Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертония в условиях Среднего Приобья

На правах рукописи

Ефимова Лариса Петровна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ В УСЛОВИЯХ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ (ЧАСТОТА, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА)

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 2004

Работа выполнена на кафедре терапии медицинского факультета Сургутского государственного университета

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Гапон Людмила Ивановна

Верещагина Галина Николаевна Мироненко Светлана Павловна Хаснулин Вячеслав Иванович

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск

Защита состоится 2004 г. в 10 часов назаседаниидиссертационного

совета Д 208.062.02 в Новосибирской Государственной медицинской академии (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. 8 (3832) 29-10-83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской Государственной медицинской академии

Автореферат разослан

<^^¿2^2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208. 062.02,

доктор медицинских наук Дробышева В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является наиболее распространенным заболеванием сердечно - сосудистой системы и встречается у 20 - 30% взрослого населения, как в России, так и за рубежом (Николаев Ю.А., 2002, Шальнова С.А. и соавт., 2001; Fillenbaum G.G. et al., 2000).

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении АГ, её осложнения остаются одной из главных причин смерти как в России, так и в большинстве развитых стран мира (Оганов Р.Г.,1999; Араби-дзе Г.Г., 1999; Sievers M.L. et al., 1999; Доклад комитета экспертов ВОЗ, 1999). Это связано со сложностью разработки эффективных мероприятий по первичной и вторичной профилактике АГ и её осложнений (Скворцова В.И., Чазова И.Е. и соавт., 2002).

Особенно актуальна АГ и её высокая распространенность для регионов Крайнего Севера и Сибири, где она может рассматриваться как географическая патология (Авцын А.П., Жаворонков А.А., Мара-чев А.Г., 1985). Экономический ущерб от снижения трудоспособности и преждевременной смертности населения вследствие заболеваний, обусловленных артериальной гипертонией, значителен. Это обусловлено тем, что в Среднем Приобье (Сургутский, Нижневартовский, Нефтеюганский районы) сосредоточены мощные ресурсы нефтегазодобывающей промышленности.

Клиническое течение АГ в условиях Среднего Приобья по данным суточного мониторирования АД, вариабельности сердечного ритма, психологическому статусу больных, практически не изучено. Подобные исследования проводились в условиях Заполярья (Середа Т.В., 2002) и касались в основном пациентов, работавших в режиме экспе-диционно-вахтового труда (Вершинина A.M., 2000).

Прогрессирование артериальной гипертонии связано с формированием эндотелиальной дисфункции и атеросклеротического поражения сосудов. Состояние липидного обмена у пришлого населения в условиях высоких широт, описаны ранее для других Северных регионов (Хаснулин В.И., 1998; Агаджанян НА, Ермакова Н.В., 1997). Но, вместе с тем, состояние липидного обмена у больных АГ в условиях высоких широт изучено недостаточно.

Изменения липидного обмена и нарушения сосудистой стенки тесно связаны патогенетически с функционированием клеток иммунной системы (лимфоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов). Некоторые авторы рассматривают указанные изменения с позиций «воспалительной» концепции гипертонии и атеросклероза (Gotto AiM.t Cannon С.Р.

et а1., 2001; Ки11о I.J., McConnel J.P. et al, 2003; Sesso H.D. et а1., 2003). Однако в литературе отсутствуют комплексные исследования по оценке микробицидных систем ПМЛ, структуре популяций лимфоцитов и активности синтеза РНК в ядрах лимфоцитов периферической крови больных АГ в условиях высоких широт.

Растет практический и научный интерес к роли продуктов пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) и состоянию антиоксидантной защиты в развитии гипертензивного синдрома (Russo С, 1998; Avde-eva E.V. et а1., 2000). Одной из мишеней продуктов ПОЛ может быть эндотелий сосудов, как наиболее распространенная в организме полифункциональная ткань, принимающая активное участие во многих обменных процессах (Beretz А^., et а1., 1985). Считается, что одним из важных моментов в формировании АГ является состояние эндотелия сосудов (Соболева Г.Н., с соавт., 1997), что делает обоснованным изучение показателей данных систем при АГ.

Таким образом, несмотря на достаточно широкое освещение в литературе вопросов, касающихся клинических и патогенетических изменений при АГ, остается открытым вопрос о характеристике этих изменений при проживании больных в Среднем Приобье. На сегодняшний день нет окончательной концептуальной модели формирования АГ (Кушаковский М.С.,1995; Антонов А.Р., с соавт., 2000; Подхомутников В.М., 2001)

В свете этого представляется актуальным изучение клинико-пато-генетических особенностей АГ в условиях Сургута (Среднее Приобье).

Цель исследования. Изучить клиническое течение, механизмы развития и частоту АГ в климато-географических условиях Среднего Приобья для теоретического обоснования программ по эффективной профилактике ее в регионе.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение частоты АГ в Среднем При-обье в зависимости от возраста, пола и стажа проживания на Севере пришлого населения.

2. Изучить клиническое течение АГ с использованием оценки показателей суточного мониторирования АД и психологического состояния больных.

3. Исследовать патогенетические механизмы развития АГ у больных, проживающих в Среднем Приобье, путем изучения показателей клеточного звена иммунитета, состояния липид-ного обмена и системы ПОЛ, вариабельности АД и сердечного ритма.

4. Проанализировать корреляционные связи показателей СМАД, вариабельности сердечного ритма, структурно-функциональных показателей полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов, показателей липидного обмена и системы ПОЛ у больных АГ для выяснения механизмов развития АГ.

5. На основании проведенного комплексного исследования разработать предложения по профилактике, диагностике и рациональной коррекции АГ в условиях Среднего Приобья.

Научная новизна. Впервые дана объективная оценка частоты АГ в зависимости от стажа проживания в Среднем Приобье. Установлено, что с увеличением стажа проживания в регионе, увеличивается частота АГ в сочетании с избыточной массой тела.

Впервые проведено комплексное изучение психологического статуса и психофизиологического состояния больных АГ. При углубленном изучении высокий уровень личностной тревожности выявлен у 96% обследованных лиц. Высокий уровень мотивации достижения имели только 10% больных. У 77% больных была снижена концентрация внимания, у 95%-снижена функция памяти. Указанные изменения высших психических функций объясняют низкую комплаентность больных (28%).

Изучены показатели суточного мониторирования АД. Установлено различие степени ночного снижения АД у мужчин и женщин - у женщин показатель был выше для диастолического АД, что является неблагоприятным прогностическим фактором для формирования поражения органов - мишеней. Выявлены особенности регуляции сердечного ритма у больных с гипертрофией левого желудочка - показатель в ранние утренние часы был выше ночного. Установлено, что при формировании гипертрофии левого желудочка у больных АГ более значимы суточные и дневные показатели нагрузки давлением, чем показатели вариабельности АД в течение суток.

Впервые изучены биохимические и цитохимические показатели, структура популяции лимфоцитов на одном и том же контингенте у постоянных жителей региона (средний стаж проживания 20 лет). Выявлены снижение содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов и повышение содержания В-лимфоцитов, большая активность лимфоцитов по содержанию нуклеол в ядре у больных АГ по сравнению со здоровыми лицами.

Установлено, что изменение функционального состояния нейтро-филов у здоровых лиц в условиях Среднего Приобья проявляется снижением уровня лизосомального катионного белка. Изменение показателей функционального состояния нейтрофилов у больных АГ прояв-

ляется повышением уровня катионного белка до нормальных (референтных) значений.

Полученные результаты позволяют сформулировать положение о том, что широкое распространение АГ в Среднем Приобье сочетается с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Клиническая картина АГ имеет отличительные особенности в формировании поражения органов-мишеней (гипертрофии левого желудочка), нарушений липидного обмена, системы ПОЛ. Одним из патогенетических звеньев гипертензивной реакции при этом является изменение количественных характеристик клеток иммунной системы, что дает основание для поиска принципиально новых подходов к профилактике и коррекции АГ.

Практическая значимость. Впервые дана объективная оценка частоты АГ по данным одномоментного исследования в период 20002001 гг. в Сургуте, что позволило определить для администрации и органов здравоохранения приоритетные направления по разработке мероприятий первичной и вторичной профилактики. Данные о распространенности, структуре и особенностях формирования АГ у жителей города позволили разработать основные положения городской целевой программы «Профилактика и ранняя диагностика АГ на 2004-2007гг», принятой городской Думой Сургута.

