Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Поражение бронхо-легочной системы у пациентов с хроническим гломерулонефритом

БАЗДЫРЕВ ЕВГЕНИЙ ДМИТРИЕВИЧ

ПОРАЖЕНИЕ БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2009

003480945

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Осипова Ирина Владимировна

кандидат медицинских наук Мельчина Ирина Леонидовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войио-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «25» ноября 2009 г. в__часов на заседании

диссертационного совета Д 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 656099, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «__»_2009 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета а ^^

доктор медицинских наук, профессор ч? I Е.И. Буевич

Акпуальность проблемы

Гломерулонефрит является одним из наиболее тяжелых заболеваний почек, приводящих к развитию почечной недостаточности (Корякова H.H., 2005), и представляет собой основу современной нефрологии вследствие высокой медицинской и социальной значимости данной патологии (Тареева И.Е., 2000). Высокая актуальность проблемы гломерулонефрита и как следствие развития ХПН в целом обусловлена тем, что подавляющее большинство людей, страдающих ХПН, являются лицами молодого и среднего возраста и находятся в периоде жизни, характеризующемся наибольшей работоспособностью и творческой активностью (Алиев P.A., 2001; Отс М., Пехтер У., 2002). В связи с этим решение вопроса о выборе эффективных методов профилактики и лечения ХГН невозможно без выявления наиболее значимых факторов, определяющих продолжительность и качество жизни этих пациентов.

По данным С.И. Рябова (1980) в структуре жалоб больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН) седьмое место отводится одышке. Данный симптом у пациентов с ХГН может рассматриваться традиционно - с позиции вовлечения сердечно-сосудистой системы: проявлевшя артериальной гапертензии (АГ), гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) либо как следствие развития хронической почечной недостаточности (ХПН) (Волгина Г.В., 2000; Dyadyk A.I. et al., 2000; Zoccali С. et al., 2001; Захарова O.B. и др., 2006). Так, в последние годы проведен ряд исследований, доказывающих наличие респираторных нарушений при терминальном течении болезней почек (Кагасап О., 2004; Blanch L.et al., 2005; Захарова O.B и др., 2006; Pierson D.J., 2006) и влияние заместительной терапии на функцию легких у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) (Hanly Р., 2004; Pierson D. J., 2006). В настоящее время не существует убедительных данных о самостоятельном вовлечении респираторной системы в патологический процесс на рашшх стадиях ХГН, еще до формирования ХПН.

Кроме того, существуют заболевания, проявляющиеся почечно-легочным синдромом: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чарга-Стросса, синдром Гудпасчера и др. (Комаров В.Т. и др., 2001; Клеменов A.B. и др., 2003; Животягина H.A. и др., 2004; Захарова Е.В., 2005).

Патогенетические механизмы почечно-легочного синдрома при данных заболеваниях связаны, прежде всего, с васкулопатией. Существуют данные и о возможных нефрологических аспектах патологии легких; ряд исследований доказывает единые механизмы поражения почек и легких (Отс М., Пехтер У., 2002).

Единство функций, выполняемых в организме почками и легкими (Карпов P.C., 2004; Гриппи М.А., 2005; Шилова Е.М., 2007), их генетическое родство (Кирилов М.М. и др., 2000), а также данные клинических исследований о коморбидности патологии почек и легких явились предпосылкой к настоящему исследованию.

Цель исследования: оценить характер и механизмы поражения бронхо-легочной системы у пациентов с ХГН.

Задачи исследования

1. Оценить толерантность к физической нагрузке, частоту и степень выраженности диспноэ у пациентов с ХГН.

2. Оценить скоростные, объемные показатели функций респираторной системы, а также диффузионную способность легких у пациентов с ХГН.

3. Установить взаимосвязь показателей, характеризующих дисфункцию бронхо-легочной системы, с параметрами внутрисердечной гемодинамики и суточного мониторирования артериального давления (СМАД).

4. Проанализировать связь между показателями неспецифического воспаления, уровнем стабильных продуктов метаболизма оксида азота (NO) и содержанием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с нарушением функции бронхо-легочной системы у пациентов с ХГН.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка функций респираторной системы у больных различными клиническими формами ХГН с сохраненной и нарушенной азотовыделительной функцией почек. Впервые представлены данные, позволяющие рассматривать бронхо-легочную систему в качестве «органа-мишени» при ХГН, еще до формирования ХПН. Установлено, что дисфункция респираторной системы, проявляющаяся субклиническим нарушением вентиляционной функции легких по смешанному типу, а также снижением , диффузионной способности легких, имеет место при всех клинических формах данной патологии и прогрессирует по мере нарастания

тяжести и активности основного заболевания. Доказано, что степень поражения бронхо-легочной системы коррелирует с маркерами, характеризующими азотовыделительную функцию почек.

Впервые доказана ключевая роль нарушения метаболизма N0 и неспецифического воспаления (НВ) в качестве самостоятельных факторов, ответственных за формирование респираторной дисфункции в виде субклинических нарушений вентиляционной и диффузионной способности легких по мере прогрессирования ХГН. Выявленные в данном исследовании взаимосвязи показателей иммуновоспалительного статуса, метаболизма оксида азота, суточного профиля артериального давления (АД) и респираторной функции легких позволяют утверждать о возможных механизмах поражения бронхо-легочной системы у данной категории пациентов.

Практическая значимость

Использование показателей функции легких в клинической практике позволит повысить объективность оценки тяжести течения ХГН и обосновать разработку новых подходов к диагностике, прогнозированию, профилактике и лечению органных поражений при данном заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ХГН имеет место поражение бронхо-легочной системы по смешанному типу, проявляющееся снижением скоростных и объемных показателей респираторной системы (FVC, FEVb SVC, TLC, FRC, RV) и диффузионной способности легких.

