение опухоли путем прорастания по протяжению в соседние органы грудной полости (в плевру, легкие, перикард, миокард, редко в пищевод), анатомические структуры средостения (в сосуды, трахею, бронхи), мягкие ткани грудной стенки и диафрагму; композитная популяция опухолевых клеток гигантских (71,03±0,73 мкм2), крупных (35,99±1,88 мкм2), мелких (17,61±4,62 мкм2) размеров; опухолевые клетки экспрессируют CD20, CD19, CD79a и обладают пролиферативной активностью, незначительное их число способно экпрессировать маркеры апоптоза p53mut и ьс12, а в отдельных случаях — и активационный маркер CD30 (15% случаев). Выделенные морфологические типы ПМВЛС отличались по клиническим и иммуногистохимическим признаком.

1.5. Лечение.

Первую группу составили пациенты, которым проводилась терапия по программе первой генерации - CHOP (n = 15 пациентов), профилактика

нейролейкемии и лучевая терапия. Во вторую группу включены больные, которым проводилась терапия по программе третьей генерации (8 пациентов) -РгоМАСЕ - CytaBOM (n = 6 пациентов) или МАСОР - В (n= 2 пациентов), профилактика нейролейкемии и лучевая терапия. Третью группу (n= 36) составили больные, которым проводилась терапия- по комбинированной программе: CHOD и ESHAP (n= 34 пациентов) или Dexa - BEAM (n = 2 пациентов), оперативное удаление остаточной опухоли средостения, лучевая терапия.

Двум больным проводилась не программная терапия, поэтому они не были включены ни в одну из перечисленных групп.

1.5.1. Результаты химиотерапии и оперативного удаления остаточной

опухоли средостения.

В первой группе была получена полная ремиссия в 2 (13,3%) из 15 случаев (таблица 4), частичная ремиссия - в 5 (33,4%) случаях. Стабилизация размеров опухоли средостения отмечена в 6 (40%) случаях. Прогрессия заболевания в период химиотерапии наблюдалась в 2 (13,3%) случаях.

Во второй группе полной ремиссии удалось добиться в 2 (25%) из 8 случаев. В 3 случаях (37,5%) выявлена стабилизация размеров опухоли средостения. В 3 (37,5%) случаях наблюдалась прогрессия заболевания в период химиотерапии.

В третьей группе после терапии по комбинированной программе полная ремиссия констатирована в 23 (64%) из 36 случаев, частичная ремиссия - 8 (22%) случаях. Стабилизация размеров опухолевого образования средостения определялась в 3 (8%) случаях. В 2 (6%) случаях наблюдалась прогрессия заболевания.

Таким образом, более часто при химиотерапии по комбинированной программе достигается полная ремиссия и наблюдается меньшее число прогрессий заболевания, чем при лечении по программам первой (64% и 13,3%, р=0,03) и третьей (64% и 25%, р=0,03) генераций. Наиболее часто частичная

ремиссия наблюдается при лечении по программе первой генерации, чем при терапии по программе третьей генерации и комбинированной программе.

Таблица 4. Результаты химиотерапии первичной медиастнналыюй В-клеточной лимфосаркомы

программы, абс (%)

результаты 1 группа - 2 группа- 3 группа - всего

первая третья комбиниро-

генерация генерация ванная

полная ремиссия 2(13,3%) 2 (25%) 23 (64%) 27

частичная ремиссия 5 (33,4%) 0 8 (22%) 13

стабилизация 6 (40%) 3 (37,5%) 3 (8%) 12

прогрессия 2 (13,3%) 3 (37,5%) 2 (6%) 7

итого 15 8 36 59

При оценке результатов химиотерапии важной задачей явилось исследование остаточной опухоли средостения и проведение дифференциального диагноза между опухолью и фиброзом, от чего зависел выбор тактики дальнейшей терапии. Для исследования остаточного опухолевого образования средостения (ООС) нами был использован способ отсроченной денситометрии контрастного препарата по компьютерной томограмме [Марголин О.В. с соавт., 2000; Джумабаева Б.Т. с соавт., 2002]. Данным способом в 20 случаях выявлены признаки остаточной опухоли. На наличие опухолевой инфильтрации в ООС указывало: а) повышение показателей плотности до 55,35±7,43 HU в остаточной опухолевой ткани сразу же после окончания инфузии контрастного вещества и возрастание до 74,34±2,7 HU через 30 минут после окончания введения урографина (рис. 2, р<0,01); б) более высокие показатели плотности контрастного вещества в ООС через 30 минут после окончания введения, чем над аортой

(р<0,01). По полученным данным определялась закономерность позднего накопления контраста и медленное его выведение из межтканевой жидкости ООС, что обусловлено перестройкой регионарного крово- и лимфотока в ООС, деформацией сосудистой сети в резидуальных очагах остаточной ткани после химиотерапии. При оценке результатов компьютерной томографии с отсроченной денситометрией контрастного препарата в ООС важно учитывать указанную закономерность.

Рис 2

Плотность накопления контрастного препарата в остаточной опухоли средостения (ООС) относительно плотности контраста на аорте:

1. исходная плотность контрастного вещества;

2. сразу же после внутривенного введения препарата;

3. через 30 минут после введения контрастного препарата.

В 15 случаях было проведено оперативное удаление ООС, из них у 12 больных - в период стабилизации размеров опухоли и частичной ремиссии, у 3 - в период прогрессии. При морфологическом и иммуногистохимическом исследовании удаленной остаточной опухоли в 14 случаях из 15 выявлено наличие опухолевой лимфоидной инфильтрации. Отмечены гистологические, цитологические и иммунологические различия между ООС, удаленной в период

стабилизации размеров опухоли, частичной ремиссии и в период прогрессии. Гистологическая картина остаточной опухоли, удаленной в период стабилизации размеров и частичной ремиссии, имела одинаковую характеристику. На фоне выраженного склероза и обширных участков некроза определялась очаговая лимфоидная пролиферация, представленная клетками больших и мелких размеров, почти с одинаковой структурой ядра, содержащего единичные мелкие ядрышки. Очаги скопления лимфоидных клеток располагались периваскулярно как в центре, так и по периферии остаточной опухолевой ткани. Не встречались двуядерные, многоядерные клетки и не определялись клетки в митозе. Иммуногистохимически умеренное число опухолевых клеток обладало пролиферативной активностью (таблица 5). Уровень активации клеток по CD30 равнялся нулю. Незначительное число опухолевых лимфоидных клеток экспрессировало p53mut и Ьс12 и было негативно к CD95, что свидетельствовало о нарушении в них рецепторно-лигандной системы. Известно, что противоопухолевый эффект химиотерапевтических воздействий реализуется через систему CD95-FASL [Коврыгина А.М. с соавт., 2000; Кузнецов И.Д. 1998; Frankfurt O.S. et al., 1994; Lotem J., Sachs L., 1992; 1993], а при нарушении этой системы нарушается цикл индуцированного апоптоза, что может явиться причиной стабилизации размеров опухоли средостения и частичной ремиссии, рефрактерной к последующей химиотерапии [Барышников Ф.Ю., 2001; Ставровская А.А., 2001].

При гистологическом исследовании ООС, удаленной в период прогрессии, определена диффузная крупноклеточная лимфоидная пролиферация. Умеренный диффузный склероз. Отсутствие очагов некроза. Наличие многоядерных и двуядерных клеток. Частые митозы. Выраженный полиморфизм и атипизм клеток. Определено, что значительное число опухолевых клеток (79%) экспрессирует PCNA. Незначительное число клеток было способно экспрессировать активационный маркер CD30 и p53mut и Ьс12.

Известно, что при прогрессии опухоли нарастание её клеточной массы происходит не только в результате повышения неконтролируемой пролиферации

клеток, но и вследствие нарушения процессов гибели клеток [Кузнецов И.Д. 1998; Ставровская АА, 2001; Frankfurt О. S. et al., 1994; Lotem J., Sachs L., 1992; 1993], что подтверждается способностью большинства опухолевых клеток при ПМВЛС к пролиферации и отдельных клеток - к апоптозу, выявленной в настоящем исследовании.

Таблица 5. Экспрессия опухолевыми лимфоидными клетками антигенов в ткани опухоли, удаленной в период стабилизации и прогрессии первичной медиастинальной В - клеточной лимфосаркомы

опухолевая ткань число клеток, экспрессирующих антигены, в % (абс.число клеток на площади 1 мм2)

CD30 PCNA p53mut CD95 Ьс12

ООС, удаленная в период стабилизации 0 33 (166,8±93,3) п = 7 5 (23,3-38,8) п = 2 0 25 (72,1±27,0) п = 7

в период прогрессии 5 (6,8±2,1) п = 6 79 (155,2±29,2) п = 17 14 (29,6±13,9) п = 8 0 25 (41,8±25,4) п=11

Примечание ООС - остаточное опухолевое образование средостения, п - количество случаев

Во всех случаях, где ООС была удалена в период стабилизации её размеров и частичной ремиссии, в послеоперационном периоде был проведен 1 курс Dexa - BEAM (в 8 из 9 случаев) и достигнута полная ремиссия. В 3 случаях, где ООС была удалена в период прогрессии, последующая химиотерапия была безуспешной. Даже в тех случаях, когда макроскопически опухоль была удалена радикально, наблюдалась прогрессия заболевания: быстрый рост опухоли по протяжению и появление отдаленных очагов поражения. Полученные данные показывают, что оперативное удаление опухоли в период прогрессии не оправдано и не позволяет получить ремиссию.

1.5.2. Лучевая терапия и ее значение.

Лучевая терапия была проведена в 53 из 61 случаев после химиотерапии: по программе первой генерации - в 13 случаях, по программе третьей генерации -в 3, по комбинированной программе - в 32, по различным программам - в 5. Лучевая терапия применялась при достижении полной ремиссии - в 39 случаях; частичной ремиссии - в 4, стабилизации размеров опухоли средостения - в 7; в период прогрессии заболевания - в 3 (таблица 6).

В случаях, когда лучевая терапия проводилась в период полной ремиссии с целью её консолидации, в 38 из 39 случаев отмечалось пролонгирование полной ремиссии и только в одном случае выявлен рецидив заболевания. Следует отметить, что рецидив заболевания наблюдался у больного, который получал терапию по программе первой генерации.

В группе больных с частичной ремиссией (п= 4) во всех случаях после лучевой терапии наблюдалась прогрессия заболевания. В группе пациентов, где лучевая терапия проводилась в период стабилизации размеров опухолевого конгломерата (п = 7), определялось: в 1 случае достижение полной ремиссии, в 3 случаях - размеры остаточного образования средостения оставались прежними, в 3 случаях - прогрессия заболевания. Лучевая терапия, примененная в период прогрессии заболевания в 3 случаях, была неэффективной.

Итак, после лучевой терапии полная ремиссия констатирована в 39 из 53 случаев, стабилизация размеров опухоли средостения - в 3 случаях, прогрессия заболевания - в 10, рецидив заболевания - в 1 (таблица 6). Лучевая терапия оказалась неэффективной во всех случаях частичной ремиссии, полученной на программах первой генерации. Применение её при стабилизации размеров опухоли в средостении позволило добиться полной ремиссии только в одном из 7 случаев.

Таким образом, полученные результаты позволяют заключить, что лучевая терапия может быть применена для консолидации полной ремиссии, а проведение её при частичной ремиссии, стабилизации размеров средостения и прогрессии заболевания оказывается неэффективным. Поэтому в случаях

Таблица 6. Результаты лучевой терапии

параметры результаты (число больных)

до лучевой терапии после лучевой терапии

полная ремиссия 39 39

частичная ремиссия 4 0

стабилизация 7 3

размеров средостения

прогрессия 3 10

рецидив 0 1

всего 53 53

Таблица 7. Число полных ремиссий после различных программ терапии первичной медиастинальной В — клеточной лимфосаркомы

программы число полных ремиссий, после всего

ПХТ оперативного удаления ЛТ

1 группа - первая генерация, п= 15 2(13%) 2 (13%) 1 4 (26%)

2 группа - третья генерация, п = 8 2 (25%) 0 0 2 (25%)

3 группа комбинированная, п = 6 23 (64%) 9 (25%) 0 32 (89%)

Примечание: ПХТ - полихимиотерапия, ЛТ - лучевая терапия

частичной ремиссии и стабилизации размеров опухоли в комплекс комбинированной программы было включено хирургическое удаление остаточной опухоли средостения. Данная тактика позволила увеличить процент достижения полной ремиссии от 64% до 89% (таблица 7).

1.5.3. Сравнение результатов химиотерапии по программам первой, третьей генераций, комбинированной программе и лучевой терапии

При сравнении результатов лечения (таблица 8) в первой и во второй группах больных отмечено одинаковое число полной ремиссии (26% и 25%).

Вместе с тем, выявлено, что при терапии по программе первой генерации чаще развивалась прогрессия заболевания, чем при лечении по программе третьей генерации (67% и 37,5%, р=0,07). Трехлетняя общая выживаемость при терапии по программе первой генерации ниже, чем при лечении по программе третьей генерации, однако разница статистически не значима (40±5% и 61+5%, р>0,05) (рис. 3). Уровень достижения трехлетней бессобытийной выживаемости в обеих группах был низким (17±5% и 38±8%, рХ),05) (рис. 4).

Таблица 8. Сравнительный анализ результатов терапии первичной медиастиналыюй В-клеточной лимфосаркомы

программы результаты терапии

ПР ЧР Стаб. прогрессия умерло от:

прог. осл. леч.

1 группа - первая -генерация и ЛТ, п= 15 4 (26%) 0 1 (7%) 10(67%) 7 (47%) 0

2 группа - третья генерация и ЛТ, п = 8 2 (25%) 0 3 (37,5%) 3 (37,5%) 3 (37,5%) 0

3 группа комбинированная, п = 36 32 (89%) 0 0 4(11%) 3 (8%) 1 (3%)

Примечание: ПР - полная ремиссия; ЧР - частичная ремиссия; стаб. - стабилизация размеров опухоли; ЛТ - лучевая терапия.