Выявленные особенности показателей СМАД, вариабельности сердечного ритма, психологического и психофизиологического состояния позволяют оптимизировать критерии оценки состояния больных АГ в процессе диспансерного наблюдения.

Полученные в результате исследования данные о функциональном состоянии клеток крови, активности лизосомальных катионных белков, состояния нуклеолярного и рецепторного аппаратов лимфоцитов, позволяют осуществить комплексный терапевтический подход к стратегии коррекции АГ у жителей Западной Сибири.

Полученные результаты исследования могут быть также использованы организациями и компаниями при заключении контрактов с лицами, выезжающими на работу в Западную Сибирь.

Результаты исследования по комплексному изучению факторов риска, а также биохимических, функциональных, цитохимических изменений при АГ у жителей региона могут служить как сравнительный материал для других подобных исследований.

Положения, выносимые на защиту:

1. В условиях Среднего Приобья частота АГ высока и составляет 40,1%.С возрастом частота АГ увеличивается как среди мужчин, так и среди женщин и в возрастных группах старше 60 лет частота АГ у женщин больше, чем у мужчин. Наиболее высокая частота АГ в соче-

тании с избыточной массой тела и ожирением наблюдается при проживании в регионе 5-9 лет.

2. Клиническое течение АГ характеризующееся высокими суточными и дневными показателями «нагрузки давлением», недостаточной степенью ночного снижения АД, частым сочетанием АГ с избыточной массой тела, нарушения липидного обмена, увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений.

3. Особенности состояния высшей нервной деятельности при АГ в Среднем Приобье заключаются в высоком уровне тревожности, низкой мотивации достижения, снижении памяти и концентрации внимания , что способствует низкой приверженности лечению.

4. Клеточно-метаболические механизмы патогенеза АГ в условиях Среднего Приобья характеризуются изменением соотношения субпопуляций лимфоцитов в сочетании с активацией синтеза РНК в ядрах лимфоцитов; усилением активности кислороднезависимой микроби-цидной системы ПМЛ в сочетании со снижением уровня фермента ан-тиоксидантной защиты - каталазы. Эти изменения имеют прямые корреляционные связи с изменением показателей липидного обмена.

Апробация работы состоялась 24 июня 2003 г. на заседании кафедры терапии, 29.06.03 на заседании проблемного Совета медицинского факультета СурГУ. Основные положения диссертации заслушаны на 4 Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» 10-14 апреля 2000 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья на Севере», Сургут, 2000; Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 22-23.11.2000, на заседании диссертационного Совета Д 208.062.02 Новосибирской Государственной медицинской академии 16.01.04 г.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа. Из них 2 монографии, 1 методические рекомендации для врачей, 2 изобретения.

Внедрение. Основные результаты настоящей работы внедрены в клиническую практику Сургутской ЦРКБ, используются в клинике и в учебном процессе с клиническими ординаторами и интернами, излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях по госпитальной терапии со студентами 4-6 курсов Сургутского государственного университета.

Личный вклад автора. Планирование, организация, сбор научного материала, обобщение и статистическая обработка полученных результатов проведены лично автором.

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на страницах машинописного текста, включающего 23 таблиц и 22 рисунка. Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (отечественных и иностранных источников).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами исследования нами использован методический подход, позволяющий рассмотреть изучаемую проблему с разных сторон. С одной стороны, использован метод исследования, характеризующий частоту АГ среди населения, и это позволяет обосновать объем профилактических и лечебных мероприятий в отношении больных АГ. С другой стороны, нами предпринята попытка клинико-инструментальной и клеточно-биохимической характеристик АГ у пришлого населения Среднего Приобья.

Клинико-инструментальные методы исследования (СМАД, методы изучения вариабельности сердечного ритма и АД, методы оценки психологического и психофизиологического состояния) позволяют определить клинические проявления АГ в условиях высоких широт и проследить патогенетические механизмы формирования заболевания, оценить некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных.

Исследование липидного обмена представляет интерес в плане определения степени риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений гипертонии. В то же время, исходя из воспалительной теории атеросклероза, АГ является потенциальным триггерным фактором воспаления, наряду с другими (повышение или модификация ЛПНП, высвобождение свободных радикалов при таких факторах, как курение; диабет; инфекционные микроорганизмы, такие как хламидия и герпесвирус; повышение концентрации гомоцистеина и др.).

Состояние липидного обмена тесно связано с состоянием клеток крови, как участвующих в фагоцитозе липидных частиц (полиморф-ноядерные или нейтрофильные лейкоциты), так и обеспечивающих антигенный ответ и реакции в отношении эндотелия (макрофаги и Т-лимфоциты). При осуществлении взаимодействия клеток крови с эндотелием велика роль системы ПОЛ. В то же время существует точка зрения, что в условиях высоких широт происходит изменение количественного соотношения и функциональной активности иммуно-компетентных клеток крови.

Это определило актуальность использования в нашем исследовании гематологических и цитохимических методов исследования, изучения состояния системы ПОЛ.

Исходя из поставленной цели и задач работы, на основании полученных в результате клеточно-биохимических методов исследования результатов, возможно представить теоретическое обоснование тактики лечебно-профилактических мероприятий в отношении АГ в регионе.

Таким образом, в нашем исследовании использован комплексный методический подход, позволяющий дать разностороннюю характеристику проблемы АГ в условиях Среднего Приобья. Использованы методы изучения частоты АГ, клинико-инструментальные, лабораторные (биохимические и гематологические). Дизайн исследования представлен в виде схемы на рис. 1:

Рис. 1. Дизайн исследования

Характеристика климатических условий г. Сургута (Среднее Приобье).

Характеристика климатических условий г. Сургута составлена по данным МП «Природа».

Климат региона характеризуется высокой амплитудой среднемесячных и среднесуточных температур, высокой влажностью (даже в зимние месяцы она превышает 80%). Низкие температуры в зимние месяцы переносятся хуже, чем в более северных регионах из-за высокой влажности воздуха (рис. 2):

Рис. 2. Климатологические характеристики по г. Сургуту (среднемесячные показатели 1998-2000 г.)

Изучение частоты распространенности АГ в Среднем Приобье.

Для выполнения исследования была сформирована случайная стратифицированная по полу и возрасту выборка из 2485 человек в возрасте от 15 до 89 лет из числа постоянных жителей г. Сургута. Нами проведено изучение распространенности АГ в г. Сургуте по возрасту, полу, в зависимости от времени проживания на Севере, образования и занятости, распространенности факторов риска развития ССЗ, инфор-

мированности об АГ и знания принципов здорового образа жизни среди взрослого населения Сургута.

Всем обследуемым проводился опрос по стандартной анкете, разработанной нами в соответствии с аналогичной анкетой, разработанной Институтом профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР для выявления лиц с ИБС и ФР. Анкета была анонимной и заполнялась обследуемым в присутствии специально подготовленного медицинского персонала.

Соблюдались основные требования к заполнению анкеты в том, что ни порядок, ни формулировка вопросов не изменялись. Антропометрия и измерение АД проводились во время заполнения анкеты.

По результатам измерения роста и массы тела рассчитывали индекс массы тела, т.е. отношение массы тела в килограммах к квадратному значению роста в метрах (A. Keys. 1970).

Средний стаж проживания в Сургуте составил 20 лет. Мужчин обследовано 1008, женщин 1476. Большая часть обследованных была в возрасте 19-59 лет, т.е. трудоспособного возраста.

Характеристика больных, обследованных в амбулаторных условиях.

Из контингента обследованных были выделены 147 больных артериальной гипертонией, которым было проведено углубленное обследование в условиях консультативно-диагностической поликлиники ЦРКБ г. Сургута. Мужчин было 55, женщин - 92. Возраст составил в среднем 47,6±9,9 лет. Стаж проживания в условиях Сургута составил 21,9±1,7лет.

По уровню образования больные распределились следующим образом: высшее образование имели 31,7%, среднее специальное - 37%, среднее-31%.

Всем пациентам проводили стандартизованное двукратное измерение АД по методу Короткова. Кроме того, в ходе опроса были получены данные о наличии хронических заболеваний, которые уточнялись врачом в ходе клинико-лабораторного обследования и изучения медицинской документации.

