Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при лайм-боррелиозе

На правах рукописи

ЛЮБЕЗНОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗЕ

14.00.10 - инфекционные болезни 03.00.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Кировской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор А.Л. Бондаренко Доктор медицинских наук, профессор П.И. Цапок

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Н.М. Грачева Доктор медицинских наук, профессор А.А. Терентьев

Ведущая организация:

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится

» фС/^гЯ 2004 г. в « // » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Минздрава Российской Федерации (111123, Москва, ул. Новогиреевская д. За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ Минздрава Российской Федерации

Автореферат разослан «_

// » М£><А 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А. В. Горелов

lÎïJtë

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лайм-боррелиоз широко распространен на территории Российской Федерации (Н.Н. Воробьева, 1998; С.С. Козлов, 1999; И.В. Федулова, 2001). Кировская область является активным природным очагом данной инфекции. Заболеваемость Лайм-боррелиозом ежегодно остается на высоких цифрах.

В настоящее время активно изучаются клинико-лабораторные особенности острого и хронического Лайм-боррелиоза (Ю.Н.Громыко, 1996; О.Н.Сумливая, 2002; L.H.Sigal, 2000). Однако выявляемость безэритемных форм болезни остается низкой, вследствие неспецифичности клинической картины заболевания при отсутствии типичного маркера - клещевой эритемы (В.И.Рябов, 1998; С.В.Аббасова 2002).

Клиника хронического Лайм-боррелиоза отличается выраженным полиморфизмом: возможно поражение нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата, кожи, глаз (И.И. Алыпова,2002; Т.А.Захарычева, 2002; L.H.Sigal, 2000; I. Christova, 2004). С увеличением продолжительности болезни патологические изменения становятся более глубокими, что приводит к инвалидизации больных и снижению качества жизни (Ю.Н.Громыко, 1996; И.Р.Поляков, 2000; H.J. Westervel et al., 2002).

Одним из основных и универсальных механизмов поражения клеточных мембран является перекисное окисление липидов (ПОЛ). Определение показателей состояния оксидантной и антиоксидантной систем организма позволяет более точно определять степень тяжести инфекции, прогнозировать развитие осложнений и риск хронизации (А.А.Исламова,1999; Б.С. Нагоев и соавт., 2004; S.P.Maxwell et al., 1997).

Существуют единичные публикации о состоянии процессов перекисного окисления липидов при Лайм-боррелиозе (Е.К. Кощевец, 2002). Однако изучение состояния данных процессов проводилось на небольшой группе пациентов, автор не рассмотрел вопросы об интенсивности процессов липопероксидации в зависимости от стадии процесса, наличия и вида эритемы, степени тяжести инфекции.

Доказана эффективность включения в патогенетическую терапию антиоксидантных препаратов, в частности витамина Е, при многих инфекционных заболеваниях (А.А. Исламова, 1999; Д.И. Кривошейкин, 1999; М.А. Кружалкин, 2001). В то же время отсутствуют какие-либо данные о применении антиоксидантов, в частности а-токоферола, при Лайм-боррелиозе.

Изучение процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы организма в зависимости от стадии инфекции, наличия и вида эритемы, степени тяжести поможет глубже понять патогенез Лайм-боррелиоза, сделать более эффективной диагностику болезни, разработать критерии эффективности лечения и показания к назначению антиоксидантной терапии.

Цель исследования

Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиокислительной активности плазмы крови при Лайм-боррелиозе в зависимости от клинической формы и стадии инфекционного процесса.

Задачи исследования

1. Определить клинико-биохимическую характеристику раннего и позднего периодов Лайм-боррелиоза.

2. Установить особенности перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты в плазме крови у больных боррелиозом с учетом клинической формы, степени тяжести, периода заболевания.

3. Выявить факторы риска прогредиентного течения клещевого боррелиоза в зависимости от клинико-анамнестических данных, состояния процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной активности плазмы крови.

4. Разработать рекомендации по антиоксидантной терапии больных острым Лайм-боррелиозом.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование острого (эритемной и безэритемной формы) и хронического Лайм-боррелиоза с учетом оценки процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной активности плазмы крови.

В первый раз определен вклад свободнорадикального окисления и антиокислительной активности в патогенез болезни Лайма.

Впервые выявлена зависимость между изменениями показателей ПОЛ, антиокислительной активности и прогредиентным течением Лайм-боррелиоза.

Патогенетически обосновано применение антиоксидантов с целью коррекции процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной активности при Лайм-боррелиозе.

Практическая значимость

Результаты работы позволили:

- уточнить клинико-лабораторные и инструментальные особенности эритемной и безэритемной форм острого Лайм-боррелиоза, что имеет значение для своевременной диагностики, лечения и профилактики хронизации инфекции;

- установить особенности поражения нервной системы, сердца и суставов при хроническом Лайм-боррелиозе, что необходимо для выявления данных больных и назначения им адекватной антибактериальной и патогенетической терапии;

- выявить особенности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной, системы у больных острым и хроническим Лайм-боррелиозом, что в комплексе с клинико-лабораторными и инструментальными методами диагностики позволяет более точно оценивать степень тяжести болезни и эффективность проводимого лечения;

- на основании динамики результатов исследования процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы выявить группы риска больных острым Лайм-боррелиозом по развитию затяжной реконвалесценции и хронизации процесса;

- разработать рекомендации по назначению антиоксидантной терапии витамином Е больным Лайм-боррелиозом.

Апробация диссертационного материала

Результаты клинических наблюдений и исследований представлены на научной конференции молодых ученых и студентов (Екатеринбург, 2002 г.), на научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» (Ижевск, 2002 г.), на научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2003 г.), на межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003), на Пироговской студенческой научной конференции (Москва 2003г., 2004г.). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Внедрение результатов исследований в практику

Принципы обследования и лечения больных Лайм-боррелиозом внедрены в практическую деятельность врачей Кировской городской инфекционной больницы.

Материалы исследований используются в учебном процессе на лечебном и педиатрическом факультетах Кировской государственной медицинской академии.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 104 отечественных и 101 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками. Приведено 4 клинических наблюдения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период с 1999 по 2003 гг. под нашим наблюдением в Кировской городской инфекционной больницы находилось 156 пациента с диагнозом Лайм-боррелиоз (80 мужчин (51,3%) и 76женщин (48,7%)).

