Особенности неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных с ювенильным артритом

Подклетнова, Татьяна Владимировна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных с ювенильным артритом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Подклетнова, Татьяна Владимировна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных с ювенильным артритом

На правах рукописи

Подклетнова Татьяна Владимировна

ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ, КОГНИТИВНЫХ И ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЮВЕНИЛЬНЫМ АРТРИТОМ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕВ 2011

Москва-2011

4854039

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН.

доктор медицинских наук, профессор Екатерина Иосифовна Алексеева доктор медицинских наук, профессор Людмила Михайловна Кузенкова

доктор медицинских наук, профессор Ирина Николаевна Захарова доктор медицинских наук, профессор Маслова Ольга Ивановна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ».

Защита состоится «22» февраля 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу. 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН (119296, г. Москва, Ломоносовский проспект 2/62).

Автореферат разослан «21 » января 2011 г.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Ювенильный артрит - одна из наиболее частых ревматических патологий у детей. В разных странах распространенность ювенильного артрита составляет от 0,05 до 0,6%, первичная заболеваемость - от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лег (Deborah P.M. 1999, Лопгаова Е.Ю. 2001).

Среда междисциплинарных аспектов детской ревматологии неврологические осложнения ювенильного артрита являются одним из наименее изученных вопросов. В отличие от системной красной волчанки или системных васкулитов, при которых неврологические проявления имеют яркую клиническую картину, степень их выраженности при ювенильном артрите значительно уступает симптомам поражения суставов и внутренних органов (Museal Е. 2010, Duzova А. 2008, Pineda Marfa 2002, Loh WF 2000, Schor NF 2000).

Тяжелые осложнения артрита, такие как компрессионные поражения спинного мозга и периферических нервов (туннельные синдромы), церебральные васкулиты крайне редки и описаны в литературе в виде единичных клинических случаев (T.Yamamoto 2000, R.Pedersen 1998, Carbajal-Rodrigues L. 1991). Гораздо чаще у детей с ювенилъным артритом отмечаются головная боль различного генеза, симптомы вегетативной дисфункции, астено-невротические проявления, когнитивный дефицит. Таким образом, в основном клинические проявления неврологических осложнений при ювенильном артрите гораздо менее драматичны, чем при других ревматических заболеваниях. В то же время длительное снижение фона настроения, хроническое течение головной боли, вегетативные нарушения, снижение успеваемости в школе, как последствия когнитивного дефицита, оказывают значительное влияние на степень активности ребенка, его социальную адаптацию и в конечном итоге на качество жизни.

Когнитивная и психо-эмоциональная сферы больных ювенильным артритом - проблема, требующая более глубокого изучения. Являясь хроническим прогрессирующим заболеванием, требующим регулярного обследования и длительного лечения, ювенильный артрит часто приводит к невротизации больных, развитию у них астенических проявлений, повышенной тревожности, эмоционального напряжения, парциальных нарушений когнитивных функций и, как следствие, к трудностям в общении со здоровыми сверстниками и родителями, т.е. социальной дезадаптации (Джое Ю.С. 2001,. Яковлева Л.Ф. 1999, Rimon R. 1983). Исследование нарушений когнитивной сферы и личностных особенностей у данной группы детей весьма важно, так как позволяет установить их причины, предотвратить или максимально компенсировать возникновение последних, а также оптимизировать взаимодействие детей, страдающих данной патологией с их ближайшим окружением.

Цель настоящего исследования установить особенности неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных с различными вариантами ювенильного артрита.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту развития неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных ювенильным артритом.

2. Исследовать зависимость характера психоневрологической патологии от длительности, формы и тяжести ювенильного артрита.

3. Объективно изучить количественные показатели, степень и характер нарушений когнитивных функций у детей с ювенильным артритом, а также оценить их зависимость от формы, длительности и тяжести течения заболевания при помощи тестовых компьютерных систем «Психомат».

4. Определить особенности психоэмоциональной сферы у больных ювенильным артритом в зависимости от формы, длительности течения заболевания, тяжести воспалительного процесса.

5. Изучить влияние глюкокортикоидной терапии на когнитивные функции и психоэмоциональную сферу детей с ювенильным артритом.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном контингенте больных (178 детей) была установлена частота развития неврологической патологии (48,9%), парциального когнитивного дефицита (37,7%) и нарушений психо-эмоциональной сферы (54,7%) при ювенильном артрите.

Наиболее распространенным видом неврологической патологии в данной группе пациентов была головная боль (36,5%). По результатам обследования были выявлены пять типов цефалгий: краниоцервикалгии (54%), головная боль, связанная с неинфекционным воспалительным заболеванием (45%), головная боль на фоне артериальной гипертензии (40%), головная боль, связанная с нарушением гомеостаза (интоксикация) (46%) и головная боль напряжения (43%). Наиболее частыми являлись краниоцервикалгии. Более половины пациентов (68%) имели сочетание нескольких видов цефалгий.

Было установлено, что головная боль при различных вариантах ювенильного артрита имеет свой генез и особенности течения. Так для системного варианта заболевания были наиболее характерны цефалгии, обусловленные нарушением гомеостаза и стероидной артериальной гипертензией; для полиартикулярного варианта - краниоцервикалгии, возникающие вследствие поражения шейного отдела позвоночника, для олигоартрита -головная боль напряжения. Выявлено, что частота возникновения головной боли зависела от

варианта течения ювенильного артрита и наиболее часто наблюдалась при системной форме заболевания.

Впервые на крупной выборке больных различными вариантами ювенильного артрита (130 человек) с помощью тестовых компьютерных систем «Психомат» была проведена количественная оценка параметров таких когнитивных функций, как зрительное и слуховое восприятие, память, внимание, психомоторная деятельность, процессы анализа и синтеза. Определена структура когнитивных нарушений у больных ювенильным артритом различных возрастных групп. Обнаружено, что у детей младшего возраста в большей степени страдало восприятие, у подростков - процессы концентрации и переключения внимания, памяти и аналитико-синтетической деятельности. Показано, что дефицит психомоторной деятельности характерен для всех возрастных групп и обусловлен нарушением двигательной функции вследствие суставного синдрома.

Установлено, что степень выраженности когнитивных нарушений зависела от длительности и варианта течения ювенильного артрита. Выраженные когнитивные нарушения выявлялись у детей старших возрастных групп с длительностью болезни более 4 лет; умеренные и минимальные - у пациентов в возрасте 6-7лет и 8-10 лет с длительностью болезни менее 3 лет. Также было выявлено, что при наиболее тяжелом системном варианте ювенильного артрита показатели, характеризующие оперативную память, психомоторную деятельность, процессы анализа и синтеза были достоверно хуже результатов детей с олигоатритом.

На репрезентативной группе пациентов (42 человека) в возрасте 13-16 лет были изучены особенности эмоционально-волевой сферы детей с ювенильным артритом. Выявлено статистически значимое преобладание тревожности и субъективного ощущения одиночества у данной группы больных. Наиболее значимые достоверные изменения этих показателей имели место у детей с системным вариантом ювенильного артрита, высокой активностью заболевания.

Оценено влияние глюкокортикоидной терапии на когнитивные функции и психоэмоциональную сферу детей с ювенильным артритом. Показано, что длительное лечение глюкокортикоидами негативно влияет на когнитивную и психо-эмоциональную сферу детей с ювенильным аргритом. Нарушения когнитивной и психо-эмоциональной сферы у этого контингента больных проявлялись достоверным нарушением кратковременной зрительной памяти, внимания, психомоторной деятельности и увеличением уровня личностной тревожности.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования было установлено, что за распространенной среди больных ювенильным артритом жалобой на головную боль скрыто несколько видов цефалгий, встречающихся с различной частотой в зависимости от формы заболевания. Механизм возникновения каждого варианта головной боли обуславливает некоторые особенности их диагностики и индивидуальную тактику лечения (контроль артериального давления и применение антигипертензивных препаратов при головной боли, связанной с артериальной гипертензией; исследование структуры и функциональной активности шейного отдела позвоночника и использование в терапии ЛФК, массажа, сосудистых препаратов при краниоцервикалгиях; лечение основного заболевания при наличии головной боли, связанной с нарушениями гомеостаза (интоксикацией)).

Парциальное снижение когнитивных функций, выявленное у детей с ювенильным артритом, требует медикаментозной коррекции, разработки индивидуальной программы обучения.

Пациенты, страдающие ювенильным артритом, имеют особенности психоэмоциональной сферы и нуждаются в психологической поддержке как в периоды госпитализации в стационар, так и повседневной жизни. Необходимо обеспечить им профессиональную психологическую помощь, а также обучить медицинский персонал и родителей оптимальному взаимодействию с ребенком. Правильное осознание заболевания, как больным, так и его родителями, принятие необходимости проведения обследования и лечения и позитивный настрой на него помогут ребенку с ювенильным артритом, адаптироваться как в группе (больница, семья), так в последующем и в социальной жизни.

В связи с доказанным влиянием глюкокортикоидов на когнитивные функции и психоэмоциональное состояние больных ювенильным артритом необходим более тщательный подбор базисной противоревматической терапии, назначение гормональной терапии по жестким показаниям.

Внедрепие

Методика исследования когнитивных функций с помощью тестовых компьютерных систем «Психомат» была внедрена в практику работы отделения психоневрологии и психосоматической патологии, ревматологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, общеобразовательной школы №120 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральной отечественной печати.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены и доложены на ХШ конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), V съезде ревматологов России (Москва, 2009).

Структура и объем работы

Диссертация выполнена на 164 страницах, включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы результатов собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 49 отечественных и 73 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, д.м.н., профессор Баранов A.A.) - базе кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой -академик РАМН, д.м.н., профессор Баранов A.A.). Исследование и наблюдение детей проводилось в ревматологическом отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (руководитель отделения - д.м.н., профессор Алексеева Е.И.) и в общеобразовательных школах № 120 и № 865 г. Москва (группа контроля).

В исследование было включено 178 детей в возрасте от 2 до 17 лет с клинически верифицированным диагнозом «ювенильный артрит», из них 57 (27,7%) пациентов с системным вариантом ювенильного артрита, 68 (39,8%) - с полиартикулярным, 29 (16,9%) -олигоартикулярным вариантом и 24 (15,6%) больных юношеским анкилозирующим спондилоартритом (ЮАС) (таб.1).

