Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-нейрофизиологические особенности неврологических осложнений сахарного диабета 1 и 2 типа

На правах рукописи

ЧИСТОВА ИНГА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-НЕИРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 И 2 ТИПА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005547161

17 АПР 2014

Санкт-Петербург 2014

005547161

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, профессор

Александров Михаил Владимирович

Официальные оппоненты: Баранцевич Евгений Робертович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины ФПО ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ

Живолупов Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней им. М.И. Асватацурова ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

Защита диссертации состоится 2014 г. в час на

заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) - самое распространенное эндокринное заболевание, которым страдает 4-5% населения в экономически развитых странах, 3-6% в России (Дедов И.И., 2003).

Диабетическое поражение нервной системы - это гетерогенное расстройство, включающее в себя поражение всех отделов нервной системы. Неврологические осложнения наблюдаются как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа (Котов C.B. и соавт., 2011). Патогенез неврологических нарушений при сахарном диабете крайне сложен и недостаточно изучен, что приводит к отсутствию четкого подхода к выбору терапии, а также к определению сроков начала и продолжительности курсов лечения (Кахновский И.М. с соавт., 1996; Зиновьева О.Е., 2006; Баранцевич Е.Р., 2010; Живолупов С.А. с соавт., 2013; Hamada Y. et al., 1993; Williamson J.R. et al., 1993; Stevens M.J., 1994, Sima A.A.F. et al., 1996; Vinik A.I. et al., 2003,). Диабетическая полиневропатия (ДП) - это наиболее часто встречающееся осложнение СД, значительно ухудшающее «качество жизни» пациента, ведущее к инвалидизации, приносящее значительный экономический урон (Балаболкин М.И.,2003; Vinik A.I. et al., 2003; Ziegler D., 2008). Последние годы уделяется более пристальное внимание выявлению ранних форм ДП, так как при всей актуальности проблемы ДП является наименее систематизированным осложнением СД.

За последние 50 лет произошло улучшение качества диагностики ДП, благодаря использованию чувствительных нейрофизиологических методов. Ранняя диагностика субклинических форм ДП позволяет своевременно провести профилактику со стойкой компенсацией функций, что ведет к улучшению «качества жизни» и снижению инвалидизации пациентов. Проводимые исследования были направлены, в основном, на оценку функции двигательных и чувствительных нервов, а о состоянии вегетативных функций судили чаще всего по характеру трофических расстройств..

Работ, посвященных диабетической кардиальной вегетативной невропатии (ДКВП), которая является предиктором внезапной смерти больных СД, недостаточно. Результаты исследований в ряде случаев противоречат друг другу, что затрудняет выбор лечения этих больных в зависимости от тяжести ДКВП.

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы и целесообразность ее изучения в клинике.

Цель исследования

Улучшение диагностики и результатов лечения диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа на основе изучения клинико-биохимических, электрофизиологических данных.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-электрофизиологические особенности и состояние липидного обмена у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа с диабетической полиневропатией в зависимости от длительности заболевания.

2. Определить состояние вегетативного баланса по данным кардио-ритмографии при сахарном диабете 1 и 2 типа.

3. Сопоставить результаты электронейромиографии с состоянием вегетативного баланса, данными кардиоритмографии и клиническими особенностями у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа до и после лечения.

4. Обосновать лечение диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в зависимости от характера вегетативных расстройств.

Научная новизна

Проведен анализ клинико-биохимических и нейрофизиологических данных до и после лечения диабетической полиневропатии, на основании которого обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению больных в зависимости от типа сахарного диабета и характера вегетативного дисбаланса.

Впервые показана необходимость использования кардиоритмографии в комплексе обследования больных сахарным диабетом независимо от длительности заболевания для дифференцированного подхода к лечению.

Установлена корреляционная зависимость между степенью субъективных и объективных клинических проявлений диабетической полиневропатии, нарушением сегментарной вегетативной регуляции, степенью поражения периферических нервов и уровнем гликированного гемоглобина при сахарном диабете 1и 2 типов.

Практическая значимость

Определен комплекс нейрофизиологических методов, необходимый для выявления дисфункции соматической и вегетативной нервной систем при сахарном диабете. Наиболее ранним признаком поражения периферических нервов является снижение скорости проведения импульсов по чувствительным нервам нижних конечностей. При выявлении сахарного диабета всем больным показана элекгронейромиография, при сахарном диабете 1 типа - дополнительно кардиоритмография. При длительности сахарного диабета 2 типа более 1 года показано проведение кардиоритмографии. Для адекватной терапии диабетической полиневропатии кроме нормализации углеводного обмена и препаратов, улучшающих микроциркуляцию при сахарном диабете 2 типа на ранних сроках рекомендуется назначать комплекс витаминов группы В, а на поздних — комплекс витаминов группы В в сочетании с тиоктовой кислотой, при сахарном диабете 1 типа показано совместное применение этих препаратов, в независимости от давности заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Поражение периферической нервной системы имеется уже на ранней стадии сахарного диабета, когда жалобы и клинические признаки неврологических расстройств могут отсутствовать.

2. Больным сахарным диабетом на ранних стадиях заболевания, помимо общепринятого клинического и электрофизиологического обследования, необходимо проведение кардиоритмографии для выявления характера изменений вариабельности сердечного ритма.

3. Данные кардиоритмографии дают основание для проведения дифференцированной терапии, что может способствовать снижению риска внезапной смерти.

4. При сахарном диабете 1 типа показано применение комплекса витаминов группы В и тиоктовой кислоты в комплексной терапии уже на ранних сроках заболевания. При сахарном диабете 2 типа на ранних стадиях показано применение комплекса витаминов группы В, на поздних — комплекс витаминов группы В в сочетании с тиоктовой кислотой.

Внедрение результатов работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на кафедре неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». Материалы диссертации докладывались на заседании ассоциации неврологов СПб (2009, 2012 гг.), на 8 Всероссийской конференции «Нейро-эндокринология — 2010».

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК РФ. Результаты диссертационного исследования используются в учебной работе кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «СЗГМУ им.И.И. Мечникова», в лечебной работе отделений неврологии №2 и эндокринологии клиники им. Петра Великого, отделения эндокринологии СПбГБУЗ «Елизаветинская больница», ГАУЗ «Ленинградский областной кардиологический диспансер».

Личный вклад автора в проведение исследования

Автором произведен отбор современной отечественной и зарубежной литературы, разработан дизайн исследования, осуществлена курация всех пациентов (сбор, анализ кл.инической информации и результатов дополнительных исследований). Самостоятельно проводилась

электронейромиография (100%), кардиоритмография (100%), определение уровня гликированного гемоглобина НЬА1с (100%). Доля участия в статистической обработке материала - 70%.