Возраст больных колебался от 15 до 60 лет, в среднем составив 45,9±0,7 лет. Из исследуемой группы были исключены лица с сопутствующей хронической патологией. Группа больных была сформирована методом случайной выборки, по мере поступления в стационар. В работе использована классификация Лайм-боррелиоза предложенная Е. АЬппк, 1991, и дополненная Воробьевой Н.Н., 1996. Острые формы заболевания были зарегистрированы у 120 пациентов, у 36 - хронические формы. Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика обследуемых групп представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика обследуемых групп

Группы обследованных Локализованная стадия (п=120) Хроническая стадия (п=36)

По наличию эритемы: эритемная безэритемная 90 (75%) 30 (25%) -

Вид эритемы: сплошная 69 (57,5%)

кольцевидная 21 (17,5%)

Изолированное поражение нервной системы 11(30,6%) 3 (8,3%)

суставов сердца Комбинированные поражения 1 (2,8%) 21 (58,3%)

По полу: мужчины Женщины 58 (48,3%) 62(51,7%) 22(61,1%) 14(38,9%)

Средний возраст (годы) 46,4±0,6 38,8+2,3

Степень тяжести: легкая 54 (45%) -

Средняя 66 (55%)

Реакция НРИФ в динамике 120 36

ЭКГ- исследование в динамике 120 36

Контрольная группа по ЭКГ 30

ЭХО - кардиоскопия - 36

Контрольная группа по ЭХО-КС 20

Рентгенография суставов - 24

Электронейромиография - 8

Показатели ПОЛ и антиоксидантной 120 30

системы (АОС) в динамике

Контрольная группа по ПОЛ и АОС 30

Антиоксидантная терапия 30 -

Контрольное исследование электрокардиографических показателей выполнено в сопоставимой с исследуемой по полу и возрасту группе из 30 здоровых лиц (СВ. Аббасова, 2002). ЭХО - кардиоскопические параметры сердца были оценены в сравнении с группой контроля, сопоставимой по полу и возрасту, из 20 человек (Л.А. Мищенко, 1999).

Электронейромиографическое исследование проводилось на базе электрофизиологической лаборатории неврологического отделения 1-ой городской больницы г. Кирова (зав. отделением - М.А. Шерман).

Группу сравнения в биохимических исследованиях составили 30 здоровых лиц в возрасте от 19 до 60. Обследование проводилось на базе межкафедральной биохимической лаборатории Кировской государственной медицинской академии

Диагноз Лайм-боррелиоза выставлялся на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов серологических реакций. Диагностика хронического Лайм-боррелиоза была основана на наличии эпидемиологических данных, клинико-анамнестических (перенесенный ранний период инфекции), лабораторных и серологических показателей в динамике. Симптомы заболевания сохранялись более 6 месяцев. Все больные находились под наблюдением в течение 1-4 лет. Выявление антител к антигену боррелий проводили с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (н-РИФ) с корпускулярным антигеном В. приготовленном в лаборатории

переносчиков инфекций НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, по методике В.Н. Крючечникова с соавт., 1989 в вирусологической лаборатории Кировского областного центра «Госсанэпиднадзор». Диагностическими считались титры 1/40 и выше, а также нарастание титра антител в динамике в 4 и более раз.

Эффективность терапии витамином Е оценивалась по клинико-лабораторным и биохимическим показателям.

Регистрацию стандартной электрокардиограммы покоя проводили в Кировской городской инфекционной больнице.

Эхокардиоскопическое (ЭХО-КС) сердца проводилось на аппарате ACUSON 128/р-10с (США) в отделении функциональной диагностики Кировской областной клинической больницы (зав. лабораторией - А.К. Тарловский). Оценивались следующие показатели: конечный диастолический размер левого предсердия (КДРЛП, мм); конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ, мм); толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ЗСЛЖ, мм); толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП, мм); масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г); индекс массы миокарда (отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, г/м2); фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %); систолическое давление в легочной артерии (СДЛА, мм.рт.ст.); соотношение максимальной скорости пика раннего диастолического наполнения левого желудочка и скорости пика кровотока предсердной систолы (Е/А, у.ед.);время изоволюметрического расслабления левого желудочка (ВИВРЛЖ, мс) кроме того определялось состояние клапанов (признаки регургитации, стеноза) и оценивалось наличие перикардиального выпота.

В пробах плазмы крови пациентов определяли содержание диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, церулоплазмина, а-токоферола, аскорбиновой кислоты и оценивали интенсивность хемилюминесценции.

Состояние процессов перекисного окисления липидов оценивали по:

1) содержанию диеновых конъюгатов, определяемых спектрофотометрически (B.C. Камышников, 2003);

2) содержанию малонового диальдегида в реакции с тиобарбитуровой кислотой (Ю.А. Владимиров и соавт., 1972);

3) интенсивности хемилюминесценции, инициированной пероксидом водорода, в присутствии избытка ионов двухвалентного железа, за 60 секунд, а также по интенсивности максимальной вспышки ХЛ за исследуемое время на хемилюминометре EMILITE EL 1105 (А. А. Галкин и соавт., 1999).

. Состояние антиоксидантной системы плазмы оценивали по:

1) концентрации церулоплазмина, которую определяли по модифицированному методу Ревина (П.И. Цапок и соавт., 1996);

2) содержанию а-токоферола, определяемого спектрофотометрически (B.C. Камышников, 2003);

3) уровню аскорбиновой кислоты в цветной реакции с динитрофенилгидразином (П.И. Цапок и соавт., 1996).

Исследование в группе больных острым боррелиозом проводилось в динамике: 1) в период разгара при поступлении в стационар и 2) после завершения курса антибактериальной терапии в период ранней реконвалесценции (через 10-14 дней).

В группе больных с хроническим Лайм-боррелиозом исследование проводилось однократно в период обострения инфекции.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерных программ, разработанных с помощью Microsoft Visual FoxPro и Microsoft Excel. Нами использовались общепринятые статистические показатели (С. Гланц, 1998): средняя арифметическая (М), среднеквадратическое отклонение (а), относительный показатель в % (Р), средние ошибки средней арифметической и относительной величины коэффициенты корреляции (г). Достоверность различий между группами оценивалась по критерию Стьюдента (t) и критерию

Результаты и обсуждение 1. Клинико-эпидемиологическая и инструментальная характеристика Лайм-боррелиоза

У больных в ранний период Лайм-боррелиоза факт присасывания клеща был отмечен в 95% случаев. В подавляющем большинстве случаев (79,8%) клещ был обнаружен и удален в первые двое суток после укуса.

Инкубационный период инфекции составил в среднем 7,5±0,7 дней.

Анализ основных клинических симптомов показал, что частота их встречаемости и средняя длительность сравнимы и существенно не отличаются от аналогичных данных, приведенных другими авторами (В.В. Николенко, 2001; F. Strle et al., 2002; I. Christova et al., 2004).

Повышение температуры тела было зафиксировано у 66,7% больных, причем в половине случаев (48,5%), температура достигала только субфебрильных цифр.

Другими проявлениями интоксикационного синдрома были слабость (69,2%), головная боль (35,0%), озноб (6,7%), головокружение (5,8%).

У 75% пациентов в месте присасывания клеща развилась типичная клещевая эритема, более чем у половины (57,5%) она имела сплошной характер в виде красно-цианотичного пятна.

Размер самой мелкой эритемы составил 3 на 5 см., крупной — 40 на 19 см. Крупные эритемы на туловище чаще были кольцевидными, а сплошные -мелкими и развивались на конечностях, шее и голове.

Развитие эритемы сопровождалось субъективными ощущениями: зуд — в 73,3% случаев, болезненность - в 41,1%, жжение — в 28,9%.

