Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Поражение сердца у молодых больных клещевым лайм-боррелиозом в Северо-Западном регионе России

р г б од

На правах рукописи

ДЕРЮГИН Михаил Владимирович

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА У МОЛОДЫХ БОЛЬНЫХ КЛЕЩЕВЫМ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗОМ В СЕВЕРОЗАПАДНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ

14.00.10 - инфекционные болезни

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор ЛОБЗИН Ю.В. доктор медицинских наук профессор АНДРИАНОВ В. П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор А.Ф.Подлевский; доктор медицинских наук профессор А.А.Крылов.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П.Павлова.

Защита состоится " д199^ г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 106.03.05 при Военно-медицинской академии (194044, С-Петербург, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан " г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ю.И.Ляшенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы клещевого Лайм-боррелиоза (болезнь

Лайма. БЛ) _определяется_повсеместным-распространением природных----------

очагов этой инфекции с высоким уровнем заболеваемости ( Баротов О.С. 1990; Ананьева Л. П. с соавт., 1990; Коренберг 3. И. 1993; Steere A.C. 1989; White D.J. et al., 1991), значительной частотой перехода в хронические формы с полиморфизмом клинических проявлений, недостаточной изученностью патогенетических механизмов, нерешенностью вопросов этиотропного и патогенетического лечения (Скрипникова И. А. с соавт.. 1992, 1993; Усков А.Н. 1993; Громыко Ю.Н. 1996; Кравчук Л.Н. с соавт., 1993; Kramer M.D. et al., 1993; Steere A.C. et al., 1994).

С улучшением диагностики ежегодно в России регистрируется все большее количество новых случаев БЛ. У 5-15% больных отмечается поражение сердца (Van der Linde M.R. 1994; Bartunek P. et al., 1995; Slavik Z. et al., 1990). Среди больных кардиологических стационаров также выявляются пациенты с БЛ. В основном это люди трудоспособного возраста с нарушениями ритма и проводимости, вплоть до полкой поперечной блокады сердца, для коррекции которой требуется имплантация постоянного кардиостимулятора (Скрипникова И.А. с соавт., 1993; Лесняк О.М. с соавт., 1994; Van der Linde M.R. 1994). Недостаточная изученность клинических проявлений поражения сердца при клещевом боррелиозе, несвоевременность диагностики и лечения больных увеличивает трудопотери и нередко приводит к инвапидизации трудоспособного населения. Вовлечение в патологический процесс сердца часто происходит бессимптомно и мало-симптомно, однако кардиальные проявления заболевания, выявляемые клинически и с помощью инструментальных методов, свидетельствуют об ухудшении прогноза для больного.

Заболевание длительное время может протекать в латентной форме, в последующем переходить в манифестную хроническую форму с непрерывным или рецидивирующим течением.

Пребывание военнослужащих в природных очагах болезни Лайма, отсутствие специфических мер профилактики, недостаточное знание этой патологии и ее осложнений, обуславливают актуальность данной проблемы и для медицинской службы Армии и Флота (Лобзин Ю.В. и соавт., 1996; Иванов К.С. с соавт., 1988; Underwood P.K. et al., 1993; Welker R.D. et al.. 1993).

До настоящего времени нет достаточно полного представления о патогенезе, в частности иммуногенезе БЛ, что не позволяет разра-

ботать обоснованные методы комплексного этио-патогенетического лечения больных. Антибактериальные средства, применяемые для лечения не всегда дают хорошие результаты. Если полного выздоровления на стадии острой инфекции удается достигнуть у 71,7% - 69,8% больных (Усков А. Н. 1993; Лесняк О.М. 1995), то излечение без осложнений у больных с хроническим течением отмечено только в 48,7% - 56,8% случаев (Барскова В.Г. 1995; Лесняк О.М. 1995).

Вышеизложенные обстоятельства предопределили необходимость углубленного изучения кардиальных проявлений у лиц молодого возраста в разные периоды заболевания, т.к. имеющиеся сведения по этим вопросам фрагментарны и касаются лиц зрелого и пожилого возраста с сопутствующей коронарогенной патологией.

Цель работы:

С помощью разработанного комплекса клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования выявить характер и особенности поражения сердца у больных молодого возраста с различной степенью тяжести и в различных стадиях болезни Лайма.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер клинических признаков поражения сердца у больных БЛ в различные стадии заболевания.

2. Оценить значение клинических, электрокардиографических и эхокардиографических методов диагностики поражения сердца при БЛ.

3. Изучить клеточные и гуморальные факторы иммунитета у больных БЛ с поражением сердца в различные стадии заболевания и их изменения в процессе лечения.

4. Провести катамнестическое исследование переболевших для выяснения эффективности проведенного лечения и определения сроков диспансерного наблюдения после болезни.

Научная новизна:

Впервые в Северо-Западном регионе России проведен анализ поражения сердца у больных БЛ молодого возраста на основании проспективного исследования с применением комплекса инструментальных методов. Полученные результаты позволили значительно расширить представления о характере поражения сердца боррелиозной этиологии и показали преобладание у больных позднего периода различных нарушений ритма, возбудимости и проводимости. Выделен комплекс мор-фо-функциональных особенностей, определяемых методами ЭКГ, суточным мониторированием ЭКГ, ЭХОКГ, характерных для миокардита боррелиозной этиологии, постмиокардитического кардиосклероза и мио-кардиодистрофии при БЛ. По результатам проведенного серологического скрининга на инфицированность больных кардиологических ста-

ционаров боррелиями, выявлен относительно большой процент пациентов, у которых в последствии доказана боррелиозная этиология заболевания, определены наиболее частые "маски-диагнозы", под прик-

------рытием которых-скрываются кардиальные- проявления- заболевания. По-________

лученные данные свидетельствуют о роли длительности заболевания в развитии иммунопатологических процессов с поражением миокарда.

Практическая ценность.

Выявлены основные клинические синдромы и особенности поражения сердца в различные периоды клещевого боррелиоза, характерные для Северо-Западного региона России. Доказана необходимость проведения серологического обследования на инфицированность боррелиями некоторых категорий больных кардиологического профиля. Установлена информативность инструментальных методов обследования при выявлении характера поражения сердца при БЛ. Проведенное клини-ко-иммунологическое обследование больных позволило уточнить ряд патогенетических особенностей в развитии БЛ. Показаны исходы заболевания в ранний и поздний периоды.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ семиотики БЛ в комплексе с данными инструментальных методов исследования позволяет выделить два периода заболевания - ранний и поздний, для которых характерны свои клинические формы поражения сердца. У больных раннего периода отмечена прямая корреляционная взаимосвязь между кардиальными проявлениями и тяжестью клинического течения, а у больных позднего периода БЛ выявлена прямая корреляционная зависимость между длительностью заболевания и морфо-функциональными характеристиками, отражающими состояние миокарда. Определены исходы заболевания.

2. С помощью методов ЗКГ-покоя, ЭКГ-М, ЭХОКГ выявлены особенности, характерные для миокардита боррелиозной этиологии, постмиокардитического кардиосклероза и миокардиодистрофии при БЛ. Показан исход миокардита боррелиозной этиологии в постмиокардити-ческий кардиосклероз. Патогенез заболевания, во многом, обусловлен иммунопатологическими реакциями, связанными с дисбалансом им-мунокомпетентных клеток у больных раннего периода, и с аутоиммунным воспалением у пациентов позднего периода БЛ.