Связь с научно-исследовательской работой института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка цитируемой литературы, включающий работы 84 отечественных и 181 зарубежных авторов. Работа содержит 59 таблиц, иллюстрирована 17 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 165 пациентов: с СД 1 типа - 45 (мужчин - 25, женщин - 20, средний возраст - 34,68±1,74), из них впервые выявленный у 8, с СД 2 типа - 80, (мужчин - 27, женщин - 53, средний возраст 56,62±1,1) - из них впервые

выявленный у 22. 20 пациентов с СД 1 типа и 20 пациентов с СД 2 типа получали терапию комплексом витаминов группы В(бенфотиамин 50 мг, пиридоксин гидрохлорид 50 мг, цианокобаламин 500 мкг) - 1,0 мл внутримышечно № 10 и тиоктовой кислотой 600 мг внутривенно капельно № 10. В контрольные группы вошли 75 практически здоровых лиц соответствующего возраста.

Больные наблюдались в клиниках неврологии, эндокринологии и Городском Диабетическом Центре от 6 месяцев до 4-х лет.

Из обследования исключались больные, злоупотребляющие алкоголем, с заболеваниями, приводящими к полиневропатии, с дисциркуляторной энцефалопатией III ст. и нарушением мозгового кровообращения (НМК) в анамнезе.

Больные были разделены на 4 группы по длительности заболевания (табл. 1).

Таблица 1

_Распределение больных по длительности заболевания_

Длительность СД 1 гр. Впервые выявленный 2 гр. 1-10 лет 3 гр. 11-30 лет 4 гр. >30 лет

СД 1 п=45 8 17 13 7

СД 2 п=80 22 28 30 -

Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование. Лабораторные исследования включали клинический анализ крови и мочи, уровень белка и белковых фракций, электролитов, холестерина, В-липопротеидов, триглицеридов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты. Уровень пикированного гемоглобина ГГ (HbAlc) оценивали методом хроматографии с помощью лабораторного анализатора «DCA - 2000 МТ» (фирмы «Байер», Германия).

Выраженность симптомов ДП оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), шкал общего симптоматического счета (TSS) и нейропатического дисфункционального счета (NDS). Порог вибрационной чувствительности определяли с помощью градуированного камертона С 128 Гц на основании 1 пальца стопы и концевой фаланге указательного пальца. Порог тактильной чувствительности исследовался при помощи Юг монофиламента (5.07 Semmes Weinstein).

Вегетативная дисфункция оценивалась на основании жалоб больного, исследования исходного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности. Вегетативный тонус оценивали при помощи таблиц (Вейн А.М., Соловьева А.Д., 2003). Для оценки характера вегетативных нарушений использовались показатели вариабельности сердечного ритма по данным кардиоритмографии (КРГ). Особое внимание нами уделялось результатам спектрального анализа, как наиболее современного и успешно применяемого в диагностике поражений вегетативной нервной системы (Хаспекова Н.Б., Вейн А.М.,1999; Бабунц И.В. с соавт., 2001). Исследование проводили методом автоматизированной вариативной кардиографии по методу P.M. Баевского (1972) с использованием диагностической системы «Валента» (Россия, 1995). Вегетативное обеспечение оценивали по результатам активной ортостатической пробы (АОП). Учитывая

данные О.В. Коршунко (2002) о влиянии возраста на показатели КРГ, нами были обследованы две группы контроля по 20 практически здоровых лиц соответствующего возраста.

ЭНМГ проводилась по стандартным методикам (Гехт Б.М., 1997; Команцев В.Н. с соавт.2001) с использованием аппаратного комплекса «Synergy» фирмы «Medelec» (Великобритания). Группу сравнения составили 25 практически здоровых лиц.

Все данные обрабатывались с помощью статистического пакета программ SPSS 11.5. После предварительного контроля структуры выборки для определения межгрупповых и внутригрупповых различий использовался критерий Стьюдента. Из непараметрических методов применялся тест Манна-Уитни для непарных сравнений. Для выявления связей между изучаемыми параметрами вычисляли коэффициент линейной корреляции Пирсона, применялись методы регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исходные клинико-неврологические. биохимические и нейрофизиологические показатели

Уровень ГГ (HbAlc) у больных СД 1 в среднем составил 8,05±0,16%, у больных СД 2 - 7,50±0,14% (р< 0,05).

Степень компенсации наблюдаемых пациентов оценивалась по уровню ГГ, результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

_Показатели степени компенсации сахарного диабета_

Показатели ГГ(НЬА1с) Число больных, п (%)

1 тип 2 тип

Компенсация < 7% 7(15,5%) 22 (18,3%)

Субкомпенсация 7,1 - 7,5% 12 (26,6%) 50(41,6%)

Декомпенсация > 7,5% 26 (57,7%) 48 (40%)

Обращает на себя внимание низкий процент пациентов с полной компенсацией СД в обеих группах.

Таблица 3

Уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) в % _у больных с разной длительностью сахарного диабета_

Контроль 1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр.

п=15 СД 1 п=8 СД 2 п=22 СД 1 п=17 СД 2 п=28 СД 1 п=13 СД 2 п=30 СД 1 п=7

Уровень НЬА1с.% 5,2± 0,2 8,2± 0,53 8,19 ±0,47 7,82± 0,18 7,0± 0,23 8,24 ±0,38 7,67 ±0,16 8,12 ±2,13

Как видно из табл. 3, у больных СД 1, несмотря на проводимое лечение, не достигалась даже субкомпенсация и лишь во 2-ой группе имелась тенденция к снижению уровня ГГ, тогда как у больных СД 2 во 2-ой и в 3 группах -субкомпенсация.

При исследовании липидного спектра крови было установлено, что у больных СД 1, пропорционально длительности заболевания и возрасту, увеличивается содержание общего холестерина, ЛПНП и ТГ и уменьшается содержание ЛПВП. При этом уровень ЛПНП, ТГ и КА не выходили за пределы нормальных значений, только у больных 4 группы, возраст которых приближался к 50 годам, КА увеличивается до 4,0 ± 0,05.

У больных СД 2, средний вес которых значительно выше, чем у больных СД 1 (89,2 и 62,4 соответственно), выявлялась более выраженная дислипидемия (табл. 4).

Таблица 4

Показатели липидного обмена у больных

сахарным диабетом 1 и 2 типа в зависимости от давности заболевания

Тип СД СД 1 типа СД 2 типа Норма

Группа 1 2 3 4 1 2 3

Впервые 1-10 лет 11-30 лет >30 лет впервые 1-10 лет 11-30 лет

Средний возраст 31,5 ±4,036 32,12 ±2,9 33,46 ±2,38 48,8 ±2,52 55,09 ±2,05 56,41 ±1,87 58,03 ±1,86

Холестерин ммоль/л 4,18 ±0,08 5,23 ±0,04** 5,6 ± 0,06** 6,5 ±0,12 5,9 ±0,13 7,2 ±0,11** 8,41 ±0,05** 3,45,2

ЛПВП 1,8 ±0,04 1,6 ±0,03 1,38 ± 0,05* 1,3 ±0,05 1,0 ± 0,02* 0,8 ±0,2* 0,7 ±0,01* >1,42

ЛПНП 2,3 ±0,06 2,5 ±0,04 2,8 ±0,06 3,1 ±0,09 2,9 ±0,02 3,7 ±0,05 3,9 ±0,07 <3,88

ТГ 0,85 ±0,07 1,01 ±0,01 1,3 ±0,05 1,4 ±0,06 2,4 ±0,02 2,7 ±0,02 3,2 ±0,02 <2,3

Коэффициент атерогенности 1,32 ±0,05 2,27 ±0,04** 3,05 ±0,04** 4,0 ±0,05 4,9 ±0,02 8,0 ±0,05** 12,0 ±0,03** <3,5

*р<0,05 при сравнении показателей ЛПВП 1-3 групп СД **р<0,05 при сравнении показателей ОХ и КА 1-3 групп СД

Несмотря на отсутствие значительной разницы в возрасте больных 1-3 групп, по мере увеличения длительности заболевания достоверно снижается уровень ЛПВП (р<0,05) и нарастает уровень ОХ и КА (р<0,05). Выявленная закономерность, вероятно, связана с прогрессирующим нарущением липидного обмена на фоне неудовлетворительной компенсации СД.

Больные СД 2 чаще предъявляли жалобы на неприятные ощущения в конечностях, однако, степень их выраженности была достоверно (р<0,05) выше у больных СД 1 типа. При СД1 и СД 2 частота и выраженность жалоб возрастала по мере увеличения срока заболевания и только в 3 группе при СД1 достоверно (р<0,005) уменьшалась частота жалоб на покалывание, жжение, онемение и гиперестезии. Выраженность жалоб по шкале ТББ достоверно нарастала при любых типах СД по мере увеличения срока заболевания и бьша достоверно выше при СД 1.

Похожая тенденция прослеживалась при оценке болей. Частота и сила спонтанных болей и болей при физической нагрузке достоверно увеличивалась (р<0,005, р<0,001 соответственно) по мере увеличения давности СД и имела тенденцию к большей выраженности при СД 2, однако, в 3 группе при СД 1 они были реже, а при СД 2 - учащались.

Невропатическая симптоматика была более выражена у больных СД 1 и нарастала постепенно по мере увеличения срока заболевания. Сумма баллов по шкале NDS составляла от 6 до 15 баллов, при СД 1- 11,59 ± 0,34, при СД 2 - 9,93 ± 0,20 (умеренно выраженная невропатия). Однако у 7 пациентов СД 1 и у 2 пациентов с СД 2 определялась выраженная невропатия (14-15 баллов).

Трофические расстройства при СД 1 появлялись раньше, чем при СД 2. Частота их нарастала с увеличением длительности заболевания при обеих формах СД.

Рефлекторные расстройства, преимущественно в нижних конечностях, чаще встречались у больных СД 1 в 1 и 2 группах. В 3 группе они наблюдались, примерно, в равном числе случаев при обоих типах СД.

При СД 1 нарушение поверхностной чувствительности на верхних и нижних конечностях появлялись раньше и чаще встречались, чем при СД 2. Гипопаллестезия в нижних конечностях выявлялась позже и значительно чаще у больных СД 2 типа. Частота и выраженность чувствительных расстройств нарастали по мере увеличения давности заболевания.

Наши результаты не подтверждают данные о повышении порога вибрационной чувствительности, как раннем признаке полиневропатии (Bloom S, et al., 1984; Assal J., et al.,1988). По нашим данным, при СД 1 тактильная чувствительность страдает раньше. Видимо, у больных СД 2 процессы демиелинизации более выражены, чем у больных СД 1.

По данным ЭНМГ, у пациентов СД 1 мотосенсорный коэффициент ниже (р<0,01), что отражает большее, чем при СД 2 поражение моторных волокон. Кранио-каудальный коэффициент достоверно повышен (р<0,05) при СД 1, а у пациентов СД 2 отмечалась тенденция к его увеличению.

При СД 2 достоверно ниже, чем при СД 1 СПИ по икроножным нервам (р<0,05) и чувствительным волокнам локтевых нервов (р<0,05), снижена амплитуда неврального потенциала срединных нервов (р<0,01). Достоверных различий остальных ЭНМГ показателей не выявлено.

Достоверных различий ЭНМГ показателей 1 и 2 групп при СД 1 и 2 не выявлено. У пациентов 3 гр. с СД 1 достоверно ниже, чем при СД 2 СПИ по моторным волокнам малоберцовых нервов (р<0,05), по сенсорным волокнам локтевых нервов (р<0,01), ниже амплитуда М-ответа с m. extensor digitorum brevis (стимуляция малоберцового нерва) (р<0,05), амплитуда неврального потенциала при стимуляции срединного нерва (сенсорные волокна) (р<0,05). Полученные результаты не всегда коррелировали с данными неврологического обследования и субъективными ощущениями пациентов.

У большинства пациентов СД даже в момент постановки диагноза выявлялись признаки поражения сенсорных волокон рук и ног, более выраженные у пациентов СД 2. В зависимости от длительности заболевания, отмечалось

следующее: во 2 группе у пациентов СД 1 и 2 типа достоверных различий не выявлено, однако, сравнивая данные 1 и 2 групп, у больных СД 2 отмечалась тенденция к улучшению проведения (СРВ) по моторным и сенсорным нервам верхних и нижних конечностей, в то время как, у больных СД 1 эти показатели имели тенденцию к ухудшению. В 3 группе у пациентов СД 1 имелось более выраженное замедление проведения импульсов по моторным нервам ног, и сенсорным нервам рук: более выраженная миелинопатия. У больных СД 1 в этой группе в большей степени поражались нервы ног, преимущественно страдали моторные волокна.

По результатам опросника Вейна A.M. (1998) у всех больных СД I выявлялись признаки вегетативной дисфункции (средний уровень - 33,77 ± 1,54 балла). В зависимости от длительности заболевания у больных СД I типа отмечалось достоверное ее нарастание по мере увеличения срока заболевания: 1-2 группы - (р< 0,001), 2-3 группы - (р<0,022).

При СД 2 достоверных различий в 1-3 группах не выявлялось. Отмечалась лишь тенденция к нарастанию вегетативной дисфункции. Обращает на себя внимание достоверно (р < 0,005) большая выраженность вегетативной дисфункции при впервые выявленном диабете у больных СД 2, что объясняется более поздней его диагностикой, и у пациентов СД 1 при длительности заболевания более 10 лет (р < 0,005).