Средняя продолжительность эритемы составила 12,0±0,6 дней. Причем, чем крупнее была эритема, тем дольше она сохранялась (г=0,5±0,17; р<0,05). В первую стадию болезни поражение сердца в виде нарушения ритма было зафиксировано у 50,1% пациентов, а в 19,1% случаев оно сочеталось с нарушениями проводимости на различном уровне. Данное заключение сделано на основании анализа ЭКГ, проведенного всем пациентам. В то же время, жалобы на боли в области сердца предъявляли только два пациента. Частота поражения сердца при остром Лайм-боррелиозе варьирует по данным литературы от 3,2% до 91,7% (М.В. Дерюгин, 1999; СВ. Аббасова, 2002). Такие различия зависят от глубины проведенных исследований, а также обусловлены различным возрастом и наличием сопутствующих заболеваний у пациентов.

Самым частым проявлением нарушения ритма была синусовая брадикардия (42,6%), синусовая тахикардия отмечена у 4,2% пациентов, единичные экстрасистолии из различных отделов сердца - у 3,3%. Сходные результаты были получены Н.Ф. Климушевой, 2000, при исследовании ЭКГ больных острым Лайм-боррелиозом.

Исходя из литературных данных, поражения сердца, в виде нарушения проводимости, являются самыми типичными для Лайм-боррелиоза (Л.П. Ананьева, 2000; АЛ. Бондаренко и соавт., 2003; A. Pikelj-Pecnik et al., 2002; D.S. Pinto, 2002). При рассмотрении ЭКГ пациентов исследуемой группы A/V блокада I степени была зарегистрирована у 7,5% больных, блокада ножек пучка Гиса — у 5,8%, замедление внутрижелудочковой проводимости — у 5,8%.

У 15,8% больных были зафиксированы боли в суставах, расположенных близко к месту присасывания клеща. По литературным данным в Российской Федерации частота артралгий колеблется от 8,4% до 26% (С.С. Козлов, 1999; СО. Бельгии, 2000), в то время как на американском континенте уже в острый период суставы вовлекаются в патологический процесс намного чаще (90%) (E.D. Shapiro et al., 2002). Это объясняется распространением на данных территориях различных видов возбудителей (Э.И. Коренберг, 2002).

Поражение печени было зарегистрировано у 5,8% пациентов и характеризовалось повышением активности трансаминаз (АЛТ и ACT). Данные литературы о поражении печени в острый период Лайм-боррелиоза очень противоречивы, частота безжелтушного Лайм-гепатита в разных регионах колеблется от 4,0% до 44,4% (СО. Бельгии, 2000; И.В. Федулова, 2001; СВ. Аббасова, 2002). В этих работах патология со стороны печени выявлялась с помощью дополнительных биохимических и инструментальных методов, которые не использовались в нашем исследовании.

При сравнении интоксикационного синдрома и частоты поражения внутренних органов у пациентов в зависимости от наличия клещевой эритемы, нами отмечено, что при безэритемной форме инфекции достоверно чаще встречаются лихорадка, головная боль, слабость, а также катаральный синдром, поражение сердца и печени (рисЛ), что соответствует данным литературы (С.С. Козлов, 1999, ВА Хабудаев, 2001; СВ. Аббасова, 2002).

* -р<0,05, ** -р<0,01; *** -р<0,001 по сравнению с эритемной формой Рис.1. Клинические проявления эритемных (п=90) и безэритемных (п=30) форм Лайм-боррелиоза

Нами были проанализированы особенности течения Лайм-боррелиоза у пациентов различного возраста. У молодых больных (от 20 до 40 лет) заболевание чаще протекало в виде безэритемной формы с выраженной лихорадкой и наличием катарального синдрома. В зрелом возрасте (от 40 до 60 лет) чаще регистрировалась эритемная форма, причем симптомы интоксикации и сроки существования эритемы сохранялись дольше, чем у молодых пациентов. Исследования, проведенные В.Г. Барсковой и соавт., 2000, подтверждают наши результаты. Этот факт можно связать с инволюцией

иммунной системы в зрелом возрасте и как следствие этого её недостаточностью.

Все пациенты в нашем исследовании получали антибактериальную терапию. У большинства больных (86,7%) использовали пенициллин в средней дозе 56,9+1,0 млн. ед. в сутки. Все больные после проведенной терапии были выписаны с выздоровлением.

Течение хронического Лайм-боррелиоза было проанализировано у 36 пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Схема анамнеза пациентов с хроническим Лайм-боррелиозом (п=36)

Наибольшая часть хронизации инфекции отмечена у пациентов с отсутствием в анамнезе указаний на перенесенную первую стадию (36,1%) или после безэритемной формы (30,6%). Это можно объяснить тем, что при безэритемной форме Лайм-боррелиоза клиника болезни неспецифична, а при субклинической - отсутствует, поэтому пациенты поздно или совсем не обращаются за медицинской помощью и не получают антибактериальную терапию.

В нашем исследовании хронический Лайм-боррелиоз протекал с изолированным поражением нервной системы (30,6%), суставов (8,3%) или сердца (2,8%), а также в виде комбинированных форм (58,3%) (рис 3).

В 86,1% случаев в патологический процесс при Лайм-боррелиозе вовлекалась нервная система, в среднем через 1,0±0,1 год от момента присасывания клеща. Также нервная система наиболее часто поражается и на других территориях, в частности в Северо-западном регионе (88%), республике Беларусь (60%), Пермской области (46,5%) (С.С. Козлов, 1999; СО. Бельгии, 2000; И.И. Алыпова и соавт., 2002). Это связано с преобладанием геновида В. gariшi в данных регионах

Рис. 3. Частота поражения различных органов при хроническом Лайм-боррелиозе(п=36)

Изолированное поражение центральной нервной системы было отмечено у 16,7% пациентов, изолированное поражение периферической нервной системы - у 38,9%, сочетанные поражения - у 30,5%.

Астеновегетативный синдром (47,2%) проявлялся диффузной головной болью (17,2%), повышенной утомляемостью (11,1%) и вегетативными пароксизмами (16,7%). В 5,6% случаев он был единственным проявлением поражения нервной системы. В литературе неоднократно описана подобная симптоматика (Ю.Н. Громыко, 1996; С.С. Козлов, 1999; И.Р. Поляков, 2000).

Признаки энцефалопатии (27,8%) в среднем возникли через 4,0±0,7 года от момента присасывания клеща и проявлялись снижением памяти и концентрации внимания (27,8%), нарушением психики (13,9%). Данная симптоматика объясняется как исход субклинического энцефалита и самым частым проявлением поражения центральной нервной системы при хроническом течении Лайм-боррелиоза (Ю.В. Лобзин, 2000; L.H. Sigal, 2000; H.J. Westervel et al., 2002).

Наиболее часто мы регистрировали полинейропатии конечностей (41,7%), из них чувствительные составили 30,6%, двигательные - 11,1%. Подобное соотношение нейропатий было выявлено Ю.Н. Громыко, 1996.

У пациентов с двигательными полинейропатиями длительность симптоматики была достоверно больше, чем у пациентов с чувствительными поражениями (4,0±0,6 года и 1,0±0,07 год; р<0,001). То есть двигательные нейропатий свидетельствуют о более глубоком поражении нерва, о чем свидетельствует полученный при электронейромиографическом исследовании аксональный тип поражения нервных стволов. Этот факт подтверждается и в исследованиях других авторов (JJ. Halperin, 1995).