2. Одним из механизмов поражение бронхо-легочной системы является неспецифическое воспаление и нарушение в системе метаболизма оксида азота.

Внедрение результатов в практику

Разработанные в результате исследования методы оценки' бронхо-легочной системы (спирометрия, бодиплетизмография, определение диффузионной способности легких) как маркеры тяжести заболевания у пациентов с хроническим гломерулонефритом используются в лекционном материале до- и постдипломного преподавания кафедр факультетской терапии, ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. Полученные данные внедрены в практику ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница».

Апробация материалов диссертации

Результаты исследования диссертационной работы были доложены и обсуждены ¡XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания II Конгресса Евроазиатского Респираторного Общества (Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006с.), конференциях студентов и молодых учёных «Проблемы медицины и . |5иологии» (Кемерово, 2007, 2009 гг.), научно-практической конференции и международной выставке-ярмарке «Мединтекс» (Кемерово, 27 февраля - 2 марта 2007г.), III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 12 марта 2007г.), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск'25-26 марта 2008г.), межрегиональной VI городской научно-ирактической' конференции «Актуальные вопросы здравоохранения»; (Кемерово, 29-30 апреля 2008г.) XVI Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009г.)

Публикации

По теме работы опубликовано 23 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, одни методические рекомендации.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 110 источников, из них 87 зарубежных. Работа иллюстрирована

!. г;

11 рисунками и содержит 38 таблиц.

оно

Личный вклад

Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, проведение исследования бронхо-легочной системы (спирометрия, бодиплетизмография, определение диффузионной способности легких), анализ и статистическая' 'обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В настоящей работе изложены результаты комплексного клинического обследования 105 человек, из которых 41 здоровых лиц и 64 пациента с диагнозом ХГН, подтвержденным данными биопсии. Средний возраст пациентов - 35,6±7,0 лет. Согласно классификации И. Е. Тареевой (2000), пациенты с ХГН были разделены по клиническим формам: по 18 человек (28,1%) составили пациенты с латентной и гипертонической формами, по 10 человек (15,6%) пациенты с нефротической и терминальной формами нефрита и у 8 пациентов (12,5%) выявлена смешанная форма ХГН. Согласно общепринятым критериям воспаления, признаки активности заболевания наблюдалось у 34 (53,1%) пациентов. Группа сравнения была представлена здоровыми лицами - 41 человек (21 - 51,2% - мужчины и 20 - 48,8% -женщины), средний возраст которых составил 36,0±7,0 лет. Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

До включения в исследование пациенты и здоровые лица подписывали информированное согласие установленной формы, одобренной локальным Этическим комитетом ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии.

Критериями включения в исследование являлись морфологическое подтверждение диагноза, возраст пациентов старше 18 лет, согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования стали: наличие острых или хронических бронхо-легочных заболеваний, ХГН с иммуносупрессивной терапией, патология костно-мышечного аппарата грудной клетки, наличие клинически значимых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, злокачественные новообразования, заболевания ЦНС, другие хронические заболевания в стадии обострения), курение как на момент включения в исследование, так и в прошлом, ожирение, отказ пациента от участия в исследовании.

При первичном обследовании осуществляли сбор анамнестических данных пациентов и определение их антропометрических параметров. У всех обследуемых выполнялись электрокардиографическое исследование (ЭКГ) на

аппарате "Siemens" в 12 отведениях, обзорная рентгенография органов грудной клетки, проводились общий анализ крови, определяли основные биохимические показатели. Для оценки степени одышки и толерантности к физической нагрузке использовались: шкала MRC, совмещенный тест с 6-минутной ходьбой и шкалой Борга (Чучалин А.Г., 2007).

СМАД проводилось автоматической амбулаторной системой суточного мониторирования BPLab МнСДП-2 ООО "Петр Телегин", г. Нижний Новгород.

Ультразвуковое исследование сердца выполняли на эхокардиографе «Aloka SSD-2000» в М-режиме импульсным датчиком 3,5 МГц (Япония) по стандартной методике с использованием рекомендаций Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной эхокардиографии Американского эхокардиографического общества (2001). Определение размеров полостей сердца проводили с учетом рекомендаций Американского общества эхокардиографии (2001) в четырехмерной позиции из апикального доступа. Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле Devereux и Reichek (Волгина Г.В. и др., 2000).

Исследование респираторной функции включало проведение спирометрии, бодиплетизмографии и оценки Dlco. Все исследования проводились на компьютеризированном диагностическом комплексе Vitalograph 6800 по стандартному протоколу в соответствии с критериями приемлемости и воспроизводимости Американского торакального общества. Показатели, измеряемые в абсолютных величинах прилагаемой компьютерной программой «Breeze Suite 6.2», автоматически были пересчитаны в проценты от должных значений по формулам, разработанным Европейским сообществом угля и стали (ECCS) с учетом пола, возраста, роста, массы тела и расы испытуемого (Котус Дж., Чинн Ф., 1999).

Спирометрия включала оценку FVC - форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), FEV| - объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, FEVi/FVC - модифицированного индекса Тиффно.

Методом бодиплетизмографии оценивались показатели: жизненная емкость легких - SVC, общая емкость легких - TLC, функциональная остаточная емкость - FRC и остаточный объем легких - RV,

Dlco для монооксида углерода оценивалась методом однократной задержки дыхания При проведении данного исследования определялись: удельная (DL/VA) и диффузионная способность легких, корригированная по уровню гемоглобина (Dlco cor), а также альвеолярный объем - VA.