Диагноз «ювенильный артрит» устанавливался на основании критериев Американской коллегии ревматологов (АКР) 1990 г. Диагноз «юношеский акилозирующий спондилоартрит» верифицировался в соответствии с критериями Garmisch-Partenkirchen (1987 г.) (Preur А. М. 1992).

Всем больным, включенным в исследование, проводилось традиционное ревматологическое обследование, а также сбор анамнеза, включающий анализ жалоб на момент осмотра, раннего развития ребенка, периодов дошкольного и школьного обучения; истории настоящего заболевания (длительность заболевания, степень активности процесса, клинический диагноз, проводимая терапия, характер и длительность неврологических проявлений).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных ювенильным артритом, включенных в исследование

Признак Варианты ювенилыгого артрита, абс. (•/•) Всего

системный ЮА полиартикулярный ЮА олигоартикуляр ный ЮА ЮАС

Число детей 57(27,7%) 68 (39,8%) 29 (16,9%) 24 (15,6%) 178

Девочки/ мальчики 38/19 41/27 20/9 8/16 107/71

Возраст, годы (М±т) 10,98±3,35 11,37±3,58 11,91±3,18 12,18±3,10 11,11±3,65

Длительность болезни, годы (Mtm) 5,25±3,74 4,22±2,61 3,79±2,40 4,5±2,49 4,58±3,09

Активность болезни

0 0 0 1 (4,2%) 0 1 (0,6%)

1 19(32,7%) 25 (36,8%) 15(50,0%) 6 (25%) 65 (36,5%)

II 16(28,8%) 34 (50,0%) 12(41,6%) 16 (68,7%) 78 (45,9%)

III 22 (38,5%) 9 (13,2%) 1 (4,2%) 2 (6,3%) 34 (19,1%)

ЮА - ювенилъный артрит, ЮАС- юношеский анкилозируетщий сповдилоартрит.

Оценка неврологического статуса включала исследование функций черепных нервов, двигательной сферы (объем активных и пассивных движений, мышечный тонус и сила, двигательные навыки, в том числе мелкая моторика, сухожильные, брюшные рефлексы, наличие патологических рефлексов), чувствительной, координаторной, вегетативной сфер, функций тазовых органов.

Специфические жалобы и данные неврологического осмотра, указывающие на наличие неврологической патологии, были выявлены у 87 (48,9%) больных.

Детям с жалобой на головную боль, встречающейся у больных ювенильным артритом с наибольшей частотой (36,5% случаев), был произведен следующий комплекс инструментальных исследований.

■ Рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции.

■ Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи, проведенная с использованием аппарата Lodgic 9 General Electa с линейным датчиком с частотой 10-14 мГц в отделении ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Дворяковский И.В.).

■ Оценка глазного дна (офтальмоскопия).

При сборе анамнеза головной боли анализировались следующие критерии: локализация (лоб, виски, затылок, диффузная), длительность (несколько минут, несколько часов, несколько

суток), частота (более 1 эпизода в месяц, 1-15 эпизодов в месяц, более 15 эпизодов в месяц), интенсивность (с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ)), наличие тошноты (рвоты), наличие ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника, боли в шее, болезненности при пальпации триггерных точек, колебаний артериального давления, способ купирования (самостоятельное, медикаментозное).

Для оценки функционального состояния познавательной сферы 130 больным ювенильным артритом школьного возраста, которые были разделенны на четыре возрастные группы проведено исследование когнитивных функций с помощью тестовой компьютерной системы «Психомат». В качестве контроля для оценки когнитивных функций обследованы 106 здоровых школьников, которые также были разделены на аналогичные возрастные группы.

Тестовая компьютерная система «Психомат», разработана в ВНИИ Медицинского Приборостроения РАМН и адаптирована к применению в педиатрической практике сотрудниками психоневрологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Она объединяет методики объективного исследования когнитивной сферы детей школьного возраста, которые позволяют изучать такие функции, как восприятие, внимание, память, аналитико-синтетические процессы, сенсомоторная деятельность. Для исследования когнитивных функций были использованы следующие задания: сенсомоторные реакции на световые и звуковые раздражители; реакция на движущийся объект теппинг-тест на световой и звуковой стимул; мнемотест; таблицы Шульте на возрастание и убывание для детей в возрасте 6-7- лет; внимание по расстановке чисел по возрастанию и убыванию для детей в возрасте 8-10 лет; красно-чёрные таблицы; расширенная корректурная проба Тулуз-Пьеррона; бинатест в режиме управляемого выбора; тесты «Манекен» и «Память на числа».

С целью изучения психологического состояния детей с ювенильным артритом 43 пациентам в возрасте 13-16 лет произведено тестирование с помощью опросников диагностики уровня субъективного ощущения одиночества и теста Спилбергера-Ханнина. В качестве контроля для оценки первых двух тестов обследован 21 здоровый школьник той же возрастной груплы.

Методика диагностики уровня субъективного ощущения одиночества Д. Рассела и М. Ферпосона - тест, состоящий из 20 вопросов, выявляющих степень субъективного ощущения чувства одиночества у обследуемого.

Тест Спилбергера-Ханина позволяет оценить психологический феномен тревожности. Опросник состоит из 20 высказываний, относящихся к тревожности как состоянию (состояние тревожности, реактивная или ситуативная тревожность) и из 20 высказываний на определение тревожности как личностной особенности (свойство тревожности).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы SPSS 9.0 (SPSS Inc., США). Для сравнения дискретных величин, представленных в виде частот использован критерий Пирсона % и точный критерий Фишера. Корреляционный анализ качественных показателей проводился с помощью метода ранговых корреляций Спирмена. Для описания количественных показателей использовались среднее ± стандартное отклонение при нормальном распределении признака. Медиана и 25, 75 перцентили использовались при отсутствии нормального распределения. При анализе количественных показателей для попарного сравнения независимых переменных с нормальным распределением использовался критерий Стьюдента, доя одномоментного сравнения - дисперсионный анализ. Для попарного сравнения независимых переменных не обладающих нормальным распределением использовался критерий Манна-Уитни, для одномоментного сравнения - метод Крускала-Уоллиса При проведении дисперсионного анализа использовался многоранговый тест Дункана. В случае выявления значимого результата дисперсионного анализа он показывает, какая именно группа отличается от других. Статистически достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты исследования

1. Анализ жалоб и неврологического стан са детей, включенных в исследование.

Из 178 обследованных детей с ювенильным артритом у половины (48,9%) были выявлены следующие специфические жалобы и данные неврологического осмотра, указывающие на наличие неврологической патологии: головная боль - 65 детей (36,5%), снижение фона настроения (у детей в возрасте до 7 лет эмоциональная лабильность, плаксивость) - 62 (34,8%), повышенная потливость - 62 (34,8%), метеочувствитальность - 45 (25,3%), социальная дезадаптация (отсутствие постоянных друзей, нарушение контакта с учителями и сверстниками) - 41 (23,0%), снижение успеваемости в школе - 35 (19,6%), головокружение - 21 (11,8%), предобморочные состояния - 11 (6,2%), парестезии и онемение в дистальных отделах конечностей - 10 (5,6%), тики - 8 (4,5%), ночной энурез - 7 (3,9%), обмороки - 5 (2,8%).

Анализ жалоб показал, что у больных ювенильным артритом наиболее часто встречались головная боль, нарушение настроения, а также такие признаки социальной дезадаптации, как отсутствие постоянных друзей, нарушение контакта с учителями и сверстниками, снижение успеваемости в школе.

При оценке неврологического статуса выявлены разрозненные симптомы, не указывающие на очаговое поражение ЦНС, такие, как нарушение со стороны черепных нервов (нистагм в крайних отведениях, сглаженность носогубной складки, девиация uvula, языка) - 51 (28,7%), диффузная мышечная гипотония - 68 (38,2%), симметричное оживление

рефлексов - 38 (21,3%), интенционный тремор - 24 (13,5%), гипергидроз локального - 59 (33,1%) и генерализованного - 6 (3,4%) характера.

Таким образом, грубой очаговой симптоматики ни у одного больного ЮА выявлено не

было.

2. Особенности головной боли у детей с ювенильнь;м артритом.

По результатам анализа жалоб головная боль имела место более, чем у трети всех детей - 65 человек. Эти пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от варианта ювенильного артрита. В первую группу вошли 33 ребенка с системным вариантом заболевания, во вторую - 19 детей с полиартикуряным вариантом, в третью - 5 пациентов с олигоартритом, и четвертую группу составили 8 больных со спондилоартритом. Частота встречаемости головной боли составила 51% при системном варианте ювенильного артрита, 29% - при полиартите, 8% - при олигоартрите и 12% - при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите.

Таким образом, достоверно чаще головная боль имела место при системном варианте ювенильного артрита и наиболее редко - при пауциартикулярном варианте заболевания (р<0,05) (рис.1).

Рисунок 1. Частота встречаемости головной боли при различных вариантах ювенильного артрита (п=65).

Анализ степени тяжести ювенильного артрита, показал, что пациенты с 1 и III степенью активности воспалительного процесса, страдали головной болью примерно с одинаковой частотой - 23,1% и 26,2% соответственно, при этом наиболее часто она отмечалась у больных со II степенью активности (49,2%). Полученные данные позволили сделать заключение, что частота возникновения головной боли не зависит от тяжести течения ювенильного артрита (р<0,05).

Число детей страдавших головной болью и имевших длительность заболевания как менее, так и более 5 лет также существенно не различалось (52,0% и 48,0% соответственно),

>V V

¿51 %!

29%|

8%— У1 j о>

□ Системный в Полиартикулярный а Пауциартикулярный в ЮАС

что дало основание заключить, что длительность заболевания также не оказывает значимого влияния на возникновение цефалгий у детей с ювенильным артритом.

У больных наиболее часто отмечалась головная боль лобной локализации (75,8%), средней частоты (51,6%) и интенсивности (96,7%), длительностью несколько часов (70,9%). Около половины детей с цефалгией предъявляли жалобы на боль в шее, имели ограничение двигательной активности в шейном отделе позвоночника и болезненность при пальпации триггерных точек. У трети из них выявлены различные изменения в шейном отделе позвоночника (по данным рентгенографии), у половины - изменения сосудистого тонуса (по результатам допплерографии сосудов шеи) и у 90% - изменения на глазном дне.