При сравнении результатов лечения по программе первой генерации и комбинированной программе отмечено, что в первой группе процент достижения полной ремиссии значительно ниже, чем в третьей (26% и 89%, р=0,01), в первой группе чаще наблюдалась прогрессия заболевания (67% и 11%, р=0,01) и определялась высокая летальность от прогрессии заболевания (47% и 8%, р=0,05). Трехлетняя общая и бессобытийная выживаемость в третьей группе выше, чем в первой, соответственно 82±8% и 40±5%, р<0,05; 80+7% и 17±5%, р=0,01 (рис. 3,4).

месяцы

Рис 3. Трехлетняя общая выживаемость больных ПМВЛС:

1 - группа больных, которым проводилась терапия по программе первой генерации;

2 - группа больных, которым проводилась терапия по программе третьей генерации;

3 - группа больных, которым проводилась терапия по комбинированной программе.

По оси абсцисс - время (мес), по оси ординат - обшая выживаемость ( %)

месяцы

Рис 4. Трехлетняя бессобытийная выживаемость больных ПМВЛС:

1 - группа больных, которым проводилась терапия по программе первой генерации;

2 - группа больных, которым проводилась терапия по программе третьей генерации;

3 - группа больных, которым проводилась терапия по комбинированной программе.

По оси абсцисс - время (мес.), по оси ординат - бессобытийная выживаемость (%).

Определено, что в третьей группе пациентов процент достижения полной ремиссии был выше, чем во второй группе (89% и 25%, р=0,01) (таблица 8). Существенная статистически значимая разница была выявлена между группами по трехлетней бессобытийной выживаемости (80±7% и 38±8%, р=0,04) и незначительная - по трехлетней обшей выживаемости ■ •>• 1 „.у!;.... (82±8% и 61 ±5%, р>0,05), (рис.3,4).

Таким образом, низкий процент достижения полной ремиссии, частое развитие прогрессии заболевания, высокая летальность, относительно низкие показатели трехлетней обшей и бессобытийной выживаемости при терапии по программе первой генерации (СНОР) свидетельствуют о её неэффективности при ПМВЛС. Установлено, что результаты терапии по программе третьей генерации (РгоМАСЕ - СуаБОМ или МАСОР - В) незначительно выше, чем результаты лечения по программе первой генерации, но её эффективность по проценту достижения полной ремиссии, по трехлетней бессобытийной выживаемости ниже, чем при лечении по комбинированной программе (СНОБ и Е8НЛР). Стабилизация размеров опухоли средостения и прогрессии заболевания наблюдается чаше при лечении по программе третьей генерации, чем при лечении по комбинированной программе. Полученные данные доказывают более высокую эффективность комбинированной программы при лечении ПМВЛС, которая позволяет получить высокий процент полной ремиссии, высокий уровень трехлетней обшей и бессобытийной выживаемости, в сравнении с программами первой и третьей генераций.

1.5.4. Прогностические факторы.

При исследовании влияния различных, клинических, морфологических, иммуногистохимических признаков на эффективность комбинированной программы, выявлено, что экспрессия значительным числом опухолевых клеток РСКЛ (рис. 5) и позитивность их по СБ30 являются неблагоприятными прогностическими факторами (рис. 6). Доказано, что уровень трехлетней бессобытийной выживаемости в группе больных с крупноклеточной

Рис 5. Трехлетняя бессобытийная выживаемость больных с ПМВЛС по

PCNA:

1 - группа больных с незначительным числом опухолевых клеток, экспрессирующих РСКЛ;

2 - группа больных со значительным числом опухолевых клеток, экспрессирующих РСКЛ.

По оси абсцисс - время (мес ), по оси ординат - бессобытийная выживаемость (%)

Рис. 6. Трехлетняя бессобытийная выживаемость больных с ПМВЛС по

CD30:

1 - группа больных, у которых опухолевые клетки не экспрессируют СБ30,

2 - группа больных, у которых опухолевые клетки экспрессируют СБ30.

По оси абсцисс - время (мес ), по оси ординат - бессобытийная выживаемость (%)

пролиферацией ниже, чем в группе пациентов с мелкоклеточной лимфоидной пролиферацией, р<0,05.

Анализ случаев прогрессии показал, что к неблагоприятным прогностическим факторам, кроме позитивности опухолевых клеток по PCNA и по CD30, крупноклеточного типа пролиферации, относятся мужской пол пациентов, III и IV стадии заболевания. Трехлетняя бессобытийняя выживаемость у больных значительно снижалась (56%) при сочетании более 3 из 5 перечисленных факторов. Вместе с тем, на эффективность лечения не оказывали влияния: размер опухолевого конгломерата в средостении, высокий уровень лактатдегидрогеназы, экспрессия маркеров апоптоза (p53mut, CD95, Ьс12).

1.5.5. Особенности терапии первичных медиастинальных лимфосарком

Подробный анализ клинических симптомов заболевания ПМВЛС позволил нам выделить ряд поражений, требующих экстренных терапевтических мероприятий, наряду со специфической противоопухолевой терапией. В литературе не описана терапевтическая тактика при синдроме сдавления верхней полой вены; тромбозах яремных, подключичных вен и развитии ТЭЛА; поражении сердца, сопровождающемся нарушением ритма и проводимости, сердечной недостаточностью; угрозе тампонады сердца. Данные осложнения создавали сложность в проведении диагностических исследований и в терапевтической тактике. От решения этих проблем во многом зависел результат терапии ПМВЛС.

У большинства больных с ПМВЛС (в 64% случаях) наблюдались признаки сдавления верхней полой вены. Диагностическая торакоскопия или торакотомия требовала специальной подготовки к операции, а порой её выполнение в экстренных ситуациях становилось невозможным. Кроме того, в послеоперационном периоде у пациентов с синдромом сдавления верхней полой вены развивались осложнения, связанные с нарастанием отечного синдрома (отек лица, шеи, слизистых верхних дыхательных путей и головного мозга). Это послужило основанием усовершенствовать, совместно с сотрудниками отделений

хирургии и функциональной диагностики, способ трансторакальной биопсии. Трансторакальная биопсия производилась с применением специальной «толстой срезывающей иглы», которая позволяла через одно и то же место укола, но в различных направлениях, под контролем ультразвукового аппарата, произвести до 15 - 18 биопсий. Указанным способом была произведена биопсия в 27 случаях. Способ дает возможность получить достаточный объем биоптата для гистологического, цитологического, иммуногистохимического исследований. При этом не требуется специальной предоперационной подготовки, манипуляция проводится под местной анестезией. Таким образом, стало возможным без манипуляционных осложнений установить диагноз в довольно короткий срок и назначить специфическую противоопухолевую химиотерапию в день поступления.

Тромбоз глубоких вен (верхней полой, яремной, подключичной) наблюдался в 9 случаях, из них в 7 случаях — до химиотерапии, в 2 - в период прогрессии ПМВЛС. Наиболее часто обнаруживался сочетанный тромбоз яремных и подключичных вен (в 4 из 7 случаев). Одним из грозных осложнений ПМВЛС в процессе полихимиотерашш и прогрессии заболевания явилось развитие ТЭЛА (в 3 случаях).

В 5 случаях у пациентов с ПМВЛС, осложненной тромбозами, обнаружены мутации генов. Мутация в одной аллели гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) (гетерозиготное наследование) обнаружена во всех 5 случаях. Гетерозиготная мутация гена протромбина - (протромбин в20210Л) выявлена в 1 случае. Мутация гена V фактора (мутация Лейдена) обнаружена в одном случае. Таким образом, у 3 больных выявлена изолированная гетерозиготная мутация гена МТГФР, у 2 больных одновременно две мутации (гена МТГФР и протромбина, МТГФР и V фактора). Полученные данные показали, что при ПМВЛС в индуцировании тромбозов определенная роль принадлежит наследственным факторам.

Кроме того, сдавление и прорастание опухолью сосудистой стенки приводило к нарушению кровотока и. формированию в эндотелии сосудов

«эрозивных» участков [Colman R.W., Rubin R.N., 1990], которые, по - видимому, служили «площадкой» для формирования тромбов. Противоопухолевые препараты в сочетании с гормональными средствами, а также гонадотропные препараты, которые назначались женщинам в период химиотерапии, определенно индуцировали развитие гиперкоагуляционного синдрома [Баркаган З.С., 1997].

Учитывая повышенную склонность к формированию внугрисосудистых тромбов и большую вероятность развития ТЭЛА, терапия проводилось па фоне антикоагулянтных препаратов: в период проведения курсов химиотерапии непрерывное круглосуточное внутривенное введение инфузоматом гепарина в дозах 1000 - 1500 ЕД в час под контролем АЧТВ; в межцикловой период -подкожное введение низкомолекулярных гепаринов - клексан, тропарин под контролем анти - Ха - активности в крови.

Одним из серьезных осложнений заболевания явилось поражение сердца. Наиболее частое выявлялось прорастание опухоли в перикард (в 62% случаев), несколько реже - поражение миокарда и эндокарда (в 13% случаев), компрессия сердца (в 7% случаев), обусловленная, с одной стороны, наличием большого опухолевого образования в средостении и с другой - гидроперикардом.

Часто гидроперикард вызывал угрозу тампонады сердца. Механизм продуцирования, перикардиального выпота обычно связан с опухолевой инфильтрацией серозной поверхности и последующим образованием экссудата. Другой возможной причиной гидроперикарда, является закупорка медиастинального или хилезного лимфотока опухолевой инфильтрацией. Закупорка медиастинальной лимфатической системы, дренирующей сердце, способствует чрезмерному поступлению жидкости в, полость перикарда [Юдин А.Л., Королева И.М., 1995]. Хирургическое удаление перикардиального выпота, по сути, являлось паллиативной мерой при угрозе тампонады сердца. Отмечено, что с периода начала полихимиотерапии прекращалось- продуцирование и накопление перикардиального выпота и не возникало необходимости в повторной хирургической манипуляции.

У части больных выявлены поражения миокарда, эндокарда и клапанного аппарата при ПМВЛС. Определен: субэндокардиальный фиброз (в 10% случаев) преимущественно по передней стенке левого желудочка; уплотнение стенок аорты у молодых пациентов; уплотнение аортального, митрального, трикуспидального клапанов, сопровождающееся клапанной недостаточностью (I и II степени). Обнаружено наличие зон гипокинеза, преимущественно по передне-перегородочной стенке левого желудочка, что приводило к нарушению локальной и общей сократимости миокарда и снижению фракции выброса до 44 -51% (в 7% случаев). Почти у всех больных с поражением перикарда, миокарда и эндокарда наблюдались нарушения ритма (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокада ножек пучка Гиса, антиовентрикулярная блокада I и П степени), а также развитие сердечной недостаточности (в 3 случаях).

Механизм поражения миокарда и эндокарда недостаточно ясен. Вероятно, играет роль сдавление опухолью сердца и аорты (часто опухоль циркулярно окутывала аорту). Длительное сдавление сосудов, отходящих от аорты, приводит к нарушению кровоснабжения миокарда, эндокарда и формированию зон гипокенеза и фиброза эндокарда.

При проведении химиотерапии ПМВЛС, осложненной поражением сердца, не следует снижать дозы антрациклинов. Рекомендуется замена обычных антрациклинов их липосомальными формами, которые являются менее кардитоксичными. При необходимости следует включать в комплекс терапии антиаритмические препараты. Проводить круглосуточный мониторинг работы сердца. Не должна прерываться специфическая противоопухолевая терапия. Кроме того, очень важно соблюдать временные интервалы между курсами полихимиотерапии. Редукция опухолевой инфильтрации в перикарде, миокарде и вокруг сосудов восстанавливает нормальную работу сердца.

При ведении больных с ПМВЛС важно учитывать возможность существования раннее не диагностированной врожденной патологии сосудов

средостения, которая может явиться причиной ошибочной трактовки данных исследований, проведенных в период первичной диагностики заболевания и в динамике, неправильной оценки эффективности терапии, что, в свою очередь, может значительно изменить лечебную тактику. Нами описан один случай с ПМВЛС, развившейся на фоне аномалии расположения сосудов (поперечно-околопищеводное расположение брахиоцефального артериального ствола и правой подключичной артерии).

II. Т- зрелоклеточная и неклассифнцируемая лимфосаркомы с первичным поражением средостения.

2.1. Клинико-лабораторная характеристика

Исследовано 16 больных, из них мужчин - 9, женщин - 7. Возраст большинства мужчин колебался от 31 до 40 лет, женщин - от 21 до 30 лет. Средний возраст больных составил 34 лет (от 17 до 48 лет). Клиническая тяжесть заболевания по Ann Arbor соответствовала: I стадии - 0, II - 8 случаев, III - 5 случаев, IV - 3 случая.

Симптомы заболевания нарастали с периода их появления в течение первых 3-6 месяцев. Первыми клиническими признаками явились: одышка в 10 из 16 случаев, непродуктивный кашель - в 10, симптомы интоксикации - в 5, боли в грудной клетке - в 8, кровохарканье - в 2, охриплость голоса - в 1. У 3 пациентов не наблюдались симптомы заболевания. В одном случае наличие опухолевого образования в переднем средостении было выявлено в период беременности, а в двух - в период профилактического обследования.

Размеры опухолевого образования, расположенного в передне - верхнем средостении, превышали 10 см в диаметре в 8 случаях. Сдавление верхней полой вены опухолевым конгломератом было обнаружено в 8 случаях, трахеи и бронхов - в 2 случаях, что послужило причиной развития ателектаза средней доли правого легкого у одного пациента. Компрессия сердца со смещением его влево и кзади наблюдалась в 3 случаях. При этом отмечалось прорастание опухоли в миокард, преимущественно у основания и в правых отделах сердца. Прорастание опухоли

по протяжению в легкие было выявлено в 11 случаях, в висцеральную плевру - в 12. Инфильтрация перикарда в области прилежания опухоли выявлена в 9 случаях из них в 3 случаях - протекала с накоплением экссудата в перикарде от 300 до 800 мл. Прорастание в мягкие ткани грудной стенки обнаружено в 4 случаях. Вовлечение диафрагмы в опухолевый процесс выявлено в 1 случае. Поражение периферических лимфатических узлов определено в 11 случаях. Преимущественно отмечалось сочетанное поражение шейных и надключичных лимфатических узлов (п= 8), реже - вовлечение подмышечных (п= 1), забрюшинных (п = 2).