Диагноз был подтвержден данными анамнеза, результатами общепринятых в клинике АГ обследований. С 1 стадией заболевания было 7 человек, остальные больные были со 2 стадией АГ.

Сопутствующие заболевания в момент обследования были вне обострения, часть из них была отмечена пациентами в отдаленном анамнезе (более 3 лет) и на момент обследования у больных не выявлялась.

При отборе пациентов в группу обследования критерием исключения явилось наличие воспалительных заболеваний любой этиологии в стадии обострения или субкомпенсации.

Клинико-инструментальные методы исследования.

Исследованы показатели суточного мониторирования артериального давления у 147 больных АГ, спектральные характеристики сердечного ритма и показатели вегетативного регулирования у 147 больных АГ, психологическое и психофизиологическое состояние у 131 больного АГ. Показатели больных АГ сравнивали с аналогичными показателями здоровых лиц (доноров), соответствующих по возрасту и стажу проживания в регионе.

Гипертрофию левого желудочка выявляли при помощи ЭКГ (критерии Соколова-Лайона и Корнельского университета) и при ультразвуковом исследовании сердца (расчет массы миокарда левого желудочка). Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате «Сек-войя-512» фирмы Acuson, США.

С учетом данных Фремингемского исследования верхней границей нормальной ММЛЖ признавали для мужчин 131 г/м2, для женщин -100 г/м2.

Суточное мониторирование артериального давления проводили с применением аппарата ТМ - 2421 фирмы "А & D", Япония.

Измерения проводились в дневные часы с интервалом 15 минут, в ночные часы - с интервалом 30 минут.

Анализ вариабельности сердечного ритма.

Метод математического анализа вариабельности ритма сердца, предложенный P.M. Баевским, позволяет оценить направленность вегетативного тонуса и характер симпато-парасимпатотонических соотношений. Суть метода заключается в построении кривой ритмограм-мы, гистограммы, скатерграммы, а затем по графикам или числовой записи вариационной ритмограммы определяется ряд показателей, позволяющих в совокупности дать количественную оценку вегетативного тонуса.

В работе использованы также статистические показатели анализа сердечного ритма: мода, амплитуда моды, вариационный размах, среднее арифметическое, среднеквадратичное отклонение.

Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма проводили на основании физического преобразования колебаний кардиоритма на простые гармонические колебания путем быстрого преобразования Фурье. Определяли мощность в диапазонах высоких и низких частот и их соотношение.

Исследование психологического статуса и психофизиологических показателей.

Психологический статус изучали клинически и с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) - адаптированного варианта теста MMPI, обеспечивающего оценку по восьми клиническим (1 - ипохондрии, 2 - депрессии, 3 -истерии, 4 - асоциальной психопатии, 6 - паранойяльных изменений, 7 - психастении, 8 - шизоидии, 9 - гипомании) и трем корригирующим (L, F, К) шкалам.

Мотивацию достижения оценивали по шкале оценки потребности в достижении. Шкала состоит из 22 суждений по поводу которых возможны два варианта ответов - «да» или «нет». Ответы, совпадающие с ключевыми (по коду) суммировали (по одному баллу за каждый такой ответ). В отличие от других описанных тестов-опросников шкала потребности в достижениях имеет децильные (стеновые) нормы, поэтому конкретный результат оценивали с помощью таблицы: низкий уровень мотивации достижения 2-11 баллов, средний - 12-15, высокий - 16-19 баллов.

Психофизиологическое состояние оценивали с помощью таблиц Шульте (устойчивость внимания), методики "10 слов" (оценка состояния памяти).

Опрос и тестирование проводились индивидуально с каждым пациентом, при наличии у каждого испытуемого текста опросника и бланка для ответов, в присутствии экспериментатора, которому испытуемые могли задать вопросы.

Гематологические и биохимические методы исследования.

Содержание продуктов ПОЛ определяли у 47 человек, показатели липидного обмена - у 64 человек.

Исследовали показатели периферической крови: количество форменных элементов, лейкоцитарную формулу, СОЭ; цитохимические показатели; популяции лимфоцитов периферической крови, биохимические показатели. Кровь для определения биохимических показателей забирали утром натощак из локтевой вены и центрифугировали 10 минут при 3000 об/мин. После центрифугирования сразу же отделяли сыворотку от эритроцитов.

Капиллярную кровь брали из пальца по общепринятой методике утром натощак в пробирки "Mini Collect" объемом 1 мл, содержащих стандартное количество антикоагулянта, и в капилляр Панченкова для определения СОЭ.

Непосредственно после взятия крови проводили ее анализ на гематологическом анализаторе "Cobas Micros-8" (Hoffmann-La Rosh, Швей-

цария). Из крови готовили мазки, высушивали их на воздухе и красили для проведения морфологического и цитохимического исследования.

Цитохимические показатели.

Цитохимическими методами обследовано 66 человек. Из них 32 больных артериальной гипертонией и 34 здоровых лиц (доноры). Мужчин 36, женщин 30. Всего изучено 132 мазка периферической крови, окрашенных цитохимическими методами.

Цитохимический метод выявления катионного белка.

Для цитохимического исследования содержания катионного белка в лейкоцитах мы использовали методику М.Г. Шубича (1974) в прописи Б.С. Нагоева (1983).При изучении препаратов крови человека, окрашенных этим методом, гранулы нейтрофильных лейкоцитов интенсивно или умеренно окрашиваются в синий цвет Ядра и цитоплазма не окрашиваются. При окраске ядер в 0,2%-ном растворе сафранина они приобретают нежно-розовую окраску.

Количественная оценка содержания катионного белка в нейтро-фильных лейкоцитах проводилась по методу Кар1с^ (1955), дающему возможность сравнительной оценки полученных результатов.

Исследование нуклеолярного аппарата лимфоцитов.

Нуклеолярный аппарат исследовали по методу 8ше1апа в модификации И.А. Быковой (1973). Подсчитывали количество ядрышек на 100 лимфоцитов и выводили нуклеолярный коэффициент, т.е. число ядрышек на 1 клетку. Определяли процентное содержание различных видов нуклеол (гомогенных, кольцевидных и точечных).

Исследование популяций лимфоцитов у больных артериальной гипертонией.

Проведено на проточном цитофлюориметре фирмы Векшап-Ссикег . Исследовали процентное содержание Т и В-лимфоцитов, соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител к рецепторам СБ3, СБ4, СБ8, НЬЛ-БК Обследовано 34 донора и 23 больных артериальной гипертонией.

Биохимическое исследование крови.

Все обследованные в поликлинике и стационаре больные проходили биохимическое исследование крови (холестерин, глюкоза, общий белок, трансаминазы - аланиновая и аспарагиновая, креатинин, мочевина, электролиты крови, показатели липидного обмена, исследование продуктов перекисного окисления липидов).

Содержание продуктов ПОЛ определяли у 47 человек, показатели липидного обмена - у 64 человек.

Оценка состояния липидного обмена проводилась по следующим параметрам: общий холестерин - ХС, холестерин липопротеидов высокой плотности - ХС-ЛПВП, холестерин липопротеидов низкой плотности - ХС-ЛПНП турбидиметрическим методом наборами фирмы Hoffman La Rosh , фосфолипиды - ФЛ - энзиматическим методом на автомате CLINLINE-150 наборами фирмы «BIO-MERIEUX»; тригли-цериды - ТГЛ - энзиматическим методом на автомате CLINLINE-150 реагентами "Triglucerides" фирмы "EKO-MED-POL".

Холестерин ЛПОНП рассчитывали по формуле:

ХС ЛПОНП=Триглицериды/2,2

Кроме того, в работе использовали еще 2 рассчетных показателя -коэффициент атерогенности (КА) и соотношение Триглицериды/ХС-ЛПВП (Тг/ЛПВП). При этом использовали формулу для расчета КА:

КА=(Общ. ХС - ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП

ТБК-активные продукты. Об их уровне судили по концентрации продуктов, реагирующих с 2-тиобарбитуровой кислотой наборами «ТБК-биоконт» ООО «Агат-Мед», Москва. Данные выражали в мкмоль/л.