При сравнительном анализе клинической картины головной боли, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, был установлен их генез. Выделены пять типов головной боли. Это головная боль напряжения, головная боль, связанная с неинфекционным воспалительным заболеванием, краниоцервикалгии. вторичная головная боль, связанная с нарушением гомеостаза и возникающая на фоне стероидной артериальной гипертензии.

Различия по частоте возникновения головных болей незначительными, но наиболее частыми из них были краниоцервикалгии (54%) (рис.2).

о ген

О ГБ, связанная с неинфекционным воспалительным заболеванием в Краниоцеврикалгии □ ГБ на фоне АГ

0 ГБ, связанная с нарушением гомеостаза

ГБН - головная боль напряжения, ГБ - головная боль, АГ - артериальная гипертензия. Рисунок 2 Структура головной боли у детей с ювенильным артритом (п=65).

Более половины пациентов (68%) имели сочетание нескольких видов цефалгий.

В ходе исследования также были установлены особенности головной боли при различных вариантах ювенильного артрита.

Головная боль вследствие нарушения гомеостаза (81,8%) наиболее часто возникала у детей с системным вариантом ювенильного артрита, который характеризуется наиболее тяжелым течением с выраженной гипертермией и резким нарушением общего состояния.

(

Головная боль на фоне стероидной артериальной гипертензии также наиболее часто имела место при системном варианте ювенильного артрита (66,7%), поскольку до сих пор детям часто назначаются глюкокортикоиды при этом варианте заболевания.

При полиартикулярном варианте ювенильного артрита чаще всего диагностировались краниоцервикалгии (88,5%), причиной которых было характерное для данного варианта поражение шейного отдела позвоночника. Напротив, при ювенильном анкилозируюгцем спондилоартрите краниоцервикалгии возникали крайне редко (12.5%), что вероятно обусловлено частым течением заболевания по типу периферического артрита и редким (как правило, в более старшем возрасте) поражением осевого скелета.

Течение олигоартрита редко сопровождалось цефалгиями. Чаще всего это была головная боль напряжения (100%), которая согласно Международной классификации головных болей (МКГБ-П) 2003г. относится к первичным, поэтому ее наличие не всегда может быть связано с артритом.

3. Нарушение когнитивных функций у детей с ювенильным артритом.

3.1 Общая характеристика когнитивных нарушений у детей с ювенильным артритом.

Все дети с ювенильным артритом, включенные в исследование когнитивных функций, были разделены на четыре возрастные группы. В первую группу входили дети в возрасте 6-7 лет ( 24 пациента), во вторую - 8-10 лет (32 больных), в третью - 11-13 лет (32 ребенка), и в четвертую - 14-17 лет (42 пациента). В качестве контроля обследовано 106 здоровых школьников, аналогично разделенных по возрасту: 9 детей 6-7 лет, 31 ребенок 8-10 лет, 35 детей 11-13 лет и 31 подросток 14-17 лет.

По результатам проведенного тестирования 37,7% детей с ювенильным артритом имели парциальные нарушения различных когнитивных функций. Нарушения преобладали в двух старших возрастных группах (42,8% и 43,7% у подростков 14-17 лет и 11-13 лет соответственно) и реже встречались у детей 6-7 в возрасте 6-7 лет (20,8%).

50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0

I■ 6-7лет □ 8-10 лет 010-13 лет □ 14-17лет! Рисунок 3 Частота когнитивных нарушений у детей с ЮА разных возрастных групп.

У больных с ювеннльным артритом в зависимости от возраста имели место различные сочетания парциальных нарушений когнитивных функций, однако, во всех четырех группах достоверно преобладали нарушения «мелкой моторики» и тонкой двигательно-координаторной сферы По сравнению с контрольной группой здоровых школьников больных ювенильным артритом отмечено достоверное увеличение моторного времени различных сенсомоторных реакций.

3 юнтрольная группа

* - р<0,05

Рисунок 4. Сравнение средних значений моторного времени сложной сенсомоторной реакции на свет в четырех возрастных группах.

Анализ показал, что дефицит сенсомоторной деятельности у детей младшего возраста (6-7 лет) был умеренным - установлено изменение 4-х параметров из 9-ти исследуемых, однако у пациентов старшего возраста (14-17 лет) он усугубился, о чем свидетельствовало изменение уже 6 параметров из 9-ти (рис. 5). Выявленное нарушение сенсомоторной деятельности у детей с ювенильным артритом обусловлено изменением двигательной активности вследствие поражения суставов, а нарастание этих изменений к подростковому возрасту обусловлено прогрессированием суставного синдрома

Изолированное нарушение зрительного и слухового восприятия установлено у пациентов младшей возрастной группы. К подростковому возрасту на фоне сохранения этих нарушений достоверно возрастает количество измененных показателей объема, концентрации и переключения внимания, а также оперативной зрительной памяти и аналитико-синтетических процессов. Полученную закономерность можно объяснить тем, что у детей в возрасте 6-7 лет в процессе познания мира функция восприятия развивается наиболее рано и является основополагающей, именно поэтому она и страдает в первую очередь. С возрастом, по мере роста и развития ребенка происходит усложнение восприятия. Процессы осознанного запечатления, переработки, извлечения информации, формируются постепенно и достигают

своего максимального развития только во втором десятилетии жизни, что и обуславливает их нарушение в более поздние сроки, а именно в препубертатном и пубертатном периоде.

Большинство параметров когнитивных функций у детей с ювенильным артритом младшей возрастной группы не имело значимых различий с показателями здоровых школьников, и, наоборот, у пациентов в возрасте 14-17 лет количество достоверно измененных параметров было максимальным (рис. 5).

Анализ зависимости степени выраженности когнитивных нарушений от длительности течения ювенильного артрита показал, что наиболее выраженным дефицит познавательных функций был у пациентов двух старших возрастных групп, где в 69% наблюдений продолжительность заболевания составила более 4 лет, а в 19% - более 10 лет. В противоположность этому у больных ювенильным артритом в возрасте 8-10 лет, имевших преимущественно умеренную степень когнитивного дефицита, в половине случаев (53%) продолжительность заболевания составила не более 3 лет. У пациентов с ювенильным артритом в возрасте 6-7 лет дефект познавательных функций был минимальным, но и продолжительность артрита в данной группе в 87% случаев составляла не более 3 лет (рис. 31). Таким образом, установлена положительная корреляция между выраженностью когнитивного дефицита и длительностью течения ювенильного артрита.

Помимо факторов социальной дезадаптации и поражения нервной системы, также было доказано, что кроме длительности заболевания, на степень выраженности когнитивного дефицита влияет вариант течения ювенильного артрита. Так, у больных с наиболее тяжелым системным вариантом ювенильного артрита параметры, характеризующие оперативную память, психомоторную деятельности процессы анализа и синтеза, были достоверно хуже таковых у детей с олигоартритом. Напротив, данные детей с олигоартритом в большинстве случаев были сопоставимы с результатами здоровых школьников (таб.2).

Такая особенность в меньшей степени связана с тяжестью течения ювенильного артрита, что подтверждает отсутствие достоверных различий показателей тестирования у детей с первой и третей степенью активности воспалительного процесса. Наиболее вероятной причиной парциального когнитивного дефицита в данном случае является социальная дезадаптация: изоляция, многочисленные длительные госпитализации, прерывистое обучение, «гиперопека» родителей, длительное снижение фона настроения и тревога по поводу возможных серьезных последствий заболевания.

М ^ О)

и н

внимание

аналитико-синтетические процессы

восприятие

психомоторная деятел ьность

О 1ч>

11Ш$

С\

£а Н

внимание

аналитико-синтетические процессы

восприятие

психомоторная деятельность

Й ^ Я ®

ю 4*. да со

внимание

аналитико-синтетические процессы

восприятие

психомоторная деятельность

тт

о Ю О 00

внимание

аналитикой синтетические процессы

восприятие

психомоторная деятельность

Рисунок 6. Длительность течения ювенильного артрита у детей разных возрастных категорий (п=130).

5 (16%)

(37%)

(17%)

14(33%)

п=42

14-16 лет

10 (31%)

11-13 лет

п=32

8 (19%)

13 (31%)

11=32

8-10 лет

6-7 лет

п=24

3 (13%)

0-3 года

17 (53%)

21 (87ЭД

4-6 лет

Ц 7-9 лет

> 10 лет

Таблица 2.Сравнительный анализ некоторых параметров когнитивных функций у детей

в возрасте 14-17 лет с различными вариантом ювенильного артрита.

Тест Показатель ЮА системный п=13 ЮА иолиарти-кулярный п=13 ЮА олигоартику- лярный п=10 Контрольная группа п=31

Внимание

Расширенная корректурная проба с одним (двумя) символами Успешные ответы, % 98,5±1,12 (96,6±1,4)2 98,8±1,2 (97,5±1,3)3 99,3±0,62 (98,5±0,9)2Л4 98,6±0,7 (96,9±1,4)4

Память

Мнемотест и Мнемотесг усложненный Среднее количество ответов на один СО, шт 4,9±0,72 (2,2±0,5) 4,5±0,82-' (2,1±0,3)3 5,2±0,42,3 (2,4±0,2)3 5,1±0,9 (2,4±0,4)

Среднее время воспроизведе ния СО, мс, 27384,4±8224, б2 (9912,8±1095, 1) 26185,1±1028 2 З3 (8502,3±2408, 5) 20532,6±5925, 82-1 (8932,7±2945, 8) 15430,8±8670, 8 (7630,0± 1693, 9)

Среднее время м/у реакциями во всей совокупности, мс 4682,6±1420,9 2 (3330,2±365,9) 4422,2±1560,6 3 (2876,9±798,9) 3442,1±1001,3 2^,4 (2986,5±979,3) 2777,5±639,54 (2540,6±565,6)

Психомоторная деятельность

Сложная сенсомоторна я реакция на звук Среднее моторное время, мс 452,2±255,82 373,2±228,8 359,6±181,82'4 265,1±91,74

Тепинг-тест на свет Средний интервал реакций, мс 183,8±24,62 166,9±21,0 156,9±11,02 151,0*20,1

Тепинг-тест на звук Средний интервал реакций, мс 168,3±14,82 170,3±16,32Л 158,4±8,02Л 150,5±20,1

Реакция на движущийся объект Точные реакции, % 87,7±10Д2 95,3±11,9 96,0±8,42 94,8± 11,5

Восприятие

Простая сенсомоторна я реакция на звук Латентное время ответа, мс 241,4±27,72 248,3±45,73 214,5±14,42'3 220,1±63,8

- достоверность данных р<0,05 при сравнении подгрупп детей с системным и полиартикулярным вариантами ЮА.

