Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические и микробиологические особенности дифтерии у детей

На правахрукописи

Титирян Каринэ Рафиковна

Клинико-иммунологические и микробиологические особенности дифтерии у детей

14.00.09 - педиатрия 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Симованьян Эмма Никитична Доктор биологических наук Мартыненко Людмила Дмитриевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Афонин Александр Алексеевич Доктор биологических наук, профессор Шмелёва Елена Александровна

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии МЗ РФ

Защита состоится 19 ноября 2004г. в 13°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.082,05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «/¿> ^егС^и^к^} 2004г.

Ученый секретарь дисертационного совета,

доцент Шовкун В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема дифтерии остается актуальной, поскольку сохраняется напряженная ситуация за счет продолжающегося выявления тяжелых форм и регистрации летальных исходов (Г.Г.Онищенко, 2002; В.Н.Садовникова и соавт., 2002; Н.И.Зрячкин, 2003; A.Efstгatiou et э1, 2000; J.Koeck et al, 2000; Sh.Shenoy et al, 2000). Кроме того, в период снижения заболеваемости дифтерией заслуживают внимания вопросы, касающиеся бактерионосительства, так как носители токсигенной С. diphtheгiae остаются единственным резервуаром инфекции, обеспечивая постоянную циркуляцию возбудителя среди населения (А.С.Кветная и соавт., 2000; Н.Н.Костюкова, 2001; Л.Г.Мироненко и соавт., 2002; С.Е.Батаева и соавт., 2003; В.В.Иванова и соавт., 2003), что определяет необходимость мониторинга за возбудителем дифтерийной инфекции и изучения его биологических свойств (И.К,Мазурова и соавт., 1996). Более того, начало XXI века характеризуется усилением миграционных процессов с возрастанием числа нелегальных мигрантов, что оказывает значительное влияние на социально-экономическое положение России, в том числе и Ростовской области (Дранников В.М., 2004; Кашуба Ю.А., 2004; Керпельмаи Е.Л., 2004). Избыточная миграционная нагрузка может явиться фактором, усиливающим неблагополучную ситуацию по многим инфекционным болезням, включая дифтерию.

Несмотря на значительное число фундаментальных и прикладных исследований, посвященных изучению этиологии, эпидемиологии, клиники, иммунологии, профилактики дифтерии, многие вопросы этой проблемы продолжают привлекать внимание клиницистов. Это определяется тем, что современная дифтерия претерпела некоторые изменения. Так, особенностью последнего эпидемического подъема дифтерии являлось преобладание среди заболевших привитых детей, что отразилось на клинической характеристике заболевания. По данным ряда авторов, привитость больных не всегда гарантировала более легкое течение дифтерии (Демиховская Е.В. и соавт., 1994; Кадырова С.Н. и соавт., 1995; Гордец А.В. и соавт., 1996; Рахманова А.Г. и соавт., 1996). Значительное утяжеление дифтерийного процесса наблюдалось у детей неправильно иммунизированных или полностью непривитых (Огай Е.А. и соавт., 1994; Гладкая ЕА.И соавт., 1995; Иванова В.В. и соавт., 1995, 1997; Максимова Н.М. и соавт., 1996; Наркевич М.И. и соавт., 1996; Левченко Т.И. и соавт., 1997; Сервецкий К.Л. и соавт., 1997; Орлов И.В. и соавт., 1999).

Другая особенность последнего подъема заключалась в том, что клиническая картина дифтерии не всегда характеризовалась наличием типичных диагностических критериев, что обусловлено присутствием у большинства больных микст-инфекции (Иванова В.В. и соавт., 1995; Кулик В.И. и соавт., 1996; Бондаренко А.Л. и соавт., 2000). До настоящего времени недостаточно полно изучены клинические аспекты дифтерии в зависимости от развития моно- и микст-инфекции.

В реализации инфекционного процесса общепризнано значение биологической системы "паразит-хозяин", зависящей от степени выраженности патогенного потенциала возбудителя и состояния локального, системного иммунитета (Кветная А.С. и соавт., 1997;

Иванова В.В., 2000). Тем более, в доступной Г Л(}^а^^^ЦЭД^Ч*^ ¡исследования,

посвященные изучению факторов патогенности С. diphtheгiae и состояния гуморального звена иммунитет, немногочисленны (Мартыненко Л Д. и соавт., 1998; Быценко Д С, 2000).

Таким образом, изучение особенностей клинического течения заболевания, механизмов взаимоотношений микро- и макрооранизмов на основе комплексной оценки факторов паогешюсти возбудителя, характера специфической и неспецифической резистентности организма позволит получить объективное представление об их роли в формировании различных клинических форм дифтерии, разработать информативные критерии прогнозирования тяжести и исходов заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Охарактеризовать особенности клинического течения, биологические свойства С. diphtheгiae и иммунный ответ при дифтерии у детей и на основании полученных данных разработать способы диагностики, прогнозирования тяжести заболевания, а также обосновать тактику этиотропной и патогенетической терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности клинического течения дифтерии на современном этапе у привитых и непривитых детей при моно- и микст-инфекции.

2. Изучить биологические свойства возбудителя и установить совокупность типичных факторов патогенности коринебактерий у больных различными формами дифтерии и бактepионосителей.

3. Оценить состояние локальной иммунной защиты при различных формах дифтерии и бактерионосительстве.

4. Дать оценку состояния иммунного статуса; охарактеризовать уровень специфического антитоксического и антибактериального иммунитета у больных различными формами дифтерии и бактерионосителей.

5. Установить пусковые механизмы взаимодействия микро- и макроорганизмов, приводящие к носительству и развитию инфекционного процесса.

6. Разработать информативные критерии тяжести и неблагоприятных исходов заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

На основании комплексных клинико-иммунологических и микробиологических исследований впервые при дифтерии у детей:

• сформулирована научно обоснованная концепция, определяющая роль системы «паразит-хозяин» в патогенезе и клинических проявлениях заболевания;

• доказано изменение биологических свойств С. diphtheгiae, а именно усиление вирулентности, адгезивности, токсинообразования, продукции ферментов патогенности, являющимися одними из патогенетических факторов, способствующих повреждению клеток-мишеней, а также определяющих изменения специфического и неспецифического иммунного ответа, характер течения и исходы заболевания;

• сформулированы клинические, иммунологические и микробиологические критерии тяжести и прогноза заболевания;

• установлено влияние привитости и микст-инфекции на клиническую картину дифтерии, глубину и характер иммунологических изменений. Наиболее значительные сдвиги в системе «паразит-хозяин» обнаружены у непривитых и частично привитых детей при токсической и комбинированной формах, особенно при микст-инфекции;

• разработаны лабораторные критерии бактерионосительства, характеризующиеся высокими показателями сывороточного и sIgA слюны, специфических антитоксических и антибактериальных антител, а также выделением слабовирулентных и слаботоксигенных штаммов возбудителя со средним и слабым патогенным потенциалом, наименьшей активностью ДНКазы, фосфатазы, СОД, нейраминидазы;

• дано микробиологическое обоснование использования антибиотиков, оказывающих антибактериальное действие на С. diphtheгiae и бактериальные ассоцианты при развитии микст-инфекции с учетом их биологических свойств (вирулентности, адгезивности, токсигенности, продукции ферментов патогенности);

• разработан «Способ прогнозирования тяжести течения инфекционных заболеваний ротоглотки у детей» (патент на изобретение №2231073 от 20 июня 2004г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Результаты проведенных исследований позволили разработать:

• методы специфической диагностики дифтерии на основе определения содержания специфических антитоксических и антибактериальных антител в крови и sIgA в слюне и факторов патогенности штаммов С. diphtheгiae;

• методы тестирования тяжести инфекционного процесса с помощью определения уровня sIgA в слюне, IgA, IgM, IgG, ЦИК в сыворотке крови и факторов патогенности С. diphtheгiae;

• опорные микробиологические и иммунологические тесты для диагностики бактерионосительства и их дифференциальной диагностики с манифестными формами дифтерии;

• тактику обследования больного с обязательным изучением прививочного анамнеза, верификацией другой микрофлоры в ротоглотке для более точной оценки тяжести процесса, оптимизации этиотропной терапии;

• показания для назначения антибактериальной терапии с учетом чувствительности не только С. diphtheгiae к антибактериальным препаратам, но и выделенных ассоциантов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ ПА ЗАЩИТУ

1, Система «паразит-хозяин» является ведущей в иммунопатогенезе различных клинических форм дифтерии: от бактерионосительства до тяжелых (токсической и комбинированной) форм.

2. Биологические свойства С. diphtheгiae и микробов-ассоциантов, выделяющихся при микст-инфекции, оказывают влияние на реализацию механизмов повреждения клеток-мишеней, изменение иммунного ответа, что определяет характер течения и исходы заболевания.

3. Клиническая картина дифтерии зависит от состояния преморбидного фона, возраста, привитости больных, глубины и характера иммунологических нарушений и выраженности патогенного потенциала возбудителя.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Результаты исследования внедрены в работу детских инфекционных отделений МЛПУЗ «Городская больница №1» г. Ростова-на-Дону и Ростовской области, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами, курсантами ФПК. Основные положения работы доложены на VI Конгрессе педиатров России «Неотложные состояния в педиатрии» (2000г.), на III съезде иммунологов и аллергологов СНГ (2000г.), на III Научной сессии РостГМУ (2000г.). В завершенном виде диссертация апробирована на заседании кафедры детских инфекционных болезней Ростовского Государственного медицинского университета.

Иммунологические исследования проведены на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Сизякина Л.П.) и на кафедре детских инфекционных болезней РостГМУ (зав. кафедрой — д.м.н., профессор Симованьян Э.Н.). Микробиологические исследования проведены в лаборатории экспериментальной микробиологии РНИИМП (директор - д.м.н., профессор Шепелев А.П.) и бактериологических лабораториях областного ЦГСЭН, ЦГСЭН Октябрьского района, МЛПУЗ «Городская больница №1» (главный врач - к.м.н. Жданов В.Г.).