При КРГ (табл. 5) в покое при СД 1 во всех группах выявлялось снижение мощности волн во всех частотных диапазонах и уменьшение соотношения МВ2/БВ, что указывало на парасимпатическое преобладание с умеренной степенью активности и на сохранение вагосимпатического баланса. При сравнении 1 и 2 группы отмечалось усиление парасимпатического влияния во 2 группе (МВ2\БВ-0,58±0,05, СКО-0,044±0,008), что свидетельствовало о снижении роли симпатико-адреналового звена в регуляции гомеостаза и снижении адаптационных возможностей организма. В 3 группе отмечались более грубые изменения: достоверно (р<0,001) снижалась мощность всех волн, доминировала активность MB 1 (МВ1\БВ - 1,5±0,24), снижался ТИ до 7,0±0,88, МВ2\БВ - до 0,45±0,11, и увеличивался ИН до 151,8±24,02, значительно снижалось СКО = 0,037±0,005. Вагосимпатический баланс значительно смещался в сторону парасимпатического влияния. Снижение СКО свидетельствует о значительным напряжении регуляторных систем, когда в процесс регуляции включаются высшие уровни управления, что ведет к почти полному подавлению активности автономного контура (Acselrod S. et al., 2000; Gerristen J. et al., 2000). Увеличение ИН и доминирование МВ1 отражает нарушение соотношения сегментарного и надсегментарного уровней вегетативной регуляции с преобладанием надсегментарного влияния, напряжение систем адаптации, перенапряжение симпатического звена. В 4 группе определялось резкое снижение мощностей всех волн, увеличение ИН=224,8±62, уменьшение ТИ=4,87±0,88, снижение СКО=0,031 ±0,006. Значительное снижение мощности МВ2 (24±10,6 мс2) и ригидность этого диапазона свидетельствовало о симпатической барорефлекторной недостаточности. Доминирование надсегментарных влияний на регуляцию сердечного ритма сохранялось.

и

Таблица 5

Основные показатели кардиоритмографии в покое у больных сахарным диабетом I и 2 типа (п=125)_

Показатели КРГ СД 1 СД 2

Конт-рольн. 1гр. 2гр. Згр. 4гр. Конт-рольн. 1гр. 2 гр. Згр.

БВ 330,0 ±31,4 363,0 ±54,2 237,0 ±25,92 126,0 ±20,7" 49,7 ±21,1 105,6 ±31,4 46,0 ±5,9*" 101,0 ±16,3 106,0 ±14,9

МВ2 553,0 ±83,8 294,5 ±39,5 137,0 ±2,39* 57,0 ±8,8" 24,0 ±10,6 218,0 ±83,8 69,0 ±16,61"* 67,0 ±13,94*** 115,0 ±7,3"*

МВ1 713,0 ±44,1 316,0 ±43,7 235,0 ±35,1* 251,0 ±42,49" 86,8 ±40,2 288,3 ±41,4 123,0 ±26,31"* 205,0 ±29,63*" 210,0 ±40,98***

МВ2 /БВ 1,6 ±0,24 0,81 ±0,06 0,58 ±0,05 0,45 ±0,11 0,48 ±0,23 2,06 ±0,24 1,5 ±0,12 0,66 ±0,07 1,08 ±0,06

МВ1 /БВ 1,29 ±0,4 0,87 ±0,23 0,99 ±0,13 1,5 ±0,24 1,75 ±0,58 2,7 ±0,4 2,67 ±0,44 2,02 ±0,58 1,98 ±0,97

ИН 108,0 ±12,3 60,5 ±7,7 72,7 ±9,14* 151,8 ±24,02" 224,8 ±62,0 108,0 ±16,43 109,0 ±0,59 132,0 ±13,24 102,0 ±14,6

ТИ 8,6 ±0,56 10,6 ±1,1 10,2 ±1,2 7,0 ±0,88** 4,87 ±0,88 6,6 ±0,56 6,6 ±0,59 6,0 ±0,43 6,0 ±0,57

СКО 0,042 ±0,0025 0,050 ±0,005 0,044 ±0,008 0,037 ±0,005 0,031 ±0,006 0,085 ±0,006 0,036 ±0,013"* 0,044 ±0,002*** 0,036 ±0,002*"

*р<0,001при сравнении показателей 1 и 2 групп СД1,

** р<0,001при сравнении показателей 1 и 3 групп СД1,

*** р<0,01 при сравнении показателей с группой контроля СД 2

Таким образом, у больных СД 1 по мере увеличения срока заболевания нарастали признаки вегетативной дизрегуляции с повышением парасимпатического и уменьшением симпатического сегментарного влияния на сердечный ритм: снижалась общая ВСР, угнетался сегментарный контроль ВСР, нарастала симпатическая барорефлекторная недостаточность и увеличивалось напряжение церебральных эрготропных систем. Указанные изменения свидетельствовали о перенапряжении регуляторных систем симпатико-адреналового звена, резком истощении адаптационных возможностей организма.

При СД 2 в 1 группе по сравнению с контролем выявлялось снижение мощности всех волн, что свидетельствовало об активации обоих эфферентных звеньев ВНС. Достоверное снижение СКО и МВ2/БВ (р<0,013) соответствовало ухудшению работы автономного контура и легкому преобладанию активности симпатического отдела в балансе ВНС. Во 2 группе отмечалось сохранение вегетативного баланса на фоне умеренного снижения волн всех мощностей, доминирование МВ1 (МВ1-205,0±29,63 мс2, МВ1/БВ- 2,02±0,58), нарастание симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма (МВ2\БВ=0,66±0,07, ИН=132±13,24, СКО=0,044±0,002).В 3 группе выявлено снижение мощности всех волн на фоне сохраненного вегетативного баланса с доминированием МВ1 -210,0±40,98 мс2. Данные КРГ при впервые выявленном СД 2 указывают на преобладание влияния симпатической нервной системы с легкой степенью активности. При более длительном течении СД 2 нарастало симпатическое

влияние на сердечный ритм и увеличивалось доминирование медленноволновой активности, указывающей на активацию надсегментарного уровня вегетативной регуляции. Таким образом, у пациентов СД 1 выявлялись более грубые вегетативные нарушения: нарастали признаки вегетативной дизрегуляции с повышением парасимпатического и уменьшением симпатического сегментарного влияния на сердечный ритм, в 4-й группе предельно уменьшалось симпатическое влияние на ритм сердца с напряжением церебральных эрготропных систем (увеличение мощности медленных волн). У больных СД 2 сохранялись признаки вегетативного баланса с преобладанием симпатической активности, которая нарастала у пациентов длительностью сахарного диабета более 10 лет, при этом баланс сегментарного и надсегментарного уровней вегетативной регуляции сохранялся (отсутствовало доминирование МВ1).