1 - достоверность данных р<0,05 при сравнении подгрупп детей с системным и олигоартикулярным вариантами ЮА.

3- достоверность данных р<0,05 при сравнении подгрупп детей с полиартикулярным и олигоартикулярным вариантами ЮА.

4- достоверность данных р<0,05 при сравнении подгруппы детей с олигоартикулярным вариантом ЮА и контрольной группой.

3.2 Влияние глюкокортикоидов на когнитивные функции детей с ювенильным артритом.

Анализ данных тестирования пациентов, которые получали гормональную терапию на протяжении не менее одного года, детей с ювенильным артритом, никогда получавших глюкокортикоиды (группа сравнения), и контрольной группы здоровых школьников показал, что в трех старших группах у детей, получавших глюкокортикоиды, ряд параметров когнитивных функций, был достоверно хуже, чем в группе сравнения (р<0,05). Наиболее существенным было нарушение кратковременной зрительной памяти, внимания и психомоторной деятельности. Однако, большинство параметров когнитивных функций в старших группах и все параметры в группе детей в возрасте 6-7 лет не имели достоверных различий с показателями здоровых школьников (рис 7).

Таким образом, статистически значимые изменения ряда параметров оперативной зрительной памяти, внимания и психомоторной деятельности у подростков, принимающих глюкокортикоиды более одного года, дают основание рассматривать гормональную терапию как дополнительный фактор развития парциальных когнитивных и нарушений у детей с ювенильным артритом.

Рисунок 7 Количественная характеристика достоверности параметров когнитивных функций в разных возрастных группах детей с ЮА, лечиышихся глюкокортикоидами.

ю ■ 8 в

4 ■ 2 -

„ .............

ш £

ГС

0 К 3 » I 9

1 I $

III я 1 С

? §

12 ■

10 -

8 ■

6 -

4 -

2 ■

Е У

ШШ

о ^

£ I

ё §

14-16 лет

8-10 лет

достоверные параметры

7 йп

•е.: 6

г 111

11-13 лет

14 ■

12 -10 -8 -6 -4 -2 -О +1

0*3

5 | 5

§ & а

6-7 лет

недостоверные параметры

Особенности психоэмоциональной сферы у детей с ювенильным артритом.

С помощью опросника диагностики уровня субъективного ощущения одиночества и теста Спилбергера-Ханнина было протестировано 42 ребенка с различными вариантами ювенильного артрита в возрасте 13-16 лет и 21 здоровый школьник того же возраста (контрольноая группа).

По результатам тестирования нарушения психо-эмоциональной сферы были обнаружены у 23 (54,7%) ребенка с ювенильным артритом и у 4 (19,0%) здоровых школьников (р<0,05).

Анализ результатов тестов показал, что уровень ситуативной, личностной тревожности и субъективного ощущения одиночества у детей, страдающих ювенильным артритом, достоверно преобладает над результатами здоровых школьников (рис. 8).

Т*

т *

¡V * ■ ч

-- % ГШ *

группа ЮА контрольная группа

□ низкий □ умеренный И высокий

* - р<0,05

Рисунок 8. Анализ уровня субъективного ощущения одиночества у больных ювенильным артритом (п=42).

Вместе с тем обнаружено, что, число детей с умеренным и высоким уровнем личностной тревожности высоко в обеих группах, что вероятно связано с повышенной предрасположенностью к тревоге, предполагающей восприятие достаточно широкого спектра ситуаций как угрожающих, характерной для подростков (рис. 9).

100

Личностная тревожность

Ситуативная тревожность

группа ЮА контрольная группа ЮА контрольная группа группа

I низкая тревожность 0 умеренная тревожность ЕЗ высокая тревожность

* - р<0,05

Рисунок 9 Анализ степени тревожности у больных ювенильным артритом по данным теста Спилбергера-Ханнина (п=42).

В результате проведенного анализа была установлена зависимость психо-эмоционального

состояния больных ювенильным артритом от формы заболевания. Она выражалась статистически значимым повышением уровней личностной тревожности и субъективного ощущения одиночества у детей с наиболее тяжелым системным вариантом артрита (р<0,05). Характерно, что ситуативная тревожность была значительно повышена при всех формах ювенильного артрита, это позволило сделать заключение о наличии у детей с ювенильным артритом таких дополнительных стрессогенных факторов, как длительная госпитализация и инвазивные манипуляции.

Также была обнаружена прямая корреляционная связь психо-эмоционального состояния больных ювенильным артритом и тяжести течения заболевания в виде достоверного повышения уровней личностной тревожности и субъективного ощущения одиночества при увеличении активности ювенильного артрита (таб.3).

Таблица 3. Степень тревожности по данным теста Спилбергера-Ханнина у больных с различной степенью активности ювенильного артрита и здоровых школьников._

Степень тревожности Активность 1 ст. (п=10) Активность 2 ст. (п=22) Активность 3 ст. (п=10) Контрольная группа (п=21)

Личностная тревожность

низкая 3 (30%) 2 (9%) 0 8 (38%)2И

умеренная 7 (70%) 17(77%) 6 (60%) 11 (52%)

высокая О5 3 (14%)6 4 (40%)5'е 2(10%)

Ситуативная тревожность

низкая 8 (80%)' 13 (59%)2 5 (50%)-' 20 (95%)'лз

умеренная 1 (10%) 9 (41%)2 5 (50%)3 1 (5%)2'3

высокая 1 (10%) 0 0 0

- достоверное различие (р< 0,05) между подгруппой с активностью ЮА I ст. и контрольной группой

" - достоверное различие (р< 0,05) между подгруппой с активностью 2 ст. и контрольной группой

3 - достоверное различие (р< 0,05) между подгруппой с активностью 3 ст. и контрольной группой

4 - достоверное различие (р< 0,05) между подгруппами с активностью 1 и 2 ст. '-достоверное различие (р< 0,05) между подгруппами с активностью 1 и 3 ст. 6 - достоверное различие (р< 0,05) между подгруппами с активностью 2 и 3 ст.

Достоверно установлено, что девочки с ювенильным артритом, обладают более высокой

личностной тревожностью по сравнению с мальчиками. Таким образом, тендерные различия могут служить фактором, отличающим реагирование детей, страдающих ювенильным артритом на болезнь.

4.1. Влияние глюкокортикоидов на психо-эмоииональную сферу детей с ювенильным артритом. Проведенный анализ данных тестирования пациентов, которые получали гормональную терапию на протяжении не менее одного года, детей с ювенильным артритом, никогда получавших глюкокортикоиды, и контрольной группы здоровых школьников, показал, что степень личностной тревожности достоверно повышена у детей, принимающих глюкокортикоиды (рис. 10).

Дети, Дето, не Контрольная Дето, Дето, не Контрольная

принимающие принимаюше группа принимающие принимающие группа ГК ГК ГК ГК

; Ш низкая тревожность И умеренная тревожность О высокая тревожность |

* - р<0,05

Рисунок 10 Влияние терапии глюкокортикоидами на степень тревожности больных ЮА по данным теста Спилбергера-Ханнина.

Значимого изменения степени ситуативной тревожности и уровня субъективного

ощущения одиночества у детей, находящихся на длительной гормональной терапии.

обнаружено не было, хотя отмечена тенденция к повышению этих параметров у данной группы пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми проявлениями психоневрологической патологии у детей с ювенильным артритом являются головная боль (36,5%), парциальный когнитивный дефицит (37,7%) и нарушения психо-эмоциональной сферы (54,7%).

2. Головная боль была наиболее распространенным видом неврологической патологии у детей с ювенильным артритом. Установлены пять типов головной боли: краниоцервикалгии (54%), головная боль, связанная с неинфекционным воспалительным заболеванием (45%), головная боль на фоне артериальной гипертензии (40%), головная боль, связанная с нарушением гомеостаза (интоксикация) (46%), головная боль напряжения (43%), сочетание нескольких видов цефалгий (68%).

3. Головная боль при ювенильном артрите имеет различный генез: для системного варианта заболевания наиболее характерны цефалгии, обусловленные нарушением гомеостаза и стероидной артериальной гипертензией; для полиартикулярного варианта - краниоцервикалгии, возникающие вследствие поражения шейного отдела позвоночника, для олигоартрита - головная боль напряжения.

4. Частота возникновения цефалгий не зависела от длительности и степени активности течения ювенильного артрита, и прямо коррелировала с вариантом его течения, достигая максимальных значений при системной форме заболевания (р<0,05).

5. У детей с ювенильным артритом имели место достоверные парциальные нарушения когнитивных функций, спектр и степень выраженности которых были различны в зависимости от возраста. У пациентов младшего возраста сильнее страдало восприятие, у подростков - процессы концентрации и переключения внимания, памяти и аналитико-синтетической деятельности. Статистически значимый дефицит психомоторной деятельности был характерен для всех возрастных групп и обусловлен нарушением двигательной функции вследствие суставного синдрома.

6. Степень выраженности когнитивных нарушений зависела от длительности и варианта течения ювенильного артрита. Выраженные когнитивные нарушения выявлялись у детей старших возрастных групп с длительностью болезни более 4 лет; умеренные и минимальные - у пациентов в возрасте 6-7лет и 8-10 лет с длительностью болезни менее 3 лет. Когнитивные функции наиболее страдали у детей с тяжелым системным вариантом ювенильного артрита. Показатели, характеризующие оперативную зрительную память, психомоторную деятельность, у этих пациентов были достоверно хуже, чем у больных олигоартритом.

