Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Поражение почек и нарушения в системе гемостаза при подостром инфекционном эндокардите

На правах пукописи

Фридман Евгения Сергеевна

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК И НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ПОДОСТРОМ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.05 - кардиология

' 1 Г^Л? 20"г2

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2012

005011240

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Дёмин Александр Аристархович

доктор медицинских наук, профессор Дробышева Вера Петровна Официальные оппоненты: д(ЖТОр медИцИНСКИХ наук, профессор

Шпагина Любовь Анатольевна (Заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации Новосибирского государственного медицинского университета)

доктор медицинских наук, профессор Гафаров Валерий Васильевич (Руководитель межведомственной лаборатории эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний НИИ терапии СО РАМН, г. Новосибирск)

Ведущая организация: Федеральное бюджетное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «16» марта 2012 г. в /Л час на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383)229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан « /С?» ¿^Л7

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.П. Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на прогресс диагностики и лечения, заболеваемость и смертность от инфекционного эндокардита (далее - ИЭ) в последние годы не уменьшились [Alonso-Valle Н. et al., 2010; Chopra Т. at al., 2010; Tattevin Р. et al., 2010]. Поражение почек (далее-ПП) при ИЭ может носить различный характер (эмболии, инфаркты, очаговый, диффузный нефрит, амилоидоз) и влиять на течение и прогноз. У многих больных ИЭ поражение почек может быть бессимптомным, что ведет к несвоевременной диагностике, снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз болезни [Дробышева В.П., 2003; Чипигина Н.С. и соавт., 2008].

Нарушения гемостаза играют важную роль в патогенезе и клинике ИЭ и проявляются множественным поражением сосудов, инфарктами внутренних органов, гемофтизом, гематурией [Демин А.А., 2006; Дробышева В.П., 2003]. При подостром течении ИЭ наиболее распространенными являются церебральные эмболии мозговых, почечных и коронарных сосудов [Thuny F. et al., 2007].

Несмотря на актуальность, отсутствуют сведения о клинической значимости нарушений гемостаза в развитии поражения почек при ИЭ, что и послужило предметом настоящего исследования.

Цель исследования. Оценить особенности клинических проявлений поражения почек и нарушений гемостаза при подостром инфекционном эндокардите.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную характеристику клинических особенностей подо-строго инфекционного эндокардита с поражением и без поражения почек.

2. Оценить взаимосвязь изменений показателей гемостаза и мочевого осадка при подостром инфекционном эндокардите с поражением почек.

3. Провести сравнительный анализ динамики показателей гемостаза на фоне лечения.

Научная новизна. С помощью сравнительного анализа впервые выявлены клинические особенности современного подострого ИЭ с поражением и без поз

ражения почек. Показано, что поражение почек при подостром ИЭ часто ассоциируется с высокой степенью активности инфекционного процесса, стафилококковой этиологией, многоклапанным поражением сердца, развитием тяжелых нарушений гемостаза. Выявлены особенности поражения почек при подостром ИЭ, которые заключаются в частом развитии мезангиокапиллярного гломеру-лонефрита, хронической почечной недостаточности.

Впервые выявлено, что для подострого ИЭ с поражением почек характерны более выраженные нарушения во всех звеньях гемостаза. Результаты корреляционного анализа показали различную направленность и силу корреляционной связи показателей системы гемостаза и мочевого осадка. Отмечено, что с нарастанием степени активности инфекционного процесса уменьшается роль сосудистого компонента и увеличивается значение нарушений коагуляционно-го звена системы гемостаза в развитии поражения почек при подостром ИЭ.

При оценке летальных случаев подострого ИЭ с поражением почек выявлены особенности течения заболевания: показано, что у большинства умерших больных было сочетание мезангиокапиллярного гломерулонефрита и признаков тяжелых нарушений гемостаза.

Сравнительный анализ динамики показателей гемостаза на фоне этиологического и патогенетического лечения при подостром ИЭ с поражением и без поражения почек выявил, что подострый ИЭ с поражением почек характеризуется более стойкими нарушениями в системе гемостаза, требующими длительного лабораторного контроля и медикаментозной коррекции.