Нарушение вегетативного обеспечения деятельности отмечалось во всех группах СД 1: достоверное (р<0,05) снижение мощностей всех волн в ответ на ортостаз, кроме 3-й группы СД 1, где недостоверно увеличивалась мощность МВ1. Достоверное (р<0,05) уменьшение мощности МВ2 при АОП свидетельствовало о барорефлекторной недостаточности и снижении адаптационных компонентов ортостатической реакции. На истощение симпатической вегетативной регуляции указывало снижение МВ2/БВ во всех обследуемых группах. Особо следует отметить, что мощность всех волн прогрессивно снижается по мере увеличения срока заболевания. Наиболее низкий уровень спектральной мощности волн отмечался у больных 4 группы (БВ - 49,7±21,1 мс2, МВ2 - 24,0±10,6 мс2, уменьшение ТИ - 4,87±0,88), что свидетельствует о высокой степени вероятности внезапной смерти, поскольку снижение мощности МВ2 < 25,0 мс2 и ТИ < 6,0 при АОП являются независимыми предикторами внезапной сердечной смерти (Клочева Е.Г., 1999; Абрамкин Д.В. с соавт., 2004).

У больных СД 2 при АОП также выявлялось достоверное (р<0,05) снижение БВ и МВ2, но в отличие от пациентов СД 1 отмечалось преобладание мощности МВ1. Значительное снижение мощности МВ2 в ответ на ортостаз у больных 2 и 3 групп отражало нарушение реакции симпатического звена в контроле кардиоваскулярной системы. Достоверных отличий ТИ при АОП у 1, 2 и 3 групп больных СД 2 типа не выявлено, однако, уровень его, по сравнению контролем, был снижен, что свидетельствовало о недостаточности парасимпатических влияний.

Таким образом, при СД 1 и 2 типов реактивность парасимпатического отдела ВНС при проведении АОП была снижена. Выявлялись признаки недостаточного вегетативного обеспечения деятельности (снижение активации симпатического отдела ВНС, избыточная активация гуморально-метаболических влияний). Неадекватная реакция симпатического отдела обусловлена прогрессирующей барорефлекторной недостаточностью. Выявленные изменения определяют важную роль барорефлекторной недостаточности, как одного из патогенетических звеньев поддержания вегетативной дисфункции.

У больных СД 1 выявлены достоверные положительные корреляции (г=0,532) между признаками нарушения сегментарной вегетативной регуляции и степенью поражения периферических нервов по данным ЭНМГ и отрицательные

корреляции между выраженностью клинических проявлений ДП и признаками нарушения сегментарной вегетативной регуляции (г=-0,352) и степенью поражения периферических нервов по результатам ЭНМГ(г=-0,497).

У пациентов СД 2 дополнительно выявлена достоверная отрицательная корреляционная зависимость между результатами ЭНМГ и уровнем ГГ(1=-0,422) . Корреляционная связь клинических, электронейромиографических и вегетативных характеристик дают основание полагать, что эти параметры могут быть использованы для суммарной оценки эффективности лечения больных ДП.

Результаты лечения комплексом витаминов группы В и тиоктовой кислотой больных сахарным диабетом 1 и 2 типа

Большинство пациентов СД 1(6 -75%) и СД 2 (9 - 75%) отмечали улучшение состояния уже после первых 2-3 суток внутримышечных введений комплекса витаминов группы В: уменьшение онемения, ощущения ползания мурашек в нижних конечностях, судорог в ночное время. Выраженность невропатических жалоб по шкале ТЭБ и объективной симптоматики по шкале ЫОБ у больных СД 1 и 2 после лечения достоверно уменьшилась (рис.1).

СД1

ОД II

■ До ■ После

N05

12 10

СД1 сдн

■ До ■ После

Рис. 1. Динамика невропатических жалоб по шкале ТБ8 (в баллах) и объективной симптоматики по шкале N08 (в баллах) до и после лечения комплексом витаминов группы В у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа

Данные ЭНМГ представлены в табл.6.

Таблица 6

Результаты электронейромиографии (М±ш) у пациентов с сахарным диабетом _1 и 2 типа до и после лечения комплексом витаминов группы В_

Показатели ЭНМГ Сд 1тип до лечения СД1 тип после лечения СД 2 тип до лечения СД 2 тип после лечения

СРВм (м/с) 39,90±3,64 41,56±3,17 41,30±2,00 42,53±1,63

СРВи (м/с 47,15±3,23 47,65±3,47 43,89±2,57 43,73±2,17

СРВс (м/с) 46,70±3,21 50,34±2,55(*) 47,82±2,85 48,76±3,10(*

АМПм (мВ) 6,21±1,28 6,80±1,82 3,79±0,91 4,91±1,00(*)

АМПи (мкВ) 11,03±2,22 12,06±2,10(*) 7,36±1,35 7,26±1,44

АМПл (мВ 11,52±0,93 11,34±0,47 9,58±0,76 9,92±0,67

АМПс (мкВ) 23,40±4,83 28,19 ±6,47 19,33±5,84 20,58±5,52

СРВи (м/с) 43,89±2,57 43,73±2,17

Примечание: (*) р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения (тест Стьюдента для парных выборок).

Для показателей СРВ по моторным и сенсорным волокнам локтевых нервов характер распределения в выборке отличался от нормального, поэтому сравнение значений до и после лечения производили с помощью непараметрического теста Уилкоксона (табл.7).

У пациентов с СД 1 зарегистрировано достоверное увеличение СРВ по моторным и сенсорным нервам верхних конечностей, уменьшение выраженности миелинопатии сенсорных нервов нижних конечностей.

Таблица 7

Результаты исследования скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам локтевых нервов у пациентов

с сахарным диабетом 1 типа до и после лечения комплексом витаминов группы В

^ХПоказатели СРВл СРВл СРВлч СРВлч СРВлч СРВлч

\ЭНМГ до после до после ДО после

Стат. лечения лечения лечения лечения лечения лечения

показатели\^ СД1 тип СД 1 тип СД1тип СД1тип СД2тип СД2тип

Медиана 56,1 59,7 51,8 53,7 49,45 49,95

LQ 52,6 54,9 45,8 48,3 44,55 47,50

UQ 59,6 63,1 55 56,5 55,22 55,73

У пациентов СД 2 отмечалось увеличение СРВ по сенсорным волокнам локтевых нервов и тенденция к увеличению амплитуды М-ответов с мышц стоп. Об улучшении состояния аксонов сенсорных нервов свидетельствовало достоверное увеличение амплитуд невральных потенциалов (нервы верхних и нижних конечностей). Достоверное увеличение СРВ указывало на улучшение состояния миелина, а достоверное увеличение М-ответов при отсутствии уменьшения их длительности — на улучшение состояния моторных волокон.

Уменьшались субъективные проявления вегетативной дисфункции по опроснику A.M. Вейна. При СД 1 показатель снизился с 30,3±4,5 до 26,3±4,0 (р<0,001), а у больных СД 2 с 32,8±2,7 до 28,1±1,7(р<0,004) соответственно.