Патология со стороны сердца была зафиксирована у 44,4% больных хроническим Лайм-боррелиозом. Патологические изменения развились в среднем через 0,8±0,08 года. По данным различных авторов частота поражения

сердца варьирует от 10,9% до 89,5% (С.С. Козлов, 1999; И.И. Алыпова с соавт., 2002; Л.П. Ананьева, 2002).

В отличие от пациентов в остром периоде болезни, у больных с хроническим течением в 30,6% присутствует клиническая симптоматика (кардиалгии - у 22,2%, приступы сердцебиения - у 19,4%, одышка - у 8,3%). Подобная клиническая симптоматика описана и другими авторами, причем кардиалгии являются ведущей жалобой у пациентов (Н.Ф. Климушева, 2000). При объективном обследовании были выявлены приглушение тонов сердца (30,6%), расширение границ (8,3%), систолический шум на верхушке (5,6%), дефицит пульса (2,8%).

Основным проявлением поражения сердца на ЭКГ являлось нарушение ритма (30,6%) и проводимости (25,0%). Нарушение ритма проявлялись в виде синусовой брадикардии (30,6%), экстрасистолии из различных отделов сердца (11,1%). В рамках синдрома нарушения проводимости были зарегистрированы блокады различного уровня проводящей системы сердца (A/V блокада I степени — у 8,3%, блокады ножек пучка Гиса — у 11,1%, замедление внутрисердечной проводимости - у 5,6%).

После проведенного лечения у пациентов достоверно снизилась частота выявления брадикардии (р<0,05), блокады исчезли у всех больных. Однако признаки гипертрофии камер сердца и диффузные изменения миокарда сохранились. Это свидетельствует о миокардитическом кардиосклерозе, развившемся у них еще до начала лечения (С.С. Козлов, 1999).

ЭХО-кардиоскопическое исследование выявило достоверное снижение сократительной функции (р<0,001) и нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка (р<0,001) в сравнении с контрольной группой. У 5,8% пациентов был зарегистрирован незначительный гидроперикард. Полученные результаты свидетельствуют о наличии специфического воспаления миокарда боррелиозной этиологии, который приводит к падению фракции выброса и расширению полостей сердца. Подобные изменения у больных Лайм-боррелиозом неоднократно наблюдались и другими исследователями (М.В. Дерюгин, 1999; D.S. Pinto, 2002).

Поражение суставов, развившееся в среднем через 1,5±0,2 года, было зафиксировано у 44,4% пациентов. По данным различных авторов частота поражения суставов на территории России колеблется от 23,3% до 34,2% (М.А. Ушакова, 1996; И.И. Алыпова с соавт., 2002), на североамериканском континенте она составляет 50-80% (L.H. Sigal., 2000; А.С. Steer, 2004). Такая разница связана с различными геновидами боррелий, встречающихся в Северной Америке и Европе (Э.И. Коренберг, 2002; А.С. Steer, 1995).

Отличительной особенностью поражения суставов в нашем исследовании явилось несимметричное моно поражение крупных суставов (чаще других вовлекались коленные суставы - в 27,8%), что описывается и рядом других авторов (М.А. Ушакова, 1995; СО. Бельгии, 2000). Ведущим синдромом, отмеченным у всех больных с поражением суставов, были артралгии, причем у 13,9% пациентов они были единственной жалобой.

Клинические признаки истинного артрита, которые наблюдались исключительно в коленных суставах, были зафиксированы у 13,9% пациентов. Однако рентгенографическое подтверждение они получили только у 2,8% больных. В 13,9% случаев при инструментальном обследовании выявлялись признаки артроза суставов, что свидетельствует о длительном воспалительном процессе в полости сустава (В.Н. Барскова с соавт, 1995).

На основании проведенного анализа клинико-лабораторных и инструментальных данных, мы можем сделать вывод, что ранний период характеризуется развитием мигрирующей эритемы и интоксикационного синдрома. При безэритемной форме инфекции, встречающейся в 25% случаев, более выражен интоксикационный синдром и чаще поражаются внутренние органы. В поздний период в процесс вовлекаются нервная система, сердце и суставы, а также характерны комбинированные поражения. Из анамнеза было выяснено, что хронизация происходила в 2/3 случаев у пациентов, перенесших безэритемную или субклиническую форму инфекции. У одной трети хронический Лайм-боррелиоз развивался после эритемной формы, причем преобладала сплошная эритема.

2. Исследование процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при Лайм-боррелиозе

В ходе исследования мы оценили состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в плазме крови у пациентов с острым Лайм-боррелиозом. В период разгара инфекции нами отмечена интенсификация процессов ПОЛ. По сравнению со здоровыми лицами происходит достоверное увеличение содержания первичных продуктов ПОЛ -диеновых конъюгатов в 2,8 раза (р<0,001) и конечных продуктов — малонового диальдегида в 1,4 раза (р<0,001). В период реконвалесценции эти показатели имели тенденцию к нормализации (таб.2). Подобная динамика в процессах ПОЛ описана при различных инфекционных заболеваниях (А.А. Исламова, 1999; Л.П. Водейко, 2000; Б.С. Нагоев с соавт., 2004) и, в частности Е.С. Кощевец, 2002, при оценке ПОЛ в эритроцитах при Лайм-боррелиозе.

Отсутствие нормализации процессов ПОЛ в период реконвалесценции является следствием снижения активности антиоксидантной системы организма, которое происходит уже в ранние сроки болезни. Об этом свидетельствует достоверное уменьшение концентрации церулоплазмина в 2,9 раза (р<0,001), а-токоферола на 25,5% (р<0,001) и аскорбиновой кислоты в 1,6 раза (р<0,001) в период разгара в сравнении со здоровыми (таб, 2), что полностью совпадает с данными литературы (Д.И. Кривошейкин, 1999; Е.С. Кощевец, 2002).

В период реконвалесценции произошли разнонаправленные сдвиги в содержании антиоксидантов: достоверное увеличение концентрации церулоплазмина, за счет компенсаторного увеличения его выработки печенью, и существенное снижение уровня а-токоферола и аскорбиновой кислоты,

вследствие истощения их запасов и функциональной неустойчивости мембран клеток (Е.С.Кощевец, 2002) (таб. 2).

Таблица 2

Динамика количественных сдвигов показателей ПОЛ и антиоксидантной _ системы при Лайм-боррелиозе (М+т) _

Показатели Группа контроля (п=30) Период разгара (п=120) Период реконва-лесценции (п=90) Хронический период (п=30)

ДК, усл. ед. 0,6+0,07 1,7+0,07ЛАЛ ЬШ.Об***^ 1,2±0,08***ллл

МДА, ммоль/л 3,4±0,2 4,9±0,2ЛЛЛ 4,2±0,2*лл 5,1±0,4ЛЛЛ

Антиоксиданты, мг/л

Церулоплазмин 243,3±27,6 85,2±3,0ЛЛЛ 104,5±3,0***ллл 89,6±6,7ЛЛЛ

а -токоферол 5,5±0,2 4,1±0,1ллл 2,2±0,2***ллл 2,8±0,4**ллл

Аскорбиновая кислота 3,9+0,7 1,9+0,2^ 1,0±0,1***ЛЛА 1,5±0,3ЛЛ

* - р< 0,05; *** -р<0,001 в сравнении с показателями в период разгара;

** - р< 0,01;ЛЛА - р<0,001 в сравнении с группой контроля.

Нами впервые оценено состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной системы у пациентов с острым Лайм-боррелиозом в зависимости от степени тяжести инфекции, наличия эритемы и её вида.