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Решение от 20.06.2004г. о выдаче патента РФ на изобретение №2231073 по заявке №2002128382 «Способ прогнозирования тяжести течения инфекционных заболеваний ротоглотки у детей», приоритет от 22.10.2002г. Авторы: Симованьян Э.М., Мартыненко Л.Д., Тигирян К.Р. Заявители-патентообладатели: РостГМУ, Симованьян Э.М., Мартыненко Л.Д., Титирян К.Р.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 11 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 308 источник, из них 247 на русском и 61 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Общее количество обследованных детей составило 422 больных дифтерией и 32 носителя токсигенной дифтерийной палочки в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Многофакторный анализ по клиническим, иммунологическим, микробиологическим показателям проведен у 176 пациентов и 20 бактерионосителей, которые были разделены на группы с учетом клинических форм заболевания, возраста, привитости. В группу здоровых входило 30 детей.

Отбор больных для исследования осуществляли методом случайной выборки. Постановка диагноза осуществлялась согласно классификации Учайкина В.Ф. (1997). Верификация диагноза проводилась на основании клинических, эпидемиологических, бактериологических и иммунологических данных.

Бактериологическое подтверждение диагноза получено только у половины детей (53,4%), причем доминировал биовар С. d. gravis (85,2%).

Детей в возрасте старше семи лет было 227 (53,8%) человек, от трех до семи лет — 142 (33,6%), до трех лет - 53 (12,6%) ребенка. Преобладающей клинической формой являлась локализованная форма дифтерии ротоглотки (65,6%). Реже регистрировались токсическая (12,6%), субтоксическая (10,7%), распространенная (7,6%) и комбинированная (3,5%) формы. Большинство больных детей привиты (76,8%), но значительная часть их оказалась вакцинированной с нарушением графика иммунизации (48,1%).

Анализ данных анамнеза жизни обнаружил, что у 67,1% больных имел место отягощенный преморбидный фон. Наиболее часто регистрировались такие неблагоприятные факторы, как частая заболеваемость ОРВИ (42%), отягощенный аллергический (35%) и акушерский анамнезы (29,7%), хроническая патология ЛОР-органов (21,5%) и ЦПС (18%).

Развитие микст-инфекции имело место у 47,2% больных в виде ассоциаций С. diphtheriae со St.aureus (27,8%), грибами рода Candida (21,6%), Str.viridans (22%), Str. pyogenes (15%), Str.faecalis (5,3%) и условно-патогенными микроорганизмами (К. pneumoniae, P.mirabilis, E. coli) (10,1%). Сочетание дифтерии с ОРВИ наблюдалось у 38,8%, с герпесвирусной инфекцией - у 11% детей. Наиболее часто формирование микст-инфекции имело место у 86,6% больных комбинированной формой дифтерии ротоглотки и гортани.

Что касается бактерионосителей, то 62,5% из них составили дети школьного возраста. Значительная часть носителей оказались привиты, причем большинство из них (62,5%) привиты согласно графику вакцинации. Привитые с нарушением календаря прививок и непривитые составили 18,75% соответственно. В отличие от больных, у носителей редко выявлялся неблагоприятный преморбидный фон (18,75%). Выделение токсигенной дифтерийной палочки в ассоциации с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, грибами имело место у 37,5% бактерионосителей.

Иммунологическое обследование пациентов проводилось при поступлении в стационар и при выписке. Содержание сывороточных IgA, IgM, IgG проводили методом иммунодиффузии в геле со стандартными антисыворотками; состояние локальной иммунной защиты - по количеству sIgA в слюне методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (1965). ЦИК в сыворотке крови исследовали по методу В.Ю.Климова (1986). Специфические антибактериальные и антитоксические антитела определяли методами РНГА, ИФА.

Наряду с клиническим и иммунологическим обследованием, проводилось микробиологическое исследование 169 штаммов С. diphtheriae: 145 штаммов типа gravis и 24 ш гамма типа mitis. Материалом для исследования служили пленки с миндалин, гортани, мазки из слизистой ротоглотки, носа. Выделение возбудителя проводилось общепринятыми методами, идентификация по культурально-морфологическим, тинкториальным, биохимическим и серологическим признакам. Токсигенность выделенных культур культур определяли методом преципитации в агаре, в РНГА и ИФА, а степень токсинопродукции оценивали по среднегеометрическим показателям титров. Адгезивные свойства определяли на модели эритроцитов человека (по методу В.И.Брилис с соавт., 1986 в модификации Мартынеико Л.Д. с соавт., 1992) и оценивали по интегральному показателю, характеризующему индекс адгезии микроорганизмов. Факторы патогенности выделенных штаммов С. diphtheriae и ассоциантов определяли с применением питательных сред целевого назначения, визуализирующих проявление искомого фактора. Патогенность выделенных при бактериологическом обследовании С. diphtheriae и культур ассоциантов изучали на основании комплекса тестов, включающих выявление не только способности к продукции токсинов и адгезии, но и ферментов патогенности: ДНКазы, гиалуронидазы, каталазы, СОД, протеиназы, нейраминидазы, фосфотазы, коагулировать плазму кроличьей крови, лецитиназной активности, пигментообразования, гемолитической активности. По совокупности выявленных факторов патогенности оценивали степень патогенного потенциала возбудителя. При наличии признака токсигенности и/или двух и более ферментов или признаков патогенности штамм относили к патогенной группе. Вирулентность штаммов определяли по показателям LD50 (Биргер М.О. с соавт., 1982).

Чувствительность к 21 антибактериальному препарату проводили методом серийных разведений на плотной питательной среде в 3-х подавляющих рост концентрациях. Степень чувствительности штаммов оценивали по минимальной концентрации препарата, ингибировавшего рост микроорганизмов.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась общепринятыми методами с определением средних арифметических (М) и относительных величин (Р), средних ошибок средних арифметических (m^ и относительных величин (m^,

коэффициента корреляции (r ) (Г.Ф.Лакин,1990; С.Гланц, 1999). Достоверность различий абсолютных показателей оценивалась по критерию Стьюдента, относительных — по тесту Фишера. При обработке данных использовали персональный компьютер IBM PC/XT. Программы реализованы в среде электронных таблиц Excel (Николь Н., Альбрехт Р., 1996). Статистический анализ выполняли на персональном компьютере (операционная система «Windows 98») в электронных таблицах Microsoft Excel 97.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ клинического течений дифтерии с учетом привитости выявил, что у большинства привитых детей отмечалась легкая локализованная форма дифтерии (74,7%). Тяжелые субтоксическая и токсическая формы наблюдались у 18,1% пациентов. Среди неправильно привитых детей, в отличие от правильно привитых, чаще встречались тяжелые формы заболевания (24,1% против 18,1% соответственно). У половины непривитых детей имела место локализованная форма (53,1%). У них чаще, чем у привитых больных, встречались субтоксическая и токсическая формы (27,5%). Увеличивалась частота регистрации комбинированной формы дифтерии ротоглотки и гортани у непривитых (11,2% против 1,7% правильно привитых и 1,0% неправильно привитых) (р<0,0001).

Неблагоприятный преморбидный фон у непривитых детей наблюдался чаще, чем у привитых (80,8% против 68,9% привитых по схеме и 64,4% привитых вне схемы)(р<0,05), также у привитых по схеме больных токсическими формами, в отличие от больных локализованной формой (81,8% против 68,9% соответсгвенно), что согласуется с литературными данными о снижении напряженности поствакцинального антитоксического иммунитета у детей с отягощенным преморбидным состоянием (Авдеева и соавт., 1995; Гульман Л.А. и соавт., 1995; Бертрам Л.И., 1999; Орлов И.В. и соавт., 1999; Краснов В.В., 2001).

Среди непривитых больных возрастал удельный вес детей раннего возраста (24,4% против 12,4% среди привитых по схеме и 9,9% среди привитых вне схемы) (р<0,05).

Локализованная форма дифтерии ротоглотки протекала одинаково у привитых по схеме и вне схемы, сохраняя классические черты. У привитых пациентов чаще, чем у непривитых, легкая форма дифтерии ротоглотки протекала на фоне нормальной температуры тела и характеризовалась самопроизвольным исчезновением налетов.

Субтоксическая и токсическая формы дифтерии ротоглотки имели одинаковое течение у привитых и непривитых. Однако, длительность лихорадки и сохранения отека шейной клетчатки оказались больше у неправильно привитых больных (6,4±0,3 и 4,4±0,2 против 5,0±0,2 и 3,3±0,3 у ППС и 5,8±0,3 и 3,3±0,3 дней у НП соответственно)(р<0,05). Гиперемия слизистой ротоглотки у правильно привитых детей исчезала быстрее, чем у привитых вне схемы и непривитых (8,4±0,3 против 9,4±0,3 и 9,2±0,2 дней соответственно)(р<0,05). У привитых по схеме при токсической форме осложнения наблюдались редко (18,2%), тогда как среди неправильно привитых и непривитых - почти у половины пациентов (44,9% и 44,4% соответственно) (р<0,05). Таким образом, правильно

проведенная вакцинация, не предохраняя полностью от угрозы заболевания, способствует развитию легких, неосложненных форм, а при токсической дифтерии препятствует формированию осложнений.

Особенности клиники дифтерии при микст-инфекции сводились к возникновению атипичных налетов на слизистой ротоглотки (желто-зеленого цвета, гнойного характера) в виде полосок, исходящих из лакун, снимающихся легко, а также яркой разлитой гиперемии, сохраняющихся более длительно (8,4±0,4 дней при локализованной и 9,5±0,3 дней при распространенной формах против 7,3±0,3 дней и 8,7±0,4 дней соответственно) (р<0,05). Повышение температуры тела сохранялось дольше у больных микст-инфекцией (4,7±0,3 дней при локализованной и 5,6±0,2 дней при распространенной формах против 3,8±0,3 дней и 4,8±0,4 дней соответственно) (р<0,05). При тяжелых (субтоксической и токсической) формах отличия в клиническом течении моно- и микст-инфекции не выявлены. Однако, при токсической форме осложнения развивались достоверно чаще при смешанной инфекции (87,5% против 37,9%) (р<0,001). Видимо, присоединение другого возбудителя приводило к утяжелению инфекционного процесса, формированию осложнений и неблагоприятных исходов (Тимипа В П„ 1995; Кравченко Н.Э., 1998; Гавришева Н.А. и соавт., 1999).

Иммунологическое обследование больных показало, что дифтерия у детей сопровождалась глубокими изменениями неспецифического гуморального системного, локального и специфического антитоксического и антибактериального иммунного ответа, степень и характер которых зависят от клинической формы, периода заболевания и возраста больных.