Реализация работы.

Результаты работы используются в учебном процессе и лечебно-диагностической практике. Основные научно-практические положения диссертации включены в тематический план преподавания для слушателей и курсантов академии.

Проведенная работа является разделом НИР "Эпидемиология, ди-

агностика, клиника, лечение, диспансерное наблюдение, военно-врачебная экспертиза и профилактика клещевых боррелиозов в Вооруженных силах РФ" (шифр: 3.95.072.п4), проводимой на кафедрах общей и военной эпидемиологии, микробиологии, инфекционных болезней, кожных болезней, биологии, нервных болезней и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского научного общества инфекционистов посвященного 70-летию начальника кафедры инфекционных болезней ВМедА В. С. Матковского (1995), на клинических конференциях кафедры и научных конференциях для слушателей I факультета ВМедА.

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний содержит 216 источников, из которых 121 -зарубежный. Работа иллюстрирована 35 таблицами и приложением.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика бальных и методов исследований.

В период 1994-1996 г. было обследовано 183 больных с различной степенью тяжести и стадии БЛ. При разделении больных на группы использовались основные положения двух классификаций (Лесняк О.М. 1995; Лобзин Ю.В. с соавт., 1996). Все пациенты были разделены на больных раннего периода заболевания (83 человека с локализованной в месте инокуляции клеща инфекцией) и позднего (100 человек с генерализованной инфекцией и системными проявлениями), дальнейшее разделение больных внутри каждой из групп проведено по принципам преимущественного поражения органа (в частности сердца) и выделения лиц с латентным течением заболевания.

Таким образом все больные были разделены на пять групп. В 1 и 2 группы вошли пациенты раннего периода, находившиеся на лечении в отделениях городской инфекционной больницы N 30 им. С. П. Боткина. У пациентов 1 группы (27 человек), в отличии от больных 2-ой группы (N-56), помимо эритемы кожи в месте инокуляции клеща и других симптомов, характерных для раннего периода заболевания выявлялись субъективные, физикальные и инструментальные признаки поражения сердца. Все больные позднего периода проходили стационарное обследование и лечение в Областном кардиологическом дис-

пансерс и клиниках Военно-медицинской Академии (ВмедА). По результата»,1 клинических и инструментальных данных, кардиальные проявления заболевания определялись практически у всех больных (93?). Среди всех обследованных,- выраженные клинические инструментальные признаки поражения сердца (кардиалгии, перебои в работе сердца, одышка при физической нагрузке, глухость тонов, "ритм галопа" и систолический шум при аускультации, нарушение возбудимости, проводимости и ритма на ЭКГ, увеличение полостей сердца, расхождение листов перикарда более 5 мм. при ультразвуковом исследовании) были выявлены у 23 человек (23% всех больных позднего периода). Эти больные составили 3 группу. В 4 группу вошли 65 человек, у которых доминировали другие проявления заболевания (кожные, неврологические, ревматологические и др.), а признаки поражения сердца были выражены в меньшей степени, и 5 группу (12 человек) составили лица, имевшие в крови антитела к возбудителю болезни Лайма в диагностически значимых титрах при полном отсутствии жалоб, характерных для БЛ. Учитывая то что, течение БЛ может быть латентным, эти больные были обследованы и выделены в отдельную группу - с латентным течением заболевания. Группы были сравнимы по возрасту и полу (средний возраст обследованных составил 31,9+3,2 года - у лиц раннего периода и 29,3+4,1 - позднего).

С целью выявления поражения сердца исключительно боррелиоз-ной этиологии в исследование не включали больных старше 40 лет, а также пациентов с микст-инфекцией (БЛ и клещевой энцефалит), сопутствующими заболеваниями (подтвержденная ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии с цифрами АД более 160/90 мм.рт. ст., пороками сердца, сахарным диабетом, ожирением и др.), сопровождающимися нарушением сердечной деятельности. В ходе обследования исключен также ряд хронических инфекций и ревматизм.

Продолжительность инкубационного периода (от момента присасывания клеща до появления первых клинических проявлений) у больных раннего периода колебалась от 5 до 32 дней, в среднем она составляла в 1 группе 9,5 + 3,4 и во 2 группе 7,1 + 3,3. Длительность заболевания у больных позднего периода составляла в 3 группе составляла в среднем 0,75 года (от 3 месяцев до 4,2 лет), в 4 группе - 3,2 года (от 7 мес. до 8,5 лет). Лица с латентным течением БЛ не считали себя больными, нам удалось определить возможную длительность заболевания только у 4 человек, которые отмечали укус клеща в анамнезе. Средняя продолжительность заболевания у этих пациентов составляла 1.2 (от 0,5 до 2,0 лет).

Диагноз клещевого боррелиоза базировался на клинических признаках, характерных для раннего и позднего периодов заболевания (Усков А.Н. 1993; Asbrink Е. 1991; Asbrlnk Е. et al.. 1991; Steere A.C. 1989). Для лабораторной диагностики использовалась реакция непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) с корпускулярным антигеном В. afzelii, штамм 1р-21, приготовленным в лаборатории переносчиков инфекции НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи. Подтверждением диагноза для больных с безэритемной формой раннего периода (4 человека) и всех больных позднего периода заболевания было обязательное обнаружение в парных сыворотках крови антител к боррелиям в титрах 1/40 и их 2-кратное и более нарастание в процессе наблюдения.

Для корректной сравнительной оценки данных инструментальных методов обследования использовалась группа контроля, состоявшая из 27 практически здоровых лиц обоего пола (21 мужчина и 6 женщин) в возрасте от 17 до 40 лет (в среднем 24,3 + 4,8).

Этиотропное лечение больных БЛ раннего периода проводилось тетрациклином (2,0 грамма в сутки в течение 10 дней). Пациентам позднего периода с выраженной активностью и полиорганными проявлениями заболевания применяли пенициллин в суточной дозе 12-16 млн. ЕД с внутримышечным и внутривенным введением препарата через 3 часа (для поддержания в крови высокой концентрации антибиотика), курс лечения составлял 14 - 16 суток. Больным с изолированными кожными проявлениями (доброкачественная лимфоцитома, очаговая склеродермия) и незначительной активностью процесса применяли доксициклин в суточной дозе 200 мг, при длительности курса лечения 16-20 дней. Кроме антибиотиков в схему лечения входили препараты способствующие лучшему проникновению антибактериальных средств в ткани (кофеин, эуфиллин), нестероидные противовоспалительные препараты, средства улучшающие метаболизм (рибоксин, витамины), препараты калия. При необходимости применялись симптоматические средства. Пациентам 5 группы с латентной формой заболевания антибактериальная терапия не проводилась.

Каждому больному было проведено клиническое лабораторное и инструментальное обследование до начала лечения, перед выпиской, и при диспансерном наблюдении в сроки 6, 12 и 18 мес. по единому плану, включавшее заполнение формализованной карты, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХ0КГ), суточное мониторирование ЭКГ (ЭКГ-М), исследование иммунного статуса (клеточный и гуморальный иммунитет), ЦИК, определение антител к боррелиям в сыворотке крови методом НРИФ.