Сравнивая интенсивность процессов ПОЛ у пациентов с легкой и средней степенью тяжести, мы выявили, что чем тяжелее протекает инфекция, тем глубже сдвиги в оксидантной и антиоксидантной системах организма. Подобная зависимость описана также при ряде других инфекций (В.И. Кузнецов с соавт., 2003; Б.С. Нагоев с соавт., 2003).

В период разгара инфекции у больных с эритемной и безэритемной формой эти процессы носят сходный характер, однако в период реконвалесценции у пациентов с отсутствием эритемы отмечается более выраженное угнетение антиоксидантной системы организма, что может привести к длительному сохранению возбудителя и, как следствие, к хронизации процесса (уровень церулоплазмина у этих пациентов был достоверно ниже, чем при наличии в клинике болезни эритемы (90,6±7,9 мг/л и 110,2±4,3 мг/л; р<0,05), а малонового диальдегида достоверно выше (4,5±0,2 ммоль/л и 3,8+0,2 ммоль/л; р<0,05)). Это факт мы можем подтвердить исследованием анамнеза у пациентов с хроническим Лайм-боррелиозом, где выяснилось, что безэритемную форму инфекции перенесли около половины больных.

Нами было проанализировано состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной системы при различном виде клещевой эритемы. При обоих типах эритемы в период разгара в сравнении с группой контроля происходит достоверное увеличение количества диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, параллельно с этими процессами достоверно снижается содержание церулоплазмина. Однако в период реконвалесценции у пациентов

со сплошной эритемой в сравнении с кольцевидной концентрация первичных продуктов ПОЛ была достоверно выше (1,2±0,08 усл.ед и 0,9±0,13 усл.ед; р<0,05), а церулоплазмина — достоверно ниже (104,2±5,3 мг/л и 123,4±6,5 мг/л; р<0,05). Таким образом, у больных с наличием сплошной эритемы в клинике острого Лайм-боррелиоза наблюдаются более глубокие изменения в антиоксидантной системе организма, что является неблагоприятным фактором для выздоровления. При изучении анамнеза у пациентов с хроническим Лайм-боррелиозом нами было выявлено, что в острую стадию сплошная эритема регистрировалась чаще, чем кольцевидная.

Выявленные биохимические особенности у пациентов с наличием в клинике сплошной эритемы, а также при безэритемной форме могут быть использованы для прогнозирования эффективности лечения и исходов заболевания с целью своевременного проведения антиоксидантной терапии и предупреждения длительной персистенции возбудителя в организме.

Впервые нами было оценено состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной системы в плазме крови при хроническом Лайм-боррелиозе. У пациентов при обострении хронического процесса, в сравнении со здоровыми происходит достоверное увеличение диеновых конъюгатов и малонового диальдегида (табл.2).

В антиоксидантной системе происходят сдвиги противоположной направленности. В сравнении со здоровыми достоверно снижается количество церулоплазмина, а-токоферола и аскорбиновой кислоты (табл.2).

При сравнении концентрации диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в плазме крови у пациентов с острым и хроническим Лайм-боррелиозом мы выявили, что при хроническом процессе количество первичных продуктов ПОЛ достоверно ниже, чем при остром, а уровень конечных не отличается. Так как при хроническом процессе происходит постоянное расходование антиоксидантов, то изменения в антиоксидантной системе более глубокие, о чем свидетельствует достоверно более низкий уровень а-токоферола (р<0,01) у этих пациентов, в сравнении с больными острым Лайм-боррелиозом. В литературе имеются сообщения об особенностях процессов ПОЛ при хронических заболеваниях, которые согласуются с нашими результатами (Ю.А. Владимиров, 1972; К.Н. Конторщикова, 2000).

Впервые в нашем исследовании были определены показатели индуцированной хемилюминесценции при Лайм-боррелиозе.

В начальном периоде болезни происходит резкая активация хемилюминесценции вследствие накопления большого количества свободных радикалов в плазме крови. Показатель светосуммы S также достоверно увеличивается, а активность антиоксидантной системы достоверно снижается, что свидетельствует о срыве и быстром истощении антиоксидантной системы организма уже в ранний период Лайм-боррелиоза (табл. 3).

Динамика показателей в период ранней реконвалесценции свидетельствует о нормализации процессов ПОЛ: Im достоверно снижается в сравнении с начальным периодом и приближается к норме. Показатели S и Im/S

тоже имеют тенденцию к нормализации, но всё же достоверно от них отличаются, что свидетельствует об истощении и недостаточной эффективности антиоксидантной системы (табл. 3). Подобная динамика в показателях хемилюминесценции описана и при других инфекционных заболеваниях (Д.И. Кривошейкин, 1999; Л.П. Водейко, 2000; В.И. Кузнецов с соавт., 2003).

Таблица 3

Показатели хемилюминесценции у пациентов Лайм-боррелиозом в динамике в сравнении со здоровыми

Показатели Группа контроля (п=30) Период разгара (п=120) Период реконвалесценции (п=90) Хронический период (п=30)

1т, имп/сек 107,5±8,0 143,3±4,0ЛЛЛ 112,8±4,3*** 105,1 ±4,2***

8, имп/бОсек 940,8± 132,1 2563,6+72,4ЛЛЛ 2050,4+81,5***ЛЛЛ 2125,6+88,3***^

1т/8, усл.ед 0,108+0,007 0,056±0,004ллл 0,060±0,002ллл 0,047±0,002*ллл

*** • р<0,001 в сравнении с пациентами в период разгара болезни;

ллл - р<0,001 в сравнении со здоровыми лицами;

У больных со сплошной экзантемой в период реконвалесценции происходит дальнейшее достоверное снижение показателей активности антиоксидантной системы в сравнении с начальным периодом (0,051+0,002 и 0,058+0,002 усл.ед; р<0,05). В отличие от них, у пациентов, с развившейся кольцевидной эритемой, в период реконвалесценции зафиксирован адекватный биохимический ответ в виде достоверной активации антиоксидантной системы (0,065±0,004 и О,О55±О,ООЗ усл.ед.; р<0,01), то есть развитие сплошной эритемы является неблагоприятным фактором для выздоровления.

При исследовании показателей хемилюминесценции у пациентов с хроническим Лайм-боррелиозом были выявлены закономерности, свидетельствующие о глубоких сдвигах в антиоксидантной системе организма. При достоверно не отличающемся от здоровых людей показателе 1т, мы зарегистрировали достоверное увеличение показателя светосуммы 8 и достоверное снижение показателя её активности (табл.3), что говорит о высоком содержании прооксидантов в конце цепи свободнорадикальных реакций и, следовательно, медленной работе антиоксидантной системы организма.

В результате комплексного биохимического исследования нами были выявлены две группы пациентов с неблагоприятным прогнозом для выздоровления: 1) больные с безэритемной формой острого Лайм-боррелиоза; 2) больные со сплошным видом экзантемы при эритемной форме Лайм-боррелиоза. При данных состояниях происходит выраженное угнетение антиоксидантной системы организма, которое сохраняется в период ранней

реконвалесценции, поэтому данным пациентам необходим дополнительный прием антиоксидантов.

