Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Поражение органов мишеней у больных артериальной гипертонией в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья.

ДИССЕРТАЦИЯ
Поражение органов мишеней у больных артериальной гипертонией в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья. - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Поражение органов мишеней у больных артериальной гипертонией в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья. - тема автореферата по медицине
Шевелева, Оксана Евгеньевна Тюмень 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Поражение органов мишеней у больных артериальной гипертонией в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья.

^ На правах рукописи

ШЕВЕЛЕВА ОКСАНА ЕВГЕНЬЕВНА^ ^ Д^С 2009

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ МИШЕНЕИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИБС, ПРОЖИВАЮЩИХ В СРЕДНЕМ ПРИОБЬЕ

14. 00. 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень 2009

003475185

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Омская ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Доктор медицинских наук Тюменский отдел Южно-Уральского научного Центра РАМН

Ведущая организация

ГОУ ВПО Уральская медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится « Од 2009 года в ^ часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.101.01 в зале заседаний ученого совета при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.)

Автореферат разослан «_»_2009 года

Гапон Людмила Иванова

Кореннова Ольга Юрьевна,

Кремнева Людмила Викторовна,

Ученый секретарь диссертационного совета

О.И.Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

На организм человека, проживающего в условиях высоких широт, воздействуют неблагоприятные климатозкологические факторы, которые способствуют напряжению важнейших функциональных систем организма человека, в том числе сердечнососудистой системы. Причиной прямого ангио- и кардиотропного эффекта на севере служат перепады атмосферного давления, холодовое воздействие, колебание активности магнитного поля.

Кондинский район находится в южной части Ханты-Мансийского округа. Климат района континентальный с суровым, продолжительным зимним периодом, непродолжительным летним и короткими переходными весенним и осенним периодами. Основными факторами, определяющими климатические особенности региона, являются равнинный рельеф территории, открытость для проникновения северных и южных воздушных масс и наличия на западе Уральских гор, служащих естественной преградой. Для данного района характерны резкие смены погоды, как в летний, так и в зимний периода, а также поздневесенние и раннеосенние заморозки. Преобладающее направление ветров западное, юго-западное и северное. Среднегодовая температура воздуха -0,8°С. Абсолютный минимум температуры составил -51°С, абсолютный максимум +35°С. Продолжительность безморозного периода составляет в среднем 120 дней, устойчивых морозов - 169 дней. Постоянный снежный покров образуется в конце октября, дата схода-конец апреля [Климатическая характеристика района в соответствии с рекомендациями СНиП 23-01-99 по ближайшей метеостанции Кондинское. 2007].

Многими исследователями «северная» артериальная гипертония выделяется как отдельная нозологическая форма, являющаяся одной из типичных болезней адаптации к экстремальным условиям высоких широт, характеризующаяся ранним началом, малосимптомным течением, быстрым прогрессированием и увеличением массы миокарда левого желудочка. Темпы которыми в течении последних лет прирастает количество больных с заболеваниями сердечно сосудистой системы, наряду с увеличением удельного веса лиц молодого возраста, придает проблеме роста сердечно сосудистых заболеваний высокую социальную значимость.

На территории автономного округа отмечается рост болезненности системы органов кровообращения с 79,7 в 2001 году, до 115,5 в 2007 году. В 7 муниципальных образованиях автономного округа распространенность заболеваний системы органов кровообращения в 2007 году превышает распространения в целом по округу, в этот список входит и Кондинский район 133. Лидирующие позиции занимают: артериальная гипертония (рост болезненности по округу с 36,8 в 2001 году до 60,8 в 2007 году, в Кондинском районе 35,2 за 2007) и ИБС (рост болезненности с 13,5 в 2001 году до 17,8 в 2007 году по округу, в Кондинском районе 25,6 за 2007 г) [Департамент здравоохранения ХМАО-Югры, управление медицинской статистики и информатики. Здоровье населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и деятельность учреждение здравоохранения в 2007 году (статистические материалы), г Ханты-Мансийск 2008].

Проблемы сохранения здоровья населения Севера в условиях высоких широт решались практической и научной медициной с начала освоения этих регионов России [Шеенко О.Н. Состояние здоровья населения районов Крайнего Севера, проблемы и перспективы его сохранения и укрепления// Здравоохранение. - 2001.- .№ 11.- С. 30-41]. Наиболее полную картину влияния климатических и геофизических условий Севера на здоровье человека показали исследования прошлого столетия [Данишевский Г.М., 1968;

Деряпа Н.Р., Матусов А.Л., Рябинин И.Ф., 1975.; Сабирова 3. Ф., 2000.; Хаснулин В.И., 1998.; Ягья Н.С., 1980.]. Большая часть этих исследований была проведена учеными Сибирского отделения РАМН [Казначеев В.П., 1980.; Труфакин В.А., Бабенко А.И., 2001]. Изучение медицинских проблем Севера проводилось также в научных учреждениях г. Тюмени, в частности, в Филиале ГУ НИИ со РАМН «Тюменский кардиологический центр» и в Тюменской Медицинской Академии [Скавронская Т.В., 2007; Кузнецов В.А., 2003 г; Коробицын. A.A., 1999; Гапон Л.И, Шуркевич Н.П, Ветошкин A.C., 2005; Шестакова Г.Н., 2004; .Попов А.И, Токарев С.А, Уманская Е.Л, Буганов A.A., 2005; Шестериков а Н.В, Буганов A.A., 2003; Акимова Е.В., 2003]. Однако климатические, холодовые и геомагнитные воздействия различаются в разных регионах Тюменского Севера, от максимальных изменений свойственных Заполярью и Приполярью, до умеренных присущих Приобью. Поэтому результаты полученные в одном регионе невозможно экстраполировать на другой регион. Возникает необходимость проведения собственных исследований.

Необходимость разработки социальных и лечебных мероприятий по охране здоровья лиц, проживающих в условиях Среднего Приобья, определяет важность настоящей работы.

Цель исследования: Исследовать состояние органов мишеней у больных артериальной гипертонии в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья.

Задачи исследования

1. Оценить частоту факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

2. Изучить показатели состояния сердца по данным эхокардиографии у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

3. Изучить показатели суточного ритма АД, вариабельность сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

4. Оценить состояние сонных артерий по данным ультразвуковой диагностики у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

5. Оценить наличие связи между показателями суточного ритма АД и структурно-функциональным состоянием сосудистой стенки сонных артерий (толщин комплекса интима-медиа, наличия атеросклеротических бляшек) по результатам ультразвукового исследования у анализируемых групп.

6. Сравнить изучаемые параметры с показателями у здоровых людей проживающи в условиях Среднего Приобья

Научная новизна исследования:

Впервые показана широкая распространенность факторов риска сердечш сосудистой патологии (курение, ожирение, атерогенная дислипидемия) у здоровых ли] проживающих в условиях Среднего Приобья. Высокая частота факторов риска ИБС здоровых лиц Среднего Приобья ассоциируется с нарушениями процессов адаптаци сердечно-сосудистой систем к неблагоприятным факторам окружающей среды. Впервь обнаружено, что у части здоровых лиц Среднего Приобья (средний возраст 50,7 +5,5 ле-имеется поражение миокарда и сосудов в виде гипертрофии левого желудочка (вероята

за счет гиперкинетического типа кровообращения), атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты (у 12%) и сонных артерий (у 38%).

Впервые выявлено, что у больных артериальной гипертонией, проживающих в условиях Среднего Приобья, наиболее частым вариантом ремоделирования левого желудочка является концентрическое ремоделирование левого желудочка.

Для больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, характерна большая тяжесть морфологических изменений сердца, в сравнении пациентами группы артериальная гипертония без ИБС и группой контроля, что проявляется в более выраженной гипертрофии стенок сердца и меньшей величиной фракции выброса левого желудочка, более высокой распространенности гиперкинетического типа кровообращения.

Показана ультразвуковая эхохарактеристика атероскперотических бляшек (строение, локализация, распространенность). Выявлено более выраженное атеросклеротическое поражение сосудов брахиоцефального ствола у пациентов группы АПИБС, в сравнении пациентами группы артериальная гипертония без ИБС и группой контроля, что проявляется преобладанием: умеренного утолщения КИМ, большим числом бляшек 3-4 типа и более распространенными поражениями бифуркации ОСА. Практическая значимость работы:

1. Полученные в ходе исследования данные о широкой распространенности факторов риска сердечно-сосудистой патологии как среди здоровых лиц, так и среди больных артериальной гипертонией и при ее сочетании с ИБС, а также особенностях поражения органов - мишеней у указанных лиц указывает на необходимость проведения широких лечебно-профилактических мероприятий по охране здоровья населения Среднего Приобья.

2. Включение в профилактические медицинские осмотры метода ультразвукового доплеровского сканирования у лиц с факторами риска развития ССЗ позволит выявить патологию различных сосудистых бассейнов с определением локализации, значимости по гемодинамики, структурных особенностей атероскперотических бляшек.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У здоровых лиц проживающих в условиях Среднего Приобья выявлена высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистой патологии (54% курение, 46% ожирение, 52% гиперлшшдемия). У части здоровых лиц Среднего Приобья имеется поражение сосудов брахиоцефального ствола, проявляющиеся в утолщение КИМ (у 52%), развитием бляшек 1-2 типа (у 26%), с преимущественной локализацией в бифуркации ОСА, и сердца в виде гипертрофии левого желудочка (у 10%), гиперкинетического типа кровообращения (у 8%), атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты (у 12%).

2 Преобладающим структурно-геометрическим изменением левого желудочка у больных с АГ и ИБС является концентрическое ремоделирование левого желудочка

3 У больных АГ преобладает сглаженность циркадного профиля ритма, отражающего истощение адаптивных резервов сердца и клинически ассоциируется с плохим прогнозом. У пациентов с патологией сердечно сосудистой системы чаще регистрируются желудочковые аритмии, что ассоциируется с высоким риском развития аритмической смерти

4 Стенозирующий процесс брахиоцефальных артерий более выражен при сочетании артериальной гшергензии и ИБС, был представлен преобладанием бляшек 3-4 типа, и более распространенной локализацией бляшек в области бифуркации сонных артерии.

Внедрение в практику: результаты исследований внедрены в работу МУЗ Междуреченской районной больницы, Кандинского района ХМАО-Югра. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2008); на V терапевтическом форуме "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов" (Тюмень 2008); тучно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2009). Апробация диссертации состоялась 21 апреля 2009 г. На заседании проблемной комиссии «Медико - социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно - Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской Государственной Медицинской Академии.

Публикации: По теме диссертации работы опубликованы 6 научных работ в отечественной печати, из них 1 в рецензионном журнале

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 9 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций в списке литературы приведено 184 источника, из них 133 отечественны и 51 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и критерии отбора пациентов в исследования. Исследование проводилось на базе Центральной Районной Больницы в поселке Междуреченский, Кондинского района, Ханты-Мансийского Автономного Округа.

Рисунок 1 Дизайн исследования

Предварительный отбор пациентов для исследования осуществлялся на амбулаторном этапе, при обращении на прием к врачу кардиологу. Были сформированы

три репрезентативные выборки, численностью по 50 человек, состоящих из пациентов мужского и женского пола, возрастной состав 30-59 лет, проживающих в условиях среднего Приобья. Первая группа исследования состояла из пациентов с артериальной гипертонией 1-2 степени. Вторая группа с артериальной гипертонии 1-2 стелет в сочетании с ИБС. Диагиоз ИБС был верифицирован с помощью таких методов исследования, как нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование ЭКГ. Группа сравнения представлена практически здоровыми лицами.

Процедура обследования включала: 1) предварительный опрос с получением\ уточнением паспортных данных, социального статуса, данных анамнеза; 2) опрос на артериальную гипертензию, стенокардию напряжения, курение, наследственности, употребления алкоголя; 3) измерение роста, веса, двукратное измерение АД.

Измерение АД проводилось дважды на правой руке в положении сидя с точностью до 2 мм.рт.ст. Артериальная гипертензия оценивалась согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г), нормальным считалось давление, не превышающее значение 130 мм. рт.ст. для систолического и 85 мм.рт.ст. для диастолического артериального давления. Артериальная гипертензия диагностировалось при уровне АЛ_> 140\90 мм.рт.ст. по степеням и наличию поражения органов мишеней. Гипертрофия левого желудочка считалась доказанной, если имелись признаки гипертрофии по электрокардиограмме с подтверждением по данным эхокардиогрфии с подсчетом массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). За норму принимали ИММЛЖ от 62 до 94 г\м 2.

Отношение к курению оценивалось при помощи опроса. Человек считался регулярно курящим, если он выкуриловал одну сигарету или папиросу в день.