В разгар заболевания повышался уровень сывороточных IgA, IgM, ЦИК, увеличивающийся с нарастанием тяжести болезни (р<0,05). Уровень slgA в слюне в разгар заболевания был достоверно ниже показателей здоровых детей при всех формах дифтерии (р<0,05), кроме локализованной, при которой количество sIgA не отличалось от нормальных значений. Низкие титры антибактериальных IgA, IgM-антител регистрировались у больных комбинированной формой. В острый период заболевания титры IgG-антител были достоверно ниже титров IgM-антител при всех формах дифтерии (р<0,05). Наиболее низкие уровни IgG-антител выявлялись у больных тяжелыми формами заболевания. Содержание специфических антитоксических антител в РНГА оказалось высоким у больных локализованной формой при высоких титрах IgG-антител. Титры антитоксических IgA и IgM-антител были низкими при комбинированной форме дифтерии (р<0,05).

Наиболее выраженные иммунологические нарушения обнаружены у детей младшей возрастной группы при комбинированной форме дифтерии ротоглотки и гортани, что обусловлено сочетанием дифтерии гортани с тяжелой формой дифтерии ротоглотки. У детей в возрасте от 3 до 7 лет имело место повышение уровня IgA, IgM в сыворотке крови, тогда как у детей в возрасте от 7 до 14 лет эти показатели не изменялись. Уровень sIgA при поступлении был достоверно выше по сравнению с другими формами болезни (р<0,01), но в динамике заболевания их содержание снижалось с дальнейшим уменьшением в периоде выздоровления (р<0,001). У этих больных регистрировались наиболее низкие уровни антибактериальных IgA-, IgM-, IgG-антител, антитоксических антител в РНГА, особенно

IgG-антител, что можно объяснить срывом адаптационных возможностей макроорганизма, обусловленным возрастной дифференцировкой иммунной системы (Ботвиньева В В„ 1999, Ярилин А А„ 1999, Хаитов Р М. и соавт, 2000)

Характер и степень изменения сывороточных иммуноглобулинов в период реконвалесценции определялись тяжестью заболевания При более легком течении болезни содержание IgA и IgM достигало уровня показателей здоровых детей, при тяжелых формах их количество снижалось, но оставалось достоверно выше по сравнению с нормальными значениями (р< 0,05) У всех реконвалесцентов наблюдалось повышение уровня IgG сравнительно со здоровыми детьми (р<0,05) Таким образом, в динамике болезни происходило переключение синтеза IgM на синтез IgG Количество ЦИК в периоде реконвалесценции у больных более легкой формой заболевания достоверно снижалось (р<0,001), хотя и не достигало показателей здоровых детей, у пациентов с тяжелой формой оставалось повышенным, и даже несколько нарастало Содержание sIgA в периоде выздоровления оказалось пониженным при всех формах дифтерии, кроме локализованной формы Уровень антибактериальных и антитоксических антител в периоде реконвалесценции повышался независимо от формы тяжести с нарастанием всех классов антител (р<0,001).

Изучение биологических свойств возбудителя выявило, что патогенный потенциал возбудителя определялся совокупностью факторов патогешюсти, от интенсивности продукции которых зависела тяжесть течения дифтерии У больных локализованной формой дифтерии достоверно реже выделялись штаммы С d gravis, обладающие высоким патогенным потенциалом в отличие от больных другими формами (р<0,05) (рис 1)

% 90

носит локал распр с/токс токе комбин

Рисунок 1. Патогенный потенциал возбудителя при различных формах дифтерии

Частота распространения высоковирулентных, высокоадгезивных,

высокотоксигенных штаммов, а также штаммов, продуцирующих ферменты патогешюсти,

оказалась выше при среднетяжелой и тяжелой, чем при легкой локализованной формах дифтерии (рис 2)

Рисунок 2 Токсигенные и адгезивные свойства С d gravis при различных формах дифтерии

Вирулентность штаммов С. diphtheriae более выраженна при тяжелой форме дифтерии и коррелировала с уровнем антитоксических и антибактериальных антител (r=0,93, 0,78 соответственно, р<0,05) Установлена обратная зависимость между токсигенностью возбудителя и содержанием антитоксических антител (r=-0,93, р<0,05) Интенсивность продукции многих ферментов патогешюсти (ДНКазы, фосфатазы, СОД, нейраминидазы, гиалуронидазы) регистрировалась ниже у штаммов, выделенных у больных локализованной, и выше среди штаммов у больных тяжелой формами дифтерии Лишь активность каталазы и лецитиназы оказалась выше у микроорганизмов, выделенных от пациентов с локализованной формой Все эти закономерности прослеживались при изучении биологических свойств как С d gravis, так и С d mills Сравнительный анализ биологических свойств этих двух сероваров С diphthenae выявил, что наиболее часто тестировались высоковирулентные, высокоадгезивные и высокотоксигенные штаммы среди С. d mitis В отношении интенсивности продукции ферментов патогенности установлена следующая закономерность С d gravis активно продуцировали нейраминидазу, СОД, лецитиназу, а С d mitis - ДНКазу, каталазу, протеиназу, гиалуронидазу

Изучение антибиотикочувствительности показало, что наибольшую активность в отношении и С d gravis и С d mitis проявляли сизомицин (в концентрациях 1,0-5,0 мкг/мл), ампиокс (0,5-1,0 мкг/мл), доксициклин (5,0-50,0 мкг/мл), гентамицин (0,1-5,0 мкг/мл), цефотаксим (клафоран) (1,0-50,0 Мкг/мл), триметоприм (15,0-35,0 мкг/мл), налидиксовая кислота (10,0-50,0 мкг/мл) Два последних препарата проявили более высокую чувствительность к биовару mitis Обращает на себя внимание большое количество штаммов с множественной лекарственной устойчивостью (к трем и более группам препаратов) -91,6±3,0%

У привитых по календарю прививок детей уровень IgM в сыворотке крови был наиболее низкий сравнительно с неправильно привитыми и непривитыми детьми. Содержание ЦИК при токсической форме у правильно привитых достоверно ниже, чем у привитых вне календаря прививок и непривитых больных (105,8±4,22 у.е. против 178,0±6,5 у.е. и 158,8±11,92 у.е. соответственно)(р<0,05). При поступлении уровень sIgA в слюне у привитых по схеме ниже показателей здоровых детей, при локализованной форме он даже меньше показателей у привитых вне схемы и непривитых детей (0,21±0,06 мг/мл против 0,33±0,05 мг/мл и 0,41±0,05 мг/мл соответственно) (р<0,05). В динамике болезни происходило снижение количества sIgA в слюне с дальнейшим восстановлением до нормальных значений в периоде реконвалесценции. Содержание антибактериальных антител в РНГА выше у правильно привитых детей с локализованной формой по сравнению с неправильно привитыми и непривитыми (lgXгeoM 2,47±0,09 против 1,9±0,04 и 2,07±0,03 соответственно) (р<0,05). Уровень антитоксических антител в РНГА и титр IgG-аптител в ИФА оказался также высоким, достоверно превышая таковой у привитых вне схемы и непривитых детей при токсической форме (р<0,05). Вакцинация создает потенциальную готовность организма в ответ на внедрение возбудителя к высокопродуктивному вторичному иммунному ответу, который реализуется ускоренной выработкой высокого уровня антитоксина в крови (Егорьков Н.А. и соавт.,1989; Демиховская Е.В.,1999; Шайдуров А.В,2000). Выявлена высокая корреляционная связь между уровнем антитоксических антител в РНГА и антитоксических IgG-антител в ИФА при токсической форме (г=0,9; р<0,05). У правильно привитых больных регистрировался наиболее низкий титр антитоксических !>Л-антител при локализованной форме (lgXгeoM 2,51±0,08 против 2,83±0,1 у ПВС и 2,81±0,11 у НП) (р<0,05).

У правильно привитых детей, заболевших токсическими формами дифтерии, выделялись штаммы с высоким патогенным потенциалом, высокими адгезивными и вирулентными свойствами, активной продукцией гиалуронидазы (рис.3).

100% 901 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

^ I -,""1

ГАЩ Nт

,... к '.:.. ** щ Н ^

^ Ш Ня

ШШ к

Г' Ч Г,'

I т.ь

гт-ж И

« у<

к%Ш » Ш

Ь 4Ш

С ('я?!

ьлт

ыш

И! Шш

ЬлмМ. М'У

РЦр^ рЩЩ ЫШ Щъж'гЯ

1"'М I яш I-

ПВС | НП токе

Рисунок 3. Патогенный потенциал C.d.gгavis в зависимости от привитости детей при различных формах дифтерии

Вероятно, благодаря способности к высокой степени адгезии, микроорганизмы преодолевают систему защиты макроорганизма привитого ребенка, обеспечивая колонизацию и увеличение популяции коринебактерий в ротоглотке. У всех привитых по схеме детей локализованной формой дифтерии регистрировались штаммы с высокоинвазивными свойствами (р<0,05). У них наиболее часто выделялись штаммы возбудителя с лецитиназной и гиалуронидазной активностью и положительной реакцией в тесте с конго-рот, а также с наиболее высоким показателем активности нейраминидазы (р<0,01).

У привитых вне календаря отмечалось повышение уровня всех сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК независимо от формы тяжести. У этих детей регистрировались наиболее высокие уровни IgA, IgG и ЦИК, особенно при тяжелой форме. Содержание sIgA в слюне было пониженным только при тяжелой форме в разгаре заболевания с повышением до нормальных значений в периоде реконвалесценции. Уровень антибактериальных антител в РНГА у привитых вне схемы детей при локализованной форме был наиболее низким по сравнению с таковым у привитых по схеме и непривитых (р<0,05). У этих детей регистрировались наиболее низкие значения антибактериальных ^М- и IgG-антител. Титры антитоксических антител в РНГА у неправильно привитых были выше таковых у непривитых независимо от формы тяжести болезни, но оказались достоверно ниже сравнительно с аналогичными показателями у правильно привитых детей при развитии токсической формы дифтерии (lgXгeoM 2,24±0,03 против 2,47±0,03) (р<0,05). Аналогичная закономерность выявлена и по отношению к антитоксическим IgG-антителам. Отмечались наиболее высокие значения IgA-антител у привитых вне схемы, особенно при токсической дифтерии (^еоМ 3,0±0,04 против 2,75±0,03 у ППС и 2,52 ±0,03 у НП) (р<0,05). Содержание антитоксических ^М-антител у привитых вне схемы детей зависело от формы тяжести: при легкой форме - оказалось ниже, при тяжелой - выше, чем у привитых по схеме и непривитых детей (р<0,05). У неправильно привитых больных токсической формой достоверно реже встречались штаммы возбудителя с гиалуронидазной активностью и положительной реакцией в тесте с конго-рот (р<0,05). При локализованной форме регистрировались штаммы с низкой активностью ДИКазы, фосфатазы, нейраминидазы и с высокой активностью протеиназы (р<0,05). При токсической форме у этих детей выделялись штаммы с интенсивной продукцией СОД, нейраминидазы, лецитиназы (р<0,05).