Показатели ВСР до и после лечения у больных СД 1 и 2 свидетельствовали о позитивном влиянии комплекса витаминов группы В на функцию ВНС, однако степень влияния была различной. Так, у больных СД 1 после лечения отмечалось достоверное (р<0,04) увеличение ТИ и уменьшение ИН (р <0,01), что отражало стабилизацию механизмов симпатической регуляции. При этом сохранялось доминирование надсегментарных структур.

У больных СД 2 после лечения отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение мощности БВ, а также связанное с их увеличением достоверное уменьшение (р<0,05) МВ1/БВ, что характерно для активации парасимпатической нервной системы, и уменьшение ИН (р<0,05), что в комплексе свидетельствует о восстановлении парасимпатической сегментарной активности.

Оценка динамики показателей ВСР на фоне лечения комплексом витаминов группы В выявила различия у больных СД 1и 2 типа. При СД 1 до лечения были отмечены более грубые и ранние признаки вегетативной дисфункции (данные КРГ), чем при СД 2. Закономерно, что положительный эффект был более выражен после курса лечения у больных СД 2 типа. Именно в этой группе больных показатели ВСР свидетельствовали о повышении степени устойчивости систем регуляции и стабилизации вегетативного баланса (табл. 8).

Таблица 8

Показатели кардиоритмографии до и после лечения комплексом витаминов

группы В у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа

Показат ели КРГ До лечения СД 1 тип После лечения СД 1 тип Контроль СД 1 тип п=20 До лечения СД 2 тип После лечения СД 2 тип Контроль СД 2 тип п=20

БВ мс2 64,88 ±4,69 68,75 ±6,83 330,0 ±31,4 58,30 ±7,21 69,20 ±6,65* 105,6 ±31,4

МВ2 мс2 34,13 ±4,69 30,25 ±6,83 553,0 ±83,8 40,10 ±6,92 24,80 ±6,17 218,0 ±83,8

МВ1/БВ 2,46 ±0,53 2,14 ±1,02 1,29 ±0,4 4,53 ±1,75 1,69 ±0,76* 1,197 ±0,40

ТИ 5,88 ±1,33 8,38 ±1,82* 8,6 ±0,56 7,00 ±0,84 7,50 ±1,54 6,6 ±0,56

ИН 186,63 ±35,02 121,63 ±26,84** 108,0 ±12,3 143,10 ±28,81 93,40 ±22,44* 108 ±16,40

МВ1 245,45 ±78,97 176,7 ±78,4 713,0 ±44,1 184,00 ±54,04 205,61 ±49,20 288,3 ±41,40

МВ2/БВ 0,526 ±0,068 0,44 ±0,086 1,68 ±0,24 0,687 ±0,085 0,358 ±0,086 2,06 ±0,24

ско 0,05 ±0,01 0,09 ±0,007 0,042 ±0,002 0,047 ±0,002 0,044 ±0,007 0,085 ±0,01

Примечание: * р<0,05*при сравнении показателей до и после лечения **р<0,01при сравнении показателей до и после лечения

После курса лечения тиоктовой кислотой выявлено достоверное (р<0,01) уменьшение невропатических жалоб по шкале ТББ и объективной симптоматики

по шкале ЫББ. Только трое больных СД 1 и в 1 больной СД 2 не отметили субъективного улучшения, при том, что объективные показатели (по шкале N08) у них улучшились (рис.2).

TSS

7 т

6 -Г

5 44 4.

3 f-

2 J"

1 •:}■■

О 4-

и До ■ После

NDS

СД»

□ До «После

Рис.2. Динамика выраженности невропатических жалоб по шкале общего симптоматического счета Т8Б (в баллах) и объективной симптоматики по шкале ЫЭБ (в баллах) до и после лечения тиоктовой кислотой у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа

Таблица 9

Результаты электронейромиографии (М±т) у пациентов с сахарным диабетом 1и 2 типа до и после лечения тиоктовой кислотой

Показатели ЭНМГ СД 1 тип до лечения СД 1 тип после лечения СД 2 тип до лечения СД 2 тип после лечения

СРВм (м/с) 39,51±1,12 40,47±1,09(*) 41ДШД2 44,49±1,33(*)

СРВл (м/с) 52,77±2,18 53,13±2,08 55,56±2,73 55,99±2,34

СРВ и (м/с) 45,04±2,76 45,54±2,58 41,86±1,17 44,84±1,11(**)

СРВлч (м/с 49,45±1,86 50,28±1,46 48,36±2,36 48,13±1,52

СРВс (м/с) 41,05±1,05 41,9±1,40 45,14±2,08 49,39±3,17(*)

АМПм (мВ) 4,91±0,65 5,49±0,55(**) 5,94±1,14 5,88±1,32

АМПи (мкВ) 12,33±2,02 13,45±1,87(*) 7,81±1,75 11,24±2,56(**)

АМПл (мВ) 10,46±0,67 10,51±0,66 10,05±0,89 9,61±0,85

АМПс (мкВ) 18,62±4,47 20,05±4,39(*) 18,21±3,97 21,37±4,35(*)

Примечание: (*) р<0,05, (**) р<0,01; при сравнении показателей до и после лечения (тест Стьюдента для парных выборок).

Данные ЭНМГ (табл.9) отражают достоверное уменьшение выраженности аксонопатии сенсорных нервов ног и рук и увеличение скорости проведения по моторным нервам ног и амплитуд М-ответов с мышц стоп при СД 1.

При СД 2 зарегистрировано достоверное уменьшение выраженности аксонопатии сенсорных нервов нижних и верхних конечностей, увеличение

скорости проведения по моторным и сенсорным нервам ног, сенсорным нервам рук.

После лечения достоверно (СД 1 р<0,05, СД 2<0,01) уменьшались субъективные проявления вегетативной дисфункции по опроснику A.M. Вейна. При СД показатель снизился с 39,8±7,4 до 35,80±7,06 (р< 0,05), а у больных СД 2 с 53,8±3,2 до 45,6±4,1(р<0,01) соответственно (рис.2).

Показатели КРГ после курса тиоктовой кислоты также свидетельствовали о положительной динамике (табл. 10).