В ходе работы мы исследовали эффективность применения витамина Е при Лайм-боррелиозе. Данный антиоксидант назначался 30 больным с эритемной формой инфекции.

Эффективность лечения оценивали по клиническим (длительность симптомов болезни) и биохимическим (показатели ПОЛ и антиоксидантной системы) признакам.

На фоне применения данного препарата было зарегистрировано достоверное снижение длительности симптомов интоксикации и катарального синдрома, а также времени существования эритемы (рис.4).

дни;9"1 8 7 б 5 4 3 2 1 0

головная боль боли в лихорадка эритема катаральный суставах синдром

■ пациенты, получавшие вит Е □ пациенты, не получавшие вит Е

(п=30) (п=60)

р< 0,05; ** -р<0,01; ***-р< 0,001

Рис.4. Длительность симптомов острого Лайм-боррелиоза в зависимости от назначения антиоксидантной терапии витамином Е

Наиболее выраженный клинический эффект наблюдался при назначении витамина Е пациентам со средней степенью тяжести инфекции и при поздних сроках госпитализации (позже 5-го дня болезни).

На основании полученных нами данных можно сделать вывод, что у пациентов с эритемной формой Лайм-боррелиоза нами зарегистрирована положительная клиническая динамика на фоне приёма витамина Е

При изучении динамики процессов ПОЛ у пациентов, принимавших витамин Е, было отмечено достоверное снижение диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в сравнении с больными, не принимавшими этот

препарат. Однако если уровень МДА достигал нормы, то количество первичных продуктов все же достоверно превышало показатели контрольной группы.

Количество исследуемых антиоксидантов у пациентов, получавших витамин Е, достоверно увеличилось в сравнении с пациентами, не принимавших его. Однако уровня контроля ни один из них не достиг. В показателях хемилюминесценции также произошла достоверно положительная динамика, однако в период реконвалесценции показатель S все же превышал норму в 1,6 раза, a Im/S - был снижен на 70%.

При изучении эффективности применения витамина Е у пациентов с различным видом эритемы отмечено, что у больных с кольцевидной эритемой на фоне приема антиоксиданта показатели ПОЛ нормализуются уже в период ранней реконвалесценции. При наличии сплошной эритемы уровень МДА также достиг нормы, а содержание диеновых конъюгатов было на 50% ниже, чем у больных, получавших обычное этиопатогенетическое лечение. В антиоксидантной системе положительные сдвиги произошли при любом виде эритемы, однако они были наиболее выражены у пациентов со сплошной эритемой. В этой группе пациентов был зарегистрирован значительный рост активности антиоксидантной системы (Im/S), что свидетельствует о её нормализации.

Таким образом, на фоне назначения дополнительной антиоксидантной терапии витамином Е у пациентов со сплошной эритемой, у которых, вследствие выраженного истощения антиоксидантной системы, она является неблагоприятным фактором, снижается риск развития затяжной реконвалесценции.

Результаты проведенного нами комплексного клинического и биохимического исследования эффективности применения витамина Е подчеркивают необходимость назначения данного антиоксиданта всем пациентам с Лайм-боррелиозом независимо от степени тяжести инфекции и вида эритемы, однако особое внимание необходимо уделять больным, с развившейся сплошной эритемой.

Выводы

1. Ранний период болезни протекает в виде эритемной (75%) или безэритемной (25%) формы, при которой более выражена интоксикация и характерно частое поражение сердца и печени. При хроническом Лайм-боррелиозе нервная система поражается у 86% пациентов (полинейропатии, энцефалопатии, астеновегетативный синдром), сердце - у 44% (нарушение ритма и проводимости), суставы - у 44% (артралгии, артрит коленного сустава).

2. В острый период заболевания происходит интенсификация процессов липопероксидации и снижение активности антиоксидантной системы организма, которые более выражены у пациентов со средней степенью тяжести и при безэритемной форме. У пациентов с хроническим Лайм-боррелиозом в период обострения происходит активация процессов

липопероксидации и угнетение антиоксидантной системы организма. При хроническом процессе сдвиги в антиоксидантной системе более выражены, чем при остром.

3. Клинико-анамнестическими критериями прогредиентного течения Лайм-боррелиоза являются наличие в ранний период субклинической, безэритемной или эритемной формы, при условии развития сплошной экзантемы. Биохимические критерии - низкая - концентрация церулоплазмина, а-токоферола и аскорбиновой кислоты в плазме крови в период ранней реконвалесценции.

4. Включение витамина Е в комплексную терапию показано всем пациентам с Лайм-боррелиозом, особенно лицам со средней степенью тяжести болезни, при поздней госпитализации (после 5-го дня болезни), безэритемной формой и наличием сплошной эритемы, а также при обострении хронической инфекции.

Практические рекомендации

1. Для постановки диагноза Лайм-боррелиоз достаточно характерного эпидемиологического анамнеза (факт присасывания клеща, посещение леса, садовых участков) и развитие в месте укуса клеща типичной клещевой эритемы в виде кольцевидной формы или сплошного пятна.

2. Всем пациентам в весенне-летний период при наличии факта посещения леса (в сроки инкубационного периода от 1 до 40 дней) и развитии интоксикационного и катарального синдрома должно быть проведено серологическое исследование в н-РИФ с боррелиозным антигеном (в динамике на 1-2 и 3-4 неделе болезни) с целью раннего выявления и лечения безэритемных форм Лайм-боррелиоза.

3. У больных с патологией со стороны нервной системы (астеновегетативный синдром, признаки энцефалопатии, полинейропатии), сердца (нарушение ритма и проводимости) или суставов (артралгии, моноартрит коленного сустава) неуточненной этиологии необходим тщательный сбор эпидемиологического анамнеза (в сроки от 1 месяца до 3 лет до начала симптоматики наличие факта присасывания клеща, посещения леса с возможным развитием затем клещевой эритемы, интоксикационного и катарального синдрома) и серологическое исследование в н-РИФ с боррелиозным антигеном

4. Пациенты с безэритемной формой инфекции и со сплошной эритемой, у которых выявлено выраженное угнетение антиоксидантной системы организма, сохраняющееся в период ранней реконвалесценции, составляют группу риска по развитию неблагоприятного исхода.

5. В период ранней реконвалесценции больным со сниженным уровнем церулоплазмина, а-токоферола и аскорбиновой кислоты в плазме крови необходимо назначение антиоксидантной терапии, с целью предотвращения развития затяжной реконвалесценции и хронизации процесса.

6. У больных с хроническим Лайм-боррелиозом и с высокой концентрацией продуктов перекисного окисления липидов и сниженным содержанием

антиоксидантов в плазме крови можно предполагать комбинированные формы болезни с поражением нескольких органов или длительность инфекционного процесса более 3-х лет.

