Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Поражение периферической нервной системы при нарушениях углеводного обмена

На правах рукописи

Цыренжапова Рада Батуевна

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АПР 2015

005568007

Иркутск-2015

005568007

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алифирова Валентина Михайловна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ворожцова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

Нестерова Марина Валентиновна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедра семейной медицины, профессор

Шнайдер Наталья Ачексеевна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «» 2015 г. в /'¿-' часов на заседании

диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100) и на сайте http://igmapo.ru.

Автореферат разослан «Уо~ » 2015 г.

/

Ученый секретарь диссертационного совета Стародубцев

кандидат медицинских наук, доцент Анатолий Ваааьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Нарушения углеводного обмена являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Сахарный диабет (СД) определен Всемирной организацией здравоохранения как эпидемия неинфекционного заболевания, распространенность которого во всех странах мира ежегодно увеличивается. Число больных СД в мире в 2013 году достигло 382 миллионов. Согласно высказываемым прогнозам, не менее чем через 25 лет эта цифра возрастет до 592 миллионов человек (Guarigшta Ь. е! а1., 2013). Социальная значимость проблемы СД связана с ранней инвалидизацией, высокой летальностью, которые обусловлены как известными сосудистыми осложнениями, так и поражением центральной и периферической нервной системы.

Известно, что около 40 % случаев диабетической полинейропатии (ДПН) возникает на стадии нарушенной толерантности к глюкозе, когда диагноз СД 2 типа еще не установлен. Данные о распространенности диабетической нейропатии в общей выборке больных СД характеризуются широким разбросом — от 12 до 95 %, что связано с чувствительностью методов диагностики (Балаболкин М. И., 2000; Котов С. В., 2000). СД является ведущей причиной слепоты среди жителей развитых стран в возрасте от 20 до 70 лет.

Одной из разновидностей системной диабетической полинейропатии является диабетическая оптическая нейропатия (ДОН). Проблема ДОН является малоизученной; исследования, описанные в отечественной и зарубежной литературе, фрагментарны и не дают целостных данных о поражении оптического пути при СД. Существуют современные методы объективной оценки зрительной и мозговой функций, такие как оценка зрительных вызванных потенциалов, электроретино-графия и метод оптической спектральной томографии (Краморева Л. И. и др., 2010; Шеремет Н. Л. и др., 2011; Полякова М. А. и др., 2012; Нероев В. В. и др., 2013; Соз1е11о Р. е1 а1., 2006). Несмотря на имеющиеся публикации, не выработано единого мнения о состоянии проводящего отдела зрительного анализатора у лиц с СД 2 типа и его ранних форм, таких как нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе (Харинцева С. В. и др., 2013).

Представляет интерес состояние проводящих отделов зрительного нерва при различных нарушениях углеводного обмена и изучение взаимосвязи неврологических проявлений с метаболическими и эндокринными процессами.

Степень разработанности темы исследования. Поражение нервной системы при СД показано в работах многих исследователей (Дедов И. И. и др., 1998; Шамшинова А. М„ 2004; Киричкова Г. А. и др., 2009; Шнайдер Н. А., 2009; Шпрах В. В., 2012; Кутай Е. П., 2013). Тем не менее приводимые сведения об их частоте и степени выраженности в клинической картине заболевания носят противоречивый характер. В отечественной литературе отсутствуют исследования, посвященные качественному и количественному анализу неврологических расстройств у лиц с нарушенной гликемией натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе. До сих пор не выработано единого мнения относительно предикторов, влияющих на развитие дисфункции при СД и связанной с ней полинейропатией. Отсутствуют данные о взаимосвязи изменений проводящих отделов зрительного нерва, центральных отделов нервной системы с дистальной диабетической полинейропатией нижних конечностей у лиц с нарушениями углеводного обмена. Также не проводились комплексные исследования по применению оптической когерентной томографии у больных с сахарным диабетом 2 типа, нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушенной гликемией натощак. Данные иностранной литературы так же весьма противоречивы и требуют уточнения (Moreira R. О. et al., 2001; Nichols G. A. et al., 2007; SakataL. M. et al„ 2009; Tavakoli M. et al., 2010; Lammer J. et al, 2014).

Таким образом, проблема изучения взаимосвязей поражения окончательно не решена и требует дальнейших исследований для получения результатов, позволяющих оптимизировать ведение таких пациентов.

Цель исследования — выявит!, особенности поражения периферической нервной системы и состояния дистальных и проксимальных отделов зрительного анализатора у лиц с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и у больных сахарным диабетом 2 типа. Задачи исследования:

1. В сравнительном аспекте исследовать состояние и степень вовлечения в патологический процесс периферической нервной системы у лиц с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и у больных сахарным диабетом 2 типа.

2. Изучить функциональное состояние зрительного анализатора у пациентов с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и у больных сахарным диабетом 2 типа.

3. Дать характеристику толщины слоя нервных волокон перипа-пиллярного слоя сетчатки глаза с помощью метода оптической когерентной томографии сетчатки глаза у лиц с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и у больных сахар-

ным диабетом 2 типа для обоснования нового способа ранней диагностики диабетической оптической нейропатии.

4. Установить электронейромнографические особенности поражения периферической нервной системы у больных с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Разработать алгоритм ранней диагностики поражения периферической нервной системы и зрительного анализатора у лиц с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования. Впервые в сравнительном аспекте изучены неврологические проявления при различных типах нарушений углеводного обмена - от нарушенной гликемии натощак до развития сахарного диабета 2 типа.

Впервые определены наиболее значимые показатели для диагностики диабетической оптической нейропатии.

Впервые с помощью метода спектральной оптической когерентной томографии сетчатки глаза изучено состояние проводящих путей зрительного анализатора у больных с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и у больных сахарным диабетом 2 типа.

Впервые отмечено, что у больных с нарушенной гликемией натощак в сочетании с транзиторными нарушениями гликемии, ассоциированными с метаболическим синдромом, имеются признаки неврологического дефицита, характерные для диабетической полинейропатии нижних конечностей наряду с нарушениями со стороны зрительного анализатора.

Впервые исследована и выявлена взаимосвязь изменений толщины слоя нервных волокон в височных и носовых секторах сетчатки глаза у больных с симптомными и бессимптомными типами течения диабетической нейропатии среди пациентов с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью и с установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа с помощью метода оптической когерентной томографии сетчатки глаза.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Разработан алгоритм ранней диагностики поражения проводящих путей зрительного анализатора.

Доказана значимость оптической когерентной томографии в диагностике ранних проявлений диабетической оптической нейропатии.

На основании результатов проведенного исследования можно судить об особенностях течения полинейропатии у лиц с нарушенной гликеми-

ей натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа. Показана диагностическая значимость клинических, лабораторных, электрофизиологических методов и оптической когерентной томографии сетчатки глаза. Это позволяет на научной основе объединить диагностику полинейропатии и ассоциированных с ней нарушений углеводного обмена в неврологии и эндокринологии на ранних этапах развитая заболевания, а также определить характер и объем лечебных мероприятий сразу после установления клинического диагноза.

Анализ полученных данных позволяет сформировать группу больных с высоким риском развития поражений со стороны периферической нервной системы среди лиц с нарушениями углеводного обмена.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. Первый этап включал анализ литературных источников, посвященных изучаемой проблеме. Второй этап исследования включал обследование пациентов с нарушениями углеводного обмена и клинически здоровых людей, валидных по полу и возрасту. Набор пациентов в исследование проводили в строгом соответствии с разработанными критериями включения и исключения.

Работа выполнялась на базе эндокринологического отделения, в клинике неврологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России и в городской поликлинике № 6 г. Томска. Общепринятая офтальмологическая диагностика, включавшая исследование глазного дна и оценку зрительного анализатора с помощью спектрального оптического томографа проводилась на базе Центра микрохирургии глаза «ТомОко», под руководством сертифицированного специалиста офтальмолога.

Всем больным было проведено общеклиническое обследование, оценка неврологического статуса, количественный анализ поражения периферической нервной системы с помощью опросников и шкал. Наряду с этим больным была проведена оценка состояния зрительного анализатора и электронейромиография (ЭНМГ) нижних конечностей. На третьем этапе был проведен статистический анализ данных исследования. Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления полинейропатии в виде нарушений по данным неврологических тестов и изменений в ходе неврологического обследования отмечаются у лиц с нарушенной гликемией натощак и на стадии преддиабета. Вовлечение в патологический процесс периферической нервной системы происходит на стадии преддиабета до манифестации сахарного диабета 2 типа.

2. По данным электронейромиографии у больных с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе выявлена аксональная дегенерация толстых миелинизированных волокон.

3. У лиц с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и у больных сахарным диабетом 2 типа имеют место изменения в системе проводящих путей зрительного анализатора, подтверждающие наличие диабетической оптической нейро-патии, которые усугубляются с увеличением продолжительности заболевания и уровня гликемии.

4. Ранними признаками нарушения зрительной афферентации у лиц с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа являются снижение показателей толщины слоя нервных волокон в височных и носовых секторах сетчатки.

Степень достоверности и апробация результатов. Согласно современным нормативам статистического анализа, объем выборки был достаточным для выполнения задач исследования. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными. Применение комплексной методики обследования, использование информативных методик статистического анализа позволили получить достоверные данные и сформулировать обоснованные выводы.

Основные положения диссертации были представлены и доложены на XIII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск; Томск, 28-29 ноября 2012 г.); на X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 17-21 июня 2012 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эндокринология: Проблемы, инновации, решения» (Томск, 30 октября - 1 ноября 2013 г.); на XV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» с обсуждением смежных вопросов неврологии и физиологии (Новосибирск; Томск, 27-28 ноября 2013 г.); на X региональной научно-практической конференции (Родинские чтения) «Социально значимые аспекты общей медицинской практики «Актуальные вопросы эндокринологии» (Северск, 22-23 апреля 2014 г.); на Международном конгрессе по нейронаукам (Красноярск, 19-21 июня 2014 г.).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 37 от 23.01.2014 года).

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической практике на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «СибГМУ» Минздрава России, кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО «СибГМУ» Минздрава России. Результаты исследования и предложенные рекомендации применяются в диагностике диабетической полинейропатии, а также в качестве дополнительного метода для своевременной диагностики нарушений углеводного обмена и внедрены в практическую деятельность неврологической и эндокринологической клиник ГБОУ ВПО «СибГМУ» Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация оформлена согласно национальному стандарту Российской Федерации ГОСТ Р7.0.11-2011 и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, в которой представлены результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст диссертации изложен на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирован 21 таблицами и 3 рисунками. Список литературы содержит 187 источников, в том числе 84 публикации на русском языке и 103 — на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основную группу включено 103 человека, в возрасте от 32 до 74 лет, из них 52 мужчины и 81 женщина, у которых имелись различные нарушения углеводного обмена. В результате проведенного общеклинического исследования пациенты были разделены на 3 группы.

В первую группу включены 31 пациент в возрасте от 41 до 59 лет (54 [41; 59] лет), из них 15 женщин и 16 мужчин с диагнозом «нарушенная гликемия натощак». Вторая группа состояла из 32 человек в возрасте от 49 до 56 лет (53 [49; 54] лет), из них 20 женщин и 12 мужчин с диагнозом «нарушение толерантности к глюкозе». В третью группу вошли 40 больных в возрасте от 48 до 61 года (58 [48; 61] год),

из них 23 женщины и 7 мужчин с диагнозом «сахарный диабет 2 типа». Группу контроля составили 30 клинически здоровых людей в возрасте от 45 до 55 лет (54 [45, 55] лет), в том числе 23 женщины и 7 мужчин.

Данные по исследовательской выборке (распределение по полу и по диагнозу) представлены в таблице 1.

Все обследуемые проходили тщательный предварительный анамнестический и клинический отбор, который осуществлялся с использованием критериев включения и исключения.

Таблица 1 - Характеристика обследуемых пациентов по полу

Пол Группа пациентов Итого

Контроль (п=30) НГН (п=31) нтг (п=32) СД 2 типа (п=40)

Женщины Частота 23 15 20 23 81

% в Б8 76,7 % 48,4 % 62,5 % 57,5 % 60,9 %

Мужчины Частота 7 16 12 17 52

% в ББ 23,3 % 51,6% 37,5 % 42,5 % 39,1 %

Критериями включения в исследование были следующие.

1. Добровольное письменное информированное согласие пациента на проведение исследования.

2. Мужчины и женщины от 40 до 70 лет с нарушениями углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе, СД 2 типа) включительно, на момент подписания информированного согласия.

Критериями, исключающими из исследования, были следующие.

1. Декомпенсация СД, оцениваемая по уровню пикированного гемоглобина (НЬА1с более 8,5 % за период не менее 2 последних месяцев).

2. Пациенты с верифицированным диагнозом СД 1 типа.

3. Больные с наличием других неврологических заболеваний, которые могут вызвать слабость, потерю чувствительности, вегетативные нарушения, в том числе с алкогольной нейропатией и миопатией любого генеза.

4. Пациенты с тяжелыми заболеваниями периферических кровеносных сосудов.

5. Больные с пролиферативной ретинопатией, глаукомой.

6. Больные с клинически значимыми сердечно-сосудистыми, легочными, желудочно-кишечными и эндокринными заболеваниями, которые могли бы повлиять на результаты исследования.

7. Пациенты с недавним кетоацидозом (в течение последних 3 месяцев).

8. Пациенты с тяжелыми анафилактическими реакциями на прием лекарственных препаратов.

9. Больные с наличием язв стоп.

10. Пациенты с онкологическими заболеваниями.

11. Пациенты с хронической болезнью почек П-1У стадии.

12. Пациенты с травмами, операциями и другими заболеваниями глаз.

13. Больные шизофренией, шизоаффективными расстройствами и другими заболеваниями, связанными с нарушениями психики.

14. Пациенты с острым инфарктом миокарда.

15. Отказ пациента от участия в исследовании.

При суммировании всех рекомендаций ВОЗ верифицированы окончательные диагностические критерии, представленные в таблице 2. Таблица 2 - Диагностические критерии СД

и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999—2006)

Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л

Венозная плазма

Норма

Натощак <6,1

Через 2 часа после перорального глюкозо-голерантного теста <7,8

Сахарный диабет

Натощак >7,0

Через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста >11,1

Случайное определение > 1U

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак <7,0

Через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста >7,8 и <11,1

Нарушенная гликемия натощак

Натощак >6,1 и <7,0

Через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста <7,8

Известно, что для эпидемиологических или скрининговых целей достаточно одного значения уровня глюкозы натощак или 2-часового уровня глюкозы в ходе перорального глюкозсгголерантного теста.

Оценка теста на гликированный гемоглобин (HbAic) проводилась в соответствии с Американской диабетической ассоциацией (ADA). Содержание HbAic определяли в лаборатории «Invitro» методом жидкостной катионно-обменной хроматографии под низким давлением на автоматическом анализаторе «Diastal» фирмы «Bio-Rad» (США).

Липидный обмен оценивали по уровням холестерина, триглицери-дов, липопротеидов высокой и низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП) в сыворотке крови. Содержание общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови определяли энзиматическим методом с использованием стандартных наборов фирмы «Cormway» (Польша). Содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) определяли по формуле W. Friedwald. Интерпретацию данных исследования липидного обмена осуществляли согласно практическим рекомендациям (ВНОК, 2009). Основные факторы риска ДПН у обследуемых лиц оценивали по унифицированным критериям. Артериальную гипертензию диагностировали при артериальном давлении 140/90 мм рт. ст. и выше, а также при нормальном артериальном давлении, если диагноз был установлен ранее, а на момент осмотра обследуемый получал адекватное антиги-пертензивное лечение. Избыточную массу тела регистрировали при индексе Кетле (вес в кг/рост в м2) > 29.

Всем пациентам проводили стандартное исследование неврологического статуса с применением опросников и стандартизованных шкал Total Symptoms Score (TSS), Neuropathy Disfunctional Score (NDS), Визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

Степень тяжести диабетической нейропатии (ДН) устанавливали согласно классификации (Dyck Р. В. et al., 1999). Проводилась общепринятая офтальмологическая диагностика с исследованием глазного дна и оценкой зрительного анализатора с помощью спектрального оптического томографа на аппарате RTVue-100 (фирма Optovuelnc., Fremont, США).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS (версия 17.0 for Windows). Описание качественных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (%) частот встречаемости признаков. Для определения достоверности различий качественных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (критерий х2 Пирсона, а также двусторонний точный тест Фишера в случае, если ожидаемое значение хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности было меньше 5).

Проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась по критерию Шапиро-Вилка. Обобщение результатов исследования проводили с использованием описательных статистик: медиана (Me) и интерквартильный размах (в виде 25 и 75 процентилей, Q1-Q3) — для данных, не соответствующих нормальному закону распределения; среднее значение (М) и стандартное отклонение (а) — для нормально распределенных данных. Сравнение двух независимых вы-

борок проводили при помощи критерия Стьюдеита для нормально распределенных количественных признаков, критерия Манна-Уитни -для сравнения количественных признаков, не подчиняющихся нормальному закону распределения, и порядковых признаков.

Результаты исследования и их обсуждение Результаты лабораторного обследования

По результатам работы проведено лабораторно-клиническое обследование 103 пациентов основной группы в соответствии с критериями ВОЗ (1999).

Больные были разделены на группы в соответствии с выявленным типом нарушения углеводного обмена.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 3.

Таблица 3 — Клиническая характеристика пациентов

ооследованных г] рули

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа Группа контроля Р

НГН НТГ СД 2 тип

Количество пациентов, п 31 32 40 30 нз

Средний возраст, Ме [СЫ СЫ.лет 54[41; 59] 53 [49; 56] 58 [48; 61] 54 [45; 55] 0,164

НЬА^Ме [СЬ; (М % 6 [6; 6] 7 [6; 7] 7 [7; 7] 5 [5; 5] 0,001*

Примечание: р *— достигнутый уровень значимости, нз - нет статистически значимых отличий.

У обследованных больных в первой группе выявлены факторы риска СД 2 типа: артериальная гипертензия - 25 пациентов (80,6 %); ожирение I степени с индексом массы тела, равным 28,0—30,9 кг/м2, верифицировано у 14 лиц (45 %); ожирение II степени со значением индекса массы тела от 31 до 35,9 кг/м2 обнаружено у 14 человек (45 %). Общий холестерин в среднем был равен 7 ммоль/л в интервале [6; 5,6] ммоль/л, триглицериды - 1 [1; 2] ммоль/л, ЛПНП - 4 [3; 4] ммоль/л.

Обнаружено, что все пациенты второй группы страдали артериальной гипертензией. При этом ожирение I степени было верифицировано у 23 больных (72 %), ожирение II степени зафиксировано у 9 человек (28 %). У всех обследованных были выявлены нарушения показателей липидного спектра: общий холестерин - 6 [6; 7] ммоль/л, триглицериды - 2 [1; 2] ммоль/л, ЛПНП - 4 [4; 5] ммоль/л.

Артериальная гипертензия выявлена в третьей группе пациентов у 36 больных (90 %), при этом ожирение I степени диагностировано у 23 пациентов (57,5 %), а ожирение II степени отмечалось у 13 человек (32,5 %). Нормальная масса тела выявлена только у 4 лиц (10 %). Среднее значение показателя общего холестерина было равным 7 [6; 7] ммоль/л, триглицеридов - 1 [1; 2] ммоль/л, ЛПНП - 4 [3; 5] ммоль/л.

Группа контроля состояла из 30 человек с отсутствием факторов риска метаболического синдрома.

Определена частота случаев метаболического синдрома в исследовательских группах (таблица 4).

Таблица 4 — Показатели метаболического синдрома _в исследуемых группах_

Показатель Группа Итого (п=103)

НГН (п=31) НТГ (п=32) СД 2 типа (п=40)

Метаболический синдром Частота 14 22 32 68

% в DS 45 % 68,7 % 80% 66%

Результаты количественной оценки периферической нервной системы

Полученные данные по результатам обследования с использованием стандартизованных шкал представлены в таблице 5.

Анализ шкал Total Symptoms Score (TSS), Neuropathy Dysfunctional Score (NDS) показал достоверные данные, характерные для исследуемых групп пациентов. Исследование неврологического статуса с использованием шкалы NDS показало, что у лиц с ранними формами диабета обнаружено пограничное состояние нейропатии. У больных с преддиабетом и СД 2 типа выявлена умеренная нейропатия (р=0,001). У лиц с НТГ и НГН болевой синдром оказался незначительным, полученные данные соответствуют статистически значимым критериям (р=0,001).

Исходя из полученной положительной корреляционной зависимости между показателем НВЛк: и данными оценочных шкал диабетической нейропатии, можно достоверно утверждать, что имеется прямо пропорциональная зависимость: то есть чем выше уровень HbAic, тем более выражена степень тяжести ДН. Полученные данные определяют целесообразность совокупного использования данных шкал при ранней диагностике ДН.

Таблица 5 — Количественная оценка периферической нервной системы у пациентов с нарушением углеводного обмена

Показатель Г эуппа пациентов Межгрупповое сравнение

НГН (п=31) НТГ (п=32) СД 2 типа (п=40)

3i и инте [ачение медиак р квартальный ы зазмах

Ме Q25 Q75 Ме Q25 Q75 Ме Q25 Q75 Р

НЬА1С 6 6 6 7 6 7 7 7 7 0,001*

Продолжительность заболевания нарушений углеводного обмена, лет 1 1 3 2 1 2 2 1 5 0,016*

Шкала ТББ 2 1 2 2 2 2 2 1 3 0,075

Шкала N88 4 2 6 6 4 6 4 3 6 0,001*

Шкала N08 4 4 5 6 6 7 8 6 15 0,001*

Шкала ВАШ 0 0 5 3 0 4 5 4 5 0,001*

Примечание: п - количество пациентов,* - статистически значимые различия.

Результаты электронейромиографии нижних конечностей

Аксональный тип повреждения периферических нервов конечностей лидировал в исследуемой выборке больных с нарушенной толерантностью к глюкозе. Приведенные результаты средних значений отражают уменьшение амплитуды п. peroneus как справа - 3 [1; 3] мВ (р=0,001), так и слева - 2 [1; 2] мВ (р=0,001).У лиц с нарушенной гликемией натощак отмечалось статистически значимое снижение амплитуды М-ответа - 1 [1; 3] мВ (р=0,001) по двигательным волокнам п. peroneus в дистальных отделах нервов ног с двух сторон — 1 [1; 3] мВ (р=0,001). У больных СД 2 типа выявлено снижение скорости распространения возбуждения по п. peroneus - 46 [45; 52] м/с (р=0,013), уменьшение амплитуды М-ответа — 2 [1; 5] мВ (р=0,029), увеличение резидуальной латентности — 2 [1; 2] мс. Так, у больных с СД 2 типа установлен аксонально - демиелинизирующий тип поражения нервов нижних конечностей.

Результаты оценки степени тяжести диабетической нейропатии

Анализируя данные о степени тяжести диабетической нейропатии, можно заключить, что среди лиц с нарушенной гликемией натощак и с нарушенной толерантностью к глюкозе преобладает бессимптомная ДН (N0,Nl,Nla) в 86% случаях, а среди пациентов с СД 2 типа степень тяжести N2 у 64,5 %.

Результаты оптической когерентной томографии: исследование толщины першшпиллярного слоя нервных волокон сетчатки Проводился количественный анализ данных карты толщины слоя нервных волокон ( Е1№Ь) в носовых (К, N1, N5) и височных (Т, Т1, ТБ) сегментах, а также общей толщины (в) в основной группе пациентов и группе контроля. Данные анализа группы СД2 типа приведены в таблице 6.

Таблица 6 — Средние значения толщины слоя нервных волокон

у пациентов группы СД 2 типа и в группе контроля (правый глаз)

Показатель Контроль(п=30) К№Ъ, мкм СД 2 типа (п=40) КОТЬ, мкм Отличия

Ме 025 <375 Ме <375 Р

ОБ ТБ 158 155 159 134 124 144 0,001*

ОБ N8 135 125 155 104 102 117 0,001*

ОБ N 74 74 80 72 70 86 0,244

ОБ N1 116 112 123 108 105 135 0,05*

ОБ Т1 144 144 149 145 113 146 0,127

ОБ Т 82 80 89 61 57 76 0,001*

ОБ О 105 105 105 100 70 104 0,001*

Примечания: *—р<0,05 — статистически значимые различия.

Отмечается статистически значимое изменение общей толщины (О), в сегменте (Т), носовых секторах в правом глазу (N8) перипапи-лярной области сетчатки глаза (р=0,001) (табл. 7).

Выявлено достоверное изменение общей толщины (Ст), в височных секторах (Т, ТЭ, Т1) перипапилярной области сетчатки у пациентов группы СД 2 типа и в группе контроля (р=0,001).

Таблица 7 — Средние значения толщины слоя нервных волокон

у пациентов группы СД 2 типа и в группе контроля (левый глаз)

Показатель Контроль(п=30) И№Ь, мкм СД 2 типа (п=40) ИОТЬ, мкм Отличия

Ме <325 <375 Ме 025 075 Р

08 ТБ 165 136 166 124 114 133 0,001*

ОБ N8 144 138 144 123 106 123 0,001*

ОБ N 75 71 75 73 69 75 0,094

08 N1 135 123 144 118 103 128 0,004*

ОБ Т1 152 133 152 130 125 132 0,001*

ОБ Т 81 79 81 69 54 71 0,001*

ОБ й 111 102 111 99 88 104 0,001*

Примечания: * —р<0,05 — статистически значимые различия.

Так, при оценке состояния зрительного анализатора у лиц с СД 2 типа установлены статистически значимые изменения в носовых секторах (N1), височных секторах (ТБ, Т1, Т), общей толщины (О) по сравнению с группой контроля.

Установлена зависимость возраста пациента и изменений толщины слоя нервных волокон в височном сегменте, так и общей толщины обоих глаз. Выявлено, что чем хуже компенсация углеводного обмена, тем более значимы нарушения в системе проводящих путей зрительного нерва (р=0,007).

Корреляция между данными неврологических шкал и данными оптической когерентной томографии в исследуемой группе показала достоверные изменения в виде истончения слоя толщины слоя нервных волокон в височных секторах глаз.

Также установлено, что чем выше продолжительность заболевания, тем ниже показатель слоя нервных волокон в височном секторе (Т) глаз (г=-0,399, р=0,001), это в свою очередь, говорит о патологическом влиянии нарушений углеводного обмена на состояние нервных волокон перипапиллярного слоя сетчатки глаза. Установлено, что чем выше выраженность болевого синдрома, тем более изменен нейроэпите-лий зрительного нерва.

В группе пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе выявлены статистически значимые изменения показателей в височных секторах в правом глазу (ТБ.Т), общей толщины слоя нервных волокон (в) справа. Данные в височных секторах левого глаза также показали значимые различия (ТБ, Т1, Т). Изменения в носовых секторах (N8) выявлены симметрично.

Исходя из анализа группы пациентов с нарушенной гликемией натощак, выявлено значимое снижение толщины слоя нервных волокон в височных секторах обоих глаз в сегментах (Т1, ТБ, Т) и уменьшение общей толщины слоя нервных волокон (О) по сравнению с группой контроля (р=0,05). Отмечены выраженные изменения в носовом сегменте с двух сторон (N1) по сравнению с группой контроля.

Установлено, что чем больше стаж заболевания, тем ниже значение височного сектора глаз и общей толщины слоя нервных волокон. Эта зависимость дает основание полагать, что даже при начальных проявлениях нарушений углеводного обмена (задолго до дебюта заболевания) отмечаются изменения диска зрительного нерва в височном сегменте обоих глаз и общей толщины. У лиц с преддиабетом выявлены достоверные изменения в височных и носовых секторах сетчатки глаза.

Из сказанного выше следует, что нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора могут сопровождать ранние нарушения углеводного обмена — от дебюта до манифестации СД 2 типа, оказывать влияние на клиническую картину и исход заболевания, а также могут стать причиной слабовидения и слепоты.

Таким образом, знание особенностей патогенеза, клиники, функциональной диагностики, нарушений проводящих путей зрительного анализатора может способствовать эффективному лечению и предупреждению осложнений многочисленной категории этих больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы

1. У 84 % пациентов с нарушенной гликемией натощак и с нарушенной толерантностью к глюкозе установлена бессимптомная диабетическая нейропатия (N0, N1, Nla), а у 64,5 % больных, страдающих СД 2 типа, преобладает степень тяжести N2 по классификации Р. В. Dyck [1999].

2. У лиц с нарушенной гликемией натощак отмечается статистически значимое уменьшение общей толщины нейроэгаггелия обоих глаз и толщины слоя нервных волокон зрительного нерва в височных секторах.

3. У больных с СД 2 типа отмечаются статистически значимые изменения толщины слоя нервных волокон зрительного нерва в височных и носовых секторах.

4. Методом электронейромиографии показаны электрофизиологические изменения у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Выявлен аксональный тип повреждения нервов нижних конечностей улиц с нарушенной гликемией натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе.

5. Статистически значимые изменения в системе проводящих путей зрительного анализатора у лиц с нарушенной гликемией натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе, установленных с помощью метода оптической когерентной томографии сетчатки глаза, позволяют применять данный метод в ранней диагностике поражения периферической нервной системы и зрительного анализатора у данной категории пациентов.

Практические рекомендации

1. Пациенты с субъективными проявлениями нейропатии (слабость, чувствительные нарушения периферического характера) классической клинической картиной нейропатии и отсутствием других причин поражения периферической нервной системы должны быть обследованы на предмет диагностики нарушений углеводного обмена — нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и СД 2 типа (гликемия плазмы натощак, пероральный глюкозотоле-рантный тест, уровень гликированного гемоглобина — НЬА1С ).

2. При неврологическом обследовании пациентам с нарушенной гликемией натощак, нарушенной толерантностью к глюкозе и с СД 2 типа следует проводить нейрофизиологическое обследование (элек-тронейромиографию), которое является универсальным, доступным методом, а также имеет высокую диагностическую ценность для выяснения объема поражения периферических нервных волокон.

3. Всем пациентам с нарушениями углеводного обмена наряду с общеклиническими методами необходимо проводить тщательный неврологический осмотр, нейрофизиологический мониторинг и оптическую когерентную томографию.

4. Исследование толщины слоя нервных волокон перипапилляр-ного слоя сетчатки глаза при нарушениях углеводного обмена позволит на субклинической стадии диабетической нейропатии выявить поражения периферической нервной системы, оценить состояние зрительного нерва для выработки своевременной тактики лечения и профилактики заболевания и уменьшить риск развития тяжелых осложнений.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Перспективным направлением в современной нейродиабетологии является поиск новых лекарственных препаратов, оказывающих положительное влияние на состояние нервных волокон зрительного анализатора и их применение в клинической практике при преддиабете и СД 2 типа. Однако настоящее исследование имело целью выявить особенности поражения периферической нервной системы и состояния проводящих отделов зрительного анализатора у больных с нарушениями углеводного обмена. Возможна оценка роли метода оптической когерентной томографии в диагностике ранних проявлений диабетической оптической нейропатии. Подобный анализ позволит дополнительно оценить эффективность коррекции неврологических нарушений у лиц с нарушениями углеводного обмена. Поиск новых неивазивных методик, удобных для применения, изучение взаимосвязей поражения и построения алгоритмов ранней диагностики диабетической оптической нейропатии и диабетической полинейропапш позволит сократить число пациентов с данной патологией у лиц с преддиабетом и СД 2 типа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алифирова, В. М. Современные подходы в ранней диагностике диабетической нейропатии / В. М. Алифирова, Р. Б. Цыренжапова,

B. А Столярова // Сибирский медицинский журнал (г.Томск)). -2011. -Т. 26, №4(2). -С. 28—35.

2. Королева, Е. С. Сравнительный анализ клинических и электроней-ромиографических показателей у пациентов с вторичной полиневропатией / Е. С. Королева, Р. Б. Цыренжапова, В. М. Алифирова, Н. С. Новикова // Бюллетень сибирской медицины. —2012. - Т. 11, № 3. - С. 43—48.

3. Цыренжапова, Р. Б. Анализ диагностики поражений периферической нервной системы у лиц с нарушениями углеводного обмена / Р. Б. Цыренжапова, В. М. Алифирова, А. В Кравченко, Л. С. Ермакова // Актуальные вопросы неврологии. Тринадцатая межрегиональная научно-практическая конференция с обсуждением смежных вопросов неврологии и офтальмологии (Новосибирск; Томск, 28-29 ноября 2012 года): статьи и тезисы. - Новосибирск, 2012. -

C. 128.

4. Цыренжапова, Р. Б. Особенности диабетической нейропатии у лиц с нарушениями углеводного обмена / Р. Б. Цыренжапова, В. М. Алифирова, А. В Кравченко, Л. С. Ермакова // Актуальные вопросы неврологии. Тринадцатая межрегиональная научно-практическая конференция с обсуждением смежных вопросов неврологии и офтальмологии (Новосибирск; Омск, 28-29 ноября 2012 года): статьи и тезисы. - Новосибирск, 2012. - С. 130.

5. Цыренжапова, Р. Б. Поражение периферической нервной системы у лиц с нарушениями углеводного обмена / Р. Б. Цыренжапова, В. М. Алифирова // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием: материалы съезда / [отв. ред. Е. И. Гусева]. -Н. Новгород, 2012. - С. 418.

6. Цыренжапова, Р. Б. Современные методы диагностики диабетической невропатии // Р. Б. Цыренжапова, В. М. Алифирова // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. - Т. 12, № 1. - С. 101-106.

7. Цыренжапова, Р. Б. Особенности поражения периферической нервной системы у лиц с нарушениями углеводного обмена / Р. Б. Цыренжапова, В. М. Алнфирова, О. А. Павленко, Н. С. Новикова /7 Социальные значимые аспекты общей медицинской практики. Актуальные вопросы эндокринологии. Десятая региональная научно-практическая конференция (Родинские чтения) (Северск, 22-23 апреля 2014 года): статьи и тезисы. - Северск, 2014. -С. 173—174.

8. Цыренжапова, Р. Б. Современные подходы к диагностике поражений периферической нервной системы у лиц с нарушениями углеводного обмена / Р. Б. Цыренжапова, В. М. Алифирова, А. В. Кравченко, Л. С. Ермакова, О. А. Павленко // Социальные значимые аспекты общей медицинской практики. Актуальные вопросы эндокринологии. Десятая региональная научно-практическая конференция (Родинские чтения) (Северск, 22-23 апреля2014года): статьи итезисы. —Северск, 2014. —С. 175—-176.

9. Tsyrenzhapova, R. Analysis of diagnostics peripheral nervous system disorders in patients suffering from carbohydrate metabolism disorder [Электронный ресурс] / R. Tsyrenzhapova, V. Allifirova // Abstract book of International Congress on Neuroscience (Russia, Krasnoyarsk, June 19—21, 2014). - P. 108. [Режим доступа: http://neurocongress2014.nethouse.ru/static/doc/0000/0000/0274/274146.tt bew 7znql.Pdf]

10. Tsyrenzhapova, R. Peripheral nervous system disorders in patients suffering from carbohydrate metabolism disorder [Электронный ресурс] / R. Tsyrenzhapova, V. Allifirova // Abstract book of International Congress on Neuroscience (Russia, Krasnoyarsk, June 19-21, 2014). -P. 109. [Режим доступа: http://neurocongress2014.nethouse. ru/static/doc/0000/0000/0274/274146. ttbew7znql.pdf]

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - Визуальная аналоговая шкала

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

дн - диабетическая нейропатия

ДОН - диабетическая оптическая нейропатия

дпн - диабетическая полинейропатия

имт - индекс массы тела

лпвп - липопротеиды высокой плотности

лпнп - липопротеиды низкой плотности

мВ - милливольты

MC - миллисекунды

НГН — нарушенная гликемия натощак

нтг — нарушенная толерантность к глюкозе

ОКТ - оптическая когерентная томография

пгтт - пероральный глюкозотолерантный тест

СД - сахарный диабет

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа

ADA - American Diabetes Association

IDF — International Diabetes Federation

HbACl - гликированньш гемоглобин

NDS - Neuropathy Dysfunctional Score

NSS - Neuropathy Symptoms Score

TSS - Total Symptoms Score

Подписано к печати «19» марта 2015 г. Формат 60x84i,i6. Печать ризографическая. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Times Roman». Тираж 100 экз. Заказ № 15241.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 78-80-80, тел./факс: (3822) 78-30-80 E-mail: mai1@if.tomsk.nj