Исследование активности ферментов антиоксидантной защиты проводили следующими методами: супероксидисмутазы (СОД) - наборами «РЭНСОД» фирмы «RANDOX»; глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы (Г-6-ФДГ) - наборами «глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа» фирмы «RANDOX»; каталазы - по Г. Л. Боборико с соавт. (1998).

В основе метода определения каталазы (по Т.Л. Боборико и соавт., 1988 г.) измерение снижения концентрации Н2О2 в среде инкубации под действием каталазы. Результат измеряли спектрофотометрически, длина волны 240 нм. Активность каталазы выражали в мкмоль/мин/мг/ белка.

Активность СОД выражали в % торможения, а затем рассчитывали в условных единицах торможения на мг белка (усл.ед.торм./мг белка).

Активность Г-6ФДГ выражали в миллиединицах активности на миллиграмм белка (миллиед. акт./ мг белка).

Определение неорганического фосфора проводилось по методу В.В. Меньшикова. Определение заключалось в замере интенсивности окрашивания фосфора неорганического с реактивом, содержащим малахитовый зеленый.

Общий холестерин определяли в липидном экстракте с помощью энзиматического метода. Результаты выражались в ммоль/л.

Специальные биохимические исследования по теме диссертации проводились в клинико-диагностическом отделении Центральной районной клинической больницы города Сургута.

Исследование биохимических показателей крови проводили на спектрофлюориметре МРБ 4 (Ш:асЫ-912),Япония.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ МАТЕРИАЛА

Перед началом статистической обработки полученных данных была проведена проверка характера распределения. При нормальном распределении применялись методы вариационной статистики, парный и непарный критерии Стьюдента. При наличии распределения, отличающегося от нормального, применялись непараметрические методы статистической обработки: критерий Пирсона, критерий критерий Вилкоксона-Манн-Уитни.

Для оценки характера связи между изучаемыми явлениями применяли корреляционный анализ. Для определения степени значимости различных факторов на изучаемые параметры использовали метод дисперсионного анализа. Обработка данных проводилась с использованием пакетов статистических программ «Биостат» и «^аизиса.б» для 1ВМ РС АТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и одновременно фактором риска (ФР) развития ишемической болезни сердца, церебро-васкулярных нарушений, сердечной недостаточности. Сочетание АГ с другими ФР увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и ухудшает прогноз течения заболевания (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2001; Константинов В.В.и соавт., 2002; Николаев Ю.А., 2002; Оганов Р.Г., 1997; Фомин И.В., 2000).

Для проведения комплекса мероприятий по первичной и вторичной профилактике необходимо иметь информацию о распространенности АГ в различных климато-географических регионах (Константинов В.В. и соавт., 1994; 2002; Николаев Ю.А., 2002).

Истинная распространенность АГ по мягким критериям (АД выше 140/90 мм. рт. ст.) среди всех граждан г. Сургута составила 40,1%, по жестким критериям (АД выше 160/95 мм. рт. ст.) - 7% (рис. 3).

Рис. 3. Заболеваемость АГ в Сургуте в 1996 и 2001 годах

В результате сравнительного анализа (табл. 1) было установлено, что в возрасте до 45 лет здоровых лиц было больше, чем больных АГ. В возрастных группах старше 45 лет число больных АГ превышало число здоровых лиц в 1,5-3,2 раза в зависимости от возрастной группы. В популяции больных АГ мужчин было 38,6%, женщин - 61,4%.

АГ в группе 19-29 лет одинаково часто встречалась у мужчин и у женщин.

С возрастом число больных АГ увеличивалось как среди мужчин, так и среди женщин. В возрастной группе 45-59 лет каждый третий мужчина и каждая третья женщина страдали АГ. А в возрасте старше 60 лет среди женщин АГ диагностировалась у 78,7% и среди мужчин -73,9%. Различия в распространенности АГ как среди мужчин, так и среди женщин в возрастных группах старше 44 лет по сравнению с возрастной группой 19-29 лет были статистически значимы (р<0,001).

Частота АГ в разных возрастных группах

Возраст Мужчины Женщины

Всего Лиц с АГ Всего Лиц с АГ

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

число число число число

19-29 180 100 23 12,7* 281 100 40 14,2*

30-44 324 100 86 26,5* ** 464 100 156 33,6* **

45-59 349 100 166 47,6** *** 489 100 240 49,1** ***

>60 138 100 102 73,9*** 207 100 163 78,7***

Всего 991 100 377 38,0 1441 100 599 41,6

Примечание: различия статистически достоверны для мужчин * - р<0,01; ** - р<0,001; *** - р<0,01. Для женщин * - р<0,001; **-р<0,01;***-р<0,001.

При изучении распространенности АГ среди всей популяции больных с этим заболеванием отмечено, что в возрастных группах старше 60 лет число больных женщин было больше, чем мужчин.

При анализе длительности проживания на Севере, оказалось, что с увеличением стажа проживания увеличивается количество людей с избыточной массой тела. Среди проживших на Севере более 10 лет больше лиц с избыточной массой тела(53,9%) ,чем среди проживших на Севере от 1 до 5 лет (39,2%) (р=0,019).

Проведен анализ распространенности АГ в зависимости от северного стажа и сочетания АГ с другими факторами риска.

Установлено, что АГ в сочетании с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний чаще наблюдается в группе лиц со стажем проживания в Сургуте от 5 до 9 лет по сравнению с проживающими в этом регионе более 10 лет (р<0,001).

В соответствии с увеличением стажа проживания в регионе увеличивается распространенность АГ в сочетании с гиподинамией, при этом различия распространенности среди лиц с разным стажем проживания в регионе не были статистически значимы. Сочетание АГ с двумя факторами риска встречалось у 10,4%, с тремя факторами риска - у 10 ,7% обследуемых лиц.

Среди больных АГ у 21,5% было ожирение, оно наблюдалось у 76% больных АГ, проживавших в Среднем Приобье от 5 до 9 лет. Количество лиц с избыточной массой тела увеличивалось с возрастом (рис. 4):

Рис. 4. Количество лиц с избыточной массой тела в разных возрастных группах больных гипертонией

Гиподинамия в сочетании с АГ также чаще встречалась у лиц со стажем проживания в регионе от 5 до 9 лет (56%), так же как и сочетание двух факторов риска (47%) (табл. 2).

Таблица 2

Северный стаж, артериальная гипертония и факторы риска

АГи факторы риска Всего N=2161 Северный стаж (лет) Р

1-4 5-9 >10 лет

N=127 N=169 N=1865

1 2 3

АГ 577 17,3% 20,1% 27,9% 1-3<0,05

АГи ожирение 124 10,2% 15,4% 4,6% 1-2<0,05 2- 3<0,001

«Комплаентность» пациентов является большой проблемой в лечении АГ, пациенты должны быть информированы, вовлечены в процесс лечения, заинтересованы в результатах лечения (Neutel I.M., Smith D.H., 2003).

В результате проведенного нами исследования установлено, что мужчины в популяции Сургута в целом не знают о причинах АГ в 33% случаев, женщины - только в 26,6%.

Низкий уровень информированности об АГ и возросшая вероятность осложнений этого заболевания в наиболее активных возрастных группах - от 30 до 44 лет, могут формировать высокую смертность вследствие АГ.

Наиболее высокой является информированность об АГ лиц в возрасте старше 60 лет (76,7%), в возрасте 30-44 года информированность в 1,3 раза ниже.

Иная ситуация наблюдается среди больных АГ. Информированность о своей болезни среди них 89%.Из всей популяции больных АГ не лечатся 16,8%, лечатся неэффективно 55% пациентов. Следует отметить, что постоянно принимают гипотензивные препараты лишь 28,2% больных АГ.

Эмоциональным, психологическим факторам риска в возникновении и распространении сердечно-сосудистых заболеваний отводят далеко не последнее место среди десятка других факторов. Это определило необходимость более детально исследовать психологический статус и психофизиологическое состояние у больных артериальной гипертонией в нашем регионе.

Для более точной характеристики уровня тревожности проведено обследование больных артериальной гипертонией с помощью методики Спилбергера-Ханина. Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).

В группе больных артериальной гипертонией показатель теста составил в среднем 49,1±0,4 (М±m). Это показатель высокой тревожности. Высокая тревожность предполагает склонность к появлению состояния тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности. При индивидуальной оценке значений результатов теста выявлено, что у 96% обследованных была высокая тревожность, у 4% — средняя, низких показателей не было ни у одного больного.

Учитывая низкую приверженность к лечению больных артериальной гипертонией, следует считать оправданным исследование мотивации достижения как показателя психологического статуса.

Мотивация достижения - стремление к улучшению результатов, неудовлетворенность достигнутым, настойчивость в достижении своих целей, стремление добиться своего во что бы то ни стало - является одним из ядерных свойств личности, оказывающим влияние на всю человеческую жизнь. Доказано, что люди, обладающие высоким уровнем этой мотивации, ищут ситуации достижения, уверены в успешном исходе, ищут информацию для суждения о своих успехах. Они готовы принять на себя ответственность, решительны в неопределенных ситуациях, проявляют настойчивость в стремлении к цели, получают удовольствие от решения интересных задач, не теряются в ситуации соревнования, показывают большое упорство при столкновении с препятствиями. При оценке мотивации достижения у больных артериальной гипертонией нами установлено, что высокий уровень имели 10% больных, средний - 40% и низкий уровень - 50% больных. Таким образом, половина обследуемых имели низкий уровень мотивации достижения, что объясняет низкую комплаентность больных АГ.

Наряду с показателями психологического состояния, мы изучили некоторые психофизиологические показатели, имеющие отношение к клинической симптоматике наблюдавшихся нами больных. Исследованы устойчивость внимания и динамика работоспособности с помощью таблиц Шульте (рис. 5).

12 3 4

Таблицы

□ Время |

Рис. 5. Результаты теста времени поиска чисел по таблицам Шульте.

Установлено, что у 77% больных была снижена концентрация внимания, время на выполнение пробы было удлинено по сравнению с нормой (40 сек) в целом по группе обследованных больных. В динамике выполнения теста с каждым последующим заданием время выполнения увеличивалось (см. рис. 5), что свидетельствует о быстрой исто-щаемости функции внимания.

При оценке функции памяти установлено снижение показателя в группе обследуемых больных по тесту «10 слов». У 95% больных показатель был снижен по сравнению с нормальными значениями и в среднем по группе составил 4 (вместо 7).

Характеризуя психологические и психофизиологические показатели больных артериальной гипертонией, находившихся на амбулаторном наблюдении, можно описать их статус следующим образом: для больных гипертонией наиболее характерны фиксированность внимания на своем здоровье, склонность к волнениям, чувствительность, самопереоценка, низкая мотивация достижения результатов лечения, снижение памяти, концентрации внимания, истощаемость функции внимания.

В зависимости от наличия или отсутствия признаков гипертрофии левого желудочка все больные были разделены на 2 группы. При сравнении показателей СМАД в двух группах установлено, что среднесуточные и дневные показатели систолического и диастолического АД значимо не различались. Ночные же показатели САД и ДАД в группе больных с ГЛЖ были выше и составили 125,6±25,5 и 73± 13,6 мм. рт. ст. соответственно (р<0,05).

Наряду со средними показателями, оценивали «нагрузку давлением» по индексу времени (ИВ) гипертензии - проценту времени измерений, превышающих нормальные показатели для каждого времени суток. Установлено, что показатели суточного ИВ САД и ИВ ДАД и дневного ИВ САД и ИВ ДАД в исследуемых группах различались (р<0,05), табл. 3.

Нагрузка давлением (или индекс времени) по данным СМАД у больных артериальной гипертонией (М±б)

Группа больных Суточная нагрузка, % Дневная нагрузка, % Ночная наг рузка, %

САД ДАД САД ДАД САД ДАД

Все больные 25.1 ±27.2 19.5±23.3 25.9±27.9 21.5±25.5 20.7±31.9 11.7±22.1

Больные без ГЛЖ 19.9±24.0 15.8±21.6 20.8±25.8 17.5±23.7 15.9±29.2 9.6±22.4

Больные с ГЛЖ 30.4±31.0 24.7±27.1 31.4±30.9 26.9±28.9 26.5±35.3 15.5±25.7

Мужчины 21.8±26 6 20.6±26.5 21.9±25.8 18.9±25.5 19.9±30.9 11.9±20.9

Женщины 27.2±27.6 18.8±21.3 28.6±29.0 23.2±25.6 11.6±23.0 25.9±17

Больные с ночным снижением АД более 10% 19.4±25.3* 19.0±23.8 21.9±26.9 20.8±25.7 9.9± 24.1** 4.2± 11.1***

Больные с ночным снижением АД менее 10% 33.7±28.1* 20.2±22.9 32.2±28.5 22.6±25.6 36.9± 35.5** 22.9± 28.9***

Примечание: * - р<0,05, достоверное различие суточного показателя перегрузки давлением по САД в группах больных с различной степенью ночного снижения АД.

Нагрузка давлением в группе с признаками ГЛЖ была значимо больше, чем в группе больных без ГЛЖ. Значения индекса времени у больных с гипертрофией левого желудочка превышали таковые у здоровых лиц (>25%) во все временные периоды (сутки, день, ночь).

Скорость утреннего подъема АД в обеих группах существенно не различалась (р=0,459).

В соответствии со значениями суточного индекса, отражающего степень ночного снижения САД и ДАД, каждый пациент был отнесен к одной из групп: дипперов, не-дипперов по признаку значения показателя более или менее 10%. В условную группу дипперов вошли и овер-дипперы, а в группу не-дипперов - найтпикеры.

Проведено сравнение состава групп с ГЛЖ и без ГЛЖ по значениям суточного индекса (рис. 6).

о-dipper

N-peaker.

N-dipper

Dipper

1-1-1-1-

О 10 20 30' 40

%

□ Больные АГ без ГЛЖ О Больные АГ с ГЛЖ

Рис. 6. Распределение больных АГ по вариантам суточного профиля АД

При статистической обработке результатов с использованием критерия Z установлено значимо большее количество дипперов в группе больных без ГЛЖ по сравнению с группой больных с признаками ГЛЖ (р<0,05).

Таким образом, у больных, имеющих признаки ГЛЖ, т.е. поражение органа-мишени - сердца, выявлены достоверно более высокие средненочные показатели САД и ДАД, суточные и дневные показатели «нагрузки давлением», а суточный профиль отличался недостаточной степенью снижения АД.

Большое значение в поражении органов - мишеней: головного мозга, сердца и почек придается особенностям суточной вариабельности АД (Белоусов Ю.Б., 1997).

Как и в случае со среднеинтегральными показателями АД, нормативы для заключения о повышении вариабельности АД находятся в стадии разработки.

В качестве временных нормативов вариабельности (STD) для пациентов с умеренной и мягкой АГ специалисты РКНПК на основе оценки верхних пределов для нормотоников предлагают использовать следующие верхние границы нормы: для САД в дневное и ночное время 15 мм. рт. ст., для ДАД - 14 мм. рт. ст. днем и 12 мм. рт. ст. ночью (Рогоза А.Н., Никольский В.П. и соавт.,1997). В оценке результатов изучения вариабельности АД у больных АГ, представленных в табл. 10, мы придерживались нормативов, рекомендованных РКНПК.

Нами установлено, что у больных АГ с ГЛЖ ночная и дневная вариабельность АД была ниже, чем у больных АГ без ГЛЖ.

Среднедневная вариабельность САД в нашем исследовании была выше нормы как у мужчин, так и у женщин. При этом в группе больных АГ с недостаточной степенью ночного снижения АД вариабельность АД была выше, чем в группе больных с достаточным ночным снижением АД. Указанные различия не были статистически значимыми.

Статистически значимые различия показателей вариабельности средненочного ДАД были получены для групп больных с различной степенью ночного снижения АД (р<0,0,05).

Статистический анализ различий показателей СМАД у мужчин и женщин позволил выявить значимые различия в значениях суточного индекса ДАД. У мужчин этот показатель был выше, чем у женщин (р< 0,05) и составил 15,04, что соответствует группе дипперов. У женщин СИ ДАД составил в среднем 9,46 , что соответствует группе не- дипперов. Из этого следует, что у женщин наблюдалась недостаточная степень ночного снижения ДАД, а это прогностически неблагоприятный фактор в отношении риска поражения органов- мишеней.

Вся группа больных (п=74) была разделена на две группы : больные с СНС АД >10% (1 группа, п=44) и с СНС АД<10% (2 группа, п=30). Установлено, что во 2 группе средненочные показатели САД и ДАД составили соответственно 134,6±23,9 и 76,7± 13,8) и были выше, чем в 1 группе (р<0,001). Вариабельность АД была также выше во 2 группе для ночных показателей АД (р<0,05).

Степень ночного снижения АД по данным СМАД у больных АГ (М±5)

Группа больных Степень ночного снижения АД, %

САД ДАД

Все больные 6.7±10.3 11.6±9.8

Больные без ГЛЖ 11.45±19.6 15.56±17.9

Больные с ГЛЖ 5.3±9.7 10.7±10.4

Мужчины 7.6±9.7 15.0±9.4*

Женщины 6.2±10.8 9.5±9.6*

Больные с ночным снижением АД более 10% 12.2±6.5 17.9±5.9

Больные с ночным снижением АД менее 10% -1.5±9.6 2.2±6.3

Примечание:* р< 0.05,достоверное различие между степенью ночного снижения АД у мужчин и женщин. При сравнении групп, разделенных на основании различий по СНС ДАД установлено, что не только сред-неночное ДАД, но и САД в двух группах существенно различаются (р<0,001), табл. 5.

Таблица 5

Средние показатели АД по данным СМАД у больных артериальной гипертонией с различной степенью ночного снижения диастолического АД

Группа больных Среднесуточное АД, мм .рт .ст. Среднедневное АД мм. рт. ст. Средненочное АД, мм. рт. ст.

САД ДАД САД ДАД САД ДАД

Больные с ночным снижением ДАД более 10% 132,3±18,5 77,6± 11,9 131,6±18,1 78,1±11,4 134,6±23,9 76,7±13,8

Больные с ночным снижением ДАД менее 10% 124,2±16,9 76,4±9,6 127,4±16,9 79,2±10,0 112,0± 18,4* 66,1± 9,3**

Примечание: *- р<0,001, различие между показателями средненочного САД в двух группах; **- р<0,001, различие между показателями сред-неночного ДАД в двух группах.

Таким образом, для группы больных с недостаточным ночным снижением АД характерны более высокие средние показатели САД и ДАД, индекс времени (показатель «нагрузки давлением») - среднесуточный по САД и средненочные по САД и ДАД. Вариабельность АД тоже была выше в группе не-дипперов. А как известно, отсутствие ночного снижения АД у больных АГ способствует развитию гипертрофии и дилатации левого желудочка сердца и может рассматриваться в качестве неблагоприятного прогностического признака (Волков B.C., Мазур Е.С., 2000)

Все это указывает на более тяжелое течение артериальной гипертонии у больных из группы не-дипперов и более высокий риск поражения органов - мишеней у больных из этой группы.

Частота сердечных сокращений, наряду с такими показателями как пульсовое АД и резистентность артерий, может быть использована как дополнительный фактор в оценке риска при определении прогноза больных терапевтического профиля и определения тактики ведения больных (Asmar R., et al., 2001).

Нами изучены показатели частоты сердечных сокращений в разные длительные временные интервалы (сутки, день, ночь, ранние утренние часы) у 74 больных АГ. Больные были разделены на группы. 1 - без признаков ГЛЖ (31 человек), 2-c ГЛЖ (43 человека). Анализ проводили по результатам суточного мониторирования ЭКГ одновременно со СМАД.

Рассчитывали средние показатели ЧСС по группам больных и, отдельно, оценивали по группам средние показатели стандартного отклонения в разные временные периоды. Среднюю (М) стандартного отклонения по группам рассматривали, как показатель вариабельности ЧСС. Результаты представлены в табл. 6.

Частота сердечных сокращений в минуту и ее вариабельность у больных АГ (М±5)

Временной интервал Группы больных

Все больные, п=74 1 группа, п=31 2 группа, п=43

ЧСС СО ЧСС СО ЧСС СО

Сутки 66,б± 11,5 11,1±11,5 67,4± 11,9 13,3±17,1 б6,9±12,6 11,7±14,7

Ранние утренние часы (с 4.00 до 10.00) 65,4±Ю,9 11,8±11,8 66,5±11,8 14,5±17,5 65,4 ±11,7 *** 12,1±14,8

День 67,9±12,17 10,5±11,3 69,4± 11,8 * 12,6±16,9 67,7±13,3 »* 26,0±29,7 **«»

Ночь 60,3±10,8 8,0±12,0 59,9±11,6 * 9,9±17,9 61,5±12,2 ** *»* 8,9±15,1

Примечание: * - р<0,05, внутригрупповое различие ЧСС в дневное и ночное время у больных 1 группы;

** - р<0,01, внутригрупповое различие ЧСС в дневное и ночное время у больных 2 группы;

*** - р<0,05, внутригрупповое различие ЧСС в ночные и ранние утренние часы у больных 2 группы;

**** - р<0,05 - межгрупповое различие стандартного отклонения ЧСС в дневное время.

При этом в ночные часы ЧСС была меньше, что может свидетельствовать об усилении вагусного влияния на сердце ночью и является отражением физиологического процесса регуляции сердечного ритма.

При сравнении ЧСС в ночное время и ранние утренние часы в группе больных без ГЛЖ различий не установлено. Но во 2 группе выявлены достоверные различия ЧСС в эти временные периоды и показатель утром был выше, чем ночью (р<0,05). Так как скорость утреннего подъема АД при этом существенно не различалась (это было показано выше в данной главе), то можно считать, что увеличение ЧСС в ранние утренние часы связано с особенностями регуляции сердечного ритма у больных 2 группы.

Вариабельность сердечного ритма по средним значениям стандартного отклонения ЧСС была в дневные часы выше во 2 группе по сравнению с первой (р<0,05).

Результаты анализа показателей СМАД можно представить в виде схемы:

Показатели СМАД у больных АГ

Ночное САД и ДАД | Суточный и ночной

Дневная вариабельность ЧСС | ИВ САД |

Ночная и дневная вариабельность АД | Количество «дипперов» в группе |

Рис. 7. Результаты СМАД у больных АГ

Показатели состояния иммунной системы также имели отличительные особенности у больных артериальной гипертонией.

В таблице 7 представлены относительные показатели лейкоформу-лы больных АГ в сравнении с группой здоровых лиц.

Таблица 7

Показатели лейкоформулы больных АГ

Лейкоциты, %, М±5 Здоровые, N=30 Больные АГ, N=32

Эозинофилы 2,7±1,9 2,7±3,1

Базофшш 0,53±0,82 0,25±0,6

Палочкоядерные 3,1±2,6 2,9±1,7

Сегментоядерные 45,4±11,9 47,0±6,9

Лимфоциты 45,4±12,5 41,7±5,8

Моноциты 2,83±1,58* 5,5±3,1*

Примечание: * - р<0,001

Установлено более высокое процентное содержание моноцитов у больных АГ по сравнению со здоровыми лицами.

Моноциты (макрофаги) являются ведущими клетками иммунного ответа организма, при этом их основные функции состоят в эндоцито-зе, переработке антигенов и представлении их Т-хелперам в комплексе с !а - антигеном. Эта презентация необходима для запуска иммунного ответа на многие Т-зависимые антигены и делает Т-клетки компетентными, индуцируя экспрессию Ш-2-рецепторов (Г.И. Козинец, В.А. Макаров, 1997).

Содержание лимфоцитов было также выше у больных АГ, но эти различия не были статистически значимы.

Процентное содержание нейтрофилов у больных АГ было несколько выше, чем в группе доноров. Это различие также было статистически не значимо.

Количество лейкоцитов у больных АГ и доноров не выходило за пределы референтных значений и существенно не различалось в двух группах (р=0,295).

Соответственно и абсолютные значения показателей лейкоформу-лы у больных АГ и здоровых доноров не различались.

Лимфоциты - одна из наиболее объемных популяций иммуноком-петентных клеток. Однако в традиционном анализе крови их клиническое значение было весьма ограничено по сравнению с нейтрофилами, эозинофилами, моноцитами. Объясняется это тем, что в состав суммарных лимфоцитов входит целый ряд морфологически однотипных клеток, определение которых в сумме нивелирует эффект физиологических и патологических изменений клеток отдельных субпопуляций в организме.

Методом проточной цитометрии определяли процентное содержание Т- и В-лимфоцитов, количество Т-хелперов и Т-супрессоров, их соотношение (Тх/Тс) у здоровых доноров и больных артериальной гипертонией. У доноров изученные показатели соответствовали референтным значениям.

По сравнению с контролем у больных артериальной гипертонией выявлено значимое снижение содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов. А количество В-лимфоцитов оказалось у больных артериальной гипертонией значимо выше, чем у доноров. Соответственно, соотношение Тх/Тс у доноров и больных не различалось.

Рис. 8. Соотношение популяций лимфоцитов у больных АГ в сравнении со здоровыми донорами

Результаты нашего исследования показали отсутствие изменений субпопуляций лимфоцитов у здоровых лиц в условиях Севера, но отмечены статистически значимые изменения содержания Т и В лимфоцитов у больных АГ, что свидетельствует об изменении лимфоцитар-ного звена иммунитета у больных АГ.

Содержание нуклеиновых кислот в лимфоцитах остается одной из наиболее информативных характеристик, позволяющих оценить их функциональное состояние. Нуклеиновым кислотам принадлежит основополагающая роль в синтезе белков и переносе иммунологической информации. Препараты иммунной РНК передают способность к большинству антигенспецифических реакций.

Ключевым звеном формирования структурного следа является активация синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках органов и тканей, ответственных за адаптацию к тому или иному фактору (Меер-сон Ф.З. и соавт., 1985).

Наличие точечных ядрышек характерно для молодых, не синтезирующих РНК клеток.

Кольцевидные нуклеолы формируются в результате созревания ядрышка и активизации в нем синтеза РНК. Гомогенные ядрышки появляются в клетках с интенсивным синтезом РНК (Козинец Г.И. и соавт., 2001).

Таблица 8

Частота лимфоцитов с различными вариантами нуклеол, результаты микроскопии препаратов периферической крови больных АГ и практически здоровых лиц

Группы N Варианты нуклеол лимфоцитов (%), М±<5 Нуклеолярный коэффициент М±5

Гомогенные Кольцевидные Точечные

Здоровые 26 6,9±9,6 50,9±8,6 44,1±8,5 0,54±0,1*

Больные АГ 27 5,6±7,9 50,54±8,9 45,3±9,1 1,1±0,1б*

Примечание: * - р <0,001

Полученные результаты свидетельствуют об общей активации синтеза РНК в ядрах лимфоцитов больных артериальной гипертонией по сравнению с контрольной группой.

Неферментные катионные белки (КБ), обладающие микробицид-ными свойствами, локализуются в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов. Повышая проницаемость клеточных мембран, эти белки способствуют освобождению биологически активных веществ тучными клетками (Н.В. Сыромятникова, В.А. Гончарова, Т.В. Котенко, 1987).

Как и другие цитохимические показатели, КБ являются маркером изменения функционального состояния иммунной системы.

Нормальные величины колебания уровня катионного белка в лейкоцитах при цитохимическом исследовании (по нашим данным) лежат в интервале 87,94-142,26 усл. ЕД. Эти показатели ниже референтных значений для здоровых лиц (Нагоев Б.С., 1982).

Таблица 9

Содержание катионного белка в лейкоцитах здоровых лиц и больных АГ

Группы N Количество окрашенных клеток (%) М±5 Количество клеток с 3 степенью окраски (%) \Ш Цитохимический показатель (усл. ЕД) М±5

Здоровые доноры 34 80,47±6,04* 5,59±3,34 115,1±13,58**

Больные АГ 32 94±5,2б* 6,4±5,98 133,5±19,75**

Нормальные значения (по Б.С. Нагоеву) 86±0,6 - 123±1,5

Примечание: *-р<0,001; **- р<0,001

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СЛетербург ОЭ 1СЭ кг |

Средний цитохимический показатель и количество окрашенных клеток у больных артериальной гипертонией были значимо больше по сравнению с аналогичными показателями в группе здоровых лиц (р<0,001).

Количество протеинположительных нейтрофилов у здоровых лиц находилось в пределах нормальных значений, а у больных было повышено.

Сочетание артериальной гипертонии и дислипидемии значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Это определило актуальность изучения состояния липидного обмена у больных по сравнению с группой здоровых лиц в условиях Среднего Приобья.

Определяли уровень холестерина, триглицеридов, фосфолипидов (по содержанию липидного фосфора), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Рассчитывали содержание ХС-ЛПОНП, коэффициента атерогенности и соотношения триглицериды/ХС-ЛПВП.

Таблица 10

Содержание липидов различных классов в плазме крови больных артериальной гипертонией

Показатели липидного обмена (М±<5) Группы сравнения

Здоровые доноры, п=30 Больные АГ, п=31

Холестерин, моль/л 4,83±0,01 5,77±0,66*

Триглицериды, моль/л 1,03±0,03 2,0±0,74**

Фосфолипиды, моль/л 2,5±0,05 1,1*0,20***

ХС-ЛПНП, моль/л 3,32±0,08 4,9±1,20****

ХС-ЛПВП, моль/л 1,02±0,01 1,21±0,29*****

Примечание: * - Р<0,001 при сравнении уровня холестерина у больных со здоровыми;

** - Р<0,001при сравнении уровня триглицеридов; *** - р<0,001при сравнении уровня фосфолипидов; **** - Р<0,001при сравнении уровня холестерина липопротеидов низкой плотности;

***** - р<0,001 при сравнении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности в группе больных АГ с группой здоровых лиц.

Установлено, что содержание общего холестерина, триглицеридов, ХС-ЛПНП, у больных артериальной гипертонией было значимо выше, чем у здоровых лиц.

Содержание фосфолипидов у больных артериальной гипертонией было снижено по сравнению с группой здоровых лиц (р<0,001).

Уровень ХС- ЛПОНП с среднем по группе больных АГ составил 0,9±0,35 моль/л, что в 2,5 раза превышает нормальные показатели.

Коэффициент атерогенности был также в среднем по группе выше нормы и составил 4,08±1,4. Из числа обследованных больных у 64,5% коэффициент атерогенности превышал нормальные показатели. Соотношение триглицериды/ХС-ЛПВП было в среднем по группе больных 1,83±0,94 и не превышало нормальные значения. Повышенные значения соотношения Триглицериды/ХС-ЛПВП были у 19,3% больных. Однако направленность изменений расчетных показателей у больных АГ имела сходство (рис. 9 ).

7,0

I 6,0

| 5,0

Б 4,0

0

К 3.0

1 2.0

ш

; 1.о

х

^ 0,0 ! I I 1 Г I I I '1 I Т I Г I 1 ТТ I I ! 'Т I 1 I I I 1 ? Г I I 1 I

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 Больные АГ

Рис. 9. Коэффициент атерогенности и соотношение триглицериды/ХС-ЛПВП у больных АГ

Несмотря на значимые различия между сравниваемыми группами, содержание в плазме крови основных классов липидов незначительно выходило за пределы референтных величин.

В целом уровень показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных АГ не отличался от тех же показателей у здоровых. Но наблюдалось значимое статистически снижение активности фермента антиоксидантной защиты - каталазы. У здоровых её уровень составил 28,1±5,9, а у больных АГ - 9,9±2,4.

Рис 10. Связь липидного обмена и показателей СМАД

По результатам комплексного исследования функциональных и метаболических изменений в организме больных АГ в экстремальных климато-географическим условиях Среднего Приобья проведен корреляционный анализ для выявления взаимосвязи указанных показателей. Были установлены прямые корреляционные связи показателей суточного мониторирования АД и параметров липидного обмена, показателей функциональной активности клеток крови, показателей ли-пидного обмена и показателей системы ПОЛ.

Выводы

1. Частота АГ у жителей Сургута высока и составляет 40,1%. Она увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин и в возрастных группах старше 60 лет чаще встречается у женщин.

2. Сочетание АГ с избыточной массой тела и ожирением чаще (в 76% случаев) встречается среди больных при стаже проживания в регионе 5-9 лет.

3. Психологическими и психофизиологическими методами исследования доказано, что для больных АГ наиболее характерна фикси-рованность внимания на своем здоровье, склонность к волнениям, чувствительность, самопереоценка, высокая тревожность и низкая мотивация достижения. Наряду с этим наблюдаются снижение памяти, нарушение функции внимания. Население имеет низкий уровень информированности об АГ, что сочетается с низкой приверженностью лечению больных АГ.

4. Клиническое течение АГ по данным СМАД характеризуется высокими суточными и дневными показателями «нагрузки давлением»,

недостаточной степенью ночного снижения АД, что способствует формированию гипертрофии левого желудочка. Нарушения суточного ритма АД сопровождаются более значимыми изменениями вариабельности АД и ЧСС.

5. Нарушения липидного обмена у больных АГ в условиях Среднего Приобья проявляются гиперхолестеринемией, гипертриглицери-демией, увеличением ХС-ЛПНП и снижением содержания фосфо-липидов в плазме крови. При этом наблюдается снижение активности фермента антиоксидантной защиты - каталазы.

6. Гематологическая картина у больных АГ в отличие от здоровых, имеет особенности: изменение соотношения субпопуляций лимфоцитов, активация синтеза РНК в ядрах лимфоцитов, усиление активности кислороднезависимой микробицидной системы ПМЛ.

7. Высокая частота избыточной массы тела и ожирения у больных АГ в Среднем Приобье, нарастающая при увеличении стажа проживания в регионе; клеточно-метаболические нарушения с формированием дислипопротеидемии и изменений функционального состояния иммунокомпетентных клеток крови; своеобразный суточный профиль АД с недостаточной степенью ночного снижения взаимосвязаны и отражают клинико-патогенетические особенности течения заболевания.

8. Мероприятия по профилактике и лечению АГ в регионе должны включать: повышение информированности населения об АГ и факторах риска; формирование навыков контроля за массой тела среди больных АГ и здоровых жителей региона; контроль гематологических показателей и состояния липидного обмена у больных по расширенной программе, включающей цитохимические методы и исследование липидного спектра плазмы крови; проведение лекарственной терапии с учетом особенностей суточного ритма АД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Морозов И.С., Агафонова О.В., Ефимова Л.П. Экстремальные состояния: разработка методологии эффективной фармакотерапии // Четвертый Всесоюзный съезд патофизиологов: Тезисы докладов. -М, 1989.-С. 679.

2. Морозов И.С., Жирное Е.Н., Барчуков В.Г., Ефимова Л.П., Токарев О.П., Белый Ю.Н. Методика изучения влияния лекарственных средств на психофизиологическое состояние и качество деятельности операторов различного профиля с использованием микро-ЭВМ // Экспериментальная и клиническая фармакология. -1992. - № 5, т. 55. - С. 68-70.

3. Морозов И.С., Жирнов Е.Н., Епишкин Г.К., Барчуков В.Г., Ефимова Л.П., Токарев О.П., Белый Ю.Н. Комплексная компьютерная методика для оценки психофизиологического состояния и операторской работоспособности //Функциональное состояние человека и методы его исследования: Сборник научных работ / Российская Академия наук. Институт Высшей нервной деятельности и нейрофизиологии. - М., 1992. - С. 3-8.

4. Савченко Р.П., Сторожук И.К., Ефимова Л.П., Демехина Л.А., Ма-хорина Т.В. Критерии донозологической диагностики экопатоло-гии // International Journal on immunorehabilitation. - 1997. - № 4. -P. 246.

5. Ефимова Л.П. Психологические аспекты лекарственной терапии АГ // 4 Всероссийский конгресс «Человек и лекарство» 10-14 апреля 2000 г.: Тезисы докладов. - М.: Медицина, 2000. - С. 68.

6. Савченко Р.П., Ефимова Л.П., Гордюшина И.В., Даутов Ю.Ю., Фукс Л.Н. Роль метаболических нарушений липидов в прогресси-ровании почечной недостаточности // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. -Сургут, 2000.-С.239.

7. Савченко Р.П., Даутов Ю.Ю., Абрамова Л.Н., Ефимова Л.П. Системно-модульный подход к реабилитации в клинике внутренних болезней // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. - Сургут, 2000. - С. 101.

8. Дуплякина Н.П., Ефимова Л.П. К вопросу о диагностике вегето-сосудистой дистонии у детей и подростков // Актуальные вопросы медицины: Сборник научных работ. - Томск, 2000. - С. 19-20.

9. Ефимова Л.П. Предикторы цереброваскулярных осложнений гипертонической болезни // Актуальные проблемы кардиологии: Тез. докл. научно-практической конференции с международным участием. Тюмень, 22-23.11.2000 г. - Тюмень, 2000. - С. 67.

10. Шутов А.М., Ильичева Г.Б., Ефимова Л.П., Ахтямова Х.Г., Руда-ковский Р.Н. Артериальная гипертония у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом // Третьи Захарьинские чтения: Материалы научно-практической конференции - Пенза, 1998.-С.81.

11. Ефимова Л.П. Амбулаторное наблюдение больных АГ в условиях Севера // Методические рекомендации. - Сургут: Изд-во Сур ГУ,

2002.-36 с.

12. Ефимова Л.П., Добрынина И.Ю. Метаболические и клеточные механизмы патогенеза артериальной гипертонии: Монография. -Сургут: Изд-во СурГУ, 2003. - 68 с.

13. Ефимова Л.П. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции г. Сургута // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - № 6. - С. 40-43.

14. Ефимова Л.П. Амбулаторное мониторирование артериального давления: Монография. - Тюмень: Издательский центр «Академия»,

2003. - 64 с.

15. Ефимова Л.П. Нуклеолярный аппарат лимфоцитов у больных артериальной гипертонией // Артериальная гипертония - возрастные аспекты: Сборник Всероссийской конференции. 4-5 декабря 2003 г., г. Иваново. - Иваново, 2003. - С. 34.

16. Ефимова Л.П. Показатели перекисного окисления липидов у больных артериальной гипертонией - жителей Среднего Приобья // Артериальная гипертония - возрастные аспекты: Сборник Всероссийской конференции. 4-5 декабря 2003 г., г. Иваново. - Иваново, 2003. -С. 35.

17. Ефимова Л.П., Меркулова Н.Н., Соколов СВ. Показатели гемограммы у здоровых лиц в условиях Севера // Сборник Всероссийской конференции с международным участием «Югра-Гемо»,

Ноябрь 2003 г., г. Ханты-Мансийск. - Ханты-Мансийск, 2003. -С.113.

18. Ефимова Л.П. Способ оценки эффективности гипотензивных препаратов у больных АГ // Приоритетная справка № 2003126874/ 14(028710). Положительное решение от 02.10.2003 г.

19. Ефимова Л.П., Шитт Т.Ю., Миронова Л.А. Содержание катионных белков в нейтрофилах крови здоровых лиц и больных АГ, проживающих на Севере // Сборник I Всероссийской конференции по иммунотерапии с международным участием. 11-14 октября 2003 г., г. Сочи. - Сочи, 2003. - С. 260.

20. Ефимова Л.П., Миронова Л.А. Показатели гемограммы у больных АГ в условиях Западной Сибири // Актуальные вопросы кардиологии: Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции с международным участием. 27-28 ноября 2003 г., г. Тюмень. - Тюмень. - С. 50.

21. Ефимова Л.П. Способ диагностики АГ // Приоритетная справка № 2004104551/14 (004698). Положительное решение от 11.03.04.

Список используемых в автореферате сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАДд - диастолическое артериальное давление дневное

ДАДн - диастолическое артериальное давление ночное

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ПМЛ - полиморфноядерные лейкоциты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САДд - систолическое артериальное давление дневное

САДн - систолическое артериальное давление ночное

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для исследования

личности

СНСАД - степень ночного снижения артериального давления

СПАД - суточный профиль артериального давления

ТГЛ - триглицериды

ФЛ - фосфолипиды

ФР - факторы риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

Ефимова Лариса Петровна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ В УСЛОВИЯХ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ (ЧАСТОТА, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА)

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 15.04.2004. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,5. Уч.-изд. л. 2,1. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ №41.

Отпечатано полиграфическим отделом Издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. 32-33-06.

Сургутский государственный университет 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, ул. Энергетиков, 14.

Тел. (3462) 52-47-00, факс (3462) 52-47-29.

«Ю94У