7. Дополнительную антиоксидантную терапию необходимо назначать больным с острым и хроническим Лайм-боррелиозом, особенно при поздней госпитализации (позднее 5-го дня болезни), пациентам с безэритемной формой, со сплошным видом эритемы и со средней степенью тяжести инфекции. ''

8. Эффективным дополнением к этиопатогенетической терапии Лайм-боррелиоза являются 10-дневные курсы перорального приема капсул Витамина Е (токоферола ацетат) по 0,1 гр. 3 раза в сутки.

Список опубликованных работ

1. Любезнова О.Н., Караваев С.А. Клинико-эпидемиологические особенности и перекисное окисление липидов при иксодовом клещевом боррелиозе //Сборник научных статей, тезисов, сообщений 57-й научной конференции молодых ученых и студентов, Екатеринбург, 2002. - С. 105 -106.

2. Клинико-иммунологические особенности Лайм-боррелиоза при диссеминированном и хроническом течении /Бондаренко А.Л., Тихомолова Е.Г., Любезнова О.Н. и др. //Материалы научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы», Ижевск, 2002. - С. 78-80.

3. Cardiac Manifestation at Various Stages of Lyme Disease /A.L. Bondarenko, Ye.G.Tichomolova, O.N. Lubeznova et al. //Abstract book of the 10-th International Conference of Infectious Disease, 2002. - P.21.

4. Любезнова О.Н., Жолобова Т.В., Елыиина Е.Р. Динамический анализ течения прогредиентных форм Лайм-боррелиоза //Материалы VIII-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», Киров, 2003.- С.36.

5. Любезнова О.Н. Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика раннего периода Лайм-боррелиоза // Материалы VIII-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», Киров, 2003.- С.37.

6. Любезнова О.Н. Состояние процессов липопероксидации в сыворотке крови при иксодовых клещевых боррелиозах // Материалы VIII-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», Киров, 2003.- С.71.

7. Клинико-патогенетические особенности острого и хронического Лайм-боррелиоза /Бондаренко А.Л., Аббасова СВ., Любезнова О.Н. и др. //Материалы VI российского съезда врачей-инфекционистов, С-Пб., 2003.-С.46.

8. Любезнова О.Н., Караваев С.А. Влияние антибактериальной терапии на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при острых формах Лайм-боррелиоза //Сборник материалов Пироговской

конференции студентов и молодых ученых, Вестник РГМУ, М., 2003.-№2(28).-С. 181.

9. Исследование процессов липопероксидации в сыворотке крови при иксодовых клещевых боррелиозах /Любезнова О.Н., Бондаренко АЛ., Цапок П.И. и др. //Материалы межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику и производство», Оренбург, 2003.- С.226-228.

10. Любезнова О.Н., Караваев С.А. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при хроническом Лайм-боррелиозе // Сборник материалов Пироговской конференции студентов и молодых ученых, Вестник РГМУ, М., 2004.-№3(34).- С. 18.

Отпечатано в типографии КГМА. г. Киров, ул. К. Маркса 112. Тираж 100 экз. Заказ. 154

»22 168

РНБ Русский фонд

2005-4 19208

Лайм-боррелиоз - природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетами рода Borrelia, при котором возможно поражение многих органов и систем, а также характерно стадийное течение и склонность к хронизации (Л.П. Ананьева, 2000).

Лайм-боррелиоз широко распространен на территории Российской Федерации (Н.Н. Воробьева, 1998; С.С. Козлов, 1999; И.В. Федулова, 2001). Кировская область является активным природным очагом данной инфекции. Заболеваемость Лайм-боррелиозом ежегодно остается на высоких цифрах, превышающих среднероссийские показатели в 6-8 раз.

Исследования клинико-лабораторных особенностей острого и хронического Лайм-боррелиоза начались около двадцати лет назад и активно продолжаются до настоящего времени (Ю.Н.Громыко, 1996; В.В. Николенко, 2001; О.Н.Сумливая, 2002; L.H.Sigal, 2000; E.D. Shapiro et al., 2000). Однако выявляемость безэритемных форм болезни остается низкой вследствие неспецифичности клинической картины заболевания при отсутствии типичного маркера - клещевой эритемы (В.И.Рябов, 1998; С.В.Аббасова 2002).

Клиника хронического Лайм-боррелиоза отличается выраженным полиморфизмом: возможно поражение нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата, кожи, глаз (И.И. Алыпова,2002; Т.А.Захарычева, 2002; А.Л. Бондаренко с соавт, 2003; L.H.Sigal, 2000; I. Christova, 2004). С увеличением продолжительности болезни патологические изменения становятся более глубокими, что приводит в инвалидизации больных и снижению качества жизни (Ю.Н.Громыко, 1996; И.Р.Поляков, 2000; H.J. Westervel et al., 2002).

Исследованиям патогенеза Лайм-боррелиоза, выявлению причин и групп риска по хронизации инфекции в настоящее время уделяется много внимания (С.С. Козлов, 1999; В.А.Хабудаев, 2001; Л.П.Ананьева, 2002; А.С. Steer, 1995; L.H.Sigal, 2000). Одним из основных и универсальных механизмов поражения клеточных мембран является перекисное окисление липидов. Определение показателей состояния оксидантной и антиоксидантной систем организма позволяет более точно определять степень тяжести инфекции, прогнозировать развитие осложнений и риск хронизации (Е.А.Алексеева, 1996; А.А.Исламова, 1999; Б.С. Нагоев и соавт., 2004; S.P.Maxwell et al., 1997).

Существуют единичные публикации, посвященные исследованиям процессов перекисного окисления липидов при Лайм-боррелиозе (Е.К. Кощевец, 2002). Однако группа обследованных была очень мала (18 человек) и исследования процессов липопероксидации проводились в эритроцитах. Автор не изучил состояние данных процессов в зависимости от стадии процесса, наличия и вида эритемы, степени тяжести инфекции, не выявил биохимических критериев прогредиентного течения Лайм-боррелиоза.

Доказана эффективность включения в патогенетическую терапию витамина Е, который до настоящего времени является одним из самых эффективных и доступных антиоксидантов, при многих инфекционных заболеваниях (А.А. Исламова, 1999; Д.И. Кривошейкин, 1999; М.А. Кружалкин, 2001). На данный момент отсутствуют какие-либо данные о применении витамина Е при Лайм-боррелиозе.

Таким образом, подробное описание клиники острого и хронического Лайм-боррелиоза позволит улучшить диагностику трудно выявляемых форм инфекции. Изучение процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы организма в зависимости от стадии инфекции, наличия и вида эритемы, степени тяжести поможет глубже понять патогенез Лайм-боррелиоза, сделать более эффективной диагностику болезни, разработать критерии прогредиентного течения заболевания и показания к назначению антиоксидантной терапии.

Цель исследования Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиокислительной активности сыворотки крови при Лайм-боррелиозе в зависимости от клинической формы и стадии инфекционного процесса.

Задачи исследования

1. Определить клинико-биохимическую характеристику раннего и позднего периодов Лайм-боррелиоза.

2. Установить особенности перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты в плазме крови у больных боррелиозом с учетом клинической формы, степени тяжести, периода заболевания.

3. Выявить факторы риска прогредиентного течения клещевого боррелиоза в зависимости от клинико-анамнестических данных, состояния процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной активности плазмы крови.

4. Разработать рекомендации по антиоксидантной терапии больных острым Лайм-боррелиозом.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование острого (эритемной и безэритемной формы) и хронического Лайм-боррелиоза с учетом оценки процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной активности плазмы крови.

Впервые в работе определен вклад свободнорадикального окисления и антиокислительной активности в патогенез болезни Лайма.

Впервые в ходе исследования выявлена зависимость между изменениями показателей перекисного окисления липидов, антиокислительной активности и прогредиентным течением Лайм-боррелиоза.

В первый раз дано патогенетическое обоснование применения антиоксидантов с целью коррекции процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной активности при Лайм-боррелиозе.

Практическая значимость

Результаты работы позволили:

- уточнить клинико-лабораторные и инструментальные особенности эритемной и безэритемной форм острого Лайм-боррелиоза, что способствует своевременной диагностики и профилактики хронизации инфекции;

- установить особенности поражения нервной системы, сердца и суставов при хроническом Лайм-боррелиозе, что необходимо для выявления данных больных и назначения им своевременной и адекватной антибактериальной и патогенетической терапии;

- выявить особенности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных острым и хроническим Лайм-боррелиозом, что в комплексе с клинико-лабораторными и инструментальными методами диагностики позволит более точно оценивать степень тяжести болезни и эффективность проводимого лечения;

- на основании динамики результатов исследования процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы выявить группы риска больных острым Лайм-боррелиозом по развитию затяжной реконвалесценции и хронизации процесса;

- разработать рекомендации по назначению антиоксидантной терапии витамином Е больным эритемной формой Лайм-боррелиоза.

Принципы обследования и лечения больных Лайм-боррелиозом внедрены в практическую деятельность врачей Кировской городской инфекционной больницы.

Материалы исследований используются в учебном процессе на лечебном и педиатрическом факультетах Кировской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Острый период Лайм-боррелиоза характеризуется развитием эритемных (75%) и безэритемных (25%) форм инфекции, причем при отсутствии эритемы чаще поражаются внутренние органы и более выражен интоксикационный синдром. При хроническом Лайм-боррелиозе нервная система поражается у 86,1% пациентов, сердце - у 44,4%, суставы - у 44,4%. Комбинированные формы регистрируются в 58,3% случаев.

2. В начальный период инфекции у больных происходит активация процессов липопероксидации на фоне выраженного истощения антиоксидантной системы организма. В период ранней реконвалесценции имеется тенденция к нормализации данных процессов, за исключением безэритемной формы. При хроническом процессе сдвиги в антиоксидантной системе более выражены, чем при остром.

3. Назначение дополнительной терапии витамином Е помогает восстановить показатели антиоксидантной системы, что свидетельствует о выздоровлении, и снизить риск неблагоприятных исходов.

Апробация диссертационного материала

Результаты клинических наблюдений и исследований представлены на научной конференции молодых ученых и студентов (Екатеринбург, 2002 г.), на научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» (Ижевск, 2002 г.), на научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2003 г.), на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Медицина третьего тысячелетия глазами молодых» (Йошкара-Ола, 2003 г.), на межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003), на Пироговской студенческой научной конференции (Москва 2003г., 2004г.). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

134 Выводы

1. Ранний период болезни протекает в виде эритемной (75%) или безэритемной (25%) формы, при которой более выражена интоксикация и характерно частое поражение сердца и печени. При хроническом Лайм-боррелиозе нервная система поражается у 86,1% пациентов (полинейропатии, энцефалопатии, астеновегетативный синдром), сердце - у 44,4% (нарушение ритма и проводимости), суставы - у 44,4% (артралгии, артрит коленного сустава ).

2. В острый период заболевания происходит интенсификация процессов липопероксидации и снижение активности антиоксидантной системы организма, которые более выражены у пациентов со средней степенью тяжести и при безэритемной форме. У пациентов с хроническим Лайм-боррелиозом в период обострения происходит активация процессов липопероксидации и угнетение антиоксидантной системы организма. При хроническом процессе сдвиги в антиоксидантной системе более выражены, чем при остром.

3. Клинико-анамнестическими критериями прогредиентного течения Лайм-боррелиоза являются наличие в ранний период субклинической, безэритемной или эритемной формы, при условии развития сплошной экзантемы. Биохимические критерии - низкая концентрация церулоплазмина, а-токоферола и аскорбиновой кислоты в плазме крови в период ранней реконвалесценции.

4. Включение витамина Е в комплексную терапию показано всем пациентам с Лайм-боррелиозом, особенно пациентам со средней степенью тяжести болезни, при поздней госпитализации (после 5-го дня болезни), безэритемной формой и наличием сплошной эритемы, а также при обострении хронической инфекции.

Практические рекомендации

1. Для постановки диагноза Лайм-боррелиоз достаточно характерного эпидемиологического анамнеза (факт присасывания клеща, посещение леса, садовых участков) и развитие в месте укуса клеща типичной клещевой эритемы в виде кольцевидной формы или сплошного пятна.

2. Всем пациентам в весенне-летний период при наличии факта посещения леса (в сроки инкубационного периода от 1 до 40 дней) и развитии интоксикационного и катарального синдрома должно быть проведено серологическое исследование в н-РИФ с боррелиозным антигеном (в динамике на 1-2 и 3-4 неделе болезни) с целью раннего выявления безэритемных форм Лайм-боррелиоза.

3. У больных с патологией со стороны нервной системы (астеновегетативный синдром, признаки энцефалопатии, полинейропатии), сердца (нарушение ритма и проводимости) или суставов (артралгии, моноартрит коленного сустава) неуточненной этиологии необходим тщательный сбор эпидемиологического анамнеза (в сроки от 1 месяца до 3 лет до начала симптоматики наличие факта присасывания клеща, посещения леса с возможным развитием затем клещевой эритемы, интоксикационного и катарального синдрома) и серологическое исследование в н-РИФ с боррелиозным антигеном

4. Пациенты с безэритемной формой инфекции и со сплошной эритемой, у которых выявлено выраженное угнетение антиоксидантной системы организма, сохраняющееся в период ранней реконвалесценции, составляют группу риска по развитию неблагоприятного исхода для выздоровления.

5. В период ранней реконвалесценции больным со сниженным уровнем церулоплазмина, а-токоферола и аскорбиновой кислоты в плазме крови необходимо назначение антиоксидантной терапии, с целью предотвращения неблагоприятного исхода в виде развития затяжной реконвалесценции и хронизации процесса.

6. У больных с хроническим Лайм-боррелиозом и с высокой концентрацией продуктов перекисного окисления липидов и сниженным содержанием антиоксидантов в плазме крови можно предполагать комбинированные формы болезни с поражением нескольких органов или длительность инфекционного процесса более 3-х лет.

7. Все больные Лайм-боррелиозом нуждаются в дополнительной антиоксидантной терапии. Пациентам со средней степенью тяжести инфекции, с безэритемной формой, со сплошным видом эритемы, при поздней госпитализации и при обострении хронического процесса особенно необходимо назначение антиоксидантов в ранние сроки.

8. Эффективным дополнением к этиопатогенетической терапии Лайм-боррелиоза являются 10-дневные курсы перорального приема капсул Витамина Е (токоферола ацетат) по 0,1 гр. 3 раза в сутки.