Для изучения клинических проявлений БЛ, оценки анамнеза, ре-

зультатов клинического, лабораторного и инструментального обследования использован метод заполнения формализованных карт на каждого больного, для чего отработаны наиболее информативные признаки." Формализованная карта состояла из нескольких^ разделов. Первый раздел содержал сведения о больном (паспортные данные), о данных эпидемического анамнеза (укус клеща, КМЭ). о предшествующем лечении (амбулаторное, стационарное, диагнозы, курсы антибактериальной терапии), о настоящей госпитализации (лечебное учреждение, дата госпитализации, выписки, проводимое лечение). Второй раздел раскрывал жалобы больного по данным анамнеза (от начала заболевания до настоящей госпитализации), на момент осмотра при поступлении, во время лечения, перед выпиской и при контрольных осмотрах, В этом же разделе фиксировались данные клинического обследования (объективный статус) при первичном осмотре, во время лечения, перед выпиской из стационара и при диспансерных осмотрах. В третьем разделе регистрировались показатели инструментальных и лабораторных методов обследования: ЭКГ, ЭХОКГ, ЭКГ-М, НРИФ и иммунологических показателей. Временные интервалы ЭКГ, показатели ЭХОКГ, данные серологических и иммунологических анализов фиксировались в абсолютных числах. Для части признаков применялся бинарный код: да - 1, нет - 0 , что дало возможность ввести данные непосредственно в ПЭВМ для создания базы данных и дальнейшей статистической обработки.

Запись ЭКГ осуществляли по обычной методике (в 12 отведениях) с помощью электрокардиографов различных типов при скорости протяжки бумажной ленты 50 мм/с.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили на аппаратах "Кардио-техника-1000" и "Cardioline" LP 103 с последующей обработкой результатов на ПЭВМ.

Эхокардиографическое исследование осуществляли в М - и В -режимах, направляя ультразвуковой датчик по различным осям сердца (Мухарлямов Н.М. с соавт., 1987). ЭХОКГ выполняли на аппарате "Sigma" фирмы "Копtгon".

Иммунологическое исследование заключалось в определении в периферической крови содержания количества Т-лимфоцитов (CD3) по методике Iondal et al., (1972), Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8) по методике Moretta et al., (1977), В-лимфоцитов (CD22) по методике С. Blanco et al.(1970), подсчете соотношения Т-хелпе-ры/Т-супрессоры, определении в сыворотке крови иммуноглобулинов классов М, G, А методом G.Manciní et al. (1965) и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом Ю. А. Гриневича и А. Н. Ал-

ферова (1981).

Определение специфических антител проводили методом НРИФ по методике Steere et al (1983) с использованием корпускулярного антигена Borrelia afzelii (штамм Ip21 производства НИИЗМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН).

Для статистической обработки показателей, полученных при обследовании, была создана матрица данных с использованием электронной таблицы "Supercalc". Обработка результатов проводилась на ЭВМ IBM PC AT с применением пакета программ "Statgraphics". При этом учитывались рекомендации по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований (Афин А. с соавт., 1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЯДЕНИЕ

Проведенные исследования позволили выделить спектр наиболее важных клинических симптомов и синдромов заболевания, наблюдавшихся у лиц молодого возраста в разные периоды заболевания. В таблице 1 результаты клинического исследования представлены в сравнении с данными других авторов, полученными в различных регионах России.

При сопоставлении данных следует учитывать регион исследования. Результаты Ускова А.Н. (1993) получены в Северо-Западном регионе, Волеговой Г. М. (1993) - в Пермской области, Ананьевой Л. П. (1993) при обследовании больных из различных регионов России (от Прибалтики до Дальнего Востока), Барсковой В.Г. (1995) - в Центральном регионе, Громыко Ю.Н. (1996) - в Северо-Западном регионе, Лесняк О.М. - на среднем Урале. При рассмотрении спектра клинических проявлений позднего периода заболевания следует учитывать также профиль лечебного учреждения и специалиста, изучавшего БЛ, т.к. некоторые смещения в структуре заболевания неизбежны. Результаты Ананьевой Л.П. и Барсковой В. Г. получены при изучении ревматологических синдромов у больных в Институте ревматологии РАЕН, Лесняк О.М. - всех проявлений заболевания в областной клинической больнице, а данные Громыко Ю.Н. - неврологических синдромов в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии.

Согласно данным, представленным в таблице 1, можно сделать заключение о том, что БЛ имеет, по существу, две качественно разные стадии заболевания: ранний период - который имеет одинаковые симптомы в различных регионах России и поздний период, имеющий специфические региональные особенности.

Таблица 1

Клинические симптомы и синдромы заболевания (показатели представлены ъ 7Х в каждой группе)

°аннкй период Псгдний период | Ле сняи

п

( . . .. г ■ М.хаУ5

Клинические симптомы УСКОБ Волегова Сосств. Ананьева Еарскова Громыко Себе ГБ. ранний и

и синдромы А Н. Г.М. данны- Л. П. В.Г. Ю.Н. данные ПОоДНИЙ

1993 г. •19'ЭЗ г. 1. 2 гр. 1993 г. 1995 г. 1996 г. 3, 4, С, и1 периоды

N = 34 N - 175 N = 33 N = 86 N = 100 N = 82 и ~ .00 N = 369

Укус клеща 93, ■1 пп о. Л. г ■--г? з 98,0 92,0 100 ОО »-.¿О ,0 97,0

Клещевая эритема 86, и 100 39, ] 10 0 , 0 51 .3 :1 94, 3

Вторичная эритема 9, 5 3,0 3,6 20,0 6.1 г: ,0 г» ' > '

Общевослапит.синдром 71, у ОС ,1 , ^ О О 1 и о . 1 цо о ОО, А, 51,0 н/у 'К 0 59,8

Поражение ОДА 0 20,4 53. С 57.0 СМ П ? 53 0 33,4

Поражение ПНС 37, г -о г-, ОО 16,0 1£,0 82,9 '"»С 1 <_> Г) г> О 1 , ><->

Поражение ПНС 15, о П.' у .3,3,3 42,0 34,0 С 4.3 о 30,1

Поражение сердца 11. О •14,0 ОО С 9,0 3,0 10,3 93 0 0,6

Поражение лимфоузлов 31. о 33,0 37 3 н/у 53.0 15/у 31 о н/у

Лимфоцитома кожи С н/у 0 н/у н/у 3.6 6 0,1

Артрит 0 н/у 0 30,0 34,0 (¿', 4 сг 0 4,0

Очагов, склеродермия 0 Н/у 0 н/у н/у 9,7 С о н/у

Атроф.акродерматит 0 Н/у о н/у н/у 1.3 о ! Н <

Синдром Яриша-Геркс- :

геймера .......... а/', н/у 0 н/у н/у 14.6 26 1 15,6

Примечание: н/у - результат не упоминается (по данным литературного источника*

Проведенные исследования показали, что ранний период характеризовался, в основном, наличием мигрирующей эритемы, развивающейся после инокуляции клеща и симптомов общей инфекционной интоксикации. У трети больных отмечалось увеличение регионарных лимфоузлов. Симптомы поражения центрального и периферического отделов нервной системы, органов опоры и движения и сердца имели преходящий характер и были обусловлены тяжестью течения заболевания. Это подтверждено прямой корреляционной зависимостью между выраженностью симптомов интоксикации (высокая температура тела, озноб, головная боль и слабость) с одной стороны и клиническими симптомами поражения лимфатической системы (лимфоаденопатия, лимфаденит), периферического и центрального отделов нервной системы (гиперестезия, парестезия, раздражительность, тошнота и нарушения сна) и заинтересованностью опорно-двигательного аппарата (миозит, артралгия, и оссеалгия) с другой.