Наличие избыточной массы тела и ожирения служила классификация в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), (объединенные рекомендации Европейского кардиологического общества и Европейских обществ атеросклероза и гипертонии, 1994 г). Изменение массы тела проводилась на медицинских весах с точностью до 0,1 кг. Рост измерялся с помощью ростомера с точностью до 0,5 см. Масса тела определялась на основании индекса ИМТ - показателя, рассчитанного по формуле вес (кг)\рост (м2). За норму принимала ИМТ 18,5 - 24,9, к лицам с избыточной массой тела относились при ИМТ 25-29, 1 ст ожирения 30-35, 2 ст 30-40, 3 ст больше 40

Критерии исключения из исследования: злокачественная АГ и симптоматические формы АГ; нарушение ритма и проводимости (мерцательная аритмия, АВ блокада 2 степени, СССУ, иматантированные ЭКС); недостаточность кровообращения Ш-ГУ ФК (ТЯУНА); тяжелые сопутствующие заболевания (острое нарушение мозгового кровообращения и состояние после ОНМК, острый инфаркт миокарда и ПИКС, сахарный диабет любой формы и тяжести течения, эндокринологические заболевания); кардиомиопатии (гипертрофическая хардиомиопатия, дилятационная кардиомиопатия); врожденные и приобретенные пороки развития сердечно-сосудистой системы; возраст менее 25 и старше 60 лет.

Методы специальных исследований. Биохимические методы исследования проводились на биохимических анализаторах с помощью аппарата (Вестап, Германия) определялись содержание ОХС. Кровь для исследования брали натощак, в сыворотке определяли концентрацию общего ХС, ТГ, ХСЛПВП, ХСЛГШП. Для биохимических характеристик липидного спектра сыворотки крови в качестве границ нормы были использованы уровни в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ III пересмотра, версия 2003. Нормой считали уровень общего (ХС) до 5,0 ммоль\л, ТГ до 1,7 ммоль\л, ХСЛПВП мужчины выше 1 ммоль\л, женщины выше 1,16 ммоль\л, ХСЛПНП до 4,1 ммольЪг ( у здоровых пациентов), до 3,0 ммоль\л при патологии сердечно-сосудистой системы

Эхокардиогафия проводилась на ультразвуковом сканере ACUSON 512 (США) по стандартным методикам секторным датчиком с частотой 3,5 Мгц в В.и M - режимах в стандартных позициях в верхушки и парастернальных доступах по длинной и короткой оси с измерением размеров левого и правого желудочка сердца, а также в вычислением систолического (КСО, мл) и диастолического (КДО, мл), объема левого желудочка, фракции изгнания, степени укорочения волокон миокарда (FS, %). Степень ГЛЖ оценивалась на основании расчета ММЛЖ по методике Penn Convention (Devereux RB, 1986) и ее индексированной к площади поверхности тела величины - ИММЛЖ. Нормальным значение для ММЛЖ считали величины до 140 гр.

Наличие ГЛЖ устанавливали по величине ИММЛЖ, превышающего 117 г\мг (Campus, 1985). На основании значение ИММЛЖ и ОТС в соответствии с рекомендациями A.Conau и соавторов 1992, выделяли следующие геометрические типы левого желудочка: нормальная геометрия, ИММЛЖ < 117, ОТС < 0.45; концентрическая гипертрофия ИММЛЖ > 117, ОТС > 0.45; эксцентрическая гипертрофия ИММЛЖ > 117, ОТС < 0.45; концентрическое ремоделировацие ИММЛЖ <117, ОТС > 0.45.

Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерии экстракраниального отдела головы. Выполнялось на аппарате ACUSON SEQUOLA 512 (США) по стандартным методикам. При проведении исследований в В и M - режимах проводился ряд количественных оценок, которые включают: измерение величины пульсации артериальной стенки, внутрипросветный диаметр, толщина комплекса интима-медиа, наличие деформации сосуда, наличие атеросклеротических бляшек, тромбов их структуры и размеры, площадь поперечного сечения диаметра сосуда, степени сужения просвета сосуда относительно его диаметра и площади поперечного сечения. Измерение толщены комплекса интимы-медиа артерии проводилась в зонах стандартизованной оценки: по задней стенки общей сонной артерии. Нормальными значениями ТИМ считали < 1 мм, умеренное утолщением ТИМ 1,0-1,2 мм, выраженное утолщение > 1,2 мм. При выявлении локальных изменений в стенке сосуда, содержащих включения повышенной эхогенности, и\или локальное утолщение стенки сосуда более 1,3 мм либо стеноз более 20 % от диаметра диагностировали атеросклеротические бляшки.

В соответствии с общепринятой в литературе классификацией характеристик атеросклеротических бляшек использовали следующую классификацию A.C.Grey-Weale, 1988: 1) гомогенная «мягкая»; 2) гетерогенная с преобладанием «мягкого» компонента; 3) гетерогенная с преобладанием «плотного» компонента; 4) гомогенная «плотная».

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось в условиях «чистого фона» с использованием Инкарт кардиотехника 4000. При анализе результата учитывали следующие параметры: динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС) (средне дневная, минимальная, максимальная дневная, средне ночная, минимальная, максимальная ночная ЧСС), циркадный индекс (ЦИ), iвменения сегмента SТ, нарушения ритма. Все пациенты вели дневник активности с записью возникшей во время исследования симптоматики.

Проявлением ишемии при ХМ, считали подъем или смещение сегмента ST > 0,1 мв, регистрируемые продолжительностью не менее 1 минуты. ЦИ это отношение средне дневной к средне ночной ЧСС, является устойчивым показателем организации циркадного ритма сердца, среднее значение которого составляет 1,33 + 0,05. Согласно данным литературы, снижение циркадного индекса менее 1,2 отмечается при заболеваниях связанных с вегетативной «денервацией» сердца и сопряжены с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти. Усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение ЦИ выше 1,5) связано в повышенной чувствительностью сердечного ритма и симпатической стимуляцией и отмечается у больных с идиопатической

суправентирикулярной и желудочковой тахикардией и ряда других заболеваний [Макаров ДМ. Холтеровское мониторирование. М. Медпрактика 2000; 217 с].

Велоэргометртеская проба (ВЭП) была проведена всем больным по ступененобразной нарастающей методике на аппарате - Геолинк-комплекс ЭРГО в положении сидя с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведения. Исследование проводили в 1-й половине дня, после легкого завтрака; в день исследования лекарственные препараты больные принимали после проведения ВЭП. Использовали схему дозирования нагрузки: 25,50,75,100, 125 ВТ при продолжительности каждой ступени нагрузки 3 мин; ЭКГ регистрировали до ВЭП, в конце каждой ступени нагрузки и после окончания исследования на 1, 2, 3, 5, 7, 10 и 20 минуте отдыха и затем до исчезновения вызванных нагрузкой патологических изменений. АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли до нагрузки, в конце каждой ступени нагрузки и в восстановительном периоде, прекращение пробы и оценку ее результатов осуществляли по общепринятым критериям [Аронов А.М, Лупанов В.Г, Михеев Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция III, IV. Кардиология 1995; 12: 83-93]

При проведении ВЭП учитывали толерантность к физической нагрузке (ТФН), суммарную нагрузку, хронотропный и инотропный резервы сердца (ХРС и ИРС), двойное произведение (ДП). Кроме того, рассчитывали показатель, отражающие эффективность функционирования сердечно-сосудистой системы при физической нагрузках (и, следовательно, уровень адаптации к ним): индекс энергозатрат сердца (ИЭЗС).

Для суждения о способности сердечно-сосудистой системы к восстановлению после физических нагрузок оценивали восстановительные периоды сегмента ST, ЧСС и САД, рассчитываемые как периоды от прекращения нагрузки до достижения сегметчш ST исходного уровня или до достижения ЧСС и САД уровней, соответствующих исходным, + 5%. В литературе нет единого мнения о временных критериях «нормального» восстановительного периода, в частности, это касается времени восстановления САД, которое, по сводным данным [Бахшалиев А.Б, Соломонов А.Л, Харченко В.И, Андреев Э.Ф. Клинические аспекты применения физической нагрузке при артериальной гипертонии. Кардиология 1987; 7: 85-89], составляет от 5 до 8 мин; мы, следуя рекомендациям [Аронов А.М, Лупанов В.Г, Михеев Т.Г., 1995], считали нормальным продолжительность восстановительного периода не более 6 минут.

Статистическая обработка материала. Статистическую обработку данных проводили с использованием статистической SPSS программы, с учетом результатов теста Колмагорова - Смирнова, коэффициентов асимметрии и экспресса делали вывод о соответствии выборки параметров нормального распределения. Для оценки достоверности различий между группами использовали непарный t- критерий Стьюдента (при параметрическом распределении данных), U-критерии Манна-Уитн (при непараметрическом распределении данных). Сравнение дискретных величин проводили с помощью юоритерапия X2. достоверным считали различия показателей при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Характеристика артериальной гипертонии: распространенность факторов, влияющих на прогноз и оценка общего сердечно-сосудистого риска.

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, средний возраст в первой группе 48,3 + 6,0 лет, второй группе 52,4+5,28 лет, группы сравнения 50,7 + 5,5 лет..

Длительность проживания на севере в первой группе 32,5 + 15,1 года, второй группы 34,7 + 12,3 года, группы сравнения 27 + 10,1 года.

Распределения показателей систолического и диастолического артериального давления в первой и второй группах соответствовали артериальной гипертонии 1 степени. Крайние децили распределения по САД составили 110 и 190 мм.рт.ст для первой группы и 120 и 170 мм.рт.ст, для второй группы. Крайние децили для ДАД 70110 мм.рт.ст дл первой группы, и 60-100 мм.рт.ст дня второй группы, что говорит о большом разнообразии показателей систолического и диастолического АД (таблица 1). Стандартизованные показатели уровней САД у мужчин и женщин не различались. Средние значения ДАД достоверно были выше у женщин во второй группе (91,4+10,2 мм.рт.ст) и группе контроля (76+9,39 мм.рт.сг.)(р<0,01) (женщины группы АГ 88+8,3 мм.рт.ст). Такая ситуация, вероятно, обусловлена как высокой распространенностью других факторов риска (ИМТ и курения, гиперлипидемия), так и недостаточным знанием населением вопросов, касающихся здорового образа жизни.

Таблица 1

Средние значения показателей в группах сравнения

Показатели Практически АГ АГ и ИБС

здоровые п-50 п-50

п-50

Возраст, лет 50,7+5,5 48,3+6,0 52+5,28

АД сист. мм.рт.ст. 118.3+12,7"* 146+16,7"' 147,2+14,2"'

АД диаст мм.рт.ст 75+8,3"' 92+8,6" 93+9,1""

Рост, см 166,3+8,25 167+9,35 166,3+8,5

Вес, кг 79,4+20,2 85+18,86 83+15,7

ИМТ, кг\м2 28,9+6,26 30,±5,47 30,2+4,67

ИФИ 2,6+0,34"' 3,2+0,37'ь' 3,3+0,4*"

ХС ммоль\л 5,1+1,1' 5,6+1,29* 5,6+1,32'

ТГ ммоль\л 1,5+0,64' 1,9+0,88" 1,6+0,75'

ХС ВЛВП ммольУп 1,1+0,49 1,0+0,85 0,97+0,5

ХС ВЛНП ммоль\л 2,9+1,07' 2,6+1,0' 3,2+1,39"

Примечание: * - звездочкой отмечены статистически достоверные показатели (р<0,05), ** (р<0,01), *** (р<0,001).

Индекс массы тела. Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют

0 высокой распространенности ожирения среди исследуемых групп проживающих в условиях Среднего Приобья. Среднее значение индекса массы гела у пациентов первой и второй групп соответствует первой степени ожирения (30,5 кг\м2, 30,2 кг\м2), и выше чем в группе сравнения (28,9 кг\м2) (таблица 2). Нормальный характер распространения ИМТ подтверждается результатами теста (р>0,05).

При распределения ИМТ по степени ожирения, выявлено преобладание ожирения

1 степени во всех исследуемых группах (первая- 48%, вторая- 48%, группа сравнения -36%). Отмечается больший процент лиц с нормальной массой тела в группе сравнения 26 %, против 10 % в первой группе и 12 % во 2 группе.

У мужчин во всех трех группах преобладает ожирения I степени. Среди здоровых мужчин больший процент лиц с нормальной массой тела 20% против 4,3 % в первой группе и 10,3 % во второй группе. У женщин в первой и второй группе преобладает ожирение I степени (37% и 47,6%) и этот показатель выше чем в контрольной группе (26,7%). Также женщин этих групп, меньший процент лиц с нормальной массой тела (14,8% и 14.3%,) чем в группе контроля (30%).

О норма ■ избыток □ 1 ст ожирения Д 2 ст ожирения

ИБС жен % МЙИЬ АГ жен % ¡¡ЦК Здоровые жен % ИБС муж % АГ муж % Здоровые муж %

Рисунок 2 Распределение степени ожирения в зависимости от пола

При рассмотрении распределения степени ожирения в зависимости от возраста (выделено 2 группы 30-49 лет и 50-59 лет) достоверных различий не выявлено. Во всех группах отмечается преобладание ожирения I степени. Возраст 30-49 лет: АГ 31%, АГЛИБС 42,3%, контрольная группа 42,9%. Возраст 50-59 лет: АГ 38,5%, АГЛИБС 51,4%, контрольная группа 54,2%.

Низкая физическая активность является одним из основных факторов риска развития ожирения и дислипидемии. Недавние исследования, проведенные в западных странах, показывают, что избыточное количество смертей, связанных с малоподвижным образом жизни составляет около 250 тыс в год. Научно-технический прогресс сам по себе несет гиподинамию для человечества, усугубляющуюся в суровых условиях длинной, холодной зимы с коротким световым днем у жителей Севера. Больные на Севере, кроме влияния этих причин, также подвержены гиподинамии связанной с заболеванием [Шестакова Г.Н. Состояние сердечно-сосудитой и дыхательной системы у коренного населения - ханты Севера Тюменской области. Автореф. дис...кон. мед.наук. Тюмень 2004].

Курение Достоверных различий по распространенности курения среди групп не выявлено (р<0,001), в группе контроля курящих (54%), во второй группе (52%) и, незначительно меньше число курящих в первой группе (42%). Высокая частота курящих среди лиц проживающих в условиях Среднего Приобья подтверждены другими исследованиями [Сравнительная характеристика сочетания ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у больных Среднего Приобья и юга Тюменской области: Сборник тезисов докладов «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии», г Ханты-Мансийск. 2003 г. (соавт.: В.А Кузнецов, А.Р Белявский,

И.П Зырянов, Г.В Колунин, А.Н Серенко, П.И Павлов, В.И Козлов, С.И Акинов, И В. Чемезова)]

Распространенность регулярного курения табака существенно не различалась среди мужчин (первая группа 47,8% вторая 51,7 и группа сравнения 55%). Среди женщин во всех трех группах преобладают не курящие. Такие данные у женщин закономерно объясняются субъективным желанием лиц с уже выявленной сердечнососудистой патологией отказаться от вредных привычек.

% И БС жен

А г жен здоров ые жен И БС муж АГ муж здоровые муж

~Щ5~

шш

■96:3 :

Рисунок 3 Распределения курения по полу

Результаты обследования показали высокую распространенность курения во всех возрастных группах. Пик распространенности курения отмечен в возрасте 30-49 лет в первой группе (30,8%). У пациентов второй группы отмечается обратная закономерность, курение преобладает в возрасте 50-59 лет (37,8 %) в сравнении с возрастной группой 30-49 лет (23,1 %). Среди здоровых пациентов, показатель распределился практически одинаково.

%

ИБС 50-59 Аг 50-59 здоровые 50-59 ИБС 30-49 АГ 30-49 здоровые 30-49

-Жэ~

Рисунок 4 Распределение курения во возрасту

Липидный спектр. В таблице 2 приведены среднегрупповые значения показателей липидного обмена в исследуемых группах.

Средние значения ОХС достоверно выше нормы в первой и второй группах (5,6 ммоль\л и 5,6 ммоль\л, р<0,05), этот показатель повышенный у мужчин и женщин обоих групп (у 65,2% и 69% мужчин и 55,6% и 66,7% женщин). В группе сравнение, средний показатель ОХС находится в пределах нормы (5,1 ммоль\л), однако при рассмотрении по половому признаку, у 50% женщин уровень ОХС повышенный.

Средний уровень триглицеридов во второй группе и группе сравнения в пределах нормы, у женщин контрольной группы он был ниже, чем у мужчин (1,3+0,58 ммоль\л и 1,7+0,67 ммоль\л). В первой группе средний уровень ТГ (1,9+0,82 ммоль\л) достоверно превышает нормальные значения как у 43,5% мужчин, так и у 48,1 % женщин (р<0,01).

При анализе фракций липопротеидов сыворотки крови, было выявлено, что средний уровень липопротеидов низкой плотности (ВЛНП) в пределах нормы в первой группе и группе контроля, как у мужчин так и у женщин. Повышение выше 4,1 ммоль\л

отмечалось у 6% группы сравнения, выше 3 ммоль\л у 4% первой группы и 32% второй группы ((р<0,05.). В группе АГЛИБС отмечается повышенные средние значения ВЛНП.

Средние значения ХС ЛПВП в первой и второй группе ниже нормы. В мужской субпопуляции отмечалось снижение ХС ЛПВП у 56,5 % в первой группе и 65,5% второй группе. Распределении ХС ЛПВП до 1, 15 ммоль\л среди женщин наблюдалось у 74,1 % в первой группе, 71,4 % во второй группе и 63,3 % группе сравнения.

Эти данные совпадают с данными Е.К Поповой, К.И Иванова, 2004 г, которые изучая липопротеиновый и апопротеиновый профили крови выявили достоверно значимые этнические различия. Так, по их данным у представителей некоренной национальности высокий уровень ОХС определялся большим содержанием ХС ЛПНП (4,06 +0,11 ммоль.л), а также, более низким уровнем ХС ЛПВП (1,10 + 0,02 ммоль\л).

Ультразвуковая характеристика атеросклеротических бляшек, выявленных в сосудах брахиоцсфального ствола. Одним из наиболее значимых факторов, приводящих к развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения является атеросклеротическое поражение артерий крупного и среднего калибра, приводящих к сужению просвета сосуда и снижению церебрального кровотока. Ультразвуковое дуплексное сканирование эксгракраниального отдела сонных артерий позволило определить локализацию, распространенность, степень стенозирования, характер поражения атеросклеротических бляшек.

Стенозирующий процесс сонных артерий был представлен стенозами различной степени выраженности, которые представлены в таблице № 2

Таблица 2

Характеристика атеросклеротических бляшек брахицефальных артерий

Контрольная группа АГ АГ и ИБС

Средние Средние Средние

Толщина КИМ, м 1,01±0,3 0,97+0,31 1,0 ±0,21

Локализация бляшек

ОСА 5 (10%) 4 (8 %)

Бифурка-ция ОСА 13 (26 %) 18(36%) 25 (50 %)

НСА 1(2%) 1 (2 %)

ВСА 6'(12%) 9 "(18%) 1 ** (2 %)

Тип бляшки

1 тип - гомогенная бляшка 6 (12 %) 6 (12%) 5 (10 %)

2 тип - гетерогенная мягкая 6(12%) 11 (22%) 2 (4 %)

3 тип -гетерогенная плотная 1 (2 %) 4 (8%) 11(22%)

3 тип - гомогенная плотная 2 (4 %) 9(18%)

Примечание: * - звездочкой отмечены статистически достоверные показатели (р<0,05), **(р<0,01), ***(р<0,001).

По данным обследования, достоверных различий средних величин толщины КИМ в грушах не выявлено, они укладываются в норму (контрольная группа 1,01 мм, первая группа 0,97 мм, вторая группа 1,0 мм). Полученные в нашем исследовании значения средней толщины КИМ весьма близки к данным исследований проведенных в восточной Финляндии, где распространенность атеросклероза выше, чем в других странах, у 40 летних мужчин толщина КИМ ОСА составила в среднем 0,73 + 0,26 мм, а у 60 летних 1,15

+0,49 мм [Тодуа Ф.И Влияние ряда атерогенных факторов риска на состояние комплекса икгима-медиаобщей сонной артерии //Кардиология 2003. №3. - С 50-53].

Тем не менее, у 92 пациентов в нашем исследовании толщина КИМ превышает нормальный уровень, из них умеренное утолщение (1,0-1,2 мм) было выявлено у 18 (36%) контрольной группы, 21 (42%) первой группы и 34 (68%) второй группы. Выраженное утолщение (более 1,2 мм) выявлено у 8 (16%) группы сравнения, 8 (16%) первой группы и 3 (6%) второй группы.

Анализ результатов ультразвукового исследования толщены КИМ в зависимости от полового признака показал, достоверно меньше средние значения у женщин по сравнению с мужчинами во всех группах (р<0,05). (группа АГ мужчины 1,1+0,Змм, женщины 0,94 ±0,29 мм; группа АПИБС мужчины 1,06+0,36 м, женщины 0,89+0,24 мм; группа сравнения мужчины 1,1+0,3 мм, женщины 0,94+0,29 мм) Отмечается преобладание умеренного утолщения у женщин и мужчин второй группы (76,2 % и 62%). Выраженного утолщения КИМ наблюдали у 30,4% мужчин первой группы и 25 % группа сравнения. Более у половины женщин первой группы и группы сравнения толщина КИМ была в пределах нормы (51,9% и 56,7%).

При распределении по возрастному составу, в более молодой группе (30-49 лет), отмечается преобладание нормальной толщины КИМ (группа сравнения 57%, первая группа 53,8%). В старшей возрастной категории (50-59 лет), толщина КИМ достоверно увеличивалась, умеренное утолщение отмечалось у 48,3% группы сравнение, 58,3% первой группы. Полученные нами данные в целом совпадают с результатами других авторов. Так, по данным A.Poli и Е. Tremoli, тенденция к утолщению КИМ с возрастом наблюдачась как среди здоровых лиц, так и среди пациентов с гиперлипопротеинемией. Также следует отметить что у пациентов второй группы, т.е с более выраженной патологией сердечнососудистой системы, не зависимо от возраста преобладаю умеренное утолщение (30-49 лет - 61,5% и 50-59 лет 70,3%). Это подтверждает, что поражение экстракраниальных сонных артерий тесно связано не только с цереброваскулярным, но и с коронарным атеросклерозам. У больных коронарным атеросклерозом статистически достоверно чаще отмечается утолщение стенок сонных артерий, чем у пациентов с нормальными коронарограммами [Тодуа Ф.И Влияние ряда атерогенных факторов риска на состояние комплекса интима-медиа общей сонной артерии/ЛСардиология 2003. №3. -С 50-53].

В зависимости от строения, включения в бляшку грубых кальцинозных и фиброзных конгломератов, наличию набухания и казеозного некроза, все атеросклеротические бляшки в соответствии с классификацией A.C. Grey-Weale, 1988 были разделены на 4 группы. У пациентов контрольной и первой групп достоверно преобладают бляшки 1 и 2 типа, это потенциально эмбологенные атеросклеротические бляшки (в группе контроля 12% и 12%, в первой группе 12% и 22 %) (р<0,01),. Во второй группе преобладают бляшки 3-4 типа, которые содержат в основе своей ультразвуковой структуры эхогенно «плотные» компоненты, не склонные к образованию артерио-артериальных эмболов (22% и 18%) (р<0,001). При распределении типа атеросклеротических бляшек по полу достоверных различий не выявлено. Однако отмечается преобладание бляшек 1 типа у женщин, во всех трех группах, бляшек 2 типа у мужчин и женщин первой группы, и 3 и 4 типа у мужчин во второй группе. При анализе распределения типов бляшек в зависимости от возраста, отмечается у пациентов первой группы увеличение с возрастом количество бляшек 1 и 2 типа, во второй группе увеличение бляшек 3-4 типа.

При анализе распределения атеросклеротических бляшек по уровню локализации, поражение артерий брахицефального ствола выявлено у 38% пациентов контрольной группы, 66% пациентов первой группы 62% пациентов второй группы. Во всех трех

группах отмечается преобладание поражения бифуркации общей сонной артерии (ОСА): в первой группе у 36%, второй у 50% и группы сравнения у 26%. При сравнении распределения поражения брахицефального ствола по полу достоверных различий не выявлено. С возрастам достоверно отмечается увеличение пациентов с поражением бифуркации ОСА во всех трех группах и появление атеросклеротических бляшек в общей сонной артерии (ОСА), наружной сонной артерии (НСА), внутренней сонной артерии (ВСА) (р<0,05).

Широкое внедрение в клинику метода ультразвуковой ангиографии позволило выявить очень высокую частоту латентного атеросклеротического поражения брахиоцефалышх артерий при ИБС. У больных с атеросклерозом сонных артерий частота сопутствующей коронарной патологии достигает 50% [Little W.C., Downes Th.R. Clinical evaluation of left ventricular diastolic performance // Prog. Cardiovasc. Dis. - 1990. -V.32. - P. 273 - 290]. По данным J.Salonen и R. Salonen [Salonen L., S aJonen R. Ultrasonically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease // Atheroscl. Thromb. - 1991. -Vol. 11. - P. 1245-1249], обнаружение в ходу популяционного исследования стенозирующей коронарной бляшки связано с более чем 6-кратным риском развития инфаркта миокарда по сравнению с лицами без признаков экстракраниального атеросклероза; период проспективного наблюдения колебался от 1,5 месяцев до 2,5 лет. У больных перенесших инфаркт миокарда, атеросклеротические бляшки в сонных артериях были выявлены в 75% случаях, причем бляшки обнаруживали у молодых молодого возраста. При выраженном атеросклерозе сонных артерий (сужение сосуда более 40% или двухсторонний стеноз) чаще наблюдалось поражение 2 или 3 коронарных артерий или стеноз левой передней нисходящей артерии [Дудко В.А, Карпов P.C. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга. Томск. 2003 г - 416]. Не упрощая причинно-следственных связей между сосудистыми заболеваниями мозга и сердца, следует заметить, что чаще всего эти заболевания развиваются параллельно под влиянием единых патологических факторов. В одних случаях ведущую роль играют общие или регионарные гемодинамические факторы, в других -артериальная гипертензия, в-третьих - прогрессировать атеросклероза.

Сравнительные характеристики ЭХОКГ в исследуемых группах. По

данным эхокардиографии диаметры полостей сердца, фракция изгнания находились в пределах принятых в кардиологии норм, (таблица 3). Однако размер левого предсердия (ЛП) достоверно больше в первой группе (3,6+0,54), чем во второй группе и группе сравнения (3,6+0,04 и 3,48+0,37) (р<0,05), и достоверно больше у мужчин в сравнении с женщинами первой и второй групп (р<0,001). Фракция выброса (ФВ) достоверно выше среди здоровых (64,3+5,51) в сравнении с первой и второй группами (60,75 +6,4 и 60,37+7,1) (р<0,05). Во второй группе отмечается достоверно более выраженное утолщение межжелудочковой перегородки (1,3 см вторая группа, 1,2, см первая группа и 1,0 см группа сравнения (р<0,001)), увеличение массы миокарда левого желудочка (209,8+52,1 гр вторая группа, 195,6+42,6 гр первая группа и 180,5+36,5 гр группа сравнения (р<0,01)), большая частота эхографических признаков атеросклероза корня и восходящего отдела аорты (58% вторая группа, 22 % первая группа и 12 % группа сравнения (р<0,001)). Полученные данные сравнимы с результатами других исследование проводимых в условия среднего Приобья [Кузнецов В.А. Сравнительная характеристика сочетания ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у больных среднего Приобья и юга Тюменской области: Тез. докл. Актуальные вопроса инвазивной и

консервативной кардиологии научн.конф. 2003] у лиц с ИБС и артериальной гипертонией.

Таблица № 3

Показатели Практически здоровые АГ АГ и ИБС

ЛПсм 3,48+0,37 3,6 ±0,54 3,6 ±0,4

КДР ЛЖ, см 5+0,34 5,1+0,35 4,9±0,36

КСР ЛЖ, см 3,2±0,32 3,4+0,4 3,2±0,38

ТЗС, см 1,0+0,1 " 1,1+0,1 " 1,1 +0,15 "

ТМЖП, см 1,0+0,13 "* 1,2+0,13 "" 1,3+0,18 *"

ОТС 0,42+0,3 " 0,44±0,04 " 0,47±0,07 "

ММЛЖ 180,5+36,5" 195,6+42,6" 209,8+52,1 "

ИММЛЖ мг\м2 96,6+17,0" 104,8±18,3 " 110,5±25,0 "

Примечание: * - звездочкой отмечены статистически достоверные показатели (р<0,05), ** (р<0,01), *** (р<0,001).

По данным ЭХОКГ, гипертрофия левого желудочка (ИММЛЖ>117 г\м2) имела место у 22 % первой группы, 26% второй группы и 8% группы контроля (р<0,01). При сравнении с результата и других исследований проводимых в условия Крайнего севера, распространенность ГЛЖ была меньше [Скавронская Т.В Распространенность гипертонической болезни и ее особенности у работников газовой промышленности в условиях крайнего севера: Афтореф дис.... кон. мед. наук. Москва 2007, - 24с], но сопоставима по распространенности с тюменской популяцией [Результаты первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2003-2004 гг), проведенного в рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ»: Сб.информ-статист.]. У женщин, по сравнению с мужчинами, выявлены более высокие значения ИММЛЖ во всех группах, и наибольшее значение отмечается у женщин в группе АГЛИБС (группа АГ женщины 106,6+18,5 мг\м2, мужчины 102,7 ±18,1 мг\м2, группа АГИБС женщины 113+43,1 мг\м2, мужчины 108,4 ±15,9 мг\м2, группа контроля женщины 98 ±18,6 мг\м2, мужчины 94,4+14,6 мг\м2). В возрастной диапазоне 50-59 лет ИММЛЖ был выше чем в 30-49 лет, во всех группах.

По степени выраженности гипертрофии ЛЖ больные распределялись следующим образом: незначительная гипертрофия в первой группе у 17,4% мужчин и 23,9% женщин, во второй группе у 17,2% мужчин и 33,3% женщин, в группе сравнения у 5% мужчин и 10% женщин (р<0,05). Также у 4,8 % женщин второй группы отмечачась умеренная гипертрофия. Таким образом у женщин чаще выявляется ГЛЖ и в группе с заболеванием ИБС в сочетании с АГ, и она более выражена. При рассмотрении выраженности ГЛЖ в зависимости от возраста, в возрастной категории 50-59 лет отмечается больший процент лиц с незначительной ГЛЖ во всех группах, чем в 40-49 лет. Наличие незначительной ГЛЖ в здоровой популяции, в возрастной группе 50-59 лет может быть связано с нарушением диастолического наполнения, обусловленное увеличением массы миокарда и снижением его эластичности. Хозяинова Н.Ю 2005 г отмечает, что увеличение возраста на год ассоциируется с увеличением ИММЛЖ на 1,78 rW2 [Хозяинова Н.Ю, Царева В.М Структурно-геометрическое ремоделирование, и структурно-функциональная перестройка миокарда у больных артериальной гипертонией в зависимости от пола и возраста. Российский кардиологический журнал 2005; 3:20-24].

В исследовании представлены 4 типа ремоделирования ЛЖ. Максимальное число пациентов имели концентрическое ремоделирование ЛЖ (р<0,001), в первой группе у 28%, во второй группе у 40% и группе сравнения у 10%. Выше распространенность концентрического ремоделирования среди мужчин, особенно в мужской популяции второй группы (48,3 %), в сравнении с первой группой (34,8%) и группой сравнения (15%). При рассмотрении полученных результатов в зависимости от возраста концентрическое ремоделирование преобладает в группе АПИБС (30-49 лет - 38,5% и 50-59 лет - 40,5%), а также в группе АГ в возрастном диапазоне 50-59 лет (41,7%).

Эксцентрический тип ГЛЖ отмечается во всех трех группах, только в старшей возрастной категории (55-59 лет), АГ 12,5%, АПИБС 5,4% и группа сравнения 6,9%. При распределении ЭГЛЖ по полу, отмечается преобладание у женщин во всех группах, над мужчинами. Наличие ЭГЛЖ только в старшей возрастной группе свидетельствует о дилатации ЛЖ и вероятности развития сердечной недостаточности.

Концентрическая ГЛЖ выявлена только у 10% пациентов второй группы. Отмечается преобладание КГЛЖ у женщин (14,3%), по сравнению с мужчинами (6,9%). Этот пш ГЛЖ более выражен в молодом возрасте (15,4%), по сравнению в более старшей группой (8,1%).

Полученные данные отличаются от результаты других авторов [Гапон Л.И, Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C. Структурные изменения миокарда при различном суточном профиле артериального давления у больных артериальной гипертонии в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере. Кардиология 2005; 1: 51-56.]. Известно, что изменения геометрии ЛЖ, выявляемые при КГЛЖ и КРЛЖ, наиболее существенно влияют на состояние активного расслабления и являются одной из наиболее частых причин нарушения диастолической функции ЛЖ. Этот факт важен при оценке функциональных возможностей сердца, поскольку именно в диастолу осуществляется основная часть перфузии миокарда, поэтому увеличение напряженности стенки миокарда в данную фазу сердечного цикла может снижать величину коронарного кровотока. Следовательно, в этом аспекте КРЛЖ и КГЛЖ являются неблагоприятными, приобретая у больных с АГ в условиях севера наихудший вариант геометрии ЛЖ.

О напряжении адаптационных процессов у жителей Среднего Приобья свидетельствует полученные нами данные о высокой частоте гиперкинетическго типа кровообращения (8 % в группе АГ и группы сравнения и 16% АГЛИБС (р<0,05)) при котором сердечно-сосудистая система работает менее экономично и ее функциональный резерв снижен. Однако эти показатели меньше, чем в исследованиях проводимых у жителей Европейского Севера [Коробицын. А.А Состояние гемодинамики у северян трудоспособного возраста// Экология человека 1999 №3 - С 42-45]. Более высокая распространенность гиперкинетического типа кровообращения отмечалась у мужчин группы АГ/ИБС (20,7%) по сравнении с женщинами и мужчинами других групп. Гиперкинитический тип кровообращения отмечается только в старшей возрастной категории (АГ 16,7 %, АГ/ИБС 21,6% и группа сравнения 10,3%), что свидетельствует о более выраженной напряженности адаптации.

Таким образом, выявленные во многом сходные результаты ЭХОКГ -исследования подтверждают тезис о тесной взаимосвязи двух патологических процессов - ИБС и АГ. В то же время, присоединение АГ к атеросклеротическому поражению коронарных артерий (или его развертывание на фоне АГ) сопровождается, по мере увеличения тяжести АГ, развитием гипертрофии сердечной мышцы, коюрая оказывает неоднозначное влияние на функциональное состояние миокарда: имея компенсаторный характер, она препятствует развитию дилатации ЛЖ и нарушений его

сократимости, которые, очевидно возникают на более поздних стадиях заболевания по мере исчерпания миокардиального и коронарного резервов.

Сравнительные характеристики ХМЭКГ в исследуемых группах. В нашем исследовании у здоровых лиц (группа сравнения) отмечается склонность к тахикардии, среднедневная ЧСС 81,6 + 10,4 уд\мин (р<0,01), и более выраженный размах колебания ЧСС от 58,3 до 120 уд\мин (р<0,001). (таблица 4)

Таблица 4

Средние значения показателей ХМЭКГ

Группа контроля АГ АПИБС

(п -50) (п-50) (п-50)

ЧСС днев средняя 81,6+10,4 ** 76,6+13,9 ** 75,8+8,5 **

ЧСС мин 58,3+9,4 58,5+9,6 57+9,36

ЧСС мах 119+14,48 *** 109,2+17,8*** 112,2±17,96 ***

ЧСС ночн средняя 66,5+7,65 * 64,9+10,1 * 62,6+9,03 *

ЧСС мин 56,7+7,54 55,4+8,67 54,7+8,2

ЧСС мах 95,2+15,5 * 92,4+17,1 * 85,8+16,71 *

ЦИ 1,2+0,08 * 1,17+0,1 * 1,2+0,11 *

НЖЭС один 555,5 +2782,4 53,8+192,83 120,5+332,2

НЖЭС групп 8,4+52,47 0,72+3,7 24,1+142,5

ЖЭС один 42,3+168,9 391,7+1790,0 375,9+1795,3

ЖЭС групп 0,44+2,97 0,08+0,34 8,8+61,36

Наджел тахикардия 0,02+0,14 ** 0,62+3,0 **

Пароксизм ЖТ 0,04+0,19

АВ блокада 1 ст 4,2 +29,7

Фибр преде 1,14+2,56 *** 0,02 ±0,14 *** 0,08±0,34 ***

Примечание: * - звездочкой отмечены статистически достоверные показатели (р<0,05), ** (р<0,01), *** (р<0,001).

Среднедневная ЧСС у здоровых выше в более молодой группе пациентов 30-49 лет (87,3+10,5 уд\мин), по сравнению с 50-59 лет (77,4±8,3 уд\мин) (р<0,001). У пациентов с АГ и А1ЛИБС среднедневная ЧСС была ниже (76,9+13,9 уд\мин и 75,8 +8,5 уд\мин), чем в группе контроля (81,6 + 10,4) (р<0,01). У этих пациентов, а также у практически здоровых лиц, отмечается урежение ЧСС с возрастом.

Выявлены достоверные различия средненочной ЧСС в исследуемых группах. Наибольшее значение отмечаются также среди здоровых лиц (66,5+7,65 уд\мин), наименьшие при сочетании АПИБС (62,6+9,03 уд\мин) (р<0,05).

У практически здоровых лиц проживающих в Среднем Приобье отмечается высокая стабильность циркадного индекса (ЦИ), независимо от пола, возраста (ЦИ в среднем составляет 1,2). У 56% пациентов АГ и 44% АПИБС отмечалось сглаженность циркадного профиля, при этом средние значения ЦИ в группе АПИБС в пределах нормы (1,2), а в группе АГ отмечается снижение (1,17) (р<0,05). Более выраженное снижение ЦИ отмечено у мужчин и женщин с АГ (60,9% и 51,9%), и меньший процент в группе АПИБС (44,8% и 38,1%). При рассмотрении снижения ЦИ по возрастным группам, больший процент выявлен в старшей возрастной категории (50-59 лет) во всех группах (АГ 66,7%, АПИБС 51,7% (р<0,05) и группа сравнения 34,5%). По данным литературы [Макаров Л.М. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности\\Физиология человека т24 №2 1988 с56-62Б] сглаживание циркадного профиля ритма, отражает истощение адаптивных резервов

ритма сердца и клинически ассоциируются с плохим прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти.

Результаты анализа эктопической активности миокарда показали, что при суточном мониторировании ЭКГ у здоровых лиц наджелудочковые аритмии (НЖНР) встречались чаще чем в других группах, большая склонность НЖНР отмечалось в мужской популяции и среди лиц более молодого возраста (30-49 лет) (р<0,05). Среди здоровых лиц отмечались эпизоды фибрилляции предсердий, при этом возникновение не зависело от пола и возраста. Распространенность аритмий у пациентов контрольной группы соответствовала данным литературы [Хозяинова Н.Ю Царева В.М Структурно-геометрическое ремоделирование, и структурно-функциональная перестройка миокарда у больных артериальной гипертонией в зависимости от пола и возраста. Российский кардиологический журнал 2005; 3:20-24].

При сравнении структуры НЖНР и желудочковых нарушений ритма (ЖНР) у больных АГ и АГЛИБС с группой контроля отмечено больше ЖНР у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. При этом в группе АГЛИБС отмечаются большее число значимых, угрожающих нарушений ритма (групповые желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, трепетание предсердий, АВ-блокады 2 степени). При рассмотрении взаимосвязи нарушений ритма от пола в группе АГ и АГЛИБС, в женской популяции склонность к нарушениям ритма была выше, чем в мужской и отмечается преобладание прогностически неблагоприятных аритмий. В зависимости от возраста в группе АГ различий не выявлено, в группе АГЛИБС чаще встречались одиночные и желудочковые экстрасистолы в более молодой группе.

Ишемические изменения сегмента ЭТ отмечены у 18% пациентов группы АГЛИБС, не выявлено различий по полу и возрасту. Сомнительные эпизоды у 10% здоровых женщин и 3,7 % женщин группы АГ.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов высокого суммарного риска развития ССЗ, преобладающими были: ожирение (51% в группах АГИБС и АГ, 46% контрольная группа), курение (52% группа АПИБС, 42% АГ и 54% группе контроля), гиперхолестеремия (68% в группе АГИБС, 60% АГ и 52% группе сравнения). В группе практически здоровых лиц проживающих в условиях Среднего Приобья выявлено поражение сосудов брахиоцефалыюго ствола, проявляющиеся в утолщение КИМ у 52%, развитием бляшек 1-2 типа у 26%, с преимущественной локализацией в бифуркации ОСА, у 10% развитие концентрического ремоделирования левого желудочка, по данным ЭХОКГ, у 8% обнаружен гиперкинетический тип кровообращения.

2. У больных артериальной гипертонией и артериальной гипертонией в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья, наиболее частым вариантом ремоделирования сердца является концентрическая гипертрофия левого желудочка.

3. Эктопическая активность миокарда, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, в группе здоровых достоверно чаще проявлялась наджелудочковыми нарушениями ритма, а в группах артериальной гипертонии и артериальной гипертонии в сочетании с ИБС желудочковыми нарушениями ритма.

4. Атеросклеротическое поражение сосудов брахиоцефалыюго ствола, по данным ультразвукового исследования, более выражено у пациентов группы артериальная гипертония в сочетании с ИБС, что проявляется преобладанием:

умеренного утолщения КИМ, большим числом атеросклеротических бляшек 3-4 типа и более распространенным поражения бифуркации ОСА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При назначении комплекса лечебно-профилактических мероприятий жителям Среднего Приобья с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо проводить профилактику с учетом выявленных факторов риска

2 С целью доклинической диагностики атеросклероза магистральных артерий головы, при обнаружении систолического шума на сонных артериях или клинических - признаков ишемии других сосудистых бассейнов (коронарных и периферических артерий) необходимо проводить дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Каждый случай выявленного стенотического поражения сонных артерий требует пристального внимания со стороны врача кардиолога При гемодинамически незначимых поражениях сонных артерий целесообразно проводить диагностику сосудов не менее одного раза в год. При стенозе более 50%, сопровождающиеся клиническими проявлениями (энцефалопатия, преходящие нарушение мозгового кровообращения, инсульт) и стенозах более 75% без клинических проявлений необходима консультация ангиохирурга для решения вопроса об оперативной коррекции

3 ЭХОКГ - контроль величин ММЛЖ и ИММЛЖ с оценкой типа структурной модели ЛЖ и состояния диастолической функции необходимо проводить всем лицам, включая здоровых, с целью раннего выявления увеличения ММЛЖ, патологических типов ремоделирования.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка коэффициента интима-медия (КИМ) при сочетании артериального гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях Среднего Приобья/ Гапон Л.И, Шевелева ОЕ./ Материалы XV научно-практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии. Тюмень 2008

2. Частота сердечных сокращений у больных при сочетании артериального гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях Среднего Приобья/ Шевелева ОЕ./ Материалы XV научно-практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии. Тюмень 2008

3. Оценка типов геометрии левого желудочка при сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях Среднего Приобья/ Гапон Л.И, Шевелева ОЕ./ Материалы V терапевтического форума "Актуальные вопросы диагностики и лечения наибоолее распространенных заболеваний внутренних органов" Тюмень 2008

4. Определение уровня адаптации при сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях Среднего Приобья. / Гапон Л.И, Шевелева ОЕ./ Материалы XVI научно-практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии. Тюмень 2009

5. Сравнительный анализ показателй липидпого спектра у больных при сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях Среднего Приобья/Шевелева ОЕ./ Материалы XVI научно-практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии. Тюмень 2009

6. Оценка факторов риска, влияющих на прогноз, при сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях среднего Приобья/ Гапон Л.И, Шевелева ОБ./ Медицинская наука и образование Урала 2009;

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВЭМП- велоэргометрическая проба

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечно систолический обьем

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка.

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСО - конечно систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОТС - относительная толщина стенок

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

ТКИМ - толщина комплекса интимы-медиа

ФВ - фракция выброса

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ХС ЛПВ - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

УЗДГ - ультразвуковое исследование сонных артерий

ЦИ - циркадный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка ЭХОКГ - эхокардиография

ШЕВЕЛЕВА ОКСАНА ЕВГЕНЬЕВНА

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИБС, ПРОЖИВАЮЩИХ В СРЕДНЕМ ПРИОБЬЕ

14. 00. 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22 июня 2009 г. Формат 60х84\16. Печ.л 1,0. Печать ризограф Тираж 100. зак № 553.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул Республики, 148 корп. 1\2. Тел. (3253) 29-51-13, телЛфакс (3452) 32-13-86

 
 

Оглавление диссертации Шевелева, Оксана Евгеньевна :: 2009 :: Тюмень

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Климатогеографическая характеристика изучаемого района.

1.2 Состояние сердечно - сосудистой системы и особенности течения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в условиях высоких широт.

1.3 Роль суточного мониторирования ЭКГ - в клинической практике.

1.4 Структурно функциональные изменения сердца при АГ и их связь с данными ХМЭКГ.

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Организация и критерии отбора пациентов исследование.

2.2 Методы специальных исследований

2.2.1 Электрокардиография.

2.2.2 Биохимические методы.

2.2.3 Эхокардиография.

2.2.4 Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий экстракраниального отдела головы.

2.2.5 Холтеровское мониторирование ЭКГ.

2.2.6 Велоэргометрическая проба.

2.3 Статистическая обработка материала.

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Характеристика артериальной гипертонии: распространенность факторов, влияющих на прогноз и оценка общего сердечнососудистого риска.

3.1.1 Индекс массы тела.

3.1.2 Курение.

3.1.3 Липидный спектр.

3.1.4 Уровень адаптации.

3.2 Сравнительная ультразвуковая характеристика атеросклеротических бляшек, выявленных в сосудах брахиоцефального ствола в группах артериальной гипертонии, артериальной гипертонии в сочетании с ИБС и группе контроля.

3.3 Сравнительная характеристика результатов эхокардиографии в группах артериальной гипертонии, артериальной гипертонии в сочетании с ИБС и группе контроля.

3.4 Сравнительная характеристика результатов холтеровского мониторирования ЭКГ в группах артериальной гипертонии, артериальной гипертонии в сочетании с ИБС и группе контроля

3.5 Сравнительная характеристика результатов велоэргометрии в группах артериальной гипертонии, артериальной гипертонии в сочетании с ИБС и группе контроля.

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Шевелева, Оксана Евгеньевна, автореферат

Актуальность темы. На организм человека, проживающего в условиях высоких широт, воздействуют неблагоприятные климатоэкологические факторы, которые способствуют напряжению важнейших функциональных систем организма человека, в том числе сердечнососудистой системы. Причиной прямого ангио - и кардиотропного эффекта на севере служат перепады атмосферного давления, холодовое воздействие, колебание активности магнитного поля.

Кондинский район находится в южной части Ханты-Мансийского округа. Климат района континентальный с суровым, продолжительным зимним периодом, непродолжительным летним и короткими переходными весенним и осенним периодами. Основными факторами, определяющими климатические особенности региона, являются равнинный рельеф территории, открытость для проникновения северных и южных воздушных масс и наличия на западе Уральских гор, служащих естественной преградой. Для данного района характерны резкие смены погоды, как в летние, так и в зимние периоды, а также поздневесенние и раннеосенние заморозки. Преобладающее направление ветров западное, юго-западное и северное. Среднегодовая температура воздуха -0,8 °С. Абсолютный минимум температуры составил -51 °С, абсолютный максимум +35 °С. Продолжительность безморозного периода составляет в среднем 120 дней, устойчивых морозов - 169 дней. Постоянный снежный покров образуется в конце октября, дата схода - конец апреля [11].

Многими исследователями «северная» артериальная гипертония выделяется как отдельная нозологическая форма, являющаяся одной из типичных болезней адаптации к экстремальным условиям высоких широт, характеризующаяся ранним началом, малосимптомным течением, быстрым прогрессированием и увеличением массы миокарда левого желудочка. Темпы, которыми в течение последних лет прирастает количество больных с заболеваниями сердечно .сосудистой системы, наряду с увеличением удельного веса лиц молодого возраста, придает проблеме роста сердечно сосудистых заболеваний высокую социальную значимость.

На территории автономного округа отмечается рост болезненности системы органов кровообращения с 79,7 в 2001 году, до 115,5 в 2007 году. В 7 муниципальных образованиях автономного округа распространенность заболеваний системы органов кровообращения в 2007 году превышает распространения в целом по округу, в этот список входит и Кондинский район 133. Лидирующие позиции занимают: артериальная гипертония (рост болезненности по округу с 36,8 в 2001 году до 60,8 в 2007 году, в Кондинском районе 35,2 за 2007) и ИБС (рост болезненности с 13,5 в 2001 году до 17,8 в 2007 году по округу, в Кондинском районе 25,6) [12].

Проблемы сохранения здоровья населения Севера в условиях высоких широт решались практической и научной медициной с начала освоения этих регионов России [36]. Наиболее полную картину влияния климатических и геофизических условий Севера на здоровье человека показали исследования прошлого столетия [37, 38, 39, 40, 41]. Большая часть этих исследований была проведена учеными Сибирского отделения РАМН [42, 43, 40]. Изучение медицинских проблем Севера проводилось также в научных учреждениях г. Тюмени, в частности, в Филиале ГУ РЖИ со РАМН «Тюменский кардиологический центр» и в Тюменской Медицинской Академии [3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 15, 89, 71, 42, 43, 40]. Однако климатические, холодовые и геомагнитные воздействия различаются в разных регионах Тюменского Севера, от максимальных изменений свойственных Заполярью и Приполярью, до умеренных присущих Приобью. Поэтому результаты, полученные в одном регионе невозможно экстраполировать на другой регион. Возникает необходимость проведения собственных исследований. Необходимость разработки социальных и лечебных мероприятий по охране здоровья лиц, проживающих в условиях Среднего Приобья, определяет важность настоящей работы.

Цель исследования: Исследовать состояние органов мишеней у больных артериальной гипертонии в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья.

Задачи исследования

1. Оценить частоту факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера. ' 4

2. Изучить показатели состояния сердца по данным эхокардиографии у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

3. Изучить показатели суточного ритма ЧСС, вариабельность сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

4. Оценить состояние сонных артерий по данным ультразвуковой диагностики у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

5. Сравнить изучаемые параметры с показателями у здоровых людей, проживающих в условиях Среднего Приобья

Научная новизна исследования:

Впервые показана широкая распространенность факторов риска сердечнососудистой патологии (курение, ожирение, атерогенная дислипидемия) у здоровых лиц, проживающих в условиях Среднего Приобья. Высокая частота факторов риска ИБС у здоровых лиц Среднего Приобья ассоциируется с нарушениями процессов адаптации сердечнососудистой систем к неблагоприятным факторам окружающей среды. Впервые обнаружено, что у части здоровых лиц Среднего Приобья (средний возраст 50,7 +5,5 лет) имеется поражение миокарда и сосудов в виде гипертрофии левого желудочка (у 10%), атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты (у 12%) и сонных артерий (у 38%).

Впервые выявлено, что у больных артериальной гипертонией, проживающих в условиях Среднего Приобья, наиболее частым вариантом ремоделирования левого желудочка является концентрическое ремоделирование левого желудочка.

Для больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, характерна большая тяжесть морфологических изменений сердца, в сравнении пациентами группы артериальная гипертония без ИБС и группой контроля, что проявляется в более выраженной гипертрофии стенок сердца и меньшей величиной фракции выброса левого желудочка.

Показана ультразвуковая эхохарактеристика атеросклеротических бляшек (строение, локализация, распространенность). Выявлено более выраженное атеросклеротическое поражение сосудов брахиоцефального ствола у пациентов группы АГШБС, в сравнении пациентами группы артериальная гипертония без ИБС и группой контроля, что проявляется преобладанием: умеренного утолщения КИМ, большим числом бляшек 3-4 типа и более распространенными поражениями бифуркации ОСА.

Практическая значимость работы: 1. Полученные в ходе исследования данные о широкой распространенности факторов риска сердечнососудистой патологии, как среди здоровых лиц, так и среди больных артериальной гипертонией и при ее сочетании с ИБС, а также особенностях поражения органов - мишеней у указанных лиц указывает на необходимость проведения широких лечебно-профилактических мероприятий по охране здоровья населения Среднего Приобья.

2. Включение в профилактические медицинские осмотры метода ультразвукового дуплексного сканирования у лиц с факторами риска развития ССЗ позволит выявить патологию различных сосудистых бассейнов с определением локализации, значимости по гемодинамики, структурных особенностей атеросклеротических бляшек.

Положения, выносимые на защиту:

1 У здоровых лиц, проживающих в условиях Среднего Приобья, выявлена высокая распространенность факторов риска сердечнососудистой патологии (54% курение, 46% ожирение, 52% гиперлипидемия). У части здоровых лиц Среднего Приобья имеется поражение сосудов брахиоцефального ствола, проявляющиеся в утолщение КИМ (у 52%), развитием бляшек 1 -2 типа (у 26%), с преимущественной локализацией в бифуркации ОСА, и сердца в виде гипертрофии левого желудочка (у 10%), атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты (у 12%).

2 Преобладающим структурно-геометрическим изменением левого желудочка у больных с АГ и ИБС является концентрическое ремоделирование левого желудочка

3 У больных АГ преобладает сглаженность циркадного профиля ритма, отражающего истощение адаптивных резервов сердца, и клинически ассоциируется с плохим прогнозом. У пациентов с патологией сердечно сосудистой системы чаще регистрируются желудочковые аритмии, что ассоциируется с высоким риском развития аритмической смерти 4 Стенозирующий процесс брахиоцефальных артерий более выражен при сочетании артериальной гипертензии и ИБС, был представлен преобладанием бляшек 3-4 типа, и более распространенной локализацией бляшек в области бифуркации сонных артерии.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2008); на V терапевтическом форуме "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов" (Тюмень 2008); научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2009). Апробация диссертации состоялась 21 апреля 2009 г. На заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально - промышленного комплекса» в Тюменской Государственной Медицинской Академии.

Публикации:

По теме диссертации работы опубликованы 6 научных работ в отечественной печати, из них 1 в рецензионном журнале «Медицинская наука и образование Урала»

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы,

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Поражение органов мишеней у больных артериальной гипертонией в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья."

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов высокого суммарного риска развития ССЗ, преобладающими были: ожирение (51% в группах АГИБС и АГ, 46% контрольная группа), курение (52% группа АГ\ИБС, 42% АГ и 54% группе контроля), гиперхолестеремия (68%) в группе АГШБС, 60% АГ и 52%) группе сравнения). В группе практически здоровых лиц проживающих в условиях Среднего Приобья выявлено поражение сосудов брахиоцефального ствола, проявляющиеся в утолщение КИМ у 52%>, развитием бляшек 1-2 типа у 26%, с преимущественной локализацией в бифуркации ОСА, у 10% развитие концентрического ремоделирования левого желудочка, по данным ЭХОКГ.

2. У больных артериальной гипертонией и артериальной гипертонией в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья, наиболее частым вариантом геометрического ремоделирования левого желудочка является концентрическое ремоделирование.

3. Эктопическая активность миокарда, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, в группе здоровых достоверно чаще проявлялась наджелудочковыми нарушениями ритма, а в группах артериальной гипертонии и артериальной гипертонии в сочетании с ИБС желудочковыми нарушениями ритма.

4. Атеросклеротическое поражение сосудов брахиоцефального ствола, по данным ультразвукового исследования, более выражено у пациентов группы артериальная гипертония в сочетании с ИБС, что проявляется преобладанием: умеренного утолщения КИМ, большим числом атеросклеротических бляшек 3-4 типа и более распространенным поражения бифуркации ОСА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовано, назначение углубленного обследования (ЭХОКГ, ультразвуковое дуплексное сканирование) направленного на раннее выявление заболеваний, пациентам с ожирением, курением, дислипидемией.

2 С целью доклинической диагностики атеросклероза магистральных артерий головы, при обнаружении систолического шума на сонных артериях или клинических - признаков ишемии других сосудистых бассейнов необходимо проводить дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Каждый случай выявленного стенотического поражения сонных артерий требует пристального внимания со стороны врача кардиолога. При гемодинамически незначимых поражениях сонных артерий целесообразно проводить диагностику сосудов не менее одного раза в год. При стенозе более 50%, сопровождающиеся клиническими проявлениями (энцефалопатия, преходящие нарушение мозгового кровообращения, инсульт) и стенозах более 75% без клинических проявлений необходима консультация ангиохирурга для решения вопроса об оперативной коррекции.

3 ЭХОКГ - контроль величин ММЛЖ и ИММЛЖ с оценкой типа структурной модели ЛЖ и состояния диастолической функции необходимо проводить всем лицам, включая здоровых, с целью раннего выявления увеличения ММЛЖ, патологических типов ремоделирования.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шевелева, Оксана Евгеньевна

1. Нормативы физического развития взрослого населения Ханты-Мансийского автономного округа: Методические рекомендации/Жвавый Н.Ф. Тюмень 1995 г

2. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболевания. Москва «Медицина» 1997

3. Скавронская Т.В Распространенность гипертонической болезни и ее особенности у работников газовой промышленности в условиях крайнего севера: Афтореф дис. . кон. мед. наук. Москва 2007, 24с

4. Кузнецов В.А. Сравнительная характеристика сочетания ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у больных среднего Приобья и юга Тюменской области: Тез. докл. Актуальные вопроса инвазивной и консервативной кардиологии научн. конф. 2003 г.

5. Коробицын. А.А Состояние гемодинамики у северян трудоспособного возраста// Экология человека 1999 №3 С 42-45

6. Гапон Л.И, Шуркевич Н.П., Ветошкин А.С. Структурные изменения миокарда при различном суточном профиле артериального давления у больных артериальной гипертонии в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере. Кардиология 2005; 1: 51-56.

7. Шестакова Г.Н. Состояние сердечно-сосудитой и дыхательной системы у коренного населения ханты Севера Тюменской области. Автореф. дис.кон. мед. наук. Тюмень 2004.

8. Сыдыкова Л.А. Дислипидемия у больных сахарным диабетом 2 типа в республике Саха (Якутия). Автореф. дис.кон. мед. наук. Якутск 2006.

9. Попов А.И, Токарев С.А, Уманская Е.Л, Буганов А.А. Распространенность артериальной гипертонии и факторов сердечнососудитого риска среди населения Крайнего Севера. Профилактика заболеваний и укрепления здоровья 2005; 1: 40-43 с

10. Ю.Шестерикова Н.В, Буганов А.А. Функциональные изменения у лиц с артериальной гипертонией в условиях высоких широт. Гигиена санитарная 2003; 6: 93-95

11. Климатическая характеристика района в соответствии с рекомендациями СНиП 23-01-99 по ближайшей метеостанции Кондинское. 2007

12. Смазнов В.Ю. Курение, риск сердечнососудистой смерти и социальный градиент в мужской популяции Тюмени: Автореф дис. . кон. мед наук Новосибирск 2007, 19с

13. Акимова Е.В Ишемическая болезнь сердца и факторы риска в Тюмени: распространенность, динамика, прогнозирование. Автореф дис. . доктора мед наук. Томск 2003, -40 с

14. Сравнительная характеристика сочетания ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у больных Среднего Приобья и юга

15. Акимова Е.В, Драчева Л.В, Гакова Е.Н Курение и риск сердечнососудистой смерти в мужской популяции Тюмени. Сборник тезисов докладов «актуальные вопроса лечения сердечно-сосудистых заболеваний» Тюмень 1998. с 17-19

16. Арутюнов Г.П. Курение как фактор риска у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Сердце 2006; Том 4; 4: 3-11

17. Чазов Е.Н. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний. Терапевтический архив. 2002; 9: 5-8.

18. Лобанова Л.П. Распространенность компонентов метаболического синдрома и фактическое питание у пришлого населения Крайнего севера. Автореф. дис.кон. мед. наук. Надым 2008.

19. Тагильцева Н.В. Терапевтические аспекты климактерического синдрома у женщин с абдоминальным типом ожирения. Автореф. дис. .кон. мед. наук. Екатеринбург 2006.

20. Константинов В.В, Жуковский Г.С, Тимофеева Т.Н и др. ишемическая болезнь сердца, факторы риска и смертность среди мужского населения в связи с уровнем образования. Кардиология 1996; 1: 37-41

21. Маколкин В.И. Микроциркуляция в кардиологии. Москва «Визарт» 2004; 136с.

22. Перова Н.В, Метельская В.А, Мамедов М.Н. органов Р.Г. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома. Профил. забол. укреп здоров. 2001; 1: 18-31

23. Плавинская С.И. Роль факторов риска и их сочетание в прогнозе ишемической болезни сердца в мужской и женской популяциях крупного промышленного города. Автореф. дис.кон. мед. наук. Санкт Петербург. 1993

24. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России. Автореф. дис.кон. мед. наук. Москва 1999

25. Шальнова С.А, Деев А.Д, Шестов Д.Б и др. Прогностическая оценка эпидемиологических характеристик ишемической болезни сердца. Кардиология 1997; 9: 49-54

26. Евдокимова О.В, Иванова А.Э, Гапон Л.И. Клиническая эффективность мероприятий по изменению образа жизни у пациентов с ожирением и артериальной гипертонией. Тез. докл. Актуальные вопросы кардиологии. Тюмень 2008

27. Каюмова М.М, Акимова Е.В, Сенаторова О.В, Смазнов В.Ю, Гафаров В.В, Кузнецов В.А. Динамика распространенности избыточной массы тале у мужчин средних возрастных групп г Тюмени. Тез. докл. Актуальные вопросы кардиологии. Тюмень 2008

28. Мамедов М.Н, Чепуртна Н.А, Органова Р.Г. Суммарный сердечнососудистый риск: от теории к практики. Москва. 2008

29. Чибисов С.М., Бреус Т.К., Илларионова Т.С. Морфофункциональное состояние сердца в условиях магнитной бури. Бюл. экспер. биол. 2001;12:627-630

30. Белялов Ф.И., Исхакова Г.И. Связь гелиогеофизических факторов и течения нестабильной стенокардии. Тер арх. 2002;9:34-36

31. Шеенко О.Н. Состояние здоровья населения районов Крайнего Севера, проблемы и перспективы его сохранения и укрепления// Здравоохранение. 2001.- .№> 11.- С. 30-41.

32. Данишевский Г. М. Патология человека и профилактика заболеваний на Севере. М., 1968.- 412 с.

33. Деряпа Н.Р., Матусов А.Л., Рябинин И.Ф. Человек в Антарктиде. Л.: «Медицина», 1975.- 184 с.

34. Сабирова 3. Ф. Оценка смертности населения в регионах нефтехимии //Здравоохранение РФ. 2000.- №2.- С.39 - 41

35. Хаснулин В.И. Введение в полярную медицину. Новосибирск. «СО РАМН», 1998.- 337 с.

36. Ягья Н.С. Здоровье населения Севера. Л. «Медицина», 1980.- 256 с.

37. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. Новосибирск, 1980.192 с.

38. Труфакин В.А., Бабенко А.И. Медико-демографические проблемы формирования населения Сибири // Бюлл. СО РАМН.-2001.- №3. С. 60-65.

39. Казначеев В.П. Фундаментальные закономерности динамики населения северных районов Сибири: проблемы и перспективы / / Тез. докл.

40. Медицинские и экологические проблемы Северных районов Сибири -Томск Стрежевой, 1998.- С. 12-15.

41. Бруй Б. П., Дмитриев В. И. Особенности смертности населения трудоспособного возраста в Российской Федерации\\ Здравоохранение РФ.-1998.- №6,- С.44 47.

42. Капилевич Л.В., .Байков А.Н., Медведев М.А. Комплексный подход к оценке экологической ситуации в нефтедобывающих районах и охране здоровья нефтяников Сибири// Тез. докл. 3 съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока Новосибирск, 1997.- С. 13 - 14.

43. Капилевич Л.В., Байков А.Н. Медведев М.А. Комплексный медико-экологический мониторинг северных нефтегазодобывающих районов Западной Сибири // Тез. докл. XVII съезда Всерос. Физиол. Общества им. Павлова. Ростов- на- Дону, 1998.- С 443.

44. Алюхин Ю.С., Иванов К.П. Изменения теплопродукции сердца при температурной адаптации организма // Докл. АН СССР.- 1974.-Т.214. №5.- с. 1225 1227.

45. Турчинский В.И. Ишемическая болезнь сердца на Крайнем Севере. Новосибирск, «Наука», 1980.- 281 с.

46. Овчаров Е. А. Охрана здоровья нефтяников Западной Сибири в производственном объединении // Здравоохранение РФ. 1998.- №4.-С. 29-31.

47. Агаджанян Н.А., Власова И.Г., Алпатов A.M. Адаптация человека и животных к экстремальным условиям внешней среды. М., Изд-во УДН. 1985,-С. 138 184.

48. Буганов А.А., Уманская Е.Л., Саламатина Л.В. Вопросы профилактической кардиологии в экологически нестабильном районе Крайнего Севера. Надым, 2000. 204 с.

49. Турчинский В.И., Меликов С.А., Ардышева О.Н. Эпидемиология сердечно сосудистых заболеваний., у аборигенов Крайнего Севера,

50. Сибири, в зависимости от их образа жизни. //. Тез. докл. научно-практическая конференции. Анадырь, 1984. - С 83.

51. Казначеев В.П., Казначеев С.В. Клинические аспекты полярной медицины. М., 1986-206 с

52. Поликарпов JI.C. Артериальная гипертония в экологических условиях Крайнего Севера у пришлого населения. Медико-санитарное обеспечение населения Крайнего Севера. Красноярск, 1982. С. 104108

53. Хаснулин В.И., Шургая A.M., Хаснулина А.В., Севостьянова Е.В. Кардиометеопатии на Севере. Новосибирск. 2000. «СО РАМН», 2000.222 с.

54. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Марачеев А.Г. Патология человека на Севере. М., «Медицина», 1985. 415 с.

55. Агаджанян Н.А., Губин Д.Г. Десинхроноз: механизмы развития от молекулярно генетического до организменного уровня / / Успехи физиологических наук.- 2004.- Т. 35.№2. С. 57 - 72.

56. Агаджанян Н.А., Хрущев B.JI. Динамика некоторых физиологических показателей человека при вахтовом экспедиционном методе труда в Заполярье // Бюл.СО АМН СССР.- 1984. №2.- С. 79- 83.

57. Хрущев B.JI. Здоровье человека на Севере. Медицинская энциклопедия северянина. Новый Уренгой, 1994,- 508 с.

58. Хаснулин В.И, Селятицкая В.Г., Полюхович В.В. Преждевременное старение человека на Севере. Сборник тезисов докладов «13 Международный конгресс по приполярной медицине, в рамках Международного Полярного года » 2006 г

59. Карпин В.А Медико-экологический мониторинг заболеваний сердечно-сосудситой системы на урбанизированном Севере. Кардиология 2003; 1: 51 -54 с

60. Макаров В.М., Попова З.П., Алексеев В.П и др. Распространенность ишемической болезни сердца и факторов риска среди мужской популяции Якутска. Актуальные вопросы клинической медицины в условиях севера. Якутскт 1992; 40-41

61. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Марачев А.Г., Милованов А.П. патология человека на Севере. М: Медицина 1985.

62. Аронов А.М, Лупанов В.Г, Михеев Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция III, IV. Кардиология 1995; 12: 83-93.

63. Бахшалиев А.Б, Соломонов А.Л, Харченко В.И, Андреев Э.Ф. Клинические аспекты применения физической нагрузке при артериальной гипертонии. Кардиология 1987; 7: 85-89.

64. Свищенко Е.П, Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь вторичные гипертонии. Киев «Либщь» 2002

65. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М. Медпрактика 2000; 217 с.

66. Саламатина Л.В, Бутанов А. А, Уманская Е.Л, Иевлева Г.И. Хронобиологические подходы к диагностике артериальной гипертонии на Крайнем севере. Медицина труда и промышленная экология. 2003; 2: 6-11

67. Макаров Л.М. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности\\Физиология человека т24 №2 1988 C56-62D

68. Рябыкина Г.В. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечнососудистой патологией. Сердце 2005; Том1; 6: 283-292

69. Коняева Е.Б, Дубов П.Б. «Немая» ишемия миокрда у больных гипертонической болезнью. Кардиология 1993; 1: 77-81

70. Шевырев В.А, Позднякова Н.В, Татарченко И.П, Бутина Ю.А. Клиническая оценка ишемии миокарда при холтеровском мониторировании и нагрузочных тестах в прогнозе кардиальных событий. Вестник Аритмологии. 2005; 39:

71. Аретинский В.Б, Мазырина М.В, Антюфьев В.Ф. Оценка диагностических возможностей холтеровского мониторирования ЭКГ для объективизации ишемических изменений у пациентов с патологией сосудов сердца и мозга. Вестник Аритмологии. 2005; 39:

72. Гончаров Н.И, Зыкова И.Е, Гончарова А.Г. К вопросу о прогнозировании течения соматических заболеваний по циркадному индексу. Вестник Аритмологии. 2005; 39

73. Махарова Н.В, Романова А.Н, Томская Т.Ю. Выраженность коронарного атеросклероза и электрокардиографические признаки ишемии при холтеровском мониторировании у больных ИБС. Вестник Аритмологии. 2005; 39:

74. Рыбикина Г.В. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечнососудистой патологией. Сердце 2005; том 1;6: 283-292

75. Макаров JI.M Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности. Физиология человека т24 №2 1988; 56-62с

76. Макаров JT.M Холтеровское мониторирование. М. Медпрактика 2000; 217с

77. Коняева Е. Б., Косенко А. И., Дубов П. Б. и др. Безболевое снижение сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ у больных гипертонической болезнью. Тер архив 1991;4:40-4;

78. Агаджанян Н.А., Губин Г. Д., Губин Д.Г., Радыш И.В. Хроноархитектоника биоритмов и среда обитания. Тюмень.: «Тюменский государственный университет», 1998. 168 с.

79. Питгендрих К. Циркадианные системы: общая перспектива. Биологические ритмы / под. ред. Ю. Ашоффа: Пер. с англ.- М., «Мир», 1984.-Т. 1.-С. 22 -53.

80. Багдасарян Р.А. Механизмы формирования циркадианной ритмичности деятельности почки и водно-солевого обмена. // Проблемы хронобиологии.- 1990.- Т1.-№1.- С. 50 81.

81. Губин ДГ„ Губин Г.Д., Гапон Л.И. Преимущества использования хронобиологических нормативов при анализе данных амбулаторного мониторинга артериального давления // Вестник Аритмологии.- 2000 №16.- С. 84-94.

82. Горбунов В.М. 24-х часовое автоматическое мониторирование артериального давления. (Рекомендации для врачей) // Кардиология. 1997. -№6. -С 83-84

83. Джанашия П.Х, Потешкина Н.Г, Гайдукова Н.И, Шогенов З.С, Туев А.В. Взаимосвязь структурно-функционального и электрофизиологического ремоделирования миокарда у больных артериальной гипертонии. Российский кардиологический журнал 2005; 1: 28-32

84. Верещагина Г.Н, Вихман Е.А, Платонова Т.Б. Сравнительная структурно-геометрическая характеристика левого желудочка у мужчин с артериальной гипертонией в различных возрастных группах. Сибирский консилиум 2004; 10: 14-18

85. Хозяинова Н.Ю. Царева В.М Структурно-геометрическое ремоделирование, и структурно-функциональная перестройка миокарда у больных артериальной гипертонией в зависимости от пола и возраста. Российский кардиологический журнал 2005; 3:20-24

86. Лещинский Л.А, Мультановский Б.Л, Пономарев С.Б, Петров А.Г. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: клинико-эхокардиографические аспекты. Клиническая медицина 2003; 11: 42-45

87. Верещагина Г.Н, Вихман Е.А, Платонова Т.Б, Ботжаргалын Содгрэл. Сравнительная структурно-геометрическая характеристика левого желудочка у мужчин с артериальной гипертензией в разных возрастных группах. Сибирский Консилиум 2004; 10: 14-18

88. Шляхто Е.В. Копрати А.О. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни. Сердце 2005; 5: 232-234

89. Бондарев Ж.В, Дерябина Т.И. Сократительная функция и ремоделирование левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонии. Тюменский медицинский журнал 2004; 1: 44-45

90. Ховаев Ю.А, Бер М.Д, Ховаева Я.Б, Головской Б.В Ремоделирование сердца у лиц с предгипертонией. Вестник Аритмологии. 2005; 39:

91. Шапошник И.И, Богданов Д.В, Эктова Н.А. Структурно-функциональные варианты поражения сердца при гипертонической болезни. Вестник Аритмологии. 2005; 39:

92. Шопин А.Н, Козлов С.Е. Возрастные особенности структурно-геометрического состояния левого желудочка у практически здоровых лиц с факторами риска ишемической болезни сердца. Вестник Аритмологии. 2005; 39:

93. Григоричева Е.А. Результаты 10-летнего проспективного наблюдения за больными артериального гипертензией с разными геометрическмим типами ремоделирования левого желудочка. Вестник Аритмологии. 2005; 39

94. Картакова Е.Ю. Эхокардиологическая характеристика состояния сердца у работников вахтового труда, в процессе адаптации к условиям севера. Вестник Аритмологии. 2005; 39:

95. Агеев Ф. Т. Эволюция представлений о диастолической функции сердца// Сердечн. недостат.- 2000.- Т. 1.№2. С. 48 - 51.

96. Цоколов А.В., Вертелкин А.В., Фисун А .Я. Стратификация риска и гипертрофия миокарда левого желудочка у лиц с артериальной гипертензией.// Тез. докл. Конгресса кардиологов стран СНГ Санкт-Петербург, 2003.-с. 308.

97. Шугушев Х.Х., Василенков. В.М. Показатели реполяризации желудочков у больных с увеличенной массой миокарда левого желудочка // Кардиология. 2001.- №4.- С. 59-63.

98. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца // Сердечн. Недостат.- 2003.- Т.З. №4. -С. 191-195.

99. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности // Тер. арх. 1994.- Т.вв.- №9.-С. 3-7.

100. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. 1997.-№5.- С. 63 - 70.

101. Глотов М.Н., Мазур Н.А. Диастолическая функция JDK убольных гипертонической болезнью // Кардиология. 1994. - №1. - С. 89-93.

102. Кадин С. В., Баранов B.J1. Ремоделирование левого желудочка у больных первичным гипотиреозом в зависимости от уровня артериального давления // Тез. докл. Конгресса кардиологов стран СНГ- Санкт-Петербург, 2003. С. 110.

103. Юренев А.П., Коздоба О.А., Беснева З.В. и др. Характеристика гипертрофии левого желудочка у больных с различными формами артериальной гипертонии по данным эхокардиографии / / Кардиология. 1985. -№5. -С 60-62

104. Шляхто Е.В., Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоманов о.г. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью // Кардиология. 1999.- №2. - С. 49 - 55.