Практическая значимость работы заключается в характеристике особенностей поражения почек при подостром ИЭ, знания которых необходимы терапевтам и врачам других специальностей для своевременной диагностики и лечения заболевания. Рекомендованы длительный лабораторный контроль и продолжительная медикаментозная коррекция гемостаза у больных подострым ИЭ с поражением почек.

Положения, выносимые на защиту

1. Поражение почек является частым осложнением (77,5 % больных) по-

дострого ИЭ, характеризуется развитием мезангиокапиллярного гломеруло-нефрита, хронической почечной недостаточности, изменением мочевого осадка, сочетается с другими клиническими проявлениями тяжелых нарушений гемостаза и ассоциируется с высокой смертностью (11 %).

2. Степень нарушений в системе гемостаза коррелирует с выраженностью изменений мочевого осадка при всех степенях активности подострого ИЭ: с нарастанием степени активности инфекционного процесса уменьшается роль сосудистого компонента и увеличивается значение нарушений коагуляционно-го звена гемостаза в развитии поражения почек при подостром ИЭ.

3. Поражение почек при подостром ИЭ ассоциируется с более стойкими нарушениями гемостаза, которые требуют более длительного лабораторного контроля и продолжительной медикаментозной коррекции.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме по современным концепциям эндокардитов и кардиоваскулярных инфекций (Неаполь, 2009), на VII съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2010), на конференции Российского диализного общества (Новосибирск, 2009), на ежегодном конкурсе-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2008, 2010).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную практику Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 (г. Новосибирск), в учебный процесс и научную работу кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 статьи - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследований.

Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 161 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы описа-

ний собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов и списка использованных источников, содержит 66 таблиц, 26 рисунков. Список литературы включает 111 источников (36 отечественных и 75 зарубежных авторов).

Личный вклад автора. Весь представленный материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено Комитетом по этике Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 7 от 15.12.2008). Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета. Всего обследовано 120 больных подострым ИЭ нативных клапанов, находившихся на лечении в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи № 2 (г. Новосибирск) и в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи № 34 (г. Новосибирск) с 2007 по 2010 год. Инфекционный эндокардит диагностировали в соответствие с модифицированными Duke-критериями [Li J.S. et al., 2000]. Дизайн исследования - открытое комбинированное сравнительное с фрагментом проспективного когортного в двух группах (рис. 1).

Выделили две группы больных ИЭ - с поражением и без поражения почек.

Всем больным в начале исследования и в динамике выполняли стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Проводили динамическое наблюдение за больными подострым ИЭ с ПП и без ПП продолжительностью до 6 недель. Исследовали динамику клинических проявлений тяжелых нарушений гемостаза (далее - ТНГ) и изменения показателей гемостаза на фоне этиологического и патогенетического лечения, которое включало антибиотики, дезагреганты (аспирин, курантил, тиклопидин), прямые (гепарин, фраксипарин, клексан) и непрямые (варфарин) антикоагулянты, а при необходимости свежезамороженную плазму.

Рис.1. Дизайн исследования

Статистические методы исследования. Для статистического анализа полученных данных использовали критерий Стьюдента - р, коэффициент Фишера - ф, коэффициент корреляции - г, критерий Мак-Немара, метод биноминального распределения.

Для оценки достоверности различий частоты изолированной гематурии и сочетаний гематуриии с другими изменениями мочевого осадка при различных формах и степенях активности подострого ИЭ применили критерий Фишера:

[кг] * -X)2

5эмп

ш

х £ ( У; - У Г

Проведен сравнительный анализ клинических и лабораторных признаков нарушения в системе гемостаза в двух группах больных. Анализировали стартовые лабораторные показатели гемостаза и на фоне этиологического, патогенетического лечения. Поскольку анализируемая совокупность характеризуется нормальным распределением признаков, результаты представлены в виде средних значений и стандартной ошибки среднего (М ± т). Достоверность различий

оценивали по критерию Стьюдента. Статистически значимым считали уровень достоверности при р < 0,05.

Проведен корреляционный анализ показателей мочевого осадка и показателей гемостаза у больных ИЭ с ПП. В связи с разночтениями при интерпретации полученных значений коэффициента корреляции в различных литературных источниках, для характеристики корреляционной связи считали целесообразным использовать таблицы с критическими значениями коэффициента корреляции Браве-Пирсона и Спирмена для разного числа степеней свободы (оно равно числу пар за вычетом 2, т. е. п-2). Коэффициенты считали достоверными, если их значение было больше критических значений.

При сравнении частоты тромбогеморрагических осложнений подострого ИЭ до начала комплексного лечения и на фоне его проведения использовали критерий Мак-Немара:

Pn(k) = Cnk X (i]k*B-]"-k Отвержение нулевой гипотезы осуществляли с помощью биноминального распределения. В качестве интегрального параметра последней функции использовали логическое значение «ложь», а вероятность успеха в отдельном испытании принята 0,5. Достоверность различий показателей гемостаза при поступлении в клинику и в конце наблюдения оценивали с помощью критерия Стьюдента.

Результаты исследования обработаны с применением статистических программ «SPSS Statistics 17,0 «IBM» (США) и «Excel 8,0 модуль StatPlus».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика подострого инфекционного эндокардита и клинических проявлений нарушений гемостаза с поражением почек. Поражение почек при подостром ИЭ чаще развивается у мужчин (53,8 %), в зрелом и пожилом возрасте (83 %), одинаково часто при первичной и вторичной формах болезни (48,4 % и 51,6 %, соответственно), в большинстве случаев при стафилококковых возбудителях (57,0 %), высокой степени активности (49,0 %), много-

клапанном поражении сердца (73,1 %), частом вовлечении в патологический процесс аортального клапана (90,2 %). При вторичной форме подострого ИЭ наиболее часто почки поражаются на фоне ревматических пороков сердца (54,1 % больных).

Изменения мочевого осадка характерны для всех больных подострым ИЭ с ПП. Гематурия является наиболее частым (87,1 %) проявлением ПП при по-достром ИЭ (табл. 1).

Таблица 1

Мочевой синдром при подостром ИЭ

Показатели мочевого осадка Больные подострым ИЭ (п-93)

абс. %

Гематурия * 81 87,1

Лейкоцитурия ** 45 48,4

Протеинурия *** 41 44,1

Примечание: * - гематурия и ее сочетание с другими изменениями мочевого осадка; ** -лейкоцитурия и ее сочетание с другими изменениями мочевого осадка; *** - протеинурия и ее сочетание с другими изменениями мочевого осадка.

Гематурия и ее сочетания с лейкоцитурией и протеинурией при подостром ИЭ представлены в таблице 2, из которой видно, что гематурия при подостром ИЭ чаще сочетается с другими изменениями мочевого осадка (61,7 %). Наиболее часто гематурия сочетается с лейкоцитурией (33,3 %) или протеинурией (28,4 %), реже наблюдается изолированная гематурия (23,5 %) и сочетание гематурии с лейкоцитурией и протеинурией (14,8 %) (табл. 2).

Таблица 2

Гематурия и ее сочетания с лейкоцитурией и протеинурией _ при подостром ИЭ_

Показатели мочевого осадка Больные подострым ИЭ с гематурией

абс. %

ИГ* 19 23,5

Г+Л 27 33,3

Г+П 23 28,4

Г+Л+П 12 14,8

Всего 81 100,0

Примечание: * - изолированная гематурия; Г - гематурия, Л - лейкоцитурия, П - протеинурия.

Таблица 3

Гематурия и ее сочетания с лейкоцитурией и протеинурией при первич-_ной и вторичной формах ИЭ разной степени активности_

Показатели мочевого осадка ПИЭ (п-45) ВИЭ (п-48)

1*(п-6), п(%) Н*(п-21), п(%) Ш*(п-18), п(%) I (п-3), п(%) II (п-17), п(%) III (п-28), п(%)

ИГ 2 (33,3) 4(19,0) 4 (22,2) 0 7(41,2) 2(7,1)

г+л 1 (16,7) 7 (33,3) 5 (27,8) 2 (66,7) 2(11,8) 10 (35,7)

г+п 0 5 (23,8) 5 (27,8) 0 3 (17,6) 10 (35,7)

г+л+п 0 1 (4,8) 2(11,1) 0 3 (17,6) 6(21,4)

Всего, п (%) 3(50) 17(81,0) 16(88,9) 2 (66,7) 15 (88,2) 28 (100)

Примечание: * - степень активности подострого ИЭ; ИГ - изолированная гематурия; Г - гематурия, Л - лейкоцитурия, П - протеинурия.

Из таблицы 3 видно, что с нарастанием степени активности как первичной, так и вторичной формы подострого ИЭ отмечается не только увеличение числа больных с гематурией, но и разнообразия сочетаний гематурии с другими изменениями мочевого осадка при умеренной и высокой степенях активности инфекционного процесса по сравнению с минимальной.

Почечная недостаточность - частое осложнение ИЭ [Синячеко О.В. и со-авт., 2003; Ма.]итс1аг А. е1 а1„ 2000].

По результатам настоящего исследования хроническая почечная недостаточность (далее - ХПН) развилась у 31 (33,3 %) больного подострым ИЭ: I ст. - у 7 (22,6 %), II ст. - у 8 (25,8 %), III ст. - у 16 (51,6 %) больных. Как видно из таблицы 4, при первичной форме подострого ИЭ ХПН отмечалась чаще, чем при вторичной форме (17 - 54,8 %) больных, против 14 - 45,2 %, соответственно).

Таблица 4

Хроническая почечная недостаточность

при разных формах подострого ИЭ_

Форма ИЭ Стадия ХПН (п - 31)

I ст. II ст. III ст.

Первичная, п (%) 7 (41,2) 5 (29,4) 5 (29,4)

Вторичная, п (%) 0 3 (21,4) 11 (78,6)

Однако, у больных вторичной формой подострого ИЭ ХПН протекала тяжелее: II ст. - у 3 (21,4 %), III ст. - у 11 (78,6 %) больных по сравнению с первичной формой подострого ИЭ: I ст. - у 7 (41,2 %), II ст. - у 5 (29,4 %), III ст. -у 5 (29,4 %) больных (табл. 4).

Сочетание поражения почек с тромбогеморрагическими осложнениями другой локализации наблюдали у 46, 2 % больных подострым ИЭ, и, в большинстве случаев (92,2 %), при высокой степени активности инфекционного процесса. Наиболее часто ПП при подостром ИЭ сочеталось с инфарктом легкого (60,5 %), реже с тромбозом периферических сосудов (23,3 %), острым нарушением мозгового кровообращения (16,3 %), подкожными кровоизлияниями (6,9%), тромбозом мезентериальных сосудов (4,7 %).

Анализ летальных исходов подострого ИЭ показал, что у большинства умерших больных были клинические признаки тяжелых нарушений гемостаза, проявляющееся сочетанием выраженных изменений почек и тромбогеморрагическими осложнениями другой локализации.

Характеристика подострого инфекционного эндокардита и клинических проявлений нарушений гемостаза без поражения почек. Подострый ИЭ без поражения почек чаще развивается у мужчин (55,5 %), в зрелом возрасте (70,3 %). Преобладает первичная форма болезни (81,5 %), минимальная (I) степень активности (59,3 %), моно- (31,8 %) и двуклапанное (50,0 %) поражение сердца с частым вовлечением в патологический процесс аортального клапана (86,4 %). В большинстве случаев возбудителями подострого ИЭ без поражения почек являются стрептококки (48,1 %). Тяжелые нарушения гемостаза у больных подострым ИЭ без ПП клинически проявляются тромбозами периферических сосудов (18,5 %).

Анализ стартовых показателей гемостаза у больных подострым инфекционным эндокардитом с поражением и без поражения почек. Проанализированы лабораторные показатели гемостаза у больных подострым ИЭ с ПП и без ПП, а также проведен корреляционный анализ показателей гемостаза и мочевого осадка. Сравнительный анализ показал достоверно меньшее содержа-

ние тромбоцитов в периферической крови у больных подострым ИЭ с ПП, чем при подостром ИЭ без ПП при всех степенях активности инфекционного процесса (табл. 5).

Таблица 5

Количество тромбоцитов у больных подострым ИЭ

Степень активности ИЭ

Показатели I II III Норма

гемостаза ПП БПП" ПП БПП ПП БПП

(п = 9) (п = 16) (п = 38) (п=8) (п = 46) (п = 3)

Тромбоциты крови, хЮ'/л 205,3 ± 5,51" 255,2 ± 5,82 167,5 ± 8,01 220,4 ± 8,14 128,2 ± 7,22 158,1 ± 6,08 256,2 ± 11,03

р< 0,001 р < 0,01 р < 0,01

Примечание: *- без поражения почек; **- стандартная ошибка среднего

Выявлен достоверно ббльший уровень фактора фон Виллебранда (далее -ФВ) при подостром ИЭ с ПП минимальной (I) степени активности, чем при подостром ИЭ без ПП I степени активности (табл. 6).

Различия уровня ФВ при подостром ИЭ с поражением и без поражения почек при II и III степенях активности оказались недостоверными, что позволяет предположить уменьшение роли сосудистого компонента гемостаза в развитии ПП с нарастанием степени активности инфекционного процесса.

Таблица 6

Уровень фактора фон Виллебранда у больных подострым ИЭ с поражением и без поражения почек

Степень активности ИЭ

Показатели гемо- I II III Норма

стаза ПП БПП ПП БПП ПП БПП

(п=9) (п=16) (п=38) (п=8) (п=46) (п=3)

Фактор фон Виллебранда, % 192,7 ± 7,07* 171,6 ± 6,78 230,9 ± 5,27 228,1 ± 5,22 267,9 ± 6,26 278,3 ± 6,13 103,7 ± 4,3

р = 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Примечание: *- стандартная ошибка среднего

Варианты изменения агрегационной способности тромбоцитов у больных подострым ИЭ разных степеней активности с поражением и без поражения по-

чек представлены в таблице 7, из которой видно, что с нарастанием степени активности подострого ИЭ с ПП отмечается увеличение агрегационной активности тромбоцитов, проявляющееся в развитии спонтанной агрегации тромбоцитов с последующим развитием вторичной тромбоцигопатии и, как следствие, гипоагрегации тромбоцитов при подостром ИЭ с ПП II и III степеней активности. С нарастанием степени активности подострого ИЭ без ПП, отмечается увеличение агрегационной активности тромбоцитов, проявляющееся в развитии гиперагрегации и спонтанной агрегации тромбоцитов при II и III степенях активности инфекционного процесса (табл. 7).

Таблица 7

Варианты изменения агрегационной способности тромбоцитов у боль-

иых подострьш ИЭ с поражением и без поражения почек

Варианты изменения ГАТ Степень активности подострого ИЭ Норма

I II III

ПП (ч = 9), п(%) БПП (п=16), п(%) ПП (п= 38), п(%) БПП (п = 8), п (%) ПП (п = 46), п (%) БПП (п = 3), п(%)

Спонтанная агрегация 0 1 (6,25) 20 (52,6) 5 (62,5) 28 (60,9) 1 (33,3) Нормоагрегация

Гиперагрегация 6 (66,7) 7 (43,75) 15 (39,5) 3 (37,5) 11 (23,9) 2 (66,7)

Нормоагрегация 3 (33,3) 8 (50,0) 0 0 0 0

Гипоагрегация 0 0 3 (7,9) 0 7(15,2) 0

Варианты изменения коагуляционной активности крови при подостром ИЭ разных степеней активности с поражением и без поражения почек представлены в таблице 8, из которой видно, что с нарастанием степени активности подострого ИЭ с ПП отмечается увеличение коагуляционной активности крови, проявляющееся в нарастании частоты гиперкоагуляции, с последующим развитием коагулопатии потребления и, как следствие, гипокоагуляции. При I степени активности подострого ИЭ без ПП у большинства больных (56,25 %) наблюдается нормокоагуляция. Наиболее высокий процент больных (50,0 %) с гиперкоагуляцией выявлен при II степени активности подострого ИЭ без ПП. Также, при II степени активности инфекционного процесса отмечается появление ги-

13

покоагуляции (12,5 %), которая является следствием развития коагулопатии потребления. Высокая (III) степень активности подострого ИЭ без ПП характеризуется увеличением процента больных с гипокоагуляцией (33,3 %) (табл. 8).

Таблица 8

Варианты изменения коагуляционной активности крови при подост-_рои ИЭ с поражением и без поражения почек__

Показатели Степень активности ИЭ Норма

гемостаза I II III

ПП БПП ПП БПП ПП БПП

(п = 9) (п=16) (п = 38) (п=8) (п = 46) (п = 3)

Варианты Нормо-

коагуляции по коагуля-

АПТВ, число ция

больных (%):

Гиперкоагуляция 4 (44,5) 7 24 4 (50,0) 31 1 (33,3)

(43,75) (63,2) (67,4)

Нормокоагуляция 3 (33,3) 9 4 3 (37,5) 0 1 (33,3)

(56,25) (10,5)

Гипокоагуляция 2 (22,2) 0 10 1 (12,5) 15 1 (33,3)

(26,3) (32,6)

Сравнительный анализ содержания растворимых фибриномономерных комплексов (далее - РФМК) и фибриногена в крови больных ИЭ с ПП и без ПП показал, что поражение почек сопровождается достоверно более выраженным увеличением содержания РФМК при II и III степенях активности инфекционного процесса и фибриногена при I степени активности подострого ИЭ (табл. 9).

Таблица 9

Содержание РФМК и фибриногена в крови при подостром ИЭ

Показатели гемостаза Степень активности ИЭ Норма

I II III

ПП (п = 9) БПП (п=16) ПП (п = 38) БПП 0» = 8) ПП (п = 46) БПП (п = 3)

РФМК, х10-2г/л 6,5 ± 0,91 4,9 ± 0,72 13,6 ± 1,22 9,2 ± 1,24 15,8 ± 1,23 11,4 ± 1,10 3,55 ±0,04

р > 0,05 р < 0,05 р < 0,01

Фибриноген, г/л 5,2 ± 0,31 4,1 ± 0,23 5,6 ± 0,35 5,0 ± 0,24 6,5 ± 0,26 6,0 ± 0,27 3,0 ± 0,2

р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Из таблиц 10, 11, 12 видно, что степень нарушений в системе гемостаза коррелирует с выраженностью изменений мочевого осадка. Отсутствие достоверного различия уровня ФВ при II и III степенях активности подострого ИЭ как с поражением так и без поражения почек позволяет предположить уменьшение роли сосудистого компонента в развитии ПП при нарастании степени активности заболевания.

Таблица 10

Результаты корреляционного анализа гематурии и показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных подострым ИЭ разной степени активности

Показатель гемостаза Степень активности подострого ИЭ Коэффициент корреляции Достоверность различий, р

Количество I -0,64 <0,001

тромбоцитов II -0,78 <0,001

Агрегационная активность тромбоцитов II Разведение ю-2 -0,67 <0,01

Разведение Ю-6 -0,68 <0,01

ФВ I 0,81 <0,05

II 0,79 <0,001

III 0,68 <0,001

Таблица 11

Результаты корреляционного анализа гематурии и показателей коагуляционного гемостаза, фибринолиза у больных подострым ИЭ разной степени активности

Показатель гемостаза Степень активности подострого ИЭ Коэффициент корреляции Достоверность различий, р

АПТВ III 0,53 <0,001

РФМК I 0,76 <0,05

II 0,81 <0,001

III 0,85 <0,001

Фибриноген I 0,75 0,05

II 0,87 <0,001

III 0,74 <0,001

Таблица 12

Результаты корреляционного анализа показателей мочевого осадка

(лейкоцитурия и протеинурия) и уровня фибриногена _у больных подострым ИЭ разной степени активности_

Показатель мочевого осадка Степень активности подострого ИЭ Коэффициент корреляции Достоверность различий, р

Лейкоцитурия I 0,70 <0,05

II 0,68 <0,001

III 0,80 <0,001

Протеинурия I 0,78 >0,05

II 0,83 <0,001

III 0,89 <0,001

Динамика клинических проявлений и лабораторных показателей нарушений гемостаза у больных подострым инфекционным эндокардитом с поражением и без поражения почек на фоне этиологического и патогенетического лечения. Этиологическая и патогенетическая терапия достоверно снижает частоту рецидивов ТНГ на 2-3 неделях лечения ИЭ с ПП и без ПП. Однако, согласно расчетам по критерию Мак-Немара, при подостром ИЭ с ПП лечение оказалось менее эффективным (в группе больных подострым ИЭ с ПП хи-квадрат = 7,487, р = 0,006; в группе больных подострым ИЭ без ПП хи-квадрат = 17,391, р < 0,001). Динамическое исследование основных звеньев системы гемостаза у больных подострым ИЭ с ПП и без ПП разной степени активности на фоне этиологического и патогенетического лечения показало, что нарушения агрегационной активности тромбоцитов и изменения значений активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) при подостром ИЭ с поражением почек регистрируются в течение более продолжительного времени и характеризуются сохранением разнонаправленности изменений. Подострый ИЭ с ПП характеризуется более стойким, чем подострый ИЭ без ПП, повышением уровней РФМК и фибриногена в крови.

ВЫВОДЫ

1. Поражение почек является частым осложнением (77,5 % больных) по-

дострого ИЭ стафилококковой этиологии (57 %), высокой степени активности

16

(49 %) с развитием тяжелых клинических проявлений нарушений гемостаза (46,2 %), высокой смертностью (11 %), в отличие от подострого ИЭ без поражения почек, для которого характерны преобладание стрептококковой этиологии (48,1 %), минимальная степень активности инфекционного процесса (59,3 %), более редкое развитие тяжелых нарушений гемостаза (18,5 %), отсутствие летальных исходов.

2. Поражение почек при подостром ИЭ характеризуется развитием мезан-гиокапиллярного гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности (33,3 %); изменениями мочевого осадка: изолированной гематурией (23,5 %); сочетаний гематурии с лейкоцитурией (33,3 %), гематурии с протеинурией (28,4 %), гематурии с лейкоцитурией и протеинурией (14,8 %); частота и различность сочетаний увеличивается с ростом степени активности инфекционного процесса.

3. При подостром ИЭ с поражением почек отмечаются более выраженные, чем при подостром ИЭ без поражения почек, нарушения гемостаза, что проявляется высокой активацией сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза и фибринолиза с последующим развитием тромбоцитопении, вторичной тромбоцитопатии и коагулопатии потребления по мере роста степени активности инфекционного процесса.

4. Степень нарушений в системе гемостаза коррелирует с выраженностью изменений мочевого осадка при всех степенях активности подострого ИЭ; с нарастанием степени активности инфекционного процесса уменьшается роль сосудистого компонента, и увеличивается значение нарушений коагуляционного звена гемостаза в развитии поражения почек при подостром ИЭ.

5. Анализ динамики показателей гемостаза у больных подострым ИЭ на фоне лечения свидетельствует, что поражение почек ассоциируется с более стойкими нарушениями гемостаза, требующими более длительного лабораторного контроля и медикаментозной коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется раннее выявление поражения почек и тяжелых наруше-

ний гемостаза, учитывая высокие частоту этих осложнений и смертность при подостром инфекционном эндокардите.

2. Рекомендуется длительный контроль показателей гемостаза и их медикаментозная коррекция, что позволит своевременно предотвратить развитие тяжелых тромбоэмболических и тромбогеморрагических осложнений при подостром инфекционном эндокардите с поражением почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дробышева В. П., Демин А. А., Фридман Е. С. Поражение почек при инфекционном эндокардите // Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 24, № 3. Вып. 1. С. 79-82, автора-0,17 п.л.

2. Демин A.A., Дробышева В.П., Фридман Е.С. Поражение почек и нарушения в системе гемостаза при подостром инфекционном эндокардите // Клиническая нефрология. 2010. № 4. С. 39 - 44, автора - 0,25 п.л.

3. Дробышева В.П., Фридман Е.С., Демин A.A.. Поражение почек при подостром инфекционном эндокардите: нарушения в системе гемостаза // Материалы VII съезда научного общества нефрологов России, Москва, 19-22 октября 2010 г. С. 35-37, автора - 0,13 п.л.

4. Фридман Е.С. Клинические проявления поражения почек у больных инфекционным эндокардитом // Авиценна-2008 : материалы конкурс-конференции студентов и молодых ученых. Новосибирск, 2008. С. 356-357, автора - 0,25 п. л.

5. Fridman Е., Drobysheva V., Demin A. Difficult diagnosis of infective endocarditis with a mask of an hematology disease: report of a case // International Journal of Antimicrobial Agents. 2009. Vol. 33. Issue (supplement 2). P. S45, автора - 0,04 п. л.

6. Demin A.A., Drobysheva V.P., Fridman E.S., Demina L.M. Kidney disease in infective endocarditis // International Journal of Antimicrobial Agents. - 2009. Vol. 33. Issue (supplement 2). P. S29, автора - 0,03 п.л.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20 Тел./факс (383) 346-08-56 Формат 60 х 84 1/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 271 Подписано в печать 09.02.12