У непривитых детей имело место повышение уровня всех сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК (р<0,05), за исключением IgG, которые при токсической форме оставались в пределах нормальных значений. Обращали на себя внимание наиболее высокие показатели ^М у непривитых по сравнению с привитыми, особенно при токсической форме (1,81±0,11 г/л против 1,37±0,05 г/л у ППС и 1,45±0,03 г/л у ПВС)(р<0,05). Низкое содержание sIgA в слюне отмечалось только при тяжелой форме с дальнейшим снижением в динамике заболевания и отсутствием положительных сдвигов в периоде реконвалесценции. Уровень антибактериальных антител в РНГА при локализованной форме у непривитых достоверно выше такового у неправильно привитых детей (lgXгeoM 2,07±0,03 против 1,9±0,04)(р<0,05), а при токсической форме не отличался от показателей у привитых

больных. Содержание антибактериальных IgG-антител при этом оказалось наиболее высоким независимо от формы тяжести (р<0,05). У непривитых уровень антитоксических антител в РНГА достоверно ниже, чем у привитых (р<0,001). Титры антитоксических IgA-антител наиболее низкие при токсической форме (р<0,05). Уровень IgM-антител зависел от формы тяжести: при легкой форме достоверно выше, при тяжелой - ниже сравнительно с аналогичным показателем у привитых детей. У непривитых детей локализованной формой реже встречались штаммы с гиалуронидазной активностью и с положительной реакцией в тесте с конго-рот. При токсической форме у этих детей выделялись штаммы с наиболее низкими вирулентными свойствами (средний показатель LD50 составлял 0,66±0,04 против 0,41±0,02 у ПВС и 0,34±0,02 у ППС, р<0,05), но с высокой степенью продукции лецитиназы и протеиназы.

Изменения в иммунной системе при микст-инфекции зависели от возраста больных и формы тяжести. Развитие микст-инфекции у больных в возрасте от 3 до 7 лет сопровождалось более значительным повышением содержания IgA и IgM ф<0,05). Что касается IgG, то у больных со смешанной инфекцией их количество повышалось при легкой форме и не отличалось от нормальных показателей при тяжелой форме. У больных с моноинфекцией, наоборот, уровень IgG увеличивался при тяжелой форме и не изменялся при легкой форме заболевания. У детей в возрасте от 7 до 14 лет содержание IgA при микст-инфекции снижалось, тогда как при моно-инфекции оно было повышенным. Количество IgG в сыворотке крови ниже при микст-инфекции. Сравнение содержания ЦИК показало более значительное накопление их у больных с микст-инфекцией при легкой и среднетяжелой формах болезни. При тяжелых формах уровень ЦИК оказался выше у больных с моно-инфекцией (р<0,05). Содержание sIgA в слюне при поступлении регистрировалось пониженным при всех формах, кроме локализованной, и при моно- и при микст-инфекции, но достоверно выше было при микст-инфекции у детей с токсической формой дифтерии независимо от возраста. В динамике болезни происходило дальнейшее снижение уровня sIgA в слюне, более значительное при микст-инфекции, особенно у детей в возрасте от 3 до 7 лет. В младшей возрастной группе уровень антибактериальных антител в РНГА регистрировался ниже при микст-инфекции у детей с локализованной и токсической формами, что подтверждает мнение о том, что сопутствующая инфекционная патология снижает иммунологическую реактивность организма и является причиной формирования антибактериального иммунитета слабой напряженности (Бочкова В.А, и соавт., 1979). Титр антитоксических антител при микст-инфекции у больных легкой формой оказался ниже, тяжелой формой — выше, чем при моно-инфекции. Имело место более значительное повышение уровня антитоксических IgA, IgG-антител. Что касается антитоксических IgM-антител, то их уровень оказался выше при микст-инфекции у детей с легкой и ниже - у детей с тяжелой формами дифтерии (р<0,05). В старшей возрастной группе титр антибактериальных антител оказался выше при микст-инфекции, за исключением детей с токсической формой болезни. Независимо от возраста уровень антибактериальных IgA-антител выше при моно-инфекции, IgG-антител - при микст-инфекции. У больных среднетяжелой и тяжелой формами уровень антитоксических антител регистрировался

ниже, с легкой формой - выше, чем при моно-инфекции, что сопровождалось более значительным повышением титров антитоксических IgM- и IgG-антител.

Сравнительный анализ биологических свойств микроорганизмов, выделенных при моно- и микст-инфекции, показал, что высокотоксигенные штаммы наиболее часто регистрировались при тяжелой форме моно-инфекции и среднетяжелой форме микст-инфекции (рис.4).

MOHO МИКСТ MOHO МИКСТ MOHO МИКСТ MOHO микст

локал распр с/такс токе

Рисунок 4. Токсигенные свойства C.d gravis в зависимости от моно- и микст-дифтерийной инфекции у детей

Выявлена тенденция более высокой частоты распространения вирулентных штаммов при моно-инфекции по сравнению с микст-инфекцией, особенно у детей с локализованной и распространенной формами. Высокая вирулентность и интенсивная продукция ферментов патогенности выявлена у штаммов, выделенных от больных тяжелыми формами при моноинфекции. Выделяющиеся ассоцианты при микст-инфекции обладали высокоадгезивными свойствами, но не имели токсигенных свойств. Менее половине из них присущи высоко- и среднеинвазивные свойства. Все микробы-ассоцианты продуцировали ферменты патогенности. Максимальная антибиотикочувствительность стрептококков выявлена к сизомицину, гентамицину, тетрациклину (в концентрациях 0,25-3,0 мкг/мл), пенициллину (1,0-10,0 мкг/мл), полимиксину (0,3-5,0 мкг/мл), ампициллину (0,5-1,5 мкг/мл), ампиоксу (0,5-1,5 мкг/мл), цефотаксиму (клафорану). Большинство штаммов S.aureus чувствительны к сизомицину, ампиоксу, норсульфазолу (50-150мкг/мл), доксициклину. Высокую фунгицидную активность по отношению к С. albicans проявляли амфотерицин в концентрации 2 мкг/мл и клотримазол в концентрации 15 мкг/мл.

У бактерионосителей имело место повышение содержание IgA в сыворотке крови. При этом уровень IgM и IgG оставался в пределах нормальных значений. Содержание ЦИК было умеренно повышено только у носителей в старшей возрастной группе. Бактерионосительство возникало на фоне сохранения местной иммунной защиты. Так, при поступлении содержание sIgA в слюне было в пределах показателей здоровых детей или

даже выше. В динамике их уровень снижался, но к моменту освобождения организма от возбудителя восстанавливался до нормальных показателей. У бактерионосителей регистрировался высокий уровень специфических антибактериальных и антитоксических антител, что может свидетельствовать о дефектности у этих пациентов других факторов защиты (Бертрам Л.И.,1999). Наличие антимикробных антител у носителей токсигенной дифтерийной палочки подтверждает мнение об имеющемся у них бессимптомном инфекционном процессе и позволяет организму быстрее освободиться от возбудителя (Мазурова И.К. и соавт.,1971; Сухорукова Н.Л. и соавт.,1975; Гавришева Н.А. и соавт.,1999). У носителей выявлялись низкие значения антитоксических IgA-антител, особенно у детей в возрасте от 3 до 7 лет, и высокие показатели антитоксических IgG-антител, которые, как известно, обладают протективными свойствами. По-видимому, совокупность этих изменений в иммунной системе и предотвратила переход носительства в болезнь.

У носителей так же, как и у больных легкой локализованной формой дифтерии достоверно реже выделялись штаммы С. d. gravis, обладающие высоким патогенным потенциалом по сравнению с другими формами заболевания (р<0,05). При этом выделялись слабовирулентные штаммы (средний показатель LD50 составлял 1,11+0,05) (р<0,001). Штаммы со слабыми токсигенными свойствами регистрировались у 50% носителей, что встречалось достоверно чаще, чем у больных (р<0,05). Реже регистрировались штаммы с нейраминидазной и ДНКазной активностью по сравнению с больными (р<0,05). Обнаружена наименьшая активность ДНКазы, фосфатазы, СОД, нейраминидазы (р<0,01). Сравнительный анализ биологических свойств микроорганизмов, выделенных у бактерионосителей при моно- и микст-инфекции, показал, что высокие показатели вирулентности наблюдались при моно-инфекции. Так, средний показатель LD50 составлял 0,98+0,02 при моно-инфекции и 1,5+0,09 при микст-инфекции (р<0,001). Вместе с тем, при микст-инфекции достоверно чаще регистрировались штаммы возбудителя с фосфатазной, нейраминидазной, протеиназной и лецитиназной активностью, чем при моно-инфекции (р<0,05). У штаммов, выделенных у бактерионосителей при моно-инфекции, степень продукции ДНКазы, СОД, каталазы ниже, активность нейраминидазы, протеазы, лецитиназы, гиалуронидазы и показатель интенсивности дыхания микроорганизмов в тесте конго-рот выше, чем при микст-инфекции (р<0,05).

Таким образом, иммунный ответ при дифтерии обусловлен нарушениями специфического и неспецифического гуморального звеньев, локальной иммунной защиты, индуцированными факторами патогенности возбудителя.