7. У детей с ювенильным артритом статистически значимо нарушена психоэмоциональная сфера, что проявлялось повышением уровня личностной и ситуативной тревожности, субъективного ощущения одиночества. Степень личностной тревожности чаще была повышена у девочек-подростков, у пациентов с высокой активностью заболевания и при системном варианте ювенильного артрита; уровень субъективного ощущения одиночества - у больных всеми вариантами ювенильного артрита, протекавших с высокой активностью и пациентов с системным ювенильным артритом; степень ситуативной тревожности - при И-Ш степени активности процесса вне зависимости от формы болезни.

8. Длительное лечение глюкокортикоидами негативно влияет на когнитивную и психоэмоциональную сфер)" детей с ювенильным артритом. У пациентов, лечившихся глюкокортикоидами более одного года, были достоверными нарушения кратковременной зрительной памяти, внимания, психомоторной деятельности и увеличение уровня личностной тревожности.

Практические рекомендации

• В диагностике и лечении головных болей у детей с ювенильным артритом показан дифференцированный подход. В плане ведения больных необходимо учитывать вариант и тяжесть течения заболевания, а также степень интоксикации. Показано систематическое измерение артериального давления, исследование кровотока и структуры шейного отдела позвоночника при его поражении.

• Для оптимизации образовательной программы детей, страдающих ювенильным артритом, показано динамическое исследование их когнитивных функций. При значительно выраженном нарушении последних целесообразно проведение курсов ноотропной терапии.

• В условиях первичного поступления в стационар или длительной госпитализации ребенку с ювенильным артритом и его родителям необходима профессиональная психологическая помощь с целью формирования правильного отношения к заболеванию, установки на помощь врачу и выздоровление.

• В связи с возможным формированием парциального дефицита когнитивных функций, назначение глюкокортикоидов больным ювенильным артритом должно осуществляться по строгим показаниям.

Публикации по теме диссертации

1. Подклетнова Т.В., Алексеева Е.И., Кузенкова Л.М. Спектр неврологической симлтоматики у детей с ювенильным ревматоидным артритом. // Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М. 2008 - С.266.

2. Подклетнова Т.В., Алексеева Е.И., Кузенкова Л.М. Структура головных болей у детей с ювенильным ревматоидным артритом // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» - М. -2008-С. 106.

3. Подклетнова Т.В., Алексеева Е.И., Кузенкова Л.М., Чистякова Е.И. Сравнительный анализ головных болей у детей с полиартикулярным вариантом ювенильного ревматоидного артрита и юношеским анкилозирующим спондилоартритом // Материалы V съезда ревматологов России - М. 2008 - С.89.

4. Подклетнова Т.В., Алексеева Е.И., Кузенкова Л.М. Психоневрологические аспекты ювенильного ревматоидного артрита (обзор литературы) // «Вопросы современной педиатрии» - 2009 - т.8 - №1 - с. 46-51.

5. Подклетнова Т.В., Алексеева Е.И., Кузенкова Л.М. Особенности головных болей у детей с ювенильным артритом// «Вопросы современной педиатрии» - 2009 - т.8 -№3-с. 27-34.

Подписано в печать 20 января 2011 г.

Исполнено 20 января 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,40 п. л.

Тираж 120 экз.

Заказ №200111336

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

Ы1р:/Л\лу\\'.ишуегрпп1 ги

Оглавление диссертации Подклетнова, Татьяна Владимировна :: 2011 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Клинические проявления неврологических симптомов при ювенильном артрите

1.2. Психо-эмоциональные проблемы и когнитивная сфера у детей с ЮА 15 1.3 Возможные механизмы нарушения когнитивной и психо-эмоциональной сфер у детей с ЮА

1.4. Когнитивные функции и современные методы их оценки

1.5 Тестовые компьютерные системы

Глава П. Материалы и методы исследования

Глава III. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Глава IV. Особенности головной боли у детей с ювенильным артритом

Глава V. Нарушение когнитивных функций у детей с ювенильным артритом

5.1. Когнитивные функции у пациентов с ЮА 14-17 лет

5.1.1. Общая характеристика когнитивных функций в данной возрастной группе

5.1.2. Влияние глюкокортикоидов на когнитивные функции детей 14-17 лет с ювенильным артритом

5.2. Когнитивные функции у пациентов с ЮА 11-13 лет

5.2.1. Общая характеристика когнитивных функций в данной возрастной группе

5.2.2. Влияние глюкокортикоидов на когнитивные функции детей 11-13 лет с ювенильным артритом

5.3. Когнитивные функции у пациентов с ЮА 8-10 лет

5.3.1. Общая характеристика когнитивных функций в данной возрастной группе

5.3.2. Влияние глюкокортикоидов на когнитивные функции детей 8-10 лет с ювенильным артритом

5.4. Когнитивные функции у пациентов с ЮА 6-7 лет

5.4.1. Общая характеристика когнитивных функций в данной возрастной группе

5.3.2. Влияние глюкокортикоидов на когнитивные функции детей 6-7 лет с ювенильным артритом

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Подклетнова, Татьяна Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы.

В последние годы проблемы детской ревматологии привлекают к себе все больше внимания в связи с высокой первичной заболеваемостью и ранней инвалидизацией. Ревматические болезни — гетерогенная группа тяжелых, иммуноагрессивных, неуклонно прогрессирующих заболеваний с неизвестной этиологией и сложным патогенезом [2, 3].

Ювенильный артрит (ЮА) - одна из наиболее частых ревматических патологий у детей. В разных странах распространенность ЮА составляет от 0,05 до 0,6%, первичная заболеваемость - от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет [28, 61].

Наряду с системной красной волчанкой, системной склеродермией, различными формами васкулитов ЮА относится к ревматическим заболеваниям, которые могут привести к неврологическим осложнениям, ограничивающим уровень физической и социальной активности, что снижает качество жизни больных [9, 19, 64, 86, 96, 104, 114]. Поражение нервной системы при ЮА включает головную боль различного генеза, вегетативную дисфункцию, астено-невротические проявления, реже нейропатии, компрессионные поражения спинного мозга и периферических нервов (туннельные синдромы), крайне редко церебральные васкулиты. Однако, распознавание поражения ЦНС у больных ЮА часто представляет значительные трудности, так как в клинической картине, как правило, превалируют симптомы поражения суставов и внутренних органов. В отличие от системной красной волчанки или системных васкулитов, при которых неврологические осложнения чаще развиваются остро и могут быть причиной тяжелого состояния больного вплоть до летального исхода, степень выраженности неврологических проявлений ЮА гораздо меньше. В то же время неврозы, хроническая головная боль, вегетативные нарушения, когнитивный дефицит, оказывают значительное влияние на степень активности ребенка, ухудшая его социальную адаптацию и в конечном итоге - качество жизни.

Являясь хроническим, неуклонно прогрессирующим заболеванием, требующим регулярного обследования и длительного лечения, ЮА часто приводит к невротизации больных, развитию у них астенических проявлений, повышенной тревожности, эмоционального напряжения, парциальных нарушений когнитивных функций и, как следствие, трудностям в общении со здоровыми сверстниками и родителями, т.е. социальной дезадаптации [15, 43, 110]. Состояние когнитивной и психо-эмоциональной сферы больных ЮА - еще один аспект, требующий внимания врачей, медицинского персонала больниц, ближайшего окружения данной группы детей.

Исследование нарушений когнитивной сферы у данной группы детей важно, так как позволяет выявить их причины и максимально компенсировать или предотвратить их возникновение. Изучение личностных особенностей детей, страдающих ЮА, раскрывает их внутренние переживания, позволяет установить контакт между ребенком, его семьей и врачом, и, следовательно, подразумевает использование в комплексной терапии психологических методов реабилитации, без чего невозможно эффективное лечение.

Таким образом, несмотря на наличие ряда психоневрологических проблем с потенциально возможной социальной дезадаптацией детей, страдающих ЮА, патология нервной системы у данной группы больных изучена недостаточно. В современной научной литературе приводятся данные о неврологических проявлениях системной красной волчанки, системного склероза, дерматомиозита, васкулитов. Напротив, публикации, посвященные поражению нервной системы, когнитивной и психо-эмоциональной сфер у детей с ювенильным артритом крайне редки, что подтверждает актуальность и целесообразность данного исследования.

Цель настоящего исследования - установить особенности неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных с различными вариантами ювенильного артрита.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту развития неврологических, когнитивных и психоэмоциональных нарушений у больных ювенильным артритом.

4. Определить особенности психо-эмоциональной сферы у больных ювенильным артритом в зависимости от формы, длительности течения заболевания, тяжести воспалительного процесса.

5. Изучить влияние глюкокортикоидной терапии на когнитивные функции и психо-эмоциональную сферу детей с ювенильным артритом.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном контингенте больных (178 детей) была установлена частота развития неврологической патологии (48,9%), парциального когнитивного дефицита (37,7%) и нарушений психоэмоциональной сферы (54,7%) при ювенильном артрите.

Было установлено, что головная боль при различных вариантах ювенильного артрита имеет свой генез и особенности течения. Так для системного варианта заболевания были наиболее характерны цефалгии, обусловленные нарушением гомеостаза и стероидной артериальной гипертензией; для полиартикулярного варианта - краниоцервикалгии, возникающие вследствие поражения шейного отдела позвоночника, для олигоартрита - головная боль напряжения. Выявлено, что частота возникновения головной боли зависела от варианта течения ювенильного артрита и наиболее часто наблюдалась при системной форме заболевания.

Установлено, что степень выраженности когнитивных нарушений зависела от длительности и варианта течения ювенильного артрита. Выраженные когнитивные нарушения выявлялись у детей старших возрастных групп с длительностью болезни более 4 лет; умеренные и минимальные — у пациентов в возрасте 6-7лет и 8-10 лет с длительностью болезни менее 3 лет. Также было выявлено, что при наиболее тяжелом системном варианте ювенильного артрита показатели, характеризующие оперативную память, психомоторную деятельность, процессы анализа и синтеза были достоверно хуже результатов детей с олигоатритом.

На репрезентативной группе пациентов (42 человека) в возрасте 13-16 лет были изучены особенности психо-эмоциональной сферы детей с ювенильным артритом. Выявлено статистически значимое преобладание тревожности и субъективного ощущения одиночества у данной группы больных. Наиболее значимые достоверные изменения этих показателей I имели место у детей с системным вариантом ювенильного артрита, с высокой активностью заболевания.