Кардиальные симптомы (кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при физической нагрузке, приглушение тонов сердца, функциональный систолический шум и т.д.) в период разгара, отмечались только у больных со средне-тяжелым течением заболевания, они полностью купировались к моменту выписки из стационара. Клинические данные подтверждались результатами инструментального обследования. На электрокардиограммах у больных раннего периода (1 и 2 группы) выявлялись изменения конечной части желудочкового комплекса (удлинение интервала ШБТ и уплощение Т) при поступлении в стационар, которые после проведенного лечения изменялись (в сторону улучшения) и к окончанию лечения не отличались от группы контроля. На ЭКГ, снятых через 6-18 мес. достоверных изменений от показателей здоровых людей не выявлено. Зхокардиог-рафическое обследования у больных БЛ раннего периода также не выявило различий от показателей контрольной группы (Таблица 2). Таким образом, кардиальные симптомы и изменения ЭКГ на высоте интоксикации у больных 1 группы расценены как изменения в миокарде дистрофического характера (Василенко В. X. и соавт. 1989; Браун-вальд Е. 1995; Сумароков А. В. с соавт., 1996).

Проведенные исследования клеточного и гуморального (лимфоци-тарного) звена иммунной системы свидетельствовали, что ранний период боррелиозной инфекции характеризовался изменения иммунитета, которые отчасти могут объяснить склонность заболевания к хроническому течению. Связано это с тем, что период разгара БЛ сопровождался напряжением клеточного звена иммунитета (повышение Т-хелперов и Т-супрессоров и изменение их соотношения) при отно-

Таблица 2

Показатели морфо-функционапьного состояния сердца

) 1 Показатели 1 ! контр. N-22 1 " 1 1 гр. 1 N-9 1 2 гр. 1 N-15 1 л 1 3 гр. 1 N-25 | 4~грГ N-43 1 5 гр. -N-10 1

1ЛП (мм) 5,9 + ¡34,8 + 134,7 + 137,4 + 38,4 + 34,0 + !

1 1.1 1 1.3 -1 1,0 - ■1 0,8 - 0.9 * 1,0 -1

i КДР (мы) 46,8 + 145,5 + '46,7 + 149,6 + 49,2 + 47,3 + 1

1 1,2 1 1.1 -1 1,2 ■ -1 0, 9 * 1.2 * 1,0 -1

1 КСР (мм) 27,3 + 126,3 + 127,6 + 129,0 + 29,5 + 26,7 + 1

1 0,6 1 0.7 -1 0.7 -1 0,8 * 0,8 * 0,6 -1

Inn (мм) 33.0 + 133,8 + i 34, 4 + 140,9 + 41,0 + 34.1 + !

1 0,8 1 1,0 -! 1,3 -1 1.5 * 1,1 * 0,9 -1

! ПЖ (мм) 21,6 + 122,9 + 126,2 + 127,1 + 21,8 + 21,8 + 1

! 0,9 1 0, 8 -1 1.1 ~ - -1 0,9 * 1.1 * 0.8 -1

1ТМЖПд (мм) 8.9 + 1 9,6 + 1 9,7 + 1 9,9 + 10,4 + 9,0 + 1

! 0.2 ! 0,3 -1 0,2 -1 0,3 - 0,3 ** 0,1 -1

1ТЗСЛЖд (мм) 8,8 + 1 9.4 + 1 9.6 + 110,0 + 10,7 + 8.9 + 1

1 0.2 ! 0.2 -1 0,2 -1 0,4 - 0,4 #* 0.2 -1

1ФВ 69.4 + 171,1 + 170,0 + 160,1 + 61,1 + 68,7 + 1

1 1 0,9 ! 1.4 -1 1.3 " - -1 2,2 ** 1.9 ** 1.1 -1

1УИ (мл/м) 42,3 + 141,1 + 141,4 + 133,7 + 33,1 + 40.7 + 1

! 1 1.2 1. . 1 1,2 1 -1 1.1 1 -1 1.5 г . ** 1.2 1.3 -1 1 ,, 1

Показатели: передне-задний размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР), конечный систолический размер левого желудочка (КСР), фракция выброса ЛЖ (ФВ), ударный индекс (УИ), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖд), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд), медиально-латеральный размер правого предсердия (ПП), конечный диастолический размер правого желудочка (ПЖ).

Примечание: - различия не достоверны (Р>0,05); * различия достоверны (Р<0,05); ** различия достоверны (Р<0,01).

сительно недостаточном, для острого инфекционного процесса, ответе гуморального звена (снижение В-лимфоцитов и недостаточная наработка иммуноглобулинов классов М, G, А) (Таблица 3). Восстановление нарушенного соотношения иммунокомпетентных клеток за счет увеличения количества CD4 и снижения CD8, а также увеличение популяции В-лимфоцитов и количества иммуноглобулинов классов М, G, А происходило только к концу лечения т.е. через 1,0 - 1,5 месяца от момента заражения. Этот дисбаланс можно расценить как относительное иммунодефицитное состояние на всем протяжении инкубацион-

Таблица 3

Результаты иммунологического обследования больных БЛ (А - при поступлении, В - после лечения)

1 1 ¡Показатели — - ■■ - контр. N-24 1 гр. N-22 1 2 гр. N-30 3 гр. N-18 4 гр. N-34 .....1 5 гр. 1 N-10 1

1С03 А 1,02+ 1,82+ 1,47+ 1,12+ 1,15+ | 1,04+ 1

0,05 0,12 »* 0,10 ** 0,09 - 0,08 - 0.05 -1

1 (10/л) В 1,65+ 1,52+ 1,26+ 1,23+ 1

0,09 »* 0,08 ** 0,11 * 0,06 »# 1

1С04 А 0,72+ 1,02+ 0.92+ 0,86+ 0.65+ 0,77+ 1

0,04 0,06 ** 0,05 ** 0,06 * 0,05 ** 0,06 -1

1 (10/л) В 1,08+ 1,00+ 0,93+ 0,79+ 1

0,07 ** 0,06 «* 0,07 ** 0,07 - I

!СБ8 А 0,39+ 0,60+ 0,59+ 0, 34+ 0.28+ 0.35+ 1

0,02 0,03 ** 0,02 ## 0,04 - 0,02 #* 0,03 -1

1 (10/л) В 0,57+ 0,54+ 0,32+ 0,33+ 1

0,02 ** 0,03 ** 0,03 * 0,03 * 1

¡Коэффиц. А 1,84+ 1,70+ 1,57+ 2, 88+ 2,52+ 2.42+ 1

0,09 0,11 - 0,12 ** 0,20 ** 0,22 ** 0,23 *|

|СБ4/С08 В 1,92+ 1,85+ 2,74+ 2,40+ 1

0,09 - 0,11 - 0,24 ** 0,19 ** 1

1СБ22 А 0,24+ 0,14+ 0,19+ 0,41+ 0,37+ 0.37+ !