Лабораторными методами оценивали продукцию N0 в организме по суммарному содержанию его стабильных метаболитов в сыворотке крови, конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) и моче (Moshage Н.,1995) методом иммунофсрментного анализа (ИФА) в реакции Грисса. Определение АПФ в плазме крови проводилось спектрофотометрическим экспресс-методом. Концентрации провоспалительных цитокинов (IL), фактора некроза опухоли-альфа (TNF-a) и С-реактивного белка (СРВ) в сыворотке крови исследуемых оценивались количественно методом твердофазного ИФА тест-наборами (Bio Sourse International Inc. USA и UBI MAGIWEL™ CRP Quantitative) с использованием соответствующих моноклональных антител.

Для анализа полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: в связи с тем, что все данные имели распределение, отличное от нормального, использовались непараметрические методы (Гланц С., 1999; Ефимова М.Р. и др., 2005; Ребров О.Ю., 2005). Вычисление средних значений представлены в виде медианы и квартального отклонения (Me±Q). Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова - Смирнова. При анализе различий количественных признаков были использованы критерии Крускала - Уоллиса и U-тест Манна-Уитни. Для анализа связи между двумя признаками, выявления различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков применялся метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки сопряженности процессов использовали корреляционный анализ с определением коэффициентов достоверности корреляции и пошаговый регрессионный анализ. Различия считали достоверными при р<0,05 (Платонов А.Е., 2000; Ребров О.Ю. 2005; Ефимова М.Р. и др., 2005). Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ Statistica 6.0, фирмы InstallShield Software Corporation (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди пациентов с ХГН диспноэ верифицировалась в 100% случаев и не превышало третьей градации (рис. 1).

70% 60%

10% 0%

8

127,8 10 0

-

90,2 527,8' М) I

(( ~

ВЁК

50,0]

*20 0

40,0

Злоровы« лица Латентная форма Гипертоническая Нефротнчсекяя Смешанная Териминальная форма форма форма форма

□ Отсутствие одышки □ Градация "0" □ Градация "1" Н Градация "2" В Градация "3" Рисунок 1 - Градация одышки по шкале МЯС среди здоровых лиц и пациентов с ХГН

100% 80% -60% 40% -20% 0%

2,4 3,0 7,3

97,6 97,0 92,7

В12>5Р

£23,5'

39,0

Здоровые лица Пациенты с Здоровые лица Пациенты с до нагрузки ХГН до после нагрузки ХГН после нагрузки нагрузки

О Градация "0" 0 Градация "0,5" Ш Градация "1" ЕЗГрадация "2" М Градация "3"

Рисунок 2 - Градация одышки по шкале Борга у больных с ХГН и здоровых лиц

Согласно результатам совмещенного теста 6-минутной ходьбы со шкалой Борга до выполнения физической нагрузки различий в группе здоровых лиц и пациентов с ХГН выявлено не было. Однако после проведения теста 7%

и

здоровых лиц и более 60% пациентов с ХГН отмечали усиление одышки (рис. 2). Уровень толерантности к физической нагрузке (ТФН) у здоровых лиц составил 770,2±12,3 м, а у пациентов с ХГН - в два раза меньше: 380,0±14,0 м (р=0,000). Наиболее высокие показатели ТФН регистрировались в группе здоровых лиц и пациентов с латентным течением заболевания (765,1±10,7м), а меньшие значения выявлены у пациентов с нефротической и терминальной формами заболевания (228,4±19,4м и 233,4±13,5м соответственно). Наибольшее количество корреляционных связен степени одышки и лабораторно - инструментальных показателей было получено по результатам шкалы Борга после физической нагрузки (табл. 1): факторами, определяющими снижение ТФН и повышающими вероятность возникновения одышки у пациентов с ХГН, являются снижение азотовыделительной функции почек и прогрессирование анемии.

Таблица 1 - Корреляционная связь параметров шкалы Борга с клинико-лабораторными показателями у пациентов с ХГН

До После

Показатели физической нагрузки физической нагрузки

г Р г Р

Креатишш плазмы, ммоль/л - - 0,56 0,007

Гемоглобин крови, г/л - - -0,61 0,018

СКФ, мл/мин - - -0,49 0,021

Примечание: приведены только достоверные показатели

Таким образом, у пациентов с ХГН степень выраженности диспноэ увеличивается по мере снижения азотовыделительной функции почек и уровня гемоглобина.

Показатели, характеризующие функцию бронхо-легочной системы, оказались в пределах физиологической нормы, однако они были достоверно ниже соответствующих значений здоровых лиц (рис. 3). При сопоставлении данных параметров в зависимости от фазы заболевания установлено, что у пациентов с признаками активности ХГН регистрировались: снижение - FVC, FEVb SVC, FRC и Dlco; повышение - TLC и RV, по сравнению с показателями пациентов с неактивной фазой заболевания.

О Здоровые лица И ХГН

Рисунок 3 - Показатели респираторной функции здоровых лиц и пациентов с ХГН

Согласно корреляционным связям клинико-лабораторных данных с параметрами функции легких (табл. 2) установлено, что снижение функции почек, маркерами которого является увеличение уровня креатинина плазмы и снижение СКФ, ассоциируется со снижением всех параметров функции дыхания, за исключением уровня ИД/ и Уа.

Таблица 2 - Корреляционные связи клинико-лабораторных

показателей с параметрами функции легких

Показатели Креатинин плазмы, ммоль/л СКФ, мл/мин Суточная протеинурия, г/л

FVC, % г=-0,95 р= 0,019 г=0,57 р= 0,019

FEV ь % г=-0,99 р= 0,000 г-0,58 р- 0,017

Мод. и деке Тиффно, % г=-0,99 р= 0,000 г=0,99 р= 0,000 -

SVC, % i=-0,99 р= 0,000 г=0,54 р= 0,030 -

FRC. % г=-0,54 р= 0,027 г=0,52 р= 0,036 -

RV, % - - -

TLC, % г=-0,43 р= 0,031 г=0,55 р= 0,026 -

Dlco, % г=-0,52 р= 0,007 r=0,56 р 0,021 г=-0,57 р= 0,003

Va, % - - -

Dl/Va, % г=-0,43 р= 0,031 - -

Примечание: приведены только достоверные показатели

Таким образом, у пациентов с ХГН выявлено поражение бронхо-легочной системы, проявляющееся наличием нарушений легочной вентиляции по смешанному типу, а так же снижением 131со. По мере прогрессирования

заболевания и активности воспаления, данный вид вентиляционных нарушений усугубляется.