Анализ результатов проведенных исследований и данных литературы позволил предположить следующий механизм иммунопатогенеза дифтерии (рис..^. Характер течения заболевания во многом определяется биологическими свойствами C.diphtheriae, которые адгезируются на эпителии слизистых оболочек. Поступление возбудителя на слизистые оболочки приводит к активации секреторного иммунитета, связанного с образованием sIgA, препятствующих адгезии микроорганизма. Возбудитель дифтерии секретирует протеазы, инактивирующие slgA, тем самым преодолевая первую линию иммунной защиты макроорганизма. Затем происходит колонизация эпителиоцитов и инвазия возбудителя через

слизистые и соединительнотканные барьеры в подлежащие ткани, что сопровождается возникновением воспалительного процесса. В зоне инокуляции C.diphtheгiae продуцируют многочисленные факторы поражения, повреждающие клетки и облегчающие распространение бактерий в организме (гиалуронидаза, нейраминидаза, лецитиназа, ДНКаза). Уклонение возбудителя от защитных механизмов обеспечивается антифагоцитарными свойствами C.diphtheгiae, способностью образовывать каталазу и СОД, которые препятствуют действию перекисных радикалов фагоцитирующих клеток. Проникнув в слизистую оболочку, дифтерийная палочка продуцирует экзотоксин, который фиксируется на клеточных мембранах и проникает внутрь клетки, после чего реализуется его местное и общее действие на организм. Под воздействием токсина угнетается синтез белка, возникает коагуляционный некроз эпителия слизистой, расширение кровеносных сосудов, увеличение их проницаемости, замедление тока крови. Происходит выпотевание экссудата, богатого фибриногеном, и превращение его в фибрин под влиянием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Образуется фибринозная пленка, прочно спаенная с подлежащей тканью. Такой тип воспаления называется «дифтеритическим» (Коротяев А.И. и соавт.,1998; Гавришева Н.А. и соавт.,1999; Маянский А.Н.,1999; Иванова и соавт.,2000; Учайкин В.Ф.,2001; Борисов Л.Б.,2002).

На внедрение возбудителя организм отвечает сложной системой защитно-приспособительных реакций, направленных на ограничение его репродукции и последующую элиминацию, в конечном итоге - на полное восстановление структурно-функциональных нарушений, возникающих в ходе инфекциионного процесса. Так как входными воротами при дифтерии являются верхние дыхательные пути, то в первую очередь в иммунную реакцию вовлекаются факторы защиты слизистых оболочек ротоглотки, среди которых имеет значение sIgA слюны. При несовершенстве местных факторов защиты в макроорганизме развивается специфический иммунный ответ. Возбудитель дифтерии, размножаясь внеклеточно, индуцирует гуморальный иммунитет. Ведущая роль в противодифтерийном иммунитете принадлежит антитоксическим антителам. Однако в антителогенезе принимают участие и другие антигены C.diphtheгiae, вызывающие антибактериальный иммунный ответ (Шмелева Е.А. и соавт., 1983).

Исход взаимодействия микроорганизма и макроорганизма при дифтерии может быть различным и зависит от условий инфицирования (преморбидный фон, возраст, состояние привитости, наличие микст-инфекции), биологических свойств возбудителя и особенностей макроорганизма (восприимчивость, степень специфической и неспецифической реактивности). Когда система защиты совершенна и/или возбудитель обладает менее агрессивными свойствами, инфекционный процесс может прерваться и ограничивается бактерионосительством или, оставаясь локализованным, не сопровождается развитием выраженных клинических симптомов, то есть адекватность защитных реакций приводит к быстрой инактивации возбудителя, восстановлению нарушенных функций организма и выздоровлению. В организме, высоковосприимчивом к данному возбудителю и не располагающему совершенными механизмами иммунной защиты, репродуцирующиеся во все возрастающем количестве возбудители, обладающие высоким патогенным потенциалом,

Рисунок 5. Схема иммунопатогенеза дифтерии у детей

и продукты их взаимодействия с эпителиальными и иммунными клетками, а также сами разрушенные клетки попадают в кровь, обусловливая развитие тяжелых форм течения болезни, формирование осложнений и возможный неблагоприятный исход.

Таким образом, результаты проведенных клинико-иммунологических и микробиологических исследований дают основание считать, что в патогенезе дифтерии одним из ведущих механизмов являются нарушения в системе «паразит-хозяин» в результате усиления патогенного потенциала С. diphtheriae и связанного с этим повреждением клеток органов-мишеней, нарушением неспецифической общей и локальной иммунной защиты, угнетения выработки специфических антитоксических и антибактериальных антител, что сопровождается формированием основных общих и местных клинических проявлений заболевания и осложнений. Указанные иммунологические и микробиологические сдвиги приобретают важное значение в патогенезе тяжелых (токсической, субтоксической, комбинированной) форм и осложнений. На основании результатов проведенного исследования разработаны критерии специфической диагностики различных форм дифтерии, в том числе и носительства, оценки тяжести и прогноза заболевания и их осложнений, созданы научные основы проведения антибактериальной и патогенетической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Дифтерийная инфекция характеризуется преобладанием локализованной формы (65,6%); доминированием среди больных привитых детей (76,8%), с нарушением графика иммунизации (48,1%); высокой заболеваемостью детей школьного возраста (53,8%). Отягощенный преморбидный фон наблюдается у 67,1%; формирование микст-инфекции - у 47,2% пациентов. Ведущим биоваром возбудителя является C.d. gravis (85,2%).

2. Дифтерия у детей сопровождается глубокими изменениями неспецифического гуморального системного, локального и специфического антитоксического и антибактериального иммунного ответа, характеризующимися увеличением содержания сывороточных IgM, IgA, ЦИК на фоне снижения уровня IgG сыворотки крови и sIgA слюны. Степень и характер указанных нарушений зависят от клинической формы и периода заболевания. Наиболее существенные сдвиги содержания IgA сыворотки крови, ЦИК, sIgA обнаружены при токсической и комбинированной формах. Угнетение выработки специфических антитоксических и антибактериальных антител документировано снижением уровня IgM, IgG, IgA, особенно при токсической, субтоксической и комбинированной формах. Локализованная форма сопровождается высоким содержанием IgM, IgG и низкими значениями IgA. По мере клинического выздоровления наблюдается восстановление иммунологических нарушений. Однако в стадии реконвалесценции при тяжелых формах остаются повышенными сывороточные IgA, IgM, ЦИК. В динамике болезни нарастает уровень антитоксических и антибактериальных антител.

3. С. diphtheriae характеризуются следующими биологическими свойствами: вирулентностью, адгезивностью и токсигенностыо, активной продукцией ферментов патогенности (гиалуронидаза, нейраминидаза, ДНКаза, фосфатаза, СОД каталаза), от степени выраженности которых зависят клинические проявления заболевания.

Среднетяжелая и тяжелая формы вызваны высоковирулентными штаммами C.diphtheriae, высокой степенью адгезии и токсигенности, продукцией ферментов патогенности: гиалуронидазы, нейраминидазы, ДНКазы, СОД, фосфатазы. Для С. d. mitis по сравнению с С. d. gravis характерны более высокая вирулентность, степень адгезии и токсигенности, продукция ДНКазы, каталазы, протеиназы, гиалуронидазы. С. d. gravis интенсивно продуцирует нейраминидазу, лецитиназу, СОД. Наибольшую чувствительность С. diphtheriae проявляют к сизомицину, ампиоксу, доксициклину, гентамицину, цефотаксиму (клафорану), триметоприму, налидиксовой кислоте. Два последних препарата проявляют более высокую чувствительность к С. d. mitis. Для 91,6% штаммов свойственна множественная лекарственная устойчивость.

4. Сравнительная оценка особенностей клинического течения дифтерии и иммунологических нарушений в возрастном аспекте обнаружила более резкие сдвиги у детей раннего возраста, что может быть одной из причин более тяжелого течения и исходов заболевания. У детей в младшей возрастной группе чаще регистрировались отягощенный преморбидный фон, тяжелые формы заболевания, микст-инфекция, низкий уровень привитости, приводящие к выраженным иммунологическим нарушениям.

5. Бактерионосительство формируется у детей школьного возраста (62,5%), привитых согласно графику иммунизации (62,5%), с благоприятным преморбидным фоном (81,25%). Оно наблюдается на фоне высоких показателей сывороточного IgA и sIgA слюны, специфических антитоксических и антибактериальных антител и обусловливается слабовирулентными (LD50= 1,11 ±0,05) и слаботоксигенными (50%) штаммами возбудителя со средним (50%) и слабым (27,8%) патогенным потенциалом, наименьшей активностью ДНКазы, фосфатазы, СОД, нейраминидазы.

6. Выявлены различные уровни привитости больных дифтерий: привитые по схеме и вне схемы иммунизации, непривитые. Установлена зависимость особенностей клинического течения, состояния общего и местного гуморального иммунного ответа от прививочного анамнеза У правильно привитых детей чаще наблюдается локализованная форма (74,7%) на фоне высоких титров специфических антитоксических и антибактериальных антител, низкого содержания сывороточного IgM и sIgA в слюне и обусловливается штаммами возбудителя, обладающими высоким патогенным потенциалом, характеризующимся высокой степенью вирулентности, адгезивности и гиалуронидазной активности. У детей, привитых с нарушениями графика иммунизации, чаще встречаются тяжелые формы (24,1%), осложнения (17,7%), более высокие значения сывороточных IgA, IgG, ЦИК, имеет место местный иммунодефицит, низкие титры антибактериальных и антитоксических антител. Штаммы С. diphtheriae характеризуются более высокой интенсивностью продукции СОД нейраминидазы, лецитиназы. Дифтерия у непривитых детей характеризуется более частым развитием комбинированной формы (11,2%), поражением детей раннего возраста (21,4%), с неблагоприятным преморбидным фоном (80,8%), формированием осложнений (25,5%), гипериммуноглобулинемией класса М, угнетением локального звена иммунитета, низкими уровнями антитоксических антител и обусловливается штаммами возбудителя с высокой степенью продукции лецитиназы, протеазы, но с низкими вирулентными свойствами.

7. Формирование микст-инфекции документировано выделением из слизистой ротоглотки ряда ассоциантов (St.aureus, Str.viridans, Str. Pyogenes, Str.faecalis, грибов рода Candida, К. pneumoniae, P. mirabilis, E. coli), обладающих высокоадгезивными, инвазивными свойствами, гиалуронидазной, каталазной, СОД-азной, фосфатазной, ДНКазной активностью, чувствительностью к сизомицину, гентамицину, тетрациклину, пенициллину, полимиксину, ампициллину, ампиоксу, цефотаксиму (клафорану), норсульфазолу, доксициклину. Характер и степень выраженности иммунологических сдвигов при микст-инфекции зависят от формы болезни и возраста пациентов. При этом отмечаются более значительная дисиммуноглобулинемия, высокий уровень ЦИК, низкое содержание sIgA в слюне, угнетение выработки антибактериальных и антитоксических антител по сравнению с больными моно-инфекцией.