0,03 0,02 #* 0,02 ** 0,02 ** 0,02 »* 0,03 «*|

1 (10/л) В 0,17+ 0,25+ 0,36+ 0,33+ 1

0,04 «* 0,03 - 0,03 «* 0,02 *» 1

(1е м . А 1,08+ 1,50+ 1.55+ 1,89+ 1,69+ 1,29+ 1

0,07 0,08 *« 0,09 ** 0,10 *« 0,11 ** 0,10 -1

В 1,61+ 1,66+ 1,16+ 1,25+ 1

0,08 ** 0,09 *# 0,09 - 0,10 - 1

Не с А 13,3 + 12,9 + 13,6 + 16,8 + 16,2 + 114,2 + 1

0,6 0,9 - 0,9 - 1,0 ** 1,0 « 0,8 -1

В 14,5 + 15,8 + 12,2 + 12,8 + 1

1,0 - 1.1 ** 1,1 - 1.0 - 1 1

Ив'А А 2,11+ 2,84+ 2.70+ 3,29+ 2,98+ 1 2,22+ 1

0,09 0,11 ** 0,10 ** 0.15 ** 0,16 ** 1 0,11 -1

В 3,22+ 3,02+ 2,10+ 2,28+ 1 1

0,13 ** 0,09 ** 0,13 - 0,11 - 1 1

1ЦИК А 29,8 + 54,5 + 48,6 + 75,8 + 68,3 + 141,7 + 1

3.6 5,1 ** 3,9 «« 5,5 ** 6,4 ** 1 4,2 »1

1 (ед) В 65,0 + 62,3 + 36,7 + 46,2 + 1 1

1 4,6 ** ........ 4,2 ** . 6,7 - 5,9 * 1 1 1 1

Примечание: - различия не достоверны (Р>0,05); * различия достоверны (Р<0,05); *» различия достоверны (Р<0,01).

ного периода и разгара заболевания, способствующее переходу в хроническое течение (Лебедев К.А. с соавт. 1990; Йегер Л. 1990; Хайнес Б.Ф. с соавт., 1993). У больных с клиническими признаками поражения сердца- дисбаланс- иммунокомпетентных - клеток ___ был. _ более выраженный и продолжительный.

Отдельный вопрос - это беззритемная форма заболевания, выявленная в наших наблюдениях у 4,8% больных. Диагностика данной формы основывается на мультисистемных, зачастую "органических" проявлениях заболевания, что отрицательно сказывается на результатах лечения. Анализ исходов раннего периода показал, что случаи прогрессирования заболевания или переход его в латентное течение связаны с безэритемной формой БЛ или самостоятельным прекращением лечения. Исходы раннего периода к моменту окончания диспансерного наблюдения (18 мес) представлены в таблице 4 в сравнении с данными других авторов.

Данные, представленные в таблице 4 свидетельствуют, что исходы Лайм-боррелиоза раннего периода по частоте существенно не отличаются в различных регионах России. В большинстве наблюдаемых случаев (65 - 70%) отмечалась регрессия клинических симптомов и к окончанию диспансерного наблюдения, практическое выздоровление больных. У 10-13% пациентов перенесших БЛ раннего периода заболевание прогрессировало и переходило в хроническое манифестное течение. У 16-23% реконвалесцентов сохранялись головные боли, слабость, расстройства сна, зрения, снижение памяти, кардиалгии, летучие артралгии и миалгии, лимфоаденопатия на протяжении всего периода диспансерного наблюдения, при сохранении титров антител к боррелиям в НРИФ до 1/20-1/40. Такой симптомокомплекс, сохранявшийся на протяжении 1,5 лет и больше расценен как осложнения перенесенного заболевания, возможно переход БЛ в латентное течение.

Поздний период характеризовался наличием мультисистемных проявлений у всех больных с манифестным течением заболевания.

Проведенный серологический скрининг показал, что достаточно часто в кардиологических и терапевтических стационарах эндемичных районов встречаются лица молодого возраста с необычными клиническими проявлениями заболеваний сердечно-сосудистой системы, у которых при тщательном обследовании выявляется БЛ позднего периода (до 12,2%). Наиболее частыми диагнозами - "масками" в этих случаях выступают: нейроциркуляторная дистония (19,8%), гипертоническая болезнь I ст. (19,4%) и начальные проявления ишемической бо-

Таблица 4

Исходы раннего периода БЛ на момент окончания наблюдения

1 1 Данные к моменту ■ Усков А. Н. 1 1Лесняк О.М. 1 1 1 Наши 1

1 окончания наблюдения 1 (1993) 1 (1995) 1 1 исследования!

1 1 Полное излечение без 1 1 1 1 1 1

1 осложнений 71,7% I 69,8% 1 65,4% 1

1Прогрессирование Лайм- 1

1боррелиоза 10,4% 1 13,3% 1 11,5% 1

¡Осложнения заболевания. 1 1 !

1(латентное течение) 1 17,9% 1 16,5% 1 1 23,1% 1 | |

Примечание: Результаты Ускова А.Н. получены, при динамическом наблюдении за реконвалесцентами в течение 6 месяцев, Лесняк О.М. - в средние сроки 7,3 мес.

лезни сердца (11.6%). У больных с диагнозами миокардит и миокар-дитический кардиосклероз боррелиозная этиология заболевания подтверждалась в 9,5% случаев.

Проведенные исследования показали, что симптомы поражения сердца в поздний период БЛ выявлялись у большинства больных - это объясняется целенаправленным активным выявлением данной патологии с использованием комплекса клинико-инструментальных методов. В таблице 5 представлены кардиальные проявления в группах больных," а также в поздний период заболевании в целом.

При сопоставление результатов обследования больных 3 группы и больных с неревматическими миокардитами (Максимов В.А. 1979; Палеев Н.Р. 1992) отмечено, что кардиальные симптомы встречаются примерно с одинаковой частотой. Это свидетельствует о том, что развитие инфекционного миокардита не зависит от вида возбудителя т.к. патологический процесс в миокарде обусловлен иммунным воспалением (Браунвальд Е. 1995; Уинни Д. с соавт., 1995; Палеев Н. Р. 1992; Сумароков A.B. с соавт., 1995; Сперелакис Н. 1988; Йегер Л. 1990). Микробный агент влияет на течение заболевания в целом, так для БЛ характерно развитие кардиальных симптомов на фоне выраженных полисистемных проявлений.

У больных 4 группы, чья клиническая картина была обусловлена в основном дерматологическими, ревматологическими и неврологическими синдромами, сопутствующие кардиальные проявления (расширение границ сердца, приглушение тонов, систолический шум, ритм галопа, тахи- брадикардия, зкстрасистолия) выявлялись у 14% пациентов, были обусловлены также иммунно-патологическим воспалением (Каррей Х.Л., 1990; Хайнес Б.Ф. с соавт., 1993; Йегер Л.. 1990; Насонова

Таблица 5

Кардиальные проявления у больных БЛ позднего периода

I 1 I Клинические—симптомы _ 3 гр. 4 гр. 5 гр. 1 1 Всего 1

1 поражения сердца 1 (N-23) (N-65) (N-12) (N- 100) 1

% % % абс % 1 ■ "i

1 |Боли в области сердца 100 24,6 0 39 39 !

1 Сердцебиение 69,5 16,9 0 27 27 !

1 Одышка 34,7 5,6 0 8 8 !

¡Расширение границ сердца 26,0 1.5 0 7 7,0!