Доказано, что нарастание одышки и снижение ТФН связаны с увеличением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (MRC: г=0,44; р=0,024; параметрами шкалы Борга после физической нагрузки: г=0,40; р-0,037), с повышением давления в малом круге кровообращения [давление в легочной артерии (ДЛА) - параметры шкалы Борга после физической нагрузки: г=0,56; р=0,022] а также размеров правого желудочка - параметры шкалы Борга после физической нагрузки: г=0,49; р=0,045].

Установлено, что увеличение массы миокарда левого желудочка, повышение давления в легочной артерии и выявление патологических суточных профилей диастолического АД ассоциируются со снижением скоростных, объемных показателей и Dlco (табл. 3). Так, пациенты, имеющие СИ по диастолическому АД night-peaker и non-dipper, демонстрировали наименьшие объемные (FVC, SVC, TLC, Va), скоростные (FEV,) параметры, а также показатель, отражающий Dlco, по сравнению с пациентами, имеющими СИ dipper и over-dipper.

Таблица 3 - Корреляционная связь показателей внутрисердечной гемодинамики, СМАД и функции легких у пациентов с ХГН

Показатели г Р

HMMJDK&RV -0,46 0,045

HMMJDK&DIco -0,47 0,024

¿yiA&FVC -0,54 0,041

ДJÍA&FEV| -0,51 0,024

ДЛА &Мод. индекс -0.98 0,000

Тиффно

ДАДдень&ТЬС -0,44 0,033

ДАДдень&ЯУ -0,50 0,012

ДАДночь&ТЬС -0,43 0,039

ДАДсутки& RV -0,47 0,020

Таким образом, факторами, определяющими дисфункцию бронхо-легочной системы у пациентов с ХГН, являются величина и суточный профиль АД, ИММЛЖ и ДЛА.

Нарушения метаболизма оксида азота коррелируют со степенью одышки и снижением ТФН [N0 в плазме крови (МЯС: г=0,44; р=0,016; шкала Борга после физической нагрузки: г=0,68; р=0,000), КВВ (МКС: г=0,45; р=0,012; шкала Борга после физической нагрузки: г=0,60; р=0,000) и моче (шкала Борга после физической нагрузки: г=0,49; р=0,022)]. Установлено, что содержание стабильных метаболитов N0 во всех биологических средах выше у пациентов с ХГН, чем у здоровых лиц. Пациенты с признаками активности заболевания имели достоверно большие значения стабильных метаболитов N0 в плазме крови и моче. Уровень стабильных метаболитов N0 имел тесную связь с рядом статических и динамических параметров функции дыхания (табл. 4)

Таблица 4 - Степень корреляции уровня стабильных продуктов метаболизма N0 в плазме, КВВ и моче с показателями дыхания

Показатели NO плазмы NO КВВ NO мочи

(мкмоль/л) (мкмоль/л) (мкмоль/л)

г P г - -В_____ г Р

FVC, % -0,61 0,012 -0,62 0,010 0,94 0,000

FEV ,, % -0,65 0,005 -0,61 0,011 0,99 0,000

SVC, % - - - - 0,99 0,000

TLC, % -0,60 0,042 -0,44 0,044 0,56 0,023

FRC, % -0,62 0,010 - - - -

RV, % -0,46 0,025 - - 0,54 0,007

Va, % - - -0,52 0,047 - -

Примечание: приведены только достоверные показатели.

Анализ механизмов поражения бронхо-легочной системы у пациентов с ХГН продемонстрировал, что уровень провоспалительных цитокинов плазмы, маркеры НВ (СРБ и ЦИК), а также содержание АПФ имели достоверно более высокие значения у пациентов с ХГН (табл. 5). У пациентов с клиническими проявлениями активности ХГН все анализируемые показатели, за исключением 1Ь-1р, были достоверно выше, по сравнению с пациентами без признаков активности.

Таблица 5 - Провоспалительные маркеры и уровень АПФ у

здоровых лиц и пациентов с ХГН (Me±Q)

Показатели Здоровые лица (п=41), Пациенты с ХГН (п=64) 2 Р 1-2

IL-1 ß, пг/мл 70,0 ±11,0 103,9±16,5 0,000

II.-2, пг/мл 20,4 ±1,5 41,8±7,8 0,000

IL-6, пг/мл 1,1 ±0,7 5,3±0,4 0.000

IL-8, пг/мл 32,6 ±6,7 69,6±18,8 0,000

TNF- а, пг/мл 65,2 ±12,6 72,8±13,9 0,036

СРБ, мг/л 0,3 ±0,1 6,9±0,9 0,000

ЦИКу.ед 0,017±0,008 0,031±0,002 0,000

АПФ, 18,1±5,8 31,4±2,5 0,000

мкмоль/мин.л

Было установлено (табл. 6), что снижение ряда статических объемов, скоростных параметров и диффузионной способности легких ассоциировалось с повышением уровня маркеров НВ и концентрации АПФ.

Таким образом, в настоящем исследовашш доказана тесная связь между показателями воспаления, концентраци АПФ в плазме крови и активностью воспаления, с одной стороны и нарушением функции респираторной системы у пациентов с ХГН, с другой.