Поражение поджелудочной железы было обнаружено в одном случае, селезенки - в одном случае. Поражение печени, почек, костного мозга, щитовидной железы, костного мозга в дебюте заболевания не отмечалось.

Показатели крови в период первичного обследования больных с ТЛСС в среднем были в пределах нормы. Специфических изменений в общей гемограмме не выявлено. Определено увеличение среднего уровня лактатдегидрогеназы до 982,13 ± 372,87 и/л и выявлена тенденция к гиперкоагуляции

Таким образом, Т- зрелоклеточной лимфосакомой с первичным поражением средостения преимущественно болеют молодые (средний возраст 34 лет) люди, почти с одинаковой частотой как мужчины, так и женщины. Отмечено, что мужчины заболевают в более старшем возрасте (31-40 лет), чем женщины (21-30 лет). Особенностью заболевания является первичность поражения средостения. В 19% случаев заболевание протекает бессимптомно, но у большинства пациентов наблюдаются симптомы опухолевой интоксикации, признаки сдавления опухолью структур средостения и прорастание опухоли в соседние органы по протяжению. При манифестации заболевания отмечается частое вовлечение в опухолевый процесс группы лимфатических узлов шеи и надключичной областей, изредка - селезенки и поджелудочной железы. При прогрессии заболевания наблюдается дальнейший рост опухоли по протяжению, поражение печени, селезенки, поджелудочной железы и костного мозга.

2.2. Морфологические признаки

При гистологическом исследовании на фоне диффузного склероза определялась лимфоидная пролиферация, представленная клетками крупных и мелких размеров. Встречались лимфоциты, пролимфоциты, эозинофилы, единичные макрофаги. Выделено 2 типа лимфоидной пролиферации: крупноклеточный - в 11 случаях, мелкоклеточный - в 5.

При крупноклеточном типе диффузная лимфоидная пролиферация, была представлена клетками преимущественно крупных размеров. Клетки имели широкую цитоплазму, светлые большие ядра овальной и часто были полигональной формы. Ядрышки были крупных размеров по 1 - 2 в ядре, располагались как в центре, так и эксцентрично. Встречалось много двуядерных, многоядерных, клеток, отдельные из них напоминали клетки Березовского -Штернберга. Обнаруживалось много делящихся клеток.

В отпечатках, сделанных из биоптата опухоли средостения, клетки больших размеров имели широкую, вакуолизированную цитоплазму. Ядра были полигональной формы и содержали по 3- 4 ядрышка. Ядрышки имели также полигональную форму, были разновеликие с нечетко очерченным контуром. Ядерный хроматин имел волокнистую структуру.

При мелкоклеточном типе диффузная лимфоидная пролиферация была представлена преимущественно клетками мелких размеров типа пролимфоцитов. Ядра - овальной, округлой и неправильной формы. Многоядерные клетки не выявлялись. Встречались единичные двуядерные клетки.

В отпечатках, сделанных из тех же препаратов, клетки имели узкую цитоплазму. Ядра - овальной, округлой, полигональной формы, с грубой комковатой или волокнистой структурой хроматина. Ядрышки - мелкие, по 1 - 4 в ядре.

2.3. Иммуногистохимические признаки

При иммунофенотипировании во всех 16 случаях наблюдалась экспрессия Т- клеточных маркеров СБ3, СБ45ЯО. В большинстве случаев отмечалась позитивность опухолевых клеток по СБ4 и негативность по СБ8 (в 12

случаях). Только в одном случае определялась позитивность по СО8 и негативность по СО4. Кроме того, в 3 случаях не выявлялась экспрессия СО4 и СО8. Ни в одном случае не обнаружено экспрессии ранних маркеров ТёТ, СБ10 и МК Экспрессия В-клеточных маркеров на опухолевых клетках не отмечалась.

Экспрессия антигена СБ30 определена в 3 случаях (19%): в 2 случаях отмечалась экспрессия СБ30 на незначительном числе клеток и в 1 случае - на умеренном. Ни в одном случае не была выявлена экспрессия антигенов СО15.

Экспрессия РСМЛ указывающая на пролиферативную активность опухолевых клеток, выявлялась: на большом числе клеток в 6 случаях, на умеренном - в 9, на незначительном - в 1.

Экспрессия р53ши1 выявлена в 8 случаях: на незначительном числе опухолевых клеток - в 1, на умеренном - в 4, на большом количестве клеток - в 3. Ни в одном случае не была отмечена экспрессия антигена СО95. Экспрессия Ьс12 определена в 9 случаях: на незначительном числе клеток - в 1, на умеренном - в 4, на большом числе клеток - в 4.

При анализе результатов иммуногистохимического исследования, соответственно выделенным морфологическим типам, отмечено: при крупноклеточном типе преимущественно крупные опухолевые лимфоидные клетки были позитивны по СО4 и негативны по СО8 (п = 8 случаев), обладали пролиферативной активностью и способностью экспрессировать одновременно р53ши1 и ингибитор апоптоза Ьс12 В 3 случаях определена экспрессия - СБ30. Экспрессия активационного маркера выявлялась в умеренном числе клеток.

При мелкоклеточном типе в 4 из 5 случаев определена экспрессия СО4 и в 1 случае выявлена негативность по СО4 и СО8. Экспрессия РСМЛ выявлялась на умеренном количестве клеток (в 4 из 5 случаев). Экспрессии СБ30 не отмечалась. Экспрессия р53ши1 и Ьс12 отмечалась в единичных случаях на умеренном (п = 1) и незначительном (п = 1) числе клеток.

Таким образом, позитивность опухолевых клеток по СО3, СО45ЯО и преимущественно по СО4 и негативность по ТОТ, СБ 10, МК, ЛЬК, СБ 15 маркерам исключают вероятность лимфобластной лимфосаркомы, МК-

клеточной лимфомы и доказывают существование Т- зрелоклеточной лимфосаркомы с первичным поражением средостения. Большое число опухолевых клеток обладает пролиферативной активностью и способно экспрессировать одновременно p53mut и ингибитор апоптоза Ьс12, но при этом не экспрессирует CD95, что может быть обусловлено нарушением CD95 лигандно-рецепторного механизма апоптоза.

2.4. Лечение

Терапия Т- зрелоклеточной лимфосаркомы с первичным- поражением средостения проводилась по той же программе, что и первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы.

При терапии по программе первой генерации.- CHOP (n=3 пациентов) достигнута ремиссия в одном случае, в двух отмечена прогрессия заболевания.

При терапии по программе третьей генерации - ProMACE-Cyta-BOM (n = 2), ремиссия была получена в одном случае, стабилизация размеров средостения - во втором.

При интенсивной химиотерапии (CHOD и ESHAP) по комбинированной программе полная ремиссия получена в 7 из 11 случаев. В 4 случаях наблюдалась прогрессия заболевания. Попытка в одном случае оперативно удалить остаточную опухоль средостения оказалась неудачной. Послеоперационный период сопровождался быстрым ростом опухоли по протяжению и генерализацией процесса. Трехлетняя общая и бессобытийная выживаемость составила, 72% и 63% соответственно.

Таким образом, терапия ТЛСС по комбинированной программе позволила получить относительно лучшие результаты, чем лечение по программам CHOP и ProMACE-Cyta-BOM, но малое число больных не позволяет сделать окончательное заключение.

2.5. Сравнение результатов исследований Т- зрелоклеточной лимфосаркомы с первичным поражением средостения и первичной медиастиналыюй В- клеточной лимфосаркомы

Первичная медиастинальная Т- зрелоклеточная лимфосаркома характеризуется также, как и первичная медиастинальная В - клеточная лимфосаркома, первичным изолированным поражением лимфатических узлов средостения, прорастанием опухоли по протяжению в соседние органы и структуры средостения. Морфологическим субстратом являются лимфоидные атипичные клетки крупных и мелких размеров. Но опухолевые клетки при ТЛСС имеют зрелый Т - клеточный фенотип (позитивны по CD3, CD45RO, CD4 и негативны по TdT, CD 10, ALK, NK1 антигенам) и значительное и умеренное их число обладает пролиферативной активностью, умеренное количество - способно экспрессировать активационный маркер CD30 (в 19% случаев) и маркеры апоптоза p53mut и Ьс12.

Лечение первичной медиастинальной Т - зрелоклеточной лимфосаркомы по комбинированной программе более эффективно, чем по программам первой и третьей генераций. Сравнительный анализ результатов терапии по комбинированной программе позволил выявить статистически незначимую разницу между ПМВЛС и ТЛСС по проценту достижения полной ремиссии и по выживаемости. Установлено, что процент достижения полной ремиссии при ТЛСС меньше, чем при ПМВЛС (64% и 89%, р=0,07), уровень трехлетней общей и бессобытийной выживаемости при ТЛСС ниже, чем при ПМВЛС, соответственно 72% и 82%, р=0,06; 63% и 80%, р=0,07. Отмечено частая прогрессия заболевания (36% и 11%, р=0,07) и более высокая летальность (27% и 11%, р=0,09) при ТЛСС, чем при ПМВЛС.

III. Неклассифицируемая лимфосаркома с первичным изолированным <

поражением средостения

Исследовано 3 больных (1- мужчина и 2- женщин) в возрасте от 26 до 38 лет. В 1 случае клиническая стадия соответствовала II, в 2-х - IV стадии. Пациентов беспокоили: одышка, непродуктивный кашель, тяжесть в перикардиальной области. Размеры опухолевого конгломерата во всех 3 случаях превышали 10 см: от 12 до 16см в диаметре. Опухоль прорастала по протяжению в плевру, легкие, перикард, крупные сосуды средостения, мягкие ткани передней стенки грудной клетки в 2 случаях, диафрагму - в одном случае, пищевод и трахею - в 1 случае. Наблюдалось выраженное сдавление верхней полой вены в трех случаях.

При гистологическом исследовании во всех случаях на фоне распространенного склероза определялась диффузная лимфоидная пролиферация, представленная клетками преимущественно крупных размеров. Клетки имели светлые ядра, округлую, овальную или полигональную форму. В одном случае клетки были резко анаплазированы. Ядра были неправильной, полигональной формы. Ядрышки также были полигональной формы, с нечеткими контурами, содержались по 1-2 в ядре. Встречались многоядерные, двуядерные клетки.

В отпечатках клетки имели широкую, базофильную, вакуолизированную цитоплазму. Ядра - полигональной формы, с волокнистым хроматином. Ядрышки разной величины, имели полигональную форму с нечеткими контурами.

При иммуногистохимическом исследовании опухолевые лимфоидные клетки были позитивны по LCA, но не экспрессировали антигены ни В- , ни Т -клеточной линии, а также CD30.

Таким образом, для неклассифицируемой лимфосаркомы характерно первичное изолированное опухолевое поражение лимфатических узлов переднего средостения, тенденция к прорастанию опухоли в соседние органы и структуры.

Морфологическим субстратом являются клетки крупных размеров, не экспрессирующие ни В-, ни Т- клеточные маркеры.

Итак, в последние два десятилетия первичная медиастинальная В -клеточная лимфосаркома рассматривалась как единственный представитель первичной лимфатической опухоли средостения. О возможности существования первичной медиастинальной Т- клеточной лимфосаркомы упоминалось в единичных работах [Воробьев А.И. с соавт. 2000; 2003; 'М'аИгоп 1.Л., й а1, 1985; Усиеш 8.М., й а1, 1985]. Однако утверждений о существовании отдельной нозологической формы в виде Т- зрелоклеточной лимфосаркомы средостения в литературе нет. Результаты нашего исследования позвонили выделить Т-зрелоклеточную и иммунологически неклассифицируемую лимфосаркомы с первичным поражением средостения, которые имеют идентичные клинические и морфологические характеристики с первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомой.

ВЫВОДЫ

1. Первичная медиастинальная В-клеточная лимфосаркома это лимфатическая опухоль с первичным поражением тимуса и лимфатических узлов средостения, характеризующаяся прорастанием в соседние органы грудной полости, крупные сосуды средостения, мягкие ткани грудной клетки, диафрагму, структуры заднего средостения и имеющая быстрое, прогрессирующее течение.

2. Морфологическим субстратом первичной медиастинальной В - клеточной лимфосаркомы являются опухолевые лимфоидные клетки гигантских, крупных и мелких размеров, площадь ядер которых равна соответственно 71,03 ± 0,73 мкм2, 35,99 ± 1,88 мкм2 17,61 ± 4,62 мкм2.

3. Опухолевые лимфоидные клетки при первичной медиастинальной В -клеточной лимфосаркоме позитивны по СБ20, СБ19, СБ79а, негативны по СБ10, ТёТ, СБ21, СБ22, СБ23, лямбда и каппа антигенам, большинство клеток обладает пролиферативной активностью, их незначительное число

способно экспрессировать активационный маркер CD30 (в 15% случаев) а также маркеры апоптоза p53mut (в 54% случаев), CD95 (в 13% случаев), Ьс12 (в 64% случаев).

4. При первичной В- клеточной медиастинальной лимфосаркоме выделены: крупноклеточный тип лимфоидной пролиферации, гигантоклеточный подтип, мелкоклеточный тип, отличающиеся по своим клиническим и иммунофенотипическим признакам.

5. При терапии первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы программой CHOP полная ремиссия достигается в 13% случаев, уровень трехлетней общей и бессобытийной выживаемости составляет соответственно 40% и 17%.

6. При терапии первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы программами МАСОР-В и ProMACE-Cyta-BOM полная ремиссия достигается в 25% случаев, уровень трехлетней общей и бессобытийной выживаемости составляет соответственно 61% и 38%.

7. Комбинированная программа, включающая: интенсивные курсы полихимиотералии (CHOD и ESHAP), оперативное удаление остаточного опухолевого образования средостения, лучевую терапию является высокоэффективной при терапии первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы, позволяющая достичь в 89% случаев полную ремиссию и увеличить трехлетнюю общую и бессобытийную выживаемость до 82% и 80% соответственно.