1 Приглушение тонов сердца 82,4 13,8 24,9 35 35,0|

|Ритм галопа 13,0 0 0 3 3.01

¡Тахикардия более 100 21,7 1.5 8,3 7 7.01

¡Брадикардия менее 60 13,0 0 0 3 3,0!

1 Экстрасистолы 17,3 1.5 0 5 5,01

1 Систолический шум 1 34,7 7.6 | 16,6 1 , . , , 12 1 , 22,01 j. .j

В. А. ссоавт., 1989; Насонова В. А. 1992).

На ЭКГ-покоя у пациентов 3 группы до начала лечения выявлены нарушения возбудимости, ритма и проводимости. У всех больных отмечались изменения конечной части желудочкового комплекса, включающие удлинение QRST, уплощение и инверсию зубца Т по сравнению с контрольной группой. В 17% случаев выявлены миграция водителя ритма и атриовентрикулярная блокада I степени. На электрокардиограммах, снятых после лечения и при контрольных осмотрах выявлены изменения (увеличение времени атриовентрикулярной и внутрижелу-дочковой проводимости, удлинение электрической систолы сердца, снижение амплитуды зубцов Т и R, политопные экстрасистолы и нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса), свидетельствующие о развитии кардиосклероза и внутриклеточного фиброза после перенесенного миокардита (Сперелакис Н. 1988; Мазур H.A. 1992; Палеев Н.Р. 1992; Уинни Д. ссоавт., 1995; Сумароков А. В. с соавт., 1995).

У больных 4 группы в 40% случаев выявлены изменения ЭКГ (увеличение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, увеличение электрической систолы сердца, снижение амплитуды зубцов R и Т, экстрасистолии и внутрижелудочковые блокады), свидетельствовавшие о миокардитическом кардиосклерозе до начала лечения, который являлся следствием поражения миокарда боррелиоз-ной этиологии. У другой части больных 4 группы (607а) изменения выявляемые на электрокардиограммах (удлинение интервала QRST и уплощение Р и Т), имели признаки характерные для миокардиодистро-фии и после проведенного лечения полностью купировались.

Больным позднего периода проводилось суточное мониторирова-ние ЭКГ. Выявленные нарушения ритма и проводимости представлены в таблице 6.

Различные нарушения сердечного ритма отмечены и у практически здоровых людей. Так по данным Deitz А. и Walter J., (1974) при однократной регистрации ЭКГ желудочковые экстрасистолы выявлялись у 1,5% летчиков, а суправентрикулярные у 1,0%; при суточном мони-торном наблюдении эти расстройства определялись уже у 29% и 30% обследованных соответственно, из 1043 практически здоровых людей (Чазов Е.И. 1982). В нашем наблюдении суправентрикулярные экстрасистолы выявлены у 7,1% здоровых людей и желудочковые у 14.2%. При ЭКГ-М экстрасистолия выявлялась у всех больных позднего периода (3 и 4 группы), при этом частота желудочковых и политопных экстрасистол у них была выше, чем в группе контроля. Анализ экс-трасистолий проведенный на основе прогностических критериев по В. Lown и М. Wolf (1971), в модификации М. Ryan et al. (1975) выявил у больных позднего периода более высокую среднюю степень градации. У больных 3 группы отмечено достоверно большее количество эпизодов тахикардии за сутки и брадикардии в дневные часы.

В 3 и 4 группах больных выявлены нарушения предсердно-желу-дочковой проводимости. Отмечен флюктуирующий характер атриовент-рикулярных блокад, когда степень ее быстро меняется от I до II и обратно неоднократно в течение суток. При этом у 60,0% больных 3 группы и у 15,7% из 4 выявлены паузы ЧСС, обусловленные "выпадением" желудочковых комплексов вследствие нарастания степени атри-овентрикулярной блокады до II (Мобитц I). У 20,0% больных 3 группы выявлены эпизоды миграции водителя ритма, свидетельствующие об электрической нестабильности миокарда.

У больных позднего периода достоверно чаще, чем в контрольной группе выявлялось смещение сегмента ST от изоэлектрической линии на 1 мм. и более, что свидетельствует об ишемии миокарда вследствие воспалительного и дистрофического процессов (Гусаров В. Г. ссоавт.. 1995).

Сопоставление данных суточного мониторирования ЭКГ и самочувствия больных по листу самоконтроля в 76,5% подтвердило на ЭКГ эпизоды кардиапьных жалоб (кардиалгии, сердцебиение, перебои, головокружение и одышка).

Эхокардиографическое обследование (табл.2) показало, что у больных 3 и 4 групп конечные диастолические размеры всех камер сердца и конечный систолический размер левого желудочка были увеличены, по сравнению с группой контроля. У пациентов 4 группы от-

Таблица 6

Нарушения ритма и проводимости по результатам ЗКГ-М проведенного у больных позднего периода БЛ

1 ------------ ------ 1 1 " 1

1 Нарушения ритма Контроль 3 группа14~группа!

1 и проводимости i (N-14) % (N-15) % 1 (N-19) 1 1 % 1 t )

1 (Тахикардия (более 200 эпизо- 1 1 1 ! 157,8 * 1

дов в сутки) с ЧСС более 100 |Брадикардия (более 50 эпизо- 14,2 80,0 *

1 1

дов за день) с ЧСС менее 50 7,1 20,0 * 1 5,2 1

1 Суправентрикулярные экстр. 7,1 13,4 121,0 1

1 Желудочковые экстр. 14,2 53,3 * 142,1 1

Шолитопные экстр. 0 33,3 * 136, 8 * 1

I Градация экстрасистолии 1 1

II степень - до 30 в час 66,7 26,6 * 115,9 * 1

III степень - более 30 в час 33,3 40,1 147,3 1

lili степень - политопные 0 33,3 * 136,8 * 1

¡Эпизоды миграции водителя 1 1

¡ритма по предсердиям 0 20,0 * 1 5,2 1

i Эпизоды атриовентрикулярной 1 1 126,3 * 1

¡блокады 1 ст. 7,1 73,3 *

1 Эпизоды атриовентрикулярной ! 1

1 блокады II ст. (Мобитц-1) 0 60,0 * ¡15,7 * 1

1 Смещение сегмента ST более 1 1

11,0 мм от изолинии i 7,1 26. 6 L. . ..... * 131,5 * 1 i i

Примечание: - * различия достоверны (Р<0,05).

мечено увеличение толщины ЗСЛЖд и МЖПд. Функциональное состояние миокарда было нарушено у всех больных позднего периода, оно проявлялось в снижении показателей фракции выброса и ударного индекса, что свидетельствовало о систолической и диастолической дисфункции миокарда. Это состояние наблюдается при миокардитах и других заболеваниях сердца сопровождающихся гипертрофией и фиброзом сердечной мышцы (Колодин М.И., с соавт. ,1995; Яновский Г.В. с соавт.. 1995; Жаринов О.И. с соавт., 1995; Уинни Д. с соавт., 1995; Палеев Н.Р. 1992). Полученные результаты ЭХОКГ подтверждают данные клиники и других (электрокардиографических и иммунологических) методов обследования о том, что у больных 3 группы изменения сердца связаны с наличием у них специфического воспаления миокарда - миокардита боррелиозной этиологии, который приводит к расширению полостей сердца, падению фракции выброса, ударного индекса.