105. Григоричева Е.А.,Празднов А.С. Функциональное состояниелевого желудочка у больных эссенциальной гипертонией с различными типам гипертрофии левого желудочка в покое и при ручной изометрической нагрузке // Кардиология. -1999.-№7. С. 20 -25.

106. Новиков В.И, Новикова Т.Н., Кузьмина-Крутецкая С.Р., Ироносов В.Е. Оценка диастолической функции сердца и ее роль в развитии сердечной недостаточности // Кардиология. 2001.-№2.- С. 78 -85.

107. Тодуа Ф.И Влияние ряда атерогенных факторов риска на состояние комплекса интима-медиа общей сонной артерии//Кардиология 2003. №3. -С 50-53

108. Дудко В.А, Карпов Р.С. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга. Томск. 2003 г — 416

109. Кобалава Ж.Д, Котовская Ю.В Артериальная гипертония и атеросклероза: обзор результатов исследования ELSA. Сердце 2004; Том 1; 3: 144-150

110. Титов В.Н Физиологическая роль интимы артерии в поддержании «частоты» внутренней среды организма. Специфичность воспалительного поражения интимы при атеросклерозе. Кардиология 2006; 9: 10-23

111. Мониторинг атеросклероза аорты у мужчин г Якутска за 40-летний период. Сборник тезисов докладов «X Российско Японский международный медицинский симпозиум «Якутия - 2003»» (соавт.: Воронова О.В, Аргунов В.А, Галахов И.Е, Жданов В.С).

112. Атеросклероз сонных артерий и цереброваскулярная патология. Сборник тезисов докладов «X Российско Японский международный медицинский симпозиум «Якутия - 2003»» (соавт.: Аргунов В.А, Винничук С.А).

113. Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н, Никитин Ю.М. Значение гемодинамических факторов при различных формах атеросклеротического поражения магистральных артерий головы. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 2: 36-46

114. Верещагин Н.В, Моргунов В.А, Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериального гипертонии. Москва «Медицина» 1997

115. Кухтевич И.И Церебральный атеросклероз. Москва «Медицина». 1998.

116. Плотников М.П., Усов В.Ю., Соколов А. А. Оценка гемодинамической значимости экстракраниальных стенозов сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 2: 5-9

117. Никитина Ю.М. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний. Москва «Видар». 1998

118. Вдовенко С.В, Кузнецов В.А, Криночкин Д.В, Зырянов И.П, Семухин М.В, Доний. Е.А Ультразвуковая оценка состояния аорты в ранней диагностике атеросклероза. Вестник Аритмологии. 2005; 39:

119. Сорокин А.В, Коровина О.В, Пестова Д.П. Взаимосвязь индекса массы миокарда левого желудочка и толщины комплекса интима-медиа у лиц с различным уровнем артериального давления. Вестник Аритмологии. 2005; 39:

120. Алексеев В.П. Особенности распространения атеросклероза у жителей Якутии: Автореф. Дис. канд. мед. наук.-М., 1968.- 25 с.

121. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностики ИБС. Сердце 2004; Том1; 6: 294-305

122. Мур-Ид М., Салзмен Ф. Внутренняя временная упорядоченность. Биологические ритмы / под. ред. Ю. Ашоффа: Пер. с англ. М. «Мир», 1984.-Т.1. - С. 240-274.

123. Кривощевок С.Г Психофизиологические механизмы адаптации идезадаптации на Севере. Тезис доклада 13 Международного конгресса по приполярной медицине в рамках Международного Полярного Года. 2006 г.

124. Терещенко С.Н, Чуич Н.Г, Джаиани Н.А. Что мы знаем о частоте сердечных сокращений, и что дает ее урежение? Кардиология 2007; 6: 78-84

125. Goldberg R., Larson М., Levy D. Factors associated with survival to 75 years of age in middle-aged men and women: the Framingham Study. Arch Intern Med 1996; 156: 505-509

126. Kannel W.B. Office assessment of coronary candidates and risk factor insights from the Framingham study. J Hypertension 1991; 9: Suppl: 13-19

127. DiFrancesco D., Camm A. Heart rate lowering by specific and selective if current ingibition with ivabradin. Drug 2004;64616 1757-1765

128. Siche J.P. Heart rate and sympathetic risk. Ann Cordiol Angiol 1998; 47: 404-410

129. Sajadieh A., Nielsen O.W., Rasmussen V. et al. Increased heart rate and reduced heart-rate variability are associated with subclinical inflammation in middle-aged and subjects with no apparent heart disease. Eur Heart J 2004; 25: 363-370

130. Heidlan U.E., Strauer B.E. Left ventricular muscle mass and elevated heart rate are associated with coronary plague disruption. Circulation 2001; 104: 1477-1482

131. Berton G.S., Cordiano R., Palmieri R. et al. Can J Cardiol 2002; 18: 495-502

132. Kitzman D.W. Diastolic heart failure in the elderly // Heart Fail. Rev. 2002.-V.7. - P. 17-27.

133. Meiler S.E.L., Boudoulas H., Unverforth D.V. Diastolic time in congestive heart failure // Am. Lleart J. 1987.- V.114. -№5.- P. 1192 -1198.

134. Agabiti-Rosei E., Muiesan M.L. Hypertension and diastolic function 11 Drugs.- 1993. -Vol. 46. P. 61- 67.

135. Little W.C., Downes Th.R. Clinical evaluation of left ventricular diastolic performance // Prog. Cardiovasc. Dis. 1990. -V.32. - P. 273 - 290.

136. Berkoff IT., Levine R. Management of the vascular patients with multisystem atherosclerosis //Prog. Cardiovasc. Dis. -1987.- Vol. P. 347368.

137. Salonen L., Salonen R. Ultrasonically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease // Atheroscl. Thromb. -1991. -Vol. 11.-P. 1245-1249

138. MacMahon S., Rodberg A. The effect of antihypertensive treatment on vascular disease: reappraisl of the evidence in 1994. J. Vase. Med.Biol., 1993,4,265-271

139. Hitnze U., Wupper F., Mickley H., Moller M. Effects of beta-blockers on the relation between QT interval and heart rate in survivors of acute myocardial infarction. Annals of Noninvasive Electrocardiology. 1998 3 (4) p.319-326

140. Ewing D.,Nelson J., Travis P. New method for assessing cardiac parasympathetic using 24-hour electrocardiogram. Brit. Heart J. 1984 52 p.396-402.

141. Casolo G., Balli E., Taddei Т., Amuhasi J., Gori C. Decreased spontaneous heart rate veriability in congestive heart failure.//Amer J Cardiology 1989;15:p.l 162-1167.

142. Ewing D.,Nelson J., Travis P. New method for assessing cardiac parasympathetic using 24-hour electrocardiogram. Brit. Heart J. 1984 52 p.396-402

143. Makarov L.M., Belokon N.A., Laan M.I. Belozerov Y.M., Shkolnikova M.A., Kruglikov I.V. Holter monitoring in the long QT syndrome of children and adolescents. //COR VASA 32(6): 474-483 1990.

144. Molnar J, Rosenthal J, Weiss S, Somberg C. QT interval dispersion in healthy subjects and survivors of sudden cardiac death:Circadian variation and twenty four-hour assesement.//Amer J Cardiol 1997 Vol 79 N1 May 1190-1193

145. Makarov L, Shkolnikova M. Circadian heart rate in children with high risk of sudden death during Holter monitoring.//Annals of Noninvasive Electrocardiology Vol 3, N 3 Part 2, July 1998, p. 37.

146. Mathias C, Alam M. Circadian changes of the cardiovascular system and the autonomic nervous system. In: Malik M., Camm A (eds.) Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publ.Co 1995.p.21-30

147. Mathias C, Anand P, Armstrong E et al. A human eguivalent of an experiment chronic nusleus tractus solitarius lesion.// J Neurol 1990; 237(suppll):s54.

148. Galassi A., Kaski J., Crea F., Pupita J., Garrielidis S., Tousoulius D., Maseri A. Heart rate response during exersise testing and ambulatory ECG monitoring in patientis with syndrome X. Amer Heart J 1991 V 122 N2 p.45 8-463.

149. Asmar R, Benetos A, Pannier B, et al. Prevalence and circadian variations of ST-segment depression and its concomitant blood pressure changes in asymptomatic systemic hypertension. Am J Cardiol 1996;77(5):384-90;I

150. Siegel D, Cheitlin MD, Seeley DG, et al. Silent myocardial ischemia in men with systemic hypertension and without clinical evidence of coronary artery disease. Am J Cardiol 1992;70(l):86-90

151. Picaso E, Lucarini AR, Lattanri F, Marini C. ST-segment depression elicited by dipyridamole infusion in asymptomatic hypertensive patients. Hypertension 1990;16:19-25

152. Salcedo EE, Marwick TH, Korzick DH, et al. Left ventricular hypertrophy sensitizes the myocadium to the development of ischemia. Eur Heart J 1990; 11 (Suppl G):72-8

153. Scheler S, Motz W, Vester J, Strauer BE. Transient myocardial ischemia in hypertensive heart disease. Am J Cardiol 1990;65:51G-5G.

154. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor: the Framingham experience. // J Hypertens. 1991. - V.9. №2 - P. 3 - 9.

155. Parati G., Rienzo M.D., Mancia G. Neuarl cardiovascular regulation and 24-hour blood pressure and heart rate variability. // Ann.N.Y.Acad. Sci. 1996. V.783. - P.47 - 63.

156. Pickering T.G. The ninth Sir George Pickering memorial lecture Ambulatory monitoring and definition of hypertension // J.Hypertens. -1992.-V. 10.-P. 401-409.

157. Portaluppi F. et al. The Rhythms of Blood Pressure in Humans. Exogenous and endogenous components and Implications for Diagnosis and Treatment / F.Portaluppi, J.Waterhouse, D.Minors. // Ann.N.Y.Acad.Sci. 1996. - V.783. - P. 1-9.

158. Ralph M.R., Foster R.G., Davis F.C. Transplanted s uprachiasmatic nucleus determines circadian period. // Science. 1990. - V. 247. - P. 975 -978.1.I

159. Cornelissen G., Halberg F., Schwartzkopff O. et al. Chronomes, time structure, for chronobioengineering for "a full life" // Biomed. Instrum. Technol. 1999. - V.33. №2 - P. 152 - 187.

160. Gubin D., Gubin G Some general effects of aging upon circadian parameters of cardiovascular variables assessed longitudinally by ambulatory monitoring. // Chronobiol. InteTat. 2001. - V.18. -№3/. -P. 1106-1107

161. Gubin D.G., Gubin G.D., Halberg F., Cornelissen G. Aging is accompanied by increased variability and circadian dessimination of blood pressure (BP) biorhythms // Abstr. XXXIII Inernat. Congr. Physiol. St. Petersburg, 1997. -P. 41-42.

162. Sabbah H.N., Kono Т., Stein P.D. et al. Left ventricular shape changes during the course of evolving heart failure // Am J Physiol 1992.- V.263.-P. 4266 -4270.

163. Tomlinson C.W. Left ventricular geometry and function in experimental heart failure. // Can J Cardiol. 1987.- №3,- P. 305 -310.

164. Devereux R.B., Pickering Т.О., Harshfield G.A. et al. Left ventricular hypertrophy in patients with hypertension: importance of blood pressure responses to regularly recurring stress // Circulation. 1983.- №68.- P. 470 -476.

165. Muiesan M., Pasini G., Salvetti M. et al. Cardiac and vascular structural changes: prevalence and relation to ambulatory pressure inmiddle-aged general population in Northern Italy: the Vobano Study. // Hypertens. 1996.№27.-P. 1046-1052

166. Verdecchia P., Schillaci G., Guerrien M. et al. Circadian blood pressure changes and left ventricular hyperttophy in essential hypertension / / Circulation. 1990. -№81.-P. 528 - 536.

167. Grossman W., Lorell B.H Hemodynamic aspects of left ventricular remodeling after myocardial infarction. // Circulation. 1993. - V.87.-№7. -P. VII-28 - VII-30.

168. Ganau A., Devereux R.B., Roman MJ. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer.Coll.Cardiology. 1992.- V.19. - P. 1550 - 1558.

169. Vaziri S., Lason M., Laur M. . Influence of blood pressure on left atrial size: the Framingham Heart Study // Hypertens. 1995.-№25. -P. 1155-1160.

170. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mirtality // Am. J. Hypertens -1991. -№114. P. 345 - 352.

171. Vakili В., Okin P., Devereux R. Prognostik implications of left ventricular hypertrophy // Am. Heart J. 2001. - V.141. - P. 334 - 341.