8. Разработана научная основа для совершенствования методов этиотропной и патогенетической терапии. Выявленные нарушения служат показанием для назначения антибиотиков с учетом чувствительности микроорганизмов к ним, специфической противодифтерийной сыворотки, патогенетической и иммунокорригирующей терапии (в/в иммуноглобулин, имудон и другие), что будет способствовать оптимизации лечения и предотвращению осложнений и неблагоприятных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в комплекс обязательных лабораторных исследований определение факторов патогенности С. diphtheriae. Выделение вирулентных штаммов (LD50<O,99±0,08) или штаммов, обладающих комплексом факторов патогенности, обусловливающих высокий патогенный потенциал возбудителя (адгезивность, токсигенность, вирулентность, продукция ферментов патогенности - нейраминидазы, гиалуронидазы, ДНКазы, СОД, каталазы), дает основание диагностировать среднетяжелую или тяжелую формы дифтерии.

2. С целью диагностики микст-инфекции обязательно проводить бактериальное обследование отделяемого слизистой ротоглотки у больных дифтерией для обнаружения ряда бактериальных ассоциантов с определением их факторов патогенности, в том числе чувствительности к антибиотикам, что будет способствовать выявлению сопутствующих бактериальных инфекций у 47,2% больных.

3. Для оценки тяжести течения дифтерии у детей рекомендовано определение методом радиальной иммунодиффузии в геле количества sIgA в слюне и при значениях ниже 0,4±0,05 мг/мл прогнозирование тяжелого течения заболевания.

4. При проведении антибактериальной терапии важно учитывать не только чувствительность к назначаемому препарату С. diphtheriae, но и выделяемых ассоциантов. Поэтому на этапе эмпирической терапии при микст-инфекции целесообразно назначение таких антибиотиков, как сизомицин, ампиокс, цефотаксим (клафоран), оказывающих антибактериальное действие не только на возбудителя основного заболевания, но и на сопутствующую микрофлору, а также по показаниям фунгицидные препараты для блокирования развития грибкового поражения - клотримазол и амфотерицин. При моно-

инфекции помимо вышеперечисленных антибиотиков возможно применение доксициклина, гентамицина, триметоприма.

5. Алгоритм обследования больного должен содержать обязательный анализ данных о привитости больных дифтерией, что позволит составить четкое представление о степени специфической иммунной защиты и определить прогноз тяжести заболевания, возникновения осложнений.

6. Рекомендовать врачам различных специальностей в их практической деятельности, студентам, интернам, ординаторам, слушателям ФПК обратить внимание на прогнозируемый очередной подъем заболеваемости дифтерией с возможными вспышками в ближайший период времени.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мартыненко Л.Д., Симованьян Э.Н., Рогозин П.Ф., Титирян К.Р. Роль факторов патогенности СогупеЪа^егшш diphtheгiae в патогенезе дифтерии у детей // Иммунобиологические аспекты возрастной инфекционной патологии у детей: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 1998.- С. 36-37.

2. Титирян К.Р., Козлова И.А., Иванченко М.Н. Особенности дифтерии у детей в зависимости от прививочного анамнеза // Актуальные вопросы педиатрии: тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения проф. Серебрийского И.Я. - Ростов-на-Дону, 1999. - С. 15.

3. Титирян К.Р., Симованьян Э.М., Рогозин П.Ф. Неотложная терапия при токсических формах дифтерии у детей // Неотложные состояния у детей: тезисы докладов шестого конгресса педиатров России. - М., 2000. - С. 284.

4. Титирян К.Р., Каротеева Ю.И., Иванченко М.Н. Клиническая характеристика осложнений со стороны почек при дифтерии у детей // Тезисы докладов 54-ой итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону, 2000. - С. 38.

5. Рогозин П.Ф., Бовтало Л.Ф., Титирян К.Р. Опыт диагностики и лечения дифтерии у детей в 6 инфекционном отделении БСМП № 1 г. Ростова-на-Дону // Наука и практика на рубеже веков: сборник медицинских научных работ. - Ростов-на-Дону, 2000. - С. 25-26.

6. Симованьян Э.Н., Рогозин П.Ф., Титирян К.Р. Эффективность антитоксической противодифтерийной сыворотки при лечении токсических форм дифтерии у детей // Тезисы докладов VII Российского конгресса "Человек и лекарство". — М., 2000. - С. 222.

7. Симованьян Э.Н., Титирян К.Р., Мартыненко Л.Д. Значение состояния локальной иммунной защиты в формировании токсических форм дифтерии у детей // Материалы III съезда иммунологов и аллергологов СНГ. - Сочи, 2000. - С. 103.

8. Симованьян Э.Н., Мартыненко Л.Д., Титирян К.Р. К вопросу о тактике антибактериальной терапии при дифтерии у детей // Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2000. - С. 53-54.

9. Титирян К.Р., Крюкчиева И.Г., Иноземцева Г.А., Мартыненко Л.Д. Клинико-бактериологическая характеристика дифтерии у привитых детей // Материалы Ш научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону,

2000.-С. 191-192.

10. Рогозин П.Ф., Титирян К.Р., Миненко Н.П. Клиника, диагностика, лечение инфекционно-токсического шока при дифтерии у детей // Материалы III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2000. - С. 185-186.

11. Титирян К.Р. Клиническая характеристика дифтерии гортани у детей // Тезисы докладов 55-ой итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 27.

12. Симованьян Э.Н., Титирян К.Р., Рогозин П.Ф. Особенности дифтерии на современном этапе // Актуальные вопросы железнодорожной медицины: сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию дорожной больницы СКЖД. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 130-131.

13. Титирян К.Р. Спектр чувствительности к антибактериальным препаратам СогупеЪа^егшш ШрЬШепае, выделенных на территории Ростовской области в 1992-1999 гг.// Материалы конференции "Фармакотерапия инфекционных болезней у детей". — М.,

2001.-С. 76-77.

14. Симованьян Э.Н., Титирян К.Р., Мартыненко Л.Д., Рогозин П.Ф., Маалел Тауфик Особенности течения локализованной формы дифтерии ротоглотки у детей в зависимости от состояния антитоксического иммунитета // Медицинская иммунология. -2001,-т.З,№2.-С.239.

15. Титирян К.Р., Симованьян Э.Н., Мартыненко Л.Д. Клинические формы дифтерии у детей и факторы гуморального иммунитета // Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей: патогенез, терапия, профилактика. - СПб, 2001. - С. 63.

16. Титирян К.Р. Содержание секреторных иммуноглобулинов в слюне при дифтерии у детей // Тезисы докладов 56-ой итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ, - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 94.

17. Титирян К.Р. Состояние локальной иммунной защиты при дифтерии у детей // ЮжноРоссийский медицинский журнал. - 2002, - №4. - С. 23.

18. Титирян К.Р., Симованьян Э.Н., Мартыненко Л.Д. Особенности формирования гуморального иммунитета при различных формах дифтерии у детей // Сборник материалов медицинской научно-практической конференции, посвященный празднованию 80-летия ГБ№1 им. Н.А.Семашко. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 51.

19. Симованьян Э.Н., Титирян К.Р., Мартыненко Л.Д. Роль патогенного потенциала возбудителя в формировании различных клинических форм дифтерии// Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей. - СПб, 2003. - С. 9596.

20. Титирян К.Р., Симованьян Э.Н., Мартыненко Л.Д. Особенности формирования гуморального иммунитета и биологические свойства возбудителя при моно- и микст-

дифтерийной инфекции у детей // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. - СПб, 2003. - С. 378.

21. Титирян К.Р., Мартыненко Л.Д., Усенко В.Г. Антибактериальная терапия при дифтерии у детей на современном этапе // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: второй конгресс педиатров-инфекционистов России. -М., 2003. - С. 193-194.

22. Титирян К.Р., Симованьян Э.Н., Мартыненко Л.Д. Клинические и иммунологические особенности при моно- и микст-дифтерийной инфекции // Современные проблемы педиатрии: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.Г.Шовкун. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 183-186.

23. Титирян К. Р. Влияние биологических свойств возбудителя на формирование различных вариантов течения дифтерии у детей // Материалы IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 196-197.

Условные обозначения

Адгез. - адгезивность

АОС - антиоксидантная система

ДНКаза - дезоксирибонуклеаза

ИДС - иммунодефицитное состояние

ИФА — иммуноферментный анализ ЬБ50

Комбин. - комбинированная форма

Локал.—локализованная форма sIgA

ЛОР-органы - ухо, горло, нос

Носит.- носители

НП - непривитые дети

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПВС - привитые вне схемы дети

ППС - привитые по схеме дети

Распр. - распространенная форма

РНГА - реакция непрямой гемагтлютинации

СГТ - средняя геометрическая титров антител

СОД - супероксиддисмутаза

С/токс. - субтоксическая форма

Токс. - токсическая форма

Токсиг. -токсигенность

у.е. - условная единица

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы ЦНС - центральная нервная система

и сокращения:

С. d. - Corynebacterium diphtheriae E.coli - Escherichia coli Ig - иммуноглобулин K.pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

- минимальная летальная доза P.mirabilis - Proteus mirabilis

- секреторный иммуноглобулин А St. aureus - Staphylococcus aureus

Str. - Streptococcus

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 301. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОП0ЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

*?о 10

504

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболеваемость дифтерией во всем мире характеризуется периодическими подъемами. Цикличность в развитии эпидемического процесса, характерная для этой инфекции сохраняется и в условиях массовой иммунизации [35, 169, 253, 300]. Анализ заболеваемости дифтерией в Ростовской области за 30-летний период свидетельствует о наличии пиков заболеваемости в 1977-1979 гг., 19831986 гг. С 1990 г. начался очередной подъем заболеваемости дифтерией. На многих территориях России, в том числе и в Ростовской области, были зарегистрированы групповые заболевания [3, 13, 21, 43, 66, 68, 95, 102, 147, 229, 231]. В этот же период отмечен рост заболеваемости дифтерией и за рубежом [254, 256, 261, 266, 269, 270, 274, 279, 291, 302]. Пик роста заболеваемости приходился на 1994-1995 гг. Так, в России заболеваемость дифтерией выросла по сравнению с 1990 г. в 13 раз, смертность - в 10 раз, что свидетельствует об интенсификации эпидемического процесса. Начиная с 1996 г., заболеваемость начала снижаться.

Причин повышения заболеваемости несколько: во-первых, низкий охват прививками детей на фоне неоправданно широких медицинских противопоказаний и накопление неиммунного контингента среди взрослых в результате снижения искусственного иммунитета и отсутствия естественного «проэпи-демичивания» в условиях низкого уровня циркуляции возбудителя дифтерии [35, 66, 81, 148, 149, 150, 151, 169, 213, 231, 260, 264, 265, 267, 294, 295, 302, 304].

Во-вторых, положение усугубилось также сменой доминирующего биовара среди циркулирующих штаммов Corynebacterium diphtheriae. Если в пре-дэпидемический период преобладали слаботоксигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae биовара mitis, то во время эпидемического подъема ведущую этиологическую роль приобрели штаммы Corynebacterium diphtheriae биовара gravis, отличающиеся высокой степенью вирулентности и токсинооб-разования [135, 175]. На большую поражаемость населения повлияло отсутствие в данный период антимикробного иммунитета к этому биовару возбудителя [35, 88, 149, 150,151, 166, 174, 175, 231,281, 296, 304].

В-третьих, при таких неблагоприятных условиях произошло наслоение мощного социального фактора — миграция населения из мест, неблагополучных по дифтерии, и ухудшение социально-экономической обстановки в обществе [66, 81, 150, 151, 272, 280, 304].

Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости, в настоящее время эпидемическое неблагополучие по дифтерии в стране сохраняется [196]. В 2001 г. вновь отмечен подъем заболеваемости дифтерией на 18,9%. Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на высокий уровень охвата профилактическими прививками против дифтерии, на ряде территорий продолжается регистрация больных этой инфекцией, даже с летальным исходом у взрослых и детей [70, 165]. Сохраняет свою актуальность и проблема дифтерийного бактерионосительства, поскольку даже в период эпидемического благополучия по дифтерии бактерионосители токсигенных Corynebacterium diphtheriae остаются единственным резервуаром инфекции, обеспечивая постоянную циркуляцию возбудителя среди населения [23, 79]. Начало XXI века характеризуется усилением миграционных процессов. В 2002г. в субъектах Российской Федерации, входящих в Южный Федеральный Округ, прибыло на постоянное жительство около 60 тыс. граждан, а поток нелегальных мигрантов составил 1,0-1,5 млн. человек. Нелегальные мигранты оказывают значительное влияние на социально-экономическое положение Ростовской области, создают неблагоприятную обстановку по инфекционной заболеваемости, в том числе дифтерией и другими капельными инфекциями. Таким образом, избыточная миграционная нагрузка может явиться фактором, усиливающим неблагополучную ситуацию по дифтерии [48, 96, 99]. Такая эпидемическая ситуация послужила причиной всестороннего изучения особенностей клиники дифтерии, совершенствования методов диагностики и прогнозирования тяжести течения заболевания.

Несмотря на значительное число фундаментальных и прикладных исследований, посвященных этиологии, эпидемиологии, клинике, иммунологии, профилактике дифтерии, многие вопросы этой проблемы продолжают привлекать внимание клиницистов. Это определяется тем, что современная дифтерия претерпела некоторые изменения. Так, особенностью последнего эпидемического подъема дифтерии являлось доминирование среди больных детей, ранее привитых, что отразилось на клинической характеристике заболевания и определило актуальность дальнейших исследований. По данным ряда авторов, при-витость больных не всегда гарантировала более легкое течение дифтерии [34, 45, 91, 187]. Значительное утяжеление дифтерийного процесса наблюдалось у детей неправильно иммунизированных или полностью непривитых [31, 35, 44, 85, 88, 138, 148, 169, 172, 174, 198]. В связи с этим актуально изучение клиники дифтерии у детей в зависимости от прививочного анамнеза.

Другая особенность последнего подъема заключалась в том, что клиническая картина дифтерии не всегда характеризовалась наличием типичных диагностических критериев, что обусловлено было присутствием у большинства больных микст-инфекции — ассоциации Corynebacterium diphtheriae с сопутствующей флорой, прежде всего кокковой [13, 86, 87, 133, 188]. До настоящего времени недостаточно полно изучены клинические аспекты дифтерии в зависимости от развития моно- и микст-инфекции.

Несомненно значение биологической системы "паразит-хозяин" в реализации инфекционного процесса. Конечный результат взаимодействия микро- и макроорганизма зависит от уровня регуляции как процесса проявления пато-генности бактериального агента, так и защитных сил организма [72, 98]. Постоянная циркуляция токсигенных Corynebacterium diphtheriae определяет актуальность мониторинга за возбудителем дифтерийной инфекции и изучения его биологических свойств [141].

Представляется целесообразным комплексное изучение не только характеристики возбудителя, но и состояния локального и общего иммунитета. Тем более, в доступной литературе комплексные исследования, посвященные изучению факторов патогенности Corynebacterium diphtheriae и состояния гуморального звена иммунитета, немногочисленны [23, 101, 155].

Большинство работ, касающихся иммунопатологии дифтерии, посвящено изучению состояния антитоксического иммунитета [46, 56, 67, 119, 137, 180]. Значительно меньше внимания уделено изучению показателей антибактериального иммунитета и неспецифических факторов защиты, в том числе и локального протективного иммунитета, также определяющих течение и исход инфекционного процесса при данной патологии.

Учитывая смену различных классов иммуноглобулинов в динамике инфекционного процесса, актуальным является изучение классового состава специфических антител при дифтерии у детей для оценки противодифтерийного иммунитета, в том числе и секреторного IgA - иммуноглобулина слизистой ротоглотки. Изучение динамики различных классов специфических иммуноглобулинов может быть использовано для дифференциации различных форм взаимоотношений микро- и макроорганизма, острой инфекции или бактерионосительства.

Установление взаимосвязи между уровнем гуморальных факторов иммунной защиты, биологическими свойствами возбудителя и тяжестью клинических проявлений дифтерии значительно расширит представление об иммунопа-тогенезе этой инфекции и позволит решить проблему прогнозирования течения и исходов различных клинических форм болезни.

Таким образом, исследование механизмов взаимоотношений микро- и макроорганизма на основе комплексной оценки факторов патогенности возбудителя, включающую изучение вирулентных, токсигенных, адгезивных, инва-зивных свойств и ферментов патогенности Corynebacterium diphtheriae, и характера специфической и неспецифической резистентности макроорганизма позволит получить объективное представление об их роли в формировании различных клинических форм дифтерии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Охарактеризовать особенности клинического течения, биологические свойства СогупеЬас1егшт сНрМЬепае и иммунный ответ при дифтерии у детей и на основании полученных данных разработать способы диагностики, прогнозирования тяжести заболевания, а также обосновать тактику этиотропной и патогенетической терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности клинического течения дифтерии на современном этапе у привитых и непривитых детей при моно- и микст-инфекции.

2. Изучить биологические свойства возбудителя и установить совокупность типичных факторов патогенности коринебактерий у больных различными формами дифтерии и бактерионосителей.

3. Оценить состояние локальной иммунной защиты при различных формах дифтерии и бактерионосительстве.

4. Дать оценку состояния иммунного статуса; охарактеризовать уровень специфического антитоксического и антибактериального иммунитета у больных различными формами дифтерии и бактерионосителей.

5. Установить пусковые механизмы взаимодействия микро - и макроорганизма, приводящие к носительству и развитию инфекционного процесса.

6. Разработать информативные методы диагностики, критерии тяжести заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

На основании комплексных клинико-иммунологических и микробиологических исследований впервые при дифтерии у детей:

• сформулирована научно обоснованная концепция, определяющая роль системы «паразит-хозяин» в патогенезе и клинических проявлениях заболевания;

• доказано изменение биологических свойств СогупеЬас1егшт сПрМгепае, а именно усиление вирулентности, адгезивности, токсинообразования, продукции ферментов патогенности, являющимися одними из патогенетических факторов, способствующих повреждению клеток-мишеней, а также определяющих изменения специфического и неспецифического иммунного ответа, характер течения и исходы заболевания;

• сформулированы клинические, иммунологические и микробиологические критерии тяжести и прогноза заболевания;

• установлено влияние привитости на клиническую картину дифтерии, глубину и характер иммунологических изменений. Наиболее значительные сдвиги в системе «паразит-хозяин» обнаружены у непривитых и частично привитых детей при токсической и комбинированной формах;

• показано, что микст-инфекция способствует изменению и утяжелению клинической картины заболевания, более частому развитию тяжелых форм, осложнений, выраженным иммунологическим нарушениям, зависящим от формы болезни и возраста пациентов, что обусловлено выде- V лением не только СогупеЬа^епит сПрЫЬепае, но и ассоциантов, обладающих высоким патогенным потенциалом;

• разработаны лабораторные критерии бактерионосительства, характеризующиеся высокими показателями сывороточного и секреторного 1&А, специфических антитоксических и антибактериальных антител, а также выделением слабовирулентных и слаботоксигенных штаммов возбудителя со средним и слабым патогенным потенциалом, наименьшей активностью ДНКазы, фосфатазы, СОД, нейраминидазы;

• дано микробиологическое обоснование использования антибиотиков, оказывающих антибактериальное действие на СогупеЬас1епит сНрЫЬепае и бактериальные ассоцианты при развитии микст-инфекции с учетом их биологических свойств (вирулентности, адгезивности, токсигенности, продукции ферментов патогенности); • разработан «Способ прогнозирования тяжести течения инфекционных заболеваний ротоглотки у детей» (патент на изобретение №2231073 от 20 июня 2004г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Результаты проведенных исследований позволили разработать:

• методы специфической диагностики дифтерии на основе определения содержания специфических антитоксических и антибактериальных антител в крови и секреторного 1§А в слюне и установления факторов патогенности штаммов С. сНрЫЬепае;

• методы тестирования тяжести инфекционного процесса с помощью определения уровня б1§А в слюне, 1§А, ^М, ЦИК в сыворотке крови и факторов патогенности СогупеЬас1егшт (ИрЫЬепае;

• опорные микробиологические и иммунологические тесты для диагностики бактерионосительства;

• тактику обследования больного с обязательным изучением прививочного анамнеза, верификацией другой микрофлоры в ротоглотке для более точной оценки и прогноза тяжести процесса, оптимизации этиотропной терапии;

• показания для назначения антибактериальной терапии с учетом чувствительности не только СогупеЬас1епит сПрЫЪепае к антибактериальным препаратам, но и выделенных ассоциантов.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Результаты исследования внедрены в работу детских инфекционных отделений МЛПУЗ «Городская больница №1» г. Ростова-на-Дону и Ростовской области, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами, курсантами ФПК. Основные положения работы доложены на VI Конгрессе педиатров России «Неотложные состояния в педиатрии» (2000г.), на III съезде иммунологов и аллергологов СНГ (2000г.), на III Научной сессии РостГМУ (2000г.).

Иммунологические исследования проведены на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК (зав. кафедрой - доктор мед. наук, профессор Сизякина Л.П.) и на кафедре детских инфекционных болезней (завкафедрой - доктор мед. наук, профессор Симованьян Э.Н.) Ростовского Государственного медицинского университета. Микробиологические исследования проведены в бактериологической лаборатории областного ЦГСЭН (зав. лабораторией — Митрофанова Т.В.), в бактериологической лаборатории ЦГСЭН Октябрьского района (зав. лабораторией — к.м.н. Гвозденко H.A.), в бактериологической лаборатории МЛПУЗ «Городская больница №1» (зав. лабораторией — Хватцева С.С., гл. врач — канд. мед. наук Жданов В.Г.), в лаборатории экспериментальной микробиологии РНИИМП (директор — профессор, доктор мед. наук Шепелев А.П.).

В завершенном виде диссертация апробирована на заседании кафедры детских инфекционных болезней Ростовского Государственного медицинского университета.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Решение от 20.06.2004г. о выдаче патента РФ на изобретение №2231073 по заявке №2002128382 «Способ прогнозирования тяжести течения инфекционных заболеваний ротоглотки у детей», приоритет от 22.10.2002г. Авторы: Симованьян Э.М., Мартыненко Л.Д., Титирян K.P. Заявители-патентообладатели: РостГМУ, Симованьян Э.М., Мартыненко Л.Д., Титирян K.P.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 11 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 308 источник, из них 247 на русском и 61 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 34 рисунками.

179 ВЫВОДЫ

1. Дифтерийная инфекция характеризуется преобладанием локализованной формы (65,6%); доминированием среди больных привитых детей (76,8%), с нарушением графика иммунизации (48,1%); высокой заболеваемостью детей школьного возраста (53,8%). Отягощенный преморбидный фон наблюдается у 67,1%; формирование микст-инфекции - у 47,2% пациентов. Ведущим биоваром возбудителя является C.diphtheriae gravis (85,2%).

2. Дифтерия у детей сопровождается глубокими изменениями неспецифического гуморального системного, локального и специфического антитоксического и антибактериального иммунного ответа, характеризующимися увеличением содержания сывороточных IgM, IgA, ЦИК на фоне снижения уровня IgG сыворотки крови и slgA слюны. Степень и характер указанных нарушений зависят от клинической формы и периода заболевания. Наиболее существенные сдвиги содержания IgA сыворотки крови, ЦИК, slgA обнаружены при токсической и комбинированной формах. Угнетение выработки специфических антитоксических и антибактериальных антител документировано снижением уровня IgM, IgG, IgA, особенно при токсической, субтоксической и комбинированной формах. Локализованная форма сопровождается высоким содержанием IgM, IgG и низкими значениями IgA. По мере клинического выздоровления наблюдается восстановление иммунологических нарушений. Однако в стадии реконвалесценции при тяжелых формах остаются повышенными сывороточные IgA, IgM, ЦИК. В динамике болезни нарастает уровень антитоксических и антибактериальных антител.

3. С. diphtheriae характеризуются следующими биологическими свойствами: вирулентностью, адгезивностыо, токсигенностыо, активной продукцией ферментов патогенности (гиалуронидаза, нейраминидаза, ДНКаза, фосфатаза, СОД, каталаза), от степени выраженности которых зависит клиническая форма заболевания. Среднетяжелая и тяжелая формы заболевания вызваны высоковирулентными штаммами C.diphtheriae, с высокой степенью адгезии и токсигенности, продукцией ферментов патогенности: гиалуронидазы, нейраминидазы, ДНКазы, СОД, фоефатазы. Для С. diphtheriae mitis характерны более высокая вирулентность, высокая степень адгезии и токсигенности, продукция ДНКазы, каталазы, протеиназы, гиалуронидазы, для С. diphtheriae gravis - интенсивная продукция нейраминидазы, лецитиназы, СОД. Наибольшую чувствительность С. diphtheriae проявляют к сизомицину, ампиоксу, доксициклину, гентамицину, цефотаксиму (клафорану), триметоприму, налидиксовой кислоте. Два последних препарата проявили более высокую чувствительность к С. diphtheriae mitis. Для 91,6% штаммов свойственна множественная лекарственная устойчивость.

4. Сравнительная оценка особенностей клинического течения дифтерии и иммунологических нарушений в возрастном аспекте обнаружила более резкие сдвиги у детей раннего возраста, что может быть одной из причин более тяжелого течения и исходов заболевания. У детей в младшей возрастной группе чаще регистрировались отягощенный преморбидный фон, тяжелые формы заболевания, микст-инфекция, низкий уровень привитости, приводящие к выраженным иммунологическим нарушениям.

5. Бактерионосительство формируется у детей школьного возраста (62,5%), привитых согласно графику иммунизации (62,5%), с благоприятным преморбидным состоянием (81,25%). Оно наблюдается на фоне высоких показателей сывороточного и секреторного IgA, специфических антитоксических и антибактериальных антител и обусловливается слабовирулентными (LD50= 1,11 ±0,05) и слаботоксигенными (50,0%) штаммами возбудителя со средним (50,0%) и слабым (27,8%) патогенным потенциалом, наименьшей активностью ДНКазы, фоефатазы, СОД, нейраминидазы.

6. Выявлены различные уровни привитости больных дифтерией: привитые по графику и вне схемы вакцинации, непривитые. Установлена зависимость особенностей клинического течения, состояния общего и местного гуморального иммунного ответа от прививочного анамнеза. У правильно привитых детей чаще наблюдается локализованная форма (74,7%) на фоне высоких титров специфических антитоксических и антибактериальных антител, низкого содержания сывороточного IgM и секреторных IgA в слюне и обусловливается штаммами возбудителя, обладающими высоким патогенным потенциалом, характеризующимся высокой степенью вирулентности, адгезивности и гиалуронидаз-ной активности. У детей, привитых с нарушениями графика иммунизации, чаще встречаются тяжелые формы (24,1%), осложнения (17,7%), более высокие значения сывороточных IgA, IgG, ЦИК, имеет место местный иммунодефицит, ниже титры антибактериальных и антитоксических антител, выделяются штаммы с более высокой интенсивностью продукции СОД, нейраминидазы, лецитиназы. Дифтерия у непривитых детей характеризуется более частым развитием комбинированной формы (11,2%), поражением детей раннего возраста (21,4%), с неблагоприятным преморбидным фоном (80,8%), формированием осложнений (25,5%), гипериммуноглобулинемией класса М, угнетением локального звена иммунитета, низкими уровнями антитоксических антител и обусловливается штаммами возбудителя с высокой степенью продукции лецитиназы, протеиназы, но с низкими вирулентными свойствами.

7. Формирование микст-инфекции документировано выделением из слизистой ротоглотки ряда ассоциантов (St.aureus, Str.viridans, Str. Pyogenes, Str.faecalis, грибов рода Candida, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, E. coli), обладающих высокоадгезивными, инвазивными свойствами, гиалуронидазной, каталазной, СОД-азной, фосфатазной, ДНКазной активностью, чувствительностью к сизомицину, гентамицину, тетрациклину, пенициллину, полимиксину, ампициллину, ампиоксу, цефотаксиму (клафорану), норсульфазолу, доксицик-лину. Характер и степень выраженности иммунологических сдвигов при микст-инфекции зависят от формы болезни и возраста пациентов. При этом отмечаются более значительная дисиммуноглобулинемия, высокий уровень ЦИК, низкое содержание секреторного IgA в слюне, угнетение выработки антибактериальных и антитоксических антител по сравнению с больными моноинфекцией.

8. Разработана научная основа для совершенствования методов этиотроп-ной и патогенетической терапии. Выявленные нарушения служат показанием для назначения антибиотиков с учетом чувствительности микроорганизмов к ним, специфической противодифтерийной сыворотки, патогенетической и им-мунокорригирующей терапии (в/в иммуноглобулин, имудон и другие), что будет способствовать оптимизации лечения и предотвращению осложнений и неблагоприятных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в комплекс обязательных лабораторных исследований определение факторов патогенности СогупеЬас1егшт (йрМИепае. Выделение вирулентных штаммов (1Л>5о<0,99±0,08) или штаммов, обладающих комплексом факторов патогенности, обусловливающих высокий патогенный потенциал возбудителя (вирулентность, адгезивность, токсигенность, продукция ферментов патогенности - нейраминидазы, гиалуронидазы, ДНКазы, СОД, каталазы), дает основание диагностировать среднетяжелую или тяжелую формы дифтерии.

2. С целью диагностики микст-инфекции обязательно проводить бактериологическое обследование отделяемого слизистой ротоглотки у больных дифтерией для обнаружения ряда бактериальных ассоциантов с определением их факторов патогенности, в том числе чувствительности к антибиотикам, что будет способствовать выявлению сопутствующих бактериальных инфекций у 47,2% больных.

3. Для оценки тяжести течения дифтерии у детей рекомендовано определение методом радиальной иммунодиффузии в геле количества секреторного иммуноглобулина А в слюне и при значениях ниже 0,4±0,05 мг/мл прогнозирование тяжелого течения заболевания.

4. При проведении антибактериальной терапии важно учитывать не только чувствительность к назначаемому препарату С. (ИрЬШепае, но и выделяемых ассоциантов. Поэтому на этапе эмпирической терапии при микст-инфекциях целесообразно назначение таких антибиотиков, как сизомицин, ампиокс, цефо-таксим (клафоран), оказывающих антибактериальное действие не только на возбудителя основного заболевания, но и на сопутствующую микрофлору, а также по показаниям фунгицидные препараты для блокирования развития грибкового поражения (клотримазол и амфотерицин). При моно-инфекции помимо вышеперечисленных антибиотиков возможно применение доксициклина, гентамицина, триметоприма.

5. Алгоритм обследования больного должен содержать обязательный анализ данных о привитости больных дифтерией, что позволит составить четкое представление о степени специфической иммунной защиты и определить прогноз тяжести заболевания, возникновения осложнений.

6. Рекомендовать врачам различных специальностей в практической их деятельности, студентам, интернам, ординаторам, слушателям ФПК обратить внимание на прогнозируемый очередной подъем заболеваемости дифтерией с возможными вспышками в ближайший период времени.