Оценено влияние глюкокортикоидной терапии на когнитивные функции и психо-эмоциональную сферу детей с ювенильным артритом. Показано, что длительное лечение глюкокортикоидами негативно влияет на когнитивную и психо-эмоциональную сферу детей с ювенильным артритом. Нарушения когнитивной и психо-эмоциональной сферы у этого контингента больных проявлялись достоверным нарушением кратковременной зрительной памяти, внимания, психомоторной деятельности и увеличением I уровня личностной тревожности.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования было установлено, что за распространенной среди больных ювенильным артритом жалобой на головную боль скрыто несколько видов цефалгий, встречающихся с различной частотой в зависимости от формы заболевания. Механизм возникновения каждого варианта головной боли обуславливает некоторые особенности их диагностики и индивидуальную тактику лечения (контроль артериального давления и применение антигипертензивных препаратов при головной боли, связанной с артериальной гипертензией; исследование структуры и функциональной активности шейного отдела позвоночника и использование в терапии лечебной физкультуры, массажа, сосудистых препаратов при краниоцервикалгиях; лечение основного заболевания при наличии головной боли, связанной с , нарушениями гомеостаза (интоксикацией)).

Пациенты, страдающие ювенильным артритом, имеют особенности психо-эмоциональной сферы и нуждаются в психологической поддержке как в периоды госпитализации в стационар, так и повседневной жизни. Необходимо обеспечить им профессиональную психологическую помощь, а также обучить медицинский персонал и родителей* оптимальному взаимодействию с ребенком. Правильное осознание заболевания, как больным, так и его родителями, принятие необходимости проведения обследования и лечения и позитивный настрой на него помогут ребенку с ювенильным артритом, адаптироваться как в группе (больница, семья), так в последующем и в социальной жизни.

В связи с доказанным влиянием глюкокортикоидов на когнитивные функции и психо-эмоциональное состояние больных ювенильным артритом необходим более тщательный подбор* базисной противоревматической терапии, назначение гормональной терапии по жестким показаниям.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных с ювенильным артритом"

Выводы

5. У детей с ювенильным артритом имели место достоверные парциальные нарушения когнитивных функций, спектр и степень выраженности которых были различны в зависимости от возраста. У пациентов младшего возраста сильнее страдало восприятие, у подростков - процессы концентрации и переключения внимания, памяти и аналитико-синтетической деятельности. Статистически значимый дефицит психомоторной деятельности был характерен для всех возрастных групп и обусловлен1 нарушением: двигательной функциш вследствие суставного! синдрома:

6i, Степень, выраженности? когнитивных: нарушений; зависела;. от длительности« и* варианта! течения? ювенильного артрита;. Выраженные когнитивные: нарушения? выявлялись у детей? старших возрастных групп с длительностью болезни более 4 лет; умеренные и минимальные - у пациентов^ В; возрасте: 6-7лет; m 8-10 , летх: длительностью v болезни: менее 3 лет. Когнитивные: функции» наиболее страдали у детей: с тяжелым' системным вариантом ювенильного- артрита: Показатели, характеризующие оперативную зрительную память,, психомоторную деятельность^ у этих пациентов были« достоверно хуже, чем у. больных олигоартритом.

7; У детей- с ювенильным. артритом статистически? значимо нарушена: психо-эмоциональная сфера, что проявлялось повышением уровня« личностной и сигуативной тревожности, субъективного ощущения одиночества/Степеньличностнойтревожностичащебылаповышенау девочек-подростков, у пациентов с высокой активностью заболевания и при системном варианте ювенильного ^артрита; уровень субъективного ощущения одиночества - у больных всеми вариантами ювенильного артрита, протекавших с высокой активностью и пациентов с системным ювенильным. артритом; степень ситуативной тревожности — при II-III степени активности процесса вне зависимости от формы болезни. ■ ■'•"■''

8. Длительное лечение глюкокортикоидами негативно?: влияет на: когнитивную и психо-эмоциональную- сферу детей с ювенильным артритом. У пациентов, лечившихся глюкокортикоидами более одного года, были достоверными нарушения кратковременной зрительной памяти, внимания; психомоторной деятельности и увеличение уровня личностной тревожности.

Практические рекомендации

В диагностике и лечении головных болей у детей с ювенильным артритом показан дифференцированный подход. В плане ведения больных необходимо учитывать вариант и тяжесть течения заболевания, а также степень интоксикации. Показано систематическое измерение артериального давления, исследование кровотока и структуры шейного отдела позвоночника при его поражении. Для оптимизации образовательной программы детей, страдающих ювенильным артритом, показано динамическое исследование их когнитивных функций. При значительно выраженном нарушении 1 последних целесообразно проведение курсов ноотропной терапии. В условиях первичного поступления в стационар или длительной госпитализации ребенку с ювенильным артритом и его родителям необходима профессиональная психологическая помощь с целью формирования правильного отношения к заболеванию, установки на помощь врачу и выздоровление.

В связи с возможным формированием парциального дефицита когнитивных функций, назначение глюкокортикоидов больным ювенильным артритом должно осуществляться по строгим показаниям. ■■ . 161 ■ , ; ' Приложение 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ (МКГБ -П).

Код: МГКБ - II Код мкб; Диагноз

1. . . G 43 Мигрень

21 - , v. 2.1 , 2.2 ■'.•■■' : 2.3 ; ■ 2.4 ' G44.2'. Головная боль напряжения (ГБН) Нечастая* эпизодическая ГБН* ' , . Частая эпизодическая ГБН ' Хроническая ГБН ' Возможная ГБН . •

3. , . G44.0 Пучковая (кластерная) головная боль и другие; тригемиальные автономные (вегетативные) цефалгии

4. - G 44.80 Другие первичные головные боли.

5. ■ ■■" • G44.88 .' Головные боли* связанные с травмой головыш/или шеи.

6. G44.81 Головные боли, связанные с поражениями сосудов головного мозга. '

7. • 7.1. 7.2. - •. 7.3. 7.4. 7.5: 7.6. 7.7. 7.8: G44;82 Головные боли, связанные с несосудистымш внутричерепными поражениями; Головная боль, связанная с: высоким давлением ликвора! Головная боль, связанная с низким давлением ликвора Головные боли, связанные с неинфекционными воспалительными заболеваниями* Головные боли; связанные с внутричерепное опухолью?. Головная^боль, связанная синъекциейвоболочечное. пространство Головная;боль, связанная с эпилептическим припадком; Головная боль, связанная с мальформацией Киари 1 типа Синдром транзиторнойголовной боли с неврологическими проявлениями (Syndrome of fransientiHeadache and Neurological:

8. G44.83' Deficits with cerebrospinal cerebrospinal fliud Lymphocytosis (HaNDL)). ' , ' ^ Головные боли,' связанные с различнымивеществамиили их отменой.

9. G44.82 Головные боли, связанные с инфекциями

10. 10.1 10.1.1. 10.1.2. 10.1.3. 10.2: G44;88 Головные болщ связанные с нарушениемтомеостаза Головная боль, связанная с гипоксией и/или гиперкапнией Высотная головная боль Головная боль ныряльщиков Головная боль, связанная; с сонными апноэ Головная боль при гемодиализе

10.3. Головная боль, связанная с артериальной гипертензией

10.3.1. Головная боль, связанная с феохромоцитомой

10.3.2. Головная боль, связанная с гипертоническим кризом без гипертонической энцефалопатии

10.3.3. Головная боль, связанная с гипертонической энцефалопатией

10.3.4. Головная боль, связанная с преэклампсией

10.3.5: Головная боль, связанная с эклампсией

10.3.6. Головная боль, связанная с острым повышением артериального давления в ответ на прием различных веществ

10.4. Головная боль, связанная с гипотиреозом

10.5. Головная боль, связанная с голодом

10.6. Головная боль при заболеваниях сердца (ишемии миокарда)

10.7. Головные боли, связанные с другими нарушениями гомеостаза

11. в44.84 Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица.

11.1 Головная боль, связанная с патологией костей черепа

11.2 Головная боль, связанная с патологией в области шеи

11.2.1. Цевикогенная головная боль

11.2.2. Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом

11.2.3. Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией

11.3. Головная боль, связанная с патологией глаз

11.3.1. Головная боль, связанная с острой глаукомой

11.3.2. Головная боль, связанная с нарушениями рефракции

11.3.3. Головная боль, связанная с косоглазием (скрытым или явным)

11.3.4. Головная боль, связанная с воспалительными заболеваниями глаз Головная боль, связанная с патологией ушей

11.4.

11.5. Головная боль, связанная с патологией носовых пазух

11.6. Головная боль, связанная с патологией зубов, челюстей и связанных с ними структур

11.7. Головная или лицевая боль, связанная с патологией височно-нижнечелюстного сустава

11.8. Головная боль, связанная с другими патологическими процессами в области носа, пазух, зубов, ротовой полости или других структурах черепа и шеи.

12. 1*51 Головные боли, связанные с психическими заболеваниями

Х244.847, Краниальные невралгии и центральные причины лицевой

13. С44.848 в44.85 боли

14. И51 Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

Отметьте, пожалуйста, на прямой линии точкой силу вашей боли

0123 4567 8 9 10 отсутствие слабая умеренная сильная максимально возможная

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Подклетнова, Татьяна Владимировна

1. Александров, Ю.И., Введение в системную психофизиологию. Психология XXI века. 2003: Москва, с.39-85.

2. Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Бзарова Т.М. -Ювенильный ревматоидный артрит: учебно-методическое пособие. М., 2004;- 134 с.

3. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: рук. для врачей, преподавателей, научн. сотр./ Под общ. ред. А,А. Баранова.-. М.: ВЕДИ, 2007.-.368 с.

4. Альманах психологических тестов. 1995, Москва, с. 112-116.

5. Анохин, П.К., Биология и нейрофизиология условного рефлекса. 1968, Москва: "Наука", 548 с.

6. Беляускайте Р.Ф. // Психологические особенности детей, больных ювенильным ревматоидным артритом и их психологическая коррекция: Автореф. дис. канд. психол. наук. Санкт-Петербург, 1985.-24 с.

7. Беляускайте Р.Ф., Буткявичене Р. Психологические особенностидлительно болеющих детей, влияющие на их адаптацию в санатории //i

8. Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения детей с некурабельными заболеваниями. М., 1988. - с. 59.