При ультразвуковом обследовании у 22% больных позднего периода обнаружены ЭХО-признаки пролапса митрального клапана, который

является вторичным и связан с дисфункцией папиллярных мышц (Сто-рожаков Г. И. с соавт., 1990; Карпов P.C. с соавт., 1992; Минкин Р.Б. с соавт., 1993; Антух Э.А. 1996). У 16% больных отмечено наличие небольшого "заднего" выпота в виде расхождения листов перикарда не более 5 мм не влияющего на гемодинамику, который упоминается и другими авторами (Bruyn G.A. W., et al. 1994; Bergler-Klein J.. et al. 1995; Van der Linde M.R. 1994; Vasiljevic Z., et al. 1993; Garimella R., et al. 1994). Патогенетические механизмы появления перикардиального выпота не известны, возможно это состояние обусловленж как воздействием самого микроорганизма на перикард, так и связано с аутоиммунными нарушениями (Браун-вальд Е. 1995; Сумароков A.B. с соавт., 1996; Гогин Е.Е. 1992 ).

У 39% пациентов 4 группы выявленные ЭХОКГ изменения, связаны с дилатацией полостей сердца при одновременном увеличении толщины миокарда. Их можно объяснить как кардиосклеротическими изменениями (исход Лайм - кардита), так и возможной трансформацией хронического иммунного воспаления в дилатационную кардиомиопатию т.к. длительная (в течение многих лет) персистенция боррелий в миокарде обеспечивает этиологический и патогенетический механизмы этого процесса (Алмазов В.А. с соавт., 1994; Мухарлямов Н.М. 1992; Уинни Д. с соавт., 1995; Сумароков A.B. с соавт., 1996; Наумов В.Г. с соавт., 1995). Это подтверждается исследованиями других авторов (Скрипникова И.А. с соавт., 1993; Bergler-Klein J. et al., 1995; Grollier G. et al., 1992).

Закономерностей изменения активности кардиоселективных сывороточных ферментов и изоферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ, КФК), а также показателей электролитов и острофазовых реакций не выявлено, что побудило к целенаправленному изучению показателей лимфоцитарного (клеточного и гуморального) иммунитета. Проведенные исследования (табл.3) выявили дисбаланс иммунокомпетентных клеток до начала лечения, проявлявшийся в увеличении количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов и снижением Т-супрессоров по сравнению с показателями контрольной группы, при этом коэффициент CD4/CD8 увеличивался до 2,8 в 3 группе и 2,5 в 4 (1,8 - в контрольной группе). Параллельно отмечалось повышение количества B-лимфоцитов и иммуноглобулинов классов М, G и А. Таким образом у больных позднего периода заболевания выявлены признаки выраженного иммунного воспаления, что объясняет поздние клинические признаки заболевания со стороны различных органов и систем как аутоиммунные проявления (Йегер Л.. 1990; Кульберг А. Я., 1990;Хайнес Б.Ф. с соавт., 1995). После проведенного лечения показатели существенно не изменялись, отмечена

Таблица 7

Результаты НРИФ у больных БЛ (А - при поступлении, В - по окончании лечения, С - через 1,5 года после лечения).

Г " - - 1------------ 1

! Группы Частота (в %) выявленного данного Серопо1Среднегео- 1

1 больных максимального титра антител зитив- I метрический I

< 20 20 40 80 160 320 ность !титр антител! 1 |

¡1 группа А 0 22,2 55,5 14,8 7.4 0 77,8 1 I !1/ 42,1+ 7,01

! В 0 37,0 37,0 18,5 7. 4 0 63.0 11/ 38,9+ 7,41

! С 30,0 20,0 20,0 20,0 10,0 0 50,0 11/ 20,9+15,61

|2 группа А 55,3 25,0 14,2 5.3 0 0 19.7 11/ 7,0+ 2,б!

! В 33,9 28,5 25,0 10,7 1,7 0 37,4 ¡1/ 11,6+ 3.2!

1 С 25,0 50,0 25,0 0 0 0 25,0 11/ 13,7+ 3,41

!3 группа А 0 0 8,6 39,1 52,1 0 100,0 | | 11/108,1+ 9,51

1 В 0 8.6 82,6 8,6 0 0 91,4 ¡1/ 40,0+ 2,71

1 С 0 27,2 54,5 18,8 0 0 72,8 Ц/ 37,5+ 6,21 | ~~ |

14 группа А 0 0 30,7 52,3 13,8 3,0 100,0 11/ 74,2+ 6,91

1 В 0 12,3 76,9 10,7 О 0 87,7 11/ 39,5+ 1,81

! 'С 7,1 21,4 42.8 14.2 14,2 0 71,5 11/ 35,6+13,01 | ~~ (

15 группа А 1 0 . .. 0 83,4 16,6 0 0 '100.0 И/ 44,8+ 4,41 1 ...........: . . 1

Примечание: серопозитивными считались сыворотки крови больных БЛ с титром антител к боррелиям в НРИФ 1/40 и выше.

тенденция к нормализации нарушенного соотношения показателей им-мунограммы.

Диагноз клещевого Лайм-боррелиоза в большинстве случаев являлся клиническим и основывался на данных анамнеза и клинических проявлениях заболевания. Для подтверждения заболевания использована НРИФ с корпускулярным антигеном боррелий. Результаты НРИФ у больных раннего и позднего периодов заболевания представлены в таблице 7.

У больных 1 группы отмечалось более тяжелое течение заболевания (безэритемные формы, случаи с поздней диагностикой и госпитализацией) по сравнению со 2, это подтверждалось более высоким титром антител к боррелиям в НРИФ при поступлении. У больных позднего периода результаты НРИФ подтверждают зависимость величины среднегеометрического титра антител и активности процесса, т.е. чем выше титр антител тем агрессивнее течение заболевания. После лечения и в процессе диспансерного наблюдения результаты НРИФ подтверждали исходы заболевания (выздоровление, дальнейшее

прогрессировать и латентное течение).

Результаты диспансерного наблюдения и приведены в таблице 8 в сравнении с данными других авторов.

Таблица 8

Исходы позднего периода БЛ на момент окончания наблюдения

1 1 Данные к моменту , Барскова В. Г Лесняк 0. М. I ■ I 1 Наши 1

1 окончания наблюдения (1995) (1995) 1 исследования 1 1 |

¡Полное излечение без 1 I 1 1

¡осложнений 48,1% 56,8% 1 28,0% I

¡Сохранение и прогресси- I 1

¡рование заболевания 31,035 25,0% 1 24,0% I

1 Осложнения заболевания, 1 1

1(латентное течение) 1 . . 20,3% 18,2% 1 48,0% 1 | |

Результаты Барсковой В.Г. получены при динамическом наблюдении в среднем в течение 24 месяцев , а Лесняк 0.М. в средние сроки 7.3 мес.

Из данных, представленных в таблице видно, что в наших наблюдениях у 24% больных заболевание прогрессировало. Это существенно не отличается от данных других авторов (25%-31%). Значительные расхождения с показателями других авторов отмечены по количеству больных с полным излечением (без осложнений) и по количеству больных с осложнениями после перенесенного заболевания (возможно трансформация в латентное течение). Разница данных обусловлена тем, что при динамических осмотрах пациентов проводилось обязательное клиническое, серологическое и инструментальное обследование каждого человека с привлечением других специалистов (невропатологов, ревматологов, инфекционистов, дерматологов и др.). На основании накопленных знаний по лечению клещевого Лайм-боррелиоза обращалось особое внимание на выявление признаков прогрессирования заболевания и осложнений после лечения. При наличии у пациентов жалоб (эпизодические расстройства сна, слабость, головные боли, ухудшение зрения, расстройства памяти, летучие артралгии, оссеалгии и миапгии и др.) сохранявшихся в течение 18 мес. и более, выявлении при контрольных осмотрах неврологических нарушений, лимфоаденопатии, специфических кожных изменений, изменений на ЭКГ, свидетельствующих о развитии кардиосклероза и др. и сохранении при этом титров антител в НРИФ на уровне 1/20-1/40 - клинические, электрокардиографические и серологические проявления расценивались как осложнения перенесенного заболевания. либо о переход заболевания в латентное течение.

Отдельно следует заметить, что по результатам серологического обследования были выявлены больные, с наличием антител к бор----релиямв."диагностических" титрах, у которых жалобы, характерные

для БЛ позднего периода, на момент'обследования отсутствовали-Учитывая то что, течение БЛ может быть латентным, эти больные (12 человек) были обследованы и выделены в отдельную группу. В результате обследования выявлены признаки отличающие этих больных этой группы от здоровых лиц. Отмечалось изменение соотношения им-мунокомпетентных клеток (повышение соотношения Т-хелперы/Т-суп-рессоры, В-лимфоцитов и ЦИК, что может свидетельствовать о начальных (пока бессимптомных) признаках аутоиммунного воспаления. На ЭКГ выявлены изменения конечной части желудочкового комплекса (увеличение интервала ШБТ и уплощение Т), увеличение продолжительности Р и синусовая аритмия.

ВЫВОДЫ

1. Кардиальные проявления в раннем периоде выявляются у 32,5% больных, обусловлены выраженностью острой инфекционной интоксикации и прямо связаны с тяжестью течения. Скрининговое кли-нико-серологическое обследование кардиологических больных позволяет выявить 12,2% лиц молодого возраста с БЛ позднего периода, а также группу больных (12, 0% всех больных позднего периода) с латентным течением боррелиозной инфекции.

2. У обследованных больных позднего периода БЛ поражение сердца диагностировано в 93,0% случаев: у 23,0% миокардит с превалирующими нарушениями ритма, возбудимости и проводимости: у 38,0% кардиосклероз, как результат перенесенного миокардита; у 16,0% перикардиальный выпот, который не оказывал существенного влияния на функциональное состояние миокарда; у 22,0% вторичный пролапс митрального клапана, вследствие дисфункции папиллярных мышц; и у 32,0% миокардиодистрофия.

3. У больных позднего периода по данным ЭКГ-покоя, ЭКГ-М и ЭХОКГ выявлен комплекс морфо-функциональных изменений, достоверно отличающий их от здоровых людей, в 76,5% случаев кардиальные жалобы имели свое подтверждение в виде нарушений ритма и проводимости. В 39,0% случаев выявлены гипертрофия миокарда левого желудочка и дилатация камер сердца, отмечена взаимозависимость этих изменений с длительностью заболевания.

4. У больных раннего периода до лечения выявлен дисбаланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета, проявлявшийся в напряжении Т-клеточного пула, при относительной недостаточности

количества В-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса восстановление нарушенного соотношения с адекватным иммунным ответом происходило только к концу лечения. Этот дисбаланс следует расценить как относительное иммунодефицитное состояние на всем протяжении инкубационного периода и разгара заболевания, способствующее переходу в хроническое течение. У пациентов позднего периода БЛ изменения иммунограммы свидетельствовали об аутоиммунном воспалении. Повышение уровня антител к боррелиям, определяемых в НРИФ у больных раннего и позднего периодов БЛ, взаимосвязано с тяжестью течения заболевания и наличием полисистемных проявлений.

5. Течение БЛ, в целом, носило доброкачественный характер. По результатам динамического наблюдения выздоровление отмечено у 65,4% больных раннего периода и у 28,0% позднего. Неблагоприятное течение с прогрессированием БЛ отмечено у 11,5% раннего и 24,0% позднего периодов. Осложнения после перенесенного заболевания или переход в латентное течение выявлен у 23,1% и 48,0% больных соответственно. Динамическое наблюдение за реконвалесцентами позднего периода с проведением инструментального обследования в 48,0% случаев выявляло развитие кардиосклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным кардиологических и терапевтических стационаров эндемичных районов необходимо исследование крови на наличие антител к боррелиям с целью исключения позднего периода клещевого боррелиоза Лайма, особенно с полисистемными проявлениями заболевания, (лимфоаденопатия, поражение кожи, центрального и периферического отделов нервной системы, опорно-двигательного аппарата).

2. Всем больным БЛ необходимо кардиологическое (ЭКГ, ЭХОКГ и ЭКГ-М) обследование для выявления ранних признаков поражения сердца, диагностики преходящих нарушений ритма, возбудимости и проводимости с проведением соответствующей терапии.

3. Для оценки выраженности иммунопатологических реакций целесообразно определение следующих информативных показателей: Т-хелперов, Т-супрессоров, коэффициента соотношения Тх/Тс, определения В-лимфоцитов и количества иммуноглобулинов А, М, С. Это позволяет обоснованно использовать методы коррекции иммунного статуса в комплексной этио-патогенетической терапии.

4. При диспансерном наблюдении за реконвалесцентами БЛ помимо клинико-инструментального обследования, необходимо привлечение профильных специалистов, для активного выявления осложнений и определения исходов заболевания. Длительность диспансерного наблюдения должна составлять не менее двух лет.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения ЭКГ у больных с болезнью Лайма \\ Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей 1 факультета ВМедА: -СПб., 1995. сТ 427

2. Болезнь Лайма как этиологический фактор поражения сердца и суставов \\ Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей 1 факультета ВМедА: - СПб., 1995. С. 41.

3. Динамика изменения ЭКГ у больных клещевым боррелиозом Лайм в позднем периоде заболевания \\ Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей 1 факультета ВМедА: - СПб., 1996. С. 66. (соавт. Усков А.Н., Козлов С.С.).

4. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных Лайм-боррелиозом позднего периода с поражением сердца \\ Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей 1 факультета ВМедА: - СПб., 1996. С. 67. (соавт. Усков А. Н., Козлов С. С.).

5. Кардиологические проявления боррелиоза Лайма \\ Тезисы материалов научно-практической конференции, посвященной 280-летию Первого Военно-морского клинического госпиталя - СПб.. 1995. С. 155-156. (соавт. ЛобзинЮ.В., Усков А.Н., Козлов С.С.).

6. Клещевой боррелиоз у больных с сердечно-сосудистой патологией \\ Тезисы докладов международных симпозиумов, посвященных году Пастера - СПб., 1995. С. 128. (соавт. Усков А.Н. , Козлов C.G.).

7. Клещевой боррелиоз в практике военного врача \\ Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Гатчинского военного авиационного госпиталя - Гатчина, 1996. С. 76-77. (соавт. ЛобзинЮ.В., Антонов B.C.. Громыко Ю.Н.. Калтышов Д. Л., Усков А.Н., Козлов С. С.).

8. Изменения электрокардиограммы у молодых больных клещевым боррелиозом Лайм \\ Тезисы материалов научной конференции, посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней -СПб., 1996. С. 137. (соавт. ЛобзинЮ.В., Усков А. Н., Козлов С. С.).