8. Оперативное удаление остаточной опухоли средостения целесообразно применять при стабилизации её размеров, и частичной ремиссии, когда дальнейшая химиотерапия неэффективна.

9. Остаточные опухоли средостения, удаленные в период стабилизации размеров и в период прогрессии, отличаются между собой по морфологическим и иммунофенотипическим признакам.

10. При первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркоме лучевую терапию следует проводить с целью консолидации полной ремиссии, а

применение её при частичной ремиссии, стабилизации размеров опухоли средостения, прогрессии заболевания оказывается неэффективным.

11. При первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркоме прогностически неблагоприятными факторами являются: мужской пол; III и IV стадии заболевания, крупноклеточный тип пролиферации; экспрессия РСКЛ значительным числом опухолевых клеток; экспрессия СБ30. Комбинация более 3-х из перечисленных факторов оказывает существенное отрицательное влияние на бессобытийную выживаемость.

12. Среди первичных опухолей средостения, кроме первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы (п = 61), выделены Т- зрелоклеточная (п= 16 случаев) и неклассифицируемая (п = 3 случая) лимфосаркомы, характеризующиеся первичным изолированным поражением средостения, схожим по клинико-морфологической картине.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Джумабаева Б. Т., Пивник А. В., Капланская И. Б. и др. Лечение больных первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомой со склерозом программами первой линии. //Гематология и трасфузиология. 2001. - №. 6. - С. 10-14.

2. Воробьев АИ., Воробьев И.А., Кременецкая А.М., Джумабаева Б.Т., и др. Распознавание лимфатических опухолей средостения.// Проблемы туберкулеза. 2001. - № 2. - С.21 - 25.

3. Виноградова Ю.Е., Замулаева И.А., Селеванова Е.И., Кременецкая А.М., Иванова Т.В, Джумабаева Б.Т., Рыжко В.В., Саенко А.С. Оценка состояния тромботического ростка при гематологических заболеваниях с помощью проточной цитометрии. //Проблемы гематологии и переливания крови. 2001. -№3.-С.5-9.

4. Джумабаева Б.Т., Воробьев А.И., Пивник А.В. и др. Результаты комбинированной интенсивной терапии первичной медиастинальной В -клеточной лимфосаркомы. //Москва. Медицина на пороге XXI века. Актуальные проблемы и вопросы. - 2001 г. - С. 31.

5. Джумабаева Б.Т., Капланская И.Б, Самойлова Р.С. // Иммуногистохимическая и иммунофенотипическая характеристика первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы. Клиническая лабораторная диагностика. 2001. - № 9.-С. 33.

6. Джумабаева Б. Т., Шавлохов В. С, Готман Л. Н. и др. Лечение первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы. //Проблемы гематологии и переливания крови. 2002. - № 1. - С.16.

7. Джумабаева Б.Т., Пивник А.В., Капланская И.Б. и др. Эффективность лечения больных с первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомой CHOP и СНОР-подобными программами. //Москва. Медицина на пороге XXI века. Актуальные проблемы и вопросы. - 2001. - С. 32.

8. Джумабаева Б. Т., Готман Н., Шавлохов В. С, и др. Способ отсроченной денситометрии позднего (фиксированного) контраста в диагностике остаточного образования средостения. // Тер. Архив. - 2002. - № 7. - С 53 - 56

9. Джумабаева Б. Т., Воробьев И. А., Капланская И. Б, и др. Морфологические, морфометрические и иммуногистохимические характеристики первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы. //Тер. архив. - 2003. - № 7. - С. 34-38.

10.Джумабаева Б.Т., Кременецкая А.М., Шавлохов B.C. и др. Сранительный анализ эффективности терапии первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы программами 1, 2 и 3 генерации. //Гематология и трансфузиология. 2003. - Т. 48. -Ж 4. - С. 11 - 13.

11.Шавлохов B.C., Джумабаева Б.Т., Шевелев А.А. и др. Пункционная биопсия в диагностике первичной медиастинальной опухоли. //Терапевтический архив. 2003.-№4.-С. 37-40.

12.Джумабаева Б.Т. Первичная медиастинальная В- клеточная лимфосаркома. //В кн. Руководство по гематологии. Под. редакцией Воробьева А.И. Издание третьей, переработанное и дополненное. Т.2. - 2003. - С.104 -108.

13.Джумабаева Б.Т., Капланская И.Б, Воробьев И.А. Первичная медиастинальная В-клеточная лимфосаркома: морфологическая и ммуногистохимическая картина. Материалы конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии». //Проблемы гематологии и переливания крови. - 2003. - № . 2.-С. 37-38.

14.Строяковский Д.Л, Пивник А.В., Шавлохов B.C., Сотников В.М., Моисеева Т.Н., Расстригин НА, Марголин О.В., Ефимов И.В., Джумабаева Б.Т., Капланская И.Б., Рощина Л.С.. Комбинированная терапия рецидивных и рефрактерных форм лимфогранулематоза и лимфосаркомы. //Тер. архив. 2000. -№7.-С. 43-48.

15.Исхаков Э.Д. Н.Ш. Сагдиева, Я.Д. Сахибов, Шавлохов B.C., Семенова Е.А., Кравченко С.К., Джумабаева Б.Т. Радионуклидная оценка эффективности лечения лимфатических опухолей средостения. //Материалы конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии». Проблемы гематологии и переливания крови. - 2003. - №. 2. - С. 37 - 38.

16.Исхаков Э.Д., Сахибов Я.Д., Сагдиева Н.Ш., Кравченко С.К., Шавлохов B.C., Джумабаева Б.Т., Капланская И.Б. Радионуклидная оценка эффективности лечения лимфатических опухолей средостения. //Гематология и трансфузиология. 2004. - №. 2. - С. 17 - 20.

17.Djumabaeva B.T., Kaplanskaya I.B., Krementskaya. A.M. Apoptosis and cell proliferativ activites in primary mediastinal В - cell lymphomas. //The hematology journal. 2002. - V. 3. - Supplement 1. - June. - P. 271.

Заказ № 605. Объем 2п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва. Ул. Палиха 2А тел. 250-92-06

t -5 551

Первичные медиастинальные лимфосаркомы принадлежат к одному из наиболее сложных и недостаточно изученных разделов современной онкогематологии. В фундаментальных руководствах по клинической онкологии и гематологии имеется только упоминание об их существовании [40, 48, 52, 78]. В мировой литературе опубликованы единичные работы (всего 5), основанные на крупных научных исследованиях и обобщающие достаточное количество клинических наблюдений [113, 133, 223, 358, 359]. В отечественной литературе нет ни одной заметной публикации на эту тему.

В ранних работах, начиная с 1908 года, медиастинальной лимфосаркомой называли целый ряд лимфатических опухолей, протекающих с первичным поражением средостения, в частности, лимфобластные лимфосаркомы [1, 2, 13, 14, 24, 29, 35, 38, 40, 49, 50, 64, 65, 66, 78, 95]. Разработанная в течение последних десятилетий и нашедшая применение в клинической практике методика иммунофенотипирования позволила идентифицировать особую В-клеточную опухоль средостения, которую отличает от других лимфатических опухолей характерная патоморфологическая картина: диффузная крупноклеточная пролиферация, протекающая со склерозом [230 243]. В последующем эта группа В-клеточных опухолей была выделена в отдельную нозологическую форму, а в 1994 г. включена как первичная медиастинальная В- клеточная лимфома в REAL (Revised European- American Lymphoma), затем в ВОЗ и другие классификации [79, 189, 190, 206, 331]. С тех пор и до настоящего времени первичной медиастинальной лимфосаркомой называют именно первичную медиастинальную В-клеточную лимфосаркому. О возможности существования первичной медиастинальной Т-клеточной лимфосаркомы упоминается в последней классификации А.И. Воробьева с соавт. [20, 79], однако ее детального описания в литературе нет.

В течение последних двух десятилетий заметно возрос интерес к изучению ПМВЛС и, как следствие, увеличилось количество публикаций, посвященных этой проблеме. Однако до настоящего времени сохраняется целый ряд нерешенных вопросов и разночтений, по-прежнему четко не определена морфологическая картина опухоли, недостаточно изучены ее иммунологические особенности, не установлена взаимосвязь между клиническими, морфологическими и иммунологическими данными. По-видимому, это обусловлено редкостью заболевания, трудностью диагностики, недоступностью в широкой клинической практике целого ряда современных методов исследования.

До настоящего времени не отработана тактика терапии ПМВЛС. Ранние работы, посвященные изучению эффективности стандартных программ терапии (CHOP) при ПМВЛС, показали как реальную возможность достижения полного положительного ответа у одной трети больных (от 13% до 35% случаев), так и частое развитие рецидива [101, 140, 151, 184, 214, 227, 239, 263, 291, 329]. Сведения об эффективности программ третьей генерации (ProMACE-CytaBOM, m-MACOP, F-MACHOP, МАСОР-В, , M-BACOD, VACOP-B и т.д.) и лучевой терапии, опубликованные в литературе, неоднозначны, особенно это касается показателей достижения полной ремиссии, которые колеблются от 10 до 79% [113, 120, 133, 166, 169, 182, 214, 239, 313, 334, 358, 359] и требуют дальнейшего изучения.

Имеются противоречивые данные по сравнительной оценке эффективности программ первой (CHOP и СНОР-подобных) и третьей генераций. Одни авторы показывают, что их эффективность при терапии лимфатических опухолей одинакова [168], другие отмечают преимущество программ третьей генерации [358, 359].

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток при ПМВЛС, как и при других лимфосаркомах, более эффективна в случаях химиочувствительных опухолей, чем в группе рефрактерных к химиотерапии и рецидивных. Опыт применения высокодозпых программ химиотерапии при ПМВЛС небольшой.

Отсутствуют четкие рекомендации по применению различных программ химиотерапии, не приведен анализ и сопоставление результатов лечения с учетом клинических, морфологических и иммунологических данных, не выявлены факторы, позволяющие прогнозировать возможность .различных методов терапии и предположительно определить продолжительность жизни больных.

Сохраняется неоднозначная позиция современных исследователей по проблеме терапевтического ведения больных с остаточным опухолевым образованием средостения при ПМВЛС. Одни авторы предлагают продолжение химиотерапии, другие предпочитают проведение лучевой терапии, третьи - хирургическое удаление. Работы, обобщающей достаточный клинический материал, не проводилось, нет и единого мнения по каждой из этих методик лечения.

Исходя из изложенного выше, представляется важным изучение клинических, морфологических и иммунологических особенностей ПМВЛС как при манифестации, так и при прогрессии заболевания. Необходимо проведение корреляции между клинической картиной и результатами морфологических и иммунологических исследований. Существование многочисленных морфологических разновидностей первичных опухолей средостения диктует необходимость отработки критериев дифференциальной диагностики ПМВЛС с другими лимфопролиферативными заболеваниями, протекающими с первичным поражением средостения, отработки тактики лечения, определения факторов, влияющих на эффективность терапии.

Поэтому цель настоящей работы - определить клинические, морфологические, иммуногистохимические признаки первичных медиастинальных лимфосарком и изучить эффективность различных программ химиотерапии.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую характеристику, гистологические, цитологические, морфометрические и иммуногистохимические признаки первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы.

2. Оценить эффективность терапевтических программ первой, третьей генерации и комбинированной программы, включающей интенсивную химиотерапию, оперативное удаление остаточного опухолевого образования средостения и лучевую терапию.

3. Изучить прогностические факторы, влияющие на бессобытийную выживаемость после терапии по комбинированной программе.

4. Установить критерии дифференциальной диагностики первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы с другими лимфатическими опухолями, протекающими с первичным поражением средостения.

Научная новизна работы

Среди лимфатических опухолей с первичным поражением средостения выделены как В- клеточная, так и Т- зрелоклеточная и неклассифицируемая лимфосаркомы. Первичная медиастинальная В- клеточная лимфосаркома составляет 21% (61 из 285 случаев), Т-зрелоклеточная лимфосаркома с первичным поражением средостения - 6% (16 из 285 случаев), неклассифицируемая - 1% (3 из 285 случаев).

Выделены клинические, морфологические, иммуногистохимические признаки первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы в период манифестации и прогрессии заболевания.

Установлено, что морфологическим субстратом первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы являются лимфоидные клетки гигантских (71,03±0,73 мкм2), крупных (35,99±1,88 мкм2) и мелких (17,61±4,62 мкм2) размеров. Выделено: крупноклеточный тип лимфоидной пролиферации, гигантоклеточный подтип, мелкоклеточный тип.

Выявлены отличительные клинические, морфологические и иммуногистохимические признаки в группах больных с различными морфологическими типами первичной медиастиналыюй В- клеточной лимфосаркомы.

Научно обоснована неэффективность программ первой генерации (CHOP) при первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркоме. Доказано незначительное преимущество программ третьей генерации (ProMACE-CytaBOM или МАСОР) относительно программ первой генерации по: достижению полной ремиссии (25% и 13%, р>0,05), показателю трехлетней общей (61% и 40%, р>0,05) и бессобытийной выживаемости (38% и 17%, р>0,05).

Впервые предложена комбинированная программа лечения первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы, включающая интенсивные программы полихимиотерапии (двухнедельные курсы CHOD и ESHAP), хирургическое удаление остаточной опухоли средостения и лучевую терапию.

Доказана высокая эффективность комбинированной программы при первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркоме. Достигнут высокий процент полных ремиссий - 89%, а также трехлетняя общая и бессобытийная выживаемость (82% и 80%).

Отработана тактика лечения больных с первичной медиастиналыюй В-клеточной лимфосаркомой, осложненной синдромом сдавления верхней полой вены, поражением сердца, тромбозом глубоких вен и ТЭЛА.

Доказана целесообразность оперативного удаления остаточной опухоли средостения при первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркоме. Разработаны показания к оперативному вмешательству.