9. Викторов В.А., Е.В. Матвеев Приборы и комплексы для психофизиологических исследований. Исследования, разработка,применение. 2002, Москва: ЗАО "ВНИИМП-ВИТА". 228 с.

10. Герман Э., Прусиньски А. Неврологические синдромы в клиникевнутренних болезней. Варшава - Польское государственное медицинское издательство, 1971; с.107-124. Ю.Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография.— Л., 1990., 229 с.

11. П.Грачев Ю.В. Диагностика неврологических проявлений системныхревматических заболеваний: Краткое практическое руководство для неврологов, ревматологов и терапевтов под ред. ак. РАМН Насоновой1. В.А.- М. 2006, 47 с.

12. Григорьева, Л.П., Дети со сложными нарушениями развития.

13. Психофизиологические исследования. 2006, Москва: Издательство "Экзамен". 352 с.

14. Гурьева В.А. Психогенные расстройства у детей и подростков. М., 1996.- 202 с.

15. Детская ревматология: Руководство для врачей Под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. - М.: Медицина, 2002 — 336 с.

16. Джое Ю.С. Психоэмоциональные особенности у детей с ювенильными хроническими артритами — Автореферат диссертации на соискание уч. степени канд. мед. наук Москва 2001г. 26 с.

17. Дзюба, C.B., Состояние когнитивных функций при эпилепсии у детей. 1998: Москва. с. 227.

18. Заболевания периферической нервной системы. Руководство для врачей. — Под ред. А.К. Эсбери, Р.У. Джиллиата. Пер. с англ. - М.: Медицина. -1987.-е. 195-224.18.3еньковский В.В. Психология детства. Екатеринбург: Деловая книга, 1995.-347 с.

19. Карташева В.И. Критические состояния и неотложная терапия при диффузных болезнях соединительной ткани у детей М, «Информатик», 1995г. - 236 с.

20. Кассиль В.Г. Мотивация как фактор формирования поведения в онтогенезе // Физиология поведения. Л.: Наука, 1987. - с. 130-169.

21. Кирдяшкина М.А. Эффективность коррекции когнитивных нарушений у детей с минимальной церебральной дисфункцией Автореферат диссертации на соискание уч. степени канд. мед. наук Москва 2001г., 28 с.

22. Коломиец A.M. Психологическая характеристика личности подростков, больных ревматоидным артритом // Охрана здоровья детей и подростков:республиканский межведомственный сборник МЗ УССР. Киев, 1991. -выпуск 22. - с. 40-42.

23. Кочюнас Р., Гуобис Г. Психологические аспекты ревматоидного артрита: обзор // Ревматология. 1983. - № 1.-е. 60-67.

24. Левис Ш., Левис Ш.К. Ребенок и стресс. Спб.: Пресс, 1997. - 208 с.

25. Логачева Е.А. Диагностика и лечение неврологических нарушений у больных рематоидным артритом: методические рекомендации.- Под ред. A.B. Завьялова - Курск 1983 - 12 с.

26. Логачева Е.А. Изменения нервной системы у больных ревматоидным артритом — автореферат диссертации на соискание уч. степени канд. мед. наук Москва 1984г 26 с.

27. Логинова Е.Ю. Взгляд ревматолога-интерниста на терминологию, классификацию и нозологическую диагностику ювенильного артрита// Научно-практическая ревматология,- 2001. №2 -с. 21-30.

28. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: «Академия» 2008, с. 88-128.

29. Макулова, Н.Д., Состояние когнитивных функций у детей в йоддефицитном регионе. 2002: Москва. с. 122.

30. Мамайчук И.И., Лапкин Ю.А., Лихачева Е.С. Некоторые особенностиличности детей, больных ревматоидным артритом. Ревматология. 1986.-№ 4.-е. 38-41.

31. Маслова О.И., В.М. Студеникин C.B. Балканская Применение препарата ПАНТОГАМ® сироп для улучшения когнитивных функций у детей. 2006, ПИК-ФАРМА: Москва 24 с.

32. Международная классификация головных болей (МКГБ-П). Лечение нервных болезней. 2003. - №4. - С. 4-8.

33. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1989. - с. 6.

34. Немковский, И.Б., Состояние когнитивных функций у детей школьного возраста с психогенной головной болью. 1997: Москва. с. 112.

35. Парфенов В. А. Неврологические расстройства при соматических заболеваниях и беременности. Болезни соединительной ткани. В кн. Болезни нервной системы: Руководство для врачей Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина 2001'. - Т.2. - с. 337-341.

36. Ревматические болезни Под редакцией ак. РАМН Насоновой В.А., д.м.н. Бунчука Н.В., М.: Медицина - 1997 - 272с.

37. Римон Р. Ревматоидный артрит. М., 1983. - 305 с.

38. Скугарь Ю.М. Клинический анализ и патогенетические аспектыневрологических расстройств при ревматоидном артрите автореферат диссертации на соискание уч. степени канд. мед. наук Саратов 2006г; 21с.

39. Томилова А.Ю.1 Изменения когнитивной сферы у детей с аллергическим ринитом и-обоснование комплексной терапии Автореферат диссертации на соискание уч. степени канд. мед. наук Москва 2001г. - 28 с.

40. Толстов В.Г., Толстов В.В. Фактор семьи в формировании девиантного поведения и психической патологии у детей и подростков. Дети севера: образование и здоровье. Материалы международной научно-практической конференции. - Архангельск, 1999. - с. 99-100.

41. Фролов, Б.С., В. А. Дехерт, В.Э. Пашковский, Психиатрический терминологический словарь. 2004, Санкт-Петербург: Издательский дом СПбМАПО.- 132 с.

42. Яковлева Л.В. Взаимосвязь нервной, иммунной и эндокринной систем при ювенильном ревматоидном артрите, особенности психо-вегетативного статуса и пути его коррекции.- афтореферат диссертации на соискание уч. степени канд. мед. наук Москва - 1999г; 137 с.

43. Aghighi Y., Attarod L., Javanmard M. Efficacy of methylprednisolone pulse therapy in children with rheumatoid arthritis// Clin. Rheumatol. 2008 - Vol. 27, №11, -P. 1371-1375.

44. Arakawa K, Kira J, Kobayashi T. Central nervous system involvement in amyloid A type amyloidosis// J Neurol Sci 1996 Oct;142(l-2):157-9.

45. Bathon JM, Moreland LW, DiBartolomeo AG. Inflammatory central nervous system involvement in rheumatoid arthritis// Semin Arthritis Rheum. -1989 — May, Vol. 18, N 4, P. 258-266.

46. Beales J.G., Holt P.J., Keen J.H., Mellor V.P. Children with juvenile chronic arthritis: their beliefs about illness and therapy // Ann. Rheum. Dis. -1983. Vol. 42, N 5. - P. 481-486.

47. Bender BG, Lerner JA, Poland JE. Association between corticosteroids andipsychological change in hospitalized asthmatic children// Ann Allergy. 1991 May, Vol 66, N 5, P. 414-419.

48. Bermound B, Suracho S, Lok A. Memory functions in prednisone-treated kidney transplant patients// Clin. Transplant 2005 Aug, Vol. 19, N 4, P. 512-7.

49. Brace M.J., Scott Smith M., McCauley E. Family reinforcement of illness behavior: a comparison of adolescents with chronic fatigue syndrome, juvenile arthritis, and healthy controls // J. Dev. Behav. Pediatr. 2000. - Vol. 21, N5.-P. 332-339.

50. Brown ES, Beard L, Frol AB, Rush AJ. Effect of two prednisone exposures on mood and declarative memory// Ann N Y Acad Sci. 2009. 1179, P. 41-55.i

51. Brown ES. Effects of glucocorticoids on mood, memory, and the hippocampus. Treatment and preventive therapy// Annals of the New York Academy of Sciences, 2009. - Vol. 1179, N 1, P. 41-55.

52. Brown ES, Vera E, Frol AB et al. Effects of chronic prednisone therapy on mood and memory//. J Affect Disod. 2007 Apr;99(l-3):279-83. Epub 2006 Oct 9

53. Brunner R, Schaefer D et al. Effect of corticosteroids on short-term and»long-term memory//Neurology 2005 Jan 25;64(2):335-7.

54. Butts C, Sternberg E. Different approaches to understanding autoimmune rheumatic diseases: the neuroimmunoendocrine system// Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004 Apr; 18(2): 125-39.

55. Carbajal-Rodrigues L, Perea-Martinez A. Neurologic involvement in juvenile rheumatoid arthritis// Bol Med Hosp Infant Mex. 1991 - Jul; Vol 48, N 7.- P 502-8.

56. Chowdhry V, Kumar N, Lachance DH, Salomao DR, Luthra HS. An unusual presentation of rheumatoid meningitis// J Neuroimaging. -2005- -Jul; Vol. 15, N3, P. 286-288.

57. Coluccia D, Wolf OT, Kollias S, Roozendaal B, Forster A, de Quervain DJ. Glucocorticoid therapy-induced memory deficits: acute versus chronic effects// J Affect Disord. 2007 Vol/ 99, N 1-3, P. 279-83.

58. Culy CR, Keating GM. Spotlight on etanercept in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and juvenile rheumatoid arthritis// BioDrugs. 2003;Vol 17, N 2,-P139-145.

59. Deborah P M Symmons // XIV EULAR Congr Rheumatol Glasgow 6-11 June 1999, Speakers abstracts, abst I P I.

60. De Marco G., Gerloni V., Pontikaki I et al. Long-term evaluation of infliximab in the treatment of persistently active juvenile idiopathic arthritis refractory to conventional therapy// Reumatismo. 2007 - V. 59, №1, - P. 50-56.

61. Denault A, Dimopoulos MA, Fitzcharles MA Meningoencephalitis and peripheral neuropathy complicating adult Still's disease// J Rheumatol 1990 May, Vol 17, N 5, P. 698-700.

62. Duzova A, Bakkaloglu A. Central nervous system involvement in pediatric rheumatic diseases: current concepts in treatment// Curr Pharm Des. 2008; Vol 14, N13, P. 1295-301.