Таблица 6 - Корреляционная взаимосвязь показателей НВ и уровня

АПФ с параметрами функции бронхо-легочной системы у пациентов с ХГН

Показатели ЦИК, у.ед IL-lß, пг/мл IL-2, пг/мл IL-6, пг/мл IL-8, пг/мл TNF-a, пг/мл АПФ, мкмоль/ мин л

FVC,% -0,95; р=0,000 - - - - - -

FEV,, % -0,91; р=0,002 - - - - - -

Индекс Тиффно, % -0,90; р=0,012 - - - - - -

SVC, % -0,95; р=0,000 -0,70; р=0,035 - - - - -

TLC, % - -0,56; р=0,000 - -0,53; р=0,030 -0,56; р=0,004 -0,56; р=0,000 -0,56; р=0,012

Dlco cor, % - - -0,69; р-0,025 -0,57; р=0,000 -0,60; р=0,018 -0,60; р=0,010 -0,60; р=0,005

Примечание: приведены только достоверные показатели.

Таким образом, в настоящем исследовании доказана тесная связь между показателями воспаления, концентрацией АПФ в плазме крови и активностью воспаления, с одной стороны, и нарушением функции респираторной системы, с другой, у пациентов с ХГН.

Учитывая тот факт, что в рамках настоящей работы выявлено большое количество факторов, способных оказать влияние на респираторную функцию легких, далее был проведен множественный регрессионный анализ с пошаговым отбросом переменных для оценки степени влияния различных лабораторно-инструментальных параметров на основные показатели функции легких. Данный анализ был проведен в двух группах. Первую группу составили все пациенты с ХГН, во вторую группу вошли пациенты исключительно с мезангиопролиферативным вариантом ХГН как самой распространенной морфологической формой (Тареева И.Е., 2000). При мпогофакторном анализе в модель были включены все показатели, анализируемые в рамках данной работы. Наибольшее количество взаимосвязей было получено у пациентов с мезангиопролиферативным вариантом ХГН.

Ориентировочное уравнение линейной регрессии зависимости различных параметров функции дыхания от лабораторно-инструментальных параметров для пациентов с мезангиопролиферативным вариантом ХГН:

FVC- - 0,903 Hb - 0,891 NO КВВ +0,883 NO мочи + 0,87 NO плазмы -0,816 креатинин + 0,809 СКФ + 0,795 САДс - 0,769 ДЛА - 0,744 ИММЛЖ -0,56 суточная протеинурия - 0,491 СРБ - 0,311 ОПС. R2=0,98; р<0,000.

FEV,:= + 0,832 СКФ - 0,801 креатинин - 0,790 NO КВВ - 0,786 суточная протеинурия - 0,619 ИММЛЖ - 0,508 СРБ - 0,501 NO сыворотки. R2=0,96; р<0,002.

SVC: =-0,95 креатинин - 0,911 NO КВВ +0,677 СКФ - 0,581 ДЛА +0,483 NO мочи. R2=0,99; р<0,000.

FRC: = - 0,673 ЦИК +0,647 СКФ - 0,647 ДАДс - 0,567ДЛА - 0,545 ОПС + 0,411 ФВ. R2=0,99; р<0,000.

RV: = +0,871 КДО - 0,753 суточная протеинурия + 0,652 ДЛА + 0,573 ФВ -0,572 ЦИК. R2=0,90; р<0,000.

TLC: = - 0,753 суточная протеинурия -0,667 ОПС - 0,611 NO КВВ -0,609 САДс -0,592 креатинин. R2=0,64; р<0,001.

Dlco:= +0,871 КДО- 0,812 креатинин + 0,688 СКФ - 0,687 САДс +0,637 ФВ + 0,587 TNF- а+0,564 Hb - 0,529 суточная протеинурия - 0,503 СРБ +0,42 ЦЖ - 0,328 IL-lß+0,305 АПФ. R2=0,64; р<0,000

Va:- + 0,92 ДЛА - 0,716 САДс - 0,63 суточная протеинурия -0,587 TNF-a -0,54 ОПС- 0,527 ДАДс - 0,412 АПФ. R2=0,97; р<0,000

Результаты настоящего исследования позволяют заключить, что при ХГН бронхо-легочная система является «органом-мишенью». Помимо известных ранее факторов - таких, как кардио-васкулярная дисфункция, анемия, уремия, важными механизмами развития бронхо-легочной дисфункции являются неспецифическое воспаление и нарушение метаболизма оксида азота.

Выводы

1. У пациентов с ХГН степень выраженности диспноэ увеличивается по мере снижения азотовыделительной функции почек, уровня гемоглобина, сократительной способности миокарда и повышения давления в малом круге кровообращения.

2. У пациентов с ХГН регистрируется поражение бронхо-легочной системы, проявляющееся нарушением легочной вентиляции по смешанному типу, а также уменьшением как удельной, так и корригированной по уровню гемоглобина диффузионной способности легких.

3. Снижение скоростных, объемных показателей функции бронхо-легочной системы и диффузионной способности легких прогрессирует по мере снижения азотовыделительной функции почек, увеличения индекса массы миокарда левого желудочка и давления в легочной артерии. Наименьшие скоростные, объемные параметры характеризующие функцию респираторной системы и диффузионную способность легких, выявляются у пациентов с

суточным индексом night-peaker и non-dipper по диастолическому артериальному давлению.

4. У пациентов с ХГН степень выраженности бронхо-легочной дисфункции и снижение диффузионной способности легких коррелируют с повышением уровня АПФ и маркеров воспаления (ЦИК, IL-ф, IL-6, IL-8, TNF-а) в плазме крови, а также с увеличением концентрации метаболитов оксида азота в биологических средах.