Выявлены и научно обоснованы морфологические и иммуногистохимические признаки остаточной опухоли средостения. Установлены отличительные признаки остаточной опухоли, удаленной в период стабилизации и в период опухолевой прогрессии.

Доказана целесообразность проведения лучевой терапии с целью консолидации полной ремиссии.

Выделены основные клинические, морфологические, иммуногистохимические факторы, предопределяющие эффективность комбинированной терапии. Доказано существенное прогностическое значение сочетания более 3-х неблагоприятных факторов.

Описаны клинические, морфологические, иммуногистохимические признаки Т- зрелоклеточной (п = 16 случаев) и неклассифицируемой (п = 3 случая) лимфосарком, протекающих с первичным изолированным поражением средостения. Показаны результаты терапии первичной медиастинальной Т - зрелоклеточной лимфосаркомы по программе первой, третьей генераций и комбинированной программе. Проведен сравнительный анализ между Т- зрелоклеточной и первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомами по клиническим, морфологическим, иммуногистохимическим признакам и по результатам лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая характеристика, гистологические, цитологические, морфометрические и иммуногистохимические признаки первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы в динамике ее развития и прогрессии.

2. Лечение первичной медиастинальной лимфосаркомы программами первой, третьей генерации и комбинированной программой, включающей интенсивную химиотерапию, оперативное удаление остаточного опухолевого образования средостения и лучевую терапию. Определение прогностических факторов, влияющих на эффективность химиотерапии.

3. Дифференциальный диагноз первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы с другими лимфатическими опухолями, протекающие с первичным поражением средостения.

Научно - практическая ценность работы

Практическая ценность диссертационной работы состоит в том, что выделенные диагностические критерии первичных медиастинальных лимфосарком позволят быстро обследовать больного, в кратчайшие сроки установить морфологически правильный диагноз, провести дифференциальную диагностику с другими первичными лимфатическими опухолями средостения и начать лечение.

Высокая эффективность комбинированной программы при лечении первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы, сопровождающейся минимальными цитотоксическими осложнениями, дает основания для ее внедрения и широкого использования в гематологической и онкологической практике. Разработаны показания к оперативному удалению остаточной опухоли средостения. Доказана целесообразность проведения лучевой терапии для консолидации ремиссии.

Отработанная тактика лечения больных с первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомой, осложненной синдромом сдавления верхней полой вены, тромбозами глубоких вен (яремной, подключичной, верхней полой вены), ТЭЛА и поражением сердца, увеличивает выживаемость пациентов и решает ряд сложных терапевтических проблем при экстренных ситуациях.

Исследование прогностических факторов у каждого пациента позволило выделить категорию больных, которым целесообразно проведение более интенсивных программ терапии на первых этапах лечения.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации обсуждались на семинарах в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии, на межотделенческих семинарах ГНЦ РАМН, использовались в лекциях для клинических ординатоторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН, а также для курсантов кафедры гематологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Результаты работы доложены на первом съезде гематологов Российской федерации, на декаднике гематологов 2001 г и 2003г в г. Москве. Протокол «Первичное обследование и лечение первичной медиастинальной В - клеточной лимфосаркомы» внедрен в ГНЦ РАМН.

выводы

1. Первичная медиастинальная В- клеточная лимфосаркома - это лимфатическая опухоль с первичным поражением тимуса и лимфатических узлов средостения, характеризующаяся прорастанием в соседние органы грудной полости, крупные сосуды средостения, мягкие ткани грудной клетки, диафрагму, структуры заднего средостения и имеющая быстрое прогрессирующее течение.

2. Морфологическим субстратом первичной медиастинальной В -клеточной лимфосаркомы являются опухолевые лимфоидные клетки гигантских, крупных и мелких размеров, площадь ядер которых равна соответственно 71,03 ± 0,73 мкм2, 35,99 ± 1,88 мкм2, 17,61 ±4,62 мкм2.

3. Опухолевые лимфоидные клетки при первичной медиастинальной В -клеточной лимфосаркоме позитивны по CD20, CD79a, негативны по CD 10, TdT, CD21, CD22, CD23, лямбда и каппа антигенам, значительное и умеренное число опухолевых клеток обладает пролиферативной активностью и незначительное их количество имеет способность экспрессировать активационный маркер CD30 (в 15% случаев), а также маркеры апоптоза р53 (в 54% случаев), CD95 (в 13% случаев), Ьс12 (в 64% случаев).

4. При первичной В- клеточной медиастинальной лимфосаркоме выделены: крупноклеточный тип лимфоидной пролиферации, гигантоклеточный подтип, мелкоклеточный, отличающиеся по иммунофенотипическим признакам и клиническим проявлениям заболевания.

5. При терапии первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы программой CHOP полная ремиссия достигается в 13% случаев, уровень трехлетней общей и бессобытийной выживаемости составляет соответственно 40% и 17%.

6. При терапии первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы программами МАСОР-В и ProMACE-Cyta-BOM полная ремиссия достигается в 25% случаев, уровень трехлетней общей и бессобытийной выживаемости составляет соответственно 61% и 38%.

7. Комбинированная программа, включающая: интенсивные курсы полихимиотерапии (CHOD и ESHAP), оперативное удаление остаточного опухолевого образования средостения, лучевую терапию является высокоэффективной при лечении первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы, позволяет достичь в 89% случаев полную ремиссию и увеличить трехлетнюю общую и бессобытийную выживаемость до 82% и 80% соответственно.

8. Оперативное удаление остаточной опухоли средостения целесообразнее применять при стабилизации её размеров и частичной ремиссии, когда дальнейшая химиотерапия неэффективна.

9. Остаточные опухоли средостения, удаленные в период стабилизации размеров и в период прогрессии, отличаются между собой по морфологическим и иммуногистохимическим признакам.

10. При первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркоме лучевую терапию следует проводить с целью консолидации полной ремиссии, а применение её при частичной ремиссии, стабилизации размеров опухоли средостения, прогрессии заболевания оказывается неэффективным.

11. При первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркоме факторами риска являются: мужской пол; III и IV стадии заболевания, крупноклеточный тип пролиферации; экспрессия PCNA значительным числом опухолевых клеток; наличие экспрессии CD30. Комбинация 3-х и более из перечисленных факторов оказывает существенное отрицательное влияние на бессобытийную выживаемость.

12. Среди первичных опухолей средостения, кроме первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы (п = 61), выделена Т-зрелоклеточная (п = 16 случаев) и неклассифицируемая (п = 3 случая) лимфосаркомы, характеризующиеся первичным изолированным поражением средостения, схожим по клинико-морфологической картине.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первичная медиастинальная В- клеточная лимфосаркома принадлежат к одному из наиболее сложных и недостаточно изученных разделов современной онкогематологии. Анализ данных литературы, начиная с первого упоминания о ПМВЛС в 1980г году до самых современных публикаций, показал, что остаются по-прежнему нечетко очерченными диагностические критерии, характеризующие заболевание в периоды манифестации и прогрессии опухоли, недостаточно изучены пути ее распространения. ПМВЛС морфологически представляется как крупноклеточная, смешенноклеточная, иммунобластная лимфома [101, 107, 113, 133, 151, 215, 228, 230, 258, 289, 356]. Такая разнообразная гистологическая картина указывает, прежде всего, на отсутствие единой морфологической характеристики заболевания. Ранее не проводилось цитологическое исследование опухолевых лимфоидных клеток по отпечаткам, изготовленным из биоптата опухолевой ткани, а также сопоставление гистологической и цитологической картины. Остается не исследованным целый ряд иммунологических показателей в совокупности у одних и тех же пациентов, как, например, экспрессия маркеров, позволяющих судить о пролиферативной активности клеток и их способности к активации и апоптозу. Не определялась взаимосвязь между клиническими, морфологическими и иммуногистохимическими признаками заболевания. Отсутствие единых диагностических критериев затрудняет интерпретацию признаков заболевания и проведение дифференциальной диагностики с другими лимфатическими опухолями, протекающими с первичным поражением лимфатических узлов средостения.

Несмотря на то, что в течение двух последних десятилетий возрос интерес к исследованию ПМВЛС, тактика лечения остается по-прежнему не разработанной. Результаты терапии программами CHOP и РгоМАСЕ -CytaBOM, МАСОР-В, по данным различных авторов, сильно варьируют [107, 120, 141, 166, 169, 177, 192, 214, 222, 239, 313, 334, 358]. Наличие спорных и противоречивых результатов лечения требует углубленного исследования эффективности указанных программ химиотерапии при ПМВЛС. Разноречивые результаты лучевой терапии в комплексном лечении ПМВЛС диктуют необходимость четкого определения ее роли и показаний к применению.

Сохраняется неоднозначная позиция современных исследователей на проблему терапевтического ведения больных с остаточными образованиями средостения при ПМВЛС. Одни авторы предлагают продолжение химиотерапии, другие предпочитают проведение лучевой терапии и третьи -хирургическое удаление. Работы, обобщающей достаточный клинический материал, не проводились, нет и единого мнения по каждой из этих методик лечения.

Анализ данных литературы позволил определить разнообразные прогностические факторы, предопределяющие в той или иной мере эффективность лечения. Однако прогностическое значение каждого фактора в изученных работах было противоречивым, что объясняется применением различных химиотерапевтических программ, малым числом и неоднородностью исследуемых групп больных.

Целью данного исследования явилось изучение клинических, морфологических, иммунологических признаков первичной медиастинальной лимфосаркомы и определение эффективности различных программ химиотерапии. Необходимо было изучить клиническую характеристику и определить гистологические, цитологические, морфометрические, иммуногистохимические особенности первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы. Провести оценку и сравнительный анализ эффективности терапии программ первой, третьей генерации, а также впервые нами предложенной комбинированной программы, состоящей из интенсивной химиотерапии, оперативного удаления остаточного опухолевого образования средостения и лучевой терапии. Изучить факторы, влияющие на эффективность лечения.

Разработать терапевтическую тактику ведения больных с первичной медиастинальной лимфосаркомой, осложненной тромбозами, поражением сердца. Разработать и сформулировать дифференциально-диагностические критерии между первичной медиастинальной В - клеточной лимфосаркомой и другими лимфатическими опухолями, протекающими с первичным поражением лимфатических узлов средостения.

В исследовании принимали участие сотрудники клинической лаборатории, лабораторий: патологоанатомической анатомии, клинической иммунологии, компьютерной микроскопии, молекулярной гематологии, коагулологии, клинических подразделений ГНЦ РАМН: отделения химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии, хирургии, реанимации, дневного стационара, поликлиники, химиотерапии лейкозов, функциональной диагностики, рентгено-радиологии, радиоизотопной диагностики, а также клинико-диагностическое отделение НЦССХ им. А. Н. Бакулева.

Для решения поставленных задач было обследовано 285 больных с первичной опухолью средостения. Среди них в 80 случаях выявлена первичная медиастинальная лимфосаркома: В- клеточная (п = 61 случаев), Т-зрелоклеточная (п = 16 случаев) и неклассифицируемая (п = 3 случая). Проведены клинико-лабораторные, лучевые (компьютерная томография, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование органов грудной и брюшной полостей), функциональные (электрокардиография, эхокардиография) и морфологические (гистологическое и цитологическое исследования, гистологическая и компьютерная морфометрия) исследования. Терапия первичной медиастинальной лимфосаркомы осуществлялась по программам первой и третьей генераций и по комбинированной программе. Критериями оценки эффективности лечения служили: достижение полной ремиссии, показатели общей, бессобытийной выживаемости, рассчитанные по Каплан и Майер [208].

I. Первичная медиастинальная В- клеточная лимфосаркома 1. Клинические, морфологические, иммуногистохимические признаки

На основании комплексного клинико-лабораторного исследования 61 больного с ПМВЛС установлено, что заболевание встречается чаще у женщин молодого возраста, в среднем 30 (от 16 до 54) лет. Клиническая распространенность опухоли по классификации Ann Arbor соответствовала преимущественно II стадии (I стадии - 1, II - 33, III - 1, IV - 26 случаев).

Для ПМВЛС характерна локализация опухоли в передне-верхнем средостении, диаметр которого чаще всего достигает 10 см и более (в 75% случаев). Клинические симптомы заболевания появляются в результате сдавления или прорастания опухоли в соседние органы и анатомические структуры средостения (крупные сосуды, трахею, бронхи) и быстро прогрессируют в течение 3-6 месяцев. Первыми симптомами болезни могут быть: одышка (в 75% случаев) непродуктивный кашель (в 75%), боли в грудной клетке (в 66%), охриплость голоса ( в 30%), реже В - симптомы (в 16%). Иногда заболевание может протекать бессимптомно (в 8% случаев), а обнаружение опухолевого образования средостения является находкой регулярного диспансерного обследования.

Наиболее часто наблюдается сдавление верхней полой вены (в 64% случаев), реже - трахеи (в 16% случаев) и главных бронхов (в 13% случаев). Прорастание опухоли происходит: в легкие (80% случаев), плевру (86%), перикард (в 62%), мягкие ткани грудной стенки (39%), миокард (13%), пищевод (3%), кости грудины и ребра (2%). Более чем у трети больных может отмечаться поражение лимфатических узлов надключичной области и шеи (44%), редко - щитовидной железы (5%).

В продвинутой стадии заболевания преобладает тенденция роста опухоли по протяжению в костальную плевру, диафрагму (7%), поддиафрагмальную клетчатку, далее в надпочечник, почки со стороны опухолевого поражения (2%). Поражение центральной нервной системы, костного мозга не наблюдается даже при продвинутых стадиях заболевания. В дебюте заболевания для первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомы не характерны отдаленные метастазы: поражение печени, селезенки, поджелудочной железы, нервной системы, костного мозга.

При гистологическом и цитологическом исследованиях биоптата опухоли определена морфологическая гетерогенность ПМВЛС, представленная композитной популяцией клеток гигантских, крупных и мелких размеров. С помощью метода компьютерной морфометрии определена площадь ядер клеток. Средняя площадь ядер гигантских клеток соответствовала 71,03±0,73 мкм2, крупных клеток - 35,99±1,88 мкм2, мелких клеток - 17,61 ±4,62 мкм . Отмечено, что число клеток сильно варьировало в зависимости от размеров их ядер. По количественному преимуществу клеток выделены следующие типы лимфоидной пролиферации: крупноклеточный (п = 40 случаев), крупноклеточный с содержанием гигантских клеток или гигантоклеточный подтип (п = 14 случаев), мелкоклеточный (п = 7 случаев). При крупноклеточном типе 62% клеток имели ядра площадью 35,99±1,88 мкм2, при гигантоклеточном подтипе 51% клеток имели ядра площадью

2 2 71,03±0,73 мкм и 39% клеток - 35,99±1,88 мкм , при мелкоклеточном типе

72% клеток имели ядра площадью 17,61 ±4,62 мкм2. При гистологическом и цитологическом исследовании гигантских, крупных и мелких клеток было выявлено различие между ними не только по размерам ядер, но и по строению и форме ядер, ядрышек, структуре ядерного хроматина.

Наряду с опухолевыми клетками, встречаются лимфоциты, пролимфоциты, эозинофилы, единичные макрофаги. В 5% случаев были обнаружены тельца Гассаля, что указывает на вовлечение тимуса при ПМВЛС. Отсутствие тимических элементов, скорее всего, обусловлено ограниченностью метода торакоскопии, так как часто биопсийный материал извлекается с поверхности опухоли, а не из глубины.

Иммуногистохимические исследования позволили определить позитивность опухолевых клеток по CD20, CD79a, CD 19 и негативность по

CD21, CD22, CD23, каппа и лямбда антигенам. Полученные данные доказывают уникальность фенотипа В - клеток (CD 19+ и CD21-) при ПМВЛС, соответствующего фенотипу В-клеток мозгового слоя тимуса, которые располагаются вокруг телец Гассаля и около "астероидных" клеток 195, 196]. Отсутствие экспрессии ранних маркеров, таких как CD10 и TdT, исключает причастность ПМВЛС к лимфобластной лимфосаркоме.

Преимущественное количество лимфоидных опухолевых клеток обладает пролиферативной активностью и незначительное их число имеет способность к активации по CD30 (в 15% случаев) и к апоптозу по p53mut (в 54% случаев).

Сравнительный анализ результатов клинических, иммуногистохимических и морфологических исследований позволил выявить отличительные особенности, соответствующие морфологическим типам опухоли. Крупноклеточный тип пролиферации протекает со склерозом. Основное количество опухолевых лимфоидных клеток обладает пролиферативной активностью, единичные клетки имеют способность экспрессировать активационный маркер CD30 и маркеры апоптоза. На начальных этапах заболевания клиническая симптоматика бывает, как правило, скудной. В большинстве случаев формируется большое опухолевое образование в средостении (в 90% случаев). Первыми клиническими симптомами заболевания являются синдромы сдавления (сосудов, трахеи, бронхов), а также симптомы прорастания опухоли в прилежащие к опухоли органы и ткани, но следует отметить, что прорастание не носит обширный характер. Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов (надключичных, шейных) отмечается у части больных (в 38% случаях), а В-симптомы наблюдаются редко (в 10% случаев). Клинические признаки проявляются в течение 6 месяцев от начала заболевания.

При гигантоклеточном подтипе лимфоидная пролиферация представлена гигантскими и крупными клетками. Данный подтип протекает, в основном, без склероза. Значительное число опухолевых лимфоидных клеток обладает пролиферативной активностью, незначительное их число способно к активации по CD30 и к апоптозу. В отличие от крупноклеточного типа, при гигантоклеточном подтипе в период манифестации заболевания первыми клиническими симптомами чаще являются признаки опухолевой интоксикации (43% и 10%, р=0,01). При гигантоклеточном подтипе, несмотря на небольшие размеры опухолевого конгломерата в переднем средостении (в 57% случаев размеры были менее 10 см в диаметре), отмечается тенденция опухоли к быстрому прорастанию в соседние органы и анатомические структуры средостения, вовлечение периферических лимфатических узлов (78% и 38%, р=0,01) сразу нескольких зон (шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы). Несмотря на то, что прорастание опухоли в легкие, медиастинальную плевру, перикард, миокард, крупные сосуды средостения наблюдается с одинаковой частотой в обеих группах, при гигантоклеточном типе поражение легких носит обширный характер, более чем у половины пациентов опухоль прорастала в одну или две доли, тогда как при крупноклеточном типе ограничивается преимущественно прилежащими к опухоли участками легкого. Вместе с тем, синдром компрессии опухолью структур средостения при гигантоклеточном подтипе отмечается значительно реже, чем при крупноклеточном типе, как, например, синдром сдавления верхней полой вены (29% и 78%), р=0,01) и трахеи в 2,5 раза реже, а сдавление бронхов вовсе не наблюдалось. Отличительной особенностью гигантоклеточного подтипа опухоли является стремительная прогрессия заболевания, в течение 3 месяцев.

При мелкоклеточном типе лимфоидная пролиферация представлена преимущественно клетками мелких размеров, аналогичных пролимфоцитам, склероз наблюдается в половине случаев. Незначительное число опухолевых лимфоидных клеток обладает пролиферативной активностью, но не экспрессирует активационный маркер CD30 и маркеры апоптоза p53mut и Ьс12. В- симптомы не наблюдаются. Приблизительно у половины пациентов отмечаются большие размеры опухолевого конгломерата в средостении, что клинически, как правило, протекает с синдромом сдавления; у другой половины - размеры медиастинальной опухоли небольшие (менее 10 см в диаметре) и не выходят за пределы средостения. В этих случаях особенно часто опухоль не проявляется клинически, заболевание протекает бессимптомно, а наличие опухолевого образования выявляется случайно при контрольных диспансерных исследованиях. По сравнению с крупноклеточным типом пролиферации, при мелкоклеточном сдавление трахеи наблюдается с меньшей частотой, соответственно 14% и 23%, р=0,05. Прорастание опухоли в перикард обнаружено два раза реже, чем при крупноклеточном типе (29% и 65%, р=0,05), в крупные сосуды - в 3 раза (14% и 50%, р=0,05). Поражение периферических лимфатических узлов — в 2,5 раза (14% и 38%, р=0,03). Не отмечалось прорастание в миокард, диафрагму, пищевод, трахею. Перечисленные данные свидетельствуют о сравнительно благоприятном клиническом течении заболевания при мелкоклеточном типе пролиферации.

2. Лечение

Анализ результатов терапии ПМВЛС показал, что программы первой генерации (CHOP) неэффективны. Полная ремиссия может быть достигнута только у одной десятой части больных (в 13,3 % случаев), частичная ремиссия - у одной трети (в 33,4 % случаев). У большинства пациентов наблюдается стабилизация размеров опухоли средостения после проведенной программы (в 40% случаев). Последующие интенсивные курсы химиотерапии, примененные у пациентов с частичной ремиссий и стабилизацией размеров опухоли средостения, оказываются неэффективными. Отмечается высокая летальность (47%), низкий уровень трехлетней общей (40%) и бессобытийной (17%) выживаемости. Учитывая полученные данные, программы CHOP не могут быть рекомендованы для терапии первичной медиастинальной В - клеточной лимфосаркомы.

Исследования эффективности программ третьей генерации (МАСОР -В или ProMACE- CytaBOM) при ПМВЛС позволили определить, что процент достижения полной ремиссии почти в 2 раза больше (25% и 13,3%, р=0,07) и уровень трехлетней бессобытийной выживаемости выше, чем при терапии по программе CHOP (38±8% и 17±5%, р>0,05), однако разница между группами статистически не достоверно. Тем не менее, довольно низкий процент полной ремиссии (25%) и трехлетней бессобытийной выживаемости (38±8%), частое развитие прогрессии заболевания (37,5%) и стабилизации размеров опухоли средостения (37,5%), наблюдаемые при терапии по программе третьей генерации, послужили основанием отказаться от нее и предложить новую комбинированную программу лечения ПМВЛС.

Комбинированная программа включает последовательную, интенсивную полихимиотерапию на первых этапах лечения (CHOD и ESHAP), оперативное удаление остаточной опухоли средостения и лучевую терапию. Программа основана, прежде всего, на принципе интенсификации терапии на первых этапах лечения и применении комплекса лекарственных препаратов, к которым наиболее чувствительны лимфатические опухоли (антрациклины, циклофосфан, вепезид, цитозар, цисплатина). Согласно указанному принципу, на первом этапе лечения была использована четырнадцатидневная программа CHOD, межцикловой период был укорочен до 10 дней, то есть, один курс в 24 дня.

Исследование показало, что наиболее оптимальным является проведение 2 курсов CHOD, так как последующие 3-й и 4-й курсы CHOD оказываются часто неэффективными. Кроме того, после каждого последующего курса CHOD возрастает число и тяжесть токсических и инфекционных осложнений (грибковые пневмонии, токсический гепатит, панкреатит, парез кишечника). Далее химиотерапию следует продолжать по программе ESHAP: 2-3 курса.

При стабилизации размеров остаточной опухоли средостения целесообразно её хирургическое удаление, так как ни смена химиотерапевтических программ, ни лучевая терапия не позволяют получить полную редукцию опухоли, в результате чего по истечении некоторого времени (1-2 месяцев), независимо от проводимых курсов, развивается прогрессия заболевания.

При терапии по комбинированной программе полная ремиссия была достигнута в 89% случаев, трехлетняя общая и бессобытийная выживаемость составила 82% и 80% соответственно. Рецидивов заболевания не наблюдалось. Рефрактерность к химиотерапии отмечалась в небольшом количестве наблюдений (11%).

Сравнительный анализ результатов терапии различными программами показал высокую эффективность комбинированной программы в лечении ПМВЛС. Большое терапевтическое значение имеет и тот факт, что в комбинированную программу мы не включали профилактику нейролейкемии, которая считалась обязательной при терапии по программе первой и третьей генерации. На основании того, что признаки поражения центральной нервной системы не было обнаружены ни в период первичного обследования пациентов, ни в процессе лечения, ни даже в случаях прогрессии заболевания, проведение профилактики нейролейкемии при комбинированном лечении можно считать нецелесообразным.

При оценке результатов химиотерапии важнейшей задачей явилось исследование остаточной опухоли средостения и проведение дифференциального диагноза между опухолью и фиброзом, от чего зависел выбор дальнейшей тактики лечения. Для исследования остаточного опухолевого образования средостения (ООС) нами был использован способ отсроченной денситометрии контрастного препарата по компьютерной томограмме [32, 56]. С помощью данного способа в 20 случаях были выявлены признаки остаточной опухолевой пролиферации в ООС, на наличие которых указывало: а) повышение показателей плотности контрастного вещества в остаточной опухолевой ткани сразу же после окончания его инфузии до 55,35±7,43HU и через 30 минут после окончания введения урографина до 74,34±2,7 HU (р<0,01); б) более высокие показатели плотности контрастного вещества в ООС через 30 минут после окончания введения, чем над аортой (р<0,01). По полученным данным определялась закономерность позднего накопления контраста и медленное его выведение из межтканевой жидкости ООС, что обусловлено перестройкой регионарного крово- и лимфотока в ООС, деформацией сосудистой сети в резидуальных очагах остаточной ткани после химиотерапии. При оценке результатов компьютерной томографии с отсроченной денситометрией контрастного препарата в ООС важно учитывать указанную закономерность.

В наших исследованиях было проведено оперативное удаление ООС в 15 случаях, из них в 12 случаях - в период стабилизации размеров опухоли и частичной ремиссии, в 3 случаях - в период прогрессии. Морфологические и иммуногистохимические исследования ООС позволили доказать наличие опухолевой инфильтрации и выделить гистологические, цитологические и имунологические различия между ООС, удаленными в различные периоды: стабилизации размеров опухоли, частичной ремиссии и прогрессии.

Показано, что независимо от исходного морфологического типа, гистологическая картина остаточных опухолей, удаленных в периоды стабилизации размеров и частичной ремиссии, имеет одинаковую характеристику. На фоне выраженного склероза и обширных участков некроза определяется очаговая лимфоидная пролиферация, представленная клетками больших и мелких размеров, почти с одинаковой структурой ядра, содержащего единичные, мелкие ядрышки. Очаги скопления лимфоидных клеток располагаются периваскулярно как в центре, так и по периферии остаточной опухолевой ткани. Не встречаются двуядерные, многоядерные клетки и не определяются клетки в митозе. Иммуногистохимически доказано, что умеренное количество опухолевых клеток обладает пролиферативной активностью. Уровень активации клеток по CD30 равен нулю. Незначительное число опухолевых лимфоидных клеток способно экспрессировать p53mut и Ьс12 и не экспрессировать CD95, что свидетельствует о нарушении в них рецепторно-лигандной системы. Известно, что нарушение рецепторно-лигандной системы (CD95-FASL) приводит к расстройству цикла индуцированного апоптоза, то есть, противоопухолевый эффект химиотерапевтических воздействий, реализуемый через систему CD95-FASL [9, 42, 51, 80, 84, 172, 232, 303] снижается, что, вероятно, является ведущей причиной стабилизации размеров остаточной опухоли средостения.

Для ООС, удаленной в период прогрессии, характерно: диффузная крупноклеточная лимфоидная пролиферация, умеренный диффузный склероз, отсутствие очагов некроза, наличие многоядерных и двуядерных клеток, частые митозы, выраженный полиморфизм и атипия клеток. Определено, что основное количество опухолевых клеток (более 71% клеток) обладает пролиферативной активностью. Незначительная часть клеток приобретает способность экспрессировать активационный маркер CD30 и сохраняет свойство экспрессировать p53mut и Ьс12.

В послеоперационном периоде, в 3 наблюдениях, где ООС была удалена в период прогрессии, последующая интенсивная химиотерапия была безуспешной, причем, даже в тех случаях, когда макроскопически опухоль была удалена радикально, наблюдалась прогрессия заболевания: появление опухоли в средостении, её быстрый рост по протяжению и развитие отдаленных очагов поражения. Полученные данные, позволяют заключить, что оперативное удаление опухоли в период прогрессии не оправдано и не позволяет получить ремиссию.

Таким образом, проведенный комплекс функционально диагностических, морфологических и иммунологических исследований при ООС подтвердил, что способ отсроченной денситометрии контрастного вещества в ООС является наиболее достоверным методом, который позволяет выявить признаки опухолевой пролиферации в ООС, дифференцировать опухолевую ткань от фиброзной. Это дает основания для оценки эффективности проведенной полихимиотёрапии, определения последующей тактики лечения, а именно: планирования дальнейшей полихимиотерапии, лучевой терапии или хирургического удаления резидуальной опухоли. Оперативное удаление остаточной опухоли средостения целесообразно проводить при стабилизации размеров опухоли средостения и частичной ремиссии.

Важной и неотъемлемой частью лечения ПМВЛС является лучевая терапия. Анализ результатов применения лучевой терапии позволил заключить, что её следует назначать с целью консолидации полной ремиссии, . что позволяет удлинить период бессобытийной выживаемости больных. Применение её при частичной ремиссии, при стабилизации размеров опухоли средостения, а тем более при прогрессии оказывается неэффективным (только в 1 из 14 случаев после лучевой терапии, примененной в период стабилизации размеров, получена ремиссия).

3. Прогностические факторы В результате изучения влияния различных клинических, морфологических, иммуногистохимических признаков заболевания на эффективность комбинированной программы определены прогностически неблагоприятные факторы. Доказано, что экспрессия значительным числом опухолевых клеток маркера пролиферативной активности - PCNA и позитивность их по CD30 являются признаками, оказывающими влияние на трехлетнюю бессобытийную выживаемость.

При крупноклеточном типе ПМВЛС по сравнению с гигантоклеточным подтипом выявлятся медленное уменьшение размеров опухоли средостения под действием химиотерапии и на большем числе курсов, а также чаще определяется остаточное опухолевое образование в средостении. Уровень трехлетней бессобытийной выживаемости в группе больных с крупноклеточной пролиферацией достоверно ниже, чем в группе пациентов с мелкоклеточной лимфоидной пролиферацией, р<0,05.

При анализе случаев прогрессии установлено, что прогрессия заболевания более часто наблюдается у мужчин, чем у женщин; распространенность опухоли в 3 из 4 случаев соответствует IV стадии заболевания. Во всех случаях прогрессии имела место комбинация 3-х и более из следующих факторов: позитивность значительного числа опухолевых клеток по PCNA и незначительного количества - по CD30, крупноклеточный тип пролиферации, мужской пол пациента, III - IV стадии заболевания. Трехлетняя бессобытийная выживаемость у пациентов значительно снижалась при сочетании 3-х и более прогностически неблагоприятных факторов, (до 56%, р<0,05). Наличие у больного только одного фактора риска не имело существенного прогностического значения. Например, при гигантоклеточном подтипе выявлялась экспрессия PCNA на значительном числе опухолевых клеток, однако у пациентов не отмечено отрицательное влияние данного признака на эффективность лечения, наоборот, химиотерапия приводило к быстрой редукции опухоли. Полученные данные доказывают прогностическое значение сочетание нескольных факторов риска (3 и более).

Анализ собственных данных, позволил отметить, что на эффективность лечения не оказывают влияние начальные размеры опухолевого конгломерата в средостении, высокий уровень лактатдегидрогеназы, экспрессия маркеров апоптоза (p53mut, CD95, Ьс12).

4. Терапия осложнений первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы.

Подробный анализ клинических симптомов заболевания позволил нам выделить ряд поражений, требующих, наряду со специфической противоопухолевой терапией, экстренных терапевтических мероприятий. В литературе не описана терапевтическая тактика при синдроме сдавления верхней полой вены, тромбозах яремных и подключичных вен, развитии ТЭЛА, поражениях сердца, сопровождающихся нарушениями ритма и проводимости, сердечной недостаточностью; угрозе тампонады сердца. Врач оказывается в сложной диагностической и терапевтической ситуации, когда в течение первых часов обращения больного за помощью необходимо поставить диагноз и начать лечение. От решения этих проблем во многом зависит конечный результат терапии ПМВЛС.

Показано, что у большинства больных с ПМВЛС (в 64% случаев) наблюдаются признаки сдавления верхней полой вены. Диагностическая торакоскопия или торакотомия требуют специальной подготовки к операции, а зачастую её выполнение в экстренных ситуациях становится невозможным. Кроме того, в послеоперационном периоде у пациентов с синдромом сдавления верхней полой вены возможны осложнения, связанные с нарастанием отечного синдрома (отек лица, шеи, слизистых верхних дыхательных путей и головного мозга). Это послужило основанием усовершенствовать, совместно с сотрудниками отделений хирургии и функциональной диагностики [93], способ трансторакальной биопсии. Трансторакальная биопсия производится специальной «толстой срезывающей иглой», позволяющей под контролем ультразвукового аппарата через одно место укола, но в различных направлениях, произвести до 15 - 18 биопсий. Указанным способом была произведена биопсия в 27 случаях. Способ позволяет получить достаточный объем материала для гистологического, цитологического, иммуногистохимического исследования. Способ не требует специальной предоперационной подготовки, проводится под местной анестезией. Таким образом, стало возможным без манипуляционных осложнений установить диагноз в довольно короткий срок (в течение 3-4 часов с момента поступления пациента в лечебное учреждение) и назначить специфическую противоопухолевую химиотерапию в день поступления.

Тромбоз глубоких вен (верхней полой, яремной, подключичной) является частым осложнением ПМВЛС (в 9 случаях, из них в 7 случаях - до химиотерапии, в 2 - в период прогрессии ПМВЛС). Наиболее часто наблюдается сочетанный тромбоз яремных и подключичных вен (в 4 из 7 случаев). Одним из грозных осложнений ПМВЛС в процессе полихимиотерапии и прогрессии заболевания является развитие ТЭЛА (в 3-х случаях).

Механизм формирования тромботических осложнений при ПМВЛС недостаточно ясен. В формировании тромбозов преимущественно венозных сосудов участвует ряд взаимосвязанных и взаимоопределяющих факторов. Прежде всего, определяющую роль в индуцировании тромбозов играет сам опухолевый процесс. Сдавление и прорастание опухолью сосудистой стенки приводит к нарушению кровотока и формированию в эндотелии сосудов «эрозивных» участков, которые, по - видимому служат «площадкой» для формирования тромбов [110, 145, 179, 279].

Кроме того, известно, что у больных с опухолевыми заболеваниями имеется персистирующая тромбинемия, обусловленная интенсивной продукцией опухолевыми клетками и макрофагами тканевого тромбопластина, активирующего И, VII, X факторы [4, 5, 6, 7, 173, 285, 286]. На поверхностных рецепторах опухолевых клеток может происходить активация V фактора с образованием сшитого фибрина [146]. Опухолевые клетки могут сами по себе ингибировать фибринолиз, активировать циркулирующие тромбоциты [4, 5, 188, 319]. У онкологических больных с большой частотой выявляются различные формы тромбофилий [94, 180, 302]: резистентность фактора Va к активированному протеину С; дефицит физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С и S), недостаточность плазминогена; антифосфолипидный синдром [5, 6, 21, 94, 121,309].

В настоящем исследовании у 5 пациентов с ПМВЛС, осложненной тромбозами, обнаружена мутация генов. Мутация в одной аллели гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) обнаружена во всех 5 случаях. В 2-х из 5 случаев выявлено одновременно две мутации (гена МТГФР и протромбина, МТГФР и V фактора). Полученные данные показывают, что при ПМВЛС в индуцировании тромбозов определенную роль, играет как сам опухолевый процесс, так и наследственные факторы тромбогенности.

Вместе с тем, пациенты исследованной группы получали: цитостатические и гормональные препараты; гонадотропные средства, которые назначались женщинам детородного возраста в период химиотерапии. Изветстно, что эти медикаменты сами по себе значительно увеличивают частоту венозных тромбозов, а цитолиз опухолевых клеток определенно индуцирует развитие гиперкоагуляционного синдрома [7, 34].

При наличии большого опухолевого конгломерата в средостении, сдавливающего крупные сосуды, центральный венозный катетер, необходимый для проведения полноценной полихимиотерапии, устанавливался в одну из бедренных вен, несмотря на то, что при этом возрастает риск образования флотирующего тромба на конце катетера и увеличивается вероятность развития тромбоэмболии легочных артерий [4, 97].

Учитывая повышенную склонность к формированию внутрисосудистых тромбов и большую вероятность развития тромбоэмболии легочных артерий при первичной медиастинальной лимфосаркоме, цитостатическое лечение следует проводить на фоне антикоагулянтной терапии. Рекомендуется: в период проведения курсов химиотерапии непрерывное круглосуточное внутривенное введение инфузоматом гепарина в дозах 1000 - 1500 ЕД в час под контролем АЧТВ; в межцикловой период -подкожное введение низкомолекулярных гепаринов - фраксипарин, клексан, • тропарин, фрагмин под контролем анти - Ха - активности в крови.

Одним из серьезных осложнений заболевания является поражение сердца. Установлено наиболее частое прорастание опухоли в перикард (в 62% случаев), несколько реже выявляется поражение миокарда и эндокарда (в 13% случаев), компрессия сердца (в 7% случаев), обусловленная, с одной стороны, наличием большого опухолевого образования в средостении, с другой - гидроперикардом.

Гидроперикад может привести к угрозе тампонады сердца и внезапной смерти. Механизм продуцирования перикардиального выпота обычно связан с опухолевой инфильтрацией серозной поверхности с последующим выпотеванием экссудата. Другой возможной причиной образования выпота в околосердечной сумке является закупорка медиастинального или хилезного лимфотока опухолевой инфильтрацией. Закупорка медиастинальной лимфатической системы, дренирующей сердце, способствует чрезмерному накоплению жидкости в полости перикарда [41, 96]. Хирургическое удаление перикардиального выпота является паллиативной мерой при угрозе тампонады сердца. Следует отметить, что с периода начала полихимиотерапии прекращается продукция и накопление перикардиального выпота и не возникает необходимости в повторной хирургической манипуляции.

Нами впервые описаны поражения миокарда, эндокарда и клапанного аппарата при ПМВЛС. Доказано формирование субэндокардиального фиброза (в 10% случаев) преимущественно по передней стенке левого желудочка, уплотнение стенок аорты у молодых по возрасту пациентов; уплотнение аортального, митрального, трикуспидального клапанов, сопровождающееся клапанной недостаточностью (I и II степени); наличие зон гипокинеза, преимущественно по передне- перегородочной стенке левого желудочка, что приводило к нарушению локальной и общей сократимости и снижению фракции выброса до 44 -51% (в 7% случаев). Почти у всех больных с поражением перикарда, миокарда и эндокарда наблюдались нарушения ритма (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокада ножек Гиса, антиовентрикулярная блокада I и II степени), а также развитие сердечной недостаточности (в 3 случаях).

Механизм поражения миокарда и эндокарда недостаточно ясен. Вероятно, играет роль сдавление опухолью сердца (у его основания) и аорты (часто опухоль циркулярно окутывает аорту). Длительное сдавление сосудов, отходящих от аорты, приводит к нарушению кровоснабжения миокарда, эндокарда и формированию зон гипокенеза и фиброза эндокарда. Вопросы поражения миокарда и эндокарда при медиастинальной лимфосаркоме в литературе практически не освещаются. Имеются публикации, посвященные первичной лимфоме сердца [11, 36, 128, 134, 197, 288, 332, 340], для которой характерна изолированная локализация в области левого предсердия, левого желудочка и межжелудочковой перегородки, клапанов сердца, а также правого предсердия. Первичная лимфома сердца протекает по типу кардиомиопатии и имеет плохой прогноз [308]. Наиболее часто больные погибают в период химиотерапии от нарушения ритма (желудочковые экстрасистолии, мерцательная аритмия), от острой кардио-пульмональной недостаточности, развившейся вследствие токсического воздействия циклофосфамида, и в результате образования необратимого фиброза легких [332]. Первые дни после курса считаются критическими, так как именно в эти дни больные часто погибают от рефрактерной сердечной недостаточности или от массивной эмболии легочной артерии [102, 160, 294].

Лечебная тактика в период проведения химиотерапии при ПМВЛС, осложненной поражением сердца, в литературе не акцентирована, хотя в таких случаях развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости, обусловленные, с одной стороны, динамикой размеров опухолевой инфильтрации в перикарде и миокарде, с другой стороны кардиотоксическим действием химиопрепаратов (антрациклинов, циклофосфана). В таких сложных ситуациях не следует снижать дозы антрациклинов. Рекомендуется замена обычных антрациклинов липосомальными формами, которые являются менее кардиотоксичными. При необходимости следует назначать антиаритмические препараты, проводить круглосуточный мониторинг за работой сердца. Не должна прерываться специфическая противоопухолевая терапия. Кроме того, очень важно соблюдать временные интервалы между курсами полихимиотерапии. Редукция опухолевой инфильтрации в перикарде, миокарде и вокруг сосудов восстанавливает нормальную работу сердца.

При ведении больных с ПМВЛС важно помнить о возможности существования раннее не диагностированных врожденных изменений сосудов средостения, что может вызвать ошибочную трактовку как в период первичной диагностики заболевания, так и при оценке эффективности лечения, и, как следствие, изменить тактику лечения. Нами описан один случай с ПМВЛС, развившейся на фоне аномалии расположения сосудов -поперечное околопищеводное расположение брахиоцефального артериального ствола и правой подключичной артерии.

5. Дифференциальная диагностика ПМВЛС с другими лимфопролиферативными заболеваниями, протекающими с первичным изолированным поражением лимфатических узлов средостения.

Известно, что первичное поражение средостения встречается при различных лимфопролиферативных заболеваниях, таких как лимфогранулематоз, диффузная В- крупноклеточная лимфосаркома, крупноклеточная анапластическая злокачественная Ki-1 позитивная лимфома (КАЗЛ-Kil), лимфобластная лимфосаркома и лимфома Бёркита [189, 330]. В нашей работе мы столкнулись с проблемами дифференциальной диагностики ПМВЛС с лимфобластной лимфосаркомой, с КАЗЛ-КИ позитивной лимфомой и лимфогранулематозом.

Выделенные диагностические критерии ПМВЛС позволили осуществить проведение дифференциального диагноза ПМВЛС с другими опухолями средостения. Среди обследованных 285 больных с первичным поражением лимфатических узлов средостения ПМВЛС была установлена у 21% (п = 61 случаев). Наиболее часто первичное поражение средостения выявлялось при лимфогранулематозе (43%, п = 123 случаев) и лимфобластной лимфосаркоме (19,3%, п = 55 случаев). Поражение лимфатических узлов средостения при диффузной В - крупноклеточной лимфосаркоме (4%, n = 11 случаев) наблюдалось в сочетании с поражением других групп лимфатических узлов (забрюшинных, абдоминальных, подмышечных), а также - печени, селезенки, костного мозга и т.д. Изолированное поражение средостения при диффузной В - крупноклеточной лимфосаркоме не отмечалось. Опухоли тимуса были выявлены в 4,6% (п = 13) случаев, кисты тимуса - в 0,4% (n = 1 случай), неврогенные опухоли средостения - в 0,7% (п = 2 случая). Выделена группа больных с первичной лимфатической опухолью средостения, часть из которых имела Т -зрелоклеточный фенотип (п = 16 случаев), и у нескольких больных опухоль была иммуногистохимически не классифицируемой (п = 3 случая).

В последнее время достигнуты заметные успехи в дифференциальной диагностике лимфосарком, но остаются ещё заболевания, которые не могут быть отнесены ни к одной из описанных выше форм. Часто этот феномен обусловлен переходными морфологическими типами, или же опухоли представляют собой определенные стадии прогрессии. Такие случаи отнесены к группе «серой зоны» [300]. В пределах этой группы некоторые случаи несут черты двух четко отграниченных заболеваний, другие же представляют собой смесь признаков двух опухолей («сложная лимфома») [19, 104, 300]. Биологически «серая зона» между лимфогранулематозом и первичной медиастинальной В- клеточной лимфосаркомой представляет собой широкий морфологический спектр: от нодулярного склероза II типа, с переходными морфологическими выриантами, до типичной медиастинальной В - клеточной лимфосаромы. К этой же группе отнесены и случаи с переходной морфологией между первичной медиастинальной В -клеточной лимфосаркомой и болезнью Ходжкина с лимфоидным преобладанием и крупноклеточной анапластической злокачественной Kil лимфомой [104,167, 190].

Нами описаны 3 случая ПМВЛС, при которых наблюдалась клиническая и морфологическая идентичность картины с лимфогранулематозом. Первоначально на основе гистологической картины всем трем больным был поставлен диагноз лимфогранулематоз ( в 1 случае -нодулярный склероз, в 2 случаях смешанно-клеточный вариант). Но при иммуногистохимическом исследовании установлена В- клеточная природа опухолевых клеток, отсутствие экспресии опухолевыми клетками CD 15 (во всех случаях) и активационного маркера CD30 (в 2 из 3 случаев).

Полученные данные исследования послужили основанием установления диагноза ПМВЛС.

Известно, что при лимфобластной лимфосаркоме поражение средостения наблюдается в 50% случаев [323]. Чаще болеют дети и молодые люди, преимущественно мужчины. Первыми симптомы заболевания у большинства пациентов являются симптомы опухолевой интоксикации. Синдром сдавления верхней полой вены встречается нечасто. Поражение периферических лимфатических узлов наблюдается в 40% случаев. Отмечено раннее вовлечение костного мозга и центральной нервной системы. Морфологическим субстратом опухоли являются лимфобласты и пролимфоциты, экспрессирующие ранние Т- или В- клеточные маркеры. Имеются Т- клеточная, NK позитивная, В - и пре-В- клеточная формы лимфобластной лимфосаркомы. Поражение средостения при Т - клеточной лимфобластной лимфосаркоме наблюдается в 86% случаев, при NK — клеточной в 54%, при пре-В- и В- клеточной - крайне редко.

При обследовании 285 больных выявлена группа пациентов (п = 16 случаев) с первичным поражением лимфатических узлов средостения, по клиническим и морфологическим признакам сходная с ПМВЛС. При иммуногистохимическом исследовании на опухолевых клетках не выявлена экспрессия ранних Т - клеточных маркеров, но был определен Т-зрелоклеточный фенотип. Данная группа больных выделена из группы лимфобластных лимфосарком и описана как Т-зрелоклеточная лимфосаркома с первичным поражением средостения (ТЛСС). Определено, что ТЛСС болеют почти в равной степени мужчины и женщины (соотношение мужчины/женщины было равно 9/7), в более зрелом возрасте (от 30 до 41 лет), чем ПМВЛС. Так же, как и при ПМВЛС, при ТЛСС наблюдается первичное изолированное поражение лимфатических узлов средостения и формирование опухолевого конгломерата в передне - верхнем средостении. Размеры опухоли средостения у половины пациентов при ТЛСС бывают меньше 10 см в диаметре.

Первые симптомы заболевания выявляются в течение первых 6 месяцев. Наблюдается, как и при ПМВЛС, прорастание опухоли в соседние органы, крупные сосуды, трахею, бронхи, мягкие ткани грудной стенки. При ТЛСС более часто, чем при ПМВЛС, наблюдаются симптомы опухолевой интоксикации (31% и 16% случаев, р=0,02) и поражение периферических лимфатических узлов (69% и 44% случаев, р=0,03). Кроме того, при ТЛСС отмечается раннее вовлечение в опухолевый процесс отдаленных органов (поджелудочной железы, селезенки), что свидетельствует о тенденции к быстрой генерализации опухолевого процесса. Вместе с тем, при манифестации заболевания не отмечено поражение центральной нервной системы и костного мозга.

Гистологическое и цитологическое исследования позволили выявить морфологическое сходство ТЛСС и ПМВЛС. Характерным признаком ТЛСС так же, как и ПВМЛС, является наличие склероза разной степени выраженности, очагового некроза. Опухолевая инфильтрация представлена в основном клетками крупных и мелких размеров. По преимуществу содержания клеток различных размеров, так же, как при ПМВЛС, было выделено: крупноклеточный (n = 11 случаев) и мелкоклеточный (п = 5 случаев) морфологические типы.

Доказано, что опухолевые клетки экпрессируют CD3 и CD45RO, могут быть позитивны по CD4 и негативны по CD8 (в 12 из 16 случаев), или негативны по CD4 и позитивны по CD8 (в 1 случаях), или негативность по CD4, CD8 (в 3 случае). Во всех случаях отмечено отсутствие экспрессии ранних маркеров (TdT, CD 10, NK1). При наличии экспрессии CD30 (3 случая) не была обнаружена экспрессия CD 15. Полученные данные позволили исключить вероятность лимфобластной лимфосаркомы (Т- и NK-клеточной формы) и лимфогранулематоза. Установлено, что при ТЛСС так же как и при ПМВЛС большинство опухолевых клеток обладает пролиферативной активностью и незначительное их число экспрессирует CD30, но при ТЛСС значительное и умеренное количество опухолевых лимфоидных клеток способны экспрессировать маркеры апоптоза (p53mut), тогда как при ПМВЛС только незначительное их число обладает способностью к апоптозу.

Сравнительный анализ клинических, морфологических, иммунологических признаков при ТЛСС не позволил выявить корреляции между ними, что, возможно, было связано с небольшой сравниваемой группой.

Анализ результатов терапии, показал, что программы CHOP и ProMACE-Cyta-BOM при Т- зрелоклеточной лимфосаркоме, как и при ПМВЛС, являются неэффективными. Наиболее эффективной оказалась терапия по комбинированной программе. Следует отметить, что результаты лечения при ТЛСС оказались ниже, чем при ПМВЛС, несмотря на отсутствие статистической достоверной разницы, что обусловлено малым числом наблюдений в группе с ТЛСС. Установлено, что при ТЛСС по сравнению с ПМВЛС процент достижения полной ремиссии меньше (64% и 89% случаев, р=0,07), а также уровень трехлетней общей и бессобытийной выживаемости ниже, соответственно 72% и 82%, р=0,06; 63% и 80%, р=0,07. Кроме того, при ТЛСС наблюдается более высокая летальность (27% и 11%, р=0,09) и частая прогрессия заболевания (36% и 11%, р=0,07), чем при ПМВЛС.

Таким образом, на основании дифференциального диагноза выделена первичная медиастинальная Т- зрелоклеточная лимфосаркома, которая отличается от лимфобластной лимфосаркомы как по клиническому течению, так и по морфологической картине и иммунофенотипу клеток. По своим клинико - морфологическим признакам ТЛСС сходна с ПМВЛС. Первичная медиастинальная Т - зрелоклеточная лимфосаркома характеризуется так же, как и первичная медиастинальная В - клеточная лимфосаркома, первичным изолированным поражением лимфатических узлов средостения, прорастанием опухоли по протяжению в соседние органы и анатомические структуры средостения. Морфологическим субстратом являются лимфоидные опухолевые клетки крупных и мелких размеров, которые имеют зрелый Т - клеточный фенотип и преимущественно умеренное и значительное число их обладает пролиферативной активностью и экпрессирует маркеры апоптоза (p53mut, Ьс12). Незначительное их число способно экспрессировать активационный маркер - CD30 (в 19% случаев). Терапия первичной медиастинальной Т - зрелоклеточной лимфосаркомы по комбинированной программе более эффективна, чем по программам первой и третьей генерации.

Одной из сложных задач явилось проведение дифференциального диагноза между ПМВЛС и крупноклеточной анапластической злокачественной Kil лимфомой (КАЗЛ - Kil). Известно, что КАЗЛ - Kil - это гетерогенное заболевание как по происхождению, так и по клиническим проявлениям, морфологической картине и иммунофенотипу. Болеют преимущественно мужчины, подверженность определенной возрастной группы не выделена. Клинически описано две формы: первично генерализованная, первично кожная. Каждая форма имеет свои особенности. Поражение средостения наблюдается редко (в 5 - 16% случаев), обычно при генерализованной форме, то есть, средостение вовлекается в патологический процесс практически одновременно с поражением кожи, легких, печени, мягких тканей. Изолированное первичное поражение средостения в литературе не описано. Морфологически выделено 6 форм КАЗЛ-К1-1 (крупноклеточный, мелкоклеточный, лимфогистиоцитарный, богатый нейтрофилами, саркоматоидный, похожий на саркому Ходжкина). Иммунологически выделены Т- клеточный и 0 - типы [191, 206]. При КАЗЛ - Kil большинство опухолевых клеток (более 70% клеток) экспрессируют CD30. Транслокация t(2;5) выявляется у одной трети больных. В рамках данного исследования в 3 случаях возникла необходимость исключения КАЗЛ-КЫ лифомы.

Описано 3 случая (2 женщины, 1 мужчина) с первичным изолированным поражением средостения. Определено: локализация опухоли в передне - верхнем средостении; быстрое прогрессирование - в течение 4 месяцев; прорастание опухоли по протяжению в органы грудной полости, крупные сосуды, трахею, диафрагму, мягкие ткани грудной стенки. Но, несмотря на продвинутую стадию заболевания, мы не наблюдали поражения кожи, печени, селезенки, костного мозга, центральной нервной системы. Полученные данные позволили определить клиническое сходство этой группы больных с ПМВЛС.

Морфологически опухоль была представлена лимфоидными клетками крупных и мелких размеров. Отмечался выраженный склероз. При иммуногистохимическом исследовании не обнаружена экспрессия антигенов ни В -, ни Т- клеточной линии. Экспрессия CD30 не выявлена. Транслокацию t(2;5) не удалось определить. Данная группа больных была именована неклассифицируемой.

Подводя итоги изложенному выше, следует еще раз подчеркнуть, что практически до настоящего времени первичная медиастинальная лимфосаркома воспринималась как одно заболевание В- клеточной природы. О возможности существования первичной медиастинальной Т- клеточной лимфосаркомы упоминалось только в последней классификации А.И.Воробьева с соавт. [20, 79]. В литературе встречаются описания единичных случаев, но они рассматриваются в рамках лимфобластной лимфосаркомы [23, 198, 348, 357]. Однако отсутствие экспрессии опухолевыми клетками ранних маркеров позволяет рассматривать данную группу больных отдельно от лимфобластной лимфосаркомы. Утверждений о существовании отдельной нозологической формы в виде Т- клеточной лимфосаркомы средостения в литературе нет. Известно, что ПМВЛС происходит из не циркулирующих В- клеток мозгового слоя вилочковой железы [101, 107, 150, 195, 201, 248, 348], однако также известно, что тимус является, прежде всего, плацдармом Т - клеток, а значит теоретически можно было предположить существование Т- зрелоклеточной лимфосаркомы. Результаты нашего исследования позволили выделить из группы лимфобластных лимфосарком Т-зрелоклеточную лимфосаркому с первичным поражением средостения и из группы KA3JI-Ki-1 лифомы -иммунологически неклассифицируемую лимфосаркому с первичным поражением средостения. Выделенные группы имеют сходство с ПМВЛС по клинической и морфологической картине заболевания.

В настоящей работе приведены результаты клинических, гистологических, цитологических, морфометрических и иммуногистохимических исследований больных первичной медиастинальной лимфосаркомой. Установлены и научно обоснованы диагностические критерии ПМВЛС. Проведена корреляция между клиническими, морфологическими и иммуногистохимическими признаками заболевания. Дана оценка эффективности терапии различных программ - первой и третьей генерации, а также новой впервые предложененной нами - комбинированной программы при ПМВЛС и ТЛСС. Показано преимущество терапии по комбинированной программе. Определены факторы, влияющие на эффективность лечения. Отработана тактика терапии ПМВЛС, осложненной синдромам сдавления верхней полой вены, поражением сердца, тромбозом глубоких вен и ТЭЛА. Проведен дифференциальный диагноз ПМВЛС с другими лимфатическими опухолями, протекающими с первичным поражением средостения и описаны Т- зрелоклеточная и неклассифицируемая формы лимфосарком с первичным поражением средостения.