63. Edmeads J. Headache of cervical origin// Rev Prat. -1990 -Feb, Vol. 40 N. 5, -P. 399-402.

64. Engstrom AL, Wanman A, Johansson A, Keshishian P, Forsberg M. Juvenile arthritis and development of symptoms of temporomandibular disorders: a 15-year prospective cohort study// J Orofac Pain. -2007 Spring, Vol. 21, N. 2, P. 120-126.

65. Ennet ST, DeVellis BM et al. Disease experience and psychological adjustment in children with juvenile rheumatoid arthritis: children' s versus. Mothers reports// J Pediatr Psychol. 1991 - Oct; Vol. 16, N. 5, - P. 557-68.

66. Feldman R, Weglage J et al. Systemic juvenile rheumatoid arthritis: cognitive function and social adjustment)// Ann Neurol 2005 Oct;58(4):605-9.

67. Fietta P, Fietta P, Delsante G. Central nervous system effects of natural and synthetic glucocorticoids// Psychiatry Clin Neurosci. 2009 - Vol. 63, N 5, P. 613-622.

68. Flato B., Sorskaar D., Vinje O. Measuring disability in early juvenile rheumatoid arthritis: evaluation of a Norwegian version of the childhood Questionnaire // J. Rheumatol. 1998. - Vol 25, N 9, P. 1851- Health Assessment 1858.

69. Fried JA, Athreya B, Gregg JR, Das M, Doughty R. The cervical spine in juvenile rheumatoid arthritis. // Clin Orthop Relat Res. 1983 - Oct, Vol. 179, P. 102-6.

70. Gartstein M.A., Short A.D., Vannatta K., Noll R.B. Psychosocial adjustment of children with chronic illness: an evaluation of three models // J. Dev. Behav. Pediatr. 1999.-Vol. 20, N3, P. 157-163.

71. Geenen R, Van Middendorp H, Bijlsma JW. The impact of stressors on health status and hypothalamic-pituitary-adrenal axis and autonomic nervous system responsiveness in rheumatoid arthritis// Ann N. Y. Acad. Sci. 2006 Jun; Vol. 1069, P. 77-97.

72. Hensinger RN, DeVito PD, Ragsdale GG. Changes ins the cervical; spine in juvenile rheumatoid arthritis// X Bone Joint Surg Am. 1986 - Feb; Vol. 68, N. 2, P. 189-98.

73. Huden A Si Kuis W, Sinnema G Psychological, behavioral and social adjustment in children and adolescents, with juvenile rheumatoid5 arthritis// Ann Rheum Dis 2000 - Vol. 59, P.276-282. . ; , ;

74. Huygen A.C., Sinnemai, G. Psychological and, social aspects of juvenile chronic arthritis // J. Kindergeneeskd. 1991. - Vol. 59, N 5. - P. 173-178.

75. Jacobs J.C: Pediatric rheumatology for the practitioner // Springer-Verlag Inc. New-York, -1993. - P. 231-359.

76. Jennifer Reiter-Purtill, Cynthia A. Gerhardt et al. A controlled > longitudinal study of the social functioning of children with juvenile rheumatoid arthritis// J Pediatr Psychol. — 2003^ N; 1,.P; 17-28.

77. Keenan PA, Jacobson MW, Soleymani RM, et al. Commonly used therapeutic doses of glucocorticoids impair explicit memory// Ann N Y Acad Sei -1995-Vol. 761, P. 400-402.

78. Keersmaekers A, Truyen L, Ramon F, Cras P, De Clerck L, Martin JJ. Cervical myelopathy due to rheumatoid arthritis. Case report and review of the literature// ActaNeurol Belg. 1998 Sep; Vol. 98, N. 3, P. 284-288.

79. Kim RC. Rheumatoid disease with encephalopathy// Ann Neurol. -1980 Jan; Vol 7, N 1, P. 86-91.

80. Laiho K, Savolainen A, Kautiainen H, Kekki P, Kauppi M. The cervical spine in juvenile chronic arthritis // Spine J. 2002 - Mar-Apr, Vol. 2, N 2- P. 89-94.

81. Loh WF, Hussain IM, Soffiah A, Lim YN. Neurological manifestations of children with systemic lupus erythematosus // Med J Malaysia. 2000 - Dec; Vol. 55, N4.- P. 459-63.

82. Lowy MT, Gault L, Yamamoto BK (1993): Adrenalectomy attenuates stress-induced elevations in extracellular glutamate concentrations in the hippocampus // J Neurochem 61:19571960.

83. Masi AT, Aldag JC, Chatterton RT. Neuroendocrine immune perturbations in rheumatoid arthritis: causes, consequences, or confounders in the disease process? // J Rheumatol. 2003 - Nov; Vol. 30, N11, P. 2302-5.

84. Masi AT, Aldag JC, Jacobs JW. Rheumatoid arthritis: neuroendocrine immune integrated physiopathogenetic perspectives and therapy// Rheum Dis Clin North Am. 2005 Feb, Vol. 31, N 1, P. 131-60.

85. McAnarney E.R., Pless I.B., Satterwhite B., Friedman S.B. Psychological Problem of Children with Chronic JRA // Pediatrics. 1974. - Vol. 53, N 4. - P. 523-528.

86. McEwen BS (1997): Possible mechanisms for atrophy of the human hippocampus //. Mol Psychiatry 2:255262.

87. Miller M.L., Cassidy J.T. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HL// Nelson textbook of pediatrics 17th edn. WB Saunders, Philadelphia -2004 P 799-805.

88. Moberg GP, Scapagnini U, deGroot J, Ganong WF (1971): Effect of sectioning the fornix on diurnal fluctuation in plasma corticosterone levels in the rat. Neuroendocrinology 7:1115.

89. Muscal E, Brey RL. Neurologic manifestations of systemic lupus erythematosus in children and adults//. Neurol Clin. 2010 - Feb. Vol. 28, N 1, P. 61-73.

90. Nagaoka S., Nakamura M., Senuma A. et al. A clinical trial of low dose methotrexate therapy in patients with rheumatoid arthritis// Nihon. Rinsho. Meneki. Gakkai. Kaishi.- 2005. Vol.28, N6.- P.389-397.

91. Neamtu L, Belmont M, Miller DC, Leroux P, Weinberg H, Zagzag D. Rheumatoid disease of the CNS with meningeal vasculitis presenting with a seizure//Neurology. -2001 -Mar; Vol. 56, N 6, P. 814-815.

92. Noll RB, Kozlowski K, Gerhart C et al. Social, emotional, and behavioral functioning of children with juvenile rheumatoid arthritis // ArthritisRheum -2000 Jun, Vol. 43, N 6.- P. 387-96.

93. Oliveri RL, Sibilia G, Valentino P, Russo C, Romeo N, Quattrone A (1998): Pulsed methylprednisolone induces a reversible impairment of memory in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis // Acta Neurol Scand -1997:366369.

94. Pedersen RS, Person DA. Cerebral vasculitis in an adolescent with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric Neurol. 1998 - Jul, Vol.19, N1, P. 69-73.

95. Pincus T., Griffith J., Pearce S., Isenberg D. Prevalence of self-reported depression in patients with rheumatoid arthritis // Br. J. Rheumatology. -1996.-N. 35.-P. 879-883.

96. Pineda Marfa M. Neurological involvement in rheumatic disorders and vasculitis in childhood // Rev Neurol. 2002 - Aug 1-15; 35(3):290-6.

97. Pontikaki I, Gerloni V, Gattinara M, Luriati A. Side effects of anti-TNFalpha therapy in juvenile idiopathic arthritis// Reumatismo. 2006.Vol 58, №1,- P. 31-38.

98. Preur A. M., Dougados M., Listrat V., Amor B. Evaluation of four sets of criteria for spondyloarthropathy in children: a multicenter cross-sectional Europen study // Arthritis Rliem. 1992.35 (Suppl.). P. 190.

99. Puusa A, Lang HA, Makela AL Nerve conduction velocity in juvenile rheumatoid arthritis// Acta Neurol Scand 1986 - Feb - Vol. 73, N 2. - P. 14550.

100. Ramos-Remus C, González-Castañeda RE, González-Perez O, Luquin S, García-Estrada J. Prednisone induces cognitive dysfunction, neuronal degeneration, and reactive gliosis in rats// J Investig Med. 2002 - Nov; Vol. 50, N 6, P. 458-64.

101. Rimon R., Belmaker R., Ebstein R. Psychosomatic Aspects of Juvenile Rheumatoid Arthritis // Scand. J. Rheum. 1977. - Vol. 6, N 1. - P. 1-10.

102. Salliere D, Clerc D, Bisson M, Massias P. Involvement of the cervical spine in .chronic juvenile arthritis. 29 cases followed for more than 5 years// Sem Hop 1984-Vol. 19, N. 2, P. 97-101.

103. Sandrom MJ, Schanberg LE. Peer rejection, social behavior, and psychological adjustment in children with juvenile rheumatic disease// J Pediatr Psychol 2004 - Vol. 9, N. 1, P. 29-34.

104. Schachenmayr W, Friede RL. Dural involvement in rheumatoid arthritis// Acta Neuropathol. -1978 -Apr Vol. 42, N 1, P 65-66.

105. Schor NF. Neurology of sistemic autoimmune disorders: a pediatric perspective// Semin Pediatr Neurol. 2000 - Jun, Vol. 7, N 2, P. 108-117.

106. Varni JW, Wilcox KT, Hanson V, Brik R. Chronic musculoskeletal pain and functional status in juvenile rheumatoid arthritis: an empirical model// Pain. -1988 Jan, Vol. 32, N;l, P. 1-7. '

107. Vandoik J.H;, Fagertur H., Hoyeraal H.M. Prediction of short term prognosis by biopsychosocial variables in patients with juvenile rheumatic diseases// J. Rheumatol. 1991 .-Vol. 18, № 1. - P. 125-132.

108. Yamamoto T, Abe T et al. A case with juvenile rheumatoid arthritis who developed cerebral vasculitis and venovascular hypertension// Ryumachi. -2000 Vol. 40, N 5, P. 818-823.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных с ювенильным артритом

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных с ювенильным артритом

Оглавление диссертации Подклетнова, Татьяна Владимировна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Подклетнова, Татьяна Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных с ювенильным артритом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Подклетнова, Татьяна Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций