Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Поражение мышц при ревматоидном артрите с системными проявлениями

Г Б ОД

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На правах рукописи

ИТКИНА Ирина Владимировна

УДК 616.72-002.77-07

ПОРАЖЕНИЕ МЫШЦ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ С СИСТЕМНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

/

о 0"Т

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На правах рукописи

ИТКИНА Ирина Владимировна

УДК 616.72-002.77-07

ПОРАЖЕНИЕ МЫШЦ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ С СИСТЕМНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН (директор: академик РАМН, профессор В.А. Насонова)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Р.М. Балабанова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Я.А. Сигидин; кандидат медицинских наук Н.В. Чичасова

Ведущее учреждение: Российский государственный

медицинский университет МЗ РФ

Защита состоится "2?" ск.*г>Я5~рЯ 1995 года в__ часов на

заседании Диссертационного совета Д..001.18.01 при Институте ревматологии РАМН (Москва, Каширское ш.,34 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан сенгпяЪ^ 1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.А. Мотовилов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ревматоидный артрит (РА) - системное заболевание соединительном ткани, клинически проявляющееся, главным образом, хроническим прогрессирующим поражением су ста нон, при котором нередко наблюдается быстрое вовлечение и патологический процесс мышечной системы, что отражается на состоянии опорно-двнгателыю) о аппарата в целом. Частая потеря трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста, страдающих РА, объясняет социальную значимость этой патологии.

В то время как суставной синдром при РА достаточно хорошо изучен, сведения о поражении мышц ограничены и противоречивы, о чем свидетельствует большой разброс данных о частоте мышечного синдрома при РА - от 5% до 75% (Ахназарова В.Д., с соавт., 1975; Янбаева Х.И., Солиев Т.С., 1975; Magyar Е. с соавг., 1977) . Нет единого мнения о гене>е мышечной патологии при РА. Ряд авторов связывает ее с системностью процесса (Уметова М.Д., 1981; Балабанова P.M., 1990; David - Chousse J.. 1986; Hantzschel H., 1986). С точки зрения других, сопоставимая частота генерализованной амиотрофин у больных РА с признаками кожного васкулита и без них не позволяет рассматривать ее как проявление васкулита (Насонова В.А., 1990; Fillipowicz - Sosnowska А., 1974; Sadowska - Wroblewska M., 1988).

До настоящего времени неоднозначны сведения о мышечной патологии при системной и суставной формах РА, клинических проявлениях мышечного синдрома, а следовательно и его ранней диагностике.

Нет четких представлений о генезе поражения мышц при РА, что затрудняет своевременное включение в комплексную терапию больных РА препаратов, способных улучшить метаболизм в мышечной ткани.

Таким образом, большой теоретический интерес и практическая важность, связанные со снижением или потерей трудоспособности больными РА из-за поражения опорно-двигательного аппарата, определили выбор темы настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: уточнить патогенетические механизмы развития мышечной патологии при РА и определить роль антиоксидантной терапии в коррекции мышечного синдрома.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить клинические особенности мышечной патологии при РА в зависимости от наличия системных проявлений .

2. Выявить функциональные нарушения периферической мускулатуры у больных РА с системными проявлениями и с преимущественным поражением суставов.

3. Установить морфологические различия в патологии мышечной системы у больных РА обеих форм.

4. Оценить роль антиоксидантной терапии в предупреждении прогрессировать мышечной симптоматики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведенное комплексное исследование позволило выявить высокую частоту поражения периферической мускулатуры у больных РА, обусловленную прогрессирующей патологией суставов при суставной форме и васкулитом при РА с системными проявлениями.

Выделена подгруппа больных РА с ранним развитием генерализованной амиотрофии, обусловленной некрозом мышечных волокон с высоким уровнем креатинфосфокиназы (КФК) и васкулитом сосудов микроциркуляторного русла.

Показана способность витамина Е снижать выраженность мышечной патологии при РА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Использование анкеты и индекса мышечного синдрома (ИМС), предложенных Хабировым P.A. (1988), позволяет на ранних стадиях РА выявить клинические признаки мышечной патологии.

Методики электромиографического исследования, определения мышечного кровотока и исследования мышечных биоптатов позволяют обнаружить поражение мышц при РА даже при отсутствии клинических проявлений мышечной патологии.

Обоснована необходимость включения витамина Е в комплексную терапию больных РА для коррекции мышечного синдрома и предупреждения его прогрессирования.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.При РА системность заболевания обуславливает более тяжелую мышечную патологию.

2.В развитии и npoi рессировании мышечного синдрома при РА с системными проявлениями основная роль принадлежит иммуноком-плексному васкулиту.

3. Применение антиоксидаитов, в частности витамина Е, способствует уменьшению выраженности мышечного синдрома.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в городском ревматоартрологическом центре

(Омск, 1994) и na VIII Европейском ревматологическом симпозиуме "Васкулиты" (Турция, 1994).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 работы, одна из которых - в иностранном издании; принята в печать одна работа.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные результаты работы используются в клинике Института ревматологии РАМН, ревматоарт-рологическом центре г. Омска.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на Ш страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 130 отечественных и 124 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами, 4 рисунками и 4 фотографиями. Приведено 5 клинических примеров.