Таблица 10

Показатели кардиоритмографии до и после лечения тиоктовой кислотой

у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа

Показатели ВСР До лечения СД 1 тип После лечения СД 1 тип Контроль СД 1 тип п=20 До лечения СД 2 тип После лечения СД 2 тип Контроль СД 2 тип п=20

БВ мс2 63,2 ±14,4 111,1 ±12,7* 330,0 ±31,40 53,6 ±8,40 73,6 ±5,20** 105,6 ±31,40

МВ2 мс2 24,7 ±2,10 53,3 ±3,4* 553,0 ±83,80 35,3 ±7,10 43,4 ±0,60** 218 ±83,80

МВ1/БВ 3,83 ±0,17 1,95 ±1,0 1,28 ±0,40 3,05 ±1,00 4,71 ±2,00 1,197 ±0,40

ТИ 5,60 ±1,81 9,8 ±2,80* 8,6 ±0,56 6,5 ±0,80 7,3 ±0,70 6,6 ±0,56

ИН 182,20 ±61,92 85,40 ±0,40* 108,0 ±12,30 142,0 ±42,30 112,2 ±30,90 108 ±16,40

МВ1 242,25 ±104,20 216,33 ±68,98 713,0 ±44,10 629,12 ±99,62 421,25 ±36,30 288,3 ±41,40

МВ2/БВ 0,648 ±0,18 0,493 ±0,162 1,66 ±0,24 0,658 ±0,058 0,589 ±0,089 2,06 ±0,24

ско 0,041 ±0,006 0,041 ±0,005 0,042 ±0,002 0,073 ±0,01 0,111 ±0,036 0,085 ±0,006

Примечание:

* р<0,01 при сравнении показателей до и после лечения СД1 ** р<0,05при сравнении показателей до и после лечения СД2

У больных СД 1 было отмечено достоверное (р<0,01) увеличение мощностей МВ2 и БВ, что указывало на восстановление сегментарно-надсегментарных соотношений с признаками активации парасимпатических влияний на сердечный ритм. Снижение ИН, повышение ТИ характеризовали степень восстановления и активации механизмов симпатической регуляции. Полученные данные отражали восстановление вегетативного баланса на сегментарном уровне и об уменьшении степени напряжения регуляторных надсегментарных влияний ВНС.

У больных СД 2 положительный результат, выявлен только в отношении волновых характеристик. Достоверно увеличились (р<0,05) мощности БВ и МВ2,

что отражает повышение симпатической и парасимпатической составляющих спектра колебаний ВСР на сегментарном уровне. Положительная однонаправленная динамика субъективных и объективных показателей вегетативного статуса свидетельствует об улучшении адаптационных возможностей сердечнососудистой системы после лечения.

Результаты лечения больных СД, подтвердили, что тиоктовая кислота в большей степени влияет на состояние аксонов периферических нервов, что хорошо согласуется с механизмом ее влияния на аксональный транспорт.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к назначению этих препаратов, имеющих различные точки приложения. Так, больным СД 2 на ранних сроках заболевания следует рекомендовать назначение комплекса витаминов группы В, а на более поздних необходимо его сочетание с тиоктовой кислотой. Больным СД 1 необходимо рекомендовать сочетанное назначение тиоктовой кислоты и комплекса витаминов группы В, независимо от давности заболевания, для более полного восстановления вегетативного баланса.

ВЫВОДЫ

1. Частота и выраженность субъективной и объективной симптоматики диабетической полиневропатии нарастает по мере увеличения срока заболевания при обоих типах сахарного диабета и в большей степени при сахарном диабете 1 типа, уровень гликированного гемоглобина только при сахарном диабете 1 типа, нарушение липидного обмена более выражено при сахарном диабете 2 типа(р<0,05).

2. На момент постановки диагноза сахарного диабета при сахарном диабете 2 типа степень поражения сенсорных волокон больше (р<0,05), чем при сахарном диабете 1 типа. При длительности сахарного диабета более 10 лет у пациентов сахарным диабетом 1 типа более выражены замедление проведения импульса и степень миелинопатии моторных волокон малоберцового нерва (р<0,05) и сенсорных нервов рук (р<0,05), чем при сахарном диабете 2 типа.

3. По результатам кардиоритмографии отмечена более грубая вегетативная дисфункция при сахарном диабете 1 типа, что обусловлено преобладанием парасимпатических и снижением симпатических сегментарных влияний. При давности заболевания более 30 лет почти полностью подавляется автономный контур и нарастает влияние церебральных эрготропных систем. У больных сахарным диабетом 2 типа отмечается активация симпатических влияний, выраженность которых нарастает по мере увеличения срока заболевания с сохранением баланса между сегментарными и надсегментарными отделами вегетативной нервной системы.

4. Активная ортостатическая проба свидетельствует о барорефлекторной недостаточности и неадекватной активации гуморальных механизмов, приводящих к нарушению вегетативного обеспечения деятельности, степень которого нарастает с увеличением длительности заболевания и повышает риск внезапной смерти. Менее выраженные изменения вариабельности сердечного

ритма при сахарном диабете 2 типа отражают большие адаптивные возможности при этом типе сахарного диабета.

5. При обоих типах сахарного диабета выявлены достоверные положительные корреляции между признаками нарушения сегментарной вегетативной регуляции и степенью поражения периферических нервов по результатам электронейромиографии (г=0,532). Установлены отрицательные корреляции между выраженностью клинических проявлений диабетической полинейропатии и признаками нарушения сегментарной вегетативной регуляции (г=-0,352) и степенью поражения периферических нервов (г=-0,497), уровнем гликированного гемоглобина (г=-0,422).

6. При лечении комплексом витаминов группы В достоверно уменьшается (р<0,05) выраженность неврологической симптоматики, улучшаются электронейромиографические показатели, более отчетливо при сахарном диабете 2 типа. У больных сахарным диабетом 2 типа увеличивается парасимпатическая сегментарная активность, а у больных сахарным диабетом 1 типа, несмотря на стабилизацию механизмов симпатической регуляции, сохраняется доминирующее влияние надсегментарных структур. Тиоктовая кислота по сравнению с комплексом витаминов группы В эффективнее улучшает (р<0,05) функцию аксонов и нормализует все исследуемые показатели, оказывая более отчетливое действие при сахарном диабете 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления субклинических форм диабетической полиневропатии всем больным сахарным диабетом показано проведение электронейромиографии.

2. Для определения степени и характера вегетативной дизрегуляции, адаптационных возможностей сердечнососудистой системы и контроля эффективности лечения больным сахарным диабетом необходимо исследование вариабельности сердечного ритма (кардиоритмография, активная ортостатическая проба).

3. При лечении сахарного диабета 1 типа рекомендуется сочетанное применение комплекса витаминов группы В (бенфотиамин 50 мг, пиридоксин гидрохлорид 50 мг, цианокобаламин 500 мкг) и тиоктовой кислоты.

4. При лечении сахарного диабета 2 типа на ранних стадиях показано лечение комплексом витаминов группы В (бенфотиамин 50 мг, пиридоксин гидрохлорид 50 мг, цианокобаламин 500 мкг), а на поздних - комплексом витаминов группы В и тиоктовой кислотой.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Чистова, И.В. Использование препарата мильгамма при диабетической полинейропатии / И.В. Чистова, Т.В. Зеняева // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях. -СПб., 1999.-С. 293.