Практические рекомендации

1. У пациентов с ХГН для оценки выраженности диспноэ целесообразно использовать шкалу Борга после физической нагрузки. Степень диспноэ выше трех баллов по данной шкале является одним из критериев тяжести ХГН.

2. Показатели спирометрии (FVC, FEV|, модифицированный индекс Тиффно), бодиплетизмографиии (SVC, TLC, FRC, RV, VA) и диффузионной способности легких (Dlco) у пациентов с ХГН могут быть использованы для оценки тяжести заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функция легких у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью / О. JI. Барбараш, Н. В. Рутковская, Е. Д. Баздырев и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2009. - Вып. 2. - С. 19-26.

2. Баздырев, Е. Д. Функция эндотелия у пациентов с поражением почек / Е. Д. Баздырев, В. Ю. Павлова, О. Л. Барбараш // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2009. - Вып. № 9: Современные подходы к профилактике, диагностике, лечению церебро-васкулярных болезней. Актуальные вопросы здравоохранения. - С. 54-55.

3. Баздырев, Е. Д. Определение толерантности к физической нагрузке пациентов с хроническим гломерулонефритом / Е. Д. Баздырев, В. Ю. Павлова // Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф.

молодых ученых и студентов, (г. Кемерово, 16-17 апр. 2009 г.). - Кемерово, 2009. - С. 17-18. - (Медицина в Кузбассе: спецвып. № 3, 2009)

4. Баздырев, Е. Д. Исследование функции внешнего дыхания у пациентов с хроническим гломерулонефритом / Е. Д. Баздырев, В. Ю. Павлова // Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов, (г. Кемерово, 16-17 апр. 2009 г.). - Кемерово, 2009. - С. 18. - (Медицина в Кузбассе: спецвып. № 3, 2009)

5. Баздырев, Е. Д. Клиническое значение оценки уровня стабильных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим гломерулонефротом / Баздырев Е. Д., Павлова В. Ю., Барбараш О. Л. // Человек и лекарство : сб. материалов XVI Рос. нац. конгр. - М., 2009. - С. 524.

6. Баздырев, Е. Д. Диффузионная способность легких у пациентов с хроническим гломерулонефритом / Баздырев Е. Д., Павлова В. Ю., Барбараш О. Л. // Человек и лекарство : сб. материалов XVI Рос. нац. конгр. - М., 2009. - С. 524.

7. Баздырев, Е. Д. Клиническое значение оксида азота у пациентов с симптоматической артериальной гипертонией на фоне хронического гломерулонефрита и пациентов с гипертонической болезнью / Е. Д. Баздырев, В. Ю. Павлова // Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов, (Кемерово, 17-18 апр. 2008г.). -Кемерово, 2008. - С. 15-16. - (Медицина в Кузбассе: спецвып. № 2, 2008)

8. Павлова, В. Ю. Оксид азота у пациентов с поражением почек / В. Ю. Павлова, Е. Д. Баздырев, О. Л. Барбараш // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2009. - Вып. № 9: Современные подходы к профилактике, диагностике, лечению церебро-васкулярных болезней. Актуальные вопросы здравоохранения. - С. 116-117.

9. Павлова, В. Ю. Взаимосвязь основных клинических проявлений хронической почечной недостаточности и уровня оксида азота в плазме крови / В. Ю. Павлова, Е. Д. Баздырев, О. Л. Барбараш // Человек и лекарство : сб. материалов XVI Рос. нац. конгр. - М., 2009. - С. 209.

10. Павлова, В. Ю. Показатели метаболизма уровня оксида азота у пациентов с хроническим гломерулонефритом / В. Ю. Павлова, Е. Д. Баздырев,

O. JI. Барбараш // Человек и лекарство : сб. материалов XVI Рос. нац. конгр. -М., 2009. - С. 209.

11. Рутковская, Н. В. Диффузионная способность лёгких у пациентов с гипертонической болезнью / Н. В. Рутковская, Е. Д. Баздырев // Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов, (г. Кемерово, 17-18 апр. 2008 г.). - Кемерово, 2008. -С. 153-154. - (Медицина в Кузбассе: спецвып. Кч 2, 2008)

12. Клиническое значение оксида азота у пациентов с хроническим гломерулонефритом с нарушенной азотвыделительной функцией почек и артериальной гипертонией и пациентов с гипертонической болезнью / В. Ю. Павлова, Е. Д. Баздырев, Л. Д. Чеснокова, О. Л. Барбараш // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: сб. тез. Рос. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2008. -С. 156-157.

13. Состояние респираторной системы при гипертонической болезни / О. Л. Барбараш, Н. В. Рутковская, Е. Д. Баздырев и др. // Сиб. мед. журн. -2008. - Т. 23, вып. 2-3.-С. 144-145.

14. Оценка функций бронхо легочной системы у пациентов с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста : метод, рекомендации для врачей общей практики, терапевтов, кардиологов / С. А. Смакотина, Е. Д. Баздырев, Н. В. Рутковская, О. Л. Барбараш. - Кемерово, 2008. - 57 с.

15. Клиническое значение показателя оксида азота у пациентов с хроническим гломерулонефритом / О. Л. Барбараш, В. Ю. Павлова, Е. Д. Баздырев и др. // Клинич. медицина. - 2007. - Т. 85, № 5. - С. 57-61.

16. Баздырев, Е. Д. Взаимосвязь показателей функции почек и респираторных нарушений у пациентов с хроническим гломерулонефритом / Баздырев Е. Д., Чеснокова Ю. Л., Павлова В. Ю. // Проблемы медицины и биологии: материалы регион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием (г. Кемерово, 19-20 апр. 2007 г.). - Кемерово, 2007. - С. 15. -(Медицина в Кузбассе: спецвып. № 2, 2007).

17. Баздырев, Е. Д. Взаимосвязь провоспалительных факторов и респираторной функции у пациентов с хроническим гломерулонефритом /

Баздырев Е. Д., Чеснокова Ю. Л., Павлова В. Ю. // Проблемы медицины и биологии: материалы регион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием (г. Кемерово, 19-20 апр. 2007 г.). - Кемерово, 2007. - С. 1516. - (Медицина в Кузбассе: спецвып. № 2, 2007).

18. Чеснокова, Ю. Л. Особенности и характер поражения респираторной системы у пациентов с сахарным диабетом / Ю. Л. Чеснокова, Е. Д. Баздырев, О. Л. Барбараш // Сборник материалов научно-практических конференций: Международная выставка-ярмарка «Мединтекс» (г. Кемерово, 27 февр.-2 марта 2007 г.). - Кемерово, 2007. - С. 188-190.

19. Павлова, В. Ю. Клиническое значение уровня оксида азота у пациентов с хронической почечной недостаточностью на консервативной терапии / Павлова В. Ю., Чеснокова Ю. Л., Баздырев Е. Д. // Проблемы медицины и биологии: материалы регион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием (г. Кемерово, 19-20 апр. 2007 г.). - Кемерово, 2007. - С. 134-135. - (Медицина в Кузбассе: спецвып. № 2, 2007).

20. Гипотензивная эффективность и влияния на респираторную функцию рамиприла (хартила) у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом / Чеснокова Ю. Л., Баздырев Е. Д., Рутковская Н. В., Барбараш О. Л. // Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии: III Всерос. науч.-практ. конф. - Казань, 2007. - С. 11.

21. Особенности функции внешнего дыхания у пациентов с сахарным диабетом (СД) / Чеснокова Ю. Л., Шафранская К. С., Марьина А. Н., Баздырев Е. Д. // Проблемы медицины и биологии: материалы регион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием (г. Кемерово, 25-26 апр. 2006 г.). - Кемерово, 2006. - С. 164. - (Медицина в Кузбассе: спецвып. № 3, 2006).

22. Диффузионная способность легких у пациентов с сахарным диабетом / Шафранская К. С., Марьина А. Н., Баздырев Е. Д. и др. // Проблемы медицины и биологии: материалы регион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием (г. Кемерово, 25-26 апр. 2006 г.). - Кемерово, 2006. -С. 165. - (Медицина в Кузбассе: спецвып. № 3, 2006).

23. Чеснокова, Ю. Л. Диффузионная способность легких у пациентов с сахарным диабетом / Чеснокова Ю. Л., Баздырев Е. Д., Барбараш О. Л. // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. П Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества : сб. тр. - СПб., 2006. - С. 148.

Список сокращений

АГ артериальная гипертензия

ЛД артериальное давление

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

глж гипертрофия левого желудочка

ДЛА давление в легочной артерии

ДАД диастолическое артериальное давление

иммлж индекс массы миокарда левого желудочка

КВВ конденсат выдыхаемого воздуха

нв неспецифическое воспаление

СИ суточный индекс

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СРБ С-реактивный белок

ТФН толерантность к физической нагрузке

ХБП хроническая болезнь почек

ХГН хронический гломерулонефрит

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ЭКГ электрокардиография

ЭХО-КГ эхокарди о граф ия

DL/VA удельная диффузионная способность легких

Dlco диффузионная способность легких

Dlco cor диффузионная способность легких, корригированная по уровню

гемоглобина

IL интерлейкин

FEV, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

FEVj/FVC модифицированный индекс Тиффно

FRC функциональная остаточная емкость

FVC форсированная жизненная емкость легких

MRC пятибалльная шкала Medikal Research Council Dyspnea

NO оксид азота

RV остаточный объем легких

SVC жизненная емкость легких

TLC общая емкость легких

TNF фактор некроза опухоли

VA альвеолярный объем

Подписано в печать 13.10.2009. Тираж 100 экз. Формат 21 хЗО'/z. Условных печатных листов 1,3. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/

Требования к авторам: http: //www. kemsma . ru/rio/f orauth. shtml

Гломерулонефрит является одним из наиболее тяжелых заболеваний почек, приводящих к развитию почечной недостаточности [53], и представляет собой основу современной нефрологии вследствие высокой медицинской и социальной значимости данной патологии [61, 96]. В структуре терминальной почечной недостаточности больные с гломерулонефритом составляют 30% [53].

По данным С.И. Рябова (1980), в структуре жалоб больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН) седьмое место отводится одышки [90]. Одышка может рассматриваться традиционно - с позиции вовлечения сердечно-сосудистой системы (ССС) как проявления артериальной гипертензии (АГ), гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) либо как следствие развития хронической почечной недостаточности (ХПН), обусловленной уремией и анемией [14, 38, 99, 126, 146, 172]. В настоящее время не существует убедительных данных о самостоятельном вовлечении респираторной системы в патологический процесс на ранних стадиях ХГН, еще до формирования ХГГН.

Вместе с тем существует ряд редко встречаемых в клинической практике заболеваний, проявляющихся почечно-легочным синдромом: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиагиит, синдром Чар га— Стросса, синдром Гудпасчера и др. [29, 34, 37, 47, 70]. Патогенетические механизмы почечно-легочпого синдрома при данных заболеваниях связаны, прежде всего, с васкулопатией.

В последние годы проведен ряд исследований, доказывающих поражения респираторной системы при терминальном течении болезней почек [38, 120, 143, 168] и влияние заместительной терапии на функцию легких у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [136, 168, 172]. С другой стороны, в конце прошлого столетия был проведен анализ больных с различными заболеваниями легких с целью определения нефрологических аспектов патологии легких. Авторы исследования пришли к выводу о единых механизмах поражения почек и легких [67].

Учитывая единство функций, выполняемых в организме почками и легкими [25, 45, 62, 94, 101], а так же их генетическое родство [67], можно предположить единые механизмы их поражения, а, соответственно, и возможность поражения легких как «органа-мишени» в патологическом процессе при ХГН.

Цель исследовании

Оценить характер и механизмы поражения бронхо-легочной системы у пациентов с ХГН.

Задачи исследования

1. Оценить толерантность к физической нагрузке, частоту и степень выраженности диспноэ у пациентов с ХГН.

2. Оценить скоростные, объемные показатели функций респираторной системы, а также диффузионную способность легких у пациентов с ХГН.

3. Установить взаимосвязь показателей, характеризующих дисфункцию бронхо-легочной системы, с параметрами впутрисердечной гемодинамики и суточного мониторирования АД.

4. Проанализировать связь между показателями песпецифического воспаления, уровнем стабильных продуктов метаболизма оксида азота и содержанием АПФ с нарушением функции бронхо-легочной системы у пациентов с ХГН.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка функций респираторной системы у больных различными клиническими формами ХГН с сохраненной и нарушенной азотовыделительной функцией почек. Впервые представлены данные, позволяющие рассматривать бронхо-легочную систему в качестве «органа-мишени» при ХГН, еще до формирования ХПН. Установлено, что дисфункция респираторной системы, проявляющаяся субклиническим нарушением вентиляционной функции легких по смешанному типу, а также снижением диффузионной способности легких, имеет место при всех клинических формах данной патологии и прогрессирует по мере нарастания тяжести и активности основного заболевания. Доказано, что степень поражения бронхо-легочной системы коррелирует с маркерами, характеризующими азотовыделительную функцию почек.

Впервые доказана ключевая роль нарушения метаболизма оксида азота и неспецифического воспаления (НВ) в качестве самостоятельных факторов, ответственных за формирование респираторной дисфункции в виде субклинических нарушений вентиляционной и диффузионной способности легких по мере прогрессирования ХГН. Выявленные в данном исследовании взаимосвязи показателей иммуновоспалительного статуса, метаболизма оксида азота (N0), суточного профиля артериального давления (АД) и респираторной функции легких позволяют утверждать о возможных механизмах поражения бронхо-легочной системы у данной категории пациентов.

Практическая значимость

Использование показателей функции легких в клинической практике позволит повысить объективность оценки тяжести течения ХГН. Рассмотрение адаптивных возможностей респираторной системы при ХГН позволит обосновать разработку новых подходов к диагностике, прогнозированию, профилактике и лечению органных поражений при данном заболевании.

Основные положения, выносимые па защиту

1. У пациентов с ХГН имеет место поражение бронхо-легочной системы по смешанному типу, проявляющееся снижением скоростных и объемных показателей респираторной системы (FVC, FEVb SVC, TLC, FRC, RV) и диффузионной способности легких.

2. Одним из механизмов поражение бронхо-легочной системы является неспецифическое воспаление и нарушение в системе метаболизма оксида азота.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 10 сентября 2009 года на совместном заседании проблемной комиссии по внутренним болезням Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, сотрудников кафедр факультетской терапии, профессиональных болезней, иммунологии и эндокринологии; кардиологии сердечно-сосудистой хирургии; пропедевтики внутренних болезней; последипломной подготовки врачей первичного звена, СМП и сотрудников Государственного учреждения здравоохранения Кемеровская областная клиническая больница.

Результаты исследования диссертационной работы были доложены и обсуждены на XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания II Конгресса Евроазиатского Респираторного Общества (Санкт-Петербург, 1417 ноября 2006г.), конференциях студентов и молодых учёных «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2007, 2009 гг.), научно-практической конференции и международной выставке-ярмарке «Мединтекс» (Кемерово,

27 февраля - 2 марта 2007г.), III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 1-2 марта 2007г.), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 25-26 марта 2008г.), межрегиональной VI городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения»; (Кемерово, 29-30 апреля 2008г.) XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 610 апреля 2009г.)

По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук. Выпущеныодни методические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ХГН степень выраженности диспноэ увеличивается по мере снижения азотовыделительной функции почек, уровня гемоглобина, сократительной способности миокарда и повышения давления в малом круге кровообращения.

2. У пациентов с ХГН регистрируется поражение бронхо-легочной системы, проявляющееся нарушением легочной вентиляции по смешанному типу, а также уменьшением как удельной, так и корригированной по уровню гемоглобина диффузионной способности легких.

3. Снижение скоростных, объемных показателей функции бронхо-легочной системы и диффузионной способности легких прогрессирует по мере снижения азотовыделительной функции почек, увеличения индекса массы миокарда левого желудочка и давления в легочной артерии. Наименьшие скоростные, объемные параметры характеризующие функцию респираторной системы и диффузионную способность легких, выявляются у пациентов с суточным индексом night-peaker и non-dipper по диастолическому артериальному давлению.

4. У пациентов с ХГН степень выраженности бронхо-легочной дисфункции и снижение диффузионной способности легких коррелируют с повышением уровня АПФ и маркеров воспаления (ЦИК, IL-1b, IL-6, IL-8, TNF-б) в плазме крови, а также с увеличением концентрации метаболитов оксида азота в биологических средах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с ХГН для оценки выраженности диспноэ целесообразно использовать шкалу Борга после физической нагрузки. Степень диспноэ выше трех баллов по данной шкале является одним из критериев тяжести ХГН.

2. Показатели спирометрии (FVC, FEVb модифицированного индекса Тиффно), бодиплетизмографиии (SVC, TLC, FRC, RV, VA) и диффузионной способности легких (Dlco) у пациентов с ХГН могут быть использованы для оценки тяжести заболевания.