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН (директор -академик В.А. Насонова) и в отделении ревмагоартрологического центра г. Омска (главный врач - кандидат медицинских наук В.А. Гильман).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на материалах комплексного обследования 73 больных достоверным РА (по критериям Американской Ревматологической Ассоциации, 1987): 43 - с системными проявлениями (основная группа), 30 - с преимущественным поражением суставов (группа сравнения), находившихся на лечении в клинике Института ревматологии РАМН и в городском ревматоартрологическом центре г. Омска с 1991 по 1993 годы.

Критериями включения больных в исследование были: преимущественно женский пол; начало заболевания в возрасте до 45 лет; длительность заболевания к моменту обследования - не более 8 лет.

Средний возраст больных РА с системными проявлениями составил 38,7±1,5 года, продолжительность болезни - 4,5±0,4 года, длительность системных проявлений - 2,5±0,3 года. У больных РА с преимущественным поражением суставов возраст и продолжительность болезни соответственно были: 35,8±1,4 года; 4,3±0,5 года, что свидетельствует о сопоставимости групп по этим показателям. Группы были также идентичными по предшествующей терапии, активности заболевания, рентгенологической стадии, степени функциональной недостаточности суставов (ФН), числу воспаленных суставов (ЧВС), су-

ставному индексу (СИ), утренней скованности, окружности проксимальных межфаланговых суставов кистей, силе сжатия кистей.

В группе больных РА с системными проявлениями более чем у половины обнаружены ревматоидные узлы (62.8%), адгезивный плеврит (53,5%), несколько реже встречались: поражение миокарда по данным ЭКГ (46,5%), кубитальная лимфоаденопатия (41,9'%.), чувствительная полинейропатия (39,5%), повышение температуры тела свыше 37,5°С (37,2%), потеря массы тела не менее 1 кг/мес (34,9%), экссуда-тивный перикардит (32,6%), капилляриты (30,2%), дигитальный артериит (25,6%), синдром Рейно,. гепатомегалия и поражение глаз (по 16,3%), поражение почек (14%), генерализованная лимфоаденопатия (11,6%), сетчатое ливедо и спленомегалия (по 9,3%), двигательная полинейропатия (7%), язвенно-некротический васкулит и асептический некроз головки бедренной кости (по 4,7%). Среднее число системных признаков на одного больного составило 6,7±0,8.

Генерализованная амиотрофия достоверно чаще выявлялась у больных РА с системными проявлениями (58,1% против 13,3%, р<0,01). Различия в частоте межкостной амиотрофии были менее выражены: 97,7% у больных РА с системными проявлениями и 70% при суставной форме РА.

Потеря массы тела более 10 кг/год наблюдалась только у больных РА с системными проявлениями, что соответствует данным Уме-товой М.Д., 1981; David-Chousse J.,1986; Hantzschel Н. с соавт., 1986; Балабановой P.M., 1990.

У больных РА с системными проявлениями отмечалась более высокая лабораторная активность воспалительного процесса (достоверно высокие уровни С-реактивного белка, серомукоида, гамма-глобулина, ревматоидного фактора (РФ) по латекс-тесту; р<0,02 и альфа2-глобулина; р<0,05).

Больным проводилось полное клинико-лабораторное, рентгенологическое, функциональное и морфологическое обследование. Иммунологическое исследование включало определение антинуклеарно-го фактора (АНФ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), РФ в латекс-тесте и реакции Ваалер-Роузе, криопреципитинов и иммуноглобулинов (lg) классов G, А, М.

Определение общей сывороточной активности КФК проводилось унифицированным методом с использованием, креатина; лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) - унифицированным методом по реакции с 2,4-динитрофенилгидразином, а также гидроперекисей липидов (ГПЛ) и малонового диальдегида (МД) в плазме крови - спектро-фотометрическим методом.

Электрическая активность мышц исследовалась с помощью че-тырехканального миографа типа МС 440 фирмы Микромед (Венгрия) при поверхностном отведении.

Определение эффективного мышечного кровотока (ЭМК) в покое и постишемическую с нагрузкой реактивную гиперемию проводилось методом клиренса 133 Хе из внутримышечного депо (m. tibialis anterior).

Морфологические признаки поражения мышц устанавливались с помощью гистологических, гистохимических методов исследования биоптатов четырехглавой мышцы бедра. Отложения фиксированных Ig и Сз - компонента комплемента определялись прямым методом Кумбса с помощью моноспецифических антисывороток к IgG, IgM, IgA и Сз - компоненту комплемента фирмы Bechring (Германия).

Жалобы больных со стороны скелетных мышц выявлены при анкетировании с использованием карты субъективной оценки мышечного синдрома (Хабиров P.A., 1988).

Для оценки состояния скелетных мышц проводилось кинестези-ческое исследование с применением И MC, который оценивался в баллах по формуле:

ИМС = ВСБ + Т + ГТ + КУ + Б + ПБ + СИ, где

ВСБ - выраженность спонтанных болей, Т - тонус мышц, Г"Т - гипотрофия мышц, КУ - количество узелков миофиброза, Б - болезненность мышц, ПБ - продолжительность болезненности, СИ - степень иррадиации боли при пальпации.

Статистическая обработка материала проведена с использованием методов вариационного, дисперсионного и корреляционного анализа с применением теста Стьюдента, критериев X2, Фишера, коэффициента взаимной сопряженности Чупрова на ЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным анкетирования выявлены некоторые различия в исследуемых группах больных. Одновременное развитие миалгий и арт-ралгий характерно для больных РА с системными проявлениями (56,5% и 18,8%, р<0,05), у больных с суставной формой артралгии, как правило, предшествовали появлению миалгий (56,3% и 8,7%, р<0,01). Тяжесть мышечной патологии у больных с системной формой РА выражалась и в общей потере массы тела (51,9% и 14,3%, р<0,02), уменьшении объема движений в конечностях из-за миалгий (55,6% и 19%, р<0,05).

При кинестезическом исследовании у больных РА с системными проявлениями чаще выявлялись диффузная гипотония мышц (88,8% и 46%, р<0,01), локальные уплотнения в мышцах, не исчезающие после разминания или новокаиновой инфильтрации (67,3% и 36,7%, р<0,02), что свидетельствует о преобладании дистрофических изменений в мышцах. Диффузная гипотония скелетных мышц у больных РА отмечалась Кублицкой Н.В. (1969) - у 61% больных; Новиковой Е.Я. (1976)

- у 94%; Хабировым P.A. (1988) - у 72,6% больных. Однако эти авторы не разделяли больных РА по наличию у них системных проявлений. У больных РА с суставной формой уплотнения в мышцах чаще были преходящими (53,3% и 23,5%, р<0,02), обусловленными локальным гипертонусом мышц, расположенных вблизи пораженных суставов, что соответствует данным Хабирова P.A. (1988). Локальный гипертонус мышц вызывает миогенную ишемию вследствие расстройства микроциркуляции, из-за чего возникает тканевая гипоксия, способствующая развитию интерстициального отека определенных участков мышц с накоплением кининов, приводящих к воспалительному процессу, что указывает на вторичность изменений в мышцах (Fassbender H.G., Loewi G„ 1975; Хабиров P.A., 1988).

Количественная оценка кинестезических данных определялась по ИМС наиболее пораженной мышцы. Средние величины ИМС были выше у больных РА с системными проявлениями - 8,1 ±0,7, чем у больных с суставной формой - 5,0±0,7, р<0,01. При РА с системными проявлениями преобладали больные со средней степенью тяжести мышечного синдрома (ИМС = 9-15 баллов), а при суставной форме - с легкой степенью (ИМС = 1-8 баллов), из них у 16,7% больных не были выявлены субъективные и объективные признаки поражения скелетных мышц даже при большой длительности заболевания - от 1 года до 8 лет (в среднем - 3,5± 1,2 года) (рис. 1).

По данным Хабирова P.A., не разделявшего больных по формам РА, у большей части больных определялась средняя степень тяжести мышечного синдрома, причем у 17,9% пациентов ему не удалось выявить поражение скелетных мышц.

При анализе больных РА с системными проявлениями в зависимости от величины ИМС отмечено, что у больных с тяжелой степенью поражения мышц наблюдались наименьшая длительность системных проявлений и низкий уровень IgA (таблица 1).

% Больных РА

III

55,6

60

II 60

□ РАС системными проявлениями

40

50

30

20

10

0

J^JD

23,3

I

■ РА с преимущественным поражением суставов

0

1-8

9-15

ИМС, баллы

Рис. 1. Распределение больных РА в зависимости от степени тяжести мышечного синдрома.

Обобщение результатов клинического исследования позволило установить корреляционную зависимость между степенью тяжести мышечного поражения и длительностью РА, степенью ФН суставов у больных РА с системными проявлениями, что соответствует данным Хабирова P.A. (1988), а у больных с преимущественным поражением суставов - с активностью РА, СИ, степенью ФН суставов (таблица 2), что совпадает с данными Utsinger P.D. с соавт., 1985; David-Chousse J., 1986; Hantzschel Н. с соавт., 1986.

С целью уточнения роли воспалительного компонента в мышечной патологии при РА была исследована активность КФК. Повышенным уровень КФК, свидетельствующий о некрозе мышечных волокон и увеличении проницаемости мембран миофибрилл с выходом фермента из мышц, отмечен только у больных с системной формой РА (в 17,6% случаев) при максимальном И MC.

Таблица 1

Общая характеристика больных РА с системными проявлениями в зависимости от степени тяжести мышечного синдрома

Признаки М±т М1 М2 мз F Р

п=27 П=8 п=11 П=8

Возраст, годы 37,0±1,4 38,6 33,9 39,8 1,9 НД

Длительность болезни, годы 4,4±0,5 4,2 5,3 3,6 0,8 нд

Длительность системных

проявлений, годы 2,2±0,4 1,5 3,4 1,1 4,2 <0,05

ИМС, баллы 8,1±0,7 3,4 8,3 12,6 93,6 <0,01

ЧВС 8,8±1,1 9,8 10,0 6,1 1,2 НД

СИ,баллы 25,1±1,8 20,1 26,0 28,8 2,0 НД

1дА, мг/мл 3,4±0,3 4,0 3,9 2,1 8,4 <0,01

Примечание. В таблице приведены средние значения: М - для всех больных; М|, Мг.Мз- соответственно по группам больных с легкой, средней, тяжелой степенями тяжести мышечного синдрома.

Повышение активности КФК при выраженной мышечной патологии у больных РА отмечали и другие исследователи (Салихов И.Г. с соавт.,'1987).

О нарушении метаболизма в мышечной ткани свидетельствовало повышение уровней ГПЛ и МД, которые оказались достоверно выше у больных РА с системными проявлениями (соответственно для ГПЛ -3,1 ±0,2 и 2,2±0,2, р<0,01; для МД - 5,2±0,2 и 4,2±0,1, р<0,01).

Дальнейшие исследования были направлены на уточнение характера мышечного поражения с использованием инструментальных методов.

Электромиографическое исследование выявило достоверное снижение амплитуды максимального мышечного сокращения всех ис-

следованных мышц (двуглавых мышц плеч, мышц возвышения первых пальцев кистей, икроножных и прямых мышц бедер) по сравнению с нормой (р<0,05).

Таблица 2

Связь между величиной ИМС и длительностью РА, активностью РА, суставным синдромом у больных РА (по коэффициенту К взаимной сопряженности Чупрова)

К для больных РА

Признаки с сист. проявл. суст. форма

п=27 п=30

Длительность заболевания,годы 0,35 0,17

Активность заболевания,степень 0,27 0,4

СИ, баллы 0,28 0,42

ЧВС 0,24 0,25

Степень ФН 0,38 0,38

Статистически достоверного различия между средними амплитудами максимального мышечного сокращения у больных РА обеих форм не наблюдалось. Однако у больных с системными проявлениями чаще выявлялись низкоамплитудные полифазные потенциалы (у 47,8%, а в группе сравнения - 11,8%; р<0,05), колебания фасцикуляторного типа в период мышечного покоя (56,5% и 17,7%; р<0,05), а также сочетание уменьшения амплитуды максимального мышечного сокращения, наличия полифазных потенциалов и спонтанной активности мышц (39,1% и 5,9%; р<0,05), что свидетельствует об органическом характере поражения мышц.

Наибольшее количество электромиографических изменений отмечено у больных с II и III степенями тяжести мышечного синдрома (таблица 3), что согласуется с данными Чоботас М.А. (1970), Ивановой Э.Д. (1973), Хабирова P.A. (1988).

Таблица 3

Наличие электромнографическнх показателей у больных РА в зависимости от степени тяжести мышечного синдрома (абс.)

Электромиографические показатели Степень тяжести мышечного синдрома

с сист. проявл. п=23 I II III п=7 п=9 п=7 суст. форма п=17 0 I II III п=1 п=7 п=7 п=2

Снижение амплитуды максимального мышечного сокращения Полифазные потенциалы Спонтанная активность Нормальная электромиограмма 7 8 7 2 4 4 2 5 3 0 10 17 7 2 0 0 11 0 0 2 1 0 0 0 0

У больных с системной формой РА при максимальном ИМС наблюдалась самая низкая амплитуда максимального мышечного со-

кращения наиболее пораженной мышцы: у больных с легкой, средней и тяжелой степенями тяжести мышечного синдрома минимальная амплитуда максимального мышечного сокращения соответствовала: 53,6 мкВ, 60,0 мкВ, 44,3 мкВ; р<0,05.

У 58,8% больных с системными проявлениями и 36,4% больных с преимущественным поражением суставов выявлена связь электромиографических изменений с суставным синдромом: более низкая амплитуда электромиограммы и спонтанная активность в покое наблюдались в мышцах, расположенных вблизи пораженных суставов. Отмечена связь электромиографических показателей мышц возвышения первых пальцев кистей с поражением пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей. Связь электромиограммы двуглавых мышц плеч с поражением плечевых суставов не была отчетливой, а икроножных мышц с поражением коленных и голеностопных суставов - отсутствовала, что возможно обусловлено первичностью поражения мелких суставов кистей и, соответственно, мышц этой локализации.

Для обнаружения возможного участия сосудистого компонента в генезе мышечной патологии при РА проведено исследование тканевой гемоциркуляции, которое выявило значительные нарушения, особенно у больных с системными проявлениями: достоверное снижение ЭМК в покое у больных с системными проявлениями и недостаточное его увеличение в период постокклюзионной реактивной гиперемии у больных РА обеих форм, р<0,01 (рис. 2), что соответствует данным Мач Э.С. с соавт. (1981, 1982, 1989), Насоновой В.А. с соавт. (1983), Beste K.W. (1985).

Хе, мл.»100 г"' «мин"'

35" 30.

20, Ю.

pcO.Ol.

34.5

1,4аар<0,01 .

pCO.Ol

□

1 - РА с преимущественным поражением суставов

2 - РА с системными проявлениями

3 - Контроль ■■ - ЭМК в покое ™ - ЭМК в период

посткклюзионнон

реактивной

гиперемии

3,96ш р<0,01

р-=0.01 М 4.1 I

2

Рис.2 Показатели мышечной гемоциркуляции у больных РА

При тяжелой степени мышечных поражений у больных РА с системными проявлениями уровни ЭМК в покое и в период постокклю-зионной реактивной гиперемии были минимальными, р<0,05 (рис. 3). Наши данные согласуются с результатами исследований Мач Э.С. (1989), установившей, что нарушения мышечного кровотока усиливаются с развитием клинических признаков поражения мышц.

133 Хе, мл. >100 г"' мин"

3,5.

3,0.

2,0 . 1,0 I

2,1

1,8

3,1

2,6н р < 0,05

1

1,6

— р<0,05иш1,4 IT III

1,11,III - степени тяжести мышечного синдрома ЭМК в покое ЭМК в период постокклюзионной реактивной гиперемии

Рис. 3. Показатели мышечной гемоциркуляции у больных РА с системными проявлениями в зависимости от ИМС

Таким образом, при системной форме РА наблюдались значительные нарушения мышечной гемоциркуляции, выражавшиеся снижением емкости сосудов микроциркуляторного русла, причем наиболее выраженные - при тяжелой степени мышечного синдрома.

Данные морфологического исследования биоптатов мышц позволили уточнить характер мышечного поражения. Морфологические признаки поражения мышц при РА представлены в таблице 4.

При РА с системными проявлениями у 73% больных обнаружены сосудистые изменения с преобладанием поражения артериол в виде фибриноидного набухания и некроза сосудистой стенки, слабо выраженная атрофия мышечных волокон, отмечалось мелкогранулярное свечение вдоль сарколеммы IgG в 63% случаев, IgA в - 38%, Сз- компонента комплемента - в 25% случаев. У трети больных обнаружено свечение IgG и Сз - компонента комплемента вдоль базальных мембран сосудов микроциркуляторного русла.

Rapoport R.J. с соавт. (1980) также отметили корреляцию между фиксированными Ig, компонентами комплемента при иммунофлюо-ресцентном исследовании мышечных биоптатов и клиническими признаками ревматоидного васкулита.

Таблица 4

Морфологические признаки поражения мышц при РА

Признаки Больные РА X2 Р

с сист.проявл. п=22 сует, форма п=12

абс. % абс. %

Атрофия мышечных волокон 10 45,5 9 75,0 4,1 <0,05

Гипертрофия мышечных волокон 10 45,5 8 66,7 НД

Метахромазия волокна 4 18,2 3 25,0 нд

Исчезновение поперечной

нсчерченностн 4 18,2 8 66,7 6,0 <0,01

Пролиферация ядер сарколеммы 11 50,0 4 33,3 НД

Инфильтрация стромы клеточными 1

элементами 11 50,0 4 33,3 нд

Склероз стромы 7 31,8 5 41,7 нд

Оживление эндотелиальных клеток 16 72,7 4 33,3 НД

Периваскулярный инфильтрат 3 13,6 3 25,0 НД

Продуктивный васкулит 15 68,2 1 8,3 8,9 <0,01

Капилляриты 7 31,8 4 33,3 нд

Метахромазия сосудистой стенки 9 40,9 3 25,0 нд

Набухание артериол 14 60,9 2 16,7 4,6 <0,05

Набухание капилляров 19 86,4 12 100,0 НД

Тромбы 3 13,6 1 8,3 нд

У больных с суставной формой преобладала атрофия с истончением мышечных волокон и регенераторная гипертрофия, а изменения микроциркуляторного русла наблюдались преимущественно на уровне капилляров и венул с утолщением сосудистой стенки за счет плазменного пропитывания. При иммунофлюоресцентном исследовании не было выявлено специфического свечения ^ и компонентов комплемента.

У больных РА с системными проявлениями выявлена зависимость морфологических изменений сосудов от длительности системных проявлений РА. Так, продуктивный васкулит выявлен у 50% больных с длительностью системного процесса до 1 года, у 66,7% - от года до трех лет и в 80% - свыше трех лет; капилляриты соответственно в 16,7%, 33,3%, 40% случаев.

Кроме того, нами отмечена связь морфологических изменений мышц и сосудистого русла с тяжестью мышечного синдрома (таблица 5).

У больных РА с системными проявлениями с минимальной степенью тяжести мышечного синдрома выявлялась умеренно выраженная патология скелетных мышц и сосудов. При нарастании степени

тяжести мышечных поражений усиливались явления альтерации мышечных волокон. Наряду с разволокнением мышечных волокон встречались очаги исчезновения поперечной исчерченности. Мелкие сосуды имели утолщенные стенки за счет пропитывания плазменными белками крови и фибриноидного набухания. Особенностью являлось отсутствие воспалительно-клеточной инфильтрации как в периваскулярных пространствах, так и в перимизии. При выраженной мышечной патологии наблюдалось разволокнение мышечных волокон, местами с лизисом, лимфогистиоцитарная инфильтрация перимизия, выраженные продуктивные артериолиты, капилляриты с частичной окклюзией просвета сосудов.

Таблица 5

Морфологические признаки поражения мышц и сосудов у больных РА в зависимости от степени тяжести мышечного синдрома

Больные РА

Признаки с сист. проявл. суст. форма

Л=9 п=12

Степени тяжести мышечного синдрома

1 II III 0 I II III

Л=2 п=3 п=4 п=2 п=5 п=4 п=1

Атрофия мышечных волокон 2 2 3 0 3 4 1

Гипертрофия мышечных волокон 1 1 3 0 3 4 0

Метахромазия волокна 0 0 1 1 2 0 0

Исчезновение поперечной

исчерченности 0 2 2 1 4 3 0

Пролиферация ядер сарколеммы 1 1 2 1 2 1 0

Инфильтрация стромы

клеточными элементами 1 0 3 1 2 0 1

Склероз стромы 0 0 2 1 1 2 1

Оживление эндотелиальных клеток 1 2 4 1 1 1 1

Периваскулярный инфильтрат 0 0 3 0 1 2 0

Продуктивный васкулит 1 1 4 0 0 1 0

Капилляриты 1 2 3 2 1 0 1

Метахромазия сосудистой стенки 0 1 3 2 1 0 0

Набухание артериол 1 2 4 1 0 1 0

Набухание капилляров 1 3 4 2 5 4 1

Тромбы 0 0 0 1 0 0 0

Для больных РА с преимущественным поражением суставов характерна атрофия мышечных волокон, нарастающая с утяжелением мышечного синдрома.

Морфологические изменения мышечных волокон и сосудов отмечены даже у пациентов без клинических признаков мышечной патологии (таблица 5), что свидетельствует о раннем вовлечении мышц в

патологический процесс при РА. Сопоставление данных биопсийного материала и мышечной гемоциркуляции показало, что при наличии продуктивного васкулита и капилляритов у больных РА с системными проявлениями ЭМК в покое и в период постокклюзионной реактивной гиперемии был значительно снижен по сравнению с нормой и случаями, где отсутствовали морфологические изменения сосудов, р<0,05 (таблица 6), что соответствует результатам, полученным Мач Э.С. (1989), Fischer M. с соавг. (1989).

В группе больных с преимущественным поражением суставов, несмотря на наличие морфологических признаков поражения сосудов, не наблюдалось изменений ЭМК в покое по сравнению с нормой, но в период постокклюзионной реактивной гиперемии ЭМК снижался при набухании капилляров до 15,8±5,3 мл-100 г '-мин-1 (р<0,01), оживлении эндотелиальных клеток - 9,4±4,1 мл-100 r'-мин-1 (р<0,01), продуктивном васкулите - 17,3±6,4 мл-100 г'-мшг1 (р<0,01), капилляритах -4,9±1,4 мл-100 r'-мин-1 (р<0,01).

Таблица 6

Зависимость показателей мышечной гемоциркуляции от морфологических признаков поражения сосудов у больных РА с системными проявлениями (М±ш, в

мл-100 г'-мшг1 ;п=18).

ЭМК в период

Признаки ЭМК в Р постокклюзион- Р

покое ной реактивной

гиперемии

Набухание капилляров, п=15 1,7±0,3 <0,01 4,3±0,9 <0,01

Оживление эндотелиальных

клеток, п=14 1,9±0,3 <0,01 6,7±2,6 <0,01

Продуктивный васкулит, п=12 1,9±0,4 <0,01 6,6±2,9 <0,01

Капилляриты,п=7 2,5±0,5 <0,01 9,1 ±4,2 <0,01

Отсутствие морфологических

признаков изменений сосудов, п=3 2,5±1,0 нд 16,6±10,4 нд

Таким образом, изучение морфологических особенностей скелетных мышц при РА выявило изменения как в мышечных волокнах, так и в сосудах микроциркуляторного русла. Однако характер и выраженность поражений отличались в зависимости от проявлений РА: при системных проявлениях преобладали сосудистые изменения на уровне артериол в сочетании с альтерацией мышечных волокон; при суставной форме имела место атрофия мышечных волокон и слабо выраженные изменения венул и капилляров.

Результаты морфологического исследования не противоречат данным Салнхова И.Г. и Хабирова P.A. (1987), Herbison G.L. с соавт.

(1987), которые указывали, что поражение мышц - общая черта РА и оно может быть следствием как ограничения подвижности и изменений периаргикулярных тканей, так и истинного васкулита. Прогрессировать продуктивных васкулитов на уровне микроциркуляiop-ного русла с развитием внесуставных проявлений РА, отмеченное в работах Ахназаровой В.Д. с соавг. (1975), Уметопой М.Д. (1981), Beste K.W. (1985), Мач Э.С. (1989), наблюдалось и в проведенном исследовании. Наши результаты соответствуют данным Царфис П.Г. (1969), Копьевой Т.Н. (1980) о корреляции атрофического процесса в мышцах с особенностями клинического течения РА.

При комплексном обследовании была выявлена подгруппа больных РА с системными проявлениями с максимальным ИМС (29,6%), у которых мышцы поражались в значительной степени за короткое время с момента возникновения системных проявлений при умеренном суставном синдроме. У этих больных отмечены выраженные электромиографические изменения, значительное нарушение мышечной гемоциркуляции, повышение сывороточной активности КФК, дефицит IgA, морфологические особенности: наличие воспалительного инфильтрата в перпмизии и выраженного продуктивного васкулита.

Обследование больных показало, что при РА имеет место сочетание воспалительных и рефлекторных механизмов поражения скелетных мышц. У больных с системными проявлениями мышечная патология обусловлена, главным образом, иммунокомплексным поражением сосудов микроциркуляторного русла (у 68,2% - продуктивным васкулитом, 31,8% - васкулопатией); в меньшей степени - патологией суставов: дисфункциональной атрофией в результате артрита, тоническими изменениями в мышцах, вазомоторными дисфункциями и нарушением нейротрофического контроля вследствие патологической импульсации из пораженных суставов. Для больных с максимальным ИМС возможно первичное вовлечение мышц в патологический процесс. При суставной форме РА возникновение мышечной патологии обусловлено, главным образом, поражением суставов.

С целью улучшения метаболизма в мышечной ткани в комплексную терапию больных РА был включен витамин Е. Пациенты 1 группы (14 - с системными проявлениями и 10-е суставной формой) принимали витамин Е в дозе 400 мг/сутки курсами по три месяца с трехмесячным перерывом в течение года; II группы - витамин Е в сочетании с базисными препаратами, в том числе: 7 пациентов - метотрексат 7,5 мг/неделю, 6 - плаквенил 0,6 - 0,8 г/сутки, 1 - купренил 250 мг/сутки. В третьей группе, состоявшей из 15 больных РА с системными проявлениями и 10-е суставной формой, лечение проводилось только базисными препаратами: у 8 - метотрексат 7,5 мг/неделю, 6 - плаквенил 0,6 - 0,8 г/сутки, 1 - купренил 250 мг/сутки.

В результате приема витамина Е у больных РА с системными проявлениями достоверно уменьшились: выраженность утренней скованности, ЧВС, СИ, окружность проксимальных межфаланговых суставов кистей, число системных проявлений, а также СОЭ, ГПЛ, МД, РФ, возрос уровень гемоглобина (таблица 7).

При разделении больных РА с системными проявлениями на группы в зависимости от выраженности ИМС оказалось, что терапия витамином Е была наиболее эффективной в группе больных с тяжелым мышечным синдромом: ИМС достоверно уменьшался только у больных с тяжелой степенью мышечной патологии (13,0±0,6 и 9,0±1,3, р<0,05).

Сочетанная терапия базисными препаратами и витамином Е привела к достоверному снижению выраженности утренней скованности, СИ, ЧВС, числа системных проявлений, уровня ГПЛ, МД, при этом увеличилась мышечная сила в обеих кистях (таблица 7).

В результате лечения базисными средствами у больных РА с системными проявлениями уменьшились: длительность утренней скованности, число системных признаков, уровень ГПЛ и МД, ЦИК, РФ; увеличилась мышечная сила кистей.

Включение витамина Е в комплексную терапию больных РА с преимущественным поражением суставов привело к снижению выраженности утренней скованности в баллах (до лечения - 1,5±0,2, после лечения - 0,7±0,2, р<0,01), длительности утренней скованности в минутах (до лечения - 137,0±42,4, после лечения - 40,0±11,9, р<0,05), суставного индекса в .баллах (до лечения - 21,1 ±3,0, после лечения - 12,3±2,5, р<0,05), ЧВС (до лечения - 8,6±0,9, после лечения - 4,1 ±1,0, р<0,01), уровней ГПЛ в o.e. (до лечения - 2,0±0,1, после лечения - 1,5±0,1, р<0,01) и МД в нмоль/мл (до лечения - 3,9±0,2, после лечения - 3,6±0,2, р<0,05), повышению мышечной силы в мм. рт. ст. (левой кисти до лечения - 74,3±20,6, после лечения - 149,5±26,4, р<0,05, правой кисти до лечения -91,0± 17,3, после лечения - I71,2±23,1, р<0,02).

Таким образом, включение витамина Е в комплексную терапию больных РА обеих форм способствует снижению активности РА, а у больных с системными проявлениями с максимальным ИМС - и уменьшению степени мышечных поражений. Антиоксидантная терапия оказалась наиболее эффективной у больных РА с системными проявлениями с тяжелой мышечной патологией.

Таблица 7

Динамика клинических и лабораторных показателей у больных РА с системными проявлениями под влиянием различных схем лечения.