2. Чистова, И.В. Клинико-рентгенологические особенности диабетической полиневропатии при различных типах сахарного диабета / М.В. Александров,

Н.А. Карлова, И.В. Чистова // Рентгенология на рубеже столетий: Сб. посвящ. 80-летию кафедры рентгенологии МАПО. — СПб., 1999. — С. 79-81.

3. Чистова, И.В. Мидокалм при лечении диабетической полиневроптии / И.В. Чистова // Мидокалм: неизвестное в известном: Симп. - СПб., 1999. - С. 11-12.

4. Чистова, И.В. Оценка вегетативных нарушений и применение мильгаммы у больных диабетической полинейропатией / М.В. Александров, И.В. Чистова, Л.И. Морозова // Избранные вопросы клинической неврологии: Сб. ст.СПбМАПО.- СПб., 1999. - С. 26-27.

5. Чистова, И.В. Динамика вегетативного дисбаланса у больных с диабетической полиневропатией на фоне лечения мидокалмом / И.В. Чистова, Л.И. Морозова // Сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2000. - С. 259-260.

6. Чистова, И.В. Лечение диабетической полиневропатии бенфогаммой 150 / И.В. Чистова // Нейроиммунология: Девятая конф. - СПб., 2000. - С. 119.

7. Чистова, И.В. Сравнительная оценка эффективности мильгаммы и бенфогаммы при лечении диабетической полиневропатии / И.В. Чистова, В.В. Богомолов, Е.В. Гринько и соавт. // Нейроиммунология. - СПб., 2001. - С. 115.

8. Чистова, И.В. Сравнительная характеристика эффективности мильгаммы и мидокалма при лечении вегетативных расстройств у больных диабетической полиневропатией / И.В. Чистова, Е.В. Гринько, С.С. Гракова и соавт. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2001. - С. 133-134.

9. Чистова, И.В. Клинико-нейрофизиологические особенности неврологических осложнений при сахарном диабете 1 и 2 типов и их лечение / Е.Г. Кпочева, М.В. Александров, И.В. Чистова // Медлайн Экспресс. - СПб., 2003. -С. 12-13.

10. Чистова, И.В. Неврологические осложнения при сахарном диабете 1 и 2 типов и их лечение / М.В. Александров, И.В. Чистова, С.С. Комарова и соавт. // Нейроиммунология. — 2003. — Т. 1, № 2. - С. 159.

П.Чистова, И.В. Применение Берлитиона и Мильгаммы при лечении диабетической полиневропатии / М.В. Александров, Е.Г. Клочева, И.В. Чистова и соавт. // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И.Мечникова. - 2008. - № 4 (29). - С. 142- 146.

12. Чистова, И.В. Применение Берлитиона при диабетической полиневропатии / И.В. Чистова, Л.Ю.Виноградова // Актуальные проблемы медицины и биологии: Материалы науч.-практ. конф. — СПб., 2010. — С. 6 — 8.

13. Чистова, И.В. Применение берлитиона и мильгаммы при диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом 1 типа / И.В. Чистова, Л.Ю. Виноградова // Нейроэндокринология -2010: Докл. Семьдая? Всерос. конф. — СПб., 2010.-С. 149-151.

14. Чистова, И.В. Клинико-электрофизиологическая характеристика диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом / И.В. Чистова, Л.Ю. Виноградова // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине: Сб. тр. первой междунар. Науч.-практ. Конф. - СПб., 2010. - С. 160-165.

15. Чистова, И.В. Оценка состояния вегетативного баланса у больных сахарным диабетом / И.В. Чистова // Науч. Вестн. Белгородск. Гос. Ун-та, 2011.

- Вып. 13/1, № 4(99). - С. 106-111.

16. Чистова, И.В. Кардиоритмография в ранней диагностике вегетативных расстройств и их коррекции у больных сахарным диабетом. Методические рекомендации / И.В. Чистова, М.В. Александров. - СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2011. - 24 с.

17. Чистова, И.В. Кардиоритмография в ранней диагностике вегетативных расстройств у больных сахарным диабетом 1 типа / И.В. Чистова, М.В. Александров, Ю.В. Богомолова // 10 Всерос. съезд неврол. с междунар. участием.

- Н. Новгород, 2012год. - С. 695.

18. Чистова, И.В. Кардиоритмография в ранней диагностике вегетативных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа / И.В. Чистова, М.В. Александров, А.Б. Шишкин // Терапевтическая школа С.П.Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины: Всерос. конгр. к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П.Боткина: Науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2012год. - С. 146.

19. Чистова, И.В. Клинико-электрофизиологическая характеристика неврологических осложнений сахарного диабета 2-го типа у больных пожилого возраста и их лечение / И.В. Чистова, М.В. Александров, Л.Ю. Виноградова // Успехи геронтол. - 2013. - Т. 26, № 2. - С. 341-347.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМПи - амплитуда неврального потенциала при стимуляции

икроножного нерва

АМПл - амплитуда М-ответа при стимуляции локтевого нерва

АМПм - амплитуда М-ответа при стимуляции малоберцового нерва

АМПс - амплитуда неврального потенциала при стимуляции срединного

нерва

АОП - активная ортостатическая проба

БВ - быстрые волны

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВСР — вариабельность сердечного ритма

ГГ - гликированный гемоглобин (НЬА1с)

ДВП - диабетическая вегетативная полиневропатия

ДКВН - диабетическая кардиовегетативная невропатия

ДП - диабетическая полиневропатия

ин - индекс напряжения

КА - коэффициент атерогенности

Ккр/к - краниокаудальный коэффициент

КРГ - кардиоритмография

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

лпнп — липопротеиды низкой плотности

МВ1 — медленные волны 1 порядка

МВ2 - медленные волны 2 порядка

МО - математическое ожидание

мск - мотосенсорный коэффициент

сд - сахарный диабет

СД 1 - сахарный диабет 1 типа

сд 2 - сахарный диабет 2 типа

ско - среднеквадратичное отклонение

спи - скорость проведения импульса

СПИи - скорость проведения импульса по икроножному нерву

СПИл - скорость проведения импульса по локтевому нерву

СПИм - скорость проведения импульса по малоберцовому нерву

СРВ - скорость распространения возбуждения

СРВлч - скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам

локтевого нерва

СРВм - скорость распространения возбуждения по моторным волокнам

малоберцового нерва;

СРВл - скорость распространения возбуждения по моторным волокнам

локтевого нерва;

СРВи - скорость распространения возбуждения по икроножному

(сенсорному) нерву;

ТГ - триглицериды

ТИ - триангулярный индекс

ЭНМГ - электронейромиография

N08 - шкала нейропатического дисфункционального счета

Т88 - шкала общего симптоматического счета

Подписано в печать 25.03.2014 Формат 60x84*7)6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 120 Заказ 21/03 печать Бесплатно

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)