Терапия

Витамин Е Базисные Базисные

Показатели прелараты+ препараты

витамин Е

1 2 3 4

Длительность утренней 136,1 ±33,2 223,6±48,7 174,0135,8

скованности, мин 62,1 ±22,0 145,5150,9 83,2122,3

нд НД р<0,05

Выраженность утренней 1,9±0,2 2,110,2 1,910,2

скованности, баллы 0,9±0,1 1,310,3 1,410,2

р<0,01 р<0,05 нд

ЧВС.абс. 7,911,3 8,511,5 8,213,0

3,6±1,1 4,011,4 7,211,6

р<0,02 р<0,05 нд

СИ, баллы 25,1±2,2 23,411,9 25,513,2

14,811,7 12,011,8 18,013,4

р<0,01 р<0,01 нд

Окружность проксимальных 356,0±11,8 346,4113,0 349,1125,6

межфаланговых суставов 285,3±13,1 319,2120,3 334,0131,7

правой кисти,мм р<0,01 нд нд

Окружность проксимальных 352,5±10,4 340,5110,2 341,1123,5

межфаланговых суставов 283,3±13,6 323,2120,5 327,7137,0

левой кисти,мм р<0,01 нд нд

Мышечная сила правой 100,2±29,5 76,6116,4 83,8117,3

кисти, мм.рт.ст. 151,0±25,0 141,4124,1 169,4129,8

НД р<0,05 р<0,05

Мышечная сила левой 97,1±22,1 55,9111,5 69,4120,0

кисти, мм.рт.ст. 146,4±20,9 126,9119,1 135,6122,3

НД р<0,01 р<0,05

Число системных признаков 5,4±0,4 5,110,3 6,510,6

3,9±0,4 3,910,3 3,9104

р<0,05 р<0,02 р<0,01

Продолжение таблицы 7

1 2 3 4

СОЭ, мм/час 34,6±3,8 39,6±4,6 36,9±5,4

24,1±3,0 р<0,05 26,3±4,7 нд 31,7+5,0 нд

Гемоглобин, г/л 114,0±3,3 122,4±4,7 118,2±6,0

130,9±3,4 р<0,001 130,6±4,1 НД 112,3±5,4 НД

ГПЛ, o.e. 2,8±0,3 3,8±0,3 2,8±0,4

1,4±0,2 р<0,01 2,0±0,3 р<0,01 1,5±0,2 р<0,05

МД, н моль/мл 4,8±0,2 5,3±0,2 6,0±0,7

3,8±0,2 р<0,01 4,0±0,2 р<0,01 4,0±0,2 р<0,05

РФ,1од10 2,0±0,3 2,4±0,2 2,5±0,1

1,4±0,1 р<0,05 2,5±0,2 нд 2,1±0,1 р<0,05

ЦИК.ед.опт.пл. 222,8±25,5 211,4±39,5 245,9±47,6

201,9±27,7 нд 185,6+31,8 нд 85,0±5,0 р<0,01

Примечание. В числителе приведены значения М±т до лечения, в знаменателе - значения М±ш после лечения.

ВЫВОДЫ

1. РА с системными проявлениями характеризуется высокой частотой поражения периферической мускулатуры, что подтверждается наличием генерализованной амиотрофии у 58,1% больных.

2. В основе мышечной патологии у больных с системными проявлениями РА лежит поражение сосудов микроциркуляторного русла. По данным морфологического исследования биоптатов мышц у 68,2"/. больных имеет место продуктивный васкулит, у 31,8% - васкулопатия, обусловленные иммунокомплексным процессом, о чем свидетельствует отложение и Сл-фракции комплемента в сосудистой стенке.

3.Выявленное при электромиографическом исследовании большое количество низкоамплитудных полифазных потенциалов и колебаний фасцикуляторного типа в период мышечного покоя свидетельствует об органическом характере поражения мышц у больных РА с системными проявлениями.

4.Системный вариант РА характеризуется выраженными нарушениями мышечной гемоциркуляции с максимальным снижением мышечного кровотока у пациентов с III степенью тяжести мышечного синдрома.

5.У больных РА с системными проявлениями преобладают сосудистые изменения на уровне артериол в сочетании с альтерацией мышечных волокон, тогда как при суставной форме - атрофия мышечных волокон и слабо выраженные изменения венул и капилляров.

6.Среди больных системной формой РА выделена подфуппа с быстрым развитием генерализованной амиотрофии, характеризующаяся максимальным индексом мышечного синдрома (29,6%), высоким содержанием сывороточной КФК, дефицитом IgA, низкими показателями мышечного кровотока, минимальной амплитудой мышечных сокращений, некрозом мышечных волокон и явлениями продуктивного васкулита при умеренно выраженном суставном синдроме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для раннего выявления мышечной патологии у больных РА необходимо проводить комплексное обследование, включающее кине-стезическое (в том числе определение индекса мышечного синдрома), электромиофафическое и морфологическое исследования.

2.При наличии мышечной патологии у больных РА обеих форм необходимо включение в комплексную терапию антиоксидантных препаратов (витамина Е), которые способствуют снижению активности процесса, а у больных с системными проявлениями с максимальным индексом мышечного синдрома - и уменьшению степени мышечных поражений.

Рекомендуемая схема применения витамина Е: чередование приема витамина Е в дозе 400 мг/сутки в течение 3 месяцев с последующим трехмесячным перерывом в течение года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Состояние мышечной системы при ревматоидном артрите. Институт ревматологии РАМН, М., 1992, II с. Депонировано в ВНИИ-МИ 24.12.92 №Д- 22972.

2.Поражение мышц при суставной и системной формах ревматоидного артрита по данным электромиографического исследования. Клин, ревматология , 1994, №3, с. 27-28. Соавторы: Мач Э.С., Балабанова P.M., Апенышева Н.П.

3.Патология мышц при ревматоидном артрите: клинико-морфологическое исследование. Клин, медицина, 1995 (в печати). Соавторы :Раденска-Лоповок С.Г., Балабанова P.M., Мач Э.С., Ходус В.В.

4.Vascular pathology in muscles in rheumatoid arthritis. Clinical Rheumatology, 1994, v. I3,№ 2. p. 374. Co - authors: Radenska-Lopovok S.G., Balabanova R.M.

U../3. limjcuna